ENTREVISTA PSICOLGICA

FECHA:________

I.

DATOS GENERALES.

NOMBRE:________________________________________________________________
SEXO:___________________________________________________________________
EDAD:___________________________________________________________________
ESTADO CIVIL:____________________________________________________________
OCUPACIN:_____________________________________________________________
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO:_____________________________________________
ESCOLARIDAD:___________________________________________________________
DIRECCIN:______________________________________________________________
TELFONO:_______________________________________________________________
RELIGIN:_______________________________________________________________
MOTIVO DE CONSULTA:_____________________________________________________
APARIENCIA FSICA:_______________________________________________________
ESTUDIOS PSICOLGICOS ANTERIORES:_______________________________________
RESULTADOS:____________________________________________________________
ESPECIALISTA:____________________________________________________________

II.

DATOS FAMILIARES.

NOMBRE DEL PADRE:_______________________________________________________

EDAD:___________________________________________________________________
VIVE:___________________________________________________________________
OCUPACIN:_____________________________________________________________
NOMBRE DE LA MADRE:_____________________________________________________
EDAD:___________________________________________________________________
VIVE:___________________________________________________________________
OCUPACIN:_____________________________________________________________

ESTADO CIVIL DE LOS PADRE:_______________________________________________

1

LUGAR QUE OCUPA ENTRE LOS HERMANOS:____________________________________

NOMBRE DE LOS HERMANOS:________________________________________________
EDAD:___________________________________________________________________
VIVE:___________________________________________________________________
OCUPACIN:_____________________________________________________________
NOMBRE DE LOS HERMANOS:________________________________________________
EDAD:___________________________________________________________________
VIVE:___________________________________________________________________
OCUPACIN:_____________________________________________________________
NOMBRE DE LOS HERMANOS:________________________________________________
EDAD:___________________________________________________________________
VIVE:___________________________________________________________________
OCUPACIN:_____________________________________________________________
NOMBRE DE LOS HERMANOS:________________________________________________
EDAD:___________________________________________________________________
VIVE:___________________________________________________________________
OCUPACIN:_____________________________________________________________
NOMBRE DE LOS HERMANOS:________________________________________________
EDAD:___________________________________________________________________
VIVE:___________________________________________________________________
OCUPACIN:_____________________________________________________________
NOMBRE DE LOS HERMANOS:________________________________________________
EDAD:___________________________________________________________________
VIVE:___________________________________________________________________
OCUPACIN:_____________________________________________________________

III.

ANTECEDENTES PATOLGICOS.

ENFERMEDADES HEREDITARIAS:_____________________________________________
TRATAMIENTO:___________________________________________________________
COMPLICACIONES:________________________________________________________
MEDICAMENTOS:__________________________________________________________
2

DOSIS:__________________________________________________________________
MDICO:_________________________________________________________________
ENFERMEDADES PSICOSOMTICAS:___________________________________________
TRATAMIENTO:___________________________________________________________
COMPLICACIONES:________________________________________________________
MEDICAMENTOS:__________________________________________________________
DOSIS:__________________________________________________________________
MDICO:_________________________________________________________________
ENFERMEDADES ORGNICAS:________________________________________________
TRATAMIENTO:___________________________________________________________
COMPLICACIONES:________________________________________________________
MEDICAMENTOS:__________________________________________________________
DOSIS:__________________________________________________________________
MDICO:_________________________________________________________________

IV.

RELACIONES AFECTIVAS FAMILIARES.

RELACIN CON EL PADRE:__________________________________________________

RELACIN CON LA MADRE:__________________________________________________
RELACIN CON LOS HERMANOS:_____________________________________________
RELACIN CON LA PAREJA:__________________________________________________
RELACIN CON LOS HIJOS:__________________________________________________
RELACIN CON LAS OTRAS PERSONAS SIGNIFICATIVAS:__________________________
SE AUSENTABA DE LA CASA?_________________________________________________
SE FUG ALGUNA VEZ CUANDO ERA PEQUEO?_________________________________
CONDUCTAS ANTISOCIALES QUE PRESENT DE PEQUEO:_________________________
__________________________________________________________________________
CONDUCTAS ANTISOCIALES DE LOS HERMANOS:__________________________________

V.

RELACIONES INTERPERSONALES.
3

RELACIN CON LOS AMIGOS EN EL TRABAJO O ESTUDIO:_______________________________

RELACIN CON LOS AMIGOS FUERA DE ESTA REA:____________________________________
ACTIVIDADES QUE REALIZA CON LOS AMIGOS:________________________________________
ACTIVIDADES Y PASATIEMPO FAVORITO______________________________________________

VI.

ADICCIONES.

FUMA?:________________________________________________________________________
FRECUENCIA:____________________________________________________________________
CANTIDAD:______________________________________________________________________
SITUACIN:_____________________________________________________________________
EDAD EN LA QUE INICI:__________________________________________________________
TOMA?:________________________________________________________________________
FRECUENCIA:____________________________________________________________________
CANTIDAD:______________________________________________________________________
SITUACIN:_____________________________________________________________________
EDAD EN LA QUE INICI:__________________________________________________________
DROGA?:_______________________________________________________________________
FRECUENCIA:____________________________________________________________________
CANTIDAD:______________________________________________________________________
SITUACIN:_____________________________________________________________________
EDAD EN LA QUE INICI:__________________________________________________________

VII. CONDUCTA SEXUAL.

ORIENTACIN SEXUAL:____________________________________________________________
A QU EDAD TUVO SU PRIMERA RELACIN SEXUAL?___________________________________
QU LO MOTIV A HACERLO?______________________________________________________
FUE SATISFACTORIA?____________________________________________________________
FRECUENCIA:____________________________________________________________________
LO DISFRUTA SU PAREJA?_________________________________________________________
4

CMO SE D CUENTA?___________________________________________________________
DISFRUTA USTED?_______________________________________________________________
LO SABE SU PAREJA?_____________________________________________________________
CMO SE D CUENTA?___________________________________________________________
SE MASTURBA?__________________________________________________________________
FRECUENCIA:____________________________________________________________________
HA TENIDO RELACIONES HOMOSEXUALES?___________________________________________
HA TENIDO OTRO TIPO DE RELACIN O CONTACTO SEXUAL?:___________________________
DE QU TIPO?__________________________________________________________________
ACTITUD FRENTE AL SEXO:________________________________________________________

VIII. REA ESCOLAR O LABORAL.

ACTIVIDAD ACTUAL:______________________________________________________________
HORARIO:_______________________________________________________________________
TIPO DE ACTIVIDAD:______________________________________________________________
MOTIVACIN O INTERS POR LA ACTIVIDAD:_________________________________________
RELACIN CON EL SUPERIOR INMEDIATO:____________________________________________
SALARIO:_______________________________________________________________________
RELACIN CON SUS COMPAEROS:__________________________________________________
CAUSA DE SEPARACIN:___________________________________________________________

ELABOR

___________________________________________
JOCELYN VANELLY GONZLEZ ALVAREZ