Tutorial 4 de Reumatologia - Espondilite Anquilosante

Jovem estudante, de 21 anos, vem consultar por lombalgia, com 6 meses de

durao. A dor e rigidez se desenvolveram insidiosamente no perodo, piorando pela
manh e melhorando com o decorrer da atividade. Algumas vezes era acordado
durante a noite pela dor, voltando a aquietar-se depois de andar um pouco pelo quarto. Era
localizada na parte baixa da regio lombar e s vezes irradiava-se para uma ou para
outra perna, nunca ultrapassando os joelhos.
Tinha um tio que sempre tivera as costas duras (sic). Sempre tivera boa sade, sendo o
nico antecedente importante um olho vermelho e doloroso h meses, sendo tratado por
um oftalmologista por 2 meses.
Negava trauma e sempre fora sedentrio. No usa drogas, sexualmente ativo com
parceira fixa, usando sempre camisinha. Nega tosse, dispnia ou palpitaes. H
poucos meses teve dor na regio anterior do trax por alguns dias sendo aliviada com
ibuprofeno. Tambm negou nuseas, vmitos, diarria, disria, hematria -> NO
TEVE INFECO, problemas emocionais, fraqueza ou amortecimentos dos membros,
cefalias ou convulses.
Ao exame: deambula sem claudicar, apresenta certa rigidez ao movimentar-se na mesa de
exame. Olho direito vermelho, com vasos dilatados, sem secreo e com foto-estimulao
direita dolorosa. Mucosa oral normal. Expanso torcica ao nvel dos mamilos de 5 cm.
Precrdio normal. Abdome normal. Genital sem balanite, sem massa testicular. Toque
retal normal.-> TOQUE SEM SANGUE, NO ENTEROPTICA!
Teste de Schober 10/12 cm, lateralizao coluna lombar algo restrita. Exame
neurolgico normal. Esqueleto apendicular normal, a exceo da insero do tendo
Aquileano direita eu doloroso a palpao.
Dados importantes da histria
Jovem, 21 anos
Homem
Lombalgia = 6 meses
Insidiosa
Melhora com atividade
Acorda a noite
At o joelho (Dado importante para afastar nervo citico)
Dor nas costas
Olho vermelho
Dor trax anterior
Rigidez
Expanso de 5 cm
Schober 10/12 cm
Coluna lombar = restrita
Insero Aquiles
Sistemas envolvidos
Osteomuscular
Oftlmico

N Articulaes
Entesite - tendo de Aquiles
Lombalgia

Lombalgia de carter inflamatrio (pelo menos 4 dessas para considerar)

<40 anos
+ de 3 meses de durao
Rigidez matinal
Melhora com exerccio, piora com repouso
Carater Insidioso
Doenas que fazem lombalgia inflamatria:
Fibromialgia reumtica
Espondilite reumtica
Artrite psoriatica
Artrite reativa
Artrite enteropatica
Espondiloartrite indiferenciada
Todas essas doenas fazem olho vermelho (conjuntivite) e lombalgia inflamatria!!
Diagnosticos diferenciais - curiosidades
Fibromialgia reumtica: Dor na coluna (cervical, torcica, ou lombar) critrio maior
para fibromialgia reumtica
SAPHO: Dor em trax anterior. um acrnimo e significa Sinovite, Acne Pustulosa,
Hiperostose e Ostete
RS3PE: Recorrente, Sinovite Simtrica Soro Negativa, Pitting, Edema (o edema
depressivo e faz cacifo)
Sndrome de TITZE
Geralmente acomete 1 e 2 arcos costais
Geralmente com aumento de volume
Se no tiver aumento de volume e atingir o 3 e o 4 arcos costais do trax anterior
chamado de costocondrite
O diagnstico feito pela palpao (o paciente sente dor)
NO d lombalgia, apenas dor local
Ao dar lombalgia pensar na SAPHO
Espondiloartrite indiferenciada
No preenche os critrios do grupo (Espondiloartropatias soronegativas)
Tem lombalgia inflamatria
Voc no consegue fazer o diagnostico
Artrite enteroptica
Cursa com doena inflamatria intestinal
Diarria + artrite (principalmente quando perifrico)
Leso de pele: eritema nodoso, pioderma gangrenoso
Coluna em aspecto de bambu pelo sindesmofito
Faz conjuntivite
Faz lombalgia
NO faz ndulo subcutneo
Exames: ASCA, ANCA P, hemograma (suspeita de anemia ferropriva), colonoscopia
Ento artrite com anemia ferropriva em jovem tem que afastar DII. Na mulher no, pois
a mulher pode perder ferro atravs da menstruao
Artrite reativa
Tem que ter uma infeco previa
Geralmente oligoarticular (poucas articulaes)
Dactilite (presena de dactilite ou psoriatica ou reativa)

Triade de Reiter: uretrite, artrite e conjuntivite. Em ordem cronolgica a uretrite vem

primeiro
Ttrade de Reiter: 3 fatores anteriores + leso de pele (ceratodermia blenorrgica ou
balanite circinada)

Artrite psoritica
Lombalgia
Olho vermelho - conjuntivite
Dactilite
Leso de pele: procurar em no escalpo, regio periumbilical e inter-gltea.
O rgo que mais acomete - 85% - UNHA na Artrite Psoritica
Pensa em psorase UNHA (85-90% comprometida) na artrite
Na psorase a unha esta 40% comprometida
Dactilite + unha comprometida + artrite = artrite psoriasica
Rx: Lpis na xcara: alarga falange proximal e estreita a distal.
O paciente faz o dedo em luneta!
Acometimento da sacroiliaca unilateral com sindesmfito grosso

Dedo em luneta: o dedo fica

encurtado, mas quando voc
puxa ele volta ao tamanho
normal e ento encurta
novamente
quando
voc
solta.

Aspecto radiogrfico: Lpis

na xcara (pencil in cup).

Espondilite reumatide/anquilosante - Diagnstico do caso!!

Acomete mais homem do que mulher
Lombalgia
ndice de schober +
O do paciente deu 10/12cm. (positivo)
Modo de fazer: Marca-se um ponto com caneta no promontrio e um ponto 10cm
acima desse. Ento calcanhares juntos com a ponta do p aberta, o paciente
flexiona a coluna sem dobrar o joelho. Como a pele estica, a distancia entre
esses pontos deve aumentar, sendo > 13cm o normal!
10-13 cm positivo para doena. Existe impotencia da coluna normal. Em idoso
tambm da positivo, mas por artrose.

No acomete unha , nem pele (NICA que no acomete)

Conjuntivite
Sindesmofito: coluna em aspecto de cana de bambu. Sindesmofito fino e bilateral.
Acomete trax anterior (costovertebral) e posterior
Costo vertebral: foi comprometida na expansibilidade pois calcificou a costela com
vrtebra
uma dor que no v nada no doente, apenas olho vermelho em todas as fases
FAN - (espondiloartropatia soronegativa)
Sinal do romanus: vrtebra fica quadrada, quadatura vertebral (vrtebra em moldura)
Dor no calcneo, lombar, cervical

Fibromialgia reumtica
Dor na coluna (cervical toracia lombar) > 3 meses + 11 pontos de 18 pontos pr
estabelecidos (critrios diagnsticos que veremos na aula de Fibromialgia Reumtica)
Pode ter acompanhamento de 7 doenas:
1. Cefalia crnica
2. Depresso
3. TAS: Transtorno de Ansiedade
4. Fadiga crnica (cursa com faringite de refluxo)
5. Distrbio do humor
6. Distrbio do sono (pra mais ou menos - insnia ou sonolncia excessiva)
7. Colon (intestino preso ou diarria) = lembra DII, mas o VHS normal. Se houver
diarria, apenas DIURNA

NO da rigidez de coluna
NO da nada de exames laboratoriais
Faz dor na coluna em pessoa jovem

Exames a serem solicitados:

1 exame importante que tem dar +: HLA B-27
Outro exame que tem que dar +: PCR, VHS. No caso, PCR= 100 e VHS =70
Hemograma pra afastar infeco (Espondilodisite ou mostrar anemia ferropriva)
RX sacroiliaca, lombar e calcanhar. No caso, a sacroiliaca deu grau 3 bilateral e lombar
no solicitado
Entesite, fazendo fascite plantar
FAN - (a nica doena que exige o FAN para critrio a psoriatica), nesse caso no
precisa pedir!! S pede na psoriatica!!
Qual o diagnostico ESPONDILITE ANQUILOSANTE
Critrios diagnsticos - Espondilite Anquilosante
Sacroilite grau 2-3-4 bilateral ou Sacroilite grau 3-4 unilateral
Somado com + 1 critrio clinico:
1. Lombalgia
2. Expanso torcica diminuda NO TEM NO CASO!
3. Rigidez de coluna lombar
Portanto o caso preenche os critrios!
Como tratar?
AINE: diclofenaco, cetorprofeno, vimovo (j tem naproxeno - protetor gstrico) 2 x dia
Para coluna: acrescentar sulfassalazina
No melhorou -> Metotrexate -> No melhorou -> Anti- TNFalfa
Com olho comprometido passa para o oftalmo e usar Azatioprina ou Prednisona 40mg
Anti-TNF alfa: Infliximab est bem indicado. (Na artrite enteroptica usa quando tem
fistula).