ENFERMAGEM EM CLINICA MEDICA E CLINICA CIRURGICA AVALIAO 01

CLINICA MEDICA:

um termo usado para descrever funes e responsabilidades,

prestar cuidados de enfermagem, tratar pessoas com alteraes
patolgicas de acordo com as suas necessidades.
INSTRUMENTO BASICO DE ENFERMAGEM:
Todos os membros da equipe deve utilizar conhecimento, atitudes,
habilidades para um bom desempenho em suas funes atravs dos
instrumentos bsicos que so: observao, comunicao, destreza
manual, aplicao dos princpios cientficos, criatividade, trabalho
em equipe, planejamento, resoluo de problemas e avaliao.
CLINICA CIRURGICA:

Tem por objetivo prevenir, restabelecer o estado de sade do

paciente quando o tratamento no conseguiu restabelecer o estado
de sade. Portanto a cirurgia uma inciso dos tecidos humanos para
tentar a correo ou extirpao da parte afetada.
FASES DA CIRURGIA:

Pr-operatrio- se inicia desde o diagnostico ate a hora da cirurgia

e esta classificada em:
Mediato - a partir do diagnostico.
Imediato no dia da cirurgia.
Trans- operatrio- durante a cirurgia.
Ps operatrio- se inicia no termino da cirurgia e tem durao de
24 horas.
ANOTAES DE ENFERMAGEM:

Deve ser realizado pela equipe de enfermagem, deve ser clara,

objetiva, completa, deve vir acompanhada de assinatura e carimbo
do profissional e ainda, conter informaes biolgicas, psicolgicas,
sociais e espirituais. A anotao de enfermagem de suma
importncia para observar sinais e sintomas, colaborar no tratamento
e planejamento das aes de enfermagem.
CITOLOGIA estuda as clulas e formada por membranas
citoplasmticas, citoplasmas, ncleo e nuclolo, substanciam
intercelulares e organelas.
ORGANELAS so rgos microscpios que mantem as clulas vivas, e
faz o metabolismo das clulas e so elas:
Mitocndria respirao
Lisossomos - digesto
Ribossomos protenas
Complexo de golgense excreo
Reticulo endoplasmtico transporte.
HISTOLOGIA estuda os tecidos fundamentais do organismo humano
que so: ectoderma, endoderma e mesoderma e classificam-se
em tecidos: 1- epitelial 2- conjuntivo que contem trs tipos de
fibras que so: fibras colgenas, elsticas e reticulares e
possuem grandes variaes como: fibroso, frouxo, adiposo,
cartilaginoso, sseo e hematopoitico, 3- tecido muscular que
se classificam em: musculatura lisa, musculatura estriada,
musculatura cardaca 4- nervos que possuem duas estruturas
bsicas que so: neurnios e neuroglias.

SISTEMA TEGUMENTAR

formado pelo tecido epitelial, compreende a pele e seus anexos e

recobre a superfcie do corpo como um envoltrio protetor. As
camadas da pele so:
Epiderme, amada mais superficial da pele possui queratina e
melanina.
Derme camada intermediaria promove unio firme e forma a
digital, possui capilares terminaes nervosas.
Tela subcutnea a camada mais interna do tegumento, possui
vasos sanguneos e linfticos, nervos e tecidos adiposos.
Anexos so pelo, s unhas, glndulas sebceas, sudorparas e
mamarias.
Glndulas sebceas localizada na derme e sua funo manter
elasticidade dos pelos e da pele.
Glndulas sudorparas mantem o equilbrio do corpo atravs da
evaporao da agua, regula o metabolismo hdrico, protege a pele
contra a invaso microbiana em conjunto com o sebo.
Glndula mamaria serve para armazenamento do leite materno,
possuem vinte glndulas alveolares.
FUNES DO SISTEMA:

Proteger o organismo das aes mecnicas, atritos e mudanas de

temperatura, recobrir a superfcie do corpo como um envoltrio
protetor, participar do equilbrio trmico, proteger o organismo contra
penetrao de microrganismos, sintetizar a vitamina D juntamente
com os raios ultravioleta do sol, absorver nutrientes e excretar
resduos, responsvel pela sensibilidade e armazenar gordura.
QUEIMADURAS:

Leses dos tecidos por traumas trmicos, exposio a chamas,

lquidos quentes, superfcies quentes, frias, substancias qumicas,
radiao, atritos ou frico.
CLASSIFICAO DAS QUEIMADURAS:

De primeiro grau - atinge a epiderme, sinais e sintomas: dor local,

eritema, sensvel ao tato, mida, evolui com edema.
De segundo grau leso superficial ou profunda atinge a derme e
epiderme, e apresenta eritema com presena de flictenas, profunda:
acomete a camada mais profunda da derme e apresentam leses
muito dolorosas, os flictenas apresentam uma base avermelhada ou
branca, fundo de colorao violcea ou esbranquiada, contem
liquido claro e espesso.
De terceiro grau atinge todas as camadas da pele, podendo
atingir ate subcutneo e os msculos e ossos, suas caractersticas
so: perda de sensibilidade, vasos sanguneos trombosados, leso
com aspecto endurecido, inelstico, esbranquiado ou mrmore,
geralmente por carga eltrica ou trmica.
SINAIS E SINTOMAS: Dor, hipotenso, taquicardia, pulso filiforme,
desidratao, rebaixamento do nvel de conscincia, desconforto
respiratrio e taquipineia, diminuio da funo renal, oliguria/ anuria
e risco de infeco.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM: quarto privativo para evitar infeco,
precao respiratria e de contato, monitorar SSVV e perfuso

perifrica, observar nvel de conscincia, padro respiratrio,

oximetria de pulso, aceso venoso calibroso se acesso central controlar
PVC , controle rigoroso da infuso de lquidos e fluidos , estimular
ingesta de lquidos via oral CPM, suporte nutricional, controle de
diurese rigoroso, medidas de higiene e conforto, emocional e fsico,
preparar o paciente para curativos, desbridamentos e enxertos,
valorizar a dor emocional, a perda da auto imagem e aliviar dores
fsicas.
SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO OSSEO

o conjunto de rgos e a sua principal funo e permitir a realizao

dos movimentos, conferir rigidez, resistncia, proteger os rgos
interno e so formados por ossos, articulaes, msculos,
tendes e ligamentos.
CLASSIFICAES:

Msculos voluntrios so estriados e se contraem quando o

individuo quer.
Msculos involuntrios so lisos e comandados pelo sistema
nervoso, e o individuo no tem controle sobre ele.
Articulaes: so estruturas parcialmente rgidas e possibilitam a
unio entre si de dois ou mais ossos e possuem ligamentos,
capsulas articular e cartilagens.
Mobilidade articulares possuem trs divises:
Sinartroses (fibrosa): no tem mobilidade exe.: osso do crnio.
Anfiartroses (cartilaginosa): so semimveis exe.: coluna
vertebral.
Diartroses (sinovial): tem mobilidade ampla exe.: braos, pernas e
joelhos.

Movimentos articulares:

OSSOS:
So estruturas rgidas que formam o esqueleto, so constitudas de tecidos
sseos, esponjosos e corticais e so divididos em quatro categorias:
OSSOS LONGOS o seu cumprimento maior que a largura e a parte
mediana e denominada difise e as extremidades epfises.
OSSOS PLANOS E LARGOS parietal frontal e escapula.

OSSOS CURTOS E IRREGULARES os tamanhos so iguais e lhe conferem

grande resistncia ainda que possuam pouca mobilidade ex: osso do dorso
das mos.
PRINCIPAIS PATOLOGIAS E CUIDADOS DE ENFERMAGEM URGENCIA
ORTOPEDICAS:

Traumas musculoesquelticos so leses associadas aos ligamentos,

msculos e ossos, raramente apresentam riscos a vida e podem resultar em
invalidez permanente e suas complicaes mais serias a perda sangunea
e infeces associadas as fraturas.
Amputao traumtica o risco significativo por causa do sangramento
e da hipovolemia, cuidado com o coto residual para possveis reabilitao e
adaptao de prteses. O cuidado mais importante controlar o
sangramento por compresso, colocar o segmento amputado em saco
plstico e mergulhar no gelo levando junto ao paciente.
FRATURA: a quebra do osso. TIPOS: pode ser fechada e exposta
(aberta). A fechada ocorre a quebra do osso sem a ruptura do segmento.
A exposta rompe todas as camadas e ocorre a exposio do osso
quebrado.
TRATAMENTOS:

Trao: procedimento medico usado para restabelecer o cumprimento e

alinhamento do osso, corrigir deformidades, neutralizar a contratilidade e
diminuir o espasmo muscular, aliviar a dor e manter imvel o local da
fratura.
Trao transcutanea: a aplicao de uma fora de repuxo na pele em
linha reta com parte do corpo no leito. Usam-se ataduras, e adesivos sobre a
pele do membro afetado, pode ser alinhado ao nvel da cama ou elevado em
frula de Brown.
Trao transesqueletica uma fora aplicada diretamente no osso por
meio de insero de pinos e fios metlicos abaixo da fratura.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM:

Manter sempre o membro alinhado e o peso da trao pendendo livremente,

nunca remover o peso durante os procedimentos, observar a perfuso
perifrica, massagem de conforto e proteo do calcneo, alivio da dor e da
ansiedade, proceder a troca do leito(crnio caudal), fazer anotaes e
comunicar alteraes.
CIRURGIAS:

Osteossintese o tratamento cirrgico da fratura com pinos,

placas e parafusos diretamente no tecido sseo, por tempo
indeterminado ou temporrio.
Artroplastia tcnica cirrgica para recuperar os movimentos de
uma articulao enrijecida com a substituio de uma prtese
sinttica que recupera a mobilidade e alivia a dor em casos de artrite
e doenas do osso.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM:

Observar rigorosamente sangramento da ferida cirrgica mantendo

curativo limpo e seco, manter o paciente com os membros em
abduo por 72 horas, com triangulo de abduo, mesmo ao
movimenta-lo, no virar o paciente para o lado operado, observar
perfuso perifrica, manter o dreno de suco sempre com vaco,
computar o debito rigorosamente, computar o debito do dreno de
suco, anotar o volume e o aspecto, fazer anotao e comunicar
alteraes.
CUIDADOS COM O DRENO DE SUCO DE PRESSO NEGATIVA(HEMOVAC):

Manter o coletor pouco abaixo do local de insero, sempre com

presso negativa, ao fazer a presso ou desprezar o debito sempre
pinar primeiro a extenso desprezando o contedo fechando o
coletor, despinando a extenso em seguida, observar e anotar
rigorosamente o volume e o aspecto do contedo drenado.
FIXADORES EXTERNOS:

So dispositivos de fixao externa usada para tratar fraturas

complexas e leses de tecidos moles. Os pinos so inseridos nos
fragmentos sseos a fratura reduzida e alinhada, a reduo
estabilizada prendendo-se em uma estrutura rgida e porttil.
Os fiadores lisarov um dispositivo especial usando fios de tenso
para prender os anis fixados que so reunidos por roldanas
telescpicas. Esses dispositivos so usados para correo de
ondulaes e defeitos rotacionais e as roldanas devem ser ajustadas
de acordo com as necessidades.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM:

Higiene e conforto, apoio, segurana e suporte emocional,

alimentao rica em protenas e clcio para repor as perdas sseas,
fazer curativos com tcnicas asspticas rigorosamente, tratar da
insero dos fios e pinos com soluo antissptica mantendo-os
ocludos.
SISTEMA NERVOSO:

constitudo principalmente pelo sistema nervoso. O sistema

nervoso central constitudo de massa cinzenta e massa branca. A
massa cinzenta constituda pelo corpo celular do neurnio,
responsvel pela produo e recepo dos estmulos nervosos. A
massa branca constituda pelos axnios, responsvel pela
transmisso dos estmulos nervosos do sistema nervoso para os
rgos e vice versa.
Assim, o sistema nervoso controla e coordenam todos os
processos vitais que se desenvolvem involuntariamente nos rgos
internos e tambm, as manifestaes voluntariam que promovem o
relacionamento do organismo com o meio ambiente.
SISTEMA NERVOSO PERIFERICO formados pelos nervos cranianos, e
espinhas saem da medula espinhal atravs de canais sseos e se
ramificam por todo organismo. So responsveis pela transmisso de
estmulos do corpo e do crebro e vice e versa, compreendem as
fibras sensitivas e motoras dos nervos cranianos e espinhais.
SISTEMA NERVOSO AUTONOMO responsvel pela funo visceral do
organismo, e pelo controle automtico do corpo, possui centros
prprios no encfalo, medula e alguns nervos perifricos, regula as
atividades dos rgos internos. constitudos por gnglios e
terminaes nervosas, suas atividades so independentes de
controle involuntrio, incluindo msculos cardacos, secrees das
glndulas endcrinas, digestivas. Divide-se em simptico e
parassimptico e as fibras nervosas secretam a adrenalina e a
acetilcolina.
FORMAO DO FUNCIONAMENTO DO SISTEMA NERVOSO:

Sistema nervoso central formado por receptores e

retransmissores centrais.

Sistema nervoso perifrico - formado por terminaes

sensitivas e motoras.
FUNCIONAMENTO:

Vias sensitivas (aferentes): captam os impulsos originados nos

receptores externos, os rgos dos sentidos.
Centro nervoso vais motoras eferentes: conduzem as respostas
dos centros nervosos para os rgos nervosos correspondentes como,
msculos, vsceras, glndulas e rgos.
ESCALA DE GLASGOW: instrumento usado mundialmente para avaliar o
estado neurolgico do paciente que sofreu leso enceflica,
traumtica e no traumtica.
Soma-se os trs valores ocular, motora e verbal, e a soma dos trs
valores indicam a gravidade do coma, resposta menor 3, a maior
15 a media entre 7 e 8.
ABERTURA OCULAR:

Espontnea: 4,0 ---- Para falar: 3,0---- Para dor: 2,0---- No responde:
1,0.
RESPOSTA VERBAL:

Orientado: 5,0 ---- Conversao confusa: 4,0 ---- Palavras

inadequadas: 3,0 ---- Sons e gemidos: 2,0 ---- No respondem: 1,0.
RESPOSTA MOTORA:

Obedece: 6,0---- Localiza dor: 5,0 ---- Retraem: 4,0---- Flexo: 3,0 ---Extenso: 2,0 ---- No reagem: 1,0.
PACIENTE EM COMA:

um estado de inconscincia em que h depresso da funo

cerebral e o paciente no tem noo de si prprio e do ambiente.
Estupor o paciente apresenta irritao, aos estmulos
desagradveis e pode produzir sons e expresses faciais.
CLASSIFICAO DO COMA:

Coma grau l ou vigil: mantem a resposta a dor, aos reflexos e os

sinais vitais esto preservados.
Coma grau ll ou leve: as respostas ao dor esto diminudas, os
reflexos e os sinais vitais esto preservados.
Coma grau lll ou profundo: a resposta a dor esto ausentes, mais
os sinais vitais esto pressentes.
Coma grau lV ou depass: ausncia da resposta a dor, dos reflexos
e dos sinais vitais.
CAUSAS:

Neurolgicas: traumas, tumores, hipxia, e AVE.

Distrbios metablicos: hipoglicemia, cetoacidose.
Distrbios hidroeletrolticos: choque septicemias, intoxicaes.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM:

Controle SSVV, padro respiratrio e perfuso perifrica, observar

nvel de conscincia, resposta a dor e aos reflexos, manter
permeabilidade do AVP, leito gradeado, cabeceira elevada, medidas
de higiene e conforto, proteo para os olhos para evitar leses das
crneas, preveno de deformidades e prevenir UPP, observar inicio
da dieta, eliminao urinaria e intestinal.
PRINCIPAIS PATOLOGIAS E CUIDADOS DE ENFREMAGEM:
AVE a perda sbita da funo enceflica, resultante

da interrupo
do fluxo sanguneo para determinada rea do encfalo.

trombos ou mbolo, que resultam em isquemia ou infarto,

doena vascular hipertensiva que causam hemorragia enceflica,
aneurisma roto ou m formao congnita.
CAUSAS:

FATORES DE RISCOS:

Aterosclerose: a formao de placas de ateroma sobre a parede das artrias,

causando a reduo do fluxo sanguneo para as artrias.
Arteriosclerose: o endurecimento da parede arterial, ger. produzido por hipertenso
arterial de longa durao ou pelo aumento da idade causando a reduo do fluxo
sanguneo para as artrias.
FATORES DESENCADEANTES: obesidade, tabagismo, hipercolerestemia, diabetes,
contraceptivos orais, sedentarismo, estresse, etilismo, hipertenso arterial sistmica
severa ou no, uso prolongados de anticoagulantes, distrbios de coagulao e
traumatismo crnio enceflico e aneurisma.
AVE CLASSIFICADA DE ACORDO COM A DURAO E EXTENO DA AREA AFETADA, PODE
SER:

Isquemia transitria aguda(TIA): o deslocamento de um micro embolo dos vasos da regio

cervical, tem durao de menos de vinte e quatro horas e no deixa sequelas.
AVEI: ocorre

a obstruo de uma artria que diminui o fluxo sanguneo causando uma

isquemia.
AVH: o rompimento de um vaso cerebral, ocorrendo um sangramento (hemorragia)
em algum ponto do sistema nervoso.
SINAIS E SINTOMAS: dependem da rea afetada, pode ser de maior ou menor
intensidade, mais sempre de instalao sbita que pode evoluir para o coma
rapidamente.
OS PRINCIPAIS SO: cefaleia halocraniana intensa, alterao o nvel de conscincia, confuso

mental, sensao de desmaio (lipotimia), torpor que pode evoluir para o coma, alterao da
viso, da fala e da funo motora.
TRATAMENTO CLINICA: antiagregantes plaquetarios (AAS infantil, clexane), anticoagulantes,
vasodilatadores, anti-hipertensivos, diurticos, anticonvulsivantes, e corticoides.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM GERAIS NO AVE GRAVE:

Monitora SSVV com especial ateno da P.A, observar nvel de conscincia: confuso, letargia,
obnubilao, torpor, coma, convulso, alterao da fala, da viso, dos movimentos da
sensibilidade ttil, cabeceira elevada, cabea lateralizada e alinhada ao tronco, aspirao se
necessrio no puncionar AVP em membros acometidos, fazer higiene oral com soluo
antissptico bucal quatro vezes ao dia, mudana de decbito a cada duas horas, proteger as
proeminncia com coxins, fazer massagem de conforto, ateno com a dieta que dever ser
instituda em 72 horas, com liberao do fono ou por SNE CPM, observar incontinncia ou
reteno urinaria, ateno a presena de globo vesical, atentar para disfuno intestinal,
incontinncia ou obstruo, distenso abdominal, fazer anotaes e comunicar alteraes.
HIPERTENSAO INTRACRANIANA: o aumento da presso intracraniana acima de 20 mmHg,
causada por processo expansivo intracerebral. Os componentes da caixa craniana so:
parnquima enceflico, circulao licorica e circulao sangunea.
MONITORIZAO DA PRESSO INTRACRANIANA (PIC): a alterao do fluxo sanguneo

cerebral, avaliado atravs da Presso de Perfuso Cerebral. A implantao de um

cateter intracerebral permite a monitorizao dos valores da presso intracraniana e
com isso a monitorizao precoce do sofrimento enceflico.
COMPLICAES: infeco relacionada ao manuseio do sistema, sangramento,
obstruo ou ruptura do sistema, valores so de 0 a 10 mmHg.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA MONITORIZAO DA PRESSAO INTRACRANIANA (PIC):

Assegurar tcnicas asspticas na instalao e na manipulao do sistema

monitorizado, manter o transdutor de presso nivelado em 2,5 cm do meato acstico,
no paciente em posio supina, fazer controle de presso arterial rigorosamente,
trocar curativo diariamente, fazer anotaes e comunicar alteraes.