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de Medicina y Ciruga
1.^ edicin
Enfernnedades infecciosas
ENARM
Mxico
B B
Grupo CTO
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M a n u a l CTO
de Medicina y Ciruga
1.3 edicin
Enfermedades infecciosas
Autores
ENARM
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M a n u a l CTO
de Medicina y Ciruga
1.3 edicin
Enfermedades infecciosas
ENARM
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B B
CTO Editorial
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Q
Z
01. Bacterias.
Caractersticas generales.
Mtodos diagnsticos
en microbiologa
1.1,
1.2.
1.3.
1.4.
1
4
4
4
02. Antibiticos
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
7
9
12
2.5.
2.5.
2.7.
2.8.
2.9.
2.10.
2.11.
2.12.
2.13.
Generalidades
(3-actmicos
Glucopptidos (vancomicina y teicoplanina)
Aminoglucsidos (gentamicina, amikacina,
estreptomicina, neomicina, tobramicina)
Macrlidos (eritromicina, claritromicina,
azitromicina) y cetlidos (telitromicina)
Lincosaminas (clindamicina)
Cloranfenicol y tianfenicol
Tetracidinas (tetraciclina, doxiciclina
y minociciina) y glicilciclinas (tigeciclina)
Sulfamidas (suisoxazol, sulfadiacina,
sulfametoxazol) y trimetoprim
Quinolonas
Rifampicina
Metronidazol
Estreptograminas. Linezolid.
Lipopptidos (daptomicina)
Fisiopatologa de la fiebre
Fiebre de origen desconocido
12
13
13
14
14
15
15
16
16
16
19
19
19
4.1.
4.2.
Epidemiologa
Etiologa
Patogenia
Clnicas
Diagnstico
Tratamiento
Profilaxis
06. Infecciones
del aparato respiratorio
6.1.
6.2.
6.3.
6.4.
6.5.
Resfriado comn
Faringoamigdalitis agudas y otras infecciones
de la cavidad bucal
Difteria
Otras infecciones de vas respiratorias
Neumonas y absceso pulmonar
07. Tuberculosis
7.1.
7.2.
7.3.
7.4.
7.5.
7.6.
7.7.
7.8.
VI
Bacteriemia y sepsis
La infeccin nosocomial
Etiologa
Patogenia e historia natural
Diagnstico
Manifestaciones clnicas
Tratamiento de la enfermedad tuberculosa
Seguimiento del tratamiento
de la tuberculosis
Tratamiento de la infeccin
tuberculosa latente. Vacunacin
Tuberculosis multirresistente
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23
23
25
27
27
27
28
29
30
31
31
35
35
35
37
37
38
47
47
48
48
49
52
53
53
55
8.1.
57
8.2.
Diarrea
58
8.3.
61
63
81
12.1.
Borreliosis de Lyme
81
12.2.
Leptospirosis
82
12.3.
Carbunco
82
12.4.
Tuiaremia
83
12.5.
Erisipeloide
83
12.6.
Peste
83
13.
Inmunodeficiencias
e infecciones
85
9.1.
Celulitis
63
9.2.
Fascitis necrotizante
63
9.3.
Gangrena gaseosa
64
13.2.
y araazos de animales
65
65
13.3.
86
13.4.
Alteracin de la fagocitosis
86
13.5.
Neutropenia
87
13.6.
Dficit c o m b i n a d o de varios
9.4.
9.5.
10.
10.1.
13.1.
sistemas inmunolgicos
Infecciones
del sistema nervioso
67
Meningitis
67
10.2.
70
10.3.
Absceso cerebral
70
10.4.
Ttanos
71
10.5.
Botulismo
71
10.6.
Rabia
72
11.
Enfermedades
de transmisin sexual
75
11.1.
Infeccin gonoccica
75
11.2.
Chiamydia trachomatis
76
11.3.
Sfilis
76
11.4.
78
11.5.
78
11.6.
79
13.7.
86
87
Infecciones en el receptor
de trasplante de rgano slido
o de progenitores hematopoyticos
13.8.
87
14. Brucella,
Nocardia
y Actinomyces
88
85
14.1.
91
14.2.
Nocardiosis
92
14.3.
Actinomicosis
92
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Vil
ir
18.1.
Generalidades
125
18.2.
Frmacos antifngicos
125
18.3.
126
15.1.
Taxonoma
95
18.4.
Micosis subcutneas
126
15.2.
96
18.5.
Micosis sistmicas
127
15.3.
Erliquiosis humanas
96
18.6.
Micosis oportunistas
127
15.4.
Fiebre Q
97
15.5.
97
99
131
19.1.
19.2.
Frmacos antiparasitarios
131
132
99
19.3.
Paludismo
132
16.2.
Frmacos antivirales
100
19.4.
Leishmaniasis visceral
134
16.3.
Virus ADN
101
19.5.
135
16.4.
Virus ARN
104
19.6.
Amebiasis
135
19.7.
Tripanosomiasis
136
19.8.
Babesiosis
136
19.9.
Teniasis
136
111
17.1.
Microbiologa
112
17.2.
Transmisin
112
17.3.
113
17.4.
Diagnstico
113
17.5.
17.6.
17.7.
Historia natural
de la infeccin VIH
114
114
19.10. Ascariasis
136
137
19.12. Estrongiloidasis
137
19.13. Triquinosis
137
19.14. Anquilostomiasis
137
19.15. Hidatidosis
137
138
19.17. Filariasis
139
19.18. Clonorquiasis
139
19.19. Esquistosomiasis
139
19.20. Anisakiasis
139
Bibliografa
145
Primoinfeccin clnica
{sndrome retroviral agudo)
115
17.8.
115
17.9.
Infecciones oportunistas
115
VIII
125
118
119
17.12. Tratamiento
119
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01
Enfermedades infecciosas
ENARM
Conviene realizar una
lectura que recuerde algunos
conceptos generales, as
como atender a los conceptos
microbiolgicos.
p~|
Las bacterias son clulas procariotas que poseen pared celular, lo que permite diferenciarlas e n grampositivas (constan
de peptidoglicanos y cidos teicoicos); gramnegativas (con llpopolisacrido, lipoprotenas y peptidoglicano) y cidoalcohol resistentes (con cidos miclicos).
1^
Las bacterias, segn su relacin con el oxgeno, se pueden clasificar en aerobias, anaerobias (presentes en tracto genital
femenino, colon y cavidad oral) y microaerfilas, cuando crecen a bajas tensiones de O^.
[3]
E! diagnstico microbiolgico puede realizarse mediante tcnicas directas basadas en demostrar la presencia del agente
microbiano (visualizacin o cultivo), sus productos meta blleos o compuestos antignicos (antigenuria para Legionella).
Adems, las tcnicas de biologa molecular permiten detectar secuencias de cidos nucleicos especficos del microorganismo (PCR). Las tcnicas indirectas detectan anticuerpos circulantes o una sensibilidad retardada.
j^T]
Las pruebas de sensibilidad a los antimicrobtanos permiten orientar el tratamiento antibitico adecuado. Para ello, la
actividad antibitica se puede determinar mediante la concentracin mnima Inhibitoria (menor concentracin del antibitico capaz de inhibir la multiplicacin bacteriana), concentracin mnima bactericida (concentracin mnima capaz
de matar la misma cepa bacteriana) y la capacidad bactericida del suero (mayor dilucin del suero del paciente al que se
administra un antibitico capaz de matar a la bacteria).
Transmisin de material gentico de unas bacterias a otras mediante mecanismos de transferencia gentica.
La clula procariota (bacterias) carece de membrana nuclear, retculo endoplasmtico o plastos autnomos
(mitocondrias y cloroplastos), circunstancias que la diferencian de la clula eucariota (plantas, animales y protistas) (Tabla 1). Las bacterias poseen una membrana citoplasmtica de estructura similar a la eucaritica, con el
modelo tpico de bicapa fosfolipdica y matriz proteica; a diferencia de esta, su membrana carece de esterles,
salvo los
Mycoplasmas.
PROCARIOTA
EUCARIOTA
Membrana
nuclear
No
Cromatna
Un
cromosoma
Varios
cromosomas
Retculo
endoplasmtico
No
Si
LIsosomas
yGolgi
No
Ribosomas
Plastos
autnomos
(mitocondrias,
cloroplastos)
No
Citoesqueleto
No
Obligados:
- Pared celular.
- Membrana citoplasmtica.
- Citoplasma.
Ribosomas.
Ncleo.
Facultativos:
- Cpsula.
-
Glucoclix.
- Flagelo.
- Fimbria.
- Esporo.
S
Se comentarn tan slo los aspectos esenciales de estos componentes que explican cuestiones que se plantean en el campo
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de las enfermedades infecciosas como: patogenicidad, virulencia bacteriana, respuesta inmunitaria del organismo invadido, mecanismos de
accin de los antimicrobianos y su resistencia a ellos.
Pared celular
I
Es una estructura fundamental de la que slo carecen el gnero Mycoplasma. Se trata del elemento obligado ms extenso y forma una c u bierta rgida que se encuentra separada de la membrana plasmtica
por el espacio periplasmtico. Segn su composicin y estructura,
cuenta con una serie de propiedades tintoriales que permite clasificar
BACTERIAS RICKETTSIAS
Crecimiento
fuera
de la clula
husped
Sntesis
proteica
Sensibilidad
a antibiticos
ADN
yARN
ADN
yARN
Fisin
binaria
Fisin
binaria
Pared rgida
Sensibilidad
a interfern
Citoesqueleto
SI
sibles o resistentes; sin embargo, tiene un elemento, c o m n a todas ellas, que forma el autntico esqueleto, el peptidoglucano. Est
constituido por cadenas de aminoazcares enlazados con polipptidos (Tablas 2 y 3).
Tincin Gram
Decoloracin
GRAMPOSITIVOS
GRAMNEGATIVOS
Violeta
Rosa
Decoloran
Endo
No
S (lpido A)
Pared
Fina
Compleja
Rugosa
Updos
+++
Acido teicoico
No
Notable ++
Escasa +
No
8/1
1/1
Sensibilidad lisozima
Relacin ADN/ARN
ADN
yARN
ADN
yARN
ADN
o ARN
Fisin
binaria
Fisin
binaria
Replicacn
"uniones
Bayer".
-
Capa intermedia.
Capa profunda.
Sensibilidad p-actmico
_.
Homognea
VIRUS
No decoloran
Superficie
i
j
_ 1
Produccin
de energa
MYCOPLASMAS
Contenido
en cidos
nuclcos
Reproduccin
CHLAMYDIAS
Protenas
Fosfolpidos
dad celular.
ciadas:
-
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(gluco-
Enfermedades infecciosas
Ribosomas
Cord-factor
Son estructuras fundamentales en la sntesis de protenas y rgano diana de numerosos antibiticos (aminoglucsidos, tetraciclinas, macr-
cidos miclicos
Arabino-galactano
Peptidoglucano
Ncleo
Membrana celular
A diferencia del de las clulas eucariotas, se trata simplemente del genoma celular, que equivale al cromosoma bacteriano, no limitado por
una membrana y el A D N extracromosmico o plsmido.
Figura 2. Pared celular de las bacterias cido-alcohol resistentes
Elementos facultativos
Exoesqueleto
bacteriano:
Cpsula
macromolculas.
gramnegativos.
Bacillus).
como los
p-lactmicos.
tintoriales
Proteccin
Capacidad antignica,
Gram y Ziehi-Neelsen).
cin de vacunas.
Facilita la identificacin,
visualizacin al microscopio.
Membrana citoplasmtica
al hacerse imper-
Glucoclix
Sustancia sintetizada por determinadas bacterias, constituida por homopolmeros que facilitan la fijacin de la bacteria (5.
Streptococcus
del grupo
epidermidis,
viridans).
proteins)
del peptidoglucano, y cuya mutacin puede condicionar la resistencia a los p-lactmicos, como ocurre en las cepas de
Flagelos
Staphyhcoccus
tacan:
por
oxidativa,
y antispticos
(deter-
gentes).
Citoplasma
Esporo
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01 B a c t e r i a s . C a r a c t e r s t i c a s g e n e r a l e s . M t o d o s d i a g n s t i c o s e n microbiologa
Se compone de una parte central o core, con todos los elementos nece-
RECUERDA
En las infecciones por anaerobios localizadas en el a b d o m e n , el metronidazol suele ser el tratamiento de eleccin con preferencia frente a los
(i-lactmicos.
diagnstico
indirecto
microorganismo (Tabla 4 ) .
Aerobios o facultativos
COCOS
GRAMPOSITIVOS
'I^RECUERDA
Bacterias aerobias y anaerobias facultativas: crecen bien en ambos me-
COCOS
GRAMNEGATIVOS
dios.
BACILOS
GRAMNEGATIVOS
||^
- S. aureus.
Coagulasa -:
- Manitol +: S. saprophyticus
- Manitol S. epidermidis
b) Catalasa -: estreptococos
a-hemolticos:
- Sensible a optoquina:
neumococo
- Resistente a optoquina:
S. viridans
p-hemolticos:
- Sensible a bacitracina, PYR+:
S. pyogenes
- Resistente a bacitracina,
hipurato+,CAMP+:
S. agalactiae
y-hemolticos:
- Resiste bilis, crece en medio
con CINa; enterococo
- Resiste bilis, no crece en medio
con CINa: no enterococo
Neisseriaceae
Neisseria
Moraxella
Acinetobacter
Kingella
Corynebacterium
BACILOS
GRAMPOSITIVOS
RECUERDA
Los hemocultivos son "la piedra angular''en el diagnstico de bacteriemias
y endocarditis.
Listeria monocytogenes
Bacillus
Erysipelothrix rhusiopathiae
Enterobacteriaceae: E. coli, Klebsiella,
Enterobacter, Serratia, Proteus,
Morganella, Providencia, Salmonella,
Shigella, Yersinia.
Pseudomonas
Brucella
Legionella
Bordetella
Francisella
Acinetobacter
Vibrio
Haemophilus
Grupo Hacek
Paseure/Zo
Helicobacter
Bartonella. Capnocytophaga
Anaerobios
a) Catalasa +: estafilococos
Coagulasa +:
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Peptococcus
Peptostreptococcus
Veilonella
Clostridium
Propionibacterium
Lactobacillus
Bacteroides
Prevotella
Porphycomonas
Fusobacterium
Enfermedades infecciosas
A la hora del aislamiento, hay que tener en cuenta que aislar un deter-
micas o inmunolgicas (. coli enterohemorrgico crece selectivamente en medios con sorbitol, el serotipo III del neumococo es el
El diagnstico se inicia con la peticin al laboratorio de pruebas, aportando la informacin necesaria para que se procese convenientemente
ms grave).
Toma de la muestra
nos. Esta puede expresarse como sensible (S), resistente (R) e interme-
Concentracin mnima bactericida (CMB) o la menor concentracin de antibitico capaz de malar a la misma cepa, que no siem-
Visualizacin:
-
Plasmodium,
espiroquetas,
etc.
y parsitos intestinales.
en
y neumococo en
horas resulta muy til para la profilaxis, tratamiento etiolgico, etc. Son
LCR.
anticuerpos especficos.
-
Pneumocystis
tosporidium,
Isospora),
terle {Legionella),
jiroveci),
Babesia,
Kinyoun {Nocardia,
Gimnez {Rickettsia
y Legionella),
MTODOS
DieMicroscpicos
Visualizacin
del agente
Deteccin
de metabolltos microbianos
i Qumicos
i Inmunolgicos
TCNICAS
FUNDAMENTOS
Cryp-
Deteccin
de antgenos microbianos
Tinciones: Gram,
ZiehI-Neelsen, auramina...
Microscopa electrnica
Fluorescencia: directa,
indirecta y anti-C3
Aglutinacin en ltex
Inhibicin
de la hemaglutinacin
Enzimoinmunoensayo
Radioinmunoanlisis (RIA)
Doble inmunodifusin
Aislamiento e identificacin. La identificacin de una especie microbiana se efecta mediante pruebas fisiolgicas, bioqumicas o
[RECUERDA
l a antigenuria para Legionella permite establecer de una forma rpida y
sencilla el diagnstico, incluso desde el servicio de urgencias.
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IBEBtffilWwiiCTMrggffBBWiBlEffil
pallidum, Legionella o
me-
Treponema
Bordetella.
M. tuberculosis)
tenegro).
Case s t u d v i
An 85-year-old patient presents to the emergency department reporting in-
tense dyspnea, cough with copious purulent expectoration and fever (38.5 C).
The patient smokes 30-35 cigarettes per day; chronic obstructive pulmonary
disease (COPD) has been diagnosed four years ago. Now, this patient presents
porine.
3)
an important decrease in his FEV1 valu, which is less than 4 0 % of theoretical valu for hs age. It's the fifth infectious episode within the last 12 months.
Which one of the following statements about this disease is true?
tt's not probable that the infection ts caused by enterlc gram-negative bacteria.
4)
1) The fact that this is the fifth infectious episode within this year is not important when choosing the most appropriate empiric antibiotic.
aerugino-
Correctanswer:4
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02
Enfermedades infecciosas
ANTIBIOTICOS
Orientacin
ENARM
Dada la extensin y
complejidad de este tema,
es recomendable que se
preste especial atencin a los
Desgloses y a los aspectos ms
fundamentales. Hay que tener
en cuenta que un adecuado
conocimiento de la terapia
antibitica puede ayudar a
resolver un buen nmero de
casos clnicos referidos a los
distintos sndromes infecciosos
abordados en la asignatura.
Durante la gestacin los p iactmicos constituyen, en trminos generales, los antibiticos de eleccin. Como alternativa
pueden emplearse los macrlidos.
pj]
Existe sinergismo antibitico entre dos antibiticos cuando su combinacin ejerce una mayor actividad actividad antimicrobiana respecto a cada uno de ellos por separado (por ejemplo, la asociacin de un p-lactmico y un aminoglucsido es sinrgica frente a los bacilos gramnegativos).
pjj
Los efectos secundarios ms tpicos de las penicilinas son las reacciones de hipersensibilidad, el e x a n t e m a cutneo
y las diarreas.
fT]
[3]
|3]
[3]
3]
Los aminoglucsidos son ototxicos y nefrotxicos, y estn contraindicados en pacientes con trastorno de la placa
motora (miastenia gravis).
[g]
Tanto ios glucopptidos c o m o la daptomicina y el linezolid presentan un espectro de accin limitado exclusivamente a grampositivos. El efecto secundario ms tpico de la v a n c o m i c i n a es el d e n o m i n a d o "sndrome del hombre
rojo", si bien la toxicidad ms frecuente es la renal.
[Yo]
[YT]
Las tetraciclinas se e m p l e a n para el tratamiento de algunas infecciones transmitidas por vectores (rickettsiosis,
borreliosis de L y m e ) , as c o m o en la fiebre Q (Coxiella
burnetii).
[-I2I
La tigeciclina constituye un derivado de las tetraciclinas c o n un a m p l i o espectro de accin (que no incluye Pseudomonas), y es m u y e m p l e a d a en pacientes alrgicos a los p-lactmicos.
[Y3]
[-]4|
Las quinolonas de segunda generacin (norfloxacino o ciprofloxacino) son tiles en infecciones urinarias (incluy e n d o prostatitis) y gastroenteritis agudas.
[l5|
Las tetraciclinas y quinolonas d e b e n evitarse en nios, porque afectan a! hueso y al cartlago de crecimiento, respectivamente.
[T]
Ll metronidazol es m u y til para anaerobios, si bien su espectro d e accin incluye protozoos {Giardia lamblia,
Entamoeba histolytica o Trychomonas).
Un efecto secundarlo caracterstico es el "efecto Antabs'" tras la ingesta
de alcohol.
aeruginosa).
No obstante,
2.1. Generalidades
Eleccin del antibitico
En la eleccin de un antibitico para el tratamiento de una infeccin en un paciente determinado, hay que tener
en cuenta varios factores:
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0 2 Antibiticos
tibiticos de amplio espectro. Una vez identificado el microorganismo y determinada su sensibilidad, se debe elegir el antibitico
Funcin inmunitaria: en los pacientes neutropnicos o espleneclomizados suele ser necesario emplear antibiticos bactericidas.
desescalada
antibitica.
suficiente para inhibir el crecimiento bacteriano (CMI) o producir la muerte de los microorganismos ( C M B ) , durante el tiempo
ejemplo, Isoniacida).
Tipo de metabollzador microsomial heptico: los metabolizadores dbiles tienen mayor riesgo de reacciones adversas (por
Localizacin de la infeccin.
Concepto de sinergismo
y antagonismo antibitico
similares a la srica. Sin embargo, existen sitios a los que los frmacos no llegan bien (LCR, ojo, prstata, vegetaciones cardacas
o secreciones broncopulmonares). Adems, algunas bacterias se
Legionella)
Brucella
frente a Streptococcus
Se denomina
antagonismo
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Enfermedades infecciosas
Se denominan antibiticos
bacteriostticos
2.2. (3-lactmicos
y glucopptidos).
Mecanismo de accin
i n h i b i c i n de la biosntesis del peptidoglucano de la pared celular b a c t e r i a n a . Son antibiticos b a c t e r i c i d a s . C o m p r e n d e n las
penicilinas, cefalosporinas, carbapenmicos y monobactmicos
(Tabla 6 ) .
Mecanismo de resistencia
ranfenicol).
CLASE
PENICILINAS
Espectro reducido
PARENTERAL
Sensibles a p-iactamasa
Benciipenicilina o penicilina G
(penicilina G procana, penicilina G benzatina)
i Fenoximetil-penicilina (penicilina V)
1 Cloxacilina
Aminopenicilinas
(activas frente a organismos entricos)
Ampicilina
3.^ generacin
Carbenlcillna, ticarclina
- 4.^ generacin
Ampclina-sulbactam,
tlcarcHina-cido clavulnico,
piperacilina-tazobactam,
amoxicilina-cido clavulnico
1 Amoxicilina-cido clavulnico
|
1
Cefazolina
i Cefalexina
i
i
i
ii
CEFALOSPORINAS
Haemophilus
Cefonicid, cefuroxima
i
j
i
3.^ generacin:
MONGBACTMICOS
Espectro ampliado
Antipseudomonas
Ceftazldima
4." generacin
CARBAPENEM
ORAL
Cefepima
i Cefixima
i
1
Imipenem-cilastatina, meropenem, ertapenem :
!:
Aztreonam
'
1
1
1I
|
Tabla 6. p-lactmicos
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0 2 Antibiticos
epidermidis)
son resistentes
a. Penicilinas
gativos.
FARMACO
Penicilina G
! Ampicilina
INDICACIONES
OBSERVACIONES
Espectro ampliado
i
1 Su forma oral se llama
1 penicilina V
i Listeria, enterococos
: Estafilococos sensibles
: a meticilina
Cloxacilina
Amoxicilinacido
1 clavulnico
i
I
Pperacilina
Tazobactam
Aminopenicilinas (ampicilina, bacampicilina y amoxicilina): amplan el espectro de las bencilpenicilinas a algunos bacilos gramne-
1 Slo intravenosa
Salmonella,
i Oral e intravenosa
i
Shigella y H. influenzae
mirabilis,
: Amplio espectro:
1 No cubre, Pseudomonas
grampositivoy gramnegativo,
i aeruginosa
aerobios
i Oral e intravenosa
; / anaerobios
fae-
calis (en este caso, hay que utilizarlas sinrgicamente con aminoglucsidos). Conservan actividad antianaerobia, aunque menor que la
penicilina G . La amoxicilina tiene mayor biodisponibilidad por va
Carboxipenicilinas (carbenicilina, ticarcilina): tienen mayor espectro frente a bacilos gramnegativos entricos, pero son principalmen-
te
antipseudomonas.
Espectro reducido
domonas.
S. viri-
Klebsiella
y Providencia.
Un
frente a ellas.
Enterobacter,
bacterias de
fragilis, estreptococos,
Actinomy-
pa-
Leptospira).
Pasteurella.
(no C. difficile),
meningitis menln-
goccica y ttanos.
Providencia,
Bacteroides
Proteus, H.
influenzae,
y Acinetobacter
y 2 4 . 0 0 0 . 0 0 0 de unidades al d a , administradas habitualmente cada cuatro horas. til sobre todo en el tratamiento
de la neurosfilis.
>
Penicilina G procana de administracin intramuscular y absorcin retardada. Dosis habitual de 600.000 unidades intramusculares cada 12 horas (por ejemplo, en la neumona
neumoccica no complicada).
>
poco importantes.
lnico aumenta ms la frecuencia de diarrea. Otros efectos son: convulsiones (con altas dosis de penicilina G o imipenem), insuficiencia
Resistentes a p-lactamasa
'
10
(antiestafiloccicas)
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Enfermedades infecciosas
bacter).
(Acineto-
(cefepima)
RECUERDA
cefalexina)
(ceobiprole)
o Proteus mirabilis.
Su activi-
es escasa.
generacin
frotoxicidad sinrgica).
variable.
y Pro-
ceftriaxona.
fragilis
c. Carbapenmicos
cubren el Haemophilus,
cocos grampositivos.
Son los antibiticos de ms amplio espectro y ms potentes. El imipeNinguna cefalosporina de segunda generacin es activa frente a
Pseudomonas.
lastatina.
oral, como de tercera generacin, por poseer un espectro ligeramente ms amplio que las de segunda, mientras que otros lo mantienen
como de segunda.
generacin
enterobacterias y Pseudomonas).
Po-
Xanthomonas,
Stenotrophomonas
maltophilia,
S. aureus
jeikeium,
resistente a
su elevada v i d a media y
n e u m o c o c o y Neisseria,
imipenem son las convulsiones (menos del 3%), siendo el resto de los
Enterococcus
resistente a me-
o Xanthomonas.
Frente a
Acinetobacter
o Burkholderia
cepacia),
intraabdominales).
Pseudomonas.
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11
0 2 Antibiticos
d. Monobactmicos (aztreonam)
Carece de actividad frente a grampositivos y anaerobios, pero es
muy activo frente a gramnegativos (enterobacterias, Neisseria,
influer)zae y Pseudomonas).
H.
inhiben la sntesis proteica, unindose de forma irreversible a la subunidad 30s del ribosoma. Son bactericidas.
Mecanismo de resistencia
Mecanismo de accin
Indicaciones
mucho ms larga y se puede administrar por va intramuscular, siendo su principal utilidad las infecciones crnicas por estafilococos
resistentes a meticilina (por ejemplo, osteomielitis crnicas) y en
reacciones cruzadas.
Mecanismo de resistencia
Streptococcus
viridans.
Son tambin tiles en el tratamiento de infecciones graves de vas uriEst mediada por enzimas que reemplazan el aminocido terminal del
Indicaciones
aeruginosa.
Es el frmaco de
y Clostridium.
jeikeium,
as como en infec-
AMINOGLUCStDO
Por va oral, slo es til en el tratamiento de colitis pseudomembranosa. En los hospitales, sobre todo en Estados Unidos, se estn encontran-
INDICACIONES
Gentamicina
Bacilos gramnegativos
Cocos grampositivos en combinacin
con p-lactmico o vancomicina
Amikacina
Reacciones adversas
La reaccin adversa ms caracterstica es el llamado cuadro del "hombre rojo" (eritrodermia de cara y tercio superior del tronco) que aparece
en relacin con la dosis y la rapidez de infusin y es el resultado de la
, .
Estreptomicina
Neomicina
liberacin de histamina en respuesta a la administracin de vancomicina (no ocurre con la teicoplanina). Otros efectos son la ototoxicidad y
la nefrotoxicidad, que se potencia con el uso concomitante de aminoglucsidos u otros nefrotxicos.
12
Paromomtcina
; y peste
: Solo tpico (infecciones cutneas,
;
,
! descontaminacin intestinal (oral)
Mayor espectro que amoxicilina-cido
clavulnico en gramnegativos
Tabla 8. Aminoglucsidos
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El ms nefrotxico
Similar a amikacina
Se puede usar en aerosol
Tobramicina
TOXICIDAD
i ,-, ^
El ms ototoxico
Enfermedades infecciosas
Reacciones adversas
niveles de teofilina, digoxina, c a r b a m a c e p i n a , estatinas y antihistamnicos, favoreciendo la toxicidad. La azitromicina se acumula in-
Nefrotoxicidad (5-10%): lesin del lbulo prxima! y fracaso renal polirico habitualmente reversible. Hay muchos cofactores que
barazadas.
grupo.
de primera eleccin.
Reacciones adversas
Los efectos adversos ms frecuentes son gastrointestinales, dosis dependiente ( 5 0 % ) . La claritromicina y la azitromicina tienen mejor tolerancia digestiva que la eritromicina (que, de hecho, en ocasiones se
emplea como procintico).
Con la administracin intravenosa de eritromicina se produce flebitis. Entre las reacciones menos frecuentes, figuran la hepatotoxicidad
Mecanismo de accin
(hepatitis colestsica) y la ototoxicidad en ancianos. Se han documentado casos de hepatitis aguda grave tras la administracin de telitromicina.
inhiben la sntesis proteica, unindose a la subunidad 50s del ribosoma. Son agentes bacteriostticos.
Mecanismo de resistencia
Produccin de una enzima que metila el A R N ribosmico, interfiriendo en la unin del antibitico a su diana.
Mecanismo de accin
Indicaciones
Mecanismo de resistencia
Campyiobacter,
to intracelular {Mycoplasma
{Toxoplasma,
Pneumocystis
Legionella),
grmenes de crecimien-
y Chiamydia),
micobacterias, protozoos
Bacteroides).
jiroveci).
Indicaciones
las que hay implicados con gran frecuencia grmenes de vida intracelular) e infecciones por Legionella,
tonella henselae,
Ureaplasma
Campyiobacter,
y Rhodococcus
Mycoplasma,
Bar-
equi. Su utilidad en el
Bacteroides
a Chiamydia
y Haemophilus.
fragilis).
La claritromicina es el antibitico ms
pylori.
gondii
y Plasmodium
falciparum
son
sensibles. No posee actividad frente a bacilos entricos gramnegaSe absorben bien por va oral y se eliminan por va biliar (por ello
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13
0 2 Antibiticos
Reacciones adversas
El efecto adverso ms frecuente son las molestias digestivas, que pueden
ir desde diarrea (20%) hasta el desarrollo de una autntica colitis pseudomembranosa en menos del 5 % de los pacientes.
Inhiben la sntesis proteica, unindose de forma reversible a la subunidad 30s del ribosoma. Bacteriostticos.
Mecanismo de accin
Mecanismo de resistencia
Inhiben la sntesis proteica, unindose de forma reversible a la subunidad 50s del ribosoma. Son bacteriostticos y muy lipoflicos, por lo que
Mecanismo de resistencia
Indicaciones
A m p l i o espectro frente a grampositivos y gramnegativos. Son el tratamiento de eleccin en el granuloma inguinal, la brucelosis (asociado a estreptomicina o rifampicina), la tuiaremia, el clera, las
Indicaciones
y la infeccin granulomatosa
marinum.
Poseen un espectro muy amplio frente a grampositivos y gramnegativos, aerobios y anaerobios y todo tipo de grmenes intracelulares.
y nada frente a
Pseudomonas.
la terciaria), la actinomicosis y las infecciones cutneas y de partes blandas por cocos grampositivos. Son tiles en enfermedades de
Se ha c o m e r c i a l i z a d o recientemente un antibitico r e l a c i o n a d o
espectro de a c c i n ( i n c l u y e n d o c e p a s de Staphyhcoccus
medular.
aureus
resistentes a m e t i c i l i n a y e n t e r o c o c o s resistentes a v a n c o m i c i n a ) .
Sin e m b a r g o , es bacteriosttica c o m o las tetraciclinas y no c u bre Pseudomonas
aeruginosa.
Reacciones adversas
a anaerobios.
Reacciones adversas
T i e n e muy b u e n a a c t i v i d a d frente
Estn contraindicadas en los nios porque provocan manchas permanentes en los dientes. Son teratognicas. Se han descrito casos de hepatotoxicidad grave, principalmente en embarazadas. La minociclina
y alteraciones hematolgicas.
benigna.
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Enfermedades infecciosas
Ictericia y kernicterus en neonatos, por desplazamiento de la birrubina en los sitios de unin de las protenas. Estn contraindicadas
en recin nacidos y en el ltimo mes de embarazo.
2.10. Quinolonas
Mecanismo de accin
Las sulfamidas inhiben competitivamente las enzimas implicadas en dos
etapas de la biosntesis del cido flico (inhibiendo as el metabolismo
Clasificacin
Mecanismo de resistencia
Mecanismo de accin
Produccin de dianas no reconocidas por los frmacos para eludir el
bloqueo metablico.
Inhibicin de la actividad de una de las subunidades (subunidad A) de
la girasa de A D N . Bactericidas.
Indicaciones
Mecanismo de resistencia
En combinacin pueden ser bactericidas contra bacterias gramnegativas anaerobias facultativas y estafilococos. Poseen actividad discreta
frente a algunos estreptococos y carecen de actividad frente a anaero-
indicaciones
falciparum
Pneumocystis
kettsia, Chiamydia,
jiroveci;
Mycoplasma
o Legionella,
Moraxe-
frente a Pseudomonas
generacin son las nicas activas frente a los anaerobios. Figuran entre
aeruginosa,
enterococo o
Bacteroides.
Reacciones adversas
Reacciones atdversas
renal de potasio.
citopenia.
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0 2 Antibiticos
Interacciones farmacolgicas
2.12. Metronidazol
Mecanismo de accin
2.11. Rifampicina
Indicaciones
Mecanismo de accin
jejuni,
incluyendo C. difficile,
Helicobacter
pylori,
Bacteroides
Trichomonas
fragilis,
vaginalis,
CamGiardia
lamblia,
bactericida.
Entamoeba
histolytica).
bacterias anaerobias (abscesos pulmonares, cerebrales, intraabdominales). Si adems existe sospecha de patgenos facultativos o aerobios,
Mecanismo de resistencia
se debe utilizar con otros antimicrobianos. Es tambin uno de los frmacos de eleccin para el tratamiento de la vaginosis bacteriana y la
colitis pseudomembranosa. Est indicado en acn roscea. Atraviesa
Indicaciones
La rifampicina posee un amplio espectro: cocos grampositivos (siendo muy activa frente a estafilococos), cocos gramnegativos (meningococo y gonococo), y bacilos gramnegativos no entricos. Es muy
activa frente a Legionella,
Clostridium
difficile,
micobacterias (menos
Reacciones adversas
Rickettsia
Staphyhcoctubercu-
Los efectos secundarios ms frecuentes son los gastrointestinales, incluyendo un desagradable sabor metlico. Se han descrito casos de glositis
y estomatitis. Puede aparecer neuropata perifrica y, en casos de insuficiencia heptica, convulsiones y encefalopata. Est contraindicado
en el primer trimestre del embarazo, la lactancia y la insuficiencia hepatocelular grave.
Interacciones farmacolgicas
Reacciones adversas
agudas.
Interacciones farmacolgicas
Estreptograminas
La rifampicina acta como un potente inductor enzimtico del sistema
del citocromo P450, por lo que disminuye los niveles de los frmacos
metabolizados por dicho sistema, como los anticonceptivos orales y al-
gunos antirretroviraies.
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Enfermedades infecciosas
de sndrome serotoninrgico al ser administrado de forma concomitante con algunos antidepresivos (inhibidores de la recaptacin
de serotonina).
Lipoppt(dos (daptomicina)
Linezolid
La daptomicina es un a n t i b i t i c o r p i d a m e n t e bactericida que acEl linezolid es una o x a z o l i d i n o n a que interfiere con la formacin
ta f o r m a n d o c a n a l e s en la m e m b r a n a de los microorganismos
c i o en el m e d i o ) , q u e i n d u c e n su d e s p o l a r i z a c i n y el bloqueo de
au-
as c o m o por Enterococcus
C a r e c e de actividad frente a
las cifras de C P K .
Case studv
Which one of the following associatlons between antibiotic a n d its adverse
grown but susceptibiiity testing is not avaabie yet. About this patient's
1)
Although the use of macrolides does not seem a bad option, the increasing
Streptococcus
pneumoniae
pneumoniae
generation cephalosporines.
3)
Correct answer: 3
Among patients under treatment with quinoloes, the most common adverse effects are gastrointestinal disorders and seizures.
4)
but not against gram-negative germs and none of these antibiotics covers
the first episode and he had not any severity criteria. Sputum culture was
Pseudomonas
aeruginosa
efficientiy.
performed and outpatient treatment with azithtromycin w a s begun. However, clinical evoiution is bad and the patient is admitted at the emergency
department. When checking cuiture results, Streptococcus
pneumoniae
Correct answer: 1
has
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03
Enfermedades infecciosas
FIEBRE Y FIEBRE D E O R I G E N
DESCONOCIDO
Orientacin
ENARM
Su lectura puede ayudar a
tener una idea general sobre
el paciente
con liebre prolongada
o de origen desconocido,
especialmente sobre
qu entidades suelen
presentarse as,
y qu procedimientos
diagnsticos deben llevarse
a cabo.
pj~|
La fiebre de origen desconocido (FOD) se caracteriza por una temperatura superior a 38,3 C durante ms de tres semanas, y cuyo diagnstico no se puede establecer, actualmente, tras tres das de estudio hospitalario o tres visitas ambulatorias (fiebre de origen desconocido clsica).
[3]
Adems, segn el contexto, existen formas de FOD asociadas al neutropnico, nosocomiales y asociadas al paciente con
Infeccin por VIH.
[3]
Clsicamente, las etiologas habituales de FOD han sido las infecciones (como la tuberculosis); sin embargo, act u a l m e n t e , las neoplasias y las e n f e r m e d a d e s inmuntarias son cada vez etiologas ms frecuentes. En el paciente
infectado por el VIH con FOD, siempre habr q u e sospechar infeccin por micobacterias.
Debe tenerse en cuenta que la temperatura, como otras constantes biolgicas, presenta oscilaciones circadianas en
los diferentes momentos del da, siendo mxima en el periodo vespertino, cuando puede ascender hasta casi un grado
respecto a otros momentos del da. Se define como fiebre la temperatura mayor de 38 C, en tanto que por febrcula
ser la temperatura que oscila entre 37 y 38 C. Debe diferenciarse la fiebre de la hipertermia, en la que la temperatura aumenta por encima del nivel regulador del hipotlamo por una alteracin directa del mismo.
objetivada en varias ocasiones, con una duracin mayor de tres semanas, y cuyo diagnstico no ha
sido posible despus de una semana de estudio hospitalario. Sin embargo, los cambios en el aspecto etiolgico,
diagnstico y las nuevas peculiaridades de algunos grupos de pacientes han permitido establecer en los ltimos
aos una nueva clasificacin. Esta incluye:
F O D clsica: se corresponde con la definicin, pero establece como criterio la ausencia de diagnstico tras
tres das de estudio hospitalario o tres visitas en consultas externas.
FOD nosocomial: acontece en un paciente hospitalizado que no presentaba infeccin o incubacin de la misma
al ingreso. Tambin son necesarios tres das para establecer el diagnstico como tal. Las infecciones asociadas a
catter, la colitis por Clostridium difficile y la fiebre medicamentosa son entidades a considerar en este grupo.
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WHBBWgmiCTkTirailffBEronWBgW
0 3 - Fiebre y f i e b r e de o r i g e n d e s c o n o c i d o
y Aspergillus
Diagnstico
son frecuentes
en este grupo.
bitis.
Leishmania
y las neoplasias.
RECUERDA
Etiologa
nesis sobre exposicin a enfermos infecciosos, animales, uso de medicamentos, viajes y medio de trabajo.
Entre las enfermedades que pueden cursar como fiebre de origen desconocido en este grupo se encuentran la tuberculosis, que es la causa
losis (estas tres enfermedades siempre hay que tenerlas muy presentes),
hepatomegalia (en este caso, habra que realizar biopsia), masas abdo-
RECUERDA
antibitico previo.
Otros mtodos de estudio son la serologa para enfermedades infecciosas, prueba de tuberculina, pruebas inmunolgicas y tcnicas de
Conjuntivopatas y vasculitis
Brucella,
jvenes.
Treponema
Coxiella,
Salmonella,
pallidum,
Nocardia,
tuberculosis
Usteria, Rickettsia,
Toxoplasma,
(la ms frecuente),
Bartonella,
Yersinia,
indometacina o naproxeno.
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Enfermedades infecciosas
Case study
A 57-year-old w o m a n is admitted to hospital for diagnosis purposes,
1)
HiV infection is not a cause of UFO, but UFO in HIV infected patients has
specialfeatures.
days before admssion, amoxiciliin treatment w a s b e g u n . T h e cough continuad to w o r s e n , with increased production of s p u t u m that w a s t i n g e d
4}
Although infections have been the most common cause of UFO in the past,
nowadays neoplasic a n d inmunological diseases are frequent causes, too.
Correct answer: 2
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21
04
Enfermedades infecciosas
BACTERIEMIAS Y SEPSIS. I N F E C C I O N
NOSOCOMIAL
iRi
ENARM
En este tema, lo ms
importante es tener claros
los conceptos de sepsis,
las principales etiologas
microbiolgicas y los aspectos
generales del tratamiento.
Respecto a la infeccin
nosocomial es suficiente con
poseer una idea general de
cules son las ms habituales
y sus principales etiologas
microbiolgicas.
Q]
La sepsis constituye una respuesta inflamatoria sistmica en el contexto de una Infeccin o bacteriemia. Por ello, en todo
paciente infectado, adems de la temperatura, se debe valorar si existe taquicardia, taquipnea y la cifra de leucocitos.
[2]
En los pacientes spticos, la presencia de fracaso hemodinmico debe hacer sospechar una sepsis grave, y el fracaso
multiorgnico, el desarrollo de un shock sptico.
[3]
Algunas bacterias como el 5. aureus pueden desarrollar un cuadro de shock, sin producir bacteriemia, por mediacin de
una toxina a partir de una infeccin local.
[3]
Aunque clsicamente las bacteriemias, especialmente las adquiridas en la comunidad, han sido por grmenes gramnegativos, cada vez es ms frecuente la presencia de grampositivos, sobre todo en el mbito hospitalario.
[3]
El tratamiento de la sepsis se fundamenta e n : 1) la utilizacin de antibioterapia de amplio espectro con cobertura para
grmenes gramnegativos y grampositivos, incluidos los resistentes a meticilina, si nos encontramos en el mbito hospitalario; y 2) medidas de soporte hemodinmico, ya sean expansores de volumen o frmacos inotrpicos.
|3]
Las infecciones nosocomiales suelen ser secundarias a infecciones urinarias, de herida quirrgica, neumonas o bacteriemias, estas ltimas en relacin con catteres o dispositivos endovasculares.
4 . 1 . Bacteriemia y sepsis
Definiciones
Desde principios de los aos noventa, se han establecido y consensuado unas definiciones que es preciso conocer.
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS), Respuesta inflamatoria desencadenada por diversos
procesos (bacteriemia, pancreatitis aguda, politraumatismo...). Se caracteriza por la presencia de dos o ms
de ios siguientes datos: temperatura mayor de 38 "C o menor de 36 C ; frecuencia cardaca (FC) mayor de
90 latidos/minuto; frecuencia respiratoria (FR) mayor de 20 respiraciones/minuto o presin parcial de C O ,
(pCO^) menor de 32 m m H g ; recuento de leucocitos superior a 12.000, menor de 4.000/|jl, o con ms del
10% de formas inmaduras.
Sepsis. SRIS desencadenado por un proceso infeccioso, ya sea de naturaleza bacteriana u ocasionado por
otro microorganismo.
Sepsis grave. Sepsis asociada a disfuncin de algn rgano, hipotensin (TAS < 90 mmHg, T A M < 70 mmHg
o descenso > 40 mmHg de la T A S basal) que remonta con la infusin de volumen, o hipoperfusin tisular.
Shock sptico. Sepsis grave en la que, a pesar de un correcto aporte de fluidos, persiste la hipotensin y la hipoperfusin perifrica, requiriendo tratamiento con inotrpicos y/o vasopresores, y adems existe disfuncin
multiorgnica.
^^RECERDA
^ La sepsis grave se asocia a fracaso hemodinmico y el shock sptico a fracaso multiorgnico.
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23
1 del Staphyhcoccus
aureus,
Epidemiologa y etiologa
I
Si bien las bacterias gramnegativas han sido clsicamente los agentes
productores de bacteriemia y sepsis, en los ltimos aos se ha producido un aumento relativo de las bacterias grampositivas. Especialmente,
la utilizacin cada vez ms frecuente de catteres endovasculares representa el principal factor de riesgo para desarrollar bacteriemia por
grampositivos, sobre todo por S.
epidermidis.
pneumoniae
y 5. epidermidis.
Por lo que
Diagnstico
Fisiopatologa
RECUERDA
En las endocarditis, la bacteriemia es continua y se pueden extraer hemecultivos sin necesidad de esperar al pico febril.
El diagnstico de la bacteriemia se realiza mediante la tcnica del hemocultivo. Se aconseja la extraccin de dos o tres muestras de sangre,
con un intervalo entre ellas de 1 5 a 2 0 minutos, con lo que se tendrn
las mximas posibilidades de cultivar un germen que en esos momentos se encuentra en la sangre. La sangre extrada se cultiva tanto en
medio aerobio como en medio anaerobio. Debe tenerse en cuenta, que
en determinadas situaciones, pueden existir bacteriemias que no son
recogidas por el hemocultivo (falsos negativos) y otras situaciones en
Clnica
ciones:
por Neisseria
meningitidis,
Pseudomonas
24
507o
pyogenes.
sptico puede
tuberculosis...).
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Enfermedades infecciosas
I^PRECUERDA
negativo en un hemocultivo no siempre se traduce c o m o contaminacin, sino que en ocasiones es consecuencia de una bacteriemia
real. Se debe considerar que un 5 . epidermidis
es causante real de
la de 5 . aureus.
clnicamente relevante.
despus del ingreso y las que se presentan despus del alta hasta diez
das despus, si su contagio o contaminacin ocurri durante la estancia hospitalaria.
Tratamiento
Las causas ms frecuentes son, de mayor a menor, las infecciones urinarias, la infeccin de la herida quirrgica, la bacteriemia y la neumoEl tratamiento de la sepsis y el shock sptico persigue tres objetivos:
na.
Pl RECUERDA
una adecuada perfusin tisular y ritmo de diuresis es preciso suministrar una fluidoterapia adecuada (coloides o cristaloides) y, en
'
35-457o
dobutamina o noradrenalina.
microbianas (actualmente, la mayora de estas terapias se encuentran en experimentacin). Aunque las dosis elevadas de corticoides
no han demostrado mejorar la supervivencia, estudios recientes su-
5-207o
todo, los intubados), los ancianos, los que tienen disminucin del
son Pseudomonas
niae y
aeruginosa,
Staphyhcoccus
aureus, S.
pneumo-
Enterobacter.
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25
fluorescens.
Seale ia
respuesta FALSA:
plaquetas/ml, creatinina 2,1 mg/dl, G O T 115 Ul/I, LDH 4 5 0 Ul/I, y activid a d de p r o t r o m b i n a del 3 0 % . C u l d e las s i g u i e n t e s afirmaciones c o n -
sidera FALSA?
1)
Infecciosas.
3)
2)
3)
La hemodinmica del cuadro cursa con un aumento del gasto cardaco y una
disminucin de las resistencias vasculares perifricas.
menor de 18 mmHg.
4)
ROI
RC:2
(;^q ^fM^Y.l
A 6S-year-old man with ukerative colitis who is not receiving immunosup-
1)
For now, w e can oniy say that this patient presents a systemic inflammatory
had been in his usual state of health until three days before admssion. His
symptoms started during the night, consisting in malaise, dffuse and fluc-
2)
Since this patient has organ dysfunction data, in case of infection the most
tuating abdominal pain and one episode of urgent, uncontrollable and non-
bloody darrhea. During the following days symptoms impaired, with 6-8
after intensive fluid infusin, hemodynamic data (i.e. hypotenslon) don't im-
tal. On examination, blood pressure Is 80/40, pulse 102 beats per minute,
temperature 38,5 "C and oxygen saturation 9 8 % while breathing ambient
air. Bowel sounds are normal but the abdomen is painful in the rght lower
quadrant, without rebound. The remainder of the examination is normal.
Intensive fluid infusin is not Important in this case, because the most
useful action in these patients is to start antibiotic therapy as soon as possible.
4)
For diagnosing bacteriemia, blood cultures are needed. Normaily, it is advised to take two or three blood samples.
12.800 leucocytes are found in blood analyses, with renal function imparment and hypokalaemia hyponatremia. Indcate the wrong answer:
26
Correct answer: 3
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05
E n f e r m e d a d e s infecciosas
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Orientacin
ENARM
p~|
Tema muy importante.
Los apartados menos
reseables son la patogenia
y el diagnstico.
[3]
Las embolias son muy frecuentes. Se pueden complicar con infarto, hemorragia o absceso en cualquier rgano.
Los Infartos, hemorragias o abscesos del sistema nervioso central dan clnica muy evidente, por lo que se describen con
frecuencia en el curso de la endocarditis. Estas patologas en u n paciente con fiebre sin foco, o con un soplo de insuficiencia valvular, deben hacer sospechar endocarditis.
[Yl
En pacientes UDVP, la vlvula afectada con ms frecuencia es la tricspide; en este caso, las embolias spticas se complican con infiltrados pulmonares (con frecuencia cavitados).
[3]
En un paciente con fiebre sin foco, lesiones cutneas tipo hemorragias subungueales en astilla o los nodulos de Osler
hay que plantearse la posibilidad de endocarditis.
[31
El diagnstico de endocarditis se basa e n los criterios de Durack, cuyos criterios mayores se relacionan con la presencia
de hemocultivos positivos y hallazgos ecocardiogrficos. Para el diagnstico de endocarditis, el ecocardiograma transesofgico es mucho ms sensible que el transtorcico.
[3]
[3[
lina; estreptococos resistentes a penicilina -> vancomicina; Enterococcus sensible a penicilina -A- ampicilina con gentamicina;
Enterococcus
resistente penicilina
5.1. Epidemiologa
La endocarditis bacteriana es el resultado de una patologa de los pases en vas de desarrollo. Se caracteriza por
aeccin valvular debida a iebre reumtica. Sin embargo, existe la aparicin de grupos especiales, los cuales
presentan unas caractersticas diferentes (patologa degenerativa valvular, pacientes postquirrgicos con implantes valculares, dispositivos intracardacos, pacientes oncolgicos, pacientes en hemodilisis y usuarios de drogas
por va intravenosa o parenterai ( U D V P ) .
5.2. Etiologa
Aunque virtualmente cualquier germen puede ocasionar endocarditis infecciosa, son los estafilococos, los estreptococos y enterococos los responsables de la mayora de los casos. Desde los aos ochenta han aumentado las endocarditis producidas por los primeros y, en la actualidad, Staphyhcoccus
Staphyhcoccus
epidermidis
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27
mmiiUTmmmSSEBm
os-Endocarditis mfecdosa
RECUERDA
S. epidermidis es la etiologa ms frecuente a lo largo del primer ao tras
la ciruga.
Los hongos son una rara causa de endocarditis ( 1 7 o de los casos); suelen
presentarse en U D V P , pacientes con nutricin parenterai prolongada,
antibioterapia de amplio espectro o dispositivos intravasculares. Candida albicans y C parapsilosis constituyen los agentes ms habitualmente
implicados. Es frecuente que adquieran una presentacin subaguda y
que originen grandes vegetaciones.
Por ltimo, la endocarditis trombtica no bacteriana (tambin deno-
RECUERDA
Los enterococos son la causa ms frecuente de endocarditis tras manipulaciones gastrointestinales o genitourinarias.
minada marntica o de Libman-Sacks) constituye una causa poco frecuente de embolismo sistmico cuya presencia suele asociarse a enfermedades malignas y estados de hipercoagulabilidad (como el sndrome
antifosfolpido primario o el lupus eritematoso sistmico). Su sustrato
histolgico consiste en la presencia de un trombo estril adherido al
endocardio valvular, formado por acmulos de fibrina y plaquetas con
alto potencial embolgeno.
5.3. Patogenia
En el desarrollo de una endocarditis infecciosa, actan los siguientes
mecanismos (Figura 5 ) :
Presencia de dao endocrdico, bien en forma de valvulopata previa, habitualmente reumtica, bien lesin directa de un microorganismo sobre un endocardio previamente no daado.
- Agregado fibrinopiaquetario depositado sobre el endocardio daado. Este agregado fibrinopiaquetario es el lugar de anclaje de los
microorganismos cuando se desarrolla una bacteriemia.
- Invasin bacteriana del agregado fibrinopiaquetario endocrdico en
el curso de una bacteriemia. La capacidad de invasin no es igual en
todos ios grmenes, es mayor en los cocos por la presencia de sustancias adherentes en su cpsula; por este motivo, los bacilos gramnegativos no son causantes frecuentes de endocarditis infecciosa.
Vegetaciones
en la vlvula artica
I
Vegetaciones
en la vlvula mitral
RECUERDA
Haemophilus influenzae NO forma parte del grupo HACEK.
Coxiella y Brucella son grmenes productores de endocarditis con hemocultivos negativos, suelen afectar a la vlvula artica y, con frecuencia,
precisan ciruga para su tratamiento. Estos grmenes pueden ocasionar endocarditis de aos de evolucin, por lo que se podran considerar como
endocarditis crnicas. Otros grmenes implicados en endocarditis con
hemocultivos negativos son: Bartonella quintana (agente productor de
la "fiebre de las trincheras", en ocasiones puede ocasionar endocarditis,
particularmente descrita en alcohlicos indigentes), Legionella (descrita de
forma ocasional como causa de endocarditis protsica; habitualmente la
infeccin se adquiere durante la ciruga), Tropheryma whipplei (causante de endocarditis insidiosa afebril) y los denominados estreptococos nutricionalmente variantes, que requieren de medios de cultivo especficos
enriquecidos con clorhidrato de piridoxal para su identificacin (Tabla 9).
Coxiella burnetii
Brucella mellitensis
Grupo HACEK (gramnegativos)
Legionella
pneumophila
Bartonella quintana y Bartonella
Tropheryma whipplei
Chiamydophila
psittaci
Hongos (Candido y Aspergillus)
interventicular
henselae
28
de cuerdas tendinosas
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Enfermedades infecciosas
cepillado de dientes).
fica facilitan la produccin de endocarditis infecciosa, si bien constituyen situaciones de bajo riesgo. El riesgo de infeccin de las prtesis
valvulares cardacas es mximo durante los seis primeros meses, para
disminuir posteriormente, y es similar para dispositivos mecnicos y
bioprtesis.
PIRECUERDA
P
5.4. Clnicas
hay que tener en cuenta que la presencia de fiebre, por producir un estado
hiperdinmico en la circulacin sangunea, puede dar lugar a la presencia
suele hablar de endocarditis infecciosa aguda y subaguda. Las endocarditis agudas suelen aparecer como consecuencia de infecciones
por grmenes agresivos (el ms frecuente es 5 . aureus),
no precisan
ECUERDA
Hemorragias
hepticas
Infarto, absceso,
glomerulonefritis
Manchas de Roth,
hemorragias
conjuntivales
Adems del soplo y la fiebre, el tercer componente habitual de la endocarditis infecciosa son los fenmenos emblicos, ocasionalmente las
primeras manifestaciones clnicas de la enfermedad. Las vegetaciones
endocardticas de ms de 10 mm de dimetro situadas sobre la valva
Nodulos de Osler
Petequias
Infarto, absceso
y aneurisma
micnico
esplnicos
Embolia
Isquemia
Manchas
de Janeway
Hemorragias
subungueales
(maculoppulas eritematosas en palmas y plantas) tambin son manifestaciones clnicas de embolismos perifricos.
RECUERDA
En una endocarditis artica, la presencia de algn tipo de bloqueo cardiaco sugiere la existencia de un absceso en el tabique interventricular, y precisa ecocardiograma transesofgico para su diagnstico.
RECUERDA
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29
0 5 Endocarditis infecciosa
de inmunocomplejos (con frecuencia se acompaa de hipocomplementemla y presencia de factor reumatoide en suero), tpicas de las endocarditis de curso subagudo e infrecuentes en la actualidad (Figura 7).
RECUERDA
Los fenmenos emblicos son muy frecuentes en la endocarditis y pueden
provocar cuadros clnicos confusos.
5.5. Diagnstico
Se basa en la sospecha clnica, la realizacin de hemocultivos o pruebas
serolgicas para grmenes de cultivo dificultoso y en el estudio ecocardiogrfico. A este respecto, la va transesofgica presenta mayor sensibilidad
que la transtoracica para la deteccin de vegetaciones (90% frente a 70%,
respectivamente), y su realizacin, en un primer momento, puede ser ms
rentable si existe una elevada sospecha de endocarditis. El abordaje transtorcico visualiza mejor las endocarditis de localizacin tricuspdea.
Para el diagnstico de las endocarditis por Coxiella burnetii,
Chlamydo-
1) Hemocultivos positivos:
a) Microorg. tpicos en, al menos, dos hemocultivos separados:
S. viridans, S. bovis, HACEK
Bacteremias primarias comunitarias por 5. aureus
tricspide, seguida de las vlvulas izquierdas; la afectacin de la vlvula pulmonar resulta excepcional, debido a que comunica dos cmaras
de bajas presiones.
0 Enterococcus
spp.
2) Hallazgos en ecocardiografia:
a) Ecografa con:
Vegetacin 0 chorro valvular
Absceso
- Nueva dehiscencia en prtesis valvular
b) Nueva regurgitacin valvular
3) Serologa positiva para Coxiella burnetii (antgenos de fase 1)
1) UDVP ocardiopatia predisponente
2) Fiebre mayor de 38 C
3) Fenmenos vasculares: mbolos en arterias mayores.
infartos spticos pulmonares, aneurismas micticos.
CRITERIOS
MENORES
ENDOCARDITIS
INFECCIOSA
DEFINITIVA
de las formas de endocarditis y, en lugar de fenmenos emblicos sistmicos, son tpicas las embolias spticas pulmonares que se pueden complicar
con el desarrollo de infiltrados cavitados. El tratamiento de la endocarditis
tricspide por 5. aureus en el paciente U D V P consiste en la administracin de cloxacilina asociada a un aminoglucsido, y en ocasiones puede
limitarse a tan slo dos semanas; el fracaso en el control de la infeccin, a
30
ENDOCARDITIS
INFECCIOSA
POSIBLE
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!
Enfermedades infecciosas
RECUERDA
Las bacteriemias por 5. viridans, S. faoWs, grmenes HACEK, sugieren endocarditis. Las bacteriemias por Enterococcus spp., 5. aureus en ausencia de
foco, tambin sugieren endocarditis.
spp.,
se aconseja tratamiento
5.6. Tratamiento
Tratamiento mdico
el 5 . epidermidis):
y aminoglucsidos, 2 semanas.
bacterias en las vegetaciones se encuentran rodeadas por fibrina, circunstancia que las hace poco accesibles a los mecanismos defensivos
RECUERDA
Las causas de muerte ms frecuentes en endocarditis infecciosa son: complicaciones neurolgicas, complicaciones spticas, e insuficiencia cardaca
(esta ltima es la ms frecuente).
las penicilinas con gentamicina es sinrgica contra cocos grampositivos, por lo que se suele usar esta asociacin en las endocarditis producidas por estos grmenes (en el caso de las estafiloccicas se utiliza una
penicilina resistente a p-lactamasas, como la cloxacilina o ia meticilina). Por regla general, el tratamiento debe mantenerse de cuatro a seis
Tratamiento quirrgico
semanas, suspendiendo el aminoglucsido a la tercera semana. El tratamiento de las endocarditis tricuspdeas no complicadas por 5 . aureus
puede limitarse a dos semanas. En pacientes alrgicos a p-lactmicos se
lla, Coxiella,
mienda:
Oxacilin-resistentes ( 5 . epidermidis
RECUERDA
La causa ms frecuente de indicacin quirrgica en las endocarditis izquierdas es la insuficiencia cardaca refractarla al tratamiento, mientras
que en las derechas es la persistencia de la infeccin a pesar del tratamiento antibitico.
RECUERDA
5.7. Profilaxis
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31
IraEffllBw^JSHABSfHfSETOtHBS^
0 3 - Endocarditis infecciosa
protsico (en este ltimo caso, tan slo durante los seis primeros
no exista
cuando
infeccin.
PROCEDIMIENTOS GASTROINTESTINALES/UROLGICOS
Q U E INVOLUCREN T E J I D O INFECTADO
PROCEDIMIENTOS EN T E J I D O M U S C U L O E S Q U E L T I C O
Y PIEL INFECTADOS
m i c i n a o un m a c r l i d o ( a z i t r o m i c i n a , c l a r i t r o m i c i n a o e r i t r o m i c i n a ) , i g u a l m e n t e en dosis n i c a .
En la actualidad no se considera necesaria la administracin de profilaxis tras procedimientos sobre la mucosa genitourinaria o gastroin-
crecimiento de Staphyiococcus
1}
de complicaciones.
1) Considerar el resultado de los hemocultivos como probable contamina-
2)
aureus.
Tratamiento c o n
valvular protsico.
4)
cin.
RC:4
Case study
A 60-year-old man patient with a history of mitral regurgitation arrived at
1) This patient should have received antibiotic prophyiaxis before dental pro-
cedo re.
2)
w e could add gentamicin for five days due to its synergic effect.
3)
diography was made and no signs of endocarditis were found. Blood cultures
were performed at different times and the patient was hospitalzed. After a
few days Staphyioccus aureus grew in three blood cultures, which were taken
4)
Antibiotic treatment with vancomycin plus gentamicin and, optionally, rifampin is indicated.
during the first two days of hospitalization at intervals of more than 12 hours.
^ Antibiogram showed oxacilin-susceptibilty. indcate the correct statement:
32
Correct answer: 2
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Enfermedades infecciosas
Case study
A 45-year-old patient, intravenous drug user, is admitted at the hospital
2)
presenting fever (39 C), pleuritic chest pain and cough. Chest radiography
3}
4}
treatment is needed.
4-6 weeks.
most probable?
1)
Correct answer: 4
two weeks.
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33
06
Enfermedades infecciosas
Orentacin
ENARM
pT]
La deteccin de antgeno del estreptococo en una faringitis permite establecer et diagnstico sin necesidad de cultivo
e instaurar tratamiento con penicilina benzatina.
[3]
En el enfoque de una neumona es muy importante considerar si es comunitaria o nosocomial y en qu tipo de husped
asienta la infeccin (sano, anciano, inmunodeprimido). En el grupo de pacientes sanos, tiene inters diferenciar si el
cuadro clnico es tpico o atptco. En los pacientes con disminucin del nivel de conciencia o disfagia, debe valorarse la
posibilidad de desarrollar una neumona aspirativa.
(31
La mayora de las neumonas se adquieren por microaspiracin desde la orofaringe. La inhalacin es menos frecuente
(grmenes atpleos} y ms excepcional es la diseminacin hematgena (5. aureus).
|3]
|3
La tcnica ms habitual para el diagnstico de neumona por Legionella es la determinacin del antgeno en orina.
En toda neumona se debe valorar los posibles datos de gravedad (insuficiencia respiratoria, hipotensin, afectacin
bilateral, derrame, empiema, leucopenia, etc.).
|3]
En aquellos pacientes sanos y Jvenes que recibirn un tratamiento ambulatorio, se puede utilizar amoxicilina-cido
clavulnico, cefditorn o fluoroquinolonas, si el cuadro clnico parece tpico; en caso de neumona atpca, macrlidos
o fluoroquinolonas.
|3]
[3]
En los pacientes que precisen tratamiento hospitalario, es posible emplear levofloxacino o cefalosporinas de tercera
generacin. En caso de gravedad, se recomienda aadir un macrlido a la cefalosporina de tercera generacin.
La neumona nosocomial suele producirse por enterobacterias por Pseudomonas
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pneumoniae,
Chiamydophila
pneumoniae
35
0 6 I n f e c c i o n e s del a p a r a t o r e s p i r a t o r i o
gonorrhoeae,
V I H (la
faringoamigdalitis puede formar parte del sndrome retroviral agudo o primoinfeccin sintomtica) y virus C o x s a c k i e .
Clnica
El cuadro cifnico general es similar a todas ellas, con dolor farngeo, tos, faringe enrojecida, ocasionalmente con placas exudativas
blanquecinas en los casos ms graves. En general, la presencia de
conjuntivitis, rinitis o lesiones ulcerosas en mucosas sugiere una
etiologa v r i c a . La presencia de fiebre e l e v a d a , adenopatas laterocervicales dolorosas, exudado purulento y ausencia de tos, por
el contrario, orientan hacia el estreptococo p-hemoltico del grupo
A (criterios de Centor) y constituyen una indicacin de tratamiento antibitico. En el caso de la escarlatina, se a s o c i a , a d e m s , a
una lengua roja y exantema secundario a las exotoxinas pirgenas
estreptoccicas A, B y C , y con el c l s i c o tacto de "papel de lija"
(Figura 9 ) .
i
Diagnstico
Si se sospecha faringoamigdalitis estreptoccica, se debe realizar un test
de diagnstico rpido (Strep A- ) a partir del exudado farngeo (detecta el
antgeno estreptoccico con una sensibilidad del 7 5 7 o y una especificidad del
957o)
Si el test fuera negativo, habra que realizar cultivo de secreciones farngeas cuyo resultado puede demostrarse en 24-48 horas, si bien este
representa el mtodo ms sensible y especfico para establecer un diagnstico de certeza.
Figura 9. Faringoamigdalitis pultcea por Streptococcus
del grupo A
^^RECUERDA
conocer:
y Treponema.
Se presenta c o m o una l c e r a
Tratamiento
tida.
bien penicilina V por va oral durante diez das. Otras alternativas son
aumentando en la actualidad.
36
necropho-
parte, el 5 . pyogenes
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Enfermedades infecciosas
6.3. Difteria
Diagnstico
Etiologa
diphtheriae,
bacilo
Tratamiento
reservorio.
RECUERDA
Un bacterifago es un virus que infecta y se multiplica dentro de las bac-
r*
terias.
Laringitis aguda
influenza.
cambios degenerativos a nivel neurolgico, cardaco y renal, fundamentalmente. Inicialmente, la toxina se libera en el epitelio infectado
de ia va area superior, originando necrosis celular y pseudomembra-
Clnica
influenzae.
Haemophilus
HHjcuente.
cin de va area.
I
RECUERDA
^ j l ^ L a otitis media supurada es la infeccin bacteriana peditrica ms fre-
Complicaciones
aeruginosa,
que afec-
257o
ta en el
facial perifrica.
507o
Epiglotitis
Sistema nervioso
Se produce sobre todo por Haemophilus
serotipo b y
Streptococcus
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pneumoniae.
influenzae
37
0 6 I n f e c c i o n e s del a p a r a t o r e s p i r a t o r i o
Patogenia
Sinusitis aguda
(^RECUERDA
Bronquitis aguda
Microaspiracin
destacan Mycoplasma
pyogenes,
Se ven afectados diferentes senos, fundamentalmente el maxilar. Producida sobre todo por neumococo y Haemophilus
influenzae.
Trata-
especies de Staphyhcoccus,
influenzae,
Moraxella
pneumoniae,
Neisseria,
catarrhalis o Mycoplasma
Streptococcus
Corynebacterium,
pneumoniae;
H.
los anae-
catarrhalis
507o),
Moraxella
gramnegativos (incluyendo
Pseudomonas
pacientes sanos (menos del 2 7 o ) , pero aumenta en pacientes hospitalizados, debilidad, diabetes, alcoholismo, otras enfermedades subyacen-
aeruginosa y enterobacterias).
En el 5 0 7 o aproximadamente de los adultos sanos, se produce microaspiracin de secreciones orofarngeas durante el sueo. El desarrollo
de neumona es ms probable si la aspiracin es de gran volumen o
contiene flora ms virulenta o cuerpos extraos, como ocurre en la aspiracin de material digestivo. La aspiracin masiva es ms frecuente y
Concepto
nosocomial. Otro factor de riesgo son los equipos para cuidados res-
bacteriana.
Inhalacin
respuesta inflamatoria.
38
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Enfermedades infecciosas
en la comunidad (NAC)
Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydophila
pneumoniae,
Chlamydophila
y Legionella
pneumophi-
son Chiamydia
pneumoniae;
trachomatis
pneumo-
niae.
Diseminacin hematgena
RECUERDA
La tuberculosis es tambin una causa de cavitacin pulmonar muy frecuente.
Fusobacterium
Streptococcus
pneumoniae;
moniae
y de C. pneumoniae.
pneu-
tivos.
I
^
B
RECUERDA
La diferenciacin entre sndromes tpicos y atpicos slo suele ser til en
pacientes sanos y jvenes.
Inoculacin directa
Puede producirse durante la realizacin de una l O T .
Epidemiologa y etiologa
Globalmente, el Streptococcus
pneumoniae
y M.
pneumoniae.
es el germen ms frecuen-
pneumo-
influenzae
(1,5-
ginosa,
aeru-
Staphyhcoccus
influenzae
en el centro hospitalario), y 5. aureus resistente a meticilina (insuficiencia renal crnica, estancia prolongada en UCI).
aureus,
bacilos gramnegativos y
anaerobios.
Anatoma patolgica
En funcin de su correlato anatomorradiolgico, las neumonas se dividen en tres tipos (Tabla 13 y Figura 11):
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39
AIslillkmtBMkfjfAim'AWgfWBei
NEUMONIA ALVEOLAR
NEUMONA LOBAR
Afectacin mltiples
j
alvolos
Bronquiolos respetados
BRONCONEUMONA
(broncograma areo)
Puede afectar
a todo un lbulo
Afectacin alvolos
y bronquiolos
NO broncograma areo
Segmentaria y mltiple
Raro lbulo completo
i
[
i
1
' Neumococo
Staphyiococcus
|
BGN
C psittaci, C
aureus
A B S C E S O PULMONAR
NEUMONA NECROTIZANTE
NEUMONA INTERSTICIAL
Coxiella
pneumoniae
burnetii
Mycoplasma
pneumoniae
Virus respiratorios
Anaerobios
5. aureus
- BGN, P. aeruginosa
Algunas especies de Legionella
S. pneumoniae
tipo 3
(Figura 1 2 ) .
Bronconeumona. Afecta a los alvolos y a los bronquiolos adyacentes; la afectacin suele ser segmentaria mltipe, pero es raro
pneumo-
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aureus.
Enfermedades infecciosas
pneumoniae
RECUERDA
P. aeruginosa y S. aureus son microorganismos muy importantes en la neumona nosocomial.
Figura 14. Absceso pulmonar
pneumoniae,
Coxiella
fluenza, C M V ) , Mycoplasma
burnetii,
pneumoniae
psittaci,
Chla-
Clnica
jiroveci
(Figura 13).
La
complicacin supurativa ms frecuente es el empiema. La reactivacin de un herpes labial es muy tpica en el seno de una neumona n e u m o c c i c a . En la actualidad, L. pneumophila
se incluye
moniae,
lentine, Aspergillus,
Rhodococcus
equi, P. aeruginosa,
pneumo-
C. psittaci,
C. pneu-
(C. psittaci);
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pneumoniae).
41
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga
^PRECUERDA
B
K
La determinacin del antgeno de Legionella en la orina es el mtodo diagnstico de eleccin para detectar una legionelosts en el servicio de urgen-
perior al
907o),
cavitacin, evidencia de sepsis con hipotensin y/o disfuncin de algn rgano (presin arterial sistlica menor de 9 0 mmHg o diastlica
menor de 6 0 mmHg), necesidad de frmacos vasopresores durante ms
de 4 horas, diuresis menor de 2 0 m/hora o menor de 8 0 ml/4 horas,
sin otra causa que lo justifique, insuficiencia renal aguda que requiere
Neumona nosocomial
dilisis.
El diagnstico de este proceso no es fcil; los criterios clnicos comnmente aceptados son los siguientes: presencia de un infiltrado de apa-
Diagnstico
nares previas, lOT que irrita la mucosa u otros procesos que tambin
507o).
crepitantes, soplo
corrodens)
phyromonas
y anaerobia (Fusobacterium,
y
Peptostreptococcus,
Eikenella
Por-
Prevotella).
pneumoniae.
Criterios de gravedad
CURB65.
mydophila,
C. burnetii
M. pneumoniae,
Chla-
inmunofluorescencia
250-300
4.000
convalecencia.
o p O , menor de
leucocitos/fil),
707o
pneumophi-
es el agar
Neumona nosocomiai
42
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Enfermedades infecciosas
Cefalosporina
3.^ + macrlido
Toracocentesis. En caso de derrame pleural paraneumnico y/o empiema; es una tcnica muy especfica.
Tpica
Atpca
Neumococo
Macrlidos
Levofloxacino
Tetraciclinas
(sobre todo en
fiebre Q)
Cefalosporina
3.^ +/macrlido
Levofloxacino
Amoxicilina-cido clavulnico
Cefditorn
Levofloxacino
Moxifloxacino
Ambulatorio
7-1 Odias
Riesgo de bacilos
gramnegativos
(Pseudomonas)
y cocos grampositivos
(S. aureus resistente
a meticilina)
Hospitalizacin
10-14 das
CUERDA
Ser mayor de 65 aos es un criterio de ingreso en la N A C
pitalario
aquellos
pacientes
comorbilidad
(EPOC,
insufi-
ambulatorio.
Tratamiento
(Figura 1 5 )
NAC de manejo ambulatorio. El tratamiento debe dirigirse fundamentalmente a tratar el neumococo. Si el paciente presenta un
(claritromicina o azitromicina)
burnetii).
RECUERDA
La hospitalizacin y el tratamiento antibitico previo son dos factores que
favorecen la aparicin de P. aeruginosa.
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43
0 6 i n f e c c i o n e s del a p a r a t o r e s p i r a t o r i o
mococo, Haemophilus
Pseudomonas
Proteus, S.
marcescens),
influenzae,
nico).
(bronquiectasias, an-
do (amikacina).
pneumophila,
un p-lactmico
Tercer grupo: incluye a los pacientes con neumona grave tarda sin
factores de riesgo o la neumona grave precoz o tarda con factores
de riesgo. El tratamiento debe cubrir P. aeruginosa
Neumona nosocomial
casos, Acinetobacter
baumanii;
y, en algunos
tipseudomnica ms inhibidor de p-lactamasas (piperaciiina/tazoLos pacientes se clasifican en diferentes grupos para la eleccin del
PATGENO
PRIMERA ELECCIN
ALTERNATIVA
5. pneumoniae
Cefuroxima
Cefotaxima 0 ceftriaxona
Claritromicina
M. pneumoniae
C. pneumoniae
Claritromicina
Doxiclna
Fluoroquinolona
C psitacci
C. burnetti
Doxicina
Claritromicina
Legionella
spp.
Fluoroquinolona
Claritromicina 0 azitromicina
H. infuenzae
Cefuroxima
Cefotaxima 0 ceftriaxona
Fluoroquinolona
Cefuroxima i.v.
Cefotaxima i.v.
Ceftriaxona i.v.
Fluoroquinolona 0 carbapenmicos
Ceftazidima + aminoglucsido
P. aeruginosa
5. aureusmeticilin sensible
1 5. aureusmeticilin resistente
Neumona aspirativa (anaerobios)
Dicloxacilina
Rifampicina
Vancomicina, linezolid, teicoplanina (+/- rifampicina)
Amoxicillna/clavulnico a dosis elevadas
44
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Clindamicina
Buscar ayuda microbiotgica local
Enfermedades infecciosas
3)
4)
Puede originar brotes epidmicos, pero puede ser tambin causa de neumona en casos espordicos.
RC:4
3) Haemophilus
infuenzae.
4) Mycoplasma
pneumoniae.
RC:4
correcta:
2)
3)
4)
2}
indique la respuesta
RC:4
Case study i
A 25-year-old man, who seeks medical care for a two-week history of Iow
1)
grade temperature elevation (no more than 37,6 *>C), minor bur continuous
headache, nonproductive cough and dffuse muscular pain. His wife pre-
efficientiy.
sented similar symptoms one month before. Blood pressure is 120/80, pul-
2)
se 85 beats per minute, respiratory rate 18 breaths per minute and oxygen
moniae efficientiy.
only shows Mght crackies over the right lower lung feld. Among analytical
3)
4)
pneumoniae
and C. pneu-
initrate in the right lower lobe. Which one of the following treatments
would be sutable for this patient's disease?
Correct answer: 2
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45
07
Enfernnedades infecciosas
TUBERCULOSIS
ispectos esenciales
Orientacin
ENARM
La tuberculosis representa
una de los temas MS
IMPORTANTES en la Seccin
de Enfermedades infecciosas.
Se trata no slo de conocer sus
formas clnicas y tratamiento,
sino fundamentalmente
de entender las diferentes fases
de la infeccin y su correcto
diagnstico. Es tambin muy
importante la "profilaxis".
ff]
tuberculosis,
tente, cuyo diagnstico se establece mediante la obtencin de una prueba de Mantoux positiva. Esta prueba significa
que se ha adquirido cierta inmunidad frente a la infeccin, y por tanto, permanece positiva mientras se conserve la
inmunidad.
in
La infeccin latente puede seguirse de un desarrollo de enfermedad tuberculosa activa, para cuyo diagnstico se debe
demostrar la existencia de bacilos cido-alcohol resistentes, aunque el diagnstico definitivo exige la obtencin de un
cultivo positivo.
fj]
La tuberculosis pulmonar representa la forma ms habitual de reactivacin tuberculosa y sueie cursar con infiltrados
y cavitaciones en los lbulos superiores. La pleuritis suele ser expresin de una primoinfeccin, por lo que el Mantoux
y el cultivo suelen ser negativos, haciendo necesaria la realizacin de biopsia pleural para obtener un diagnstico de
seguridad.
[4]
Los sujetos con alteracin de la inmunidad pueden presentar formas hematgenas diseminadas (miliares) que generalmente no suelen tener afectacin pulmonar y, por tanto, no son contagiosas. En muchos de estos casos, el Mantoux es
tambin negativo, lo que dificulta el diagnstico.
fs]
f]
La mayor parte de los frmacos utilizados en el tratamiento estndar de la tuberculosis son hepatotxicos, especialmente la isoniacida, cuya toxicidad aumenta con la edad y la hepatopata previa. Ante un aumento de cinco veces el
valor de las transaminasas, debe suspenderse la medicacin, y si la toxicidad persiste, utilizar otras pautas con frmacos
de segunda lnea.
(7]
Los sujetos que presenten infeccin latente y circunstancias de riesgo adicionales como infeccin reciente, infeccin
por VIH, silicosis, adiccin a drogas por va parenterai, lesiones pulmonares
fibronodulares,
tratamiento inmunosu-
presor asociado, enfermedad debilitante o ser trabajadores sanitarios, deben recibir isoniacida durante seis o nueve
meses.
7.1. Etiologa
Las especies integradas en el Mycobacterium
tuberculosis
complex
(implicado en
y M.
microti
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47
0 7 Tuberculosis
y el husped:
La exposicin al M. tuberculosis
7.3. Diagnstico
Prueba de la tuberculina
(intradermorreaccin de Mantoux)
est constituido
lar, con posterior diseminacin mediante los vasos linfticos hasta los
Derivative).
terias ambientales.
Protein
al
f)
(907o),
Debe tenerse muy presente lo que significa una prueba positiva para la
croorganismos
latentes
se
reactivan, coincidiendo or
tuberculosis
que a su vez puede haberse adquirido tras la infeccin previa (an sin
distintas de M. tuberculosis
feccin generalizada en forma de tuberculosis miliar (que vendra a ser una especie de bacteriemia por M. tuberculosis).
La
desa-
FALSOS NEGATIVOS
FALSOS POSITIVOS
Edades extremas
tratamientos inmunosupresores,
ambientales
Error en la realizacin
neoplsica)
o Interpretacin de la prueba
48
RECUERDA
Esto justifica que los conversores recientes del Mantoux (menos de dos
aos) deban recibir tratamiento de la infeccin latente.
Error en la realizacin
o interpretacin de la pruba
Tabla 15. Causas de falsos positivos y falsos negativos en la prueba de la tuberculina
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Enfermedades infecciosas
anergia cutnea, mainutricin proteica, procesos febriles intercurrentes o fase prealrgica ("periodo v e n t a n a " en las primeras semanas tras la primoinfeccin).Los pacientes c o n algunas
Tuberculosis pulmonar
formas de enfermedad tuberculosa activa tambin pueden presentar un resultado falsamente negativo (tuberculosis miliar o
afectacin de serosas).
cin.
assays)
A fin de subsanar algunas de la limitaciones de la prueba de la tuberculina, en los ltimos aos se han desarrollado diversas tcnicas
basadas en la deteccin y cuantificacin en suero del interfern-y
PRIMOINFECCIN
REACTIVACIN
primario de Ghon")
Derrame pleural
Asintomtica o paucisintomtica
(neumonitis inespecfica)
persistente ocasionalmente
y no presenta reactividad
hemoptoica)
por V I H ) ; tampoco se ha aclarado an su utilidad en el diagnstico de enfermedad activa o en la monitorizacin del tratamiento. Por
todo ello, por el momento, deben ser consideradas como tcnicas
complementarias de las ya existentes, en tanto se desarrollan nuevos
estudios.
te tras su cultivo en medios especficos (Lwenstein-jensen o Middlebrook). Hay que recordar que la presencia de bacilos cido-alcohol
resistentes con las tinciones de ZiehI-Neelsen o auramina es muy sugestiva de tuberculosis, particularmente en un contexto clinicoradiolgico apropiado, pero no es
RECUERDA
El diagnstico de seguridad requiere un cultivo positivo.
smegmatis.
TEC), que resulta ms rpido que el cultivo clsico (tarda tan slo dos
semanas), y las tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos mediante
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49
0 7 - Tuberculosis
507o
tienen
nosindeaminasa
(ADA2),
neurolgicas hasta en el
257o
glucorraquia baja. En el tratamiento, adems de medicacin antituberculosa, se aconseja tratamiento con esteroides para disminuir las
secuelas.
I
RECUERDA
Tuberculosis
genitourinaria.
Por diseminacin
hematgena
se
la afectacin ganglionar). Cursa tpicamente con un cuadro de sndrome miccional y piura estril con orina cida y hematuria (los
pico "en grano de m i j o " , si bien debe tenerse en cuenta que puede
RECUERDA
Actualmente, la uretritis por Chiamydia es una de las causas ms frecuentes
de piura estril.
I
RECUERDA
Adenitis tuberculosa. Constituye la forma ms frecuente de tuberculosis extrapulmonar y es ms habitual en nios y en adultos
coinfectados por el V I H . Puede aparecer como enfermedad localizada fundamentalmente en el cuello (escrfula) o en forma de
Tuberculosis extrapulmonar
cin quirrgica.
50
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Enfermedades infecciosas
Va respiratoria
Va cutnea
Va digestiva
Leche (M. bovis)
Paciente con
tuberculosis -*-TOS
BACILFERO (Aerosol con M. tuberculosis]
PRIMOINFECCIN
Inhalacin
REACTIVACIN
Lupus vulgar
Piel
Iletis
Adenitis
regional
Linfangitis
Chancro tuberculoso
Lupus vulgar(ms fr.): nodulos con aspecto
de jalea de manzana en cara y cuello
Tuberclides: eritema nodoso, eritema
indurado de Bazin
Neumonitis
Diseminacin
por contigidad
Diseminacin
hematgena
>-
Inmunidad celular
Eficaz
Control
inmunolgico
de la Infeccin
Bacilos latentes
en los macrfagos
Inmunodepresin
(meses-aos despus)
Mantoux positivo
Ineficaz
Diseminacin
de la infeccin
TBC extrapulmonar
TBC sea
Enf. Pott (espondilitis): afecta at cuerpo
vertebral con aplastamiento y cifosis
Abscesos fros y fstulas
Reactivacin
I
Espondilitis
TBC miliar
Genitourinaria
Localizacin extrapulmonar ms frecuente
(aunque lo es an ms en el gnglio linftico,
si a ste se le considera un rgano como tal).
Infeccin renal va hematgena
y desciende va urinaria a urter, vejiga y genitales
Afeccin ocular
Uveitis
Coroiditis
Wx)4^:^F)
Inmunodeprimidos
Infiltrados micronodalares diseminados
en la Rx
Mantoux negativo con frecuencia
Neumona
Meningitis
Serositis
Tubrculos coroideos en fondo de ojo
Meningitis
Curso subagudo-crnico
Afecta a la base del encfalo: pares
craneales, hidrocefalia...
LCR: mononucleares y protenas
altas. Glucosa baja
Orquiepididimitis
crnica
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51
0 7 Tuberculosis
teraputico al cabo de seis meses, los cuales muestran una recada a los
meses, seguidos de H y R durante cuatro meses). El nico frmaco antituberculoso que ha demostrado tener efectos teratognicos sobre el feto es la
Frmacos antituberculosos
Ob-
PRIMERA LINEA
SEGUNDA LNEA
Bactericidas:
- Isoniacida (H)
- Rifampicina (R)
Administracin oral:
- PAS (cido para-amino-saliclico)
-
- Pirazinamida (Z)
- Estreptomicina (S)
Bacteriostticos:
- Etambutol (E)
I
j
I
\:
I
1
I
En la actualidad, el tratamiento de la enfermedad tuberculosa debe incluir la administracin de cuatro frmacos: isoniacida (H), rifampicina
(R), pirazinamida (Z) y etambutol (E) durante dos meses, prosiguiendo
despus con H y R a lo largo de cuatro meses ms hasta completar un
total de seis meses. Hasta hace poco tiempo, el tratamiento se basaba
en tres frmacos ( H , R y Z ) , y el E slo se aada en caso de que se
Cidoserina
Etionamida/protionamida
Fluoroquinolonas (moxifloxacino,
tevoftoxacino, ofioxacino)
Inyectables:
-
Capreomicina
Amikacina
Kanamicina
que deben recibir los cuatro frmacos durante dos meses y continuar
renal no avanzada.
Efectos adversos:
52
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Enfermedades infecciosas
o amoxicilina-cido clavulnico).
cos hepatotxicos.
-
Tratamiento quirrgico
excrecin urinaria.
-
Hipersensibilidad.
Hiperuricemia.
Neuritis ptica.
Agranulocitosis.
deshidrogenasa).
Pacientes que recibieron tratamiento mdico y presentan cavidades residuales o ndulos cicalriciales. Se realiza ciruga si hay
Acta como inductor enzimtico, provocando interacciones medicamentosas con los frmacos que se metabolizan por el citocromo P 4 5 0
(especialmente relevante con algunos frmacos antirretroviraies).
Fracaso del tratamiento mdico. Excepcional en la actualidad. Implica la reseccin de la zona afectada.
Efectos adversos:
-
Fenmenos de hipersensibilidad.
Sndrome gripal.
insuficiencia suprarrenal.
Los pacientes y las pacientes que inician un tratamiento deben ser sometidas a un estrecho seguimiento con el fin de asegurar el adecuado
baciloscopias de repeticin.
Efectos adversos:
-
(107o),
Fiebre.
de fracaso o frmacorresistencia.
y cultivo trimestral.
Efectos adversos:
-
Neuropata perifrica.
Estreptomicina (S). Es un frmaco aminoglucsido, con los mecanismos de accin y los efectos secundarios de los frmacos de este
Pautas
oral
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53
0 7 Tuberculosis
Tiene enfermedad
clnica o radiolgica?
-^Tto.
menorSS
VIH positivo
No > - ; E d a d ? -
mayor 35
QP si factores
de riesgo
B) Mantoux negativo
VIH positivo con TBC en su
entorno
Silicticos.UDVP
Silicosis, UDVP
y otros inmunodeprimidos
Profilaxis
Por ltimo, existe una estrategia diferente, sin tener en cuenta el grupo
Indicaciones
Indicaciones relativas
Si bien existen mltiples indicaciones para la realizacin de tratamien-
bypass
tricin.
Individuos con prueba de la tuberculina positiva y situacin de riesgo social (funcionarios de prisiones, personal sanitario, etc).
Indicaciones absolutas
Algunos autores consideran indicado realizar tratamiento de la infeccin tuberculosa latente a todo sujeto con una prueba de la tuberculina positiva, si bien su aplicacin es controvertida y debe individua-
edad.
por ia H).
Vacunacin
BCG.
de la tuberculina negativa.
54
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Enfermedades infecciosas
La identificacin y el tratamiento de los enfermos de T B frmacorresistente o en alto riesgo puede basarse en una variedad de estrategias,
entre las cuales las pruebas de susceptibilidad farmacolgica o pruebas
cin V I H .
f) Recada y regreso despus del incumplimiento terapetico sin fracaso del tratamiento reciente.
TBC resistente.
h) Residencia en zonas de alta prevalencia de T B multirresistente.
ciente o desconocida.
j) Algunos casos de V I H .
iP
Contactos
No tos durante
ms de dos semanas
Tos durante ms
de dos semanas
Sin BCG
RX normal y PPD+
PPD-
Con BCG
RX normal y PPD+
PPD-
Quimioprofilaxis
Vigilancia clnica
seis meses
No existe tos
produaiva > 2
semanas nunca
I
Alta por parte
de medicina
preventiva
Con BCG
RX anormal
PPD + 0 I
Sospecha TB
Baciloscopia + en
expectoracin?
Sospecha TB
NO
Si existe tos
productiva > 2
semanas nunca
I
Sospecha TB
Tos persiste
sin mejora
I
Tratamiento
TBC
Envo a
i
segundo nivdj
meses.
tos no productiva, febrcula diaria de predominio vespertino y prdida ponderal. La radiografa de trax demuestra un infiltrado con cavitacin central en el
RC:2
lbulo superior derecho. La baciloscopia de esputo demuestra bacilos cidoalcohol resistentes. Seale la actitud ms CORRECTA en este caso:
El pediatra visita a un nio de cinco aos cuyo padre acaba de ser diagnos1}
1)
3)
2)
bograma.
3)
4)
primeros meses.
4)
At ser la prueba de la tuberculina negativa, el nio no ha sido infectado. Tranquilizar a ta familia y no tomar ninguna medida.
RC:2
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55
0 7 Tuberculosis
Case study
A 32-year-old woman, whose husband is hospitalzed because of pul-
3)
monary tuberculosis, arrives at the doctor's ofce asking for medical as-
sessment about the need for prophyiaxis with isonlazid. She has no history
of illness and remains asymptomatic. Chest radiography is completely normal for the patient's age. Tuberculin skin test is 6 mm, but the patient received BCG vaccination. The most suitable attitude for this case is:
4)
For this patient, it is not necessary to rule out the active tuberculosis, because she has no symptoms. Therefore, chest radiography has been made
without medical ndication.
56
Correct answer: 3
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Enfermedades infecciosas
INFECCIONES DELT R A C T O
DIGESTIVO
Y DEL ABDOMEN
m
Es un tema de moderada
importancia. Los apartados
ms significativos son las
infecciones por Clostridium
dit'ficile y por Salmonella: por
lo que se debe conocer su
epidemiologa, diagnstico
y tratamiento. Tambin se
debe conocer los mecanismos
patognicos y el tiempo
de incubacin para cada
mecanismo.
Clostridium
difcile:
El tratamiento de eleccin para la diarrea por C. difficile es metronidazol; como alternativa, se utiliza
vancomicina oral.
[2]
formadas
Diarrea con productos patolgicos, con/sin fiebre, con Incubacin de 3-8 das: cuadros por citotoxinas tipo Shiga
formadas in vivo. Considerar Escherichia coli enterohemorrgico, Shigella.
Diarrea con fiebre, con/sin productos patolgicos, con incubacin 16-48 horas: grmenes ente rol nva si vos como
Campyiobacter
a
jejuni, Salmonella,
Cuadros postinfecciosos:
Sndrome urmico hemoltico, asociado a E. coli enterohemorrgico (con ms frecuencia el 0157:H7), Shigella
dysen-
teriae.
-
Yersinia, Campyiobacter,
antgeno HLA-B27.
Sndrome de Gu i la i n-Barr, asociado a Campyiobacter
Campyiobacter
jejuni.
fetus.
(algunos gneros de la
Vibriona-
recordar que ms del 9 9 % de la flora colnica son anaerobios, especialmente el gnero Bacteroides,
pertenece a la familia
que no
Enterobacteriaceae.
anaerobios facultativos; la mayora son mviles por flagelos pertricos (situados alrededor de la clula).
ECUERDA
gnero Klebsiella NO tiene motilidad.
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pro-
57
IAklillt=m8fJJkUAimLkWiBIBgl
0 8 i n f e c c i o n e s del t r a c t o d i g e s t i v o y det a b d o m e n
Vibrio).
Las diarreas de origen bacteriano se pueden clasificar segn el mecanismo fisiopatolgico de produccin de la diarrea; hay que considerar
y moco.
Enterobacter,
Citrobacter,
Salmonella,
Edwardsiella,
PRODUCCIN
DE NEUROTOXINAS
Staphyiococcus
aureus
Bacillus cereus (formas emticas)
PRODUCCIN
DE ENTEROTOXINAS
Vibrio cholerae
Bacillus cereus (formas diarreicas)
Clostridium
perfrirjgens
Escherichia coli enterotoxignica
PRODUCCIN
DE CITOTOXINAS
Shigella dysenteriae
Clostridium difcile
Vibrio
parahaemolyticus
Escherichia coli enterohemorrg'ca
incluye nume-
Escherichia,
Mor-
Pantoea,
Shigella y Yersinia).
Medios selectivos:
-
MECANISMO
ENTEROINVASIVO
Conkey.
-
(Salmonella).
{0157:H7)
Campyiobacter
jejuni
Escherichia co//enteroinvasiva
Shigella
Salmonella (especies no typhi)
sugar
ron).
riantes.
i n c l u y e el gnero Vibrio,
bacilos gramne-
cereus
aureus,
y mayonesas.
cereus
Staphyhcoccus
La
toxina colrica tiene una subunidad B de a n c l a j e y una A, c a u s a n te de la diarrea isosmttca. Los vibrios v i v e n en las aguas de las
RECUERDA
coli productor de enterotoxina es el agente ms frecuente de ta diarrea
del viajero.
(causante
una diarrea de tipo acuoso, por tanto, sin productos patolgicos (sin
alginolyticus.
sangre, ni moco) y sin leucocitos al analizar las heces por el microscopio. La toxina se produce habitualmente in vivo, por lo que el tiempo
de incubacin es de entre ocho y 16 horas. La bacteria que produce
8.2. Diarrea
perfringens
y Escherichia
son la causa ms
58
ms fre-
Giardia, Cyclospora
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Shigella,
Criptosporidium).
Campyiobacter,
Entamoeba,
Enfermedades infecciosas
jejuni
I|PRECUERDA
Se debe sospechar Cd/ffid/e en pacientes con diarrea, que estn recibiendo antibitico o lo recibieron en los ltimos dos meses.
Salmonella
y E. coli enteroinvasivo.
"RECUERDA
t^"''' 'f^
^^P^'''
"^''^ V algunas de Campylobacter (C. fetus) tienen la peculiaridad de producir bacteriemia,
difficile.
E. coli enterohe-
Shiga (tambin denominada verotoxina), como E. co//enterohemorrgico (frecuentemente la cepa 0 1 5 7 : H 7 ) y Shigella dysenteriae
tipo 1 ,
l^,
RECUERDA
^ m La diarrea por Escherichia coli puede estar mediada por enterotoxinas (cepas enterotoxignicas), verotoxinas (cepas enterohemorrgicas) o a travs
IgSl' de la invasin directa de la mucosa intestinal (cepas enteroinvasivas).
Fiebres entricas
RECUERDA
V*
P
Son cuadros en los que la clnica sistmica predomina sobre ia digestiva: fiebre (que suele ser el signo ms precoz), cefalea, leucopenia
sin eosinofilia, dolor abdominal, esplenomegalia y bradicardia relati-
Clostridium
difficile
RECUERDA
Bacterias enteroinvasivas
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59
IBEBHHllRIiFJAI'JIIHI'igWiBIEBi 0 8
Adems, la Salmonella
resistentes a diversos
en presencia de bacteriemia).
al menos una vez por semana, comer alimentos en la va pblica, consumir cubos de hielo y comprar dichos cubos en la va pblica.
Por ltimo, hay que resear que existe una vacuna antitifoidea con dos
20.000
tratamientos)
aeruginosa
60
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Enfermedades infecciosas
dos, edades extremas (ancianos, menores de dos aos), pacientes con enfermedad asociada o presencia de patologa o prtesis vasculares; tambin
RECUERDA
Ertapenem y tigeciclina no son
activos contra Pseudomonas.
pneumoniae.
son
Los inhibidores de la motilidad (loperamida o derivados opioides) deben evitarse si existen datos de enfermedad por germen enteroinvasivo
se produce tras la rotura de una viscera hueca abdominal (por apendicitis, diverticulitis, ciruga, cuerpo extrao, neoplasias, etc.). Si la infeccin
Por ltimo, no hay que olvidar que pueden existir diarreas no infec-
minal. Las bacterias responsables de estos cuadros son las que constituyen
Cryptosporidium
sp (transimisin a travs de agua y propia de personas inmunodeprimidas) Giardia sp (tpica de asilos, guarderas y deficiencia de IgA) y
Entamoeba
histolytica
coco. Su tratamiento debe cubrir las bacterias implicadas (por ejemplo, cefotaxima o ceftriaxona para cubrir bacilos gramnegativos asociado a metronidazol, que permite cubrir grmenes anaerobios y, como alternativas,
amoxicilina-cido clavulnico, ertapenem o tigeciclina). En caso de infeccin adquirida en el hospital es necesario tener en cuenta la posibilidad de
infeccin por Pseudomonas,
cas con actividad frente a esta bacteria (como cefepima con metronidazol,
PATGENO
Shigella sp y E. coli
TRATAMIENTO RECOMENDADO
Ciprofloxacino: 500 mg/12 horas, de 1 a 3 das
Alternativa: Trimetroprim/sulfametoxazol (800/160),
dos veces al da durante 7 das
Yersinia sp.
Vibrio cholerae
difcile
Giardia sp.
histolytica
Salmonella
thyphi
Campyiobacter
sp
Tabla 19. Tratamiento especfico causal del agente Identificado. Recomendaciones para adultos
RECUERDA
Para tratar los anaerobios abdominales se debe utilizar un antibitico que
sea eficaz contra Bacteriodes fragilis; no sirve la penicilina ni la ampicilina.
Peritonitis
primaria
ETIOLOGA
Cefalosporina
de 3.^ generacin
J
;
i
Sndrome nefrtico:
Streptococcus
Peritonitis
secundaria
TRATAMIENTO
pneumoniae
Bacilos gramnegativos,
anaerobios y
Enterococcus
Amoxicilina - clavulnico
faecalis
Ertapenem
Tigeciclina
Peritonitis
terciaria
y considerar, adems,
frente a
Enterococcus
asociado a vancomicina
faecium
y hongos (Candida
spp.)
Pseudomonas.
(o linezolid) y
fluconazol
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61
lAHll'Hhi^l'WiH'IHIlFmi'^tEEI
o s i n f e c c i o n e s del t r a c t o d i g e s t i v o y del a b d o m e n
1)
Piperacilina-tazobactam.
que ingresa en la UCI por una neumona grave, siendo tratado con cefalos-
2)
Meropenem.
porinas de tercera generacin, y que desarrolla a los pocos das una diarrea
3)
Tigeciclina.
4)
Doripenem.
1)
RC:3
2)
Colitis ulcerosa.
3) Colitis isqumica.
4)
Colitis granulomatosa.
RC:1
paciente es visitada, su marido inicia un cuadro similar. Cul de los siguientes microorganismos es probablemente el responsable del cuadro clnico?
Un varn de 56 aos, con antecedentes de EPOC moderado (FEV^ 65%) y hepatopata crnica por VHC, fue sometido a un trasplante ortotpico hep-
1)
Salmonella
2)
Shigella
enteriditis.
sonnei.
complicaciones que han impedido el traslado del paciente desde la UCI a una
3)
Staphyhcoccus
aureus.
4)
Campyiobacter
jejuni.
\, y una TC abdominal urgente demuestra una coleccin lquida intraperitoneal. Seale cul de los siguientes tratamientos NO sera apropiado:
RC:3
Case study i
1)
2)
3)
During the first two weeks of symptoms blood cultures are the most profitable
microbio!ogical tria! to isolate S. typhi. After three weeks stool culture Is indicated.
Since this patient presents one risk factor for typhoid fever, Widal reaction
test would be indicated. However, if its result is negative, w e would not be
chills during the last two weeks. She aiso complains of mild h e a d a c h e
4)
There are no fluoroquinolone-resistant strains. So, any vaccine for this germ
would be unnecessary.
62
Correct answer: 4
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09
Enfermedades infecciosas
ENARM
spectos esenciale
pj~|
Streptococcus
pyogenes
[2]
Staphyhcoccus
aureus produce colecciones purulentas (abscesos) en partes blandas, por ejemplo, en drogodependien-
Las infecciones necrotizantes profundas (fascitis, miositis) estn producidas por bacterias anaerobias (Clostridium) o por
Streptococcus
PTj
pyogenes.
9.1. Celulitis
La celulitis es una infeccin localizada que afecta al tejido celular subcutneo y a la fascla subyacente, sin
afectacin de los planos musculares. Puede aparecer como complicacin de heridas previas o en pacientes con
enfermedades debilitantes. Entre los agentes causales ms frecuentes figuran los estreptococos p-hemolticos
del grupo A (Streptococcus
pyogenes),
Staphyhcoccus
Pseudomonas
o Aspergillus.
rhusiopathiae
es tpica de
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63
0 9 - I n f e c c i o n e s de p a r t e s b l a n d a s . I n f e c c i o n e s p o r m o r d e d u r a s y a r a a z o s
La gangrena de Fournier constituye un tipo especfico de fascitis necrotizante de localizacin escrotal y perineal, producida por una infeccin
tivas o en casos ms graves, se puede recurrir al uso de imipenem, meropenem, ertapenem y cefotaxima ms clindamicina o metronidazol.
igualmente, hay que tener en cuenta los factores de riesgo para tener
una infeccin por grmenes multirresistentes, como
aureus meticilin resistente o Pseudomonas
aeruginosa.
Para el prime-
casos), C. septicum
po A) y Clostridium
aureus.
Staphyhcoccus
o C. histolyticum
perfringens
(80-907 de los
RECUERDA
septicum.
64
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Enfermedades infecciosas
Clostridium perfringens
henselae,
autolimitada en 3-6 semanas. Histolgicamente cursa con una inflamacin granulomatosa. La localizacin ms frecuente son las manos y no
requiere tratamiento antibitico (Tabla 21).
^^RECUERDA
Los perros suelen ser la causa ms frecuente de mordedura por animales y las extremidades superiores son la localizacin ms habitual,
afectando con ms frecuencia a los nios. Los principales agentes responsables son Pasteurella multodda,
cocos, Eikenella corrodens
P. multocida
Staphyhcoccus
y Capnocytophaga
CELULITISTRAS MORDEDURA
DE PERRO 0 GATO
aureus, estrepto-
canimorsus.
SEPSIS TRAS M O R D E D U R A
DE P E R R O
Capnocytophaga
FIEBRE POR M O R D E D U R A
DE RATA
Actinobacillus muris
(antes Streptobacillus
Spirilum minus
E N F E R M E D A D POR ARAAZO
DE GATO
Bartonella henselae
Apia felis
Pasteurella multocida
Staphyhcoccus
aureus
Eikenella corrodens
canimorsus
moniliformis)
Streptobacillus
llus muris)
moniliformis
y Spirillum
(actualmente d e n o m i n a d o
minus.
Actinobaci-
moniliformis
minor
al tratamiento con p e n i c i l i n a .
cuadro febril con celulitis extensa en brazo Izquierdo, que se resuelve con
accidental por una rata. A las 24 horas comienza con fiebre, escalofros y un
combinacin CORRECTA:
1)
Staphyhcoccus
2)
Streptococcus
3) Corynebacterium
4) Streptococcus
RC4
epidermidis.
agalactiae.
hemoliticum.
pyogenes.
1)
Streptobacillus
2)
moniliformis.
Penicilina G.
3)
Eikenella corrodens.
4)
Penicilina G.
RCl
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65
0 9 I n f e c c i o n e s de p a r t e s b l a n d a s . I n f e c c i o n e s p o r m o r d e d u r a s y a r a a z o s
There was no presence of subcutaneous air and any fluid collection, abscess or
pain and sweiling of the right hand and hypotension.Two days before, the pa-
tient had noticed a lesin on the dorsum of his right hand, which he thought
was an Insect bite.The following day, the hand became sweiled and painful, he
1)
feit malaise and his temperature rose to 39 C. The patient seemed confused.
2)
Blood pressure was 85/46, temperature 37,1 C (he took acetaminophen) and
pulse 130 beats per minute. The skin was cool.The right hand was swollen with
a black eschar and the sweiling extended up the forearm. Laboratory tests
2,4, elevated reactve-C protein, lactic acid 9 mmol/liter and elevated hepatic
4)
66
enzymes. Computed tomography of the right hand was performed and revealed soft tissue sweiling with extensin to the level of extensor tendons.
perfrmgens.
Correct answer: 3
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10
Enfermedades infecciosas
ENARM
Tema muy significativo.
De las meningitis, se debe
estudiar lodos sus aspectos:
etiologa (segn condiciones
del paciente, segn las
caractersticas del lquido),
clnica (con especial atencin
a la Usteria y la tuberculosa),
diagnstico (por el Gram o por
las caractersticas del lquido),
tratamiento (emprico y con el
germen conocido), y protiiaxis.
Hay que saber identificar una
meningitis tuberculosa. En la
encefalitis conviene centrarse
en el herpes.
5
[T]
El
(2]
El tratamiento antibitico de una meningitis bacteriana es una urgencia mdica. Si fuese necesario realizarle de crneo
antes de la puncin lumbar, se administrara de forma inmediata la primera dosis de antibitico y se solicitara TC de
crneo.
[3]
Un LCR purulento corresponde habitualmente a una meningitis bacteriana: se debe iniciar, de forma inmediata, tratamiento antibitico contra los grmenes ms probables.
[3Y
La causa ms frecuente de meningitis linfocitaria es viral, en particular enterovirus; pero existen otras etiologas posibles
para una meningitis linfocitaria, que deben considerarse por la clnica del paciente. No se debe olvidar: Listeria, tuberculosa, fngica, Leptospira.
3]
La causa ms frecuente de encefalitis es el virus herpes simple (VHS); el diagnstico se realiza por el hallazgo de una PCR
positiva para VHS en LCR. Ante una sospecha de encefalitis viral, se debe iniciar aciclovir de forma emprica.
10.1. Meningitis
Concepto
La inflamacin de las meninges se identifica por la presencia de leucocitos en LCR. Las meningitis pueden ser
de etiologa infecciosa o no infecciosa (por ejemplo, qumica, postradioterapia o neoplsica). Entre las etiologas
infecciosas se distinguirn las de origen viral, bacteriano y fngico. Existe un pequeo porcentaje de meningitis
con etiologa parasitaria, generalmente correspondiente a las denominadas amebas de vida libre
Acanthamoeba
{Naegleria,
Balamuthia).
Los factores de riesgo para adquirir una meningitis aguda bacteriana dependen del agente causal. En general, los
grupos de mayor riesgo incluyen pacientes de edad avanzada, fumadores, diabticos y alcohlicos. Los casos
de meningitis neumoccica ocurren ms frecuentemente en pacientes con antecedentes de neumona, otitis
media aguda o sinusitis aguda. No obstante, los factores de riesgo para presentar una meningitis por un germen
especfico se exponen ms adelante.
El trmino "meningitis asptica" es un trmino confuso que se aplica a aquellas meningitis, habitualmente linfocitarias, en las que los estudios microbiolgicos habituales no revelan una etiologa infecciosa aparente; sin
embargo, mediante tcnicas de biologa molecular se puede demostrar en la mayor parte de los casos la implicacin de virus. Dentro de las meningitis de origen viral, las ms frecuentes son las producidas por enterovirus,
especialmente durante el verano.
Otros agentes que originan meningitis viral son: virus herpes simple (VHS) tipo 2 (casi siempre asociado a herpes genital primario), V I H (la meningoencefalitis puede formar parte del sndrome retroviral agudo), virus de la
parotiditis, virus de la coriomeningitis linfocitaria (zoonosis transmitida por la inhalacin de excrementos de
roedores) o ciertos arbovirus. El virus herpes simple (VHS) tipo 2 se ha asociado en algunos casos a la meningitis
linfocitaria recurrente (meningitis de Mollaret).
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67
10 - I n f e c c i o n e s de p a r t e s b l a n d a s . I n f e c c i o n e s p o r m o r d e d u r a s y a r a a z o s
Etiologa
Listeria monocytogenes
y Neisseria meningitidis
coli,
Klebsiella, Enterobacter
y P. aeruginosa)
influenzae,
niae y por Listeria (alrededor del 307o en ambos casos) es mayor que
en las meningoccicas.
agalactiae),
bacilos gramnegativos (implican una mayor mortalidad). En esta situacin de inmadurez, puede aparecer tambin Listeria. Entre el tercer
mes y los 2 0 aos, los agentes ms frecuentes son el meningococo
[Neisseria meningitidis),
neumococo y Haemophilus
influenzae
tipo
RECUERDA
Se debe considerar la posibilidad de Listeria en recin nacidos, en adultos
con algn grado de inmunodepresin: ancianos (> 55 aos), diabticos,
alcohlicos, situaciones con inmunodepresin celular franca (esteroides,
ciclosporina). Se considerar Listeria siempre que haya bacilos grampositivos en el lquido cefalorraqudeo.
un foco sptico en el rea O R L , es especialmente frecuente el neumococo. En adultos (considerando como tales a los mayores de 2 0 aos),
Neisseria meningitidis
pneumoniae,
seguido por
(Tabla 2 2 ) .
907o
de los casos
RECUERDA
La primoinfeccin por VIH puede cursar con meningitis linfocitaria. El VHS
2 est relacionado con meningitis (con ms frecuencia, durante el primer
episodio de herpes genital), mientras que el VHS 1 se relaciona con encefalitis.
serogrupo C en Amrica del Sur; el serogrupo A, el ms frecuente, en Amrica del Norte, Australia y en el llamado "cinturn africano de la meningitis" (frica Subsahariana). El serogrupo Y es tpico de pacientes de edad
avanzada con enfermedades crnicas subyacentes. El dficit de los ltimos
factores de complemento es un factor predisponente para la infeccin por
meningococo, si bien en este grupo las infecciones son paradjicamente
menos graves por la menor intensidad de la respuesta inmunitaria e inflamatoria en este grupo de pacientes. Tambin se describen cuadros de
GRUPOS DE EDAD
Menores de 3 meses
Streptococcus
agalactiae
Enterobacterias
asteria
monocytogenes
Neisseria meningitidis
Haemophilus influenzae tipo b
Entre 5 y 20 aos
Neisseria meningitidis
Streptococcus
pneumoniae
Entre 20 y 55 aos
Streptococcus
pneumoniae
Neisseria meningitidis
Mayores de 55 aos
Streptococcus
pneumoniae
Enterobacterias
Listeria
monocytogenes
meningitis secundaria a endocarditis, adquisicin nosocomial, neurociruga y traumatismo craneoenceflico (en estos casos, tambin se debe
SITUACIONES E S P E C F I C A S
considerar Pseudomonas
aeruginosa). 5 . epidermidis
es la etiologa ms
Embarazo, puerperio,
alcoholismo, neoplasia,
inmunosupresin celular
Listeria
Neurociruga,TCE
Staphyococcus
Pseudomonas
Derivacin de LCR
Staphyhcoccus
Streptococcus
Haemophilus
Endocarditis infecciosa
Staphyhcoccus
monocytogenes
nes resulta poco expresiva desde un punto de vista clnico. La meningitis tuberculosa, y dentro de las fngicas, la criptoccica, son etiologas
aureus
aeruginosa
epidermidis
pneumoniae
influenzae
aureus
Neisseria
meningitidis
Cryptococcus
neoformans
Mycobacterium
tuberculosis
68
meningococemia crnica, con fiebre episdica, erupcin cutnea y artralgias que puede progresar a meningitis aguda o una sepsis fulminante (por
Clnica
Las meningitis virales son cuadros de fiebre, cefalea, con escasa rigidez
de nuca, mientras que las meningitis bacterianas son cuadros ms explosivos y recortados en el tiempo, con fiebre elevada, cefalea, rigidez de
nuca marcada, signos menngeos positivos (Kernig y Brudzinski), nuseas
y vmitos, sudoracin y postracin. En ocasiones se puede complicar con
afectacin de pares craneales (IV, VI y VII), confusin o convulsiones.
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Enfermedades infecciosas
Cuando las lesiones son extensas en nios, la epilepsia puede ser una
t LINFOCITOS T LINFOCITOS
i GLUCOSA GLUCOSA NORMAL
7PMN
GLUCOSA
Causas
infcciosas I
Bacteriana
Listeria
Ocasionalmente
en:
- Tuberculosa
precoz
- Viral precoz
- Algunos virus
Tuberculosa
Listeria
Fngica
Neurosfilis
Neurobrucelosis
Algunos virusL
- Parotiditis
- VCML*
Causas no
infecciosas :
Qumica
Beh^et
Diagnstico
Viral
Encefalitis viral*
Leptospirosis
Infecciones
paramenngeas
(pueden
presentarse
con PMN)
Carcinomatosis
Sarcoidosis
Encefalomielltis
postinfecciosas
- Enfermedades
desmielinizantes
lumbar, hay que descartar hipertensin intracraneal, mediante la visualizacin del fondo de ojo y, si fuese necesario, la realizacin de una T C
craneal (Figura 23 y Tabla 23).
c) Papiledema.
mentadas.
En las meningitis bacterianas (tambin denominadas purulentas)
f) Inmunocompromiso grave.
N.
meningitidis
ECUERDA
pallidum.
Tratamiento
Hay que destacar que la meningitis bacteriana es una urgencia mdica,
potencialmente mortal en cuestin de horas, de modo que la simple
sospecha clnica es razn suficiente para iniciar tratamiento inmediato,
Figura 23.Tcnica empleada en la puncin lumbar
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69
de las bacterianas depender de la etiologa que se sospeche segn las edades y factores de riesgo nombrados previamente. En
Listeria)
resistente a cefalosporinas
S.aureus
Pseudomonas).
I^RECUERDA
vacunados; si el contacto fuese mayor de seis aos, pero convive con meno-
Tambin se ha demostrado
influenzae
ningitis neumoccica.
En Mxico, en lo referente al uso de corticoesteroides en la meningitis
aguda bacteriana adquirida en la comunidad, la indicacin es en pacientes con meningitis neumoccica o alta sospecha de la misma, ya sea 1 0
a 2 0 minutos antes o conjuntamente con la primera dosis del antibitico.
neonatos, el
VHS-2
1 (VHS-1)
en adultos; en
Profilaxis
independientemente
de su estado reciente
o previo
de
inmunizacin.
hasta en el
tado de vacunacin.
de su es-
207o
los siguientes;
70
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Enfermedades infecciosas
aunque con frecuencia contienen una flora mixta que incluye anae-
anaerobios). Si el origen fuese tico, deberan considerarse tambin enterobacterias, incluida Pseudomonas.
neumona.
Si es secundario a endocarditis, el
Pseudomonas.
Diagnstico
807o
Tratamiento
contraste en anillo, debido a la existencia de edema inflamatorio perilesional. La puncin lumbar est contraindicada ante el riesgo de enclavamiento.
(que es el anaerobicida que mejor atraviesa ia barrera hematoenceflica). Si es secundario a T C E penetrante o ciruga, debe emplearse cefepima y vancomicina. Si hay datos de edema o riesgo de enclavamiento,
deben aadirse corticoides.
10.5. Botulismo
10.4. Ttanos
Etiopatogenia
Etiopatogenia
botulinum,
en el tubo digestivo.
bioterrorismo.
Clnica
RECUERDA
La asociacin de parlisis de pares craneales con pupilas mldriticas y fotomotor abolido es muy sugestiva de botulismo.
Clnica
Comienza con un cuadro de cefalea, irritabilidad y rigidez muscular, tras una incubacin de dos semanas (que resulta inversamente
proporcional a la distancia entre el punto de inoculacin y el S N C ) .
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71
10 I n f e c c i o n e s d e p a r t e s b l a n d a s . I n f e c c i o n e s por m o r d e d u r a s y a r a a z o s
funciones corticales.
Clnica
Diagnstico
es normal.
Tratamiento
Diagnstico
lina humana.
c i n se obtiene normalmente en la autopsia, demostrando la pres e n c i a en el cerebro de unas estructuras eosinfilas caractersticas
de esta enfermedad, los "cuerpos de Negri".
10.6. Rabia
Etiopatogenia
Tratamiento
El virus de la rabia (ARN) pertenece al gnero iyssavirus,
en la familia de los Rhabdovirus.
integrado
72
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Enfermedades infecciosas
3)
Mycobacterium
4)
Listeria
tuberculosis.
monocytogenes.
ratura de 39 C y est estuporoso. El paciente no puede cooperar con la exploracin y no se visualiza adecuadamente el fondo de ojo. Tiene rigidez de nuca y
ROA
a lo largo de la ltima semana cefalea intensa, que la despierta por las no-
travenosa de ampicilina.
2)
neal y puncin lumbar (si no contraindicada por los resultados de dicho TC).
4) Admitir para observacin despus de realizar TC craneal y puncin lumbar
1)
(si no est contraindicada por los resultados de dicha TC), difiriendo el tratamiento antlmicrobiano hasta tener los resultados del anlisis del LCR.
Solicitar una TC cerebral e iniciar tratamiento con amoxicilina-cido clavulnico a dosis elevadas (anaerobicidas).
2)
RC3
3)
4)
Un paciente de 60 aos, con antecedentes de bronquitis crnica en trata-
RC:4
de prednisona (5 mg en das alternos) desde hace seis meses por una miastenia gravis, consulta por un cuadro de 24 horas de evolucin de cefalea in-
1) Ceftriaxona.
2)
Ceftriaxona y vancomicina.
4)
Cefotaxima y vancomicina.
1)
RC3
Solicitar una TC craneal urgente, realizar una puncin lumbar (si los hallazgos de la TC no to contraindican), e iniciar tratamiento antibitico emprico
(ceftriaxona y vancomicina).
2)
Iniciar tratamiento antibitico emprico (ceftriaxona, vancomicina y ampicilina) y realizar inmediatamente despus una puncin lumbar, a fin de evitar
Iniciar tratamiento antibitico emprico (ceftriaxona, vancomicina y ampicilina), precedido de una dosis de dexametasona, solicitar una TC craneal urgente
Solicitar una TC craneal urgente, realizar una puncin lumbar (si los hallaz-
1) Streptococcus
2)
StreptcKoccus
pneumoniae.
agalactiae.
RC:2
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73
10 I n f e c c i o n e s d e p a r t e s b l a n d a s , i n f e c c i o n e s p o r m o r d e d u r a s y a r a a z o s
two-day history of sore throat, fever, severe headache and vomiting. She had
not had rhinorrhea or cough. Her temperature was 38,3 *C, blood pressure
2)
3)
was normal, pulse 110 beats per minute. Conscious level was normal, but the
patient appeared fatigued. Erythema and whte plaques on tonsillar pillars
puncture.
were present. Neck tenderness was aiso a finding during examination. During the next hours headache and neckstifness rose and clinical deterioration
was evident. As there were no impediments to perform a lumbar puncture, t
4)
aeruginosa.
mg/dL and proteins 250 mg/dL. The most correct statement is:
74
pneumoniae.
Treatment
was done so, with the following findings: turbid appearance, 2.000 cells per
cubic millimeter In white-cell count, predomnantly neutrophils, glucose 34
Ampici-
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Treatment
11
Enfermedades infecciosas
Aspectos esenciales
Orientacin
ENARM
que gonococo.
|3Y
La uretritis por gonococo se diagnostica por la presencia de diplococos gramnegativos DENTRO de las clulas inflamatorias.
[3]
La uretritis por Chtamydia trachomatis se sospecha por la presencia de uretritis con clulas inflamatorias, sin observarse
bacterias dentro de ellas, y se confirma mediante tcnicas de inmunofluorescencia.
|3]
Ante el diagnstico de infeccin por gonococo, se debe tratar empricamente gonococo y Chiamydia
13]
La pruebas de diagnstico serolglco de la sfilis pueden ser reagnicas (VDRL y RPR) o treponmicas (FTA y T P H A ) .
[3]
Las pruebas treponmlcas son cualitativas (+/-}, son las primeras en positivizarse (incluso en la sfilis primaria) y pueden
permanecer positivas toda la vida, aunque el tratamiento sea correcto. Su medicin en LCR no es til para el diagnstico
de neurosfilis.
[3]
Las pruebas reagnicas son cuantitativas (1/16; 1/32; 1/64; 1/128... 1/1024; 1/2048). Se positivizan a partir de la sfilis secundaria. Son tiles para determinar la actividad de la infeccin y la respuesta al tratamiento. Bajo tratamiento correcto,
llegan a negativizarse. Estas son las pruebas que se deben determinar en LCR para el diagnstico de neurosfilis.
|3]
Las pruebas reagnicas tienen ms posibilidades de obtener falsos positivos. La presencia de una prueba treponmica
negativa simultnea es lo que determina el falso positivo de la reaginica.
[3|
El periodo de latencia se define por la ausencia de cualquier manifestacin clnica de sfilis en un sujeto que simultneamente presenta una prueba reaginica y una prueba treponmica positivas.
trachomatis.
gonococo
hoeae)
{Neisseria
es un c o c o
gonorr-
gramnegativo
aerobio e i n m v i l c o n t e n d e n c i a a
agruparse en parejas en "grano d e
c a f " . Est recubierto de fimbrias o
p/7/ que le permiten adherirse a las
c l u l a s epiteliales y c u y a desaparic i n por v a r i a b i l i d a d de fase favorece su d i s e m i n a c i n h e m a t g e n a .
Es
un
patgeno
humano,
que
exclusivamente
contina
constitu-
Diplococos
gramnegativos
debido
a q u e el 1 5 - 2 0 % d e las mujeres y
el 5 - 1 0 % de los v a r o n e s infectados
son portadores a s i n l o m t i c o s (Figura 2 4 ) .
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gonorrhoeae
75
11 E n f e r m e d a d e s d e t r a n s m i s i n s e x u a l
Clnica
RECUERDA
Cuando se diagnostica una uretritis por gonococo, se debe tratar de manera simultnea frente a gonococo y Chiamydia trachomatis. Si se diagnostica Chiamydia trachomatis, slo se trata esta bacteria.
La Chiamydia
Curtis).
RECUERDA
C. trachomatis
neonatorum)
meses.
pueden hacer pustulosas o hemorrgicas, situadas caractersticamente sobre las articulaciones y en las que no se suele aislar el gonococo;
meningitis.
Diagnstico y tratamiento
11.3. Sfilis
pallidum
subespecie
pallidum,
Borrelia y
(forma de es-
Leptospira.
Clnica
t e n c i a c a r t i l a g i n o s a , no d o l o r o s a , de fondo l i m p i o , sin e x u d a d o
ya
y n o r m a l m e n t e n i c a . H i s t o l g i c a m e n t e c u r s a c o n una vasculitis
p r e d o m i n a n las c l u l a s p l a s m t i c a s . Se a c o m p a a de adenopatas
trachomatis,
el c h a n c r o , son de c o n s i s t e n c i a d u r a , no dolorosas y no s u p u r a n .
semanas.
76
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Enfermedades infecciosas
Tras una fase asintomtica de seis a ocho semanas, aparece la clnica
(articulaciones de Charcot).
alucinaciones),
Diagnstico
pallidum
mediante inmu-
nofluorescencia directa o microscopa de campo oscuro (los treponemas no se pueden cultivar), siendo las lesiones ms infectivas
(chancro duro y condiloma plano) las de mayor rentabilidad. Poco
empleada en la prctica habitual.
Tcnicas serolgicas. Se distinguen dos tipos de pruebas: las reagnicas (VDRL y RPR), muy sensibles pero poco especficas, por lo que
se emplean como cribado; y las treponmicas (TPHA y FTA-abs), que
gracias a su especificidad permiten la confirmacin del diagnstico.
Otras trepanosomiasis, como Y A W S o mal de Pinto pueden ser causa
de falsos positivos de las pruebas reagnicas o no treponmicas.
I
RECUERDA
9. En el LCR, el mtodo diagnstico de eleccin es la realizacin del V D R L
B a ) VDRL -+ determinacin obligada ante sospecha de sfilis. Se considera
positiva con ttulos > 1 /8 y es muy sensible pero poco especfica.
^ ^ B b ) FTA ABS > son altamente especificas y confirman el diagnstico ya sustentado por el VDRL positivo.
PI
RECUERDA
pueden permanecer positivas toda la vida a pesar del tratamiento. Sin embargo, las pruebas reagnicas tardan ms en positivizarse, se pueden me-
terciaria).
Hasta el
337o
20
30
aos de
la infeccin primaria, desarrollarn la sfilis terciaria, cuya lesin cutnea caracterstica es el goma, lesin granulomatosa nica o mltiple
que puede afectar a cualquier rgano de la economa (con frecuencia
en piel, mucosas o sistema musculoesqueltico). Tambin pertenecen a
la sfilis terciaria los cuadros de afectacin cardiovascular en forma de
TREPONMICAS
, (FTA-Abs,TPHA)
REGfNICAS
(RPR, VDRL)
Negativa
Ausencia de sfilis
j Sfilis muy precoz (menos de tres semanas)
Positiva
Positiva
1 Sfilis no tratada
i Sfilis incorrectamente tratada
1 Reinfeccin
Positiva
Negativa
1 Sfilis
i Sfilis
1 Sfilis
1 Sfilis
Negativa
Positiva
Por ltimo, dentro de la sfilis terciaria se incluyen los cuadros de neurosfilis, como la neurosfilis asintomtica (descrita previamente), meningitis subaguda o crnica y accidentes cerebrovasculares. Hay dos
cuadros de neurosfilis, con afectacin parenquimatosa:
INTERPRETACIN
Negativa
precoz (prerreagnica)
secundaria (fenmeno de prozona)
tratada
(no tratada) en fase de latencia tarda
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77
11 E n f e r m e d a d e s d e t r a n s m i s i n s e x u a l
philus ducreyi,
Haemo-
una lesin de consistencia blanda, pustulosa, no sobreelevada, dolorosa y con exudado que puede llegar a ser purulento. Frecuentemente
se acompaa de adenopatas, unilaterales o bilaterales, dolorosas y
Tratamiento
rante diez das; ceftriaxona, 500 mg, intramuscular al da durante diez das;
doxiciclina, 100 mg, v.o. cada 12 horas, por 14 das (no en embarazadas);
azitromicina, 2 gramos, va oral en dosis nica, o azitromicina, 500 mg/da,
durante 10 das. La sfilis latente tarda (ms de un ao de evolucin) o de
duracin incierta, con LCR sin alteraciones que sugieran neurosfilis, se trata
casos se debe al virus herpes simple tipo 2 (VHS-2). Las lesiones son
riesgo de transmisin en el curso del contacto sexual. Pueden acompaarse de adenopatas inguinales bilaterales dolorosas.
Hasta en dos tercios de los casos aparecen recidivas, que suelen cursar
penicilina. Clnicamente, se manifiesta por fiebre, escalofros, cefalea, mialgias y cuadros vegetativos. Frecuentemente es autolimi-
Nombre
Etiologa
RECUERDA
La causa ms frecuente de lceras genitales es la infeccin por virus herpes
humano tipo 2.
AGUDOS
Chancro duro
^^^P^"^^*^ P^'''*^"'"
CRONICOS
Chancroide (blando)
Herpes genital
Linfogranuloma venreo
Granuloma inguinal
Haemophilus
Chiamydia
Calymmatohacterium
ducreyi
trachomatis
Incubacin
3 semanas
1-3 das
3-1 Odias
7-30 das
1-12 semanas
Clnica: chancro
Duro e indoloro
Limpio, liso, rosado
nico
- Blando y doloroso
Sucio e inflamacin
perilesional
Mltiples,
por autoinoculacin
Vesculas, lceras
dolorosas agrupadas
en "racimo" sobre base
eritomatosa
lcera fugaz
inadvertida
Bilaterales, duras
Indoloras,
no supurativas
Unilaterales
Duelen, se ulceran
Pueden fistulizar
- Unilaterales, duras
- Inflamatorias
Duelen, fistulizan
Desaparece solo
- Tpicas las clulas
plasmticas
Es el ms precoz
Adenopatas brotan una
semana tras chancro
Malestar, fiebre
Recidivas
(ms leves)
en 5 0 % (!)
y 9 5 % (II)
Sndrome febril
y proctocolitis
Cronificacinelefantiasis
Cicatrices retrctiles
El ms tardo
Tropical
Frotis
Ceftriaxona; eritro
Azitromicina
Tzank
- Aciclovir
Biopsia (Donovan)
Tetraciclinas
Tetraciclnas, doxicilina, 100
mg/12 horas x 3 semanas
- Azitromicina, 1 gramo v.o. por
semana x 3 semanas (de eleccin)
Ciprofloxacino, 500 mg/12
horas x 3 semanas
Adenopatas
Comentarios
Bilaterales
Dolorosas
Diagnstico
y tratamiento
78
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Serologa
Tetraciclinas
Azitromicina
Enfermedades infecciosas
contagiosum
contagiosas.
2)
3)
4)
1) Administrara una dosis nica de azitromicina (1 g) por va oral ante el probable diagnstico de uretritis por Chiamydia
trachomatis.
RC:4
Case study
A 38-year-old man, sexually active, with many sexual partners a n d w h o
tells not to use condoms normaily, arrives at his physcian's office complaining of inguinal bilateral palpable lymph nodes, without pain or suppura-
2)
Without treatment, ulcer will disappear in the next 4 weeks, but not the whole
disease. So, some weeks later, symptoms of secondary syphiiis might appear,
tion. His last sexual encounter was two weeks ago. On physical examination
an ulcer with hard borders on his penis is observed, measuring 1 cm on da-
3)
meter and not painful. About this disease, which one of these statements
4)
is NOT TRUE?
Correct answer: 4
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79
12
Enfermedades infecciosas
INFECCIONES Y PROFESIONES
A^nprtn.; p.;pnrialp.;
Orientacin
ENARM
Sin duda, la enfermedad
de Lyme es la ms
significativa, aunque
una lectura rpida
de la leptospirosis
y la tuiaremia tambin
es recomendable.
pp]
La enfermedad de Lyme est producida por Borrelia burgdorferi. Su clnica Inicial es una lesin cutnea denominada eritema
migratorio; posteriormente se sigue de manifestaciones neurolgicas y cardiacas en una fase intermedia. Por ltimo, puede
presentar complicaciones tardas, como artritis, encefalitis o lesiones cutneas como la acrodermatitis crnica atrfica.
[Y]
La leptospirosis presenta una fase inicial, con fiebre, cefalea, enrojecimiento conjuntiva! y mialgias, que se sigue de una
fase inmunitaria con meningitis asptica.
|3]
La tuiaremia es una enfermedad tpica de cazadores. Su cuadro habitual es una infeccin de partes blandas con adenopata. Para su tratamiento se emplea estreptomicina.
burgdorferi,
mayora de ios casos ocurren al inicio del verano, ya que la infeccin suele producirse en personas que realizan
actividades c o m o caceras, acampadas o excursiones campestres (Figura 2 6 ) .
ERITEMA CRNICO
MIGRANS
Fase Intermedia
AFECTACIN
CARDACA
AFECTACIN
NEUROLGICA
Picadura
Fase tarda
ARTRITIS OLIGOARTICULAR
ACRODERMATITIS CRNICA ATRFICA
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81
12 I n f e c c i o n e s y p r o f e s i o n e s
Clnica
Clnica
RECUERDA
No confundir con el eritema necroltico tpico de una neoplasia endocrinolglca (glucagonoma).
ciencia cardaca).
normal.
Diagnstico
etapa puede haber tambin signos cutneos, como la denominada acrodermatitis crnica atrfica (lesiones rojoviolceas que se
vuelven esclerticas en aos), as como polineuropata o encefa-
lopata crnicas.
Diagnstico
Tratamiento
clinas o eritromicina.
sa, parotiditis y enfermedades reumticas como el LES. Para el diagnstico de neuroborreliosis, la demostracin de un ttulo de anticuerpos en
LCR superior al srico sugiere sntesis intratecal.
Tratamiento
&
fc.
RECUERDA
La reaccin de Jarisch-Herxheimer puede aparecer en las fases iniciales del
tratamiento de cualquier infeccin causada por espiroquetas (sfilis, leptospirosis y borreliosis).
12.3. Carbunco
anthracis,
12.2. Leptospirosis
infeccin causada por Leptospira interrogans,
Clnica
tan una lesin ulcerada con una escara necrtica de color negruzco,
82
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Enfermedades infecciosas
carbunco adquirido por inhalacin presenta como complicacin tpica una mediastinitis hemorrgica "enfermedad de los cardadores de
12.5. Erisipeloide
de gravedad.
rhusiopathiae,
robio que tambin constituye el agente etiolgico del "mal rojo del
cerdo". Ocurre tras el araazo o pinchazo en la manipulacin de pes-
Tratamiento
El tratamiento es la penicilina. En casos de infeccin por cepas asociadas a bioterrorismo, se recomienda ciprofloxacino o levofloxacino.
12.6. Peste
12.4. Tuiaremia
Yersinia pestis es un bacilo gramnegativo, anaerobio facultativo, inmvil, con una tincin bipolar "en imperdible". Se transmite al hombre a
travs de la picadura de la pulga de la rata {Xenopsylla
cheopis) o por
1^
RECUERDA
de eleccin, la estreptomicina.
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83
12 I n f e c c i o n e s y p r o f e s i o n e s
1) Salmonella
2)
Streptococcus
typhi.
3)
Borrelia
burgdorferi.
4}
Spirillum
minus.
grupo A.
siguientes, es:
RC:3
Case study i
A 17-year-old patient. Weeks after a country walk he starts with the fo-
Borrelia
burgdorferi.
llowing symptoms: fever and chills, headache, muscular pain and photo-
2)
Bacillus
anthracis.
3)
Franciscella
4) Mycobacterium
tularensis.
Correct answer: 1
84
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tuberculosis.
13
Enfermedades infecciosas
INMUNODEFICIENCIAS E INFECCIONES
Lumimijuiji
ENARM
Se trata de un tema difcil.
Se ha de tener en cuenta
al paciente neutropnico
(habitualmente como
caso clnico) y sobre
complicaciones infecciosas
del UDVP. Sin embargo,
el estudio de este captulo
puede ser muy til para
la resolucin de los casos
clnicos en los que el factor
de riesgo del paciente
es la inmunosupresin.
En este sentido, es
importante prestar atencin
a ios microorganismos
caractersticos de las
infecciones de los sujetos con
alteracin de la inmunidad
humoral, de la inmunidad
celular v de los neutrfilos.
Q]
El riesgo de infecciones en los pacientes con neutropenia es alto por debajo de los 500 neutrfilos y especialmente alto
por debajo de 100 neutrfilos por microlitro.
3]
La neutropenia predispone a infecciones por bacterias gramnegativas, cocos grampositivos (en relacin con la infeccin
de catteres) y hongos.
|3]
En el tratamiento emprico de la neutropenia se debe emplear antibiticos activos frente a una bacteria gramnegativa
muy frecuente en este caso, como es Pseudomonas aeruginosa. El coco grampositivo que produce infeccin grave en
este caso es Staphyococcus aureus. La infeccin fngica ms importante es la neumona por Aspergillus.
13]
En el paciente con dficit de inmunoglobulinas o esplenectomizado aumenta el riesgo de infecciones por bacterias
encapsuladas (neumococo, meningococo y Haemophilus).
|31
El trastorno de la inmunidad celular (linfocitos T) es caracterstico de la Infeccin por VIH, pero tambin se produce en
otras situaciones como el tratamiento crnico con esteroides, el alcoholismo, el embarazo y el puerperio, la enfermedad
de Hodgkin y las edades extremas de la vida.
(3]
Las infecciones en la inmunosupresin de tipo celular se producen por microorganismos intracelulares: a efectos prcticos, los que se recuerdan como caractersticos de los sujetos infectados por VIH.
|3]
En el paciente usuario de drogas por va parenterai, el agente causante fundamental de las infecciones es
cus aureus.
Staphyococ-
El sistema inmunitario es el encargado de la defensa del organismo frente a la agresin de los distintos tipos de
microorganismos. Las alteraciones cualitativas o cuantitativas, congnitas o adquiridas, favorecen las infecciones. Segn el tipo de inmunodeficiencias, la infeccin ser caractersticamente por un tipo u otro de microorganismo (Tabla 26).
TRASTORNO
DEFENSIVO
GRMENES HABITUALES
ENFERMEDADES ASOCIADAS
Inmunodeficiencia
Neumococo, Haemophilus.
humoral
linftica crnica B
Inmunodeficiencia
celular
Listeria monocytogenes,
Congnita,
C l o C 3 : neumococo
de complemento
hepatopatas, LES
C5-C8: Neisseria
Hematolgicas,
posquimioterapia
Alteracin
de la fagocitosis
mycobacterias.
Deficiencia
Neutropenia
meningococo,
Pseudomonas
Sndrome de Job,
S. aureus, grmenes
Sndrome Chediak-Higashi,
catalasa + (enfermedad
granulomatosa crnica)
Neumococo
Esplenectoma
Haemophilus,
Plasmodium.
Babesia
Tabla 26. Enfermedades subyacentes y agentes infecciosos asociados a alteraciones del sistema inmunitario
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85
I S H B E E a B S & E i r a i ! ^
13 m m u n o d e f i c i e n c i a s e i n f e c c i o n e s
Ataxia-telangectasia. Es un sndrome congnito que se asocia a ataxia cerebelosa, telangiectasias oculocutneas e bipoplasia del timo
(por tanto, de linfocitos T).
Adquiridos
lamblia.
RECUERDA
El dficit aislado de inmunoglobulina A se asocia a enfermedad celaca y
generalmente suele cursar de modo asintomtico.
monocytoge-
en mujeres embarazadas y durante el puerperio y en las edades extremas de la vida (especialmente en el recin nacido y en los ancianos,
variable
comn)
o adquirida, tpicamente
asociada a neoplasias hematolgicas (mieloma mltiple o la leucemia linftica crnica) o algunos frmacos (esteroides, fenitona,
RECUERDA
La enfermedad de Hodgkin aumenta el riesgo de infeccin por L/sfer/a monocytogenes.
mofetl-micofenolato, carbamacepina o sulfasalazina). Las infecciones caractersticas en estos pacientes son las causadas por bacterias
encapsuladas {Streptococcus
y Haemophilus).
Pneumocystis
pneumoniae,
Neisseria
meningitidis
RECUERDA
Listeria monocytogenes
es c a u s a d e meningitis en sujetos con alteracin d e la i n m u n i d a d celular y para su t r a t a m i e n t o se e m p l e a a m p i cilina.
Los pacientes esplenectomizados presentan una mayor incidencia de infeccin por bacterias encapsuladas (inmunoglobulinas
y bazo constituyen dos fases del mismo sistema defensivo), por
coco y Haemophilus.
canimorsus
holmesii
bongos y parsitos.
agravando la enfermedad). Por ltimo, tambin se ha comprobado una mayor incidencia de enfermedad tromboemblica en
estos pacientes.
Dficit en las vas iniciales del complemento (clsica o alternativa). Los agentes infecciosos son bacterias pigenas, sobre todo,
neumococo. Se produce un sndrome similar al lupus eritematoso
sistmico.
Congnitos
inmunidad celular.
Sndrome de Chediak-Higashi. Es la asociacin de albinismo, nisque produce infecciones de repeticin por 5. aureus.
aureus,
86
'
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Enfermedades infecciosas
dando lu-
gar a infecciones granulomatosas supurantes crnicas. Se diagnostica mediante la prueba de reduccin del azul de telrazolio.
13.5. Neutropenia
Es una entidad cada vez ms frecuente, en relacin con los tratamientos quimioterpicos intensivos. Las infecciones graves aparecen con recuentos de neutrfilos menores de 500/pl. Al no haber
neutrfilos que acudan al lugar donde se est produciendo la infeccin, a reaccin inflamatoria que se produce es escasa y, por
tanto, los sntomas clnicos son mnimos o inexistentes, no siendo
infrecuentes infecciones muy graves en las que la nica manifestacin es la fiebre.
Las situaciones que se asocian a mayor riesgo de infeccin son los tratamiento de induccin en la leucemia mieloide aguda y los pacientes
con trasplante alognico de progenitores hematopoyticos que desa-
aeruginosa.
La cobertura especfica frente a cocos grampositivos resistentes (especialmente 5. aureus resistente a meticilina) se debera considerar en pacientes con dispositivos inlravasculares (como vas venosas centrales) o
mucositis intensa (que favorece la bacteriemia por cocos grampositivos
de la cavidad oral), que hayan recibido profilaxis previa con quinolonas, o que presenten cuadros de gravedad {shock sptico). El proceso
infeccioso intestinal ms frecuente en pacientes neutropnicos es el
absceso perirrectal.
P
jjj^
RECUERDA
Las cefalosporinas con a c t i v i d a d frente a Pseudomonas
aeruginosa
son ceftazidima (de tercera g e n e r a c i n ) y c e f e p i m a (de c u a r t a g e n e racin).
Si una vez transcurridos 5-7 das desde el inicio del tratamiento an-
guientes periodos:
Aspergillus,
liposomal.
S. aureus y bon-
bacterias, Nocardia,
ciente neutropnico.
mocystis
'
Listeria,
Cryptococcus,
Toxoplasma
o Pneu-
jiroveci.
(Figura 28).
neumococo.
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87
AI:l.lll:mi.l.lAMJ.IUI.kmj||JI=l
13 I n m u n o d e f i c i e n c i a s e i n f e c c i o n e s
RECUERDA
Staphyococcus aureus es una bacteria muy agresiva capaz de producir embolismo sptico y formacin secundaria de abscesos en diferentes rganos, tras su diseminacin por va hematgena.
aureus,
o celulitis.
Peptostreptococcus),
por contami-
Eikenella corrodens:
que puede
Clostridium
tetani.
Mycobacterium
tuberculosis.
1)
2)
tomar hemocultivos.
basta con iniciar tratamiento con una asociacin de antibiticos, incluso sin
2) Tratamiento con vancomicina y gentamicina y aspiracin.
asociacin de antibiticos, tal como una carboxipenicilina de amplio espectro o una cefalosporina de tercera generacin.
4)
RCl
Una mujer de 54 aos que est siendo sometida a quimioterapia por un carci-
noma de mama y que, unos das antes, tena 2.500 leucocitos por mm^ con 2 0 %
de segmentados, acude al hospital porque, en las ltimas 12 horas, ha tenido
RC:3
88
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Enfermedades infecciosas
1)
Streptococcus
2)
Babesia
3)
Plasmodium
4)
Pasteurella
pneumoniae.
microti.
falciparum.
multocida.
RC:4
Case study i
A 55-year-old woman is receiving carboplatine because of an ovaran cn-
2)
cer. After three doses she presents severe neutropenia with less than 500
catheters.
3)
If seven days after starting empiric treatment, fever does not disappear, the
most suitable proceeding is to choose another antibiotic, which should co-
NOT TRUE?
1)
aureus
neutrophils per cubic millimeter. The last dose was gven ten days ago. She
is admitted at the emergency department because of fever during two
aeruginosa
infections, and
Correct answer: 3
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89
14
BRUCELLA,
Enfermedades infecciosas
NOCARDIA
ACTINOMYCES
Orientacin
ENARM
Se debe conocer la clnica,
diagnstico y tratamiento
de la brucelosis. Nocardia
y Actinomyces muestran
algunas peculiaridades a tener
en cuenta.
pT]
[2]
fj]
El diagnstico de brucelosis se realiza por cultivo del g e r m e n : hemocultivo e n medios especiales, o cultivo del aspirado de mdula sea. En espera del cultivo, la serologa sirve como diagnstico de presuncin que permite iniciar
tratamiento.
[4]
El cuadro tpico de Nocardia consiste e n la concurrencia de absceso cerebral y neumona cavitada en un paciente inmunodeprimido (enfermedad neoplsica, corticoterapia, trasplante...).
fs]
La actinomicosis cursa con abscesos orofarngeos, en pulmn o a b d o m e n , que e n su forma ms caracterstica fistulizan
y drenan un material con "grnulos de azufre". Los "grnulos de azufre" son muy sugestivos de actinomicosis, pero NO
son patognomnicos; se pueden observar en otras infecciones. El diagnstico se realiza por visualizacin (Gram, tincin
de plata metenamina), o cultivo de los Actinomyces
en el pus.
c o c o b a c i l o s gramnegativos aerobios
en cabras
en bvidos y
B. canis en perros. El hombre adquiere la i n f e c c i n tanto d e forma indirecta, tras la ingesta de productos
lcteos c o n t a m i n a d o s ( l e c h e , queso), c o m o directa, tras el contacto c o n animales enfermos (secreciones,
inhalacin).
Clnica
La brucelosis es una enfermedad relativamente frecuente, a pesar de los controles veterinarios. La clnica que
produce es muy variable, tratndose normalmente de un cuadro febril prolongado (patrn de fiebre continua
ondulante) acompaado de sudoracin profusa, astenia y postracin, cefalea, dolores articulares, hepatoesplenomegalia, adenopatas y otros sntomas diversos.
Es una de las posibilidades que siempre hay que tener en cuenta en el diagnstico diferencial de la fiebre de
origen desconocido.
Adems, produce infeccin crnica localizada en diferentes sistemas, siendo los ms destacados los cuadros
de osteomielitis (con predileccin por la afectacin de la c o l u m n a lumbar), orquiepididimitis, meningoencefalitis, hepatitis granulomatosa y endocarditis sobre v l v u l a artica (es una de las causas de endocarditis con
hemocultivos aparentemente negativos).
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91
1 4 Brucella,
Nocardia
Actinomyces
Diagnstico
RECUERDA
Ante cuadros neurolgicos complejos, es habitual solicitar estudios serolgicos para descartar sfilis, borreliosis de Lyme o brucelosis.
Diagnstico y tratamiento
El diagnstico de presuncin se realiza mediante la visualizacin de
estas bacterias filamentosas, que en su forma ms caracterstica son
dbilmente cido-alcohol resistentes, v se confirma mediante cultivo.
sugieren infeccin activa, mientras que ttulos bajos de IgG se pueden ver en sujetos con exposicin previa o infeccin tratada.
14.3. Actinomicosis
Tratamiento
La actinomicosis es una infeccin crnica causada por bacterias del gSe debe realizar mediante la c o m b i n a c i n de varios antibiticos en
nero Actinomyces,
Los factores de riesgo para actinomicosis son: diabetes, estados inmundeprimidos ( V I H , desnutricin, terapia inmunosupresora), enfermedad
inflamatoria plvica por uso prolongado de D I U , ciruga abdominal,
Profilaxis
14.2. Nocardiosis
I
J
RECUERDA
"
Clnica
La afectacin caracterstica es la pulmonar y la del sistema nervioso
central:
92
israelH
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Enfermedades infecciosas
91
l^RCUERDA
K
B
La actinomicosis no responde a
' metronidazol.
ms frecuente es el rea perimandibular) torcica (en forma de neumona cavitada o empiema), abdominal (en ocasiones secundaria a
apendicitis perforada) o plvica (en mujeres portadoras de D I U ) . En
cualquiera de las localizaciones es caracterstica la tendencia a fistulizar hacia el exterior, drenando un material purulento en forma de "grnulos de azufre" (macrocolonias de Actinomyces)
cuya demostracin
Diagnstico y tratamiento
del cuello o extensin abdominal por vi'a transdiafragmtica o retroperitoneal. Deforma rara, puede existir diseminacin hematgena.
Entre las manifestaciones clnicas ms frecuentes se encuentran la
tos crnica (el ms frecuente) en accesos, inicialmente seca y despus purulenta, hemoptisis, disnea, dolor torcico, absceso pulmonar o empiema, destruccin de costillas, esternn, hombro involucrando msculos y tejidos torcicos.
Cuando hay presencia de fiebre sugiere enfermedad diseminada.
Tambin es posible encontrar manifestaciones sistmicas como prdida de peso, malestar general y sudoracin nocturna. Asimismo,
un 6 7 o de los pacientes pueden encontrarse asintomticos.
B) Actinomicosis abdominal (AA): presenta a su vez diversas formas
clnicas, como son la actinomicosis de pared abdominal (APA), la
actinomicosis gastrointestinal (AGI) y la actinomicosis abdominoplvica (AAP).
-
La actinomicosis de pared abdominal es la ms frecuente y usualmente se manifiesta de manera crnica, de aparicin insidiosa de
meses a aos de evolucin y se tarda mucho tiempo hastaque se
llega a su diagnstico. El signo ms frecuente de encontrar es un
tumor palpable en el rea afectada (dura y dolorosa). Otros signos o sntomas son fiebre, meteorismo, nuseas o vmitos o dolor
abdominal sin datos de peritonismo. En la radiografa se puede
observar un aumento de densidad que en la T A C se corresponder
con una masa de bordes infiltrativos (en ecografa se puede obser-
La actinomicosis es una de las pocas enfermedades infecciosas bacterianas que pueden ser diagnosticadas a travs de los hallazgos antomo-patolgicos, aun en ausencia de cultivos positivos. Este estudio
histolgico ofrece el diagnstico de confirmacin. Toda secrecin
aspirada, tejido o fluidos corporales o de un absceso, debe ser estudiado a travs de tincin de G r a m , observacin en fresco y cultivos
especiales.
Igualmente, previo al estudio, para hacer el diagnstico diferencial, se
cuenta con otras pruebas como estudio citolgico ginecolgico, etctera.
La visualizacin de la bacteria filamentosa en los grnulos con tinciones de G r a m , plata-metenamina, Grocott-Gomory (tcnica confirmatoria) muestra el diagnstico.
El cultivo de Actinomyces
La AGI puede afectar a cualquier parte del tracto gastrointestinal. Tiene predileccin por la mucosa de la regln ileocecal, por
lo que se han reportado ms casos en pacientes V I H positivos.
La forma esofgica se manifiesta por odinofagia severa, lceras o
aftas orales y esofgicas. La forma anorrectal se manifiesta como
una estenosis, absceso o fstula rectal/perirrectal.
Los tumores malignos, el ameboma, la apendicitis o enteritis y la tuberculosis son los principales diagnsticos diferenciales.
Fuente: Lois Carmen G. y cois. Congreso virtual hispanoamericano de Anatoma Patolgica. Ao 2000
Figura 32. Colonia con forma de "grano de azufre" rodeada por el exudado
neutroflico (HE, X25) de actinomicosis
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93
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga
1 4 Bruce//a, Nocardicj y A c t i n o m y c e s
(de 2 a 6 semanas) pudiendo ser los primeros das parenterai y, posteriormente, cambiar a va oral. No obstante, en pacientes con una enfer-
1)
Prueba de la tuberculina.
2)
3)
4)
(;;^se $fudY
A 43-year-old woman, positive for HIV infection, is admitted to hospital for
1)
2)
productive but now there is aiso yellowish sputum and occasonally slight
hemoptysis. On examination there were fine inspiratory crackies in both
respiratory symptoms.
3)
4)
Antibiotic treatment with penicillin G is indicated, but sometimes percutaneous or surglcal drainage is aiso necessary.
optical microscopy view with Gram staining, filamentous gram-positive bacillus are found. About this episode, please indcate the INCORRECT option:
Correct answer: 2
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Enfermedades infecciosas
E N F E R M E D A D E S P O R RICKETTSIAS
Y GRMENES
HISTRICAMENTE RELACIONADOS
Orientacin
ENARM
[T]
Por lo general, la asociacin de fiebre, exantema y una escara negra es muy sugestiva de infeccin por Rickettsia conorii
(fiebre botonosa mediterrnea).
fTI
La escara negra de la fiebre botonosa aparece en el lugar donde mordi la garrapata. La escara negra es frecuente, pero
en ocasiones no aparece.
fj]
[4]
La angiomatosis bacilar es propia de pacientes con inmunodepresin celular (particularmente infeccin por V I H . . . ) .
Pueden causarla Bartonella henselae y, menos frecuente, B. quintana.
B. quintana
por piojos).
B. bacilliformis causa, en la fase aguda, fiebre y anemia hemoltica (fiebre de Oroya), y en el periodo de convalecencia,
lesiones cutneas de aspecto vascular (verruga peruana).
15.1. Taxonoma
Dentro de la familia Rickettsiaceae
gativos, parsitos intracelulares, que se tien con Giemsa o mediante la tincin de Gimnez, y en su mayor
parte transmitidos por artrpodos. La familia Rickettsiaceae
Coxiella, Ehriichia y
Bartonella.
El desarrollo del anlisis de A D N ha modificado radicalmente esta antigua clasificacin basada en caractersticas
exclusivamente fenotpicas. D e este modo, el grupo se ha reorganizado recientemente en base a sus caractersticas filogenticas.
Dentro de la clase Alphaproteobacteria
Orden Rlckettsiales,
Familia Rickettsiaceae,
Familia Ehriichiaceae,
(aso-
algunas filariasis).
Orden Rhizobiales,
Bartonella.
Vibrio y Francisella,
entre otros).
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95
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga
{R.
y Rhipicephalus
sanguineus
guineus),
san-
con reservorio
I RECUERDA
La fiebre botonosa m e d i t e r r n e a , producida por R. conorii, es transmitida por la garrapata del perro y produce una lesin tpica, la m a n c h a
cheopis).
humanus
y transmitido por el
corporis).
Rickettsia
conorii
Rickettsia
rickettsii
Orientia
tsutsugamushi
RICKETTSIOSIS PUSTULOSA
Rickettsia
akari
|PRECUERDA
Rickettsia
typhi
Rickettsia
prowazekii
ERLIQUIOSIS MONOCfTICA
Ehriichia
chaffeensis
ERLIQUIOSIS GRANULOCTICA
Ehriichia
ewingii
Rickettsiales
justifica otras manifestaciones que se producen en caso de infecciones muy graves, c o m o edemas generalizados, hemorragias graves,
fracaso renal prerrena por hipovolemia, edema pulmonar no cardiognico por lesin del endotelio de los vasos pulmonares o encefalopata por edema cerebral (tifus es una palabra derivada del griego
que significa "estupor").
El diagnstico de estas enfermedades es serolgico. Antiguamente se empleaba la reaccin de Weil-Felix, positiva en ambas fiebres manchadas
y en el tifus endmico y epidmico, y negativa en la enfermedad de
Brill-Zinsser y en la fiebre Q. El tratamiento de eleccin es la doxiciclina
asociada a corticoides en las formas graves.
La enfermedad de Brill-Zinser se trata igual que la infeccin aguda.
transmitida por
phagocytophila
y tambin transmitida por garrapatas. El cuadro clnico es pseudoFigura 33. Fiebre botonosa mediterrnea
96
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Enfermedades infecciosas
ESPECIES DE
RICKETTSIA
ENFERMEDAD
DISTRIBUCIN
GEOGRFICA
HOSPEDERO
VECTOR
GRUPO DEL TIFO
Rickettsia
prowosek
R. felis
; Tifo epidmico
Piojos humanos
Humanos
Mundial
1 Tifo recrudescente
Ninguno
Humanos
Mundial
I Tifo murino
Piojos, pulgas
Roedores, comadreja
Mundial
Pulgas
Comadreja
EE.UU., Mxico
1
1 Tifo tipo murino
: Fiebre manchada
i de las montaas rocosas
Garrapata
N o r t e y Sudamrica
R. conorii
1 Fiebre botonosa
Garrapata
Roedores, perros
R. sibirica
I Tifo de la garrapata
i del norte de Asia
Garrapata
Roedores
Asia, Europa
i
\
R. japnica
Garrapata
Roedores, perros
i Tifo de ia garrapata
1 deQueensland
Japn
R. australis
Garrapata
Roedores
R. akari
i Rickettsia exantemtica
Garrapata
Ratas y ratones
Australia
Mundial
M en C. Carina Berenice Bto Lorn, laboratorio de Entomologa
ltima modificacin, lunes 04 de junio de 2012 por inORE
15.4. Fiebre Q
selae y B. bacilliformis.
B. quintana,
guir dos fases: la fase aguda se caracteriza por un cuadro de fiebre, astenia,
"en rosquilla" (hasta un tercio de los casos se puede complicar con hepa-
titis). La lesin caracterstica de la fase crnica es la endocarditis (con hemocultivos negativos), que afecta de forma preferente a la vlvula artica.
B. bacilliformis,
RECUERDA
C burnetii y B. quintana son etiologas a considerar en las endocarditis con
hemocultivos negativos.
fiebre de Oroya es la manifestacin inicial de la infeccin por B. bacilliformis, cursa con anemia hemoltica; en el periodo de convalecencia, semanas o meses despus de la resolucin de la infeccin aguda,
los pacientes desarrollan las lesiones cutneas de la verruga peruana
(lesiones vasculares parecidas a las de la angiomatosis bacilar).
RECUERDA
La fiebre Q se produce por la inhalacin de pseudoesporas de Coxiella burnetii, sin que medie ningn vector.
RECUERDA
Fiebre y anemia hemoltica, en paciente que proviene de rea endmica,
sugiere B. bacilliformis.
Coxiella
burnetii tiene dos formas antignicas, fase I y fase II, que varan segn
el estadio de la enfermedad; si el paciente presenta un cuadro clnico
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97
IBHBIEnBitgiCTiaRrifHSBHiHfEBl
15 E n f e r m e d a d e s p o r Rickettsias
y grmenes histricamente r e l a c i o n a d o s
1)
2)
Kala-azar,.e;s/iman;adonovon: antimoniales.
3)
4)
RCl
^ s e study.
A 32-year-old patient Is admitted at the emergency department because
3)
4)
Rickettsia rickettsii (Rocky Mountains fever). Epidemic tifus and endemic tifus
palms and foot soles. He lives with dogs. Which is the most probable germ
98
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16
Enfermedades infecciosas
Orientacin
ENARM
pf]
El sndrome mononuciesico se caracteriza por la presencia de fiebre alta, adenopatas, faringitis con odinofagia intensa y hepatoesplenomegalia. En el hemograma se observa una gran linfocitosis con clulas "atpicas".
En este tema, lo ms
significativo ha sido
el sndrome mononuciesico
(en especial, el producido
por el virus de Epstein-Barr).
Se suelen centrar ms en los
aspectos clnicos que en los
puramente microbiolgicos,
por lo que resulta importante
recordar el cuadro clnico
caracterstico de estos virus.
Prstese atencin al virus del
dengue y su tratamiento.
P2]
En un sndrome mononuciesico, la presencia de anticuerpos heterfilos positivos nos debe hacer pensar en que la
etiologa es el virus de Epstein-Barr.
[3]
Si los anticuerpos heterfilos son negativos, la etiologa puede seguir siendo el VEB, pero tambin hay que barajar la
posibilidad de otras etiologas como: CMV, primoinfeccin por VIH, rubola, toxoplasmosis, infeccin aguda por virus
de hepatitis y debut de enfermedades hematolgicas.
El virus de la gripe produce una infeccin que puede complicarse en forma de neumona por el propio virus o por
sobreinfeccin por neumococo o Staphyhcoccus
disminuir el desarrollo de complicaciones, principalmente en pacientes inmunodeprimidos. Para ello, hay que iniciar
su administracin en las primeras 48 horas del cuadro clnico.
Cpside. Cubierta proteica que envuelve el cido nucleico. Las cpsides vacas pueden ser productos intermedios de la replicacin de virus con simetra icosadrica. El conjunto de cpside y cido nucleico se
denomina nucleocpside. Los capsmeros son unidades morfolgicas vistas por microscopa electrnica en
la superficie de las partculas virales con simetra icosadrica; estn constituidos por polipptidos agrupados,
pero las unidades morfolgicas (capsmeros) no necesariamente se corresponden con unidades estructurales
qumicamente definidas.
Cubierta. Membrana de naturaleza lipdica que poseen algunos tipos de virus. Se adquiere durante la maduracin viral por evaginacin a travs de la membrana citoplsmica de la clula.
La replicacin o multiplicacin viral ocurre solamente en clulas vivas; los virus son inertes en el medio extracelular.
Estructura y morfologa
Simetra cbica. Los virus conocidos que poseen esta simetra son icosaedros (20 caras triangulares), con una
distribucin de los capsmeros perfectamente conocida (como es el caso de los adenovirus).
Simetra helicoidal. Las protenas de la cpside se disponen rodeando al A D N de forma peridica, a modo
de hlice. La nucleocpside est incluida en una cubierta lipdica (por ejemplo, los orthomixovirus).
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99
1 6 E n f e r m e d a d e s p o r virus
Simetra compleja. No manifiestan ninguna de las anteriores estructuras (por ejemplo, los poxvirus}.
Composicin
Protenas:
-
Virus vacunal
(cuerpos de Guarnen)
Virus rbico
(cuerpos de Negri)
transcriptasa
{Retrovirus).
Reovirus
(cuerpos perinucleares)
CMV
(en "ojo de lechuza")
Adenovirus
nucleico, A D N o A R N , que codifica la informacin gentica necesaria para la replicacin viral. La mayora de los virus A D N tiene
En los virus A R N ,
o fragmenta-
{Orthomyxovirus).
En general, los virus de mayor tamao cuentan con mayor dotacin e n z i m t i c a y son ms independientes de las funciones
celulares q u e los virus pequeos (por ello son ms susceptibles
c i t o p l a s m a . El c i d o n u c l e i c o g e n m i c o viral se replica en el
excepciones).
a protenas vricas.
con ter.
Replicacin viral
replicativa.
100
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Enfermedades infecciosas
Ganciclovir. Frmaco con indicacin en las infecciones por citomegalovirus en pacientes con SIDA y en los receptores de trasplantes.
Puede producir trombocitopenia y neutropenia por toxicidad medular. Se administra por va intravenosa y su profrmaco valganciclovir se administra por va oral.
Simetra icosadrica
del herpes y la transcriptasa inversa del V I H - 1 . Es eficaz en el tratamiento de infecciones por citomegalovirus, herpes simple o varicela
No cubiertos:
Parvoviridae.
Papovaviridae.
Adenoviridae.
Antigripales
Cubiertos:
Herpesvlridae.
Simetra compleja
'
Poxviridae.
Hepa dn a viridae.
Parvoviridae
Papovaviridae
de pacientes inmunodeprimidos) se han empleado de manera e x i tosa como profilaxis de la infeccin ante la exposicin a un sujeto
Incluye los gneros Papillomavirus
enfermo de gripe.
y Polyomavirus.
Los
Papillomavi-
rus humanos son causantes de verrugas, papilomas larngeos, condilomas acuminados (tipos 6 y 11), cncer de crvix y anal (tipos 1 6 y
Otros antivirales
causa la
este momento.
Adenoviridae
convencional.
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101
16 E n f e r m e d a d e s p o r virus
Herpesviridae
^^RECUERDA
W Z es menos sensible que herpes simple a los antivirales, por lo que para
fc
su tratamiento hay que emplear dosis mucho ms altas de aciclovir y sus
L
derivados.
Gnero Cytomegahvirus.
Caracterizacin
La familia Herpesviridae
smeros. Poseen una cubierta lipdica que los hace sensibles al ter,
membrana nuclear.
Patogenicidad
Gnero Simplexvirus.
P|
RECUERDA
CMV produce infeccin tanto en pacientes VIH como en pacientes hematolgicos o con trasplante de rgano slido. En el VIH es ms frecuente la
retinitis, mientras que en los otros grupos es ms frecuente el sndrome
viral generalizado.
G n e r o Lymphocryptovirus.
mario).
do).
La m o n o n u c l e o s i s i n f e c c i o s a por V E B , tambin
denominada
atpica.
b a c i n es de
30-45
de p r e d o m i n i o c e r v i c a l , hepatoesplenomegalia y e x a n t e m a c u -
de los casos de
(Figura 3 5 ) .
Gnero Variceliovirus.
707o
El h o m b r e es el n i c o r e s e r v o r i o . El
virus varicela-zster ( V V Z ) est i m p l i c a d o en la v a r i c e l a (afecta sobre todo a nios de 5 - 9 a o s ; la c o m p l i c a c i n ms frecuente es la s o b r e i n f e c c i n de las v e s c u l a s , seguida de a t a x i a
cerebelosa aguda y n e u m o n a v a r i c e l o s a , q u e afecta hasta a
RECUERDA
La aparicin de un exantema cutneo tras !a administracin de antibitico
(tras la asuncin errnea de una faringitis estreptoccica) orienta hacia el
diagnstico de un sndrome mononuciesico.
(10.000-20.000
de 5 0 aos.
102
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leucocitos con ms de
507o
4.500
de linfocitos). Entre el
y el
207o
de los in-
Enfermedades infecciosas
El Toxoplasma
Fiebre
Las hepatitis virales se acompaan ocasionalmente de linfocitos atpicos, pero es caracterstica una elevacin de transaminasas desproporcionada respecto de los niveles de fosfatasa alcalina, mientras
que en la infeccin por V E B o C M V ocurre lo contrario.
por el virus de la
humana).
^f^RECUERDA
Diagnstico
VEB.
La mononucleosis infecciosa puede asociarse a diversas complicaciones: anemia hemoltica o trombopenia de etiologa autoinmunitaria,
rotura esplnica (ocurre en menos del
0,57o
CMV.
VEB. Son datos sugerentes los anticuerpos heterfilos contra los eritrocitos del carnero (tcnica de Paul Bunell), presentes en el 5 0 7 o de
los nios y el
907o
757o
tienen linfocitosis
c i c l o v i r , v a l g a n c i c l o v i r o foscarnet en inmunodeprimidos.
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103
B S B E E a B S & a E i m a
Los Poliovirus
despus de la primoinfeccin.
957o
"asptica" similar a otros enterovirus, que en ocasiones puede acompaarse de afectacin de las motoneuronas y cursan con parlisis flccida
Tratamiento
asimtrica, de predominio distal, en miembros inferiores, sin alteraAciclovir, valaciclovir o famciclovir en V H S y V Z V . Ganciclovir o val-
neurolgicas.
907o
Poxviridae
contagiosum.
Coxsackievirus
Hepadnaviridae
general).
Reoviridae
Con cubierta:
-
Togaviridae.
El gnero principal es Rotavirus,
Sin cubierta:
Picornaviridae.
Reoviridae.
Caliciviridae.
Caliciviridae
Bunyaviridae.
Pertenecen a este grupo el virus de Norwaik,
Orthomyxoviridae.
causante de gastroenteritis
Pa ra m yxoviridae.
Rhabdoviridae.
Filoviridae.
Bunyaviridae
Flaviviridae.
Arenaviridae.
Coronaviridae.
Retroviridae.
Togaviridae
Picornaviridae
o virus Influenza
Gnero Rhinovirus.
pandemias (Figura 3 6 ) .
104
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Enfermedades infecciosas
Bicapa lipdica
Hemaglutinina
^^RECUERDA
al receptor e interviene en la liberacin del virus de las clulas infectadas. Los Ac anti-H son los principales determinantes de la inmuni-
A/H3N2.
Otras complicaciones son rabdomilisis, miopericarditis y trastornos neurolgicos. La profilaxis de la infeccin gripal se realiza mediante la vacunacin en otoo de los sujetos especialmente susceptibles: pacientes crnicos
vestres y domsticas). Los virus que infectan a las aves (cepas aviares)
afinidad por el receptor de las clulas humanas. Estas nuevas cepas que
infectan al ser humano (y para las que carece de inmunidad previa) son
las responsables de las pandemias de gripe que, de manera peridica,
Gripe pandmica de 2009
afectan a la humanidad.
Recientemente se ha descrito en Asia oriental (y posteriormente en pa-
ses como Turqua) la infeccin en humanos por una cepa aviar capaz
una pandemia por una nueva variante del virus de la gripe, cuya de-
antignicos son H 5 N 1 .
riza por un comienzo brusco, con fiebre, irritacin farngea, tos, es-
que uno de los tipos de gripe estacional hasta ahora circulante tambin
o salicilatos).
era de tipo A y H 1 N 1 .
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105
JiM'JIMI8fFJAtJil!JLkWmJIIBl 1 6 E n f e r m e d a d e s p o r v i r u s
La pandemia del ao 2009 se ha caracterizado por afectar con ms frecuencia a sujetos jvenes en vez de a ancianos. Los factores de riesgo
ms importantes han sido las enfermedades cardiovasculares y respiratorias. Un grupo de especial riesgo ha sido el de las mujeres embarazadas.
El cuadro clnico es similar al producido por la gripe estacional. Para el
diagnstico de confirmacin microbiolgico se ha considerado que la
prueba de eleccin era la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). Se
ha recomendado tratamiento con frmacos inhibidores de la neuraminidasa (oseltamivir o zanamivir) para ios sujetos de alto riesgo, con la intencin de disminuir el riesgo de complicacin en forma de neumona.
Desde el mes de noviembre de 2009 existe disponible una vacuna especfica frente a la cepa productora de la gripe pandmica. Esta vacuna ha
demostrado producir una buena respuesta inmunolgica y un perfil de seguridad similar al de la vacuna hasta ahora disponible para la gripe estacional. Se ha recomendado la vacunacin para los sujetos de alto riesgo y para
el personal sanitario y de servicios sociales (policas, bomberos, etctera).
Figura 37. Exantema caracterstico del dengue
Rhabdoviridae
de origen aviar, entre ellas cepas de virus H 9 N 2 y H 7 N 3 . En aves provoca enfermedad leve de vas respiratorias, pero en humanos produce
cuadros severos con una mortalidad cercana al 2 0 7 o , en los estudios
Apartado Infecciones
del sistema
Filoviridae
miento especifico.
que sufra nuevas recombinaciones y mutaciones, pero lo que no es posible predecir es si esos cambios lo van a hacer fcilmente transmisible
entre humanos o no, o si va a aumentar o disminuir su virulencia.
Flaviviridae
cluy el cierre de mercados de animales vivos para evitar una mayor trans-
misin del virus entre diferentes especies, en las cuales podra sufrir nuevas
no tratamiento especfico.
Dengue
Igualmente, se siguen realizando estudios para conocer completamente la estructura y funcionamiento de este patgeno.
En las dos ltimas dcadas en Mxico, se ha considerado una enfermedad de importancia para la salud pblica por su magnitud y trascendencia, al tomar en cuenta que existen reas que renen condiciones
Paramyxoviridae
Incluye los grmenes Paramyxovirus
ditis), Morbillivirus
(sarampin) y Pneumovirus
106
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Enfermedades infecciosas
dengue no grave con signos de alarma, y dengue grave con o sin pre-
el diagnstico de dengue, aunque no es til para distinguir la simple fiebre por dengue de la fiebre hemorrgica por dengue. Algunos pacientes
lar, por lo que pueden producirse formas agresivas de infeccin que cursan
Los transmisores o vectores del virus del dengue son mosquitos del
gnero Aedes,
pertenecientes a la fami-
lia Culicidae.
mosquito se encuentra en las ciudades, por lo que no es necesario desplazarse a las zonas rurales para infectarse por este virus.
consecuente de rganos vitales resulta en falla orgnica progresiva, acidosis metabiica y coagulacin intravascular diseminada. Esto, a su vez,
1.
Dengue asintomtico.
2.
Fiebre i n d i f e r e n c i a d a .
3.
D e n g u e no g r a v e .
gresiva.
los siguientes:
a) Manifestaciones de fuga plasmtica:
Adems son tambin signos de alarma, investigados mediante exmenes de laboratorio clnico, el aumento del hematocrito concurrente con
una disminucin rpida del recuento plaquetario.
cia heptica aguda, encefalopata), gastrointestinal (vmito persistente, dolor abdominal en aumento progresivo o intenso), altera-
sino que deben acompaarse de los signos de probable dengue, que son
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107
1 6 E n f e r m e d a d e s por virus
Arenaviridae
El aislamiento viral puede hacerse en el suero, lquido cefalorraqudeo, biopsia heptica o mediante la reaccin en cadena de la polime-
Coronaviridae
La medida profilctica ms importante es evitar la picadura del mosquito, ya que no se dispone de vacuna en la actualidad.
Retroviridae
RECUERDA
El periodo de incubacin del virus del dengue es corto, por lo que nicamente hay que sospecharlo en los sndromes febriles durante tos primeros
15 das, tras el regreso de una zona endmica. Hay que recordar que se
puede adquirir en el medio urbano y que produce unas lesiones cutneas
muy caractersticas y cursa con edema.
humana).
4)
RC:4
riginoso. El examen de la sangre mostr los siguientes datos: valor hematocrito 38%, leucocitos 3.700 p/mm' con 8 2 % neutrfilos y 1 2 % linfocitos.
Plaquetas 115.000 p/mmL Placa de trax normal. El paciente fue dado de
nasas (ALT 75 Ul/I; AST 89 UI/1). Cul sera el primer diagnstico de sospecha?
1) Tuberculosis pulmonar.
quetas 65.000 p/mmL Glucosa 106 m/p/dl. Creatinina 1,8 m/p/dl. Sodio 126
2)
3)
4)
1)
RC:4
2)
Dengue.
falciparum.
pylori.
carinii.
3) Meningoencefalitis bacteriana.
4)
Fiebre tifoidea.
RC:2
2)
1) Biopsia ganglionar.
4)
Citomegalovirus (CMV).
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Enfermedades infecciosas
1)
2)
Recommend the patient to stop worrying, because up to this point sustained hu-
dyspnea. One week before he has been in China for a holiday journey. No dose
contact with poultry is reportad. The patient feeis extremely nervous because
has not had cise contact with poultry. In addition, his symptoms are not severe.
he has read in the newspaper about a new strain of influenza virus H7N9 with
mortality rates near 2 0 % and severe symptoms. Temperature is 36.9 <*C. Blood
3)
pressure Is 120/80, pulse 90 beats per minute, respiratory rate 16 breaths per
minute and oxygen saturation 9 9 % , while he's breathing ambient air. Physical
examination does not show any abnormality. Among analytical findings, leu-
4)
It is sure that in the future this new strain of virus will cause a pandemic
outbreak.
cocytes count is normal and only light elevation of C-reactive protein level is
present. Chest radiography is normal. Which is the most suitable proceeding
Correct answer: 2
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109
17
Enfermedades infecciosas
I N F E C C I O N P O R EL V I R U S
DE LA I N M U N O D E F I C I E N C I A H U M A N A
Aspectos esenciales
Orientacin
ENARM
Para afrontar los casos
clnicos, es importante
recordar el nmero de
linfocitos T-CD4+ por
debajo de los que aparecen
cada una de las infecciones
oportunistas. Del tratamiento
antirretroviral, es importante
conocer el mecanismo de
accin de cada grupo de
frmacos, las indicaciones
para iniciar el tratamiento
y las combinaciones que
actualmente se consideran de
primera eleccin.
pjY
VIH es un retrovirus capaz de infectar a aquellas clulas que en su superficie tienen receptor para el virus (proteina
CD4) y correceptor (CXCR4 y CCR5). La protena g p l 2 0 de la superficie del virus se une simultneamente al receptor y
cor receptor.
[Y]
|Y|
La infeccin por VIH se diagnostica habitualmente mediante serologa (deteccin de anticuerpos frente al virus), pero
en el momento de la primoinfeccin y en el recin nacido de una mujer infectada por el virus, la prueba de eleccin es
la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR - carga viral).
[Y]
En las primeras semanas tras la infeccin se puede producir un sndrome clnico desencadenado por el propio virus
(primoinfeccin clnica) que cursa habitualmente en forma de sndrome mononuciesico (con anticuerpos heterfilos
negativos).
[Y]
Pneumocystis jiroveci es un hongo que produce neumona en pacientes con menos de 200 linfocitos T-CD4+/fil. Cursa con tos
seca, disnea e infiltrado pulmonar intersticial bilateral.
|Y]
Pneumocystis jiroveci se diagnostica mediante visin directa del microorganismo en las secreciones respiratorias (habitualmente obtenidas mediante lavado broncoalveolar). El tratamiento de eleccin es cotrimoxazoi.
fy]
La tuberculosis e n el paciente infectado por VIH requiere tratamiento ms prolongado. Segn aumenta el grado de
i n m u n o s u p r e s i n , mayores son las posibilidades de formas e x t r a p u l m o n a r e s o de tuberculosis miliar. Una prueba
de Mantoux negativa no excluye la posibilidad de e n f e r m e d a d tuberculosa.
[Y]
Cryptococcus produce una meningitis subaguda en el paciente infectado por VIH que se puede parecer clnicamente, y por las caractersticas del LCR, a la producida por tuberculosis. La deteccin del antgeno de criptococo en LCR
es una prueba ms sensible para el diagnstico que la tincin con tinta china.
[Y]
En una TC cerebral en la que se observa una lesin redondeada que capta contraste en forma de anillo y con edema
perilesional, se debe considerar la posibilidad de toxoplasmosis cerebral y de linfoma cerebral primario.
|lQj
El linfoma cerebral primario se asocia a la infeccin por virus de Epstein-Barr. El virus Herpes humano tipo 8 al sarcoma
de Kaposi y a los linfomas primarios de cavidades.
[ i -] j
La leucoencefalopata multifocal progresiva por virus JC produce lesiones desmielinizantes en sustancia blanca en
pacientes con menos de 50 linfocitos T+CD4 totales/pl. Para su control, lo ms eficaz es el propio tratamiento frente
a VIH.
Q2]
Los frmacos activos frente a VIH se clasifican en seis grupos. Estos frmacos actan inhibiendo diversos enzimas esenciales para la replicacin del virus o inhibiendo su entrada en la clula.
[Y3]
Los Inhibidores de la transcriptasa inversa (tambin llamados inhibidores de la transcriptasa reversa) anlogos de los
nuclesidos (o de los nucletidos) pueden producir acidosis lctica. Efavirenz provoca pesadillas durante las primeras
semanas de tratamiento. Los inhibidores de la proteasa causan con frecuencia dislipemia. La triple terapia puede
producir alteracin en la distribucin de la grasa corporal (lipodistrofia).
[Y4]
En el tratamiento del VIH, se debe emplear triple terapia, para lo que hay tres opciones: a) combinacin de dos anlogos de los nuclesidos ms un inhibidor de proteasa; b) combinacin de dos anlogos de los nuclesidos (o nucletidos) ms un no anlogo; c) combinacin de dos anlogos de los nuclesidos (o nucletidos) ms un inhibidor
de la integrasa.
,
[] 5|
Emtricitabina + tenofovir + efavirenz es la combinacin con la que se obtienen en la prctica mejores resultados, ya que
los tres frmacos se administran en una sola dosis diaria.
[Ee\s mujeres embarazadas infectadas por VIH deben recibir triple terapia. Nunca se debe pautar efavirenz, por su accin
teratognica.
[ l 7j
Los pacientes con infecciones oportunistas (grupo B o C) deben recibir triple terapia.
pfo]
Los infectados por VIH asintomticos, con menos de 350 linfocitos T-CD4+ / fal, deben recibir triple terapia. La carga vira! ,
como parmetro aislado, no es un criterio para el Inicio de triple terapia en un sujeto asintomtico.
piY]
En caso de exposicin accidental al VIH en personal sanitario, se debe iniciar triple terapia lo antes posible (en menos de
72 horas, tras la exposicin accidental sangunea en el personal sanitario).
[20]
Si, bajo tratamiento antirretroviral, mejora la situacin inmunolgica, se pueden suspender tanto las profilaxis primarias
como las secundarias de las diferentes infecciones oportunistas.
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n i
17 I n f e c c i n p o r el virus de la i n m u n o d e f i c i e n c i a h u m a n a
17.1. Microbiologa
ARN
gpl20
Taxonoma
p 17/18
subfamilia Lentivirinae.
En
Pneu-
y de sarco-
Core
Transcriptasa
inversa
la inmunodeficiencia en simios (VIS), se circunscribe al frica subsahariana, y produce una infeccin menos agresiva, si bien presenta
resistencia intrnseca a los inhibidores de la transcriptasa inversa no
anlogos de nuclesidos.
1 7.2. Transmisin
Existen slo tres mecanismos de transmisin de la nfeccin por V I H :
Estructura viral
Transmisin sexual
rior una cadena de A R N junto con la maquinaria e n z i m t i c a (transcriptasa inversa e integrasa, que es lo mismo que la transcriptasa
reversa) que le permite su paso a A D N en el citoplasma de la c l u l a
a p24 a partir del gen gag) con la protena p18 y, por ltimo, la
transmisin.
GENES
Protenas estructurales
gog
env
pol
FUNCIONES
El uso compartido de jeringuillas entre usuarios de drogas por va parenterai ( U D V P ) supuso tambin un mecanismo de transmisin muy
Protenas reguladoras
tat
Protenas accesorias
112
Transmisin parenterai
importante en los primeros aos de la pandemia, si bien su importancia relativa ha disminuido gracias a la implantacin de programas de
control. El riesgo de transmisin postexposicin ocupacional a material quirrgico y agujas contaminadas se estima en el 0 , 3 7 o .
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Enfermedades infecciosas
1 7.4. Diagnstico
Tcnicas serolgicas
del recin nacido c o n A Z T en las primeras s e m a n a s , han c o n seguido en los ltimos aos q u e la transmisin maternofeta sea
inferior al 1 7 o .
vent Assay)
Inmunoabsor-
rante el mismo.
RECUERDA
El efavirenz es el nico frmaco antirretroviral contraindicado durante la
gestacin (categora D).
positiva debe detectar al menos dos de esas bandas; si tan slo detecta una de e l l a s , el resultado se considera indeterminado y obliga
a repetir la prueba al c a b o de unas s e m a n a s , o bien a emplear una
t c n i c a de diagnstico directo (Figura 3 9 ) .
H|
RECUERDA
wm
i
rP65
160-,
120-
41-1
je
No infectado
FALSO POSITIVO
de ELISA
2 o ms antgenos
(progresin)
1 antgeno
(no progresin) y PCR / p24 9
1 antgeno
pero PCR
Indeterminado
gag
no infectado
(no certeza)
2 o ms antgenos | l antgeno 0
Infeccin
por VIH
Prueba directa:
PCR o p24
WESTERN-BLOT
LpBl
-P24
alta sospecha
clnica?
ELISA
rP55
ternalizacin.
REPETIR
ELISA
I
I
Periodo ventana
Repetir Western-Blot
en un mes
RECUERDA
Para que el VIH pueda penetrar dentro de la clula es imprescindible que
la protena g p l 20 de su superficie se una de manera simultnea al receptor (CD4) y al correceptor (CXCR4 en los linfocitos T y CCR5 en monocitomacrfagos).
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113
iBHBiHKwiiCTfflEriWIMS18WHBl
17 i n f e c c i n p o r el virus de la i n m u n o d e f i c i e n c i a h u m a n a
ciente.
i n v e r s a - P C R ) , el N A S B A ("amplificacin basada en s e c u e n c i a s
enfermedad (Figura 4 0 ) .
o r amifica-
CD4
Asintomtico
Entrada
a los ganglios
Final
Salida
de los ganglios
del nmero de linfocitos T - C D 4 + coincidiendo con la fase de primoinfeccin (entre dos y cuatro semanas despus de la infeccin), que po-
point
focitos T-CD4+/^jl.
de alta e f i c a c i a .
1 7.6. Clasificacin
de la nfeccin VIH
114
terios de clasificacin, tanto clnica como inmunolgica, de la infeccin por el V I H , que fueron posteriormente revisados en 1993.
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Enfermedades infecciosas
Clasificacin clnica
persistente.
el
grave.
neumona
EVENTOS DE CATEGORA B
3 0 - 5 0 %
Angiomatosis bacilar
Candidiasis oral (muguet)
Candidiasis vulvovaginal de repeticin o refractaria al tratamiento
Diplasia de crvix de alto grado o carcinoma in situ
Fiebre o diarrea de ms de un mes de evolucin
Leucoplasia oral vellosa
Herpes zster de repeticin o con afectacin de ms de un dermatoma
Trombocitopenia asociada al VIH
Infeccin por Listeria
monocytogenes
Enfermedad inflamatoria plvica
puede asociar a una Inmunodepresin grave transitoria que favorezca la a p a r i c i n de infecciones oportunistas.
^j'^RECUERDA
Para el diagnstico de la infeccin por VIH en el momento de la primoinfeccin y en e( recin nacido de una madre infectada, la prueba diagnstica
de eleccin es la PCR, que detecta el ARN del virus (no las tcnicas serolgicas que se emplean habitualmente).
17.8. Linfadenopata
generalizada persistente
Este c u a d r o , i n c l u i d o en la categora A de los C D C , se define por
la presencia de ganglios linfticos mayores de 1 c m en dos ms
localizaciones
extrainguinales,
sin
Clasificacin inmunolgica
200-499
linfocitos T - C D 4 + / p l (o
14-287o
Infecciones fngicas
se considera S I D A el A 3 y B 3 .
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115
IBBBHE!BM8ElfflHtTHBBB3!WHBl 17 i n f e c c i n p o r el virus d e la i n m u n o d e f i c i e n c i a h u m a n a
precoces del paciente con V I H , en forma de lesiones de la mucosa
glabrata).
1 . ' ELECCIN
2.' ELECCIN
Bacterias
Bartonella
henselae
Eritromicina
Azitromicina, claritromicina,
ciprofloxacino
Mycobacterium
avium complex
Rifampicina
ms claritromicina
ms etambutol
Rhodococcus equi
Eritromicina
ms rifampicina
y/o vancomicina
Linezolid
Hongos
Fluconazol
Candida
Cryptococcus
neoformans
Anfotericina B
liposomal ms
5-flucitosina
Fluconazol, itraconazol
Cotrimoxazoi
Pentamidina intravenosa,
dapsona ms pirimetamina,
clindamicina ms
primaquina, atovacuona
Parsitos
Tratamiento
antirretroviral
RECUERDA
Cyclospora
cayetanensis
Cotrimoxazoi
Isospora belli
Cotrimoxazoi
Leishmania
donovani
Anfotericina B
liposomal
MIcrosporidlos
Albendazol
Toxoplasma gondii
Sulfadiacina
ms pirimetamina
Clindamicina
ms pirimetamina
Virus
Citomegalovirus
T-CD4+/pl.
Pneumocystis
jiroveci
Cryptosporidium
Anfotericina B,
Itraconazol, voriconazol,
equinocandinas
Ganciclovir,
valganciclovir
Foscarnet, cidofovir
Arabinsido de citosina
a Toxoplasma,
116
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Enfermedades infecciosas
RECUERDA
La toxoplasmosis cerebral y el linfoma cerebral primario pueden producir
un cuadro clnico y radiolgico similar, pero diferente de lo que se observa
en ia leucoencefalopata multifocal progresiva.
Leishmania
donovani.
Infecciones bacterianas
Bacterias causantes de diarrea {Salmonella,
bacter,
Clostridium
difficile).
Shigella,
Campyio-
casos necesita del c o p r o c u l t i v o , mientras que para diagnosticar un cuadro diarreico producido por C . difficile,
basta con
lamblia,
Isospora
belli y
Cryptos-
crosporidium.
el propio V I H .
Mycobacterium
tuberculosis.
pirimetamina.
frecuentemente que en seronegativos, infeccin miliar o diseminada. A diferencia del paciente sin infeccin por V I H , se reco-
secundaria
La profilaxis
la administracin conjunta de R e inhibidores de la proteasa (ambos se metabolizan por e! citocromo P 4 5 0 ) , por lo que se Intenta
recurrir a regmenes con inhibidores de la transcriptasa Inversa
no anlogos (EFV) o, si no es posible por el perfil de resistencias
del V I H , sustituir la R por rifabutina. Ei tratamiento de la infecc i n tuberculosa latente (rgimen de 9 - 1 2 meses con H) debe ser
micros-
bie-
Isospora
belli,
y Cyclospora.
zada.
sos.
Isospora
y Cyclospora
pueden
visualizarse
y Cyclospora
RECUERDA
Al iniciar el tratamiento antituberculoso en un paciente infectado por VIH,
hay que tener en cuenta la posibilidad de interaccin entre la rifampicina
y los frmacos antirretroviraies (especialmente los inhibidores de la proteasa).
obstante, la mejor opcin teraputica en estas infecciones intestinales por parsitos es la mejora de la situacin i n m u n o l g i c a
Mycobacterium
troviral.
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avium complex.
Es la micobacteria atpica ms
117
17 - I n f e c c i n p o r el virus d e !a i n m u n o d e f i c i e n c i a h u m a n a
EFECTOS ADVERSOS
i Zidovudina (AZT)
j Didanosina (ddl)
! Zalcitabina (ddC)
I Estavudina (d4T)
I Lamivudina (3TC)
Bien tolerado
de este alelo.
I Emtricitabina (FTC)
Bien tolerado
Reacciones de hipersensibilidad (especialmente
I Abacavr(A8C)
RECUERDA
El a b a c a v i r p u e d e p r o d u c i r r e a c c i o n e s d e h i p e r s e n s i b i l i d a d p o t e n c i a l m e n t e m o r t a l e s e n los sujetos p o r t a d o r e s del h a p l o t i p o HLA
8*5701.
Tenofovir (TDF)
EtravirinaETV)
Inhibidores de la proteasa
Saqunavir(SQV)
Nuseas
Nelfinavir(NFV)
Diarrea
Rltonavlr(RTV}
Indnavir(IDV)
Nefrolitiasis
Fosamprenavir
Exantema
(fAPV)
Diarrea
Lopinavir (LPV)
Atazanavir(ATV)
Bien tolerado
Darunavir(DRV)
Tipranavir(TPV)
Inhibidores de ia fusin
Enfuvirtida
i Raltegravir (RAL)
Bien tolerado
i Elvitegravir (EVG)
Inhibidores de la integrasa
RECUERDA
Un efecto secundario grave descrito con el uso de los anlogos de los nuclesidos es la acidosis lctica por toxicidad mitocondrial, que puede conducir a la muerte del paciente.
Bien tolerado
(categora D de la F D A ) .
mientos prolongados.
tenas sintetizadas a partir del material gentico del virus para que se
Actualmente en desuso.
Saquinavir (SQV). Fue el primer inhibidor de la proteasa comercializado. Mala biodisponibilidad oral. Actualmente en desuso.
desuso en la actualidad.
Estavudina (d4T). Igualmente puede producir neuropata perifrica,
dad.
120
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Enfermedades infecciosas
la entrada (lE).
Indicaciones del tratamiento antirretroviral
Actualmente en desuso.
tirretroviral:
netracin).
al virus.
RECUERDA
Un efecto secundarlo d e los Inhibidores d e la proteasa q u e p u e d e
llegar a ser m u y grave es la dislipemia (hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia). Muchos pacientes e n t r a t a m i e n t o c o n Inhibidores d e la
proteasa tienen q u e recibir s i m u l t n e a m e n t e hipotipemiantes c o m o las
estatinas.
Pacientes que presenten o hayan presentado infecciones o enfermedades oportunistas (categoras B y C de los C D C ) , independientemente de la cifra de linfocitos T - C D 4 + y de carga viral.
Inhibidores de la fusin
viral):
Coinfeccin por V H C o V H B (en este ltimo caso, slo si existiera adems indicacin de tratamiento del V H B ) .
50-100/pl.
-
Raltegravir (RAL). Muy bien tolerado y eficaz en pacientes que han desarrollado resistencias a otras familias de antirretroviraies. Su principal
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121
lAMilllsllliJAtJiimikWgfWHgl
17 i n f e c c i n por el v i r u s de la I n m u n o d e f i c i e n c i a h u m a n a
tive antiretroviral
treatment).
Falla teraputica
siguientes:
inmunolgica.
Por otro lado, se ha demostrado que el suspender o interrumpir brevemente la terapia en un paciente con viremia puede conducir a un
cada.
1)
tos CD4 de 234 clulas/m. Durante los ltimos seis meses, no ha realizado
2) Hidrocefalia.
fiebre,
3) Meningitis tuberculosa.
4)
Meningitis criptoccica.
RC: 4
1)
Un e n f e r m e r o d e U r g e n c i a s le consulta p o r q u e ha t e n i d o un accidente
2)
j a g r u e s a v i s i b l e m e n t e m a n c h a d a de s a n g r e , d e un paciente usuario de
RCl
1)
2)
4)
(en caso de carga viral detectadle) y revisar, cuando estn los resultados, la
122
RC:2
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Enfermedades infecciosas
llevado al servicio de Urgencias tras presentar una crisis comicial focal secun-
1) Ganciclovir + eritromicina.
2) Cotrimoxazoi + corticoides.
3}
4)
RC:2
1)
2)
La imagen radiolgica obliga a realizar el diagnstico diferencial con el linfoma cerebral primario, entre otras entidades.
3)
En una mujer en la semana 17 de gestacin, que no haba acudido previamente a control ginecolgico, se obtiene una serologa positiva para VIH
4)
En caso de que se confirmara el diagnstico ms probable, el paciente deberta realizar profilaxis secundaria de forma indefinida con cotrimoxazoi.
una carga viral superior a 10^ copias/ml. Al margen de las molestias propias del embarazo, la paciente permanece asintomtica y no parece haber
RC;4
2)
3)
4)
Administrar zidovudina (AZT) en monoterapia durante la gestacin, en perfusin intravenosa durante el parto, y al recin nacido durante las primeras
1)
semanas.
Iniciar tratamiento antirretroviral (abacavir, lamivudina y efavirenz), tratamiento de ta infeccin tuberculosa latente (isoniacida durante 12 meses) y
profilaxis primaria frente a Pneumocystis jiroveci (cotrimoxazoi).
RC:3
2)
Iniciar tratamiento antirretroviral (tenofovir, emtricitabina y efavirenz), tratamiento de la Infeccin tuberculosa latente (isoniacida durante seis meses) y profilaxis primaria frente a Candida (fluconazol). La vacunacin antigripal y antineu-
Un paciente VIH positivo y antecedentes de diversas infecciones oportunistas sistmicas se presenta con un cuadro de tres semanas de evolucin de
Iniciar t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l ( z i d o v u d i n a , d i d a n o s i n a e i n d i n a -
vir) y a d m i n i s t r a r v a c u n a c i n a n t i n e u m o c c i c a , a n t i g r i p a l , antt-VHA y
a n t i - V H B . Al p r e s e n t a r u n a p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a n e g a t i v a ( m e n o s
1)
2) Tuberculoma cerebral.
4)
3)
Encefalitis herptica.
12 m e s e s ) , y a d m i n i s t r a r v a c u n a c i n a n t i n e u m o c c i c a , a n t i g r i p a l , anti-
4)
VHA y anti-VHB.
RC4
RC:4
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123
17 nfeccin p o r e l v i r u s d e l a i n m u n o d e f i c i e n c i a h u m a n a
Cqse^tudY,
A 46-year-old man presents to his physican because of a three-month
1)
liquid intake has been reduced and aiso important weight loss is documen2)
shows no particular results, but in his mouth and tongue there are white-
yellowish raised plaques, which can easity be scraped off from mucosa.
Some bilateral, lttle and not painful lymphadenopathies are present in
Although lesions are quite suggestive of esophagitis by Candida, confirmatory diagnosis should be made by demonstrating hyphae or yeasts presence
3)
Esophagitis by Candida is one of the "AIDS defining diseases". Its presence is considered indication to investgate HIV infection in non-dlagnosed
cervical regin. He has not taken any antibiotic during the last year a n d no
other infectious diseases have been p r e s e n t He is sexually active, normaily
using condoms, but only for a few years, since one of his friends was infec-
ted by a sexually transmitted disease. Gastroscopy is m a d e a n d similar plaques than those to in oral cavity are observed. Which of these statements
4)
is NOT TRUE?
Correct answer: 4
124
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18
Enfermedades infecciosas
INFECCIONES POR
ENARM
Repasar ios apartados
Aspergillus y Mucor.
HONGOS
pfj
Aspergillus es un hongo filamentoso que produce infeccin en pacientes inmunodeprimidos, especialmente neutropnicos.
[Y]
La infeccin ms importante que produce es neumona cavitada; tambin puede producir sinusitis y, ms raramente,
afectacin de otras localizaciones.
|Y]
El diagnstico definitivo de la Infeccin se establece demostrando la invasin tisular por parte del hongo. El tratamiento
de eleccin en el momento actual es el voriconazol, siendo igualmente tiles la anfotericina B y las equinocandinas.
[4]
[Y]
Los hongos del orden de los mucorales producen cuadros de zigomicosis o mucormicosis rinocerebral en pacientes con
cetoacidosis diabtica y en neutropnicos.
[Y]
Candida albicans produce infeccin de catteres intravenosos en pacientes con tratamiento antibitico prolongado
o con nutricin parenterai.
[Y]
Cryptococcus neoformans es una causa importante de meningitis en el paciente infectado por VIH con menos de 100
linfocitos T-CD4+ totales por microlitro T-CD4+/)il.
18.1. Generalidades
Los hongos son organismos eucariotas, con metabolismo quimiohetertrofo, que poseen una pared celular constituida por quitina, celulosa o ambos. La unidad estructural de los hongos se denomina "talo".
Las levaduras son hongos unicelulares que se reproducen por gemacin, formando blastoconidias. Cuando
las blastoconidias se producen una detrs de otra, en una disposicin lineal, originan las pseudohifas. Algunas levaduras pueden formar hifas verdaderas septadas. En los medios de cultivo artificiales forman colonias
redondas, de consistencia pastosa o mucosa.
Los hongos filamentosos son multicelulares y estn constituidos por estructuras alargadas denominadas hifas,
que se entrelazan formando micelios. Las colonias que forman en los medios de cultivo son aterciopeladas o
con evidentes micelios areos, que les dan un aspecto "peludo".
Muchos hongos de importancia clmica tienen ambas formas, denominndose hongos dimrficos. Los hongos
se reproducen por esporas, que pueden ser asexuadas (mitosis) o sexuadas (melosis). U n mismo hongo puede
reproducirse por un mecanismo sexual o asexual. Las esporas asexuadas son de dos tipos: esporangiosporas y
conidias (estas son tpicas de los deuteromicetos u hongos imperfectos).
cidos
Membrana,
nucleicos,
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125
cosas).
ciones:
>
>
ria, Acanthamoeba).
Naegle-
^pRECUERDA
^
Las nuevas formulaciones de la anfotericina B (liposomal, complejo lipdico
y dispersin coloidal) han permitido disminuir el riesgo de nefrotoxicidad
^ K ^ a s o c i a d a al frmaco.
>
>
Fluconazol cpsulas.
>
Ketoconazol tabletas.
Dermatomicosis. Son infecciones cutneas que afectan a los tejidos queratinizados, incluyendo el pelo, piel y uas. Son conocidas
phyton,
Microsporum
Epidermophyton.
(otras es-
o C. kru-
palmo-plantar.
albicans
Cryptococcus
neoformans.
resistentes
rales).
anidulafungina y micafungina. indicadas en el tratamiento de asperglllosis refractarias en pacientes neutropnicos y en candidiasis invasores por cepas de este hongo resistentes a azoles. Generalmente
muy bien toleradas. No presentan actividad frente a
Cryptococcus
5-flucitosina. Es un anlogo de nuclosido que se emplea exclusivamente asociada a la anfotericina B en el tratamiento de algunas
Esporotricosis
I
Son producidas por hongos de muy baja virulencia, con una mnima
respuesta nmunitaria/infiamatorla del husped por ello generalmente
son asintomticas.
schenckii.
El hbitat
frfur,
un hongo
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Enfermedades infecciosas
fotericina B.
ginal.
sidual); radiolgicamente se visualiza como una estructura redondeada, dentro de la cavidad pulmonar, que cambia de posicin
con los movimientos. Si el paciente presenta hemoptisis por erosin de las paredes de la caverna, se debe realizar una reseccin
quirrgica.
rgano del cuerpo. La mayora de los casos son infecciones asintomticas, autolimitadas, y afectan a sujetos inmunocompetentes. La histoplasmosis {Histoplasma
capsulatum)
immitis) se ob-
paracoccidioidomicosis {Paracoccidioides
brasiliensis)
se circunscribe
dermatitidis)
co.
aparece limitada a la
Unidos.
siendo caracterstica la presencia del "signo del halo". El tratamiento de eleccin es el voriconazol, asociado en ocasiones a una
equinocandina.
halacin de las esporas (son hongos del suelo) y dan lugar a neumona,
formas crnicas pulmonares similares a tuberculosis e infecciones diseminadas (poco frecuentes).
La mayora de los casos de histoplasmosis p u l m o n a r cursa de forma asintomtica, aunque con la c u r a c i n pueden quedar c o m o
secuelas c a l c i f i c a c i o n e s pulmonares o en adenopatas
RECUERDA
biliares.
que
estrecha en H. capsulatum),
biopsia, e t c . En Histoplasma
base
se e m -
croscpico directo.
Los aislados de cultivos nasales con frecuencia se correlacionan directamente con una aspergilosis invasiva ulterior. En los cortes histolgicos que permiten un diagnstico de seguridad, los Aspergillus
se ven
Aspergilosis
sin tisular por el hongo. U n a prueba que se emplea como coadyuvante en el diagnstico de la nfeccin invasiva aspergilar es la deteccin
en sangre de un antgeno de este hongo, denominado galactomanano
(Figura 44).
hongos ambientales; aunque podran crecer en cualquier tejido o fluido corporal, la colonizacin o invasin ocurre ms comnmente en el
tejido subcutneo o las membranas mucosas. Aspergillus
puede produ-
^^RECUERDA
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127
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a v Ciruga
18 I n f e c c i o n e s p o r h o n g o s
Zigomicosis o mucormicosis
miento antifngico (inicialmente anfotericina B liposomal, para continuar con posaconazol como frmaco de mantenimiento), reversin del
factor de riesgo (por ejemplo, de la situacin de neutropenia mediante
Zygomy-
el tejido necrtico).
Rhizomucor
Cunningha-
mella.
RECUERDA
En aspergilosis y mucormicosis, lo que distingue colonizacin de infeccin
activa es que, en este segundo caso, se observa el hongo invadiendo los
tejidos.
Candidiasis
Es la infeccin fngica ms comn. La especie causante ms frecuente
es Candida
albicans,
pero C. tropicalis,
C. parapsilosis,
invasivas.
C. krusei y C.
C.
parapsilosis
vaginal.
presentes en el suelo y restos vegetales. Los factores de riesgo incluyen la diabetes mellitus (particularmente en situacin de descompen-
dohifas).
Candida
MUCORMICOSIS
RINOCEREBRAL
MUCORMICOSIS
SINUSALO
PULMONAR
MUCORMICOSIS
DIGESTIVA
albicans
La
de muestras clnicas.
En los cortes histolgicos, las hifas son gruesas, no septadas, con ramificacin irregular en ngulo recto, detalle que ayuda al diagnstico.
128
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Las al-
Enfermedades infecciosas
actividad frente a C.
La tincin con tinta china del sedimento del LCR centrifugado demuestra la tpica levadura con una marcada cpsula. El examen con
lusitaniae).
Criptococosis
vaduras ovales, grandes (3-8 pm), con yemas unidas por una base
estrecha a la clula progenitora.
Slo Cryptococcus
neoformans
La deteccin del antgeno capsular mediante tcnica de aglutinacin de partculas de ltex en LCR o suero es ms sensible que la
a ve-
ureasa.
filaxis secundaria.
15 das. Una semana antes de ingresar en el hospital comienza con tos, ex-
filamentoso
biolgicos aportados?
fumigatus.
2)
3)
infeccin por
1) Aspergillus
pneumoniae.
Legionellapneumophyia.
albicans.
RCrl
fumigatus.
2)
Histoplasma
3)
Penicilliuna
4)
Candida
capsulatum.
marneffei.
albicans.
RC:2
Mucormicosis.
1)
2)
3)
Carcinoma epidermoide.
4)
Infeccin por M.
tuberculosis.
3) Candidiasis invasora.
4) Actinomicosis.
RC:2
RC2
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129
Case study.
A HlV-dagnosed patient is admitted to hospital because of Iow conscious-
2}
ness level during the last two days. Days before, during last week, as his
family explains, he had mild headache, nausea and low-grade fever. No cra-
made, because this is more accurate than chnese ink stain test.
3)
nial trauma is reported. Last CD4+ cells count was 42 per microliter cranial
TC does not show any abnormality and lumbar puncture is made, with the
Cryptococcus
Meningitis by Cryptococcus
4)
Correct answer: 4
130
following findings: appearance s clear with high lymphocytes count, elevated proteins and Iow glucose. Which statement is NOT TRUE?
neoformans
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19
Enfermedades infecciosas
INFECCIONES P O R PARASITOS
Orientacin
ENARM
Es un tema amplio, complejo,
difcil de memorizar y fcil
de olvidar. Leishmania,
paludismo. Ameba y Giardia.
son los parsitos hacia los que
se debe dirigir el esfuerzo.
Del resto es recomendable
recordar los aspectos curiosos,
ya sean tpicos o atpicos.
Q]
Los protozoos intestinales no se asocian a eosinofilia; slo se ha descrito con isospora belli, y de forma espordica,
con Dientamoeba
fragilis.
[Yj
La eosinofilia es habitual e n las infecciones por helmintos tisulares, o en la fase tisular de helmintos intestinales: Ascaris,
Ancylostoma, Strongyloides, Toxocara, Trichinella, Filarias, Echinococcus, Cisticercosis, Schistosoma, Fasciola y otras duelas.
En los helmintos intestinales, la eosinofilia no es tan frecuente.
[Yl
Fiebre al regreso de un rea palijdica: se debe sospechar paludismo y realizar examen de sangre perifrica (gota g r u e s a ) ; !
si no fuese posible realizarlo y el paciente tuviese datos de gravedad (afectacin cerebral, cardaca...), se debe iniciar
tratamiento emprico de paludismo, tras realizar extraccin para un posterior examen de gota gruesa.
[Y]
1-3 leishmaniasis visceral cursa con fiebre, esplenomegalia y afectacin de mdula sea (citopenias hematolgicas);
es habitual ia presencia de hipergammaglobulinemia policlonal.
[Y|
Protozoos relacionados con el agua: Giardia, amebas [Entamoeba histolytica, Naegleria, Acanthamoeba,
Balamuthia),
Isospora, Cyclospora. Cryptosporidium, microsporidios, [Encephalitozoon,
Enterocytozoon, Septata, Pleistophora. Vittaforma,
Microsporidium).
[Y]
Phyium sarcomastigophora
-
Sarcodina
Mastigophora
(pseudpodos, flagelos):
(pseudpodos): Entamoeba,
(flagelados): Giardia,
Phyium apicomplexa
-
Goccidia:
Haemosporina:
Piroplasmia:
Acanthamoeba,
Dientamoeba,
Naegleria,
Balamuthia.
Trichomonas,
Leishmania,
Trypanosoma.
Microsporidia,
Sarcocystis,
Toxoplasma.
(microtbulos apicales):
Isospora,
Cyclospora,
Cryptosporidium,
Plasmodium.
Babesia.
Phyium ciliophora
(ciliados): Balantidium
coli.
Helmintos
Phyium nemathelminthes,
-
Enterohius,
Trichuris
Trichinella,
Filarias.
Phyium platyhelminthes
-
Ascaris,
Ancylostoma,
Strongyloides,
Anisakis,
Toxocara.
o gusanos planos:
Schistosoma,
Clonorchis,
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Paragonimus.
131
caninum,
granulosus,
T. saginata,
Diphyllo-
Hymenoepis
E.
diminuta);
multilocularis).
jiroveci
embarazo y lactancia.
falciparum.
mosis.
-
tisulares), Giardia
falciparum.
Igualmen-
lamblia o Trichomonas
histolytica
vaginalis.
(amebicidas
Contraindica-
19.3. Paludismo
estima que causa entre uno y tres millones de muertes anuales. El agen-
Anop
heles.
Etiologa
modium:
deshidrogenasa.
fal-
quito Anopheles
knowlesi)
P. falciparum.
Los hema-
hemates.
(Wuchereria bancrofti.
stercoralis;
perstans).
del parsito.
46).
132
histolytica
(amebi-
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(Figura
Enfermedades infecciosas
Paludismo cerebral. Encefalopata por trastorno circulatorio sanguneo. C u r s a , sobre todo, con alteracin del nivel de conscienc i a , siendo menos frecuentes las convulsiones (que aparecen en
5 0 7 o de los casos) o la aparicin de focalidad neurolgica. Se
a c o m p a a de una mortalidad del
207o
tratamiento.
Diagnstico
Se realiza mediante la visualizacin de las formas asexuales del parsito en una muestra de sangre perifrica (frotis/gota gruesa) teida con
G i e m s a ; tambin es til la deleccin de antgeno paldico en sangre
Clnica
1 . 0 0 0 clulas o por pl) tiene relacin con el pronstico. En las infecciones por P . falciparum,
Tratamiento
sensible a la cloroquina).
-
profilaxis correctamente.
Complicaciones crnicas
TRATAMIENTO
Plasmodium falciparum
sensible a cloroquina
Otras especies
d e Plasmodium
I Plasmodium falciparum
1 resistente a cloroquina
i
t
PROFILAXIS
Cloroquina
Primaquina
(slo hipnozotos
de P. vivax o P. ovale)
Cloroquina
Quinina ms doxiciclina
Quinina ms clindamicina
Atovacunona
ms proguanil
Mefloquina
Artmeter ms
lumefantrina
Quinina
y/o lumefantrina i.v.
Mefloquina
Atovacunona
ms proguanil
Doxicina
Primaquina
Azitromicina
(en primer trimestre
del embarazo)
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133
Hepatoesplenomegalia
Fiebre
nocturna
Quimioprofilaxis
Debe iniciarse antes del viaje y continuarse despus del regreso. La
duracin, antes y despus, depender del frmaco empleado.
Formas resistentes a cloroquina: atovacuona ms proguanil (desde dos o tres das antes del viaje, puede suspenderse una semana
despus de la vuelta). Otras posibilidades seran la mefloquina (que
tambin se inicia una semana antes y se debe mantener cuatro semanas tras la vuelta) o la doxiciclina.
complex.
Gran parte de
donovani-
complex.
Figura 47. Manifestaciones clnicas de la leishmaniasis visceral
Si bien en este captulo, se va a dedicar ms al estudio de la forma visceral, hay que saber que existe una forma cutnea, que a su vez tiene
la variante localizada y la difusa. De hecho, es relativamente frecuen-
L. brazilensis
y ms
Tambin pueden existir adenopatas. En las etapas ms avanzadas exis-
panamensis.
cas en reas corporales expuestas (cara, tronco, extremidades). El periodo de incubacin vara de una a doce semanas, aunque puede ser ms
prolongado. La lesin inicial es una ppula que evoluciona a un ndulo
eritematoso, pruriginoso e indoloro, acompaada hasta en un
307o
de los
RECUERDA
En el paciente VIH, la hipergammaglobulinemia (habitual en estadios
avanzados) no tiene p o r q u sugerir leishmaniasis.
Diagnstico
Phiebotomus.
Clnica
se puede realizar cultivo en medio N N N y serologa. La puncin esplnica, aunque tiene gran sensibilidad, no se suele emplear en pases
desarrollados por el riesgo de sangrado. La prueba cutnea con leish-
134
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E n f e r m e d a d e s infecciosas
Tratamiento
Para el diagnstico sern tiles, tanto la microscopa fecal, del patgeno, como la E C O abdominal.
El diagnstico de la amebiasis intestinal se realiza mediante el examen
*^RECUERDA
i.
19.6. Amebiasis
Entamoeba
histolytica
y Balamuthia,
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Acanthamoeba
135
IBEfflffilHRliCTJiHirTBBEHgBtBnSl
1 9 - i n f e c c i o n e s por parsitos
Balamuthia
19.9. Teniasis
afecta a
Acanthamoeba
y Balamuthia
19.10. Ascariasis
19.7. Tripanosomiasis
Trypanosoma
cruzi
lumbricoides,
Responsable de la enfermedad de Chagas (tripanosomiasis americana), transmitida por las heces de chinches de subfamilia Triatominae. La enfermedad aguda cursa con lesin inflamatoria en el rea
de entrada, acompaada de adenopata regional; cuando el inculo
es en el rea facial, se observa el llamado signo de Romaa (edema
ocular y periocular). La fase crnica cursa con miocardiopata similar a la dilatada (es la causa ms frecuente de miocarditis infecciosa
a nivel mundial) y los llamados "megasndromes" (megaesfago y
megacolon). El diagnstico se realiza mediante serologa y el tratamiento se basa en el benznidazol o en el nifurtimox, que son ms
eficaces y mejor tolerados en nios y en la fase aguda de la infeccin.
La ascariasis es la helmintiasis intestinal ms frecuente en el mundo, sobre todo en frica, Latinoamrica y zonas de Asia, con una estimacin
de 807 millones de sujetos infectados. Predomina en condiciones que
favorecen su desarrollo, tales como sanidad deficiente y climas clidos
o templados.
La morbimortalidad de las formas severas de la enfermedad se debe,
sobre todo, a la obstruccin intestinal y a la migracin de los nematodos a conductos biliar y pancretico. Las infecciones crnicas contribuyen a la desnutricin de los escolares y retardo en el crecimiento, en
especial en zonas endmicas, con altas frecuencias de poliparasitismo.
A nivel intestinal, los parsitos no se fijan a la mucosa, dependen de su
Trypanosoma
poderosa musculatura para evitar ser arrastrados por los movimientos pe-
brucei
por la mosca ts-ts (Glossina spp). Tiene una fase inicial con fiebre,
(frica occi-
(frica oriental;
reservorio, antlopes y otros mamferos) de curso ms rpido que la forma "occidental". El diagnstico se establece mediante la demostracin
del parsito en sangre, tejidos o LCR (tincin de Giemsa), as como por
serologa. En el tratamiento se emplea suramina, pentamidina, eflornltina o meiarsoproi.
19.8. Babesiosis
Babesia microti es el agente etiolgico de esta e n f e r m e d a d , transmitida por garrapatas y propia de determinadas z o n a s de Centroeuropa y Estados Unidos. Produce infeccin eritrocitaria, con una
clnica similar al paludismo (anemia h e m o l f l i c a , infartos y rotura
esplnica). Los pacientes esplenectomizados pueden desarrollar
formas ms graves. El diagnstico se realiza por v i s u a l i z a c i n en
extensin de sangre perifrica ( G i e m s a ) , serologa o P C R . Para el
tratamiento se emplea atovacuona con a z i t r o m i c i n a o q u i n i n a con
clindamicina.
Figura 49. Ascaris lumbricoides
136
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Enfermedades infecciosas
vermicularis.
^pRECUERDA
Miositis (mialgias, CPK elevada), edema periorbitario y eosinofilia, habiendo comido cerdo o jabal que no pas control sanitario, sugiere triquinosis.
19.14. Anquilostomiasis
19.12. Estrongiloidasis
duodena-
stercoralis.
inmunidad celular (por ejemplo, infeccin por V I H ) se produce una replicacin incontrolada del parsito y las larvas Invaden mltiples tejidos, incluido el SNC, provocando microhemorragias, sepsis, meningitis o peritonitis por bacilos gramnegativos, que alcanzan los tejidos transportados
en la cutcula externa de las larvas. Los pacientes con sndrome de hipe-
19.15. Hidatidosis
Etiopatogenia
granulosas,
predomina
707o
19.13. Triquinosis
Producida por Trichinella
gestin de carne de cerdo poco cocinada o derivados crnicos procedentes de animales infestados por larvas. El hombre constituye un
husped accidental. Ocasiona clnica digestiva (por la presencia del
gusano adulto en el intestino), seguida de los sntomas derivados de
la presencia de larvas en los msculos: fiebre, mialgias, edema orbitario, hemorragias conjuntivales y, ocasionalmente, miocarditis, con
eosinofilia. El diagnstico se realiza mediante serologa o biopsia muscular. No existe un tratamiento satisfactorio; el mebendazol es eficaz
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137
mSEmmmBSESSm
Clnica
positivo en el
907o,
reactivacin.
Tratamiento
RECUERDA
Lesin de contenido lquido en hgado (ecografa oTC) y eosinofilia sugiere
quiste hidatdico.
La puncin guiada por ecografa y aspiracin de los quistes con inyeccin de alcohol o salino hipertnico (tcnica PAIR) est extendindose
como tratamiento eficiente y seguro, ofreciendo una mortalidad menor
que la ciruga abierta y una morbilidad del 3 - 1 0 7 o , frente al 2 5 - 8 0 7 o de
Complicaciones
(5-107()).
Se
Diagnstico
Analtica. Hasta el
25-40%
138
RECUERDA
Lesiones o c u p a n t e s d e espacio hepticas y eosinofilia sugieren Fasciola.
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Enfermedades infecciosas
19.18. Clonorquiasis
Producida por Clonorchis sinensis, transmitido por ingestin de pescado contaminado y circunscrita al Sudeste Asitico. Parsita la va biliar y puede ocasionar colangiocarcinoma a largo plazo. El diagnstico se realiza por examen
en heces o bilis de aspirado duodenal, y el tratamiento con praziquantel.
19.19. Esquistosomiasis
Figura 54. Fasciola
heptica
19.1 7. Filariasis
S. haematobium
ponsable en ocasiones de la aparicin de un carcinoma vesical de clulas escamosas. El diagnstico se realiza por estudio de heces u orina,
RECUERDA
S. haematobium aumenta ia Incidencia de carcinoma escamoso de vejiga
{recurdese que el tumor ms frecuente tanto urolgico como de vejiga,
^ ^ ^ e s el transicional).
Formas clnicas
19.20. Anisakiasis
dia noche.
Onchocerca
simplex,
RECUERDA
Filariasis cutneas: mosca o tbano, extraccin diurna de sangre. Filarias
linfticas; mosquito, extraccin nocturna de sangre.
RECUERDA
Si, tras tomar pescado marinado, aparecen nuseas y dolor abdominal, hay
que sospechar An/so/c/s y realizar gastroscopia.
Mansonella perstans: filariasis de cavidades, se transmite por picadura de mosquitos. Provoca cuadros de serositis. Se pueden
encontrar las microfilarias en sangre con extraccin de la misma
a cualquier hora del da, aunque son ms abundantes por la noche.
el estadio maduro
Figura 55. Ciclo biolgico del Anisakis
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simplex
139
1)
Fiebre tifoidea.
2)
Paludismo.
3)
Esquistosomiasis.
4)
Leishmaniasis.
RC:4
Electroencefalograma.
hace ms de 20 aos en nuestro pas y sin antecedentes personales ni familiares de inters, consulta por un sincope en reposo, sin prdromos acompa-
RC:4
cuentes episodios de pirosis y regurgitacin acida desde hace aos, asi como
da de peso. Haba recibido distintos antibiticos sin xito. Dos meses antes,
1)
2)
brucei.
mmK Fosfatasa alcalina 340 U/1 (normal 40-117), TGP 345 U/1 (normal 5-43).
3)
4)
1) Endocarditis infecciosa.
RC:4
gondii.
cruzi.
Ehriichlosis.
Un hombre de 4 3 aos, ingeniero de profesin, ha permanecido durante
4) Leishmaniasis visceral.
dos meses en la RD del Congo. A los ocho das de su regreso, comienza con
un cuadro de fiebre, escalofros, cefalea, miaigias, nuseas y dolor abdo-
RC:4
97.000, AST 1 2 1 , ALT 119 y Na 129. Es FALSO sobre esta patologa que:
1)
fsica se e n c u e n t r a h e m o d i n m i c a m e n t e e s t a b l e y p r e s e n t a s e m i o l o -
2)
3)
4)
fa abdominal m u e s t r a h e p a t o m e g a l i a y d a t o s d e h i p e r t e n s i n p o r t a l
presinusoidal. C u l c o n s i d e r a q u e e s la e t i o l o g a m s p r o b a b l e d e l
RC:2
cuadro?
1)
heptica.
mansoni.
haematobium.
Trichomonas
2)
Staphyococcus
hominis.
3)
Entamoeba
4)
Giardia
aureus enterotoxignico.
coli.
lamblia.
140
RC:4
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E n f e r m e d a d e s infecciosas
Case study
A 45-year-old man, with chronic ethilism, but no other health problems is
1)
2)
fever up to 38,5 "C and mild pain in the right hypochondrium. Physical exa-
3)
4)
Percutaneous drainage.
Entamoeba
Correct answer: 3
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141
infecciosa
^Ill^llllllllllll^llllll^ll^^
Anexo
TRATAMIENTO S E G N MICROORGANISMOS
GERMEN
Acinetobacter
TRATAMIENTO
ALTERNATIVA
Carbapenem
Actinomyces
Pencicilina G
Aeromonas
Carbapenem,
Bacillus
Penicilina G
Metronidazol
Eritromicina
Amoxicilina, cotrimoxazoi
anthracis
Bacteroides
Bordetella
pertussis
fluoroquinolonas
Borrelia
Tetraciclina
Penicilina G, eritromicina
Brucella
Tetracicllna + Estreptomicina
Campyiobacter
Capnocytophaga
canimorsus
Chiamydia
Eritromicina
Penicilina G
Tetraciclina
Clostridium
difcile
Metronidazol
Vancomicina
Clostridium
tetani
Metronidazol o penicilina G
Tetraciclina, clindamicina
Penicilina G
Corynebacterium
Macrlido
Penicilina, rifampicina
Coxiella burnetii
Tetraciclina
Ehriichia
Tetraciclina
Rifampicina
Enterobacter
Carbapenem
Cefepima, ciprofloxacino
Enterococcus
Erysipellothrix
Penicilina G
Escherichia
Estreptomicina
Penicilina G
Clostridium
perfringens
Francisella
tularensis
Fusobacterium
fluoroquinolona
Haemophilus
ducreyi
Ceftriaxona
Haemophilus
influenzae
Fluoroquinolonas, carbapenem
Klebsiella
Cefalosporina 3.^
Legionella
Doxicilina, cotrimoxazoi
Leptospira
Penicilina G
Ampicilina
Listeria
Cotrimoxazoi
Moraxella
Amoxicilina-cido clavulnico
Cefalosporina, macrlidos.
Mycoplasma
Macrlido
Tetracicllna, levofloxacino
fluoroquinolonas,
cotrimoxazoi
Pencicilina G
Cefalosporina 3 A cloranfenicol
Nocardia
Tetraciclina,
Pasteurella
Amoxicilina-cido clavulnico
Peptostreptococcus
Penicilina G
Clindamicina
Proteus
Pseudomonas
Rickettsia
Tetraciclina
Ciprofloxacino, cloranfenicol
Ciprofloxacino, Ceftriaxona
Serratia
Carbapenem
Cefalosporina 3.^-4.^
Shigella
Fluoroquinolonas
Neisseria
meningitidis
Salmonella
typhi
fluoroquinolonas
Cloxacilina
Strptococcus
maltophilia
Cotrimoxazoi
Strptococcus
agalactie
Penicilina G, ampicilina
Penicilina G
Vibrio
Doxiciclina
Fluoroquinolona
Yersinia pestis
Estreptomicina
Fluoroquinolonas
Staphyococcus
Strptococcus
aureus
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2.'
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Enfermedades infecciosas
RECOMMENDED READING
Recommended readin
A 28-year-old woman, who is a parenterai drug user, and was diagnosed
with HIV infection and ganglionic tuberculosis one year ago, now visits the
physcian due to repeated convulsive crises, with a focal start and subsequent generalisation, in the past 24 hours. A CT with contrast is performed,
which is shown below. Which diagnosis should we suspect in the first place?
[Figure l a ] :
1.
Pyogenic abscesses.
2.
3.
Menngea! cryptococcoss.
4.
Cerebral toxoplasmosis.
5.
HIV encephalopathy.
Figure l a .
would produce mltiple lesions In the image tests, but they would only affect
However, this cannot be the correct answer, since the Image provided is incompati-
ble with this diagnosis. HIV encephalopathy (AIDS dementia complex) would show
cortical atrophy and secondary dilatatton of the cerebral ventricles, which are not
seen here.
ningitis. In fact, it is the most frequent cause of meningitis in patients with AIDS.
In the image test, w e would normaily notfind abscesses and, moreover, the clinitoxoplasmosis, The typical signs Include cerebral abscesses, such as the one seen In the
attached image. They appear as rounded lesions, with capture of contrast around t h e m ,
and a significant vasgoenic oedema in the
periphery of this ring, which looks hypotonic
as compared to the healthy cerebral parenchyma. Therefore, the correct answer is no. 4.
In the image test, pyogenic abscesses would
offer an image similar to those of toxoplasmosis. However, toxoplasmosis ts more frequent in this group of patients as a cause of
convulsions, and w e have no clear origin of
these possible pyogenic abscesses.
As regards progressive multifocal leukoencephalopathy, it is produced by the JC virus
in patients with a severe cellular immunode-
Figura I b . Progressive multifocal leukoencephalopathy. Lesions in the white matter. Unlike the case oftoxoplas-
Fuente: Garca Macarrn J . Casos clnicos en imgenes. Madrid. CTO Editorial, 2012.
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R e c o m m e n d e d reading
Recommended reading 2 CQ
A 32-year-old patient visits the Emergency Room due to high fever, myalglas
and intense cephalalgla for the past 24 hours. The only fact of interest that
she mentions is that she has returned from a vacation in the Dominican Republlc 3 days ago. She only visited Santo Domingo, and did not go into the rural
reas at any time. Haemogram: Haematocrit 37%, leukocytes 3,700/ml {82%
neutrophils, 12% lymphocytes). Platelets 110,000/ml. Normal chest X-ray. The
physical examination shows dermatolgica! lesions such as the ones shown
in the attached Image. What do you think is the most probable diagnosis?
[Figure 2a]:
1.
Malaria.
2.
Dengue.
3. Typhoid fever.
4.
Amoebiasis.
5.
Figure 2a^
could find these symptoms even in a flu syndrome; therefore, it Is most likely
by the Aedes mosquito. This mosquito is aiso found In cities, and not only in the
not the key fact to consider. What is more relevant is the history of the trlp and,
Since dengue has a short incubation period (about 10-15 days), w e should
only suspect it in the case of febrile syndromes during the first 2 weeks after
The exanthema typical of dengue, such as the one seen here, has the following
returning from an endemic rea. Note that, in this case, she returned 3 days ago.
characteristics:
The dengue virus has a tropism for the vascular endothelium. Henee the tenden-
sea of red").
cy to produce oedemas. Other manifestations that you should know of are alte-
Frequently, It is associated with oedemas n the trunk and the extremities; for
are very intense, which has led to the ame "break-bone fever".
Fuente; Garca Macarrn J . Casos clnicos en imgenes. Madrid. CTO Editorial, 2012.
146
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Enfermedades infecciosas
mmm
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