HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA

FISIOPATOLOGA
La HPB est compuesta de una proliferacin variable de elementos glandulares,
musculares y del estroma, que en su crecimiento comprimen la prstata perifrico
a lo que en el paciente se encontr un crecimiento de 9 cm, de dimetro y otra
porcin etiquetada como lbulo medio de 6 cm de dimetro mximo, que pesan
en

conjunto

193

gr

forman

la

denominada

cpsula

quirrgica

Paralelo al crecimiento prosttico, la obstruccin mecnica puede resultar por

introduccin hacia la luz de la uretra o cuello vesical, provocando una resistencia
mayor en la va de salida de la vejiga.
El componente dinmico de la obstruccin
prosttica explica la naturaleza variable de

los

sntomas que experimentan los pacientes. Las

molestias

irritativas

al

orinar

de

la

HPB

de la repuesta secundaria de la vejiga al

resultan
aumento

de la resistencia en la va de salida. La
obstruccin de la va de salida de la vejiga resulta

en

hipertrofia e hiperplasia del msculo detrusor y

tambin en

depsitos de colgena.
DEFINICIN
La hiperplasia prosttica benigna tambin es conocida como hipertrofia prosttica
benigna, crecimiento prosttico benigno u obstruccin prosttica benigna.

La HPB es definida de acuerdo a criterios histolgicos o criterios clnicos.

Pgina
1

Histolgico
Se define como una proliferacin del epitelio glandular, estroma y msculo liso.
Generalmente inicia en la zona periuretral.
Clnico
Segn la consistencia de los sntomas del tracto urinario (STU), la presencia de
una obstruccin del flujo de salida de la vejiga y el crecimiento prosttico
benigno. Esto es conocido tambin como prostatismo.
El crecimiento de la prstata es prcticamente universal en los hombres con la
edad, la uretra posterior presenta un crecimiento tortuoso y compresin lo que
lleva a una obstruccin significativa y una retencin urinaria aguda en algunos
hombres. Sin embargo estos sntomas pueden disminuir con el tiempo y
frecuentemente mejoran.
ANATMIA
La prstata es una glndula de pequeo tamao, con la forma de una nuez, que
se sita por debajo de la vejiga, cuyas dimensiones normales oscilan entre 3-4 cm
en su porcin ms ancha, de 4-6 cm de largo, y 2-3 cm de espesor. La prstata
normal,

en

los

hombres

jvenes,

pesa

alrededor

de

20

gramos. Con los aos, la prstata aumenta de

tamao.
La prstata es una glndula de secrecin
externa y junto a las vesculas seminales,
constituye el rgano sexual secundario ms
importante en el hombre. Su papel principal es

la

secrecin de una gran proporcin de lquido

seminal, que juega un importante papel en la
fertilizacin: sirve de vehculo y nutricin para aumentar las
posibilidades de supervivencia de los espermatozoides. Las secreciones de estas

Pgina
2

glndulas constituyen la mayor parte del volumen y composicin qumica de parte

del semen.
ESTRUCTURAS QUE ATRAVIESAN LA PROSTATA
La prstata est atravesada por parte de la uretra, que es el tubo que lleva
la orina de la vejiga al exterior. A su vez, la prstata est atravesada por otro tubo
que proviene de las vesculas seminales (glndulas cuya misin es aportar
elementos nutritivos al semen) y los conductos deferentes (tubos que parten de
los testculos y conducen fundamentalmente los espermatozoides hasta el
exterior).
ETIOLOGA
La patognesis de la hiperplasia prosttica benigna no es bien conocida hasta el
momento, sin embargo algunas causas posibles son:
Conversin de la testosterona plasmtica (de los testculos) por la 5-alfa
reductasa en dihidrotestosterona, la cual promueve el crecimiento prosttico.
Un aumento de los niveles de estradiol como resultado de la edad. Los
estrgenos actan sinergsticamente con la dihidrotestosterona para inducir
receptores andrognicos y crecimiento prosttico.
Activacin de los adrenoreceptores alfa-1, lo que incrementa el tono del
msculo liso del cuello de la vejiga y la prstata.

Pgina
3

CUADRO CLNICO
La sintomatologa puede relacionarse con componentes obstructivos prostticos,
o irritativos originados por la respuesta secundaria de la vejiga a la resistencia de
la va de salida.
El componente obstructivo puede subdividirse en obstruccin mecnica y
dinmica:

Los sntomas obstructivos incluyen

Titubeo
Disminucin en la fuerza y calibre del chorro
Sensacin de vaciamiento vesical incompleto
Doble miccin (orinar una segunda vez en las dos horas de la miccin
previa), pujar para orinar y goteo al terminar de orinar. los sntomas

irritativos incluyen tenesmo urinario, polaquiuria y nicturia.

Hematuria total con cogulo (paciente).
EXMENES DE LABORATORIO Y GABINETE

Pgina
4

Algunas pruebas de laboratorio que son necesarias de realizar permiten excluir

condiciones asociadas que pueden aumentar el riesgo de falla del tratamiento o
permitir una aproximacin diagnstica ms clara en caso de duda, a saber:
Glicemia: con el objetivo de excluir Diabetes mellitus.
Creatinina plasmtica en forma selectiva: para una evaluacin de la funcin
renal en aquellos casos que se considere necesario.

Examen general de orina: para excluir la presencia de una infeccin del

tracto Urinario.
Antgeno prosttico especfico (PSA): segn criterios; los hombres deben,
recibir educacin antes de realizar esta prueba para una correcta

comprensin de los resultados.

Algunas otras pruebas recomendadas

por

los

urlogos

incluyen

la

cistoscopia mediciones del flujo urinario, ultrasonido, imgenes radiolgicas

y biopsia.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
Se ha descrito con anterioridad que algunas causas de sntomas del tracto
urinario inferior, a saber:

Uso de antidepresivos tricclicos.

Uso de antihistamnicos sedantes.
Uso de agentes antimuscarnicos.
Carcinoma de prstata (el tacto rectal puede revelar un prstata dura,

nodular, irregular).
Infeccin del tracto urinario (incluyendo prostatitis);
Diabetes mellitus
Vejiga neurognica
Constriccin uretral.

TRATMIENTO

Pgina
5

El gran tratamiento de la HPB sintomtica es la ciruga en todas sus formas. No

obstante hay tratamientos no invasores que merecen ser discutidos, por lo que
nos referimos a ellos en una breve revisin.

Supresin de andrgenos
Tiene todos los efectos positivos de obtener una disminucin en el tamao de la
HPB. Obtenida por castracin quirrgica o bloqueos hormonales a nivel
hipofisiario, su efecto se deja ver sobre aquellos pacientes con HPB concomitantes
con adenocarcinoma. Sus consecuencias psicolgicas y fisiolgicas sobre la vida
sexual, al producir prdida de libido e impotencia la hacen electiva slo cuando
hay asociacin de HPB y cncer prosttico.

Agonistas LHRH
El descenso de testosterona plasmtica a niveles de castracin, obtiene una
disminucin del volumen prosttico de un 75% al cabo de 4 meses, con mejora
significativa del score sintomtico AUA y aumentos del flujo a niveles sobre 15
ml/seg. Si se suspende el tratamiento, el cuadro vuelve a los niveles iniciales al
cabo de 6 meses y la prstata a un 99% del tamao inicial. Efecto secundario
indeseable es la prdida de libido e impotencia.

Finasteride
Bloquea la enzima alfa 5 reductasa, responsable del paso de testosterona a
dihidrotestosterona, que es la hormona activa a nivel perifrico. La evaluacin de
su uso a plazos de tres aos demuestra que se obtiene una reduccin de 19 - 20%
Pgina
6

en promedio el volumen prosttico. El score sintomtico AUA mejora en 2,7

puntos y el flujo en 3 ml/seg. Dado que en pocas circunstancias clnicas existe un
efecto placebo tan marcado como en la sintomatologa de la HPB, el beneficio real
de Finasteride es discutido, ya que puede alcanzarse con otras sustancias con
carcter de placebo.
Tambin debe considerarse que el resultado del tratamiento variar de un caso a
otro, ya que existen 5 variantes histopatolgicas en la HPB y que la accin de los
componentes anatmico nodular y dinmico juegan en forma distinta en cada
paciente.

Dilataciones mecnicas de la uretra prosttica

Conocidas de antiguo, han sido reactivadas con el uso de balones inflados en la
uretra prosttica, a gran presin y volumen conocidos. Pueden obtenerse efectos
transitorios, pero este mtodo no se sostiene frente al conocimiento de la gnesis
e histologa de HPB.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Mucho ms interesante es el tratamiento farmacolgico. Si recordamos que en la
HPB hay un componente mecnico de ndulos parenquimatosos que obstruyen y
otro dinmico debido a la contraccin del msculo liso, se entendern las bases
que tienen el uso de los bloqueadores adrenrgicos y, en teora, ms an de los
bloqueadores alfa 1. Estos receptores estn situados preferentemente en el cuello
Pgina
7

vesical y prstata. Se han utilizado varios como Prazosin, Terazosin, Alfuzosin,

Doxazosin y Tansulozin, ste ltimo con accin selectiva para receptores alfa 1A y
alfa 1B, sin que produzca cambios en la presin arterial.
En general se puede sostener que tienen un efecto positivo en un tercio de los
pacientes, disminuyen el score de sntomas de la AUA en 3 a 4 puntos y mejoran
el flujo en 1,6 a 3 ml/seg. Existe la sospecha de que, adems de su accin
bloqueadora alfa, Doxazosin podra tener una accin de apoptosis de clulas
musculares del estroma prosttico.

Quizs lo dicho ms arriba referente a los diferentes factores que influyen en la

uropata obstructiva baja y en diferentes formas histolgicas es igualmente vlido
para explicar la dificultad en interpretar los resultados de los bloqueadores a
adrenrgicos.

Dado que la Finasteride induce la apoptosis en el epitelio glandular y que los

bloqueadores, como Terazosina, actan sobre el estroma y las clulas musculares,
es posible esperar que el uso combinado de ambas drogas tenga un resultado en
que se sumen y potencien los efectos. Esto no ha sido as en la prctica clnica y
no hay una ventaja en el uso de ambas drogas simultneamente.
Hipertermia con microondas y ultrasonido. Eleva la temperatura a 42 en especial
en la zona transicional de la prstata, con lo que se conseguira una necrosis
selectiva de los tejidos periuretrales. Lo mismo puede decirse sobre las ondas
ultrasnicas localizadas que elevan la temperatura localmente. Ha sido utilizada
por va transuretral o transrrectal. Introducida en nuestro medio con gran difusin
(Prostatn), sus enormes expectativas han tenido una mnima repercusin sobre
HPB, por lo que ha sido abandonada en la mayor parte de los centros. Quizs
Pgina
8

pueda esperarse un perfeccionamiento de la tecnologa a futuro para obtener

mejores resultados.

Tutores uretrales (stents)

Son elementos metlicos o de materiales plsticos tejidos en forma tubular, que
pueden ser puestos en la uretra prosttica con control radiolgico y obtener su
expansin al retirar el mandril conductor. La accin expansiva de este elemento
permite una disminucin de la resistencia a nivel de la uretra prosttica, sin
interferir con el esfnter asociado. La tolerancia local parece ser buena y el epitelio
uretral recubre el stent con el tiempo.

Hay un 25 a 40% de los pacientes en quienes los stents endouretrales necesitan

ser reposicionados una o varias veces. Pueden ser una solucin de alternativa
para pacientes de alto riesgo quirrgico.

Si se consideran los diferentes procedimientos teraputicos para la HPB es

conveniente tener presente que desde un punto de vista urodinmico los
resultados en cuanto a mejora se escalonan de la siguiente manera:
1. Adenomectoma a cielo abierto
2. Reseccin transuretral elegida para el paciente.
3. Laser transuretral
4. Incisin de comisura prosttica transuretral

Pgina
9

5. Dilatacin con baln

6. Uso de alfa bloqueadores
7. Termoterapia
8. Deprivacin andrognica
9. Placebos (incluye Finasteride)

Pgina
10