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ENTREVISTA PSICOLOGICA
I.
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5.
6.
II.
DATOS GENERALES:
Nombre: _______________________________________________________
Lugar y Fecha de Nacimiento: __________________________________
Edad en aos y meses: _______________________ sexo: ___________
Direccin y telfono: ___________________________________________
Grado escolar: ____________ Escuela: ___________________________
Estado actual (motivo de consulta): _____________________________
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HISTORIA FAMILIAR:
2
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Qu no le gusta de la escuela?: ________________________________
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Cmo es con las tareas?: ______________________________________
Cmo maneja los tiles escolares?: ____________________________
Qu problemas posee a nivel de lectura, escritura, clculo?:
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Cmo se relaciona con la maestra?: ____________________________
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Cmo se relaciona con los compaeros?: _______________________
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3. Aspectos de Socializacin y afectivos:
Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo,
participa en grupo, tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo,
dependiente, independiente).
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De que edad son los nios con los que se relaciona?
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Qu tipo de juegos realiza? ____________________________________
Qu hace con otros nios de su mismo sexo?: __________________
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Cmo se relaciona con los nios de otro sexo?: _________________
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Por qu cosas se pelea con otros nios?: _______________________
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Qu lo hace feliz?: ____________________________________________
Qu lo entristece?: ___________________________________________
Qu lo enoja?: ________________________________________________
Sobre que aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia?:
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Qu tan bien se baa, se viste, come, duerme, en la actualidad?
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4. Intereses y pasatiempos:
Qu le gusta hacer en su tiempo libre?:
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Qu hace cuando est solo?
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Qu no le gusta hacer?
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Qu tipo de deportes le gustan?
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Cules son sus juegos favoritos?, Alguna vez a jugado al doctor,
mam y pap?
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Qu programas de televisin mira?
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5. Desarrollo Psicosexual:
Destete:
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Qu
tipo
de
alimentos
prefiere?:
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Alguna vez ha dejado de alimentarse?: ____________________________
Control anal: _________ vesical diurno: _____________Vesical nocturno:
_____________ tcnica: __________________________
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Qu reacciones posee ante la defecacin? (asco, vergenza, miedo,
agrado, desagrado)
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Succin del dedo: _________________ Masturbacin: _______________
Con quien duerme?: _____________________________________________
Alguna vez ha observado actos sexuales?: ________________________
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Qu conocimientos tiene acerca de la sexualidad?
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Informacin sexual adquirida y fuentes: ___________________________
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Preadolescencia y adolescencia:
Menarquia: ______________ experiencia: __________________________
Polucin: ________________ experiencia: __________________________
Fue informado?: _______________________________________________
Reacciones emocionales propias de la adolescencia:
(extrovertido, tmido, ansioso, voluntarioso, mal humorado, lbil).
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Noviazgo: _________
Aceptacin familiar o restriccin familiar ante el noviazgo:
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6. Sntomas Neurticos:
Pesadillas: __________ Terrores nocturnos: _____________________
Sonambulismo: _____________ Berrinches: _____________________
Regresiones: ________________ Enuresis: _______________________
Encopresis: _________________ Onicofagia: _____________________
Tricotilomana: ______________ Problemas de lenguaje: ______________
Tics: ________________________ Convulsiones: __________________
Robo: _______________________ Mentira: _______________________
7. Normas y Lmites:
Quin es el responsable de la disciplina?:
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Qu comportamientos le molestan del nio?
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Qu tipo de castigos utiliza frecuentemente?
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8. Observaciones finales:
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