PROTOCOLO DE CUIDADOS

DE TRAQUEOTOMA

Mara Antonia Garca-Casillas Snchez!

Mdico adjunto de Ciruga Peditrica!
Servicio de Ciruga Peditrica (Seccin de Ciruga General)!
Hospital Infantil Gregorio Maran, Madrid!
Para ms informacin: info@cirujanospediatricos.es!

La traqueotoma es un procedimiento quirrgico relativamente sencillo que conlleva

una morbilidad elevada (10-33%). Su mortalidad oscila entre un 1-3% se ha reducido
mucho con los avances en el cuidado postoperatorio en el paciente crtico. !
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INDICACIONES

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Ventilacin prolongada!
Obstruccin de la va area superior !
Lesiones neurolgicas (miopatas)!
Malformaciones craneofaciales!
Traumatismos!
Parlisis bilateral de cuerdas vocales.!

TIPOS DE CNULAS DE TRAQUEOSTOMA

Los tubos de traqueostoma se clasifican en:!

A. Segn el material del que estn hechos:!

1. Metlicos. Estn prcticamente desechados!
2. De polivinilo (p.e.: Portex): Son ms rgidos pero ms sencillos de introducir. Se
pueden usar para traqueotoma de corta duracin. Ajustan peor y producen mayor
nmero de complicaciones locales.!
3. De silicona (p.e.: Bivona ): son ms blandos y daan menos la trquea. Los
ideales para traqueotomas prolongadas. !

B. Segn la presencia o no de baln:!

1. No balonados: Son los recomendados en nio.!
2. Balonados: Se usan en pacientes que requieren ventilacin con altas presiones,
con fuga importante con el tubo sin baln y en los que tienen riesgo de aspiracin.
Deben inflarse a mnima presin (<20 cm H2O) para asegurar la adecuada
perfusin del epitelio de la va area.!

C. Segn la presencia de fenestracin:!

1. No fenestrados: Lo habitual en nios. El tubo siempre debe dejar cierto paso de
aire alrededor del mismo, para no daar la traquea y permitir el lenguaje.!
2. Fenestrados: Permiten la eliminacin de secreciones y el lenguaje. Pueden
producir tejido de granulacin alrededor del orificio. Tambin existen tubos con
vlvulas fonatorias.
Para ms informacin: info@cirujanospediatricos.es

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El dimetro debe ser el adecuado para evitar lesiones en la mucosa traqueal y
permitir el paso de aire a su alrededor, minimizando el trabajo respiratorio que tiene que
realizar el enfermo. La curvatura de la cnula hace que el extremo distal de la misma est
centrado en la va area del paciente (comprobar mediante control radiolgico o
fibrobroncoscopia).!
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La punta de la cnula de traqueotoma debe sobrepasar al menos 2 cm el estoma y
quedar aproximadamente 2 cm por encima de la carina.!

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CUIDADO DE TRAQUEOSTOMA:

Se debe tener siempre preparado un tubo de traqueotoma y obturador de repuesto.

Sera ideal disponer adems de una cnula un nmero menor para utilizar en situaciones
de emergencia en la que no se consiga introducir una cnula del mismo tamao. Si no es
posible debemos disponer al menos de un tubo endotraqueeal de menor tamao para
utilizar como cnula de traqueostoma en caso de urgencia.!
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Se debe realizar cambio del vendaje traqueal las veces necesarias para que se
mantenga limpio y seco (p.e cada 8 horas). Evitar colocar demasiadas gasas de relleno,
que pueden hacer que la cnula se salga.!

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La piel del traqueostoma debe lavarse diariamente con agua y jabn. Es importante
inspeccionar esta piel para comprobar la presencia de granulomas, irritaciones, necrosis,
etc.!

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Procurar que la presin de la cnula sobre la piel del estoma no sea excesiva. Sin
embargo las cintas deben estar lo suficientemente apretadas como para impedir que se
salga la cnula (especialmente importante en pacientes con cnulas neonatales que son
ms cortas). Las cintas traqueales deben estar suficientemente apretadas para permitir
que solo se pueda introducir un dedo entre ellas y el cuello. Las cintas deben mantenerse
secas y limpias. La frecuencia con la que deben cambiarse vara mucho de unos
pacientes a otros. !

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En una traqueostoma recientemente realizada: La cnula de traqueotoma y las
cintas deben ser cambiadas por el cirujano a los 5 a 7 das de la intervencin. (No
cambiar las cintas traqueales hasta que el cirujano haya hecho el primer cambio de
traqueotoma y evaluado el estoma para evitar la decanulacin accidental). En los
cambios de traqueotoma es muy importante extender suficientemente el cuello.!

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Se recomienda utilizar siempre la tcnica de premedicin para aspirar al paciente.
Se debe calcular la profundidad a aspirar con una cnula del mismo tamao, calculando la
distancia que existe hasta que el agujero ms distal de la sonda de aspiracin aparezca
por la punta de la cnula. Evitar introducir la sonda de aspiracin hasta notar resistencia y
despus aspirar. En algunas ocasiones puede ser necesaria esta forma de aspiracin
profunda, pero debemos saber que ocasiona mayor lesin en la mucosa traqueobronquial.
Utilizar la sonda de aspiracin ms grande que se pueda introducir por la cnula. Esto
hace las aspiraciones ms eficaces y por tanto ms rpidas y menos agresivas. La
tcnica de aspiracin debe durar menos de 5 seg. !

Para ms informacin: info@cirujanospediatricos.es

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La frecuencia de aspiraciones vara de un paciente a otro. Adems de retirar las
secreciones las aspiraciones permite comprobar la permeabilidad de la cnula. En nios
que no tengan secreciones al menos debe aspirarse por la maana y por la noche para
asegurarse que la cnula est permeable y adecuadamente colocada. !

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Se recomienda realizar los cambios posturales con el paciente desconectado del
respirador para evitar la traccin de la cnula traqueal. Comprobar la cnula (auscultando
y pasando una sonda de aspiracin) despus de cada cambio postural.!

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Las cnulas de traqueostoma deben inspeccionarse cuidadosamente. Cualquier
cnula daada debe sustituirse por una nueva. !

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CAMBIOS DE LA CNULA DE TRAQUEOSTOMA

La frecuencia con la que se cambia la cnula de traqueostoma vara desde

diariamente hasta una vez al mes. Debemos buscar una frecuencia adecuada a cada
paciente que permita mantener a los cuidadores entrenados sin incrementar demasiado
las molestial del nio. Una frecuencia razonable es 1 vez a la semana o cada diez
das. !
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Recomendaciones:!
Mantener ayunas desde 2 horas antes del cambio.!
Paciente en decbito supino con hiperextensin cervical y un rodillo bajo los
hombros.!
Hiperoxigenar al paciente.!
Retirar la cnula antigua, introduciendo la nueva suavemente haciendo el
ngulo de la cnula.!
Colocar una gasa bajo la cnula de traqueostoma para proteger la piel.!
Fijar la cnula.!
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COMPLICACIONES
Las complicaciones son ms frecuentes en nios que en adultos. !
Precoces!
Arritmia, hipotensin!
Hipoxia y/o hipercapnia !
Hemorragia!
Infeccin!
Enfisema subcutneo-neumotrax-neumomediastino!
Decanulacin accidental (hacia una falsa va o salida completa de la cnula)!
Obstruccin (generalmente por tapn de moco)!
Edema pulmonar secundario a obstruccin de la va area.!
Tardas!
Hemorragia!
Tejido de granulacin, trauma por succin. !
Fstula a la arteria innominada!
Obstruccin!
Tejido de granulacin en el estoma, tapn mucoso. !
Infeccin!
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Falsa va!
Cierre precoz del estoma (ocurre generalmente tras decanulacin accidental)!
Estenosis subgltica y/o traqueal. Malacia supraestomal.!
Necrosis del cartlago traqueal!
Fsula traqueocutnea o traqueoesofgica!
Trastornos del lenguaje y/o deglucin.!

ACTITUD Y TRATAMIENTO DE LAS

COMPLICACIONES

Sangrado postoperatorio precoz;!

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Generalmente puede controlarse con presin con Surgi-cell alrededor del estoma.
Si no es efectivo y el paciente no tiene una coagulopata, se debe explorar la herida y ligar
los vasos sangrantes. !
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Sangrado tardo:!
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Frecuentemente se produce por erosin traumtica tras la aspiracin o por la
presencia de granulomas en la zona del estoma o intratraqueales que sangran con
facilidad. Estas hemorragias son autolimitadas.!

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Erosin de arteria innominada: !
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Puede provocar un sangrado muy importante. Requiere una ciruga de urgencia
para el control del mismo.!

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Traqueitis y/o infeccin de la herida quirrgica: !

Aumentar la frecuencia del cambio de cnulas.!
Tratamiento antibitico!

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Enfisema subcutneo y dificultad respiratoria:!
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Realizar RX para descartar la presencia de neumotrax. Si el enfisema se
desarrolla al retirar la traqueotoma, comprimir con gasas para evitar que el aire siga
disecando los tejidos blandos del cuello y trax, produciendo un neumotrax. Estas
complicaciones aparecen con ms frecuencia en el postoperatorio inmediato.!

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El paciente habla:!
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Si el paciente bruscamente habla a pesar de tener la traqueotoma hay que
descartar que la cnula no haya pasado a una falsa va o tenga un tapn de moco.!

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Decanulacin:!
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Volver a colocar la cnula del paciente o si no se puede una ms pequea. Si no,
se puede intentar pasar un tubo endotraqueal por la traqueotoma o realizar intubacin
oral.!

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El paciente no ventila adecuadamente !

1. Auscultar ambos pulmones!
2 Comprobar que no hay aire subcutneo!
3 Mirar la saturacin de oxgeno y administrar oxgeno si lo precisa.!
4 Colocar la mano sobre el orificio traqueal y comprobar si sale aire!
Sale aire: Lavado con suero salino y colocar una nueva cnula interna!
No sale aire : Aspirar y preparar un nuevo tubo traqueal para cambiarlo!

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La sonda de aspiracin no pasa o hay sospecha de una falsa va !

1 Retirar la cnula interna y reintentar la aspiracin.!
2 Si sigue sin pasar la sonda cambiar la cnula!
Recordar que puede precisarse la intubacin oral y tambin se puede introducir
un tubo endotraqueal por la el orificio de traqueostoma hasta que el paciente
se estabilice. !
3 No intentar ventilar con bolsa si la cnula ha pasado por una falsa va. No
ventilar con bolsa para movilizar un tapn mucoso, porque este puede
desplazarse a las vas areas bajas.!
4 Cuando se consiga restablecer la va area hacer una Rx de trax para
comprobar la localizacin de la cnula y descartar neumotrax.!

BIBLIOGRAFA

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1993;40:344-358!

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Para ms informacin: info@cirujanospediatricos.es