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El plasma es filtrado 60 veces al da. Una vez recuperado el 90% de lo filtrado, el 10% restante
se ajuntan las cantidades de solutos (sodio, magnesio, calcio, etc.) que se deben excretar, en
funcin de lo que se ha ingerido. Por ltimo, se ajusta el volumen de orina al volumen de agua
que el sujeto bebi. El aclaramiento renal de una sustancia es el volumen de plasma que
queda limpio de esa sustancia por unidad de tiempo (milmetros de plasma por minuto).
El rin tiene como funcin depurar la sangre de todos los productos de desecho producidos
por el organismo (sobre todo para evitar la intoxicacin por urea), asegurar que la orina tenga la
misma cantidad de agua que se ha bebido (al igual que el mismo potasio, sodio, magnesio y
cloro), fabricar bicarbonato que se destruye cada da con la dieta (1 mEq de
bicarbonato/Kg/da) y fabricar las tres hormonas renales: eritropoyetina, renina y 1,25OH 2D3
(metabolito activo de la vitamina D). Para poder lograr esto, el rin est organizado en nefronas
(unidad funcional).
De las arterias interlobulares salen las arteriolas aferentes que van al glomrulo donde forman
el capilar glomerular, saliendo de este como arteriolas eferentes. De estas ltimas salen las
vasas rectas que entran en la medula acompaando a las asas de Henle y a los capilares
peritubulares que rodean a los tbulos proximal y distal de la corteza. Los capilares peritubulares
confluyen en vnulas poscapilares y estas en venas que acaban formando la vena renal. La vena
renal izquierda recibe drenaje de la vena gonadal izquierda por lo que una trombosis de esta
produce varicocele izquierdo en el hombre y congestin plvica en la mujer.
Como concepto general de un gasto cardiaco de 4-5 l/min, el rin tiene un flujo sanguneo
renal de 1.200 ml/min, un flujo plasmtico renal de 600 ml/min, de los cuales se filtra
(generando el filtrado glomerular) 120 ml/min. El filtrado glomerular se mide mediante el
aclaramiento de sustancias como la inulina o la creatinina. El aclaramiento de la creatinina
requiere medir la eliminacin de la creatinina en orina de 24 horas:
Aclaramiento de creatinina=
[ Cr ] o x Vo
[ Cr ] s
El aclaramiento de creatinina tiene unos valores normales de 120 ml/min. Para este valor de
aclaramiento la concentracin plasmtica de creatinina en suero es de 0,6-1,2 mg/dl. Para
cuando la cifra de creatinina plasmtica supera los valore normales, el aclaramiento puede
haberse reducido ya un 50%. Tambin se puede estimar el filtrado glomerular solo con la
creatininemia a travs de mtodos como el Cockroft y el MDRD.
El plasma que sale por la arteriola eferente es de (600-120) 480 ml/min, por lo que la
sangre en la arteriola eferente est ms concentrada: tiene un hematocrito entre un 5% a un
10% ms alto que la sangre de la arteriola aferente. Esto facilita las trombosis intrarrenales en
situaciones protrombticas como en el sndrome nefrtico.
Si el ultrafiltrado se excretara sin modificaciones, todos los das se perderan 180 L de agua,
25.200 mEq de sodio, 19.800 mEq de cloro, 4320 mEq de bicarbonato y 14.400 mg de azcar.
Cada una de estas prdidas representa ms de 10 veces la cantidad presente en todo el LEC.
Para regular esto y mantener constante la filtracin, los elementos crticos son: presin de
filtracin, permeabilidad del ovillo, reabsorcin y secrecin.
Filtracin glomerular
Primer paso de la formacin de la orina. A medida que llega el flujo sanguneo a travs de los
capilares glomerulares, una parte de la sangre es filtrada hacia el interior del espacio de
Bowman. Este lquido se llama ultrafiltrado que contiene agua y solutos pequeos de la sangre,
no protenas ni clulas sanguneas. Esto sucede gracias a las fuerzas de Starling.
para
la
TFG
(tasa
de
filtracin
la
Reabsorcin y secrecin
Reabsorcin: El agua y muchos solutos (glucosa, sodio, cloro, bicarbonato, glucosa,
aminocidos, urea, calcio, magnesio, fosfato, lactato y citrato).
Glucosa: Se reabsorbe en el tbulo contorneado proximal a travs de un contransporte
glucosa-sodio en la membrana luminar y un transporte facilitado de glucosa en la membrana
peritubular (Na-K- ATP-asa y la difusin facilitada GLUT 1 y GLUT2). Como hay un nmero
limitado de transportadores de glucosa es un mecanismo saturable. Concentracin menor a 200
mg/dl se reabsorbe toda la glucosa. Con concentraciones plasmticas mayores de 350 mg/dl los
transportadores estn completamente saturados. La glucosuria se ve clsicamente en la
diabetes mellitus descompensada, durante el embarazo (donde la TFG aumenta, lo que
incrementa la carga filtrada de glucosa hasta el grado que puede exceder la capacidad de
reabsorcin) y varias anomalas congnitas del cotransportadorde sodio-glucosa.
Sodio: Es el principal catin del LEC. La cantidad de sodio en el LEC determina el volumen
del LEC, lo que a su vez determina el volumen de sangre y PA. Los riones deben asegurar que la
excrecin de sodio sea exactamente igual al ingreso de este. La excrecin de sodio es menor
del 1% de la carga filtrada, por lo que la reabsorcin neta es de 99%. En el tbulo
contorneado prximas se reabsorbe 67% del sodio, la porcin inicial se reabsorbe junto al
bicarbonato y solutos orgnicos como la glucosa y aminocidos; la porcin terminal se reabsorbe
junto al cloro. Este se reabsorbe junto con el agua. En la rama gruesa ascendente de la asa
de Henle se reabsorbe un 25% (impermeable al agua). La porcin inicial del tbulo
contorneado dista reabsorbe casi 5% (impermeable al agua). La porcin terminal del tbulo
contorneado distal y el conducto colector reabsorbe el ultimo 3%, encargndose de los
ajuntes finales de la reabsorcin del sodio, actuando aqu la aldosterona.
Secrecin: cidos orgnicos, bases orgnicas, potasio se secretan desde la sangre peritubular.
Excrecin o tasa de excrecin: cantidad eliminada de una sustancia por unidad de tiempo.
Tbulo contorneado proximal
Porcin inicial del tbulo contorneado
proximal: Se reabsorben los solutos ms
esenciales
junto
al
sodio:
glucosa,
aminocidos
y
bicarbonato.
Como
resultado: se reabsorbe 100% glucosa y
aa, 85% del bicarbonato, la mayor
parte del fosfato, lactato y citrato, y
el sodio.
A nivel apical el intercambiador secreta H+
a cambio de un sodio. En la luz, el H+ se
combina con el bicarbonato en presencia
de la anhidrasa carbnica, formndose
CO2 y H2O que se reabsorben. El CO2 y
agua dentro de la clula, y en presencia de
otra anhidrasa carbnica, regeneran el
bicarbonato y el protn, el primero abandona la clula a nivel apical y el segundo es segregado
de nuevo a la luz. En resumen, en este proceso se reabsorbe bicarbonato, sodio y agua. Como
resultado de esto la concentracin de bicarbonato en la luz tubular disminuye de 25 a 5 mEq/l, al
tiempo que el cloro aumenta, lo que permite al final del tbulo prximas arrastrar fluido,
reabsorbindose cloro, sodio, potasio, agua y urea.
El diurtico que acta a este nivel es la acetazolamida, que inhibe la anhidrasa carbnica. Su
efecto diurtico es proporcional a la concentracin de bicarbonato en el ultrafiltrado. Si esta
concentracin disminuye (acidosis metablica), la acetazolamida pierde su efecto.
Porcin terminal del tbulo contorneado proximal: La elevada concentracin (porque el
bicarbonato que se reabsorbi deja atrs al cloro) genera una gradiente a favor de la
reabsorcin. Aqu el sodio ingresa ms como NaCl
Porcin
inicial
del
distal:
cotransportador Na-Cl, el cual es
inhibido por los diurticos tiazidicos
(clorotiazida, hidroclorotiazida), accin
igual (es anin a pH fisiolgico y se une
al cloro). Es impermeable al agua,
diluyendo an ms.
En este segmento se ajusta la
concentracin de calcio en funcin a la
cantidad de NaCl que alcanza el
segmento. Existe un cotransportados
apical de Cl- Na, canal apical de calcio
(de la luz a la clula, este canal es
activado por la PTH y la vitamina D) y un antiportador basolateral 1NaxCa, metiendo el sodio de
la clula desde el capilar y saca el calcio. Este transportador tambin es activado por la PTH y la
vitamina D. este transportador funciona menos es si mayor la entrada de sodio apical (entrando
menos basolateral). Entonces, cuando un paciente consume mucho NaCl, o recibe infusiones de
este o esta con furosemida, llega ms Na y Cl a este nivel, reabsorbindose ms, generando una
hipercalciuria. Un ejemplo contrario sera el efecto de las tiazidas (diurticos pierde sal, sirve
para HTA o edemas), quien impide el transporte apical del Na y Cl, con tendencia a la
hipovolemia, aumentado la entrada de sodio basolateral, absorbindose muchsimo calcio,
hipocalciuria (uso en osteoporosis o reducir la litiasis clcica). Al aumentar el Na y Cl en el tbulo
colector aumenta su reabsorcin, intercambindose por K y H+ (hipopotasemia y alcalosis
metablica).
Procin
terminal
y
conducto
colector: Hay dos tipos de clulas
interpuestas en estos segmentos: las
clulas principales o claras (reabsorben
sodio y secretan K) y las intercaladas
u oscuras (reabsorben K y secretan
H+). La aldosterona acta directamente
sobre las clulas principales para
incrementar la reabsorcin de sodio.
Los canales apicales de sodio permiten
su reabsorcin. Al ser solo este y no el
del cloro, se genera un gradiente
electrnico negativo que facilita la
salida de potasio desde la clula a la
luz. La aldosterona activa tanto los
canales de sodio como los de potasio, favoreciendo la reabsorcin de sodio y la eliminacin del K.
En el hipoaldosteronismo no se reabsorbe sodio (situacin pierde sal, tendencia a la hipotensin)
ms hiperkalemia.
Bibliografa:
1. Costanzo L. Fisiologa. Editorial McGraq-Hill Interamericana. 1998.
2. Manual de CTO Medicina y ciruga: Nefrologa. 8va Edicin. CTO Editorial.
Cuadro Resumen