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EL EXAMEN FSICO
PARTICULAR DEL APARATO CARDIOVASCULAR.
Nota: El examen se debe realizar con la persona acostada, lo que permitir cambiar de
posicin, fundamentalmente al decbito lateral izquierdo y a la posicin sentada e inclinada
hacia delante. Un examen completo de la regin precordial debe incluir al menos estas tres
posiciones.
Tcnica de exploracin. Inspeccin.
Latido epigstrico.
Latido de la punta (puede o no ser visible).
Coloracin de la piel que recubre el precordio.
Circulacin colateral de existir.
Latido supraesternal.
Ingurgitacin yugular.
Latidos carotdeos.
Nota: La inspeccin del choque de la punta permite fijar su localizacin, forma, intensidad,
extensin, frecuencia y ritmo. Normalmente en el adulto, el choque de la punta se encuentra en
el quinto espacio intercostal izquierdo (cuarto en el nio, sexto en el anciano) sobre la lnea
medioclavicular. En los pcnicos, en los obesos y en las embarazadas, el latido de la punta
puede observarse por encima del quinto espacio intercostal y algo hacia fuera, mientras que en
los longilneos y en los delgados, se sita ms abajo y adentro.
Semiografa y semiodiagnstico.
Choque de la punta desplazado hacia arriba: pacientes pcnicos, obesos, final del
embarazo, hipertensin intraabdominal (ascitis, hepatomegalia acentuada, quistes
gigantes del ovario, etc.). En el derrame pericrdico puede llegar incluso al tercer
espacio.
Choque de la punta desplazado hacia abajo: hipertrofia del ventrculo izquierdo (al
sexto o sptimo espacio) y cuando el corazn es rechazado por un proceso artico
(aneurisma de la aorta torcica posterior).
Choque de la punta desplazado hacia la izquierda: hipertrofia y dilatacin de la
aurcula o ventrculo derecho, en el derrame o neumotrax de la cavidad pleural
derecha y en la retraccin fibrosa o atelectsica del pulmn izquierdo. En la
insuficiencia cardiaca global el choque se percibe hacia abajo (sexto o sptimo
espacio) y por fuera de la lnea medioclavicular.
Choque de la punta desplazado hacia la derecha: presencia de abundante lquido o
aire dentro de la cavidad pleural izquierda y por la fibrosis pulmonar o retraccin
atelectsica del pulmn derecho.
Latido negativo: el choque de la punta se deprime paradjicamente en cada sstole
ventricular. Se observa en la hipertrofia del ventrculo derecho.
Latido en escalera: Se ven dos latidos dbiles en vez de uno. Se observa en la
prdida del tono cardiaco.
Latido en cpula: Choque intenso, vigoroso (choque en cpula de Bard). Aparece en
las grandes hipertrofias del ventrculo izquierdo de la insuficiencia artica.
Latido universal: Toda la pared precordial es proyectada hacia delante. Aparece en la
gran hipertrofia ventricular o por un tumor retrocardiaco o prevertebral.
Latido epigstrico: Puede observarse en los individuos delgados, en la insuficiencia
artica, persistencia del conducto arterioso, etc. que presenten gran presin
diferencial. Se observa adems, en el hipertiroidismo, astenia neurocirculatoria, entre
otros, adems del eretismo cardiaco por esfuerzo fsico y emociones en sujetos
sanos. Menos frecuente el latido epigstrico est ligado a la existencia de pulso
heptico verdadero, de origen ventricular, cuando existe una insuficiencia de la
tricspide.
Latido epigstrico negativo: hipertrofia del ventrculo derecho.
Latido en el segundo espacio intercostal izquierdo: Se observa en la hipertensin
arterial pulmonar de suficiente magnitud (Cor pulmonar agudo y subagudo,
cardiopatas reumticas con lesin en la mitral, etc.).
Latido en el segundo o tercer espacio intercostal derecho: Consecuencia de un
aneurisma de la aorta ascendente, antes de que la ectasia perfore la pared del trax y
provoque la aparicin de un tumor.
Latidos de las arterias intercostales, mamaria interna o de las escapulares: Pueden
desarrollarse anormalmente por un mecanismo compensador cuando existe
coartacin de la aorta.
Edema cardiaco: Generalmente es duro, de difcil godet, de temperatura conservada
y va apareciendo en las regiones declives. Se observa en la insuficiencia cardiaca,
flebitis, tromboflebitis, insuficiencia varicosa.
Flictenas: es comn encontrarlas cerca de los dedos o en el dorso de los pies.
Aparecen en quemaduras, en enfermedades arteriales (aparecen de noche o se
desarrollan muy rpido, no presentan signos de reaccin inflamatorias y no se
extienden), diabticos (blancas o incoloras y dentro de 48 horas se hacen purpricas).
lceras: Aparece en la base del primer artejo o de los artejos pequeos. Son
frecuentes en la aterosclerosis.
Gangrena focal: Se localizan en los dedos, cerca de las uas. Es frecuente en los
diabticos, aunque tambin aparece en los ataques de tromboangitis y en la
aterosclerosis obliterante avanzada.
Gangrena seca: la necrosis est en fase de momificacin hstica y aparece como una
costra negra y seca, firmemente adherida a los planos profundos. Puede ser el
resultado de un ataque agudo de isquemia o la ltima etapa de una gangrena
infecciosa aguda, en la cual la infeccin se ha detenido por completo. Pudiera
tambin ser la ltima etapa de cualquier forma de gangrena traumtica en la cual la
infeccin ha sido controlada.
Palpe con su pulgar la regin dorsal del pie, la regin maleolar y la cara
anterior de la tibia para descartar la presencia de edemas.
Con el dorso de su mano compruebe la temperatura de los miembros
inferiores.
Palpe con dos dedos los pulsos temporales sobre la sien, y luego,
comparativamente.
Palpe el pulso carotdeo por debajo del cartlago tiroideo, nunca
comparativamente.
Palpe los pulsos axilares con el brazo en abduccin sobre la cabeza del
paciente, presionando contra la cabeza del hmero. Realice luego la
comparacin.
Palpe los pulsos braquiales en el borde interno del bceps, sobre el tercio
inferior del brazo. Luego comparativamente.
Palpe los pulsos cubitales en la superficie palmar de la articulacin de la
mueca, por arriba y por fuera del hueso pisiforme. Luego compare.
Palpe los pulsos radiales con el dedo ndice y del medio, formando una pinza
con el pulgar. Aproveche y tome la frecuencia cardiaca en un minuto. Luego
compare.
Palpe los pulsos femorales a nivel de la ingle, a la altura del ligamento de
Poupart o en tringulo de Scarpa. Luego compare ambos femorales y con el
radial para ver el sincronismo de los pulsos de miembros superiores con los
inferiores.
Palpe los pulsos poplteos con la rodilla del paciente en ligera flexin. Realice
la comparacin.
Palpe los pulsos tibiales posteriores en el canal retromaleolar interno. Realice
la comparacin.
Palpe los pulsos pedios en el dorso del pie por fuera del extensor propio del
dedo grueso. Realice la comparacin.
Ritmo de galope diastlico. La mano que palpa advierte un resalto blando, ondulante,
intenso en la regin de la punta en el galope izquierdo o en las inmediaciones del foco
tricuspdeo, en el derecho.
Roces pericrdicos palpables (frmito pericrdico). La superficie de las hojas
pericrdicas suele engrosarse como resultado de un proceso inflamatorio primitivo
(frecuentemente reumtico), txico (pericarditis urmica) o degenerativo (infartos del
miocardio que abarcan el epicardio). En tales circunstancias, la friccin de las hojas
pericrdicas engrosadas y deslustradas da lugar a vibraciones susceptibles de
percibirse por la palpacin, a las que se denomina roce pericrdico palpable o frmito
pericrdico. Este fenmeno suele orse ms frecuentemente a nivel del tercero y cuarto
espacios intercostales izquierdos, junto al esternn, y su identificacin es ms fcil
mediante la auscultacin. Consiste en una sensacin de roce, a la vez sistlica y
diastlica, en vaivn, siguiendo el ritmo del latido cardiaco. Los frotamientos
pericrdicos se perciben mejor cuando la palma de la mano que palpa la regin
precordial se aplica fuertemente sobre la pared del trax, que cuando la presin es
ligera. Son frecuentes en la pericarditis seca y en la pericarditis con derrame, antes de
aparecer el derrame o despus de su reabsorcin.
Latido epigstrico: existen dos tipos de latidos epigstricos; uno que es trasmitido y
llega a la regin epigstrica propagado de la aorta a travs de otros rganos, o
propagado de la regin precordial; y otro que pertenece en propiedad a aquella regin,
porque el corazn, la aorta o el hgado lo originan en el propio epigastrio (latido
autctono o propio del epigastrio).
En el latido epigstrico trasmitido de origen artico, observamos el levantamiento
sistlico que caracteriza el latido en el centro del epigastrio, ms o menos a una
distancia igual del apndice xifoides y del ombligo, y tiene como caracterstica que se
ve, pero generalmente no se palpa. En el caso de los latidos epigstricos trasmitidos
como consecuencia de amplios latidos precordiales, observamos cmo el latido
epigstrico coincide y es una consecuencia del latido precordial. Este tipo de latido
precordial, universal, se ver sobre todo en las grandes hipertrofias ventriculares.
El latido epigstrico autctono de origen artico se presenta en una lesin propia de la
aorta y esta entra en contacto directo con el epigastrio (esclerosis de la aorta
abdominal con disminucin de la elasticidad del vaso). El latido se hace ms visible
cuando la aorta est dilatada, o cuando existe un aneurisma de la aorta abdominal.
pulgar y se ejerce una suave presin hacia arriba sobre l. Cuando existe dilatacin o
aneurisma, se percibir claramente la pulsacin de la aorta trasmitida a la mano por
medio de la trquea. Constituye un signo importantsimo para el diagnstico de los
aneurismas de la porcin transversa del cayado artico.
Replecin venosa: Es patolgica cuando hacemos incorporar al paciente y no
desaparece la ingurgitacin venosa del cuello, y aun sentado, todava vamos a ver dos
pequeos troncos venosos levantados, uno a cada lado del cuello, que demuestran de
una manera exacta, la existencia de la hipertensin dentro de la aurcula. Cuando
encontramos venas cervicales ingurgitadas con el individuo en posicin cercana a la
vertical, y estn animadas de latidos, tenemos un signo de extraordinario valor para
asegurar que existe una hipertensin venosa.
Dilatacin de la aurcula derecha: hace que el borde inferior sea percutido por fuera de
la lnea que pasa por el borde del esternn en los espacios intercostales cuarto, quinto
y sexto.
El aneurisma o la dilatacin de la porcin ascendente de la aorta determinan la matidez
del manubrio del esternn y el ensanchamiento del pedculo vascular, que es percutido
por fuera de sus lmites normales.
En las grandes dilataciones y en los aneurismas de la arteria pulmonar existe una zona
de matidez paraesternal en los espacios izquierdos segundo y tercero.
Localizacin.
Irradiacin.
Intensidad.
Grado 1: malamente audible.
Grado 2: audible solo en silencio.
Grado 3: moderado
Grado 4: intenso, puede asociarse a thrill.
Grado 5: muy intenso, thrill palpable.
Grado 6: se oye an sin el estetscopo.
Sistlico.
Diastlico.
Sistodiastlico.
Duracin.
Tono.
Alto o agudo.
Bajo o grave.
Timbre.
Ejemplo: aspirativo, piante, guimbarda, a choro de vapor.
Modificaciones con la posicin, ventilacin, ejercicio y tratamiento.
Semiografa y semiodiagnstico.
(presistlico), que recuerda la estenosis mitral, conocido como soplo de Austin Flint,
originado porque se produce una estenosis mitral relativa por dilatacin del ventrculo
izquierdo, o bien que las valvas mitrales sanas estn muy prximas en el momento de
la sstole auricular.
Estenosis pulmonar: Soplo sistlico intenso
Insuficiencia pulmonar: Soplo diastlico discreto sin frmito, que se propaga a lo largo
del borde izquierdo del esternn (soplo de Graham-Steell). El segundo ruido puede
estar reforzado o desdoblado.
Aumento de la intensidad de ambos ruidos cardiacos: delgadez, fibrosis retrctil de la
lengeta pulmonar, tumores retrocardiacos, ejercicio fsico, ansiedad, hipertiroideo,
anemia, fiebre.
Disminucin de la intensidad de ambos ruidos cardiacos: obesidad, edema, mixedema,
derrame pleural izquierdo, enfisema pulmonar, pericarditis constrictiva o con derrame,
miocarditis, IMA, estados de shock, estados preagnicos
Aumento de la intensidad del primer ruido cardiaco: bloqueo auriculoventricular
completo, ritmos nodales, flutter auricular, por estenosis mitral, por eretismo
cardiovascular (ejercicio, ansiedad, hipertiroidismo, anemia, fiebre),
Disminucin de la intensidad del primer ruido cardiaco: bloqueos auriculoventriculares
de primer y segundo grados, en el perodo de estado de la endocarditis y la valvulitas,
en la pericarditis constrictiva o con derrame, miocarditis, infarto cardiaco, shock,
estados preterminales, enmascaramiento por soplos sistlicos de regurgitacin
intensos.
Aumento del segundo ruido artico: eretismo cardiovascular, hipertensin arterial
severa.
Aumento del segundo ruido pulmonar: hipertensin pulmonar (en ocasiones aparece el
cierre de la vlvula pulmonar palpable y matidez a la percusin: complejo de Chvez).
Disminucin del segundo ruido artico: estenosis artica, hipotensin arterial severa o
shock.
Disminucin del segundo ruido pulmonar: estenosis pulmonar.
Alteracin del timbre de ambos ruidos: distensin abdominal, neumotrax,
neumopericardio.
Alteracin del timbre del primer ruido: estenosis mitral (un primer ruido intenso, de
timbre seco, chasqueante, en pistoletazo), hipertrofia ventricular izquierda (ruido
intenso y sordo, como un rugido).
Alteracin del timbre del segundo ruido: hipertensin arterial (un segundo ruido artico
intenso y de timbre vibrante, clangoroso), hipertensin pulmonar (con menor frecuencia
produce un ruido clangoroso).
Taquicardia: frecuencia mayor de 100 latidos por minuto.
Bradicardia: frecuencia menor de 60 latidos por minuto.
Ritmo fetal o embriocrdico: los dos ruidos y los dos silencios tienden a igualarse,
semejando al corazn fetal. De muy grave pronstico en los procesos graves
circulatorios, grandes insuficiencias cardiacas, infecciones con gran intoxicacin de la
fibra cardiaca y en el shock quirrgico o traumtico.
Clic sistlico: aparece un desdoblamiento del primer ruido pero muy separado, que se
trata en realidad de un ruido sistlico de eyeccin. Aparece en los casos de estenosis,
dilatacin y coartacin de la aorta, y menos comn en la pulmonar.
Desdoblamiento del primer ruido: Puede ser totalmente benigno o aparecer en los
bloqueos de rama.
Desdoblamiento inspiratorio del segundo ruido: Es un hallazgo normal en el adulto
joven, se asocia tambin a bloqueos de rama derecha.
Desdoblamiento espiratorio o paradjico del segundo ruido: bloqueo de rama izquierda,
estenosis artica.
Desdoblamiento fijo del segundo ruido: comunicacin interauricular (sobre todo si el
componente pulmonar est reforzado y existe un pequeo soplo pulmonar de
eyeccin).
Ritmo de galope sistlico: Con frecuencia es benigno, pudiera aparecer en el curso de
estenosis o dilatacin artica o pulmonar.
Ritmo de galope diastlico auricular: bloqueo auriculoventricular de primer y segundo
grados e hipertensin arterial.
Categora
Sistlica
Diastlica
Optima
Normal
Normal alta
Grado 1 de hipertensin
Grado 2 de hipertensin
Grado 3 de hipertensin
Hipertensin sistlica aislada
Menos de 120
120 129
130 139
140 159
160 179
180
140
Menos de 80
80 - 84
85 - 89
90 - 99
100 - 90
110
Menos de 90
Latido de la punta visible en 5to espacio intercostal izquierdo, lnea media clavicular,
nico, rtmico y abarca un rea de 2 a 3 cm de dimetro. A la auscultacin: ruidos
cardiacos de buen tono, intensidad y timbre, no desdoblamiento ni soplos.
Referencias bibliogrficas:
1.
2.
3.
4.
Llanio Navarro, Raimundo; Perdomo Gonzlez, Gabriel. Propedutica Clnica y Semiologa Mdica. Editorial
Ciencias Mdicas, 2005. Tomo I y II.
Roca Goderich, Dr. Reinaldo. Temas de Medicina Interna. La Habana .Editorial Ciencias Mdicas, 4ta Edicin,
2002. Tomos I, II y III.
El Manual Merck de Diagnstico y Tratamiento. Dcima Edicin Espaola. Madrid. 1999.
Arenas Falcn, Dr. Benjamn; Samper Alonso, Dra. Belkis; Prez Acosta, Dra. Mabel y Cols. Cmo registrar el
examen fsico en el paciente sano. Editorial Ciencias Mdicas, 2002.
Autores:
Marco J. Albert Cabrera (1)
Suiberto Hechavarra Toledo (2)
Aileen Gmez Hernndez (3)
Arian Luis Rodrguez (3)
(1) Master en Ciencias. Especialista de Primer y Segundo Grados de Medicina Interna.
Especialista de Segundo Grado en Medicina General Integral. Profesor Auxiliar. Instituto
Superior de Ciencias Mdicas de la Habana.
(2) Master en Ciencias. Especialista de Primer Grado de Medicina Interna. Profesor Auxiliar.
Instituto Superior de Ciencias Mdicas de la Habana.
(3) Alumnos de Sexto ao de medicina. Policlnico Universitario Vedado.