TRAUMA VASCULAR

Hctor Ral Echavarra, MD - Edgar Escobar, MD

Universidad del Valle - Cali

Comprar DVD del Tratado de Enfermera en Cuidados Crticos Peditricos

y Neonatales
Tomado y revisado de: Urgencia Quirrgica
ETIOLOGIA
La incidencia del trauma vascular ha aumentado paralelamente con el progreso
de la humanidad. En efecto, en la sociedad moderna se registra incremento en el
trauma de los vasos como efecto del transporte de alta velocidad, de las
confrontaciones militares, de la violencia urbana y del uso de procedimientos
diagnsticos y teraputicos de carcter invasor.
Muchas de las heridas vasculares de la cabeza, cuello y torso son inmediatamente
letales. Por ello la mayora de los pacientes que sobreviven y llegan al hospital,
presentan heridas en las extremidades.
Las causas ms frecuentes de lesiones vasculares son:
Heridas penetrantes: En primer lugar estn las heridas por arma de fuego, cuya
severidad depende de la velocidad del proyectil. Los proyectiles de alta velocidad
empleados por los militares, producen destruccin masiva de tejidos. Adems del
dao directo, originan una lesin a distancia llamada efecto cavitacional,
consistente en la destruccin de los tejidos por el efecto ondulante del proyectil.
Este efecto cavitacional lesiona la ntima y origina trombosis en sitios distantes al
lugar del impacto. Los proyectiles de baja velocidad, que son los causantes de las
heridas civiles, producen un dao importante pero menos severo.
Otra forma de heridas penetrantes es la producida por arma blanca o por
fragmentos de vidrios y metal. En estos casos las lesiones tienden a ser ntidas, lo
cual facilita el reparo vascular.

En el trauma de las extremidades, los fragmentos seos pueden producir lesiones

penetrantes de los vasos, de mayor severidad debido a que los desgarran. Este
tipo de lesiones es ms frecuente en las extremidades inferiores.
Heridas no penetrantes: Es un mecanismo menos frecuente pero su pronstico
es ms serio, por cuanto la lesin es por aplastamiento y el diagnstico tiende a
ser tardo. Se produce cuando un vaso es comprimido contra una estructura sea
o cuando un hueso fracturado comprime, sin romperlo. Tambin es ms frecuente
en las extremidades inferiores.
Lesiones iatrognicas: Pueden presentarse en procedimientos como la
arteriografa, donde es posible lesionar la ntima y producir trombosis; en ciruga
para hernias de disco pueden lesionarse los vasos ilacos; las punciones femorales
en nios pueden llevar a trombosis por dao de la ntima.
En nuestro medio las lesiones vasculares son ms frecuentes en hombres en la
tercera dcada de la vida. Lesiones por arma de fuego y arma blanca son
responsables en el 80% de los casos.
TIPOS DE LESION
Dependiendo del agente injuriante y de la intensidad del trauma, pueden
producirse varios tipos de lesiones, siendo las ms frecuentes las laceraciones y
las transecciones:
LESIONES PENETRANTES
Laceracin: es un desgarro o ruptura parcial de un vaso, con mayor o menor
prdida de substancia dependiendo de las circunstancias de la lesin. Se observa
en heridas por bala, arma blanca, vidrios, fragmentos metlicos o por esquirlas
seas.
Transeccin: es la prdida completa de la continuidad de un vaso. Se produce
por mecanismos similares a la lesin anterior.
Perforacin: son lesiones puntiformes producidas por objetos de pequeo
calibre, como perdigones.
Fstula arterio-venosa: cuando el mecanismo de la lesin compromete tanto la
arteria como la vena paralela a ella y no se hace el reparo vascular inmediato,
puede producirse una derivacin del flujo arterial a la vena a travs de dicha
comunicacin, lo cual se denomina fstula arterio-venosa.

Aneurismas falsos: llamados tambin seudoaneurismas. Si la lesin vascular no

comunica con el exterior, se produce un hematoma que usualmente obliga a una
intervencin quirrgica. Ocasionalmente se forma alrededor de uno de estos
hematomas una cpsula fibrosa y con el transcurso del tiempo hay adems
licuefaccin de los cogulos de este hematoma.
Tal proceso resulta en una cavidad que se comunica con la circulacin a travs
del defecto en la pared arterial, conformando un hematoma pulstil que se conoce
con el nombre de aneurisma falsopor no tener paredes como un aneurisma
verdadero.
LESIONES NO PENETRANTES
Espasmo segmentario: es una vasoconstriccin refleja, segmentaria y reversible
producida por un trauma menor.
Lesin de la ntima: traumas ms severos que no alcanzan a romper toda la
pared de un vaso pueden originar disrupcin de la ntima. El segmento lesionado
es disecado por el flujo sanguneo y acaba prolapsndose a la luz vascular para
constituir un obstculo para el flujo sanguneo, que acaba siendo causa de una
trombosis completa del vaso. En la ciruga el aspecto externo del vaso es normal,
excepto por una decoloracin azulosa en el sitio correspondiente a la diseccin de
la ntima.
SINDROME DE COMPARTIMIENTO
Es el conjunto de signos y sntomas que se producen cuando aumenta la presin
dentro de un compartimiento muscular. El aumento de presin es debido a
edema. Los sitios donde se puede presentar el sndrome son la pierna y el
antebrazo.
En la pierna existen tres compartimientos:
a. Compartimiento anterior: contiene los msculos tibial anterior,
extensor largo de los dedos y extensor largo del hlux
b. Compartimiento lateral: contiene los msculos peroneos
c. Compartimiento posterior profundo: contiene los msculos tibial
posterior y flexores de los dedos
d. Compartimiento posterior superficial: contiene los msculos sleos
y gastrocnemios

En el brazo existen dos compartimientos: el de los flexores en la parte anterior y

el de los extensores en la posterior. Cada compartimiento, adems de los
msculos, contiene estructuras nerviosas y tendinosas y est encerrado
completamente por tejido aponeurtico no distensible.
Al producirse edema dentro de un compartimiento aumenta la presin, lo cual
inicialmente impide el drenaje venoso y, finalmente, impide tambin el flujo
arterial, produciendo isquemia tisular que genera ms edema, cerrndose as un
grave crculo vicioso.
Si la presin en el compartimiento no es liberada, se produce necrosis de las
estructuras musculares y nerviosas, con severas secuelas tardas: dficit
funcional, contractura y deformidad de la extremidad comprometida.
Los msculos ms comprometidos en el miembro superior son el flexor largo del
pulgar y el flexor profundo de los dedos. En el miembro inferior, el msculo ms
comprometido es el tibial anterior.
El sndrome de compartimiento es producido por mltiples causas, como suturas
a tensin sobre un defecto facial, yesos apretados, exposicin al fro,
quemaduras, trauma vascular, etc. En personas jvenes se ha descrito una
variedad idioptica asociada con el ejercicio exagerado.
En casos de trauma vascular, el sndrome se presenta especialmente asociado a
fracturas supracondleas del hmero, en lesiones combinadas de arteria y vena
popltea y cuando la lesin vascular se acompaa de compromiso severo de
tejidos blandos.
El compromiso del antebrazo despus de una fractura supracondlea de hmero
se conoce con el nombre de contractura isqumica de Volkmann.
CUADRO CLINICO
Los pacientes con lesiones vasculares se presentan en formas diversas: pueden
estar asociadas a trauma sistmico severo donde la lesin vascular usualmente no
es lo ms notorio y ocupa un papel secundario dentro del manejo global del
paciente: tambin pueden presentarse asociadas a fracturas de extremidades o
pueden ser el nico sistema comprometido, como en el caso de una herida por
cuchillo de los vasos femorales, o presentarse sin manifestacin clnica mayor.
En nuestro medio la hemorragia y el hematoma son los signos ms frecuentes.

a. Hemorragia. Es la forma clsica de presentacin de las lesiones

vasculares. Se asocia con shock en el 50% de los casos. Cuando la
cada tensional es muy severa, puede desaparecer el sangrado,
reapareciendo cuando se restablece la presin arterial.

Si la lesin vascular es parcial, el sangrado es continuo porque la

parte intacta del vaso impide que se retraiga y se cierre. Si la lesin
es completa, el vaso se retrae por espasmo del msculo liso y se
produce trombosis en el orificio, lo cual hace que en estos casos el
sangrado sea menor. Este espasmo es ms frecuente en la arteria
braquial y su causa es desconocida; parece que se produce ms por
estmulo directo sobre el msculo liso que por influencia nerviosa.
La licuefaccin del trombo o su desplazamiento por la presin son
las causas de hemorragia retardada en tales casos.
En las lesiones arteriales la hemorragia es profusa; pulstil y
rutilante; en las venosas es menos abundante y oscura. La
diferenciacin preoperatoria de la fuente de sangrado tiene poca
importancia prctica.
El sangrado puede no estar presente en el momento de examinar el
paciente, pero interrogndolo puede encontrarse que la tuvo.

b. Hematoma: Si la herida vascular comunica con el exterior, se

produce el sangrado; si no lo hace, la sangre se acumula en los
tejidos vecinos formando un hematoma que puede continuar
creciendo en forma notoria o puede ser bloqueado por los tejidos sin
adquirir mayores proporciones.

c. Soplo: Ocasionalmente puede auscultarse un soplo sobre la zona de

la lesin. Es la manifestacin de turbulencia como consecuencia del
dao vascular. Cuando es continuo se debe presumir la presencia de
una fstula arterio-venosa.

d. Cambios distales a la lesin vascular: cuando se produce una

lesin vascular en una extremidad, puede encontrarse distalmente
una serie de alteraciones cuya severidad va a depender de la
magnitud de la lesin y de la efectividad de la circulacin colateral.
Estas alteraciones son de dos tipos: cambios en los pulsos y
cambios isqumicos.

Cambios en los pulsos: la prdida de los pulsos indica obstruccin

parcial o completa del flujo arterial por interrupcin o por espasmo
arterial. Los pulsos deben evaluarse una vez el paciente haya sido
recuperado del shock, comparndolos con los de la extremidad
sana. Es importante tener en cuenta que la presencia de pulsos no
descarta lesin vascular, ya que la sangre puede pasar a travs del
hematoma o una laceracin arterial puede ser temporalmente
ocluida por un cogulo, existiendo en ambos casos pulsos distales
en presencia de la lesin vascular.
LA AUSENCIA DE LOS PULSOS A PESAR DE HABERSE
RECUPERADO EL PACIENTE DEL SHOCK DEBEN HACER
PENSAR DAO DE LA ANATOMIA ARTERIAL. Es un error grave
atribuir la ausencia o disminucin de los pulsos a espasmos
arteriales sin hacer ningn esfuerzo para descartar lesin arterial.
Cambios isqumicos: se caracterizan por alteraciones en el color
de la piel de la extremidad, (palidez o cianosis), por frialdad o por
alteraciones neurolgicas. Los cambios neurolgicos, consistentes
en parlisis de la extremidad, anestesia o hipoestesia, son muy
importantes, pues se correlacionan muy bien con la severidad de la
isquemia.
Los nervios perifricos son las estructuras ms sensibles a la
hipoxia; es por ello que la anestesia y la parlisis se desarrollan
rpidamente cuando hay una obstruccin arterial importante. El
msculo estriado es igualmente sensible a la anoxia.
Experimentalmente se ha encontrado que despus de 6 horas de
interrupcin del flujo arterial, las posibilidades de recuperacin del

msculo y de los nervios son escasas. La piel y los tendones, por el

contrario, poseen gran resistencia a la anoxia.
La isquemia puede producir dolor severo en la extremidad afectada.
En nuestro medio se han encontrado pulsos ausentes en el 54% de
los casos, disminuidos en el 22% y normales en el 24%.

e. Heridas en trayectos vasculares: Una herida ubicada sobre el

trayecto vascular debe hacer pensar en lesin vascular aunque no
exista evidencia alguna adicional. Esto es debido al hecho conocido
de la existencia de lesiones vasculares con ninguna sintomatologa.
El riesgo de no diagnosticar una lesin vascular es la aparicin
posterior de una fstula arterio-venosa o de un aneurisma falso.

Heridas en los siguientes sitios obligan a descartar lesin vascular:

o Heridas supraesternales: por la posibilidad de compromiso de
los grandes vasos
o Heridas supraclaviculares con trayectoria caudal y heridas
infra claviculares: por la posibilidad de dao de los vasos
subclavios o de los axilares.
o Heridas de la cara interna del brazo: por el riesgo de lesin de
los vasos braquiales
o Heridas en la cara anterior de la raz del muslo: en este sitio
los vasos femorales tienen trayectoria superficial. As mismo
lesiones sobre el trayecto de la arteria femoral superficial
hasta su entrada en el canal de los aductores (canal de
Hunter), obligan a descartar lesiones en este vaso.
o Heridas en el hueco poplteo: tienen altas posibilidades de
comprometer los vasos
Sin embargo, una herida sobre un trayecto vascular puede tener una
direccin tal que se aleje en forma clara de los vasos. Por este
motivo en la evaluacin de una herida sobre un trayecto vascular sin

evidencia de lesin vascular es importante la definicin del vector

de la trayectoria de la lesin.
Tal definicin consiste en la determinacin del trayecto de la herida
introduciendo un dedo por el orificio o juzgando segn los sitios de
entrada del arma o del proyectil. En algunos casos ayuda el tener
placas radiolgicas en dos posiciones para determinar la
localizacin precisa de un proyectil.
Si el vector est claramente en contra de lesin vascular y la clnica
es negativa, puede manejarse el problema como una lesin comn
de tejidos blandos.

f. Edema: el desarrollo de edema severo de una extremidad

inmediatamente despus de ocurrida la lesin debe hacer sospechar
herida venosa.

g. Fracturas y luxaciones: causas muy frecuentes de trauma vascular

son las fracturas o luxaciones de las extremidades.

Los traumas seos pueden producir desde lesiones leves, como

espasmo, hasta desgarro de los vasos.
La asociacin de trauma vascular y fracturas o lesiones externas de
los tejidos blandos, tiene un pronstico pobre.
La contusin arterial con espasmo es ms frecuente en lesiones de
la arteria braquial por fracturas de hmero. Las lesiones de la ntima
con trombosis son ms frecuentes en lesiones de codo y de rodilla
(luxaciones posteriores de rodilla), donde los vasos van en ntimo
contacto con el hueso.
En toda fractura de las extremidades es obligatorio el examen de los
pulsos para descartar trauma vascular. Especial cuidado se debe
tener en los siguientes casos:

o Fracturas de los primeros arcos costales, especialmente

cuando se asocian a fracturas de clavcula: obligan a
descartar lesin de los vasos subclavios
o Luxacin o luxofractura de la cabeza del hmero: pueden
lesionar los vasos axilares. La lesin se produce con mayor
frecuencia en el momento de la reduccin que en el momento
del trauma.
o Fracturas supracondleas y luxaciones posteriores de hmero
pueden lesionar los vasos braquiales, ya que en ambos casos
el hmero se va hacia adelante contra la arteria y la vena. La
lesin a este nivel tiene buen pronstico por la circulacin
colateral rica del codo, a menos que el hematoma local o el
espasmo arterial la comprometan.
o Fracturas de la difisis femoral: pueden lesionar la arteria
femoral superficial
o Fracturas supracondleas de fmur, del extremo superior de la
tibia y luxaciones posteriores de rodilla: lesionan con
frecuencia los vasos poplteos, con pronstico malo

h. Lesiones nerviosas asociadas: cuando existe una lesin en terreno

vascular sin signos de compromiso circulatorio, pero con evidencia
de lesin del nervio que acompaa los vasos, las posibilidades de
lesin vascular son muy altas por la estrecha vecindad de ambas
estructuras. Tal es el caso en las lesiones infraclaviculares con
evidencia clnica de compromiso del plejo braquial.

i. Sndrome de compartimiento: en la mayora de los casos, el dolor

y el aumento progresivo de volumen, son los sntomas ms
tempranos. La extremidad aumenta de volumen, pudiendo aparecer
eritema sobre el compartimiento comprometido. A medida que
progresa el cuadro hay desaparicin de los pulsos, prdida de la

motilidad y alteraciones sensitivas (hipoestesia o anestesia) que

tpicamente son en guante o en bota.

El diagnstico diferencial debe hacerse con el edema discreto y

difuso que suele ocurrir luego de una revascularizacin, con la
trombosis venosa, con la celulitis y con hemorragia de tejidos
blandos.

j. Lesiones tardas: se producen por lesiones arteriales que no son

tratadas en el momento de la lesin y que evolucionan hasta
producir sntomas en un perodo de tiempo variable:

o Fstulas arterio venosas: en el momento de la lesin los

sntomas y signos pueden ser mnimos, estando en muchos
casos el paciente enteramente asintomtico. Despus de un
tiempo, cuando el cuadro fistuloso est bien establecido,
puede presentarse una serie de alteraciones: es posible la
existencia de una masa difusa, blanda a veces visible; la
hipertensin venosa puede llegar a producir vrices con
cambios pigmentarios en piel y ulceraciones distales a la
fstula; auscultando el sitio de la fstula puede orse un soplo
de mayor intensidad en sstole que en distole (soplo en
maquinaria). Si se presiona con un dedo la piel sobre la
fstula ocluyndola se aumenta la resistencia perifrica y por
reflejo se produce bradicardia. Esta disminucin en el pulso
al ocluir temporalmente la fstula se conoce como signo de
Branham.

La existencia de una fstula arterio-venosa hace que descienda la resistencia

perifrica, lo cual es un poderoso estmulo para la formacin de circulacin
colateral, aumentando adems el gasto cardaco. Si la fstula es entre dos vasos de
calibre mayor o ha estado presente por largo tiempo, puede llegar a producir

insuficiencia cardaca. En nios produce tardamente aumento de la longitud de

la extremidad afectada.

Aneurismas falsos: se presentan como una masa en el sitio en que se

lesion una arteria. En las lesiones ms antiguas hay equimosis en
la piel con cambios inflamatorios francos, llegando hasta producir
destrucciones seas parciales. En algunos casos estas lesiones se
han confundido con abscesos y se han puncionado.

PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
La evaluacin clnica del trauma vascular es suficiente en el 75% de los casos. En
situaciones precisas, la arteriografa es necesaria; su certeza diagnstica es del
94%.
La ultrasonografa y el examen con Doppler son de gran valor y no son
invasivos.
Otros procedimientos diagnsticos como la pletismografa, tienen poca difusin.
Las indicaciones para la arteriografa son:
Heridas supraesternales sin signos de lesin vascular
Heridas supraesternales con direccin caudal y heridas
infraclaviculares sin evidencia clnica de compromiso vascular
Heridas por perdigones en extremidades
Fracturas mltiples de una extremidad con compromiso vascular
evidente, con el fin de precisar la altura de la lesin
Fractura de una extremidad que requiera manejo quirrgico del
problema seo y en la que exista duda del compromiso vascular
Traumas severos del trax con fractura de la primera costilla o de
las primeras costillas y la clavcula

 Evidencia clnica de aneurisma falso o de fstula arterio-venosa, con

el fin de hacer una mejor evaluacin preoperatoria
TRATAMIENTO
a. Cuidado Primario: cuando existe sangrado importante, el trauma
vascular pone en peligro la vida del paciente y en esas
circunstancias el control inmediato de la hemorragia es la prioridad
absoluta. Este control puede hacerse, segn su magnitud, aplicando
apsitos estriles a presin sobre el sitio del sangrado o
introduciendo directamente un dedo en la herida para comprimir los
vasos en los casos en que el sangrado es masivo, y mantenindolo
en ese sitio hasta lograr el control quirrgico del vaso roto. Nunca
se deben aplicar a ciegas pinzas hemostticas, debido a que
usualmente se falla en controlar el problema y, adems, durante la
maniobra se aumenta el dao del vaso, dificultando el reparo, y se
pueden lesionar estructuras vasculares o nerviosas adyacentes.
El torniquete debe evitarse, como norma general. Cuando sea
necesario usarlo, debe ser suficientemente acolchado para evitar
dao neurolgico permanente.
Si el trauma vascular no se acompaa de sangrado importante, debe
ocluirse el sitio de la lesin con material estril para minimizar los
riesgos de infeccin y dirigir la atencin a las lesiones asociadas, si
estn presentes y son importantes.
Si el sangrado ha llevado al paciente a estado de shock, se debe
cohibir la hemorragia en el caso de lesiones abiertas, iniciar
maniobras de resucitacin (lquidos parenterales, administracin de
sangre, diseccin de vena, etc.) y llevarlo rpidamente a ciruga.
Si el shock es por lesiones abdominales o torcicas asociadas, se
maneja prioritariamente la insuficiencia circulatoria haciendo
maniobras agresivas para revertir el shock. Una vez recuperado el
paciente, se hace evaluacin del problema vascular. Si no se
recupera, se debe llevar a ciruga.
Si se presentan fracturas asociadas a trauma vascular, debe
inmovilizarse rpidamente la extremidad con una frula o con
almohadas para evitar mayor dao neurovascular. Si la fractura es
angulada o hay una luxacin, debe hacerse la reduccin inmediata y

si despus de realizada no reaparecen los pulsos, est indicada la

exploracin quirrgica. Debe tenerse especial cuidado en las
luxaciones anteriores del hombro, en las luxaciones posteriores del
codo, en las fracturas de los platillos tibiales y en las luxaciones
posteriores de la rodilla.

b. Tratamiento definitivo: Lesin vascular asociada a fractura:

Siempre que existe sospecha de lesin vascular asociada a una
fractura que se va a reparar quirrgicamente, deben explorarse en el
mismo acto los vasos. En estos casos, primero se hace la fijacin
sea y luego se hace el manejo de la lesin vascular para evitar
daar el reparo en la manipulacin de los fragmentos.

Si el problema seo no requiere manejo quirrgico, pero hay signos

claros de lesin vascular, se debe llevar el paciente a ciruga para
exploracin de los vasos. Si los signos clnicos son dudosos, se debe
hacer arteriografa y venografa, para decidir si el paciente es o no
candidato para ciruga. Por ninguna razn se debe dejar un paciente
con posibilidades de lesin vascular en observacin, sin hacer
esfuerzos para precisar si hay o no lesin.
Toda luxacin o fractura muy angulada debe reducirse e
inmovilizarse rpidamente.
Si la angiografa est indicada pero no es posible hacerla por
cualquier razn tcnica, el paciente debe operarse antes que
someterlo a los riesgos consecuentes a una observacin en presencia
o en duda de lesin. Como ya se coment, cuando hay fracturas a
varios niveles y no es posible precisar la altura de la lesin vascular,
se debe hacer arteriografa para orientar el abordaje quirrgico.
Cuando una fractura no produce signos de dficit vascular, la sola
evidencia clnica es suficiente para descartar la lesin de vasos.
Lesiones penetrantes: toda herida penetrante que est en un
trayecto vascular y se acompae de signos de compromiso
circulatorio, obliga a exploracin quirrgica. Si la herida no se
acompaa de dficit vascular, la decisin teraputica va a depender

de la direccin del vector. Si se aleja claramente del vaso, se maneja

el paciente como una lesin comn de tejidos blandos. Si el vector
va hacia los vasos y los signos clnicos son dudosos, se debe hacer
exploracin quirrgica. Si va hacia los vasos pero no hay signos de
compromiso vascular, va a depender de lo accesible que sean los
vasos a la exploracin quirrgica: vasos fcilmente accesibles como
los poplteos, femorales, braquiales y carotdeos se exploran en
todos los casos; vasos de acceso difcil como los axilares,
subclavios y los grandes vasos, se manejan con arteriografa y
venografa simultneas.
Si no hay signos de lesin vascular, pero hay dficit neurolgico de
un nervio cuyo curso sea muy cercano a los vasos, stos se deben
explorar en todos los casos.
Una herida que se produzca en los tejidos vecinos a los vasos puede
comprometerlos. Siempre que existe este tipo de herida y se
acompae de signos de compromiso vascular, deben explorarse los
vasos. Si los signos son dudosos o negativos, se recurre al vector. Si
se dirige hacia los vasos y stos son accesibles, debe hacerse
exploracin en ciruga; si se dirige a vasos de difcil abordaje y no
hay signos de lesin, deben hacerse arteriografa y venografa. Si se
dirige a los vasos sin existir evidencia de dficit vascular pero
existiendo compromiso neurolgico, debe explorarse.
Las heridas por perdigones, lo mismo que los aneurismas falsos y
las fstulas arterio-venosas, se evalan por arteriografa para decidir
el tipo de manejo quirrgico a seguir.
Reparacin vascular: se debe efectuar lo ms rpidamente posible.
La reparacin vascular se acompaa de xito en el 90% de los casos
si se hace dentro de las seis primeras horas de sucedida la lesin,
pero baja al 50% si se demora ms de 12 horas. El msculo estriado
y el tejido nervioso toleran muy mal la isquemia; en cambio, la piel,
el hueso y los tendones lo hacen muy bien.
En todos los casos de compromiso arterial y venoso mayor, se debe
intentar la reparacin tanto de la arteria como de la vena: No existe
ningn nivel de ligadura arterial que sea 100% seguro. En general la
ligadura de un vaso arterial principal lleva a amputacin de la
extremidad en el 50% de los casos.

Adems de vasos secundario, puede ligarse una de las dos arterias

del antebrazo y una de las de la pierna con seguridad. As mismo,
cuando la arteria braquial se lesiona muy cerca del codo, puede
ligarse, ya que la circulacin se restablece a travs de la arteria
braquial profunda y de la red anastomtica del codo. Todos los
dems vasos mayores deben repararse.

c. Fasciotoma: Se debe hacer cuando aparezcan los primeros signos

de sndrome de compartimiento, puesto que en doce horas se
producen cambios isqumicos irreversibles.

El procedimiento consiste en abrir la piel y la fascia para liberar la

presin en los compartimentos afectados.
Hay situaciones en que se debe hacer en forma profilctica. Sus
indicaciones son:
o Lesin simultnea de arteria y vena pipltea
o Lesiones por aplastamiento de la extremidad
o Lesiones extensas de tejidos blandos
o Shock prolongado
o Edema preoperatorio de la extremidad
o Retardo de ms de seis horas para hacer el reparo vascular
Postoperatorio: toda reparacin vascular debe ser cuidadosamente
controlada en el postoperatorio, observando la presencia de pulsos
distales al sitio de la reparacin , el calor, color, llenado capilar,
movilidad y sensibilidad de la piel de la extremidad. Las
posibilidades de una trombosis en el sitio de la reparacin son altas
y obligan en muchos casos a reexplorar el paciente.

d. Amputacin: existe un reducido subgrupo de pacientes con fracturas

abiertas y muy severas lesiones de tejidos blandos y gran
interferencia vascular e isquemia. Estos cuadros se asocian con
elevada morbilidad y mal pronstico en cuanto a prdidas
funcionales, y con frecuencia requieren amputacin. El tratamiento
es complejo y, a pesar de los avances, la tasa de amputacin sigue
siendo alta, del orden de 50-70%.

Algunos de estos casos se benefician con amputacin temprana,

pero la decisin para amputar es difcil y debe ser el resultado de un
consenso interdisciplinario.
Algunos autores, como Gregory y Johansen y asociados, han
desarrollado ndices y puntajes que son de ayuda en la toma de
decisiones en cuanto a amputacin. Pero siempre debe primar el
criterio de consenso interdisciplinario por parte del cirujano, el
ortopedista, el neurocirujano y el cirujano plstico, a la luz de las
nuevas tcnicas de reconstruccin.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Ferrada R. Sndrome de los compartimientos y fasciotoma.
Monografa del servicio de Ortopedia y Traumatologa del Hospital
Universitario del Valle, 1977
2. Ferrada R. Lechter A, Arrom R, Lozano J. Trauma vascular.
Experiencia en el Hospital Universitario del Valle. Colomb Med
11:103-7, 1980
3. Gamboa B, Pablo A. Utilidad de la arteriografa en trauma vascular
Rev Colomb de Radiol 5:8-19, 1993
4. Matuk A, Correa JR. Trauma vascular Cir 2:24, 1987
5. Ramrez MA, Gmez G, Naranjo J. Trauma vascular en
extremidades inferiores. XVII Congreso. Avances en Ciruga.
Hospital Kenedy Bogot. Sociedad Colombiana de Ciruga Soc
colomb de Cirug 69, 1989-1991

6. Rutherford R, Kelly G. Peripheral vascular injuries in the

management of trauma. WB Saunders Co. Philadelphia 596, 1979
7. Shackford SR, Rich NH. Peripheral vascular injury. En: Trauma.
Edited by EE Moore, KL Mattox, DR Feliciano. Second edition.
Norwalk, Conneticut, 1991 Appleton & Lange
8. Shaker IJ, White JJ, Signer RD, et al: Special problems of vascular
injuries in children. J Trauma 16:836, 1976
9. Sherms S. Principles in the management of arterial injuries
associated with fractures and dislocation. Ann Surg 182, 1975

Captulo 1. 14. Isquemia arterial perifrica aguda

7. COMPLICACIONES
Las complicaciones asociadas con la embolectoma pueden ser
dividas en dos grupos: aquellas relacionadas con el uso del
catter con baln y las relacionadas con la isquemia avanzada.
7.1. LESION ARTERIAL
Las complicaciones agudas directamente relacionadas con el
uso del catter ocurren el 0,5-1,0 % de los casos. No obstante,
la verdadera frecuencia de lesin arterial es desconocida,
debido a que las manifestaciones clnicas a menudo son
diferidas en el tiempo, es poco comn la realizacin de
arteriografas tras embolectoma y las lesiones mnimas pueden
ser inadvertidas o atribuidas al proceso subyacente
desencadenante.
La perforacin arterial es la ms frecuente. Otras

complicaciones menos frecuentes son la rotura arterial, la

formacin de seudoaneurismas, la diseccin de la ntima y la
formacin de fstulas arteriovenosas. La introduccin
retrgrada de catteres largos desde una arteriotoma femoral,
debe realizarse de forma cuidadosa, intentando limitar su
extensin a 30-35 centmetros para evitar el dao en las arterias
renales o viscerales. Adems de estas complicaciones
inmediatas, los efectos adversos tardos relacionados con el
traumatismo endotelial de la pared del vaso, pueden producir
hiperplasia de la ntima o arteriosclerosis acelerada, con
estrechamiento de dichos vasos, que es evidenciado en
arteriografas posteriores 49. Debido a todos estos problemas, la
embolectoma debe ser realizada cuidadosamente teniendo en
cuenta que vasos arterioesclerticos son frecuentemente
hallados en estos pacientes. El tamao del catter debe ser el
ms pequeo posible, que permita la extraccin del mbolo,
evitndose los pases repetidos y forzados sobre el vaso.
7.2. REOCLUSION ARTERIAL
La isquemia arterial recurrente, puede ocurrir en el periodo
postoperatorio que sigue a una embolectoma. La causa ms
frecuente es la trombosis secundaria en las reas donde se ha
producido lesin en la ntima o zonas de extraccin incompleta
del material tromboemblico. Menos frecuente es el
embolismo recurrente en la misma zona. Es bien conocido que
la embolectoma a menudo desnuda el endotelio, favoreciendo
la trombogenicidad de dicha zona. El uso de catteres en vasos
con arteriosclerosis tambin incrementa la posibilidad de
retrombosis. Por tanto es fundamental el uso de anticoagulantes
durante el periodo peri y postoperatorio.
La isquemia recurrente es indicacin de reintervencin
quirrgica rpida. En la mayora de los casos la reconstruccin
arterial es necesaria para salvar la extremidad.
7.3. SINDROME COMPARTIMENTAL
Tras la revascularizacin, se produce una edematizacin
significativa de la extremidad que puede conducir a una
compresin, sobre todo en el compartimento anterior. La
trombosis venosa asociada puede empeorar esta situacin. La
edematizacin compartimental, produce compromiso
neurolgico y deterioro del flujo sanguneo distal. En caso de
que haya existido una isquemia severa y prolongada previa a la

embolectomia, se puede realizar una fasciotoma profilctica.

De forma alternativa, y debido a que la fasciotoma es un
procedimiento de fcil realizacin, puede realizarse
posteriormente en caso de que fuera necesario. Aunque algunos
autores han propuesto la medicin de la presin
compartimental, como indicacin de fasciotoma, la mayora
creen que es un procedimiento dificultoso y de escasa
rentabilidad, quedando su indicacin en base a preferencias
individuales y experiencia clnica previa.
El mayor riesgo de la fasciotoma es la infeccin del msculo
que queda expuesto, por lo que la realizacin de la misma debe
ser cuidadosamente sopesada, para evitar estos riesgos.
7.4. COMPLICACIONES METABOLICAS
Tras la revascularizacin de una extremidad con isquemia
severa, pueden producirse una serie de complicaciones
sistmicas graves. Acidosis, hiperpotasemia, fracaso renal
agudo secundario a mioglobinuria e insuficiencia respiratoria
aguda son complicaciones potencialmente graves, que han
conducido a algunos autores a no recomendar la embolectomia
en pacientes con isquemia avanzada, como ya se ha resaltado
en otras secciones.
Para evitar estas complicaciones, es importante anticiparse a
las mismas. El uso de bicarbonato para compensar la acidosis
as como la administracin de glucosa e insulina, el aporte de
resinas de intercambio inico o la hemodilisis para tratar la
hiperpotasemia son medidas esenciales. Debe mantenerse una
adecuada diuresis mediante una correcta hidratacin. El uso de
diurticos osmticos como el manitol y la alcalinizacin de la
orina son medidas que deben emplearse para evitar el riesgo de
fracaso renal. Si es posible deben ser empleados los equipos de
autotrasfusin , para devolver al paciente los hematies una vez
lavados.
7.5. EMBOLIA RECURRENTE
La incidencia de embolismo recurrente es considerable,
especialmente cuando no se administra un tratamiento
anticoagulante correcto durante el periodo postoperatorio.
Asimismo tambin se ha demostrado que la tasa de mortalidad
y de perdida de extremidad es bastante superior en los
embolismos recurrentes que en el episodio inicial. Los

embolismos viscerales y cerebrales son ms frecuentes y a

veces mortales. Por tanto es importante valorar una
anticoagulacin correcta a largo plazo en pacientes con
embolismo arterial perifrico agudo, as como hacer un
correcto tratamiento del origen y fuente del embolismo.