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NOMBRE: __________________________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO _____/_____/_____/ EDAD: _____
GRADO: _______ ESCOLARIDAD: ________________________________________
GRADO DE AUDICIN: _____________________________________________________________
FECHA DE INICIO DE ATENCIN: __________________________________________________________
HORARIO: __________________________ USA AUXILIAR AUDITIVO: ____________________
PROBLEMAS DE RECEPCIN. LECTURA LABIO FACIAL.
SI
a
b
c
d
e
f
NO
OBSERVACIONES
RESPUESTAS AUDITIVAS.
SI
a
b
c
d
e
f
g
h
i
j
NO
OBSERVACIONES
COMPRENSIN.
SI
a
b
c
d
e
f
g
1
2
3
4
5
6
7
NO
OBSERVACIONES