Epidemiologia

Epidemiologia e Sade Pblica

TEODORO BRIZ

Todos somos responsveis por todos.

FYODOR DOSTOYEVSKY
No podes contar com os teus olhos,
quando a tua imaginao est desfocada.
MARK TWAIN

Visa-se explicitar a origem, a razo de ser, a natureza e o

que se perspectiva da relao entre a Epidemiologia e a
Sade Pblica, atravs de uma leitura histrica. As duas
entidades foram-se definindo e fazendo sentido em conjunto, com sucessos e, tambm, muita polmica, desde h
milnios e at meados do sculo XIX. Nesta poca, uma combinao de circunstncias proporcionou-lhes uma exploso
de crescimento e de definio, de par com vrias outras
reas disciplinares.
Desde o antigo relato bblico de como boa alimentao
explica o bom estado de sade, at valorizao cientfica
das condicionantes sociais e econmicas da sade por
Marmot e Rose, passando por miasmas causando doena
e pela deslocao do conceito de risco individual de sade
para o de risco populacional com as implicaes inerentes a essa importante inovao , este percurso permite
identificar as fundaes de to notvel simbiose, explicar o
estado presente, v-la evoluir e achar nela o significado do
patrimnio hoje disponvel, e o que ele promete.
Algumas discrepncias quanto designao dos seus mtodos, bem como a contnua discusso quanto sua verdadeira natureza e orientao futura, atestam a juventude da
Epidemiologia como disciplina cientfica. Entretanto, a
Sade Pblica esfora-se por manter a sua essncia integra-

Teodoro Briz professor de Epidemiologia e Sade Pblica na

Escola Nacional de Sade Pblica UNL e membro do CIESP/
ENSP.
Submetido apreciao: 15 de Setembro de 2009
Aceite para publicao: 30 de Setembro de 2009

NMERO ESPECIAL 25 ANOS 2009

dora, medida que outras disciplinas contribuem mais

para que concretize os seus objectivos; desafiada pela
exposio das populaes, em larga escala, a factores de
doena, por vezes de intensidade mnima, e pelo surgimento
de novas doenas ou a ampliao do volume de outras na
populao, muitas vezes no respeitando fronteiras. A histria dessa simbiose mostra bem que conhecer o modo
como uma doena se origina permite control-la na populao, ou mesmo evit-la, e que grande o nmero de problemas que, em sinergia, as duas disciplinas podem clarificar e resolver.
Assim, a Epidemiologia oferece Sade Pblica explicaes
(olhos, inteligncia e linguagem) para os problemas de
sade das populaes o que permite segunda saber
sobre o qu agir , cenrios de possvel evoluo dos problemas o que permite aos decisores optarem em funo
de diferentes pressupostos, sobre como agir e capacidade
de juzo sobre os resultados das aces empreendidas, em
simultneo com a elevao do nvel de conscincia, de compreenso e de interveno quanto ao que se est a passar,
tanto pelos profissionais, como pela populao transferncia do conhecimento.
Facilmente se antecipa que a relao entre as duas disciplinas ir evoluir para maior complexidade e, tambm, solicitao e exigncia da Sade Pblica sobre a Epidemiologia,
que ter que corresponder em utilidade. E esta, continuando a subespecializar-se e a sofisticar-se tanto nos
mtodos, como nos enfoques sobre categorias especficas de
factores, precisar de progredir muito na gesto da sua
consistncia enquanto corpo de conhecimento integrado e
com peculiaridades metodolgicas, semelhana da Sade
Pblica.

31

Epidemiologia

O modo como evoluir a relao entre ambas depende

ainda da evoluo dos prprios problemas, conceitos, teorias e solues relacionados com a sade das populaes, e
ainda do desenvolvimento das demais disciplinas chamadas
integrao por ambas, para enfrentarem esses desafios.
Nomeadamente, a Epidemiologia ter que gerir com percia
dificuldades j identificadas, como: incorporar mtodos
qualitativos de investigao na sua fortssima tradio e
cultura quantitativa; operacionalizar satisfatoriamente o
conceito de risco atribuvel na populao, ao servio da
definio de prioridades de aco dirigida s necessidades
de sade; aperfeioar modelos de interpretao causal que
respeitem a multicausalidade; aproveitar as tcnicas estatsticas de anlise multivariada, sem se perder na abstraco dos seus modelos; desenvolver a investigao nas
dimenses positivas de sade, alm da doena, para contribuir melhor para a realizao da Sade Pblica, sua principal cliente e fornecedora de oportunidades.
Palavras-chave: Epidemiologia; Sade Pblica; conhecimento cientfico; gesto e comunicao de riscos; administrao em Sade Pblica.

Apresentao
Pessoas individuais, grupos de pessoas com afinidades, populaes inteiras compartilhando estados ou
acontecimentos, exposies a factores e manifestaes
de doena; identificao dos factores que a explicam e
agir sobre eles com efectividade: foi lidando com estas
entidades que a Epidemiologia e a Sade Pblica se
foram definindo e fazendo sentido em conjunto, a
pouco e pouco, com momentos altos e, tambm, muita
polmica, desde h milnios, at meados do sculo
XIX; nesta poca, uma combinao de circunstncias
proporcionou-lhes uma exploso de crescimento, de
par com vrias outras reas disciplinares. Ambas se
debruam sobre a expresso dos fenmenos de sade
e, sobretudo, de doena em populaes e seus subgrupos, relacionando-a com possveis determinantes; a
Epidemiologia, com uma vocao ntida para a produo e a gesto do conhecimento; a Sade Pblica,
retirando benefcio dele e integrando-o para organizar
e avaliar aces destinadas a reduzir o peso das doenas na populao e a promover o seu nvel de sade.
Este percurso j feito, que explica o presente e ilumina
o futuro, em si mesmo a melhor substncia para se
compreender como as duas se relacionam. Vale bem a
pena, pois, ir ao passado, identificar as fundaes
desta notvel simbiose, v-la evoluir e achar nela o
significado do patrimnio que temos hoje, e o que ele
promete (Friis e Sellers, 2004; Pierce, 2003; Saracci,
2001; Wallace, 2008).
No presente artigo, visa-se explicitar a origem, a
razo de ser, a natureza e o que se perspectiva da

32

relao entre as duas entidades, atravs de uma leitura histrica, e destacam-se algumas das situaes
que mais desafiam essa relao. Autores como Friis
e Sellers (2004), Beaglehole, Bonita e Kjellstrm
(1993) e Wallace (2008), ao proporcionarem uma leitura da Sade Pblica atravs da Epidemiologia
que consideram ser a cincia bsica da primeira
muito contribuem para esclarec-la e para individualizar o papel relativo de cada uma.

1. Nasceram juntas e evoluem em conjunto

Desde sempre, as ideias quanto a exposies a factores e s suas aparentes consequncias sobre a sade,
ao adquirem suficiente maturidade, iam acabando por
ser documentadas. A mais antiga expresso conhecida de um proto-olhar epidemiolgico encontrase no Antigo Testamento e refere-se a uma experincia em que diferentes dietas atribudas a dois grupos
de jovens se evidenciaram explicando diferentes aparncias de sade ao fim de 10 dias, como resultado.
O objectivo tinha sido averiguar a qualidade da dieta
do rei, no que respeitava a sua sade, atravs do contraste entre os grupos. Tal referncia tem um duplo
interesse: (1) contm a valorizao do presumido
efeito da alimentao na sade, hoje incontestado, e
(2) usa a comparao experimental entre diferentes
exposies como meio para produzir informao
com alguma segurana, como fazemos hoje para testar hipteses. Mesmo as tradies antigas contra o
consumo de porco ou de mariscos reflectem a noo
de que provocam doenas, quando mal cozinhados
ou mal preservados, sem necessidade de conhecer a
etiologia subjacente, como ainda hoje acontece na
prtica da Sade Pblica. Provm igualmente dos
tempos bblicos a noo e a prtica de isolamento
(evico) dos doentes presumivelmente contagiosos
(Brownson, 1998; Lilienfeld, 1976; Saracci, 2001,
Schoenberg e Rosamond, 2000).
Valorizar a origem histrica da Epidemiologia no
conduz apenas ao encontro com a sua definio e os
seus conceitos bsicos. Localiza tambm esta disciplina no conjunto das outras que lhe so afins, destacando-lhe as especificidades da sua identidade, e
torna saliente o que une as suas diversas ramificaes
actualmente. Torna, ainda, compreensvel como
que as hesitaes, as conquistas e os conflitos de
ideias a fizeram evoluir, quais as suas razes e os seus
conceitos fundadores, que expectativas de utilidade
pode oferecer Sade Pblica, que dinmicas promovem as suas tendncias e o que que se pode
prever quanto sua prxima evoluo. Em cada um
dos destaques histricos que se seguem, valoriza-se
simultaneamente (1) o avano metodolgico que

REVISTA PORTUGUESA DE SADE PBLICA

Epidemiologia

representa, (2) o ganho conseguido em conhecimento

substantivo quanto sade e aos seus determinantes
e (3) o contributo especfico que traz ao desenvolvimento da Sade Pblica. Procura cuidar-se da coerncia e da interligao entre as evocaes histricas,
para que seja mais clara a evoluo conjunta da Epidemiologia e da Sade Pblica, enquanto se destaca
algumas subespecializaes recentes da primeira, que
lhe conferiram especificidade e autonomia (Friis e
Sellers, 2004; Rothman e Greenland, 1998b; Saracci,
2001; Wallace, 2008).
Seria interessante que Hipcrates, mdico grego do
sculo V a.C., pudesse saber, na sua poca, que, dois
milnios e meio depois, destacados cientistas o considerariam o av da Sade Pblica e, tambm,
merecidamente, da Epidemiologia. que Hipcrates
descolou totalmente dos (pre)conceitos do seu tempo
em relao s causas das doenas e da sade, que no

atribua nem aos deuses, nem a espritos, nem a

magia, mas aco de componentes do meio e aos
comportamentos das pessoas, que os mediavam.
Criou mesmo neologismos ( sua poca), hoje correntes e mantendo o significado, para designar manifestaes de doena em populaes (endemia, epidemia), completamente fora das crenas dos seus
contemporneos. Ter tido a primeira viso sistematizada de que a exposio a factores (internos e
externos aos indivduos) explica consequncias, ou
resultados, na sade, identificveis em grupos populacionais com afinidade quanto a essa exposio, e
que, portanto, a sade influencivel intencionalmente. Uma parte importante dos seus achados provieram de verdadeiras observaes ecolgicas, em
que identificou contrastes geogrficos quanto salubridade, mas tambm valorizou contrastes sazonais e
tnicos. Observando com objectividade e descrevendo metodicamente o que observava, ofereceu

Figura 1
Hipcrates (460 a.C.-377 a.C.)

Fonte: Australia. The University of Adelaide, 2009.

NMERO ESPECIAL 25 ANOS 2009

33

Epidemiologia

Humanidade um avano gigantesco, que representava uma primeira atitude e uma estratgia epidemiolgica para o conhecimento. Hipcrates deixou esse
avano em herana, ainda que os povos ocidentais se
tenham perdido dele (sobretudo durante a escurido
medieval), vindo a recuper-lo gradualmente, com
alguns momentos altos, at meados do sculo XIX.
Nessa poca mais recente, a conjuno de desenvolvimentos em diversas reas levou a um verdadeiro
surto de intelectualidade e de produo de conhecimentos, no contexto do qual nasceram a Sade
Pblica e a Epidemiologia, como entidades autnomas e organizadas. Outra das muitas lies que Hipcrates deixou aos vindouros que o pensamento,
para persistir, tem que ficar documentado, e assim
sabemos desse notvel pioneiro atravs de obras
como Aforismos, Da Epidemia e Sobre os ares,
as guas e lugares, em contracorrente com a sua
poca (Answers.com, 2009; Stevenson, 2009;
Beaglehole, Bonita, Kjellstrm, 1993; Friis e Sellers,
2004; Hanlon e Pickett, 1979; USA. Annenberg
Foundation. Annenberg Media, 2009; Paneth, Susser
e Susser, 2002a; Saracci, 2001; Schneider e
Lilienfeld, 2008; Wallace, 2008).
Depois de Hipcrates, na Antiguidade Clssica,
enquanto a evidncia continuava turvada por interpretaes preconceituosas e fantasistas, iam sendo
difundidas medidas de higiene bsica e de conforto,
a que se associavam cuidados na construo dos
aglomerados urbanos, que tiveram um momento alto
no imprio romano, possivelmente inspiradas nas
prticas avanadas aprendidas com os egpcios. As
populaes, ou alguns grupos, eram ocasionalmente
varridos por ondas de doenas, interpretadas como
transmissveis, embora nem sempre tivessem essa
natureza (escorbuto, pelagra), e que se sobrepunham
s que ocorriam correntemente. Era claro que as
movimentaes militares, sobretudo durante a Idade
Mdia, originavam a disseminao de doenas, de
que se destacavam a clera e a lepra e, com particular
gravidade, a peste negra, no sculo XIV. Assim se
foram consolidando conceitos como o de epidemia,
de isolamento de doentes, de quarentena, de cordo
sanitrio (sculo XVI), com a preocupao de evitar a
disseminao das doenas; e tambm, lamentavelmente, o de guerra biolgica, fragilizando-se o inimigo pela fome, pela sede e pela doena; esta tctica
chegou a incluir a iniciativa de tentar o inimigo a
usar cobertores contaminados por pessoas com
varola, como no sculo XVIII os colonos fizeram a
ndios americanos. Estava pois em desenvolvimento
um conceito rudimentar de Histria Natural da
Doena, fundado essencialmente na observao
metdica dos doentes no seu contexto e, especialmente, das experincias naturais. Esse conceito

34

hoje incontornvel para elaborar programas de sade

(Randall, 2002; Hanlon e Pickett, 1979; Saracci,
2001, Schoenberg e Rosamond, 2000).
muito fcil cometer omisses graves e injustas
quando se destaca os feitos de alguns pioneiros, por
se esquecer outros. Mas poder dizer-se que houve
um ressurgimento da atitude hipocrtica com
Thomas Sydenham (sculo XVII), que voltou a valorizar o contexto em torno das doenas clinicamente
descritas. Identificando uma lgica nos desenvolvimentos histricos relevantes para a futura Epidemiologia, Saracci (2001) prope trs etapas e outras tantas perspectivas de leitura. A primeira etapa (perodo
inicial) ir desde Hipcrates (sculo V a.C.) at ao
fenmeno da aglomerao das populaes nos meios
urbanos, precedendo a industrializao, no primeiro
tero do sculo XIX caracterizada por pequenas,
mas relevantes, conquistas conceptuais na luta contra
as doenas que anfligiam, de cada vez, muitas pessoas; a segunda (perodo clssico), desde ento at
II Guerra Mundial com as doenas alcanando
larga expresso nas populaes apinhadas nos centros urbanos e com os primeiros passos na pesquisa
etiolgica, estudando-se grupos populacionais e
envolvendo a medio, a quantificao, a comparao e a experimentao; e a terceira etapa, contempornea, desde a II Guerra e at hoje caracterizada
pela sistematizao e o refinamento dos mtodos epidemiolgicos, e com a sua aplicao intensiva e
sofisticada na investigao multifactorial em grupos
e populaes.
Durante todo este tempo, trs perspectivas de procura
de conhecimento sobre os fenmenos de sade se
sucederam, com grandes sobreposies, e hoje coexistem: a clnica em que os pioneiros sistematizam cuidadosamente as suas observaes, achando
afinidades de exposio em casos semelhantes (como
Ramazzini e as doenas associadas s ocupaes); a
demogrfica representada por desenvolvimentos
notveis na produo, na elaborao e interpretao
de dados estatsticos (Graunt e as contas da mortalidade, Farr e o sistema estatstico ingls, Bernoulli
e as probabilidades e a estatstica); e a da teorizao
(Frascatoro e a teoria dos germes sculo XVI,
suplantando a dos miasmas; Pasteur e a origem
microbiolgica de algumas doenas, Koch e os postulados de causalidade sculo XIX). Virchow, no
sculo XIX, ter conseguido por sua vez uma notvel
sntese das trs abordagens, ao valorizar proporcionadamente os seus conhecimentos de clnica, de patologia, a sua leitura demogrfica da sade e as implicaes das suas reflexes, dir-se-ia hoje, em Sade
Pblica; foi um invulgar progresso a sua viso da
Medicina como uma cincia social, demarcando-se
das explicaes apenas biolgicas das doenas, ento

REVISTA PORTUGUESA DE SADE PBLICA

Epidemiologia

preponderantes. A Medicina, a Epidemiologia e a

Sade Pblica evoluram, assim, em interaco entre
si e com outras reas igualmente em efervescncia,
reflectindo o pensamento e os recursos em cada
poca. Essencial nessa evoluo foi o constante apuramento de tudo o que pudesse ser considerado como
causa de doena sobre as causas, e no sobre
os seus efeitos, que faz sentido agir em antecipao,
beneficiando a sociedade (Berkman e Kawachi,
2000; Brownson, 1998; Friis e Sellers, 2004; Gordis,
2004; Saracci, 2001).
Nos sculos XVII e XVIII , Ramazzini dedicou-se especialmente s semelhanas que envolviam doentes que
compartilhavam as condies de trabalho. Sistematizando o que observava, aproximou-se da prtica
moderna em Epidemiologia e foi pioneiro no que
viria a ser a sade ocupacional e ambiental, por
valorizar em conjunto exposies a factores ambientais e as doenas que lhes seriam consequentes
(Saracci, 2001).

Graunt, no sculo XVII, considerado um dos fundadores da Demografia e da Estatstica Vital, lanou a
sistematizao de informao quantificada, para
construir as estatsticas vitais, e realizou o primeiro
estudo estatstico de dados demogrficos. de lhe
reconhecer o valor que atribua ao conjunto da informao como fonte de entendimento sobre a mortalidade, para o que utilizou a relativizao de nmeros
absolutos, por estes no serem susceptveis de interpretao segura em comparaes. Ter sido o inventor do certificado de bito, atendendo j devidamente
sua causa, e das tabelas de mortalidade, ou de sobrevivncia, conceito hoje comum. Nas suas Contas da
Mortalidade, distinguia doenas agudas de doenas
crnicas e preocupou-se com contrastes urbano-rural e
sazonais. Mais tarde, Chadwick, em meados do sculo
XIX, elaboraria um invulgar relatrio s autoridades de
Londres (Figura 2), fundamentando por meios demogrficos a sua posio revoltada contra a elevada
mortalidade nos sectores da populao mais desfavorecidos, tentando at quantificar o peso financeiro das

Figura 2
Mortalidade durante o ano de 1839

Fonte: Chadwick, 1843.

NMERO ESPECIAL 25 ANOS 2009

35

Epidemiologia

diversas causas de morte (Chadwick, 1842; Portugal.

INE, 2009; Friis e Sellers, 2004; Saracci, 2001;
Schneider e Lilienfeld, 2008).
Ainda no sculo XVII, Francis Bacon, filsofo, introduziu uma inovao decisiva para a futura Epidemiologia, com largas vantagens para a Sade Pblica: a
lgica indutiva (do particular para o geral; do caso
para a lei subjacente), em sentido contrrio lgica
cartesiana, dedutiva (da lei geral para o caso). Ficou
deste modo aberta a porta para a futura generalizao
estatstica, de uma amostra para a respectiva populao, faltando apenas inventar as regras quantitativas da inferncia estatstica (Brownson, 1998;
Wikipedia, 2009b).
Pode dizer-se que, no sculo XVIII , a evoluo do pensamento epidemiolgico se encontrava em franca
acelerao. Como exemplo, James Lind, mdico da
marinha, questionava-se sobre a causa da peste dos
mares, o escorbuto, que era comum julgar-se transmissvel. Era mortal e quase infalivelmente surgiam
a bordo muitos casos em viagens longas e sem alimentos frescos, tal como acontecia com as expedies militares prolongadas. Lind era partidrio de
que os citrinos tinham efeito protector e organizou
uma experincia com 12 marinheiros doentes, atribuindo uma dieta bsica igual para todos e 6 diferentes suplementos, um dos quais de citrinos, a cada
dois marinheiros. O grupo que teve citrinos acabou
sendo o nico que mostrou bvia recuperao em
poucos dias. Realizou, pois, um precursor ensaio clnico controlado Epidemiologia Clnica experimental que lhe permitiu concluir sobre o efeito
protector de que suspeitava e mudar o espectro de
doena e morte devido ao dfice alimentar, sabemos
hoje, de vitamina C. Mais, tornou evidente a natureza
no transmissvel do escorbuto. de realar que as
concluses etiolgicas eram possveis e teis para
aco consequente, mesmo sem se saber com exactido nem o agente, nem o mecanismo causal (UK.
BBC, 2009; Chalmers, 2003; Wikipedia, 2009d).
Ainda no sculo XVIII, no pode deixar de ser mencionado o portugus Ribeiro Sanches. Foi um mdico
e filsofo com invulgar cultura e viso de sade, com
uma deslocada e precoce leitura na perspectiva da
preveno primria (lembrando bem Hipcrates) e
determinao em promov-las em benefcio das
populaes. Quis aplicar o seu imenso saber na formao mdica o que lhe custou muitos dissabores
por parte dos espritos conservadores e influentes
e escreveu uma interessantssima compilao de
recomendaes dirigidas aos decisores da poca: o
Tratado da Conservao da Sade dos Povos, possivelmente impulsionado pelo terramoto em Lisboa,
ocorrido no ano anterior (Sanches, 1756). Na linguagem de hoje, dedicou-se a sintetizar e a transferir

36

o conhecimento cientfico em sade da poca, de

modo a beneficiar os profissionais de sade e a populao. Essas sntese e transferncia de conhecimento
fazem parte, actualmente, da definio de Epidemiologia, para alm da sua vocao para produzi-lo.
O valor da observao contextualizada dos acontecimentos em populaes, a partir de cuidadosos estudos de casos individuais, ficou particularmente bem
ilustrado com o exemplo de Edward Jenner (sculos
XVIII e XIX). Tendo constatado que os produtores de
leite eram menos susceptveis varola humana do
que o resto da populao, formulou a hiptese de que
isso se deveria sua exposio varola bovina; esta,
sendo benigna nos humanos, protegia-os da varola
humana, como o processo de variolizao ento
em prtica no conseguia, alm de que era contraproducente (neste, eram inoculados exsudados de varola
humana). Assim se inventou a vacinao como
processo seguro de preveno primria, que Jenner
testou com sucesso em pessoas e sem nada saber do
agente causal, conceito que Pasteur mais tarde, e com
muito maior conhecimento, veio a generalizar a
outras doenas transmissveis. Em 1980, a OMS viria
a declarar extinta a varola humana graas, remotamente, aos resultados dos estudos de Jenner. Ainda
no sculo XVIII , de assinalar o original contributo de
Johan Frank para o desenvolvimento da Sade
Pblica, relativizado ao conhecimento cientfico da
poca, ao decidir sistematizar e codificar vrias
regras de conduta pessoal e comunitria, como
vulgar hoje para prevenir muitas doenas (Gordis,
2004; Scott, 1999; Wallace, 2008).
Semmelweis, no sculo XIX, na ustria, fez uma leitura e uma aproximao semelhantes s de Lind, ao
problema da mortalidade materna por febre puerperal, na maternidade do hospital de Viena, mas mais
evoludas e usando taxas de eventos. Ensaiando
medidas rigorosas de higiene e desinfeco na maternidade onde os mdicos e os estudantes de Medicina
praticavam, que tambm frequentavam a sala de
autpsias, igualou a taxa de letalidade das maternidades assistidas por parteiras, que no contactavam essa
sala, e que era dez vezes inferior (Figura 3). Concluiu assim que a causa da febre era o material
cadavrico, neutralizado por aquelas medidas.
Novamente o mtodo, que se tratou de uma experincia, dispensou que fossem conhecidos tanto o agente
causal, como o mecanismo patognico (Wikipedia,
2009c; Wikipedia, [2009f]; Dunn, 2005; Friis e
Sellers, 2004).
Entretanto em Inglaterra, William Farr levou mais
alm a perspectiva de Graunt e orientou o sistema
estatstico, relativo populao inglesa, de modo que
a recolha e o tratamento dos dados vitais pudessem

REVISTA PORTUGUESA DE SADE PBLICA

Epidemiologia

valer como o que chamamos hoje um sistema de

vigilncia de doenas. Vivia-se o conflito entre a
antiga teoria miasmtica da gnese das doenas, de
que era partidrio, e a teoria dos germens, lanada
sem xito nem recursos de suporte no sculo XVI, por
Frascatoro, e agora defendida pelo que viria a ser o
pai da Epidemiologia, John Snow, numa poca em
que a bacteriologia acabaria por confirm-la. Farr
organizou conceitos que seriam bsicos em Epidemiologia, como a perspectiva de leitura prpria desta
disciplina, o conceito de pessoa-anos, a relao
entre a taxa de mortalidade e a correspondente probabilidade de morrer, o conceito de razo padronizada de mortalidade, o da relao dose-resposta,
o de imunidade de grupo, o da relao entre incidncia e prevalncia e os conceitos de estudos
retrospectivos e prospectivos (Brownson, 1998;
Gordis, 2004; Saracci, 2001; Wallace, 2008).
Peter Panum, na mesma poca, entre os seus vrios
estudos, teve uma rara e pioneira oportunidade de
descrever, pormenorizada e contextualizadamente,
uma epidemia de sarampo ocorrida nas ilhas de
Faroe em 1846. Num relatrio inovador, em que

quantificou a incidncia e a fatalidade por grupos

etrios, conseguiu discernir vrias caractersticas fundamentais da manifestao da doena na populao,
como o modo de transmisso (que identificou bem
como contgio interpessoal, em contracorrente com a
teoria miasmtica que prevalecia), o tempo de
incubao e a permanncia de imunidade duradoura
nos sobreviventes. Note-se que o agente causal era,
de novo, desconhecido e que a futura explicao
microbiana exigia uma prvia teoria dos germens
(Schneider e Lilienfeld, 2008).
Na mesma poca, o modo como John Snow estudou,
em Londres, a (ento controversa) origem hdrica da
clera tido como outro marco incontornvel da
formao da Epidemiologia, como corpo sistematizado de conhecimentos e de mtodos e com uma
perspectiva de leitura prpria. Deu incio ao que se
considera hoje a fase clssica da Epidemiologia, que
emergiu em ambiente de efervescncia cientfica; ela
iria ser dominada, sobretudo, pelas doenas transmissveis, que afligiam em massa as populaes em
aglomerados urbanos. Essencialmente, ele conceptualizou grupos de exposio, conforme se abasteci-

Figura 3
Mortalidade por febre puerperal em Viena, 1841-1849

Fonte: Wikipedia, [2009f].

NMERO ESPECIAL 25 ANOS 2009

37

Epidemiologia

am em fontenrios pblicos fornecidos por dois operadores, que captavam a gua em pontos diferentes
do rio Tamisa, e resultados de sade (bitos por
clera). Foi rigoroso na quantificao, tanto dos grupos de exposio, topograficamente localizados em
funo dos fontenrios, como dos que morreram,
anotando tambm a sua residncia; evidenciou que as
taxas de mortalidade variaram com o local de residncia, atravs de um pioneiro estudo comparativo
de coortes. A atitude de Snow em face dos acontecimentos correspondeu leitura destes como uma
experincia natural; e levou-o a concluir, contra o
cepticismo dos contemporneos, que era a gua de
abastecimento contaminada, que uma das empresas
assegurava a uma das zonas da cidade, que originava
os casos de clera, e no a transmisso atravs de
miasmas do ar. Apesar desse cepticismo, sem imaginar a existncia do vibrio da clera e movido pela
sua convico, recomendou a remoo de um dos
fontenrios suspeitos para impedir o seu uso. A epidemia terminou pouco depois, mas ainda se discute
se isso representou o impacte populacional de tal
medida, ou se a epidemia j estava em declnio,

nomeadamente por mudanas na captao da gua;

tambm se discute se a motivao de Snow corresponderia ao que hoje se chama uma interveno de
Sade Pblica, ou se se tratava de uma experincia
epidemiolgica. A relevncia do estudo de Snow
valeu-lhe, para muitos autores, o estatuto de pai da
Epidemiologia. E corrente, hoje, referir a essas circunstncias o nascimento assumido da Disciplina
(Brownson, 1998; Beaglehole, Bonita, Kjellstrm,
1993; Buck, 1975; Gordis, 2004; Crosier, 2009).
Claude Bernard, fisiologista francs tambm contemporneo, sistematizou o paradigma de investigao
que ainda hoje tomamos como mtodo cientfico:
observar o fenmeno, formular uma hiptese sobre
ele e comprov-la. Essa sistematizao viria a tornar-se o modelo essencial para a organizao de estudos
etiolgicos, garantindo deste modo futura Epidemiologia, e investigao de Snow, um cariz cientfico, ainda que Snow tivesse que ficar pela hiptese,
naturalmente, e s presumir que obteria idntico
resultado se pudesse fazer a experincia, conforme
repetidamente acontece nos estudos etiolgicos
(Wikipedia, 2009a).

Figura 4
a) John Snow e b) o seu famoso mapa de Londres, 1854

a)

b)

Fonte: a) A brief history, 2008 e b) Crosier, 2009.

38

REVISTA PORTUGUESA DE SADE PBLICA

Epidemiologia

O notvel avano introduzido pelo pensamento de

Wirchow em meados do sculo XIX, relativo valorizao dos contextos sociais no entendimento da
sade, conforme mencionado, encontrou sequncia
50 anos depois no trabalho de Durkeim sobre a
influncia da integrao social sobre os padres de
mortalidade. E j na primeira metade do sculo XX ,
fisiologistas, psiclogos e neuroendocrinologistas
tornaram visveis as implicaes do distress psicossocial na ocorrncia e no prognstico de diversas
doenas. Estava assim iniciado o caminho para os
estudos epidemiolgicos que viriam a ser realizados
no sculo XX, por investigadores como Graham,
Susser, Marmot e Rose, que revelariam a fora do
contexto social e econmico na ocorrncia de doenas, designadamente as cardiovasculares, e em nveis
de anlise mais elevados que o do risco individual
(anlise multinveis) (Berkman e Kawachi, 2000;
Marmot, 2001; Rose, 1992).
Muito mais forte que o alvor da medicina social de
Virchow, emergia uma outra explicao tendencialmente sistemtica da origem das doenas, a partir dos
progressos da Microbiologia. Koch, no final do
sculo XIX, consolidaria a ideia de que as doenas
eram causadas por microrganismos vivos e deu um
passo decisivo para que se estabelecesse alguma
ordem e conciso no conceito de causa, formulando os seus famosos postulados. Embora enformado pela atribuio de causa apenas a esses organismos (os agentes eram factores necessrios e eram
mutuamente especficos com os efeitos), os decisores
passaram a ter melhor apoiadas, e portanto mais
seguras, as suas opes. O mtodo cientfico fazia o
seu caminho na sade e mostrava-se til aos decisores, que agem sobre causas e, por isso, precisam de
as ter bem identificadas. E a sistematizao de critrios de causalidade, ainda que redutores a um modelo
microbiano, criava oportunidade a modelos mais
gerais, que iriam prever as noes de causa necessria e de causa suficiente, para enfrentarem
depois a viso de multicausalidade. Outras figuras
pioneiras foram tambm contemporneas de Koch,
com o mtodo cientfico em pano de fundo, e interinfluenciaram-se; Pasteur alm do seu contributo
para a criao da Microbiologia, com Koch, reforou
a ideia lanada por Jenner de proteger as pessoas
contra uma doena atravs da assumida inoculao
de um produto com uma forma enfraquecida do
agente, desta vez contra a raiva, numa poca muito
anterior descoberta e definio dos vrus; e Lister
implantou o conceito e a prtica organizada da
antisspsia, primeiro convencido de que a infeco
das feridas resultava da sua decomposio e, depois,
concordando com o pensamento de Pasteur, da aco
de microrganismos vivos. , pois, bem compreens-

NMERO ESPECIAL 25 ANOS 2009

vel, que alm do medo secular da transmissibilidade

de muitas doenas, com larga expresso populacional, a exploso da Microbiologia tenha marcado a
Epidemiologia, tambm emergente, ao ponto de esta,
ainda hoje, ser to associada a essas doenas (Friis e
Sellers, 2004; USA. Pasteur Foudation, 2009;
Rothman e Greenland, 1998b; Gardner, 2009;
Wikipedia, 2009e).
Entretanto, a Ricardo Jorge, no Portugal da viragem
do sculo XIX para o XX, a Sade Pblica ficou a
dever, entre outras aces, a instituio pioneira da
autoridade formal de que ela precisa para proteger a
sade como bem pblico e evitar doenas prevenveis; tambm iniciou a formao organizada de profissionais no mesmo mbito, de que muitas instituies so hoje herdeiras, como o Instituto Nacional de
Sade, a Escola Nacional de Sade Pblica e o Instituto de Higiene e Medicina Tropical. Ricardo Jorge
ter sido assim uma reedio de Ribeiro Sanches,
actualizada sua poca, mas melhor sucedido, transferindo e dando utilidade ao conhecimento epidemiolgico (Graa, 2000; Portugal. Universidade Nova de
Lisboa. IHMT, 2009; Portugal. Ministrio da Sade.
INSA, 2009).
No perodo que antecedeu a II Guerra Mundial, em
1935, em que a Epidemiologia se focava essencialmente nas doenas transmissveis e tinha o conforto
do fundo terico dos germens, Frost, estudando a
mortalidade por tuberculose, deu um contributo
para a histria da Disciplina que resultou num
importante ganho metodolgico, frequentemente
pouco valorizado: inventou a, hoje chamada, anlise de coortes ou estudo de geraes e a que
ele ento chamou estudo de coortes. Com essa
anlise, passou a distinguir-se a experincia de
morbilidade ou mortalidade entre geraes de nascimento diferentes, nas estatsticas oficiais, permitindo uma mais rigorosa e til compreenso da
interferncia artificial de fenmenos de gerao no
perfil etrio dos indicadores epidemiolgicos relativos a curtos perodos de tempo (um ano, p.e.).
A descrio quantificada do perfil de morbilidade
ou mortalidade por uma doena, relativo a uma
mesma gerao de nascimento, alm de ser o modo
mais lgico de representar a vivncia quanto essa
doena atravs de diferentes grupos de idade, significou um grande passo em direco ao actual desenvolvimento da Epidemiologia que se tem designado
do ciclo, ou do curso, de vida (Life Course
Epidemiology). Este desenvolvimento vem-se
revelando particularmente interessante para os decisores em Administrao de Sade, pois no s permite procurar relaes entre perfis etrios de doena
e de exposies a potenciais determinantes, como

39

Epidemiologia

planear servios em funo das diversas fases etrias

concomitantes na mesma populao (Kuh e BemShlomo, 2002; Doll, 2001a; Friis e Sellers, 2004).
Os estudos de coortes foram particularmente valorizados e desenvolvidos na primeira metade do
sculo XX, enquadrando-se no dinamismo com que
ento se procurava identificar as causas das doenas,
de que os decisores necessitavam para as controlar.
Os estudos experimentais so, entretanto, na realidade, estudos de coortes em que o investigador pode
manipular a exposio, dos grupos em comparao,
aos potenciais factores visados; mas a designao
de coortes ficou, naturalmente, reservada aos estudos observacionais de seguimento, cujo delineamento segue a mesma lgica temporal do que acontece na realidade: primeiro ocorre a exposio,
depois surgir o seu efeito na sade, pressupondo o
acompanhamento dos grupos ao longo do tempo. De
entre os estudos de coortes prospectivos realizados,
destacaram-se o estudo de seguimento de mdicos
ingleses com diferentes hbitos tabgicos (em que
foram destacados investigadores Richard Doll e
Bradford Hill), e o de Framingham (que continua),
em residentes de meia idade e em que se estudam
exposies a diversos factores, como a presso arterial, os hbitos tabgicos e a colesterolmia. Tambm
se efectuaram estudos de coortes retrospectivos,
comprovando o interesse em cuidar adequadamente
dos arquivos clnicos para posteriores investigaes,
uma delas a de Frost, que reconstituiu retrospectivamente o modo de disseminao da tuberculose no
grupo estudado. Os resultados dos estudos de coortes
conquistavam facilmente a compreenso e a confiana da comunidade cientfica da poca; mas so
desadequados quando os efeitos procurados so
pouco frequentes ou o perodo de incubao longo; e,
sobretudo, os prospectivos, quando tendem a exigir
amostras grandes e uma organizao complexa, so
caros, a sua demora sobrepondo-se do fenmeno
em estudo; estas caractersticas tornam-no incapaz de
corresponder ao ritmo com que os decisores necessitam de conhecimento, em Sade Pblica (Doll,
2001a; Doll, 2001b; Gordis, 2004).
Entretanto, intensificara-se o cenrio de procura
incessante de causas das doenas nas populaes,
cuja identificao era necessria aos decisores. Os
estudos de tipo caso-controlo foram importados das cincias sociais nos anos 30 e comearam
por ser essencialmente preparatrios dos de coortes,
mas o seu modelo analtico j podia ser identificado
no sculo XIX: Louis tinha-o usado para esclarecer a
predisposio hereditria para a tuberculose. A sua
lgica contrria sequncia natural exposio-resultado manteve-o pouco popular e com acrrimos opositores. Assim, a sua facilidade de execuo

40

no compensava a desconfiana que alimentava, at

por causa da maior tendncia para ocorrerem diversos tipos de enviezamentos, que afectavam os resultados mas os decisores precisavam de segurana
e rapidez. Atribui-se a Broders, em 1919, o pioneirismo na adequada valorizao deste tipo de estudo
na investigao etiolgica; procurou identificar a
associao entre os hbitos tabgicos e carcinoma
escamocelular do lbio, comparando doentes com
no doentes no que respeitava a exposio suspeita.
Contudo, um dos maiores e mais determinantes
impulsos na credibilizao deste mtodo resultou da
necessidade de aumentar a preciso estatstica (e de
diminuir correspondentemente a dimenso das
amostras e a durao do prprio estudo) na pesquisa
da associao entre os hbitos tabgicos e o cancro
de pulmo (tanto a incidncia, como a mortalidade).
Entre os investigadores que se distinguiram neste
avano, figura Richard Doll, que muito se havia
empenhado antes na mesma pesquisa etiolgica,
atravs de estudos de coortes. de salientar a relevncia que teve para a histria e a definio da
Sade Pblica o contexto extremamente adverso em
que decorreram ambos os tipos de estudos, pois a
evidncia que se acumulava ia no sentido de que
a indstria e o comrcio de tabaco prosperavam
vendendo um factor de doena, sofrimento e morte
e aproveitando a dependncia nicotnica das pessoas; naturalmente que aquelas exploraram at
exausto a m reputao do mtodo de caso-controlo para denegrir os resultados dos estudos. Tambm esses progressos, tanto substantivos, como
metodolgicos, foram conseguidos contra outra
adversidade, ainda hoje por resolver: a fragilidade de um corpo terico de fundo relativo multicausalidade e multiexposio, necessrio para
compreenso das doenas no transmissveis, que
substitua o modelo excessivamente simples dos
germens (Beaglehole, Bonita e Kjellstrm,
1993; European Programme for Intervention
Epidemiology Training (EPIET), 2006; Wagstaff,
2004; Paneth, Susser e Susser, 2002a) e b); Rego,
2001; Wallace, 2008).
Ainda uma situao mais recente, que contribuiu
para o crdito do mtodo de caso-controlo e
demonstrou o seu interesse prtico para o decisor em
Sade Pblica: a epidemia de casos de malformaes
em recm-nascidos, na Alemanha em 1959-1960.
Veio a esclarecer-se que era devida medicao de
grvidas com talidomida, logo retirada do mercado.
Adicionalmente, sendo esses casos relativamente
raros, o mtodo ilustrou o seu interesse nesse contexto particular, para identificar associaes fora do
alcance de estudos de coortes, sobretudo prospectivos. O mtodo de caso-controlo , hoje, o eleito

REVISTA PORTUGUESA DE SADE PBLICA

Epidemiologia

para identificao rpida do componente causador

em surtos de doena, nomeadamente de toxiinfecco alimentar, frequentes como se sabe. Mais
ainda que o mtodo de coortes, estimulou o desenvolvimento de novas tcnicas de anlise estatstica
(sobretudo a estratificada) e de conceitos indispensveis para o ajustamento dos resultados interferncia
distorora de variveis perifricas associao
focada em cada estudo: as variveis de confundimento e as modificadoras do efeito, bem como o
risco relativo e a odds ratio (conforme o mtodo)
ajustados para a interferncia parmetros-sntese
de Mantel e Haenszel (Beaglehole, Bonita e
Kjellstrm, 1993; Briz, 1983; Miettinen, 1974;
Paneth, Susser e Susser, 2002b).
Quanto aos estudos experimentais, eles so afinal
o paradigma da investigao que resultou do modelo
de conhecimento de Claude Bernard; so a demonstrao do relacionamento causal entre factor e
efeito. Mas, na populao ou em grandes grupos, so

muitas as razes que os tornam inexequveis e, da

serem os estudos observacionais os mais frequentes,
na procura de determinantes de sade. Enquanto os
ensaios clnicos se foram tornando correntes, e
fazendo parte do processo de acreditao de medicamentos e de outros procedimentos teraputicos, os
ensaios populacionais em larga escala (em geral testando meios de preveno primria, como as vacinas)
sempre foram raros: exigem amostras grandes e organizao complicada e dispendiosa; assim, procura-se
potenciar a qualidade da evidncia observacional
recorrendo a anlises sofisticadas, cruzando e sintetizando resultados de estudos de diversas provenincias e submetendo a evidncia final a critrios de
causalidade o decisor centra-se nos determinantes
para controlar a doena (seu efeito indesejvel) e
necessita de segurana para optar. De qualquer
modo, de mencionar o enorme e bem sucedido
ensaio de campo, realizado por Salk em meados do
sculo XX, para comprovar a capacidade protectora

Figura 5
Sir Richard Doll (1912-2005)

Fonte: Kurioso, 2009.

NMERO ESPECIAL 25 ANOS 2009

41

Epidemiologia

da sua vacina contra a poliomielite (Beaglehole,

Bonita e Kjellstrm, 1993).
Tendo-se avolumado muitas vivncias e inovaes
no campo metodolgico, havia que sistematizar essa
preciosa coleco e ajuiz-la em funo dos respectivos resultados. MacMahon e Pugh, da Universidade
de Harvard, tomaram essa iniciativa e publicaram o
primeiro tratado em 1970, intitulando-o Epidemiology.
Principles and Methods (MacMahon e Pugh, 1970).
Como seria de esperar, o enfoque era essencialmente
metodolgico, mas o modo de ligao Sade
Pblica ficou muito bem assegurado pelas abundantes e certeiras ilustraes a que recorreram. Na
mesma dcada, em que a Epidemiologia e a Sade
Pblica tinham entrado numa intensa sinergia, Gonalves Ferreira e Arnaldo Sampaio distinguiram-se
em Portugal dando realidade a recursos promotores
de ambas as disciplinas, o primeiro, de natureza legal
e organizativa, o segundo impulsionando a aplicao
dos anteriores ao controlo das doenas evitveis e
melhoria do nvel de sade da populao (Francisco
Antnio Gonalves Ferreira, 1995; Livro de Homenagem ao Prof. Arnaldo Sampaio, 1980).
Apesar de terem ficado de fora inmeros exemplos
interessantes de sucesso da simbiose Epidemiologia/
Sade Pblica, inevitvel referir um exemplo do
grau mximo de sucesso no controlo de uma doena:
a sua erradicao, graas ao facto de ela se ter tornado
100% evitvel. Esse exemplo , lamentavelmente,
nico: a eliminao da varola, cujo vrus selvagem s
existir agora arquivado em laboratrios seguros.
Declarada extinta em 1980, foi o culminar de esforos
pioneiros, como os de Jenner, Pasteur e Koch; mas a
erradicao viabilizou-se porque o Homem era o nico
hospedeiro, a vacina produzida tinha uma eficcia
muito elevada e houve uma invulgar concertao
internacional, com compromisso poltico, mobilizao
de meios, formao de profissionais, uma estratgia
flexvel e adaptvel especificidade de cada contexto
e a discriminao positiva dos pases mais pobres. Em
pano de fundo, dezenas de anos de trabalho rduo,
com a investigao Epidemiolgica a funcionar como
os olhos e a inteligncia da Sade Pblica, edificando
a histria natural da doena (nomeadamente com a
identificao do mecanismo e dos nveis de transmisso) e executando avaliaes intercalares do impacte
das medidas de controlo. Os mais optimistas esperam
tambm a erradicao da poliomielite e da tuberculose, que se afigura bastante difcil (Beaglehole,
Bonita e Kjellstrm, 1993; US Department of Health
and Human Services. CDC, 1999).
Finalmente e para que a ideia de sucesso no fique
demasiado associada s doenas transmissveis, a
Epidemiologia contribuiu decisivamente, por exem-

42

plo, para a identificao da causa do bcio

endmico: a deficincia endmica de iodo, em
regies interiores de todo o mundo, aonde no chegam alimentos de origem marinha; apesar de ser
considerada, com algum exagero, a doena mais
fcil de prevenir, pela simples adio de sal iodado
dieta comum, resiste erradicao por desconhecimento das populaes afectadas e por desateno dos
seus governos; pena e grave: muitos destes casos
de hipotiroidismo por carncia de iodo em crianas
acompanham-se de cretinismo. Outro exemplo de
sucesso foi o contributo da Epidemiologia para o
demorado e difcil esclarecimento da causa do surto
de doena neurolgica grave e desconhecida na baa
de Minamata, no Japo; hoje um marco na Epidemiologia Ambiental, o surto deveu-se afinal
ingesto de peixe e mariscos contaminados por compostos de mercrio, libertados na gua por uma
indstria local; esse esclarecimento fundamentou
medidas eficazes de conteno da poluio e a
indemnizao das famlias afectadas, alm de ter originado um movimento de ateno aos perigos devidos poluio industrial da gua (Beaglehole, Bonita
e Kjellstrm, 1993; Japan. Government of Japan.
Ministry of Environment, 2002a).

2. Naturezas, afinidades e interaces, hoje

Nesta sua terceira fase, depois de uma evoluo
breve, mas intensa, das respectivas definies, pode
considerar-se que tanto a Sade Pblica, como a
Epidemiologia mantm as suas finalidades de sempre, agora mais ntidas e assumidas: a primeira, visa
proporcionar o melhor nvel de sade ao maior
nmero de pessoas, em contexto do melhor desempenho econmico nas suas aces; para o conseguir,
estuda a sade e os fenmenos com ela relacionados
e age e mobiliza os recursos da comunidade de forma
integrada, no sentido daquela finalidade. A Epidemiologia, entretanto, orientada sobretudo para a produo e a gesto de conhecimento, esfora-se como
olhos, inteligncia e linguagem da primeira, ao lado
de outros contributos disciplinares igualmente muito
relevantes, como os da Sociologia, da Economia, da
Administrao e do Direito. A Demografia e a Estatstica so outras disciplinas importantes que se relacionam de modo instrumental com vrias das anteriores. Assim, a Epidemiologia estuda as manifestaes
de doena e de sade, bem como os seus determinantes, nas populaes e em grupos, atravs do modo
como se distribuem nestes; mas actualmente, a sua
definio inclui tambm a aplicao do conhecimento obtido, no controlo das doenas e na proteco e na promoo da sade das populaes. Este

REVISTA PORTUGUESA DE SADE PBLICA

Epidemiologia

segundo componente viabiliza e condiciona a sua

relao funcional com a Sade Pblica, nos dois sentidos, recebendo dela oportunidades de investigao
e desafios para mais ou melhor conhecimento
(Beaglehole, Bonita e Kjellstrm, 1993; Brownson,
1998; Kleinbaum, Kupper e Morgenstern, 1982;
MacMahon e Pugh, 1970; Wallace, 2008).
Algumas discrepncias quanto designao dos seus
mtodos, bem como a contnua discusso quanto
sua verdadeira natureza e orientao futura, exprimem a juventude da Epidemiologia enquanto disciplina cientfica. Entretanto, a Sade Pblica esfora-se por manter a sua natureza integradora, medida
que progressivamente outras disciplinas concorrem
mais para os seus objectivos. bom que o faa, pois
desafiada por exposies das populaes a factores
em grande escala (poluio do ar e da gua, mudan-

as climticas e deslocao de vectores, desnutrio,

disrupes sociais devidas a guerra ou a fenmenos
naturais, estilos de vida urbanos e peri-urbanos insalubres, iliteracia de sade, pobreza) e pelo surgimento ou ampliao do volume de doenas que no
respeitam fronteiras (infeco pelo VIH, gripe,
excesso de peso, cancro, doenas crdio e cerebrovasculares, acidentes). De qualquer modo, a sua histria mostra que conhecer como uma doena se origina permite control-la e, at, evit-la, e que muito
grande o nmero de problemas que, em sinergia, as
duas disciplinas podem resolver.
Condicionante central realizao das misses de
ambas as disciplinas o modo como se operacionaliza em cada situao o conceito de causa, cujas
consequncias determinam realmente o sucesso dos

Figura 6
a) Doena de Minamata caso; b) topografia do surto

a)

b)

Fonte: a) Khattak, 2009 e b) Japan. Government of Japan, 2002b.

NMERO ESPECIAL 25 ANOS 2009

43

Epidemiologia

decisores, os ganhos de sade das populaes e a

economia dos recursos. Hoje longe da teoria
miasmtica, os critrios de causalidade evoluram
desde a precoce clarividncia de Hipcrates (no
eram os deuses nem os espritos que causavam
doena, antes a exposio a factores do meio, mediadas pelos comportamentos); passaram pela biunivocidade dos postulados de Koch (no esqueamos,
enformados pelo desenvolvimento da microbiologia
uma causa, sua doena; uma doena, sua causa);
passaram pela decisiva sistematizao de critrios
por Bradford Hill, ainda actual, um verdadeiro ponto
de ordem aos investigadores e aos estrategas (para
enfrentar a constatada no-biunivocidade entre cada
vez mais factores e doenas nem todos os infectados adoecem, o tabagismo explica vrios efeitos, o
cancro de pulmo e as doenas cardiovasculares tm
ambos diversos factores explicativos, alguns em
comum). Os critrios de causalidade encontram um
novo flego no conceito de componente causal de
Rothman (que esclarece como funcionam diferentemente causas necessrias e causas suficientes, nas
complexas teias de causalidade e efeitos, actualmente
reconhecidas); so desafiados hoje pela controversa
influncia de Popper, que tem o potencial de aumentar a segurana das ilaes causais atravs da lgica
dedutiva, depois do enorme impulso trazido investigao epidemiolgica pela Estatstica, graas
lgica indutiva de Bacon (esta sustenta a inferncia
estatstica e a evidncia do grau de associao entre
potenciais factores e seus presumveis efeitos, a partir
de amostras da populao, frequente condio de
viabilidade dos estudos), induo que continua a
facilitar abusivas concluses de causalidade assentes
em simples evidncias de associao estatstica. So
exemplos do nvel de responsabilidade que uma deciso de causalidade envolve em Sade Pblica: (1) as
pesadas indemnizaes s famlias atingidas pelo
surto de Minamata, resultante da intoxicao por
mercrio, decididas em tribunal, resultantes dessa
deciso; (2) a difuso de iniciativas legislativas
visando proteger a populao da exposio s fibras
de amianto ou ao fumo do tabaco (esta, mais de 40
anos aps evidncia suficiente de causalidade), (3) a
retirada do mercado dos nebulizadores de
isoprenalina, que estavam a originar um inesperado
aumento de letalidade nos asmticos nos anos 50 e
60, em vrios pases, e da talidomida, comprovadamente causadora de malformaes em fetos; (4) as
exigncias de compensao aos obesos, frequentadores das cadeias de refeies rpidas, pela alegada
falta de informao sobre as consequncias do tipo
de alimentao a disponibilizada. Independentemente de como so definidos, reconhecido hoje que
os determinantes da sade se encontram ligados

44

predisposio gentica, ou provm do ambiente

fsico ou social, e que a exposio aos ambientais
mediada pelos comportamentos (Wagstaff, 2004;
Buck, 1975; Japan. Ministry of Environment, 2002;
Rothman e Greenland, 1998a; Wallace, 2008).
A utilidade da Epidemiologia em Sade Pblica tem
tantas expresses, que diversos autores tm sentido
necessidade de as sistematizar. Deve-se a Morris, em
1955, um bem sucedido esforo, que desenvolveu
depois em livro em 1975. As sete categorias que
props foram: (1) o Estudo Histrico (referia-se ao
acompanhamento da evoluo das doenas e das
exposies e identificao de tendncias temporais), (2) a Apreciao da Comunidade
Community Assessment (inclua o diagnstico da
comunidade no que respeita tanto a problemas de
sade, como a exposies a factores de risco), (3) a
Procura de Causas (referia-se investigao etiolgica, uma aplicao muito divulgada e praticada),
(4) o Funcionamento dos Servios de Sade
(inclua a identificao das necessidades de servios,
a sua acessibilidade, o seu uso adequado), (5) as
Probabilidades Individuais (respeitava a identificao de riscos das pessoas em contexto ocupacional
ou ambiental, em face de um contrato de seguro de
vida), (6) a Identificao de Sndromes (referia-se
construo da histria natural das doenas, no
aspecto do discernimento entre doenas com manifestaes semelhantes como as diversas hepatites
e as leucemias , ou entre diferentes manifestaes
da mesma doena tuberculose , ou ainda diferentes consequncias da mesma exposio), e ainda
(7) o Preenchimento da Imagem Clnica (respeitante a desenvolvimentos que incluam uma mistura
daquilo que hoje o foco da Epidemiologia Clnica, como diferentes expresses da doena em funo dos factores de risco) (Ebrahim, 2007; Morris,
1975; Wallace, 2008).
Embora representasse um grande avano para a
poca, a classificao de Morris repartia artificialmente algumas mesmas entidades por categorias
diferentes (histria natural da doena) e deixava de
fora outras, hoje umas ao cuidado da Epidemiologia
Clnica, outras reconhecidas aplicaes da Epidemiologia em Administrao de Sade (garantia da efectividade e avaliao do efeito e do impacte de programas de sade). actualmente aceite como uma
organizao esclarecedora e abrangente dos usos da
Epidemiologia a seguinte: (1) a identificao do
estado e do potencial de sade das populaes (inclui
estados, acontecimentos de sade e de exposio e
suas tendncias, segundo vrias dimenses como o
tempo e o espao, e a vigilncia em Sade Pblica);
(2) a identificao de causas de doena; (3) o deli-

REVISTA PORTUGUESA DE SADE PBLICA

Epidemiologia

neamento de perfis de histria natural da doena e da

sade (inclui o encadeamento de estados, de acordo
com probabilidades condicionais); (4) aplicaes em
Administrao de Sade, como a gesto de riscos, o
estabelecimento de prioridades e a definio de
objectivos de interveno, contributos para a investigao operacional e a garantia e a avaliao dos efeitos e impactes dos programas. Estes usos da Epidemiologia, no seu conjunto, mobilizam as suas trs
reas de actividade clssicas, visando a produo de
conhecimento sobre as populaes: a descrio de
fenmenos, a anlise dos contrastes entre grupos
(explicao das relaes entre presumveis factores e
efeitos por comparao) e a previso de futuras
ocorrncias de sade, ou prospectiva (atravs de
modelos, frequentemente estatsticos, que convertem
tendncias e explicaes em cenrios). O seu caminho estratgico em relao s doenas na populao
, assim, uma sequncia de descrever, explicar, predizer e controlar fenmenos de sade. E o conhecimento da histria natural da doena traduz-se em
objectivos coerentes de aco no quadro dos nveis
clssicos de preveno (Beaglehole, Bonita e
Kjellstrm, 1993; Friis e Sellers, 2004; Tourbe, 2009;
US Department of Health and Human Services,
1999; Kleinbaum, Kupper e Morgenstern, 1982).
Em sntese, a Epidemiologia oferece Sade Pblica
explicaes para os problemas de sade que permitem a esta saber sobre o qu agir , cenrios de
possvel evoluo dos problemas que permitem
aos decisores optar em funo de diferentes pressu-

postos, sobre como agir e capacidade de juzo

sobre os resultados das aces empreendidas, a par
da elevao do nvel de conscincia e de compreenso, tanto dos profissionais, como da populao,
sobre o que se est a passar transferncia de
conhecimento.
Um instantneo actual da relao entre a Epidemiologia e a Sade Pblica mostra arriscadas incurses
da primeira em profundidade, na procura de determinantes de sade e das suas complexas interaces,
usando modelos estatsticos (designadamente, os
loglineares) e equipamentos de clculo sofisticados,
que deixam os investigadores em face de entidades
abstractas, longe dos dados originais e das populaes de onde provieram, como o que acontece com a
etiologia multifactorial das doenas crnicas. E ao
mesmo tempo, mostra nova inteligibilidade sobre
aspectos da sade a mover o pensamento epidemiolgico e as prioridades de aco. exemplo o notvel contributo de Geoffrey Rose (1992) para que se
desloque o conceito de risco da pessoa para a populao e reforce a convico quanto ao papel dos factores econmicos e sociais na sade; a sua ideia foi
que os factores e os fenmenos de sade so quantitativos e, quando assim mensurveis, resultam
ganhos para a populao se toda a sua distribuio
em relao aos factores for deslocada favoravelmente, como ilustrou com o grfico seguinte, relativamente presso arterial sistlica (Figura 7). Tambm merece destaque o exemplo de Michael Marmot

Figura 7
Distribuio da presso arterial sistlica em homens de meia idade, em duas populaes
30%
Kenyan nomads
London civil servants
20%

10%

60

80

100

120
140
Systolic B. P. (mmHg)

160

180

200

Fonte : Rose, 1985.

NMERO ESPECIAL 25 ANOS 2009

45

Epidemiologia

(2001), desvendando cientfica e militantemente o

quanto a sade de cada pessoa, e da populao,
funo do seu contexto social e econmico. Entretanto, decorre a abertura da Epidemiologia, uma
disciplina tradicionalmente quantitativa, a mtodos
qualitativos de investigao, pela mo da Epidemiologia Social e da Epidemiologia Comportamental, quando as entidades em estudo ainda no
podem ser traduzidas em variveis, ou quando ainda
no tm um corpo terico de fundo que permita o uso
de mtodos quantitativos (Berkman e Kawachi,
2000; Friis e Sellers, 2004; Gordis, 2004; Kleinbaum,
Kupper e Morgenstern, 1982).
Para l do conhecimento de exposies e de fenmenos de sade com expresso e interesse universal, realiza-se ainda um grande esforo para tornar visveis as
expresses regionais e locais dos mesmos fenmenos
e as caractersticas dos fenmenos apenas locais, por
todo o mundo, que so de facto as relevantes para os
respectivos programas de Sade Pblica. A este respeito, no contexto portugus, muitos centros de investigao tm uma actividade importante, como o Alto
Comissariado da Sade, o Instituto de Higiene e Medicina Tropical, o Instituto de Medicina Preventiva da
Faculdade de Medicina de Lisboa, o Instituto Nacional
de Sade, o Servio de Higiene e Epidemiologia da
Faculdade de Medicina do Porto, a Escola Nacional de
Sade Pblica e inmeros ncleos de investigao em
todo o Pas (Portugal. Ministrio da Sade. Alto
Comissariado da Sade, 2009; Beaglehole, Bonita e
Kjellstrm, 1993; Friis e Sellers, 2004; Portugal. Universidade Nova de Lisboa. ENSP, 2009; Portugal.
Universidade Nova de Lisboa. IHMT, 2009; Portugal.
Universidade de Lisboa. Faculdade de Medicina de
Lisboa. Instituto de Medicina Preventiva, 2009; Portugal. Ministrio da Sade. INSA, 2009; Portugal. Universidade do Porto. Faculdade de Medicina. Servio
de Higiene e Epidemiologia, 2009).
O referido instantneo tambm inclui o esforo para
utilizar medidas positivas da sade, como as que se
referem autonomia das pessoas e sua qualidade de
vida, e das exposies (comportamentos salutares,
ingesto equilibrada de nutrientes, qualidade do ar e
da gua), bem como o investimento em formao em
inmeros centros em todo o mundo (ASPHER, 2009;
Berkman e Kawachi, 2000; Friis e Sellers, 2004).

3. Epidemiologia e Sade Pblica no futuro:

3. mais, melhor e mais rpido conhecimento
3. para os decisores? E melhores decises?
Dos factos e tendncias focados nos ttulos anteriores, facilmente se antecipa que a relao entre as duas
disciplinas ir evoluir para maior complexidade e

46

maior solicitao e exigncia da Sade Pblica sobre

a Epidemiologia, que ter que corresponder em utilidade para a primeira.
A Epidemiologia, continuando a subespecializar-se
em funo tanto dos mtodos que usa e dos instrumentos estatsticos com que analisa os dados e faz
projeces, como dos enfoques sobre categorias
especficas de factores (Epidemiologias Ambiental,
Ocupacional, Molecular, Gentica, Scio-comportamental), precisar de progredir na gesto da sua consistncia como corpo de conhecimento cientfico
integrado e com peculiaridades metodolgicas,
semelhana da Sade Pblica. Dever conseguir
maior utilidade, atravs da resposta aos desafios para
o seu aperfeioamento: (1) em mtodos de investigao rpidos, sobretudo em surtos de doena e na
identificao de necessidades de sade (incluindo
estudos caso-controlo e mtodos expeditos de amostragem) e em mtodos para o balano entre as vantagens e inconvenientes dos rastreios; (2) em simulaes e construo de cenrios; (3) em anlise
sistemtica da literatura e em apreciao epidemiolgica critica (como bem merece o contributo de
Langmuir, no sc. passado, e na continuao da
valiosa actividade da The Cochrane Collaboration);
(4) na medio e comunicao de associaes fracas;
(5) na medio de resultados de sade e da qualidade
dos cuidados; (6) na transferncia atempada de
conhecimento medida do decisor estratgico, dos
profissionais de sade e da populao; (7) no uso da
Estatstica e dos meios informticos para o estudo de
associaes complexas, diminuindo as consequncias
da situao de tipo caixa negra; (8) na aplicao
corrente do conceito epidemiolgico de risco atribuvel na populao seleco criteriosa de prioridades de interveno talvez o Graal da Epidemiologia; (9) na soluo dos desafios ticos que se lhe
colocam, nomeadamente na realizao de ensaios
clnicos e comunitrios (Armenian e Shapiro, 1998;
Berkman e Kawachi, 2000; Briz e Aguiar, 1990;
Brownson, 1998; Cochrane Collaboration, 2009; Friis
e Sellers, 2004; US Department of Health and
Human Services, 1999; Wallace, 2008).
O modo como evoluir a relao entre a Epidemiologia e a Sade Pblica depender ainda da evoluo
dos prprios problemas, conceitos e solues relacionados com a sade das populaes, e do desenvolvimento das demais disciplinas chamadas integrao
pela segunda, para enfrentar esses problemas.
Na linha do pensamento de Saracci (2001), quanto s
trs etapas que prope para interpretar o desenvolvimento da Epidemiologia at hoje, quem sabe se no
se seguir em breve uma quarta etapa: a de uma
Disciplina assumindo mais o conhecimento antecipando sobre o futuro, a prospectiva, e, por isso,

REVISTA PORTUGUESA DE SADE PBLICA

Epidemiologia

mais sintnica com as necessidades dos decisores.

Esta evoluo significa que a Epidemiologia se capacita melhor na elaborao atempada de projeces de
tendncias e de simulaes, construindo cenrios credveis e teis. Tais cenrios referem-se, nomeadamente: aos resultados previsveis em intervenes
populacionais alternativas, seleco de prioridades
de aco e definio de objectivos relativos a
ganhos de sade, realmente avaliveis sem prejuzo do valioso potencial j realizado (Gordis, 2004;
Wallace, 2008).

Agradecimentos
Agradeo ao colega Prof. Doutor Paulo Ferrinho o
importante contributo que deu para a organizao
inicial do presente artigo.

Referncias
A BRIEF HISTORY : MIXED POLITICAL AND HISTORY
BLOG The second era of bacteriology : John Snow. [Em linha].
(Archive for March 2008). [Consult. 27 Agosto 2009]. Disponvel
em http://abriefhistory.org/?m=200803.
ANSWERS.COM Hippocrates. [Em linha]. Answers.com.
(2009). [Consult. 23 Julho 2009]. Disponvel em http://
www.answers.com/topic/hippocrates.
ARMENIAN, H.; SHAPIRO, S. Epidemiology and health
services. Oxford : Oxford University Press, 1998.
ASPHER Association of Schools of Public Health in the
European Region : members. Brussels, Belgium : ASPHER, 2009.
[Consult. 10 Setembro 2009]. Disponvel em http://
www.aspher.org/index.php?site=aspher_membership.

BUCK, C. Poppers philosophy for epidemiologists.

International Journal of Epidemiology. 4 : 3 (1975) 159-168.
CHADWICK, E Report on the sanitary condition of the
labouring population of Great Britain : a supplementary report on
the results of a special inquiry into the practice of interment in
towns, made at the request of Her Majestys Principal Secretary
of State for the Home Department. London : Clowes and Sons,
1843.
CHALMERS, I., ed. lit. The James Lind initiative : editorial.
[Em linha]. Journal of the Royal Society of Medicine. 96 : 12 (2003)
575-576. [Consult. 20 Julho 2009]. Disponvel em http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC539653/pdf/0960575.pdf.
COCHRANE COLLABORATION The reliable source of
evidence in health care : an introduction to Cochrane reviews and
The Cochrane Library. London : The Cochrane Collaboration,
2009a.
COCHRANE COLLABORATION Welcome first-time
visitors! [Em linha]. London : The Cochrane Collaboration,
[2009b]. [Consult. 10 Setembro 2009]. Disponvel em http://
www.cochrane.org/index_newcomers.htm.
CROSIER, S. John Snow : the London Cholera Epidemic of
1854. Santa Barbara : Center for Spatially Integrated Social
Science. Regents of University of California, 2009. [Consult. 27
Agosto 2009]. Disponvel em http://www.csiss.org/classics/
content/8.
DOLL, R. Cohort studies : history of the method I : prospective
cohort studies. [Em linha]. Sozial- und Prventivmedizin. 46
(2001a) 075-086. [Consult. 21 Julho 2009]. Disponvel em http://
www.epidemiology.ch/history/papers/doll-paper1.pdf.
DOLL, R. Cohort studies : history of the method II :
retrospective cohort studies. [Em linha]. Sozial- und
Prventivmedizin. 46 (2001b) 152-160. [Consult. 21 Julho 2009].
Disponvel em http://www.epidemiology.ch/history/papers/dollpaper1.pdf.
DUNN, P.M. Ignac Semmelweis (18181865) of Budapest and
the prevention of puerperal fever. Archives of Disease in
Childhood. Fetal and Neonatal Edition. 90 : 4 (2005) F345-F348.
EBRAHIM, S. Uses of epidemiology : ways of living and
dying : editors choice. International Journal of Epidemiology. 36
(2007) 1159-1160.

AUSTRALIA. THE UNIVERSITY OF ADELAIDE

Hippocrates (460 BC-377 BC) : biographical note. [Em linha].
Adelaide: The University of Adelaide, 2009. [Consult. 10 Setembro 2009]. Disponvel em http://ebooks.adelaide.edu.au/h/
hippocrates/.

EUROPEAN PROGRAMME FOR INTERVENTION

EPIDEMIOLOGY TRAINING (EPIET) European Programme
for Intervention Epidemiology Training (EPIET). [Em linha].
Solna, Sweden : Smittskyddsinstitutet, 2006. [Consult. 21 Julho
2009]. Disponvel em http://www.epiet.org/.

BEAGLEHOLE, R.; BONITA, R.; KJELLSTRM, T. Basic

epidemiology. Geneva : World Health Organisation, 1993.

FRANCISCO ANTNIO GONALVES FERREIRA Francisco Antnio Gonalves Ferreira : livro de homenagem.
Lisboa : Sociedade Astria, 1995.

BERKMAN, L.; KAWACHI, I. A historical framework for

social epidemiology. In BERKMAN, L., KAWACHI, I, ed. lit.
Social epidemiology. Oxford : Oxford University Press, 2000. 3-12.
BRIZ, T. O mtodo caso-controlo na avaliao do impacto
dos servios de sade. Revista Portuguesa de Sade Pblica. 1 :
2 (Abril 1983) 69-72.

FRERICHS, R. R. John Snow. [Em linha]. Los Angeles :

University of California (UCLA), 2009. [Consult. 10 Junho 2009].
Disponvel em http://www.ph.ucla.edu/epi/snow.html.
FRIIS, R.; SELLERS, T. Epidemiology for public health
practice. London : Jones & Bartlet, 2004.

BRIZ, T.; AGUIAR, P. Prioridades : um apoio microinformtico ao administrador de sade no estabelecimento optimizado
de prioridades de interveno comunitria. In Conferncia em
Estatstica e Optimizao, 1, Tria, 3-5 Dezembro de 1990
Actas. Lisboa : Departamento de Estatstica, Investigao Operacional e Computao. Centro de Estatstica e Aplicaes. Faculdade de Cincias. Universidade de Lisboa, 1990.

GARDNER, B. Joseph Lister and & antiseptic surgery. [Em

linha]. Tredegar, South Wales : Authors edition, 2009. [Consult.
10 Junho 2009]. Disponvel em http://web.ukonline.co.uk/
b.gardner/Lister.html.

BROWNSON, R. Epidemiology : the foundation of public

health. In BROWNSON, R.; PETITTI, D., ed lit. Applied
epidemiology : theory to practice. Oxford : Oxford University
Press, 1998.

GRAA, L. Histria da sade no trabalho : 2.1. : a reforma da

sade pblica no virar do sculo XIX. [Em linha]. Lisboa : Escola
Nacional de Sade Pblica. UNL, 2000. [Consult. 10 Setembro
2009]. Disponvel em http://www.ensp.unl.pt/lgraca/textos16.html.

NMERO ESPECIAL 25 ANOS 2009

GORDIS, L. Epidemiology. Philadelphia : Elsevier Saunders,

2004.

47

Epidemiologia

HANLON, J. J.; PICKETT, G. E. Public health :

administration and practice. 7th edition. St. Louis : Mosby, 1979.
JAPAN. GOVERNMENT OF JAPAN. MINISTRY OF
ENVIRONMENT. ENVIRONMENTAL HEALTH DEPARTMENT
Minamata disease : the history and measures. [Em linha].
Tokyo : Environmental Health Department, 2002a. [Consult. 10
Setembro 2009]. Disponvel em http://www.env.go.jp/en/chemi/
hs/minamata2002/index.html.
JAPAN. GOVERNMENT OF JAPAN. MINISTRY OF
ENVIRONMENT. ENVIRONMENTAL HEALTH DEPARTMENT
Signs and symptoms of Minamata disease. In Japan.
Government of Japan. Ministry of Environment. Environmental
Health Department Minamata disease : the history and
measures. [Em linha]. Tokyo : Environmental Health Department,
2002b. 1. [Consult. 10 Setembro 2009]. Disponvel em http://
www.env.go.jp/en/chemi/hs/minamata2002/ch3.html.
KHATTAK, A. Making up for Minamata. [Em linha]. Los
Angeles, CA : UCLA International Institute. Asia Institute. U.S.
Department of Education, 2009. [Consult. 10 Setembro 2009].
Disponvel em http://www.international.ucla.edu/asia/news/
article.asp?parentid=35030.
KLEINBAUM, D. G.; KUPPER, I. I.; Morgenstern, H.
Epidemiologic research : principles and quantitative methods.
Belmont, CA : Lifetime Learning Publications, 1982.
KUH, D.; BEM-SHLOMO, Y. A life course approach to
chronic disease epidemiology. International Journal of
Epidemiology. 31 (2002) 285-293.
KURIOSO El hombre que salv un milln de vidas. [Em
linha]. [Consult. 27 Agosto 2009]. Disponvel em http://
kurioso.wordpress.com/2009/03/23/el-hombre-que-salvo-unmillon-de-vidas/.
LILIENFELD, A. M. Foundations of epidemiology. New
York : Oxford University Press, 1976.
LIVRO DE HOMENAGEM AO PROFESSOR ARNALDO SAMPAIO Livro de homenagem ao Professor Arnaldo Sampaio :
notas biogrficas. In Livro de Homenagem ao Professor Arnaldo
Sampaio Livro de homenagem ao Professor Arnaldo Sampaio.
Lisboa : Escola Nacional de Sade Pblica. Instituto Nacional de
Sade. Direco Geral de Sade,1980. 3.
MACMAHON, B.; PUGH, T. Epidemiology : principles and
methods. Boston : Little, Brown and Co., 1970.
MARMOT, M. Economic and social determinants of disease.
Bulletin of the World Health Organization. 79 : 10 (2001) 988-996.
MIETTINEN, O. Confounding and effect modification.
American Journal of Epidemiology. 100 : 5 (1974) 350-353.
MORRIS, J. Uses of epidemiology. 3 rd ed. Edinbourgh,
London : Churchill-Livingstone, 1975.
PANETH, N.; SUSSER, E.; SUSSER, M. Origins and early
development of the case-control study : Part 1 : Early evolution.
Sozial- und Prventivmedizin. 47 (2002a) 282288.
PANETH, N.; SUSSER, E.; SUSSER, M. Origins and early
development of the case-control study : Part 2 : the case-control
study from Lane-Claypon to 1950. Sozial- und Prventivmedizin.
47 (2002b) 359-365.
PANUM, P. L. Observations made during the epidemic of
measles on the Faroe Islands in the year 1846. [Em linha]. In
BUCK, C. et al., compil. The challenge of epidemiology :
issues and selected readings. Washington, DC : Pan American
Health Organization (PAHO). WHO, 1988. 37-41 (5). (Scientific
publication; 505). [Consult. 10 Junho 2009]. Disponvel em http:/
/www.deltaomega.org/PanumFaroeIslands.pdf.
PIERCE, N. A short introduction to epidemiology. Wellington,
New Zealand : Centre for Public Health Research. Wellington
Campus. Massey University, 2003. (Occasional Report Series; 2).

48

PORTUGAL. FACULDADE DE MEDICINA DE LISBOA. INSTITUTO DE MEDICINA PREVENTIVA Portal. [Em linha].
Lisboa : Instituto de Medicina Preventiva. Faculdade de Medicina
de Lisboa, 2009. [Consult. 10 Agosto 2009]. Disponvel em http:/
/www.ul.pt/portal/page?_pageid=173,173026&_dad=
portal&_schema=PORTAL.
PORTUGAL. INE John Graunt : nomes e datas em estatstica.
[Em linha]. Lisboa : Instituto Nacional de Estatstica, 2009.
[Consult. 10 Junho 2009]. Disponvel em http://alea-estp.ine.pt/
html/nomesEdatas/swf/biografias.asp?art=10.
PORTUGAL. MINISTRIO DA SADE. ALTO COMISSARIADO DA SADE Alto Comissariado da Sade : apresentao. [Em linha]. Lisboa : Alto Comissariado da Sade, 2009.
[Consult. 23 Abril 2009]. Disponvel em http://www.acs.minsaude.pt/pt/alto-comissariado-da-saude.
PORTUGAL. MINISTRIO DA SADE. INSA Histria. [Em
linha]. Lisboa : Instituto Nacional de Sade Doutor Ricardo Jorge,
2009. [Consult. 10 Setembro 2009]. Disponvel em http://
www.insa.pt/sites/INSA/Portugues/QuemSomos/historia/Paginas/
hist.aspx.
PORTUGAL. UNIVERSIDADE DO PORTO. FACULDADE DE
MEDICINA. SERVIO DE HIGIENE E EPIDEMIOLOGIA
Home. [Em linha]. Porto : Servio de Higiene e Epidemiologia.
Faculdade de Medicina, 2009. [Consult. 10 Junho 2009]. Disponvel
em http://higiene.med.up.pt/.
PORTUGAL. UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA. ENSP.
CIESP Centro de Investigao e Estudos em Sade Pblica :
apresentao. [Em linha]. Lisboa : Escola Nacional de Sade
Pblica. UNL, 2009. [Consult. 10 Setembro 2009]. Disponvel em
http://www.ensp.unl.pt/invest-desenvolv-inov/centro-deinvestigacao-1/apresentacao
PORTUGAL. UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA. IHMT
Organizao : apresentao geral. [Em linha]. Lisboa : Instituto de
Higiene e Medicina Tropical. UNL, 2009. [Consult. 10 Setembro
2009]. Disponvel em http://www.ihmt.unl.pt/organizacao/
organizacao.asp.
RANDALL, V. R. Public health system. In Health Care Law
Seminar Law 801 : bioterrorism, public health and the law.
[Em linha]. Dayton, OH : University of Dayton, 2002. [Consult.
23 Abril 2009]. Disponvel em http://academic.udayton.edu/
health/syllabi/bioterrorism/2PublicHealth/index.htm.
RGO, M. Aspectos histricos dos estudos caso-controle.
Cadernos de Sade Pblica. 17 : 4 (2001) 1017-1024.
ROSE, G. Sick individuals and sick populations. International
Journal of Epidemiology. 14 : 1 (1985) 32-38.
ROSE, G. The strategy of preventive medicine. Oxford :
Oxford University Press, 1992.
ROTHMAN, K.; GREENLAND, S. Causation and causal
inference. In ROTHMAN, K.; GREENLAND, S. ed. lit.
Modern epidemiology. Philadelphia : Lippincott-Raven, 1998a. 7.
ROTHMAN, K.; GREENLAND, S. The emergence of modern
epidemiology. In ROTHMAN, K.; GREENLAND, S. ed lit.
Modern epidemiology. Philadelphia : Lippincott-Raven, 1998b. 3.
SANCHES, A. R. Tratado da conservao da sade dos povos.
[Em linha]. Covilh : Universidade da Beira Interior, 2003. Edio
fac-similada. Edio original : Paris 1756. [Consult. 10 Junho
2009]. Disponvel em http://www.estudosjudaicos.ubi.pt/
rsanches_obras/tratado_saude_povos.pdf.
SARACCI, R. Introducing the history of epidemiology. In
OLSEN, J.; SARACCI, R.; TRICHOPOULOS, D., ed. lit.
Teaching epidemiology : a guide for teachers in epidemiology,
public health and clinical medicine. Oxford : Oxford University
Press, 2001. 1-19.
SCHNEIDER, D.; LILIENFELD, D., ed. lit. Public health : the
development of a discipline : from the age of Hippocrates to the

REVISTA PORTUGUESA DE SADE PBLICA

Epidemiologia

progressive era. Vol. I. [Em linha]. Rutgers : The State University,

2008. 1-129. [Consult. 10 Junho 2009]. Disponvel em http://
books.google.com/books?id=4xv0scbWSAUC&pg
=PA128&lpg=PA128&dq=Panum+endotoxin&source=bl&ots=
jWHN22otHm&sig=M2Fp-oVFFLfG1ByuzQUrbmSjd6s&hl
=en&ei=sf1USs79BpH0sQOa_sjJDg&sa=X&oi=book_result&ct=
result&resnum=4#v=onepage&q=&f=false.
SCHOENBERG, V.; ROSAMOND, W. Understanding the
fundamentals of epidemiology : an evolving text. [Em linha].
Chapel Hill, NC : Department of Epidemiology. School of Public
Health. University of North Carolina, 2000. [Consult. 10 Maio
2009]. Disponvel em http://www.epidemiolog.net/.

health & preventive medicine. 15th edition. New York : McGrawHill Medical, 2008.
WIKIPEDIA Claude Bernard. [Em linha]. [S.l.] : Wikimedia
Foundation, 2009a. [Consult. 10 Junho 2009]. Disponvel em http:/
/en.wikipedia.org/wiki/Claude_Bernard#Works.
WIKIPEDIA Francis_Bacon. [Em linha]. [S.l.] : Wikimedia
Foundation, 2009b. [Consult. 10 Junho 2009]. Disponvel em
http://en.wikipedia.org/wiki/Francis_Bacon.
WIKIPEDIA Ignac Semmelweis. [Em linha]. [S.l.] :
Wikimedia Foundation, 2009c. [Consult. 10 Junho 2009]. Disponvel em http://en.wikipedia.org/wiki/Ignaz_Semmelweis.

SCOTT, P. Edward Jenner and the discovery of vaccination.

[Em linha]. University of South Caroline, 1999. [Consult. 10 Julho
2009]. Disponvel em http://www.sc.edu/library/spcoll/nathist/
jenner.html.

WIKIPEDIA James_Lind. [Em linha]. [S.l.] : Wikimedia

Foundation, 2009d. [Consult. 14 Junho 2009]. Disponvel em
http://en.wikipedia.org/wiki/James_Lind.

STEVENSON, D. C. Works by Hippocrates. [Em linha]. The

Internet Classic Archives. [Consult. 22 Junho 2009]. Disponvel
em http://classics.mit.edu/Browse/browse-Hippocrates.html.

WIKIPEDIA Louis_Pasteur [Em linha]. [S.l.] : Wikimedia

Foundation, 2009e. [Consult. 14 Junho 2009]. Disponvel em http:/
/en.wikipedia.org/wiki/Louis_Pasteur.

TOURBE, C., coord. Grippe A : une pidmie, cinq scnarios.

Science et Vie. 1104 (Septembre 2009) 62-67.

WIKIPEDIA Puerperal fever : monthly mortality rates 18411849 : percent of patients. [S.l.] : Wikimedia Foundation, [2009f].
[Consult. 27 Agosto 2009]. Disponvel em http://
upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/0/07/
Monthly_mortality_rates_1841-1849.png

UK. BBC Historic figures : James Lind (1716 1794). [Em

linha]. London : BBC, 2009. [Consult. 20 Agosto 2009]. Disponvel
em http://www.bbc.co.uk/history/historic_figures/lind_james.shtml.
US DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES.
OFFICE OF THE SECRETARY. OFFICE OF PUBLIC HEALTH
SCIENCE. OFFICE OF DISEASE PREVENTION AND
HEALTH PROMOTION Public Health Functions Project. [Em
linha]. Washington, DC : Office of Disease Prevention and Health
Promotion, 1999. [Consult. 10 Setembro 2009]. Disponvel em http:/
/www.health.gov/phfunctions/.
US DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES.
CDC Tuberculosis elimination revisited: obstacles,
opportunities, and a renewed commitment. [Em linha]. Atlanta,
GA : Advisory Council for the Elimination of Tuberculosis
(ACET). Centers for Disease Control and Prevention, June 1999.
[Consult. 20 Agosto 2009]. Disponvel em http://www.cdc.gov/
mmwr/preview/mmwrhtml/rr4809a1.htm.
USA. ANNENBERG FOUNDATION. ANNENBERG MEDIA
The Middle Ages : Health. [Em linha]. Washington, DC :
Annenberg Media, 2009. [Consult. 10 Junho 2009]. Disponvel em
http://www.learner.org/interactives/middleages/health.html.
USA. PASTEUR FOUNDATION The Pasteur Foundation.
[Em linha]. New York, NY : Pasteur Foundation, 2009. [Consult.
10 Junho 2009]. Disponvel em http://www.pasteurfoundation.org/
IP-USA.html#history.
USA. UNIVERSITY OF ILLINOIS Snow on cholera: [Em
linha]. Chicago : University of Illinois (UIC), 2001. [Consult. 10
Junho 2009]. Disponvel em http://www.uic.edu/sph/prepare/
courses/ph101/resources/snowcase1.htm.
VACHON, D. Doctor John Snow blames water pollution for
cholera epidemic. [Em linha]. Los Angeles : University of
California (UCLA), 2009. [Consult. 10 Setembro 2009]. Disponvel em http://www.ph.ucla.edu/epi/snow/fatherofepidemiology.html
VIEGAS, V.; FRADA, J.; MIGUEL, J. Pereira A Direco-Geral da Sade : notas histricas. Lisboa : DGS. Ministrio da
Sade, 2009.
WAGSTAFF, A. Science will always win in the end :
masterpiece. Cancer World. (December 2004) 28-34. Entrevista a
Richard Doll por Anna Wagstaff. [Em linha]. [Consult. 23 Abril
2009]. Disponvel em http://www.cancerworld.org/CancerWorld/
getStaticModFile.aspx?id=269.
WALLACE, R. Epidemiology and public health. In
WALLACE, R. B.; KOHATSU, N.; LAST, J.M., ed. lit. Public

NMERO ESPECIAL 25 ANOS 2009

Abstract
EPIDEMIOLOGY AND PUBLIC HEALTH
The aim of the author is to explicit the origin, the rationale, the
nature and the prospects of the relationship between
Epidemiology and Public health, through an historic approach.
The two entities have been defining and making sense together,
by achieving successes, but also with much controversy, since
millennia ago, until mid XIX century. A combination of
circumstances provided them the opportunity for an explosion of
growth and definition, then, alongside several other disciplines.
From the ancient biblical report on how good food explains
good health, up to the scientific appreciation of both social and
economical constraints to health by Marmot and Rose, passing
through miasma causing disease and through displacing
from individual health risk to population risk with the
inherent implications of that important innovation , this
route allows the identification of the foundations of such
remarkable symbiosis, the explanation of current status, to see
its evolution and find in it the meaning of todays heritage and
what it promises.
Some discrepancies on the name of its methods, as well as the
continuing discussion about its true nature and future
orientation, attest Epidemiologys youth as a scientific discipline. Meanwhile, Public Health strives to keep its integrating
essence, while other disciplines increasingly contribute so that
it achieves its objectives; it is challenged by large scale
population exposure to disease factors, sometimes with a
minimum intensity, and by new diseases emerging in the

49

Epidemiologia

population or by old ones getting amplified, often not

respecting regions boundaries. The history of such a symbiosis
shows that knowing the way a disease is generated allows to
control it in the population, or even to avoid it, and that the
number of problems that the two disciplines are able to clarify
and solve together in synergy is considerable.
Therefore, Epidemiology offers Public Health explanations
(eyes, intelligence and language) for populationss health
problems allowing that the latter knows on what to act ,
scenarios on how problems may tend to evolve allowing
decision-makers to make their choices as a function of
different assumptions, on how to act and judgement
capabilities on the results of already undertaken actions,
accompanied by the raising of conscience level, understanding
and intervention of what is going on by both professionals and
the population knowledge transfer.
It is easy to anticipate that the relationship between both disciplines will develop towards increasing complexity and
demand from Public Health to Epidemiology, and that this one
will have to correspond in usefulness. And the latter, while
continuing its subspecialisation and sophistication either in its
methods, or in its approaches to specific factor categories, will
need to progress in managing its consistency as an integrated

50

body of knowledge having methodological peculiarities,

similarly to Public Health.
Further, the way the relationship between both will evolve
depends on the evolution of the problems themselves, of the
concepts, theories and solutions related to the health of
populations, and on the development of remaining disciplines
called to integration by both, in other to face those problems.
Namely, Epidemiology will have to manage with expertise
some already known difficulties, as: the inclusion of qualitative
research methods in its very strong quantitative tradition and
culture; to grant satisfactory operation to the population
attributable risk concept, in support to the definition of action
priorities envisaging health needs; to improve causal
interpretation models that comply with multicausality; to take
advantage of multivariate statistical techniques, without getting
lost in models abstraction; to develop research on the positive
dimensions of health, beyond disease, in order to improve its
contribution to Public Healths fulfilment, as this is its main
client and opportunities provider.
Keywords: Epidemiology; Public Health; scientific knowledge;
risk management and communication; administration in Public
Health.

REVISTA PORTUGUESA DE SADE PBLICA