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A UTOR
Dr. Patricio Andrades
Cirujano Plstico, Equipo de Ciruga Plstica,
Departamento de Ciruga, Hospital Clnico de
la Universidad de Chile.
Equipo de Ciruga Maxilofacial, Hospital del
Trabajador de Santiago.
C OAUTOR
Dr. Sergio Seplveda
Cirujano Plstico, Jefe del Equipo de Ciruga
Plstica, Departamento de Ciruga, Hospital
Clnico de la Universidad de Chile.
C OLABORADORES
P RLOGO
El texto que han elaborado los miembros de la Unidad de Ciruga Plstica Reparadora y
Maxilofacial, constituye la culminacin de un largo esfuerzo acadmico. La revisin y compilacin de los temas expuestos ha estado marcada por un laborioso y encomiable trabajo
que representa la sntesis del conocimiento actual de esta importante y creciente especialidad quirrgica.
En Ciruga Plstica Esencial destaca el mrito de recoger la experiencia clnica de un hospital
universitario donde autores y colaboradores de este libro se desempean a diario, formando nuevos cirujanos generales y nuevas generaciones de cirujanos plsticos. Todos ellos
exigidos a responder a los estndares de calidad de una sociedad moderna y demandante,
donde la labor del cirujano debe ejercerse con los ms estrictos mrgenes de seguridad,
minimizando complicaciones y secuelas, a la vez que en forma imperiosa se deben estar
renovando permanentemente al tenor de la evolucin cientfica, la investigacin, al conocimiento y al creciente acceso a la informacin que poseen nuestros pacientes.
El espritu acadmico de dedicacin a la docencia de pre y post grado y el apego constante
a la investigacin quirrgica, han caracterizado a esta Unidad. Cabe sealar que en este
hospital se realizaron algunas intervenciones plsticas pioneras en Chile, constituyendo de
esta forma, las primeras series clnicas comunicadas oportunamente, como los colgajos
reconstructivos con microciruga, reimplantes de extremidades y el uso de la programacin
computacional y la incorporacin de la osteosntesis rgida con miniplacas en ciruga
ortogntica maxilofacial.
En la actualidad, esta Unidad de Ciruga Plstica, Reparadora y Maxilofacial la integran el
Dr. Sergio Seplveda, Jefe de la Unidad, el Dr. Carlos Sciaraffia, Subjefe del Equipo, y
adems los doctores Arturo Prado, Vicente De Carolis, Patricio Andrades y la Dra. Susana
Bentez, quien acaba de terminar su Programa de Formacin en Ciruga Plstica. El espritu
acadmico y una formacin en pro de la excelencia y la investigacin, ha significado la
P REFACIO
La ciruga plstica tiene varias caractersticas que la distinguen de otras reas de la ciruga.
En primer lugar, abarca no solo la ciruga esttica sino que tambin la ciruga reconstructiva,
que muchas veces es ms demandante tcnica y cientficamente. En segundo lugar, no tiene
localizacin anatmica establecida como la mayora de las otras especialidades quirrgica,
convirtindose en una especialidad global y que exige al cirujano plstico un acabado
conocimiento de toda la anatoma, de la fisiopatologa y de las diferentes tcnicas para
manipular y modificar los distintos tejidos en todo el cuerpo humano. Finalmente, esta
especialidad como ninguna otra, pone a prueba la imaginacin y creatividad del cirujano
en cada momento de la toma de decisiones, convirtindola en una de las reas ms dinmicas de la ciruga.
Desde hace muchos aos que el equipo de Ciruga Plstica del Departamento de Ciruga del
Hospital Clnico de la Universidad de Chile participa activamente en la docencia de pre y post
grado, donde los pasos prcticos, seminarios y clases se repiten todos los aos para alumnos,
internos y becados. Ha sido un trabajo en equipo, centrado en la enseanza de nuestros
futuros colegas y en el inters comn de dar a conocer el mbito de nuestra especialidad. En
once captulos, Ciruga Plstica Esencial intenta recopilar los elementos fundamentales de las
clases impartidas por cada uno de los miembros del equipo y al cual le hemos agregado otros
temas trascendentes y una breve historia de la ciruga plstica en nuestro hospital.
La Ciruga Plstica no es la asignatura ms importante dentro de la carrera de Medicina y
un libro escrito no reemplaza la observacin y la prctica diaria. Pero hemos hecho todos
los esfuerzos para abarcar los temas ms importantes en forma esquemtica y con bibliografa actualizada en una versin impresa y en otra disponible en Internet en un futuro cercano. Todo esto con el nico propsito de que este texto sirva de ayuda para quienes intentan
conocer los fundamentos de esta fascinante disciplina mdica y para difundir su verdadero
campo de accin.
Sinceramente, esperamos que disfruten al revisar este libro, tal como lo hacemos nosotros
a diario en la prctica de nuestra especialidad.
Dr. Patricio Andrades
A GRADECIMIENTOS
Ningn texto puede ser escrito por la sola voluntad de sus autores, sin existir un equipo
de apoyo detrs para darle contenido y forma. La idea de juntar las clases de la Unidad
de Ciruga Plstica en un libro surge ante la inquietud de nuestros propios alumnos,
internos y becados por buscar informacin de la cual estudiar. As establecido el propsito general, nuestros primeros pasos fueron contactarnos con Alejandra Souza (secretaria del Departamento de Ciruga) y Gloria Gonzlez (Gestin del Departamento de
Ciruga) quienes con su amabilidad y diligencia habitual, nos orientaron en cuanto a
las primeras acciones a realizar y siempre nos apoyaron durante todo el proceso. Despus
de sus consejos, se fij entrevista con el Dr. Attila Csendes con quien tuvimos apoyo
inmediato, con el entusiasmo que lo caracteriza cuando se trata de incentivar la actividad acadmica y cientfica. Gracias a l y al apoyo econmico del Departamento de
Ciruga es que pudimos llevar a cabo esta idea. No podemos dejar de agradecer tambin
a Paulette Iribarne y a Lorena Penna de la Oficina de Apoyo Docente del hospital. Ellas
cumplieron un rol fundamental en dar formato a esta obra y sus importantes consejos
sirvieron para mejorar su composicin, calidad y presentacin.
Como autor del libro, tambin debo agradecer al equipo de Ciruga Maxilofacial del
Hospital del Trabajador de Santiago, en especial a los doctores Rodrigo Hernndez y
Rodrigo Villalobos. Ellos han hecho de mi estada y aprendizaje en dicho servicio, algo
muy enriquecedor y gratificante, siempre intentando instruirme de la mejor forma en
este maravilloso campo de la ciruga del trauma facial. Adems me facilitaron importante informacin e ilustraciones que sirvieron para completar el captulo de Ciruga
Maxilofacial.
Finalmente, no puedo dejar de agradecer a todo el equipo de Ciruga Plstica del
Hospital Clnico de la Universidad de Chile, al cual tengo la suerte de pertenecer desde
hace tres aos. Ellos permitieron mi incorporacin al equipo, siempre me han apoyado
y orientado en mis decisiones, y lo que es ms importante, han permitido desarrollarme
en lo acadmico y cientfico, sin restricciones y siempre promoviendo mis ideas.
Para todos ellos mis ms sinceros reconocimientos.
Dr. Patricio Andrades
C ONTENIDO
I.
II.
CICATRIZACIN NORMAL
Dr. Patricio Andrades y Dr. Sergio Seplveda
19
III.
CICATRIZACIN PATOLGICA
Dr. Patricio Andrades y Dr. Sergio Seplveda
31
IV.
INJERTOS
Dr. Patricio Andrades, Dr. Sergio Seplveda y Dra. Pamela Wisnia
45
V.
COLGAJOS
Dr. Sergio Seplveda y Dr. Patricio Andrades
65
VI.
QUEMADURAS
Dr. Carlos Sciaraffia, Dr. Patricio Andrades y Dra. Pamela Wisnia
87
111
127
IX.
CIRUGA ORTOGNTICA
153
Dr. Vicente De Carolis, Dr. Carlos Sciaraffia, Dr. Rolando Schulz y Dr. Patricio Andrades
X.
175
XI.
CIRUGA ESTTICA
Dr. Arturo Prado, Dr. Patricio Andrades, Dr. Sergio Seplveda, Dra. Susana Bentez y
Dr. Vicente De Carolis
201
I. Resea Histrica de da Ciruga Plstica y Mxilo Facial del Hospital Clnico de la Universidad de Chile
15
La ciruga plstica es una especialidad que en nuestro Hospital tiene una larga trayectoria. La historia de la Unidad de Ciruga Plstica comienza con el Dr. Augusto lvarez
Salamanca. El Dr. lvarez Salamanca fue uno de los pioneros de esta especialidad en
Chile, cuando ingres al Servicio de Ciruga del antiguo Hospital San Vicente de Paul
y continu como tal en el Hospital Clnico Dr. Jos Joaqun Aguirre, nombre con el que
se bautiz cuando se termin su construccin en el ao 1952. En esa poca existan tres
ctedras de Ciruga con sus respectivas especialidades quirrgicas. El profesor lvarez
Salamanca desarroll la ciruga plstica con un especial nfasis en la ciruga seofacial,
tanto traumatolgica como ortogntica.
En marzo del ao 1969, tras la Reforma Universitaria, se termin con las ctedras
quirrgicas y se constituy el Departamento de Ciruga. Con esta nueva organizacin,
se formaron las unidades especializadas, integrando la Unidad de Plstica el Dr. lvarez
Salamanca y el Dr. Gastn Castillo Salinas: este ltimo lo sucedera como Jefe de
Unidad en los albores del nuevo Departamento de Ciruga. Aos ms tarde, a comienzos de la dcada del 70, se incorporaran los doctores Alex Euluf y Osvaldo Covarrubias
Giordano, quien posteriormente asumira la jefatura del equipo. Hacia 1980, la Unidad estaba constituida por el Dr. Gastn Castillo en calidad de jefe, junto a los doctores:
Miguel Corts, Osvaldo Covarrubias, Alex Euluf y los odontlogos interesados en la
ciruga mxilo facial: Sergio Jofr, Arnaldo Rosenbluth y Rafael Romo.
El espritu acadmico de dedicacin a la docencia de pre y post grado, as como a la
investigacin clnica y experimental, tuvo un fuerte y renovado impulso tras el ingreso
y posterior jefatura, en el ao 1993, del Dr. Vicente De Carolis Friedman. Ese perodo se
destac por el inicio de lneas de trabajo clnico innovador en diferentes temas de la
ciruga plstica y que fueron motivo de la primera publicacin chilena en la revista de
ciruga plstica ms importante del mundo.
Tiempo despus, junto con el alejamiento de los doctores Corts, Castillo, Covarrubias
y los dentistas Jofr, Rosenbluth y Romo, se incorporaron al equipo los doctores Sergio
Seplveda Pereira y Arturo Prado Scott, ambos formados como especialistas en el
extranjero. Esto permiti que la Unidad consolidara las reas de ciruga reconstructiva
microquirrgica y la ciruga crneo facial, fisurados y reconstruccin de pabelln auricular.
El ao 1999 asume la jefatura el Dr. Sergio Seplveda y se suma al equipo el Dr. Carlos
Sciaraffia, quien contina el desarrollo de la ciruga ortogntica mxilo facial iniciada
por el Dr. De Carolis. Esto se complementa con el ingreso del Dr. Rolando Schulz,
ortodoncista, que ha permitido un trabajo interdisciplinario en estas patologas.
16
I. Resea Histrica de da Ciruga Plstica y Mxilo Facial del Hospital Clnico de la Universidad de Chile
Bajo la jefatura del Dr. Seplveda, por ltimo ingresa recientemente al Equipo el Dr.
Patricio Andrades Cvitanic y la Dra. Susana Bentez Seguel, ambos post becados en
Ciruga Plstica. Con estos ltimos contratos se concluye una etapa de renovacin del
equipo y de actualizacin, para potenciar labores de extensin, investigacin y docencia. Cabe destacar la labor del Dr. Patricio Andrades en la elaboracin de este libro,
cuya revisin, recopilacin y articulacin de los temas incluidos, permitieron darle
forma a este texto orientado a la docencia de pre y postgrado.
Las lneas ms relevantes de desarrollo de esta unidad han sido las siguientes:
-
Ciruga ortogntica.
Las principales contribuciones de los integrantes de esta unidad han sido el haber
efectuado las primeras operaciones de microciruga vascular en Chile, que incluyen
entre otras, los primeros auto transplantes de yeyuno para reconstruccin esofgica
cervical, las primeras reconstrucciones mamarias con microciruga, la primera serie de
reimplantes digitales, y las primeras cirugas de reconstrucciones de linfticos. En el
rea de ciruga ortogntica mxilo facial, el equipo de ciruga plstica fue pionero en
la introduccin de la osteosntesis rgida, en 1989, y en la utilizacin de grfica
computacional en la planificacin de las cirugas mxilo faciales en 1992.
Se han impartido cursos terico-prcticos de postgrado en microciruga por los doctores De Carolis y Seplveda y durante el ao 2004, se efectu un exitoso Curso Internacional de Mamoplastia con Cicatrices Reducidas, dirigido por los doctores Prado y
Andrades y que cont con la presencia de los ms importantes expositores a nivel
mundial.
Hasta la fecha de la primera edicin de este libro, los integrantes del equipo de Ciruga
Plstica suman un gran nmero de trabajos publicados en la revista Plastic and
Reconstructive Surgery, que es la revista ms prestigiosa e importante del mundo en esta
especialidad y han sido distinguidos en varias ocasiones, con premios nacionales e
internacionales por sus contribuciones cientficas.
17
II
CICATRIZACIN NORMAL
Dr. Patricio Andrades y Dr. Sergio Seplveda
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
La piel ....................................................................................................................... 20
Definiciones .............................................................................................................. 21
Etapas de la cicatrizacin .......................................................................................... 21
Tipos de cierre de una herida .................................................................................... 22
Factores de crecimiento ............................................................................................ 23
Factores que alteran la cicatrizacin ......................................................................... 23
Manejo de la herida aguda ........................................................................................ 26
Lecturas recomendadas ............................................................................................. 29
19
I.
LA
PIEL
1. Composicin
- Epidermis: constituye el 5% del espesor de la piel y mide 0.04 - 1.5 mm
(mayor en palmas y plantas). Est formada por un epitelio escamoso
estratificado con las siguientes capas de afuera hacia adentro: crnea,
lcida, granulosa, espinosa y basal.
-
Dermis: constituye el 95% del espesor total de la piel. Est formada por
tejido conectivo que contiene las estructuras nerviosas, vasculares y apndices cutneos.
2. Funciones
- Es el rgano ms grande en el humano (1.5 - 2 m2) y su integridad es
fundamental para la supervivencia.
-
20
II.
DEFINICIONES
1. Una herida se puede definir como una disrupcin de estructuras anatmicas y
funcionales normales a consecuencia de un trauma. Existen 2 tipos:
- Herida aguda: herida que sigue un proceso de reparacin ordenado que
restaura la integridad anatmica y funcional.
-
Herida crnica: heridas que no siguen un proceso de reparacin ordenado o que siguen un proceso de reparacin que no restaura la integridad
anatmica y funcional.
III.
Cicatrizacin mnima: aqulla que deja cicatriz y que devuelve la integridad anatmica sin lograr buenos resultados funcionales y que por lo
tanto, recurre con frecuencia.
Cicatrizacin ausente: aqulla en la cual no se logra restaurar la integridad anatmica a pesar de todas las terapias disponibles (lceras incurables).
ETAPAS
DE LA CICATRIZACIN
1. Inflamatoria
- Duracin: 0 a 4 das en cierre 1, se prolonga en cierre 2 y 3.
-
Respuesta vascular: vasoconstriccin inicial y luego, vasodilatacin y aumento de la permeabilidad (control de hemorragia inicial y luego estimula la
migracin celular).
21
II
2. Fibroblstica (proliferativa)
- Duracin 5 a 40 das.
-
Contractura: contraccin excesiva sobre una articulacin. Trapdoor en heridas curvas, el tejido dentro de la herida se levanta por efecto de la contraccin.
3. Maduracin (remodelacin)
- 40 das hasta varios aos, evolucin variable (promedio 6 meses en adultos y ms en nios).
IV.
Se ordena el colgeno (sntesis = degradacin). Desaparecen los capilares, el colgeno se engruesa y se van los fibroblastos (cicatriz acelular),
disminuyen los glicosaminoglicanos y el contenido de agua.
TIPOS
22
V.
FACTORES
DE CRECIMIENTO
VI.
FACTORES
1. Locales (controlables)
- Tcnica quirrgica de reparacin: incisiones en las lneas de tensin
cutnea relajada, manejo delicado del tejido, hemostasia prolija, evitar
tensin en lneas de sutura, usar material de sutura fino, revertir los bordes de la herida, esperar maduracin para reintervenir.
23
II
24
Plaquetas,
monolitos,
fibroblastos,
msculo liso.
Linfocitos,
fibroblastos
FGF y KGF
IGF
EGF
PDGF y
VEGF
Factor de crecimiento
fibroblstico
Factores de
crecimiento
insulinoides o
somatomedinas
Factor de
crecimiento
epidrmico
Factor de
crecimiento
plaquetario
IFN
Plaquetas,
plasma
TGF-Beta
y BMP
Factor de
crecimiento
transformante
Interfern
Hepatocito
FACTO R
FAMILIA
CELULA DE
ORIGEN
Plaquetas,
neutrfilos,
linfocitos,
macrfagos.
Macrfagos,
gla
Proliferacin fibroblstica,
sntesis de colgeno,
quimiotaxis, angiognesis,
sntesis de hueso.
Proliferacin epitelial y
fibroblstica, depsito de
matriz, contraccin
y angiognesis.
Estimula diferenciacin y
divisin celular, mediador en la
accin de la hormona de
crecimiento.
Proliferacin epitelial y
fibroblstica, formacin de
tejido de granulacin.
Proliferacin fibroblstica,
quimiotaxis, activacin de
neutrfilos y macrfagos;
angiognesis.
Inhibicin de la sntesis de
colgeno y la proliferacin de
fibroblastos.
FUNCION
APLICACIN
CLINICA
Su inhibicin podra mejorar
la cicatrizacin excesiva
(queloides y cicatrices
hipertrficas).
Sin estudios con
aplicacin clnica.
Infeccin: se produce cuando la cantidad de organismos excede la capacidad de defensa invadiendo el tejido. Esto ocurre con >105 organismos
/ gramo de tejido. Muy importante el cultivo cuantitativo (biopsia).
Enfermedades sistmicas: diabetes mellitus, mesenquimopatas, insuficiencia arterial, hipertiroidismo e hipotiroidismo, arterosclerosis, insuficiencia renal crnica, Ehlers-Danlos, epidermolisis bulosa,
pseudoxantoma elstico, sndrome Werner. Cada enfermedad tiene su mecanismo mediante el cual altera el proceso de cicatrizacin y generalmente es multifactorial.
AINES: derivadas del cido araquidnico, las prostaglandinas tienen efectos contrarios a nivel del proceso de cicatrizacin. PGF2: desencadena el
proceso de inflamacin. PGF2 alfa, acta como antiinflamatorio, estimula
los procesos de reparacin celular y regula las funciones del folculo piloso y
de las glndulas sebceas.
25
II
Quimioterapia: estas drogas alteran la sntesis de DNA y RNA, la divisin celular y la sntesis de protenas. Su efecto negativo en la cicatrizacin es en la fase proliferativa.
VII. MANEJO
DE LA HERIDA AGUDA
1. El objetivo del manejo de una herida aguda es cerrarla lo antes posible para
prevenir la infeccin y la deformidad secundaria.
2. Principios generales
- Inmunizacin segn normas MINSAL para el ttanos.
-
Control de la hemostasia.
Avulsin:
a. Parcial (a colgajo) se debe suturar si est viable (siempre en la cara).
b. Total no se debe suturar a no ser que se convierta en injerto de piel.
26
Contaminada:
a. La mayora de las heridas agudas pueden cerrarse adecuadamente despus de un adecuado aseo quirrgico. Excepciones: heridas con inculo
bacteriano importante (mordeduras humanas), ms de 24 horas de la
herida (relativo), heridas contusas y avulsivas extensas, uso de corticoides.
b. El uso de antibiticos sistmicos y locales debe basarse en la sospecha de
infeccin por repercusin general o signos locales. Evitar su uso en forma indiscriminada.
c. El diagnstico de infeccin de una herida se logra identificando al microorganismo que invade el tejido en una cantidad superior a 105 UFC/gr.
de tejido. Los cultivos de superficie solo detectan bacterias en la superficie de la herida y no informan en forma cuantitativa. El cultivo de eleccin es la biopsia bacteriolgica cuantitativa.
d. El cierre puede lograrse en forma secundaria o terciaria (con suturas,
injertos o colgajos).
4. Materiales de sutura
- Absorbibles
a. Diferenciacin entre:
- Perfil de absorcin: tiempo que demora en absorberse el material
dentro del cuerpo humano.
- Retencin de fuerza tensil: retencin de la resistencia a la ruptura
in vivo expresada en los das que mantiene el 50% de dicha fuerza (se
indica entre parntesis para cada sutura absorbible, ver figura 2).
27
II
No absorbibles
a. Naturales: lino, seda.
b. Sintticos: monofilamento (ethilon, prolene), trenzado no recubierto (mersilene, Dacron), trenzado recubierto (ethibond, tycron).
Otras caractersticas
a. Calibre: el dimetro de una sutura se mide numricamente. Al aumentar el nmero de ceros disminuye el dimetro de la hebra. Por
ejemplo, una sutura 5-0 (00000) es ms delgada que una sutura 3-0
(000).
b. La aguja es igual de importante que el material y debe ser cmoda,
segura y atraumtica:
- El extremo que se une al hilo puede ser en ojo o ensamblado (ms
frecuente).
- El cuerpo puede ser recto o con diferentes grados de curva (1/4, 3/
8, o 5/8 de crculo).
- La punta puede ser roma, ahusada o cortante. Esta ltima la menos
traumtica y ms fcil de usar para reparacin cutnea.
Recomendaciones
a. Para piel utilizar sutura no absorbible a excepcin de que se realice una
sutura intradrmica. En cara usar 5 a 7-0; en el resto del cuerpo, 3 a 40.
b. En la cara se recomienda material irreabsorbible fino y retirarlos precozmente (4 - 7 das).
c. Para plano drmico profundo (es el que le da la resistencia a la piel) se
recomienda absorbible 4 a 6-0.
d. El celular subcutneo no requiere de cierre a no ser que se necesite
disminuir espacio muerto.
e. La aponeurosis se recomienda no absorbible 2 a 3-0, aunque tambin
algunos utilizan absorbibles.
28
II
VIII. LECTURAS
RECOMENDADAS
1. Lazaurus GS, et al: Definitions and guidelines for assessment of wounds and
evaluation of healing. Arch Dermatol 1994; 130:489.
2. Ferguson M, Whitby D, Shah M, et al. Scar Formation: The Spectral Nature of
Fetal and Adult Wound Repair. Plast Recontr Surg 1996, 97:854.
3. Rohrich R, Robinson J: Wound Healing. Select Read Plast Surg 1999; 9(3):140).
4. Glat P, Longaker M. Wound Healing. En: Aston S, Beasly R, Thorne CH,
(eds). Grabb and Smith Plastic Surgery. Nueva York: Lippincott-Raven, 1997;
captulo 1.
5. Cicatrizacin Cutnea. Manual de Ciruga Plstica. Sociedad Espaola de
Ciruga Plstica. www.secpre.org.
6. Granick M, Long Ch, Ramasastry S. (ed). Wound Healing: State of the Art.
Clinics in Plastic Surgery. Philadelphia, WB Saunders, vol. 25(3), 1998.
7.
29
30
III
CICATRIZACIN PATOLGICA
Dr. Patricio Andrades y Dr. Sergio Seplveda
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
Definicin ................................................................................................................. 32
Clasificacin ............................................................................................................. 32
Cicatrizacin patolgica insuficiente ........................................................................ 32
Curacin avanzada de heridas .................................................................................. 34
Terapia asistida con presin negativa ....................................................................... 38
Cicatrizacin patolgica excesiva ............................................................................. 39
Cicatrizacin inesttica ............................................................................................ 41
Lecturas recomendadas ............................................................................................. 43
31
I.
DEFINICIN
1. Los conocimientos actuales no permiten conocer a cabalidad el proceso de
cicatrizacin normal. Por este motivo, el proceso de cicatrizacin patolgico es aun menos comprendido: esto se ve reflejado principalmente en los
mltiples tratamientos existentes con efectividad variable como veremos a
continuacin.
2. Un proceso de cicatrizacin anormal es aqul que no devuelve la integridad
anatmica, funcional y/o esttica de la piel y abarca un espectro que va
desde la falta de cicatrizacin hasta la produccin excesiva de cicatriz.
II.
CLASIFICACIN
1. Clasificacin.
Desde el punto de vista clnico se puede clasificar en 3 grandes grupos:
-
Cicatrizacin normal: proceso de reparacin ordenado con una secuencia de eventos biolgicos establecida dentro de un tiempo determinado
y que intenta devolver la integridad anatmica, funcional y esttica de
los tejidos lesionados dejando una cicatriz. (Ver captulo sobre Cicatrizacin Normal)
III. CICATRIZACIN
PATOLGICA INSUFICIENTE
32
4. Evaluacin
- General: orientada a la bsqueda de factores deletreos para el proceso
de cicatrizacin que sean modificables o controlables.
III
a. Edad
b. Patologa asociada (DM, IRC, colagenopatas, ATE, RT)
c. Medicamentos (corticoides, QMT, anticoagulantes, antihistamnicos,
etc.)
d. Tabaco-OH
e. Nutricin (IMC, albmina, linfocitos, hipovitaminosis)
f. La casa y estilo de vida
-
5. Opciones teraputicas
Tienen como objetivo intentar el cierre o la cobertura cutnea definitiva.
Algunas opciones son la ciruga (injertos, colgajos, sustitutos drmicos),
drogas, compresin elstica, terapia hiperbrica, factores de crecimiento,
cierre asistido con presin negativa y curaciones entre otras.
6. Tratamiento
- Tratamiento etiolgico: recordar que gran nmero de las heridas crnicas tienen un origen sistmico y que no basta solo con la curacin local.
a. lceras arteriales (frmacos, revascularizacin)
b. lceras venosas (frmacos, compresin)
c. Pie diabtico (control metablico, cuidados de los pies, ciruga vascular)
d. lceras por presin (ver captulo lceras por Presin)
e. Otras causas (vasculitis, radiodermitis, pioderma gangrenoso)
-
33
a. Preguntar: est infectada la herida? debo tomar cultivo? hay que usar
antibiticos? Solo en caso de sospecha clnica se debe cultivar (biopsia
cuantitativa). Usar antibitico tpico o sistmico en forma muy seleccionada y hacer ms frecuentes las curaciones.
b. Con tcnica estril (no contaminar elementos que van a contactar la
herida), proceder a debridar el tejido necrtico y hacer aseo por arrastre con abundante suero.
c. El debridamiento puede ser quirrgico (tijeras y bistur), mecnico (gasa
tejida), enzimtico o autoltico (crear ambiente extra hmedo con
hidrogel). Se prefiere el autoltico por su eficacia y comodidad, a no ser
que la herida tenga indicacin clara de ciruga (aseo quirrgico).
d. El arrastre mecnico con solucin fisiolgica para remover bacterias,
tejido necrtico y cuerpos extraos es fundamental y ha sido comprobado su efectividad, sin embargo, faltan estudios que avalen los distintos mtodos disponibles.
e. La eleccin del apsito va a depender del objetivo a lograr con la herida:
debridar, manejar exudado, proteger tejido de granulacin o tratar
infeccin (ver ms adelante).
f. La frecuencia de la curacin va a depender de la evolucin de la
herida y del cumplimiento de los objetivos. Durante el seguimiento
podemos cambiar de apsitos, agregar o quitar antibiticos y/o espaciar o intensificar la frecuencia de las curaciones. Finalmente la prctica nos permitir tener una mayor experiencia en este punto.
g. El objetivo final del tratamiento local es el cierre o cobertura cutnea definitiva, que puede ser primaria, secundaria o terciaria en lesiones de espesor mayor (ver Tipos de Cierre de Heridas en captulo
Cicatrizacin Normal).
IV.
CURACIN
AVANZADA DE HERIDAS
34
Ambiente
Apsitos
Tpicos
Frecuencia
CURACIN AVANZADA
Hmedo
Activos
Antispticos no,
antimicrobianos restringidos
Dependiente de la evolucin de la herida
Activos
a. Tull o mallas de contacto: gasa tejida o prensada de malla ancha, uniforme y porosa embebida en petrolato. No se adhiere, protege el tejido de
granulacin y es adaptable. Curar cada 48 horas si es de gasa tejida
35
III
36
III
Figura 1.
Apsitos:
A: Tull o mallas de contacto
B: Transparentes
C: Espumas hidroflicas
D: Hidrogel
E: Hidrocoloides
F: Alginatos
Infeccin: preguntar: hay que cultivar? usar tpicos? Curar cada 24 horas
hasta cultivo cuantitativo <105 UFC, gasas tejidas o prensadas, espumas
pasivas y activas, hidrogel, alginatos.
V.
37
3. Modo de uso
- Consiste en la confeccin de una curacin cerrada formada por una
espuma cubierta por un apsito transparente adhesivo y un drenaje conectado a aspiracin central que se deja por 3 a 5 das. Puede ser confeccionado en forma artesanal o comprado como kit comercial. (VAC
Therapy )
-
4. Resultados
- Beneficia a una gran variedad de pacientes quirrgicos y est siendo
utilizada por muchas especialidades mdicas.
38
Ha demostrado costo efectividad: menor estada hospitalaria, menor nmero de cirugas, menor complicacin, mtodo de cobertura ms simple.
Puede ser usada en forma nica o combinada con otras terapias para
lograr un cierre definitivo. En esta ltima situacin, acorta en forma
significativa el perodo antes de la ciruga.
VI.
QUELOIDE
CICATRIZ HIPERTRFICA
Predileccin familiar Menor asociacin familiar
Negros y orientales Menor asociacin con la
raza
Mujeres ms que
Igual en ambos sexos
hombres
Ms frec. entre
A cualquier edad
10 y 30 aos
(+ frec.<20)
Sobrepasa los de la Se mantiene dentro
cicatriz original
de los lmites
Meses despus
Pronto despus
de la ciruga
de la ciruga
Rarsimo
Con el tiempo
Cara, orejas, trax
Etiologa
Desconocida
autoinmune?
Ciruga
Empeora
CONTRACTURA
No heredable
No racial
Relacin
desconocida
A cualquier edad
Cicatriz contrada
Pronto despus
de la ciruga
No
39
III
4. Tratamiento
- Depende de la intensidad de la cicatrizacin excesiva. Va a ser menos intensa
en cicatrices hipertrficas que en queloides.
-
Es prolongado y tiene una alta tasa de recurrencia. Se han descrito muchos tratamientos, pero ninguno 100% efectivo. Se recomienda la combinacin de 2, 3 4 modalidades para mejorar los resultados (tabla 3).
Las contracturas no siguen los mismos principios de tratamiento. Requieren de ciruga (zetoplastias u otros colgajos) y cuidados habituales de
heridas postoperatorias para su tratamiento.
RESULTADOS
Recurrencia
monoterapia 45-100%,
con corticoides 50%,
con RT 10%.
Silicona
Planchas o gel.
Aplana y ablanda 60%.
Usar 18-24 h/d
Con Qx, P o corticoides
por min. 3 meses.
aumenta al 80%.
Presin (P)
Sistema elastoAplana y ablanda
compresivos. (SEC). 65-75%. Qx, P o
18-24 h/d por
corticoides aumenta
4-6 meses.
al 80%.
Corticoides Intra o sublesional. xito 50-100%.
Indep. del tipo
Recurrencia 9-50%.
de corticoide.
Con Qx, P o silicona
1 apl./sem por
llega al 80%.
4-6 veces.
Radioterapia Externa
RT externa xito
(RT)
(convencional)
10-96%
Interna o local
RT interna xito
(iridium)
25-100%, con Qx 76%.
Lser
Quema por
Recurrencia con CO2,
absorcin de luz
argn y Nd: YAG >60%.
que va a depender Lser ultrapulsado:
del tipo del lser. xito 57-83%.
Crioterapia
Quema por fro.
xito: 51-76% con dos
o ms aplicaciones
40
REACCIONES ADVERSAS
Infeccin, dehiscencia,
serosa.
Atrofia cutnea,
hipopigmentacin,
talangectasias, necrosis
y lceras.
Carcinognesis?,
alteraciones de
crecimiento en el nio.
Dolor,eri
tema.
Dolor, hipo o
hiperpigmentacin,
atrofia cutnea.
Figura 2. Lneas de tensin cutnea relajadas o lneas ms recomendadas para realizar las incisiones.
(Modificado de Manual de Ciruga Plstica, Sociedad Espaola de Ciruga Plstica.
www.secpre.org)
41
III
Evaluar caractersticas de la cicatriz y tejidos vecinos: localizacin, orientacin, tamao, prdida de tejido y grado de tensin cutnea.
Valorar expectativas del paciente y familiares para aclarar posibles resultados y complicaciones. Las cicatrices no se borran, solo se pueden camuflar.
42
Manejo de la oreja de perro (conos elevados en los extremos de una escisin elptica).
Z-plastia y W-plastia.
VIII. LECTURAS
RECOMENDADAS
43
III
44
IV. Injertos
INJERTOS
IV
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
Definicin ................................................................................................................. 46
Clasificacin ............................................................................................................. 46
Injertos de piel .......................................................................................................... 46
Injertos de hueso ...................................................................................................... 51
Injertos de cartlago .................................................................................................. 55
Injertos de nervio ..................................................................................................... 56
Injertos de grasa, dermis y fascia ............................................................................... 59
Injertos compuestos .................................................................................................. 60
Sustitutos cutneos ................................................................................................... 60
Lecturas recomendadas ............................................................................................. 63
45
I.
DEFINICIN
1. Un injerto se define como un segmento de tejido (nico o combinacin de
varios) que ha sido privado totalmente de su aporte sanguneo y del punto
de unin a la zona donante antes de ser transferido a la zona receptora.
II.
CLASIFICACIN
1. Segn los agentes dadores y receptores:
- Autoinjerto (proviene del mismo individuo)
- Isoinjerto (proviene de individuos genticamente idnticos)
- Aloinjerto u homoinjerto (proviene de individuos de la misma especie)
- Xenoinjerto o heteroinjerto (proviene de individuos de distinta especie)
2. Segn su composicin:
- Simples: constituidos por un tejido nico (piel, mucosa, dermis, grasa,
fascia, nervios, vasos sanguneos, hueso, cartlago, tendn).
-
III. INJERTOS
DE PIEL
46
IV. Injertos
IV
Tiene en 3 fases:
a. Imbibicin plasmtica:
- Normalmente dura entre 24 y 48 horas.
- Se forma una capa de fibrina entre el injerto y la zona receptora que
mantiene la adherencia.
- El injerto absorbe nutrientes y O2 que difunden desde el lecho dador.
b. Inosculacin:
- Los capilares de la zona dadora y receptora se alinean: kissing capillaries.
c. Revascularizacin: Existen 3 teoras que tratan de explicar este fenmeno:
- Anastomosis entre vasos del injerto pre-existentes y los vasos del lecho
dador.
- Nuevos vasos desde la zona dadora invaden el injerto.
- Combinacin de vasos nuevos y viejos.
47
48
IV. Injertos
Curacin de la ZD
a. IPP: cierra por epitelizacin desde apndices cutneos remanentes.
- Tcnica abierta: cicatrizacin prolongada, mayor dolor y mayor
riesgo de complicaciones. Requiere de colaboracin por parte del
paciente y enfermera.
- Tcnica semiabierta: es la ms utilizada en la cual se utiliza un apsito tipo tull, espumas hidroflicas o Biobrane ms un vendaje.
- Tcnicas oclusivas: utilizan apsitos transparentes (Opsite,
Tegaderm) o hidrocoloides (Duoderm).
- Tcnicas biolgicas: son las menos utilizadas. Autoinjertos (injerto
sobrante); aloinjerto (piel de cadver); xenoinjerto (piel de porcino);
membrana amnitica y cultivo de keratinocitos.
b. IPT: requiere sutura y se maneja como herida aguda.
Prendimiento y contraccin
a. Mientras ms delgado es el injerto, ms fcil es su prendimiento.
b. Contraccin 1: despus de tomado el injerto de la ZD se produce una
primera contraccin que es mayor en el IPT que en el IPP.
c. Contraccin 2: al prender el injerto y cicatrizar se produce una segunda
contraccin en la ZR, que es mayor en el IPP que en el IPT. Mientras ms
grueso el injerto menor es la contraccin 2.
49
IV
Los heteroinjertos se utilizan como cobertura transitoria en grandes quemados y tambin sobre injertos autlogos (principalmente de cerdo).
Muchas
Pocas
Reutilizacin de ZD
No reutilizable
Cierre de ZD
Por epitelizacin
Por sutura
Contraccin 1 (despus
de tomar el injerto)
de superficie)
de superficie)
Contraccin 2 (despus
Importante
Escasa
Expansin
No
Prendimiento
Almacenamiento en fro
Hasta 2 semanas
No ms de 3 a 4 das
Reinervacin
Menor
Mayor
Hiperpigmentacin
Mayor
Menor
Crecimiento de Pelo
Menor
Mayor
Secrecin de Sebo
Menor
Mayor
Transpiracin
No
S (depende de reinervacin)
Capacidad de Cobertura
Extensas lesiones
Pequeas lesiones
Calidad de Cobertura y
Menor
Mayor
de cicatrizada la ZD)
delgados)
para reutilizacin
resultado esttico
50
IV. Injertos
IV.
INJERTOS
DE HUESO
Matriz
51
IV
2. Tipos de hueso
- Desde el punto de vista macroscpico:
a. Compacto o cortical: masa slida continua en la cual solo se ven espacios
al microscopio que se continan con el hueso esponjoso sin un lmite claro
que los separe. Es muy fuerte, resistente a la torsin, ubicado en difisis
preferentemente.
b. Esponjoso o trabecular: retculo tridimensional de trabculas seas que
delimitan un sistema laberntico de espacios interconectados ocupado
por la mdula sea.
c. sta es una diferenciacin macroscpica ya que desde el punto de vista
microscpico son los mismos componentes dispuestos en diferente forma. En el hueso compacto como laminillas circulares (sistemas
haversianos) y en el esponjoso como un mosaico sin vasos sanguneos
(ver figura 2).
-
52
IV. Injertos
d. Todos los materiales utilizados para la reparacin sea poseen al menos uno de estos tres mecanismos de accin (el hueso autlogo es el
nico que posee los tres).
-
Aloinjertos: de otro individuo, pero de la misma especie. Para reconstruir grandes defectos (tumores seos) se utiliza hueso cortical. Tambin
se puede usar para defectos menores, hueso esponjoso con buenos resul-
53
Xenoinjerto: de otra especie. Alto nmero de rechazos (>50%). La investigacin inmunolgica debe contribuir a su desarrollo y disponibilidad. Actualmente no se utilizan.
5. Complicaciones generales
- El autoinjerto requiere de una segunda incisin para obtener el injerto
(5-20% de complicaciones en zona dadora).
-
6. Zonas dadoras
- Crneo: aporta hueso crtico-esponjoso. Fcil acceso, aporta abundante
tejido rgido, tendra menos reabsorcin, poco dolor postoperatorio. Se
han descrito lesiones de duramadre y hematomas extradurales.
54
Trax: aporta principalmente hueso cortical. Fcil acceso, aporta abundante tejido. Dolor postoperatorio y lesiones pleurales. Cicatriz poco
esttica. No en nios.
Ilaco: aporta hueso esponjoso y crtico-esponjoso. Fcil acceso, abundante tejido sin dejar deformacin, escaso dolor. No en <10 aos por
osificacin incompleta. Se han descrito hernias abdominales, gluteal gait
(fascia lata se desliza sobre trocnter mayor), meralgia parestsica (lesin
nervio cutneo femoral lateral) y hematoma.
IV. Injertos
V.
INJERTOS
DE CARTLAGO
IV
1. Clasificacin histolgica.
Segn las caractersticas de la matriz extracelular existen 3 tipos:
- Hialino
a. Es el ms abundante, tono gris azulado opalescente.
b. En costillas, trquea, laringe, superficies articulares, tabique nasal.
c. Relativamente rgido, til para soporte estructural.
-
Elstico
a. Amarillento y muy elstico.
b. En pabelln auricular, CAE, alares, triangulares, trompas de Eustaquio
y epiglotis.
c. til para dar forma.
Fibrocartlago
a. Escaso
b. Cartlago de transicin entre el hialino y el tejido conectivo normal.
c. En discos intervertebrales y en algunas articulaciones.
2. Anatoma y fisiologa
- Estn compuestos por: condrocitos, matriz (proteoglicanos, colgeno tipo
II) y agua.
-
El cartlago crece desde el pericondrio (los pericondrocitos se diferencian en condrocitos que migran al cartlago y se multiplican).
55
3. Uso clnico
- Indicaciones:
a. Para corregir contornos
b. Para rellenar
c. Como soporte estructural
-
VI. INJERTOS
DE NERVIO
Perineurio
56
IV. Injertos
IV
57
Se puede ayudar a guiar el crecimiento axonal en cabos separados utilizando arterias, venas, aloplsticos o msculo, proceso conocido como
neurotizacin neuromatosa, que siempre tiene resultados inferiores
(neurotropismo).
Existen varias formas de reparacin nerviosa: neurlisis (liberacin); reparacin directa (neurorrafia); injerto autlogo; aloinjerto con
inmunosupresin transitoria; transferencia de nervio (nervio paralelo
con funcin similar); injerto de nervio vascularizado (colgajo libre compuesto.
5. Neurorrafia
Se realiza en 4 etapas
- Preparacin de los cabos (reseccin o diseccin interfascicular).
58
IV. Injertos
6. Injertos nerviosos
- Aspectos mecnicos (el largo del injerto no es un factor limitante)
-
Nervios donantes: grandes nervios no pueden ser usados, porque no prenden adecuadamente, dejan un defecto funcional importante y porque
tiene un cambio en su patrn fascicular en su recorrido. Se pueden resecar fascculos especficos sin sacrificar todo el nervio. Los nervios cutneos son los mejores donantes (sural, safeno, cutneo femoral lateral,
cutneo antebraquial medial y lateral, cutneo braquial medial, radial superficial, nervios cutneos del plexo cervical e intercostales).
VII. INJERTOS
1. Injertos de grasa
- Formados por tejido graso del plano celular subcutneo.
-
Existen 2 teoras para su prendimiento: la que dice que las clulas grasas
son fagocitadas por histiocitos que luego se transforman en clulas grasas
nuevamente. La segunda afirma que las clulas grasas sobreviven al
transplante.
2. Injertos de dermis
- Formados por dermis reticular, mnima cantidad de celular subcutneo y
anexos cutneos.
-
Los vasos en el injerto aparecen al 4 da, las glndulas sebceas desaparecen a las 2 semanas y los folculos pilosos, a los 2 meses. Solo quedan las
glndulas sudorparas.
ZD: ingle, surco submamario, regin lateral del glteo, pliegue glteo,
parte baja de abdomen.
59
IV
3. Injertos de fascia
- Formados por aponeurosis (tejido conjuntivo denso resistente).
-
VIII. INJERTOS
COMPUESTOS
IX. SUSTITUTOS
CUTNEOS
1. La bioingeniera de tejidos se define como la aplicacin de los principios y mtodos de la ingeniera y ciencias biolgicas para el desarrollo de sustitutos de tejidos
humanos que restauren, mantengan y mejoran la funcin.
2. Se define sustituto cutneo como cualquier elemento de origen natural o sinttico que reemplace funciones cutneas.
3. El sustituto cutneo ideal an no existe, pero debiera cumplir con las siguientes
caractersticas:
60
IV. Injertos
Disponibilidad inmediata.
Colocacin en un tiempo.
Propiedades mecnicas (elasticidad, fuerza tensil) y fisiolgicas (permeabilidad a gases y vapor, termorregulacin) normales.
IV
Composicin: epidrmicos (clase I), drmicos (clase II) y mixtos (clase III).
Permanentes
a Biolgicos:
- Epicel (I): cultivos de queratinocitos, como auto o aloinjertos.
- CSS (III): cultured skin substitutes (queratinocitos y fibroblastos de
donante cultivados).
61
b. Sintticos:
- Alloderm (II): dermis humana acelular liofilizada.
- Integra (III): film de silicona, colgeno bovino y condroitin sulfato.
- Dermagraft (II): malla de vicryl con fibroblastos neonatales. No
aprobado por FDA.
- Apligraft (III): matriz bilaminar de colgeno bovino con
fibroblastos y queratinocitos neonatales humanos. Permanente o
temporal.
- Composite Cultured Skin (III): matriz bilaminar de colgeno bovino con queratinocitos y fibroblastos humanos cultivados.
62
IV. Injertos
X.
LECTURAS
RECOMENDADAS
63
IV
64
CIRUGA ORTOGNTICA
Dr. Vicente De Carolis, Dr. Carlos Sciaraffia, Dr. Rolando Schulz y
Dr. Patricio Andrades
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
IX
153
I.
G ENERALIDADES
1. Se define ciruga ortogntica como todo aquel procedimiento que moviliza
estructuras relacionadas con los dientes para mejorar la oclusin y las relaciones faciales. Dicho de otra manera, la ciruga ortogntica es la ciruga
utilizada para corregir la maloclusin.
2. La oclusin es la relacin que mantienen entre s los dientes de ambas arcadas dentarias, y la maloclusin es cuando se pierde esta relacin normal.
3. La maloclusin puede ser debida problemas de tipo:
- Dental (intrnseco): malposicin de los dientes solamente, que se corrige
con ortodoncia.
-
II.
CAUSAS
GENERALES DE MALOCLUSIN
1. Anomalas genticas
- Malformaciones de los maxilares: progenia mandibular y mordida cubierta.
-
Se pueden asociar a otras alteraciones como el sndrome de TreacherCollins, disostosis craneofacial, anomalas del primer y segundo arco
branquial, fisura alveolopalatina.
154
Alteraciones inflamatorias como la artritis reumatoide juvenil que produce anquilosis temporomandibular, micrognatismo y microgenia.
3. Deformaciones adquiridas
- Prdidas de hueso secundarias a resecciones oncolgicas o postraumticas.
III.
CONCEPTOS
Raz: fijada a las paredes seas del alvolo dental por las fibras del ligamento
periodontal.
El tejido de la pulpa incluye los nervios y vasos que llegan por el agujero
apical.
155
IX
Figura 2. Numeracin universal para dientes permanentes (derecha) y temporales (izquierda). (Dibujo Dr.
Rolando Schulz)
156
157
IX
Figura 4. Relaciones bucolinguales de los dientes. (Modificado de McCarthy J, Kawamoto HK, Grayson
BH, et al. Surgery of the jaws. En: McCarthy J (ed). Plastic Surgery. Philadelphia, WB Saunders,
1990. Vol 1. Cap 3 Pp. 314-585)
158
Trastornos Temporomandibulares (TTM): tambin conocidos como disfuncin mandibular. Son un grupo de alteraciones patolgicas del sistema estomatogntico que tienen en comn presentarse con dolor, ruidos
articulares y limitacin de la apertura mandibular. Se confunden fcilmente con otras patologas, pues mediante mecanismos de dolor
heterotpico se produce sintomatologa dolorosa del rea crneo-cervical. En algunos casos el dolor puede llegar a hacerse crnico, con las
consiguientes consecuencias psico-conductuales.
159
IX
IV.
Mordida cubierta: es el caso opuesto de la mordida abierta. Se caracteriza por un gran entrecruzamiento vertical (overbite aumentado) de los
dientes anteriores. Equivale a la clase II-2 de Angle (figura 6).
EVALUACIN
INICIAL
160
161
IX
162
4. Cefalometra
- El anlisis cefalomtrico es una tcnica de medicin sobre tele-radiografas que permite estudiar el complejo crneo-facial, mediante la medicin de
las estructuras seas, dentarias y tejidos blandos, y la relacin entre ellas.
-
Puntos de referencia:
a. Silla (S): corresponde al centro de la fosa hipofisiaria.
b. Nasin (N): corresponde a la unin de las suturas frontonasales. Es el
punto de referencia craneano anterior que representa la unin de la
cara y el crneo. En pacientes jvenes es fcil de ver por su apariencia
radiolcida, pero en pacientes adultos y ancianos es difcil de distinguir por la osificacin de la sutura frontonasal.
c. Espina Nasal Anterior (ENA): se ubica en la proyeccin ms anterior
del piso de la cavidad nasal. Puede aparecer difuso por la continuidad con el cartlago de la base de la nariz, que puede estar parcialmente calcificado en su insercin.
d. Espina Nasal Posterior (ENP): se ubica en la proyeccin ms posterior
de la unin de los huesos palatinos.
e. Punto A de Downs (A): es un punto arbitrario que se localiza uniendo la espina nasal anterior con la cresta del proceso alveolar maxilar.
En la zona de mayor concavidad de esta lnea curva se ubica el punto.
Generalmente se ubica unos 2 mm. por delante del pice del incisivo
superior (en adultos). Representa la posicin del maxilar superior.
f. Punto B de Downs (B): se localiza en la zona de mayor concavidad del
contorno de la base apical inferior. Este punto por lo general se encuentra apenas anterior a los pices de los incisivos.
g. Gnation (Gn): es el punto ms anterior e inferior de la mandbula.
h. Gonin (Go): se ubica en la bisectriz del ngulo formado por la tangente
al borde posterior de la rama y la tangente al borde inferior de la mandbula, en el punto en que dicha bisectriz toca el contorno mandibular.
Anlisis cefalomtrico: consiste en medir e interpretar las relaciones existentes entre las diferentes estructuras mxilo-mandibulares, cada una de ellas
representadas por puntos o lneas (figura 9).
163
IX
a. ngulo SNA (silla-nasin-A). Valor normal: 82. Informa de la relacin existente entre la base apical superior (maxilar superior) respecto al crneo. Un ngulo mayor de 82 indica protrusin maxilar y un
ngulo menor de ste indica retrusin maxilar.
b. ngulo SNB (silla-nasin-B). Valor normal: 80. Cumple con la misma funcin que el SNA, pero en la mandbula. Un ngulo mayor de
80 indica protrusin mandibular y un ngulo menor de 80 indica
retrusin mandibular.
c. ngulo ANB. Valor normal: 2. Indica la relacin que tienen ambos
maxilares entre s, permitindonos determinar la clase esqueletal. Un
ngulo mayor de 2 indica tendencia a clase II y un ngulo menor de
2, tendencia a clase III.
d. ngulo SN GoGn (ngulo del plano mandibular) Valor normal:
32. Un ngulo mayor de 32 indica rotacin facial posterior (alargamiento de la cara, biotipo dolicofacial), y uno menor de 32, rotacin anterior (cara acortada, biotipo braquifacial). Al no ser especfico, no permite determinar por s solo si hay mordida abierta o mordida cubierta.
e. Angulo B de Schwarz. Valor normal: 20 +/- 5. Se mide en la interseccin de los planos biespinal (ENA - ENP) y la lnea mandibular de
Schwarz (desde el punto Me a la parte ms profunda de la escotadura
maseterina). Representa la convergencia o divergencia de ambas bases maxilares. Un ngulo menor indica tendencia a la mordida cubierta, y uno mayor, tendencia a la mordida abierta.
f. Angulo interincisivo: interseccin de las lneas de los ejes axiales de
los incisivos superior e inferior. Valor normal: 130 a 140. Un ngulo disminuido indica biprotrusin de los incisivos. Un ngulo aumentado indica bi-retrusin.
g. Angulo incisivo superior plano palatino. Valor normal: 110. Indica la inclinacin de los incisivos superiores respecto al plano palatino o biespinal (ENA-ENP).
h. Angulo incisivo inferior plano mandibular. Valor normal: 89. Indica la inclinacin de los incisivos inferiores al plano mandibular
(Me-R3).
164
IX
Figura 9. Puntas, lneas, planos y ngulos bsicos en el estudio cefalomtrico. Observe las diferencias en las
distintas medidas cefalomtricas para los tres tipos de maloclusin. (Dibujo Dr. Rolando Schulz)
165
V.
P LANIFICACIN
PREOPERATORIA
VI. ORTODONCIA
PREOPERATORIA
1. La ortodoncia es una especialidad de la odontologa que se preocupa del diagnstico de las anomalas dentomaxilares y del tratamiento de stas, ya sea con
movimientos dentarios (ortodoncia propiamente tal) o con la normalizacin
del patrn de crecimiento mxilo-facial (ortopedia dento-maxilar)
2. En la ortopedia dento-maxilar se utilizan aparatos funcionales, generalmente
removibles, y que ejercen su accin durante el crecimiento, corrigiendo patrones
funcionales alterados que son la principal causa de las maloclusiones.
3. En la ortodoncia se utilizan aparatos fijos, que mueven los dientes mediante
la aplicacin de fuerzas ligeras durante largos perodos de tiempo. Muchas
veces los tratamientos son combinados (ortopedia y ortodoncia).
166
Figura 11. Alentamiento ortodntico preoperatorio individual de las arcadas. (Dibujo Dr. Rolando Schulz)
IX
Figura 12. Eliminacin de las compensaciones dentarias preoperatorias para conseguir compatibilidad de las
arcadas en el postoperatorio. (Dibujo Dr. Rolando Schulz)
167
VII. T RATAMIENTO
QUIRRGICO
168
Una alternativa a la mentoplastia de avance para aumentar la proyeccin, es el uso de implantes aloplsticos de diversos materiales (silicones,
Porex ), que se pueden colocar por va intra o extra-oral.
IX
169
c. Elevacin maxilar (0.2:1): el labio superior se acorta, la nariz se ensancha, proyecta y disminuye ngulo nasolabial.
d. Descenso maxilar (0.4:1): el labio superior se alarga y adelgaza. La
nariz pierde proyeccin, reposicin caudal de columela y alas, y aumenta el ANL.
4. Osteotoma sagital de rama mandibular (figura 15)
- La rama mandibular tiene un segmento articular (portador del cndilo)
y un segmento vasculonervioso (nervios mentoniano y vasos alveolares
inferiores).
-
Figura 15. Osteotoma sagital de rama mandibular y los movimientos que permite. A: Avance y B: Retroceso.
(Modificado de Wolfe A, Spiro A, Wider T. Surgery of the Jaws. En: Aston S, Beasly R, Thorne CH, (eds).
Grabb and Smith Plastic Surgery. Nueva York: Lippincott-Raven, 1997; captulo 29)
170
5. Otras osteotomas
- Osteotomas segmentarias:
a. Las osteotomas alveolares son aqullas limitadas a segmentos dentales
para reposicionarlos cuando el problema es localizado y no se precisa
movilizacin maxilar ni mandibular.
b. La osteotoma sagital de maxilar se utiliza para expandir la arcada dentaria superior.
c. Existe tambin la osteotoma transversal de maxilar que incluyen los
premolares para lograr retroceder este hueso a distancias mayores de
lo que permite el Lefort I.
d. Tambin se utilizan las osteotomas trisegmentarias del maxilar para
expandir y retroceder a la vez.
-
171
IX
VIII. C OMPLICACIONES
1. Va area: requiere un especial cuidado durante la ciruga ya que se puede daar
el tubo y sobre todo en cirugas bimaxilares por el gran edema que se produce.
2. Sangramiento (es la complicacin perioperatoria ms frecuente):
- En el intraoperatorio, durante un Lefort I se pueden daar las arterias
maxilares internas y durante una osteotoma de rama, tambin se puede
daar el paquete vascular alveolar inferior.
-
En el postoperatorio, por lo general se producen hematomas que se resuelven en forma espontnea despus de osteotomas sagitales de rama y
rara vez requieren puncin o drenaje.
3. Lesin nerviosa
- Osteotoma sagital de rama: en la mayora de los casos se produce lesin
del nervio alveolar inferior; sin embargo, solo en el 10-15% de los casos
es permanente. Tambin se puede producir lesin del nervio lingual permanente en el 1% de los casos y en forma casi excepcional, lesin del nervio
facial.
-
172
6. Recurrencia
- Se define como el movimiento postoperatorio de los segmentos a una
posicin igual o peor al preoperatorio.
-
La recurrencia en osteotomas tipo Lefort I generalmente se debe al proceso de contraccin cicatrizal y a fuerzas musculares. El uso de fijacin
interna rgida y de injerto seo abundante disminuyen el riesgo.
El avance y ascenso maxilar tienen recurrencias de 8 y 11% respectivamente, mucho menos que el descenso maxilar que tiene un 28%.
7. Insuficiencia velofarngea
- Es inusual, pero puede ocurrir sobre todo en pacientes con fisura labioalvolo-palatina con grandes avances maxilares.
-
8. Maloclusin
- El uso de fijacin rgida, splints intermedios y el chequeo repetido de la
oclusin durante la ciruga han reducido la incidencia de maloclusin
postoperatoria.
-
173
IX
IX. LECTURAS
RECOMENDADAS
Ricketts RM. Divine Proportions in Facial Aesthetics. Clin Plast Surg 9:401,
1982
174
V. Colgajos
COLGAJOS
Dr. Sergio Seplveda y Dr. Patricio Andrades
V
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
XIII.
Definicin ................................................................................................................. 66
Irrigacin de la piel ................................................................................................... 66
Clasificacin de los colgajos ...................................................................................... 68
Indicaciones generales de colgajos ............................................................................ 70
Supervivencia de un colgajo ..................................................................................... 70
Monitorizacin de colgajos ....................................................................................... 74
Colgajos axiales ......................................................................................................... 76
Colgajos fasciocutneos ............................................................................................ 77
Colgajos musculares y musculocutneos ................................................................... 79
Colgajos microquirrgicos ........................................................................................ 81
Expansin de tejidos ................................................................................................. 82
Otros colgajos ........................................................................................................... 84
Lecturas recomendadas ............................................................................................. 86
65
I.
DEFINICIN
1. El concepto de colgajo implica el transporte de tejido desde un rea dadora
hasta un rea receptora, manteniendo su conexin vascular con el sitio de
origen. La excepcin es el colgajo libre, en el cual el nexo vascular es interrumpido, pero luego restituido con tcnicas microquirrgicas en el rea
receptora.
II.
IRRIGACIN
DE LA PIEL
1. Desde el punto de vista anatmico, la piel presenta los siguientes plexos (figura 1):
- Cutneo
(subepidrmico y drmico)
-
Subcutneo
(subdrmico y subcutneo)
Fascial
(pre y subfascial)
2. La sangre llega a estos plexos a travs de arterias (con sus correspondientes venas)
que se ordenan de la siguiente forma:
- Arteria segmentaria (ramas de la arteria aorta).
-
Figura 1. Esquema de la irrigacin cutnea. (Modificado de Daniel R, Kerrigan CL. Principles and
Phisiology of skin flap surgery. En: McCarthy (ed), Plastic Surgery. General Concepts,
Philadelphia, WB Saunders, 1990. Cap. 9)
66
V. Colgajos
Arteria cutnea (rama de la anterior que puede ser paralela a la superficie cutnea formando los diferentes plexos, o perpendicular
interconectando dichos plexos).
A semejanza de los dermatomas sensoriales, el cuerpo humano est cubierto por numerosos angiosomas. Esta teora tiene varias aplicaciones
clnicas y es muy til para comprender los territorios vasculares, ya que
en principio un colgajo debe incluir un angiosoma o angiosomas adyacentes (figura 2).
Figura 2.
Los angiosomas del cuerpo humano:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Tirodeo
Facial
Bucal (maxilar interno)
Oftlmico
Temporal superficial
Occipital
Cervical profundo
Cervical transverso
Acromiotorcico
Supraescapular
Circunfleja humeral posterior
Circunflejo escapular
Braquial profundo
Braquial
Lunar
Radial
Intercostal posterior
Lumbar
Glteo superior
Glteo inferior
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
Femoral profundo
Popliteo, 22a. safeno
Sural
Perineal
Plantar lateral
Tibial anterior
Circunfleja femoral lateral
Aductor profundo
Medial plantar
Tibial posterior
Femoral superficial
Femoral comn
Circunfleja ilaca profunda
Epigstrica inferior profunda
Torcica interna
Torcica lateral
Toracodorsal
Interseo posterior
Interseo anterior
Pudendo interno
67
III. CLASIFICACIN
DE LOS COLGAJOS
1. Segn su vascularizacin
- Arteria musculocutnea como fuente principal (indirecto):
a. Aleatoria o random: la/s perforante/s cae/n al azar en la base anatmica del colgajo. Ej. Limberg.
b. Axial: las perforantes vienen desde una arteria muscular axial. Ej: TRAM,
Abbe, frontal.
-
2. Segn su movimiento
- Locales (zona dadora adyacente al defecto):
a. Avance: se mueve directamente hacia el defecto, sin movimientos laterales ni punto pivote (VY, YV, mono y bipediculado).
b. Pivotes:
- Rotacin: rota en torno a un punto pivote para cubrir un defecto
adyacente (semicircular).
- Transposicin: se mueve lateralmente saltando una porcin de tejido
sano para cubrir un defecto adyacente (rectangular, bilobulado,
zetoplastia, Limberg, Dufourmentel).
- Interpolacin / isla: se mueve lateralmente para cubrir un defecto
cercano, pero no adyacente, quedando su pedculo sobre o bajo un
puente de piel (digital de Littler).
-
68
V. Colgajos
3. Segn su composicin
- Colgajos simples (constituidos por slo un tipo de tejido)
a. Colgajo cutneo
b. Colgajo fascial
c. Colgajo muscular
-
Colgajos especializados: tienen nervios, msculos funcionales, tendones, hueso, etc., para reas con requerimientos individuales.
69
IV.
INDICACIONES
GENERALES DE COLGAJOS
V.
SUPERVIVENCIA
DE UN COLGAJO
1. Patrones de supervivencia
- Independiente del tipo de irrigacin, siempre el borde distal de un colgajo
tiene irrigacin aleatoria a travs de los plexos drmicos superficiales.
-
70
V. Colgajos
la experiencia clnica publicada, es decisivo para prevenir su falla intrnseca. En los colgajos libres, se agrega como factor intrnseco el tiempo
prolongado de isquemia, que producira un fenmeno de no reflujo
producto de una isquemia post reperfusin tarda.
-
Factores extrnsecos:
a. Errores en la curacin y posicin del colgajo.
b. Tensin en el cierre de la herida y torsin del pedculo vascular.
c. Hematoma o infeccin
d. Errores en la anastomosis vascular (solo colgajos libres).
En un colgajo pediculado, generalmente la falla es distal y tarda, requiriendo un manejo conservador (curaciones y revisiones 2). Es debido a
un diseo inadecuado con un componente aleatorio excesivo (falla intrnseca). No se justifica monitoreo invasivo inicial. Tambin puede ser
por compresin (hematoma, apsitos), por cierre a tensin, o pedculo
pndulo.
En un colgajo libre, generalmente la falla es total e inmediata (dentro de
las primeras 24 horas) debido a un error anastomtico (ley del todo o
nada). El monitoreo exhaustivo inicial es fundamental para detectar
estas fallas precoces (10-15%), salvar el colgajo en una 2 intervencin
(re-anastomosis) y tener xitos del 90-95%. Puede tener fallas distales
por la misma razn que los pediculados.
71
Factores intra-operatorios:
a. Plan operatorio (posicin del paciente, organizacin del equipo y del
campo, diseo del colgajo).
b. Tcnica quirrgica (diseccin, exposicin, hemostasia, elevacin y transferencia del colgajo).
c. Colocacin del colgajo, disposicin del pedculo, cierre de la herida,
curacin.
Factores postoperatorios:
a. Condiciones generales del paciente (hipovolemia, hipotensin, hipotermia).
b. Condiciones locales (hematoma, infeccin, falta de inmovilizacin).
c. Anticoagulante profilctico, monitoreo.
72
V. Colgajos
Factores farmacolgicos
a. Muchos frmacos se han utilizado con la intencin de prevenir o tratar
la necrosis de un colgajo, sin existir en la actualidad ninguna droga
probadamente til en la prctica clnica.
b. Entre los ms utilizados se encuentran:
- Anticoagulantes, trombolticos y antiagragantes plaquetarios: dextran,
heparina, estreptoquinasa, uroquinasa, Aspirina. Son los ms usados en diferentes protocolos, pero sin estudios claros.
- Bloqueadores nerviosos: reserpina, guanetidina, propanolol,
clorpromazina, fenoxibenzamina, fentolamina, Isoxsuprime (muy
poco usados).
- Relajantes msculo liso: nitroglicerina (tpica mejora irrigacin
de colgajos), diltiazem, hidralazina (tiles, pero poco usados).
- Hemoreolgicos: fluorocarbonos, pentoxifilina, piracetam,
buflomedil (todos con demostrada utilidad en estudios pequeos).
- Aumentan tolerancia a la isquemia: corticoides, alopurinol,
superxido dismutasa, manitol, ketorolaco, prostaglandinas (resultados decepcionantes).
5. Fenmeno de retardo
- El fenmeno de retardo de un colgajo consiste en la interrupcin quirrgica de una porcin de la irrigacin del colgajo (no de toda) antes de ser
transferido.
-
El objetivo del retardo es aumentar la supervivencia e incorporar territorios potenciales al colgajo o angiosomas adyacentes (ver ms arriba).
La eficiencia del retardo se determina sopesando los beneficios potenciales de aumentar el largo del colgajo, contra las desventajas de requerir
otra intervencin quirrgica y de prolongar la reconstruccin completa
del defecto.
VI. MONITORIZACIN
DE COLGAJOS
Econmicamente asequible.
CONGESTIN VENOSA
Ciantico, azulado o plomizo
Aumentado
Aumentado, tenso, edematoso
Rpido, sangre oscura
Fro
3. Tinciones vitales
- Fluorosceina. Administracin: bolo EV 500-1000 mg (15 mg/Kg) y visualizacin bajo luz ultravioleta. Rendimiento de 70% en la deteccin temprana
de sufrimiento. Repetir cada 8 horas.
74
Perfusin fluoromtrica. Fluorescena medida con fibra ptica. Utiliza dosis menores, es ms inmediata, se puede repetir con mayor frecuencia,
rendimiento 96%, ms costosa y compleja.
V. Colgajos
4. Evaluacin fotoelctrica
- Doppler ultrasnico: flujos de hasta 3 ml/min, permite ver el lumen,
trombos y espasmos y monitoreo continuo. Operador dependiente.
-
Doppler lser: escasa penetracin (1.5 mm), Incluye plexo subpapilar. A las
24 horas rinde 100%. No cuantitativo e informa solo de un sector del
colgajo.
5. Evaluacin metablica
- Tensin de O2: transcutnea, subcutnea, intramuscular. Indicador sensitivo de isquemia, pero ha sido decepcionante su uso en colgajos.
-
FACTORES
REPETICIN TIEMPO DE
COMENTARIOS
EVALUADOS
REALIZACIN
Color
Llene Capilar
Pinchazo
I-E
I-E
E
Infinito
Infinito
Infinito
Segundos
Segundos
Segundos
PH
GO2
transcutneo
Temperatura
de superficie
Temperatura
diferencial
Fluorescena
I-E
E
Infinito
Infinito
Infinito
Minutos
20-30
minutos
Minutos
Infinito
Continuo
I-E
Doppler lser
I-E
Infinito
Continuo
Microesferas
radioactivas
Flujometra
electromagntica
I-E
3 veces
Horas
Infinito
Continuo
No es un mtodo confiable.
Requiere experiencia para su interpretacin.
Medida subjetiva til, en
especial en colgajos libres.
Ha sido decepcionante.
Ha sido decepcionante,
se ha abandonado.
Es el ms ampliamente usado para colgajos
libres. Interpretacin por experimentados.
Ms usado en colgajos profundos
enterrados. No ampliamente disponible.
La mejor prueba para
detectarfallaintrnseca.
Ms prometedor y ya
disponible para uso clnico.
Gold standard para
trabajos en laboratorio.
Tcnicamente demandante,da
informacin sobre todo del
colgajo, solo uso experimental.
VII. COLGAJOS
AXIALES
1. La irrigacin cutnea viene desde una arteria que corre paralela a la piel en el
celular subcutneo.
2. No incluyen la fascia y son muy escasos.
3. La porcin distal de estos colgajos tiene un patrn aleatorio con una relacin
largo: ancho igual a 1:1 (ver tabla 3 y figura 6).
TABLA 3. Colgajos axiales (figura 6)
1
.
2
.
3
.
4
.
5
.
6
.
7
.
8
.
9
.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Colgajo axial
Colgajo frontal (converse)
Colgajo frontal (indio)
Colgajo de cuero cabelludo
Colgajo de cuero cabelludo
Colgajo auricular posterior
Colgajo deltopectoral
Colgajo mamario externo
Colgajo toracodorsal
Colgajo hipogstrico
Colgajo inguinal
Colgajo escrotal y peniano
Colgajo pedeo dorsal
76
V. Colgajos
VIII. COLGAJOS
FASCIOCUTNEOS
1. Descritos por Bengt Ponten (Suecia) en 1981 como los supercolgajos, ya que
permiten aumentar su circulacin al incluir la fascia.
2. Los plexos fasciales al igual que la piel estn irrigados por arterias directas e
indirectas.
3. Incluyen colgajos fasciales, adiposos, adipofasciales y fasciocutneos (igual patrn de irrigacin).
4. Clasificacin segn su irrigacin (ver figuras 7 y 8):
- Cormack-Lamberty
A. Vasos perforantes mltiples (directos o indirectos en la base)
B. Vaso perforante solitario (directo)
C. Vasos perforantes segmentarios (a intervalos del mismo vaso de origen)
D. steo msculo fascio cutneo
-
Nahai-Mathes
A. Vaso perforante cutneo directo (axial)
B. Vaso perforante septocutneo (tabique intermuscular o compartimental)
C. Vaso perforante miocutneo
77
Figura 8. Colgajos fasciocutneos. (Modificado de Kayser M. Surgical Flaps. Selct Read Plast Surg
9(2): 1-62, 1999)
78
V. Colgajos
IX.
COLGAJOS
MUSCULARES Y MUSCULOCUTNEOS
79
Pedculo
MathesNahai
Usos
II
Temporal
Temporal profunda
anterior y posterior
II
Pectoral
Toracoacromial (1),
Torcica lateral, mamaria
int., intercostales(2)
Glteo mayor
Gltea superior e
inferior
II
Cobertura de sacro,
isquium, trocanter.
Dorsal ancho
Toracodorsal (1),
perforantes de intercostales posteriores (2)
Braquioradial
II
Recto
abdominal
Epigstrica superior
e inferior
II
II
Gracilis
Circunfleja femoral
(recto interno) medial (1), ramas de
femoral superficial (2)
Cobertura de isquion,
t
rocnter y muslo anterior.
II
Tensor
fascia lata
Circunfleja femoral
lateral
Gastrocnemio
Soleo
II
80
V. Colgajos
X.
COLGAJOS
Fasciocutneo
+
=
+
+
=
=
=
Musculocutneo
=
+
+
+
+
=
=
=
MICROQUIRRGICOS
Factores tcnicos:
a. Cirujano: entrenamiento y curva de aprendizaje.
b. Instrumental y suturas.
c. Medios de magnificacin: lupa o microscopio.
d. Tcnicas de anastomosis: trmino-terminal, trmino-lateral, injertos
venosos.
81
XI. EXPANSIN
DE TEJIDOS
82
V. Colgajos
Expandir 1 vez por semana 10% del volumen total del expansor (se pueden
sobreexpandir).
4. Indicaciones
- Prcticamente en todas las reas reconstructivas.
-
5. Complicaciones
- Requieren de planificacin rigurosa para evitar complicaciones.
-
Otras complicaciones son: dolor, serosa, hematomas, infeccin, exposicin, subestimacin del rea.
83
XII. OTROS
COLGAJOS
Pueden ser considerados colgajos axiales que no sacrifican una arteria importante de la extremidad, son verstiles y reproducibles, en especial, para
defectos medianos.
2. Colgajos prefabricados
- Se basan en la integracin de los siguientes fundamentos bsicos de ciruga plstica:
a. Retardo y expansin: del colgajo pretransferencia.
b. Injertos: injertos de piel, cartlago u otros al colgajo pretransferencia.
c. Induccin vascular y transportador vascular: rotar colgajo a zona dadora y luego elevar la zona dadora basada en su nueva irrigacin.
d. Transformacin del tejido del colgajo: transformar msculo en hueso
pretransferencia, en fase experimental.
-
Ventajas:
a. Transferencia de gran cantidad de tejido.
b. Transferencia de tejido independiente de su anatoma vascular original.
c. Reducir la morbilidad de la zona dadora.
d. Transferencia en forma elegante de una unidad funcional pre-formada.
3. Colgajos perforantes
- Descritos por Koshima en 1989, estn muy de moda en la actualidad.
-
84
V. Colgajos
Se denominan segn:
a. La arteria de origen
- DIEP: colgajo perforante de arteria epigstrica profunda inf.
- Anterolateral de muslo: ramo descendente de circunfleja femoral lat.
- Toracodorsal: colgajo perforante arteria toracodorsal.
b. El tipo de perforante
- Perforante muscular: atraviesa el msculo.
- Perforante septal: a travs de un septum intermuscular.
4. Colgajos venosos
- Descritos por Nakajima en 1981.
-
Se clasifican en:
I. Unipediculados (vena ceflica nica para prefundir y drenar).
II. Bipediculados con vena entrando (caudal) y otra saliendo (ceflica).
III. Bipediculados con arteria entrando (unida a la vena del colgajo) y
vena saliendo.
Ventajas: diseccin y elevacin fcil, no sacrifica arterias, colgajos delgados, pedculo largo y constante.
85
XIII. LECTURAS
RECOMENDADAS
1. Kayser M. Surgical Flaps. Selct Read Plast Surg 9(2): 1-62, 1999.
2. Taylor I. The blood supply of the skin. En: Aston S, Beasly R, Thorne CH,
(eds). Grabb and Smith Plastic Surgery. Nueva York: Lippincott-Raven,
1997; captulo 5.
3. Daniel R, Kerrigan CL. Principles and Phisiology of skin flap surgery. En:
McCarthy (ed), Plastic Surgery. General Concepts, Philadelphia, WB
Saunders, 1990. Cap. 9.
4. Mathes S, Nahai F. Reconstructive Surgery: Principles, anatomy and
technique. New York, Churchill Livingstone, 1997.
5. Weinzweig J. (ed). Secretos de la Ciruga Plstica. 1ra Edicin (traduccin).
Mxico: McGraw-Hill Companies, 2001.
6. Giorgiades G, Riefkohl R, Levin S (eds). Plastic, Maxilofacial and
Reconstructive Surgery. Pennsylvania, Williams and Wilkins, 1997 (3 ed.).
7.
86
VI. Quemaduras
QUEMADURAS
Dr. Carlos Sciaraffia, Dr. Patricio Andrades y Dra. Pamela Wisnia
VI
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
Definicin ................................................................................................................. 88
Epidemiologa ........................................................................................................... 88
Fisiopatologa ............................................................................................................ 88
Elementos clnicos de una quemadura ..................................................................... 90
Manejo general del paciente quemado ..................................................................... 93
Manejo local de las quemaduras ............................................................................... 99
Quemaduras qumicas ............................................................................................. 103
Quemaduras elctricas ............................................................................................ 105
Quemaduras por fro ............................................................................................... 107
Lecturas recomendadas ........................................................................................... 108
87
I.
DEFINICIN
1. La quemadura es la lesin de los tejidos vivos, resultante de la exposicin a
agentes fsicos, qumicos o biolgicos que puede originar alteraciones locales o sistmicas, reversibles o no dependiendo de varios factores.
II.
E PIDEMIOLOGA
1. Tasa global de mortalidad por quemaduras vara desde 0.5 hasta 2.1 por 100.000
habitantes en pases desarrollados y est disminuyendo. En pases subdesarrollados, esta tasa puede ser hasta 20 veces superior.
2. Los egresos hospitalarios se usaron como aproximacin a la incidencia en Chile,
50-70/100.000.
3. La mortalidad especfica por quemaduras muestra una tendencia significativa al
descenso, con excepcin de los mayores de 60 aos.
4. La letalidad de las quemaduras ha ido disminuyendo en forma significativa los
ltimos aos.
5. En Chile, las quemaduras son responsables del 20% de las muertes accidentales
en menores de 15 aos.
6. El 90% de las quemaduras son relacionadas con el calor (lquidos calientes,
contacto con objetos calientes o fuego).
7. La mayora de las quemaduras ocurre en el hogar, ocasionadas por lquidos
calientes. Esto es especialmente vlido en nios.
III. F ISIOPATOLOGA
1. Agentes etiolgicos
- Agentes fsicos:
a. Trmicos:
- Calor: escaldaduras (lquidos calientes), gneas (accin directa del
fuego) y contacto con objetos calientes.
- Fro: congeladuras
b. Elctricos: bajo voltaje (220 V) y alto voltaje (1000 V o ms).
c. Radiantes: sol, radiacin teraputica, energa nuclear.
88
Agentes qumicos: oxidantes, reductores, corrosivos, desecantes, competidores metablicos, venenos protoplasmticos.
VI. Quemaduras
Figura 1. Zonas de una quemadura superficial y profunda. (Modificado de Herndon DN (ed). Total
Burn Care. Philadelphia, WB Saunders, 1996)
Localmente, la magnitud de la lesin va a depender de la intensidad y exposicin del agente trmico, as como tambin del grosor de la piel (ms gruesa
en espalda y glteos, ms delgada en antebrazo).
89
VI
IV.
ELEMENTOS
1. Causa
- Fsica: calor, fro, electricidad, radiaciones.
-
2. Profundidad
- Existen mltiples clasificaciones, pero en general todas distinguen 4 tipos de profundidad con distintas nomenclaturas, a ser epidrmicas,
drmicas superficiales, drmicas profundas y espesor total.
-
90
VI. Quemaduras
Clasificacin de
Benaim-Artigas
Quemadura A, eritema
Quemadura A, flictenular
Quemadura AB, intermedia
Quemadura B, profunda.
Fisiopatologa
Vasodilatacin
Alteracin de la
permeabilidad
Coagulacin plexo
drmico superficial
Coagulacin plexo
drmico profundo
3. Extensin
- Existen varias formas descritas para evaluar la extensin de una quemadura. Las ms utilizadas son la regla de la palma de la mano (que corresponde aproximadamente al 1% de la superficie corporal de cada individuo) y la regla del 9% de Pulansky - Tenison (figura 2).
-
Otras formas, como la tabla de Lund-Browder y Dubois, son ms complejas, pero evalan en ms detalle e incluyen la profundidad, especificacin por rea anatmica y diferencias segn edad. Se usan en grandes
centros de quemados.
Figura 2. A: Regla del 1% que corresponde a la palma del paciente incluyendo los dedos. B: Regla
del 9% descrita por Pulasky-Tenison.
91
VI
GRUPO ILEVE
hasta 10%
hasta 5%
hasta 1%
GRUPO IIMODERADO
11 - 30%
6 - 15%
2 - 5%
GRUPO IIIGRAVE
31 - 60%
16 - 45%
5 - 20%
GRUPO IVCRTICO
> de 60%
> de 45%
> de 20%
4. Localizacin
- Independiente de la extensin, existen zonas especiales en el cuerpo que
por su importancia esttica y/o funcional son las siguientes:
a. Cara: se considera grave y requiere hospitalizacin. Se debe sospechar quemadura de va area. Para disminuir el edema de las primeras
24 hrs., el reposo debe ser en ngulo de 30 a 40. Se recomienda el
uso de ungento antibitico tpico.
b. Ojo: descartar lesiones corneales precozmente. Debe lavarse con abundante solucin fisiolgica.
c. Manos: evaluar vascularizacin para decidir necesidad de
escarotomas. Elevacin de la extremidad para disminuir edema.
d. Pies: observar circulacin, ejercicios, elevacin de extremidad para
disminuir edema. Evitar vendajes compresivos.
e. Genitales y perin: instalar sonda Foley.
5. Un resumen de los distintos aspectos clnicos diferenciales de las quemaduras se
puede observar en la tabla 3.
92
VI. Quemaduras
Quemaduras
de 2 Superficial
(A)
- Lquidos calientes.
- Fogonazos o llamas.
- Exposicin breve
a sustancias qumicas
diluidas.
Quemaduras
de 2 Profunda
(AB)
- Lquidos calientes.
- Fogonazos o llamas.
- Exposicin prolongada a sustancias
qumicas diluidas.
Color
- Rosado
Superficie
-Seca
Sensacin
- Dolorosa
Dolorosa
Causa
Textura
V.
MANEJO
Quemaduras
de 3
(B)
- Llama
- Escaldadura por
inmersin.
- Electricidad de
altovoltaje.
- Exposicin a
sustancias
qumicas
concentradas.
- Objetos calientes.
- Blanco perlado o
carbonizado.
- Transparente o
como parche.
- Seca con epidermis
no viable adherente.
- Vasos trombosados.
- Anestesia
- Sensacin de
presin profunda.
- Disminucin de la
sensacin al pinchazo.
- Sensacin de presin
profunda intacta.
- Edema moderado
-Noelsticay
con menor elasticidad. correosa.
21-28 das
Ninguna; requiere
injertos.
El manejo del paciente quemado grave comprende las siguientes etapas: rescate y
resucitacin, hospitalizacin, cobertura y rehabilitacin, reconstruccin de secuelas
a largo plazo.
1. Rescate y resucitacin: primeros auxilios en el sitio del accidente.
- Detener la causa del dao: interrumpir electricidad o apagar el fuego, o retirar
ropas con lquidos calientes o corrosivos, enfriar al paciente para evitar aumento del dao y cubrir al paciente con ropa limpia.
93
VI
94
VI. Quemaduras
95
VI
b. Los factores de gravedad del paciente quemado incluyen la extensin, la profundidad y la localizacin de la quemadura, as como la
edad y la presencia de enfermedades o lesiones asociadas.
c. El ndice de Gravedad de Garcs (IG) es el ms utilizado en nuestro
medio.
IG = 40 - EDAD (SCQ 1) + (SCQ 2 x 2) + (SCQ 3 x 3).
Los resultados son:
0-40 = leve
41-70 = moderada
71-100 = grave
101-150 = crtico
>151 = mortal
d. Los grados de severidad se observan en la tabla N4.
-
96
VI. Quemaduras
Extensin
grado AB
Extensin
grado B
Localizaciones
especiales
Lesin por
inhalacin
Lesiones
asociadas
Comorbilidad
asociada
Otras
Quemadura
mayor
>25% adultos
>20% nios
>10%
Quemadura
moderada
15-25% adultos
10-20% nios
2-10%
Quemadura
menor
<15% adultos
<10% nios
<2%
Considerar
quemadura mayor
si estn afectadas
Considerar
quemadura mayor
si estn afectadas
Considerar
quemadura mayor
si estn afectadas
Paciente de alto
riesgo hace
quemadura mayor
Quemaduras
especiales hacen
quemadura mayor
No afectadas
No afectadas
No afectadas
No afectadas
No afectadas
No afectadas
Paciente de relativo
buen riesgo
Comorbilidad
ausente
Ausentes
Ausentes
VI
3. Hospitalizacin: manejo fase subaguda o fase de eliminacin posterior a las 4872 horas.
- Monitorizacin de la eliminacin de lquidos. Posterior a la fase aguda y
luego de una adecuada reanimacin, los pacientes comienzan a normalizar sus funciones: hay una recuperacin del trastorno de permeabilidad
capilar, comienza el retorno de los lquidos desde el intersticio al
intravascular. Se debe asegurar la adecuada eliminacin de esta sobrecarga de volumen intravascular, monitorizando diuresis, utilizando diurticos, con monitoreo hemodinmica y en casos extremos, utilizando
procedimiento de dilisis. Todo ello con el fin de evitar falla cardaca y
pulmonar a consecuencia de esta sobrecarga.
-
97
4. Rehabilitacin
- Rehabilitacin: sta comienza desde el momento del ingreso del paciente en
la medida de las posibilidades y el objetivo ideal es devolver al paciente a su
condicin esttica y funcional previa al trauma.
-
5. Manejo de secuelas
- Estos pacientes deben ser controlados por muchos aos a fin de ir corrigiendo secuelas, mejorando resultados funcionales, por lo que no es raro
que deban ser sometidos a nuevas cirugas para liberar cicatrices
retrctiles, cambio de injertos de piel parcial por piel total o colgajos
fasciocutneos o cutneos, etc.
-
Estos pacientes adems estn sometidos a terapia compresiva para la prevencin de secuelas cicatriciales retrctiles o deformantes hasta que las
cicatrices estn maduras lo que significa entre 6 y 24 meses.
98
VI. Quemaduras
VI.
MANEJO
VI
Mantencin de la funcin
2. Escarotoma y fasciotoma
- Cualquier quemadura circunferencial puede comprometer la circulacin
en extremidades y la ventilacin si ocurre en cuello y tronco.
-
La escarotoma consiste en la liberacin de la escara solamente y es de utilidad en tronco y cuello y extremidades y se realiza hasta aparecer tejido vital.
La fasciotoma consiste en la liberacin hasta la fascia y se recomendara en
extremidades para evitar el sndrome compartimental. No existe mayor claridad de las ventajas de su uso sobre la escarotoma en la literatura.
99
3. Debridamiento y escisin
- Se ha demostrado que la remocin temprana de tejido daado por la
quemadura, interrumpe o disminuye el SIRS y normaliza la funcin inmune. Ante esto en la actualidad se recomienda la escisin y cobertura precoz
post quemaduras.
-
100
VI. Quemaduras
4. Uso de tpicos
- Introducidos hace ms de 25 aos, disminuyeron la sepsis en el paciente
quemado y buscan limitar la colonizacin bacteriana de la quemadura.
-
El tpico ideal debiera lograr altas concentraciones en superficie con penetracin adecuada, no retardar la cicatrizacin, no txico, debridante, analgsico y de bajo costo.
VI
Nitrofurazona (Furacn)
a. Bacteriosttica, no penetra en la escara.
b. Actividad contra algunos Gram (+) y (-), no contra pseudomonas ni
hongos.
c. Su efecto es prolongado (7 das), pero es dolorosa y produce alergias 5%.
Acticoat
a. Bacteriosttica, penetra en la escara.
b. Actividad contra Gram (+), (-) y algunos hongos.
c. No es dolorosa y su efecto dura hasta 5 das.
Monitoreo bacteriano
a. El cultivo cuantitativo (biopsias de tejidos) es la eleccin, ya que informa
el microorganismo que invade en forma objetiva (nmero de
microorganismos por gramo de tejido).
b. El diagnstico lo hacen con >105 microrganismos/gr. de tejido.
c. El criterio diagnstico debe incluir cambios en la condicin general del
paciente, cambios locales de la lesin y cultivos cuantitativos o
hemocultivos positivos.
101
5. Cobertura
- El objetivo final es cerrar la herida con la propia piel del paciente. Cada
centro tiene su forma especfica de tratar localmente una quemadura.
-
En zonas especiales de la cara o pliegues, se intentar dar una mejor cobertura con injertos de piel total, piel parcial gruesos o sustitutos drmicos (ver
Sustitutos Drmicos en captulo sobre Injertos).
Los sustitutos drmicos definitivos de aparicin ms reciente han producido un importante cambio en la cobertura de pacientes quemados en los
que no hay disponibilidad de tejido autlogo (ver Sustitutos Drmicos en
captulo sobre Injertos).
El uso de queratinocitos cultivados fue muy promisorio durante la dcada de los 80, pero no ha logrado un rol en la teraputica por su elevado
costo, latencia de 3-4 semanas antes de poder utilizarla, bajo prendimiento, ausencia de capa drmica, lo que origina un resultado esttico y
funcional deficiente. Hoy se est trabajando para suplir estas deficiencias.
Especialmente dirigidos estn los estudios a la generacin de cultivos con dos
capas, incluyendo una base con clulas drmicas y sobre ella, los queratinocitos
cultivados.
VI. Quemaduras
Quemadura profunda (B o 3)
a. No cicatriza en forma espontnea.
b. Requiere de escisin y cobertura precoz como se analiz anteriormente.
VII. QUEMADURAS
QUMICAS
1. Dao cutneo agudo generado por irritacin directa, corrosin y/o calor producido por agentes qumicos tanto en el hogar como el trabajo. La lesin tiende
a ser profunda. En general ocurren a consecuencia de accidentes industriales,
pero ocasionalmente en el hogar existen sustancias que pueden producir este
tipo de quemaduras, como soda custica usada para limpiar desages.
2. Gravedad variable: depende del agente, su concentracin, volumen y duracin
del contacto.
3. La lesin se caracteriza por coagulacin, precipitacin de protenas y necrosis.
Esta lesin contina hasta que el agente es retirado por completo de los
tejidos pudiendo producir toxicidad sistmica.
4. Agentes etiolgicos se pueden agrupar segn su forma de accin en:
- Oxidantes (cido crmico, permanganato de potasio, hipoclorito)
-
103
VI
5. Manejo general
- Prevencin: protegerse (ropas impermeables y guantes)
-
6. Lesiones especficas
- Quemaduras por cidos: producen una necrosis de coagulacin. Muy
dolorosas, penetran menos que los lcalis y requieren abundante irrigacin. El cido fluorhdrico (limpiadores concentrados) tiene accin de
cido y el flor libre acta por licuefaccin de los tejidos, unindose al
calcio y magnesio, alterando importante procesos metablicos. Se trata
con inyeccin local o sistmica de gluconato de calcio. Otros cidos
pueden producir dao heptico y renal (tnico, frmico, pcrico).
104
VI. Quemaduras
VIII. QUEMADURAS
ELCTRICAS
Directa: corriente elctrica pasa a travs del organismos con una intensidad (I, amperes) igual a la potencia (V, volts) partida por la resistencia
(R, ohms), lo que se conoce como Ley de Ohm (I=V/R).
3. Fisiopatologa
- Debe existir un generador, un conductor y un receptor de la corriente
elctrica.
-
105
VI
4. Cuadro clnico
- Compromiso local
a. La lesin cutnea promedio es de solo un 10-15% de la SCT y no
refleja el real dao a los tejidos profundos.
b. Se deben identificar los puntos de entrada (potencial alto) y salida
(potencial bajo), sobre todo en quemaduras por corriente continua.
c. Sndrome de compartimiento: medicin de la presin directa en el
compartimiento afectado de la extremidad. Cuando la presin es
mayor a 45 mmHg se debe realizar fasciotoma. No esperar a que
desaparezcan los pulsos.
-
Compromiso sistmico
a. Rabdomiolisis: dao muscular cuya extensin se puede evaluar con
cintigrafa o RNM. Determina liberacin de mioglobina al torrente
sanguneo. Control con CPK.
b.
Evaluar fracturas por tetania y otras lesiones por cadas desde altura.
6. Complicaciones
- Inmediatas: PCR, fracturas, TEC.
106
VI. Quemaduras
IX.
QUEMADURAS
POR FRO
Clasificacin
I
Tratamiento
a. Recalentamiento acelerado por inmersin en agua a 40-42 C.
b. Analgesia EV.
c. No masajear, ni caminar con los pies congelados. Elevar la extremidad.
d. Inhibidor de prostaglandinas AAS.
e. Prevencin del ttano.
f. Curacin con debridamiento de flictenas y tpicos.
g. La ciruga se posterga hasta tener delimitada la lesin.
h. Son controversiales el uso de beta bloqueadores, dextran, heparina,
nifedipino y antioxidantes
107
VI
i. Evitar recongelamiento.
j. Secuelas: artritis, hiperestesias, hiperhidrosis, hiperpigmentacin cutnea.
3. Hipotermia
- Cuando la T corporal central es inferior a 35.
X.
LECTURAS
RECOMENDADAS
108
VI. Quemaduras
10. Press B. Thermal, electrical and chemical burns. En: Aston S, Beasley R,
Thorne C (eds). Grabb and Smith Plastic Surgery. New York, LippincottRaven, 1997, cap.16.
11. Luce E (ed). Burn Care and Management. Clinics in Plastic Surgery.
Philadelphia, WB Saunders, vol.27(1), 2000.
12. Achauer B (ed). Burn Reconstruction. New York, Thieme Medical
Publisher, 1991.
13. Hettiaratchy S, Dziewulski M. ABC of burns. Introduction-. BMJ 328;
1366-68, 2004.
14. Hettiaratchy S, Dziewulski M. ABC of burns. Pathophysiology and types of
burns. BMJ 328 (7453) 1427-29, 2004.
15. Hudspith J, Rayatt S. ABC of burns. First aids and treatment of minor BMJ
328; 1487-89, 2004.
16. Hettiaratchy S, Papini R. ABC of burns. Inicial managment of a major burn:
I-Overview. BMJ 328; 1555-57, 2004.
17. Hettiaratchy S, Papini R. ABC of burns. Inicial managment of a major burn:
II-assessment and resuscitation. BMJ 329; 101-3, 2004.
18. Papini R. ABC of burns. Managment of burn injuries of various depths. BMJ
329; 158-60, 2004.
19. Ansermino M, Hemsley C. ABC of burns. Intensive care managment and
control of infection. BMJ 329; 220-22, 2004.
20. Barret JP. ABC of burns. Burns reconstruction. BMJ 329; 274-76, 2004.
21. Edgar D, Brereton B. ABC of burns. Rehabilitation alter burn injuries. BMJ
329; 343-45, 2004.
22. Wiechman S, Patterson D. ABC of burns. Psychosocial aspect of burn
injuries. BMJ 329; 391-93, 2004.
23. Ahuja R, Bhattacharya S. ABC of burns. Burns in the development world
and burn disasters. BMJ 329; 447-49, 2004.
24. Acton A. ABC of burns. When we leave hospital: a patients perspective of
burn injury. BMJ 329; 504-06, 2004.
109
VI
110
LCERAS
POR PRESIN
http://labiblioteca.wordpress.com
Dr. Arturo Prado, Dr. Patricio Andrades y Dra. Susana Bentez
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
111
VII
I.
DEFINICIN
1. Lesin provocada por presin mantenida en una determinada regin corporal
que resulta en dao al tejido subyacente. Se produce una isquemia del tejido
blando por compresin entre dos estructuras rgidas (prominencia sea y superficie exterior).
2. Existen muchos trminos utilizados para referirse a la misma entidad: escaras
por decbito, heridas de la cama y lceras por presin. No todas estas lceras
se producen por el decbito o por el estar postrado en una cama, por lo que
el trmino preferido es lceras por presin ya que adems, hace referencia al
mecanismo fisiopatolgico ms importante.
II.
E PIDEMIOLOGA
1. Son un producto de la medicina moderna y producen prdidas de productividad que se han calculado en 2 billones de dlares por ao En la actualidad, la
mayora de los pacientes con lceras por presin tienen una lesin neurolgica,
son aosos o estn hospitalizados.
2. La incidencia intrahospitalaria es de 10% aproximadamente, su prevalencia
entre 3.5 y 29.5 %, que aumenta a 33% en unidades de cuidados intensivos,
23% en parapljicos y hasta 66% en fracturas femorales.
3. En USA se producen 200.000 lesionados medulares por ao, de los cuales
50.000 tendrn una escara durante su evolucin variando el costo de tratamiento entre 2 y 30 mil dlares.
4. Estas lesiones se ubican de preferencia en reas que circundan las prominencias seas: occipucio, escpula, codos, sacro, irocnter, isquion, rodillas, tobillos, talones. El 95% de las lesiones ocurre bajo el ombligo y 75%, en el
rea plvica (ver figura 1).
5. Las ubicaciones varan dependiendo de:
- Individuos incluidos en la muestra: cuando se incluyen ms pacientes
parapljicos, aumenta la localizacin trocanterea.
-
112
VII
III.
FISIOPATOLOGA
1. La produccin de una lcera por presin est determinada por la aplicacin de
presin y por la disminucin de la tolerancia tisular mediada por factores intrnsecos y extrnsecos.
2. La presin
- Intensidad: debe exceder la presin capilar de los tejidos (32 mmHg), lo
que producira isquemia, muerte celular y ulceracin.
-
113
3. La tolerancia tisular
- Adems del mecanismo de isquemia-presin, existen mltiples factores
que contribuyen en el proceso, disminuyendo la tolerancia tisular y creando las condiciones para que se genere la lcera. Estos factores pueden ser
extrnsecos o intrnsecos.
-
114
IV.
EVALUACIN
CLNICA Y CLASIFICACIN
115
VII
La lcera
Describir caractersticas de la herida (ver captulo Cicatrizacin Patolgica)
a. Localizacin (sacra, trocantrea, isquitica, taln, otras)
b. Dimensiones (largo, ancho y profundidad)
c. Fondo (epitelizado, granulado, necrtico, esfacelo)
d. Calidad del exudado (cantidad, color, olor)
e. Piel circundante
3. La clasificacin de la lcera se basa en la profundidad y tipo de tejido comprometido. Es la clasificacin ms utilizada y se basa en la Conferencia de Consenso
realizada en 1989 en Estados Unidos (Panel Nacional para lceras por Presin) y que en 1992 fue avalada por el Departamento de Salud y Servicios
Humanos de ese mismo pas.
- Grado I: eritema con piel indemne que no se blanquea con la presin.
Aspecto clnico: eritema persistente, edema, despigmentacin, calor local o
induracin de la piel sin ulceracin.
-
Grado II: prdida cutnea de espesor parcial que involucra epidermis, dermis o ambas. Aspecto clnico: lcera superficial tipo abrasin o vescula.
116
V.
P REVENCIN
1. Un entendimiento acabado de la etiopatogenia de las lceras por presin, constituye el pilar fundamental de su prevencin y tratamiento. Si se homologaran
pautas de prevencin de escaras solo en hospitales generales, se podra disminuir
su incidencia en un 3% con un ahorro promedio de 40 millones de dlares.
2. Su incidencia intrahospitalaria y su prevencin son utilizadas como indicadores
de atencin en salud. A pesar de que se han reportado descensos de hasta un
30%, estas reducciones son generalmente inestables en el tiempo debido a cambio de personal, polticas o por el azar y ningn trabajo ha logrado eliminarlas
por completo.
3. Sin embargo, la mejor oportunidad de tratamiento sigue siendo la prevencin
ya que una vez desarrollada la lcera, tiene una probabilidad de curacin completa de tan solo un 10%.
4. Principios de la prevencin
- Reconocimiento de pacientes en riesgo.
VII
117
Uso de superficies de apoyo para alivio de la presin: estticos o dinmicos (ver ms adelante en Tratamiento No Quirrgico).
7. Manejo nutricional
- Evaluacin completa del estado nutricional (antropometra y laboratorio).
-
8. Cuidados de la piel
- Evitar humedad y sequedad excesiva.
-
Evaluacin diaria del estado de la piel por personal entrenado en manejo de heridas.
118
2
Limitado
parcial
3
Limitado leve
4
Sin
limitaciones
Abundante
Ocasional
Raramente
Confinado
a la silla
Muy limitada
Camina
ocasionalmente
Levemente
limitada
Camina
frecuentemente
Sin limitaciones
Probablemente Adecuada
inadecuada
Potencial
Ausente
Excelente
VI.
PRINCIPIOS
DEL TRATAMIENTO
1. Una vez producida una lcera por presin debe ser evaluada y clasificada para
iniciar un tratamiento inmediato.
2. Se han descrito tasas de recurrencia de hasta 95% por lo que se hace imprescindible un diagnstico oportuno para plantear un tratamiento adecuado.
3. La estrategia de tratamiento depender de la etapificacin de la lcera y su
objetivo teraputico debe ajustarse a las condiciones del paciente.
4. En pacientes con patologa grave concomitante no es recomendable el tratamiento quirrgico y el objetivo de la terapia ser la optimizacin de las
medidas preventivas y un adecuado manejo de heridas para evitar la extensin de la lesin y complicaciones derivadas de su infeccin.
5. Teniendo este concepto en consideracin se puede plantear que en general
las lceras Grado I y II sern de tratamiento no quirrgico, mientras que las
Grado III y IV sern de resolucin quirrgica.
6. Previo a cualquier tratamiento quirrgico o conservador deben optimizarse
las condiciones tanto locales como sistmicas. Se utilizan una serie de medidas y cuidados que se enumeran a continuacin, destinados principalmente
al control de las causas que originaron la lcera por presin.
- Optimizacin del estado nutricional: albuminemia > 3 g/dl y/o
proteinemia > 6g/dl.
-
Manejo de espasmos musculares y espasticidad: estos fenmenos no controlados se relacionan con alta tasa de recurrencia y fracaso del tratamiento
quirrgico. Debe plantearse un manejo en conjunto con neurologa para el
tratamiento farmacolgico adecuado y neurociruga en caso de requerir
neuronectomas.
119
VII
VII. TRATAMIENTO
NO QUIRRGICO
1. Entre 70-90% de las lceras por presin son superficiales (Grado I o II) y
pueden cicatrizar por segunda intencin, sin necesidad de ser sometidas a un
procedimiento quirrgico.
2. Los resultados del tratamiento no quirrgico de una lcera por presin dependen de su etapificacin. Las grado I y II tienen mejor respuesta con un cierre de
60% de los casos a 6 meses de seguimiento. Este porcentaje cae a 40% para las
grado III y a 10% para las grado IV.
3. Control de la infeccin (para informacin adicional, ver captulos sobre
Cicatrizacin Normal y Patolgica).
- El diagnstico de infeccin en lceras por presin es controversial y
debe intentar identificar el microorganismo, cuantificarlo y detectar su
invasin en el tejido. El mtodo ms cercano a lo ptimo es la biopsia
bacteriolgica cuantitativa.
-
Los antimicrobianos tpicos deben utilizarse ante signos locales de infeccin, biopsia bacteriolgica cuantitativa positiva y lcera que no
progresa correctamente.
120
VIII. TRATAMIENTO
QUIRRGICO
121
VII
Trocnter
a. Colgajo fasciocutneo aleatorio local en pacientes que deambulan.
b. Colgajo musculocutneo de tensor de fascia lata (ms usado en ciruga primaria), vasto externo, recto femoral.
122
Sacro
a. En pacientes que deambulan, se puede plantear un colgajo
fasciocutneo de rotacin y avance irrigado por vasos perforantes
lumbares (lumbosacro) y/o glteos.
b. Colgajo musculocutneo glteo mayor unilateral o bilateral de avance en V-Y o rotacin.
VII
Figura 4. Colgajos en lceras por presin sacras (A, B, C), isquiticas (D, E, F, G) y trocantreas
(H, I, J). A: Glteo mayor en V-Y. B: Glteo mayor en rotacin. C: Lumbosacro fasciocutneo.
D: Glteo inferior. E: Isquiotibiales en V-Y (hamstring muscles). F: Muslo posterior
fasciocutneo. G-H-I: Fascia lata. J: Lateral de muslo bipediculado. (Modificado de Mancoll J.,
Phillips L.: Pressure Sores. En: Aston S, Beasly R, Thorne CH, (eds). Grabb and Smith Plastic
Surgery. Nueva York: Lippincott-Raven, 1997; captulo 90)
123
Perineales
a. En caso de fstulas genitales, urinarias o digestivas deben ser reconstruidas primero.
b. Para cobertura se puede utilizar el colgajo de Gracilis, recto anterior
del abdomen o colgajo total de muslo.
124
Se ha determinado que el 80% de los pacientes estn curados al momento del alta, pero el 60% recurre a los 9 meses y el 91%, a los 19 meses.
Por otro lado, al analizar las distintas series se puede decir que en cada
una aproximadamente el 65% de las lceras tratadas son secundarias, es
decir, ya haban recibido algn tipo de tratamiento previo exitoso.
IX.
COMPLICACIONES
NO QUIRRGICAS
1. Aumento de la mortalidad
- Durante una hospitalizacin, el hecho de presentar una lcera por presin aumenta cuatro veces la mortalidad.
-
Los pacientes que logran curar su lcera por presin tienen menos mortalidad a los 6 meses que aqullos que no lo logran.
2. Osteomielitis
- Ocurre en el 38% de los pacientes con lceras por presin III-IV.
-
3. Sepsis
- La bacteremia por lceras por presin es muy poco frecuente con una
incidencia de 1.7 por 10 mil altas hospitalarias.
-
125
VII
X.
LECTURAS
RECOMENDADAS
Thomas DR. Prevention and treatment of pressure ulcer: what works? And what
doesnt?. Cleveland Cl J Med 68: 704, 2001.
126
TRAUMA MAXILOFACIAL
Dr. Patricio Andrades y Dr. Carlos Sciaraffia
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
XIII.
XIV.
XV.
XVI.
XVII.
127
VIII
I.
DEFINICIONES
1. Trauma se define como el dao que sufren los tejidos y rganos por accin de
una energa que puede actuar en forma aguda o crnica. El trauma maxilofacial
es aqul que compromete tanto partes blandas como seas de la regin facial y
ocurre en aproximadamente el 10% de los politraumatizados.
II.
ANATOMA
APLICADA
1. El esqueleto crneo-mxilo-facial est diseado para proteger estructuras blandas vitales que incluyen el sistema nervioso, ojos, vas respiratorias y digestivas.
2. La cabeza est constituida por la bveda craneana y por el macizo maxilofacial.
Este ltimo a su vez est formado por vigas y pilares.
3. Las vigas y pilares son elementos maestros que permitirn reconstruir el esqueleto y fijar las osteosntesis. La reduccin y estabilizacin de stos son la garanta de
una perfecta recuperacin de los volmenes de la cara (figura 1).
- Vigas (arbotantes horizontales): reborde orbitario superior en inferior,
arco cigomtico, reborde alveolar del maxilar, cuerpo mandibular.
-
Pilares (arbotantes verticales): rebordes orbitarios lateral y medial (apfisis ascendente del maxilar), unin cigomtico maxilar, unin pterigomaxilar, rama mandibular.
128
III.
FISIOPATOLOGA
1. La energa involucrada en un trauma es directamente proporcional a la mitad
de la masa y al cuadrado de la velocidad (E=1/2M x V2). Con una masa constante, al doblar la velocidad, la energa liberada es 4 veces ms y cuando se
triplica, es 9 veces ms.
2. Segn la energa, los traumatismos se clasifican en:
- Baja energa: determina fracturas ms simples, con menor desplazamiento,
disyunciones y escaso compromiso de partes blandas.
-
Alta energa: determina fracturas ms complejas, con mayor desplazamiento, extensin y conminucin, y con gran compromiso de partes blandas.
3. La industrializacin de los pases, los accidentes laborales, las grandes metrpolis, la violencia urbana, edificios de altura, automviles veloces y muchos otros
factores han determinado que aumente la velocidad de los accidentes y violencias, lo que redunda en un incremento exponencial de la energa participante en
el trauma.
4. Las fracturas son el resultado de una sobrecarga mecnica (energa) que en una
fraccin de segundo supera la resistencia sea y determina su disrupcin. Esta
lesin establece la interrupcin del flujo sanguneo tanto en el hueso (cabos de
la fractura) como en los tejidos adyacentes.
5. Despus de una fractura, el hueso debe cicatrizar. Existen 2 tipos de cicatrizacin sea:
- Primaria
a. Sin formacin de callo seo por lo que el proceso se acorta en una
etapa.
b. Para que exista este tipo de cicatrizacin ser necesaria una perfecta
reduccin, buen aporte sanguneo, estabilizacin rgida y ausencia
de micromovimientos.
c. La compresin interfragmentaria es importante, porque el hueso evoluciona segn las fuerzas que sufre y la compresin favorece la cicatrizacin sea primaria.
-
Secundaria
a. Es la reparacin clsica, con formacin de callo seo y que se realiza
fisiolgicamente cuando un hueso se fractura y slo lo colocamos en
posicin con medios ortopdicos.
b. Para que ocurra es necesario la separacin entre fragmentos, dao vascular
importante, deficiente estabilidad y ausencia de compresin.
129
VIII
c. Al haber movilidad interfragmentaria se observa una cascada de diferenciacin tisular desde el tejido de granulacin, tejido conectivo,
fibrocartlago y cartlago hasta formar hueso.
6. Etapas del proceso de cicatrizacin seo
- Etapa 1: Inflamacin
a. Ocurre las primeras 24 a 48 horas.
b. Se caracteriza por la hemorragia, formacin de un hematoma, inflamacin secundaria y mortificacin sea de los extremos fracturados.
-
Etapa 2: Proliferativa
a. Duracin 48 horas a 2 semanas.
b. Etapa en que se limpia la zona afectada mediante la llegada de PMN y
macrfagos. Adems comienza la reparacin por clulas osteognicas
del endo y periostio.
Etapa 5: Remodelacin
a. Ocurre despus de la 4 semana y dura al menos 6 meses.
b. Se logra un equilibrio entre la reabsorcin y produccin sea, cobrando
gran importancia la funcionalidad (estrs mecnico) y la reabsorcin de
callos perifricos.
7. El objetivo del tratamiento de una fractura maxilofacial debe ser siempre la cicatrizacin sea primaria. Sin embargo, al intentar tratar una fractura, debemos
tener presente que en un mismo plano de fractura existen diferentes grados de
inmovilizacin. En algunas zonas las condiciones estarn dadas para la reparacin
primaria y en otras, para la secundaria en diferentes grados.
130
Tercio superior
Tercio medio
Tercio inferior
Figura 2. Tercios faciales
IV.
CLASIFICACIN
1. Segn el tipo de fractura
- Cerradas / abiertas
-
Simples / conminutas
Desplazadas / no desplazadas
Estables / inestables
131
VIII
V.
EVALUACIN
CLNICA
Control de la hemorragia
a. La hemorragia masiva por un trauma maxilofacial es poco frecuente.
b. Lesiones masivas del cuero cabelludo, heridas penetrantes de partes
blandas y fracturas del tercio facial medio pueden ser algunas de las
causas.
c. En la mayora de los casos se controlan con presin y hemostasia en
pabelln.
d. Las fracturas de tercio medio producen sangrados desde fuentes menos accesibles (arterias oftlmicas, maxilar, farngea ascendente). La
secuencia de tratamiento en estos casos es: taponamiento nasal anterior y posterior; fijacin intermaxilar; angiografa y embolizacin selectiva; ligadura de arterias cartida externa y temporal superficial.
132
d. Establecer una va area, asegurar una adecuada ventilacin, controlar la hemorragia y el manejo del trauma torcico, abdominal y
neuroquirrgico, son prioridades previas al manejo del trauma
maxilofacial.
2. Evaluacin maxilofacial
- Anamnesis
a. Mecanismo lesional y tiempo de evolucin permiten hacerse una idea de
la magnitud del traumatismo y sus posibles lesiones.
b. Antecedentes: patologa asociada, etilismo, alergias, medicamentos, fracturas faciales previas, alteraciones visuales, piezas dentarias, maloclusin,
tratamientos previos recibidos.
c. Sntomas: dolor localizado, hipoestesia, maloclusin, diplopia.
-
Examen fsico
a. Inspeccin: fotografa previa al trauma, lesiones de tejidos blandos, asimetra facial, edema y equimosis localizados.
b. Palpacin: sistemtica y ordenada de ceflico a caudal, bilateral en prominencias seas, escalones fracturarios, dolor localizado, movilidad patolgica, crepitacin sea, hipoestesia.
c. Oftalmolgico: agudeza visual, campos visuales, motilidad ocular, prpados, conjuntiva, crnea, respuesta pupilar y fondo de ojo.
d. Auditivo: hemotmpano o prdida de lquido cefaloraqudeo (LCR en
fractura base de crneo), signo de Battle (equimosis mastodea).
e. Nasal: epistaxis, especuloscopa anterior para descartar hematoma septal,
rinorrea por LCR.
f. Oral: piezas dentarias sueltas o ausentes, lesiones intraorales, oclusin
dental y apertura bucal.
VI.
EVALUACIN
RADIOLGICA
1. El estudio radiolgico debe ser completo aunque clnicamente exista una fractura evidente, siempre que las condiciones generales del paciente lo permitan.
2. Permite confirmar el diagnstico, ayuda en la planificacin del tratamiento y es
til en la evaluacin de los resultados, adems de todas las implicancias mdicolegales.
3. En nuestro medio la radiografa simple tiene an un rol muy importante; sin
embargo, el TAC es ms exacto: est cada vez ms disponible y permite
realizar reconstrucciones tridimensionales de alta fidelidad.
133
VIII
4. Con la evaluacin clnica y las radiografas simples (crneo AP, lateral y Waters)
se puede diagnosticar el 80-90% de las fracturas maxilofaciales a modo de
screening.
5. Esto permite al mdico general clasificar la fractura y solicitar la evaluacin por
el especialista quien determinar la necesidad de hacer otros exmenes.
6. Radiografas simples (figura 3)
- Crneo anteroposterior
a. Paciente sentado con la punta de la nariz apoyada en el chasis.
b. Rayo con direccin dorsal a ventral. Permite observar los rebordes
orbitarios superiores, zona frontal, reborde mandibular, senos frontales y etmoidales, y cuerpos extraos. Sobreproyeccin de la base del
crneo en el tercio medio.
-
Crneo lateral
a. Muestra los huesos de la cara, la silla turca, seno frontal, huesos nasales,
espina nasal y mandbula.
Waters
a. Tomada en 45 y visin superior para desproyectar base de crneo
del tercio facial medio.
b. Es la toma ms utilizada para tercio medio y permite observar senos
maxilares, cigomas, rebordes infraorbitarios, suturas frontomalares,
apfisis piramidales, arcos cigomticos, apfisis ascendentes de los
maxilares, tabique nasal y pirmide nasal, huesos nasales.
Malar oblicua
a. El paciente queda apoyando la zona cigomtica sobre el centro de la
placa.
b. Permite apreciar mejor el malar, el reborde infraorbitario de ese lado,
el piso de la rbita, proceso piramidal, seno maxilar, y arco cigomtico.
Hirtz
a. Paciente apoya la calota sobre el chasis, con el plano sagital perpendicular al suelo.
b. Permite evaluar los arcos cigomticos.
134
Cadwell - Towne
a. Vista posterior que permite evaluar las ramas y cndilos mandibulares.
b. Nula utilidad para el resto de la cara.
Oclusales
a. Con una placa de rayos dental en el piso de la boca.
b. Permite ver el estado de la tabla interna en fracturas anteriores, planificar y controlar el tratamiento.
VIII
135
Figura 4. Tomografa Axial Computada (TAC) en trauma maxilofacial. Arriba: Cortes coronales y
axiales. Abajo: Reconstruccin tridimensional.
RNM
a. Examen ms caro y menos disponible.
b. De escasa utilidad en trauma maxilofacial
c. Solo til en evaluacin de articulacin temporo - mandibular (ATM) y
en fracturas del piso orbitario.
136
VII. PRINCIPIOS
DEL TRATAMIENTO
Cada abordaje tiene sus ventajas y desventajas por lo que deben ser
analizados para cada caso en forma individual.
TERCIO INFERIOR
Se comporta como hueso largo
Hueso corticoesponjoso
Se insertan msculos poderosos
Mayor
Obedece a la traccin muscular
137
VIII
Figura 5. Vas de abordaje ms utilizadas. 1. Lifting extendida a cuello 2. ngulo mandibular 3-13.
Ciliar externa 4-14. Blefaroplastia superior 5-10. Transconjuntival 6-15. Bleferoplastia inferior 716 Subciliar o suborbitario o transpalpebral 8. Heridas del trauma 9. Coronal 11. Vestibular superior
e inferior 12. Interciliar o glabelar 17. Subpalpebral 18. Incisiones para sets percutneos. (Modificado
de Prein J. (ed). Manual of internal fixation in the craniofacial skeleton. Berlin: Springer-Verlag,
1998)
Organizacin
a. Los tornillos se miden segn el dimetro de su ncleo (cuerpo sin incluir
la rosca) en milmetros, y dicho nmero le da nombre al sistema.
b. El sistema incluye los tornillos, las placas, broca, atornillador, terraja,
gua, instrumental de doblado, corte y perforacin (todo para realizar la
fijacin).
c. Los sistemas disponibles son: 1.0, 1.3, 1.5, 2.0, 2.4 mm.
d. En general los sistemas 1.0 y 1.3 son para crneo y tercio superior; 1.3,
1.5 y 2.0, para tercio medio y 2.0 y 2.4, para tercio inferior.
138
Materiales
a. Acero: placas muy rgidas y con posibilidad de corrosin por lo que ya
no se utilizan. El alambre no logra inmovilizacin completa ya que produce estabilizacin solo en 2 planos, sin prevenir la rotacin alrededor
de su eje.
b. Titanio: es biocompatible, fcil de adaptar al hueso y resistente, por lo
que es el ms utilizado en la actualidad.
c. Biodegradables: tendran la ventaja de no requerir su remocin posterior especialmente en nios y en tercio facial superior y medio. Aun no se
encuentra el material que cumpla con la resistencia y reabsorcin adecuadas para se usados en zonas con mayor carga funcional.
Figura 6. Sistemas de osteosntesis y sus lugares de utilizacin. De izquierda a derecha: 1.3, 1.5, 2.0 y 2.4
139
VIII
VIII. FRACTURAS
1. Cuadro clnico
- Requiere 2 a 3 veces ms energa para producirse que los huesos maxilares
(hueso grueso).
140
Sntomas y signos: depresin sea, equimosis, anestesia supraorbitaria, crepitacin, rinoraquia (LCR por nariz).
VIII
Figura 9. Fracturas del seno frontal. 1: Fractura de pared anterior. 2: Fractura de pared anterior y
posterior. 3: Fractura de pared anterior, posterior y piso del seno frontal con compromiso del conducto
frontonasal. (Modificado de Prein J. (ed). Manual of internal fixation in the craniofacial skeleton.
Berlin: Springer-Verlag, 1998)
141
IX. FRACTURA
NASAL Y NASOSEPTAL
1. Cuadro clnico
- Son las fracturas maxilofaciales ms frecuentes.
-
Sntomas y signos: dolor, desviacin, obstruccin respiratoria, epistaxis, resaltes o espculas seas, laterorrinia, depresiones.
2. Tratamiento
- Solo el 50% de las fracturas nasales requiere tratamiento y un 15% tiene
lesin aguda del tabique.
X.
Las fracturas del tabique nasal requieren reparacin durante el mismo procedimiento. La tcnica puede ser cerrada o abierta. Esta lesin aumenta aun
ms el riesgo de tener alguna deformidad posterior al tratamiento.
F RACTURA
ORBITARIA
1. Cuadro clnico
- La rbita est formada por 7 huesos (cigomtico, esfenoides, frontal,
etmoides, lagrimal, palatino y maxilar superior) que se articulan formando una estructura en forma de cono.
142
2. Clasificacin
- Estallamiento puro: solo las paredes orbitarias estn afectadas sin compromiso del reborde.
-
Estallamiento impuro: se relaciona con fracturas de huesos faciales adyacentes por lo que se compromete el reborde orbitario.
3. Tratamiento
- Est indicado en caso de enoftalmo y atrapamiento muscular.
-
VIII
XI. FRACTURA
1. Cuadro clnico
- Fractura del centro de la cara que involucra hueso etmoides (lmina
perpendicular, papircea y cribiforme), nasales propios y apfisis ascendentes de maxilares.
-
Tipo II: segmento central conminuto, sin compromiso del canto interno.
Tipo III: segmento central conminuto, con desinsercin del canto interno.
3. Tratamiento
- Consiste en la reduccin abierta y fijacin interna usando un acceso
coronal.
-
144
XII. FRACTURA
CIGOMTICA
1. Cuadro clnico
- Son las ms frecuentes despus de las nasales.
-
Sntomas y signos: equimosis y edema periorbitario, aplanamiento del pmulo, hundimiento del arco cigomtico, dolor, equimosis vestibular superior, resalte en reborde orbitario y apertura piriforme, trismos, hipoestesia
infraorbitaria, enfisema subcutneo, desplazamiento inferior del canto externo, alteracin del nivel pupilar, diplopia, enoftalmo.
2. Clasificacin
- Tantas clasificaciones como autores.
-
3. Tratamiento
- La indicacin de ciruga debe basarse en la repercusin esttica de la
fractura (deformidad visible) y funcional (alteraciones oculares u
oclusales).
-
El grado de inestabilidad es muy difcil de objetivar y existe gran controversia en la literatura. Existen quienes dicen que toda fractura cigomticomaxilar es inestable por lo que operan el 100% de ellas y otros, que solo
operan el 15%.
145
VIII
XIII. F RACTURA
MAXILAR
1. Cuadro clnico
- Aqu analizaremos las fracturas de Lefort o extendidas de tercio medio
facial (figura 13).
-
Sntomas y signos:
a. Lefort I: fractura horizontal sobre lnea alveolar superior; movilidad de
toda la porcin dento-alveolar del maxilar; boca abierta por tope molar; desviacin de la lnea media del maxilar; equimosis vestbulo-palatina
en herradura; gran edema en el labio superior; signo de la pinza positivo.
b. Lefort II: fractura piramidal con edema facial extenso; ojos de mapache;
deformacin de la nariz; aplastamiento y alargamiento del tercio medio
de la cara; mordida abierta anterior; movilidad patolgica de huesos
propios nariz, escaln y dolor en reborde infraorbitario; surco
nasogeniano; signo de pinza positivo.
c. Lefort III: separacin de los huesos de la base del crneo (disyuncin
craneofacial); signos de un Lefort II ms gran edema de la cara que
impide separar los prpados para explorar el globo ocular; movilidad
de toda la cara; hipertelorismo; obstruccin de vas respiratorias por
descenso del maxilar y, por lo tanto, del paladar blando.
146
2. Tratamiento
- Los fundamentos del tratamiento en las fracturas tipo I son el lograr una
reduccin adecuada (pinzas de Rowe que se introducen por boca y nariz)
y una apropiada oclusin con una fijacin intermaxilar intraoperatoria
y fijacin interna rgida.
-
XIV. F RACTURA
DENTOALVEOLAR
(Para mayor detalle en cuanto a la anatoma dentaria, ver captulo Ciruga Ortogntica)
1. Los traumas dentarios pueden clasificarse en (figura 14):
- Dislocacin dentaria
a. Contusin, subluxacin y luxacin
b. Intrusin o extrusin
-
Fractura de corona
a. Fractura del esmalte
b. Fractura del esmalte con dentina
c. Fractura expuesta (hasta la pulpa)
VIII
c. Fractura apical
Figura 13. Fracturas extendidas de tercio medios. Lefort I (horizontal), Lefort II (piramidal) y
Lefort III (disyuncin craneofacial)
147
2. Tratamiento
- Fracturas de corona con exposicin de pulpa requieren tratamiento urgente.
-
148
XV. FRACTURA
DE MANDBULA
1. Aspectos biomecnicos
- La mandbula se comporta como un hueso largo, corticoesponjoso, mvil donde se insertan poderosos msculos y con una elevada carga funcional.
-
2. Cuadro clnico
- Sntomas y signos: dolor, impotencia funcional, asimetra facial, edema y
equimosis o hematoma en sitio de fractura, maloclusin dental,
hipoestesia mentoniana, silencio condileo preauricular.
-
VIII
Figura 15. Zonas de tensin, neutra y de presin en una fractura mandibular. (Modificado de Prein
J. (ed). Manual of internal fixation in the craniofacial skeleton. Berlin: Springer-Verlag, 1998)
149
3. Clasificacin
- Fracturas simples / complejas
-
Fracturas con dientes a ambos lados del rasgo / a un lado / sin dientes
4. Tratamiento
- Uso de antibiticos para prevenir la infeccin (duracin es controversial).
-
La fijacin intermaxilar es fundamental para mantener la adecuada oclusin y puede ser usada en el intraoperatorio solamente o como tratamiento
definitivo.
El sistema de trauma o placas universales 2.0 y 2.4 (con o sin compresin) se reserva para fracturas simples con reducciones anatmicas.
En el postoperatorio es fundamental la mantencin de una adecuada higiene oral y una dieta blanda.
Figura 16. Clasificacin de las fracturas mandibulares segn su ubicacin anatmica y las frecuencias
correspondientes. (Modificado de Prein J. (ed). Manual of internal fixation in the craniofacial
skeleton. Berlin: Springer-Verlag, 1998)
150
XVI. FRACTURA
PANFACIAL
1. Cuadro clnico
- Son aqullas que comprometen los tres tercios faciales (existen otros que
dicen que basta con dos tercios solamente).
-
Sntomas y signos: son una mezcla de los distintos segmentos afectados, con
importante lesin de partes blandas, fracturas muy conminutas, en un paciente con mltiples otras lesiones asociadas y por lo general, grave.
2. Tratamiento
- Requiere una planificacin minuciosa caso a caso en un manejo multidisciplinario.
-
151
XVII.LECTURAS
RECOMENDADAS
152
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
175
I.
G ENERALIDADES
1. Consideraciones embriolgicas
- La mama es una glndula sudorpara modificada. Se origina en la regin
ventral del feto a cada lado de la lnea media donde aparece un engrosamiento que va de la axila a la ingle y que se denomina lnea o cresta
mamaria (figura 1A).
-
Entre la 5 y 7 semana de gestacin, la regin pectoral de este engrosamiento se hiperplasia, formando el primordio mamario mientras el resto se atrofia (figura 1B).
As entonces, se forma la mama normal debajo de la piel y celular, constituida por 15 a 20 lbulos entre la 2 y 6 costilla, por delante de la fascia
pectoral. En el recin nacido las hormonas desaparecen y la glndula sufre
una regresin y se mantiene en quietud durante la infancia (figura 1C).
176
2. Consideraciones anatmicas
- Irrigacin (figura 2):
a. Ramos perforantes de la arteria mamaria interna.
b. Ramas de la arteria axilar: arteria torcica lateral y ramos pectorales.
c. Ramos perforantes intercostales laterales y mediales.
-
177
b. Exceso de estructuras
-
Adquirida:
a. Evolutivas: todos los cambios que tiene una mama en el tiempo.
b. Traumticas: heridas directas y quemaduras.
c. Infecciosas
d. Neoplsicas: benignas y malignas.
178
II.
GINECOMASTA
1. Definicin
Condicin benigna caracterizada por el desarrollo de glndula mamaria
(proliferacin ductal y estromal) en el hombre. Ocurre en el 60% de los
recin nacidos, en el 65% de los adolescente, en el 30% de los adultos y
nuevamente, aumenta al 40% en el adulto mayor.
2. Fisiopatologa
- Se producen por un desbalance en la relacin andrgenos: estrgenos
(normal 100:1) en favor de los estrgenos.
-
Ginecomastas patolgicas
a. Medicamentos: estrgenos, cimetidina, marihuana, espironolactona,
teofilina, digoxina.
b. Enfermedades no gonadales: hepticas, renales, desnutricin, enfermedad tirodea, enfermedades pulmonares.
c. Enfermedades gonadales: tumores testiculares, dao testicular
traumtico o inf lamatorio, sndrome Klinefelter, anorquia,
hermafroditismo.
d. Traumatismos: traumas violentos o pequeos y repetidos.
e. Idiomtica: es la ms frecuente, >50% de las ginecomastas en adultos.
3. Evaluacin clnica
- Preguntar por duracin del crecimiento, sintomatologa (dolor), medicamentos, variaciones del peso y enfermedades hepticas y tirodeas.
-
179
4. Clasificacin (Simon)
- Grado I: crecimiento mamario pequeo, visible, sin redundancia de piel.
-
5. Tratamiento
- El tratamiento mdico con testosterona, tamoxifeno o danazol tiene resultados limitados y con complicaciones.
-
Indicaciones de ciruga:
a. Ginecomasta puberal con ms de 2 aos de evolucin.
b. Paciente sintomtico o con problema esttico.
c. Ginecomasta idiomtica
d. Riesgo de carcinoma: es de muy baja probabilidad, excepto en pacientes con sndrome de Klinefelter.
Tcnicas quirrgicas:
a. Grado I y IIa: escisin por va periareolar.
b. Grados IIa y III: reseccin de exceso cutneo y transposicin del pezn.
c. La lipoaspiracin tradicional se reserva para el tratamiento de la
pseudoginecomasta pura. Tambin se utiliza para suavizar el contorno tras resecar una ginecomasta verdadera. Por lo general, no es capaz de aspirar el tejido mamario.
d. La lipoaspiracin ultrasnica tiene la capacidad de destruir la grasa y el
tejido mamario, lo que sumado a su capacidad de producir mayor retraccin de la piel, puede ser utilizado en ginecomastas con mayor excedente
cutneo (IIb) (ver Lipoaspiracin en captulo de Ciruga Esttica).
180
III.
M AMOPLASTIA
REDUCTIVA
1. Los objetivos de las tcnicas de reduccin mamaria son reducir el volumen con
una forma estticamente adecuada y manteniendo la funcin de la mama. Para
lograr estos objetivos, los diferentes procedimientos quirrgicos deben asegurar
la irrigacin del complejo areola-pezn, del remanente glandular y cutneo y
adems conservar la sensibilidad y el potencial de capacidad de lactancia.
2. Evaluacin clnica
- Motivos de consulta
a. Molestias fsicas: dolor de cuello, espalda y hombros, marcas del tirante del sostn en los hombros, mastodinia, maceracin e infeccin
de surcos submamarios, secuelas neurolgicas secundarias
(atrapamiento del nervio cubital), secuelas objetivables (por traumatlogo) a nivel de columna.
b. Molestias psquicas: sentimiento de falta de atractivo fsico, vergenza, timidez, renuencia al ejercicio, prdida del atractivo sexual y
femeneidad.
-
181
3. Tcnica quirrgica
- Los principios bsicos de toda tcnica quirrgica son la reseccin cutnea, la reseccin glandular y la transposicin del complejo areola-pezn.
Cada paciente tiene su tcnica y se debe evitar usar patrones rgidos.
-
Las alternativas quirrgicas de mamoplastia reductiva se diferencian segn el pedculo vascular y la cicatriz resultante, teniendo presente que
cualquier pedculo se puede combinar con cualquier diseo en la piel.
Los pedculos vasculares hacen referencia a la glndula que queda, irrigando al complejo areola-pezn. Todos los pedculos son seguros si se
conoce su anatoma. Cada uno tiene sus ventajas y desventajas y es la
remodelacin del pedculo glandular la que le dar forma final a la
mama.
a. Bipediculado: horizontal, vertical y combinados (ejemplo: superior
e inferior).
b. Monopediculado: inferior, superior, central, lateral, medial.
Figura 4. Ejemplo de cmo diferentes pedculos pueden mezclarse con una misma incisin. Podemos
ver una tcnica que dejar una cicatriz vertical con un pedculo superior (A), lateral (B), Medial
(C) e Inferior (D). (Modificado de Hammond D. Reduced scar mastopexy and reduction. Clin
Plastic Surg 29: 337-447, 2002)
182
Passot,
Ribeiro
Horizontal
Strauch
Bostwick
Doufourmentel
Mouly
Marchac
Regnault,
Bozzola,
Chiari
Lassus
Lejour
Hall-Findlay
Medial
Bostwick
Superior
Pitanguy
Peixoto,
Hagerty
Lalonde
Central
Bach
Bipediculado
Horizontal
Vertical
Strombeck
McKissock
Ribeiro,
Graf, Biggs
Combinados
Ribeiro,
Planas
Periareolar
Benelli
Goes
Ribeiro
Los espacios vacos solo reflejan el hecho de que dicha tcnica no es conocida por los autores. Se completan las asociaciones ms frecuentes.
Hammond
Monopediculado
Inferior
Lateral
Wise,
Skoog
Robins,
Courtis,
Goldwyn
Vertical
T Acortada
LoJ
T invertida
clsica
Cicatriz
183
Es por esto que en los ltimos aos ha habido gran controversia en cuanto a la tcnica de mamoplastia reductiva de eleccin. Existe una clara
tendencia a utilizar tcnicas con cicatrices reducidas (T acortada, L o J,
vertical, horizontal y periareolar) y pedculos variables que permitan
optimizar los resultados estticos mejorando la proyeccin y relleno del
polo superior con el mnimo de complicaciones. Estas tcnicas han demostrado morbilidad, calidad y longevidad de los resultados comparables con las tcnicas clsicas.
4. Complicaciones
- La reduccin mamaria tiene alto grado de satisfaccin en las pacientes
(90-95%).
-
184
IV.
MAMOPLASTIA
DE AUMENTO
Todo lo anterior permitir tomar decisiones en cuanto a tipo de implante, va de abordaje y bolsillo en que se alojar, cotejando siempre los
deseos de la paciente.
185
4. Tcnica quirrgica
- Seleccin del implante segn:
a. Composicin: silicona o salino
b. Forma: redondo o anatmico.
c. Tamao: determinado por el paciente y el cirujano.
d. Textura: liso, texturizado o poliuretano. Las dos ltimas tendran menor incidencia de contractura capsular.
-
186
187
V.
Ruptura del implante: la vida media de un implante de silicona (determinada por estudios de explantes y de RNM) es de 10 aos, es decir, a los
10 aos el 50% de las prtesis estn rotas. Sin embargo, esto no necesariamente significa que la paciente est sintomtica. Se recomienda el control con RNM a los 10 aos si la paciente est sintomtica. Si en estos
casos se demuestra ruptura, es recomendable su recambio.
Las mamoplastia de aumento no interfiere en la lactancia. El amamantamiento depende de cada paciente y no debe ser contraindicada en mujeres
con prtesis mamaria.
M ASTOPEXIA
1. La mastopexia tiene como objetivo reposicionar el complejo areola-pezn que
ha descendido por disminucin de la capacidad elstica de los tejidos y remodelar
la mama remanente, reestructurando el tejido glandular y resecando el excedente cutneo secundario. Esta ptosis debe corregirse mediante una suspensin
duradera en el tiempo. A diferencia de las tcnicas de reduccin, la mastopexia
no incluye reseccin de tejidos, sino una redistribucin de stos (por convencin
se acepta una reseccin de hasta 100 grs. para ser considerada mastopexia; si es
mayor, es una reduccin).
188
Tercer grado o ptosis severa: el pezn est a nivel del polo inferior de la
mama por debajo del surco inframamario (a > 3 cm.).
3. Tcnica quirrgica
- La mastopexia, a diferencia de la reduccin, tiene una connotacin puramente esttica lo que hace que el tema de la extensin y calidad de las cicatrices sea primordial.
-
Los principios de la tcnica son la elevacin del cono mamario y del complejo areola-pezn, la correccin de asimetras (hallazgos frecuentes en estas
pacientes) y el aumento mamario en caso necesario.
189
190
4. Complicaciones
- De la mastopexia sin prtesis son semejantes a las complicaciones de la
reduccin mamaria.
-
VI.
RECONSTRUCCIN
MAMARIA
1. Definicin
Conjunto de procedimientos destinados a recrear una nueva mama lo ms
similar posible a la mama preexistente y a la contralateral, en pacientes con
una mastectoma post cncer, secuelas postraumticas o deformidades congnitas de la mama.
2. La reconstruccin postmastectoma es la ms frecuente y es a la que se har
referencia. La paciente se enfrenta a una lesin maligna potencialmente
mortal y tambin a la prdida de un rgano especfico femenino que puede
afectar profundamente su imagen corporal.
3. Aspectos generales del cncer mamario
- Es la tercera causa de muerte por cncer en las mujeres chilenas con una
mortalidad anual de 12 a 13 x 100.000 mujeres.
-
El riesgo de desarrollarlo aumenta con la edad, con antecedentes familiares, menarquia temprana, menopausia tarda, uso de hormonas (anticonceptivos o terapia hormonal de reemplazo), alcohol y el antecedente
de otros tumores (tero, ovarios o colon).
La incidencia en Chile segn estado es: in situ: 4%, I: 12%, II: 48%, III:
27%, IV: 6%
191
N = Ganglio
M = Metstasis
Estado 0:
Estado I:
T1N0M0
Estado IIa:
T1N1M0 o T2N0M0
Estado IIb:
T2N1M0 o T3N0M0
Estado IIIa:
T3N1M0 o cualquier N2M0
Estado IIIb:
Cualquier T4 o N3M0
Estado IV:
Cualquier M1
T1 < 2 cm
T2 2-5 cm
T3 >5 cm
T4 Compromete pared torcica y/o piel
N0 Sin adenopatas
N1 Ganglios axilares mviles
N2 Ganglios axilares fijos
N3 Ganglios supraclaviculares o mamarios internos
M0 Sin metstasis
M1 Con metstasis
cncer in situ (ductal o lobulillar).
tumor confinado a la mama y mide <2cm.
tumor <2 cm. con ganglios axilares mviles o de 2-5 cm.
sin ganglios axilares.
tumor de 2-5 cm. con ganglios axilares mviles o >5 cm.
sin ganglios axilares.
Tumor >5 cm. con ganglios axilares mviles o fijos.
Tumor con invasin a la piel o pared torcica.
Tumor con diseminacin ms all de la mama y paredtorcica.
192
5. Tiempos de la reconstruccin
- Primer tiempo. Reconstruccin de la mama resecada que puede ser:
a. Reconstruccin inmediata
- Realizada al momento de la exresis.
- Su seguridad ha sido ampliamente probada por lo que su uso ha
aumentado en los ltimos aos.
- Indicada en pacientes con cncer en etapas precoces (I y II) y en
buenas condiciones generales.
- Ventajas: mejor resultado esttico, costos reducidos y beneficios
psicolgicos.
b. Reconstruccin diferida:
- Realizada cuando ha finalizado el tratamiento del cncer.
- Indicada en pacientes con cncer en etapas ms avanzadas (III) o
con patologa asociada que impide la reconstruccin inmediata.
- Esperar al menos 4 a 6 meses despus de la ciruga, QT y RT para
realizar la reconstruccin.
-
193
c. No puede utilizarse cuando la piel es insuficiente para el cierre primario, en mastectomas radicales por ausencia del pectoral y cuando
la piel est irradiada, porque aumentan las complicaciones.
d. La principal complicacin es la contractura capsular (ver Aumento
Mamario).
e. La candidata ideal para la reconstruccin con prtesis es aquella paciente delgada, con adecuada calidad de piel y msculo, con una mama
pequea (no ms de 400 cc.) y sin ptosis.
-
Expansor - Prtesis
a. Cuando no existe adecuada cantidad de piel, se puede colocar un
expansor retromuscular en forma diferida y una vez terminada la expansin, se coloca el implante definitivo.
b. Los principios de la expansin fueron revisados en el captulo de
Colgajos.
c. Ventajas: utilizacin de la misma piel torcica (piel con igual color,
textura y sensacin), cicatrices mnimas, sin zonas dadoras problemticas, tcnicamente ms fcil de realizar y en un procedimiento ms
corto.
d. Desventajas: falta de ptosis natural, mala definicin del surco
submamario, requiere de mltiples procedimientos, no til con piel
irradiada y problemas con el implante (contractura, rippling, ruptura).
e. La candidata ideal para reconstruccin con expansor - prtesis es
aquella paciente con una contextura normal, con adecuada calidad
de piel y msculo, con una mama de tamao moderado (no mayor a
600 cc), sin ptosis y que se reconstruye en forma diferida.
Colgajos pediculados
a. Colgajo TRAM (transverse rectus abdominis miocutaneous)
- Colgajo de primera eleccin en la reconstruccin mamaria con
tejido autlogo.
- Indicado en pacientes de contextura normal a mayor, con mamas
moderadas a grandes y ptsicas, con adecuada cantidad de tejido en
la zona dadora, pudiendo realizarse en forma primaria o diferida.
- Contraindicado en pacientes aosas, obesas, fumadoras, diabticas, con cicatrices abdominales que puedan alterar su irrigacin
(laparotoma de Kocher, subcostal bilateral, abdominoplastia previa), con alteraciones psiquitricas y otras patologas graves
194
195
Figura 10. Esquema de colgajo dorsal ancho tomado con isla de piel pequea y la mitad del msculo.
(Modificado de Maxwell P, Hammond D. Breast Reconstruction. En: Aston S, Beasly R, Thorne
CH, (eds). Grabb and Smith Plastic Surgery. Nueva York: Lippincott-Raven, 1997; captulo 62)
196
Reconstruccin de la areola:
a. Injerto piel total cara interna de muslo.
b. Injerto de areola contralateral
c. Tatuaje
Piel
Volumen ZD Realizacin Comentario
++++ +++
++ ++++
El ms
utilizado
+++ ++++
++ ++
Pedculo corto
y diseccin difcil
+++ +++
+
++
Cuidado con el
nervio citico.
Cicatriz visible
Rubens
Circunfleja ilaca +++ +++
+
++
Complicaciones
profunda (2 mm.)
en ZD (hernias,
lesin nerviosa)
Muslo lateral Circunfleja
++
++
+
++
Complicaciones
femoral lateral
en ZD (seroma,
(2-3 mm.)
depresin, cicatriz)
++++: excelente, +++: bueno, ++: regular, +: malo.
197
Figura 11. Colgajo tipo skate para la reconstruccin del pezn. A: Diseo y desepidermizacin de rea 1.
B: Elevacin de colgajos laterales. C: Elevacin de colgajo central. D: Cobertura y sutura (Modificado de
Maxwell P, Hammond D. Breast Reconstruction. En: Aston S, Beasly R, Thorne CH, (eds). Grabb
and Smith Plastic Surgery. Nueva York: Lippincott-Raven, 1997; captulo 62)
198
VII. LECTURAS
RECOMENDADAS
199
200
CIRUGA ESTTICA
Dr. Arturo Prado, Dr. Patricio Andrades, Dr. Sergio Seplveda,
Dra. Susana Bentez y Dr. Vicente De Carolis
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
XI
201
I.
G ENERALIDADES
1. La ciruga esttica incluye un grupo de tcnicas que tienen como objetivo mejorar el aspecto fsico y la autoimagen corporal de una persona.
2. La seleccin cuidadosa del paciente es fundamental para obtener resultados
exitosos. Por esto es imprescindible una ptima comunicacin para lograr
interpretar los verdaderos deseos del paciente, elegir el procedimiento ms
adecuado, discutir ventajas y desventajas e intentar cumplir expectativas
reales.
3. Existe una relacin directa entre deformidad y el grado de preocupacin
que tiene el paciente. Es decir, es esperable que el paciente se preocupe
frente a un problema fsico, sin embargo, cuando esta preocupacin es desmedida en relacin al problema o el problema es inexistente, debe ser un
llamado de alerta (sndrome dismrfico corporal).
4. Existe una nemotecnia que ayuda a distinguir a estos pacientes:
No operar a SIMON y s operara a SYLVIA
SIMON es un Soltero, Inmaduro, de sexo Masculino, sObre-expectante y
Narciso.
SYLVIA es Segura, Joven (Young), Escucha (Listen), es Verbal, Inteligente
y Atractiva.
5. Los siguientes elementos son importantes en la consulta de ciruga esttica:
- Evaluacin y exposicin de los deseos del paciente, as como su historia
mdica pasada y presente. Evaluar relacin deformidad - preocupacin,
expectativas de resultados y personalidad.
202
Examen fsico completo, con el paciente cmodo, con adecuada iluminacin y frente a un espejo grande.
Considerar exmenes de laboratorio y radiologa apropiados para determinar el estado de salud general del paciente. Si presenta alguna otra
patologa, el paciente debe tener pase operatorio de su mdico.
Educacin al paciente: folletos, videos y discusin acerca de las opciones de ciruga, sus ventajas y desventajas (consentimiento informado).
II.
R ITIDECTOMA
1. Definicin
Procedimiento quirrgico que tiene como objetivo lograr el rejuvenecimiento del contorno facial, incluyendo todas las regiones del rostro y las
reas cervicales anteriores y laterales (sinnimos: lifting facial / facelift).
2. Indicacin
Pacientes con envejecimiento facial. Los estigmas del envejecimiento se
presentan en diferentes grados y combinaciones en cada paciente, dependiendo de su edad y otros factores (tabaco, proteccin solar). Son contraindicaciones relativas el tabaquismo crnico, medicamentos (anticoagulantes),
edad (pacientes aosos) y patologa asociada (cardiovascular, pulmonar,
renal).
3. Los siguientes son hallazgos comunes de la cara envejecida: (figura 1)
1. Frente cada y con arrugas profundas.
2. Lneas de fruncimiento del ceo y entrecejo.
3. Cejas cadas
4. Pliegues periorbitarios y palpebrales.
5. Lbulo auricular cado.
6. Piel redundante en prpado inferior y surco nasoyugal marcado.
7. Surco nasolabial pronunciado.
8. Punta nasal cada.
9. Arrugas peribucales y surcos labiomentales mltiples.
10. Mofletes
11. Papada y laxitud de piel cervical.
12. Bandas platismales.
XI
203
4. Consideraciones anatmicas
- Existen capas constantes en la cara que reciben diferentes nombres segn el
tercio facial analizado (tabla 1)
-
5. Tcnicas quirrgicas
- En la actualidad, existe un gran nmero de tcnicas de lifting facial sin
consenso en cuanto a una tcnica ptima e ideal. Debido probablemente
a mltiples factores difciles de objetivar efectivamente, entre los cuales
estn el alto grado de subjetividad en la evaluacin de los resultados, la
alta variabilidad entre cirujanos, la variabilidad anatmica entre pacientes y sus requerimientos y que no existe una alternativa nica para este procedimiento. Sin embargo, el objetivo final de cualquier tcnica debe ser un
resultado natural, duradero y con el mnimo de complicaciones.
204
Mejilla
Cuello
Piel
Piel
Celular subcutneo Celular subcutneo
Fascia temporal
superficial y msculo
frontal
Fascia temporal
profunda y msculo temporal
Entre msculo
temporal y fascia
temporal profunda
SMAS y msculos
superficiales de la
mmica
Fascia parotdea
Msculo platisma
Bajo fascia
parotdea
Fascia cervical
Nervio
Relacin
con el SMAS
1 6.5 cm. por debajo del
Rama auricular
Por debajo
conducto auditivo externo. del plexo cervical
superficial.
2 Lnea que une el trago
Rama frontal
Por dentro
con un punto a 2 cm. sobre del nervio facial.
la cola de la ceja.
3 3 cm. por delante del
Rama cigomtica Por debajo
t
rago auricular.
del nervio facial.
4 5.5 - 6 cm. por delante
Rama bucal del Por debajo
del surco del lbulo
nervio facial.
auricular en sentido
horizontal.
5 1 cm. bajo el punto
Rama
Por debajo
medio del cuerpo mandimandibular
bular a 2 cm. posterior
marginal del
a la comisura bucal.
nervio facial.
Signo de lesin
Entumecimiento por
debajo de la oreja.
Parlisis de la frente.
XI
Parlisis del labio inferior.
205
Los planos a disecar pueden ser variados y son los que generalmente le
dan el nombre a la tcnica:
a. Planos superficiales (no sobrepasan el SMAS ni alteran los ligamentos suspensorios de la cara).
- Subcutneo: es el plano ms superficial y con menos limitaciones.
Se basa en el estiramiento de la piel solamente.
- Plicatura del SMAS: diseccin subcutnea ms doblado y sutura
del SMAS.
- SMASectoma: diseccin subcutnea y reseccin de una porcin
de SMAS, con sutura de ambos bordes del SMAS entre s.
b. Planos profundos (se liberan y reposicionan los ligamentos
suspensorios de la cara)
- Sub-SMAS: diseccin subcutnea y bajo el SMAS (2 planos). Las
fuerzas se basan en la traccin del SMAS que se sutura, reseca o crean
colgajos para su fijacin.
- Profundo o compuesto: elevacin del SMAS y la piel en block sin
separarlos.
- Subperistico: diseccin sobre el esqueleto facial permitiendo la elevacin de partes blandas del tercio superior y medio facial.
Figura 2: Incisiones y disecciones. A: Lifting clsico con sus alternativas de incisiones en la regin
tempora, preauricular y retroauricular. La diseccin es amplia y extendida a casi toda la cara. B:
Lifting corto con incisiones ms disminuidas en zonas temporal y retroauricular. La diseccin abarca
un rea menor. C: Minilifting con incisiones mnimas en diferentes regiones y disecciones limitadas.
(Modificado de Pober J, Aston S. Aesthetic surgery of the brow, face and neck. En: Giorgiades
G, Riefkohl R, Levin S (eds). Plastic, Maxilofacial and Reconstructive Surgery. Pennsylvania,
Williams and Wilkins 1997. Cap. 49. Pag. 553-573).
206
Complicaciones
a. Tempranas: hematoma (1 -3%), infeccin, necrosis de colgajos.
b. Tardas: lesin nerviosa (0,4 - 2%), cicatrizacin patolgica o inesttica,
alopecias, pigmentacin.
III.
B LEFAROPLASTIA
1. Definicin
Cualquier procedimiento que se realiza para dar forma o modificar el aspecto
de los prpados.
2. Indicacin
Pacientes con signos de envejecimiento palpebral y blefarochalasis, que se define como el debilitamiento involutivo de los prpados que determina un exceso
cutneo, la protrusin de la grasa orbitaria a travs de un septum laxo y laxitud
del sistema suspensorio palpebral. Estos signos se presentan en diferentes grados
y combinaciones en cada paciente dependiendo de mltiples factores (figura 3).
207
XI
Lmina interna: por dentro del septum, contiene el tarso, msculo elevador
del prpado superior y compartimientos grasos.
4. Tcnica quirrgica
- Principios bsicos:
a. Tratamiento del exceso cutneo y del msculo orbicular.
b. Tratamiento del septum y de los compartimientos grasos.
c. Tratamiento del sistema suspensorio palpebral.
-
Vas de abordaje:
a. Transcutnea: permite manejar el exceso de piel y msculo, resecndolos.
b. Transconjuntival: no toca la piel produciendo menos retraccin
palpebral. Sin embargo, con frecuencia se asocia a procedimientos
abrasivos cutneos para mejorar su aspecto.
208
5. Complicaciones
- Retraccin: es la complicacin ms comn. Puede ir desde un leve scleral
show hasta el ectropion en el prpado inferior y producir lagoftalmo
(imposibilidad de cerrar el ojo) en el prpado superior.
IV.
Problemas lagrimales: van desde el ojo seco hasta la epfora y pueden ser
transitorios o permanentes. Se recomienda un test de Shirmer
preoperatorio.
Problemas cicatrizales: cicatrices hipertrficas, quistes y milium y alteraciones en la pigmentacin pueden ocurrir.
Problemas oculares: ptosis palpebral por dao del elevador; diplopia por
dao de los msculos oculares (oblicuos y rectos); enoftalmo o apariencia de ojo hundido; queratoconjuntivitis, quemosis.
R INOPLASTIA
1. El objetivo de la rinoplastia esttica es la modificacin de la morfologa nasal,
que va desde pequeos refinamientos de partes blandas a cambios mayores que
involucran tratamiento de la estructura sea, preservando la fisiologa normal
de la nariz.
209
XI
2. La estructura nasal est dada por los siguientes componentes (figura 5):
- Punta: el soporte de la punta nasal est dado por su principal estructura
que corresponde al cartlago alar. El cartlago alar a su vez est compuesto
por la crus interna, crus medial y el complejo crural lateral (crus lateral y
cartlagos accesorios). Con fines didcticos, la punta nasal puede ser representada como un trpode con una pata inferior (crus interna y medial) y dos
superiores (complejo crural lateral). La punta nasal segn sus caractersticas
puede tener una hiperproyeccin o hipoproyeccin, puede ser ancha, estar
cada o tener asimetras.
-
Zona perialar: est constituida por las bases alares, la unin ala-mejilla y
el borde libre del ala nasal. Los principales problemas estticos que puede tener esta zona son deformidades de la base alar y alteraciones de la
relacin columelo-alar.
210
Rinoplastia funcional: aqulla que se practica primariamente para mejorar o corregir una mala funcin ventilatoria nasal (desviacin septal,
colapso alar, insuficiencia valvular, hipertrofia de cornetes), que puede
ir asociado a algn procedimiento esttico.
Rinoplastia secundaria: aqulla que se realiza en un paciente previamente operado para mejorar o corregir algn defecto residual.
Anlisis nasal:
a. Punta:
- Posee un rombo formado por el supratip (punto superior), el infratip
(punto inferior), y los domos de la crus media alar (puntos laterales).
- La proyeccin se mide desde el surco nasogeniano hasta la punta en el
perfil.
- La rotacin se mide mediante el ngulo nasolabial (95 - 105 en mujeres
y 90 - 95 en hombres). Se relaciona con la longitud nasal (a mayor
longitud nasal, menor ngulo nasolabial y menor rotacin).
211
XI
- El ancho de la base alar es igual a la distancia intercantal y corresponde a un quinto facial vertical.
b. Dorso:
- Existe una formacin de lneas cncavas divergentes entre el borde
supraciliar y la punta nasal.
- La longitud nasal se mide desde el radix a la punta. Se relaciona
con la rotacin de la punta y la proporcin longitud nasal/punta
debe ser 1: 0.67.
- La longitud nasal ideal es igual a la distancia del stomion al mentn o a 2/3 del tercio facial medio.
- El dorso est a nivel de la lnea entre el radix y la punta nasal en los
hombres y 2 mm. por detrs en las mujeres.
- En las mujeres, existe adems un pequeo quiebre a nivel de la
lnea media nasal por encima de la unin de los alares que produce
el efecto de despegue de la punta (supratip).
Figura 6 Elementos bsicos del anlisis nasal clnico. La evaluacin debe comenzar por la evaluacin
facial completa, seguida de la apreciacin de la piel y finalmente de las medidas nasales. (Modificado
de Ortiz-Monasterio F. Rinoplastia. Editorial Mdica Panamericana, 1994)
212
6. Tcnica quirrgica
- El concepto clsico de rinoplastia reductiva ha pasado por la rinoplastia
de aumento hasta un concepto moderno que sugiere menos reseccin de
tejido y mayor preservacin y reposicin de estructuras.
-
Abordajes:
a. Rinoplastia cerrada: se utilizan incisiones intercartilaginosas (entre
los cartlagos alares y laterales); transcartilaginosas (a travs de los
cartlagos alares); incisiones marginales (en el reborde alar); incisin
transfixiante (a nivel del extremo caudal del septum en combinacin con las incisiones anteriores).
b. Rinoplastia abierta: se realizan incisiones marginales bilaterales en el
reborde alar que se comunican en la lnea media a travs de una
incisin cutnea transcolumellar, permitiendo elevar un colgajo cutneo nasal.
c. La ventaja de la tcnica cerrada es que no deja cicatrices. La ventaja
de la tcnica abierta es que permite un mejor diagnstico de las alteraciones al visualizar en forma directa lo que se traduce en un mejor
control teraputico.
213
XI
7. Complicaciones
- 10% de las rinoplastias primarias requerirn de un procedimiento secundario que puede ir desde pequeos retoques a grandes revisiones.
-
V.
Debemos diferenciar lo que son complicaciones quirrgicas (hemorragia, infeccin, cicatrizacin patolgica, etc.) de resultados insatisfactorios o insuficientes. A veces la lnea divisoria entre ellos es bastante
difcil de delimitar.
TRATAMIENTOS
FACIALES COMPLEMENTARIOS
214
Complicaciones: infeccin, reactivacin herptica (se recomienda la profilaxis), cicatrizacin patolgica (descrito para tratamientos ms profundos), alteraciones pigmentarias (cuidado pacientes con piel ms morena).
Colgeno inyectable: colgeno drmico bovino ultrapurificado tipo I o humano que se usa para aumento de partes blandas, correccin de defectos de
contorno de tejidos blandos y arrugas faciales. Requiere de prueba cutnea
previo uso.
215
XI
216
VI.
LIPOASPIRACIN
1. Concepto
Es la tcnica mediante la cual se aspira el tejido adiposo subcutneo a travs
de cnulas finas que se insertan por incisiones cutneas pequeas. Con la
posterior cicatrizacin la piel se retrae y se reduce el volumen adiposo logrando una mejora del contorno corporal (sinnimos: lipoaspiracin /
liposuccin).
2. Conceptos anatmicos y fisiolgicos
- La distribucin grasa en el hombre es principalmente en el abdomen y torso
(patrn androide). La distribucin en la mujer es en torno a las caderas y
muslos (patrn ginecoide). Ver figura 7.
-
La grasa subcutnea del tronco est constituida por una capa superficial y
una profunda separadas por una fascia superficial (figura 8).
La celulitis se produce por un cambio arquitectnico de la grasa superficial. Al hipertrofiarse la grasa o relajarse la piel con la edad, los tabiques
fibrosos actan como puntos de anclaje a la piel, dando la apariencia
irregular de la celulitis (diferenciar de la celulitis infecciosa).
Figura 8.
Capas grasas en el cuerpo humano.
(Modificado de Hetter G, Fodor P. Aspirative Lipoplasty. En: Giorgiades G, Riefkohl R, Levin S
(eds). Plastic, Maxilofacial and Reconstructive Surgery. Pennsylvania, Williams and Wilkins
1997. Cap. 58. Pag. 685-703)
217
XI
3. Tipos de lipoaspiracin
- Lipoaspiracin tradicional: las cnulas se conectan a un sistema de presin
negativa que permite la extraccin del tejido graso. Ha probado ser segura y
reproducible en manos entrenadas por lo que se considera el estndar de
comparacin de todas las tcnicas.
-
4. Indicaciones
- Desviacin del ideal de la silueta o contorno esttico masculino o femenino.
-
Presencia de asimetras.
218
Infiltrado
Sin infiltracin
200 - 300 cc. de infiltracin por rea
1 cc. infiltrado por cada 1 cc. aspirado
Infiltracin hasta logra turgor cutneo
2-3 cc. infiltrados por cada 1 cc. aspirado
c. Extremidades: cara posterointerna del brazo, regin trocantrea, nalgas, muslos, rodillas y piernas.
5. Tcnica quirrgica
- Es fundamental marcar las reas que sern lipoaspiradas en el preoperatorio
con el paciente de pie y previo a cualquier tipo de infiltracin.
-
6. Lipoinyeccin
- El injerto de grasa autlogo se utiliza para gran diversidad de situaciones
clnicas en las que se requiere rellenar surcos o depresiones, o bien corregir irregularidades superficiales.
-
219
XI
La tasa de supervivencia de las clulas adiposas transplantadas es controvertida. La reabsorcin depende del volumen infiltrado, la manipulacin y preparacin del injerto y la zona receptora. Durante los primeros
seis meses ocurre la mayor reabsorcin, la cual es muy variable, quedando un remanente del 50 al 25% al ao.
7. Complicaciones
- La tasa general de complicaciones es de un 10% aproximadamente.
-
VII. A BDOMINOPLASTIA
1. Definicin
Conjunto de tcnicas destinadas a mejorar la apariencia y remodelar el contorno de la pared abdominal anterior. Incluye la lipoaspiracin, la reseccin cutnea y las plicaturas musculoaponeurticas (sinnimos: dermolipectoma abdominal, lipectoma abdominal).
2. Conceptos anatmicos (figura 9)
- La irrigacin de la pared abdominal descrita por Nahai, Brown y Vasconez
constituye un elemento fundamental ante cualquier tcnica de
220
XI
Piel
Grasa
Mnima laxitud
Variable
II
II
Laxitud media
Laxitud moderada
Variable
Variable
IV
Laxitud severa
Variable
Laxitud extrema
Variable
Sistema msculo
aponeurtico
Mnima flacidez
infraumbilical
Flacidez infraumbilical
Flacidez epigstrica
e infraumbilical
Flacidez desde
xifoides a pubis
Flacidez extrema y/o
patolgica
Tratamiento
Lipoaspiracin
Miniabdominoplastia
Minilipectoma
ampliada
Abdominoplastia +
lipoaspiracin
Abdominoplastia en T
o circunferencial
5. Complicaciones
- Quirrgicas: dehiscencia de la herida, infeccin de la herida, hematoma
(5.8%), seroma (20%), necrosis cutnea (2%).
-
VIII. REMODELACIN
1. Gluteoplastia
- La correccin del contorno corporal implica un adecuado contorno de
los glteos y para lograr este objetivo existen variadas opciones:
a. Reseccin a nivel trocantreo y en el pliegue glteo: con una adecuada planificacin permite obtener resultados adecuados, pero con
cicatrices visibles.
222
223
XI
3. Braquioplastia
- Es un procedimiento poco frecuente debido a que requiere de incisiones
prolongadas muy visibles en la cara interna de los brazos que se extienden hasta el codo. Los pacientes dispuestos a aceptar esta secuela
cicatricial son aqullos con excedentes cutneos severos generalmente
posterior a bajas de peso masivas como posterior a ciruga baritrica.
224
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XI. Ciruga esttica
IX.
LECTURAS
RECOMENDADAS
1. Aston S, Beasly R, Thorne CH, (eds). Grabb and Smith Plastic Surgery.
Nueva York: Lippincott-Raven, 1997.
2. Rees T. La Trenta G (eds). Aesthetic Plastic Surgery 2nd Edition.
Philadelphia, Pennsylvania: W.B. Saunders Company, 1994.
3. Weinzweig J. (ed). Secretos de la Ciruga Plstica. 1ra Edicin (traduccin).
Mxico: McGraw-Hill Companies, 2001.
4. Pober J, Aston S. Aesthetic surgery of the brow, face and neck. En: Giorgiades G,
Riefkohl R, Levin S (eds). Plastic, Maxilofacial and Reconstructive Surgery.
Pennsylvania, Williams and Wilkins 1997. Cap. 49. Pag. 553-573
5. Hetter G, Fodor P. Aspirative Lipoplasty. En: Giorgiades G, Riefkohl R, Levin
S (eds). Plastic, Maxilofacial and Reconstructive Surgery. Pennsylvania, Williams
and Wilkins 1997. Cap. 58. Pag. 685-703
6. Rees T.D., Aston S.J., Thorne C.H.M. Blefaroplastia y plstica facial. En:
McCarthy (ed). Ciruga Plstica Vol. II. Philadelphia, WB Saunders, 1990.
Cap. 17. Pp. 1419-1513.
7.
XI
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