Diarrea infecciosa

Bases para el diagnostico

Los signos y sntomas clave son aumento en la frecuencia de las evacuaciones, heces disminuidas de
consistencia o liquidas, o ambas, sangre macroscpica en heces, tenesmo, colico o dolor abdominal, fiebre,
nauseas y vomito, y deplecin del volumen.
Los patgenos se adquieren via fecal-oral, agua o alimentos contaminados. Uso de antibiticos, viajes,
SIDA, instituciones.
Se clasifica en inflamatoria y no inflomatoria, debido a la presencia o ausencia de leucocitos y lactoferrina en
heces.
La principal causa de diarrea infecciosa inflamatoria es Shigella, Salmonella y Campylobacter.
La principal causa de diarrea no inflamotoria son virus, bacterias y protozoarios.
La diarrea sanguinolenta es causada por E. coli enterohemorragica.
La principal causa de diarrea por antibiticos y pacientes hospitalizados es Clostridium difficile.
Consideraciones generales
Cryptosporidium parvum es resistente al cloro y es una amenaza para el agua potable.
Epidemiologia
Es la principal causa de muerte en los nios menores a 5 aos.
Antecedentes de importancia: ingestin de alimentos o agua contaminada, viajes recientes, uso de antibiticos,
VIH, antencion en una institucin, guarderas.
Defensas entricas del husped: Especie, genotipo, edad, higiene personal, acidez gstrica, barreras fsicas,
motilidad intestinal, microflora entrica, inmunidade especifica-fagocitaria-humoral-mediada por clulas, leche
humana, receptores intersticiales, factores protectores inespecficos.
Alimentos contaminados: mariscos (vibro parahaemolyticus y V. Norwalk), pollo ( campylobacter jejuni),
huevo (salmonella enteritidis) leche de chocolate (listeria monocytogenes), arroz frito recalentado (Bacillus
cereus), carne de res mal cocida, sidra de manzana no pasteurizada, lechuga y retoos de alfalfa (E. coli).
VIH: Las dos principales causas de diarrea son los agentes infectantes y los efectos adversos de muchos
medicamentos.
La clindamicina posee el riesgo mas elevado de ocasionar diarrea por antibiticos en sujetos que la reciben,
pero en conjunto las penicilinas y las cefalosporinas son la principal causa debido a su uso.
Signos y Sintomas
La diarrea se define como mas de 250 gr de heces en 24 horas o como el aumento en las evacuaciones a
mas de 2 a 3 al dia de heces liquidas.
Debe evaluarse el estado de hidratacin, disminucin de la diuresis, aumento de la sed y capacidad del sujeto
para ingerir liquidos.
La hipotensin supina y la taquicardia de reposo pueden indicar hipovolemia.
El dolor mas intenso en el cuadrante inferior derecho se debe por infeccin de Yersinia enterocolitica y C.
jejuni.
Formas clnicas: No inflamatoria, inflamatoria, persistente, con desnutricin severa.
Diarrea no inflamatoria:

Se presenta por patgenos que actan en el ID para producir secrecin de liquidos por varios mecanismos y
ocasionan minima imflamacion intestinal.
Presentan diarrea acuosa muy abundante, nauseas intensas, vomito, clicos abdominales y fiebre minima.
El frotis con azul de metileno revela ausencia de PMN y de lactoferrina.
V. cholerae, E. coli, B. cereus, S. aureus, Salmonella, G. lamblia, Cryptosporidium parvum, Cyclospora
cayetanensis, Isospora Belli, Microsporidias.
Sitio de adherencia: ID proximal
Presentacion clnica: Diarrea acuosa (V. colerae).
Frotis: ausencia de leucocitos y lactoferrina negativa.
V. cholerae: 1 opcion: Tetraciclina 500mg VO qid por 3 dias o Doxiciclina 300mg VO QD.
2 opcion: Ciprofloxacina o eritromicina
Cyclospora cayetanensis: 1 opcion: TMP-SMZ doble dosis BID por 7 a 10 dias.
Isospora belli: 1 opcion: TMP-SMZ doble dosis BID por 7 a 10 dias.
2 opcion: Pirimetamina
Diarrea inflamatoria:
Por patgenos que producen inflamacin del colon por invasin o citotoxinas. Los mas comunes son C. jejuni,
Salmonella y Shigella.
Etiologia: bacteriana: V. cholerae, Shigella, Salmonella, E. coli (enterohemorragia y enteroinvasiva),
C. jejuni, Yersenia enterocolitica, C. difficile (diarrea nosocomial),
Bacteroides frgiles (enterotoxigenico), aeromonas, estafilococo aureus,
plesiomonas.
Viral: Rotavirus, Norwalk(virus redondos pequeos), adenovirus entricos, calcivirus,
astrovirus, coronavirus.
Protozoos: E. histolitica, G. lambia, Cryptosporidium parvum (SIDA), Isospora Belli,
Cyclospora cayeranensis, Blastocystis hominins.
Inoculo: Giardia y Entamoeba: 10-102 (quistes).
Cryptosporidium parvum: 1-103 (ooquistes).
Shigella: 10-102.
Campylobacter jejuni: 102-106.
Salmonella: 105.
E. coli: 108
Vibrio Cholerae 108
S. typhi, paratyphi, typhimarium, C. yeyuni, E. coli, Yersenia:
Sitio de aherencia: Ileo terminal.
Presentacion clnica: Fiebre entrica.
Frotis de heces azul de metileno: Presencia de leucocitos
Shigella, Vibrio parahaemolyticus, C. difficile, E. coli, E. histolitica, citomegalovirus:
Sitio de adherencia: Colon.
Presentacion clnica: Disenteria (shigella).
Frotis: Presencia de LPMN y lactoferrina positiva.
Diagnostico: Azul de metileno realizado en heces revela PMN.
El dx definitivo se hace con cultivo de heces.

C. jejuni: Por consumo de pollo.

Diarrea liquida o sanguinolenta, fiebre y dolor abdominal que desaparece en una
semana.
El diagnostico se hace al aislar la bacteria en un cultivo fecal.
Tratamiento: 1 opcion: Ciprofloxacina 500mg VO bid por 3 a 5 dias.
2 opcion: Azitromicina o Eritromicina
Salmonella: La mas comn es la S. enteritidis (huevos) y S. typhimurium.
Se adquiere por alimentos, leche o agua contaminada.
En las primeras 48 hroas de la ingestin, presentan fiebre, diarrea liquida y colico
abdominal que desaparece en 10 dias.
El diagnostico se hace mediante cultivo de heces.
Tratamiento: 1 opcion: Ciprofloxacina 500mg VO bid por 3 a 5 dias.
2 opcion: Ceftriaxona, TMP-SMX.
Shigella: Las mas comunes son S. sonnei y S. flexneri (pases en desarrollo).
La diseminacin es de persona a persona.
Diarrea aguda combinada con fiebre y sangre o moco en heces, tenesmo con heces
sanguinolentas.
La duracin es de 5 dias.
Es clsico que la materia fecal tenga cantidades muy abundantes de leucocitos fecales y el
diagnostico se confirma con el cultivo.
Tratamiento: 1 opcion: Ciprofloxacina 500mg VO bid por 3 a 5 dias.
2 opcion: Ceftriaxona, TMP-SMX.
E.coli: Por E. coli enterohemorragica que produce la toxina Shiga.
El principal reservorio es el intestino del ganado.
La infeccin se relacin con el consumo de carne de res.
Periodo de incubacin de 3 a 4 dias.
Colico, dolor abdominal, diarrea sanguinolenta.
No produce fiebre, leucocitos o lactoferrina en heces.
El diagnostico se confirma con el aislamiento de E. coli 0157:H7.
La E. coli enteroagregante principalmente en VIH.
C. diffile: Es una causa importante por antibiticos y diarrea nosocomial.
Se adquiere en instituciones.
Crece en el colon liberando las toxinas A y B que ocasionan la diarrea.
Formacion de seudomembranas.
Las formas graves dan lugar al megacolon toxico y a la perforacin del colon.
El diagnostico se hace a partir de la deteccin de las toxinas en heces.
Tratamiento: 1 opcion: Metronidazol 250mg a 500mg 5 veces al dia por 7 a 14 dias.
2 opcion: Vancomicina
Vibrio parahaemolyticus: Son la principal causa de diarrea por mariscos.
Diarrea liquida explosiva y dolor colico abdominal que se presenta en las
primeras 24 horas despus de la exposicin y dura varios das.
El diagnostico se hace mediante el aislamiento en agar de sucrosa con
sales biliares y citrato de tiosulfato.
E. histolytica: 1 opcion: Metronidazol 750mg tid por 10 dias seguido de yodoquinoleina
Paromomicina 500mig tid por 7 dias.
2 opcion: Tinidazol

Citomegalovirus: En pacientes con VIH.

Diarrea liquida, hematoquezia y fiebre.
Endoscopia: seudomembranas en forma de placas, erosiones o ulceras.
Biopsia: inclusiones intranucleares.
Presentan fiebre elevada, diarrea con volmenes menos de heces, sangre o moco en las heces (disentera),
tenesmo, dolor en cuadrante inferior.
La diarrea sanguinolenta indica infeccin por E. coli enterohematica.
Diarrea aguda:
De menos de dos semanas de duracin.
Suele ser causada por virus y bacterias, por la ingestin de toxinas bacterianas preformadas o por
medicamentos.
Diarrea Persistente:
De mas de dos semanas.
La causa mas comn son los patgenos parasitarios o las formas no infecciosas.
Diarrea Cronica:
De mas de 1 mes de evolucin.
Laboratorio
Buscar presencia de leucocitos y lactoferrina en heces lo que indica inflamacin del colon.
Cultivo de heces.
Cultivo para E. coli enterohemorragica 0157:H7.
Citotoxina B en heces para C. difficile.
Regla de los tres das para cultivo de bacterias y la regla de los cuatro das para anlisis de parasitos.
Parasitos: Si la diarrea persiste por mas de 7 dias.
Analisis para buscar huevecilos y parasitos para E. histolytica y G. lamblia.
Prueba del embudo con gasa para especies de Strongyloides
Tincion con fluorescencia directa para Giardia y Cryptosporidium.
Prueba de acido rpido modificada en heces para Cryptosporidium o Cyclospora.
Tincion tricromica para microsporidias.
Diagnostico etilogico
Cultivo de muestra fecal recin evacuada.
Deteccion de Ag (no se detecta subespecie y sensibilidad).
Demostracion de toxina en cultivo o en material fecal.
Detectar presencia de azucares reductores.
Busqueda de sangre oculta en heces.
Prueba de latex (rotavirus).
Busqueda de parasitos.
Tincion de acido rpido modificada en materia fecal
Acido fluorescente.
Tincion tricromica modificada.
Biopsia de ID.
Estudio de imagen
C. difficile puede producir megacolon toxico con el riesgo de perforacin intestinal.
La esofagogastroduodenoscopia con aspiracin o biopsia del duodeno es til para G. lamblia.
La sigmoidoscopia y colonoscopia es til para C. difficile.
La biopsia es til para E. coli enteroagregante y colitis por citomegalovirus.

Tratamiento
Uso de antibiticos: Siempre: Shigella, S. Typhi, V. clera, C. jejuni. C. difficile, ciclosporas y
Cryptosporidium.
Nunca: Enterotoxina y viral.
Algunas veces: Salmonella con bacteremia, enterotoxina severa y viebre
Diarrea del viajero: 1 opcion: Ciprofloxacina 500mg bid por 1 a 3 dias
2 opcion: TMP-SMZ.
Hidratacion oral: OMS7UNICEF (sobres).
Ceralyle: amibar de arroz.
Pedialyte (liquido).
Rehidralite (liquido).
Contienen Na, K, Cl, Citrato, Glucosa
Complicaciones:
Deshidratacion, desnutricin, deplecin de volumen, acidosis metabolica, choque hipovolemico, retraso del
crecimiento, disfuncin congenia.
Sx urmico hemolitco: Por E. coli enterohemorragica.
IR, anemia hemoltica microangiiopatica y trombocitopenia.
Sx Guillan-Barre: Por C. jejuni.
Artritis postinfecciosa: C. yeyuni, Shigella, Salmonella, Yersinia fenotipo de Ag B27.
Prevencion:
Educacion higienica de habitos alimenticios.
Uzo razonado de antibiticos en los casos indicados.
Utilizar rehidratacin oral en todos los casos.
Consumo de agua potable.
Evitar uso de aguas negras para riego.
Utilizacion de inmunoprofilaxis especifica.
Manejo adecuado de excretas.