Cirrosis Hepatica y Sus Complicaciones

Cirrosis heptica y sus
complicaciones
Dr. Nelson Molina Inostroza

Medicina Interna
Curso IMQ-1 2014
domingo 5 de octubre de 14
Temario
Un caso tpico...
Conceptos generales
Por que es importante ?
Fisiopatologa
Diagnostico
Curso natural
Prevencin y tratamiento de complicaciones
Conclusiones
Un caso tpico...
Varn de 61 aos hipertenso en tratamiento y diabtico tipo

2 usuario de insulina
Dao heptico crnico por virus hepatitis-C
Varices esofgicas grandes en profilaxis primaria con bbloqueadores no selectivos (propanolol 20 mg cada 12 horas vo)
No ha presentado episodios de de descompensacion asctica,

PBE o encefalopatia heptica
Un caso tpico...
Consulta en servicio de urgencias por hematemesis y melena

de tres das de evolucin
Al ingreso; vigil, orientado, hipotenso (PA 85/50 mmHg) y FC 60 lpm
Examen segmentario destaca, abdomen blando, no doloroso, sin signos de

irritacin peritoneal
Ascitis +++ y edemas pre tibiales
Tacto rectal: Melena
Un caso tpico...
Exmenes de ingreso destacan:
Hb: 9 gr/dl (Un mes antes 12,6 gr/dl)

Plaquetas 57 mil
INR: 1,24
Creatinina: 0,9 mg/dl
GOT (AST): 74 UI
GPT (ALT): 84 UI
GGT: 100 UI
FA: 104 UI
Albmina: 3,3 gr/dl
BT: 1,4 mg/dl
Un caso tpico...
ltima ecografa ( 1 mes antes) screening
de hepatocarcinoma:
...Hgado con contornos nodulares,

heterogneo, sin lesiones.Velocidad flujo vena
porta 10 cm/ seg y dimetro 13 mm.
Esplenomegalia. Sin liquido libre.
Que diagnstico sugiere este cuadro

clnico ?
Cul debe ser el manejo inicial en

urgencias de este paciente ?
Que otra prueba sera imprescindible

durante el ingreso ?
Que diagnostico diferencial planteara ?
Cul seria el planteamiento
teraputico ?
Cirrosis heptica:
Conceptos
Resultado de diferentes mecanismos de injuria heptica

que conducen a necrosis, inflamacin y fibrosis
Histologicamente caracterizada por regeneracin

nodular difusa rodeada por densos tabiques
fibrticos con dao parenquimatoso
secundario y colapso de estructuras hepticas que
conducen a distorsin de arquitectura vascular
heptica
Cirrosis heptica:
Conceptos
Aumento de la resistencia al flujo portal y por tanto conduce

a hipertensin portal y disfuncin de sntesis heptica
Clnicamente considerada como etapa final de la enfermedad

heptica que invariablemente conduce a la muerte a menos
que se realice trasplante
Mortalidad a 1 ao vara ampliamente desde 1% a 57%

dependiendo de la ocurrencia de descompensaciones clnicas
Por qu es importante ?
14 causa de morbi -mortalidad en el mundo y 4ta en
1,03 millones de muertes en el mundo/ ao
Africa Sub-Sahariana y Asia: Hepatitis B
Europa central
Principal indicacin de trasplante heptico (5.500

trasplantes en Europa/ao)
Pases desarrollados: Infeccin por hepatitis C, abuso

de alcohol, enfermedad heptica no alcohlica
Prevalencia difcil de estimar
Fisiopatologa
Transicin de enfermedad heptica crnica a cirrosis involucra:

Inflamacin, activacin de clulas hepticas con fibrognesis,
angiognesis y lesin parenquimatosa causada por
oclusin vascular
Cambios microvasculares, remodelado sinusoidal

( capilarisacin de sinusoides hepticos), formacin de shunt
intrahepticos y disfuncin del endotelio heptico
Disfuncin endotelial caracterizada por: Insuficiente

liberacin de vasodilatadores (oxido nitrico), aumento produccin
de vasoconstrictores (tromboxano A-2)
Fisiopatologa I
Aumento de la resistencia al flujo
heptico... principal factor en
hipertensin portal (HTP)
Alteraciones estructurales
Alteraciones funcionales
Fisiopatologa II
Vasodilatacin esplacnica como respuesta adaptativa a cambios

hemodinmicos intrahepticos
Aumento del flujo de sangre al sistema venoso portal agrava la HTP
Circulacin sistmica y esplacnica hiperdinmica en HPT... principal rol en

patognesis de ascitis y sndrome hepatorrenal
Vasodilatacin esplacnica y circulatoria severa... alteracin ventilacin/

perfusin conduce a Sndrome hepatopulmonar e hipoxemia
arterial
Fisiopatologa III
Factores anatmicos, HTP, flujo sanguneo
colateral y angiognesis ... Formacin y

aumento de tamao de varices
... Ruptura de varices y hemorragia

variceal
Fisiopatologa IV
Shunt portosistmicos... Encefalopata
heptica
Shunt intrahepticos y capilarizacin de
sinusoides... Hipoperfusin del

hepatocito... mayor determinante de falla
heptica
Diagnostico
Mayora de enfermedades hepticas crnicas asintomticas hasta que ocurre descompensacin

clnica
Eventos descompensantes incluyen:
Ascitis
Infeccin
Sangrado variceal
Ictericia no obstructiva
Imgenes ecograficas, TAC, RNM de un hgado nodular e irregular asociado a

funcin de sntesis deteriorada es suficiente para el diagnstico de cirrosis
heptica
Otros hallazgos incluyen: hgado pequeo, esplenomegalia y evidencia de colaterales

portosistmicas
Manifestaciones clnicas
Diagnostico
Biopsia heptica rara vez es necesaria
pero hace el diagnstico definitivo
(Gold standard)
... Sin embargo...30% falsos negativos

Diagnostico: lo nuevo
Medicin de rigidez heptica mediante
elastometra ( ondas ultrasonogrficas intermitentes)
Fibroscan
Diagnostico: lo nuevo
Marcadores de fibrosis no invasivos
Marcadores sricos indirectos
APRI, FIB4, AST/ALT, FORNS INDEX
Fibrotest , ELF, Hapascore, Fibrospect

II, fibrometer
...Curso natural
Cirrosis no debe ser considerada una
enfermedad terminal sino un proceso

dinmico
Sub-clasificacin pronostica: 4 estados
...Curso natural
Estado 1:
Cirrosis compensada sin varices esofgicas
Mortalidad 1% al ao
Estado 2:
Cirrosis compensada con vrices
Mortalidad 3,4% al ao
Estado 3:
cirrosis descompensada, con ascitis
Mortalidad 20% ao
Estado 4:
Cirrosis descompensada con sangrado gastrointestinal
Mortalidad 57% ao
...Curso natural
Eventos descompensantes generalmente
gatillados por factores precipitantes:
infeccin, trombosis vena porta,
ciruga, hepatocarcinoma, etc.
...Curso natural
Subclasificacin semicuantitativa basado en
tamao de ndulos hepticos, ancho de
septum internodular y proporcin de
colageno en tejido heptico se asocian
con gradiente de presin de vena heptica
(GPVH) y pronstico clnico
Scores pronsticos de
gravedad
Prediccin de sobrevida y necesidad de trasplante heptico
MELD score ( Model for End Stage Liver Disease ):

basado en creatinina y bilirrubina e INR; predice mortalidad
a 3 meses
UKELD score: agrega concentracion de sodio a

componentes de MELD; predice mortalidad a 1 mes
Child -Pugh score: basado en bilirrubina, albmina,

INR, presencia y severidad de ascitis y encefalopatia;
mortalidad 1 y 2 aos
Child- Pugh score
Prevencin & tratamiento

de las complicaciones
Screening poblacional cirrosis y carcinoma

hepatocelular
Cambios en estilo de vida y medidas

generales
Causas y tratamientos especficos

Hipertensin portal ,
varices y sangrado variceal
Hipertensin portal (HTP)
HTP presente cuando gradiente presin venas

hepticas (GPVH) > 5 mmHg
Clnicamente significativa y desarrollo de varices

esofgicas > 10 mmHg
Varices esofgicas... Primera consecuencia

clnicamente relevante de HTP y representa el
estado 2 de la cirrosis
HTP y varices
Recomendaciones actuales apuntan a
realizar screening de varices en todos los

pacientes con cirrosis
Riesgo de desarrollar varices esofgicas 7%

ao y riesgo de sangrado 12% ao una vez
establecidas
HTP y varices
Estrategias de profilaxis de sangrado variceal
Pre-primarias:
Primarias
Secundarias
Opciones de tratamiento
B- bloqueadores no selectivos ( independiente del tamao de

varices)
Ligadura con banda endoscopica ( varices medianas y grandes)
Profilaxis primaria sangrado variceal

B-bloqueadores no selectivos
B-bloqueadores no selectivos y ligadura de banda endoscopica igualmente

efectivos en prevencin de sangrado y reduccin de mortalidad
NNT con b-bloqueo no selectivo =16 ( prevenir 1 muerte)
B-bloqueador no selectivo disminuye GC y causa

vasoconstriccin esplacnica reduciendo el influjo portal,
disminuyendo el flujo a vena zigos y presin variceal
B-bloqueador no selectivo deben ser titulados al mximo tolerado

( manteniendo Fc <60 lpm)
Sangrado variceal agudo
Estabilizacin hemodinmica
Necesidad de combinacin de drogas vasoactivas para reducir presin portal

(terlipresina, somatostatina, octeotride por 2-5 das) y terapia
endoscopica dentro de 12 horas
Antibiticos ev por 5 das; reduce re sangrado precoz y

mortalidad
Transfusin GR si Hb<7 mg/dl
TIPS ( Transjugular intrahepatic portosystemic shunt)
TIPS: Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt
Resumiendo...
Ascitis
Acumulacin patolgica de liquido en la
cavidad peritoneal
Hipertensin portal y vasodilatacin
esplacnica principalmente como resultado

de mayor liberacin de oxido nitrico es el
principal mecanismo fisiopatologico de la
ascitis
Ascitis
Aumento de GC como mecanismo compensatorio para mantener el

volumen circulante efectivo
En cirrosis avanzada este mecanismo es sobrepasado:
Desarrollo de factores antinatriureticos y vasoconstrictores

determina retencin de agua y sal
Retencin de fluido en cavidad peritoneal resulta en aumento de

presin portal
Desarrollo de vasoconstriccin conduce a sndrome hepatorrenal
Ascitis
Ascitis
Desarrollo de ascitis se asocia a 20% mortalidad a

1 ao
Falla renal aumenta mortalidad 7 veces con 50%

mortalidad a 1 mes
Descartar obligatoriamente infeccin del liquido

ascitico
Ascitis
Cuando no hay una cirrosis evidente como

causa de ascitis:
Gradiente GASA (albmina sricoalbmina liquido ascitico) es muy

especifico para diagnostico de hipertensin
portal
GASA >1,1 gr/dL = hipertensin portal
Ascitis: manejo inicial
Educacin dieta baja en sodio y tratamiento diurtico
Terapia diurtica combinada:
Espironolactona 100 mg/dia ( mx 400 mg)

Furosemida 40 mg/dia (mx 160 mg)
Ascitis refractaria requiere valoracin de TIPS y trasplante heptico
Paracentesis de grandes volmenes requieren

administracin de albmina (8 gr/ L) cuando el volumen
extrado excede los 5 litros ( sndrome circulatorio post
paracentesis)
Falla renal en cirrosis
Sndrome hepato renal

(SHR)
Falla renal secundaria a severa vasoconstriccin de la

circulacin renal
10% pacientes con cirrosis avanzada y ascitis
Dos patrones clnicos:

Sndrome hepatorrenal tipo 1:
Sndrome hepatorrenal tipo2:
Sndrome hepatorrenal
(SHR)
SHR: tratamiento
Infeccin
Infeccin: 4 veces > mortalidad

30% fallecen dentro de un mes y otro 30% en un
ao
Peritonitis bacteriana espontnea (PBE)

ITU
Neumona
Infecciones cutneas
Infeccin
Disminucion motilidad intestinal
Sobrecrecimiento bacteriano
Aumento permeabilidad intestinal
Mayor riesgo de traslocacion de microbiota
intestinal a linfonodos mesentericos
Peritonitis bacteriana
espontnea (PBE)
Recuento de neutrofilos >250 PMN /UL

Prevalencia : 10-30%
Tratamiento consiste en antibitico IV y albmina
Cefalosporina de 3ra generacin x 5 das
Albmina: 1,5 gr/kg en da 1 y 1 gr/kg en da 3 disminuye
riesgo de falla renal y muerte en 30% y 10 % respectivamente
Profilaxis: Quinolonas ( norfloxacino 400 mg/dia,

ciprofloxacino 750 mg/ semana), cotrimoxazol (160/800 mg 5
das a la semana)
Encefalopata heptica
Signo ominoso
64% mortalidad a 1 ao
Generalmente transitorio asociado a evento precipitante:
Uso de sedantes
Constipacin
Deshidratacin
Infeccin
Sangrado digestivo
Encefalopatia heptica
Aumento de amoniaco en sangre,
procedente de la digestin de las protenas,

insuficientemente depurado debido a
disfuncin hepatocelular y shunt
portosistemicos
EH: clasificacin
Lactulosa frmaco de eleccin para prevencin de recurrencia
20% v/s 47 % placebo
Rifaximina: antibitico mnimamente absorbible, efectivo en

asociacion a lactulosa disminuye recurrencia de 46 a 21%
Mantenimiento del estado nutricional ( 1- 1,5 gr/kg / protenas/da)
Carcinoma
hepatocelular
Guias clinicas recomiendan screening cada
6 meses con ecografa
Posibilidad de desarrollo en cualquier etapa

de cirrosis
Trasplante
heptico
Hoja de ruta
Conclusiones...
Cirrosis no debe ser considerada solo el
estadio final de una enfermedad heptica
El pronostico clnico vara segn los diversos
estadios de la enfermedad
Estrategias preventivas y teraputicas deben
ser planteadas precozmente
Se debe diagnosticar la enfermedad heptica
precozmente y prevenir su progresin
Conclusiones...
Modificaciones en estilo de vida son
importantes en su prevencin
Todos los pacientes con descompensacion
deben ser vigilados y seguidos ya que
pueden ser candidatos a trasplante
...Volvamos al caso
Un caso tpico...
Varn de 61 aos hipertenso en tratamiento y diabtico tipo

2 usuario de insulina
Dao heptico crnico por virus hepatitis-C
Varices esofgicas grandes en profilaxis primaria con bbloqueadores no selectivos (propanolol 20 mg cada 12 horas vo)
No ha presentado episodios de de descompensacion asctica,

PBE o encefalopatia heptica
Un caso tpico...
Consulta en servicio de urgencias por hematemesis y melena

de tres das de evolucin
Al ingreso; vigil, orientado, hipotenso (PA 85/50 mmHg) y FC 60 lpm
Examen segmentario destaca, abdomen blando, no doloroso, sin signos de

irritacin peritoneal
Ascitis +++ y edemas pre tibiales
Tacto rectal: Melena
Un caso tpico...
Exmenes de ingreso destacan:
Hb: 9 gr/dl (Un mes antes 12,6 gr/dl)

Plaquetas 57 mil
INR: 1,24
Creatinina: 0,9 mg/dl
GOT (AST): 74 UI
GPT (ALT): 84 UI
GGT: 100 UI
FA: 104 UI
Albmina: 3,3 gr/dl
BT: 1,4 mg/dl
Na: 129 mEq/l
Un caso tpico...
ltima ecografa ( 1 mes antes) screening
de hepatocarcinoma:
...Hgado con contornos nodulares,

heterogneo, sin lesiones.Velocidad flujo vena
porta 10 cm/ seg y dimetro 13 mm.
Esplenomegalia. Sin liquido libre.
Que diagnstico sugiere este cuadro

clnico ?
Se trata de un paciente con antecedentes conocidos de

cirrosis heptica por VHC que ingresa con:
Score Child- Pugh = B (8 ptos) (80% mortalidad a 1 ao y 60%
mortalidad a dos aos)
Score MELD = 10 ( 6% mortalidad a 3 meses)
Con varices esofgicas grandes en profilaxis primaria

con B-bloqueo no selectivo por lo que el diagnostico
ms probable es una hemorragia digestiva alta
secundaria a varices esofgicas
Ademas presenta el primer episodio de

descompensacion ascitica
Cul debe ser el manejo inicial en

urgencias de este paciente ?
Fundamental la estabilizacin hemodinmica del

paciente siguiendo las normas bsicas de reanimacin
Va area no comprometida por lo que no es

necesaria intubacion en este caso
Dado hipotensin se asegura va venosa permeable y

administracin de volumen para mantener estabilidad
hemodinmica
No tiene indicacin de transfusin inicialmente de GR

segn consenso actual ( HB<7 mg/dl)
Debemos realizar profilaxis antibitica
dado que la infeccin es un factor

pronostico importante en la hemorragia
aguda por varices ( reduccin del riesgo de sangrado y mortalidad)
Realizar paracentesis diagnostica antes de
iniciar tratamiento ATB para descartar PBE
...en este paciente se descart PBE

( neutrofilos PMN < 250 U/L)
Una vez tomadas las medidas generales de

tratamiento se debe realizar EDA
diagnstica y teraputica lo antes posible
EDA
4 cordones varicosos grandes con
puntos rojos, sin sangrado activo
al momento del examen pero
con restos hemticos frescos en
la cavidad gstrica
Se realiz ligadura con 6 bandas
de las vrices esofgicas
Que otra prueba sera imprescindible

durante el ingreso ?
... A pesar de tener una ecografa de hace un mes

estara indicado repetirla para conocer si existe alguna
alteracin que ha provocado la descompensacin...
Se realiz nueva ECO abdomen:
... Hgado muy heterogneo con bordes nodulares y
ausencia de lesiones ocupantes de espacio. Al doppler no
se visualiza flujo espleno portal... Esplenomegalia y ascitis
moderada
Que diagnostico diferencial planteara ?
Sera necesario la realizacin de otro

exmen?
El diagnostico que se debera descartar
sera una trombosis de la vena porta
Se debera solicitar estudio con angiotac

de abdomen
... Hgado con signos de hepatopata crnica, con bordes irregulares que
se asocia a esplenomegalia de 19 cm y ascitis moderada. Sin lesiones en
parnquima heptico ( por lo cual se descarta hepatocarcinoma que pudiera haber ocasionado la
trombosis). Presencia de trombosis aguda extensa del eje espleno portal...
Cul seria el planteamiento

teraputico ?
Se debera indicar profilaxis secundaria de hemorragia

por varices esofgicas con bloqueadores b- no
selectivos ( una vez completados los 5 das de
tratamiento con frmacos vasoactivos) y con ligadura
de varices esofgicas
Se debera iniciar un tratamiento con diurticos lo

antes posible una vez resuelto el episodio
hemorrgico agudo ( espironolactona 100 mg/da furosemida 40 mg/da)
Anticoagulacin para tratamiento de trombosis vena

porta por 6 meses
... Es todo por ahora ;)

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Dr. Nelson Molina Inostroza

Varn de 61 aos hipertenso en tratamiento y diabtico tipo

Dao heptico crnico por virus hepatitis-C

No ha presentado episodios de de descompensacion asctica,

Consulta en servicio de urgencias por hematemesis y melena

Al ingreso; vigil, orientado, hipotenso (PA 85/50 mmHg) y FC 60 lpm

Examen segmentario destaca, abdomen blando, no doloroso, sin signos de

Ascitis +++ y edemas pre tibiales

Tacto rectal: Melena

Hb: 9 gr/dl (Un mes antes 12,6 gr/dl)

...Hgado con contornos nodulares,

Que diagnstico sugiere este cuadro

Cul debe ser el manejo inicial en

Que otra prueba sera imprescindible

Resultado de diferentes mecanismos de injuria heptica

Histologicamente caracterizada por regeneracin

Aumento de la resistencia al flujo portal y por tanto conduce

Clnicamente considerada como etapa final de la enfermedad

Mortalidad a 1 ao vara ampliamente desde 1% a 57%

14 causa de morbi -mortalidad en el mundo y 4ta en

1,03 millones de muertes en el mundo/ ao

Africa Sub-Sahariana y Asia: Hepatitis B

Principal indicacin de trasplante heptico (5.500

Pases desarrollados: Infeccin por hepatitis C, abuso

Transicin de enfermedad heptica crnica a cirrosis involucra:

Cambios microvasculares, remodelado sinusoidal

Disfuncin endotelial caracterizada por: Insuficiente

Vasodilatacin esplacnica como respuesta adaptativa a cambios

Aumento del flujo de sangre al sistema venoso portal agrava la HTP

Circulacin sistmica y esplacnica hiperdinmica en HPT... principal rol en

Vasodilatacin esplacnica y circulatoria severa... alteracin ventilacin/

colateral y angiognesis ... Formacin y

... Ruptura de varices y hemorragia

Shunt intrahepticos y capilarizacin de

sinusoides... Hipoperfusin del

Mayora de enfermedades hepticas crnicas asintomticas hasta que ocurre descompensacin

Eventos descompensantes incluyen:

Imgenes ecograficas, TAC, RNM de un hgado nodular e irregular asociado a

Otros hallazgos incluyen: hgado pequeo, esplenomegalia y evidencia de colaterales

... Sin embargo...30% falsos negativos

Marcadores sricos indirectos

APRI, FIB4, AST/ALT, FORNS INDEX

Fibrotest , ELF, Hapascore, Fibrospect

enfermedad terminal sino un proceso

Sub-clasificacin pronostica: 4 estados

MELD score ( Model for End Stage Liver Disease ):

UKELD score: agrega concentracion de sodio a

Child -Pugh score: basado en bilirrubina, albmina,

Child- Pugh score

Prevencin & tratamiento

Screening poblacional cirrosis y carcinoma

Cambios en estilo de vida y medidas

Causas y tratamientos especficos

Hipertensin portal (HTP)

HTP presente cuando gradiente presin venas

Clnicamente significativa y desarrollo de varices

Varices esofgicas... Primera consecuencia

realizar screening de varices en todos los

Riesgo de desarrollar varices esofgicas 7%

Estrategias de profilaxis de sangrado variceal

B- bloqueadores no selectivos ( independiente del tamao de

Ligadura con banda endoscopica ( varices medianas y grandes)

Profilaxis primaria sangrado variceal