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Nota al texto

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Entrenamiento

Obstétrico

Para Emergencias Pre hospitalarias

Un enfoque práctico

Entrenamiento Obstétrico

Para Emergencias

Pre hospitalarias

Un enfoque práctico

Grupo de Apoyo Vital Avanzado

EDITADO POR

Malcolm Woollard

Kim Hinshaw

Helen Simpson

Sue Wieteska

Esta edición fue publicada por primera vez en el 2010 por Blackwell Publishing Ltd. BMJ Books es un sello editorial de BMJ Publishing Group Limited, utilizada bajo licencia por Blackwell Publishing la cual fue adquirida por John Wiley & Sons, en febrero de 2007. El programa editorial de Blackwell se ha fusionado con la Wiley Global Scientific, Technical and Medical Business para formar Wiley -Blackwell.

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El contenido de esta obra pretende ser una investigación científica en general, para su comprensión y discusión solamente y no debe confiarse en ella como recomendación o promoción de un método específico, para el diagnóstico o el tratamiento médico para un paciente en particular. El editor y el autor no garantizan la exactitud o exhaustividad de los contenidos de este trabajo y específicamente renuncian a todas las garantías, incluyendo sin limitación, cualquier garantía implícita de aptitud para un propósito particular. En vista de modificaciones, investigación, equipos, cambios en las regulaciones gubernamentales y el flujo constante de información relacionada con el uso de los medicamentos, el equipo y los dispositivos, se insta al lector a revisar y evaluar la información y las instrucciones de cada medicamento, equipo o dispositivo. Para cualquier cambio en las instrucciones o indicaciones de uso y las advertencias y precauciones añadidas. Los lectores deben consultar con un especialista capacitado. El hecho de que se haga referencia a una organización o un sitio web en este trabajo no significa que el autor o el editor respalda la información que la organización o sitio web pueden proporcionar o las recomendaciones que pueden hacer.

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Entrenamiento obstétrico para emergencias pre hospitalarias: el enfoque práctico /

Grupo Apoyo Vital Avanzado; editado por Malcolm Woollard

Incluye referencias bibliográficas e índices.

ISBN 978-1-4051-8475-5 (alk. papel)

1. Emergencias obstétricas.

[et al. ] . p.; Cm.

2. Técnicos de emergencias médicas. I. Woollard , Malcolm.

[ DNLM : 1 . Complicaciones del Trabajo de Parto de prevención y control.

3. Médico de Emergencia

Servicios-métodos.

4. Tratamiento de emergencia: métodos.

5. Salud Personal y Educación.

6. Capacitación en Servicio - métodos. WQ 330 P9196 2009 ]

RG571.P64 2009

618.2 ? 025- dc22

2009009316

Agradecimientos

Una gran cantidad de personas ha trabajo muy duro para crear este libro y su curso complementario. Los editores agradecen a todos los que colaboraron por sus esfuerzos, y a todos los proveedores e instructores en esta publicación, que se tomaron el tiempo para enviar sus comentarios durante el desarrollo del texto y el curso, particularmente a Bernadette Norman quién realizo una revisión completa del texto.

Además agradecemos a Rachel Adams por su apoyo. También nos sentimos en deuda con Kate Wieteska por crear los primeros bosquejos de los dibujos que ilustran este libro y gracias al programa de emergencias maternas y salud infantil (EMCH por sus siglas en inglés) y al curso de Manejo de traumas y emergencias obstétricas (MOET por sus siglas en inglés) por el uso compartido de algunas de sus ilustraciones.

Finalmente, agradecemos, por adelantado, a aquellos que tomarán el curso. No dudamos que habrá muchas opiniones que podrás aportar para mejorar el curso.

Detalles de contacto e información del sitio web.

ALSG: www.alsg.org

BestBETS: www.bestbets.org

Para más detalles sobre los cursos de ALSG, visita el sitio web o contacta al Grupo de Apoyo Vital Avanzado.

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Retroalimentación en línea

Es importante para ALSG continuar el contacto con nuestros proveedores incluso después de que el curso haya terminado. Ahora los contactamos a todos, 6 meses después de que su curso haya sido tomado, pidiéndole que comparta con nosotros, sus observaciones sobre el curso. Esta información será utilizada cuando el curso sea actualizado para asegurar que se ofrece un entrenamiento óptimo a los participantes.

Prólogo

Los incidentes obstétricos pre hospitalarios constituyen una parte significante de las demandas más costosas contra el servicio de ambulancias del Reino Unido. Estas demandas se basan en la supuesta falta de capacidad para identificar y manejar un problema o en la falta del equipo apropiado para el tratamiento de un bebe prematuro.

Durante varios años después de que el plan nacional de estudios para paramédico fue introducido en el Reino Unido, no incluía un entrenamiento específico para el manejo de emergencias obstétricas en un nivel de apoyo avanzado. La mayoría del personal solo recibió medio día de lecturas durante su entrenamiento técnico de ambulancias, en el inicio de sus carreras. Desde 1999, la obstetricia avanzada y ginecología se convirtieron en una parte obligatoria para el curso de paramédico, incluyendo cursos de actualización para los que ya habían terminado su entrenamiento. Sin embargo, nuestra experiencia nos indica que en varios lugares del Reino Unido, existen paramédicos que no han tenido la oportunidad de hacerlo.

Una investigación confidencial sobre la salud materna e infantil (CEMACH por sus siglas en inglés), indica que varias de las mujeres embarazadas que murieron, „tuvieron estilos de vida complicados y les fue difícil relacionarse con servicios de maternidad‟. El servicio de ambulancia puede ser el primer contacto con los servicios de salud para estos pacientes y sus bebés que terminan enfermándose, pero que son lo suficientemente afortunados para sobrevivir.

El reporte de la investigación identifica la necesidad de concientizar sobre los factores de riesgo y señales tempranas y síntomas de problemas potencialmente severos durante el embarazo, y enumera varias claves que podrían ser abordadas por los profesionales con el debido entrenamiento en situaciones pre hospitalarias.

Este establece, por ejemplo:

Todo el personal médico debe comprometerse a tomar entrenamientos regulares, ya sea de forma escrita, práctica o en pláticas o conferencias para:

La identificación, el tratamiento y la remisión de condiciones médicas serias y de salud mental que, aunque no estén relacionados con el embarazo,

pueden afectar a las mujeres embarazadas o recientemente tuvieron labor de parto.

El reconocimiento temprano y el manejo de enfermedades severas en la embarazada y el inminente colapso materno.

La mejora de las habilidades básicas, inmediatas y avanzadas de apoyo vital. Un gran número de cursos proveen entrenamiento adicional para el personal al cuidado de mujeres embarazadas y recién nacidos.

También es necesario que el personal pueda reconocer sus limitaciones y saber cuándo, cómo y a quién llamar para obtener asistencia.

Este manual y el curso de entrenamiento del grupo de apoyo vital avanzado esperan satisfacer estas necesidades educativas para un gran número de profesionales de servicios pre hospitalarios. Tanto como el texto como el curso han sido desarrollados por un equipo multidisciplinario de paramédicos de alto nivel, asesores en obstetricia y parteras, todos los cuales tienen experiencia clínica y como educadores. El equipo de profesores de este curso tienen una afiliación similar, sobre la filosofía de combinar las experiencias pre hospitalarias y obstétricas. Aunque sabemos que los paramédicos y médicos pre hospitalarios constituyen la mayor parte de nuestros lectores y candidatos a tomar el curso, también será útil para enfermeras que trabajan sobre la marcha y en centros de cuidados no programados y para parteras y profesionales médicos en general; particularmente a aquellos que trabajan alejados de un mayor apoyo.

Esperamos sinceramente que este curso construya la confianza y competencia de los profesionales de servicios pre hospitalarios y de esta manera contribuir a reducir la incidencia de mortalidad y morbilidad materna y fetal

Malcolm Woollard,

Helen Simpson,

Kim Hinshaw

y Sue Wieteska

Noviembre 2009

Contenidos

Grupo de trabajo

Colaboradores

Tabla de contenidos

Prólogo

Prefacio

Agradecimientos

Detalles de contacto e información del sitio web

Capítulo 1 Servicios obstétricos

Capítulo 2 Leyes, ética y regulaciones relacionadas con el embarazo

Capítulo 3 Cambios anatómicos y fisiológicos durante el embarazo

Capítulo 4 Parto normal

Capítulo 5 Enfoque estructurado para la paciente de obstetricia

Capítulo 6 Emergencias en la etapa temprana del embarazo y las complicaciones después de la cirugía ginecológica

Capítulo 7 Emergencias al final del embarazo

Capítulo 8 Emergencias después del parto

Capítulo 9 Cuidados del bebe al nacer

Capítulo 10 Manejo de emergencias no obstétricas

Capítulo 11 Paro cardiaco y conmoción durante el embarazo

Abreviaturas

Referencias

Glosario

Índice

Capítulo 1 Servicios de obstetricia

20

Objetivos

20

La organización

20

El lugar del parto

21

Tipo de parto

21

Emergencias comunes al 999

22

El traslado

22

Traslado desde la unidad médica

23

Roles

25

Procedimientos de admisión

25

Uso de los registros y anotaciones sobre el paciente

26

28

Capítulo 2: Derecho, ética y gobernabilidad relacionada con el embarazo

30

Objetivos

30

Introducción

31

Consentimiento

33

Confidencialidad

37

Declaración de muerte

37

Errores médicos y negligencia

38

Cuestiones culturales

40

Responsabilidad profesional

41

Administración de medicamentos

42

Salud y seguridad en el trabajo

44

Resumen de los puntos clave

44

Capítulo 4: Cambios anatómicos y fisiológicos en el embarazo y las implicaciones para su

48

Vías respiratorias

48

Respiración

49

Circulación

50

El tracto genital

56

El sistema gastrointestinal

56

Pruebas de laboratorio pertinentes

57

62

El trabajo de parto y el nacimiento

64

La anatomía de la pelvis femenina

64

Etapas del trabajo de parto

66

Primera etapa del trabajo de parto

66

Trabajo de parto precipitado

67

Segunda etapa

67

Tercera etapa

68

El mecanismo normal de trabajo de parto

69

El descenso

69

Flexión

70

Rotación interna

70

La liberación del cuerpo

73

Cortar el cordón

74

Liberación de la placenta

75

El alivio del dolor

76

Capítulo 5: Enfoque estructurado para la paciente de obstetricia

80

Valoración obstétrica primaria

80

Evaluación primaria

81

Evaluación obstétrica secundaria

88

Obtención y evaluación de un historial de parto

88

Evaluación secundaria

93

Entrega de la paciente obstétrica

98

100

Capitulo 6: Emergencias en la etapa inicial del embarazo y las complicaciones siguientes a una cirugía ginecológica

102

Objetivos

102

Valoración y manejo del paciente después de una cirugía ginecológica

102

Infección

102

Aborto espontáneo

105

Shock de cuello uterino

106

Embarazo ectópico

110

Resumen de puntos clave

114

Capítulo 7: Emergencias al final del embarazo

118

Hipertensión inducida por el embarazo

120

Preclampsia

121

Eclampsia

125

Síndrome HELLP

130

Parto prematuro

132

Hemorragia antes del parto

136

Desprendimiento de placenta

140

Placenta previa

143

Ruptura uterina

145

Presentaciones y malposiciones

147

Presentación de nalgas

149

Posición occipito posterior

160

Presentación de cara

161

Presentación de frente

165

Presentación

compuesta

166

Posición transversal u oblicua

167

Embarazo múltiple

168

Distocia de hombros

173

Prolapso de cordón

178

Ruptura de cordón umbilical

182

Otros problemas de cordón umbilical

184

Embolia de fluido amniótico

186

Resumen de notas

190

Capítulo 8: Emergencias después del

194

Traumatismo en el canal de parto

194

Hemorragia post parto primaria

198

Inversión uterina aguda

203

Intentos iniciales para reposicionar el útero en una situación pre hospitalaria

206

Información adicional

207

Hemorragia post parto secundaria

208

Infección post parto (puerperal septicemia)

209

Lugares comunes de infección

210

Septicemia

213

Resumen de notas importantes

214

Capítulo 9: Cuidados del bebé al nacer

217

Nacimiento fuera del entorno hospitalario

217

Evaluación inicial

220

Vías respiratorias

222

Respuesta a la reanimación

227

Intubación traqueal

228

Situaciones especiales

228

Bebés prematuros

231

Resumen de notas importantes

233

Capitulo 10: Manejo de emergencias no obstétricas

235

Enfermedad psiquiátrica perinatal

235

Definición

235

Factores de riesgo

236

Diagnóstico

237

Atención pre hospitalaria

237

Trombo embolismo venoso

239

Definición

239

Factores de riesgo

239

Diagnostico

240

Atención pre hospitalaria

242

Epilepsia

242

Definición

242

Factores de riesgo

243

Diagnostico

244

Atención pre hospitalaria

244

Diabetes en el embarazo

246

Definición

246

Factores de riesgo

247

Diagnostico

247

Atención pre hospitalaria

249

Traumatismo en el embarazo

250

Definición

250

Factores de riesgo

251

Violencia domestica

252

Diagnostico

252

Atención pre hospitalaria

253

Enfermedad cardiaca en el embarazo

256

Definición

256

Factores de riesgo

257

Diagnostico

258

Atención pre hospitalaria

259

Enfermedad respiratoria durante el embarazo

260

Definición

260

Factores de riesgo

261

Diagnostico

261

Atención

pre hospitalaria

263

Mal uso de sustancias en el embarazo

265

Definición

265

Factores de riesgo

267

Diagnóstico

268

Atención pre hospitalaria

268

Intoxicación por monóxido de carbono

270

Definición

270

Factores de riesgo

270

Diagnóstico

271

Atención pre hospitalaria

272

Violación y abuso sexual en el embarazo

274

Definición

274

Factores de riesgo

274

Diagnóstico

275

Atención pre hospitalaria

276

Resumen de puntos clave

277

Capítulo 11: Paro cardiaco y shock en el embarazo

281

Objetivos

281

Paro cardiaco en el embarazo

281

Factores de riesgo

282

Mascarilla laríngea

289

Combitubo

290

Respiración

291

Factores de riesgo

297

Diagnostico

298

Atención pre hospitalaria

298

Shock en el embarazo

299

Factores de riesgo

300

Diagnostico

300

Cuidados específicos

304

Resumen de notas importantes

307

Abreviaturas

310

Glosario

312

Capítulo 1 Servicios de obstetricia

Capítulo 1 Servicios de obstetricia

Objetivos

Al leer este capítulo, el profesional médico debe ser capaz de:

Entender la relación entre los diferentes grupos profesionales involucrados en la administración del paciente de obstetricia.

Entender la función e importancia de las anotaciones y registros, y cómo usarlos eficientemente.

Organización de servicios de obstetricia, epidemiología en obstetricia y emergencias ginecológicas y el papel del servicio de ambulancia, el médico general y la partera.

La organización

La obstetricia es una actividad multidisciplinaria en la cual el equipo médico y de parto trabaja en conjunto para proveer un cuidado óptimo. La mayor parte del cuidado es realizado fuera del ambiente hospitalario y por la comunidad de parteras. La atención prenatal para pacientes hospitalizados ahora es poco común y no generalmente por largos periodos de tiempo. Del mismo modo, la duración de la estancia prenatal para todas las mujeres, incluso aquellas con cesárea, también ha sido reducida, cuando la mayoría de los cuidados ocurren en la comunidad.

En los últimos años, los médicos generales se han involucrado cada vez menos en todos los aspectos de atención y cuidados durante el embarazo, aunque aún existe un número pequeño de médicos que están involucrados en la atención al parto.

El lugar del parto

Las mujeres se someten a una valoración de los riesgos del parto, la cual les ayuda a elegir el lugar donde darán a luz. De esta valoración se encarga la partera en conjunto con el equipo médico, si así lo requiere, contará con la evaluación del historial médico, el historial obstétrico previo y el progreso del actual embarazo. A continuación, se ofrecerán consejos para ayudarles a elegir el lugar de nacimiento.

Una mujer puede elegir tener un parto en casa, tener un parto en una unidad de partos; puede o no ser atendido por un equipo de médicos de consulta. Aunque en la mayoría de los casos las mujeres eligen el lugar correcto o apropiado para el parto, las parteras tienen el deber de apoyar la decisión final de las mujeres respecto al lugar del parto incluso si existen factores que hagan de esta una decisión de riesgo. En ocasiones esto causa dificultades, por ejemplo, un parto en casa donde el acceso es escaso, no hay línea de teléfono o el ambiente del hogar es poco adecuado. Algunas mujeres con un embarazo de alto riesgo también podrían requerir un parto en casa.

Tipo de parto

La mayoría de los partos no tienen complicaciones pero la tasa nacional (Reino Unido) de cesáreas es del 23%. Sin embargo, esta tasa varia significativamente entre las unidades (rango 15-30%). Una cesárea es una cirugía mayor y puede tener riesgos significativos para ambos, madre e hijo.

Emergencias comunes al 999

Labor de parto +/- (a término o prematuro)

Hemorragia antes del parto o post- parto (incluyendo aborto involuntario) y hemorragia ginecológica post operatoria.

Dolor abdominal que no sea de labor de parto

Eclampsia (ahora esto es menos común, 2 de cada 10,000 casos debido al uso en hospitales de sulfato de magnesio en los casos de alto riesgo, sin embargo, esto no significa que uno de los lugares más comunes para tener un ataque, sea la comunidad de parto)

Prolapso del cordón umbilical

El traslado

Esto ocurre cuando los factores de riesgo se desarrollan antes o durante el parto y después del nacimiento que se requiere mover a la madre y al bebé de un lugar a otro.

El traslado puede ser requerido desde todos los lugares del parto.

El traslado del parto en casa

Las razones más comunes para el traslado tienen que ver con el progreso de la labor de parto, el cuidado fetal y maternal, o el cuidado neonatal.

El traslado desde la unidad de parto

Las razones más comunes para el traslado tienen que ver con el progreso de la labor de parto, el cuidado fetal y maternal, o el cuidado neonatal.

Traslado desde la unidad médica

Las razones más comunes para el traslado es la necesidad de acceder a una cuna para el recién nacido o para el bebé nonato, porque la unidad donde se encuentran no cuenta con las instalaciones adecuadas para el recién nacido o todas las cunas están ocupadas. En ocasiones, las madres necesitan ser trasladadas a otras unidades de atención materna especializada.

En todos estos casos, la partera (o el personal médico) acompañarán a la madre y serán una invaluable fuente de consejos y conocimiento si ocurren problemas durante el traslado. Observa la tabla 1.1 para conocer las funciones llevadas a cabo por el personal médico.

Nota importante

Si el nacimiento es inminente, desviarse a la unidad más cercana en lugar de la

unidad prevista.

Tabla 1.1 Roles del personal médico

 

Paramédicos

Partera

 

Médico (en la escena)

Obstetra

(vía

 

telefónica)

Condiciones

Evaluación

 

Evaluación

 

Evaluación

 

clínicas

   

Iniciar

ALS

Ayudar

con

Ayudar

con

Consejo sobre

tratamiento

Apoyo

ALS

ALS

el tratamiento

obstétrico

 

Experiencia

Ayuda

 

obstétrica

 

obstétrico

Traslado

Proporcionar

Consejos para

 

Consejos para

transporte.

 

una recepción

una recepción

Servir

de

en

la

unidad

en

la

unidad

enlace con la

más

más

unidad

de

adecuada.

 

adecuada.

 

recepción.

Servir

de

Servir

de

Confirme

la

enlace con la

enlace con la

ubicación

unidad

de

unidad

de

exacta

de

la

recepción.

recepción.

recepción de

Consejos para

Consejos para

la

unidad

una

una

obstétrica en

temporización/

temporización/

el hospital.

 

necesidad

de

necesidad

de

 

transferencia

transferencia

Consejo

 

Experiencia

Cuestiones

Experiencia

obstétrica

 

generales

obstétrica

 

Roles

Nota

Muchas de las funciones de la atención clínica en una paciente de obstetricia durante el segundo traslado son similares a los que se exigen en el hogar o durante la hospitalización primaria. Por ejemplo, recuerde que debe trasladar a la paciente en una inclinación de 15-30° sobre su costado izquierdo.

Nota

Recoger todo y trasladar inmediatamente es el camino a seguir con las emergencias de obstetricia.

Para más información sobre la gestión del traslado inter- hospitalario del neonato en general pueden encontrarlo en STaR (P. Discroll et al. 2006) y PaNSTaR (S. Byrne et al. 2008.

Procedimientos de admisión

Estos dependen de las políticas locales. Las pacientes de obstetricia son generalmente admitidas directamente en la unidad de maternidad, como la unidad de evaluación o la sala de partos. En el caso de un traumatismo grave, las pacientes de obstetricia deben ser trasladadas a la sala de urgencias. En el caso de problemas médicos, la admisión es a través de vías médicas.

En muchas unidades, casos con problemas tempranos del embarazo, pueden ser ingresados en el área de ginecología a través de una unidad de evaluación de los embarazos prematuros.

Uso de los registros y anotaciones sobre el paciente

La mayoría de las unidades de maternidad en el Reino Unido ofrece a las mujeres sus propias anotaciones de maternidad (ver fig. 1.1). Las mujeres han reportado sentirse mejor informadas por tener la responsabilidad de tomar estas notas, están más involucradas en sus cuidados de maternidad. Llevar el registro de estas notas también les da una mayor satisfacción en el fomento de la comunicación entre

UNIDAD DE MATERNIDAD NOTAS DE MATERNIDAD SOBRE: NOMBRE DE LA PARTERA: EQUIPO: OBSTETRA: MÉDICO GENERAL:
UNIDAD DE MATERNIDAD
NOTAS DE MATERNIDAD SOBRE:
NOMBRE DE LA PARTERA:
EQUIPO:
OBSTETRA:
MÉDICO GENERAL:
NÚMERO DE AMBULANCIA:
FECHA ESTIMADA DE PARTO:
NÚMERO DE TELEFONO DEL MÉDICO GENERAL:

ellas y los profesionales médicos (DH 2006).

Figura 1.1 ejemplo de portada de las notas de mano de la paciente

Muchos casos de mortalidad y morbilidad perinatal y materna son potencialmente evitables, y con frecuencia están vinculadas a la falta de comunicación (Elbourne et al. 1987). Las anotaciones de maternidad son, por lo tanto, un vínculo importante para los proveedores de atención médica para mejorar y reducir los errores.

Aunque no existe una amplia variación en las anotaciones de maternidad en todo el Reino Unido, los principios generales que se aplican en todo son:

La cubierta frontal mostrará el nombre de la mujer, dirección, nombre de la partera, médico y GP.

Información a leer sobre anotaciones de la mujer, incluyendo consejos adecuados de números de línea, pruebas de detección y visitas de rutina.

Las notas identificaran si la mujer se encuentra en la vía de cuidados para embarazo de bajo o alto riesgo. Esto depende de factores identificados en este embarazo o en embarazos anteriores y de su estado de salud actual.

La sección prenatal mostrará todas las pruebas de detección realizadas, las visitas prenatales de rutina, los resultados del análisis y la vigilancia del crecimiento fetal.

Habrá una sección donde la mujer completará el plan de nacimiento, en discusión con su partera.

Hay una sección del trabajo de parto y después del parto, que también incluye información detallada en relación al bebé, las condiciones del nacimiento, los hallazgos en el examen y los detalles sobre la alimentación neonatal.

Se informará sobre todas las investigaciones y pruebas de detección.

La mayoría de las anotaciones tienen una página o buzón de alerta. Esto identificará cualquier complicación o complicaciones potenciales, y se puede mostrar un plan de cuidados para hacer

frente a estas complicaciones. Cualquier profesional médico puede

hacer comentarios o anotaciones en esta página.

Habrá una sección para la correspondencia entre los profesionales

de la salud, la identificación de problemas potenciales y formulación

de planes de cuidados. Cualquier profesional médico puede y debe

hacer comentarios o anotaciones en esta página.

El personal de ambulancia que atienda a una paciente de obstetricia

que no ha sido trasladada al hospital, debe dejar una copia del

informe de la paciente en las anotaciones.

Es de suma importancia que las notas acompañen a la paciente en todos los

ingresos hospitalarios y las visitas prenatales de rutina. Sin embargo, las notas

pueden no haber sido emitidas a una mujer durante una etapa temprana del

embarazo, si ella no ha reservado a través de su partera. Si todavía vale la pena,

tratarlo con ella.

Resumen de puntos clave

Es importante que usted esté consciente de las funciones de los otros profesionales médicos en el cuidado de la paciente de obstetricia. Recuerde que cualquier profesional médico puede y debe hacer comentarios o anotaciones en la página de alerta de las anotaciones de la paciente.

Capítulo 2:

Derecho, ética y gobernabilidad relacionada con el embarazo

Capítulo 2: Derecho, ética y gobernabilidad relacionada con el embarazo

OBJETIVOS

Después de leer este capítulo, el profesional médico debe ser capaz de:

Discutir el impacto de los incidentes relacionados con la obstetricia en las demandas judiciales hechas en contra de los servicios de ambulancia en el Reino Unido.

Describir el proceso para obtener el consentimiento de los pacientes adultos y menores de edad.

Discutir la importancia de mantener la confidencialidad del paciente y el contexto legal o jurídico de la presente.

Debatir la pertinencia de la declaración de fallecimiento de los casos obstétricos.

Indicará las causas comunes de las quejas.

Definir la negligencia y describir los componentes necesarios para demostrar su prueba.

Discutir el impacto de la variedad de problemas culturales en la prestación de la atención obstétrica en el ámbito prehospitalario.

Indicar las responsabilidades profesionales de los médicos prehospitalarios.

Describir el proceso de gestión de los medicamentos en el ajuste prehospitalario.

Discutir el papel del empleador y el empleado con respecto a la Ley de Salud y Seguridad en el Trabajo 1974.

Introducción

Una proporción significativa de las más costosas demandas hechas contra los servicios de ambulancia del Reino Unido surgen de los incidentes prehospitalarios de obstetricia. Aunque en un periodo de 10 años, casos obstétricos consistían únicamente 13 de 272 demandas, el valor promedio de estos casos fue de 815,000 euros. Cuatro fueron valuadas en más de un millón de euros. Las demandas se basan ya sea en una supuesta falta de identificación y gestión inadecuada de un problema o en la falta de equipos adecuados para el tratamiento de un bebé prematuro. La demanda más grande fue por 3,375,000 euros, en relación con una supuesta falta de equipos de cuidado para un bebé nacido a las 26 semanas (Dobbie y Cooke 2008).

Aunque el número de mujeres y bebés que mueren como resultado de la emergencias de obstetricia en el Reino Unido son pequeñas, algunas de estas muertes podrían prevenirse si el entrenamiento eficaz para el reconocimiento rápido y el manejo de estos casos se lleva a cabo por los proveedores de atención prehospitalaria (Woollard et al. 2008). Aunque se podría argumentar que la prestación de la atención obstétrica prenatal preventiva es más eficaz que el tratamiento de problemas después de que surjan, el informe de la Encuesta Confidencial sobre Salud Materna e Infantil (CEMACH) sugiere que muchas de las mujeres embarazadas que murieron 'tenían estilos de vida caóticos y hallaron difícil el relacionarse con los servicios de maternidad. Una de sus recomendaciones 'top ten' establece que:

Todo el personal clínico debe seguir una formación regular, por escrito, documentado y auditado para:

La identificación, el tratamiento inicial y la remisión de condiciones graves de salud médica y mental que, aunque no relacionados con el embarazo, pueden afectar a las mujeres embarazadas o madres que recientemente han tenido un parto.

El reconocimiento temprano y tratamiento de una severa enfermedad de la mujer embarazada y el colapso inminente de la madre.

La mejora de las competencias básicas, inmediatas y de habilidades de soporte vital avanzado. Una serie de cursos que proporcionen una formación adicional para el personal que atiende a las mujeres embarazadas y a los recién nacidos.

También hay una necesidad del personal para reconocer sus limitaciones y saber cuándo, cómo y a quién llamar para obtener ayuda. (2007c CEMACH)

En 1999, se añadió una nueva sección de obstetricia y ginecología en el manual de paramédicos y se convirtió en una parte obligatoria del curso, y, posteriormente, una parte de los requisitos para el registro de paramédicos (Dawson et al. 1999). Se esperaba que este material sería enseñado a los estudiantes de servicios paramédicos durante cinco días, y que los paramédicos que ya se habían graduado en años anteriores, reciban capacitación de actualización como un componente de sus tres clases de recertificación anuales obligatorias. Los informes anecdóticos sugieren, sin embargo, que estas aspiraciones educativas a menudo no se cumplen, con sesiones de entrenamiento que estarán limitadas en el tiempo y muchas veces no son liberados por la práctica de los obstetras y parteras.

Todos los profesionales de la salud registrados son en última instancia responsables de su propia competencia, y esto se extiende a la identificación de sus propias necesidades de formación y la adopción de medidas para asegurar que estos se cumplan. Una fuerte motivación para hacerlo, aparte de la obvia de ser capaz de satisfacer las necesidades de los pacientes, es la responsabilidad individual para la práctica. A falta de normas aceptables de cuidado, no sólo se arriesga el bienestar del paciente, sino también el registro del practicante y su capacidad para ganarse la vida en la carrera elegida. Aunque las emergencias obstétricas son raras, las consecuencias de un mal manejo de ellas pueden ser particularmente graves para la madre y para el bebé, y también para el profesional prehospitalario.

Consentimiento

Aunque es responsabilidad de todos los proveedores de atención médica practicar sólo en los intereses de sus pacientes, este principio es a veces mal interpretado por los médicos paternalistas que anulan los deseos de los propios pacientes. Sin embargo, la necesidad de obtener el consentimiento antes de proporcionar tratamiento es de suma importancia: todos los adultos competentes tienen el derecho inherente a la libre determinación, aunque sus deseos pueden resultar en daño a sí mismos. Significativamente, en la práctica obstétrica en Reino Unido, el bebé nonato no tiene derechos legales independientes de la madre hasta después de haberse producido el nacimiento. Un ejemplo es una madre que se niega al parto por cesárea de emergencia cuando existe una evidencia obvia de hipoxia potencial que afecta al bebé nonato durante el parto. Si ella es considerada que es competente para tomar esa decisión, llevar a cabo la operación probablemente sería visto como un asalto al derecho penal.

El consentimiento debe, siempre que sea posible, estar provisto de conocimiento de causa. Para ello es necesario que el paciente no sólo entienda la intervención precisa propuesta, como también ha sido advertida de los posibles beneficios y los posibles efectos adversos del tratamiento, así como de las ventajas y desventajas de las opciones terapéuticas alternativas. También deben entender que pueden declinar/rechazar el tratamiento propuesto, si lo desean, pero deben estar plenamente informados de las posibles consecuencias de hacerlo, tanto para sí mismos como para su bebé. El no explicar completamente a un paciente lo que podría salir mal si no reciben la atención propuesta corre el riesgo de una acusación de negligencia profesional. En estas circunstancias, es muy importante que las discusiones sean cuidadosamente documentadas a detalle en las historias clínicas. Los pacientes que se niegan o rechazan el tratamiento (o una recomendación en la admisión al hospital) deben ser advertidos siempre de que pueden llamar para solicitar ayuda en cualquier momento, y deben ser informados acerca de cualquier síntoma que pudiera indicar que su condición se deteriora.

Recuerde, la administración de tratamiento a un adulto competente en contra de su voluntad expone al practicante a la posibilidad de ser procesado por agresión ante la ley penal. La simple 'amenaza' para proporcionar tratamiento contra la voluntad de una persona podría ser juzgada como agresión en el derecho común.

Los pacientes pueden demostrar su consentimiento de diversas maneras: todas se consideran igualmente válidas a los ojos de la ley, y el consentimiento no tiene que ser confirmado por escrito por el paciente. Los proveedores de salud deben, por otro lado, documentar en la historia clínica que se ha obtenido el consentimiento. Se obtuvo el consentimiento expreso si un paciente concede permiso específicamente para ser llevado a cabo un tratamiento en particular. Por ejemplo, el médico puede describir a detalle un procedimiento propuesto después de que el paciente está verbalmente de acuerdo con la intervención. El consentimiento puede ser tácito, por ejemplo, un médico puede explicarle al paciente que desea darle una inyección de un medicamento que detiene el dolor. Si el paciente ofrece su brazo al médico, el consentimiento se ha dado a entender. El presunto consentimiento sólo se puede inferir en los casos en que el paciente no es capaz de dar su consentimiento, ya sea porque carece de competencia o porque está inconsciente, y el tratamiento es necesario para salvar una vida o prevenir el deterioro (la doctrina de la necesidad). Esto significa que el profesional se considera que está actuando "en el mayor beneficio del paciente”. El tratamiento de un carácter menos urgente, no se puede ser usado bajo este principio.

En la atención obstétrica moderna, los médicos a veces tienen que proporcionar tratamiento a los pacientes que son legalmente menores de edad (menores de 18 años). Los pacientes mayores de 16 años y más deben ser tratados como adultos competentes y el consentimiento informado tratado de la misma manera. Esto también es cierto para los pacientes de edad inferior a 16 años, si se puede demostrar que tienen suficiente conocimiento y la inteligencia para que puedan comprender plenamente lo que se propone (a veces referido como "competencia Gillick" o "directrices Fraser '). En ambos casos, una persona con responsabilidad

parental no puede hacer caso omiso de los deseos de un menor de edad que haya aceptado recibir el tratamiento. Sin embargo, pueden anular la decisión de un menor a rechazar un tratamiento que salve su vida ya que puede argumentarse que el paciente no es suficientemente competente para entender la necesidad de atención. En el caso de los menores que no son competentes para tomar decisiones sobre su cuidado, el consentimiento se puede obtener de una persona con responsabilidad parental sobre el menor. Si esa persona no está disponible de inmediato, la doctrina de la necesidad puede ser invocada para proporcionar el tratamiento para salvar la vida. Si una persona con responsabilidad parental se niega al tratamiento para salvar la vida del menor, lo ideal es conseguir una orden judicial. Sin embargo, si el tiempo no permite la explicación completa que debe darse a los padres, la intervención necesitará ser provista y la necesidad del tratamiento deberá ser presenciada y documentada (es decir, la necesidad de un tratamiento específico debe ser confirmada por escrito en la historia clínica de un colega). En tales circunstancias, los profesionales pueden contactar con su organización de defensa tan pronto como sea posible después del incidente (Fig.

2.1).

Paciente menor de 16 años pero Paciente de edad 15 o 16 años Sí, y
Paciente menor de 16 años pero
Paciente menor
de 16 años
pero
Paciente de edad 15 o 16 años Sí, y se reúsa al tratamiento para salvar
Paciente de
edad 15 o 16
años
Sí, y se reúsa al tratamiento para
salvar su vida
No
No

Sí, y da el consentimiento para el tratamiento

Administrar tratamiento Sí, y da el consentimiento para el Sí, y se reúsa al tratamiento
Administrar
tratamiento
Sí, y da el consentimiento para el
Sí, y se reúsa al tratamiento
tratamiento
para salvar su vida
No
Paciente menor
de 16 años pero
competente
su vida No Paciente menor de 16 años pero competente Persona con responsabilidad parental se opone

Persona con responsabilidad parental se opone al tratamiento para salvar la vida

parental se opone al tratamiento para salvar la vida No se considera competente  Pedir el

No se considera competente

Pedir el consentimiento de un familiar

Obtener una orden judicial

Proporcionar tratamiento para salvar su vida bajo la doctrina de la necesidad

Figura 2.1 Proceso de consentimiento para menores de edad

CONFIDENCIALIDAD

Todos los practicantes de cuidados médicos tienen el deber de la confidencialidad con sus pacientes. Esto es expuesto en códigos de conducta emitidos por los organismos profesionales pertinentes, como el Consejo de Profesiones de la Salud, el Consejo de Enfermería y Partería y el Consejo Médico General. También es un requisito impuesto a los trabajadores por todos los organismos del NHS.

Sin embargo, la confidencialidad del paciente también está protegida por la Ley de Protección de Datos (1998), y debe tenerse en cuenta que esto se aplica por igual a todas las formas de registros, no sólo los almacenados en soportes informáticos. Los profesionales deben asegurarse de que cualquier información se utiliza solamente para los fines para los que fue recopilada originalmente. Deben tener especial cuidado para asegurar que la información de identificación y clínica del paciente sólo se comparte con otros proveedores de atención de la salud encargados de la atención del paciente. Esto aplica incluso al entregar en el servicio de urgencias o unidad obstétrica - nunca presentar verbalmente la información en presencia de los familiares - ya sea del paciente en cuestión o de cualquier otra persona. Tenga especial cuidado en el ámbito prehospitalario al pasar la información a los colegas a través del teléfono o radio.

DECLARACIÓN DE MUERTE

En los últimos años, se han desarrollado protocolos que permiten a los profesionales prehospitalarios, incluidos los paramédicos y enfermeras, pronunciar la muerte en ciertas circunstancias en el entorno fuera de hospital, sin necesidad de consultar a un médico. Sin embargo, los profesionales deben generalmente no pronunciar la muerte o terminar la resucitación en mujeres embarazadas a menos que la muerte no sea reciente, ya que incluso si la reanimación de la madre es inútil, en casos raros el bebé nonato puede ser salvado. Del mismo modo, en

ausencia de deformidades incompatibles con la vida, los profesionales deben iniciar y continuar los intentos de reanimación para los bebés que no tienen signos de vida después del parto hasta el traspaso al personal del departamento de emergencias.

ERRORES MÉDICOS Y NEGLIGENCIA

Todos los eventos adversos graves o posibles eventos ("cuasi accidentes") deben ser reportados de acuerdo con la política del empleador para la notificación de incidentes. Es política del NHS que los errores genuinos (en oposición a los actos intencionados de negligencia o no conformidad con los procedimientos documentados) deben ser investigados de forma compatible con una cultura de "no culpa". Esto asegura que las lecciones se pueden aprender de los errores y los cambios realizados a la formación, las políticas o los sistemas para evitar que se repitan. Se implementan medidas para facilitar las lecciones aprendidas en el nivel de confianza del NHS que se comparte a nivel nacional, y esto constituye una parte importante del control de la calidad en el servicio de salud del Reino Unido.

La gran mayoría de las denuncias presentadas contra el personal en el NHS se asocian con la percepción de un pariente que un practicante tenía una actitud inútil o agresiva con el paciente (Comisión de Cuidado de la Salud, comunicación personal). Una sabia doctrina para recordar es que 'Los malos médicos son demandados, y los buenos médicos son demandados, pero los doctores amables no son demandados' (J. Clawson, comunicación personal). De manera regular, todos los profesionales de la salud son requeridos para hacer frente a situaciones o personas que ellos consideran desagradable o difícil. Es inevitable que hagamos juicios personales en tales circunstancias: después de todo somos humanos. Sin embargo, es vital que esas percepciones personales no permitan afectar la manera en que nos relacionamos con el paciente o sus familiares y amigos, y

nunca deben jugar un papel en la toma de las decisiones clínicas. Estos puntos de vista se deben mantener para uno mismo, y a nadie externo al practicante se le permitirá la oportunidad de percibirlo. Si un practicante inadvertidamente ofende a alguien, deben utilizar una estrategia muy eficaz para disculparse. Sin embargo, los médicos no deberían admitir que cometieron un error clínico sin tener primero quien les aconseje.

En caso de que se reciba una queja, el NHS tiene estándares de cómo debe ser manejada la verdad, y en particular la escala de tiempo dentro de la cual debe proporcionarse una respuesta y el proceso de apelación que debe ser puesto a disposición del demandante en caso de no estar de acuerdo con la respuesta.

Como se ha esbozado antes, los profesionales prehospitalarios están en riesgo de ser llevados a los tribunales por supuesta negligencia. Un médico negligente es aquel que ha:

Fallado en el ejercicio del grado de atención, el cual una persona de ordinaria prudencia con el mismo o similar entrenamiento o capacitación, ejercería en las mismas o similares circunstancias. (Woollard y Todd 2006)

El caso de Bolam v. Friern Comité de Gestión Hospitalaria (1957) estableció el precedente que para evitar ser considerado negligente, un médico debe atender a

"la norma de un hombre corriente que profesa tener esa habilidad especial

Demandas por negligencia pueden surgir como consecuencia de un presunto acto de omisión o comisión, y requerir que cada uno de los cuatro componentes sea demostrado - que a menudo es difícil de lograr. El primer componente es el deber de actuar. Al responder a una solicitud de asistencia en el marco pre-hospitalario, el médico asume automáticamente ese deber, y lo mismo es cierto si reportan el

trabajo en un papel en el que puedan responder a tales solicitudes. El segundo componente es el incumplimiento de un deber - esencialmente la falta de acción (por ejemplo, para responder a una llamada o para prestar atención) cuando uno tiene un derecho establecido para ello. La tercera característica que debe demostrarse es que el daño o perjuicio ha tenido lugar. El componente final para

'.

demostrar la relación de causalidad es - debe demostrarse que el daño que el paciente experimentó fue como resultado directo del incumplimiento por parte del médico de guardia. Esto puede ser muy difícil de probar. Por ejemplo, si un médico no puede proporcionar un choque con un ajuste de la energía adecuada para un paciente en fibrilación ventricular, se pudo demostrar que el incumplimiento del deber se había producido al comparar el nivel de atención que se espera que hayan sido proporcionados por un proveedor de cualificación similar. Si el paciente no fue resucitado y murió, se pudiera demostrar que el daño había tomado lugar. Sin embargo, desde que el paciente murió, hasta en ese momento el médico comenzó la atención, podría ser difícil argumentar con éxito que el fracaso de la descarga correcta causó la muerte (daño). Por otro lado, un aspecto importante de la evaluación de daño y la relación causal es el concepto de "pérdida de oportunidad". Esto puede ocurrir en el contexto de la atención obstétrica si un proveedor de atención pre hospitalaria mantiene al paciente con una hemorragia significativa en la escena por un período prolongado de tiempo para evaluar el efecto de los fluidos intravenosos, cuando en realidad el paciente requiere una cirugía urgente. Como resultado de la demora de la cirugía, la cual definitivamente podría controlar la hemorragia, el paciente puede morir, y ellos han experimentado una pérdida de oportunidad de tener un tratamiento para salvar la vida. Aunque en el derecho penal el estándar de las pruebas que se ha de conseguir es "la prueba más allá de una duda razonable", este no es el caso en el derecho civil donde el "equilibrio de probabilidades" es evaluado. Esto es en realidad calculado como un porcentaje: si se trata de más de 50%, lo más probable es que se ha producido un acto de negligencia, entonces el caso se encuentra en contra del médico.

CUESTIONES CULTURALES

Los proveedores prehospitalarios deben considerarse a sí mismos como invitados en las casas de sus pacientes (o en la vida). Como tal debemos respetar los

valores culturales de los pacientes a los que se les pide que asistan. No debemos esperar que nuestros pacientes se adhieran a nuestros valores personales.

El Reino Unido es una sociedad multicultural y todos los profesionales prehospitalarios necesitan un conocimiento básico de la gama de sistemas de valores que podría encontrarse. En muchas comunidades no es normal o aceptable que las mujeres sean examinadas por los hombres, y esto puede ser especialmente difícil para los pacientes en el contexto de las emergencias ginecológicas y obstétricas. Siempre que sea posible practicantes femeninas deberían encargarse de cuidar a estos pacientes y las circunstancias pueden requerir que los proveedores masculinos no están presentes cuando los exámenes o procedimientos íntimos tengan lugar. Si los practicantes varones tienen la intención de ofenderse en este tipo de situaciones, deben recordar que los pacientes tienen derecho a la autonomía y la libre determinación y, si es necesario el compromiso de obtener el consentimiento para el tratamiento de este, está dentro de los derechos del paciente. Si no hay proveedores femeninos que estén disponibles en una situación de emergencia, los médicos de sexo masculino deben explicar los procedimientos que se deben llevar a cabo, así como las consecuencias de retrasarlos, pero en última instancia, un paciente competente tiene el derecho de rechazar/declinar.

RESPONSABILIDAD PROFESIONAL

Los profesionales de la salud registrados son personalmente responsables ante el organismo de registro para la atención que brindan a los pacientes y tienen una serie de responsabilidades establecidas en sus respectivos códigos de conducta. Estos son similares en todos los grupos de profesionales, pero la lista siguiente es tomada de las Normas de Conducta del Consejo de Profesiones de la Salud, Cumplimiento y Ética (Consejo de Profesiones de la Salud 2008):

Debe actuar en los mejores intereses para los usuarios del servicio.

Debe respetar la confidencialidad de los usuarios del servicio.

Debe mantener altos estándares de conducta personal.

Debe proporcionar (a nosotros y a otros organismos reguladores pertinentes) toda la información importante acerca de su conducta y competencia.

Debe mantener su conocimiento y habilidades profesionales al día.

Debe actuar dentro de los límites de su conocimiento, habilidades y experiencia y, si es necesario, remitir el asunto a otro médico.

Debe comunicarse apropiada y eficazmente con los usuarios del servicio y con otros médicos.

Debe supervisar eficazmente tareas que Usted ha pedido llevar a cabo a otras personas.

Debe obtener el consentimiento para dar el tratamiento (excepto en casos de emergencia).

Debe mantener registros precisos.

Debe tratar de manera justa y con seguridad los riesgos de infección.

Debe limitar su trabajo o dejar de practicar si su desempeño o juicio se ve afectado por su salud.

Debe actuar con honestidad e integridad y asegurarse de que su conducta no daña la confianza de usted en público o su profesión.

Usted debe asegurarse de que cualquier tipo de publicidad que se hace es exacta.

ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS

Los médicos registrados en el Colegio de Médicos y enfermeras con una cualificación reconocida en la Prescripción Independiente que se pueda grabar en su registro pueden prescribir medicamentos dentro de sus competencias. Los paramédicos están autorizados a suministrar y administrar únicamente con receta,

los medicamentos que se enumeran para su uso específico en la Ley del Medicamento, y también los de la lista de medicamentos que pueden ser administrados por cualquier persona en caso de emergencia. Ambos paramédicos (y enfermeras sin derechos de prescripción) pueden administrar fármacos adicionales sobre el fundamento de una dirección de grupo de pacientes (PGD). Estos tienen un formato proscrito, que debe ser firmado por el Jefe Ejecutivo y Director Médico de empleados de confianza NHS y un farmacéutico experimentado, y debe enumerar los profesionales autorizados para utilizarlos. Los PGD no se pueden ser usados para autorizar el uso de fármacos controlados, con excepción de midazolam.

Parece que hay un error muy común que las normas para la gestión de los medicamentos y las drogas, incluso controladas, en el ámbito prehospitalario son menos rigurosos que en los hospitales o incluso si son aplicables. Este no es el caso. Todos los medicamentos prescritos deben ser reportados y su uso debe ser documentado en los registros de cada paciente. Únicamente el grupo de médicos con los derechos apropiados como se definen en la ley pueden estar en posesión de medicamentos prescritos, por ejemplo, los técnicos en emergencias médicas no deben poseer drogas que están registradas por la Ley de Medicamentos usados por los paramédicos. Medicamentos controlados, como los opiáceos y benzodiazepinas deben ser almacenados en un armario cerrado con llave fijo a una superficie inmóvil dentro de otro armario o contenedor cerrado.

En el ámbito prehospitalario esto exige que los vehículos estén equipados con un armario con cerradura de seguridad para los fármacos con cerradura de seguridad, atornillado a la infraestructura dentro del vehículo u otro armario cerrado con llave. El mantenimiento de registros de medicamentos controlados debe ser tan riguroso en la atención pre-hospitalaria, ya que en el ámbito hospitalario, cada ampolleta debe ser contabilizada y documentada. Los medicamentos controlados los puede llevar una persona autorizada por los médicos para poseerlos. La falta de cumplimiento de la legislación vigente es una violación de la ley penal y las consecuencias pueden ser muy graves.

SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

Es el deber de los empleadores bajo la Ley de Salud y Seguridad en el Trabajo 1974, tomar todas las precauciones necesarias para minimizar el riesgo para los trabajadores debido a su empleo. Esto incluye el suministro de equipos de protección, la formulación de políticas y procedimientos, y la provisión de capacitación. Es importante destacar que la Ley también impone a los empleados utilizar el equipo de seguridad proporcionado a ellos por sus empleadores, y para actuar de acuerdo con las políticas y procedimientos pertinentes. Si un empleado no lo hace o bien que, un colega, o un paciente se vea perjudicado como consecuencia, ese empleado está violando la ley.

RESUMEN DE LOS PUNTOS CLAVE

Uno de los temas más comunes de casos de litigio de alto costo contra los servicios de ambulancia del Reino Unido, es la atención obstétrica.

La Encuesta Confidencial sobre Salud Materno Infantil ha recomendado que todos los profesionales que tengan responsabilidades en el cuidado de pacientes obstétricas reciben capacitación en la identificación y gestión de las emergencias de obstetricia.

El consentimiento informado debe solicitarse a todos los pacientes adultos antes de proporcionar cualquier tratamiento.

Los jóvenes entre 16 y 18 años y los menores de 16 años que son capaces de entender las intervenciones propuestas, pueden dar su consentimiento al tratamiento. El consentimiento al tratamiento no puede ser revocado, incluso por alguien que tenga la responsabilidad

parental. Sin embargo, una persona con responsabilidad parental puede anular la decisión de un menor de edad de no recibir tratamiento para salvar su vida.

Los médicos tienen un deber profesional y legal de mantener la confidencialidad del paciente y sólo utilizar los datos del paciente con el propósito para el cual fueron recopilados originalmente.

En la mayoría de casos, una mujer embarazada no debe ser declarada muerta en el ámbito prehospitalario: la resucitación debe ser iniciada y mantenida incluso si la madre no tiene ninguna posibilidad de sobrevivir como pocas veces el bebé nonato puede hacerlo.

Eventos adversos graves o potencialmente graves deben ser reportados inmediatamente a través de sistemas de confianza. Una actitud sin prejuicios y amigable para todos los pacientes evitará que la mayoría de las quejas se realicen.

Una disculpa apropiada puede reducir la probabilidad de una queja formal.

La negligencia es la falta de acción de acuerdo con las normas y estándares de una persona común, con las mismas habilidades especializadas.

El deber de actuar, el incumplimiento de esa obligación, el daño y relación de causalidad debe ser demostrado con una probabilidad superior al 50% en el caso de una demanda por negligencia, para tener éxito.

Todos los profesionales de la salud registrados son individualmente responsables de su propia práctica.

Medicamentos controlados no pueden ser suministrados y administrados bajo un PGD.

Los reglamentos de almacenamiento y documentación de drogas controladas son tan robustos en el ámbito prehospitalario como en el hospital.

Tanto

responsabilidad legal de su propia seguridad, la de sus colegas y pacientes bajo la Ley de Salud y Seguridad en el Trabajo de 1974.

la

los

empleadores

como

los

empleados

tienen

CAPITULO 3

CAMBIOS ANATÓMICOS Y FISIOLÓGICOS EN EL EMBARAZO

CAPITULO 3 LOS CAMBIOS ANATÓMICOS Y FISIOLÓGICOS EN EL EMBARAZO

Objetivos

Al leer este capítulo, el practicante será capaz de:

Describir los cambios anatómicos y fisiológicos en las vías respiratorias, la respiración, la circulación, aparato reproductor y gastrointestinal

durante el embarazo y sus implicaciones para su gestión.

Interpretar los resultados de las pruebas de laboratorio comunes en el embarazo.

CAMBIOS ANATÓMICOS Y FISIOLÓGICOS EN EL EMBARAZO Y LAS IMPLICACIONES PARA SU ATENCIÓN.

Vías respiratorias

Aunque las vías respiratorias por si solas no cambian dramáticamente como

resultado del embarazo, otros cambios anatómicos y fisiológicos resultarán en la

necesidad de cambiar las prioridades y estrategias para el tratamiento de las vías

respiratorias. El número de mujeres embarazadas, con obesidad mórbida ha

incrementado, y esto crea más problemas en las vías respiratorias (Heslehurst et

al. 2007). Más de la mitad de las mujeres que mueren por causas directas o

indirectas por sobrepeso u obesidad, más del 15% son por obesidad mórbida u

obesidad súper mórbida (CEMACH 2007c).

El cuello puede parecer corto y obeso, y en la mujer embarazada es probable que

tenga los senos sobrecargados, sobre todo al final del embarazo. Si el paciente

sufre de un trastorno hipertensivo, puede aparecer un edema en la vía respiratoria

superior. Las pacientes embarazadas tienden a ser jóvenes y por lo tanto es probable que tengan dentición completa.

Los cambios fisiológicos en el sistema gastrointestinal pueden tener también implicaciones significativas en el tratamiento de las vías respiratorias. En los pacientes con un reducido nivel de consciencia, el riesgo de vómito, aspiración y el síndrome de Mendelson incrementan debido a una combinación de factores:

Un esfínter gastroesofágico relajado

Incremento de presión intragástrica

Retraso en el vaciado gástrico debido a la alta presión sobre la membrana del útero grávido (particularmente en el tercer trimestre)

Nota

Una temprana intubación es esencial en la paciente embarazada sin un reflejo nauseabundo

Respiración

En un embarazo avanzado el nivel de mareos incrementa un 20% a las 12 semanas y un 40% a las 40 semanas. Debido a que la capacidad pulmonar total no presenta cambios, este aumento del volumen de mareos a expensas de una disminución proporcional en la reserva inspiratoria y espiratoria y la capacidad residual. Por lo tanto, el paciente tendrá una capacidad reducida para compensar cualquier incremento en la demanda de oxígeno debido a una enfermedad o lesión.

De hecho, las demandas fisiológicas normales del embarazo dan como resultado el aumento en la demanda de oxígeno de 15% en la paciente embarazada. Esto se cumple por un pequeño aumento en la frecuencia respiratoria, así como el aumento del volumen de mareos.

La forma de la caja torácica cambia, extendiéndose hacia fuera de su base debido a la necesidad de acomodar un útero grávido. Esto reduce la excursión costal y por lo que el diafragma tiene un papel cada vez más importante en el apoyo a la respiración para el progreso del embarazo.

Circulación

El volumen de sangre aumenta durante todo el embarazo, y en el último trimestre tendrá un incremento del 50%. El número de glóbulos rojos también aumenta, pero puesto que esto es en menor grado que el volumen de plasma la actual concentración de hemoglobina disminuye. Esto resulta en la hemodilución, en comparación con el estado de no embarazo.

En la mitad del embarazo, el gasto cardiaco se eleva aproximadamente un 40%, debido en gran parte a un aumento en el volumen sistólico. Esto también es debido en menor medida, a un aumento en la frecuencia del pulso a aproximadamente 85-100 al final del tercer trimestre. Sin embargo, la carga de trabajo del corazón no se incrementa debido a la reducción de la viscosidad de la sangre (como resultado de hemodilución) y disminución de la resistencia vascular periférica (reducción de la poscarga).

Nota

Extrasístoles son comunes en el embarazo y son usualmente inofensivas.

El gasto cardiaco aumenta debido a:

Vasodilatación periférica de la hormona mediada

Mayores requerimientos metabólicos derivados de aumento de

tamaño del órgano y de la actividad (en particular en relación con los

pulmones, los riñones, el sistema digestivo y la piel)

Aumento de la producción de calor (lo que resulta en vasodilatación

Nota

Las mujeres embarazadas tienen una pequeña reserva respiratoria. El monitor

de saturación de oxígeno y dar oxígeno si la saturación del aire cae debajo del

94%. Si la oximetría del pulso es menor al 85%, se debe usar la máscara de no

respiración; de otra manera usar la máscara común. El propósito es una saturación de 94-98%.

en la piel)

La función de la placenta como una derivación entre los sistemas

arterial y venoso (la falta de un sistema capilar donde las ramas de la

arteria uterina se conectan directamente a los senos venosos

placentarios resultados en una resistencia periférica baja)

La reducción de la resistencia vascular periférica coloca a las mujeres

embarazadas en riesgo de hipotensión postural, debido a la posibilidad de una

caída repentina en la presión arterial sistólica cuando se mueve a una posición de

pie. Esto puede resultar en la hipoperfusión cerebral y, en consecuencia síncope.

Para evitar este riesgo, las mujeres embarazadas deben ser alentadas a pasar de

estar acostadas a sentarse o de sentarse a ponerse lentamente de pie - por ejemplo, si se están moviendo de estar acostadas a ponerse de pie deben:

Sentarse con las piernas estiradas

Esperar unos segundos y entonces, comprobar si se presenta mareo

Mover independientemente las piernas sobre el borde de la cama

Esperar unos segundos y entonces, comprobar si se presenta mareo

Ponerse de pie

Al principio del embarazo la presión arterial sistólica cae, pero vuelve a niveles casi normales al término. A pesar de ello los impulsos de presión aumentan debido a una relativamente mayor caída de la presión diastólica. Como en todos los pacientes, la presión arterial sistólica proporciona un indicador más útil del estado del paciente que la diastólica, con la excepción de que la diastólica es tan importante como la presión sistólica en la hipertensión. La presión diastólica debe ser documentada en el punto que los sonidos desaparecen (Korotkoff V). De vez en cuando durante el embarazo, los sonidos no pueden desaparecer. En esa circunstancia, la presión arterial diastólica puede estimarse cuando los sonidos se amortigüen (Sonidos de Korotkoff).

Las venas varicosas a menudo se producen en las piernas debido a un aumento en la presión venosa, la relajación del músculo liso de las venas es debido a los efectos de la progesterona, y la presencia de edema periférico.

Durante el final del segundo y tercer trimestre del embarazo, si la paciente descansa sobre su espalda, el útero grávido puede producir hipotensión supina debido a la compresión aorto-cava. El peso del útero comprime la vena cava inferior reduciendo el retorno venoso, a su vez, la reducción de llenado cardíaco y causando una caída en el gasto cardíaco.

En respuesta, se produce vasoconstricción arterial, pero la presión arterial, sin embargo, caerá si la vena cava de compresión no es corregida rápidamente, y la presión intra-aórtica baja resultante permitirá que la aorta sea comprimida. El efecto sobre la paciente es el síncope materno debido a la disminución de la

perfusión cerebral y la hipoxia fetal debida a hipoperfusión uterina: en estados de bajo gasto pre-existentes, como el shock hipovolémico o compresiones en el pecho durante el paro cardiaco el resultado neto puede ser escasa o nula circulación materna y fetal.

Nota

Las mujeres en el tercer trimestre del embarazo, NUNCA deben descansar acostadas boca arriba. Siempre coloque una almohada debajo de la nalga derecha. Esto no será adecuado en una paciente con obesidad mórbida: puede ser necesario utilizar una tabla de columna vertebral inclinada a 15-30 grados.

Nota

Si la paciente está completamente consciente, la forma más fácil de inclinar a la paciente a su izquierda es atarla a un tablero espinal y colocar almohadas o mantas dobladas debajo de la tabla para dar una inclinación de 15 a 30 grados. Esto proporciona una superficie sólida contra la que realizar las compresiones de pecho si es necesario (ver fig. 3.1).

las compresiones de pecho si es necesario (ver fig. 3.1). b) Vista desde atrás. Incline 15-

b) Vista desde atrás. Incline 15- 30 °

Figura 3.1 Tabla de inmovilización espinal

Nota

Si es poco probable que sea necesaria la RCP, colocar al paciente en posición 15-30 grados o posición lateral izquierda completa.

Nota

La mayoría de ambulancias reciben a los pacientes en camillas 'cabeza adelante'. Si el paciente está en decúbito lateral izquierdo de 15-30 grados estará de frente a la pared

del salón. Cualquiera de los dos carga los pies del paciente en primer lugar, o si esto

no es posible, asegúrese de comprobar sus vías respiratorias de forma continua. Lo importante es el transporte del paciente de manera segura: esto puede significar movimiento en la posición lateral derecha.

En el caso de shock hipovolémico, los cambios fisiológicos normales del embarazo (aumento de plasma y el volumen de glóbulos rojos) permiten a la paciente compensar algún tiempo. Esto puede hacer difícil el diagnóstico como los cambios en los signos vitales pueden ser mínimos: en lugar del médico, debe confiar en la identificación de la pérdida de sangre externa o por tener un alto índice de sospecha de hemorragia oculta interna.

Nota

En una emergencia, el útero puede ser levantado y desplazado manualmente a la izquierda tomando las precauciones de que suficiente personal esté presente (ver fig.

3.2).

El

principal mecanismo de mantenimiento de la circulación materna en el caso de

la

pérdida de sangre es la restricción del flujo sanguíneo al útero. Esto puede

ocurrir rápidamente después de la aparición de sangrado significativo, y dará lugar

a una reducción en la perfusión placentaria con la hipoxia fetal asociada. En

consecuencia, incluso en ausencia de signos de shock, el control de la hemorragia y la restauración del volumen circulante tienen la prioridad más alta.

Si la pérdida de sangre continúa, hay algunos otros mecanismos compensatorios restantes, ya que el volumen sistólico se encuentra aumentado como un cambio fisiológico normal del embarazo. Aunque la frecuencia cardíaca puede aumentar, esto tiene sólo un efecto mínimo. En este punto, es probable que la paciente descompense rápidamente, y esto es muy difícil de revertir. En consecuencia el diagnóstico rápido y el transporte a un hospital con instalaciones quirúrgicas obstétricas (con un pre-alerta en ruta) es esencial para facilitar el control de la hemorragia en la mayor brevedad posible. La canalización y administración de líquidos por vía intravenosa sólo se debe iniciar en la ruta al hospital para evitar cualquier retraso en la escena.

ruta al hospital para evitar cualquier retraso en la escena. Figura 3.2 Desplazamiento uterino Nota El

Figura 3.2 Desplazamiento uterino

Nota

El retraso en la escena para iniciar una infusión intravenosa sólo permite fomentar que

se produzca una mayor pérdida de sangre y aumenta en gran medida el riesgo de descompensación irreversible.

El tracto genital

El útero y el tracto genital se agrandan durante el embarazo y el suministro de sangre incrementa para satisfacer las necesidades de energía del útero muscular y el crecimiento del feto. El tono muscular alto en el útero aumenta el riesgo de que se desgarre después de un trauma, y su excelente aporte sanguíneo aumenta

Nota

El tratamiento de la hemorragia obstétrica es una cirugía temprana. Este es el mejor facilitador por breves momentos en el lugar del siniestro y un mensaje pre-alerta en el hospital.

significativamente la probabilidad de hemorragia grave.

El sistema gastrointestinal

Como se describe en la sección de las vías respiratorias, el tono gástrico y las tasas de vaciado se reducen durante el embarazo, especialmente durante el final del embarazo, y más aún durante el parto. Aunque la secreción de ácido gástrico

Nota

Si no se aseguran de manera eficaz las vías respiratorias en pacientes inconscientes embarazadas, se asocia un mayor riesgo de neumonía por aspiración.

se reduce en la mitad del embarazo esta se eleva por encima de los niveles normales al final del tercer trimestre. El esfínter cardíaco es relativamente laxo como consecuencia de los efectos de la progesterona, y el útero grávido comprime el estómago, potencialmente desplazando su contenido en el esófago. Como consecuencia de estos cambios, hay un mayor riesgo de reflujo gástrico y aspiración, agravado por el aumento de la acidez estomacal.

PRUEBAS

DE

LABORATORIO

PERTINENTES

“RANGO NORMAL” EN EL EMBARAZO)

(DIFERENCIAS

EN

EL

La Tabla 3.1 muestra las principales diferencias en los resultados entre el estado de embarazada y no embarazada (Heslehurst et al. 2007). Cuando no se produce ninguna diferencia se da entonces el valor no embarazada. La Tabla 3.2 proporciona un resumen de los puntos clave.

Algunas pruebas varían de acuerdo con la gestación, en estos casos el rango de valores abarca todas las etapas.

La tabla 3.3 da ejemplos de los resultados de sangre obtenidos en diferentes condiciones clínicas (esto no es una lista exhaustiva, pero contiene algunos ejemplos comunes o importantes).

TABLA 3.1 Rangos de valores de las pruebas de laboratorio

Pruebas

No embarazadas

Embarazadas Inmediato posnatal

/

Motivo

Conteo de sangre

     

Hb (g/dl)

1215

11- 14

Hemodilución

 

WBC

X 10 por litro

4- 11

6- 16

debido al aumento

 

del número

de

neutrófilos

 

Plaquetas x 10º por litro

150- 400

 

80- 100

MCV

(fl)

0-7

CRP

(g/l)

Función renal

   

Incremento en GFR

Urea

(mmol/l)

2.5 - 7.5

2.4 - 4.2

Vasodilatación

 

Creatinina

Más

bajo

en

la

(micromol/l)

65- 101

44- 73

mitad del trimestre

K (mmol/l)

3.5- 5.0

3.3- 4.1

Na (mmol/l)

135- 145

130- 140

Ácido úrico (mmol/l)

0.18- 0.35

0.14- 0.38

Proteína 24 hrs (g)

<0.15

<0.3

Creatinina en 24 hrs

70- 140

119- 169

Bilirrubina

(micromol/l)

0-17

3- 16

 

Proteína total (g/l)

Albumina (g/l)

64-86

48- 64

AST (IU/I)

35-46

28- 37

ALT (IU/I)

7-40

10- 30

GGT (IU/I)

0-40

6- 32

Alq Fosf (UI/I)

11-50

3- 43

30- 130

32- 418

Producida

por

la

placenta;

más

alta

en

el

tercer

Ácidos

biliares

trimestre

(micromol/l)

0- 17

 

TFTs

     

fT4 (pmol/l)

11- 23

10.6- 20.4

fT3 (pmol/l)

4- 9

3.4- 7.1

TSH (mu/l)

0-4

0.09- 3.03

TABLA 3.2 Resumen de puntos clave

Disminuye durante el embarazo

Aumenta durante el embarazo

Hemoglobina

Conteo de células blancas

Urea

Alp Fosf

Creatinina

pH

Sodio

PaCO2

Potasio

Proteína

Albumina

Bilirrubina

AST

ALT

Gamma GT

Libre T4

Libre T3

Bicarbonato

PaCO2

TABLA 3.3 Interpretación de valores anormales

Prueba

Aumenta

Disminuye

Hemoglobina

   

Anemia

 

Enfermedad

de

las

células falciformes

Talasemia

Conteo

de

células

Infección

blancas

CID

Factores de coagulación

Desprendimiento

 

(APPT, TP)

Preclampsia severa

Urea y creatinina

 

Falla renal

 
 

Deshidratación

Preclampsia

Urato

Preclampsia

Proteína total/albumina

Falla renal

Preclampsia

Pruebas

de

función

Preclampsia severa

hepática

HELLP

Colestasis

Hepatitis (viral)

Hígado graso agudo en

 

el embarazo

 

Plaquetas

Preclampsia severa

HELLP

Glucosa

CID

Diabetes

Hígado graso agudo en

el embarazo

RESUMEN DE PUNTOS CLAVE

La administración temprana de las vías respiratorias es esencial en cualquier paciente obstétrica embotada, como cambios en el sistema gastrointestinal aumentan el riesgo de aspiración.

Las pacientes embarazadas tienen una pequeña reserva respiratoria.

Las pacientes embarazadas pueden compensar inicialmente la pérdida de sangre debido a su mayor volumen circulatorio; sin embargo, esto será a expensas del suministro de sangre al feto.

Las pacientes embarazadas de pronto pueden descompensar rápidamente después de una hemorragia: esto es a menudo irreversible.

Las mujeres embarazadas tienen mayor riesgo de hipotensión postural y

deben ser alentados a cambiar de posición lentamente.

Nunca coloque al paciente en posición supina para evitar la compresión de la vena cava, la cual puede llevar a la hipoxia de la madre y del feto.

CAPÍTULO 4 PARTO NORMAL

CAPÍTULO 4: PARTO NORMAL

OBJETIVOS

Después de leer este capítulo, el profesional médico debe ser capaz de:

Entender el mecanismo del parto normal.

EL TRABAJO DE PARTO Y EL NACIMIENTO

La anatomía de la pelvis femenina

Entrada de la pelvis

Este es el margen superior de la pelvis y está delimitado posteriormente por el sacro promontorio, lateralmente por las líneas iliopectineas y anteriormente por la sínfisis. Tiende a ser más grande en el diámetro transversal que en el diámetro AP (anteroposterior).

Cavidad pélvica

Esto está limitado previamente por la sínfisis del pubis, lateralmente por el hueso púbico y la fascia obturatriz y la cara interna del hueso isquion y posteriormente por el sacro. La transversal y el diámetro anteroposterior tienden a ser similares.

Espina El Lumbar bebé Sacro Ilion recorre Sacro este camin Cavidad Entrad Pélvica a o
Espina
El
Lumbar
bebé
Sacro
Ilion
recorre
Sacro
este
camin
Cavidad
Entrad
Pélvica
a
o
Espina
Salida
Ciática
Sínfisis
De la
Púbica
Pelvis
Hueso
Sínfisis
Púbico
Púbica
Sacro
Tuberosidad
Isquiática
Fémur
Arco Púbico

Figura 4.1 Anatomía de la pelvis femenina

Salida pélvica

Este es el margen inferior de la pelvis. Este está limitado posteriormente por el coxis, lateralmente por la tuberosidad isquiática y previamente por el arco púbico. El diámetro anteroposterior tiende a ser más grande que el diámetro transversal.

Anatomía del cráneo fetal

El cráneo fetal puede ser dividido dentro de la bóveda, cara y base. Al nacer, los huesos de la bóveda no están unidos permitiendo la formación ocurra (ver fig. 4.2).

Figura 4.2 Anatomía del cráneo fetal Etapas del trabajo de parto Primera etapa del trabajo

Figura 4.2 Anatomía del cráneo fetal

Etapas del trabajo de parto

Primera etapa del trabajo de parto

Definidas como contracciones causando una dilatación cervical de 0 a 10 cm.

Contracciones cada vez más frecuentes y más regulares como la primera etapa de progreso.

Contar el número de contracciones en un periodo de 190 minutos.

En la labor de parto establecida, hay tres a cuatro contracciones en 10 minutos.

Más de cinco contracciones en 10 minutos son sobreestimulación y pueden indicar desprendimiento (ver el cáp. 7).

Las contracciones pueden durar cerca de un minuto.

La duración de la primera etapa puede ser desde minutos hasta muchas horas.

Nota

A los 8 centímetros, las mujeres a menudo están muy angustiadas y con regularidad solicitan la epidural o solicitan el nacimiento del bebé esta es a menudo una de las etapas más vocales.

Trabajo de parto precipitado

Este es un trabajo de parto muy rápido con una duración de menos de 1 hora.

Nota

La labor de parto es a menudo más rápida en el segundo y posteriores embarazos.

Las membranas

Éstas se pueden romper en cualquier momento antes o durante el parto.

El líquido puede ser transparente y sin olor.

Si el líquido está manchado de sangre, esto podría indicar un desprendimiento de placenta o placenta previa.

Si el líquido está teñido de meconio (liquido de color amarillo-verde que puede ser ligero y acuoso o espeso con material en partículas), esto puede ser un indicador de compromiso fetal y debe tenerse en cuenta que la presencia de material en partículas es una causa determinada de preocupación (véase el capítulo 9).

Nota

Siempre se debe considerar si la pérdida de líquidos puede ser orina en lugar de líquido.

Segunda etapa

Esto puede ocurrir una vez que esté completamente dilatada (10cm).

Las mujeres pueden tener un fuerte deseo de pujar, esto puede ser una sensación muy similar a la apertura de los intestinos y, a menudo puede resultar que las entrañas se abran.

El vértice puede ser visible en el introito. En el caso en que ninguna partera esté presente, esta será la única manera de comprobar la segunda etapa.

La segunda etapa se completa con el nacimiento del bebé (ver más abajo para el mecanismo de parto normal).

Nota

En ocasiones las membranas serán visibles en la entrada de la vagina, pero la parte que se presenta será mucho mayor y el cérvix puede no estar completamente dilatado.

Tercera etapa

Este empieza con el nacimiento del bebé y se completa con la liberación de la placenta.

Si la placenta permanece en el lugar por más de 30 minutos después de una segunda etapa activa, se considera que debe conservarse. Un periodo de 60 minutos se puede permitir si se ha producido una segunda etapa fisiológica (es decir, sin el uso de medicamentos o la tracción controlada del cordón).

Si la placenta se separa parcialmente, el sangrado puede ser torrencial y se requiere una acción urgente ver el capítulo de hemorragia posparto (capítulo 8).

El mecanismo normal de trabajo de parto

El mecanismo de labor de parto es la forma pasiva en la cual el feto se abre paso a través del canal de parto.

Los movimientos permiten al feto gestionar el cambio de dimensiones de la pelvis.

El diámetro más ancho del borde de la pelvis es la dimensión transversal, mientras que el diámetro más ancho de la salida es el AP (dimensión anterior / posterior). Así, la parte más ancha de la cabeza del feto entra en la pelvis en la dimensión transversal y luego gira para dejarse ver en el diámetro anteroposterior hacia la salida.

Los hombros siguen la rotación de manera similar.

La presentación más común es el vértice y las posiciones más comunes son occipito anterior izquierdo o derecho, cualquiera de las dos. El descanso debe ser longitudinal y la posición flexionada. El diámetro de acoplamiento de la cabeza del feto es, por lo tanto, diámetro suboccipitobregmático.

El descenso

El descenso, a menudo empieza antes de la labor de parto, ya que la cabeza del feto se engancha en la pelvis. En mujeres multigrávidas, las contracciones no pueden ocurrir hasta que comience la labor de parto. El descenso a través de la pelvis ocurre durante la labor de parto.

Flexión

Cuando la labor de parto comienza, la cabeza debe estar en posición de flexión natural. Esto se incrementó durante la labor de parto por dos razones:

Cualquier objeto ovoide que pase a través de un tubo tiende a adaptar su eje prolongado hasta el eje prolongado del tubo.

Palanca en la cabeza la unión o articulación occipital espinal está más cerca del occipucio que del sincipucio. Cuando el útero se contrae y se aplica presión a la recámara fetal, la dirección del empuje flexiona naturalmente la cabeza.

Rotación interna (Fig. 4.3)

A medida que continúa el trabajo de parto, la cabeza del feto se encuentra con la resistencia del piso pélvico y el occipucio gira hacia adelante desde la posición occipital transversal u occipital anterior hasta reposar debajo del arco supra púbico, con la sutura sagital descansando en el diámetro anteroposterior. La rotación ocurre porque, además de la cabeza bien flexionada, la forma del canal de dirección del elevador del ano (músculos pélvicos) dirige el occipucio (el cual es dirigido) previamente. Entonces la cabeza aparecerá en el introito. El partero puede controlar el parto con suave presión.

Coronamiento

La cabeza del feto ha coronado cuando emerge de debajo del arco púbico y ya no retrocede entre las contracciones. Será visible en el introito.

La cabeza entra en el borde de la pelvis Como la cabeza desciende por la

La cabeza entra en el borde de la pelvis

Como la cabeza desciende por la parte de atrás, generalmente gira por la parte delantera

La cabeza está en la parte baja de la pelvis y ha rotado hacia el frente

Figura 4.3 diagrama de rotación interna

Animar a la mujer a jadear/respirar a través de la contracción en esta etapa le ayudará a controlar la salida de la cabeza.

Extensión

La entrega de la cabeza es por extensión. Una vez que el occipucio ha pasado por debajo de la sínfisis del pubis, la cabeza se extiende a la altura de la nuca presionando firmemente contra el arco púbico. Como la extensión continúa, la frente, la cara y la barbilla se liberan sobre el perineo. No es necesario comprobar el cordón ya que por lo general el cuerpo lo va a liberar a través de cualquier lazo del cordón: la necesidad de cortar y dividir es rara.

Restitución

Como se produce la rotación interna de la cabeza del feto gira un poco sobre los hombros. Tan pronto como se libera vuelve a su posición natural, con respecto a los hombros. Esto se denomina restitución.

Rotación exterior

Para la liberación de la cabeza, los hombros descansan sobre el oblicuo. Con el descenso continuo rotan para conducir el diámetro biacromial hacia el diámetro anteroposterior de la salida pélvica.

hacia el diámetro anteroposterior de la salida pélvica. 1. A medida que la madre puja, la

1. A medida que la madre puja, la cabeza se libera por la parte anterior (“hacia arriba” con la mujer de espalda).

2. Después que la cabeza se ha liberado, los hombros y cabeza se “restituyen” (es decir, giran 90º para que la cabeza se encuentre de nuevo en posición transversal.

3. El anterior (frontal) del hombro se libera cuando la madre puja. Guía la cabeza

3. El anterior (frontal) del hombro se libera cuando la madre puja. Guía la cabeza suavemente hacia abajo mientras puja hasta que el hombro se libera.

4. Por último, la liberación completa de la parte posterior del hombro se hace por una suave tracción hacia arriba. El cuerpo se libera después del hombro. Se entrega al bebé en el abdomen de la madre.

Figura 4.4 Diagrama de rotación externa

La rotación de los hombros ocurre ya que el hombro derecho anterior es más pequeño que el izquierdo dentro de la pelvis y se encuentra con la resistencia del piso pélvico antes que el izquierdo, por lo tanto, rota hacia el espacio delantero. Esto causa que la cabeza rote de modo que el occipucio se encuentre a un lado de muslo materno izquierdo. Esta es la rotación externa. Si el feto está acostado al revés, esta descripción deberá ser revertida.

La liberación del cuerpo

La parte anterior del hombro es ahora capaz de pasar por debajo del pubis y con la flexión lateral del cuerpo nace el brazo posterior. El resto del cuerpo sigue fácilmente. Si es necesario inicialmente guiar suavemente el cuerpo hacia abajo, entonces ya que el hombro anterior es liberado, levantar al bebé hacia arriba.

Dé el bebé a la madre y asegure el contacto piel con piel para mantener el calor, o

Nota

La mayoría de los bebés, si los dejan a su propia suerte, serán liberados espontáneamente sin ninguna ayuda.

Nota

Tirar demasiado fuerte del bebé en el parto puede causar una lesión del plexo braquial.

resucite si es necesario.

Cortar el cordón

Espere a que el cordón deje de palpitar antes de cortar y dividir a menos que el bebé requiera reanimación.

Para sujetar el cordón, coloque una grapa al cordón a 1-2 cm del abdomen del bebé y una segunda grapa a 2-3 cm de distancia de la primera. Asegúrese de que están bien cerradas y corte entre ellas (ver fig. 4.5).

Nota

Asegúrese que al cortar el cordón, los dedos y los genitales del bebé estén alejados de

las tijeras.

Asegúrese de cortar entre las dos grapas (ver figura 4.5).

Figura 4.5 Corte del cordón Si el cordón se rompe inmediatamente sujete ambos extremos. En

Figura 4.5 Corte del cordón

Si el cordón se rompe inmediatamente sujete ambos extremos. En raras ocasiones el cordón está enredado en el cuello y el bebé no puede liberarse a través del cordón. En este caso, cuidadosamente engrape y divida el cordón antes de liberar el cuerpo. Usualmente, el cuerpo puede ser liberado a través del cordón.

Liberación de la placenta

Con la liberación de los hombros, dar un agente oxitócico (ya sea Syntocinon 5 IU IV o, Syntocinon 10 IU IM, o IV/IM, o sintometrina (frasco de 1 ml) o 250 miligramos IV/IM erfometrina o misoprostil 800 miligramos.

Esperar la separación espontanea de la placenta.

Las señales de separación son:

El largo del cordón

El útero se eleva - en la palpación abdominal es más fácil de sentir

Un pequeño chorro de sangre a menudo

Nota

Si tira del cordón de una manera incontrolada puede romper el cordón o causar una inversión uterina. Por lo tanto, este procedimiento sólo debe ser realizado por parteras u obstetras.

El alivio del dolor

Entonox es un agente analgésico excelente en el trabajo de parto. Se utiliza mejor a partir de que inicia el dolor y durante todo el dolor. Deben hacerse respiraciones profundas. "La morfina puede ser necesaria si la mujer está muy angustiada con los dolores de parto (10-20 mg IM). Sin embargo, tenga en cuenta que el bebé

Nota

En caso de gemelos o embarazo múltiple, asegurar que todos los bebés sean liberados antes de administrar un agente oxitócico.

puede mostrar signos de depresión respiratoria en el parto”.

Atención de emergencia durante el parto, en ausencia de una partera

Ayudar a que la mujer se encuentre en una posición cómoda - a cuatro patas, en cuclillas, recostada.

No recueste a la madre completamente sobre sus espalda- apoyada hacia arriba es una mejor posición, o sobre un costado.

Hacer una evaluación rápida de los acontecimientos clave (el tiempo debe ser tomado con el reloj de 24 horas):

Signos de coronación

Sangrado

Ruptura de membranas

Número de semanas

Número de bebés

Se debe permitir al bebé tener un nacimiento espontáneo. Sin embargo, si hay retraso en la liberación de la cabeza, inmediatamente debe ser inducido el protocolo para distocia de hombros (véase capítulo 7).

Documentar tiempo de liberación de la cabeza y el cuerpo.

Seque suavemente, envuelva al bebé y entregue a la madre (asegúrese de envolver al bebé en una toalla seca).

Mantenga caliente al bebé, cubra la cabeza el contacto piel con piel es un excelente medio para lograrlo.

Si el bebé no respira espontáneamente o permanece de color azul o blanco, iniciar el procedimiento de reanimación neonatal. (Véase el capítulo 9).

Consiga la ayuda de parteras. Se requiere que los servicios de ambulancia para contar con políticas y procedimientos para obtener la asistencia de parteras en caso de emergencia. Asegúrese de que está familiarizado con estos antes de que los necesite.

Chequeos de frecuencia respiratoria, pulso y de presión arterial deben ser realizados al inicio, pero en ausencia de sangrado, signos de hipertensión o de conmoción no se requieren de seguimiento en la primera hora, por lo cual el tiempo de traslado por lo general se ha logrado.

RESUMEN DE PUNTOS CLAVE

A los 8 centímetros, las mujeres a menudo están muy angustiadas y con regularidad solicitan la epidural o solicitan el nacimiento del bebé esta es a menudo una de las etapas más vocales.

El trabajo de parto es a menudo más rápido en el segundo y embarazos posteriores.

Siempre se debe considerar si la pérdida de líquidos puede ser la orina en lugar de líquido.

De vez en cuando las membranas serán visibles en la entrada de la vagina, pero la parte visible será mucho mayor y el cuello del útero pueden no estar completamente dilatado.

La mayoría de los bebés, si los dejan a su propia suerte, serán liberados espontáneamente sin ninguna ayuda.

Tirar demasiado duro del bebé en el parto puede causar una lesión del plexo braquial.

Asegúrese que al cortar el cordón, los dedos y los genitales del bebé estén

alejados de las tijeras.

Asegúrese de que usted está cortando entre las dos grapas y que una de las pinzas efectivamente es proximal al bebé y la otra es más proximal a la placenta.

Si tira del cordón de una manera incontrolada puede romper el cordón o causar una inversión uterina. Por lo tanto, este procedimiento sólo debe ser realizado por parteras u obstetras.

En caso de sospecha o se sabe que son gemelos o embarazo múltiple, asegure que todos los bebés son liberados antes de dar un agente oxitócico. En caso de ausencia de ecografía, la presencia de gemelos se debe anticipar si la altura del fondo del útero es más grande de lo esperado después del

nacimiento.

CAPÍTULO 5

ENFOQUE ESTRUCTURADO PARA LA PACIENTE DE OBSTETRICIA

CAPÍTULO 5 ENFOQUE ESTRUCTURADO PARA LA PACIENTE DE OBSTETRICIA

OBJETIVOS

Después de leer este capítulo, el profesional médico debe ser capaz de:

Hacer una historia obstétrica

Identificar características clave en una historia obstétrica

Realizar valoraciones obstétricas primarias y secundarias

VALORACIÓN OBSTÉTRICA PRIMARIA

Panorama global

La valoración primaria obstétrica consiste en el primer examen “manual” de la paciente embarazada. Sin embargo, los profesionales prehospitalarios deben, incluso antes de comenzar la evaluación primaria, comprometerse (casi inconscientemente) a tener una panorama global inicial cuando se acerquen al paciente. Durante el panorama global, mientras caminan hacia el paciente, el médico debe considerar lo siguiente:

Circulación/hemorragia externa masiva: Este se define como una hemorragia masiva, que es fácilmente visible sin la necesidad de desordenar la ropa del paciente.

Vías respiratorias: ¿Está hablando la paciente? (=vía aérea abierta), o hace ronquidos o sonidos de gorgoteo (=obstrucción de las vías respiratorias), o no hace ningún sonido en absoluto (=alteración del nivel de conciencia u obstrucción completa de las vías respiratorias).

Respiración: ¿La paciente está hablando frases completas? (no= problema respiratorio o circulatorio) ¿Qué color presenta la paciente? (cianosis= hipoxia severa).

Circulación: ¿Qué color tiene la paciente? (pálido = problema circulatorio o dolor).

Discapacidad: ¿La paciente está hablando, moviéndose o haciendo sonidos? (nivel de conciencia).

Medio ambiente: ¿Hay sangre en el suelo o en la ropa de la paciente? ¿No ha nacido el bebé todavía? ¿En qué posición está la paciente? ¿Está limpia la casa? ¿Es cálida? ¿Hay otros niños presentes? ¿Hay agua caliente y limpia disponible?

Fundus: ¿Se ve si la paciente se encuentra en el primer, segundo o tercer trimestre?

Vaya al punto rápidamente iniciar valoración primaria.

Evaluación primaria

La evaluación obstétrica primaria consiste en el primer examen “manual” de la paciente embarazada. Además, es importante recordar que hay dos pacientes: ni la madre ni el bebé deben ser pasados por alto mientras se lleve a cabo la evaluación y el cuidado del otro. Ambos pueden estar en riesgo o uno puede necesitar una atención urgente más que el otro- lo cual es poco probable que sea determinado hasta que la evaluación primaria se haya completado en ambos pacientes. Para la evaluación primaria del recién nacido, consulte el Capítulo 9.

El objetivo de la evaluación primaria es identificar la existencia de problemas potencialmente mortales, para hacer posible que la administración pueda iniciarse lo antes posible y llegar a una determinación temprana de la prioridad para el transporte. La evaluación primaria debe ser modificada en presencia de un

traumatismo real o supuesto - véase el Capítulo 10 para obtener detalles específicos.

Circulación/hemorragia masiva externa

¿Hay un importante volumen de sangre visible sin necesidad de retirar la ropa de la paciente?

En el piso

¿La ropa de la paciente está mojada?

¿Hay un número de compresas mojadas como evidencia?

Nota

La hemorragia masiva externa, aunque poco frecuente, se debe controlar de inmediato (si es compresible) o el paciente puede desangrase antes de que se complete la evaluación primaria. La sangre derramada no se puede reemplazar en el ámbito prehospitalario.

Vías respiratorias

¿La paciente es capaz de hablar? (sí = vías respiratorias abiertas)

¿La paciente está haciendo sonidos inusuales? (gorgoteo = líquido en las vías respiratorias que requiere succión; ronquidos = lengua/ hinchazón/ obstrucción por cuerpo extraño)

Si el paciente no responde, abrir la vía aérea y la mirar adentro -

Nota

Si usted identifica un problema en las vías respiratorias, atender este definitivamente antes de pasar a la siguiente etapa de la valoración primaria. Si usted es incapaz de abrir una vía respiratoria obstruida, obtenga habilidades avanzadas adicionales en vías respiratorias con el menor retraso posible: es probable que requiera transporte rápido al hospital más cercano (independientemente de la disponibilidad de habilidades obstétricas), sin embargo, en ocasiones es posible que pueda obtener ayuda con mayor rapidez en la escena, por ejemplo, BASICS (Asociación Británica de Atención Inmediata) replicante con entrenamiento anestésico.

aspiración de fluidos, quite manualmente obstrucciones sólidas.

Respiración

Documentar frecuencia respiratoria y esfuerzo (¿se están utilizando los músculos accesorios?)

Obtener saturación de oxígeno tan pronto como sea posible

Auscultar los sonidos añadidos (respiración ruidosa = broncoespasmos; sonidos gruesos = edema pulmonar)

Evaluar la presencia de cianosis

Nota

El aumento de la frecuencia respiratoria, sin aumento del trabajo respiratorio puede indicar un intento de compensar un problema circulatorio.

Dar oxígeno basados en hallazgos clínicos (No es muy común)

Nota

Valores inferiores a 10 o superiores a 29 requieren soporte ventilatorio, ya que indican

Nota

No se recomienda suministrar oxígeno al "¡Bueno!" a las pacientes obstétricas en trabajo de parto normal. Esto no es útil y puede alarmar a la paciente innecesariamente.

inadecuado volumen por minuto e insuficiencia respiratoria.

Circulación

Documentar valores de volumen y pulso radial (tiempo de llenado capilar [CRT] Se pueden usar si el pulso radial ni el pulso de las carótidas se pueden palpar).

Evaluar el color de la piel y la temperatura (al tacto) (palidez o piel fría o húmeda = una reacción adrenérgica a golpes).

Evaluar el sangrado - comprobar la ropa interior, los cojines, la superficie sobre la que la paciente está sentada, y brevemente examinar el introito (la abertura de la vagina) con el consentimiento del paciente y teniendo en cuenta su privacidad. Pregunte a la paciente acerca de la hemorragia -¿si se han tirado las almohadillas? ¿qué tan saturadas estaban? ¿Cuántas almohadillas ha utilizado en qué período de tiempo?

Piensa: “HABÍA SANGRE EN EL PISO Y EN CINCO LUGARES MÁS”

SANGRE EN EL PISO comprobar otra vez si hay pérdida de sangre visible y sentir bajo la ropa o la ropa de cama de la paciente en donde está sentada o acostada, ya que esto puede absorber volúmenes significativos de sangre. Mire sus manos con guantes para ver si están manchadas de sangre.

CINCO LUGARES MÁS (mira y siente):

Cheque si hay evidencia de sangrado en el introito (almohadillas o ropa interior empapada, heridas).

Cheque el área torácica para evidencia de sangrado interno después de un trauma (dolor, heridas, crepitación, patrón de ropa y cinturones de seguridad, cambio de color).

Cheque el área abdominal para evidencia de sangrado interno después de un trauma (dolor, heridas, crepitación, patrón de ropa y cinturones de seguridad, cambio de color).

Cheque la pelvis para evidencia de lesión después de un traumatismo (considere el mecanismo - impacto de alta velocidad con otras lesiones significativas; queja de dolor de cadera o espalda baja; para moretones NB no comprima o palpe la pelvis ya que esto puede desprender los coágulos).

Cheque los fémures para detectar signos de fractura después de un traumatismo (sensibilidad, deformidades, fracturas abiertas).

Nota

Si se trata de una hemorragia preparto (APH), no pierdas el tiempo en este momento mediante la inserción de cánulas para administrar líquidos: el tratamiento de la APH es una cirugía en una unidad de obstetricia del hospital. Los líquidos (si está indicado) se deben iniciar en la ambulancia camino al hospital. No hay evidencia de que los líquidos IV prehospitalarios salvan vidas: hay buena evidencia de que corto tiempo en el lugar del siniestro y la pre-alerta al hospital salvan vidas.

Nota

En una paciente a término en trabajo de parto, cualquier pérdida de sangre que

produzca una mancha más grande en diámetro que un portavasos de bebidas es

motivo de gran preocupación.

Documente la presión arterial la presión sistólica es más importante si sospeche de alguna conmoción.

Discapacidad

Realizar una evaluación AVDI de nivel de consciencia (¿El paciente está alerta, respondiendo sólo cuando escucha una voz, respondiendo sólo cuando siente dolor, o no responde?)

Documentar la postura de la paciente (normal, convulsionando {estado focal o generalizado} flexión anormal, extensión anormal).

Documentar el tamaño y reacción de las pupilas (PEaRL Pupilas Iguales y cómo Reaccionan a la Luz)

Exposición/medio ambiente/evaluación

Si aún no lo ha hecho, examine brevemente el introito - ¿Hay alguna evidencia de sangrado? ¿Se puede ver una parte del bebé? ¿Hay prolapso de cordón umbilical? ¿Ha roto la fuente? ¿El perineo se abulta con cada contracción? Si el bebé ha nacido, ¿hay un desgarro perineal significativo? ¿Se puede ver parte del útero?

¿El cuarto es cálido? ¿Es un recién nacido con riesgo de hipotermia? ¿El entorno es un lugar lo más limpio posible para llevar a cabo el parto? ¿Hay otros niños presentes (Indica embarazos anteriores donde los recién nacidos vivieron)?

Hacer una evaluación temprana sobre si el tiempo es crítico para el problema de la paciente. Recuerde que debe comunicar con claridad al equipo y asegurarse de que han entendido y están de acuerdo con usted. Si es un momento crítico para la paciente, decidir inmediatamente si tienen que trasladarla con urgencia a un hospital, o si es más prudente atenderlos en ese lugar - recuerde pedir ayuda obstétrica especializada si este es el caso.

Nota

Es extremadamente una mala práctica tener un parto en la parte trasera de una ambulancia: hay que tener en cuenta la falta de espacio, la calefacción y la iluminación, y es muy antihigiénico.

Nota

Nunca ignore las preocupaciones de un miembro del equipo, no importa lo joven e inexperto que sea. Sin importar lo mayor y experimentado usted sea, todavía puede omitir algo importante e incluso de vez en cuando puede cometer errores.

Fundus

Hacer una evaluación rápida de la altura del fondo uterino: un fundus a nivel del ombligo equivale a una gestación de aproximadamente 22 semanas. Por definición, la altura uterina por debajo del ombligo sugiere que si el feto se libera, es poco probable que sobreviva.

Vaya al punto rápidamente

Recuerde que el objetivo es identificar los problemas críticos de tiempo lo más rápido posible, para permitir una atención rápida y, en su caso, el transporte para la atención definitiva a un centro obstétrico adecuado. Estos problemas incluyen:

Pérdida significativa de sangre en cualquier etapa del embarazo o del periodo de post parto.

Conmoción cervical

Sospecha de desprendimiento de placenta, placenta previa o rotura uterina.

Eclampsia o hipertensión significativa

Distocia de hombros

Prolapso de cordón

Sospecha de embolia por líquido amniótico

Placenta retenida

Inversión uterina

Para cardiaco refractario materno

Paro cardiaco refractario neonatal

Recién nacido con signos vitales pobres

Las pacientes que tienen uno o más de estos problemas son "Factor G positivo". Si es posible el traslado al hospital, la atención recibida en escena debe limitarse a lo necesario para asegurar la vía respiratoria del paciente, garantizar una ventilación adecuada, y para controlar la hemorragia significativa compresible.

EVALUACIÓN OBSTÉTRICA SECUNDARIA

Si no se identificaron factores “G” durante la evaluación primaria, la evaluación secundaria sólo debe realizarse cuando cualquier problema ABCDE ha sido abordado y la transportación a la atención definitiva ha comenzado (si esto es posible). En la mayoría de los casos cuando la paciente es factor “G” positivo no será posible o adecuado realizar la evaluación secundaria en la fase de atención pre- hospitalaria.

OBTENCIÓN Y EVALUACIÓN DE UN HISTORIAL DE PARTO

Lea las notas a mano de maternidad de la paciente siempre que sea posible, ya que esto le puede alertar de las posibles complicaciones obstétricas y médicas que puedan surgir.

Pídale a la mujer, a su pareja o familiar cualquier información que pueda ser relevante.

Determine:

El nombre de la paciente

Fecha de nacimiento o edad

Número de registro hospitalario

¿Qué hospital ha reservado la paciente para el cuidado de su embarazo?, y si de hecho, se ha reservado alguno. Recuerde que puede ser un embarazo oculto o falso/ pseudociesis.

¿La paciente tiene algún obstetra o partera (este último indicará si la madre ha reservado algún hospital para cuidados prenatales de bajo riesgo)?

La gestación del embarazo hasta la fecha estimada de parto (EDD). No es posible que esto sea determinado si la mujer no ha recibido ninguna atención prenatal o no ha reservado hospital. Puede basarse en la última menstruación (LMP) (si se conoce) como un indicador.

Si la paciente tiene notas a mano, estas pueden proporcionar información básica de embarazos previos y del embarazo actual.

Historial médico anterior

¿Hay antecedentes de hipertensión, epilepsia, diabetes, asma u otros problemas médicos o quirúrgicos importantes que bien pueden tener relación con el problema actual?

Cualquier historia o el uso actual de drogas ilícitas (esta es una de las principales causas de muerte materna).

Antecedentes obstétricos

¿Cuántos embarazos previos existen?

¿Cuántos partes previos existen?

¿Cómo fue su parto en el pasado? por ejemplo, parto normal o cesárea.

¿Hubo algunas complicaciones como sangrado o parto prematuro?

Historia del embarazo actual

Última menstruación o gestación

Ningún problema hasta el momento

Número de bebés, por ejemplo: bebé único, gemelos, embarazo múltiple

Reservar atención con la partera, atención compartida o médico

Nota

La fecha de la última menstruación (LMP) da una guía sobre la gestación del embarazo. En la fecundación artificial esta fecha es probable que sea confiable, en la concepción natural hay un alcance más amplio para el error.

todas las dudas acerca del bebé

Historia de un problema actual

Las preguntas deben ser dirigidas a aclarar el problema actual. A continuación de dan algunos ejemplos de los tipos de preguntas que se pueden hacer (recuerde Dolores de Parto, Secreción, Hemorragia Fetal, Ataques):

Trabajo de parto

Número de contracciones en un periodo de 10 minutos

¿Qué tan fuertes y cuánto tiempo duran (segundos/minutos)?

Se siente como un empuje

Cualquier cosa que esté colgando entre las piernas por ejemplo, el cordón umbilical.

Dolores de parto

Tipo constante, contracciones - ¿El útero está endureciendo, yendo y viniendo, punzante, dolor?

Gravedad el dolor más fuerte en una escala del 0- 10

Ubicación:

Abdomen sobre el útero, muy abajo, bajo las costillas, por un lado, detrás

Pecho central, por un lado, detrás

Cabeza de frente, aplastada

Radiación - ¿el dolor pasa a algún otro lugar o permanece en uno solo?

Aliviar y exacerbar el factor lo que, en todo caso, ¿mejora o empeora el dolor?

Flujo

 

Color incoloro e inodoro, incoloro y con olor a orina, verde, amarillo, rosa, rojo

Olor

Consistencia aguada, espesa, gelatinosa, espumosa

Cantidad chorro, goteo, todavía escurriendo

Sangrado

¿Cuándo comenzó?

Cantidad sólo al limpiar después de ir al baño, una cucharada, como una huevera, moja los pantalones / pantaletas, toalla sanitaria, toalla de baño, ha visto la sangre corriendo por las piernas.

¿Sigue sangrando?

Coágulos - ¿Hay alguno y si es así, qué tan grande?

¿La sangre se mezcla con moco?

Movimientos fetales

¿El bebé se está moviendo con normalidad?

¿Se mueve menos?

¿Cuándo fue la última vez que la madre sintió los movimientos del bebé?

Ataques

Historia previa de ataques / epilepsia

Algún testigo

Movimientos tónico- clónicos - ¿durante cuánto tiempo?

Incontinencia asociada, mordeduras en la lengua / labios

Estado postictal

Evaluación de la historia

Evaluar la historia por factores de riesgo

Evaluar la gravedad de los síntomas

Tratar de hacer un diagnóstico

Utilizar los hallazgos en el examen para confirmar el diagnóstico

Vea los capítulos individuales en busca de pistas sobre los factores de riesgo y la importancia de los signos.

A continuación se presentan algunos consejos y pistas en general (Cuadro 5.1)

Cuadro 5.1: principales conclusiones sobre el historial y examen

Dolor severo sin movimiento fetal con o sin sangrado- desprendimiento de placenta hasta que se demuestre lo contrario.

Sangrado que llega hasta los dedos de los pies es significante.

Cualquier sangrado con baja altitud de la placenta es significativo.

Se determina trabajo de parto si hay tres o más contracciones en 10 minutos.

La presión rectal puede indicar que la paciente está completamente dilatada o que el bebé está bajando por el OP (posición posterior del occipucio).

Una cesárea anterior aumenta el riesgo de ruptura uterina.

La hipertensión aumenta el riesgo de desprendimiento de placenta.

Si las contracciones son más de cinco en 10 minutos, considerar el desprendimiento como diagnóstico.

La presentación podálica y transversal tiene mayor probabilidad de sufrir un prolapso del cordón umbilical.

Un parto prematuro aumenta la probabilidad de otro parto prematuro.

Los embarazos de gemelos tienen un aumento de riesgo de todas las complicaciones obstétricas.

Historial de un ataque en ausencia de historial de epilepsia se debe

considerar que la mujer tuvo un ataque de eclampsia hasta que se demuestre

lo contrario (el nivel de presión arterial no debe ser elevado en el momento del ataque).

Los bebés muertos pueden “moverse” como cualquier objeto inmóvil en un charco de líquido (un movimiento externo puede hacer que el bebé golpee contra la pared del útero, lo que puede interpretarse como un movimiento).

EVALUACIÓN SECUNDARIA

Lleve a cabo un examen:

Revise las vías respiratorias.

Revise la respiración: ritmo y calidad de la respiración.

Revise la circulación: ritmo y calidad del pulso.

Evalúe nuevamente la pérdida de sangre:

Revise para ver cuanta, tome en cuenta si las prendas de vestir o la ropa de cama están empapadas. (En caso afirmativo, ¿por qué está haciendo una evaluación secundaria?).

Tenga cuidado si la pérdida de sangre baja hasta los dedos de los pies. (En caso afirmativo, (¿por qué está haciendo una evaluación secundaria?).

Pregunte para ver cualquier hemorragia activa PV (policitemia vera) mediante inspección vaginal.

¿Es un sangrado rojo fresco o acuoso?

¿Hay algún coágulo?

Revise la presión arterial.

Revise la incapacidad evaluar GCS (Escala de Coma Glasgow), las pupilas, la postura y ataques.

Revise su evaluación - ¿Sigue siendo un paciente crítico sin tiempo?

Si el tiempo y las condiciones del paciente lo permiten, realizar una exploración obstétrica básica.

Si es apropiado, realice una exploración abdominal. Tome nota de:

Sensibilidad

Rigidez

Contracciones uterinas

Altura uterina

Movimientos fetales

Si la mujer tiene contracciones y se encuentra en aparente trabajo de parto, palpar la intensidad y frecuencia de las contracciones.

Será necesaria una inspección de la vulva si la mujer siente la necesidad de empujar (o si ha habido alguna preocupación acerca de una hemorragia PV).

Busque señales visibles de la segunda etapa de trabajo de parto, tales como:

Dilatación anal

Presencia de la cabeza (u otra parte que se presente) en el introito

Buscar signos de prolapso de cordón, sobre sobre todo si la mujer ha tenido una ruptura repentina de membranas

Si se ha producido una rotura espontánea de las membranas. Evaluar el color del líquido. Es:

Claro

Manchado de sangre

Teñido de meconio

Turbio o repugnante

Si es necesaria una inspección de la vulva, recuerde lo siguiente:

Pedir SIEMPRE el consentimiento de la paciente para llevar a cabo esta inspección, y explicar por qué es necesario hacerla. Debe usted documentar que ha obtenido el consentimiento en las notas.

Explique a la pareja o familiar que acompañe a la paciente.

Mantenga con usted a otra persona, si es posible (lo ideal es que sea otro profesional médico).

Mantenga la dignidad de la mujer. Cúbrala inmediatamente después de la inspección.

Reconocer las diferencias culturales, ya que esto forma parte del proceso de consentimiento.

Respetar el derecho de la paciente a negarse.

Nota

No se debe confundir la gravidez con la paridad

Gravidez: número total de embarazos, incluyendo el actual.

Paridad = el número total de nacimientos que resulta en un nacimiento vivo (en cualquier gestación) o de un mortinato (muerte fetal se define como un bebé nacido muerto después de la gestación de más de 24 semanas). Un parto gemelar se registra como un único acontecimiento del nacimiento de la paridad.

Orientación sobre el uso de exámenes vaginales internos

Un examen de rutina vaginal interno por médicos no obstetras no es apropiado. Sólo debe llevarse a cabo en las emergencias obstétricas extremas, como después del parto si viene en una posición de nalgas, o prolapso del cordón umbilical.

Medición de la presión arterial

Si las circunstancias lo permiten, hay que sentar a la paciente para realizarlo. La mejor forma de comprobar la presión arterial de la mujer embarazada es mediante el uso de un esfigmomanómetro aneroide manual, ya que es mucho más preciso que el uso de un dispositivo automatizado.

Esto fue identificado dentro del informe CEMACH (2004) en el que se reconoció que las lecturas automáticas de presión arterial subestimaron seriamente la presión arterial en la pre - eclampsia en un grado significativo (CEMACH 2004). La presión diastólica debe ser documentada en el punto en que los sonidos desaparecen (Korotkoff V). De vez en cuando durante el embarazo, los sonidos no pueden desaparecer. En esa circunstancia, la presión arterial diastólica puede estimarse observando cuando los sonidos se amortiguarán (de Korotkoff IV).

Una presión arterial sistólica de 100 mm de Hg no es poco común en las mujeres embarazadas sanas. Sin embargo, como una guía, una presión arterial sistólica inferior a 90 mm Hg se debe reconocer como un indicador de choque si otros signos están presentes. En el otro extremo de la escala, una presión sistólica de 160 mm Hg o más requiere evaluación médica inmediata y tratamiento, tal como se recomienda en el informe CEMACH (2007c).

Siempre lea los registros de mano de la paciente para evaluar la tendencia de la presión arterial, y evaluar otros signos y síntomas clínicos de la enfermedad o la enfermedad subyacente.

Evaluación fetal

Esto

emergencia.

se

limita

al

ámbito

pre

hospitalario,

en

particular

en

situaciones

de

Aunque los sonidos cardíacos fetales se pueden escuchar con un estetoscopio estándar, pueden ser difíciles de escuchar, y no son una garantía de bienestar fetal. En los casos de desprendimiento de la placenta, los sonidos cardíacos fetales pueden ser sordo o difíciles de escuchar si hay sangrado oculto dentro del útero. La transferencia no debe demorarse por intentar auscultar el corazón fetal.

Preguntar a la madre acerca de los movimientos fetales es una manera de tratar de determinar el bienestar fetal. Sin embargo, la ausencia de movimientos no indica un mal resultado. El feto no se mueve todo el tiempo y puede estar en un ciclo de sueño. La madre no siempre puede sentir los movimientos del feto si se está contrayendo con frecuencia.

Evaluar el color del líquido, si las membranas se han roto, es otra manera de intentar evaluar el bienestar del feto. Si en el líquido hay meconio fresco de un color verde - amarillo con partículas presentes. La presencia de meconio fresco o manchas de sangre es motivo de preocupación, alerte la necesidad de un

monitoreo fetal apropiado cuando la mujer es transferida dentro del ámbito

Nota

No retrase el traslado de la madre, tratando de determinar el bienestar fetal.

hospitalario.

ENTREGA DE LA PACIENTE OBSTÉTRICA

Como con todos los pacientes que traspasan a otro profesional del cuidado de la salud, es un punto crucial en la atención de la paciente. Si esto no se realiza correctamente la información importante se puede perder, lo que resulta en diagnósticos y tratamientos erróneos o retrasados.

Un traspaso verbal debe ser estructurado para evitar perder cualquier información vital. Recuerde que la primera etapa del proceso de traspaso a un hospital puede ser el mensaje de pre-alerta y esto puede utilizar la misma estructura. ASHICE es un ejemplo en la práctica pre-hospitalaria actual y esto se ha modificado para satisfacer las necesidades de las pacientes obstétricas como ASHHIE.

Edad

Signos y síntomas

Sea breve, pero estructure esto según la disposición de las vías respiratorias, respiración (incluyendo la frecuencia respiratoria), circulación (hemorragia, pulso, TA), incapacidad (AVDI: Alerta, Verbal, Dolor, Inconsciente o Escala de Coma de Glasgow ECG, las pupilas, la postura, ataques), el examen (es decir, otros hallazgos relevantes, incluyendo el comienzo de la labor de parto , intensidad, la regularidad, la duración y los intervalos entre las contracciones,

Ruptura Espontánea de Membrana REM), los factores del embarazo. Omita cualquier categoría para la que no hay hallazgo anormal.

Historial del problema actual

Historial del embarazo actual

Gravidez, paridad, fecha estimada de parto, y cualquier problema (incluso si estos no son la causa del problema actual)

Intervenciones

Breve descripción del tratamiento proporcionado, incluyendo el horario y dosis de cualquier medicamento; la ubicación de la intravenosa y la cánula de la transfusión intravenosa.

Tiempo estimado de la llegada debido a mensaje de pre alerta.

Tras la aceptación verbal del paciente todos los resultados y tratamientos suministrados deben ser documentados por escrito o en formato electrónico y una copia proporcionada para la atención del personal de obstetricia y presentarlas en las notas hospitalarias de la paciente. Si la paciente no es hospitalizada, el registro manual debe ser actualizado por el personal prehospitalario y una copia de sus notas escritas o impresas debe ser incluido.

RESUMEN DE PUNTOS CLAVE

es a menudo el camino a seguir para las emergencias obstétricas.

Si el parto es inminente, desvíe a la unidad más cercana.

La valoración obstétrica primaria debe ser precedida por un examen general.

La valoración obstétrica primaria tiene como objetivo identificar los problemas críticos lo más rápidamente posible. Es similar a cualquier evaluación primaria, pero incluye una evaluación de la altura uterina y hace hincapié en la identificación de problemas obstétricos urgentes (recuerde ABCDEFG).

Cuando examine por hemorragia, recuerde “SANGRE EN EL PISO Y EN CINCO LUGARES MÁS”

Si la paciente es "factor G positivo” y el transporte al hospital es posible, el

tratamiento apropiado en escena debe limitarse a asegurar las vías

respiratorias, el mantenimiento adecuado de la ventilación y el control de hemorragia significativa.

Dolor severo sin movimiento fetal con o sin sangrado es desprendimiento de placenta hasta que se demuestre lo contrario.

Sangrado significativo que alcanza los dedos de los pies.

Se considera trabajo de parto si tiene tres o más contracciones en 10 minutos.

La presión rectal puede significar que la paciente está totalmente dilatada o que el bebé está viniendo en una posición posterior occipital.

Cesáreas anteriores aumentan el riesgo de ruptura uterina.

La hipertensión aumenta el riesgo de desprendimiento.

Si tiene más de cinco contracciones durante 10 minutos, considere el

diagnóstico de desprendimiento.

La presentación podálica y transversa tienen una mayor probabilidad de sufrir un prolapso del cordón umbilical.

El parto prematuro aumenta la probabilidad de otro parto prematuro.

Los embarazos gemelares tienen un aumento del riesgo de todas las complicaciones obstétricas.

La historia de un ajuste en la ausencia de antecedentes de epilepsia se debe considerar que la paciente haya tenido un ataque de eclampsia hasta que se demuestre lo contrario (la presión arterial NB no puede estar elevada en el momento del ajuste).

Los bebés muertos pueden “moverse” como cualquier objeto inmóvil en un charco de líquido (un movimiento externo puede hacer que el bebé golpee contra la pared del útero, lo que puede interpretarse como un movimiento).

No retrase el traslado de la paciente, tratando de determinar el bienestar del

feto.

La entrega verbal de la paciente obstétrica debe ajustarse a la estructura ASHHIE La edad, los signos y síntomas. El historial de un problema actual, historial del embarazo actual, las intervenciones, la hora estimada de la llegada (de pre alerta).

Capitulo 6 Emergencias en la etapa inicial del embarazo y las complicaciones siguientes a una cirugía ginecológica

Capitulo 6 Emergencias en la Etapa inicial del Embarazo y las Complicaciones siguientes A una cirugía ginecológica

Objetivos

Habiendo leído este capítulo, el profesional de la salud debería ser capaz de definir, identificar y describir el manejo pre hospitalario de:

Complicaciones comunes después de una cirugía ginecológica

Aborto involuntario

Embarazo ectópico

Valoración y manejo del paciente después de una cirugía ginecológica.

Las complicaciones de una cirugía ginecológica son las mismas que las de otro tipo de cirugía. Toma un historial completo del tipo de cirugía y valora los síntomas. Algunas de las complicaciones más comunes se enlistan a continuación.

Infección

Tracto urinario

-Esta es un tipo de infección -El paciente presenta

Orinado frecuente y disuria

Dolor lumbar (que puede significar pielonefritis)

Temperatura oscilante, sudoración y fiebre.

Sensación de malestar.

Puede presentar nausea y vomito.

-Tratamiento con antibióticos orales, que pueden ser administrados en casa por el paciente. Sin embargo, si tienen temperatura oscilante es necesario hospitalizar para administrar antibióticos vía intravenosa. -Si los síntomas son leves puede ser valorada por el médico de cabecera en lugar de trasladarla al hospital

Infección en la herida

-La herida se torna roja, caliente e inflamada. -Puede haber una zona endurecida por encima o por debajo de la herida donde un hematoma se ha formado. -La herida puede estar ligeramente abierta permitiendo la salida de pus. -Se puede experimentar dolor en la herida -Se presentará temperatura elevada (Puede oscilar) y la paciente tendrá una sensación de malestar generalizada. -En casos raros la herida completa y toda su envoltura se abrirán produciendo un estallido de abdomen. Es posible que se logren ver los intestinos a través de la apertura.

Cubrir la herida con un vendaje oclusivo húmedo y limpio y transporte al paciente inmediatamente al hospital -La mayoría de las heridas deberían tener aplicado un vendaje seco. Considere la valoración y tratamiento dentro del ambiente pre hospitalario en lugar de transportar al hospital. -La gangrena gaseosa debe ser considerada si la herida parece necrótica o si hay ampollas en la superficie de la piel. Transporte al hospital para su evaluación. -El tratamiento es con antibióticos, normalmente administrados vía oral. No es aconsejable arreglar la herida inmediatamente ya que se abrirá nuevamente.

Sangrado

-Después de una histerectomía si un hematoma se desarrolla o un pedículo se desliza puede haber hemorragia significativa por la vagina. -Valorar la gravedad de acuerdo a los criterios de hemorragia.

Embolia pulmonar

-Tome un historial completo del tipo de cirugía y valore los síntomas. Puede existir un historial de dolores en la pantorrilla o colapso repentino. -Los factores de riesgo incluyen una extensa cirugía pélvica, obesidad, si es fumadora, embolias pulmonares anteriores. -Evalúe las vías respiratorias, la respiración y la circulación y considere la posibilidad de intubar. -Realice una reanimación cardiopulmonar si no hay gasto cardiaco. Inmediatamente traslade al área de emergencias más cercana. -En ruta hacia el hospital introduzca dos cánulas de gran tamaño. Si es necesario, considere realizar una trombolisis

Perforación de intestinos e íleo paralitico

-Ambos pueden ocurrir después de una cirugía, normalmente pasados entre 2-5 días después del procedimiento. -Es más común que se presente íleo paralitico. -Debe sospechar de una perforación de intestino después de cualquier procedimiento de laparoscopia. -Existe un historial de nausea, vomito, distensión abdominal, no hay movimiento libre del viento o excreción. -Los sonidos intestinales pueden estar ausentes durante la auscultación del abdomen y también pueden ser timpánicos en la percusión. -Con perforación intestinal, los signos de una peritonitis pueden ser evidentes.

-Evalúe las vías respiratorias, respiración y la circulación, administre anestésicos, transporte al área de emergencias más cercana, terapia intravenosa durante el trayecto.

Aborto espontáneo

Definición

Aborto espontáneo, es la pérdida del embarazo antes de completar las 24 semanas. Puede ocurrir tanto durante el primer trimestre o durante el segundo, mientras más avanzado este el embarazo, puede haber más sangrado. El aborto espontaneo es más común durante las primeras 12 semanas.

Existen diferentes tipos de aborto espontaneo:

-Incompleto: El cérvix se abre y parte del feto o del tejido de la placenta pasan pero una parte seguirá en la cavidad uterina. El sangrado puede ser fuerte o ligero. -Inevitable: El cérvix se abre pero no ha pasado ningún tejido hasta el momento. El sangrado puede ser fuerte o ligero. -Completo: Todo el tejido de la placenta o del feto ha salido del útero y la cérvix se cerrara, sangrado después de cerrarse no es común pero es posible. -Retenido: Ha habido algo de sangrado pero no ningún tejido ha salido del útero, es posible que en un ultrasonido el feto aun parezca viable. -Perdido: Ha habido sangrado ligero o nada de sangrado, en una valoración por ultrasonido el feto puede aparecer como muerto o que no se ha desarrollado apropiadamente. -Aborto séptico: Ocurre cuando sucede una infección después del aborto espontaneo.

Puede estar asociado con aborto involuntario incompleto, evacuación postquirúrgica o después de la interrupción del embarazo. Señales y síntomas incluyen:

Sangrado y dolor abdominal

Shock (normalmente choque séptico)

Dolor de cabeza

Nauseas

Sudoración

Escalofríos

Aumento del pulso y temperatura

Perdidas vaginales pueden ser abrumadoras

Para hacer un diagnóstico preciso del tipo de aborto espontaneo, es necesario realizar un examen vaginal y la ecografía: ninguno es adecuado en el ambiente pre hospitalario. En situación crítica, el manejo depende de la situación clínica y no el diagnóstico absoluto.

Shock de cuello uterino

Ocurre cuando algún producto de la concepción pasa parcialmente a través de la cérvix y queda atrapado. El nivel de shock es a menudo fuera de proporción con la cantidad de pérdida de sangre.

Nota

El Choque de cuello uterino es una emergencia potencialmente mortal que requiere intervención obstétrica urgente. Estos pacientes deben ser transportados

al hospital inmediatamente (luces y sirenas) con líquidos administrados vía intravenosa durante el trayecto.

Factores de riesgo

Historial previo de abortos espontáneos

Posibilidad de aborto espontaneo detectado previamente durante el estudio

Fumadores

Obesidad

Diagnóstico

Historial clínico

-Sangrado puede ser ligero o muy fuerte -Puede haber historial de coágulos o tejido gelatinoso. Cualquier tejido debe ser recolectado y llevado al hospital. -Dolor central, calambres similares a los menstruales pueden extenderse a la parte trasera y baja de las piernas. -Los síntomas del embarazo como nausea o sensibilidad en los senos pueden disminuir. -No asociado con dolor de hombro o diarrea (Esto indicaría un posible embarazo ectópico) -Si el sangrado y el dolor están aumentando, habrá más probabilidades de que sea un aborto espontaneo completo o retenido.

Nota Todo tejido que haya salido debe ser recogido y llevado al hospital.

Atención pre hospitalaria

-Abrir, mantener y proteger las vías respiratorias de acuerdo a las necesidades clínicas del paciente -Si la saturación de oxigeno en el aire se encuentra debajo del 94%, dar oxigeno. Si es menor a 85%, utilice una máscara de no re inhalación; para los demás casos utilice una máscara normal. Busque que la saturación de oxigeno sea de entre

94%-98%.

-Valorar y documentar:

Frecuencia respiratoria

Frecuencia y calidad cardiaca

Presión sanguínea

Historial obstétrico

-Para evaluar la cantidad de pérdida de sangre:

Sangre en los dedos de los pies

Sangre perdida en la colchoneta

Sangre en la ropa

Sangre en las sábanas

-Iniciar el traslado al hospital; e informar sobre la llegada -Colocar una o dos cánulas grandes durante el traslado al hospital -Comenzar con el fluido intravenoso (250 ml alícuotas) para mantener una presión sistólica de 100 mmHg. -Administre la anestesia según corresponda

-Bradicardia secundaria al shock de cuello uterino puede ser tratada con atropina (500 microgramos repetidos hasta 3 mg)

Sugerencia

Si hay sangrado ligero o sangrado que ya se ha resuelto, sin ningún dolor asociado; contacte con el hospital y considere la posibilidad de reservar para una evaluación, ya sea para evaluación de un paciente externo o para la unidad de evaluación del embarazo.

Nota Si el shock esta fuera de proporción en relación al sangrado, considere shock ectópico o shock de cuello uterino.

Nota

El

embarazo pregúntese si:

periodo

menstrual

puede

retrasarse

en

ocasiones.

Para

determinar

un

¿El sangrado es como en un periodo normal?

¿El último periodo fue hace 6 semanas?

¿Existe una prueba de embarazo positiva?

Nota El sangrado ectópico tiende a ser:

Más brillante

El dolor suele ubicarse hacia algún lado

Puede asociarse con dolor de hombro o con diarrea.

Nota

-En caso de que se presente algún sangrado que pueda poner en riesgo la vida y que ya tenga la evidencia que los productos de la concepción ya abandonaron la cavidad uterina, puede administrarse una dosis de 500 microgramos de ergonometrina. -Como alternativa, puede aplicar 800 microgramos de misoprostol -Contacte a su ginecólogo de cabecera para una segunda dosis en caso de ser requerida.

Embarazo ectópico

Definición

Un embarazo ectópico es cuando un ovulo fecundado se aloja en un lugar diferente a la cavidad uterina; normalmente en las trompas de Falopio, pero aunque es raro también puede alojarse en el ovario o en algún otro lugar del abdomen de una mujer.

Factores de riesgo

-Enfermedad pélvica inflamatoria -Dispositivo intrauterino -Infertilidad -Previo embarazo ectópico -Cirugía en las trompas de Falopio -Esterilización -Reversión de la esterilización

-Endometriosis

Diagnóstico

Historial clínico -Dolor en el hombro -Usualmente embarazo de 6-8 semanas -Dolor al defecar o dolor en el recto -Hipotensión postural -Shock -Sangrado vaginal o moteamiento -Historial de mareos -Desmayos -Taquicardia

o moteamiento -Historial de mareos -Desmayos -Taquicardia Figura 6.1 Diagrama del útero, trompas de Falopio, ovarios