Patologa infecciosa: vulvovaginitis, enfermedades de transmisin

sexual, enfermedad inflamatoria plvica, abscesos tubo-ovricos

Infectious pathology: vulvovaginitis, sexually transmitted diseases,
pelvic inflammatory disease, tubo-ovarian abscesses
M. Ibarrola, J. Benito, B. Azcona, N. Zubelda

RESUMEN

ABSTRACT

Las enfermedades de transmisin sexual son aquellas en las que la principal va de infeccin es el contacto ntimo. Son numerosas las pacientes que acuden a
urgencias por esta causa, tanto por la clnica como por
las implicaciones sociales. Los sntomas ms frecuentes son dolor abdominal bajo, sangrados vaginales, o
flujo vaginal excesivo o molesto.

Sexually transmitted diseases are those where the

principal path of infection is through intimate contact.
Numerous patients attend Accidents and emergencies
for this reason, both because of the clinical features
and because of social implications. The most frequent
symptoms are lower abdominal pain, vaginal bleeding
or excessive or troubling vaginal flow.

Las vulvovaginitis son uno de los problemas principales en la prctica clnica diaria del gineclogo.

Vulvovaginites are one of the principal problems in

the everyday clinical practice of gynaecology.

La lcera genital cuya etiologa principal es el herpes, seguida de la sfilis y el chancroide incrementa el
riesgo para contraer la infeccin por el VIH y modifica
el curso de otras enfermedades de transmisin sexual.

A genital ulcer whose principal aetiology is herpes,

followed by syphilis and chancroid, increases the risk
of contracting HIV infection and alters the course of
other sexually transmitted diseases.

La enfermedad plvica inflamatoria engloba a las

infecciones del tracto genital superior femenino. La
importancia del diagnstico precoz y su tratamiento
adecuado reside tanto por las complicaciones en la
fase aguda como por las secuelas, que incluyen el dolor
crnico y la esterilidad.

Inflammatory pelvic disease encompasses infections of the upper female genital tract. The importance
of early diagnosis and suitable treatment is both due to
the complications in its acute phase and to its sequels,
which include chronic pain and sterility.

Palabras clave. Enfermedades de transmisin sexual.

Vulvovaginitis. lcera genital. Enfermedad inflamatoria
plvica.

Key words. Sexually transmitted diseases. Vulvovaginitis. Genital ulcer. Inflammatory pelvic disease.

An. Sist. Sanit. Navar. 2009; 32 (Supl. 1): 29-38

Servicio de Obstetricia y Ginecologa.

Hospital Virgen del Camino. Pamplona

An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1

Correspondencia:
Mara Ibarrola Vidaurre
Servicio de Obstetricia y Ginecologa
Hospital Virgen del Camino
Tfno. 650011993
E-mail: mariaibarrolav@hotmail.com

29

M. Ibarrola y otros

INTRODUCCIN
Las enfermedades de transmisin
sexual (ETS) son aquellas en las que la
principal va de infeccin es el contacto ntimo, aunque hay ocasiones en que no es
el nico.
Son numerosas las pacientes que acuden a los servicios de urgencias por esta
causa; por lo florido del brote, por la incomodidad de la paciente que demanda una
solucin rpida y por las implicaciones
sociales o riesgo de contagio al compaero
sexual. Adems si la paciente est embarazada consulta por las consecuencias que
pudiera tener para el feto.
Los sntomas ms frecuentes son: dolor
abdominal bajo, sangrados vaginales, o flujo vaginal excesivo o molesto. Este ltimo
sntoma ser uno de los principales dentro
del cuadro de vulvovaginitis.
Las vulvovaginitis son unos de los problemas principales en la prctica clnica
diaria del gineclogo. Se estima que se alcanzan frecuencias de hasta el 20% de las
mujeres/ao a la hora de padecer un proceso infeccioso vulvovaginal.
La lcera genital representa otro motivo
frecuente de atencin en urgencias, siendo
el herpes la causa ms frecuente de sta,
seguida de la sfilis. A su vez, la presencia
de lcera genital supone mayor riesgo para
contraer la infeccin por el VIH y modifica
el curso clnico de otras ETS; ah radica la
importancia de un adecuado enfoque desde la asistencia en urgencias.
La enfermedad plvica inflamatoria
(EPI) es el sndrome clnico que engloba a
las infecciones del tracto genital superior
femenino. Hay que tenerla presente en el
diagnstico diferencial de toda mujer en
edad frtil que acude a urgencias con dolor
plvico, llegando a ser la causa de ingreso
ginecolgico ms frecuente, segn algunas
series. La mayora son diagnosticadas en
mujeres nulparas entre los 15-24 aos.
Es importante el diagnstico precoz de
la EPI y su tratamiento adecuado, tanto por
las complicaciones en la fase aguda como
por las secuelas. Dentro de las primeras, la
ms grave es la peritonitis plvica, siendo
en ocasiones necesaria la histerectoma.
Las secuelas del proceso agudo y una EPI
crnica son infecciones recurrentes, dolor
30

plvico crnico, adherencias, infertilidad y

mayor incidencia de embarazos ectpicos.

VULVOVAGINITIS
La vulvovaginitis es la inflamacin de
la vulva, la vagina o ambas estructuras a
la vez. Alrededor del 90% estn causadas
por cndida, tricomonas o son vaginosis
bacterianas.

Vulvovaginitis candidisica
La vulvovaginitis candidisica representa el 25% de las vaginitis y el 90% de las mismas. Est producida por Cndida albicans.
Se entiende por vulvovaginitis recurrente
cuando existen ms de cuatro episodios en
un ao1.
La clnica caracterstica es el prurito intenso acompaado de leucorrea blanquecina en forma de grumos y no maloliente.
A su vez produce eritema, edema vulvar y
dispareunia (Fig. 1).

Figura 1. Vulvovaginitis candidisica.

Para alcanzar el diagnstico es preciso

analizar el PH vaginal que se situar entre
4,2 y 4,7, igual que en la paciente asintomtica. Se realizar un examen en fresco y una
segunda extensin con KOH al 10% (Test de
Whiff) observando hifas. Finalmente puede
realizarse una citologa crvicovaginal y
cultivos en medio de Saboureaud o medio
de Nickerson.
Respecto al tratamiento la va de administracin es opcional y en los casos no
complicados puede concertarse con la paciente. El tratamiento tpico suele oscilar
An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1

Patologa infecciosa: vulvovaginitis, enfermedades de transmisin sexual...

entre 3-7 das o rgimen monodosis (clotrimazol) (Tabla 1). En el tratamiento sistmico se prefiere al fluconazol (150 mg dosis
nica) y el itraconazol (200 mg/da/1-3das)
frente al ketoconazol (200 mg/12h/3-5das)
por su hepatotoxicidad. En caso de candidiasis de repeticin deben hacerse cultivos, tratar a la pareja sexual y descartar
patologa concomitante.
Tabla 1. Tratamiento tpico de la candidiasis
genital.
Clotrimazol
Crema 2% 5g/da/3 das
Crema 10% 5g/da dosis nica
vulos 100 mg/da/6 das
vulo 500 mg dosis nica
Miconazol
Crema 2% 5g/da/7 das
vulos 100 mg/da/7 das
vulos 200 mg/da/3 das
Sertaconazol
vulos 500 mg dosis nica
Crema 2% 5g/da/7 das
Nistatina
vulos 100.000 u/da/1 das
cido brico
Cpsulas gelatina 600 mg/12h/14 das

Existen tratamientos supresores va

oral: fluconazol 150 mg monodosis o itraconazol 200 mg/da/3 das o va tpica clotrimazol, fenticonzal o sertaconazol monodosis en fase premenstrual durante 6 meses
con recurrencias posteriores entre un
30-50%. Otros autores abogan por terapias
ms agresivas semanales durante 6 meses.

El diagnstico se basa en el pH vaginal

que oscila entre 5 y 6, incluso superior.
Esto se debe a la desaparicin de los bacilos de Dderlein responsables en parte de
la acidez vaginal. Se realizar la prueba de
las aminas que consiste en aplicar una gota
de solucin de KOH al 10% que produce la
volatilizacin de las aminas, desprendiendo un olor desagradable a pescado. Al examen microscpico destaca la existencia de
flora cocobacilar con clue cells que son
clulas del epitelio vaginal recubiertas en
su superficie por cocobacilos. Tambin
puede ayudar al diagnstico la citologa
crvicovaginal.
Para efectuar el diagnstico de vaginosis bacteriana deben cumplirse 3 de los 4
criterios de Amstel: leucorrea griscea,
acuosa y homognea, pH vaginal >4,5, test
de aminas positivo, presencia de clulas
clave.
En mujeres no gestantes debe tratarse a todas las pacientes sintomticas o a
las asintomticas que van a ser sometidas
a procedimientos quirrgicos invasivos
(biopsia de endometrio, histeroscopia,
insercin de DIU o histerectoma). El tratamiento de la pareja sexual no est recomendado.
Las pautas de tratamiento se basan en
metronidazol o clindamicina tanto va oral
como tpica (Tabla 2).
Tabla 2. Tratamiento de la vaginosis bacteriana.
Metronidazol 500 mg vo/12h/7das
Metronidazol gel 0,75% intravaginal diario/5 das
Clindamicina crema 2% 5g intravaginal diaria/7das
Clindamicina 300 mg vo/12h/7das

Vaginosis bacteriana
La vaginosis bacteriana es debida al
aumento de Gardnerella vaginalis y otros
anaerobios junto con la disminucin de
Lactobacillus.
Clnicamente es caracterstica la existencia de un flujo maloliente (olor a pescado) de color blanquecino-grisceo, fluido,
homogneo y en cantidad moderada. En
ocasiones se asocia a prurito vulvar, escozor vaginal, sensacin de color o ardor y
dispareunia.
An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1

Clindamicina vulos vaginales 100 mg diario

Tricomoniasis
La Trichomona vaginalis es un parsito
protozoario anaerobio. Tiene su ubicacin
de forma nica en el tracto genital. Constituye el 15-20% de todas las vaginitis2.
La clnica se caracteriza por la existencia de una secrecin vaginal profusa, abundante, de color gris-amarillento-verdoso,
fluida, espumosa y maloliente. El cuadro
31

M. Ibarrola y otros

suele cursar con prurito genital, escozor,

disuria y dispareunia, aunque puede ser
asintomtico en el 10-50% de los casos.
En la exploracin destaca una vulvitis
y enrojecimiento de la mucosa vaginal. El
crvix se muestra congestivo y friable, en
frambuesa y al examen colposcpico es
tpica una colpitis a puntos rojos.
Para alcanzar el diagnstico3 debe realizarse un pH vaginal que ser superior a 5
(5-6,5) y un examen en fresco visualizando

al parsito mvil y flagelado, de mayor tamao a los leucocitos acompaado de gran

cantidad de polimorfonucleares. Tambin
aportar informacin la realizacin de tincin Giemsa, citologa crvicovaginal y cultivos de Trichicult o Diamond.
El tratamiento debe ser simultneo en
la pareja. Las pautas de tratamiento son
metronidazol 2 g vo dosis nica o metronidazol 500 mg/12h/7das o tinidazol 2 g vo
dosis nica (Tabla 3).

Tabla 3. Vulvovaginitis. Diagnstico diferencial.

Candidiasis

Vaginosis bacteriana

Tricomoniasis

Agente etiolgico

90% C. albicans

Aumento Gardnerella
vaginalis y otros
anaerobios

Trichomona vaginalis

Clnica

Prurito con leucorrea

blanca no maloliente

Prurito, escozor, ardor.

Flujo maloliente
blanco-grisceo fluido

Prurito, disuria,
dispareunia.
Secreccin vaginal
profusa, gris amarillenta,
maloliente y espumosa.

pH

4,2-4,7

5-6

5-6,5

Frotis en fresco

Hifas 80%

Clue cells 97%

Parasito mvil flagelado

Tratamiento

Tpico u oral con

antimicticos

Tpico u oral con

metronidazol o
clindamicina

Oral
Metronidazol o tinidazol

lcera genital
La lcera genital representa otro motivo de atencin en urgencias mayoritariamente en pacientes jvenes sexualmente
activas. La frecuencia y etiologa difiere
segn el rea geogrfica, aunque es el herpes la causa ms frecuente de sta, seguida
de la sfilis y el chancroide (Tabla 4). A su
vez la presencia de lcera genital supone
un incremento del riesgo para contraer la
infeccin por el VIH. No todas las lceras
genitales estn causadas por infecciones
de transmisin sexual.

Infeccin herptica genital

Est causada por el virus Herpes simplex (VHS). Generalmente por VHS-2, aunque aumenta la frecuencia de herpes genital por VHS-1. Dicha ETS es la causa ms
32

frecuente de lcera genital en los pases

desarrollados.
La transmisin tiene lugar por contacto
personal estrecho, generalmente sexual y
puede acontecer en periodos de excrecin
asintomtica.
La infeccin primaria tiene un perodo
de incubacin de 2 a 12 das, seguido de
prdromos como quemazn, dolor y eritema. Despus aparecen mltiples vesculas
dolorosas que se ulceran en la regin perineal o perianal, vulva, vagina o crvix, a veces con linfadenopata inguinal muy dolorosa y raramente supurativa. Espontneamente se forma una costra y la lcera cura
a los 14 21 das. A menudo se acompaa
de sntomas sistmicos, con fiebre, cefalea,
mal estado general, mialgias y dolor abdominal. Episdicamente el virus suele reactivarse ocasionando enfermedad recurrente
con sintomatologa local ms limitada y sin
clnica sistmica (Fig. 2).
An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1

Patologa infecciosa: vulvovaginitis, enfermedades de transmisin sexual...

Tabla 4. lcera genital. Diagnstico diferencial.

Herpes genital

Chancro blando
o chancroide

Granuloma
inguinal o
donovanosis

Linfogranuloma
venreo

Sfilis primaria

Perodo
incubacin

2-12 das

1 semana

Varias semanas

1-4 semanas

1-2 semana

Agente etiolgico

VHS 2 y 1

H. ducreyi

C. granulomatis

C. trachomatis (L1,
L2, L3)

Treponema
pallidum

Tamao

1-3 mm

2-20mm

2-10mm

5-15mm

lcera

Superficial,
eritematosa no
indurada

Profunda,
desigual,base
purulenta

Progresa hacia
regin inguinal

Elevada, redonda,
profundidad
variable

Margen elevado,
lisa, base
necrtica,
induracin firme

Nmero de
lesiones

Mltiples

Normalmente de
1a3

Una

Una

Una

Dolor

Dolor y quemazn

Dolorosa

Indolora

Indolora

Indolora o poco
dolorosa

Adenopata

Bilaterales, muy
dolorosas

Bubas unilaterales
dolorosas,
adheridas a la piel
y fistulizan sin
tratamiento

Ausencia

Unilateral,
Bilaterales e
dolorosa, adherida indoloras
a piel y puede
fistulizar

Diagnstico

Clnica+Cultivo
celular

Clnica+Gram+
Cultivo+Inmun.
Indirecta+ Biopsia

Clnica+
Giemsa+Biopsia

Clnica +
Cultivo+Inmun.
Directa+ Biopsia

Examen directo en
campo oscuro
Serologa

Tratamiento

Aciclovir
Valaciclovir
Famciclovir
Primoinfeccin
7-10 das
Recidivas 5 das

Azitromicina 1gvo
Ceftriaxona 250mg
im
Dosis nica

Doxiciclina 100
mg/12/3 semanas

Doxiciclina 100
mg/12/21das
Eritromicina 500
mg/6h/ 21das

Penicilina
benzatina 2,4M im
dosis nica

Figura 2. Herpes genital.

An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1

El diagnstico se basa en la clnica, el

aislamiento viral y tipificacin de muestras, siendo el mtodo de eleccin para el
diagnstico, tomar material de la vescula
o realizar un raspado sobre el fondo de la
lcera. Existen anlisis complementarios
con deteccin directa de antgenos, tcnicas moleculares y serologa.
El tratamiento de los episodios se administra para reducir los sntomas y la infectividad, sin que influya en la frecuencia de
recurrencias posteriores4.
En el tratamiento del primer episodio
se aconseja la revisin de los compaeros
sexuales y si son sintomticos deben ser
tratados como la pareja con aciclovir 400
mg/8h/7-10 das o 200 mg/5veces al da/710das o valaciclovir 1g/12h/7-10 das o famciclovir 250 mg/8h/7-10 das.
El tratamiento de las recurrencias slo
es efectivo cuando se inicia en fase prodrmica o tras 1 da de aparicin de las vescu33

M. Ibarrola y otros

las. En ocasiones no es necesario al ser cuadros leves. Las pautas recomendadas son
aciclovir 400 mg/8h/5 das 800 mg/12h/5
das o 800 mg/8h/2 das o valaciclovir 500
mg/12h/3 das 1 g/24h/5 das o famciclovir 125 mg/12h/5 das 1 g/12h/1 da.

Chancroide o chancro blando

Es una infeccin por Haemophilus ducreyi, cofactor para la transmisin del VIH. El
periodo de incubacin es de una semana.
Es una infeccin propia de pases tropicales y subtropicales.
La clnica se caracteriza por una lcera genital dolorosa de bordes blandos que sangra
fcilmente acompaada de bubas, adenopatas que aparecen 5-7 das ms tarde que la
lcera. stas son unilaterales, inflamatorias,
dolorosas, adheridas a la piel y fistulizan 7-10
das ms tarde si no se trata la infeccin.
El diagnstico se basa en la clnica; la
tincin Gram observando estreptobacilos
Gram negativos aunque su negatividad no
excluye el diagnstico; el cultivo en medio
de Borchardt; la inmunofluorescencia indirecta y la biopsia de la lesin.
Las pautas de tratamiento recomendadas incluyen el tratamiento de la pareja
con azitromicina 1g vo dosis nica o ceftriaxona 250 mg im dosis nica.

caracteriza por una fase primaria tras el

periodo de incubacin de 1-4 semanas.
Aparece una pequea ppula o lcera indolora. La fase secundaria tiene lugar a las 1-3
semanas tras la curacin de la lcera y aparecen adenopatas unilaterales adheridas a
la piel y que pueden fistulizar. Finalmente
la fase terciaria o destructiva en casos no
tratados cursa con el caracterstico sndrome anorrectogenital.
El diagnstico se basa en la clnica, cultivo celular, inmunofluorescencia directa y
biopsia. El tratamiento se basa en la doxiciclina 100 mg/12h/21 das o eritromicina
500 mg/6h/21 das, pauta recomendada en
gestantes.

Sfilis
Enfermedad infecciosa sistmica producida por una espiroqueta, el Treponema
pallidum.

Granuloma inguinal (Donovanosis)

Es una infeccin rara en nuestro medio
producida por Calymmatobacterium granulomatis. Procede de pases tropicales y es
ms frecuente en hombres.
La enfermedad cursa con una lcera indolora en vulva, vagina o crvix que progresa hacia regin inguinal sin adenopatas regionales y con lesiones sangrantes al roce.
El diagnstico se alcanza a travs de
la clnica, la realizacin de tincin Giemsa
observando los corpsculos de Donovan
(clulas mononucleares que contienen vacuolas encapsuladas donde se encuentran
las bacterias) y la biopsia. El tratamiento se
basa en doxiciclina 100 mg/12h/3semanas

Linfogranuloma venreo
Entidad producida por Chlamydia trachomatis (L1, L2 y L3). Dicha afeccin se
34

Figura 3. lcera sifiltica.

La sfilis primaria se caracteriza por la

aparicin del chancro, una lesin solitaria
e indolora, de consistencia indurada, con
base limpia, no purulenta y exudacin amarillo-griscea, que aparece en el sitio de inoAn. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1

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culacin unas 3 semanas (9-90 das) tras la

exposicin. El chancro puede aparecer en la
vulva, en el fondo del saco vaginal posterior
o en el crvix, aunque en un 5% de los casos
su localizacin puede ser extragenital. Suelen existir adenopatas bilaterales e indoloras. Este cuadro cede espontneamente
a los 10-14 das. El 50% de las pacientes no
tratadas desarrollarn sfilis secundaria y la
otra mitad sfilis latente (Fig. 3).
La sfilis secundaria llamada la gran
simuladora aparece 6-8 semanas despus.
Suele aparecer un cuadro de malestar general, fiebre, mialgias, rinorrea, adenopatas
generalizadas y un exantema mculopapuloso no puriginoso en tronco con extensin
a extremidades y afectacin palmo-plantar.
Posteriormente existe un collarete de descamacin perifrica de las lesiones acompaado de los clavos sifilticos en palmas
y plantas, de alopecia en placas y condilomas planos en regiones intertriginosas.
Sin tratamiento el cuadro se resuelve espontneamente a las 2-12 semanas entrando en periodo de latencia, pero un tercio de
las pacientes desarrollarn sfilis terciaria
con afectacin mucocutnea, sea, visceral o neural5.
El diagnstico se basa en dos pilares,
el examen directo y las pruebas serolgicas. El examen directo mediante la observacin directa en campo oscuro de los
treponemas mviles. Es el nico mtodo
seguro. Slo es posible en sfilis primaria y
en lesiones secundarias con ulceraciones
mucocutneas6. Por otro lado, las pruebas
serolgicas necesarias para el resto de los
estadios y el seguimiento. stas pueden ser
negativas inicialmente por lo que deben repetirse semanalmente. Existen las pruebas
inespecficas o reagnicas VDRL y RPR para
cribado, seguimiento de la enfermedad y
estudio de afectacin del SNC, y las pruebas especficas o antitreponmicas para
confirmacin del diagnstico.
El tratamiento de la sfilis primaria, secundaria o latente de menos de un ao de
evolucin, tpica de la consulta de urgencias, se basa en penicilina benzatina 2,4
M UI im dosis nica y en alrgicos a penicilina podra emplearse doxiciclina 100
mg vo/12h/14 das o eritromicina 500 mg
vo/6h/14 das excepto en embarazadas que
sera necesaria la desensibilizacin a la penicilina.
An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1

Cervicitis
La cervicitis se caracteriza por un exudado purulento endocervical, motivo de
consulta en urgencias. En la exploracin
el crvix sangra fcilmente al roce con una
torunda. Con frecuencia las cervicitis son
asintomticas, pero otras veces cursan con
leucorrea y sangrados intercclicos coincidentes con las relaciones sexuales7.
Ante la sospecha de cervicitis y existencia de factores de riesgo se administrar tratamiento de forma emprica. Clsicamente la cervicitis est producida por C.
trachomatis y N. gonorrhoeae.

Infecciones por Chlamydia

trachomatis
Es una de las ETS ms frecuentes. Tres
sndromes que se asocian a C. trachomatis
son comunes: cervicitis mucopurulenta,
uretritis y enfermedad inflamatoria plvica.
El diagnstico se basa en el cultivo
celular en clulas de McCoy o HeLa. Tambin puede emplearse la deteccin de antgenos por inmunofluorescencia directa o
enzimoinmunoanlisis. Otras tcnicas ms
recientes incluyen la amplificacin de gen
mediante PCR.
El tratamiento de eleccin es azitromicina 1g vo dosis nica (de eleccin en
embarazo) o doxiciclina 100 mg/12/7das.
Tambin existen pautas alternativas con
eritromicina, ofloxacino o levofloxacino.

Infecciones por gonococo

Neisseria gonorrhoeae es la bacteria
que produce la gonorrea, segunda ETS bacteriana ms importante en la actualidad.
Produce cervicitis, EPI, uretritis, proctitis
y orofaringitis.
El cuadro ms grave es la bacteriemia
gonoccica que cursa con petequias y pstulas en regiones acras, artralgia asimtrica, sinovitis y artritis sptica, incluso puede producir perihepatitis y en raras ocasiones meningitis y endocarditis.
La mayora de los pacientes infectados
con N. gonorrhoeae estn coinfectados con
C. trachomatis por lo que el tratamiento deber cubrir a ambas.
35

M. Ibarrola y otros

Ante la sospecha clnica se tomarn

muestras de fondo de saco vaginal, endocrvix, uretra, recto y faringe para realizacin de tincin Gram. Tambin es necesario
hacer cultivo en medio de Thayer-Martin
ya que su sensibilidad es mayor. Como el
gonococo es muy sensible al medio externo y slo resiste de 2 a 6 horas fuera del
organismo humano se debe remitir rpidamente al laboratorio. Otra forma de llegar
al diagnstico es mediante enzimoinmunoanlisis.
El tratamiento de las infecciones no
complicadas de crvix, uretra y recto incluye ceftriaxona 125 mg im dosis nica o cefixima 400 mg vo dosis nica o ciprofloxancino 500 mg vo dosis nica o ofloxacino 400
mg vo dosis nica o levofloxacino 250 mg
vo dosis nica. Como pauta alternativa est
una dosis nica de 2g de espectinomicina.

Enfermedad inflamatoria plvica

La EPI forma el conjunto de alteraciones inflamatorias de tracto genital femenino que incluyen: endometritis, salpingitis,
absceso tubo-ovrico y peritonitis pelviana. Estas alteraciones se producen por el
ascenso de microorganismos desde el crvix hacia el interior.
En la mayora de los casos son responsables N. gonorrhoeae o C. trachomatis aunque microorganismos que forman parte de
la flora normal pueden producir EPI, como
es el caso de G. vaginalis, H influenzae, bacilos Gram negativos entricos, etc.
En la prctica clnica se debe descartar la existencia de EPI cuando una mujer
sexualmente activa presenta dolor plvico
acompaado de fiebre y leucorrea, aunque
tanto la fiebre como la leucorrea se presenta slo en la mitad de los casos.
La estadificacin clnica se divide en
cuatro estadios8:
1. Estadio I, salpingitis aguda sin pelviperitonitis
2. Estadio II, salpingitis aguda con pelviperitonitis
3. Estadio III, salpingitis con formacin
de abscesos tubo-ovricos
4. Estadio IV, rotura de absceso tuboovrico, cuadro muy grave que da
lugar a una peritonitis generalizada.
36

Ante la sospecha de EIP debe realizarse una exploracin abdominal donde

puede observarse cierta distensin abdominal y en ocasiones Blumberg positivo.
Debe realizarse una inspeccin de genitales externos en busca de estigmas de ETS.
Mediante especuloscopia se podr valorar vagina y crvix en bsqueda de signos
de inflamacin y leucorrea y se tomarn
muestras endocervical y vaginal para tincin Gram, frotis en fresco y cultivos microbiolgicos.
La exploracin abdominovaginal puede
provocar dolor a la movilizacin cervical
y a la presin de Douglas. La palpacin de
anejos es dolorosa y pueden palparse engrosados9.
Se realizar un hemograma con VSG
o PCR, toma de temperatura y ser preciso descartar la gestacin. La ecografa
transvaginal es una exploracin fundamental que puede ser normal u observar
engrosamientos anexiales, dilataciones
tubricas, exudado peritoneal, abscesos
plvicos.
Los criterios diagnsticos de Centre for
Disease Control (CDC) 2006 se dividen en
criterios mnimos que incluiran dolor uterino o anexial o dolor a la movilizacin cervical y criterios adicionales para aumentar
la sensibilidad como la temperatura superior 38,3C, leucorrea anormal vaginal o
cervical, leucocitosis en el frotis en fresco
vaginal, aumento de VSG o PCR y la evidencia en laboratorio de N. gonorrhoeae o C.
trachomatis en endocrvix.
Entre los diagnsticos diferenciales hay
que destacar la apendicitis aguda, el embarazo ectpico, el quiste de ovario torsionado, rotura de teratoma o endometrioma,
perforacin de divertculo de Meckel, la
trombosis venosa mesentrica y el sndrome del shock txico.
El tratamiento se iniciar tan pronto
como se sospeche la existencia de EIP y deber cubrir N. gonorrhoeae, C.trachomatis
y en determinados casos otros grmenes
anaerobios. Si existen criterios de gravedad la paciente quedar hospitalizada y
el tratamiento antibitico ser va parenteral y en caso contrario podr realizarse
un tratamiento ambulatorio va oral (Tabla 5).
An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1

Patologa infecciosa: vulvovaginitis, enfermedades de transmisin sexual...

Tabla 5. Tratamiento enfermedad inflamatoria plvica.

Rgimen de ingreso
Rgimen A
Cefoxitina 2 g IVcada 6 horas
o bien cefotetan 2 g IV cada 12 horas
+
Doxiciclina 100 mg cada 12 horas
Rgimen B
Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas
+
Gentamicina dosis inicial 2 g/Kg peso seguida
de una dosis de 1,5 mg/Kg cada 8 horas
Rgimen alternativo
Ampicilina + doxiclina
o
Ofloxacin + clindamicina
o
metronidazol

Rgimen ambulatorio
Rgimen A
Cefoxitina 2 g IM + probenecid 1gr va oral
o bien ceftriaxona 250 mg IM
u otra cefalosporina de tercera generacin
+
Doxiciclina100 mg oral
2 veces al da durante 14 das
Rgimen B
Ofloxacino 400 mg va oral
2 veces al da 14 das
+
Clindamicina 450 mg oral 4 veces al da
o
metronidazol 500 mg oral 2 veces al dia
durante 14 das

El tratamiento quirrgico debe tenerse

en cuenta en casos severos o cuando exista
evidencia de absceso tubo-ovrico bilateral
o mayor de 8 cm. Tambin puede recomendarse la ciruga tras el fallo al tratamiento
mdico tras 48-72h
Las parejas sexuales debern recibir
evaluacin y tratamiento cuando haya habido un contacto ntimo los 60 das previos
al diagnstico.

el vello corporal, tambin puede parasitar

cejas y pestaas. El sntoma principal es el
prurito, que puede ocasionar lesiones de
rascado.
El diagnstico es clnico por la visualizacin de los parsitos y de sus huevos.
El tratamiento incluye permetrina al 1% en
crema en zonas pilosas afectadas, lavando
10 minutos ms tarde; el tratamiento se repite a los 4 -7 das10.

OTRAS INFECCIONES

Molluscum contagiosum

Existen otras infecciones que ocasionalmente son motivo de urgencia ginecolgica

destacando la pediculosis pubis conocida
popularmente como ladilla, el Molluscum
contagiosum que puede afectar al rea genital y las verrugas genitales. Dichas entidades, aunque no se pueden considerar un
cuadro urgente en cuanto a su gravedad y
necesidad de tratamiento inmediato, ocasionan un signo de alerta a la paciente acudiendo por este motivo a urgencias.

El agente etiolgico es un virus ADN de

la familia Poxviridae.
Produce ppulas umbilicadas de 3 a 7
mm. La transmisin sexual se produce en
el 60% de los casos y las lesiones aparecen
en regin vulvar, perineal, cara interna de
muslos o bajo vientre. El tratamiento consiste en la exresis de las lesiones, cauterizacin, crioterapia o aplicacin de cido
tricloractico.

Pediculosis

Verrugas genitales

Es causada por Pthirus pubis y se transmite por contacto ntimo. En adultos se parasita el vello pubiano, aunque en personas
hirsutas la extensin puede hacerse a todo

La infeccin genital por Papilomavirus

serotipos 6 y 11, se transmite por contacto
sexual, aunque tambin puede transmitirse
perinatalmente y por fmites.

An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1

37

M. Ibarrola y otros

Las lesiones aparecen en zonas que

se han traumatizado durante la relacin
sexual y pueden ser nicas o mltiples.
Habitualmente aparecen entre 5 y 15 lesiones con un dimetro de 1 a 10 mm. Otras
veces dan lugar a grandes placas por crecimiento de las diversas lesiones, sobre
todo en pacientes inmunosuprimidos y
diabticos.
En mujeres, las lesiones afectan labios
mayores y menores, cltoris, meato uretral,
perin, zona anal, vestbulo, introito, vagina y ectocrvix.
El tratamiento mdico de las verrugas
genitales externas11 se basa en podofilotoxina, crema al 0,15%, o solucin al 0,5%,
aplicndolo 2 veces al da, durante 3 das;
se descansa 4 das y si no han desaparecido, se repite el tratamiento. Se puede repetir los ciclos de tratamiento en 4 ocasiones.
El rea tratada no debe ser mayor de 10
cm2. O bien puede aplicarse imiquimod, en
crema al 5%, con el dedo tres noches a la
semana, lavndolo por la maana. El tratamiento se hace durante 16 semanas como
mximo.
La ciruga puede tener un papel en esta
entidad a travs de la electrocoagulacin,
el lser o la escisin de las lesiones. Otros
tratamientos se basan en la crioterapia con
nitrgeno lquido y el cido tricloroactico.
Finalmente se aconseja le exploracin genital y anal de la pareja sexual.

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An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1