Cdigo: F-SAC-07

Versin: 01

Solicitud de Acceso a la Informacin Publica

Fecha: 2015-08-05

USO INTERNO

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Anexo del Reglamento de la Ley de Transparencia y Acceso a la Informacin Publica

ANEXO - DECRETO SUPREMO N 072-2003-PCM
(El Decreto Supremo de la referencia se public en la edicin del7 de agosto de 2003, pgina 249373)

SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIN PUBLICA

FORMULARIO

(Texto nico Ordenado de la Ley N 27806, Ley de Transparencia y

Acceso a la Informacin Pblica, aprobado por Decreto Supremo
N 043-2003-PCM)

N de REGISTRO

l. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIN:

11. DATOS DEL SOLICITANTE:

APELLIDOS Y NOMBRES / RAZN SOCIAL

DOCUMENTO DE IDENTIDAD
D.N.I./ l.M./ C.E./ OTRO

DOMICILIO:
AV/CALLE/JR./PSJ.

N"/ DPTO./INT.

DISTRITO

URBANIZACIN

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

Correo Electrnico

TELFONO

III. INFORMACIN SOLICITADA

IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIN:

V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIN (MARCAR CON UN "X")

Copia simple

APELLIDOS Y NOMBRES

Diskette

CD

Correo Electrnico

Otro

FECHA Y HORA DE RECEPCIN

FIRMA

OBSERVACIONES: ................................................................................................................