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23-33, 2004
Reviso e Ensaio
Resumo
Objetivo: Apresentar reviso da literatura sobre a persistncia do ducto arterioso, levantando os principais aspectos
morfolgicos, fisiopatolgicos, clnicos, de diagnstico e prognstico, bem como os possveis tratamentos. Fontes
Consultadas: CAB Abstracts 1990-2002; MEDLINE 1978-2002. Sntese dos Dados: A persistncia do ducto arterioso
(PDA) a doena cardaca congnita encontrada com maior freqncia em ces. A forma mais comum caracterizada pelo desvio sanguneo da esquerda para a direita, embora, mais raramente, presencie-se a PDA reversa, ou
seja, com inverso do fluxo atravs do ducto. Concluses: O entendimento conjunto de todos estes aspectos auxilia
na compreenso dos fenmenos envolvidos na evoluo clnica da afeco, contribuindo de maneira decisiva para a
indicao do tratamento, visando recuperao do animal.
Palavras-chave: Cardiopatias congnitas. Persistncia do conduto arterioso. Cirurgia torcica. Ces.
'Professor Titular do Departamento de Cirurgia e Coordenador do Laboratrio de Cirurgia Cardiotorcica do Departamento de Cirurgia da FMVz/USP.
CRMV-SP 1589
'Ps-Graduailo, nivel Doutorado, do LCCTIVCI da FMVz/uSP. CRMV-SP 8522
'Ps-Graduailo, nivel Mestrado, do LCCTIVCI da FMVz/USP. CRMV-SP 15821
'Professora Tilular do Departamento de Cllnica Mdica da FMVz/USP. CRMV-SP 0796
'Professor Associado do Departamento de Cardiopneumologia da Faculdade de Medicina da USP. CRM-SP 33865
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STOPIGLlA, A. J. et aI. Persistncia do dueto arterioso em ces. I Palenl ducluS arteriasus in dags. / PersiSlencia dei canducla arleriasa
en peiTOS. Rev. Educ. Contin. CRMV-SP / Confill. Educ. J. CRMV-SP, So Paulo, v. 7, n. 1/3, p. 23-33, 2004.
Introduo
A persistncia do dueto arterioso (PDA), tambm denominada de dueto arterioso patente o
defeito cardaco congnito mais freqentemente encontrado em ces. Com relao aos gatos, pode-se
afirmar que sua ocorrncia seja rara (COTE;
ETTINGER,I 2001; FOSSUM,2 1997; JONES;
BUCHANAN,3 1981; OSWALD; ORTON,4 1993;
SNAPS et aI} 1995; TIDHOLM,6 1997).
Existem duas condies com caractersticas
hemodinmicas diversas em relao persistncia
do dueto arterioso: a primeira, a mais freqente,
caracterizada pelo fluxo sanguneo no interior do
dueto, ocorrendo no sentido da esquerda para direita,
ou seja, da aorta para o tronco pulmonar, denominada de persistncia do ducto arterioso clssica
(PDAc); a segunda forma, chamada persistncia do
dueto arterioso reverso (PDAr), caracteriza-se pela
reverso do fluxo sanguneo, isto , no sentido do
tronco pulmonar para a aorta.
Autores relatam que tal cardiopatia acomete
principalmente as raas Maits, Lulu da Pomernia,
Chihuahua, Pastor de Shetland, English Springer
Spaniels, Keeshound, Bichon Fris, Poodle e
Yorkshire Terrier, observando-se mais predisposio
em fmeas na proporo de 1,72:1 (FOSSUM,2
1997; ACKERMAN et al.,7 1978; BIRCHARD;
BONAGURA; FlNGLAND,8 1990; BONAGURA,9
1992; EYSTER,IO 1993;).
A principal conseqncia da PDAc no corao
a sobrecarga do ventrculo esquerdo, o que incorrer em processo de dilatao e hipertrofia ventricular
esquerda. Secundariamente a esse processo, est a
distenso do anel da valva atrioventricular esquerda,
causando regurgitao. Fibrilao atrial pode ocorrer
ainda como seqela da dilatao atrial esquerda 2 .3
Devido ao aumento do fluxo sanguneo no pulmo em ces com PDAc, com freqncia, observado edema pulmonar. Raramente, podem desenvolver hipertenso pulmonar suprasistmica que reverte a direo do fluxo no ducto, causando a chamada
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Morfologia
O dueto arterioso um vaso derivado do sexto
arco artico esquerdo existente durante a vida fetal,
que conecta o tronco pulmonar aorta, obliterandose aps o nascimento pela reorganizao histolgica
da parede do dueto, quando ento passa a ser chamado de ligamento arterioso, segundo Bonagura9
(1992), Ettinger e Sutter l4 (1970) e Pyle et alY
(1981).
O mecanismo pelo qual realiza-se a ocluso do
dueto arterioso ainda no est bem esclarecido. Acredita-se que logo aps o parto a tenso do oxignio
leva inibio das prostaglandinas locais, promovendo a ocluso funcional do dueto e, mais tardiamente, progredindo para a obliterao anatmica nas
prximas semanas de vida. 9 Dentre as transformaes histolgicas que ocorrem durante a ocluso fisiolgica do dueto observa-se, primeiramente, a separao de clulas endoteliais da lmina elstica interna, resultando em amplo edema subendotelial; a
seguir, constata-se a migrao de fibras musculares
lisas no-diferenciadas e aposio de clulas
endoteliais no interior do lmen do ducto. Assim,
para De Reeder et al. 16 (1989) e Gittenberger De
Groot et aI. 17 (1985), tais transformaes no so
verificadas no quadro de PDA. A persistncia do
dueto arterioso explicada como resultado de modificaes histolgicas no interior da parede do
dueto, notadamente das fibras musculares. Enquanto a parede normal do ducto arterioso possui padro
STOPIGLlA, A. J. el aI. Persistncia do duelo arlerioso em ces. / Pa/enl duc/us arleriosus in dogs. / Persislencia dei conduc/o arterioso
en perros. Rev. Educ. Contin. CRMV-SP / Confino Educ. J. CRMV-SP, So Paulo, v. 7. n. 1/3, p. 23-33, 2004.
Fisiopatologia
Durante a vida fetal, a presso na artria
pulmonar maior que a presso sistmica, o que
direciona naturalmente o fluxo sanguneo no interior
do ducto arterioso da direita para a esquerda. Aps
o nascimento, a resistncia vascular sistmica repentinamente aumenta devido eliminao da baixa
resistncia da circulao placentria. Concomitantemente, a resistncia vascular pulmonar diminui devido
expanso dos alvolos e do efeito do aumento da
p02' causando dilatao vascular pulmonar. Nessas
condies, caso o dueto arterioso persista, observa-se
a forma clssica de PDA, com desvio do fluxo
sanguineo da aorta para o tronco pulmonar. 15
Sinais Clnicos
Na PDAc, os animais podem no apresentar
sinais clnicos durante um certo perodo de tempo,
segundo van Israel et al. 18 (2001), como pode tambm apresentar intolerncia a exerccio, como tosse;
para Fossum 2 (1997), Snaps et al. 5 (1995), Eyster lO
(1993), O'Brien et al. 19 (1998) e Saunders et al. 20
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STPIGLlA, A. J. el aI. Persislncia do dueto arterioso em ces. / Patent dl/ctl/s arteriosl/s in dogs. / Persislencia dei condI/cio arlerioso
en perros. Rev. Educ. Contin. CRMV-SP / COlltill. Educ. J. CRMV-SP, So Paulo, v. 7, n. 1/3, p. 23-33, 2004.
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Diagnstico
Os principais achados nas radiografias
torcicas em casos de PDAc so hipervascularizao
pulmonar, aumento ventricular e atrial esquerdo,
dilatao dos vasos pulmonares e edema alveolar e
intersticial,2,7,9,2o como tambm pode ser notado
aumento ventricular direito. 1o ,15 J os achados
radiogrficos da PDAr restringem-se dilatao do
tronco pulmonar e artrias lobares principais, alm
de hipertrofia ventricular direita. 2,9,19,22
Ao exame eletrocardiogrfco constata-se, nos
casos de PDAc, taquicardia sinusal, aumento atrial
esquerdo identificado pelo aumento da durao das
ondas P e dilatao ventricular esquerda, demonstrado
por eixo frontal normal e ondas Q e R com maior voltagem nas derivaes cramocaudais lI, m e aVF. Para
o caso de PDAr, poucos so os achados
eletrocardiogrfcos, ficando restritos taquicardia
sinusal, desvio de eixo que sugere dficit no sistema
de conduo e hipertrofia ventricular direita. 5,9,lo,2o'22
O exame ecocardiogrfico fornece o diagnstico definitivo para ambos os casos de PDA. Para o
PDAc pode-se visualizar aumento atrial esquerdo,
dilatao e hipertrofia ventricular esquerda, fluxo
turbulento de ejeo da aorta, alm de poder elucidar
o dimetro e comprimento do ducto, constituindose informaes importantes para o cirurgio. 13,21 Com
exame dopplercardiogrfico possvel identificar a
direo do fluxo no ducto arterioso e a presena de
insuficincia pulmonar em casos de PDAr. Nestes
casos de PDAr notam-se hipertrofia ventricular
direita e dilatao do tronco da pulmonar.9.21.22 O
exame ecocardiogrfico tambm pode ser til para
descartar outros defeitos cardacos concomitantes, de
acordo com Moise23 (1989).
Alteraes laboratoriais normalmente no so
encontradas no quadro de PDAc. No entanto, quando
o caso se refere. PDAr, comumente encontra-se
policitemia em resposta ao aumento da eritropoetina
devido hipoxemia crnica. de importncia mpar
saber proceder ao diagnstico diferencial com
outras afeces que denotam semelhanas auscul-
STPIGLlA, A. J. et aI. Persistncia do duelo arterioso em ces. / Patent dl/ctus arleriosl/s in dogs. / Persistencia dei Condl/clo arlerioso
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Tratamento
Na PDAc, o tratamento de eleio a correo
cirrgica, porm, deve-se atentar primariamente para
o estado geral do paciente. Para aqueles que apresentem quadro de edema pulmonar, deve-se instituir
tratamento base de furosernida antes da interveno
cirrgica. Nos casos em que for detectada fibrilao
atrial, a'atividade cardaca deve ser monitorada e, se
necessrio, administrar inotrpicos positivos, como
digoxina (FOSSUM,2 1997; EYSTER,1O 1993;
SAUNDERS et al.,2 1999; DOWNS; STAMPLEY;
RAWLINGS,24 1995; HUBER; MONTAVON,25
1992).
Animais com sinais de insuficincia cardaca
congestiva devem ser tratados com inotrpicos positivos (digoxina), vasodilatadores (maleato de enalapril)
e diurticos (furosemida). Excesso de diurticos e/ou
vasodilatadores podem levar hipotenso,
devendo, portanto, ser administrados com cautela. 2
persistente. Como medicao pr-anestsica, o recomendado a administrao de morfina ou meperidina. Para a induo, o propofol e a manuteno com
isofluorano. A conduta anestsica deve ter
monitorizao invasiva de presso arterial, visto que
duas das principais intercorrncias transoperatrias
so hipertenso e hemorragia. 26
O animal posicionado em decbito lateral
direito e submetido preparao de campo cirrgico.
Realiza-se toracotomia intercostal esquerda, no quarto espao intercostal. Posiciona-se o afastador de
Finochietto prosseguindo com o rebatimento caudal
dos lobos pulmonares com gaze wnedecida para expor
a rea referente ao dueto arterioso, na qual ser
incisado o saco pericrdico paralelamente e dorsal
ao nervo frnic0 2"o,24 (Figuras 2 e 3).
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STOPIGLlA. A. J. cl aI. Pcrsistncia db ducto artcrioso C111 ces. I Palel1l duclus arteriosus in dogs. Persislencia dei conduclo arterioso
en perros. Rev. Educ. Contin. CRMV-SP Coufiu. Edllc. J. CRMV-SP. So Paulo. v. 7. n. 1/3. p. 23-33. 2004.
Com a prpria pina Mixter ou com a utilizao de um carreador de ligadura mediai mente ao
ducto arterioso passado fio de sutura
(polipropileno 4-0 ou seda I-O) de modo que, aps
a retirada da pina, o fio posicione-se junto ao
dueto, em sua face mediaI (Figura 5). Normalmente
so realizadas duas laadas para reduzir o risco de
recanalizao, sendo primeiramente ligada regio
do ducto prximo aorta (Figura 6). Neste momento,
a presso arterial aumenta significantemente,
concomitante com a reduo na freqncia cardaca
(reflexo de Branham). O tronco pulmonar diminui
seu tamanho, e aps um a dois minutos aplicado
o n segunda ligadura, prximo ao tronco pulmonar. 2.10.21.24 (Figura 6).
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STOPIGLlA. A. J. cl aI. Persistncia do duclo arterioso em ces. I Parem duclus arreriosus in dogs. / Persislencia dei conduc/o arlerioso
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Complicaes
trans e ps-operatrias
A mais comum complicao cirrgica o rompimento do ducto arterioso durante a sua disseco
previamente Ijgadura. 2.8.24.33 Os locais mais propensos
ao rompimento do ducto so as junes ducto-aorta,
tronco pulmonar-ducto e a poro mdia do ducto. 8
Uma vez ocorrida, a hemorragia deve ser controlada
rapidamente com pina vascular, e a juno reparada
com SUtura. 25 A tcnica de escolha aps o rompimento
do ducto a tcnica de diviso e sutura do ducto,
utilizando fio sinttico no-absorvvel (polipropileno
6-0).10 Usualmente, aps rompimento do ducto, simples
ligadura no suficiente, sendo necessrio fechanlento
ou diviso do ducto com sutura manual ou grampo
vascular. 2
Outras complicaes cirrgicas e ps-operatrias
so hemorragias no associadas disseco do
ducto, edema pulmonar, insuficincia cardaca
congestiva, recanalizao do ducto, septicemia,
fibrilao ventricular e trauma pulmonar iatrognjco. 8
Vale atentar para o fato de que o fechamento do
ducto sem a sua diviso mais seguro, porm, o risco de recanalizao maior. 2
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STOPIGLlA. A. 1. el aI. Persistncia do dueto arterioso em ces. I P(lIent dl/c/I/s Grreriosl/s in dogs. / Persis/encia dei condI/c/o ar/erioso
en perros. Rev. Educ. Contin. CRMV-SP / CO/i/i". Educ. J. CRMV-SP. So Paulo, v. 7, n. 1/3. p. 23-33. 2004.
Prognstico
Os resultados at hoje obtidos indicam que
melhor prognstico para o quadro alcanado quando a correo cirrgica realizada com o animal
ainda jovem. 10
Os principais sintomas apresentados pelo anio ps-operatrio, para casos de PDAc, raramente ocorrem
intercorrncias, sendo de boa evoluo e alta
sobrevida. o entanto, os casos no corrigidos cirurgicamente tendem a evoluir para quadros de insuficincia cardaca congestiva esquerda, edema pulmonar
e hipertenso pulmonar suprasistmica, neste caso
particular, culminando na reverso do fluxo sanguineo
e provocando severa rupoxemia, cianose e intolerncia
ao exerccio. Uma vez instaurado o quadro de PDAr,
a interveno cirrgica contra-indicada. 2,lo
mal cessam aps a ligadura do ducto.
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Consideraes Finais
Valendo-se da experincia j unto ao Laboratrio
de Cirurgia Cardiotorcica do Departamento de
Cirurgia da Faculdade de Medicina Veterinria e
Zootecnia da Universidade de So Paulo (LCCTI
VCI - FMVZ/USP), So Paulo, SP, diante de tal
cardiopatia congnita, cabem algumas consideraes. A tcnica adotada pelo LCCT a mesma descrita anterionnente, exceo da ligadura feita no
momento de obstruo do ducto, quando realizada
dupla ligadura com fio de algodo 2-0. a rotina
cirrgica, observa-se alto ndice de sucesso no perodo
ps-operatrio de tal interveno cirrgica alcanando
92% de sobrevida, valor semelhante ao encontrado
na literatura. Cumpre ressaltar, entretanto,
intercorrncias em dois casos clnicos da cardiopatia
ora referida que evoluram para o bito em ambos
os ces. O primeiro decorrente falha de diagnstico,
quando no se identificou a priori como sendo um
caso de PDAr, e aps a ligadura do ducto arterioso
o animal veio bito. o segundo animal houve
rompimento do ducto arterioso persistente na regio
mdia durante disseco, e sendo o paciente de pouca
massa corprea, 5 kg, no houve tempo suficiente
para deter o quadro hemorrgico advindo choque
hipovolmico irreversvel.
Vale ressaltar que, apesar de a correo cirrgica ser altamente exeqvel, deve ser realizada por
equipe com experincia em cirurgia torcica a fim
de se evitar o surgimento de conseqncias danosas
e, mesmo que tais ocorram, possam se proceder s
condutas mais adequadas para corrigi-las.
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en perros. Rev. Educ. Contin. CRMV-SP / Comi". Educ. J. CRMV-SP, So Paulo, V. 7, n. 1/3. p. 23-33, 2004.
Abstract
Objective: To perform a literalure review on palenl duclus arleriosus, poinling oul lhe main morphological,
physiopalhological, clinicai, diagnoslic and prognoslic aspecls, as well as possible treatmenls. Data Sources: CAB
Abslracls 1990-2002; MEDLINE 1978-2002. Data SYllthesis: Palenl duClus arleriosus (PDA) is lhe mosl comlllon
congenilal cardiac disease in dogs. The 1I/0s1 cOlllmon type is lhe left-Io-righl shunl, allhough lhe reverse PDA may
somelimes occur, Ihal is, wilh inversion oflhe bloodflow Ihrough lhe duct. COllclusions: The joinl underslanding of
alllhese aspecls improves lhe cOlllprehension oflhe phenomena involved in lhe clinicai course oflhe disease, giving
a crucial conlribulion to bOlh, treallllenl indicalion and animal recovery.
Keywords: Hearl defecl congenilal. DuClus arleriosus palenl. Thoracic surgery. Dogs.
Resumen
Objetivo: Presenlar una revisin de la literalura acerca de la persislencia dei conduclo arterioso, levantando los
principales aspeclos morfolgicos,fisiopalolgicos, clnicos, dei diagnstico y pronstico y los posibles Iralamienlos.
Fuentes Consultadas: CAB Abstracls 1990-2002; MEDLINE 1978-2002. Sntesis de los Datos: La persislencia dei
conduclo arlerioso (PCA) es la lesin cardiaca congnila enconlrada con mayorfrecuencia en pen-os. Laforma ms
comn se caracleriza por el desvo sanguneo de izquierda a derecha. Ms raramenle aparece la PCA reverlida, con
inversin delflujo a travs dei conduclo. Conclusiones: La consideracin global de lodos eslos aspeclos ayuda a la
comprensin de los fenmenos envuellos en la evolucin clnica de la afeccin, conlribuyendo de manera decisiva
para la indicacin dellralamienlo adecuado y la recuperacin dei animal.
Pa/abras-clave: Cardiopalas congnilas. Persislencia dei conduclo arlerioso. Ciruga lorcica. Perros.
Referncias
1.
4.
OSWALD, G. P.; ORTON, E. C. Patent duclus arleriosus and plllmonary hypertension in related Pembroke
Welsh corgis. Journal ofthe American Veterinary
Medicai Association, V. 202, p. 761-764, 1993.
2.
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3.
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STOPIGLlA. A. J. el aI. Persistncia do dueto artcrioso em ces. I Paler/I dllClllS ar/eriosl/s in dogs. / Persislencia dei condI/cIo arterioso
en perros. Rev. Educ. Con!in. CRMV-SP / Conlil/. Edltc. J. CRMV-SP. So Paulo. v. 7. n. 1/3. p. 23-33. 2004.
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Rev. Educ. Con!in. CRMV-SP Conlin. Educ. J. CRMV-SP, So Paulo. v. 7, n. 1/3. p. 23-33, 2004.
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