20.~~..

SELLO DE RECEPCION

IMPUESTO PREDIAL
LEY DE TRIBUTACION MUNICIPAL
MUNICIPALIDAD DISTRITAL
DE LOS OLIVOS

D.L. N 776

DECLARACION

JURADA

DE AUTOAVALUO
2

(N

004453

(NO LLENAR)

PRESENTE ORIGINAL Y 1 COPIA

[_-_-_-_-N~_O-_-L~L~E~_N-_-A~R~~~=]

(!!E.R~~

ESCRITAS A MAQUINA O EN LETRA

DE IMPRENTA

IDENTIFICACION DEL CONTRIBUYENTE

R.U.C. N

APELLIDOS

Y NOMBRES O RAZON SOCIAL

HI6UGL

DOMICILIO FISCAL EN LA PROVINCIA

5

CODo POSTAL (1)

.'
Urbanizacin

3. Unidad Vecinal

Pueblo Joven

4. Conjunto

DISTRITO

Habitacional

7. AA.HH.

5. Cooperativa
6. Asociacin

8. Fundo

DENOMINACION

'39

PO!l/4J.-lEe,

11

10

DPTO.

Cf\NA
12

MZ.

N02T
13

LOTE

14

TELEFONO

1ANTES DE FORMULAR ESTA DECLARACION LEA DETENIDAMENTE

LA CARTILLA DE INSTRUCCIONES

IDENTIFICACION
DE LA DECLARACION
..
~

MOTIVO DE LA
DECLARACION

(Coloque

1. INSCRIPCION
2. AUMENTO DE VALOR
3. DISMINUCION
DE VALOR

el N correspondiente

4. COMPRA
5. VENTA
6. MASIVA

DETERMINACION DEL IMPUESTO

PARCIALMENTE
EXONERADOS
%
18
TOTALMENTE
EXONERADOS
CONDOINAFECTOS
y
2.(Llenar
Rstico
~DE
(Leer
Cartilla
MINIO
de Instrucciones)
LOS
LQ\
~I (Coloque
UBICACION
PANA.
DEL
1--1217'1
PREDIO
C'A
~DEL
APREDIO
en
caso
de
CODIGO
(En
caso
quePREDIOS
no sea Masiva)
AFECroS
~17
~AUTOAVALUO
PREDIO
E..I
el N
Correspondiente
en
el de
recuadro)

1. Urbano

...J:::.D'li=:

I-<':l

en el reverso)

7. DESCARGO
8. RECTIFICACION
9. OTROS

GO,?~2.)H

"'-

NOTA: marque
Si poseeuna
msxde
.. en15elpredios
casillero
N2 23 Y use hoja adicional HA.
(DIVIDIR
EL
CASILLERO)
AL
30
TOTAL
PREDIOS
DECLARADOS

31

SEM.

0'

~._~.
23

I __

060.148.3-6
3+.1
9'1

(SUMAR CASILLEROS)
TOTALES
1 291AUTOAVALUOS
24 1
I1 26
I + DE 4LOS

~
(48.
1 28=16
1'1
Z<iZ.

1
ANO

'lO 0'1

1) Codificar de acuerdo a la Tabla NO 2 que aparece al dorso de este formulario

1 27
251 1

DATOS DE LA TRANSFERENCIA

(No llenar en caso de Declaracin Masiva)

34
ao I mes CONTRATO
NOMBRE
EN
EL CASILLERO
DEDEL
LA
NOTARIA
CONTRATO
PRIVADO
PREDIO
AFECTADO
3.2.dfa
OTROS
(ESPEC.)
I ANOTE
FECHA

~ ~
ANEXOCODIGO

1. ESCRITURA
PUBLICA
23467
5 TIPO DE DOCUMENTO

34 EL NUMERO CORRESPONDIENTE

DATOS PERSONALES DEL(OS) OTRO(S) CONTRATANTE(S)

1. COMPRA
2. VENTA
3. TRANSFERENCIA
POST. CODo
(2)
FISCAL
37 DIRECCION
38 41J APELLIDOS

~Y

BAJO OTRO TITULO

DOMICILIO
40 J O RAZON SOCIAL
NOMBRES

- Si es compra: Anotar los datos de (los) vendedor (es)

- Si es venta: Anotar los datos de (los) comprador (es)
- Transferencia bajo otro ttulo anotar los datos del (los)
transfiriente (s).

46
725

42

1Olivos
POSTAL
CODIGO
32
LIMA
34
33
31
30
35
29
27
28
26
25
38
39
40
5
La
Punta
9
Martn
Luis
Chorrillos
Comas
de
Porres
Cercado
Villa
Rmac
47
5
3
2
Isidro
Bartolo
Mara
Brea
Ate
Ancn
Barranco
dede
Lima
del
Triunfo
37
Santa
Mara
del
Santa
Rosa
Los
LIMA 42
4
21 Ventanilla
Callao
Villa
Bellavista
Perla
El Salvador
6
Juan
de
Miraflores
San
8
Miguel
Chaclacayo
Surquillo
6
Carabayllo
36
Juan
deLIMA
Lurigancho
41
San
Borja
Santiago
Surco
Independencia
Cieneguilla
Callao
3
Carmen
de la Legua
TABLA
W Mar
2. Callao

OBSERVACIONES

LIMA
11
Jess
Mara
16
Lurin
13
La
Victoria
LIMA
18
Miraflores
24
Punta
Hermosa
LIMA
12 Magdalena
La
Molina
14
Lince
LIMA
21
20
19
22 Pachacamac
Puente
Pueblo
Pucusana
Piedra
Libre
10
El
Agustino
17
del Mar
23
Punta
Negra
LIMA
15
Lurigancho
LIMA

DECLARO BAJO JURAMENTO

QUE LOS DATOS CONSIGNADOS
EN LA PRESENTE DECLARACION
SON VERDADEROS

de

0-150.6

Ol

TASA
0.2 % 1
ESCALA DEL IMPUESTO PREDIAL

TRAMO DEL AUTOAVALUO

( 2 ) Codificar de acuerdo a la TABLA N 2 de este formulario

del

'loo9

20..9./..

LEY

MUNICIPALIDAD DISTRITAL
DE LOS OLIVOS

D.L. N 776

JURADA

PREDIO

ANOTE

URBANO

IDENTlFICACION

(NO
PAQUETE

LOS DATOS A MAQUINA

CON LETRAS

DEL PREDIO (1)

DE AUTOAVALUO
2

PU

NO LLENAR

CODIGO

DE RECEPCION

IMPUESTO
PREDIAL
DE TRIBUTACION
MUNICIPAL

DECLARACION

0001941

SELLO

LLENAR)
ORDEN

DE IMPRENTA

DEL CONTRIBUYENTE

APELLIDOS

Y NOMBRES

O RAZON

NO LLENAR

SOCIAL

CQLO~
8
3. Poseedor o Tenedor
4. Sociedad Conyugal

1. Propietario Unico
2. Sucesin Indivisa

UBICACION

DEL

CONDOMINIOS

39

UQ..e,. PA NAHE<Z.\ C.~,t)

CALLE O PASAJE

RELATIVOS

AL PREDIO

ESTADO

191

(Coloque el N, Correspondiente

1.
2.
3.
4.

Predio Independiente
Opto. u oficina en edificio
Predio en Quinta
Cuarto en casa de vencidad
(Callejn, Solar, Cerrado)
5. Tienda
6. Otros
.

RELATIVOS
R.U.C. NI>

28

APELLIDOS
Y NOMBRES
RAZON
SOCIAL

22

DEL PREDIO

LUZ (Cdigo del Suministro)

16. Asistencia Gratuita

17. Comunidad Laboral o

AGUA (Contrato o Usuario)

de Compensacin
18. Monumento Histrico
19. Otros (Especifique)

Poner un Aspa (x) indique si

el Predio Posee
24

LICENCIA DE CONSTRUCCION

1. SI
25

2. NO

CONFORMIDAD

1. SI
26

1. SI

DE OBRA

2. NO

DECLARATORIA

ITJ

LEGAL

DOMICILIO
29

DE FABRICA

2. NO

Base

Legal:

Parcialmente
Totalmente
35
EXPEDIENTE

DE INSTRUCCIONES

FISCAL

31

DIAECCION

CODo POSTAL (2) 30

CONDOMINIO

INDICAREL NUMERODEL DISPOSITIVOLEGALY EL

ARTICULOPERTINENTE,QUEAMPARASU INAFECTACIONO EXONERACIONDEL IMPUESTO.

FECHA DE LA

36

37

MES

PERIODO DE EXONERACION

DEL

RESOLUCION

RESOLUCION

DIA

(1) VER CARTILLA

SERVICIOS PUBLlCOS

en el recuadro)

O EXONERACION

1. Inafecto
2. Exonerado
3. Exonerado
34

BASE

LOTE

'~60

A LOS CONDOMINIOS

REGIMEN DE INAFECTACION
Coloque el NI>
Correspondiente

15

uso

1. Casa Habitacin
2. Comercio
3. Industria
4. Servicio en General
5. Educacional
6. Gobierno Central, Institucin
Pblica Descentralizada
Gobierno Local y Regional
7. Gobierno Extranjero
8. Fundacin o Asociacin
9. Templo, Convento, Monasterio
10. Museo
11. Compaia de Bomberos
12. Organizacin Sindical
13. Comunidad Campesina o
Nativa
14. Cultural
15 . Partido Politico

TIPO

DATOS

(NO LLENAR)

211

1. Terreno sin construir

2. En construccin
3. Terminado
4. En ruinas

3. UNIDAD VECINAL
4. CONJUNTO HABITACIONAL

DISTRITO

DISTRITO

OL\ VC~

13

DATOS

N DE

.
1. URBANIZACION
2 PUEBLO JOVEN

PREDIO

CodoPostal (2)

27

5. Condominio
6. Otro (Especficar)

AO

TRIM

AO

AL
TRIM

AO

(2) Codificar de acuerdo a lo indicado en la Tabla N 2 del Formulario HR I Hoja de Resumeon

DESCRIPCION DE EDIFICIOS
DATOS

RELATIVOS

AL PREDIO

PARA

1. Muy bueno

EFECTO

CLASIFICACION
40 I
Estado
de
Conservacin
Estructural
predominante

4.
3. Malo
Regular
2.
Bueno
39 I

~[TI

Material
5.38
Muy Malo

.1,.

DETERMINACION

DEL

el N Correspondiente

23.~,\
I[ I

DEPRECIADO

DATOS
FECHA DE ADQUISICION

DESCRIPCION
EDIFICIOS

(Anotar si slo es aplicable)

41

NUMERO TOTAL
DESOTANOS

42

NUMERO TOTAL
DE PISOS

43

.!

UBICACION

44

NUMERO TOTAL DE PISOS

QUE OCUPA EL PREDIO

ANOTE LOS DATOS A MAQUINA O LETRA

DE IMPRENTA, SIN ENMENDADURAS

661

201_~q

VALORES
OTRAS

67 I VALOR ARANCEL POR ma

AREAm'

ESTIMADOS

INSTALACIONES

TOTAL

de otras instalaciones

DEL TERRENO

AUTOAVALUO

55, O~:>.

~
~

DE

Firma del

S,2.62.:2.
bO, '2'71.

2009

DEL

ario o Representante

I
I

BAJO JURAMENTO
QUE LOS DATOS CONSIGNADOS
DECLARACION
SON VERDADEROS

24

IS"

63 + 64 + 65

Instalacin
DECLARO

TOTAL

(*)

(66 x 67)

SI. Valor Estimadoen SI.

(*) Casillero NO 64 Valor estimado

SI.

DE

(Piscinas, Campos de Deporte

Instals. Industriales, de Servicio
Cercos, etc)

96

OBSERVACIONES

TOTAL

DE LA CONSTRUCCION

VALOR TOTAL

.~

EN

si slo es aplicable)

1. Hasta el 4to. piso

2. A partir del Sto. piso

VALOR

TOTALAREA
CONSTRUIDA

DEL TERRENO

54.82.

"

DE PREDIOS

(Anotar

VALOR

(3) Slo predios ubicados a partir del 5to. piso

651

en el recuadro)

Datos de la Construccin (Hacer clculos en hoja aparte - Las enmendaduras invalidan la declaracin):

o
o
eCONSTRUCCION
us'"
uOeue (en
-'1lI'cjjj,eaos)
50
49
52
51
48
11.>
t.'!!
ii:
. m2 CONSTRUIDA
53
.c
5%
(54+55+56)
AREA
o UNITARIO
E47
IUNITARIO
INCREMENTO
VALOR
VALOR
LA
VALOR
AREA
+52+53)
VALOR
45.!!<Il
.DE
POR
LA
AREA
COMUNES
( m2) DE DEPRECIACION
CONSTRUCCION
J45
='
(47+48+49+50
C.
(57+58)
(59+60)
C.
rE
E +51
(3)
CATEGORIAS
'8 "'1",

(Coloque

APLIQUE
LOS VALORES
(CATEGORIAS
y TABLAS)
ESPECIFICOS
EN LA CARTILLA
DE INSTRUCCIONES

AUTOAVALUO:

E "'.- "'.

FF
~ 2~2.
55.030,
-Z008
20'\.
~1 (,f
'2.'1 b .42
~~~
~~~~55,O~o
~ ~q

DE LA DEPRECIACION
2.
1.
Concreto
3. Ladrillo
Adobe (Qulncha, Madera)

Legal

e~

EN ESTA

I
I