ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR EXTRACRANEAL

EN EL ANCIANO
Autora

Dra. Hilda Gonzlez Escudero

Dra. Yadira Hernndez Pino

Servicio

Geriatra

Participan

Angiologa, Neurologa, Imagenologa, Cardiologa

INTRODUCCIN
La incidencia de enfermedades cerebrovasculares est relacionada con el proceso
aterosclertico, que se incrementa exponencialmente con la edad segn estudios
realizados para examinar la relacin entre las modificaciones generales que
ocurren en el proceso biolgico de envejecimiento o alteraciones de la pared
vascular y la enfermedad aterosclertica.
La aterosclerosis es la responsable de la lesin que provoca los accidentes
cerebrovasculares (ACV) de tipo trombtico en 95 % de los casos. La lesin
principal de la aterosclerosis es la placa de ateroma que evoluciona
indefectiblemente hacia la reduccin paulatina de la luz vascular. Durante la
evolucin natural hacia la oclusin, an antes de dar sntomas, se producen
trastornos hemodinmicos, cuya intensidad est en relacin directa con el grado
de estenosis carotdea.
Estas estenosis son asintomticas an cuando ocluyen la luz del vaso en un
porciento importante hasta que llega a producir un ACV. Una estenosis carotdea
asintomtica es una placa aterosclerosa en el bulbo de la arteria cartida interna y
que no ha producido sntomas oculares o hemisfricos. La definicin de una lesin
asintomtica se hace un poco ms vaga en los pacientes que presentan sntomas
inespecficos de isquemia global y que tienen una ms lesiones preoclusivas en
la circulacin extracraneal.
La lesin en las arterias cartidas extracraneales puede ser mensurada por
ultrasonografa no invasiva; esta refleja la extensin y severidad de la
aterosclerosis en grupos poblacionales. Los cambios vistos en las arterias cartidas
extracraneales han sido mostrados para correlacionarlos con lesiones
aterosclerticas en otros lechos arteriales. Durante los ltimos 25 aos, el
ultrasonido doppler se ha convertido en la tcnica no invasiva ms importante para
cuantificar la extensin de la aterosclerosis carotdea. Estudios recientes han
demostrado que los ndices de episodios neurolgicos aumentan al incrementar el
compromiso de la luz vascular por la placa aterosclerosa.

En diversos estudios realizados se demuestra la elevada importancia del

laboratorio vascular que mediante sus evaluaciones permite predecir la
enfermedad aterosclertica severa de las arterias cartidas en pacientes
asintomticos identificados con varios factores de riesgo.
El manejo apropiado de la estenosis asintomtica que afecta a las arterias
cartidas extracraneales es an un dilema. La historia natural de estos enfermos
es desconocida. En cualquier paciente con enfermedad asintomtica debe
concentrarse en los factores de riesgos tratables, con especial nfasis sobre la
hipertensin, tabaquismo y regulacin de la diabetes y de los niveles de colesterol.
Por todo ello, el riesgo a largo trmino de una oclusin de la cartida interna es un
fenmeno real aunque la sintomatologa inicial sea poco importante ausente.
OBJETIVOS
Detectar la presencia de enfermedad vascular extracraneal en ancianos con
riesgos de padecerla.
Identificar precozmente los sntomas y signos neurolgicos y cardio
vasculares en ancianos con enfermedad vascular extracraneal.
Realizar las investigaciones correspondientes para confirmar el diagnstico y
decidir la mejor conducta teraputica
Precisar el estado cognitivo de los ancianos con enfermedad vascular
extracraneal.
DESARROLLO
Criterios de admisibilidad
Se establecer una consulta de evaluacin geritrica para los pacientes con
factores de riesgo de aterosclerosis (hipertensin arterial, diabetes mellitus,
tabaquismo, hiperlipidemias), no complicados y mayores de 60 aos.
Criterios de exclusin
Antecedentes de accidente vascular enceflico
Neoplasias
Demencias
Postracin
Angina inestable
Criterios diagnsticos
Evaluacin clnica
Historia clnica especial (adjunta): con el objetivo de precisar en una
primera intervencin:

Los factores de riesgo y su tiempo de accin

 Existencia de signos neurolgicos ya establecidos correspondientes al

dao vascular carotdeo
Enfermedad coronaria o vascular perifrica
Soplo carotdeo
Complementarios:
Analtica sangunea: hemograma, glucemia, creatinina, lipidograma,
coagulograma, fibringeno.
Electrocardiograma
Ecocardiograma
Ecodoppler de alta resolucin con el objetivo de conocer el dao
vascular, que permita determinar el grado de estenosis, la velocidad
de flujo y caractersticas ecogrficas de la placa
TC de crneo para evaluar la presencia de un infarto cerebral
ipsilateral a la lesin carotdea y descartar otra patologa intracerebral
Conducta a seguir

Pacientes con estenosis mayor de 70 %

Ingreso hospitalario
Realizar angiografa: ofrece informacin muy precisa del grado de estenosis
as como de la extensin del dao vascular.
Evaluar riesgo quirrgico
Interconsulta con Angiologa

Pacientes con dao carotdeo aterosclertico extracraneal y con factores

de riesgo vascular
En el hipertenso
Mantener cifras de tensin arterial alrededor de 130/80 mm Hg con el
empleo de hipotensores
En el diabtico
Glucemia en ayuno de < 7 mMol/L y post pandrial <7,8 mMol/L
Mantener control diettico
Tratamiento hipoglicemiantes orales e insulinoterapia segn el paciente
En hiperlipidemicos
Mantener colesterol total < 4,7 mMol/L; el colesterol LDL < 2,6 mMol/L;
colesterol HDL >1,0 mMol/L y los triglicridos < 1,7 mMol/L.
Dieta adecuada,
hipolipemiantes.

ejercicios

fsicos

sistemticos,

tratamiento

con

Conducta ante pacientes con lesin aterosclertica permanente

Si engrosamiento de la intima-media mayor 1.5 mm seguimiento anual con
ecodoppler de alta resolucin
Si placa dura (calcificada): determinar con ecodoppler, angiografa, o una
de las dos, el porciento de oclusin: si es mayor 70 % evaluar el riesgo
quirrgico e interconsulta con el angilogo.
Si placa blanda (ulcerada): determinar con ecodoppler, angiografa, o
una de ellas, el porciento de oclusin e interconsulta con el angilogo.

Conducta para determinar la participacin coronaria en pacientes

ancianos con dao carotdeo aterosclertico extracraneal
Interrogatorio y examen fsico detallado del aparato cardiovascular.
Electrocardiograma, ecocardiograma, prueba ergomtrica.
Interconsulta con el cardilogo para valorar coronariografa que permita
confirmar el dao coronario.
Si dao coronario: se derivar al protocolo de cardiopata isqumica.

Deteccin precoz de sntomas y signos neurolgicos que convierten a la

estenosis carotdea en sintomtica (ATI, ictus, amaurosis)
Interrogatorio y examen fsico exhaustivo del aparato neurolgico.
Ecodoppler carotdeo transcraneal y de la arteria oftlmica.
TC de crneo.
Control de factores de riesgos expuestos.
Uso de antiagregantes plaquetarios.
Uso de anticoagulantes si no hay contraindicaciones.
Rehabilitacin.

Determinacin del estado cognitivo en pacientes con lesiones carotdeas

estenoclusivas
Realizar Historia Clnica(adjunta)
Indicar complementarios expuestos.
Hormonas tiroideas
cido rico
Dosificacin de cido flico y vitamina B12
Aplicar Test Minimental de Folstein (adjunto)
Si deterioro cognitivo: control de factores de riesgo y remitir a consulta de
esta entidad protocolizada por nuestro servicio, para seguimiento.
Seguimiento

Los pacientes diagnosticados de enfermedad cerebrovascular extracraneal

asintomticos deben ser valorados en tiempo y forma:
Cada 3 meses: valoracin clnica, complementarios (analtica sangunea
y ecodoppler).
Una vez al ao: valoracin clnica, complementarios (analtica sangunea,
ecodoppler y TC de crneo).
EVALUACIN Y CONTROL
Indicadores de Estructura
Recursos
humanos
Recursos
materiales

Organizativos

Geriatria y personal auxiliar

entrenado en el tema del PA
Aseguramiento instrumental y
equipos mdicos segn PA
Disponer de los medicamentos
expuestos en el PA
Disponer de los recursos para
la aplicacin de investigaciones
Disponibilidad diseo organizativo para aplicar el PA
Planilla recogida datos del PA
Base de datos electrnica

Indicadores de Proceso
% consultas especializadas de enfermedad
Vascular extracraneal programadas
% pacientes remitidos para tratamiento/
Total pacientes atendidos
% pacientes que concluyen adecuadamente
su estudio/pacientes incluidos en el PA
Indicadores de Resultados
% pacientes en que se logr control de factores de riesgo/pacientes diagnosticados
como enfermedad vascular extracraneal
% cumplimiento de resultados planificados entre prediccin y resultados
% pacientes curados o mejorados con la
operacin/pacientes tratados

Plan%

Bueno

Regular

Malo

95

95

--

< 80

95

95

--

< 80

95

95

--

< 80

95

95

--

< 80

95

95

--

< 80

100
100

100
100

< 100
< 100

Plan%

Bueno

Regular

Malo

95

95

90-94

< 90

95

95

90-94

< 90

95

95

90-94

< 90

Plan%

Bueno

Regular

Malo

95

95

94-90

< 90

95

95

94-90

< 90

90-100

90-100

80-89

< 80

Informacin al paciente y sus familiares

Informacin general sobre el diagnstico y tratamiento de su enfermedad y

procederes a los que debe ser sometido. Consentimiento informado (por
escrito slo cuando se trate de pacientes incluidos en protocolos de
investigacin). Informe mdico al alta con los siguientes acpites:
diagnstico definitivo, orientaciones sobre rgimen de vida diaria, pronstico
y asistencia a consultas de seguimiento

ALGORITMO
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR EXTRACRANEAL
ASINTOMTICA

SINTOMTICA

DIAGNSTICO
Clnico
Imagenolgico

CURSO CLNICO

TERAPETICA

MDICO
-Sntomas y signos neu-

-Control factores

rolgicos hemisfricos
-Cardiopata asociada
-Trastornos cognitivos

riesgo vascular
-Anticoagulantes
-Antiagregantes

QUIRURGICO

Revascularizacin
carotdea

Bibliografa
1.

Domnguez J P. Factores de riesgo de la arteriosclerosis. Coresalud.

www.coresalud.com/web Cardiologa octubre 2000.1-3.

2.

Fernndez Concepcin D, Buergo Zuaznbar M A. Diagnstico de la

enfermedad Cerebrovascular isqumica. Resumed 2000;13(4):159-69.

3.

Armajenac Ferree G, Suarez Lescay C, Miranda Quintana J. Evaluacin

hemodinmica de pacientes con enfermedad vascular extracraneal.
MEDISAN 2001; 5(2):15-21.

4.

Villareal J, Cant C, Aguayo G, Amaya L, Araz A. Enfermedad carotdea

aterosclerosa y Endarterectoma. Rev Invest Cln 2002; vol 54 (3): 271-74.

5.

lvarez-Li FC. Epidemiologa de la Enfermedad cerebro vascular en Cuba.

Rev Neurol 1999;29(5):447-56

6.

Bermejo Pareja F. Accidentes Vasculares Cerebrales. En: Farreras R.

Medicina Interna. Madrid: Mosby-Doyma Libros; SA.13ed.1955:1431-44.

7.

Spagnoli L G, Orlandi A and Mauriello A. Atherosclerosis in the rabbit:

Distribution, prevalence and morphology of aterosclerotic lesions.
Aterosclerosis 1991:89:11-24

8.

Cant-Brito C, Rodrguez-Saldaa, et al. Factores de riesgo cardiovascular y

aterosclerosis carotdea detectada por ultrasonografa. Salud Pblica de Mex
1999; 41:452-459.

9.

Llorente de Dios J A, Prez F y colaboradores. Enfoque contemporneo de

algunos de los factores de riesgo coronario. MEDISAN 2003; 7 (2): 110-18.

10.

Roberto D, Marelli, et al. Prevalencia y predictores de aterosclerosis

carotdea en pacientes con estenosis valvular artica severa. Rev fed ARG
Cardiol 2001; 30:604-609.