PROTOCOLO DE REABILITAO FASE

HOSPITALAR PARA INSUFICINCIA CARDACAHIAE

Verso eletrnica atualizada em
Maro 2011

RESPONSVEIS PELA ELABORAO:

Ft Pedro Verssimo da Fonseca Neto
Ft Mary Nagano
Ft Tathyana Emla Neves de Figueredo
Ft Mrcio Aparecido

COLABORAO MDICA:
Dr Romeu Srgio Meneghelo
Dra Luciana Diniz Nagem Janot de Matos

Fluxo de Atendimento da FISIOTERAPIA Institucional:

A Enfermeira Case do programa de cardiologia encaminha FISIOTERAPIA o relatrio dirio com as informaes
dos pacientes inseridos no protocolo. A FISIOTERAPIA realiza a avaliao e atendimento dos pacientes com
prescrio mdica e apenas 01 visita diria para os pacientes sem prescrio mdica. Realiza tambm, orientao
quanto ao nvel de atividade fsica para todos os pacientes inseridos no protocolo gerenciado.

INTRODUO:
Como a Insuficincia Cardaca (IC) se apresenta clinicamente sob
diversos cenrios, o nosso protocolo se baseou numa classificao
didtica para IC descompensada. Elaboramos, ento, um protocolo
que tratasse adequadamente cada cenrio e avaliasse
separadamente quais os cuidados obrigatrios e necessrios
conforme cada cenrio clnico. Veja organograma a seguir:

IC DESCOMPENSADA

CENRIO 1

CENRIO 2

CENRIO 3

CENRIO 4

CENRIO 5

PROTOCOLO

CUIDADOS
C1

CUIDADOS
C2

CUIDADOS
C3

Cenrios clnicos da IC aguda descompensada:

CUIDADOS
C4

CUIDADOS
C5

C1- IC Hipertensiva:
- Dispnia e/ou congesto;
- PAS > 140mmHg;
- Sintomas de incio abrupto;
- Dispnia sbita Edema pulmonar predominante;
- Ausncia ou mnimo edema sistmico;
- FE preservada;
- Recomendao para uso de ventilao no invasiva (VNI).
C2- IC PAS Normal
- Dispnia e/ou congesto;
- 100 < PAS < 140mmHg;
- Sintomas se desenvolvem gradualmente;
- Congesto gradual pulmonar e sistmica;
- Aumento gradual do peso corporal;
- Disfuno orgnica (pode apresentar disfuno renal;
heptica, hipoalbuminemia, anemia, etc);
- Elevao crnica de presso venosa e arterial sistmica;
- Pode ter acidose metablica;
- Recomendao para uso VNI.
C3- IC Hipotenso Hipovolemia x Choque Cardiognico
- Dispnia e/ou congesto;
- PAS <100mmHg;
- Sintomas de incio rpido ou gradual;
- Sinais predominantes de hipoperfuso;
- Elevao crnica presses enchimento;
- Pode ter acidose metablica;
- IC avanada;
- No apresenta edema pulmonar importante;
- Necessidade VNI deve ser avaliada individualmente.
C4- IC com SCA
- Dispnia e/ou congesto com sinais de sndrome coronariana
aguda (SCA);
- Sinais e sintomas de IC com diagnstico clnico de SCA;
- O quadro pode ser o mesmo dos C1, C2 e C3, mas necessita
de terapia especfica para SCA;
- Recomendao para uso VNI.
C5- IC Falncia de VD

Disfuno VD isolada;
Incio dos sintomas rpido ou gradual;
Hipertenso pulmonar (HP) e Insuficincia tricspide (ITri);
Ausncia de edema pulmonar;
Congesto
venosa
sistmica
importante
(ascite,
hepatomegalia, esplenomegalia, edema de MMII);
- Primariamente no h indicao para VNI (reavaliao
individual, conforme necessidade).
-

RECOMENDAES PARA A TERAPIA:

As 06 recomendaes descritas abaixo devem ser respeitadas para
a adequada reabilitao:
1. Realizar os exerccios usando pequenos grupos musculares
(Exerccios uniarticulares);
2. No realizar os exerccios simultaneamente,
consecutivamente (01 membro por vez);

mas

3. Usar o controle respiratrio (expirar na fase concntrica do

exerccio e inspirar na fase excntrica), para evitar Manobra
de Valsalva;
4. Usar Borg de esforo at 13(ligeiramente cansativo) durante
toda terapia;
5. Manter SpO2 95%;
6. Utilizar sries de 8-10 repeties.
PROTOCOLO:
O protocolo est dividido didaticamente em 06 itens:
1- VNI;
2- FISIOTERAPIA RESPIRATRIA;
3- FISIOTERAPIA MOTORA;
4- TMR;
5- CUIDADOS CONFORME CENRIO CLNICO;
6- ORIENTAO DE ATIVIDADE FSICA PARA A ALTA
HOSPITALAR.

DIVISO DA TERAPIA:
- TURNO 1= FISIOTERAPIA RESPIRATRIA +
FISIOTERAPIA MOTORA+ DEAMBULAO;
- TURNO 2= FISIOTERAPIA RESPIRATRIA + TMR +
TREINO DE ESCADA.
Obs.: VNI quando indicada ser utilizada em trs turnos (que inclui
o turno noturno).
1-VNI
Suporte ventilatrio com VNI se FR > 25 ou dispnia em repouso ou
dispnia aos mnimos esforos. Critrios para Indicao do tipo VNI
(vide tabela abaixo):
CPAP: dispnia, hipoxemia, sinais radiolgicos de congesto pulmonar
e/ou EAP.
Bipap: dispnia, hipoxemia, sinais radiolgicos de congesto pulmonar
e/ou EAP associada hipercapnia (PaCO2 >45mmHg) e pH <7.35,
fraqueza muscular respiratria como antecedente e sinais de fadiga
muscular respiratria.
2- FISIOTERAPIA RESPIRATRIA:
CINESIOTERAPIA
RESPIRATRIA
PARA
EXPANSO
PULMONAR E PRESSO POSITIVA INTERMITENTE RD 1t (3x10)
+ RPPI (5x20)
3- FISIOTERAPIA MOTORA
EXERCCIOS PARA GANHO DE FORA E MOBILIDADE:
- PONTE (01 srie de 8-10 repeties);
- MMSS:
o Bceps + trceps + deltide lateral (01 srie de 8-10
repeties);
- MMII:
o Sentado: extenso de joelho (quadrceps);

o Em p: abduo/aduo de quadril e panturrilha (flexoplantar);

- TREINO DE ESCADA: Apenas 01 lance de 11 degraus ou
equivalente no circuito rampa/escada;
- DEAMBULAO com limite de at 200m;
Obs: NO TURNO QUE TREINA ESCADA NO REALIZA
TREINO DE FORA P/ MMSS E MMII
4-TREINAMENTO MUSCULAR RESPIRATRIO (TMR)
MEDIR PI mx (Treinar
conforme tabela abaixo)
Presso Inspiratria
< 70% do previsto*

Tipo de
Treinamento

Fora
muscular

Carga

Repeties

30-50% da
Pimx;
Usar Borg
at 13

05 sries de
10 repeties
01 vez ao dia

CRITRIOS PARA MENSURAO DA Pimx:

- Ausncia de dispnia em repouso ou mnimos esforos;
- Estabilidade hemodinmica;
- Ausncia de alteraes de enzimas cardacas e do ECG
recentes;
Equao para a obteno da Pimx validada para a populao
brasileira:

Homens: y = -0,80 (idade) + 155,3

Mulheres: y = -0,49 (idade) + 110,4
Obs1: A reavaliao da carga ocorrer com a medida SEMANAL da
Pimx.
Obs2: O paciente seguir com o treinamento at a alta hospitalar.
No dia da alta Medir a Pmx antes da terapia com o paciente
descansado.
5-CUIDADOS CONFORME CENRIO CLNICO:

CENRIO 1
Atentar para o risco de hipertenso:
- Verificar PA antes da terapia, antes de deambular e aps
deambulao e treino de escada;
- No realizar o protocolo com PAS maior que 180 mmHg e
PAD maior que 105mmHg
- Este perfil o que apresenta maior indicao/urgncia para o
uso de VNI;
- Utilizar
peep
10cm
H2O
pelo
maior
benefcio
respiratrio/hemodinmico.
CENRIO 2
- Atentar para o risco de HIPOTENSO aps tratamento com
diurticos e tambm hipotenso postural (queda da PAS
que 20mmHg e PAD 10mmHg quando assumir ortostatismo
associado a sintomas );
- FC no deve ultrapassar 20bpm do nvel basal (pr-terapia);
- Indicao de VNI.
CENRIO 3
- No realizar treino de escadas;
- Verificar PA antes da terapia, antes de deambular e aps
deambulao (no quarto);
- No realizar o protocolo com quadro de hipotenso postural
(queda da PAS que 20mmHg e PAD 10mmHg quando
assumir ortostatismo associado a sintomas);
- Atentar quanto aos nveis de presso utilizados na VNI:
o Se necessrio, utilizar peep at 10cm H2O;
o Ficar atento ao risco de piora da hipotenso no paciente
hipovolmico em uso de VNI;
o Repetir medida de PA, 05min aps instalao de VNI
(rotina de medida de PA realizada a cada 20-30min
nestes pacientes);
o Checar controle de PA nas ltimas 24h (para verificar
estabilidade).

CENRIO 4
- Atentar para a FC, respeitando que esta no ultrapasse
20bpm da FC basal (pr-terapia);
- No aplicar o protocolo em vigncia de angina instvel;

- Considerar a utilizao de betabloqueadores e marcapassos,

pois neste caso no h resposta adequada da FC frente ao
esforo;
- Atentar para queixas de dor torcica, nuseas e sudorese
profusa (sinais /sintomas de isquemia);
- No aplicar o protocolo em vigncia de taquicardia em
repouso (FC maior que 100 bpm).
CENRIO 5
- No h indicao de VNI;
- Se necessrio VNI, utilizar peep at 5-8cm H2O (risco de piora
da funo de VD);
- Atentar para o risco de piora da dispnia, hipotenso e
taquicardia aps instalao de VNI;
- No realizar treino de escadas;
- Deambulao (respeitando Borg at 13).
Obs: Todo o protocolo deve ser guiado pelo Borg at 13
(ligeiramente cansativo) independente do cenrio clnico.

6- ORIENTAO DE NVEL DE ATIVIDADE FSICA PARA A

ALTA HOSPITALAR:
a) Sero orientados todos os pacientes do protocolo gerenciado e
que preencham os critrios de elegibilidade para a orientao.
Utilizar o item 09 (atividade fsica) no plano educacional
b) So considerados elegveis para a orientao:
-Pacientes com nvel de conscincia adequado;
-Condies motoras;
-Estabilidade clnica;
-Previso de alta hospitalar.
c) necessrio o registro no plano educacional que o paciente
no elegvel para a orientao PLANO EDUCACIONAL:
tem 09 = atividade fsica.
Pacientes no-elegveis escrever:
No-elegvel para a orientao de nvel de atividade fsica e NA nos
demais itens.

BIBLIOGRAFIA:
1- Crit Care Med 2008 Vol 38, No 1(Suppl).
2- American Heart Journal, May 2003.
3- Scand J Med Sci Sports 2006:16(Suppl.1):3-63.
4- Cardiopulmonary Physical Therapy Journal, vol 17, No 1,
March 2006.
5- European J Cardiovascular Prevention and Reahabilitation
2004, vol 11 N 04.
6- Dall'Ago P- J Am Coll Cardiol- 21-FEB-2006; 47(4):757-63.
7- Neder JA- Braz J Med Biol Res,1999, 32:719-727.
8- Rev Bras Hipertens Vol. 14(1): 29-32, 2007.
9- ACSM.
10- Critical Care Med 2006, Vol 36, N01.
11- Consenso Brasileiro de VM 2007.