PROF ANA PAULA FRIGERI

CURSO TCNICO EM ENFERMAGEM

MDULO 3

EMERGNCIAS PSIQUITRICAS

So quaisquer alteraes nos pensamentos,

sentimentos ou comportamentos para as
quais se faz necessrio interveno imediata
por representar risco significativo para
pacientes ou para terceiros.

Os pacientes que se apresentam em crise,

so pessoas com intenso sofrimento
emocional e fsico, por isso, frgeis, com
vrias expectativas e fantasias,
frequentemente irreais, que influenciam
suas respostas ao tratamento.
Portanto, deve prevalecer uma atmosfera de
segurana e proteo, com comunicao
clara e franca, quando atos violentos no
podem ser permitidos ou tolerados.

A oportunidade proporcionada pela crise pode

facilitar o crescimento e a percepo do
paciente o que no seria possvel se a crise no
tivesse ocorrido.

Frente a um paciente em crise, prioritrio

determinar quanto risco ele apresenta para si
mesmo e para terceiros, fazer um diagnstico
inicial, identificar os fatores desencadeantes,
necessidades imediatas e iniciar ou encaminhar
o tratamento adequado.

A segurana fsica e emocional do paciente

uma questo prioritria. Espao fsico,
populao de pacientes, comunicao entre
o pessoal, reaes de contra-transferncia,
devem ser considerados pelo examinador
para que se conduza a avaliao at o final.

Diferenciar condies orgnicas de

funcionais a questo mais importante a ser
examinada, uma vez que algumas condies
orgnicas podem ser ameaadoras vida e
imitar transtornos psiquitricos.

No esquecer que pacientes psiquitricos

principalmente nos casos de falta de
moradia, alcoolismo crnico, esto em
grande risco para tuberculose e deficincias
vitamnicas.

Determinar se o paciente est ou no

psictico importante no tanto para o
diagnstico, mas para determinar a
gravidade dos sintomas e o grau de
perturbao em sua vida e a chance de se
conduzir avaliao at o final.

Todas as situaes como: ameaas, gestos,

pensamentos, tendncias suicidas ou
homicidas devem ser consideradas
seriamente at prova em contrrio, e devem
ser observadas atentamente.
Atos violentos dentro do hospital geralmente
so resultados de percepes errneas por
parte do paciente, ou reaes a membros da
equipe que so intrusivos, insensveis ou
indiferentes.

AVALIAO E CONDUTA FRENTE

A UM PACIENTE EM CRISE

ENTREVISTA

A entrevista de um paciente em crise similar

a entrevista convencional, exceto pelo potencial
senso de urgncias na avaliao do risco para o
paciente e para outros.
Deve-se focalizar a queixa apresentada e as
razes pelas quais a consulta ou a agitao
ocorre neste momento.

O relacionamento entrevistador/entrevistado
influencia fortemente no que o paciente diz ou no
diz.
Tanto quanto possvel, importante ser franco,
honesto, apoiador, compreensivo, no expressar
irritao, hostilidade ou ameaas. No se deve
enfrentar o paciente diretamente nem tomar atitudes
punitivas.
Atravs de uma atitude calma, firme e segura, devese estabelecer limites claros e transmitir ao paciente
a ideia de que se est no controle e agir pronta e
decisivamente, caso ele se descontrole, para
proteger e evitar ferimentos a si mesmo e a
terceiros.

A auto estima do paciente um ponto

importante, deve-se evitar atitudes
paternalistas ou crticas, deve-se tentar fazer
esforo verdadeiro para comunicar uma
atitude de respeito e autntico envolvimento
na soluo do problema.
Quando o profissional no sabe o que dizer,
o melhor enfoque ouvir.

As condies (diagnsticos) psiquitricas

mais frequentemente associadas violncia
incluem distrbios psicticos como
esquizofrenia e mania, principalmente se o
paciente est paranide ou tendo alucinaes
de comando, intoxicao ou abstinncia de
lcool e drogas, depresso agitada, distrbios
de personalidade caracterizado por fria e
fraco controle dos impulsos, distrbios
orgnicos, especialmente se h envolvimento
dos lobos frontal e temporal.

FATORES DE RISCO
Os fatores que aumentam a probabilidade de
um ataque de violncia incluem: agitao,
inteno declarada, ter um plano especfico, a
disponibilidade de meios para violncia, sexo
masculino, pouca idade (entre 15 e 24 anos),
baixa situao scio econmico, fraco sistema
de apoio social, histria de tentativas de
suicdio e estressores recentes.
Uma histria de comportamento violento o
melhor previsor de violncia.

Algumas ameaas de violncia podem ser

manipuladoras e sem verdadeira inteno, mas
como esta avaliao difcil, pelo menos
inicialmente, todas as ameaas so
potencialmente verdadeiras.
prefervel errar sempre pelo excesso de
cuidados, pois alguns pacientes ameaadores
e manipuladores, ao perceberem que no esto
sendo levados a srio, podem cometer atos
violentos para provar que deviam ter sido
levados a srio.

Durante a avaliao, deve se ficar atento para

qualquer sinal de violncia iminente.
Alteraes abruptas no comportamento, fala ou
afetos podem sinalizar uma perda de controle.
Outros sinais incluem atos de violncia
recente, dentes e punhos cerrados, ameaas
verbais, portar armas ou objetos potencialmente
utilizveis como armas (talheres, cinzeiros)
agitao psicomotora, intoxicao, delrios
paranides e alucinaes de comando.

MANEJO

A primeira e mais importante medida a ser tomada frente

a um paciente em emergncia PROTEGER-SE.
Ter em mente que a violncia sempre uma
possibilidade e no se deixe surpreender por um ato
sbito, nem se coloque em uma situao na qual possa
ser agredido, por exemplo: entrevistar um paciente
potencialmente violento a ss em um consultrio
pequeno com a porta fechada.
Ficar dentro do campo de viso de outros membros da
equipe. Pode ser necessrio tirar colares e brincos, nos
quais o paciente poderia agarrar-se ou puxar, e jamais
entreviste um paciente que tenha qualquer tipo de arma.

Nunca chegue muito prximo a um paciente

paranide, pois ele pode sentir-se ameaado.
Mantenha-se a pelo menos um brao de
distncia de qualquer paciente potencialmente
violento.
No desafie ou enfrente um paciente psictico.
Esteja alerta para os sinais de violncia
iminente.
Sempre deixe uma via de escape aberta para o
caso de ser atacado, e nunca, jamais lhe vire as
costas.

A avaliao diagnstica definitiva deve incluir

os sinais vitais do paciente, avaliao
cuidadosa de risco de suicdio e um plano de
tratamento que proporcione o manejo da
potencial violncia subsequente.
Atenciosamente, pode-se oferecer ao
paciente opes de tratamento, como uma
conversa para que ventile seus problemas,
medicaes, etc.

MANEJO FARMACOLGICO
Quando for necessrio utilizar medicao devese valer do princpio da tranquilizao mxima
com mnima sedao.
Os erros mais comuns so: supermedicao,
que pode impossibilitar a avaliao correta; a
submedicao, que no vai controlar a
agitao; e a mudana prematura na
medicao, ou seja, utilizar-se de diferentes
medicaes em curto espao de tempo.
Pacientes que j esto em tratamento devem
receber dose adicional da mesma medicao.

Para pacientes violentos e psicticos

devem ser administrados antipsicticos
(ATP).
Deve-se evitar ATP de baixa potncia, por
exemplo: clorpromazina (Amplictil), que
embora mais sedativos, podem trazer
maiores problemas como hipotenso e
efeitos colaterais anticolinrgicos

Antipsicticos de alta potncia so as

drogas habituais de escolha, que embora
causem maiores efeitos colaterais, estes so
mais facilmente tratveis com
antiparkinsonianos.
A escolha recai sobre o haloperidol (Haldol)
5 mg. V.O. ou I.M., que pode ser repetido em
30-60 minutos se no houver melhora.
No se deve utilizar ATP em pacientes com
febre, porque eles interferem na resoluo
da febre.

Os benzodiazepnicos (BZD) so
indicados se o paciente no est psictico,
para evitar o risco dos efeitos colaterais dos
ATP.
Tambm so indicados em caso de
intoxicao ou abstinncia de lcool ou
drogas por que os ATP aumentam os riscos
de convulses, por abaixar o limiar
convulsivo.

Os BZD, por exemplo, Diazepan (Valium) 10

mg, podem ser repetidos em uma hora, a
menos que surjam sinais de intoxicao como
ataxia, disartria, sinais cerebelares e nistagmo.
Eles tambm podem causar desinibio em
alguns pacientes o que pode ser difcil de
diferenciar de uma piora na agitao.
Nestes casos deve-se suspender os BZD e
iniciar com ATP.

As combinaes entre ATP e BZD

seguras e podem ser mais efetivas que
qualquer uma delas isoladamente.
A desvantagem que impossvel
determinar qual foi realmente efetiva.

SUICDIO

DEFINIO

Ato consciente de aniquilao auto induzida,

melhor entendido como uma enfermidade
multidimensional em um indivduo carente que
define uma questo para a qual o ato percebido
como a melhor soluo ou simplesmente, a morte
intencional auto infringida.
De forma alguma o suicdio um ato aleatrio ou
sem finalidade, mas representa a sada para um
problema que est causando um intenso
sofrimento.

Associados ao sofrimento encontramos

necessidades frustradas ou no satisfeitas,
sentimentos de desesperana, desamparo e
impotncia, um estresse insuportvel, um
estreitamento nas opes percebidas pelo
paciente e um desejo de fuga.

O cenrio ideal para o suicdio composto de

trs fatores predisponentes e um gatilho que
desencadeia a ao.
Este gatilho a idia de que dor da situao
atual cessa terminando com a prpria vida.
Os fatores predisponentes envolvem o dio de
si mesmo, devido culpa ou baixa auto estima;
um estado de agitao, no qual o paciente est
tenso e no consegue pensar com clareza; e a
limitao das foras intelectuais, ou percepo
estreitada, de tal forma que o indivduo no
consegue pensar mais alm da situao
imediata.

A maneira de tentar reverter este quadro

envolve reduzir a dor psicolgica
modificando o ambiente estressante;
construir um apoio realista, reconhecendo
que o paciente pode ter uma queixa legtima.

SUICDIO X SADE MENTAL

Entre os pacientes que cometem suicdio,
quase 95% tem uma doena mental
diagnosticada, 80% tem um transtorno de
humor, 25% so dependentes de lcool, 15%
dos pacientes que tem um destes transtornos
morrem por suicdio.
Apesar de ser uma doena menos comum, a
esquizofrenia responde por 10% dos
suicdios. Pacientes com depresso delirante
so quem apresentam o mais alto risco para
suicdio.

O risco de suicdio entre pacientes psiquitricos

de 3 a 12 vezes maior que no restante da
populao.
A idade do suicdio varia em torno dos 30 anos,
o que parcialmente deve-se ao incio precoce
da esquizofrenia e transtorno de humor.
Durante a primeira semana de internao o
risco alto, normalizando entre a terceira e
quinta semana.

O perodo aps a alta especialmente

perigoso.
O paciente psictico tende a destruir a rede de
apoio social, e no retorno comunidade, est
fracamente integrada sociedade.
O isolamento social, alguma nova adversidade
ou volta de problemas anteriores pode tornlo desencorajado, impotente e desesperanado,
estado de humor ideal para colocar o suicdio
em prtica.
Aps o terceiro ms a taxa de suicdio volta a
se igualar com a populao geral.

AVALIAO

A atitude e os preconceitos morais de quem

avalia um paciente suicida podem influenciar
na deciso do paciente.
Reagir ao paciente de um modo moralista,
crtico, ter reaes fortes e negativas sobre a
idia de algum tirar sua prpria vida
aumenta o risco na mesma proporo das
reaes negativas.

O avaliador deve ter em mente que o estado

suicida frequentemente passageiro, resulta
de uma doena que tem causas tanto
orgnicas quanto psicolgicas, e que se o
suicdio puder ser evitado, a doena
subjacente ser tratada e futuros estados
suicidas sero evitados.

ETIOLOGIA

A etiologia do suicdio envolve fatores

sociais, como aqueles que ocorrem aps a
dissoluo de um vnculo; aqueles
cometidos em benefcio de outros para
aliviar a carga de algum que tem de cuidlos, um modo de recuperar a honra (suicdio
altrusta); e o sentimento de no estar
integrado no convvio, no ter lugar na
sociedade (suicdio egosta).

Fatores biolgicos esto claramente

definidos.
Pacientes deprimidos com nveis baixos de
cido 5-hidroxindelactico (derivado da
Serotonina) tem risco aumentado para
suicdio.
Altos nveis de 17 hidrocortiscoterides
urinrio tambm elevam o risco para
suicdio.

Entre os fatores psicolgicos, pessoa com

impulsividade acentuada, dependncia de
terceiros para manuteno de auto estima,
principalmente os dependentes insatisfeitos
e ter expectativas irrealistas, os chamados
perfeccionistas tambm ficam com um
risco aumentado para suicdio.

EPIDEMIOLOGIA

As taxas internacionais de suicdio variam

em torno de 10-15 por 100.000.
Em alguns pases do leste europeu,
Escandinvia, Japo, as taxas chegam a 25
por 100.000.
Nos Estados Unidos, que colocam-se entre
as taxas internacionais, entre 1970 e 1980,
houve mais de 230.000 suicdios,
aproximadamente 1 em cada 20 minutos.

Atualmente, neste pas, o suicdio ocupa a

oitava posio entre as causas gerais de
morte, sendo que no grupo etrio entre 15 e
24 anos, ocupa a segunda posio vindo
aps os acidentes.

Estes nmeros representam apenas os

suicdios completados, sendo que as
tentativas de suicdio so estimadas em 8 a
10 vezes maiores.

CARACTERSTICAS CLNICAS

Os homens comentem suicdio com

frequncia trs vezes maior que as
mulheres. No entanto, elas tentam quatro
vezes mais que os homens.

Esta taxa mais alta de xito entre o sexo

masculino est associada aos mtodos
usados.
Geralmente o fazem usando arma de fogo,
enforcamento ou pulando de locais elevados,
enquanto as mulheres tendem a faz-lo
tomando dosagens excessivas de
medicamentos ou veneno.

As taxas de suicdio aumentam com a idade.

Entre os homens, o nmero de suicdios
completados maior aps os 45 anos.
Entre as mulheres, esta taxa aumenta aps os
55 anos.
A maioria dos suicdios ocorre entre 15 e 44
anos.
Entre as raas: homens brancos cometem
suicdio duas vezes mais que no brancos.
Dois em cada trs suicdios so de homens
brancos.

O casamento, reforado pelos filhos, diminui

significativamente o risco de suicdio.
Pessoas solteiras, jamais casadas, cometem
suicdio duas vezes mais que pessoas
casadas.
Entretanto, pessoas casadas anteriormente,
tm duas vezes mais chance de suicdio que
as jamais casadas.
Estas taxas atingem um pico entre homens
divorciados, chegando a 69 por 100.000.
Histria de suicdio na famlia e isolamento
social aumentam o risco de suicdio.

Entre as profisses, quanto mais alta a

posio social, maior o risco de suicdio,
mas, o trabalho em geral, protege contra o
suicdio, que maior entre as pessoas
desempregadas que entre as pessoas
empregadas.

A sade fsica est diretamente relacionada com

a taxa de suicdio.
Em torno de 30% dos suicidas consultaram
mdico nos seis meses que antecederam o ato.
Estudos de necropsia mostraram doenas fsicas
presentes em 25 a 75% das vtimas de suicdio.
Fatores associados com doena e suicdio so a
perda da mobilidade, que impossibilita atividade
fsica ocupacional ou recreacional,
desfiguramento e dor crnica intratvel.
Contribuem os efeitos secundrios como
perturbao nos relacionamentos e perda da
situao profissional.

Quem avalia um paciente deve perguntar

direta e exaustivamente sobre ideao
suicida e tentativa anterior.
De forma alguma falar sobre o suicdio pode
induzir um paciente a pratic-lo.
Alm disso, uma tentativa de suicdio
anterior o melhor indicador que um
paciente apresenta risco aumentado para
suicdio.
O risco de um paciente fazer uma segunda
tentativa de suicdio mais alto dentro de
trs meses aps a primeira tentativa.

Oito em dez pessoas que se mataram do

alarme de suas intenes e 50% afirmaram
abertamente que desejam morrer.
Ter um plano mentalizado com acesso a
meios letais um sinal particularmente
perigoso.

Outro sinal perigoso vem do paciente que

estava ameaando suicidar-se, e tornou-se
silencioso e menos agitado.
Na medida em que ele melhora sente-se
mais energizado e pode ter tomado a
deciso secreta de cometer suicdio.

Obrigado!!!