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Gestores do SUS
Ministrio da Sade
Ministro
Alexandre Padilha
Secretrio de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade
Victor Grabois
Walter Mendes
Roberta Gondim
Assessoras Pedaggicas
Qualificao de
Gestores do SUS
Roberta Gondim
Victor Grabois
Walter Mendes
Organizadores
Reviso metodolgica
Projeto grfico
Jonathas Scott
Eliayse Villote
Reviso e normalizao
Ilustraes
Gabinete de Artes
Quattri Design
Projeto realizado em parceria com a Rede de Escolas e Centros Formadores em Sade Pblica.
Catalogao na fonte
Instituto de Comunicao e Informao Cientfica e Tecnolgica
Biblioteca de Sade Pblica
G637
Gondim, Roberta (Org.)
Qualificao de gestores do SUS. / organizado por Roberta
Gondim, Victor Grabois e Walter Mendes 2. ed. rev. ampl.
Rio de Janeiro, RJ: EAD/Ensp, 2011.
480 p.
ISBN: 978-85-61445-67-6
1. Gesto em sade. 2. Sistema nico de Sade. 3. Sistemas
de informao - utilizao. 4. Tomada de decises. 5. Promoo
da sade. 6. Vigilncia. 7. Educao a distncia. I. Grabois,
Victor (Org.) II. Mendes, Walter (Org.). III. Ttulo.
2011
Educao a Distncia da Escola Nacional de Sade
Pblica Sergio Arouca
Rua Leopoldo Bulhes, 1480
Prdio Professor Joaquim Alberto Cardoso de Melo
Manguinhos Rio de Janeiro RJ
CEP: 21041-210
www.ead.fiocruz.br
CDD 362.10425
Autores
Ana Cecilia de S Campello Faveret
Graduada em relaes internacionais; doutora em sade coletiva pelo Instituto de
Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/Uerj); mestre
em administrao pblica pela Carleton University, Canad; bacharel em relaes
internacionais pela Universidade de Braslia. reas de atuao: planejamento e
oramento em sade, sistema de informaes sobre oramentos pblicos em sade
(SIOPS/MS). Integra o Grupo Executivo da iniciativa Contas Nacionais de Sade.
Especialista em regulao da Agncia Nacional de Sade Suplementar.
Ana Cristina Reis
Nutricionista; doutoranda em sade pblica pela Escola Nacional de Sade Pblica
Sergio Arouca (Ensp/Fiocruz); sanitarista da Secretaria de Estado de Sade e Defesa Civil
do Rio de Janeiro.
Andr Monteiro Costa
Engenheiro; doutor em sade pblica pela Fundao Oswaldo Cruz (2003); pesquisador
adjunto do Departamento de Sade Coletiva/NESC do Centro de Pesquisas Aggeu
Magalhes/CPqAM/Fiocruz. Tem experincia na rea de sade coletiva, com nfase em
polticas de saneamento, sade ambiental e anlises de polticas pblicas.
Antnio Ivo de Carvalho
Mdico; mestre em cincias pela Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca (Ensp/
Fiocruz); pesquisador/professor do Departamento de Administrao e Planejamento em
Sade (Daps) da Ensp/Fiocruz. Trabalha com promoo da sade, polticas e gesto em
sade e determinantes sociais da sade. Atualmente diretor da Ensp/Fiocruz.
Carlos Eduardo Aguilera Campos
Mdico; doutor em medicina preventiva pela Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo (USP); professor do Departamento de Medicina Preventiva e do Programa
de Ateno Primria Sade da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio
de Janeiro (UFRJ); editor da Revista Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade e
editor adjunto da Revista de APS; coordenador da residncia em medicina de famlia e
comunidade da Faculdade de Medicina da UFRJ.
Cristiani Vieira Machado
Mdica sanitarista; doutora em sade coletiva pelo Instituto de Medicina Social da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/Uerj); professora e pesquisadora do
Departamento de Administrao e Planejamento em Sade da Escola Nacional de Sade
Pblica Sergio Arouca (Ensp/Fiocruz).
Elizabete Vianna Delamarque
Historiadora e museloga; mestranda do programa de ps-graduao em histria
das cincias e da sade da Casa de Oswaldo Cruz (COC/Fiocruz); membro do Centro
Colaborador em Vigilncia Sanitria da Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca
(Cecovisa/Ensp/Fiocruz).
Else Bartholdy Gribel
Enfermeira sanitarista; mestre em sade pblica informao e comunicao em sade;
tecnologista do Centro de Sade da Escola Nacional de Sade Pbica Sergio Arouca da
Fundao Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz); docente do Curso Gerncia de Unidades Bsicas;
chefe do Centro de Sade Escola Germano Sinval Faria (CSEGSF/Ensp).
Sumrio
Prefcio ........................................................................................................................... 13
Apresentao ................................................................................................................. 15
II
5. Configurao da rede regionalizada e hierarquizada de ateno sade no mbito do SUS .......... 121
Rosana Kuschnir, Luciana Dias de Lima, Tatiana Wargas de Faria Baptista e Cristiani Vieira Machado
III
IV
17. Monitoramento & Avaliao como uma das funes gestoras do Sistema nico de Sade........... 415
Marly Marques da Cruz e Ana Cristina Reis
Apndices
Apndice A Exemplos de sistemas de informaes relevantes para a gesto do SUS ....................... 429
Roberto de Freitas Vincent e Regina Lcia Dodds Bomfim
Apndice B Utilizao dos sistemas de informao do DATASUS como subsdio para a tomada de
decises na gesto do SUS............................................................................................................... 441
Roberto de Freitas Vincent
Siglas............................................................................................................................. 473
Prefcio
14
Apresentao
17
18
do Sistema
I Fundamentos
nico de Sade
1. Concepo de sade-doena e
o cuidado em sade
Marly Marques da Cruz
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Para refletir
a) O que significa ter sade? O que contribui para que as pessoas
tenham sade?
b) O que significa estar doente? O que favorece o adoecimento
das pessoas?
c) O que voc faz quando adoece? O que significa para voc ser
cuidado?
d) Como os trabalhadores de sade interferem no processo sadedoena das pessoas?
Para praticar
Faa um levantamento com um gestor, um profissional de sade e um
usurio dos servios de sade, utilizando as mesmas questes sobre as
quais voc j refletiu. Formule um roteiro para registrar as respostas dos
entrevistados, procurando ser o mais fiel possvel. Esse registro pode ser
feito num quadro como o exemplo a seguir:
Entrevistados
Questo 1
Questo 2
Questo 3
Questo 4
Entrevistado 1
Entrevistado 2
Entrevistado 3
22
Modelo holstico
As medicinas hindu e chinesa, tambm na Antiguidade, traziam uma
nova forma de compreenso da doena. A noo de equilbrio que
vai dar origem medicina holstica. Esta noo associa a ideia de proporo justa ou adequada com a sade e a doena. A sade era entendida como o equilbrio entre os elementos e humores que compem o
organismo humano. Um desequilbrio desses elementos permitiria
o aparecimento da doena.
23
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
24
A interveno de cuidado baseada numa viso reducionista e mecanicista, em que o mdico especialista o mecnico que tratar da parte
do corpo-mquina defeituosa ou do ambiente para o controle das possveis causas de epidemias. O cuidado, na concepo biomdica, est
focado, segundo Foucault (1979), no controle do espao social, no
controle dos corpos.
25
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Modelo sistmico
Para uma compreenso mais abrangente do processo sade-doena, no
final da dcada de 1970 comeou a ganhar fora a concepo deste
como um processo sistmico que parte do conceito de sistema.
O sistema, neste caso, entendido como um conjunto de elementos,
de tal forma relacionados, que uma mudana no estado de qualquer
elemento provoca mudana no estado dos demais elementos (Roberts,
1978 apud Almeida Filho; Rouquayrol, 2002). Ou seja, essa noo de sistema incorpora a ideia de todo, de contribuio de diferentes elementos
do ecossistema no processo sade-doena, fazendo assim um contraponto viso unidimensional e fragmentria do modelo biomdico.
Segundo essa concepo, a estrutura geral de um problema de sade
entendida como uma funo sistmica, na qual um sistema epidemiolgico se constitui num equilbrio dinmico. Ou seja, cada vez que um
dos seus componentes sofre alguma alterao, esta repercute e atinge as
demais partes, num processo em que o sistema busca novo equilbrio.
Figura 1 Sinergismo multifatorial na determinao das doenas diarreicas
26
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Histria natural
da doena
O modelo
explicativo de
determinao do
processo sade-doena
destacado no filme nacional
Ilha das Flores, de 1989,
dirigido por Jorge Furtado,
e disponvel em:
http://www.portacurtas.com.
br/coments.asp?Cod=647#.
O documentrio mostra a
crise de civilizao em que
a sociedade moderna e
globalizada est inserida.
um cido e divertido
retrato da mecnica da
sociedade de consumo.
Acompanhando a trajetria
de um simples tomate,
desde a plantao at ser
jogado fora, o curta explicita
o processo de gerao de
riqueza e as desigualdades
que surgem no caminho.
Vale a pena assistir ao filme!
28
O processo sade-doena um conceito central da proposta de epidemiologia social, que procura caracterizar a sade e a doena como
componentes integrados de modo dinmico nas condies concretas de
vida das pessoas e dos diversos grupos sociais; cada situao de sade
especfica, individual ou coletiva, o resultado, em dado momento,
de um conjunto de determinantes histricos, sociais, econmicos, culturais e biolgicos. A nfase, nesse caso, est no estudo da estrutura
socioeconmica, a fim de explicar o processo sade-doena de maneira
histrica, mais abrangente, tornando a epidemiologia um dos instrumentos de transformao social (Rouquayrol, 1993).
Nessa trajetria, o conceito de
sade vem sofrendo mudanas,
por ter sido definido como estado
de ausncia de doenas; foi redefinido em 1948, pela Organizao
Mundial da Sade (OMS), como
estado de completo bem-estar
fsico, mental e social, passando
de uma viso mecnica da sade
para uma viso abrangente e no
esttica do processo sade-doena.
A definio de sade presente
na Lei Orgnica de Sade (LOS),
n. 8.080, de 19 de setembro de
1990, procura ir alm da apresentada pela OMS, ao se mostrar
mais ampla, pela explicitao dos
fatores determinantes e condicionantes do processo sade-doena.
Esta lei regulamenta o Sistema nico de Sade, e complementada
pela Lei n. 8142, de dezembro de 1990. O que consta na LOS que
A sade tem como fatores determinantes e condicionantes,
entre outros, a alimentao, a moradia, o saneamento bsico,
o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educao, o transporte, o lazer, o acesso a bens e servios essenciais; os nveis de
sade da populao expressam a organizao social e econmica do pas (Brasil, 1990, Art. 3).
29
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Para praticar
Faa a leitura do texto de Paulo Sabroza, Concepes de sade e
doena, da Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca (2004),
disponvel em: http://www.abrasco.org.br/UserFiles/File/13%20CNS/
SABROZA%20P%20ConcepcoesSaudeDoenca.pdf
Procure identificar no texto como o autor aborda as dimenses da
complexidade do processo sade-doena.
30
Para praticar
Leia o texto de Paulo Buss, Promoo da sade e qualidade de vida,
publicado na Revista Cincia & Sade Coletiva (2000), disponvel no site
http://www.scielo.br/pdf/csc/v5n1/7087.pdf
Aps a leitura do texto identifique os seguintes pontos:
a) Qual concepo de sade o autor prope?
b) Como o autor compreende promoo da sade?
c) Como essas questes ou outras apresentadas pelo autor esto
relacionadas a seu processo de trabalho, considerando aspectos de
acesso, resolutividade e respeito aos direitos sade?
Faa o registro de suas respostas.
31
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Referncias
Almeida Filho, N; Rouquayrol, M. Z. Modelos de sade-doena: introduo epidemiologia.
3. ed. Rio de Janeiro: Medci Ed., 2002. p. 27-64.
Organizao Pan-Americana de Sade. Carta de Ottawa. 1986. In: Brasil. Ministrio da Sade.
Promoo da sade: Cartas de Ottawa, Adelaide, Sundsvall e Santa F de Bogot. Braslia, [199-].
Rouquayrol, M. Z. Epidemiologia e sade. Rio de Janeiro: Medsi, 1993.
Sabroza, P. C. Concepes de sade e doena. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Sade Pblica
Srgio Arouca, 2004. Mimeografado.
33
O Captulo 2 da Parte I compreende os fundamentos tericos e conceituais e os marcos legais de proteo social que propiciaram a constituio da sade como um direito. Est dividido em duas partes: a primeira
referente ao histrico do sistema de sade brasileiro; a segunda corresponde ao sistema de proteo e de direito sade.
Este captulo tem por objetivo apresentar as origens e a evoluo do
sistema de sade brasileiro considerando os marcos da proteo social
e do direito sade, caracterizar os marcos tericos e conceituais que
fundamentaram a reforma sanitria e deram origem ao Sistema nico
de Sade (SUS), bem como discutir os princpios e diretrizes do SUS
com base na concepo de extenso dos direitos no setor sade.
Com o intuito de proporcionar leitura e aprendizado dialogado e motivador, procuramos trabalhar o Captulo 2 com atividades que, na realidade, so um convite para voc comear a refletir sobre as temticas
centrais. A inteno que voc possa problematizar sobre os pontos
sugeridos, fazer uma aproximao com os conceitos e com a sua realidade e, posteriormente, retornar a eles na leitura ou em alguma outra
atividade de sntese.
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Para praticar
Faa suas reflexes a respeito das seguintes questes:
Como estava estruturada a rede de assistncia sade antes do SUS
e quem tinha acesso a essa rede?
Quem financiava a sade?
Do ponto de vista do acesso, o que mudou com a consolidao
do SUS?
D
e acordo com os perodos apresentados nos textos de leitura
complementar e no vdeo sugeridos no captulo 1, como podemos
relacionar as conjunturas poltico-econmicas conformao dos
diferentes modelos de sistemas de sade?
Para sistematizar e registrar suas reflexes, voc pode construir um quadro
como sugerido a seguir.
Perodos
Principais
instituies
Quem tinha
acesso
Quem
financiava
Contexto
poltico e
econmico
Para praticar
Leia o texto Histria das polticas de sade no Brasil: a trajetria do
direito sade, de Tatiana Wargas de Faria Baptista, no livro Polticas de
sade: a organizao e a operacionalizao do Sistema nico de Sade,
organizado por Gustavo Corria Mata e Ana Lucia de Moura Pontes (2007).
O texto encontra-se disponvel no site:
http://www.epsjv.fiocruz.br/index.php?Area=Material&MNU=&Tipo=8&Num=25
Com base nessa leitura, responda: quais foram os problemas destacados
em relao ao sistema de sade do Brasil que suscitaram a necessidade de
reformulao do sistema de sade vigente?
Sistematize sua resposta.
36
Voc pode observar que naquela conjuntura foram muitos os problemas que deram origem reformulao do sistema de sade brasileiro.
Dentre eles destacamos:
desigualdade no acesso aos servios de sade;
multiplicidade e descoordenao entre as instituies atuantes no setor;
desorganizao dos recursos empregados nas aes de sade,
curativas e preventivas;
baixa resolutividade e produtividade dos recursos existentes e falta
de integralidade da ateno;
escassez de recursos financeiros;
gesto centralizada e pouco participativa.
Foi diante desses problemas e de um cenrio marcado pela abertura
poltica, aps o regime ditatorial, que os atores polticos da reforma
sanitria tiveram acesso ao aparelho do Estado (Ministrio da Sade e
Previdncia Social). Esse cenrio propiciou toda a reestruturao poltico-institucional que culminou com a consolidao do Sistema nico
de Sade (SUS).
Para refletir
Afinal, o que para voc o Sistema nico de Sade?
Procure refletir sobre os principais marcos da reforma sanitria que
orientaram a constituio de um sistema nico de sade e os interesses
em jogo na arena de disputas.
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
A 8 Conferncia ocorreu em maro de 1986, promovida pelo Ministrio da Sade (MS), e contou com a participao de diferentes setores
organizados da sociedade (Andrade, 2001). A grande novidade dessa
conferncia, segundo o que ressaltam Noronha, Lima e Machado
(2008), foi a participao, pela primeira vez, das entidades da sociedade civil organizada de todo pas como delegados eleitos, incluindo as
representaes sindicais, das associaes de profissionais de sade, de
movimentos populares em sade, do Centro Brasileiro de Estudos de
Sade (Cebes), da Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade
Coletiva (Abrasco).
Os principais temas debatidos na conferncia foram:
a) Sade como direito de cidadania;
b) Reformulao do Sistema Nacional de Sade;
c) Financiamento do setor.
O relatrio da 8 Conferncia de Sade orientou os constituintes dedicados elaborao da Carta Magna de 1988 e os militantes do movimento sanitrio. Os eixos do relatrio foram os seguintes:
a) Instituio da sade como direito de cidadania e dever do Estado;
b) Compreenso da determinao social do processo sade-doena;
c) Reorganizao do sistema de ateno, com a criao do SUS.
Naquele momento havia clareza, entre os participantes desse processo,
de que para o setor sade no era suficiente uma mera reforma administrativa e financeira. Era necessria uma mudana em todo o arcabouo jurdico-institucional vigente.
Para pesquisar
Leia o captulo da sade na Constituio Federal e na Lei Orgnica da
Sade n. 8.080 e destaque os princpios e diretrizes do SUS presentes
nesses documentos. Fique vontade para consultar outros documentos
ou referncias, caso tenha necessidade.
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Q ualificao
de
G estores
do
SUS
40
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
42
Principais
portarias
em vigor
Racionalidade
sistmica
Financiamento federal
de aes e servios
descentralizados do SUS
Modelos de ateno
Acordo federativo
1998 a
2002
NOB 96
Moderada:
vinculada s
iniciativas e
negociaes
intermunicipais,
com participao
e mediao da
instncia estadual
(Programao
Pactuada e
Integrada PPI)
Programa de Agentes
Comunitrios de Sade
(Pacs); Programa Sade
da Famlia (PSF)
Forma preponderante:
transferncias
segmentadas em vrias
parcelas (project grants)
por nvel de ateno
sade, tipo de servio e
programas
Programas e projetos
prioritrios para controle
de doenas e agravos
(carncias nutricionais,
catarata, varizes,
ateno de urgncia/
emergncia, doenas
infecciosas, vigilncia
sanitria, ateno
populao indgena)
Negociaes em mbito
nacional e estadual e
experincias de negociao
regional isoladas (ex.: CIB
regionais)
Iniciativas isoladas de
consrcios
Formalizao dos acordos
intergovernamentais por
meio do processo de
habilitao s condies de
gesto do SUS e da PPI
43
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Principais
portarias
em vigor
Racionalidade
sistmica
Financiamento federal
de aes e servios
descentralizados do SUS
Modelos de ateno
Acordo federativo
2002 a
2005
Noas
2001/
2002
Forte: vinculada
s definies do
conjunto de aes
e servios a serem
contemplados
nos mdulos
assistenciais pelo
nvel federal e
s iniciativas
e negociaes
intermunicipais sob
coordenao da
instncia estadual
(PPI, Plano Diretor
de Regionalizao,
Plano Diretor de
Investimentos)
Manuteno dos
dispositivos anteriores e:
Negociaes em mbito
nacional e estadual e
experincias de negociao
regional isoladas (ex.: CIB
regionais)
Forte: vinculada
s definies do
conjunto de aes
e servios a serem
contemplados
no processo de
regionalizao da
sade conduzidos
no mbito estadual
com pactuao
entre os gestores
Transferncias em cinco
grandes blocos segundo
nvel de ateno
sade, tipo de servio,
programas e funes
em fase de implantao
A partir
de 2006
Pactos pela
Sade
Forma preponderante:
transferncias
segmentadas em vrias
parcelas (project grants)
por nvel de ateno
sade, tipo de servio e
programas, incluindo a
definio de referncias
intermunicipais
Definio das
responsabilidades
mnimas e contedos
para a ateno bsica
Redefinio de
procedimentos da
ateno de mdia
complexidade
Redefinio de
procedimentos da
ateno de alta
complexidade
Criao de protocolos
para assistncia mdica
Definio das
responsabilidades em
todos os nveis de
ateno
Iniciativas isoladas de
consrcios
Formalizao dos acordos
intergovernamentais por
meio do processo de
habilitao s condies de
gesto do SUS, da PPI e de
experincias de contrato de
gesto isoladas.
Implantao de mecanismos
de avaliao de resultados
(Agenda da Sade, Pacto da
Ateno Bsica)
Negociaes em mbitos
nacional e estadual
Fomento expanso
das experincias de
negociao regional e
compartilhamento da gesto
dos sistemas de sade
Formalizao dos acordos
entre gestores por meio da
PPI, da assinatura de termos
de compromissos no mbito
do Pacto de Gesto e do
Pacto pela Vida
Implantao de mecanismos
de monitoramento e
avaliao dos compromissos
pactuados
44
Referncias
Andrade, L. O. M. Do nascimento da sade publica ao movimento pr-SUS. In: SUS passo a
passo: normas, gesto e financiamento. So Paulo: Hucitec; Sobral: Edies UVA, 2001. p. 19-28.
Andrade, L. O. M. A regulamentao do SUS. In: SUS passo a passo: normas, gesto e
financiamento. So Paulo: Hucitec; Sobral: Edies UVA, 2001. p. 29-31.
Baptista, T. W. F. O direito sade no Brasil: sobre como chegamos ao Sistema nico de Sade e
o que esperamos dele. In: Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio. Textos de apoio em
polticas de sade. 20. ed. Rio de Janeiro, 2005. v. 1, p. 11-42.
Baptista, T. W. F. Histria das polticas de sade no Brasil: a trajetria do direito sade. In:
Matta, Gustavo Correa; Pontes, Ana Lucia de Moura (Org.). Polticas de sade: a organizao e a
operacionalizao do Sistema nico de Sade. Rio de Janeiro: Escola Politcnica de Sade Joaquim
Venncio, 2007. v. 3.
45
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Matta, G. C. Princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade In: Matta, G. C.; Pontes, A. L.
de M. (Org.). Polticas de sade: a organizao e a operacionalizao do Sistema nico de Sade.
Rio de Janeiro: Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio, 2007. v. 3. p. 61-80.
Noronha, J. C.; Lima, L. D.; Machado, C. V. O Sistema nico de Sade SUS. In: Giovanella,
Lgia et al. (Org.). Polticas e sistema de sade no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2008. p. 435-472.
46
3. Princpios organizativos e
instncias de gesto do SUS
Cristiani Vieira Machado, Luciana Dias de Lima
e Tatiana Wargas de Faria Baptista
Para refletir
O que ser gestor do Sistema nico de Sade? Com quem os gestores
interagem, na sua prtica? Com quem negociam? Como compartilham
ou dividem responsabilidades e atribuies? Quais os desafios
relacionados s atividades dos gestores pblicos da sade, considerando
o contexto em que atuam e os atores (pessoas, grupos) com
quem interagem?
Os trabalhadores e usurios do sistema pblico de sade, em seu cotidiano, frequentemente se deparam com problemas de organizao,
funcionamento e qualidade dos servios que prejudicam o acesso e o
atendimento s necessidades de sade da populao. A quem recorrer
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
49
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
na reflexo sobre a atuao dos gestores do SUS, visto que muitas vezes
pode expressar tenses que influenciam a possibilidade de continuidade e consolidao das polticas pblicas de sade.
Para refletir
Voc conhece algum exemplo de poltica ou programa de sade que
tenha se expandido nos ltimos anos no pas, em seu estado ou em seu
municpio, independente de mudanas de governo?
Ou, ao contrrio, voc conhece polticas ou programas que tenham sido
interrompidos em funo de alterao dos governantes ou dos
gestores do SUS?
Como voc avalia essa situao?
Isso ocorre porque o Brasil uma federao, constituda por trs esferas
de governo: Unio, estados e municpios.
O sistema poltico federativo
A principal caracterstica do sistema poltico federativo a difuso de
poder e de autoridade em muitos centros, de modo que o governo
nacional e os governos subnacionais (no caso brasileiro, os estados e
50
51
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
52
Municpios
N.
at 5 mil
1.370
24,6
1.283
23,1
1.280
23,0
1.047
18,8
309
5,6
260
4,7
> 1 milho
15
0,3
5.564
100,0
Total
Fonte: IBGE (2007).
53
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Para refletir
Considerando a sua insero profissional, reflita sobre a forma como as
mudanas discutidas anteriormente se expressaram na realidade do seu
estado ou municpio.
54
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
56
Na Parte V deste
livro voc ter a
oportunidade de
aprofundar a leitura sobre
as funes gestoras do SUS.
Por se tratar de um temrio
til a todo o percurso do
livro, orientamos voc a
fazer uma leitura de toda
esta Parte V, ao final do
estudo do Captulo 3, antes
de passar ao seguinte.
57
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Formulao de polticas e
planejamento
Financiamento
Regulao, coordenao,
controle e avaliao
Execuo direta de
servios
Federal
Identificao de problemas
e definio de prioridades
no mbito nacional.
Garantia de recursos
estveis e suficientes
para o setor sade.
Regulao de sistemas
estaduais.
Em carter de exceo.
Papel estratgico e
normativo.
Manuteno da unicidade,
respeitando a diversidade.
Papel redistributivo.
Busca da equidade.
Apoio e incentivo para o
fortalecimento institucional
e de prticas inovadoras
de gesto estadual e
municipal.
Planejamento e
desenvolvimento de
polticas estratgicas nos
campos de tecnologias,
insumos e recursos
humanos.
Definio de prioridades
nacionais e critrios de
investimentos e alocao
entre reas da poltica e
entre regies/estados.
Realizao de
investimentos
para reduo de
desigualdades.
Busca da equidade na
alocao de recursos.
Coordenao de redes
de referncia de carter
interestadual/nacional.
Em reas/aes
estratgicas.
Apoio articulao
interestadual.
Regulao da incorporao e
uso de tecnologias em sade.
Normas de regulao
sanitria no plano nacional.
Regulao de mercados
em sade (planos privados,
insumos).
Regulao das polticas de
recursos humanos em sade.
Coordenao dos sistemas
nacionais de informaes em
sade.
Avaliao dos resultados
das polticas nacionais e do
desempenho dos sistemas
estaduais.
Estadual
Identificao de problemas
e definio de prioridades
no mbito estadual.
Promoo da
regionalizao.
Estmulo programao
integrada.
Apoio e incentivo ao
fortalecimento institucional
das secretarias municipais
de sade.
Definio de prioridades
estaduais.
Regulao de sistemas
municipais.
Garantia de alocao de
recursos prprios.
Coordenao de redes
de referncia de carter
intermunicipal.
Definio de critrios
claros de alocao de
recursos federais e
estaduais entre reas
da poltica e entre
municpios.
Realizao de
investimentos
para reduo de
desigualdades.
Busca da equidade na
alocao de recursos.
Apoio articulao
intermunicipal.
Coordenao da PPI no
estado.
Implantao de mecanismos
de regulao da assistncia
(ex.: centrais, protocolos).
Regulao sanitria (nos
casos pertinentes).
Avaliao dos resultados das
polticas estaduais.
Avaliao do desempenho
dos sistemas municipais.
58
Em carter de exceo.
Em reas estratgicas:
servios assistenciais
de referncia estadual/
regional, aes de
maior complexidade de
vigilncia epidemiolgica
ou sanitria.
Em situaes de carncia
de servios e de omisso
do gestor municipal.
Formulao de polticas e
planejamento
Financiamento
Regulao, coordenao,
controle e avaliao
Execuo direta de
servios
Municipal
Identificao de problemas
e definio de prioridades
no mbito municipal.
Garantia de aplicao de
recursos prprios.
Critrios claros de
aplicao de recursos
federais, estaduais e
municipais.
Estabelecimento de fluxos de
referncia.
Peso importante na
execuo de aes/
prestao direta de
servios assistenciais, de
vigilncia epidemiolgica
e sanitria.
Planejamento de aes e
servios necessrios nos
diversos campos.
Organizao da oferta de
aes e servios pblicos
e contratao de privados
(caso necessrio).
Realizao de
investimentos no mbito
municipal.
Integrao da rede de
servios.
Articulao com outros
municpios para referncias.
Regulao e avaliao dos
prestadores pblicos e
privados.
Gerncia de unidades de
sade.
Contratao,
administrao e
capacitao de
profissionais de sade.
Para refletir
Observe novamente o Quadro 1. Quais as diferenas mais marcantes
que voc observa nas funes e atribuies dos gestores da sade
nas trs esferas de governo? E quais as semelhanas? Voc acha que
predominam competncias diferentes ou semelhantes? Que condies
voc considera que seriam necessrias para que as trs esferas de
governo desempenhassem adequadamente suas atribuies? E como
a sociedade poderia saber se os gestores do SUS esto exercendo suas
responsabilidades de forma adequada?
Reflita sobre a realidade do seu estado ou municpio. Voc sabe como
essas funes e atribuies vm sendo exercidas pelos gestores do SUS?
59
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
O arranjo institucional do SUS, portanto, prev uma srie de instncias de negociao e estabelecimento de pactos, envolvendo diferentes nveis gestores do sistema e diversos segmentos da sociedade. Tal
arranjo permite que vrios atores mesmo os no diretamente responsveis pelo desempenho de funes tpicas da gesto dos sistemas
participem do processo decisrio sobre a poltica de sade. O exerccio
da gesto pblica da sade cada vez mais compartilhado por diversos
entes governamentais e no governamentais e exige a valorizao e o
funcionamento adequado dos espaos de representao e articulao
dos interesses da sociedade.
Arretche (2003) sugere que a complexa estrutura institucional para a
tomada de decises no SUS, ainda no plenamente explorada pelos
60
61
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
no SUS. Vale tambm assinalar que comum a formao de grupos tcnicos compostos por representantes das trs esferas, que atuam como
instncias tcnicas de negociao e de processamento de questes para
discusso posterior na CIT. Sua dinmica tem favorecido a explicitao
e o reconhecimento de demandas, conflitos e problemas comuns aos
trs nveis de governo na implementao das diretrizes nacionais, promovendo a formao de pactos intergovernamentais que propiciam o
amadurecimento poltico dos gestores na gesto pblica da sade (Lucchese et al., 2003). No entanto, algumas pesquisas sugerem que diversas questes e decises estratgicas para a poltica de sade no passam
pela CIT ou so ali abordadas de forma perifrica e que as relaes entre
gestores nessa instncia tm carter assimtrico no que tange ao poder
de direcionamento sobre a poltica (Miranda, 2003; Machado, 2007).
Para pesquisar
Voc j entrou na pgina da CIT na internet? Procure acessar o site do
Ministrio da Sade (www.saude.gov.br) e localizar o link da CIT. Busque
um sumrio executivo de uma das reunies recentes e veja os temas
discutidos.
O que voc tem a considerar em relao a esses temas? Levando em
conta a sua experincia e a realidade local, voc considera que os temas
debatidos so relevantes para o SUS? Por qu?
Registre as suas consideraes.
As Comisses Intergestores Bipartites (CIBs) foram formalmente criadas pela Norma Operacional Bsica de 1993. Esta norma estabelece a
CIB como instncia privilegiada de negociao e deciso quanto aos
aspectos operacionais do SUS (Brasil, 1993), ressaltando os aspectos
relacionados ao processo de descentralizao no mbito estadual. Em
cada estado h uma CIB, formada paritariamente por representantes
estaduais indicados pelo secretrio de estado de sade e representantes
dos secretrios municipais de sade indicados pelo Conselho de Secretrios Municipais de Sade (Cosems) de cada estado.
Voc sabia?
Os critrios para definio dos representantes de municpios na CIB
podem diferir bastante entre estados. Um levantamento do Ministrio da
Sade realizado em 2000-2001 sugeriu que a maior parte dos Cosems
62
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Para pesquisar
Voc sabe como funciona a CIB no seu estado? Sabe se o secretrio de
sade de seu municpio participa das reunies da CIB? J ouviu falar algo
sobre o funcionamento dessa instncia?
Busque na internet um site da CIB (eventualmente o acesso se d por
meio da pgina eletrnica da Secretaria de Estado de Sade). Veja se
esto disponveis o calendrio, as pautas e as atas ou resumos das
reunies mensais.
Que temas tm sido discutidos na CIB do seu estado? Os temas da
pauta tm refletido os temas de interesse de seu municpio?
Por fim, registre os resultados de sua pesquisa.
64
65
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Para refletir
Como voc analisa a possibilidade de participao direta da sociedade
nas decises relativas poltica de sade? Quais seriam as possibilidades
e limites desse tipo de participao? Voc j ouviu falar de conselhos
desse tipo em outras reas da poltica pblica?
Pode-se dizer que a atuao dos conselhos de sade envolve dois grupos de responsabilidades principais. O primeiro, de carter proativo,
diz respeito participao na formulao de polticas de sade, por
meio da discusso das necessidades de sade de uma dada populao,
da definio de prioridades da poltica e do debate conjunto de estratgias de superao de problemas existentes no sistema de sade, entre
outras. O segundo grupo de responsabilidades se relaciona ao controle
social sobre a conduo da poltica de sade, que envolve o acompanhamento e a fiscalizao das polticas e anlise sobre sua coerncia
com as necessidades sociais de sade e os princpios do SUS. Incluem-se
nesse grupo, por exemplo, as atribuies de fiscalizao da execuo
dos oramentos pblicos da sade em cada esfera de governo.
comum a ocorrncia de conflitos relativos ao papel dos conselhos de
sade e o dos gestores do SUS em cada esfera de governo. O papel dos
conselhos no deve se confundir com o dos gestores, que tm funes
executivas sobre a poltica de planejamento, financiamento, regulao
e prestao de servios. Por outro lado, importante que os gestores
do SUS valorizem a atuao dos conselhos e reconheam que, segundo
a lei, eles devem ter carter deliberativo sobre a poltica. Ou seja, os
conselhos devem participar ativamente do processo de formulao das
polticas (como da definio de prioridades, da aprovao de planos de
sade), e do controle sobre a poltica (o sistema est sendo bem gerido?
Os recursos pblicos esto sendo gastos de forma apropriada? O acesso
e a qualidade da prestao de servios so adequados?), ainda que seu
papel no seja de executar diretamente as polticas.
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Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Nos mbitos nacional e estadual, tambm ocorrem eventualmente confuses relativas ao papel dos conselhos e das comisses intergestores.
Nesse sentido, vale ressaltar que as comisses intergestores no tm a
atribuio legal de deliberao sobre as polticas. Ainda assim, representam um espao muito importante de debate, deciso e coordenao
intergovernamental nas situaes em que a articulao intermunicipal
ou entre estados e municpios necessria, como na elaborao de planos integrados e na proposio de estratgias de integrao da rede para
alm dos limites municipais e/ou estaduais.
Voc sabia?
As origens do Conselho Nacional de Sade (CNS) remontam ao final da
dcada de 1930 (Silva; Abreu, 2002). Entretanto, at o incio dos anos 1990
o carter desse conselho era consultivo e sua composio, mais restrita.
Com o processo de democratizao e a reforma sanitria brasileira,
ampliam-se as possibilidades de participao social na poltica de
sade, levando a um conjunto de mudanas legais e institucionais que
favorecem uma transformao no papel e na atuao do CNS, bem como
conformao de conselhos participativos nas outras esferas de governo.
68
Para pesquisar
Voc sabe como funciona o conselho de sade do seu estado ou o do
seu municpio? Sabe qual a sua composio? Que temas so debatidos
no conselho?
Com base nas informaes colhidas, como voc avalia a atuao
do conselho no que diz respeito dinmica de funcionamento, ao
relacionamento com o gestor e participao na formulao e
controle das polticas?
Pesquise sobre essas questes e depois registre suas impresses.
Consideraes finais
A anlise da poltica de sade brasileira a partir de 1988 sugere que
houve importantes mudanas no papel dos gestores da sade nas trs
esferas de governo, em grande parte relacionadas ao processo de descentralizao poltico-administrativa. Tal processo foi influenciado pela
agenda de implantao do SUS, mas tambm sofreu dificuldades relacionadas presena no contexto brasileiro, nos anos 1990, de outra
agenda de reforma do Estado, de inspirao neoliberal.
Na sade, adotou-se uma srie de inovaes no sentido de construo
de um arcabouo decisrio e institucional que considerasse as especificidades do arranjo federativo brasileiro e a diretriz de participao social.
As comisses intergestores tripartite (no mbito nacional) e bipartites (no mbito dos estados) representam estratgias importantes de
coordenao federativa na sade que podem contribuir para a maior
articulao entre os gestores do SUS e melhor integrao dos servios
de sade de diferentes nveis de complexidade situados em diferentes
municpios e subordinados administrativamente s distintas esferas
(federal, estadual e municipal).
Os conselhos de sade nacional, estaduais e municipais constituem instncias de deliberao sobre a poltica de sade de carter permanente
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Q ualificao
de
G estores
do
SUS
70
Referncias
Abrucio, F. L. A coordenao federativa no Brasil: a experincia do perodo FHC e os desafios do
governo Lula. Revista de Sociologia e Poltica, Curitiba, 24, p. 41-67, jun. 2005.
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Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Viana, A. L. DA. Modelos de interveno do estado na rea da sade. Rio de Janeiro: UERJ/
Instituto de Medicina Social, 1995. 62 p. (Estudos de Sade Coletiva, n. 118).
72
O caso de Ana
Cristiani Vieira Machado, Luciana Dias de Lima e Tatiana Wargas de Faria Baptista
Iniciaremos a Parte II com base em um caso ilustrativo, visando aprofundar diferentes situaes e desafios que se apresentam no processo
de organizao de uma rede de servios de sade.
Esse caso um convite reflexo sobre as implicaes de uma poltica
de organizao do sistema de sade para a produo do cuidado em
sade, afetando a vida e o destino das pessoas e, tambm, o prprio
projeto poltico do SUS.
As diferentes situaes e desafios que se apresentam no processo de
organizao de uma rede de servios de sade sero trabalhados ao
longo dos Captulos 4, 5 e 6.
Vamos, ento, conhecer o caso de Ana, uma mulher de 53 anos que
se descobre com cncer de mama, acompanhando seu percurso no sistema de sade, assim como os limites dos servios e do gestor local para
atender s demandas da populao.
Ao longo das cenas, voc encontrar a indicao de estudos nos prximos captulos, com vistas a alimentar e fomentar o debate sobre aspectos dos temas enfocados. Esses captulos foram criados e pensados para
estabelecer um dilogo contnuo com o caso. Caso e captulos esto
interligados. Voc pode e deve ir e voltar de um a outro (inclusive
aos das outras partes do livro). Crie seu prprio ritmo, sua msica
invente sua prpria caminhada!
A organizao de um sistema de sade um grande desafio. Num pas
desigual e diverso como o Brasil, somam-se dificuldades. Para enfrent-las
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Reflexes iniciais
Antes de iniciar o estudo do caso de Ana, convidamos voc a fazer um
exerccio de reflexo. Procure lembrar-se de suas experincias como
gestor ou profissional da secretaria de sade ou de um servio de sade
do seu municpio.
Escolha uma experincia, a que mais fez voc refletir sobre a organizao do sistema de sade na sua regio. Pode ser uma situao de
dificuldade para a realizao de uma cirurgia de emergncia ou a necessidade de um leito para recm-nascido; talvez uma barreira de acesso
em alguma unidade, a dificuldade na interao com outros municpios.
Tente lembrar com detalhes dessa experincia, o que ocorreu, como
ocorreu, o que voc viu, ouviu e aprendeu com tudo isso, e o que sentiu ao final de toda a histria. Busque lembrar suas expectativas, como
imaginava que poderia transcorrer a soluo da situao. Lembre-se
dos profissionais, de como resolveram as questes, de como o gestor se
posicionou perante o caso.
Para refletir
Que aspectos devem ser considerados na organizao de um sistema
de sade? Identifique em sua regio/localidade quais so os principais
desafios que se apresentam para a organizao do sistema de sade.
O caso de Ana
atenderam. Aps esse perodo, Ana estava sem uma mama e sentindo-se
extremamente insegura. No sabia mais o que esperar de seu futuro
e se deveria contar exclusivamente com os servios pblicos de sade
disponveis em sua regio. Chegou a pensar em pagar um plano de
sade particular, mas se deu conta de que muitos conhecidos seus tambm se sentiam insatisfeitos com seus planos de sade e que o dinheiro
gasto com o plano lhe faria muita falta. Desde ento, Ana no dorme
mais tranquila e reza para que Deus a proteja.
Conhea melhor o que fez Ana se sentir assim e que lies poderamos
tirar deste caso para a organizao do sistema de sade em um municpio e regio.
Para refletir
Se as unidades de Sade da Famlia foram pensadas como porta de
entrada para o sistema, que anlises poderiam ser feitas em relao aos
dias e horrios de funcionamento dessas unidades?
77
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Para refletir
Por que o mdico do pronto-socorro no fez um encaminhamento de
Ana para um especialista nem solicitou um exame mais especfico da
mama, como a mamografia? O que poderia orientar melhor a prtica
mdica e assistencial em geral num caso como esse? Qual a importncia
dos instrumentos diretrizes gerenciais e clnicas para a organizao
da rede de servios de sade?
O caso de Ana
Para refletir
O mdico da Sade da Famlia gostaria de ter pedido uma mamografia,
mas em seu municpio h uma regra que determina que apenas o
especialista est autorizado a pedir tal exame. Por isso ele solicita uma
consulta com o especialista. Como voc avalia a resolutividade da
ateno bsica em relao a essa questo, uma vez que esse nvel da
ateno definido como uma estratgia para reestruturao do sistema
de sade?
O Captulo 4, Organizao da
ateno, discute o papel da
ateno bsica e ajuda voc a
localizar os problemas pertinentes
organizao do sistema.
O mdico entrega a Ana um papel de solicitao de atendimento especializado, sem qualquer especificao do servio de referncia. Ana sai
da unidade triste e pensativa:
Um pequeno volume na mama... Ser um caroo? Ser que estou com
um cncer, assim como minha av? angustia-se Ana. E esse pedido
do mdico? Onde tem ginecologista aqui no municpio? Ser que no
pronto-socorro tem?
Ana sai da unidade sem discutir suas dvidas. A enfermeira que a atendeu a v saindo, mas como est envolvida com outros atendimentos
no consegue saber se Ana precisa de mais alguma coisa. Todos os profissionais da unidade esto envolvidos com algum atendimento.
Para refletir
Ana sai da unidade de Sade da Famlia sem um caminho certo; ter
que, por sua prpria conta, buscar informaes sobre onde esto
os mdicos ginecologistas que atendem pelo SUS no municpio.
Quais os problemas nessa forma de orientar o encaminhamento dos
pacientes? Que outras formas de encaminhar poderiam ser adotadas
pelas unidades? O que poderia ser feito pelo gestor local para melhor
organizar os fluxos de encaminhamento do paciente desde as prprias
unidades assistenciais?
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Q ualificao
de
G estores
do
SUS
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O caso de Ana
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Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Para refletir
O que possvel identificar de problemas na organizao do sistema
de sade no percurso de Ana? Como se organiza a relao entre
os municpios? possvel perceber alguma configurao de
organizao regional do sistema de sade? H formas estabelecidas de
encaminhamento dos pacientes para outros municpios? H mecanismos
de acompanhamento do paciente de modo a verificar suas dificuldades
para a realizao de exames ou consultas? Quem se responsabiliza pelo
paciente, nesse caso?
Para praticar
O que regionalizao? Qual a importncia do territrio na organizao
dos servios de sade? Analise sobre qual tem sido a forma de
organizao do sistema de sade em seu municpio.
Ana volta capital depois de dois meses e realiza finalmente a mamografia. Mais quinze dias e o laudo estaria disponvel, informa a auxiliar
de enfermagem. Ana imaginava que teria o resultado no mesmo dia.
Retorna para casa e pensa como ser se tiver que fazer um tratamento
na capital, se ter dinheiro para tantas passagens, para a comida, e os
dias que ficar sem trabalhar porque estar em tratamento. Ana uma
trabalhadora autnoma, vende bijuterias, roupas e outras coisas. Sua
vida j no andava fcil; se ficasse doente ento...
Ana pega o exame. Curiosa l o laudo, mas no consegue saber se o
que tem ou no ruim. Ana leva o resultado ao mdico do Sade da
Famlia.
Doutor, s agora estou com o resultado da mamografia que o senhor
me solicitou h trs meses. Enfrentei tantos problemas... S consegui
fazer o exame na capital explicou Ana.
82
O caso de Ana
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Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Ana senta-se numa sala cheia de outras pessoas, algumas ali na mesma
situao de Ana, outras mais complicadas. Parecia at que Ana estava
num pronto-atendimento. Todo mundo tinha um caso para contar.
Mais ou menos depois de uma hora e meia, Socorro chama Ana e lhe
informa: consegui agendar seu exame para daqui a dois meses l na
capital, foi o melhor que pude fazer. As unidades esto lotadas.
Ana sai mais uma vez desolada. O que fazer? Se aquela senhora no
havia conseguido marcar o exame para antes de dois meses, ela sozinha
no teria a menor chance. Ana pensa em fazer o exame particular, mas
descarta rapidamente a ideia; as dvidas que acumulava no permitiam
que ela pensasse nessa possibilidade.
Aps dois meses Ana realiza a bipsia e o resultado indica uma neoplasia maligna. Dessa vez ela l o laudo e consegue perceber a gravidade.
Leva rapidamente o laudo para o mdico do Sade da Famlia que
decide encaminh-la a um mastologista:
Dona Ana, o que eu podia fazer eu j fiz, agora preciso um tratamento com um especialista. O melhor tratamento est na capital,
mas melhor a senhora voltar Secretaria de Sade e procurar aquela
mesma senhora da outra vez. Certamente ser mais fcil. J so seis
meses desde a sua primeira consulta aqui no PSF, preciso agilizar,
lembre-se do que eu lhe disse da ltima vez.
Para refletir
Analise a atitude do mdico ao decidir recorrer Secretaria Municipal
de Sade para agilizar a realizao do exame de Ana. Por que o
mdico tomou essa atitude? O que esta situao explicita em relao
organizao do sistema de sade de seu municpio? Existem alternativas
possveis a esse tipo de organizao?
Quais as consequncias que se pode prever pela demora na realizao
de exames e na obteno de diagnstico? Como isso se relaciona com a
organizao do sistema de sade?
84
O caso de Ana
A consulta agendada para um ms e novamente Ana escuta os comentrios de Socorro sobre a situao de sade no municpio:
Olha, a cada dia mais difcil agendar consultas especializadas e exames; s consegui sua consulta para daqui a um ms. Nem pense em
faltar, porque seno fica ainda mais difcil. No esquea tambm de
levar todos os exames que j realizou diz Socorro.
Ana agradece o agendamento e sai da Secretaria. Mais uma vez sente
aquele sentimento desconfortvel de como se estivesse sendo mais
beneficiada do que outros. Essa dona Socorro poderosa, pensa ela.
Para refletir
Como seria se existisse um setor de marcao de consultas e exame
nesse municpio? O fato de existir uma pessoa que centraliza essa
informao no municpio, que implicaes acarreta para o sistema?
No ms seguinte, Ana estava l no horrio e dia agendados para a consulta. Ela e outras dezenas de mulheres, vindas de vrios cantos do
estado. Parecia, de fato, que aquele era o nico lugar de tratamento do
cncer de mama no estado.
Ana recebida pelo mastologista que a examina e analisa os laudos de
seus exames realizados. O mdico taxativo:
Dona Ana, a senhora j est ciente de que tem um ndulo maligno e
que precisa retir-lo. No momento, este ndulo tem aproximadamente
dois centmetros e no h aparncia de comprometimento clnico da
sua cadeia linftica axilar, o que significa que existe a possibilidade de
no precisarmos retirar a mama toda. A senhora poder voltar s suas
atividades normais. Para dar continuidade ao tratamento, temos que
realizar uma bateria de exames para saber exatamente qual a situao
atual da sua doena. S assim poderemos saber o que fazer e tomar
nossas decises explica o mdico.
Ana pergunta apreensiva:
Mas onde eu farei esses exames?
Aqui mesmo. Vou lhe indicar o setor de marcao de exames para que
possa agendar responde o mdico.
Ana respira aliviada.
85
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
No setor de marcao de exames, Ana descobre que ter que fazer vrias
idas unidade para realizar os exames, pois nem todos podem ser realizados no mesmo dia. Alm disso, um dos exames teria que aguardar
o conserto de um aparelho quebrado. Com isso, Ana levou quase trs
meses para fazer todos os exames solicitados e obter os laudos. Alm
dos exames, Ana tinha que participar de reunies com outros pacientes
em tratamento, com o objetivo de discutir e compreender melhor a
doena e compartilhar suas angstias e expectativas.
As idas e vindas de Ana capital oneravam seu oramento e apenas faziam-na sentir-se mais e mais cansada. Um monte de questes
sempre passava por sua cabea: por que esses aparelhos esto sempre
quebrados? Uma unidade no pode emprestar para a outra ou usar
o equipamento da outra? Ser que alguns exames mais simples no
poderiam ser feitos no meu municpio? Ningum pensa que tudo isso
pode prejudicar ainda mais a vida das pessoas? Por que tantas reunies
de esclarecimento? E quem no tem dinheiro para pagar todas essas
passagens, como fica? Vai ver que por isso que muita gente falta e a a
dona Socorro ainda fica brava com a falta. Vai entender...
Para refletir
O que implica o fato de o tratamento em oncologia s existir na capital,
que fica a duzentos quilmetros do municpio de Ana? O que isso
diz sobre a organizao desse sistema de sade em especfico? Que
estratgias poderiam ser traadas para garantir o acesso mais fcil da
populao a esse tipo de servio? Como resolver a questo financeira
do deslocamento desses pacientes?
No que diz respeito organizao do cuidado articulado organizao
do sistema, que elementos desta cena podem ser repensados de modo
a atender melhor s expectativas e necessidades de Ana?
Na consulta com o mastologista para a avaliao dos resultados dos exames, Ana recebe a notcia de que far uma cirurgia de retirada parcial
da mama, mas que durante o procedimento cirrgico ser feita uma
avaliao pelo mdico patologista. Dependendo do resultado, a conduta
poder ser de retirada de toda a mama (mastectomia). Ana assina um
termo de consentimento informado e tem sua cirurgia marcada para
dali a trs semanas.
86
O caso de Ana
A cirurgia foi um sucesso, mas Ana teve que retirar toda a mama e
ainda esvaziar o contedo ganglionar de sua axila, pois havia indcios
de comprometimento metastsico. Aps trs semanas, Ana recebe alta
hospitalar e encaminhada para o servio de oncologia clnica do hospital para iniciar o tratamento de quimioterapia. O hospital agenda a
consulta com o oncologista para quatro semanas, e Ana se desespera,
achando que muito tempo de intervalo. Com medo, recorre a um dos
mastologistas do ambulatrio do hospital (aquele que lhe pareceu mais
atencioso com ela).
Doutor, desculpe-me incomod-lo, sei que o senhor j est de sada,
mas estou muito angustiada. S consegui agendar a consulta com o
oncologista para daqui a quatro semanas. Tenho filhos ainda para criar,
doutor. J estou h muito tempo tentando resolver meu problema,
estou com muito medo... intercede Ana.
Calma, dona Ana, vou ver o que posso fazer fala o mastologista. O mdico pega o celular e liga para seu colega oncologista. Explica o caso e
desliga o telefone. Dona Ana, na tera-feira que vem o doutor Carlos
ir atend-la. A senhora deve chegar cedo, ele far um encaixe para a
sua consulta.
Obrigada, doutor. Nem sei como agradecer.
Aps essa consulta, popularmente chamada de gato, ela consegue
iniciar as sesses de quimioterapia. Ana ento passa a entender que
dentro do hospital no existe um fluxo correto entre os diversos servios envolvidos no tratamento de uma patologia como a sua, e que as
relaes informais, associadas simpatia, so elementos importantssimos para a obteno de resultados.
Ana passou os quatro meses seguintes em tratamento com quimioterapia; depois foi encaminhada para o setor de radioterapia.
Na radioterapia, enfrentou outras dificuldades: as j conhecidas, como
as filas e a indisponibilidade de aparelhos, e outras de natureza clnica
e econmica. As aplicaes dirias causavam queimaduras e obrigavam
Ana a suspender as aplicaes. A falta de dinheiro e a ausncia de apoio
do municpio dificultavam seu deslocamento. Ana conclui, aps um
ano, a pior parte de seu tratamento, mas, como seu tumor tinha receptores hormonais positivos, pelos prximos cinco anos ela deveria tomar
a medicao, fornecida pelo hospital. Nos cinco anos seguintes Ana ter
que ir capital buscar o seu remdio, rezando para que ele no esteja
em falta na farmcia.
87
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Para refletir
Quais foram as consequncias concretas de uma organizao pouco
efetiva na ateno no caso de Ana? Que momentos dessa cena so
importantes para repensar a organizao do sistema de ateno?
88
O caso de Ana
Para refletir
Que lies podemos tirar do caso de Ana, para pensar a organizao
do sistema de sade atrelada organizao do cuidado e s prticas
em sade? No caso de Ana o tratamento clnico propriamente
dito foi suficiente para resolver o problema? Que outros tipos de
acompanhamento seriam necessrios nesse caso e deveriam ser
previstos na organizao desse sistema?
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Pois , mas que havia uma fila de dois meses para a consulta com o
especialista e o mdico da Sade da Famlia j estava preocupado, por
isso solicitou a mamografia. E tem outra coisa, eu tambm acho que
precisamos rever essas regras que adotamos. Essa, por exemplo, de que
o mdico da Sade da Famlia no pode pedir alguns exames, parece
no ser muito boa responde Ivan.
Ora, senhor Ivan, no podemos mudar uma regra s porque em um
caso... intervm outro conselheiro.
No se trata de um caso, precisamos pensar melhor essa regra. E tem
mais, essa senhora s conseguiu realizar outros exames e garantir seu
tratamento na capital porque a nossa conhecida dona Socorro fez a
marcao do exame e da consulta completa Ivan.
Mas, senhor Ivan, a dona Socorro no est l para isso mesmo? Ela
no aquela que marca as consultas e exames mais complexos? questionou um conselheiro.
Espere l, a dona Socorro no pode ser a nossa Central de Marcao
de consultas e exames, at porque nem todos tm acesso a ela! explica
um conselheiro.
Que absurdo!
O que vocs esto insinuando?
Ordem, ordem. Minha gente, vamos com calma, vamos ter tranquilidade para discutir esse caso pede o secretrio de sade.
Pois bem, senhor secretrio, o senhor poderia nos informar como
temos resolvido essa questo da referncia para outros municpios?
Qual tem sido a orientao da secretaria? pergunta um conselheiro.
Senhores, esta no uma questo fcil. Nosso municpio localiza-se
numa regio distante e de difcil acesso. Tenho enorme dificuldade em
manter os profissionais de sade lotados nas unidades e tambm de
estabelecer relaes com os municpios vizinhos. No temos recursos
suficientes para garantir um leque mais abrangente de especialidades e,
mesmo que quisssemos, teramos dificuldade em implementar. Tenho
solicitado com frequncia o apoio da Secretaria de Estado de Sade, mas
no tenho obtido sucesso. O caso dessa senhora extrapola os limites do
municpio. No momento, estou em negociao com outro municpio
de pequeno porte da regio para fazer um consrcio intermunicipal
de sade, na esperana de juntar recursos para resolver alguns desses
problemas resume o secretrio.
Mas h questes nesse caso que poderamos discutir, sr. secretrio.
Essa regra da Sade da Famlia, o papel da dona Socorro e outros.
Acabo de me lembrar que esta sra. no teve qualquer ajuda de custo
para mant-la em tratamento fora do municpio. Isso trouxe muitos
problemas responde Ivan.
90
O caso de Ana
Regras precisam existir. No posso aceitar, e outros secretrios tambm no aceitam, que qualquer mdico pea exames especializados.
Isso poder gerar problemas financeiros inadministrveis no futuro.
A dona Socorro fundamental, ela ajuda muito, se no fosse ela teramos ainda mais problemas para agendar essas consultas. E todos a
conhecem. No posso aceitar a crtica de favorecimento. Quanto ajuda
de custo, essa uma questo importante, podemos pensar em mecanismos para ajudar as pessoas nessa situao retruca o secretrio.
Senhor secretrio, eu ainda acho que precisamos rever essas regras e
outras mais. No estamos sendo sensveis aos problemas que a populao enfrenta retoma Ivan.
Estou de acordo com o senhor Ivan soma um conselheiro.
Eu tambm. Proponho que faamos uma oficina de trabalho para
analisar os principais problemas que temos no municpio para garantir
a referncia dos pacientes prope o conselheiro.
E a contrarreferncia tambm! adiciona um conselheiro.
Isso, a referncia e a contrarreferncia conclui o conselheiro.
O tpico de discusso do caso de dona Ana foi encerrado e a oficina
proposta no foi marcada. Apesar da comoo gerada pelo caso de Ana,
o problema suscitado no foi discutido em reunies subsequentes.
Para refletir
O caso de Ana trouxe tona no Conselho Municipal de Sade a
crtica situao do sistema de referncia do municpio. O fato de discutir
o caso de Ana suficiente para possibilitar uma mudana na gesto
municipal? O que o Conselho Municipal de Sade poderia fazer para
contribuir para uma organizao do sistema de sade nesse municpio
e regio? Quais as dificuldades do conselho municipal de exercer o seu
papel de controle social?
Os desafios apresentados pelo secretrio de sade justificam a situao
do municpio? O que poderia ser feito para enfrentar esses desafios?
91
4. Organizao da ateno
Roberta Gondim, Regina Lcia Dodds Bomfim, Victor Grabois, Carlos Eduardo
Aguilera Campos e Else Bartholdy Gribel1
Neste captulo discutiremos a organizao da ateno como um importante aspecto para a gesto em sade. J vimos nos captulos anteriores
que a maneira pela qual as sociedades organizam os modos de operar
a sade funo de diversos fatores, dentre eles as bases estruturantes
de seu sistema de proteo social. Agora, voc, gestor, entrar em outro
campo fundamental para o conhecimento dessas formas de organizar e
operar as aes e os servios de sade. Para tanto o convidamos a percorrer conosco os caminhos que nos levam a identificar as necessidades
em sade, com base nas caractersticas de uma populao em um dado
territrio e, com base nessa discusso, pensar sobre a oferta em sade
como algo integral que se relacione com a totalidade do sujeito.
O olhar voltado para ateno integral que nos orientou a estruturar
este captulo, tendo o seu eixo organizativo os princpios da ateno primria ou bsica de sade, entendida como ateno essencial s diferentes
necessidades. essa abordagem se somam os esforos de aproximao
junto aos processos e a dinmica da gesto da sade que interferem na
organizao das aes e nos servios de sade. Para tanto iremos discutir
princpios organizativos da ateno sade com base nos modelos vigentes, no dilogo com a lgica de estruturao do cuidado em sade.
1 Roberta Gondim e Regina Lcia Dodds Bomfim so autoras do texto Ateno integral, necessidades
de sade e linhas de cuidado como diretrizes de organizao da oferta em sade, constante deste
Captulo 4. Victor Grabois, Carlos Eduardo Aguilera Campos e Else Bartholdy Gribel so autores do
texto Ateno primria como eixo estruturante da ateno sade, que tambm integra o
Captulo 4 deste livro.
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
94
Organizao da ateno
Como ser mais bem discutida a seguir, a ateno bsica deve ser capaz
de diagnosticar, o mais precocemente possvel, situaes de risco que
venham a ultrapassar sua capacidade de resoluo, promovendo acesso
gil aos atendimentos mais complexos, na busca da otimizao da assistncia, da melhoria do cuidado e da reduo dos gastos, estabelecendo
uma continuidade da ateno sade.
Compreender a organizao do sistema de sade sob essa tica representa
reconhecer a ateno primria como eixo ordenador de um modelo de
ateno sade construdo na perspectiva da ateno integral.
Sistemas nacionais de sade fundamentados em princpios como o da
ateno integral devem manter como base de orientao de suas agendas
de prioridade, de seus processos de planejamento, das prticas de sade
e da qualificao do trabalhador, elementos tais como os condicionantes
histricos, culturais, econmicos e sociais que conformam uma vastssima gama daquilo que se costuma chamar de necessidades em sade.
Necessidades de sade
A complexidade dos conceitos de necessidade e as muitas discusses que
suscitam no sero esgotadas nesta parte do livro, uma vez que um dos
seus objetivos trazer a voc, gestor de sade, o entendimento de que,
para que a oferta de aes de sade seja de qualidade e efetivamente
resolutiva, h de se partir daquilo que a populao realmente necessita.
Uma taxonomia bastante rica e apropriada aos nossos objetivos nos
fornecida por Ceclio (2001), na qual trabalha com quatro grandes conjuntos de conceitos.
O primeiro conjunto de conceitos se fundamenta nas contribuies de
Stotz (1991), relacionando os fatores ambientais e os lugares que os
sujeitos ocupam na vida social (espao de trabalho, habitao, hbitos
pessoais etc.), na traduo de necessidades de sade. O olhar do gestor
e suas anlises sobre os fatores no podem estar descolados do contexto
social no qual o usurio (sujeito) est imerso, pois da que se depreendem os elementos determinantes e explicativos de necessidades.
Taxonomia a cincia da
classificao. Palavra de origem
grega, inicialmente utilizada pela
biologia, bastante empregada
nos dias atuais como sistema de
classificao de conceitos.
95
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Para melhor
conhecer essa
importante
abordagem acerca de
tecnologia em sade,
sugerimos a leitura do
artigo: A perda da
dimenso cuidadora na
produo da sade: uma
discusso do modelo
assistencial e da interveno
no seu modo de trabalhar a
assistncia, de Emerson
Merhy (1998), no livro
Sistema nico de Sade em
Belo Horizonte: reescrevendo
o pblico ou no endereo
http://www.hc.ufmg.br/gids/
anexos/perda.pdf
O segundo trabalha com a ideia de que o valor de uso que assume cada
tecnologia de sade sempre definido a partir da necessidade de cada
pessoa, em cada singular momento que vive (Ceclio, 2001, p. 115).
Com esse pressuposto, fica claro que no devemos nos deixar levar pela
falsa crena de que aes de sade com qualidade, que possam resolver
os problemas de sade, so somente aquelas dotadas de alta tecnologia
presentes nos processos diagnsticos e teraputicos.
O conhecimento do profissional de sade sobre a observao de um
dado fenmeno de carter individual ou coletivo e sua capacidade de
orientao e interveno so tecnologias valiosas, desde que aplicadas
de maneira compatvel com a necessidade. O valor de uma tecnologia
dado pela sua necessidade e pelo bom uso dela, que no est posto a
priori, mas se d apenas quando de sua adequada utilizao.
Esse pressuposto pode ser exemplificado pela atuao de um mdico da
equipe Sade da Famlia capaz de diagnosticar e traar um bom esquema
teraputico para um paciente/usurio com diabetes mellitus grave, que
v desde a escuta atenta a problemas de ordem familiar que se colocam
em face da gravidade da doena, at encaminhar, de forma gil e precisa
para centros de ateno mais complexos, para o incio de terapia renal
substitutiva ou a indicao de exames cardiolgicos mais complexos.
O terceiro grupo de necessidades corresponde ao estabelecimento de
vnculos de confiana entre o usurio e o profissional de sade, no
qual possa se fazer presente uma relao contnua no tempo, pessoal
e intransfervel, calorosa: encontro de subjetividades (Ceclio, 2001,
p. 115). A ateno dada ao aspecto relacional existente entre o usurio
e o profissional que o acolhe a base desse terceiro aspecto.
Por ltimo, Ceclio (2001) aborda a questo da necessidade de autonomia do sujeito (usurio) no que chama modo de levar a vida.
A autonomia implicaria a possibilidade de reconstruo, pelos
sujeitos, dos sentidos de sua vida, e esta ressignificao teria
peso efetivo no seu modo de viver, incluindo a a luta pela satisfao de suas necessidades, da forma mais ampla possvel.
96
Organizao da ateno
Necessidade de boas
condies de vida
Necessidade de autonomia
e autocuidado na escolha
do modo de andar a vida
(construo do sujeito)
97
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Para refletir
Com base na citao anterior, pense em alguma(s) estratgia(s) que
os profissionais de sade podem pr em prtica para dar voz aos
sujeitos (conforme proposto pelos autores), em relao s suas
prprias demandas.
98
Organizao da ateno
Linhas de cuidado
Considera-se que o modelo organizacional mais adequado para o
atendimento dos problemas de sade da populao deve ser aquele
promotor de equidade e da integralidade da ateno. Dentre as vrias
estratgias a serem adotadas para esse fim, devem estar desenhados os
percursos assistenciais realizados pelo maior nmero de pessoas decorrentes de situaes de sade semelhantes, conformando o que se chamou de linhas de cuidado, construdas, preferencialmente, com base
na ateno bsica. A concepo de linhas de cuidado deve representar,
necessariamente, um continuum assistencial composto por aes de promoo, preveno, tratamento e reabilitao e pressupe um conjunto
de aes orientadas pelas necessidades de sade voltadas para:
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
A implementao de linhas de cuidado pretende colaborar com a organizao da ateno sade, gerando o estabelecimento dos fluxos entre
os pontos de ateno sade, ou seja, todos os espaos onde se produz
ateno sade, podendo ter estrutura fsica, como hospitais, centros
de diagnose, postos de sade, assim como equipe de sade da famlia e
profissionais do Ncleo de Apoio Sade da famlia (Nasf), entre outros,
imprimindo esforos no sentido de evitar a fragmentao do cuidado e
apoiando mudanas na percepo de necessidades em sade. Essa organizao pressupe o estabelecimento de percursos ou trajetrias assistenciais representados pela definio de diretrizes clnicas voltadas ao
atendimento dos problemas de sade. Sua concretizao se d por meio
de arranjos organizacionais, tendo na constituio de equipes de referncia e de apoio matricial o seu eixo estruturante. fundamental que
haja o funcionamento articulado das equipes de sade, objetivando uma
viso mais abrangente do indivduo e caracterizando um espao coletivo
e no hierarquizado de desenvolvimento de aes de sade.
As diretrizes clnicas eram
anteriormente identificadas
como protocolos assistenciais
ou protocolos clnicos, fruto
dos consensos de especialistas.
As diretrizes clnicas tambm so
assunto do Captulo 6, Gesto
do cuidado.
100
Com a conformao de linhas de cuidado, portanto, possvel a definio da programao local de sade, descrita nas diretrizes clnicas estabelecidas de acordo com prioridades, tomando por base a identificao
de necessidades de sade.
Com base no que foi discutido, entende-se que o gestor, alm de ser o
responsvel pela viabilizao do cuidado coletivo de um dado territrio,
no pode perder de vista a especificidade dos sujeitos que o compem.
Organizao da ateno
Para pesquisar
Com o intuito de auxili-lo em sua tarefa gerencial de estruturao de
linhas de cuidado, convidamos voc a responder a estas perguntas:
a) existem diretrizes clnicas ou protocolos assistenciais definidos e
utilizados em seu territrio? Caso afirmativo, quais?
No Captulo 5, Configurao da
rede regionalizada e hierarquizada
de ateno sade no mbito
do SUS, voc encontrar alguns
passos para a constituio da linha
de cuidado do cncer de mama
como um exemplo.
101
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Baixo risco
Alto risco
Parto normal
83%
57%
Cesrea
15%
35%
2%
8%
Leia a reportagem
Brasil exemplo
na ateno bsica
sade, diz OMS, que
enfoca a ateno bsica
sade no Brasil, publicada
pela BBC Brasil, em 14 de
outubro de 2008. A matria
encontra-se em http://www.
bbc.co.uk/portuguese/
reporterbbc/
story/2008/10/081014_
omsrelatoriosaude_np.shtml
Se voc quiser conhecer o
teor integral do relatrio
anual da OMS Primary
Health Care-Now More Than
Ever , acesse os sites:
http://www.mcsp.minsaude.pt/Imgs/content/
page_123/whr08_en.pdf
(verso em ingls).
http://www.who.int/
whr/2008/whr08_pr.pdf
(verso em portugus).
102
Organizao da ateno
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Para refletir
Em sua regio, como os hospitais participam da rede de ateno aos
usurios com portadores de patologias cardiovasculares? Se existir um
programa de controle do diabetes e da hipertenso (Hiperdia) em sua
regio, como ele se articula com as unidades de sade existentes?
Organizao da ateno
Para pesquisar
Qual a cobertura do Pacs e da ESF em sua regio? J foi realizada alguma
avaliao da qualidade do cuidado no mbito da ESF em sua regio? Em
caso positivo, que elementos foram destacados?
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Segundo a portaria do MS que estabelece a Poltica Nacional de Ateno Bsica (Brasil, 2006A), esta tem um sentido o mais abrangente
possvel, sendo acima de tudo rea norteadora tanto de princpios
doutrinrios quanto da proposta tcnico-operacional de reorganizao,
ordenao e do modo de atuar em sade no SUS. Essa poltica tem
ainda a responsabilidade de ser o campo privilegiado para a prtica das
aes intersetoriais e de lanar as bases para uma sociedade saudvel,
democrtica e participativa.
Poltica Nacional de Ateno Bsica
Princpios
A Ateno Bsica caracteriza-se por um conjunto de aes de sade, no
mbito individual e coletivo, que abrangem a promoo e a proteo da
sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao
e a manuteno da sade. desenvolvida por meio do exerccio de prticas
gerenciais e sanitrias democrticas e participativas, sob a forma de trabalho
em equipe, dirigidas a populaes de territrios bem delimitados, pelas
quais assume a responsabilidade sanitria, considerando a dinamicidade
existente no territrio em que vivem. Utiliza tecnologias de elevada
complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas de sade
de maior frequncia e relevncia em seu territrio. o contato preferencial
dos usurios com os sistemas de sade. Orienta-se pelos princpios da
universalidade, da acessibilidade e da coordenao do cuidado, do vnculo
e continuidade, da integralidade, da responsabilizao, da humanizao,
da equidade e da participao social.
A Ateno Bsica considera o sujeito em sua singularidade, na
complexidade, na integralidade e na insero sociocultural e busca
a promoo de sua sade, a preveno e tratamento de doenas e a
reduo de danos ou de sofrimentos que possam comprometer suas
possibilidades de viver de modo saudvel. A Ateno Bsica tem a Sade
da Famlia como estratgia prioritria para sua organizao de acordo com
os preceitos do Sistema nico de Sade.
Fundamentos
I. Possibilitar o acesso universal e contnuo a servios de sade de
qualidade e resolutivos, caracterizados como a porta de entrada
preferencial do sistema de sade, com territrio adscrito de forma
a permitir o planejamento e a programao descentralizada, em
consonncia com o princpio da equidade.
II. Efetivar a integralidade em seus vrios aspectos, a saber: integrao
de aes programticas e demanda espontnea; articulao das aes
de promoo sade, preveno de agravos, vigilncia sade,
tratamento e reabilitao, trabalho de forma interdisciplinar e em
equipe e coordenao do cuidado na rede de servios.
106
Organizao da ateno
A Figura 1 apresenta uma viso integrada dos valores, princpios e elementos centrais que estruturam um sistema de sade desenhado com
base na APS, oferecendo aos pases e profissionais de sade uma referncia para comparaes e anlises de seus sistemas de sade.
Figura 1 Valores, princpios e elementos centrais em um sistema de sade
com base na APS
107
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
4.
Valorizar o vnculo, a responsabilizao, a continuidade, a relao
de confiana
5. Realizar aes de vigilncia sade
6. Desenvolver aes programticas: tuberculose, hansenase, DST/
Aids, doenas crnicas, relacionadas ao trabalho e ao meio ambiente
7. Resolver a maior parte dos problemas e garantir a referncia
8.
Prestar assistncia integral e promover a sade por meio da
educao para a sade
9. Desenvolver a autoestima, a troca de experincias, o apoio mtuo
e o autocuidado
10. Promover aes intersetoriais e parcerias com organizaes para a
melhoria da qualidade de vida e do meio ambiente
11. Incentivar a formao e a participao nos conselhos de sade
108
Organizao da ateno
109
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Outro aspecto refere-se aos processos educacionais. Estes so apreendidos na formao de cada profissional, que busca, em sua prtica, reproduzir o que vivenciou como aluno.
Dessa forma, assim como no esto preparados para trabalhar com dinmicas familiares e comunitrias, tambm no sabem como lanar mo
de processos educativos alternativos em sade, processos que possam
valorizar o seu papel na discusso e reflexo sobre os comportamentos
saudveis e os autocuidados em sade.
Para refletir
O que voc pde observar e debater sobre as dificuldades dos
profissionais de lidar com a dinmica familiar e comunitria, no mbito
da ESF em sua regio?
110
Organizao da ateno
Os Cs da medicina familiar
Para um
conhecimento
de experincias
exitosas na implantao do
PSF, sugerimos a leitura
do nmero 17 da Revista
Brasileira de Sade da
Famlia (jan./mar. de 2008),
disponvel no endereo:
www.saude.gov.br/dab.
111
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Comprehensiveness
Esta a nica palavra inglesa comeando com C que no tem traduo
para o portugus tambm iniciada com C. Como j foi destacado aqui,
a integralidade praticada principalmente no mbito da APS/AB e em
articulao com os demais nveis do sistema de sade. Quando analisada em termos de resolutividade,
podemos afirmar que grande parte
da responsabilidade pelo cuidado
integral isto , no s as aes de
promoo e preveno, mas tambm a assistncia, a reabilitao e
os cuidados paliativos tambm
est neste nvel de ateno. Intervir
sobre o processo de adoecimento,
particularmente nas doenas comuns, crnicas e aquelas com risco
de srias complicaes ou consequncias para a vida; identificar
as oportunidades, mtodos e limites da preveno; e estabelecer o
diagnstico precoce e as condutas
apropriadas fazem parte do cuidado na APS/AB. O desenho do
cuidado na APS/AB deve incluir e
integrar fatores fsicos, psicolgicos
e sociais, o que se expressar na
forma como ele se realiza.
Continuidade
A equipe da APS/AB presta cuidados personalizados e continuados a
indivduos, famlias e a uma determinada comunidade, independentemente de idade, sexo ou condio. A permanncia do vnculo entre a
equipe e os indivduos, famlias e comunidade permite a compreenso
melhor dos fatores determinantes, de risco e de ordem psicossocial
envolvidos nos problemas de sade. S acolhemos, nos vinculamos e
nos responsabilizamos por aqueles os quais conhecemos. O contato prolongado com a comunidade permite repetidas oportunidades para colher
informaes, aumentando a compreenso da sade dos indivduos.
112
Organizao da ateno
Contexto
As equipes de sade devem vivenciar
os contextos dos indivduos e das
famlias que so objeto de sua ateno. A delimitao territorial de sua
atuao permite um olhar privilegiado sobre territrios-processos
sociais especficos. A observao atenta dos cenrios existentes permite
inferir relaes entre fatores condicionantes do estado de sade-doenasade e melhor entendimento das
relaes familiares e suas relaes
com os problemas de sade. Compreender como os problemas de sade
apresentam-se, alteram-se e evoluem, assim como a sua influncia
sobre as dinmicas familiares e comunitrias, s possvel se as equipes se inserem e analisam o contexto em que os grupos vivem. A compreenso das circunstncias
sociais e ambientais importante para o sucesso das aes de educao
e vigilncia.
Comunidade
Atuar na comunidade significa melhorar a capacidade de distinguir os
melhores momentos para intervir por meio de estratgias de preveno, educao e promoo, de acordo com os fatos vivenciados pela
comunidade, reconhecendo que h uma responsabilidade profissional
para com ela e que a presena da equipe na vida comunitria faz parte
desse compromisso. A insero comunitria um dos princpios mais
importantes da APS/AB, pois permite, alm de fortalecer laos e participao, entender a prevalncia de problemas de sade e contar com a
adeso de todos para as ameaas sade e as aes propostas.
Colaborao
essencial construir uma relao de confiana, em que os profissionais
da APS/AB exercem um constante dilogo, de forma a contribuir com os
saberes e prticas profissionais, sempre respeitando as vises e concepes dos indivduos e famlias, a fim de buscar novos patamares de vida
113
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Compaixo
Os sentimentos e emoes devem estar presentes nos relacionamentos
do dia a dia da equipe. Neste sentido, estar solidrio com os sofrimentos
e expectativas das famlias parte da tarefa da humanizao do cuidado. Em lugar da lgica individualista da felicidade privada, a APS/AB
um espao de construo de conjuntos, da paixo pelo comum, o
que significa eleger a construo da liberdade e da alegria de estar em
conjunto, adotar a afetividade e a (com)paixo. Ajudar a sofrer, ajudar
a andar a vida so papis to importantes quanto qualquer outro tipo
ou projeto de cuidado.
114
Organizao da ateno
Compromisso
Tornar humano o cuidado uma
forma de dizer que as equipes de
APS/AB tm compromisso com
as expectativas que os indivduos
tm perante seus problemas e
como poderiam se beneficiar com
a utilizao dos servios de sade.
O limite entre um atendimento
resolutivo ou no pode estar no
simples fato de haver um compromisso para alm dos atos tcnicos.
Os servios de APS/AB devem
funcionar obedecendo lgica dos
usurios, e no atendendo s convenincias dos profissionais, com
compreenso tica profissional e
sua importncia para o paciente,
assumindo a gesto contnua dos
problemas dos seus usurios em quaisquer condies de sade, sejam
agudas, crnicas, recorrentes ou terminais. positivo consultar os indivduos e as comunidades acerca de decises importantes como horrios
de atendimento, acesso a servios e exames, onde buscar ajuda e informao, o que fazer em casos de urgncia e necessidade, e dar retorno
das medidas tomadas; todos estes so exemplos de compromisso.
Conscientizao
Reconhecer o paciente como um indivduo nico, com suas caractersticas, pode contribuir para modificar as maneiras como se obtm
informao. vlido compreender como o indivduo cria suas prprias
explicaes (como ele estrutura hipteses) acerca da natureza dos seus
problemas e de como eles devem ser manejados, constituindo processos
em que os sujeitos tenham como premissa o direito sua liberao para
serem mais. Uma postura como a preconizada por Paulo Freire (1996):
quem ensina aprende ao ensinar, quem aprende ensina ao aprender.
Para refletir
Esses princpios da Medicina Familiar esto presentes na prtica dos
profissionais da APS de sua localidade? Que elementos podem influenciar
positivamente e que elementos influenciam negativamente para a
incorporao desses princpios nas prticas dos profissionais da APS?
115
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
116
Organizao da ateno
os sites:
http://unesdoc.unesco.org/
imagens/0012/001271/
127138POR.pdf.
http://www.mcsp.minsaude.pt/Imgs/content/
page_123/whr08_en.pdf.
http://www.scielosp.org/
scielo.php?pid=S0102311X2006000600022&
script=sci_arttext
Referncias
Abramovay, M. et al. Juventude, violncia e vulnerabilidade social na Amrica Latina: desafios
para polticas pblicas. Braslia: Unesco; Bid, 2002. Disponvel em: < http://unesdoc.unesco.org/
images/0012/001271/127138por.pdf>. Acesso em: jun. 2009.
Abreu D. M. X.; Csar C. C.; Frana E. B. Relao entre as causas de morte evitveis por
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Nacional de Ateno Bsica, estabelecendo a reviso de diretrizes e normas para a organizao
da Ateno Bsica para o Programa Sade da Famlia (PSF) e o Programa Agentes Comunitrios
de Sade (Pacs). Dirio Oficial da Unio, Braslia, p. 71, 29 mar. 2006a.
117
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Brasil. Portaria GM/MS 154, de 24 de janeiro de 2008. Cria os Ncleos de Apoio Sade da
Famlia - Nasf. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 4 mar. 2008
Brasil. Secretaria de Vigilncia em Sade. Poltica Nacional de Promoo da Sade. Braslia, 2006b. 60 p.
Buss, P. Promoo da sade e qualidade de vida. Revista Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro,
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Buss, P.; Ferreira, J. R. Promoo da sade e a sade pblica: contribuio para o debate entre
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Dagmar, E. et al. Voc aprende: a gente ensina?: Interrogando relaes entre educao e sade
desde a perspectiva da vulnerabilidade Europep: instrumento de avaliao da satisfao do usurio.
Disponvel em: http://europep.fe.uc.pt/reports/free/0000.pdf.
118
Organizao da ateno
Lalonde, M. A new perspective of the health of Canadians. Ottawa: Minister of Supply and
Services Canada, 1974. Disponvel em: <http://www.hc-sc.gc.ca/hcs-sss/alt_formats/hpb-dgps/pdf/
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da
da
119
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Szymanski, H. Ser criana um momento do ser humano. In: Acosta, A. R.; Vitale, M. A. F.
(Org.). Famlia: redes, laos e polticas pblicas. 4. ed. So Paulo: Iepucsp; Cortez, 2008. p. 53-59.
120
5. Configurao da rede
regionalizada e hierarquizada de
ateno sade no mbito do SUS
Rosana Kuschnir, Luciana Dias de Lima, Tatiana Wargas de Faria Baptista
e Cristiani Vieira Machado
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Para refletir
No planejamento local tm se considerado as variveis econmicas e
sociais que possibilitam a sustentabilidade e a manuteno das aes de
sade desenhadas? O que tem sido feito na sua localidade para garantir
maior integrao entre as polticas e a articulao entre as redes?
Quando as variveis econmicas e sociais no so consideradas no planejamento, os gestores enfrentam problemas diversos, como: a fixao dos profissionais nos servios, a manuteno dos equipamentos, a
garantia de medicamentos e insumos e tantas outros.
Essas questes remetem a uma compreenso bem mais complexa da
organizao da rede de aes e servios de sade e pressupem polticas
casadas de desenvolvimento social e econmico.
Considerando que o Brasil um pas extremamente desigual, com grande
discrepncia entre as regies e no interior delas, preciso que os gestores
considerem no planejamento local as diferenas na prpria composio
dessas redes e as desvantagens que algumas localidades apresentam.
122
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
124
Para refletir
O fato de a ateno bsica utilizar-se de tecnologias de menor
complexidade significa que esse nvel de ateno seja mais simples ou
menos complexo?
O que se espera dos profissionais que atuam na ateno bsica? Como
garantir uma ateno bsica e resolutiva?
Pensando nesse mbito da ateno, que elementos seriam importantes
considerar na organizao da ateno bsica em sua localidade?
Que dificuldades se apresentam e que estratgias poderiam ser
desenvolvidas?
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
126
Para refletir
Como traduzir o conceito de rede para uma realidade concreta em
que se expressam diferentes padres de ocorrncia, distribuio de
problemas de sade e de acesso aos servios de sade? Como adequar
os equipamentos sociais e servios de sade aos recursos e tecnologias
disponveis para o controle de agravos e doenas?
127
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Na viso desses autores, para a definio de qualquer pedao do territrio, no possvel tratar de forma separada a materialidade incluindo
os elementos da natureza e as estruturas que o conformam e seu uso
como expresso de toda ao humana, isto , do trabalho e da poltica. O territrio tambm reflete aes passadas e presentes. Portanto, as
configuraes territoriais so sempre o conjunto dos sistemas naturais
(relevo, clima, hidrografia etc.), e dos objetos tcnicos e de engenharia
historicamente herdados e estabelecidos por uma sociedade e das aes
humanas realizadas sobre ele.
Considerar a noo de territrio usado no planejamento em sade
significa perceber a dinmica de cada territrio, a mobilidade das pessoas,
o que possibilita ou no a permanncia das pessoas no territrio, dentre
outras questes. Assim, uma cidade-dormitrio traz questes especficas para a organizao do sistema de sade, dificultando, por exemplo,
a organizao da ateno bsica com horrios de atendimento restritos
prtica diurna. Outro exemplo so as localidades que no conseguem
fixar seus profissionais na ateno por carncias diversas na regio.
A falta de escolas, de saneamento e de vida produtiva torna-se um
importante empecilho a considerar na organizao de um sistema de
ateno e indica a necessidade de polticas mais amplas de desenvolvimento regional para dar suporte s polticas pblicas.
128
Voc sabia?
A primeira proposta de um modelo de rede de ateno sade foi
apresentada pelo Relatrio Dawson, na Inglaterra, em 1920. Em seu
relatrio, lorde Dawson propunha pela primeira vez a definio de
bases territoriais e populaes-alvo ou seja, regies de sade.
Essas populaes seriam atendidas por unidades de diferentes perfis,
organizadas de forma hierrquica.
129
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Para pesquisar
Voc j viu, na Parte I, Fundamentos do Sistema nico de Sade, a
conformao dos Colegiados de Gesto Regionais (CGR). Agora verifique se
existe algum plano voltado para a regionalizao dos servios de sade (ou
montagem de uma rede regionalizada e hierarquizada de servios) em seu
estado. O que esse plano inclui? Em que regio o seu municpio est situado?
Analise o contedo do plano ou de algum documento que retrate o
planejamento regional e compartilhe os resultados da pesquisa com os
companheiros de equipe.
131
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
132
133
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
134
Figura 1 Municpios com registro de internaes hospitalares no SUS por procedimentos de alta complexidade
selecionados Brasil, 2005
Leia o estudo de
Oliveira, Carvalho
e Travassos (2004),
Territrio do Sistema nico
de Sade: Mapeamento das
redes de ateno hospitalar,
publicado nos Cadernos de
Sade Pblica, v. 20, n. 2, p.
386-402 e disponvel na
pgina eletrnica do Scielo
(http://www.scielo.br).
O estudo investiga dois tipos
de redes estabelecidas pelos
fluxos de pacientes para os
servios de sade no Brasil:
a de ateno hospitalar
bsica e a de ateno
de alta complexidade,
que condicionada pela
distribuio dos servios.
135
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
(Brasil, 2008).
136
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Para pesquisar
Na prtica clnica, individual e coletiva, so empregadas medidas de vrios
nveis de preveno primria, secundria e terciria que se relacionam
s diferentes fases de desenvolvimento de uma doena. A preveno
primria est voltada para a reduo ou eliminao da exposio do
indivduo e das populaes a fatores de risco que so associados ao
aparecimento de novos casos da doena. A preveno secundria
refere-se deteco precoce de doenas em programas de rastreamento,
tais como a mamografia anual visando deteco do cncer de mama,
a colpocitologia (ou exame de Papanicolaou) para deteco precoce do
cncer de colo do tero ou de suas leses precursoras, com o objetivo
de impedir a sua evoluo e durao. Finalmente, temos medidas que
visam prevenir complicaes e incapacidades relacionadas s doenas,
consideradas como de preveno terciria.
Os trs tipos de medidas preventivas podem ser empregados em um
mesmo caso. Voc saberia apontar algumas dessas medidas para, por
exemplo, o caso de fraturas em pessoas idosas? De que forma os servios
de ateno bsica poderiam incorporar (ou no) estas medidas? Que
outros servios poderiam ser acionados?
Procure reunir informaes a respeito. Busque saber se esta uma
situao frequente em seu municpio e procure identificar as aes de
natureza preventiva que poderiam ser incorporadas aos servios que
compem o seu sistema local de sade.
Para a resoluo de boa parte dos casos mais comuns que se apresentam
ao sistema de sade, so necessrias tambm medidas de tratamento e
acompanhamento, muitas vezes com necessidade de atendimento por
diferentes profissionais de sade. Alm dos mdicos e enfermeiros, presentes em grande parte das unidades de ateno bsica, importante
assegurar o acesso das pessoas, por exemplo, a servios de odontologia,
fisioterapia, fonoaudiologia e psicologia, frequentemente necessrios
para dar conta de problemas de sade comuns.
138
Para pesquisar
Um exemplo de incremento tecnolgico em nvel ambulatorial
est relacionado ao emprego de tcnicas anestsicas e de cirurgias
minimamente invasivas, que no requerem mais internao.
Voc saberia identificar outras mudanas relacionadas s prticas assistenciais
que implicam a expanso dos servios ambulatoriais? Faa uma lista de
situaes e discuta com os demais membros de sua equipe de sade.
139
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Com exceo dos servios de emergncia que devem dispor de laboratrios adequados ao seu nvel de complexidade, boa parte dos exames
gerados em uma rede pode ser realizada em poucas unidades de sade,
geridas de forma independente e eficiente. Por sua vez, a coleta do
material para exame pode ser realizada na unidade de origem, dispensando o deslocamento do paciente.
Os servios de diagnstico por imagem so de outro tipo e tambm se
beneficiam enormemente da economia de escala. Os equipamentos,
em geral bastante caros, s podem ser mantidos em toda a sua capacidade potencial caso estejam funcionando em vrios turnos ao dia e,
em alguns casos, durante 24 horas. Os recursos humanos, tanto para
140
Para refletir
Em sua localidade, quais os principais problemas enfrentados pela
populao, tendo em vista a forma de organizao/estruturao dos
servios de diagnstico e terapia?
141
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Conhea a Portaria
n. 2.439/GM, de 08
de dezembro de
2005, da Ateno
Oncolgica, disponvel no
site http://dtr2001.saude.
gov.br/sas/PORTARIAS/
Port2005/GM/GM-2439.htm
142
143
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Este apenas um tipo de perfil hospitalar. Ademais, nem todos os servios de emergncia devem atender s diversas situaes de emergncia.
Concentrar todas as emergncias num s hospital pode simplificar a
organizao dos demais servios hospitalares, mas, devido s especificidades do processo de ateno a cada tipo de emergncia e dependendo do volume de casos, pode gerar servios que se tornam lotados
de pacientes, sem qualquer condio de cumprir todas as funes que
lhes so propostas.
Hospitais
As funes do hospital incluem o cuidado ao paciente relativo internao cirrgica eletiva, internao clnica, cuidado ambulatorial, emergncia e reabilitao.
Para alm de suas funes assistenciais,
o hospital exerce muitas outras que o
tornam uma instituio extremamente
complexa. Por exemplo, ensino, pesquisa,
cuidado social, fonte de emprego, poder
poltico e base para o poder corporativo.
As caractersticas dos outros componentes da rede influenciam a atuao dos
hospitais. Em especial, as caractersticas
do primeiro nvel de ateno o nvel
de cobertura alcanado, acessibilidade,
grau de resolutividade determinam a
demanda que ser gerada para o cuidado
realizado nos hospitais.
Com a incorporao de novas tecnologias, os hospitais tambm vo
mudando. Um exemplo o advento da terapia para tuberculose, que
levou ao fechamento de milhares de leitos e extino ou transformao de determinados hospitais.
Existem diferentes tipos de classificao de hospitais. Uma forma de classific-los considerar o seu grau de complexidade, em que num extremo
esto os hospitais de ensino e no outro os pequenos hospitais locais, gerando
a classificao hierrquica tradicional de cuidado tercirio, secundrio e
hospitais comunitrios. Outra dimenso considera os hospitais gerais e
especializados ou ainda a localizao ou caractersticas organizacionais.
144
145
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Para refletir
Os mecanismos de referncia e contrarreferncia devem ser ancorados
no planejamento prvio da rede de ateno sade. Eles exigem,
ainda, o desenvolvimento de um sistema de informaes que garanta
o atendimento oportuno e permita o acompanhamento do cuidado
prestado ao paciente nos diversos componentes da rede, situados em
diferentes localidades.
Quais estratgias e instrumentos utilizados em sua regio de sade
para garantir os fluxos de referncia e contrarreferncia para exames
de patologia clnica?
A quem cabe definir o perfil assistencial das unidades que compem uma
rede, suas funes e responsabilidades?
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Inicia-se com o detalhamento de diretrizes clnicas, em que epidemiologistas, especialistas clnicos e planejadores definem como e onde
sero tratados os pacientes, so desenhados os caminhos a serem
percorridos ao longo da rede, as responsabilidades de cada unidade,
os mecanismos de integrao e, naturalmente, as formas de garantir
que os recursos humanos e materiais necessrios ao cumprimento da
proposta estejam disponveis.
Voc sabia?
A organizao de linhas de cuidado s possvel por meio da articulao
entre o planejamento/programao, a epidemiologia e a clnica. Utilizando
o exemplo do cncer de mama, abordado em O caso de Ana,
sugerem-se os seguintes passos:
1. Analisar como se d o desenvolvimento da doena, quais os fatores e
grupos de risco, as possveis medidas de promoo e de preveno, os
mtodos de diagnstico para deteco de casos, o tratamento a ser
institudo em cada estgio da doena, como se d o acompanhamento
dos casos.
2. Detalhar a composio de recursos materiais e humanos
necessrios realizao de cada uma das aes definidas para cada
fase (diagnstica e teraputica).
3. Estimar a populao-alvo qual sero dirigidas as aes de preveno
e deteco de casos e estabelecer as normas de cobertura de
148
149
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Para aprofundar
seus estudos em
relao aos temas
deste captulo, visite os sites:
Ministrio da Sade:
http://www.saude.gov.br/
Sade Legis Sistema
de Legislao da Sade:
http://200.214.130.38/
saudelegis/LEG_NORMA_
PESQ_CONSULTA.CFM
O SUS de A a Z:
http://dtr2004.saude.
gov.br/susdeaz/
Biblioteca Virtual em Sade
(BVS): http://www.bireme.br/
Referncias
Brasil. Constituio (1988). Constituio da Repblica Federativa do Brasil de 1988. Braslia:
Congresso Nacional, 1988. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Constituicao/
Constitui%C3%A7ao.htm>. Acesso em: out. 2008.
Brasil. Decreto n. 6.017, de 17 de janeiro de 2007. Regulamenta a Lei n. 11.107, de 6 de abril de
2005, que dispe sobre as normas gerais de contratao de consrcios pblicos. Dirio Oficial da
Unio, Braslia, 18 jan. 2007. Disponvel em: <http://www2.camara.gov.br/proposicoes>. Acesso
em: maio 2007.
Brasil. Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990: [Lei Orgnica da Sade]. Dispe sobre as
condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento
dos servios correspondentes e d outras providncias. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do
Brasil], Braslia, DF, p. 18.055, 20 set. 1990. Disponvel em: <http://www6.senado.gov.br/sicon/
ExecutaPesquisaLegislacao.action>. Acesso em: out. 2008.
Brasil. Lei n. 11.107, de 6 de abril de 2005. Dispe sobre as normas gerais de contratao
de consrcios pblicos e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 7 abr. 2005.
Disponvel em: <http://www6.senado.gov.br/legislacao/ListaPublicacoes.action?id=250674>.
Acesso em: maio 2007.
Brasil. Ministrio da Sade. Portaria n. 1863/GM, de 29 de setembro de 2003. Poltica Nacional
de Ateno s Urgncias. Portaria. Disponvel em: <http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/
Port2003/GM/GM-1863.htm>. Acesso em: 02 nov 2008.
150
Oliveira, E. X. G.
Santos, M.; Silveira, M. L. O Brasil: territrio e sociedade no incio do sculo XXI. Rio de Janeiro:
Record, 2006.
Starfield, B. Ateno primria e sade. In: Starfield, B. Ateno primria: equilbrio entre
necessidades, servios e tecnologia. Braslia: Unesco; Ministrio da Sade, 2002. p. 19-98.
Viana, A. L. D. et al. Novas perspectivas para a regionalizao da sade. So Paulo em
Perspectiva, So Paulo, v. 22, n. 1, p. 92-106, 2008.
151
6. Gesto do cuidado
Victor Grabois
A leitura do caso de Ana nos faz pensar, refletir sobre nossas prticas,
e talvez, mais que tudo, permite a emoo, pois Ana uma dentre
milhes de usurios que, apresentando um problema de sade, tem
que lutar para ser cuidada. Cuidado como expresso de direitos, cuidado como expresso de responsabilizao pelo outro, como expresso de diferentes combinaes de tecnologias efetivas e adequadas a
cada situao e como expresso de um trabalho de equipe, solidrio
e articulado. Neste captulo, aprofundaremos a noo de cuidado, o
que um cuidado de qualidade; discutiremos sobre a possibilidade e
a necessidade de gerenciar o cuidado, e que ferramentas e arranjos
os profissionais e as equipes podem incorporar em seu trabalho para
coproduzir um cuidado efetivo e humanizado. Venha conosco nesta
viagem, olhando para as unidades de sade, para seus colegas de trabalho e para dentro de voc mesmo, identificando as prticas adotadas e
pensando se devemos e como mud-las, se for o caso.
Para refletir
Como voc entende o conceito de cuidado em sade?
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Ainda que possamos intuitivamente definir o cuidado, dada a complexidade tanto das necessidades apresentadas por cada paciente como
do trabalho em sade, interessante observar como diferentes autores
apresentam suas definies e/ou classificaes quanto ao cuidado.
Para Ceclio e Merhy (2002),
O cuidado de forma idealizada, recebido/vivido pelo paciente,
somatrio de um grande nmero de pequenos cuidados parciais que vo se complementando, de maneira mais ou menos
consciente e negociada, entre os vrios cuidadores que circulam e produzem a vida do hospital. Assim, uma complexa trama de atos, procedimentos, fluxos, rotinas e saberes, num processo dialtico de complementao, mas tambm de disputa,
compe o que entendemos como cuidado em sade.
O cuidado ao paciente tambm pode ser definido pelas diferentes atividades que o compem.
Determinadas atividades so bsicas para o cuidado ao paciente.
Estas atividades incluem: planejar e prestar assistncia a cada
paciente; monitorar o paciente no entendimento dos resultados do cuidado; modificar o cuidado quando necessrio; prestar o cuidado e planejar o acompanhamento (Manual do Consrcio Brasileiro de Acreditao, 2000).
Gesto do cuidado
Podemos dizer que, atualmente, este modelo se perpetua na biomedicina, visto que os avanos tecnolgicos so utilizados como meios superiormente eficazes para aumentar a acurcia nas investigaes sobre
doenas, muitas vezes deixando em segundo plano a pessoa doente e
se distanciando das concepes mais amplas de sade.
Alguns adeptos dessa rea possuem uma viso otimista, que consiste
em afirmar que a postura da medicina vem mudando bastante e que no
155
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Se existe um conjunto de necessidades expressas e vividas pelos usurios, a estas corresponde um conjunto de prticas, habilidades e saberes
que so articulados pelos profissionais de sade na oferta de cuidados
a esses usurios. Estas prticas, saberes e habilidades incluem o estabelecimento de vnculos, a responsabilizao pelo usurio, o acolhimento
e escuta, o emprego de conhecimentos especficos de cada profisso,
a indicao adequada da realizao de exames e procedimentos, sem
uma supremacia de uma ou outra tecnologia, por definio.
Podemos citar alguns exemplos de integralidade do cuidado em uma
unidade hospitalar (Brasil, 2002a):
A equipe de uma enfermaria aproveita a internao de um paciente
diabtico, que tambm tabagista, para incentiv-lo a abandonar
o fumo.
156
Gesto do cuidado
A integralidade do cuidado tambm exige que os profissionais se articulem, seja no plano das diferentes unidades de sade que compem a
rede, seja entre os diferentes servios que compem um hospital. Este
um dos grandes desafios a serem superados no cotidiano do funcionamento do SUS. Como falar em integralidade sem a garantia de um
acompanhamento pela equipe da Sade da Famlia no perodo ps-alta
de um paciente que havia sido internado devido a um quadro de diabetes descompensado? Ou como no caso de dona Ana, apresentado no
incio desta unidade de aprendizagem, no seguimento aps uma cirurgia e um processo de quimioterapia bastante doloroso para a paciente?
Esta articulao depende da troca de informaes sobre as terapias dispensadas ao paciente e sobre as necessidades de cuidados continuados
identificadas pelos profissionais que foram/so responsveis por seu
cuidado. No entanto, no se trata apenas de troca de informaes, mas
de como facilitar ao mximo o trabalho em conjunto com centralidade
no paciente, ainda que parte dos profissionais possa atuar em uma
equipe da Sade da Famlia, e outra parte, em um hospital regional ou
na policlnica.
ntido que a integralidade do cuidado tem uma clara correspondncia
com o trabalho em equipe. Existem vrias possibilidades de construo
de equipes; algumas tm potncia superior a outras.
157
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Para o cuidado integral com o paciente (usurio) ser viabilizado, dependeria, pois, por um lado, de uma abordagem em cada ponto de ateno
que considerasse o conjunto de suas necessidades e riscos. E, por outro
lado, da articulao pactuada entre profissionais de diferentes pontos
de ateno ou em diferentes setores em um mesmo ponto (hospital,
por exemplo).
Exemplificando, uma gestante acompanhada em uma unidade bsica,
sua gestao caminha bem, mas ela est profundamente ansiosa, pois
no foi uma gravidez desejada, e sua famlia se encontra com dificuldades financeiras. A equipe responsvel pela paciente se rene, discute
seu caso, no apenas seu quadro clnico e o desenvolvimento fetal, mas
como ajud-la a reduzir sua ansiedade e a criar possibilidades de sua
famlia ter uma renda melhor.
Essa gestante no sexto ms de gravidez apresenta um quadro de hipertenso arterial sistmica de moderada a grave. A equipe julga que ela se
beneficiaria da avaliao de um cardiologista. Entra em contato com o
profissional da policlnica, elabora um relatrio, marca uma consulta e
combina, na sequncia, uma vinda do cardiologista unidade bsica para
discutir o caso dessa paciente e outros casos tambm com hipertenso
arterial sistmica (HAS). Estamos falando aqui de aes longitudinais.
Para refletir
Considerando o que foi discutido sobre o cuidado, e observando
os servios em sua rea de atuao, que atributos do cuidado voc
identifica nas prticas correntes, nesses servios?
Com base nesta reflexo, que outros atributos do cuidado voc
acrescentaria, alm dos apresentados neste texto?
158
Gesto do cuidado
Optamos por problematizar algumas das dimenses da qualidade propostas por Donabedian (1988) com significativa importncia em nossa
realidade, como o cuidado acessvel, efetivo, eficiente, seguro e aceitvel.
Segundo Starfield (2002), um dos elementos essenciais na acessibilidade a ateno no primeiro contato na Ateno Bsica, composta
pelos seguintes elementos:
horrio de disponibilidade;
acessibilidade ao transporte pblico;
oferta de ateno sem exigncias (no nosso caso, sem qualquer
pagamento);
instalaes para portadores de deficincias;
providncias para horrios tardios;
facilidade da marcao de consulta e do tempo de espera pela
mesma; e
Para aprofundar o
estudo do tema
referente s
atribuies da ateno
primria, leia no livro
Ateno primria: equilbrio
entre necessidades de
sade, servios e
tecnologia, o Captulo 3,
Responsabilidade na
ateno primria, de
Barbara Starfield (2002),
disponvel em www.unesco.
org.br/publicacoes/livros/
atencaoprimaria.
159
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Para refletir
Considerando as prticas de cuidado desenvolvidas nas unidades de
sade de sua regio, que exemplos expressam as dimenses apresentadas
pelos autores? possvel promover o cuidado integral em uma nica
unidade de sade, segundo os atributos analisados? Por qu?
160
Gesto do cuidado
So os diretores das unidades de sade, os coordenadores de programas, os coordenadores das portas de urgncia, os chefes de servio nos
hospitais? Estes, com certeza, fazem parte do rol de profissionais que
devem estar profundamente implicados na qualidade do cuidado. No
entanto, se considerarmos os atributos de um cuidado com qualidade,
centrado nas necessidades e singularidade de cada usurio e com pressupostos de estabelecimento de vnculo e responsabilizao com as suas
demandas, talvez devamos ter como consequncia um processo de gesto mais participativo, com maior implicao das equipes no desenho
das propostas que concretizaro o cuidado.
Isso significa trabalhar em algumas direes, entre outras, de um ponto
de vista mais prtico: (1) que a construo absolutamente necessria
161
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
162
Gesto do cuidado
163
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Gesto da clnica
As unidades do SUS se deparam com vrios desafios significativos em
seu funcionamento, e possivelmente o maior deles seja o de oferecer
aos pacientes cuidados que tenham qualidade. Segundo o Institute
of Medicine (IOM, 1990), a qualidade seria o grau no qual servios
de sade para indivduos e populaes aumentam a probabilidade da
obteno de resultados de sade desejados e na sua coerncia com o
conhecimento profissional corrente. Segundo Brook and Lorh (1985),
a qualidade seria a diferena entre a eficcia e a efetividade.
A qualidade de um servio de ateno
teria trs componentes em sua determinao: excelncia tcnico-cientfica,
qualidade da relao entre profissionais e pacientes e aspectos de organizao e distribuio de recursos.
A excelncia tcnico-cientfica corresponderia ao que alguns autores descrevem como fazer a coisa certa de
modo certo (exemplo: utilizao das
diretrizes clnicas). A qualidade da relao com o paciente estaria diretamente ligada empatia com o paciente e seu sofrimento, respeitando
suas preferncias e valores (exemplo:
realizao do acolhimento em uma
unidade de sade). O terceiro componente relacionado forma como
164
Gesto do cuidado
165
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Gesto do cuidado
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
evidncias cientficas, menor variabilidade de condutas e maior racionalidade no uso de recursos. Em geral, esto centradas em doenas
como HAS, diabetes, Aids, asma, insuficincia coronariana e gestao
de alto risco, entre outras. A adoo desta ferramenta coloca desafios
significativos, tanto no que diz respeito considerao das singularidades de cada paciente quanto s dificuldades de adeso a diretrizes
clnicas, no que elas trazem de evidncias cientficas e sua relao com
a experincia prvia de cada profissional.
As diretrizes clnicas constituem-se em posicionamentos ou recomendaes sistematicamente desenvolvidos para orientar os mdicos e
pacientes acerca de cuidados de sade apropriados em circunstncias
clnicas especficas (Institute Of Medicine, 1990 apud Portela; Martins,
2008). Cuidados de sade apropriados referem-se aos cuidados para os
quais os benefcios esperados excedem, por uma margem razovel, as
consequncias negativas.
A utilizao de diretrizes clnicas visa reduzir a variabilidade de condutas e decises dos profissionais, que muitas vezes tm sustentao
bastante frgil, do ponto de vista das evidncias cientficas.
Fatores relevantes na seleo de
tpicos para o desenvolvimento
de diretrizes clnicas seriam:
importncia epidemiolgica do
agravo ou doena; custos da
assistncia, potencial de impacto
nos resultados e nvel elevado de
variao na prtica.
H dados espantosos sobre a alta variabilidade das decises dos profissionais, de eventos adversos e do acesso s tecnologias e a seu uso dentro de um mesmo sistema e at de uma mesma unidade assistencial.
Dados que no so explicveis apenas pelas diferenas de recursos nem
pela considerao das singularidades dos pacientes; a dita variabilidade
atribuda qualidade da atuao dos profissionais e dos processos
assistenciais estabelecidos.
Como resposta a tal variabilidade, a estruturao de determinados processos assistenciais uma das respostas possveis, adotando algumas
padronizaes, principalmente naquelas reas do cuidado que utilizam
mais frequentemente tecnologias mais duras. A padronizao pressupe a capacidade de ordenar o processo da ateno em um sentido
uniforme, com as vantagens de fazer seus resultados previsveis e de
racionalizar a gesto de recursos e dos custos. Esta padronizao deve
objetivar uma avaliao adequada por parte das equipes responsveis
pelo cuidado quanto a trs alicerces fundamentais:
1. reconhecer, mensurar e avaliar os diferentes riscos e necessidades
(singularidade) de que cada paciente portador (gravidade,
lceras, desnutrio intra-hospitalar; risco de vida);
168
Gesto do cuidado
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Para refletir
Voc j utiliza algumas dessas ferramentas de gesto da clnica?
170
Gesto do cuidado
171
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Considerar risco e vulnerabilidade relativos a um usurio e sua famlia pode contribuir para que se estabelea, de forma mais pertinente
e precisa, prioridades no atendimento (urgncia e emergncia; ocupao de um leito; marcao de uma consulta etc.); no desenho de
um plano teraputico (tema que ser abordado adiante); na adoo de
determinados protocolos clnicos; na forma de organizar o cuidado em
uma unidade de sade (fluxo em uma unidade de sade, realizao do
acolhimento, organizao da porta de urgncia, realizao de visitas
domiciliares, na organizao de redes de apoio social etc.).
Segundo Rangel-S (2005), no campo da sade o conceito de risco fundamenta as prticas da clnica e da sade pblica, cujos significados
desdobram-se da definio de risco utilizada na epidemiologia. Nesta,
o risco corresponde a uma probabilidade de ocorrncia de um evento
em um determinado perodo de observao e incidncia cumulativa.
Aplicado para a planificao e a gesto, permite a identificao de grupos de maior risco para os quais se deveriam voltar as prioridades da
ateno sade.
A discusso mais aprofundada quanto ao risco como construo social
e poltica foge ao escopo deste captulo e mesmo do livro. Existem fatores de risco relacionados: aos indivduos, seus hbitos e estilos de vida
(que no so escolhas individuais); ao ambiente e condies em que
vivem e trabalham; e riscos e fatores de risco vinculados utilizao dos
servios de sade, derivados dos processos de trabalho, da utilizao
de determinadas tecnologias e da constituio de certos ambientes e
estruturas nos servios de sade.
A considerao destes fatores de risco tem possibilitado a elaborao
de polticas de preveno clnica de determinados agravos (por exemplo, o Manual do Ministrio da Sade quanto preveno clnica de
doenas cardiovasculares, cerebrovasculares e renais crnicas CAB
n. 14), ou de utilizao de dispositivos de classificao do risco como
forma de organizar a prioridade e a definio do ambiente adequado
para o cuidado.
Conhecer o risco para condies agudas pode permitir que se definam
adequadamente o tempo necessrio e o ponto de ateno adequado para
o cuidado; para as condies crnicas, possibilita definir a complexidade
e o ponto de ateno adequado para o cuidado (Mendes et al., 2008).
A vulnerabilidade pode ser definida em trs eixos: (1) individual; (2)
institucional ou programtica e (3) social.
172
Gesto do cuidado
Considerar no s os riscos mas tambm a vulnerabilidade dos indivduos tem permitido um desenho de cuidados perante pacientes portadores de condies e agravos crnicos (hipertenso, diabetes, Aids,
alcoolismo, entre outras) que considere a maior ou menor possibilidade
de ao, compreenso, estabelecimento de redes de apoio diante de
uma maior ou menor vulnerabilidade. As estratgias para aumentar a
adeso a tratamentos continuados, a reduo do abandono e a incorporao de prticas saudveis devem levar em conta os fatores de risco
presentes em cada situao concreta, mas tambm dialogar com os
aspectos individuais, institucionais e sociais que delineiam um perfil de
vulnerabilidade do usurio.
Para aprofundar os
conceitos de risco e
vulnerabilidade,
sugerimos a leitura do artigo
Risco, vulnerabilidade e
prticas de preveno e
promoo da sade, de
Ayres et al., no livro Tratado
de Sade Coletiva (2006).
Um exemplo relevante o manuseio da tuberculose como agravo e cuidado de um usurio com diagnstico de tuberculose pulmonar. Aplicar o esquema teraputico, fazer recomendaes, estimular o paciente
a completar o tratamento podem no ser estratgias suficientes para
reduzir o abandono de tratamento em muitos territrios sanitrios.
Considerar os elementos que tornam este paciente mais vulnervel
(fragilidade de suas redes de apoio, acesso difcil aos servios de sade,
173
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
baixa escolaridade) e, portanto, mais propenso a abandonar o tratamento, pode ajudar a equipe a pensar em um projeto teraputico que
inclua aes que possam fortalecer a autonomia deste paciente.
Muitos dos municpios ou unidades de sade que buscaram concretizar as formulaes conceituais em torno da integralidade, da clnica
ampliada e do reconhecimento do usurio como sujeito, ou que simplesmente tentaram modificar suas prticas de cuidado, defrontaram-se
com o desafio de como incorporar estas inovaes no cotidiano de trabalho das equipes, superando formas tradicionais de trabalho ancoradas
em uma formao de sade orientada por outro olhar sobre os usurios
e sobre os problemas que os acometem. Tambm se depararam com
problemas como os mltiplos empregos assumidos pelos trabalhadores,
a verticalizao do trabalho, a insatisfao com os valores remuneratrios e as perspectivas de progresso na carreira, entre outros pontos.
Para refletir
Nas unidades de sade de sua regio, como os protocolos de
acolhimento possibilitam a identificao de riscos e vulnerabilidades
apresentados pelos usurios que demandam cuidados?
174
Gesto do cuidado
175
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Para refletir
Em sua unidade, que modificaes poderiam ser introduzidas em
relao ao acolhimento dos usurios?
176
Gesto do cuidado
Segundo Mendes et al. (2008), h necessidade de um redesenho dos fluxos de encaminhamento, aps a classificao de risco, que considere os
seguintes elementos: (1) atribuir tempos de espera para o atendimento
mdico; (2) definir modelos de observao de acordo com a gravidade
atribuda; (3) avaliar a estrutura fsica do atendimento; (4) modificar os
fluxos e processos de trabalho; e (5) medir os resultados obtidos.
Mendes et al. (2008) apontam que o protocolo de classificao de risco
pode funcionar como uma poderosa ferramenta de comunicao, corresponsabilizao e regulao da rede de urgncia e emergncia, no
sentido de definir papis, estrutura de regulao e fluxos do paciente
nesta rede, e compartilhamento de regras com as estruturas de logstica (regulao, Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (Samu) e
pronturio eletrnico).
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Q ualificao
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G estores
do
SUS
Gesto do cuidado
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Q ualificao
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do
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Gesto do cuidado
Para refletir
Considerando o que conversamos neste captulo sobre risco e
vulnerabilidade, que elementos voc adicionaria abordagem de um
paciente com HAS com alto risco de doena cardiovascular?
Visita domiciliar
A ateno domiciliar definida pela Resoluo de Diretoria Colegiada
n. 11, da Anvisa, em 30 de janeiro de 2006, como o termo genrico que
envolve aes de promoo sade, preveno, tratamento de doenas
e reabilitao desenvolvidas em domiclio. Por sua vez, a Assistncia
Domiciliar conceituada, na mesma Resoluo, como um conjunto de
atividades de carter ambulatorial, programadas e continuadas, desenvolvidas em domiclio.
Segundo Giacomozzi e Lacerda (2006) o atendimento domiciliar
sade uma categoria diretamente relacionada atuao profissional
no domiclio, que pode ser operacionalizada por meio da visita e da
internao domiciliar, envolvendo, assim, atividades que vo da educao e preveno recuperao e manuteno da sade dos indivduos
e seus familiares no contexto de suas residncias. Segundo as autoras,
a visita domiciliar uma categoria da ateno domiciliar sade que
prioriza o diagnstico da realidade do indivduo e as aes educativas.
um instrumento de interveno fundamental na sade da famlia e
na continuidade de qualquer forma de assistncia e/ou ateno domiciliar sade, sendo programada e utilizada com o intuito de subsidiar
intervenes ou o planejamento de aes.
A assistncia domiciliar e, em particular, a visita domiciliar (VD) podem
expressar novas formas de cuidar, rompendo com a passividade das
unidades tradicionais de ateno bsica e estabelecendo vnculos e
aproximaes com os usurios e suas famlias, interagindo com os
espaos-domiclios. O item IV da Portaria Nacional da Ateno Bsica
(Brasil, 2006a), relativo ao Processo de Trabalho da Sade da Famlia,
coloca como atribuio a prtica do cuidado familiar ampliado, efetivada por meio do conhecimento da estrutura e da funcionalidade das
181
Q ualificao
de
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do
SUS
182
Gesto do cuidado
Estes objetivos para a visita domiciliar s sero cumpridos com a participao efetiva de todos os membros da Equipe da Sade da Famlia no
processo, no podendo ser olhada como algo exclusivo do ACS.
Devem ser identificados os passos que sero seguidos em cada visita e
o tempo previsto, o melhor horrio e as prioridades definidas no plano
teraputico.
A visita domiciliar, sendo realizada sistematicamente e encarada pela
Equipe da Sade da Famlia como um momento especial de troca e de
estabelecimento de relaes de confiana, representa, no plano prtico,
uma das concretizaes de um novo modelo de ateno que considere
riscos e vulnerabilidade, que aposte em um papel mais proativo das
equipes no cuidado e de possibilidade de um maior protagonismo por
parte dos usurios e suas famlias. A fora dos modelos tradicionais, a
rotatividade dos profissionais e a existncia de equipes incompletas tm
sido obstculos para que a VD seja um dispositivo de toda a equipe,
mesmo que sendo realizada prioritariamente pelo agente comunitrio
de sade.
Para refletir
Em seu municpio ou regio, o que voc sabe sobre a realizao das
visitas domiciliares no mbito das Equipes da Sade da Famlia?
As informaes e conhecimentos acerca dos usurios e familiares so
utilizados como objeto para reflexo da equipe da ESF como um todo?
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
usurio; (2) definio de metas, considerando que estas devem ser conversadas e negociadas com o usurio; (3) diviso de responsabilidades,
com a definio de atribuies na equipe pelas metas constantes do
plano teraputico; e (4) reavaliao das metas do PTS.
Na ateno bsica e na ateno especializada, em que a longitudinalidade mais presente e a presena do usurio no fugaz ou rpida, a
construo de um PTS no precisa ser um processo de curta durao.
A equipe deve incluir em suas reflexes no s os agravos e comorbidades apresentadas pelos usurios, seus fatores de risco e vulnerabilidade,
mas tambm seus desejos e projetos, assim como que sentido e que
representaes a doena tm para ele. Em um hospital, a permanncia
mais curta, mas os casos mais complexos podem beneficiar-se da elaborao de um PTS.
Para refletir
A gesto de casos e o PTS tm semelhanas? Quais seriam? Em seu local
de trabalho, as equipes se renem para discutir os casos e elaborar PTS?
184
Gesto do cuidado
Por outro lado, a horizontalizao das equipes essencial para a qualificao deste processo, pois o cuidado continuado pelos mesmos profissionais oferece segurana aos pacientes, reduz a perda de informaes
e aumenta muito a interao entre os profissionais. Diferentes instituies hospitalares se utilizaram deste dispositivo na ltima dcada, com
sucessos evidentes na efetividade e na eficincia do cuidado.
A equipe de apoio matricial se relaciona com as equipes de referncia, seja no mbito de uma unidade de sade, seja no mbito de uma
rede de ateno sade. Segundo Campos e Domitti (2007), o apoio
matricial em sade objetiva assegurar retaguarda especializada a equipes e profissionais encarregados da ateno a problemas de sade.
Trata-se de uma metodologia de trabalho complementar quela prevista em sistemas hierarquizados, a saber: mecanismos de referncia e
contrarreferncia, protocolos e centros de regulao. O apoio matricial
pretende oferecer tanto retaguarda assistencial quanto suporte tcnicopedaggico s equipes de referncia. Depende da construo compartilhada de diretrizes clnicas e sanitrias entre os componentes de uma
equipe de referncia e os especialistas que oferecem apoio matricial.
Essas diretrizes devem prever critrios para acionar o apoio e definir o
espectro de responsabilidade, tanto dos diferentes integrantes da equipe
de referncia quanto dos apoiadores matriciais.
O apoio matricial busca personalizar os sistemas de referncia e contrarreferncia, ao estimular e facilitar o contato direto entre a referncia
encarregada do caso e o especialista de apoio. A deciso sobre o acesso
de um caso a um apoio especializado seria, em ltima instncia, tomada
de maneira interativa, entre profissional de referncia e apoiador.
A atuao desta equipe matricial pode se dar em reunies regulares e
de forma cada vez mais possvel e necessria, utilizando ferramentas de
185
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
186
Gesto do cuidado
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190
vigilncias do campo da
III As
sade: aportes e implicaes
Cena 1 Na capital...
Ao chegar capital, Ana se depara com outra srie de problemas.
A casa em que se hospedou pertence a Sandra, sua amiga de infncia, e
fica situada na periferia, perto de uma fbrica. Sandra trabalha l e vive
exausta por conta das horas extras que faz, pois precisa sustentar sua
famlia, uma vez que seu marido a abandonou com dois filhos pequenos.
Q ualificao
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SUS
Por isso, no tem muito tempo para cuidar da sua sade. Alm de estar
apreensiva com seu problema de sade, Ana sofre ao ver a situao em
que a amiga vive, com seus filhos sempre doentes.
Na comunidade no existe rede de esgotos, mas a gua fornecida pela
companhia de abastecimento, embora muitas vezes se sofra com a sua
falta. Crianas e animais inclusive alguns porcos e cavalos convivem
com lixo pelas ruas e valas a cu aberto. No local no existe ESF, mas perto
h um pronto atendimento 24 horas para pequenas urgncias. Frequentemente h falta de profissionais na unidade. Porm, como a nica alternativa do local, Sandra leva as crianas a essa unidade, mas no consegue
acompanhamento mdico. Ana acompanha Sandra e os filhos a um desses
atendimentos. Na volta, encontram uma vizinha no porto.
Conhea um
exemplo dramtico
de contaminao do
solo, lendo o artigo
Exposio a riscos qumicos e
desigualdade social: o caso do
HCH (hexaclorociclohexano)
na Cidade dos Meninos, RJ,
disponvel em:
http://www.professores.uff.
br/seleneherculano/
publicacoes/exposicao-riscosquimicos.htm.
194
Elas vo ao hospital e o exame marcado para dali a dois meses. Desolada, na sada do hospital, Ana recebe um panfleto. Era a propaganda
de uma clnica de preos populares, a Santa Rosa Madalena. Cansada
de esperar e de dar trabalho amiga, Ana decide ligar para a tal clnica.
Bom dia. Estou com um problema no seio e preciso fazer uma mamografia. Vocs fazem o exame? pergunta Ana, apreensiva, ao telefone.
Sim, a consulta custa R$20,00 e a mamografia, R$40,00 responde
a telefonista.
No preciso de consulta. J tenho o pedido. Como fao para marcar?
fcil, a senhora pode vir amanh, pela manh, que o doutor ir
atend-la. E tem que fazer a consulta porque o pedido tem que ser
daqui. Ou a senhora quer pagar R$100,00, o valor do particular? fala
a recepcionista, encerrando a conversa.
Na manh seguinte, Ana dirige-se clnica, e fica impressionada com
a quantidade de mulheres que aguardavam o mdico. Pensa que to
cedo no ser atendida... Mas, para sua surpresa, logo chega a sua vez.
O consultrio s tem a cadeira do mdico...
Ao entrar no consultrio, o mdico pergunta:
Dona, qual seu problema?
Doutor, uma das mamas me di... comea a explicar Ana.
Quantos anos a senhora tem?
53 anos. O meu medo que... tenta responder Ana, mas novamente interrompida pelo mdico.
Mamografia! A senhora precisa de um exame de mamografia diz
ele, j carimbando o pedido de exames.
Volte quando tiver o resultado fala, dispensando-a rapidamente e
chamando a prxima paciente.
Ana no conseguiu falar que sua av falecera de cncer de mama e
de seus temores de estar seriamente doente. No foi realizado exame
clnico da mama e a consulta no durou mais de dois minutos.
Apesar de estar insegura e insatisfeita com a consulta, Ana marca a
mamografia na clnica, pois sua apreenso e ansiedade falam mais alto.
O dinheiro lhe far falta, mas sua sade mais importante.
195
Q ualificao
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do
SUS
Mrcia relata que as mulheres precisam ter acesso ao exame de mamografia, principal mtodo de rastreamento diagnstico para a deteco
precoce do cncer de mama, e que essa situao tem melhorado. S
no tem melhorado tanto para as mulheres mais pobres... E, alm disso,
se de um modo geral o acesso tem aumentado, com que qualidade de
imagem as mamografias tm sido feitas?
Como representante do movimento social, Mrcia julga que o caso de
Ana, em todas as suas situaes, ilustra a triste realidade de muitas
mulheres... E de homens e crianas moradores da periferia, na questo
da contaminao ambiental e nas difceis condies de vida, trabalho e
moradia. A contaminao do solo, isso ela j tem ouvido falar... Inclusive no municpio em que Sandra e Lcia moram... Poluentes orgnicos
persistentes (POP)... Ser que Lcia est intoxicada?
Q ualificao
de
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do
SUS
198
Para refletir
No que se refere s vigilncias, quais foram os principais aspectos
observados na leitura de O caso de Ana na cidade: o que os olhos no
veem, o corao e o corpo sentem?
7. Vigilncias do campo da
sade: conceitos fundamentais
e processos de trabalho
Marismary Horsth De Seta, Lenice G. da Costa Reis e Vera Lcia Edais Pepe
Frequentemente a discusso sobre gesto da sade centrada no componente da assistncia e nos servios assistenciais. Entretanto, ao gestor de um sistema local ou regional de sade cabe responder tambm
pela execuo de aes de carter coletivo e pela implementao de
aes preventivas, de proteo e de promoo da sade e, dentre essas,
aquelas denominadas como vigilncias.
Abordaremos as vigilncias epidemiolgica, sanitria, em sade do trabalhador e ambiental do ponto de vista do que elas tm em comum e
do que as diferenciam. Vamos trat-las assim, plurais, ao mesmo tempo
que apontaremos as tendncias para sua organizao no SUS. A nfase,
neste captulo, no ser nas suas estruturas, mas no contedo dessas
prticas, de algumas aes necessrias tambm porque elas so um
direito da cidadania , e da natureza do trabalho a realizar. Maior nfase
ser dada s duas primeiras; dentre outros motivos, pelos seus aspectos
institucionais e de tradio no campo da sade.
Em 22 de dezembro de 2009, o Ministrio da Sade publicou a Portaria
GM n. 3.252. Essa portaria, que aprova as diretrizes para execuo
e financiamento das aes de vigilncia em sade, define os seus
componentes como sendo:
I. vigilncia epidemiolgica;
II. promoo da sade;
III. vigilncia da situao de sade;
IV. vigilncia em sade ambiental;
Q ualificao
de
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Q ualificao
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202
Q ualificao
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A Constituio Federal de 1988 define que, sem prejuzo dos servios assistenciais, deve ser conferida prioridade s atividades preventivas (inciso II,
art. 198, CF de 1988), em cujo escopo se incluem as vigilncias. Em seu art.
200, estabelece as competncias para o SUS, tal como transcrito a seguir:
Art. 200. Ao Sistema nico de Sade compete, alm de outras
atribuies, nos termos da lei:
I - controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substncias
de interesse para a sade e participar da produo de medicamentos, equipamentos, imunobiolgicos, hemoderivados e
outros insumos;
II - executar as aes de vigilncia sanitria e epidemiolgica,
bem como as de sade do trabalhador;
III - ordenar a formao de recursos humanos na rea de sade;
IV - participar da formulao da poltica e da execuo das
aes de saneamento bsico;
V - incrementar em sua rea de atuao o desenvolvimento
cientfico e tecnolgico;
VI - fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor nutricional, bem como bebidas e guas para
consumo humano;
VII - participar do controle e fiscalizao da produo, transporte, guarda e utilizao de substncias e produtos psicoativos, txicos e radioativos;
VIII - colaborar na proteo do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho (Brasil, 1988).
205
Q ualificao
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Com a leitura desse artigo voc deve ter percebido que, no texto constitucional, h uma gradao de responsabilidades entre aes a serem
diretamente executadas e outras para as quais o SUS deve participar e/
ou colaborar.
Essa gradao significa o reconhecimento, em ltimo caso, de corresponsabilidade pelo setor sade em atribuies que, na estrutura do
Estado brasileiro, encontram-se sob a responsabilidade de outros rgos
governamentais. Assim, ao setor sade cabe a execuo das vigilncias sanitria e epidemiolgica, mas participar ou colaborar apenas em
aes de responsabilidade mais direta de outros setores governamentais (saneamento bsico, controle das substncias txicas e radioativas,
meio ambiente, ambiente de trabalho).
Para refletir
O art. 200 da Constituio Federal de 1988 estabelece uma gradao
de responsabilidades entre aes a serem executadas diretamente pelo
SUS e outras em que deve participar e/ou colaborar. Com base na sua
prtica, quais as principais consequncias positivas e negativas que
essa gradao causou ou vem causando no funcionamento do SUS?
206
207
Q ualificao
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Para refletir
Que modelo de vigilncia ambiental se estendeu ao seu estado municpio?
O modelo centrado nos fatores no-biolgicos, hoje vigente na
Coordenao-Geral de Vigilncia Ambiental da SVS/MS (CGVAM/SVS)?
Ou o modelo utilizado pela Funasa, que tambm incorporava aos fatores
no biolgicos, o controle de zoonoses, com a questo dos vetores,
hospedeiros e reservatrios?
Antes da implantao desse modelo, qual era o servio responsvel pela
coleta das amostras de gua para consumo humano e pelo envio ao
laboratrio de sade pblica?
Na Lei n. 8.080 (Brasil, 1990) encontram-se as definies de vigilncia sanitria, epidemiolgica e, em relao vigilncia em sade do
trabalhador, a prpria rea de sade do trabalhador que definida,
abrangendo aes assistenciais, de vigilncia epidemiolgica e sanitria, desenvolvimento de estudos e reviso normativa.
Entende-se por vigilncia sanitria um conjunto de aes capazes de eliminar, diminuir ou prevenir riscos sade e de intervir
nos problemas sanitrios decorrentes do meio ambiente, da produo e circulao de bens e da prestao de servios de interesse da sade, abrangendo: I o controle de bens de consumo que
direta ou indiretamente, se relacionem com a sade, compreendidas todas as etapas e processos, da produo ao consumo; e
II o controle da prestao de servios que se relacionam direta
ou indiretamente com a sade (Brasil, 1990, art. 6, 1).
Entende-se por vigilncia epidemiolgica um conjunto de
aes que proporcionam o conhecimento, a deteco ou preveno de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes de sade individual ou coletiva, com a finalidade
de recomendar e adotar as medidas de preveno e controle
das doenas ou agravos (Brasil, 1990, art. 6, 2).
208
Para refletir
A partir de sua vivncia como gestor do SUS em uma dada localidade,
reflita se o trabalho atualmente realizado abrange a amplitude de aes
previstas nas definies legais das vigilncias.
Veja agora aspectos comuns nas definies das vigilncias que destacamos a seguir.
Assim como a sade, devem ser pensadas mais amplamente dentro
do contexto de desenvolvimento social, nas formas de organizao
do Estado e da sociedade, para dar sustentabilidade aos modelos
de desenvolvimento adotados, levando em considerao a
complexidade do processo sade-doena e a busca da melhoria
das condies de vida das pessoas.
So conjuntos de aes ou de atividades e lidam com riscos ou
fatores determinantes e condicionantes de doenas e agravos.
209
Q ualificao
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Para trs delas as vigilncias sanitria, ambiental e em sade do trabalhador , alm do conceito de risco, comum s quatro vigilncias, a
intersetorialidade representa um dos pilares indispensveis efetividade de suas aes.
O fato de terem aspectos comuns no significa que as quatro vigilncias
trabalhem da mesma forma. H diferenas importantes quanto forma
de atuao, ou melhor, possibilidade explcita de interveno sobre a
realidade ou forma de produo e utilizao do conhecimento sobre
essa realidade para instrumentalizar a interveno.
Na definio de vigilncia sanitria est claro que o conjunto de aes
deve ser capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos sade e de
intervir nos problemas sanitrios, podendo restringir direitos individuais para o bem da coletividade e defesa do interesse pblico. Essa
capacidade de interveno precisa ser potente, no ?
Poder de polcia administrativa
O poder de polcia administrativa uma atividade exclusiva da
Administrao Pblica. Representa uma capacidade, mas tambm o dever
que ela tem de restringir ou condicionar as liberdades ou a propriedade
individual, ajustando-as aos interesses da coletividade. Seu princpio bsico
a supremacia do interesse pblico sobre o individual.
210
Na definio de vigilncia epidemiolgica, so privilegiados o conhecimento e a deteco de mudanas nos fatores determinantes ou condicionantes da sade individual e coletiva. Nesse sentido, Teixeira, Paim
e Vilasboas (1998) sustentam que a traduo operacional da vigilncia
epidemiolgica pretende ser uma ampla rede de unidades geradoras
de dados que permitam a adoo de decises e a execuo de aes de
investigao e controle.
Esse carter da vigilncia epidemiolgica, de recomendao para a ao,
reiterado no site da Secretaria de Vigilncia em Sade. Ela
o conjunto de atividades que permite reunir a informao indispensvel para conhecer, a qualquer momento, o comportamento ou histria natural das doenas, bem como detectar ou
prever alteraes de seus fatores condicionantes, com o fim de
recomendar oportunamente, sobre bases firmes, as medidas
indicadas e eficientes que levem preveno e ao controle de
determinadas doenas (Brasil, 2005).
211
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
212
213
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Assista ao vdeo
Enquanto o gato
dorme, que retrata
uma situao de uma oficina
mecnica, disponvel em
http://www4.ensp.fiocruz.br/
visa/publicacoes/_arquivos/
GatoDorme.zip.
O vdeo uma produo
do Departamento de
Comunicao e Sade/
Instituto de Comunicao
e Informao Cientfica
e Tecnolgica em Sade/
Fiocruz, Rio de Janeiro,
2003; direo de Breno
Kuppermann; roteiro de
Joaquim Assis; durao de
17 minutos.
214
Enfoque de risco
Na abordagem quantitativa do risco, torna-se necessrio diferenciar
duas importantes palavras que o envolvem: a possibilidade e a probabilidade da ocorrncia de algum agravo ou dano. O risco, pensado
como possibilidade de ocorrncia de agravo ou dano, pode ser considerado inerente prpria vida. Viver estar, de certa maneira, submetido
a variados riscos. A probabilidade uma medida, a relao existente
entre o nmero de agravos/danos que poderiam acontecer em uma
dada situao e sua real ocorrncia. , portanto, a probabilidade que
pode ser avaliada e gerenciada, j que ela admite gradao.
Igualmente importante definir e caracterizar os chamados fatores de
risco. Fatores de risco so caractersticas ou circunstncias cuja presena est associada a um aumento da probabilidade de que o dano
venha a ocorrer, sem prejulgar se o fator em questo ou no uma
das causas do dano (Lieber; Romano, 1997), seja este dano relacionado
sade de uma pessoa, de um grupo de pessoas ou ao ambiente. Isso
significa explicitar que os fatores de risco no so necessariamente as
causas do dano: eles so de natureza probabilstica e no de natureza
determinstica , estando mais ou menos intensamente associados ao
evento danoso, enquanto a causa exige que quando esta esteja presente o efeito exista, e quando suprimida o efeito desaparea (Guilam;
Castiel, 2006).
Cabe ainda ressaltar alguns aspectos do enfoque de risco no que diz
respeito s vigilncias do campo da sade. Vejamos.
O primeiro a relao entre riscos e fatores de risco com a
existncia do dano. Nesse sentido, Guilam e Castiel (2006)
(re)afirmam que os riscos no se constituem em certeza de que
um efeito indesejado vai acontecer, mas sim na probabilidade
de que ele acontea. E esse tipo de conhecimento permite a
identificao das potenciais fontes de agravos e a adoo de
215
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
No episdio da gripe
pelo vrus A H1N1,
em 2009 (gripe
suna), encontramos um
exemplo do carter mutvel
da definio de caso,
notadamente nos
documentos que indicamos
a seguir para sua leitura:
Informe do dia 27/4/09,
s 13h30, Emergncia
de sade pblica de
importncia internacional
(ESPII): ocorrncias de casos
humanos na Amrica do
Norte. Disponvel em
www2.ghc.com.br/GepNet
/docsnhe/ epide miologia
alertagripesuina2.pdf
Protocolo de
procedimentos para o
manejo de casos e contatos
de Influenza A (H1N1),
verso IV, atualizado em
05/06/2009. Disponvel
em http://www.influenza.
lcc.ufmg.br/DVD/
referencias/Protocolo_de__
procedimentos_para_o_
manejo_de_casos_e_
contatos_de_influenza_A_
(H1N1).pdf
217
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Alm disso, conhecer as condies e os problemas de sade da populao exige observar a desigual distribuio do risco e do adoecer, contextualizando-os por meio de indicadores demogrficos, socioeconmicos,
ambientais ou de outra ordem.
218
219
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Na promoo da sade, a sade vista como um direito humano fundamental, de responsabilidade mltipla, inclusive do Estado, com a populao exercendo seu direito de participao e deciso. Voltando ao campo
das vigilncia(S) em sade, pode-se ento ressaltar algumas questes.
As vigilncia(S) em sade, como integrantes do campo da promoo da
sade, ultrapassam a viso do risco quando propem a transformao
dos processos de consumo, de trabalho e de produo e a insero do
cidado e do trabalhador nesses processos, de forma a potencializar
suas vidas.
A contradio capital-trabalho-sade tensiona a rea e exige a ao do
Estado para diminuir as desigualdades. A vigilncia sanitria, em seu
carter regulatrio, precisa ser o fiel de uma balana entre os interesses
do setor produtivo e os interesses do cidado, muitas vezes conflitantes.
Como vimos, h o chamado poder de polcia, poder da Administrao
Pblica, em que o Estado, com base no interesse pblico, pode intervir.
A concesso de registro, autorizao e licena de funcionamento so
permisses do Estado, que podem e devem ser revistas sempre que
necessrio, sempre que a desigualdade produo-consumo puder ser
prejudicial sociedade. Quando isso ocorre, a vigilncia sanitria pode
(e deve) agir de forma a minimizar os riscos sade. Imaginemos algumas situaes.
Um hospital apresenta alta taxa de infeco hospitalar no berrio;
um determinado medicamento causa mortes desnecessrias; uma
fbrica que esteja poluindo um manancial ou um rio com seus
resduos ou fazendo adoecer seus trabalhadores. Depois de um
processo de investigao, ou como medida de cautela, em casos
graves, para limitar o nmero de mortes ou de incapacidades
(se h risco muito alto), a ao da vigilncia sanitria pode ser
a interdio temporria do berrio, pode chegar retirada
(cassao) da licena sanitria, ou ao cancelamento do registro do
medicamento em questo, ou interveno de diversos nveis na
fbrica. claro que essas medidas dadas como exemplos de ao
no so as primeiras a serem tomadas.
A vigilncia em sade do trabalhador, ao lidar com a questo do
processo de trabalho, e a vigilncia ambiental, com o processo de
produo/industrializao e o ambiente, so igualmente arenas
de conflito entre interesses privado e coletivo que exigem a
interveno do Estado (Lucchese, 2001; Alves, 2003; Brasil, 2005).
E elas muitas vezes se articulam com a vigilncia sanitria para
intervir em estabelecimentos ou processos de trabalho.
220
Para refletir
Voc j viveu ou presenciou uma situao de conflito entre as
vigilncias?
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Q ualificao
de
G estores
do
SUS
222
Para refletir
Na sua experincia como gestor do SUS, que exemplos de ao
intersetorial de cada uma das quatro vigilncias voc identifica?
223
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Acesse o site do
Conselho Nacional
de Sade
(http://conselho.saude.gov.
br/) para obter informaes
sobre o funcionamento e a
agenda da Comisso
Intersetorial de Sade do
Trabalhador (Cist); da
Comisso Permanente para
Acompanhamento de DST e
Aids (Capda); da Comisso
de Vigilncia Sanitria e
Farmacoepidemiologia; e da
Comisso Intersetorial de
Saneamento e Meio
Ambiente (Cisama).
224
Primeiro, h que se falar sobre o que um processo de trabalho. Qualquer processo de trabalho pode ser definido como um conjunto de aes
sequenciadas, que envolvem atividades da fora de trabalho e a utilizao dos meios de trabalho, visando ao alcance de objetivos e metas.
Os elementos componentes do processo de trabalho so:
a atividade adequada a um fim, isto , o prprio trabalho;
a matria a que se aplica o trabalho, o objeto de trabalho;
os meios de trabalho, o instrumental de trabalho.
Vejamos brevemente cada um dos elementos que compem o processo
de trabalho.
225
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
pessoas no cotidiano de suas vidas; so espaos de poder (administrativo, poltico, cultural etc.) e, na sua dinamicidade, mudam com maior
ou menor rapidez (Pereira; Barcellos, 2006).
O conceito geogrfico de territrio-processo no incompatvel com
o de jurisdio, que passvel de conter vrios territrios-processos.
A base territorial da ao da vigilncia sanitria principalmente a diviso jurdico-administrativa, ou seja, a jurisdio. Essa diviso necessria pelo componente fiscal de sua ao, que fica circunscrita a um
ente federativo responsvel, garantindo sua validade jurdica (ODwyer;
Tavares; De Seta, 2007).
Lembre-se!
O territrio sempre um campo de atuao, de expresso do poder
pblico, privado, governamental ou no governamental e, sobretudo,
populacional. Cada territrio tem uma determinada rea, uma populao
e uma instncia de poder [...] (Barcellos; Rojas, 2004).
227
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Para refletir
Pense sobre as caractersticas do processo de trabalho das vigilncia(S)
em seu territrio e depois relacione aquelas que considera as mais
importantes.
Os meios de trabalho
Os sujeitos das vigilncias utilizam vrios meios de trabalho para identificar seu objeto e realizar suas aes. Salientando que o sujeito coletivo
e sua interveno extrapola o setor sade, compreensvel que devam
lanar mo no apenas de saberes e tecnologias pertencentes ao seu
campo de atuao, mas tambm de outros saberes e tecnologias, como
a comunicao e o planejamento. Alimentam-se de vrias disciplinas,
mtodos e instrumentos para realizar suas intervenes, que no se restringem s aes meramente tcnicas, mas abarcam tambm as aes
dirigidas ao fortalecimento da sociedade e da cidadania para alcanar sua
finalidade de promoo da sade e preveno de danos ou agravos.
228
Os objetos, sujeitos e meios de trabalho estabelecem uma rede complexa de relaes de trabalho e definem a organizao do processo
de trabalho nas vigilncias do campo da sade, que contempla duas
dimenses: a poltico-gerencial e a tcnico-sanitria. A dimenso poltico-gerencial a que reconhece os problemas de sade e cria condies
para a interveno, planeja e programa as aes e fortalece a sociedade.
A dimenso tcnico-sanitria a que atua no controle dos determinantes, riscos, danos e agravos sade.
O processo investigativo
Uma atividade comum a todas as
vigilncia(S) em sade a atividade de investigao, com a qual
se busca caracterizar a situao ou
o caso e, se possvel, estabelecer nexos causais. O processo investigativo usualmente desencadeado
por uma notificao ou denncia,
mas tambm pela ecloso de um
problema e por aes de monitoramento e avaliao. Sendo desencadeado por modos to variados, no
d para esperar que ele se baseie
em um nico mtodo, certo?
229
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
As vigilncias do campo da sade possuem algumas semelhanas e algumas especificidades no que diz respeito ao seu processo de trabalho.
bem claro, e j foi explicitado, que o planejamento, a gesto e a comunicao so fundamentais para todas elas. Igualmente importantes para
todas as vigilncias so a produo e a utilizao de informaes, sem
as quais a efetividade de suas aes pode ficar aqum do desejvel.
Por exemplo, se a vigilncia sanitria em um grande municpio pretende inspecionar 100% das maternidades em um ano, como ela se
deve planej-la? Deve comear pelos servios que atendem situaes
de maior risco ou de menor risco? A resposta mais imediata pode ser
inspecionar as maternidades de alto risco. Mas e se houver a informao
de que essas maternidades apresentaram casos de infeco hospitalar
em nvel aceitvel, poucos nascimentos de baixo peso, baixas taxas de
cesariana e poucas reinternaes?
Essas e muitas outras informaes podem ser teis para planejar, de
forma mais eficiente, aes prioritrias de vigilncia. Com esse exemplo, voc pode vislumbrar a contribuio da vigilncia sanitria para a
reduo de possveis eventos adversos e para a melhoria da qualidade
da ateno ao parto.
No objetivo deste captulo aprofundar-se neste vasto tema, mas cabe
ressaltar a importncia de alguns sistemas de informao no apenas
do setor sade mas tambm de outros setores que permitam o acesso
a informaes demogrficas, socioeconmicas, de produo industrial,
sobre o meio ambiente, sobre acidentes de trnsito etc. Alguns exemplos e ilustraes podem ser encontrados no Apndice A Sistemas
de informao.
230
Referncias
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Q ualificao
de
G estores
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234
T tulo
do
L ivro
237
8. Construo, estruturao e
gesto das vigilncias do campo
da sade
Marismary Horsth De Seta e Lenice G. da Costa Reis
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
O Regulamento Sanitrio
Internacional (RSI) de 2005
objetiva a instituio de um sistema
global de vigilncia, que definida
como coleta, compilao e
anlise contnua e sistemtica de
dados, para fins de sade pblica,
e a disseminao oportuna de
informaes de sade pblica, para
fins de avaliao e resposta em sade
pblica, conforme necessrio.
Acesse o
Regulamento
Sanitrio
Internacional no endereo
http://legislacion.bvsalud.
org/php/level.php?lang=pt&
component=37&item=4.
240
Da organizao federativa
A Constituio de 1988 manteve para o Estado brasileiro o regime de
federao e conferiu aos municpios o status de ente federativo, dotando-o,
como aos outros dois entes (estados e Unio), de autonomia. A autonomia dos entes federados, que relativa por causa da interdependncia
entre eles, relaciona-se descentralizao, conceito que tem muitos
significados. Mas, independentemente de ser uma descentralizao
poltica, administrativa ou desconcentrao, ela tem dois lados, como
se fosse uma moeda: a realizao descentralizada de aes e a transferncia de recursos financeiros das esferas mais abrangentes de governo
para as mais locais.
241
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Ambas as vigilncias sanitria e epidemiolgica aprofundam o processo de descentralizao apenas quando duas circunstncias se do,
no ao acaso, mas como decorrncia histrica. A primeira circunstncia
a implementao da Norma Operacional Bsica do SUS 01/96 (NOB
01/96), pelo reforo do papel das instncias intergestores e introduo
de critrios relacionados s vigilncias para transferncias financeiras
242
243
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Necessita-se de ao abrangente territorialmente, coordenada e cooperativa para prevenir ou minimizar os provveis danos e agravos
decorrentes da exposio aos riscos, fatores e situaes de risco ou
seja, para reduzir a externalidade negativa das vigilncias do campo
da sade se faz necessrio agir sistemicamente. Agir sistemicamente
implica coordenao e cooperao, o que no significa inexistncia
de conflito e at de disfunes. Mas o arranjo sistmico aquele que
permite, de um lado, a existncia de componentes interdependentes,
desiguais e complementares, porm capazes de realizar certas funes.
De outro, ele implica possibilidade de ajustamento mediante retroalimentao; as trocas regulares incluem a informao. E essa troca de
informao , inclusive, um potente mecanismo para a coordenao do
trabalho e de estabelecimento da ao coordenada.
Para refletir
Como seria se:
a definio de caso para vigilncia epidemiolgica no fosse unificada
nacionalmente?
o registro de medicamentos no fosse unificado nacionalmente?
O arranjo sistmico possibilita a existncia de componentes interdependentes, desiguais e complementares, capazes de realizar certas funes, e o ajustamento mediante retroalimentao. As trocas regulares
incluem a informao, que tambm um potente mecanismo para a
coordenao do trabalho.
244
II.
Vigilncia Sanitria. Cada componente ser discriminado no item
correspondente ao financiamento, em cada sistema, nos tpicos seguintes.
Um detalhe que os recursos de um componente podem
ser utilizados em aes do outro (Brasil, 2009a).
245
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Para refletir
Como tem sido desenvolvido o planejamento em sade em sua
localidade e quais as principais dificuldades enfrentadas? Como as aes
de vigilncia tm sido inseridas no plano de sade e na programao
anual da esfera correspondente (federal, estadual ou municipal)?
247
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
248
A partir de 1998, a descentralizao tambm se acentua para os municpios com a implementao da Norma Operacional Bsica do SUS 01/96
(Brasil, 1996), quando so publicadas as Portarias do Ministrio da
Sade n. 1.399/99 (PPI) (Brasil, 1999b) e n. 950/99 (Brasil, 1999c).
Essas portarias, no mais vigentes atualmente, definiram as responsabilidades das trs esferas de governo e a forma de financiamento das
aes de epidemiologia e controle de doenas. Assim, se instituram
os repasses de recursos fundo a fundo para a execuo dessas aes por
estados e municpios mediante a Programao Pactuada e Integrada de
Epidemiologia e Controle de Doenas (PPI/ECD).
As aes de epidemiologia e
controle de doenas, bem como
a PPI correspondente, passaram
a ter a denominao de vigilncia
em sade. Essa mudana de
denominao foi efetivada por
meio da Portaria MS/GM
n. 1.172/04 (Brasil, 2004), que
revogou a Portaria n. 1.399/99
(Brasil, 1999b). E ainda a Portaria
MS/GM n. 1.172/04 tambm j foi
revogada pela Portaria MS/GM
n. 3.252/2009.
249
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
das informaes ainda no fazem parte da rotina dos servios. A despeito da distncia no tempo e da diferena entre as variveis utilizadas,
os resultados das duas anlises citadas guardam coerncia entre si e
apontam para a necessidade de continuidade dos esforos para consolidao e aprimoramento do SNVE.
250
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
252
A incorporao do controle dos fatores de risco no biolgicos aos servios sanitrios da esfera municipal e estadual complexa e, de fato,
ainda incipiente. H mandamentos constitucionais que incluem no
campo do SUS a colaborao na proteo ao meio ambiente e algumas
aes bem concretas de fiscalizao e inspeo de guas para consumo
humano; participao no controle e fiscalizao da produo, transporte, guarda e utilizao de substncias e produtos psicoativos, txicos
e radioativos. Algumas dessas aes tm sido exercidas pela vigilncia
sanitria, mas a complexidade da questo ambiental decorre em grande
parte de ela ser uma rea de interface entre diversas disciplinas e setores, alm de a responsabilidade principal em relao ao ambiente ser
desenvolvida fora do setor sade.
Cabe ainda ao Sinvsa elaborar indicadores e sistemas de informao de
vigilncia em sade ambiental para anlise e monitoramento, como o
Sistema de Informao de Vigilncia da Qualidade da gua para Consumo Humano (Sisgua) e o Sistema de Informao de Vigilncia em
Sade de Populaes Expostas a Solo Contaminado (Sissolo); promover
intercmbio de experincias e estudos, aes educativas e orientaes,
e democratizar o conhecimento na rea.
Alguns autores comentam que a atuao do Sinvsa no se restringe aos
fatores no biolgicos, mas que age igualmente sobre fatores biolgicos,
representados por vetores, hospedeiros, reservatrios e animais peonhentos (Barcellos; Quitrio, 2006). Mas isso decorre em maior grau da
atuao dos municpios e estados, do que da esfera federal.
De outro ngulo, h quem afirme que essa diviso operacional entre
fatores biolgicos e no biolgicos no representa uma dissociao com
a vigilncia epidemiolgica (Franco Netto; Carneiro, 2002). Ao contrrio, o pargrafo nico, art. 1, Instruo Normativa n. 1, de 2005,
afirma que:
Os procedimentos de vigilncia epidemiolgica das doenas e
agravos sade humana associados a contaminantes ambientais, especialmente os relacionados com a exposio a agrotxicos, amianto, mercrio, benzeno e chumbo, sero de responsabilidade da Coordenao Geral de Vigilncia Ambiental em
Sade, do Ministrio da Sade (Brasil, 2005a, grifos nossos)
253
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
e a realizao de Vigilncia Ambiental em Sade relacionada Qualidade da gua para Consumo Humano (Vigigua) em municpios com
populao igual ou superior a 100 mil habitantes. O mapeamento das
reas de solo contaminado no pretendeu ser extensivo e, sim, servir
de oportunidade para o desenvolvimento da capacidade de identificao dessas reas.
Em sntese, dentre as atribuies relacionadas vigilncia ambiental, a que
apresenta maior avano na implementao a Vigilncia Ambiental em
Sade relacionada Qualidade da gua para Consumo Humano (Vigigua). Para essa atividade de monitoramento, na maior parte dos municpios, a coleta de amostras realizada pelos servios de vigilncia sanitria.
Em 2003, 78% dos estados e o Distrito Federal alimentavam o Sistema
de Informao de Vigilncia e Controle da Qualidade da gua de Consumo Humano (Sisgua), mas apenas 19% dos estados avaliavam de
forma sistemtica as informaes com vistas reduo da morbimortalidade por doenas de veiculao hdrica (Freitas; Freitas, 2005).
Assim, como o conceito ainda se encontra em construo (Franco
Netto; Carneiro, 2002), pode-se dizer que o Sinvsa ainda se encontra
em estruturao. Silva Jnior (2004) aponta que at 2002 no houve,
efetivamente, a realizao de qualquer atividade de vigilncia ambiental em sade passvel de ser aferida por indicadores e, sim, o incio
do processo de estruturao dessa rea, com um trabalho centrado em
atividades normativas e de capacitao de recursos humanos.
Barcellos e Quitrio (2006, p. 175) consideraram que o Sinvsa [...]
ainda no dispe de informaes ou instrumentos tcnicos para sua
operacionalizao [...] e apontam como dificuldades para a efetivao
desse sistema a necessidade de reestruturao das aes nos mbitos
estadual e municipal, a formao de equipe multidisciplinar capaz
de integrar-se a outros setores sociais e a inexistncia de sistemas de
informao para a tomada de decises. Quanto ao sistema de informaes, deu-se a recente instituio do Painel de Informaes em Sade
Ambiental e Sade do Trabalhador (Pisast), da Secretaria de Vigilncia
em Sade.
Para refletir
Como tem sido realizada a vigilncia ambiental em seu municpio?
254
Para refletir
Seu municpio executa aes de ateno sade do trabalhador?
E de vigilncia em sade do trabalhador?
O caminho e o desenho organizacional que tomaro forma com a incorporao da gesto e da coordenao das aes de sade do trabalhador, na esfera federal, antiga CGVAM/SVS/MS, atual Dsast/SVS, de
acordo com a Portaria MS/GM n. 1.956/07 (Brasil, 2007b), ainda no
esto bem definidos. Mas essa incorporao, que pode ter surpreendido
muita gente, pareceu ser a consumao de algo anunciado. Nesse sentido, cabe ressaltar que a Instruo Normativa n. 1, de 2005, que regulamentava a Portaria MS/GM n.1.172/04 (Brasil, 2004), j definia os
ambientes de trabalho entre os componentes sob responsabilidade da
CGVAM, ao lado da gua, do solo, do ar, dos contaminantes ambientais,
desastres naturais e acidentes com produtos perigosos.
A construo do campo
da sade do trabalhador:
percurso e dilemas, de
Minayo-Gomez e ThedimCosta (1997), publicado
em Cadernos de Sade
Pblica e disponvel em:
http://www.scielosp.org/
pdf/csp/v13s2/1361.pdf
255
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Caso voc
tenha interesse,
acesse a Portaria
MS/GM n. 1.125/05
(Brasil, 2005b) em
http://dtr2001.saude.gov.br/
sas/PORTARIAS/Port2005/
GM/GM-1125.htm
Alm do Ministrio do Trabalho e Emprego (MTE), tambm os Ministrios da Previdncia Social (MPAS) e do Meio Ambiente (MMA) e a
Promotoria Pblica tm responsabilidades, cabendo:
Grupo Executivo
Interinstitucional de Sade
do Trabalhador (Geisat): foi
institudo pela Portaria MS/MTE
n. 18/93 (Ministrio do Trabalho/
Ministrio da Sade/ Ministrio da
Previdncia e Assistncia Social,
1993). Composto pelos Ministrios
da Sade, do Trabalho e Emprego
e da Previdncia e Assistncia
Social para definir estratgias de
trabalho integrado para a reduo
da morbimortalidade relacionada
ao trabalho e promover a
melhoria das condies de sade
e segurana do trabalhador.
256
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
do Trabalhador, depara-se, no cotidiano, com a hegemonia da Medicina do Trabalho e da Sade Ocupacional e com a fragilidade na sua
estruturao e articulao intra e intersetorial. Essa fragilidade institucional pode ser agora suplantada mediante sua nova insero na estrutura do Ministrio da Sade e na centralidade que pode vir a alcanar.
Em sntese, a vigilncia em sade do trabalhador apresenta, de um
lado, diversidade e riqueza de experincias locais, ao lado de certo grau
de instabilidade poltica e institucional em sua implementao e manuteno. Pode-se dizer que na vigilncia em sade do trabalhador tem
ocorrido, como nas demais vigilncias, um avano no que diz respeito
produo de conhecimento e ao desenho de propostas metodolgicas
de interveno. Entretanto, ainda um processo inacabado, no qual
a complexidade da questo produo/trabalho ainda coloca enormes
desafios, dentre os quais a retaguarda laboratorial.
Ao Departamento de Aes
Programticas Estratgicas,
da Secretaria de Assistncia
Sade, do Ministrio da Sade,
competia articular, alm da sade
do trabalhador, os programas
de Sade Mental, da Mulher, do
Jovem e Adolescente, da Criana,
do Idoso, do Penitencirio, dos
Portadores de Deficincia e de
Trauma e Violncia, orientando
estados, municpios e o Distrito
Federal na sua execuo.
campo; a rea, medida em quilmetros quadrados; e a populao residente, pressupondo-se que em uns o custo das aes de campo seria
maior que em outros (Silva Jnior, 2004, p 104:105).
Com isso, o Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenas
(TFECD) de cada estado se compunha de trs parcelas, duas delas com
valores per capita diferenciados, a depender do estrato em que o estado
fora classificado. E eram exigidas contrapartidas dos estados e municpios de 20%, 30% e 40% para os estratos 1 a 3, e tambm era necessria a certificao. As fontes de recursos federais colocados disposio
do SNVE compreendiam o Tesouro Nacional e os recursos novos do
Projeto VigiSUS I e II.
Aps o Pacto de Gesto 2006, o Bloco de Financiamento da Vigilncia
em Sade foi regulamentado pela Portaria MS/GM n. 204/07 (Brasil,
2007c). Esse bloco era formado por dois componentes: Vigilncia Epidemiolgica e Ambiental em Sade e Vigilncia Sanitria.
Com a Portaria GM/MS n. 3.252/09, as regras foram alteradas a partir
de 2010. As principais alteraes foram:
Para saber
mais sobre o
financiamento das
aes de vigilncia
epidemiolgica e ambiental
anteriormente ao Pacto de
Gesto 2006, consulte a tese
de doutoramento do ento
dirigente da SVS/MS, Jarbas
Barbosa da Silva Jnior,
Epidemiologia em servio:
uma avaliao de
desempenho do Sistema
Nacional de Vigilncia em
Sade (2004), disponvel em:
http://bvssp.icict.fiocruz.br/
lildbi/docsonline/get.
php?id=269
259
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Os efeitos dessas mudanas, especialmente o impacto no que diz respeito ao montante e execuo do financiamento do Sistema Nacional
de Vigilncia Epidemiolgica e Ambiental, ainda no foram avaliados.
esperada alterao no gasto realizado pelas esferas subnacionais aps
o Pacto, que, presumidamente, dotou-as de maior autonomia na alocao de recursos dentro de cada bloco de financiamento. Tambm
podem ser esperadas mudanas em funo da substituio do processo
de certificao para a gesto das aes de Vigilncia em Sade pela
adeso ao Pacto e a adoo da regionalizao como eixo estruturante
da descentralizao, que pretende reforar os processos de negociao
e pactuao entre os gestores, conforme exposto no art. 3, da sesso II,
da Portaria n. 3.252, de 2009.
Conhea a histria
da vigilncia sanitria
no Brasil at a
criao da Agncia Nacional
de Vigilncia Sanitria,
visitando a Linha do Tempo da
Mostra Cultural Vigilncia
Sanitria e Cidadania em
http://www.ccs.saude.gov.br/
visa/historia1.html. A mostra
desenvolvida pelo Centro
Colaborador em Vigilncia
Sanitria da Ensp/Fiocruz,
tambm pode ser visitada
presencialmente na exposio
que percorre o pas.
260
Conhea algumas
das tragdias na
Mostra Cultural
Vigilncia Sanitria e
Cidadania, em http://www.
ccs.saude.gov.br/visa/
tragedias.html. Elas
objetivam despertar a
sociedade para a
possibilidade de mudar essa
histria com a sociedade
esclarecida e organizada e
uma vigilncia sanitria gil
e competente.
261
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
262
Q ualificao
de
G estores
do
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265
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266
De 1998 a 2003, o financiamento federal das aes de vigilncia sanitria ocorreu da seguinte maneira:
repasses para os municpios com base em um valor per capita de
R$ 0,25 por ano, multiplicado pela populao residente, efetivados
desde o primeiro semestre de 1998 a ttulo de Incentivo s Aes
Bsicas de Vigilncia Sanitria (PBVS);
repasses para os estados, compostos de duas parcelas:
repartio das Taxas de Fiscalizao em Vigilncia Sanitria
(TFVS ou MAC-fato gerador), a partir de outubro de 2001;
repasse para o financiamento das Aes de Mdia e Alta
Complexidades em Vigilncia Sanitria (MAC Visa), a partir de
agosto de 2000.
Para fomentar a descentralizao, estava previsto o repasse pelo estado
aos municpios de R$ 0,06 por hab/ano, do valor resultante do clculo
de R$ 0,15 por hab/ano multiplicado pela populao de cada unidade
federada. A avaliao, por parte da Anvisa, de que isso no ocorreu
a contento, bem como a existncia de saldos financeiros dos recursos
repassados aos estados, motivou, aps 2003, a introduo da esfera
municipal no processo de pactuao.
A transferncia de recursos financeiros para os estados estava vinculada
ao Termo de Ajustes e Metas (TAM), que previa metas organizativas e
finalsticas centradas na inspeo sanitria (De Seta; Silva, 2006). Para
os estados, essa condicionalidade nas transferncias financeiras a adeso ao TAM com o compromisso com o alcance de metas exerceu uma
induo que resultou na estruturao e modernizao de quase todos
os servios estaduais de vigilncia sanitria.
Para os municpios, desde 1998 as transferncias financeiras eram efetuadas sem ter como contrapartida a realizao de aes, nem mesmo
as classificadas como de baixa complexidade (ou bsicas). Mas, a partir
de dezembro de 2003 uma parte das aes bsicas de vigilncia sanitria inspees em estabelecimentos do comrcio de alimentos; drogarias/ervanarias e postos de medicamentos; creches; estabelecimentos de
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Q ualificao
de
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do
SUS
ensino fundamental; estaes rodovirias e ferrovirias passou a integrar a Programao Pactuada Integrada da Vigilncia em Sade (PPI/VS).
Com a edio da Portaria MS/GM n. 2.473/2003, estabeleceu-se adicionalmente um repasse fundo a fundo aos municpios que pactuassem, aps
aprovao da Comisso Intergestores Bipartite (CIB) e homologao pela
Comisso Intergestores Tripartite (CIT), a importncia correspondente ao
somatrio das seguintes parcelas: a) valor mnimo de R$ 0,10 per capita/ano,
a ser deduzido do teto estadual; e (b) valor de R$ 0,10 per capita/ano, a ser
alocado pela Anvisa.
Com a implementao dessa portaria, o volume de recursos para os
municpios aumentou, perfazendo um mnimo per capita de R$ 0,20,
custa da reduo dos repasses para os estados e do repasse complementar de R$ 0,10 por hab/ano, aportado pela Anvisa. Como resultado
dessa poltica, 616 municpios do pas aderiram descentralizao das
aes, mais as de mdia complexidade que as de alta complexidade.
Aproximadamente 66% deles tinham menos de 50 mil habitantes e a
maior parte se localizava no Estado de So Paulo.
A Portaria MS/GM n. 2.473/2003
tambm se baseava em nveis de
complexidade das aes.
268
Se interessar a voc,
acesse o Guia de
orientaes para a
elaborao do plano de ao
em vigilncia sanitria,
elaborado pela Anvisa
em 2007, disponvel em:
http://www.anvisa.gov.br/
institucional/snvs/
descentralizacao/guia_
plano_acao.pdf
269
Q ualificao
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G estores
do
SUS
Para conhecer
a verso do
contedo do elenco
norteador das aes de
vigilncia sanitria, vigente
em janeiro de 2011, acesse o
Anexo I da Portaria n. 1.106/GM
de 12 de maio de 2010,
disponvel em: http://bvsms.
saude.gov.br/bvs/saudelegis/
gm/2010/prt1106_12_05_
2010.html
Essa portaria tambm fixa os
valores repassados a estados
e municpios.
270
271
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
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Unio, Braslia, 14 maio 2010. Disponvel em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2010/
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perspectivas das vigilncias
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Marismary Horsth De Seta, Elizabete Vianna Delamarque
e Lenice G. da Costa Reis
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Mas uma coisa clara: as vigilncias so componentes setoriais da promoo da sade e esto submetidas aos mesmos desafios, num contexto em que predominam demandas sociais por melhorias no acesso e
na qualidade do cuidado.
278
Por tudo isso, Arouca (Fundao Oswaldo Cruz, 2006) afirmou que a
vigilncia sanitria contribui para a estruturao e a qualificao do
SUS. E pode contribuir para a melhoria da gesto na medida em que o
gestor, atento qualidade dos servios que oferece populao, exerce
seu papel de prestador, mas tambm de regulador. Todas as vigilncias
podem contribuir, e muito, em especial a sanitria e a epidemiolgica.
Afinal, nem todo controle de infeco nos servios de sade mas boa
parte dele se vale do sistema de vigilncia existente (ativo ou passivo)
e da investigao realizada nos moldes da vigilncia epidemiolgica.
Tipos de sistemas de vigilncia
Vigilncia passiva tem como fonte de informao a notificao
espontnea. de menor custo e maior simplicidade, sendo mais vulnervel
subnotificao, que pode superar os 50%.
Vigilncia ativa caracteriza-se pelo estabelecimento de um contato
direto, a intervalos regulares, entre a equipe da vigilncia e as fontes
de informao, geralmente constitudas por clnicas pblicas e privadas,
laboratrios e hospitais.
Sistema passivo parcialmente ativado o sistema passivo ativado
em parte pelo contato direto e regular com uma fonte ou com um nmero
reduzido de fontes de informao que centralizam o atendimento de
grande nmero de casos do agravo objeto do sistema.
Fonte: Waldman (1998).
Para pesquisar
A taxa de infeco hospitalar pode ser utilizada como uma aproximao
da qualidade do servio de sade. Caso seja necessrio contratar leitos em
um hospital, importante saber como o desempenho desse servio em
relao ao controle da infeco hospitalar. Como gestor do SUS, pesquise
e responda:
1. Qual servio, na esfera federal, responde pelo controle de infeco em
servios de sade e pela qualidade e segurana transfusional?
2. No seu estado e no seu municpio, quem responde por essas aes?
3. Como obter o dado sobre infeco hospitalar dos hospitais do
seu municpio?
279
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
280
mais estreitamente aos processos de produo e desenvolvimento. Permeiam as grandes questes dessas trs vigilncias:
contradies nas relaes entre capital e trabalho; produo
e consumo; e produo e meio ambiente e entre as diversas
concepes sobre os modelos de desenvolvimento;
relaes de fora que se estabelecem entre quem produz ou presta
servio (cuida) e quem regula;
necessidade de enfrentar monoplios e oligoplios e suas
estratgias, num contexto de desenvolvimento desigual entre
pases.
Um exemplo em que o desenvolvimento desigual entre pases gera
questes a serem enfrentadas pelas vigilncias, no caso pela sanitria
junto com a ambiental, o envio por via martima de carregamentos
de lixo txico (certos resduos industriais, principalmente) de pases
desenvolvidos para outros menos desenvolvidos.
Monoplios e oligoplios
so termos que se referem
a situaes de domnio de
mercado e de sistemas de
concorrncia entre empresas
nesse mesmo mercado. O
monoplio uma situao
em que a oferta dominada
por uma nica empresa.
Uma situao de monoplio
pode ser criada, por exemplo,
no caso das patentes de
medicamentos. O oligoplio
uma situao em que um
pequeno nmero de empresas
domina um mercado e cada
uma delas tem capacidade
para influenci-lo.
281
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Para refletir
Em relao s caractersticas que esto grifadas no pargrafo anterior,
pergunta-se: isso ocorre s com a vigilncia em sade do trabalhador?
Nas atividades de vigilncia epidemiolgica no seu municpio voc
vislumbra conflitos? Quais?
Esses preceitos podem ser extrapolados para o conjunto das vigilncias. Como integrantes do campo da promoo da sade, elas so
idealmente voltadas a fortalecer direitos e participao... E isso no
fortalecimento do poder (empowerment) dos consumidores/cidados/
trabalhadores na luta pela preservao de sua sade? A vigilncia epidemiolgica tem um nvel mais baixo de conflitos e seu maior desafio
sua prpria constituio.
preciso chamar a ateno para a oportunidade de olhar os conflitos de
forma mais estratgica. As posies dos diferentes atores nem sempre so
antagnicas. Em determinados momentos, em face de certas situaes,
pode haver convergncia de interesses.
Quanto a isso, veja agora um exemplo da vigilncia sanitria.
Ao retirar de circulao produtos de baixa qualidade ou aumentar
exigncias sanitrias para a prestao de servios ou para a produo
de bens de consumo que afetam a sade, a vigilncia sanitria pode ter
um efeito saneador do mercado, o que fortalece aqueles produtores que
trabalham corretamente e contribui para proteger a sade da populao.
Ademais, se um produto usado nos servios de sade, a vigilncia
sanitria contribui para qualificar a ateno prestada nesses servios.
282
283
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De fato, ainda no se tem uma avaliao dos poucos processos de reorganizao das estruturas das vigilncias ocorridas em alguns estados e
municpios objetivando a uma desejada ao mais integral em vez de
mais articulada das vigilncias do campo da sade. Mas j despontam
resultados por vezes paradoxais. Concretamente, ou tm sido criadas
agncias estaduais e municipais de formatos e denominaes diversas
com um nico trao em comum a ausncia do conjunto de caractersticas que tornou a construo da Anvisa um caso peculiar na sade ,
ou o resultado tem sido o rebaixamento dos servios na estrutura decisria das secretarias com interposio de mais nveis hierrquicos. Isso
dificulta o processo decisrio em qualquer organizao, tornando-o
mais centralizado, por isso mais lento e, potencialmente, ainda menos
permevel ao controle social (ainda mais que trs das vigilncias tm
potenciais conflitos a enfrentar). Se a organizao institucional frgil,
os resultados e as articulaes intra e intersetoriais tambm tendem a
ser precrios e frgeis.
Para refletir
Como voc avalia o modelo atual das prticas em vigilncias adotado
em seu municpio/estado, do ponto de vista dos avanos alcanados,
dos desafios que enfrenta e de suas fragilidades?
284
Pode-se dizer, de maneira mais ampla, que o debate sobre a questo das
Informaes em Sade tem sido intenso no campo da sade coletiva,
mas que a vigilncia epidemiolgica a que mais se beneficia dos sistemas nacionais de informao mais voltados sua prtica.
285
Q ualificao
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Ainda assim, o aperfeioamento dos sistemas de informao, o relacionamento e a compatibilidade entre as bases e o desenvolvimento de
alguns sistemas especficos que informem sobre os objetos das vigilncias constituem-se num importante desafio para a gesto das vigilncias,
no seu processo de tomada de decises.
Farmacovigilncia a cincia
relativa deteco, avaliao,
compreenso e preveno dos
efeitos adversos ou quaisquer
problemas relacionados a
medicamentos. Embora haja
previso desse tipo de vigilncia
na Lei n. 6.360/76, apenas
nos ltimos anos ela tem sido
implantada como programa. De
modo anlogo, desenvolveram-se
os conceitos de hemovigilncia e
tecnovigilncia para os eventos
adversos relacionados utilizao
de sangue e hemocomponentes
e aos equipamentos mdicos,
respectivamente.
Ao longo dos ltimos anos, a esfera federal e alguns estados vm trabalhando para desenhar e implementar os programas de monitoramento.
Assim como acontece nos pases mais desenvolvidos, atualmente
a Anvisa vem desenvolvendo, com a colaborao de alguns estados,
municpios e unidades hospitalares, os programas, por exemplo, de
farmacovigilncia, hemovigilncia e tecnovigilncia, considerados prioritrios para a vigilncia ps-comercializao.
286
287
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288
Pode-se extrapolar esse diagnstico para as demais vigilncias, especialmente as de sade do trabalhador e ambiental. A vigilncia epidemiolgica, por sua histria e por no interferir diretamente nas contradies
capital trabalho sade, encontra-se em estgio mais avanado que
as demais.
Para refletir
Voc poderia identificar aes colaborativas em seu municpio/estado
que resultaram em ampliao da cobertura e efetividade das vigilncias?
Voc j pensou que os benefcios gerados pelas aes das
vigilncias podem ser usufrudos mesmo por aqueles que no
demandam diretamente os servios de sade, alcanando a totalidade
da populao?
289
Q ualificao
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de estabilidade e de crescimento das experincias em sade dos trabalhadores. Segundo esses autores, mesmo
na regio Sudeste a existncia de estrutura institucional relativamente bem desenvolvida no se traduz em retaguarda laboratorial ampla, dada a sua fragmentao e subaproveitamento
decorrentes da inexistncia de uma efetiva rede de laboratrios de toxicologia e avaliao ambiental, bem como de mecanismos claros de financiamento destas estruturas e das aes
dos servios (Lacaz; Machado; Porto, 2002).
Integra ainda esse desafio a superao de um fosso entre os profissionais das quatro vigilncias e entre os profissionais da Anvisa e os de
estados e municpios. As diferenas abarcam a existncia de carreira e
o patamar salarial dos profissionais que trabalham com vigilncia na
esfera federal. Os servidores da Anvisa integram uma carreira especfica, de regulao, comum a todas as outras agncias.
291
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
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promulgado em 5 de outubro de 1988, com as alteraes adotadas pelas Emendas Constitucionais
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Silva, Z. P.
293
da sade e
IV Promoo
desenvolvimento social
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Para mais
informaes sobre
as interpretaes do
conceito de promoo da
sade, leia Uma introduo
ao conceito de promoo da
sade, de Paulo Buss,
publicado no livro Promoo
da sade: conceitos,
reflexes, tendncia,
organizado por Czeresnia e
Freitas (2009) e disponvel
nas livrarias.
Intersetorialidade compreendida
como aes e/ou intervenes sobre
os determinantes sociais em um
movimento de corresponsabilizao
por parte das organizaes pblicas
e seus parceiros setor privado,
organizaes da sociedade civil ,
objetivando elevao dos padres
de qualidade de vida e promoo
do bem-estar coletivo, numa rede
de relaes, conforme destacado
pelo Relatrio Final da Comisso
Nacional de Determinantes Sociais
da Sade (2008).
298
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Empowerment compreendido
como fortalecimento de indivduos
e grupos em seus recursos
sociais, culturais e espirituais,
de modo a construir maior
poder de interveno sobre a
realidade, influenciar decises
polticas e gerar modificaes nos
determinantes sociais da sade e
qualidade de vida concretizadas
em atividades que viabilizam o
acesso informao em sade,
desenvolvem habilidades,
promovem a participao nos
processos decisrios e de formao
das agendas polticas que afetam a
sade, dentre outras (World Health
Organization, 1995; Brasil, 2001).
Para explicitao
da promoo da
sade, concebida
contemporaneamente como
estratgia que incorpora a
importncia e o impacto dos
determinantes sociais sobre
as condies de sade,
recomendamos as leituras:
As cartas da promoo
da sade, publicado pela
Secretaria de Polticas de
Sade do Ministrio da
Sade (2002), disponvel
em http://dtr2001.saude.
gov.br/editora/produtos/
livros/pdf/02_1221_M.pdf;
Carta de Bangkok para la
promocin de la salud en
un mundo globalizado,
de participantes da 6
Conferncia Internacional
sobre Promoo da Sade
(2005), disponvel em
http://www.who.int/health
promotion/conferences/
6gchp/BCHP_es.pdf
Para refletir
Que aspectos relacionados compreenso de promoo da sade como
poltica voc destacaria?
300
Para praticar
1. Destaque as responsabilidades do gestor nos nveis federal, estadual e
municipal. Faa correlaes com suas atividades de gesto, de acordo
com a sua insero no sistema de sade.
2. No seu territrio, municpio ou regio existe algum projeto ou trabalho
intersetorial e participativo, na tica da promoo da sade? Existem
conexes com a PNPS?
3. Quais so os principais limites do gestor no uso dos recursos para a
reorganizao das aes que incluam os determinantes sociais da sade
e a mediao com outros atores do territrio?
Q ualificao
de
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hierarquizao nas determinaes entre os fatores mais gerais de natureza social, econmica e poltica e as mediaes entre as quais esses
fatores incidem sobre a situao de sade dos grupos e das pessoas.
Essa relao entre a sade e seus determinantes sociais preocupao
presente na sade pblica latino-americana desde a dcada de 1970,
resgatando um quadro conceitual que aborda a sade como um conjunto de aes que adiciona os determinantes sociais de sade voltada
para o desenvolvimento local (Buss; Ramos, 2000).
Em nosso pas enfatiza-se que, para compreender, planejar e gerir aes
de PS, fundamental reconceitualizar as necessidades de sade na considerao da sade como conceito positivo, que requer a incorporao
dos mltiplos determinantes sociais, acentuando os recursos sociais e
pessoais, assim como as atitudes fsicas. Dessa forma, a PS no concerne
exclusivamente ao setor sanitrio, mas requer integrao de novos atores, colocando em prtica polticas pblicas favorveis sade e fortalecendo as estruturas e processos em todos os setores.
Recomendamos
visitar o site
www.determinantes.
fiocruz.br para aprofundar
sobre as principais concepes
relativas aos determinantes
sociais de sade.
302
Para refletir
Qual seu entendimento sobre a relao entre a organizao
e desenvolvimento de uma sociedade e a situao de sade de
sua populao?
Quais as diferenas entre os determinantes de sade dos indivduos e os
de grupos e populaes, na explicao das diferenas de morbidade e
mortalidade? Pense no seu territrio, municpio ou regio.
Iniquidades so desigualdades de
sade que, alm de sistemticas e
relevantes, so evitveis, injustas e
desnecessrias (Whitehead, 2000).
Desigualdades so diferenas
sistemticas na situao de sade
de grupos populacionais.
Leia o artigo
A sade e seus
determinantes, de
autoria de Buss e Pellegrini
Filho (2007), disponvel em
http://portal.saude.gov.br/
portal/arquivos/pdf/
saudeedeterminantessociais_
artigo.pdf.
Dessa forma, a dimenso da gesto da promoo da sade requer a considerao da complexidade da determinao do processo sade-doena,
bem como da dinmica das relaes entre os diversos atores envolvidos
(pessoas, organizaes, coletividades). Assim, a esfera da construo de
agendas do gestor necessita incorporar pensamentos e concepes para
subsidiar uma nova maneira de planejar e gerir as prticas de promoo
da sade e desenvolvimento social o que exige a compreenso do
planejamento como relao interativa e a adoo da negociao cooperativa como meio estratgico possvel.
A gesto da promoo da sade traz a necessidade de que o gestor se
assuma como um gestor social em sade, na tica da gesto social, isto
, de somar s funes tradicionais, como as competncias de planejamento, gesto administrativa, de conduo ou de manejo de recursos humanos e financeiros, a nfase s dimenses sociais do processo
sade-doena mediante a busca das alianas intersetoriais e a garantia
da participao social. Cabe ao gestor adquirir habilidades tcnicas e
estratgicas para o desenho de projetos comunitrios em rede, com a
utilizao de ferramentas comunicacionais de informao.
Para conhecer
melhor as funes
e habilidades
esperadas do gestor de sade
e social, leia Gesto social e
transformao da sociedade,
de Ladislau Dowbor,
disponvel em http://dowbor.
org/wp/?p=332 ou em
http://dowbor.org/8_
gestaosocial.asp
Q ualificao
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G estores
do
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304
305
Q ualificao
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G estores
do
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Referncias
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World Health Organization. The world health report 2008: primary health care now more than
ever. Geneva, 2008.
307
Cidadania e direitos de
cidadania, segundo Maria Victoria
Benevides, dizem respeito a
uma determinada ordem jurdicopoltica de um pas, de um Estado,
no qual uma Constituio define
e garante quem cidado, [e]
que direitos [e] deveres ele ter
[...]. A ideia da cidadania uma
ideia eminentemente poltica que
no est necessariamente ligada a
valores universais, mas a decises
polticas (Benevides, [200?], p. 4).
Q ualificao
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Em termos de estratgias pedaggicas, convidamos voc a refletir e realizar algumas questes, bem como o processamento de uma situaoproblema intitulada Municpio Saudvel. Neste captulo voc ter oportunidade de definir uma questo de aprendizagem, com base em uma
situao descrita, mais adequada ao seu contexto de prtica, que possa
subsidiar as aes de promoo da sade em desenvolvimento no seu
servio, municpio ou regio.
Ou seja, a metodologia aqui proposta difere do estudo de casos e da situao apresentada no captulo anterior, pois no h definio prvia da
questo de aprendizagem, cabendo aos leitores/grupos/equipes, definir qual questo entendem como fundamental para ser respondida por
meio de busca ativa de referncias da prtica e da teoria. Seguindo o
roteiro de processamento, a busca ativa e a sntese da questo de aprendizagem devero ser realizadas ao final do prximo captulo, somando-se
ao aprendizado das demais questes propostas nesta parte do livro.
310
Procure definir uma questo de aprendizagem adequada ao seu contexto de atuao. Considere mais importante o processo de construo,
a busca ativa e a aprendizagem significativa do que os resultados deste
exerccio em termos de respostas questo de aprendizagem definida.
Situao-problema: Municpio Saudvel
Numa perspectiva intersetorial e participativa, a prefeitura de um
municpio de mdio porte instituiu um Grupo de Trabalho (GT) responsvel
por elaborar um projeto nomeado Municpio Saudvel. O GT foi formado
por representantes das Secretarias de Sade, Educao, Planejamento
e Desenvolvimento Urbano e coordenado pela titular da Secretaria de
Promoo Social, que convidou Paulo, seu secretrio executivo, para dar
continuidade coordenao do GT.
311
Q ualificao
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312
desejo de desenvolver aes intersetoriais como as dificuldades encontradas para criar formatos viveis para a sua execuo em termos de
polticas e desenhos organizacionais e gerenciais.
A sistematizao e publicao dessas experincias contaram com o apoio
do Programa de Gesto Pblica e Cidadania, que instituiu em 1996 a premiao de inovaes na gesto de unidades subnacionais, com 20 experincias premiadas a cada ano, at o ano 2005. Outro apoio importante
vem do Instituto Polis, que mantm uma biblioteca virtual como relatos
e dicas para uma gesto eficaz. So dessas duas referncias que compilamos as experincias que iro ilustrar nossa discusso neste captulo.
No vamos aqui superdimensionar os avanos e as conquistas das ltimas dcadas; ainda h muito por fazer considerando os dramticos
quadros de desigualdades nas condies de vida e iniquidades de todas
as ordens, expressas no Relatrio da Comisso Nacional de Determinantes
Sociais da Sade (2008). Porm, muito j se experimentou, e refletir
sobre as lies da prtica pode oferecer novos e bons caminhos para a
concretizao do direito sade.
Leia a coletnea
de artigos Novos
contornos da
gesto local: conceitos em
construo, disponvel em
http://www.polis.org.br/
obras/arquivo_152.pdf
Para mais informaes, acesse:
http://www.fgv.br/
inovando/
http://www.polis.org.br/
Nas palavras de Mendes e Akerman (2007, p. 96), A prtica da intersetorialidade aponta que no h receitas, metodologias consagradas
ou evidncias estabelecidas. H, sim, algumas experincias, tentativas,
erros e acertos.
O que de fato se intensifica, nessa dcada e no incio dos anos 2000,
so processos de interao entre os entes da federao municpios,
estados e Unio e entre setores e atores intramunicipais para garantia
dos direitos constitucionais. Tais processos promoveram a emergncia
de novos espaos de participao, negociao e pactuao de programas
e polticas e de definio de prioridades na alocao dos recursos, a
exemplo do oramento participativo e outras modalidades de escuta
de demandas e vocalizao de interesses da populao, em especial dos
mais pobres. Em outras palavras, com a (re)democratizao do Estado
ampliou-se o espao pblico e emergiram novos atores.
Q ualificao
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314
Negociao e pactuao
Os atributos necessrios gesto de polticas pblicas na perspectiva da
promoo da sade no diferem daqueles observados para os gestores
da sade em geral:
autonomia na avaliao, programao e operacionalizao
[...] capacidade de interagir com grupos da comunidade, com
entidades de outros setores e com diferentes instncias de poder da organizao social [...] um negociador (Santana, 1997,
p. 187, grifo nosso).
315
Q ualificao
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Para refletir
Pense em uma situao de negociao que sua equipe j vivenciou no
campo da promoo da sade. Quais eram os atores envolvidos? Quais
as disputas em pauta? Reflita sobre o processo e os resultados positivos
e negativos para a populao, para o sistema de sade. O que voc faria
de diferente hoje?
316
Democratizao da informao
Na situao-problema Municpio Saudvel, uma questo enunciada a
fragmentao e incompatibilidade dos sistemas de informao disponveis
nos diversos setores da gesto pblica. Ladislau Dowbor (2003) oferece
uma tima discusso sobre a proliferao de informaes por intermdio
de inmeras iniciativas, com uso de diversificadas tecnologias da comunicao, sem que haja, contudo, uma efetiva apropriao dessas informaes
por parte da sociedade. O autor considera que a informao relevante
aquela que impulsiona o exerccio da cidadania e amplia a capacidade de a
populao realizar escolhas e, por outro lado, apoia a formulao de polticas socialmente justas e ambientalmente sustentveis. Segundo Dowbor:
O desafio, claramente, est no ordenamento da informao,
nas metodologias de sistematizao, no desenvolvimento de
capacidade gerencial que torne a informao relevante acessvel aos atores que tomam as decises, no momento em que
dela precisem (Dowbor, 2003, p. 4).
Para apoiar a
realizao desta
atividade, leia o texto
Informao para a cidadania
e o desenvolvimento
sustentvel, de Ladislau
Dowbor (2003), que se
encontra em https://bvc.cgu.
gov.br/bitstream/123456789/
2510/1/informacao__
cidadania_desenvolvimento_
sustent%25C3%25A1vel.pdf
Apresentamos os sistemas de
informao na Parte V deste livro,
no Apndice A Exemplos de
sistemas de informaes relevantes
para a gesto do SUS.
317
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
318
o acesso das crianas de reas rurais e das periferias da cidade educao , um dos Objetivos de Desenvolvimento do Milnio (ODMs).
No caso de Belm, a prioridade foi ampliar o acesso das meninas
escola como determinante para a melhoria da sade materna, preveno da gravidez na adolescncia e da desnutrio infantil. Era tambm
uma estratgia de combate ao trabalho infantil, mediante a concesso
de bolsa s famlias em situao de extrema pobreza, com a contrapartida de manter as crianas na escola.
Outra importante iniciativa foi a Casa da Mulher Bertha Lutz, desenvolvida em Volta Redonda, no Estado do Rio de Janeiro, a partir de
1993, pioneira no tratamento da questo da violncia domstica e
no reconhecimento desta como um problema de sade pblica. Seu
processo de implantao e sua estrutura de gesto esto centradas
na intersetorialidade e na participao ativa dos corresponsveis pelo
atendimento dos problemas geradores e das consequncias da violncia
domstica. Esta iniciativa rene os setores da sade, assistncia social,
justia, segurana pblica, associaes de mulheres, entidades de ateno aos problemas de alcoolismo e drogas, profissionais da psicologia e
outros. A parceria entre estes distintos atores garantiu a efetividade da
proposta. Pode-se considerar esta iniciativa como precursora das polticas mais abrangentes, tanto no atendimento s demandas das mulheres
e de outros segmentos que sofrem discriminao e violao de direitos como no enfrentamento das violncias em geral, hoje uma das
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Q ualificao
de
G estores
do
SUS
320
Para refletir
A organizao do SUS e sua gesto descentralizada contribuem para
uma efetiva aproximao entre Estado e sociedade na produo de
polticas pblicas? Os espaos institucionais de representao,
negociao e interlocuo do SUS se constituem em arenas pblicas
no processo de tomada de deciso?
Para Snia Ferraz (1999), esto em jogo aspectos favorveis e desfavorveis para a adoo da proposta de municpios/cidades saudveis no
Brasil. Entre os aspectos favorveis destacam-se: o processo de democratizao do Estado a partir dos anos 1980; a Constituio de 1988,
que inscreve um conceito ampliado de sade, com a implantao do
SUS e os seus princpios de universalidade, equidade e controle social e
os avanos no processo de descentralizao de poder para os municpios
da federao.
Quanto aos aspectos desfavorveis, a autora enumera: a herana da poltica centralizadora e clientelista; a cultura poltica de ao setorial com
321
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
duplicidade de projetos e disputa por recursos; a instabilidade polticoadministrativa em todos os nveis; a cultura sanitria de programas verticais e a hegemonia do paradigma mdico-assistencial (Ferraz, 1999).
Muitas experincias poderiam ser destacadas como precursoras das
mudanas na organizao dos sistemas de sade, tendo em vista os
princpios da promoo da sade, influenciando mudanas mais gerais
no padro de gesto pblica dentro e fora das localidades em que ocorreram. Fortaleza e Crates (Cear), Curitiba e Chopinzinho (Paran),
Campinas e Motuca (So Paulo), Dionsio e So Jos do Goiabal (Minas
Gerais) so exemplos presentes na literatura sobre o tema.
Para aprofundar
o debate aqui
proposto,
indicamos as leituras a
seguir, relacionadas nas
referncias do captulo:
Cidades saudveis: uma
urbanidade para 2000, de
Snia Terra Ferraz (1999).
A sade e o dilema
da intersetorialidade,
de Luiz Odorico Monteiro
Andrade (2006).
Intersetorialidade:
reflexes e prticas, de
Rosilda Mendes e Marcos
Akerman (2007), no livro
Promoo da sade e
gesto local, organizado
por Rosilda Mendes e Juan
Carlos Aneiros (2007).
Cidades saudveis: a
intersetorialidade como
desafio para um novo
modelo de gesto,
de Lenira Zancan (2003),
no livro O processo de
construo da rede de
municpios potencialmente
saudveis, organizado por
Ana Sperndio (2003).
Caso no encontre estas
referncias nas livrarias, elas
podem ser adquiridas pela
Abrasco (www.abrasco.org.br).
322
Foram experincias como estas que possibilitaram a abertura, no interior do Ministrio da Sade, em 1998, do Projeto de Promoo da Sade,
com recursos do Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento
(Pnud) e apoio da Opas-Brasil. Deste Projeto resultou uma publicao
intitulada Promoo da Sade, cujo primeiro nmero foi dedicado ao
tema dos municpios saudveis (Brasil, 1999).
Mais recentemente, as experincias da Rede de Municpios Potencialmente Saudveis, que tem apoio da Universidade Estadual de Campinas
(Unicamp) e da Organizao Pan-Americana da Sade (Opas); a Rede
Pernambucana de Municpios Saudveis, parceria entre a Universidade
Federal de Pernambuco (UFPE) e o governo do estado, coordenada pelo
Ncleo de Sade Pblica e Desenvolvimento Social (Nusp); e tantas
outras voltadas para a promoo da sade em contextos e territrios de
vulnerabilidade social, como Manguinhos e Vila Pacincia, no municpio do Rio de Janeiro, so referncias no desenvolvimento de mecanismos de gesto intersetorial com o protagonismo do setor sade.
Tais mecanismos podem ser assim resumidos:
1. realizao de diagnstico participativo das necessidades e
potencialidades locais num processo de democratizao da
informao e produo de novos conhecimentos/consensos sobre a
realidade local;
2. criao de espaos institucionalizados de discusso e pactuao de
prioridades e formas de ao integradas, a exemplo dos fruns e
conselhos de sade e de desenvolvimento social;
3. definio de uma agenda de aes com corresponsabilizao dos
setores da administrao e da sociedade e convergncia de recursos; e
4. mecanismos internos de monitoramento e avaliao que subsidiem
constantemente a tomada de deciso e a aferio de resultados
visando sustentabilidade das aes.
No fim da dcada de 1990 e nos anos 2000, pode-se observar a tendncia do Movimento de Cidades Saudveis e, em geral, da promoo da
sade de dialogar com as estratgias do chamado Desenvolvimento
Local Integrado e Sustentvel (Dlis) e, mais recentemente, da Gesto
Social, referncias no debate do prximo captulo.
Para aprofundar
seus estudos em
relao aos temas
deste captulo, consulte
tambm os sites:
http://www.pnud.org.br
http://www.polis.org.br/
http://www.cidadessaudaveis.
org.br/cepedoc.asp
Referncias
Abrasco. Relatrio da oficina do GT Promoo da Sade e Dlis. Rio de Janeiro, 2004. Disponvel
em: <http://www.abrasco.org.br>. Acesso em: 24 abr 2009.
Andrade, L. O. M. A sade e o dilema da intersetorialidade. So Paulo: Hucitec, 2006.
Arendt, H. As esferas pblica e privada. In: Arendt, H. A condio humana. So Paulo: Forense, 1995.
Benevides, M. V. Cidadania e direitos humanos. So Paulo: Instituto de Estudos Avanados
da Universidade de So Paulo, [200?]. Disponvel em: <http://www.iea.usp.br/iea/textos/
benevidescidadaniaedireitoshumanos.pdf>. Acesso em: 29 abr 2009.
323
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Bodstein, R.; Zancan, L. Avaliao das Aes de Promoo da Sade/Dlis em contexto de pobreza
e vulnerabilidade social. In: Zancan, L. et al. (Org.). Promoo da sade como caminho para o
desenvolvimento local: a experincia de Manguinhos. [S.l.]: Abrasco, 2002.
Camargo Junior, K. As armadilhas da concepo positiva da sade. Physis: Revista de Sade
Coletiva, Rio de Janeiro, v. 76, n. 1, p. 63-76, 2007.
Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade (Brasil). As causas sociais das
iniqidades em sade no Brasil: relatrio final da Comisso... Rio de Janeiro, 2008. Disponvel em:
<http://www.cndss.fiocruz.br/pdf/home/relatorio.pdf>. Acesso em: 17 abr 2009.
Dowbor, L. Informao para a Cidadania e o Desenvolvimento Sustentvel. Adolescncia
Latinoamericana, Rio de Janeiro, n. 248, p. 5-16, 2004.
Ferraz, S. T. Cidades saudveis: uma urbanidade para 2000. Braslia: Paralelo 15, 1999.
Ferreira, J. R.; Buss, P. O que o desenvolvimento local tem a ver com a promoo da sade.
In: Zancan, L. et al. (Org.). Promoo da sade como caminho para o desenvolvimento local: a
experincia de Manguinhos. [S.l.]: Abrasco, 2002.
Habermas, J. Mudana estrutural da esfera pblica. Rio de Janeiro: Tempo Brasileiro, 1984.
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estados e a Unio. In: Caccia-Bava et al. (Org.). Novos contornos da gesto local: conceitos em
construo. So Paulo: Plis; Programa Gesto Pblica e Cidadania/EAESP/FGV, 2002.
Mendes, R.; Akerman, M. Intersetorialidade: reflexes e prticas. In: Fernandez, J. C. A.; Mendes,
R. (Org). Promoo da sade e gesto local. So Paulo: Hucitec; CEPEDOC, 2007. (Sade em Debate).
Putnam, R. Comunidade e democracia: (a experincia da Itlia moderna). Rio de Janeiro: Ed. FGV,
2005.
Santana, J. P. (Org). A negociao como instrumento de gerencia nos servios de sade. Braslia:
Opas, 1997. Texto de apoio da unidade III do Programa: desenvolvimento gerencial de unidades
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Zancan, L. Cidades saudveis: a intersetorialidade como desafio para um novo modelo de gesto.
In: Sperndio, A. M. G. (Org.). O processo de construo da rede de municpios potencialmente
saudveis. Campinas: [s.n.], 2003. v. 1, p. 49-64.
324
Gesto social
Gesto social um tema recente, que se introduz na sociedade brasileira na dcada de 1990 em meio tenso entre processos que marcam
a realidade contempornea. Um desses processos diz respeito globalizao da economia, que mercantiliza e amplia os segmentos de atuao
no social. Outro trata da regulao social tardia, por meio das conquistas de cidadania, do Estado democrtico de direitos e dos desafios da
participao da sociedade civil.
Compreendemos que a gesto social uma construo social e histrica, constitutiva da tenso entre os projetos societrios de desenvolvimento em disputa no contexto atual. Assim, a gesto social concebida
e viabilizada na totalidade do movimento contraditrio dos projetos
societrios, por ns concebidos como desenvolvimento do capital e
desenvolvimento da cidadania.
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Para Singer (apud Maia, 2005), a gesto social diz respeito s aes
que intervm nas diferentes reas da vida social para a satisfao das
necessidades da populao, que se colocam desde a questo do abandono de crianas at a questo da crise do trabalho. Nesta perspectiva,
a gesto social viabilizada pelas polticas e prticas sociais articuladas
e integradoras das diversas demandas e organizaes populares, universidades, entidades no governamentais e governos.
O autor prope a articulao entre empresrios, administradores pblicos, polticos, organizaes no governamentais, sindicatos, pesquisadores, movimentos sociais, universidades e representantes comunitrios, entre outros (Dowbor, 1999).
Fischer (apud Maia, 2005) indica que o campo da gesto social o
campo do desenvolvimento social, que se constitui como um processo
social, a partir de mltiplas origens e interesses, mediados por relaes
de poder, de conflito e de aprendizagem.
326
Nesta perspectiva de gesto social esto especialmente identificados como sujeitos os indivduos, grupos e coletividades interessados,
mediados por redes ou por interorganizaes.
No contexto atual, dadas as condies postas e impostas pelo projeto de
um desenvolvimento hegemnico, podemos reconhecer que a gesto
social tambm se apresenta como hegemnica, constri-se fundada nas
suas perspectivas, podendo ser facilmente identificada como uma gesto contra o social. Essa denominao foi mostrada por Ribeiro (apud
Maia, 2005) quando de sua afirmao sociedade contra o social, em
vista da caracterizao do projeto societrio do capital.
A gesto contra o social apresenta-se como estratgia tecnolgica e
instrumental, viabilizadora da qualificao e eficincia do trabalho
e organizaes do campo social, voltada para o fortalecimento do capital e no da cidadania.
A nfase est na reificao da tcnica (Barbosa, 2004 apud Maia,
2005) por meio de ferramentas ou produtos, como projetos, marketing
social, balano social, empreendedorismo, responsabilidade social, ao
voluntria, entre outros servios oferecidos s pessoas e comunidades,
que so reconhecidos como objetos e no como sujeitos ou agentes
deste fazer (Nogueira, 2004 apud Maia, 2005).
A gesto do social no desenvolvimento do capital introduzida especialmente pelo denominado terceiro setor, que chegou ao Brasil e demais
pases da Amrica Latina na dcada de 1990, por influncia americana
e europeia (Landim, 1999 apud Maia, 2005).
Desponta, com o terceiro setor, a dimenso social que se torna tema
pblico da sociedade, especialmente a partir do chamamento responsabilidade social condio de extremo valor para o enfrentamento
s expresses da questo social. Porm, esse movimento acontece
como estratgia de fragilizao crescente da responsabilidade pblica
do Estado, provocada pelo desenvolvimento do capital, que se institucionaliza nas prticas de reforma das empresas sociais e do Estado
brasileiro introduzidas nesse mesmo perodo.
As prticas sociais, em crescente quantificao no territrio brasileiro,
so viabilizadas em nome da solidariedade, valor importante a ser
vivido pela sociedade; entretanto, ele introduzido com uma perspectiva de despolitizao das prticas sociais desenvolvidas, tratadas fora
do contexto societrio mais amplo, no qual a realidade gerada.
327
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Territrio
Segundo Santos (1998), Cada homem vale pelo lugar onde est: o seu
valor como produtor, consumidor, cidado depende de sua localizao
no territrio.
O conceito de territrio tem sido utilizado nas cincias em geral. Nas
cincias naturais, o conceito foi formulado primeiramente no sculo
328
Costa (2004 apud Sales; Silva; Pessoa 2006) prope, ainda, a necessidade de um dilogo entre as diversas reas do conhecimento, e afirma
que deva ser um dilogo interdisciplinar. A promoo da sade em um
329
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Para refletir
O territrio no nvel local construdo muito mais no sentido de uma
rea-abrigo e fonte de recursos ou de um articulador de conexes ou
redes de carter global?
Acreditamos que essa relao entre territrio-natureza-sociedade inseparvel; mostra uma dinmica da vida cotidiana das pessoas e, portanto,
dos moradores de uma determinada localidade. Esta dinmica est representada pela interveno dos homens no territrio, criando e recriando
significados em torno dessa apropriao que acontece no cotidiano.
Nesse sentido, o termo territorialidade se apresenta como uma maneira
de se apropriar, fazer usos da terra, do territrio, o que se faz pelos
significados e ressignificaes que os sujeitos vo construindo em torno
de suas experincias de vida em cada localidade (Koga, 2003, p. 38).
Segundo Koga (2003), o territrio tem dinmicas prprias da relao
estabelecida entre sociedade/natureza em cada localidade; tambm se
expande para alm dos limites geogrficos:
A dimenso territorial ganha concretude justamente pelo seu
aspecto intrinsecamente relacional, em decorrncia no somente das relaes sociais estabelecidas no lugar cotidiano,
como tambm pela possibilidade de seu alcance com outras
dimenses [...]. Pois a partir do territrio vai-se alm da viso micro ou do localismo reducionista, tendo em vista que
as prprias condies de vida do lugar remetem diretamente
a relao entre populaes e lugares, entre pedao e outro da
cidade, entre o lugar e a totalidade da cidade, entre a situao
do lugar e as polticas que se direcionam manuteno ou
transformao das condies de vida (Koga, 2003, p. 55).
330
331
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Para refletir
Com base na situao apresentada, como atuar em um territrio
urbano que demanda intervenes, minimizando o impacto ambiental,
considerando o bem-estar da populao local e gerindo da melhor
maneira os constantes conflitos de interesse?
Redes
O conceito de rede vem se transformando, nas ltimas duas dcadas,
numa alternativa prtica de organizao que possibilita processos capazes de responder s demandas de flexibilidade, conectividade e descentralizao das esferas contemporneas de atuao e articulao social.
Para Fritjof Capra (2002), redes sociais so redes de comunicao que
envolvem a linguagem simblica, os limites culturais e as relaes de
poder. So tambm consideradas uma medida de poltica social que
reconhece e incentiva a atuao das redes de solidariedade local no
combate pobreza e excluso social e na promoo do desenvolvimento local.
As redes sociais so capazes de expressar ideias polticas e econmicas
inovadoras, com o surgimento de novos valores, pensamentos e atitudes. Esse segmento, que proporciona a ampla informao a ser compartilhada por todos, sem canais reservados e fornecendo a formao de
uma cultura de participao, possvel graas ao desenvolvimento das
tecnologias de comunicao e da informao, globalizao, evoluo da cidadania e evoluo do conhecimento cientfico sobre a vida.
As redes unem os indivduos, organizando-os de forma igualitria e
democrtica e em relao aos objetivos que possuem em comum.
Para ns, da rea da sade pblica, as redes tm tido um sentido
importante, por se materializarem em redes de apoio social, que so as
estratgias utilizadas pela populao para enfrentar seus problemas de
332
Para refletir
Como so, em sua localidade, as redes de apoio social? Como se
configuram? Como esto ou no articulados ao setor sade e de que
forma podem promover a sade dos territrios em que voc atua?
333
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Controle social
Por controle social entende-se a participao da sociedade no acompanhamento e verificao das aes da gesto pblica na execuo das
polticas pblicas, avaliando os objetivos, processos e resultados. No
Brasil, os resultados de pesquisas e estudos apontam para uma crescente
densidade organizacional da sociedade civil por conta do descompasso
entre Estado e sociedade e da implementao de polticas pblicas que
objetivam a descentralizao de recursos para a prestao de servios
na rea social, principalmente para os setores de educao e sade.
A trajetria das conquistas populares no Brasil tem sido importante
para a mobilizao social em defesa do direito sade. A dcada de
1980 foi marcada por representar o momento de institucionalizao
das prticas inovadoras para o setor sade, por terem sido estas fundamentadas na concepo da sade como produo social e direito,
e que foram consolidadas na dcada de 1990, nas conferncias e nos
conselhos de sade.
A 8 Conferncia Nacional de Sade, realizada em 1986, foi fundamental no processo por ter colocado no debate o aprofundamento dos
grandes temas que subsidiaram a Assembleia Nacional Constituinte,
culminando na inscrio, na Constituio Federal, da participao da
comunidade como uma das diretrizes do Sistema nico de Sade.
E as ltimas conferncias nacionais de sade, da 9 12, reafirmam
como indispensveis a implementao e o fortalecimento dos mecanismos de controle social existentes. A 12 Conferncia Nacional de Sade
(2004) afirma a necessidade de
estimular e fortalecer a mobilizao social e a participao cidad nos diversos setores organizados da sociedade, com a
aplicao dos meios legais disponveis, visando efetivar e fortalecer o controle social na formulao, regulao e execuo
das polticas pblicas, de acordo com as mudanas desejadas
para a construo do SUS que queremos.
334
Para refletir
Os gestores dos sistemas e servios de sade do Brasil vm
trabalhando na perspectiva da gesto social em sade, visando
atuar nas manifestaes objetivas das condies de vida de uma
determinada populao?
Como trabalhar de modo a integrar essas dimenses de gesto para que
os determinantes locais e regionais possam ser incorporados gesto
dos sistemas de servios de sade?
335
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Acesse o vdeo
Severn Suzuki
speaking at UN
Earth Summit 1992 ECO 92
em http://www.youtube.com/
watch?v=5g8cmWZOX8Q.
Preste ateno s palavras de
Severn Suzuki, da
Organizao das Crianas
em Defesa do Meio
Ambiente, durante a ECO 92
Conferncia das Naes
Unidas. Ela silenciou o
mundo por uns minutos,
chamando a ateno para o
meio ambiente e o
desenvolvimento.
337
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
339
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Para refletir
Com base nas definies do Programa Delnet de Apoio ao
Desenvolvimento Local (2008-2009), apenas reflita sobre as
razes fundamentais que impulsionaram as polticas ou aes de
desenvolvimento em seu territrio.
Ao conceber a promoo da sade como um processo poltico de construo de competncias para proteger e manter a sade e controlar seus
determinantes, entende-se que a avaliao deve centrar-se tanto na
evoluo deste processo como em seus efeitos na sade e bem-estar da
populao (Kickbusch, 1996; De Salazar; Vlez; Ortiz, 2003).
A necessidade de dispor de informao sobre a efetividade e o ganho
social de intervenes em promoo da sade amplamente reconhecida na atualidade, e a cada dia crescem as demandas por decises
informadas como produto de estudos de efetividade, relevncia e utilidade das polticas e programas (Unin Internacional De Promocin De La
Salud Y Educacin Para La Salud, 1999).
Assim, avaliar os alcances da promoo da sade relacionados ao xito
das polticas e intervenes, com os fatores que determinaram seu xito
ou fracasso, dos custos econmicos, sociais, polticos e culturais (De Salazar, Vlez; Ortiz, 2003) fundamental na gesto social de um territrio.
A avaliao de iniciativas e aes multiestratgicas, participativas e
intersetoriais contribui para o entendimento e o consenso em torno
dos objetivos, atividades e resultados que muitas vezes so implementados com base em propostas consistentes e justificveis eticamente,
mas genricas do ponto de vista operacional.
Para refletir
Quem participa dos processos de avaliao das aes em sade em seu
municpio? Como podemos superar os entraves dos processos avaliativos
nos projetos sociais de promoo da sade e desenvolvimento social?
341
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Referncias
Brasil. Ministrio da Sade. Plano Nacional de Sade/PNS: um pacto pela sade no Brasil. Braslia, 2004.
Brasil. Secretaria de Vigilncia em Sade. Poltica Nacional de Promoo da Sade. Braslia, 2006. 60 p.
Capra, F. As conexes ocultas: cincia para uma vida sustentvel. So Paulo: Cultrix, 2002.
Carvalho, R. A. A. Novas tecnologias de gesto NTGs. In: Cattani, A. D. (Org.). Dicionrio
crtico sobre trabalho e tecnologia. 4. ed. Petrpolis: Vozes; Porto Alegre: Ed. da UFRGS, 2002.
342
Conferncia Nacional
Conferncia Nacional
Dowbor, L. A gesto social em busca de paradigma. In: Rico, E. M.; Raichelis, R. (Org.). Gesto
social: uma questo em debate. So Paulo: Educ/IEE/PUCSP, 1999.
Maia, M. Gesto social: reconhecendo e construindo referenciais. Revista Virtual Textos &
Contextos, Porto Alegre, n. 4, dez. 2005.
Marteleto, R. M. Anlise de redes sociais: aplicao nos estudos de transferncia da informao.
Cincia da Informao, Braslia, v. 30, n. 1, abr. 2001 . Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.
php?script=sci_arttext&pid=S0100-19652001000100009&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 7 maio 2009.
Organizao Pan-Americana da Sade. Cartas [da promoo da sade]. Braslia, 1996.
Disponvel em: <http://www.opas.org.br/coletiva/carta.cfm>. Acesso em: 20 maio 2009.
Programa Delnet
Sales, L. G. L.; Silva, R. M. M.; Pessoa, Z. S. O territrio como um dos conceitos-chave para o
entendimento da relao sociedade/natureza. Braslia, DF : [s.n], 2006. Trabalho apresentado no III
Encontro da ANPPAS.
343
gestoras e seus
V Funes
instrumentos
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Fazer gesto comea, portanto, por identificar problemas! Mas veremos, rapidamente, que identificar problemas no coisa trivial. H
problemas identificveis pelo senso comum, mas haver aqueles que
somente os profissionais reconhecem.
Morrer de Sndrome de Imunodeficincia Adquirida (Aids) seria um
problema? Seguramente que sim. Mas no temos disponvel a soluo
cura da Aids ou a preveno absoluta dessa doena (por exemplo,
uma vacina com 100% de eficcia e disponvel para todos). No caso da
Aids, o problema, de algum modo, se transforma, pois o gap identificvel seria outro que no a distncia entre a doena e a cura. O problema
estaria entre a doena e seu controle, uma vez que estamos em um
sistema de ateno sade e no focados apenas no aspecto da cura.
Todavia, para muitos pesquisadores, o problema poderia estar de fato
entre a doena Aids e sua cura. Portanto, os problemas dependem de
cada situao. Qual o meu papel? O que a sociedade espera de cada
um? O problema , portanto, tambm situacional.
Analisemos a seguinte situao: um hospital possui uma taxa de infeco
hospitalar igual a 7,5%. Esse dado suficiente para afirmarmos que h
um problema? J podemos dizer que no. preciso ir alm: para esse
mesmo tipo de hospital, com pacientes e patologias similares, o que
posso encontrar na literatura sobre expectativa de taxas de infeco?
Quais taxas de infeco hospitais semelhantes possuem, mesmo que
estejam em outro pas? Pesquisando esses dados, vimos que podem ser
encontradas taxas entre 4,4% e 5,3%. Agora podemos dizer que temos
um problema. Qual? A diferena percentual entre a taxa encontrada e
a taxa possvel.
O nosso real problema, ao menos hoje, perante o conhecimento disponvel (literatura) e/ou lgicas e prticas identificadas em outros hospitais,
seria, pragmaticamente, uma taxa de infeco entre 3,1% e 2,2%, ou seja,
a diferena entre o valor identificado e o valor possvel de ser alcanado,
com as tcnicas atuais. Seguindo o raciocnio: se depois de trs meses, por
exemplo, tivssemos alcanado, nesse mesmo hospital, uma taxa de 4,4%,
o problema teria sido superado? Sem entrar em detalhes, respondemos
que sim, pois teramos alcanado o objetivo; no entanto, tambm podemos responder que no, pois o problema teria se transformado em outro,
inclusive mais complexo. Mas, por ora, fiquemos por aqui.
349
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Para refletir
Que problemas sanitrios voc identifica como prioritrios em seu
municpio ou localidade?
351
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Vejam que podemos falar da gesto como um ciclo que permanentemente se renova: planejamento, execuo, avaliao e correo. Na
gesto da qualidade, tambm conhecido como PDCA (Plan: planejar;
Do: executar; Check: controlar; e Act: atuar corretivamente).
Por ora, optamos aqui pela localizao do campo da gesto em termos
bastante amplos, mas ela certamente deve ser considerada de forma
especfica em cada mbito. Na prtica, qualquer que seja a situao, a
gesto ser realizada por meio de alguma organizao ou rede de organizaes, como no caso de um sistema municipal ou regional. Nesse caso,
diramos que a gesto assume materialidade, pois a prpria organizao
(hospital, centro de sade, policlnica ou uma rede de servios) deve ser
gerida sempre no rumo da resoluo de problemas, no caso, sanitrios.
A gesto organizacional uma parte da gesto em sade. No entanto,
uma parte fundamental. A gesto da organizao de sade trata da adequada coordenao do trabalho individual e, sobretudo, coletivo, para
o alcance dos objetivos, a resoluo dos problemas.
Busca-se mais qualidade e segurana no cuidado aos pacientes e aos
usurios dos servios. Sero vrios os atributos a serem considerados
para modelos de gesto de qualidade no cuidado. De imediato, a autonomia de gesto uma condio e um atributo bsico de qualquer
modelo. Trata-se necessariamente de um jogo de pesos e contrapesos:
mais autonomia, mais eficincia, menos controle, menos subordinao
a um poder central. A relao entre autonomia, eficincia e os resultados tem documentao no mundo moderno, no se trata de um dogma.
No modelo tradicional de gesto, as decises concentram-se no nvel
central, que est distante daqueles que detm informaes relevantes
associadas a tais decises. Essa uma das principais causas do desempenho insatisfatrio dos servios de sade, que se torna mais grave ainda
quando se trata de hospitais. O modelo centralizado torna os processos
de tomada de deciso mais burocrticos e morosos.
Maior autonomia de gesto significa dotar os dirigentes de sade de
maior poder de deciso, como tambm responsabiliz-los diretamente
pelo desempenho dessas organizaes. Ela confere maior agilidade e flexibilidade conduo dos servios de sade, estabelecendo condies
mais efetivas para que essas organizaes respondam a polticas, diretrizes, incentivos governamentais e, em especial, aos gestores do sistema.
Modelos fundados na maior autonomia de gesto devem resultar na conquista de maior estabilidade poltica para os servios e hospitais. No se
deve, no entanto, confundir autonomia com soberania, pois a primeira
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Consideraes finais
Quando falamos de uma abordagem introdutria sobre os princpios de
gesto em sade importante ressaltar o quanto preciso aprofundar
o tema. Por isso, este texto deve ser recebido como um estimulante
para muitos estudos complementares. Aqui tratamos de vrios assuntos
em sntese, especialmente com a identificao de muitos atributos da
gesto em sade e que forosamente merecem maior detalhamento.
Um destaque seria importante reforar: fazer gesto significa identificar, selecionar e resolver problemas. O foco no pode deixar de ser a
melhoria das condies sanitrias, ainda que dimenses de natureza
burocrtica e organizacional tambm sejam consideradas.
Finalmente, devemos assumir o campo da gesto em sade como rea que
envolve conhecimentos profissionais especficos, interagindo e somando-se
a tantas outras disciplinas e atividades do campo da sade.
Referncia
Pro-Adess: projeto metodologia de avaliao do desempenho do sistema de sade brasileiro.
Disponvel em: <http://www.proadess.cict.fiocruz.br/index2v.htm>. Acesso em: jul. 2009.
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Planejamento estratgico
Segundo Matus (1993), o planejamento no governo induz transformaes e definio de prioridades que podem gerar conflitos de interesses
entre os diversos atores sociais, internos ou externos gesto pblica,
promovendo a adeso ou oposio desses mesmos atores ao plano proposto. Sendo assim, o ato de planejar implica a identificao precisa
das partes interessadas e a definio de estratgias de articulao entre
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A funo do governo, segundo Carlos Matus (1993), agir e transformar a realidade e, para tanto, o gestor deve ser capaz de organizar e
conduzir suas aes em torno de metas claras, visando dar direcionalidade s mesmas.
O planejador Mrio Testa (1989), incorporando as reflexes tericas de
Matus (1993) acerca do planejamento normativo tradicional, desenvolveu,
na dcada de 1990, novos estudos incluindo em suas crticas a proposta
metodolgica de planejamento do Cendes/Opas, da qual ele mesmo foi
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estratgias regionais que utilizem, como objeto do processo de planejamento, espaos-populao, entendidos para alm de um mero espao
geogrfico e sim como um territrio que se constitui como um imbricado complexo social, econmico, cultural, epidemiolgico e poltico,
onde vivem grupos de indivduos relativamente homogneos quanto s
condies de vida e s necessidades de sade.
Esses espaos-populao configuram sistemas sociais complexos, fragmentados e conflituosos. Para os autores, so essas caractersticas dos
sistemas sociais, e em particular do sistema de sade, que justificam a
adoo do enfoque estratgico do planejamento e da administrao.
A partir deste entendimento os autores elaboraram proposies que problematizaram o campo de prtica do planejamento.
Em sntese, admite-se a existncia de trs grandes vertentes para a abordagem ou viso estratgica do processo de planejamento: (i) o planejamento estratgico situacional de Carlos Matus; (ii) o pensamento estratgico de Mrio Testa; e (iii) o enfoque estratgico da Escola de Medellin.
Para refletir
Qual das vertentes analisadas voc identifica como mais presente no
processo de planejamento em vigor no seu estado/municpio? Que fatos
revelam essa identificao?
364
O planejamento deve ser desenvolvido a partir dos problemas identificados em espaos ou territrios determinados em uma perspectiva
intersetorial sob a forma de
um conjunto de aes articuladas em funo dos objetivos a
alcanar, isto , no se trata de fazer tudo que possvel tecnicamente e sim aquilo que necessrio para dar conta dos
problemas reais existentes na populao de um determinado
territrio, seja este uma rea de abrangncia de uma Unidade
de Sade, seja um municpio inteiro, um estado ou at o pas
como um todo (Teixeira, 1999).
A definio de estratgias e
aes visa ao alcance da situao
ideal considerada para cada
caso a imagem-objetivo.
Os mtodos de planejamento
estratgico representam conjuntos
ordenados de procedimentos e
tcnicas de interveno voltadas
ao enfrentamento/superao de
realidades sociais complexas e de
situaes de conflito de interesses.
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Matriz SWOT
Observe a representao grfica da matriz, com as sugestes genricas
para cada um dos quadrantes que a compem.
Figura 2 Matriz SWOT
Fonte: http://pt.wikipedia.org/wiki/Ficheiro:SWOT.png.
366
Estratgias
Tomando essa matriz por referncia, anlises estratgicas so realizadas, considerando:
a misso da organizao (referencial);
Estratgia de sobrevivncia
Ambiente e organizao em situao delicada: alto ndice de pontos
fracos internos e ameaas externas.
Reduo de custos
Desinvestimento
Fechamento do servio, atividade, negcio
Estratgia de manuteno
Predominam ameaas, mas a organizao tem uma srie de pontos fortes.
Manter estabilidade
Estratgia de nicho
Estratgia de especializao (nica ou poucas atividades)
Estratgia de crescimento
Predominncia de pontos fracos, mas com oportunidades no ambiente.
Estratgia de inovao
Internacionalizao
Associaes
Expanso
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Estratgia de desenvolvimento
Predominncia de pontos fortes e oportunidades.
Ampliar mercado
Introduzir novos servios/produtos
Capitalizao (aes na bolsa)
Ao construir a matriz, as variveis so sobrepostas, facilitando a sua
anlise e a procura de sugestes para a tomada de decises. , portanto,
uma ferramenta imprescindvel na formao de planos de negcio e na
definio de estratgias.
A ttulo de exemplo
da matriz SWOT
aplicada a um
servio de sade, veja o caso
do Hospital Universitrio de
Florianpolis, Santa Catarina,
disponvel em: http://www.
hu.ufsc.br/~plano2012/
O planejamento e a programao no
sistema de sade brasileiro
O planejamento, como prtica poltica e possibilidade organizativa do
setor de sade, no tem uma larga tradio no Brasil, onde foi introduzido
mais tardiamente do que na maior parte dos pases latino-americanos,
uma vez que somente em 1975 foi elaborada a primeira poltica nacional
de sade, por meio da criao do Sistema Nacional de Sade (SNS).
Nesse mesmo ano foi regulamentado o Plano de Pronta Ao (PPA),
que previa uma ampliao da cobertura dos servios assistenciais
atendimentos de urgncia e, em 1976, o Programa de Interiorizao
das Aes de Sade e Saneamento (Piass), do MS. Fazem parte tambm
das iniciativas organizativas desde o perodo de implantao do Sistema
Nacional de Previdncia Social (Simpas), em 1977, e da criao do Instituto Nacional da Previdncia Social (Inamps) em 1978.
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Foram concebidos dois tipos de parmetros: os de cobertura, destinados ao clculo das necessidades de assistncia da populao, e os de
produtividade, destinados ao clculo da capacidade desejvel de produo de servios, diante dos recursos existentes ou a serem credenciados/contratados.
Dentre as propostas do Plano Conasp, situam-se o Programa das Aes
Integradas de Sade (Pais), posteriormente denominado simplesmente
Aes Integradas de Sade (AIS); o Sistema de Assistncia Mdico
Hospitalar da Previdncia Social (Samhps) e a Programao e Oramentao Integrada (POI).
A POI configurou-se como um instrumento de planejamento e programao das aes e servios de sade e sua concepo representava um
avano no sentido de incluso de outros atores na formulao dessa
etapa do planejamento, j que previa a existncia e incorporao das
discusses realizadas nas Comisses Interinstitucionais de Sade (CIS),
sob coordenao dos estados. Visava tambm integrao dos recursos pblicos e a conformao de redes assistenciais regionalizadas e
hierarquizadas por meio do oramento de recursos do Inamps/MPAS.
Somente em 1986, no entanto, passou efetivamente a ser utilizada
como instrumento nico de planejamento para as Secretarias Municipais, Estaduais e Superintendncias Regionais do Inamps.
A atuao do Ministrio da Sade na dcada de 1990 caracterizou-se
pela publicao de um grande nmero de normas, decretos e portarias
de regulamentao, planejamento, financiamento, avaliao e controle
do Sistema nico de Sade.
A publicao das normas operacionais bsicas (NOBs 01/91 e 01/92)
definiu as transferncias financeiras federais por intermdio da modalidade ps-pagamento, reprimindo o avano representado pela implementao da POI.
A NOB 96, dentre outras inovaes, instituiu a Programao Pactuada
Integrada (PPI), como instrumento de planejamento que deve expressar a direcionalidade da poltica de sade e definir objetivos, metas e
recursos financeiros do SUS, devendo ser fruto da negociao/pactuao entre os gestores das trs instncias de governo.
A chegada dos anos 2000 trouxe a discusso acerca da configurao de
sistemas resolutivos de ateno sade, sendo editadas duas normas
operacionais: a Noas-SUS 01/01 e a Noas-SUS 01/02. A reorganizao da
ateno preconizada no deveria obedecer, necessariamente, aos limites
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Portaria n. 3.046
Portaria n. 1.101
Concentrao de consultas
2 beneficirios/ano
2 a 3 habitantes/ano
Consulta bsica
65% do total
63% do total
Consulta especializada
20% do total
22% do total
Consultas de urgncia
15% do total
12% do total
3% do total
70% das consultas/ano
Essa similitude entre os parmetros, a despeito das profundas transformaes ocorridas no sistema de sade nacional nos 20 anos que separam
a Portaria n. 3.046 da Portaria n. 1.101, pode ser explicada, em parte,
pela caracterstica de atuao normativa e fragmentada do Ministrio da
Sade, no perodo de 1990 a 2002, na conduo das polticas nacionais,
com um baixssimo grau de integrao entre as vrias reas e campos de
atuao(Machado, 2007) e pelo modelo de programao de sade adotado
de cunho racionador elaborado a partir de sries histricas de produo.
favorveis efetivao do processo de planejamento e a sua incorporao como um importante mecanismo para a eficincia da gesto descentralizada, a funcionalidade das pactuaes e o emprego estratgico
dos recursos disponveis.
O Pacto de Gesto faz, na verdade, um resgate da necessidade de
empregar o planejamento em sade, uma vez que no arcabouo legal
do SUS j existem diversas referncias necessidade de utilizao do
planejamento e seus instrumentos nas trs esferas de gesto.
O processo de planejamento e oramento do SUS ser ascendente, do nvel local at o federal, ouvidos seus rgos deliberativos, compatibilizando-se as necessidades da poltica de
sade com a disponibilidade de recursos em planos de sade
dos municpios, dos estados, do Distrito Federal e da Unio
(Brasil, 1991).
A adeso ao Pacto e sua implementao por parte de estados e municpios esto diretamente relacionadas ao processo de planejamento,
uma vez que as medidas necessrias definio e ao cumprimento dos
compromissos pactuados no Termo de Compromisso da Gesto (TCG), e
os mecanismos a serem utilizados para a execuo dos mesmos devem
estar previstas no Plano de Sade (PS) e nas Programaes Anuais de
Sade (PAS) do perodo correspondente, devendo ser avaliadas nos
Relatrios Anuais de Gesto (RG) do mesmo perodo.
O Termo de Compromisso da
Gesto um instrumento criado
no Pacto pela Sade com o
objetivo de formalizar a assuno
das responsabilidades e atribuies
inerentes a cada esfera de
governo na conduo do
processo de aprimoramento
e consolidao do SUS.
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Reviso e adoo de um elenco de instrumentos de planejamento tais como: planos, relatrios, programaes a
serem adotados pelas trs esferas de gesto, com adequao
dos instrumentos legais do SUS no tocante a este processo e
instrumentos dele resultantes.
Cooperao entre as trs esferas de gesto para o fortalecimento e a equidade no processo de planejamento no SUS
(Conselho Nacional de Secretrios de Sade, 2009).
As recomendaes para a elaborao do PDR apontam para a impossibilidade de se construir qualquer planejamento em sade que no esteja
voltado para a ateno integral e que no estabelea inicialmente as
necessidades populacionais de sade. Ao serem identificadas necessidades populacionais regionais, a demanda por servios de sade e a capacidade operacional necessria e quando tiverem sido estabelecidos os
fluxos de referncia e contrarreferncia, estaro definidos os elementos
necessrios para a estruturao das necessidades de investimentos e custeio para operacionalizao, de forma satisfatria, do sistema de sade.
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SUS
Referncias
Barrenechea, J. J.; Trujillo, E. SPT 2000: implicaciones para la planificacin y administracin de
los sistemas de salud. Medelln: Ed. Universidad de Antioquia, 1987.
Brasil. Constituio (1988). Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Braslia, DF: Senado
Federal, 1988. Da Ordem Social / Seguridade.
Brasil. Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990. In: Brasil. Ministrio da Sade. Coletnea
da legislao bsica, 5. Braslia, 1991.
Brasil. Lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990. In: BRASIL. Ministrio da Sade. Coletnea
da legislao bsica, 5. Braslia, 1991.
Brasil. Ministrio da Previdncia e Assistncia Social. Conselho Consultivo de Administrao
da Sade Previdenciria. Reorientao da assistncia sade no mbito da Previdncia Social.
Rio de Janeiro, 1982.
Brasil. Ministrio da Sade. Portaria GM n. 399, de 22 de fevereiro de 2006. Divulga o Pacto pela
Sade. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 23 fev. 2006.
Brasil. Ministrio da Sade. Portaria GM n. 699, de 30 de maro de 2006. Regulamenta as
diretrizes operacionais dos pactos pela vida e de gesto. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 3 abr. 2006.
378
Conselho Nacional
de
Secretrios
de
Mattos, R. A viso de Carlus Matus sobre o planejamento. Rio de Janeiro: Uerj/IMS, [19--?].
Apostila do curso de Ps-Graduao em Sade Coletiva, disciplina: Planejamento de Sade.
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de
Silva, S. V.; Niero, J. C. C.; Mazzali, L. O planejamento estratgico situacional no setor pblico:
a contribuio de Carlos Matus. So Bernardo do Campo: Faculdade Anchieta de So Bernardo do
Campo, [19--].
Teixeira, C. F. Epidemiologia e planejamento em sade. Revista Cincia & Sade Coletiva, Rio de
Janeiro, v. 4, n. 2, p. 287-303, 1999.
Testa, M. Estrategia, coherencia y poder en las propuestas de salud. Cuadernos Mdico Sociales,
Rosario, n. 38, 1987.
Testa, M. Pensar em sade: ontermdica. Porto Alegre: ArtMed, 1991.
Testa, M. Tendncia em planificao. In: Rivera, F. J. U (Org.). Planejamento e programao em
sade: um enfoque estratgico. So Paulo: [s.n.], 1989.
380
Por ser uma temtica tradicionalmente tratada por economistas e contadores, os gestores da sade pblica nem sempre tm proximidade
ou afinidade com conceitos e prticas da gesto financeira do SUS. No
entanto, esses elementos so fundamentais para viabilizar e sustentar
polticas de sade no mbito federal, nos estados e nos municpios.
Este texto se prope a apresentar alguns dos instrumentos necessrios
a uma gesto de recursos financeiros transparente e em compasso com
aes que atendam s reais necessidades de sade da populao.
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Fonte: Elaborado com base em indicadores e dados bsicos de sade, 2008 (Brasil, 2009).
Fonte: Elaborado com base em indicadores e dados bsicos de sade, 2008 (Brasil, 2009).
Em suma, gestores das trs esferas de governo tm um volume substancial de recursos em suas mos e geri-los com responsabilidade o
ponto de partida para garantir o bom funcionamento do sistema de
sade local.
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Receitas municipais
Impostos estaduais
Impostos municipais
Fonte: Elaborado com base na Resoluo n. 322, de 8 de maio de 2003, do Conselho Nacional de Sade (2003).
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Para conhecer
detalhes sobre os
mecanismos de
repasse do Fundo Nacional
de Sade, consulte o stio do
Fundo Nacional de Sade no
endereo www.fns.gov.br.
Tambm sugerimos a
leitura do Guia executivo de
orientao sobre captao
de recursos na sade e o
Manual de cooperao
tcnica e financeira por meio
de convnios, que podem ser
encontrados nos endereos:
http://bvsms.saude.
gov.br/bvs/publicacoes/
guia_captacao_recursos_
executivo.pdf
http://www.fns.saude.
gov.br/documentos/
normasdefinanciamento/
Manual2008.pdf
386
Note-se que hoje ainda convivem dois modelos diferentes de relacionamento dos governos subnacionais com o Ministrio da Sade (as
condies de gesto) um regido pela NOB 96 e outro pela Noas 2002
(Gesto Plena do Sistema), que, com a assinatura do Termo de Compromisso de Gesto, vem sendo gradualmente substitudo pelo Pacto
pela Sade. Segundo informaes disponibilizadas na Sala de Situao
do Ministrio da Sade referentes ao ms de agosto de 2010, 65,5% dos
municpios brasileiros j aderiram ao Pacto (71,1% da populao), ao
passo que 2,4% deles ainda esto em Gesto Plena do Sistema (14,5%
da populao). Os restantes 32,1% dos municpios (14,3% da populao) so classificados como sem adeso.
Alm dos repasses fundo a fundo, estados e municpios tambm
podem se habilitar a receber recursos direcionados a objetivos especficos por meio de convnios, que so transferncias de recursos financeiros cuja previso especfica feita no Oramento Fiscal e da Seguridade
Social da Unio. So voltados para objetivos especficos relacionados
realizao de projetos, atividades, servios, aquisio de bens ou eventos de interesse recproco em cooperao entre a Unio e o solicitante
(ou proponente).
Tambm no caso da destinao de recursos ao Fundo de Sade aprovada
a partir de Emenda Parlamentar, isto , recursos carimbados na sua
origem no Oramento da Unio pelo Legislativo, necessrio seguir os
procedimentos estabelecidos pelo Fundo Nacional de Sade, tais como
o cadastramento da proposta no Sistema de Gesto de Convnios e
Contratos de Repasse (Siconv).
No
Pagamentos de aposentadorias e penses
Vigilncia sanitria
Vigilncia nutricional
Merenda escolar
Sade do trabalhador
Assistncia sade
Capacitao de RH
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No
Fonte: Elaborado com base na Resoluo n. 322, de 8 de maio de 2003, do Conselho Nacional de Sade (2003).
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Marcos legais
O principal marco legal do oramento a Lei n. 4.320/64 (BRASIL,
1986), que estabelece normas gerais de direito financeiro para a elaborao e o controle dos oramentos e balanos da Unio, Estados,
Municpios e Distrito Federal. Alm disso, a lei instituiu as bases para
oramento-programa, sendo que a maior parte de seus procedimentos
ainda vigente.
na Constituio Federal de 1988 que os instrumentos de oramento
so revistos e atualizados. As modificaes introduzidas pelos arts. 165
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Por fim, h que se destacar a valorizao da prtica de responsabilizao do gestor. Alm de prever, por exemplo, que nos dois ltimos quadrimestres do mandato no se pode contrair despesas para o exerccio
seguinte sem cumpri-las integralmente ou sem prever disponibilidade
de caixa para parcelas futuras, a LRF tambm prev sanes para os
gestores que no cumprirem o determinado. Tais sanes vo desde a
suspenso de transferncias voluntrias, de garantias e de contratao
de operaes de crditos, at sanes do Cdigo Penal e da Lei de Crimes de Responsabilidade Fiscal.
O oramento na prtica
Na conformao das peas do oramento e quando nele forem classificadas as despesas referentes aos objetivos governamentais a classificao funcional , utilizam-se principalmente os dispositivos da Portaria do Ministrio do Oramento e Gesto n. 42/99. Esse instrumento
atualiza a discriminao da despesa por funes e tambm estabelece
390
conceitos de funo, subfuno, programa, projeto, atividade e operaes especiais, revisitando a j mencionada Lei n. 4.320/64. Trata-se
da reconceituao do oramento-programa, que tem como finalidade
demonstrar as realizaes do governo e o resultado pretendido. a
base para a formulao do PPA.
So funes a sade, a assistncia social, a educao e as demais reas
de atuao do governo, codificadas com dois dgitos.
So subfunes tpicas da sade, codificadas com trs dgitos:
301 Ateno Bsica
302 Assistncia Hospitalar e Ambulatorial
303 Suporte Profiltico e Teraputico
304 Vigilncia Sanitria
305 Vigilncia Epidemiolgica
306 Alimentao e Nutrio
J a classificao da natureza da despesa representada por seis dgitos
ou, opcionalmente, por oito, que permitem identificar quais insumos
se pretende utilizar ou adquirir para atingir determinado objetivo. Os
nveis obrigatrios para a classificao da despesa so os seguintes: categoria econmica (correntes e de capital), grupos de despesa (pessoal,
juros e encargos, outras despesas correntes, investimentos, inverses e
amortizao da dvida), modalidade da aplicao (direta pelo governo,
transferncias, outras), elemento de despesa (vencimentos, material
de consumo, obras e instalaes etc.).
A necessidade de identificao dos ingressos nos cofres pblicos implica
tambm a codificao das receitas pblicas, igualmente desmembrada em
nveis. Assim, na elaborao do oramento pblico a codificao econmica da receita oramentria composta de at sete nveis, que detalham
a categoria econmica (corrente e de capital), a origem (derivada, originria, transferncias e outras), a espcie (fato gerador), a rubrica (detalha a
espcie), a alnea e a subalnea, sendo o stimo nvel facultativo.
A Secretaria do Tesouro Nacional adota procedimentos com o objetivo
de uniformizar as prticas contbeis aos padres internacionais. Assim,
em fins de 2009 estabeleceu uma estrutura bsica de planos de contas
que permite a consolidao das Contas Pblicas Nacionais. A implementao ocorreu a partir de 2010, facultativamente, sendo obrigatria
a partir de 2012 para a Unio, estados e Distrito Federal e, em 2013,
para os municpios.
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Consulte o stio
da Secretaria do
Tesouro Nacional
para acessar outros manuais e
informaes mais detalhadas
sobre os oramentos pblicos.
A Portaria n. 42/90 (Brasil,
1999) e o Manual de
contabilidade aplicada ao
setor pblico (Brasil, 2009)
tambm podem ser encontrados nesse mesmo stio.
Os fundos de sade
A gesto oramentria por fundos se contrape gesto por caixa
nico. Tradicionalmente, na ltima o recolhimento de todas as receitas
de um governo feito a uma nica tesouraria, que tambm efetua
todos os pagamentos, conforme a programao, independentemente
do objeto ou objetivo pretendido. Esse mtodo no facilita a medio
do desempenho setorial por no permitir o confronto entre receitas e
despesas relativas a determinado objetivo.
A gesto por fundos, tambm prevista na Lei n. 4.320/64, foi a oportunidade encontrada pelo legislador para, aps a Constituio Federal
de 1988, vincular o produto de receitas especificadas realizao de
determinados objetivos ou servios. Foi o que ocorreu com a edio da
Lei n. 8.142/90 no campo da sade e tambm em outros setores, como
na educao e na assistncia social.
Os fundos de sade, portanto, so o lugar onde deve ser gerido o oramento da sade, onde so recebidos e efetuados pagamentos referentes
s aes e aos servios pblicos de sade. Com eles possvel produzir
informaes especficas que possibilitem apurar despesas e custos com
os servios de sade, melhorando o processo de controle e a avaliao
de desempenho e dando maior transparncia na gesto dos recursos.
A ideia que os fundos propiciem autonomia administrativa, financeira
e decisria e, logo, maior agilidade e flexibilidade gesto da sade.
Por ter uma contabilidade prpria, os fundos esto submetidos s regras
mencionadas na seo anterior. So fiscalizados pelos rgos de controle, pelo Conselho de Sade, pelos Tribunais de Contas e tambm
pelo Poder Legislativo. Conforme j apontado, o gestor da sade deve
ser o ordenador da despesa.
392
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Leia o documento
Pronturios de
bases de dados:
informao sistematizada
para as contas de sade
do Brasil, que pode ser
encontrado no endereo:
http://www.ipea.gov.br/
portal/images/stories/PDFs/
livros/Livro_prontuarios_
BasesDados.pdf
Para refletir
Como o conhecimento dos instrumentos necessrios a uma gesto
dos recursos financeiros pode potencializar a sua funo gestora no
atendimento s reais necessidades de sade da populao?
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Q ualificao
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Consideraes finais
O tema da gesto dos recursos destinados sade fundamental para
se compreender a dinmica setorial e as escolhas que so feitas em
termos de alocao dos gastos pblicos. Tais escolhas so polticas e,
portanto, conhecer a aplicao dos recursos conhecer a prioridade
dos governos.
Neste captulo procuramos elencar alguns dos instrumentos no campo
da gesto oramentria e financeira que permitem conhecer essa prioridade. Destacam-se, dentre eles, a Lei de Diretrizes Oramentrias e
o Plano Plurianual. Os demonstrativos e indicadores do Siops tambm
so fundamentais para dar transparncia s escolhas governamentais
no campo da sade.
Na busca da melhoria da gesto da sade, gestores, conselheiros e
trabalhadores da sade devem dedicar-se tarefa de se atualizar em
relao aos instrumentos mencionados. Alm disso, os gestores diretamente responsveis pelas finanas da sade devem dedicar-se tarefa
de tornar tais instrumentos cada vez mais pblicos e de fcil acesso e
compreenso por parte de todas as pessoas, inclusive e principalmente
do cidado que utiliza ou utilizar o SUS em algum momento de sua
vida, ou seja, a maior parte da populao brasileira.
Referncias
Brasil. Constituio (1988). Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Braslia: Senado
Federal, 1988.
Brasil. Emenda Constitucional n. 29, de 13 de setembro de 2000. Altera os artigos 34, 35, 156,
160, 167 e 198 da Constituio Federal e acrescenta artigo ao ato das disposies constitucionais
transitrias, para assegurar os recursos mnimos para o financiamento das aes e servios pblicos
de sade. Dirio Oficial da Unio, Braslia, p. 1, 14 set. 2000.
Brasil. Lei Complementar n. 101, de 4 de maio 2000 (Lei de Responsabilidade Fiscal). Estabelece
normas de finanas pblicas voltadas para a responsabilidade na gesto fiscal e d outras
providncias. Dirio Oficial da Unio, Braslia, p. 1, 5 maio 2000.
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a elaborao e controle dos oramentos e balanos da Unio, dos Estados, dos Municpios e do
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Brasil. Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as condies para a promoo,
proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes
e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Braslia, p. 18.055, 20 set. 1990.
Brasil. Lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Dispe sobre a participao da comunidade na
gesto do Sistema nico de Sade SUS, e sobre as transferncias de recursos financeiros na rea
da sade e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 31 dez. 1990.
396
397
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Conselho Nacional
Fundao Nacional
da
Ibge. Conta-satlite de sade Brasil: 2005 a 2007. Rio de Janeiro, 2009. (Contas nacionais, n. 29).
Ibge. Economia da sade: uma perspectiva macroeconmica, 2000-2005. Rio de Janeiro, 2008.
(Estudos e pesquisas, informao econmica, n. 9).
Santos, N. R. Desenvolvimento do SUS, rumos estratgicos e estratgias para visualizao dos
rumos. Revista Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 12, n. 2, p. 429-435, 2007.
398
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
quanto a necessidade da confluncia de vrios saberes para melhor conduo desses processos. Mais recentemente, o papel da autoridade sanitria de Estado nesse campo tomou corpo com a construo de um aparato institucional e uma ao cada vez mais visvel do poder pblico na
regulao de vrias atividades econmicas, dentre elas a rea de sade.
No Sistema nico de Sade a regulao algo ainda mais desafiador, em
face da complexidade do seu processo de implementao. A introduo
de aes de natureza regulatria para a assistncia sade no SUS vem
sendo colocada de forma mais explcita, pelo Ministrio da Sade, desde
a publicao da Norma Operacional da Assistncia Sade (Noas), em
2001, continua com o Pacto pela Sade em 2006 e acentua o processo de
institucionalizao mais recente, mediante a Poltica Nacional de Regulao, publicada em 2008.
400
401
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
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Q ualificao
de
G estores
do
SUS
404
A regulao no SUS
Num perodo imediatamente anterior ao SUS, a assistncia mdica
estava a cargo do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps), criado pelo regime militar em 1974. O acesso aos
servios era restrito s pessoas que contribuam para o sistema de previdncia e assistncia social. Essas pessoas eram denominadas beneficirias ou asseguradas; as demais eram tratadas como indigentes,
limitadas aos poucos servios assistenciais de sade prestados por instituies de carter filantrpico, como as chamadas Santas Casas.
A construo do SUS, fruto de um longo processo de consolidao
do Estado democrtico, demarcou as bases fundamentais do modelo
regulatrio com a elaborao escalonada de normas, que tem no pice
a Constituio cidad e as leis orgnicas da sade, modo pelo qual o
405
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
406
Os instrumentos da regulao em
sade no Brasil
Os instrumentos de regulao so tradicionalmente identificados como
premissa da capacidade do governo de exigir o cumprimento de suas
decises. Eles podem ser agrupados em duas categorias bsicas: ferramentas e estratgias, que, por sua vez, podem ser combinados em diversas modalidades, desde atos legislativos at requisitos e exigncias administrativas, alm de incentivos positivos, como subsdios, ou negativos,
como sanes legais (Conselho Nacional de Secretrios de Sade, 2007).
No caso do SUS, esses instrumentos so norteadores das aes do gestor
e base para o acompanhamento e fiscalizao da implementao das
polticas do setor pelos Conselhos de Sade e instncias formais de controle, regulao e avaliao. Em ltima instncia, a regulao funo
de Estado que visa responder s demandas de sade em seus diversos
nveis e etapas do processo de assistncia, de forma a integr-las s
necessidades sociais e coletivas.
Historicamente, o processo de construo dos mecanismos regulatrios foi demarcado por uma srie de normatizaes definidas na Lei
Orgnica da Sade n. 8.080/90, reforada pela Norma Operacional da
Assistncia Sade (Noas-2001 e 2002) e, mais recentemente, pela
edio do Pacto pela Sade (2006), que fundamentaram o sistema de
planejamento, controle, avaliao e regulao do SUS, tanto entre as
trs esferas de governo quanto em cada um dos nveis de assistncia.
O Ministrio da Sade instituiu a Poltica Nacional de Regulao SUS
por meio da Portaria n. 1.559/08, que estabeleceu distines para os
diversos nveis da regulao em sade, organizadas em trs dimenses
de atuao: regulao de sistemas de sade, regulao da ateno
sade, regulao do acesso assistncia.
Figura 1 Dimenses da regulao no SUS
407
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Objeto
Sujeito
Instrumentos
Sistemas de sade
Macrodiretrizes para a
regulao da ateno
sade de sistemas
municipais, estaduais e
nacional de sade
Gestores
pblicos
Atos de regulamentao,
controle e avaliao
de sistemas de sade,
regulao da ateno
sade e auditoria
Ateno sade
Prestadores
pblicos e
privados
Contratao de servios de
sade, controle e avaliao
de servios e da produo
assistencial, regulao
do acesso assistncia e
auditoria assistencial
Acesso assistncia/
regulao assistencial
Organizao, controle,
gerenciamento e
priorizao do acesso e
dos fluxos assistenciais
no mbito do SUS
Gestores
pblicos
Complexo regulador,
protocolos, classificao de
risco e demais critrios de
priorizao
Caractersticas
Propsito
Cadastro Nacional de
Estabelecimentos de
Sade (CNES)
Carto SUS
Estruturas de operacionalizao da
regulao do acesso assistencial,
incluindo marcao de consultas,
exames, internao, atendimento prhospitalar, urgncia e emergncia etc.
Gesto pactuada em
processos democrticos
e solidrios entre as trs
esferas do SUS
Centrais de regulao
409
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Caractersticas
Propsito
Protocolos operacionais
Protocolo clnico
Indicadores
e parmetros
assistenciais
de cobertura e
produtividade
Norteia as aes de
planejamento, programao,
controle, regulao e
avaliao assistencial
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Referncias
Baldwin, R.; Cave, M. Understanding regulation: theory, strategy, and practice. 2nd. ed.
New York: Oxford University, 2002.
Brasil. Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as condies para a promoo,
proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes
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Assistncia Sade 01/01. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 29 jan. 2001.
412
Conselho Nacional
de
Secretrios
de
Donaldson, C.; Gerard, K. Economics of health care financing: the visible hand. 2. ed.
London: McMillan, 2005.
Farias, S. F.; Costa, A. M.; Gurgel Jnior. G. D. A regulao no setor pblico de sade no
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Fiani, R. Afinal, a quais interesses serve a regulao? Economia e Sociedade, Campinas, v. 13, n. 2,
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Walshe, K. Regulating healthcare: a prescription for improvement? Maidenhead: Open University, 2003.
413
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Fitzpatrick, 2004). Foi nesse perodo que as pesquisas em polticas pblicas passaram a significar um foco de atividades cientficas, por terem
implicaes diretas na regulao e no controle por parte do Estado.
Interveno um conjunto de
aes organizadas para mudar
uma dada realidade. Neste livro
adotamos o termo interveno
como equivalente a projetos,
programas, polticas.
416
Monitoramento & Avaliao como uma das funes gestoras do Sistema nico de Sade
O monitoramento, na viso de Last (1988), corresponde prtica da vigilncia em sade e compreendido como a elaborao e anlise de mensuraes rotineiras, atravs das quais seja possvel detectar mudanas
no ambiente ou no estado de sade de comunidades. Essa concepo
aponta a forte inclinao para a mensurao (primeira gerao da avaliao) e est centrada nas medidas de efeitos de uma interveno, e no
no processo; na realidade, no chega a fazer referncia interveno.
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
418
Monitoramento & Avaliao como uma das funes gestoras do Sistema nico de Sade
419
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Do monitoramento avaliao
e vice-versa
As avaliaes respondem a questes explicativas a partir de hipteses geradas
no monitoramento sobre as diferenas observadas entre planejado e executado (implementao) ou alcanado (resultado ou impacto). Usualmente as
avaliaes so mais complexas, dependendo, claro, do objeto em questo,
isto , da interveno (tecnologias, aes, servios, estabelecimentos, sistemas e polticas) a ser avaliada, do(s) grupo(s) social(is) beneficirio(s) e de
suas mltiplas e possveis interaes com o contexto. No mbito do sistema
de sade os processos avaliativos podem ser incorporados e encarados como
mecanismos de avaliao de desempenho de gesto.
Para alguns autores a diferena meramente a capacidade de a avaliao refletir de forma mais complexa uma relao de causa (um programa) e seus efeitos (produtos, resultados e impactos) e a possibilidade
de inferir um julgamento de valor a uma interveno ou programa.
O monitoramento verifica a realizao das atividades e o alcance dos
efeitos da interveno.
Para Patton (1990) a avaliao compreende a coleta sistemtica de
dados sobre atividades, caractersticas e efeitos de programas para uso
de interessados, de forma a reduzir incertezas, melhorar a efetividade
e tomar decises com respeito ao que aquele programa est fazendo,
quais so seus resultados e como pode ser ajustado.
Na viso do autor a avaliao compe um contnuo sem atritos com o
monitoramento; contudo, se diferenciam pela complexidade das anlises que realizam. A avaliao requer maior rigor no uso de procedimentos metodolgicos, na busca de evidncias com credibilidade para
se fazer um julgamento da interveno, envolvimento dos interessados
e orientao para as mudanas.
Da a necessidade de explicitao clara dos critrios e parmetros utilizados para a emisso de um julgamento, conforme apresentado por
Worthen; Sanders; Fitzpatrick (2004): a avaliao identificao,
esclarecimento e aplicao de critrios defensveis para determinar o
valor ou mrito, a qualidade, a utilidade, a eficcia ou a importncia do
objeto a ser avaliado em relao a esses critrios.
Uma definio que sintetiza bem o que deve integrar uma avaliao a
de Contandriopoulos (2006, p. 710), para quem
avaliar consiste fundamentalmente em aplicar um julgamento
de valor a uma interveno, atravs de um dispositivo capaz
de fornecer informaes cientificamente vlidas e socialmente
420
Monitoramento & Avaliao como uma das funes gestoras do Sistema nico de Sade
421
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Importante ressaltar que numa avaliao o julgamento de uma interveno pode ser resultado da aplicao de critrios e de normas, ao se
comparar os recursos empregados e sua organizao, os servios e bens
produzidos e os resultados obtidos (avaliao normativa). Segundo
Figueir, Frias e Navarro (2010) pode tambm consistir na explicao
de todas as relaes entre os componentes da interveno (recursos,
atividades, produto, resultado, impacto) e seus efeitos, de acordo com
as teorias sobre a mesma e atendendo a requisitos de rigor metodolgico semelhante aos de qualquer outra modalidade de investigao
(pesquisa avaliativa).
Em sntese, cabe saber que as informaes produzidas por uma avaliao podem resultar da comparao entre as observaes feitas a partir
delas e as normas (abordagem normativa, avaliao operacional), ou
a partir de meios cientficos ou relacional para estudos de atribuio
(pesquisa avaliativa) com o uso de critrios e padres estabelecidos.
As avaliaes, alm de descrever os processos operativos de uma interveno, devem estabelecer uma relao explicativa entre a interveno
e o contexto onde ela est inserida, assim como estabelecer em que
medida os efeitos esperados podem ser atribudos interveno. cada
vez mais evidente a exigncia de se inserir nos modelos de avaliao
a influncia dos fatores do contexto poltico institucional e externo na
implementao, ou na obteno de efeitos esperados ou no previstos
no desenho do programa.
Contudo, o investimento na
implantao de uma cultura
avaliativa implica necessariamente
o aprendizado e a apropriao
sobre desenhos e abordagens
de avaliao. Afinal, a avaliao
requer uma aproximao e
um debruar sobre questes
remetidas ao por que, para que,
para quem, como, de forma a
potencializ-la como instrumento
voltado para a melhoria da
qualidade das aes de sade.
422
Monitoramento & Avaliao como uma das funes gestoras do Sistema nico de Sade
No queremos que o leitor perca de vista que a deciso de institucionalizar a avaliao, conforme enfatizado por Hartz (2002), exige, no
mnimo, definio de propsitos e de recursos; definio de tipos de
abordagens; localizao em organograma das instncias onde a prtica
avaliativa deve ser desenvolvida e as relaes que devem ser estabelecidas para utilizao dos seus resultados.
Parte-se dessa concepo vislumbrando-se a adoo das aes de M&A
como subsidirias ou intrnsecas ao planejamento e gesto, como
instrumento de suporte formulao de polticas, ao processo decisrio e de formao dos sujeitos envolvidos. Para isso preciso definir
formalmente as responsabilidades respectivas de quem encomenda a
avaliao e de quem avalia, para se aprimorar os resultados dos conhecimentos produzidos e incorpor-los realidade. Alm disso, no se
pode perder de vista que, na gesto em sade, o M&A de intervenes
deve ter como finalidades: a melhoria das aes de sade, a prestao
de contas e a produo de conhecimentos em sade.
Para Medina e Aquino (2002), a melhoria da qualidade das aes da
ESF passa pela melhoria dos sistemas de informao, em particular do
Sistema de Informao da Ateno Bsica (Siab), por meio de melhor
registro de dados. At porque, do seu ponto de vista, persistem incongruncias entre o tempo necessrio para a anlise do desempenho dos
municpios e para o alcance de metas e a rigidez dos tempos impostos.
Decerto que a autora traz uma preocupao central para uma proposta
de avaliao normativa centrada nas informaes produzidas por meio
dos registros de produo existentes. Entretanto existem limitaes no
uso desses dados na avaliao da ateno bsica, ainda que nos reportemos ao Siab como um sistema que inaugurou uma nova lgica de
produo e de utilizao da informao em sade. Porm, entendemos que a proposta de enfatizar a melhoria da qualidade exige maior
envolvimento dos usurios potenciais da interveno e da avaliao na
definio dos critrios que vo definir o que seja qualidade.
A construo de ferramentas de M&A para a gesto deve tomar como
ponto de partida o processo de planejamento no SUS, que se materializa no Plano de Sade, na Programao Anual, no Relatrio Anual de
Gesto, no Plano Diretor da Regionalizao (PDR), no Plano Diretor
de Investimento (PDI) e na Programao Pactuada Integrada (PPI).
Decerto que esses so processos de planejamento para ajudar na definio do foco da avaliao e na orientao da abordagem mais apropriada
para o M&A das aes.
423
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Consideraes finais
O M&A deve necessariamente buscar articular, alm dos indicadores
tradicionais das aes e dos servios individuais e coletivos , os indicadores de desigualdades e iniquidades, de determinantes da sade, de
aes intersetoriais, culturais, ambientais e de participao social, entre
outros, quantitativos e qualitativos, abertos s dimenses da tica, do
conflito, da subjetividade e da micropoltica, que sirvam ao trabalho
local e aferio e mudana permanente das prticas (Schneider, 2009).
Essa uma pactuao desenvolvida e regulamentada por portarias
ministeriais, possibilitando que experincias e contribuies inovadoras sejam implementadas para facilitar o planejamento e a avaliao
da situao de sade, como no caso do Sispacto, sistema de informao que dinamizou a realizao do pacto e a programao da ateno
bsica, o qual permite a organizao e a avaliao das aes de sade
deste nvel de ateno (Cruz; Santos, 2007).
A regulamentao do monitoramento do Pacto pela Sade deve ser
um processo permanente, orientado por objetivos e metas e pelas responsabilidades que compem os termos de compromisso de gesto e
os cronogramas pactuados, tendo como objetivo o desenvolvimento de
aes de apoio para a qualificao do processo de gesto pblica da
sade. Na viso de Schneider (2009), o Pacto pela Sade estabelece
diversas atribuies e responsabilidades para as trs esferas de gesto,
em relao M&A, indicando a necessidade de articulao entre elas.
O acesso aos resultados do processo de M&A constitui-se em poderoso
instrumento de democratizao da informao sobre objetivos, metas
e resultados alcanados pelos rgos de sade, ao tornar pblicas e
transparentes as avaliaes realizadas, favorecendo o empoderamento
e a mobilizao social, que se refletem em fomento da participao e
do controle das aes e dos servios prestados pelo SUS, na busca da
equidade e da qualidade em sade (Schneider, 2009).
Hoje, as principais possibilidades para aprimorar os processos de M&A
na gesto do SUS so as lies aprendidas sobre avaliaes operacionais
e pesquisas avaliativas, que tm como objeto a gesto em sade. Esse
acesso a modelos e abordagens de avaliao pode ajudar na melhoria
das buscas de evidncias de como melhor orientar a tomada de deciso
no mbito da gesto.
Outro aspecto importante que processos de institucionalizao do
M&A, em diferentes reas da sade, produziram um aprendizado
424
Monitoramento & Avaliao como uma das funes gestoras do Sistema nico de Sade
Referncias
Barbosa Junior, A. et al. Indicadores propostos pela Ungass e o monitoramento da epidemia
de Aids no Brasil. Revista de Sade Pblica, So Paulo, v. 40, p. 94-100, abr. 2006.
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Figueir, A. C.; Frias, P. G.; Navarro, L. M. Avaliao em sade: conceitos bsicos para
a prtica nas instituies. In: Samico, I. et al. (Org.). Avaliao em sade: bases conceituais e
operacionais. Rio de Janeiro: MedBook, 2010.
Guba, E. G.; Lincoln, Y. S. Fourth generation evaluation. London: Sage Publications, 1989.
Guimares, T. B.; Campos, E. Sistema de monitoramento e avaliao no governo do Estado de
Minas Gerais: aspectos de gerenciamento. Disponvel em: <http://siteresources.worldbank.org/
INTLACREGTOPPOVANA/Resources/Tadeu_Barreto_Minas_Gerais.pdf>. Acesso em: 25 set. 2010.
Botazzo, C.; Oliveira, M. A. (Org.). Ateno bsica no Sistema nico de Sade: abordagem
interdisciplinar para os servios de sade bucal. So Paulo: Pginas e Letras, 2008. 292 p.
426
Apndices
427
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
430
Apndice A
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
432
Apndice A
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
434
Apndice A
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
de equipamentos necessrios para que essas unidades fossem autorizadas a realizar tais procedimentos, os quais deveriam ser registrados nas
Autorizaes de Procedimentos de Alta Complexidade (Apacs).
Apndice A
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
438
Apndice A
A Portaria n. 1020/GM, de 31
de maio de 2002 (Brasil, 2002),
estabeleceu os objetivos, as
diretrizes e os produtos da
PPI a serem enviados ao MS.
Cadernos de informaes
Os diferentes cadernos de informaes de interesse do setor da sade
configuram-se como importantes alternativas de captao de dados para
os gestores do SUS. Esses cadernos fornecem relatrios ou indicadores
relevantes para o setor, obtidos nas diversas bases de dados disponveis.
importante ressaltar que, em vista da periodicidade de atualizao dos
relatrios disponveis, possvel que haja discrepncia entre os indicadores calculados com base nas informaes dos estados e municpios (mais
atualizadas) e aqueles calculados em funo das bases nacionais.
Apresentaremos a seguir alguns dos principais cadernos de informaes.
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Referncias
Brasil. Emenda Constitucional n. 29, de 13 de setembro de 2000. Altera os artigos 34, 35, 156,
160, 167 e 198 da constituio federal e acrescenta artigo ao ato das disposies constitucionais
transitrias, para assegurar os recursos mnimos para o financiamento das aes e servios pblicos
de sade. Dirio Oficial da Unio, Braslia, p. 1, 14 set. 2000.
Brasil. Ministrio da Sade. Portaria n. 1.020, de 31 de maio de 2002. Dirio Oficial da Unio,
Braslia, p. 39, 09 jun. 2002. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2002/
prt1020_31_05_2002.html>. Acesso em: jul. 2009.
Brasil. Secretaria de Ateno Sade. Portaria n. 376, de 3 de outubro de 2000. Dirio Oficial da
Unio, Braslia, p. 19, 4 out. 2000a.
Brasil. Secretaria de Vigilncia em Sade. Portaria n. 5, de 21 de fevereiro de 2006. Inclui doenas
na relao nacional de notificao compulsria, define doenas de notificao imediata, relao
dos resultados laboratoriais que devem ser notificados pelos Laboratrios de Referncia Nacional ou
Regional e normas para notificao de casos. Dirio Oficial da Unio, Braslia, p. 34, 22 fev. 2006.
Conselho Nacional
Fundao Nacional de Sade (Brasil). Portaria n. 73, de 9 de maro de 1998. Braslia, 20 mar. 1998.
440
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Fonte: DATASUS.
442
Apndice B
Fonte: DATASUS.
Fonte: DATASUS.
443
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Fonte: DATASUS.
444
Apndice B
Fonte: DATASUS.
Fonte: DATASUS.
445
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Fonte: DATASUS.
O seu programa aqui j est pronto para ser usado. Porm necessrio
informar que tipo de dados queremos que sejam lidos, por meio dos
arquivos de definio. Isso nos leva ao segundo tpico.
446
Apndice B
Fonte: DATASUS.
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Fonte: DATASUS.
448
Apndice B
Fonte: DATASUS.
Fonte: DATASUS.
449
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Fonte: DATASUS.
Fonte: DATASUS.
450
Apndice B
Fonte: DATASUS.
451
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Fonte: DATASUS.
Bem no meio desta pgina podemos ver o link Arquivos do SIA disponveis para Tabulao. Este link nos leva a uma pgina semelhante
quela dos arquivos de reduzidas de AIH. Novamente selecionamos
estado e ano desejados e importamos os meses necessrios, salvando-os
na mesma pasta TabWin.
Neste ponto, a base para operar o TabWin est completa. No texto
seguinte, veremos como utilizar o programa.
Apndice B
Fonte: DATASUS.
Fonte: DATASUS.
453
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Fonte: DATASUS.
As quatro opes visualizadas aqui se referem aos dois arquivos que descompactamos anteriormente e significam, na ordem em que aparecem:
produo ambulatorial
reduzida de AIHs (AIHs pagas)
AIHs rejeitadas
servios profissionais nas AIHs
necessrio lembrar que, para arquivos anteriores a 2008, deve-se
importar outras definies da mesma pgina de onde tiramos as que
estamos usando, conforme as instrues que podem ser lidas l.
A seguir, escolhemos a opo que desejamos. Na nossa sequncia, comearemos pelo SIH, escolhendo, portanto, RD2008.DEF. Outro lembrete
importante que, nesse programa, tudo aquilo que est selecionado,
ativo, aparece realado em azul. Caso no haja nada em azul, como mostra a Figura 20, da esquerda, significa que o programa no foi ativado.
Ao selecionarmos uma opo, seu descritivo aparecer na tela. Para
prosseguir, basta clicar em Abre DEF (ou simplesmente apertar alt+A).
Isso nos levar ao painel em que construiremos nossas tabelas. Esse painel ser sempre igual na forma, no importa que definio esteja sendo
usada, mas as opes oferecidas em cada janela variaro bastante.
O painel de tabulao
Vamos comear falando das trs janelas do painel: Linhas, Colunas e
Incrementos.
Nessas trs janelas jamais ser possvel haver nada marcado, mas nas
colunas pode-se escolher no ativa. Graas a isso podemos ter a janela
454
Apndice B
Fonte: DATASUS.
455
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Fonte: DATASUS.
Fonte: DATASUS.
456
Apndice B
Fonte: DATASUS.
457
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Fonte: DATASUS.
Fonte: DATASUS.
As combinaes de variveis
As opes de escolha nas janelas que j exploramos so inmeras, e s a
prtica constante permitir o domnio das combinaes possveis. Para
efeito prtico, deve-se iniciar com a familiarizao do menu Linhas,
associando a variveis do menu Incremento, e deixar a utilizao das
colunas para mais adiante. Na Figura 30 temos alguns exemplos da
combinao proposta.
458
Apndice B
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Q ualificao
de
G estores
do
SUS
460
Apndice B
Fonte: DATASUS.
461
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Fonte: DATASUS.
Fonte: DATASUS.
Fonte: DATASUS.
462
Apndice B
Fonte: DATASUS.
Fonte: DATASUS.
Fonte: DATASUS.
463
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Outra aplicao frequentemente usada a escolha de determinado hospital, deixando a linha com procedimento realizado (proc realiz 2008+)
e as quatro selees de incremento, que usamos anteriormente, marcadas. Faamos um teste com o Hospital do Joca.
Figura 40 Tela com resultado de seleo por hospital, mantendo linha
com Proc realiz 2008+
Fonte: DATASUS.
Fonte: DATASUS.
Com os passos apresentados at aqui, j possvel fazer alguns estudos. A realizao de exerccios por voc ir consolidar o domnio dessa
ferramenta, permitindo anlises que embasam o planejamento e as
tomadas de deciso por parte dos gestores, desde o nvel mais local at
o nvel central.
464
Apndice B
Fonte: DATASUS.
Fonte: DATASUS.
465
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Fonte: DATASUS.
Fonte: DATASUS.
466
Apndice B
A principal diferena observada quanto aos Incrementos, em que possvel ver quantidades apresentadas e aprovadas, valor apresentado e aprovado. Nos arquivos de AIHs apenas tnhamos disponveis dados sobre as
AIHs pagas, ao contrrio do SIA, aqui. As demais janelas tm praticamente
as mesmas variveis, com uma arrumao diferente, alm de algumas que
so especficas da ateno ambulatorial.
Uma vez que j conhecemos as janelas do painel, vamos comear diretamente com a aplicao de selees disponveis e descobrir o caminho
para conhecer quantas consultas mdicas da ateno bsica um dado
municpio apresentou e quantas foram aprovadas no ms de janeiro
de 2008. Podemos comear com o primeiro municpio da nossa lista,
Angra dos Reis. Teremos que selecionar dois incrementos, Frequncia
e Quantidade Apresentada. Por fim, localizaremos, na Tabela SIHD, o
grupo de consultas da ateno bsica e deixaremos as linhas discriminadas por procedimento.
Nas Figuras 46 a 49 temos o passo a passo desse roteiro.
Figura 46 Tela para selecionar Procedimento, em Linhas
Fonte: DATASUS.
Fonte: DATASUS.
467
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Fonte: DATASUS.
Fonte: DATASUS.
468
Apndice B
Fonte: DATASUS.
Fonte: DATASUS.
469
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Fonte: DATASUS.
Esse caminho ilustra o artifcio de abordar a informao de forma progressiva, circunscrevendo o objeto de dvida. Ele ser, com frequncia,
o nico meio de se chegar a certas informaes.
Em nova combinao, podemos descobrir em que prestadores as
mulheres do municpio de Belford Roxo realizaram suas mamografias,
ao longo de todo o ano de 2008. O painel ficar com o aspecto mostrado na Figura 54.
Figura 54 Tela com pesquisa sobre prestadores de servios de
mamografia, municpio de Belford Roxo, 2008
Fonte: DATASUS.
Observa-se na Figura 54, direita, que todos os arquivos foram includos, e o municpio e o procedimento que apontamos foram selecionados. Quanto mais arquivos estiverem em nossa lista, tanto maior ser o
tempo de pesquisa. O resultado ser o seguinte (Figura 55):
470
Apndice B
Fonte: DATASUS.
Aqui podemos utilizar as colunas pela primeira vez, por exemplo, para
distribuir a quantidade de procedimentos realizados ms a ms, pelos
meses do ano. Como s estamos usando a varivel Qtde apresentada,
possvel faz-lo. Para isso vamos janela das colunas e selecionamos Ms
cobrana. Esses arquivos so compilados conforme o ms de apresentao, e, se selecionarmos Ms atendimento, o resultado ser diferente,
como se v na tabela subsequente (Figura 56). Conforme o uso que ser
feito desta informao, preciso escolher qual a melhor montagem.
Figura 56 Tela com distribuio das mamografias pelos meses do ano (ms de cobrana)
Fonte: DATASUS.
Figura 57 Tela com distribuio das mamografias pelos meses do ano (ms de atendimento)
Fonte: DATASUS.
471
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Consideraes finais
O TabWin uma ferramenta de enorme potencial, e seu uso regular
permite comparaes e a construo de sries de dados que, associados
criatividade e experincia de quem o utiliza, trazem elementos para
uma gesto mais aparelhada, no que diz respeito aos dados oficiais.
Assim, indispensvel o compromisso dos gestores, das trs esferas,
com a qualidade da informao para a fidedignidade e a qualidade dos
dados aqui obtidos.
Este texto teve por objetivo dar condies mnimas de operao do programa, a fim de proporcionar mais agilidade s atividades em turma.
E no se esgotam aqui as possibilidades de combinaes dos diversos
menus do TabWin; a explorao da plataforma, aos poucos, ficar mais
gil, at que esta se torne uma ferramenta de uso cotidiano.
Aqueles que perceberem a necessidade de um curso mais detalhado podem
acessar o prprio site do DATASUS e solicitar inscrio no curso de TabWin,
promovido pela Universus, na modalidade de educao a distncia.
Referncias
Datasus. Arquivos. Disponvel em: <http://w3.datasus.gov.br/datasus/datasus.php>.Acesso em:
09 jun. 2009.
472
Siglas
AB
Ateno Bsica
CAT
Comunicao de Acidente de Trabalho
Abrasco
Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva
CBO
Classificao Brasileira de Ocupaes
ACS
Agente Comunitrio de Sade
CBVE
Curso Bsico de Vigilncia Epidemiolgica
Aesd
rea de Economia da Sade e Desenvolvimento
CDC
Center of Disease Control and Prevention
Aids
Sndrome de Imunodeficincia Adquirida
Cebes
Centro Brasileiro de Estudos da Sade
AIH
Autorizaes de Internao Hospitalar
Cedec
Conselho Nacional de Defesa Civil
AIS
Aes Integradas de Sade
Ceme
Central de Medicamentos
Aisa
Assessoria de Assuntos Internacionais
Cendes
Centro de Estudos de Desenvolvimento
AMM
Associao de Mulheres Mastectomizadas
Cenepi
Centro Nacional de Epidemiologia
AMS
Assembleia Mundial da Sade
Cepal
Comisso Econmica para a Amrica Latina e o Caribe
Aneel
Agncia Nacional de Energia e Eletricidade
Cepedoc
Centro de Estudos, Pesquisa e Documentao
ANS
Agncia Nacional de Sade Suplementar
Cerest
Centro de Referncia em Sade dos Trabalhadores
Anvisa
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
CES
Conselho Estadual de Sade
Apacs
Autorizaes de Procedimentos de Alta Complexidade
Cesat
Centro Estadual de Sade do Trabalhador
Apec
Agncia Federal de Preveno e Controle de Doenas
Cetesb
Companhia Estadual de Tecnologia em Saneamento Ambiental
APS
Ateno Primria Sade
CEV
Campanha de Erradicao da Varola
APS/AB
Ateno Primria Sade/Ateno Bsica
CFM
Conselho Federal de Medicina
AVA
Ambiente Virtual de Aprendizagem
CGR
Colegiados de Gesto Regionais
BNDES
Banco Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social
CGSAT
Coordenao-Geral de Sade do Trabalhador
BPA
Boletim de Produo Ambulatorial
CGVAM
Coordenao-Geral de Vigilncia Ambiental
BVS
Biblioteca Virtual em Sade
CIB
Comisso de Intergestores Bipartite
Cacon
Centro de Complexidade em Oncologia
CIE
Centro de Investigaes Epidemiolgicas
Capda
Comisso Permanente para Acompanhamento de DST e Aids
CIS
Comisses Interinstitucionais de Sade
473
Cisama
Comisso Intersetorial de Saneamento e Meio Ambiente
Cosat
Coordenao da rea Tcnica de Sade do Trabalhador
Cisat
Comisso Intersindical de Sade e Trabalho
Cosems
Conselho Estadual de Secretrios Municipais de Sade
Cist
Comisso Intersetorial de Sade do Trabalhador
CPI
Comisso Parlamentar de Inqurito
CIT
Comisso de Intergestores Tripartite
Crisa
Consrcio Rodovirio Intermunicipal
CIT/Visa
Comit Consultivo de Vigilncia Sanitria
CRST ou Crest
Centros de Referncia em Sade dos Trabalhadores (depois Cerest)
Cive
Curso de Introduo Vigilncia Epidemiolgica
CT
Cmara Temtica
CLT
Consolidao das Leis do Trabalho
CT Visa
Cmara Temtica da Vigilncia Sanitria
CMS
Conselho Municipal de Sade
CVE
Centro de Vigilncia Epidemiolgica
Cnae
Classificao Nacional de Atividades Econmicas
Dant
Doenas e Agravos No Transmissveis
CNDC
Conselho Nacional de Defesa do Consumidor
Dape
Departamento de Aes Programticas Estratgicas
CNDSS
Comisso Nacional de Determinantes Sociais da Sade
Dataprev
Empresa de Tecnologia e Informaes da Previdncia Social
Cnen
Comisso Nacional de Energia Nuclear
DATASUS
Departamento de Informao e Informtica do SUS
Cnes
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade
Devep
Departamento de Vigilncia Epidemiolgica
CNRH
Conselho Nacional de Recursos Hdricos
Dieese
Departamento Intersindical de Estatsticas e Estudos Socioeconmicos
CNRS
Comisso Nacional da Reforma Sanitria
Diehsa
Diviso de Ecologia Humana e Sade Ambiental
CNS
Conferncia Nacional de Sade
Diesat
Departamento Intersindical de Estudos e Pesquisas de Sade e dos Ambientes
de Trabalho
CNST
Conferncia Nacional de Sade do Trabalhador
Conama
Conselho Nacional do Meio Ambiente
Conasems
Conselho Nacional dos Secretrios Municipais de Sade
Conasp
Conselho Consultivo de Administrao da Sade Previdenciria
Conasq
Comisso Nacional de Segurana Qumica
Conass
Conselho Nacional dos Secretrios Estaduais de Sade
Copasad
Conferncia Pan-Americana sobre Sade, Ambiente e Desenvolvimento
Copasq
Comisso Coordenadora do Plano de Ao para a Segurana Qumica
Copesa
Comisso Permanente de Sade Ambiental
474
Dlis
Desenvolvimento Local e Integral Sustentado
DN
Declarao de Nascimento
Dnees
Diviso Nacional de Epidemiologia e Estatstica de Sade
DPDC/MJ
Departamento de Proteo e Defesa do Consumidor do Ministrio da Justia
DO
Declarao de bito
Dsast
Departamento de Vigilncia em Sade Ambiental e Sade do Trabalhador
DST
Doenas Sexualmente Transmissveis
EAD
Coordenao de Educao a Distncia
ECD
Epidemiologia e Controle de Doenas
ICMS
Imposto sobre Circulao de Mercadorias e Servios
Ensp
Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca
Idec
Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor
ESF
Equipe de Sade da Famlia
IGR
Instituto Goiano de Radioterapia
ESF
Estratgia de Sade da Famlia
Inamps
Instituto Nacional da Previdncia Social
ESPII
Emergncia de Sade Pblica de Importncia Internacional
Inca
Instituto Nacional de Cncer
Faec
Fundo de Aes Estratgicas e Compensao
INCQS
Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Sade
Feema
Fundao Estadual de Engenharia do Meio Ambiente
Inmetro
Instituto Nacional de Metrologia, Normalizao e
Qualidade Industrial
Fiocruz
Fundao Oswaldo Cruz
FPE
Fundo de Participao dos Estados
FPM
Fundo de Participao dos Municpios
FNS
Fundao Nacional de Sade
Fsesp
Fundao Servios de Sade Pblica
Funasa
Fundao Nacional de Sade
Geisat
Grupo Executivo Interinstitucional de Sade do Trabalhador
GPs
General Practitioners
GT
Grupo de Trabalho
GTVS
Grupo Tcnico de Vigilncia em Sade
GTVS/CIT
Grupo Tcnico de Vigilncia em Sade da Comisso Intergestores Tripartite
HAS
Hipertenso Arterial Sistmica
HCH
Hexaclorociclohexano
Hiperdia
Sistema de Cadastro e Acompanhamento de Portadores de Hipertenso
Arterial e Diabetes Mellitus
Inpe
Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais
IOM
Institute of Medicine
Ipasgo
Instituto de Previdncia e Assistncia Social do Estado de Gois
IPI
Imposto sobre Produtos Industrializados
IPTU
Imposto sobre Propriedade Territorial Urbana
IPVA
Imposto sobre Propriedade de Veculos Automotivos
IQG
Instituto Qualisa de Gesto
IRRF
Imposto de Renda Retido na Fonte
ISS
Imposto sobre Servios
ITBI
Imposto sobre Transmisso Intervivos de Bens e Direitos sobre Imveis
ITCMD
Imposto de Transmisso Causa Mortis e Doao
Lacen
Laboratrio Central de Sade Pblica
LDO
Lei de Diretrizes Oramentrias
LOA
Lei Oramentria Anual
HND
Histria Natural de Doenas
LOS
Lei Orgnica da Sade
Ibama
Instituto Brasileiro do Meio Ambiente e dos Recursos Naturais Renovveis
LRF
Lei de Responsabilidade Fiscal
IBGE
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica
MAC Visa
Aes de Mdia e Alta Complexidade em Vigilncia Sanitria
475
Mapa
Ministrio da Agricultura, Pecuria e Abastecimento
Opas
Organizao Pan-Americana de Sade
MCR
Micobactria de Crescimento Rpido
OPM
rteses, Prteses e Materiais Especiais
Mdic
Ministrio do Desenvolvimento, Indstria e Comrcio Exterior
PAB
Piso da Ateno Bsica
MF
Ministrio da Fazenda
Pacs
Programa dos Agentes Comunitrios de Sade
MIT
Ministrio da Cincia e Tecnologia
Pais
Programa das Aes Integradas de Sade
MMA
Ministrio do Meio Ambiente
PAP-VS
Programao das Aes Prioritrias de Vigilncia em Sade
MPAS
Ministrio da Previdncia Social
PAS
Programao Anual de Sade
MS
Ministrio da Sade
Pavs
Programao das Aes de Vigilncia em Sade
MT
Ministrio do Trabalho
PBVS
Incentivo s Aes Bsicas de Vigilncia Sanitria
MTE
Ministrio do Trabalho e Emprego
PBVS
Piso Bsico de Vigilncia Sanitria
MTS
Manchester Triage System
PDCA
(Plan: planejar; Do: executar; Check: controlar; e Act: atuar corretivamente).
Nasf
Ncleo de Apoio Sade da Famlia
PDI
Plano Diretor de Investimentos em Sade
NO
Normas Operacionais
PDR
Plano Diretor de Regionalizao
Noas
Norma Operacional da Assistncia Sade
PDVISA
Plano Diretor de Vigilncia Sanitria
NOB
Norma Operacional Bsica
PEP
Programa Escola de Pais
Nost/SUS
Norma Operacional de Sade do Trabalhador
PFVPS
Piso Fixo de Vigilncia e Promoo da Sade
Notivisa
Sistema de Notificaes em Vigilncia Sanitria
PHPN
Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento
NR
Norma Regulamentadora
PI
Programao Pactuada e Integrada da Ateno Sade
Nusp
Ncleo de Sade Pblica e Desenvolvimento Social
Piass
Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento
ODM
Objetivos de Desenvolvimento do Milnio
PIB
Produto Interno Bruto
OGM
Organismos Geneticamente Modificados
Pisast
Painel de Informaes em Sade Ambiental e Sade do Trabalhador
OMS
Organizao Mundial da Sade
PlanejaSUS
Sistema de Planejamento do SUS
ONA
Organizao Nacional de Acreditao
PNAB
Portaria Nacional da Ateno Bsica
ONG
Organizao No Governamental
PNH
Programa Nacional de Humanizao
ONU
Organizao das Naes Unidas
PNI
Programa Nacional de Imunizaes
476
PNMA
Poltica Nacional de Meio Ambiente
PNPS
Poltica Nacional de Promoo da Sade
PNST
Poltica Nacional de Sade do Trabalhador
PNSST
Poltica Nacional de Segurana e Sade do Trabalhador
Pnud
Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento
POI
Programao e Oramentao Integrada
POP
Poluentes orgnicos persistentes
PPA
Plano Plurianual
PPI
Programao Pactuada e Integrada
PPI/ECD
Programao Pactuada e Integrada da Epidemiologia
PPI/VS
Programao Pactuada e Integrada da Vigilncia em Sade
Pro-Addess
Projeto Metodologia de Avaliao do Desempenho do Sistema de Sade
Brasileiro
Prozon
Comit Executivo Interministerial para a Proteo da Camada de Oznio
PS
Promoo da Sade
PSF
Programa Sade da Famlia
PST
Programa de Sade dos Trabalhadores
PTS
Projeto Teraputico Singular
PVVPS
Piso Varivel de Vigilncia e Promoo da Sade
RAG
Relatrio Anual de Gesto
Renast
Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador
Ripsa
Rede Interagencial de Informaes para a Sade
RSI
Regulamento Sanitrio Internacional
SAMHPS
Sistema de Assistncia Mdico-Hospitalar da Previdncia Social
SAS/MS
Secretaria de Assistncia Sade do Ministrio da Sade
SAT
Seguro de Acidentes do Trabalho
SCNES
Sistema de Informao para o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de
Sade
Seade
Fundao Sistema Estadual de Anlise de Dados
SES
Secretaria Estadual de Sade
Sesmet
Servios Especializados de Segurana e Medicina do Trabalho
SF
Sade da Famlia
SIA
Sistema de Informaes Ambulatoriais
Siab
Sistema de Informaes da Ateno Bsica
Siafi
Sistema Integrado de Administrao Financeira
Siconv
Sistema de Gesto de Convnios e Contratos de Repasse
Sigtap
Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e
rteses, Prteses e Materiais Especiais do SUS
SIH
Sistema de Informaes Hospitalares
SIHD
Sistema de Informao Hospitalar Descentralizado
SIM
Sistema de Informaes de Mortalidade
Sinan
Sistema de Informaes de Agravos de Notificao
Sinasc
Sistema de Informaes de Nascidos Vivos
Sinavisa
Sistema Nacional de Informaes de Vigilncia Sanitria
Sinitox
Sistema Nacional de Informao Txico-Farmacolgica
Sinpas
Sistema Nacional de Previdncia Social
Sinvas
Sistema Nacional de Vigilncia Ambiental em Sade
Sinvsa
Sistema Nacional de Vigilncia em Sade Ambiental
Siops
Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade
Sipacs
Sistema de Informao do Programa de Agentes Comunitrios de Sade
Sisgua
Sistema de Informao de Vigilncia da Qualidade da gua para Consumo
Humano
Siscolo
Programa Nacional de Controle do Colo do tero
477
Sislab
Sistema Nacional de Laboratrios de Sade Pblica
TFECD
Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenas
Sismama
Sistema de Informao do Cncer de Mama
TFVS
Taxa de Fiscalizao em Vigilncia Sanitria
Sismasus
Sistema de Monitoramento e Avaliao do SUS
TFVS
Teto Financeiro da Vigilncia em Sade
SISPPI
Sistema Informatizado de Programao Pactuada e Integrada
TFVS
Teto Financeiro de Vigilncia Sanitria
SisPreNatal
Sistema de Acompanhamento Pr-Natal
UF
Unidade da Federao
Sissolo
Sistema de Informao de Vigilncia em Sade de Populaes Expostas a
Solo Contaminado
UFPE
Universidade Federal de Pernambuco
SMS
Secretaria Municipal de Sade
Snabs
Secretaria Nacional de Aes Bsicas de Sade
SNDC
Sistema Nacional de Defesa do Consumidor
SNS
Sistema Nacional de Sade
SNVE
Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica
SNVS
Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria
SNVS/MS
Secretaria Nacional de Vigilncia Sanitria /Ministrio da Sade
STN
Secretaria do Tesouro Nacional
Sucam
Superintendncia de Campanhas de Sade Pblica
Suleide
Superintendncia Leide das Neves
SUS
Sistema nico de Sade
SVS
Secretaria de Vigilncia em Sade (aps 2003)
SVS/MS
Secretaria de Vigilncia Sanitria (sucedeu a SNVS/MS at 1999, quando foi
substituda pela Anvisa)
SWOT
Strengths: foras ou pontos fortes; Weaknesses: fraquezas ou pontos fracos;
Opportunities: portunidades; Threats: ameaas
TAM
Termo de Ajustes e Metas
TAS
Termo de Ajuste Sanitrio
TCG
Termo de Compromisso de Gesto
TCU
Tribunal de Contas da Unio
478
Unicamp
Universidade Estadual de Campinas
Unicef
Fundo das Naes Unidas para a Infncia
Ungass
Declarao de Compromisso sobre o HIV/Aids das Naes Unidas
UPS
Unidade Prestadora de Servios
UTI
Unidade de Terapia Intensiva
UVE
Unidades de Vigilncia Epidemiolgica
VAS
Vigilncia Ambiental em Sade
Vigigua
Vigilncia Ambiental em Sade relacionada Qualidade da gua para
Consumo Humano
Vigiquim
Vigilncia em Sade Ambiental Relacionada a Populaes Expostas a
Substncias Qumicas
VigiSUS
Vigilncia e Controle de Doenas
Visa
Vigilncia Sanitria
Visat
Vigilncia em Sade do Trabalhador