HIPERPROLACTINEMIA

JMOZAS
FHURTADO
MCGONZALVO

PROLACTINA
Laprolactina(PRL)esunpptidodeunasolacadenade199aminocidosque
contiene3puentesdisulfuro.Elgenquelocodificaselocalizaenelcromosoma6y
parecequeseoriginapartirdeunancestrocomndelqueprovienentambinotros
genesdeprotenasrelativamentehomlogas,comolahormonadecrecimiento(GH)
oellactgenoplacentario.
LasntesisdePRLestreguladaprincipalmenteporelhipotlamo,bienporun
procesodeinhibicinmediadoporladopamina,bienpormecanismosdeestimula
cin de la secrecin ejercidos bsicamente por la tiroliberina (TRH). La oxitocina, la
calcitonina,laprotenahipofisariaactivadoradelaadenilatociclasauotrasmolculas
comolaendotelina1oelfactordetransformacindelcrecimiento1actantam
binaumentandolaliberacindePRL,mientrasqueotrospptidos,comoelpptido
intestinalvasoactivo,elfactordecrecimientoepidrmicooelfactordecrecimiento
de los fibroblastos(FGF),tienen un efectoinhibitorio. Asimismo, los estrgenos au
mentanlasecrecinyactivanlaexpresindelgen.
LaPRLactaprincipalmenteenlaglndulamamariainiciandoymanteniendo
la lactacin y ejerce su accin biolgica a travs de un receptor de membrana que
pertenecealafamiliadelosreceptoresdecitocinasnoligadosaprotenasG.

HIPERPROLACTINEMIA
ElexcesodesecrecindePRLsepresentatantoenvaronescomoenmujeresy
se manifiesta clnicamente por disfunciones sexuales o reproductivas y galactorrea.
La hiperprolactinemia (HPRL) llega a producir un estado de hipogonadismo hipogo
nadotropoalsuprimirlapulsatilidaddelasecrecindegonadoliberina(GnRH)enel
hipotlamoydegonadotropinas,folitropina(FSH)ylutropina(LH)enlahipfisis,con
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 ActualizacinObstetriciayGinecologa2011

laconsiguientedisminucindelasconcentracionesensangredeprogesteronayes
tradiolenlamujerytestosteronaenelvarn.
La hiperprolactinemia resulta de condiciones fisiolgicas o patolgicas que
causanhipersecrecindelaclulaslactotropashipofisiarias.
Lahiperprolactinemiapatolgicasedefinecomounaelevacinconsistentede
losnivelesdePRLporencimade20ng/ml,aunquedependedelosvaloresderefe
renciadellaboratorio.Despusdeexcluirefectodedrogas,hipotiroidismoprimario,
insuficienciarenalcrnicaeinsuficienciaheptica,losvaloreselevadosdePRLsugie
renpatologahipotalmicohipofisiaria.
Los estrgenos son responsables de mayores niveles de PRL en el suero, la
respuestaaumentadadelaPRLalossecretagogosylamayorincidenciadeprolacti
nomas en mujeres que en hombres. Por lo tanto la hiperprolactinemia ocurre ms
comnmente en las mujeres de edad reproductiva, sus manifestaciones clnicas co
rrespondenalasocasionadasporlahiperprolactinemiamslasresultantesdelefecto
demasaenelcasodelosprolactinomas.
Engeneral,cuantomayoreselgradodehiperprolactinemia,mayoreslacan
tidaddeanormalidadesmenstruales.CuandosellegaaunniveldePRLcuatroveces
porencimadelonormal,engeneralseproduceamenorrea.Cuantomayoreselgra
dodeHPRL,mayoreslaprobabilidaddequehayaunprolactinomasubyacenteysu
tamao.Encontraste,elgradodehiperprolactinemianotienerelacinconlapresen
ciaolaseveridaddelagalactorrea.
Loscambiosenlamenstruacinsonproporcionalesalosnivelesdeprolactina.
UnaHPRLmoderada(hasta40ng/ml)frecuentementesemanifiestacondeficiencias
defaselteaconcicloscortosyspottingpremenstrual.Elcambioposterior,cuando
losnivelesdePRLseincrementanporencimadevaloresdealtoriesgodeprolacti
noma(porencimade50ng/ml),puedeocasionaranovulacin,conciclosoligomeno
rreicosyusualmentehipomenorreas.Casienel100%deloscasosconnivelesmayo
resde100ng/mLhayamenorrea.Entonces,laalteracinprogresivadelasecrecin
delasgonadotropinasdacomoresultadounestadohipoestrogenizado,conameno
rrea,infertilidad,dispareuniay,alargoplazo,osteoporosis.
Las determinaciones de prolactina basal, aunque con superposiciones, son
orientativasdelacausadelahiperprolactinemia;lohabitualesqueenlahiperprolac
tinemia no tumoral las concentraciones de prolactina sean inferiores a 100 ng/ml y
losmicroprolactinomas(dimetroinferiora10mm)seencuentrenentre100y300
ng/ml,mientrasquecifrassuperioresa400500ng/mlsonhabitualesenlosmacro
prolactinomas(diametrosuperiora10mm).

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Reproduccin

PROBLEMASQUESEPUEDENPRESENTARENELDIAGNSTICODE
HIPERPROLACTINEMIA
Lascondicionesenlasqueseencuentraelpaciente,previamenteydurantela
extraccindelamuestra,sondeextraordinariaimportanciaalahoradevalorarlos
resultadosdePRL.Diversosfactorespuedenalterarelresultadoanalticoyserpre
cisodescartarlosantesderealizaroproseguirconeldiagnsticodeunposibleade
nomasecretordePRL.Parainterpretarcorrectamentelosresultadosemitidosporel
laboratorio,esnecesariaunaestrechacolaboracinentreelclnicoyelbioqumico.
Esprecisotenerencuentavariosaspectos:
Ingestadefrmacos:Esconvenienterealizarunahistoriaclnicaprecisapara
descartarlaingestadelosfrmacos,quepuedencausarelaumentodelaconcentra
cinplasmticadePRL,deloscualeslosmsimportantesson:neurolpticos(feno
tiacinas y butirofenonas), clorpromacina, sulpiride, metoclopramida, antidepresivos
tricclicos, inhibidores de la monoaminoxidasa, opiceos, cocana, hipotensores (al
fametildopaybloqueadoresdeloscanalesdelcalcio)ylosinhibidoresdelaproteasa
sonotrosdelosnumerososfrmacosqueinducenhiperprolactinemia.Engeneral,la
hiperprolactinemiainducidaporfrmacosesmodesta,yaqueraramentesobrepasa
lasconcentracionesde100ng/ml.
Variacinnictameralysecrecinpulstil:Laextraccinbasalsehaderealizar
almenos2hdespusdequeelpacientesehayadespertado,yaqueduranteelsue
oaumentalasecrecindelahormona.
La secrecin es de tipo circadiano, las concentraciones ms altas se alcanzan
durante el sueo entre las 2.00 y las 7.00, se produce de forma episdica y exhibe
una gran pulsatilidad, con alrededor de 14 picos al da. Una extraccin basal nica
podracoincidirconunodeesosvaloresmximosypodradificultarlavaloracinde
los resultados; para evitarlo, en casos de difcil interpretacin, se puede realizar 3
extracciones,enintervalosde20minutos,ymedirlaconcentracindePRLenpoolo
porseparadoenlas3muestras.
Ingestaprevia,sobretododeprotenasygrasas:Paraunacorrectaextraccin
delamuestra,elpacientehadeestarenayunasalmenosdurantelas12horaspre
vias,yaquelaingestin,sobretododeprotenas,aumentalaconcentracindePRL.
Estrs:Sehademostrado,enpacientessometidosacirugaconanestesiage
neral, que las concentraciones de PRL se elevan notablemente durante la interven
cinypermanecenelevadashasta24horasdespus.Unaextraccindificultosaolas
reacciones vagales que pueden producirse tras la venopuncin pueden falsear los

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 ActualizacinObstetriciayGinecologa2011

resultados;sitalescircunstanciasseprodujeran,esnecesarioprocederaunanueva
extraccinconvaintravenosa,30minutosdespusdehaberlacolocado.
Estimulacin mamaria: Se han descrito aumentos moderados de la concen
tracinsricadePRLenmujeressometidasaestimulacinmamariamediantebom
ba.Esprecisodescartar,encasosdedudosainterpretacin,laestimulacinmamaria
previaalaextraccin.
Unidades para la expresin de los resultados utilizadas por el laboratorio y
estndarutilizadoenlacalibracin:Lasunidadesqueseutilizanparalaexpresinde
losresultadospuedenserdistintasdeunlaboratorioaotro,yestopuedetenerre
percusionescuandounpacienteesatendidoendiferentescentrossanitarios,porla
discrepancia de los valores numricos. Adems, cuando se pretende intercambiar
resultadosentrelaboratoriosqueutilizanunidadesdistintas,hayquetenerencuenta
queelfactordeconversinvaraconrelacinalestndarqueseutiliceparalacali
bracin.Porejemplo,paratransformarlosvaloresobtenidosenng/mlamU/l,silos
calibradores utilizados estn estandarizados con el tercer estndar internacional
84/500delaOMS,queeselqueseempleamsfrecuentemente,elfactordeconver
sines21,20;peroestefactorcambiacuandoseutilizancalibradoresestandarizados
conotrosmaterialesdereferencia.Esindispensable,endefinitiva,solicitarallabora
torioestefactordeconversincuandoseprecisetransformarresultadosenfuncin
delasunidadesdemedida.
Lesionesdelaparedtorcica:Sehadedescartarlasinfeccionesolostrauma
tismos de la pared torcica porque pueden producir resultados falsos e inducir a
errores.
Otrosproblemasquehayquetenerencuentaenlasdeterminacionesdepro
lactinason:
Macroprolactinemia. La prolactina que se segrega normalmente es un po
lipptidosimplede23kDdepesomolecular(formamonomrica;8095%).Secose
gregantambinenpequeacantidad2molculasdemuchamayormasa,de50(big
PRL)y150kD(bigbigPRL).Lamacroprolactinemiareflejaelpredominiodesecrecin
de estas grandes molculas, particularmente la de 150 kD (complejo antgeno
anticuerpo formado por la prolactina y una inmunoglobulina de la clase IgG). Estas
molculastienenunaactividadbiolgicasumamentereduciday,porlotanto,sede
tectan importantes hiperprolactinemias sin los sntomas clnicos asociados a estas
concentracionesdeprolactina(alteracindelafuncinsexual,galactorrea,etc.).
Ante unas concentraciones elevadas de prolactina sin ninguna repercusin
clnica, se debe sospechar la existencia de una macroprolactinemia. Para confirmar

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Reproduccin

estasospechaserealizarprecipitacindelasmuestrasdesueroconpolietilenglicol
ocromatografaengel.
Efectogancho.Cuandoexistenconcentracionessumamenteelevadasdepro
lactinaysedeterminapormtodosmodernos(inmunorradiomtricoodequimiolu
miniscencia),puedenresultarconcentracionesfalsamentebajas.Estosedebeaque
lasconcentracionesaltasdeprolactinasaturanaambosanticuerpos.Elfenmenose
evitahaciendounadilucindelasmuestras.
Microincidentalomahipofisario.ConelempleomsgeneralizadodelaRMN
se detectan conrelativa frecuenciaimgenes hipointensas(adenomas pequeos no
secretantes, quistes o infartos) que son indistinguibles de un microprolactinoma; si
enestasituacinexisteunahiperprolactinemialeve,porejemploinducidapormedi
cacin, se corre el riesgo de interpretar la imagen como un microprolactinoma. El
diagnsticodiferencialesdifcilysloelcontrolevolutivopuedeaclararlo.
Hiperprolactinemiamodestaconmacroadenomahipofisario.Esmuyimpor
tante distinguir entre tumores clnicamente no funcionantes, grandes, que causan
modesta hiperprolactinemia (habitualmente por debajo de 150 ng/ml) por efecto
tallo, del macroprolactinoma, en el que las concentraciones de prolactina estn
usualmenteporencimade250300ng/mlyporlogeneraldevarioscientosdenano
gramos/ml.Enestasituacin,silosvaloresdeprolactinaestnenelrangosuperpo
nibleentreambasentidades,esprecisorealizaruntratamientodepruebaeinvesti
gar, adems de la normalizacin de las concentraciones de prolactina, la reduccin
deltamaodeltumor.Sinoseproduceunaclarareduccin,eldiagnsticodebein
clinarsehaciaeladenomahipofisarioclnicamentenofuncionanteconhiperprolacti
nemiaporinterferenciaconlasecrecinollegadadedopaminaalahipfisis.

BIBLIOGRAFIA
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