USO DE HEMODERIVADOS. TRANSFUSIN MASIVA.

PROTOCOLOS DE
TRANSFUSIN MASIVA Y DE HEMORRAGIA MASIVA.
M. Quintana. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario La Paz. Madrid
A. Serrano. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Clnico. Valencia

1. CONCEPTOS:
Hemorragia Masiva:
Es difcil de definir debido a la variabilidad de contextos en el que suele ocurrir y no
depende solo de la volemia perdida, sino del tiempo en el que tiene lugar.
Se considera Hemorragia Masiva (HM) a aquella situacin clnica en la cual la
prdida de sangre es de tal cantidad y velocidad, que sobrepasa los mecanismos
fisiolgicos de compensacin del organismo, provocando en el paciente una
hipoperfusin tisular con descompensacin y fracaso circulatorio (shock hipovolmico).
Requiere un pronto reconocimiento y un tratamiento precoz, para restaurar el volumen
perdido, mantener la oxigenacin tisular y conseguir una adecuada hemostasia.
En cuanto a la temporalidad, la hemorragia crtica se define como:
o Prdida de la volemia total en 24 horas, equivaldra a la transfusin de 10
concentrados de hemates (CH) para un paciente de 70 kg.
o Prdida del 50% del volumen sanguneo en unas 3 horas.
o Prdida de volumen sanguneo a un ritmo de 150 ml/min.
o Prdida de 1,5 ml/kg/min durante ms de 20 minutos.
El shock hemorrgico genera trastornos en el transporte de oxgeno, con disfuncin
celular y orgnica. En algunos casos se requiere gran cantidad de hemoderivados,
teniendo en cuenta, la gran cantidad de efectos secundarios y la elevada mortalidad que
conlleva la transfusin masiva (TM).
Las causas ms frecuentes: Sangrado gastrointestinal, complicaciones hemorrgicas
obstrticas/ginecolgicas, hemorragia pulmonar, rotura de aneurismas, hemorragias
retroperitoneales, ciruga cardaca y politraumatismos graves.
Coagulopata en la Hemorragia Masiva:
Concepto aplicado habitualmente a la patologa traumtica, ha revolucionado el
manejo de la hemorragia masiva en cualquier mbito. Es un predictor independiente de
requerir TM, muerte, fallo multiorgnico, sepsis y mayor estancia en UCI.
Clsicamente considerada como una coagulopata por trauma producto de la prdida
de proteasas procoagulantes (consumo de factores y sangrado), dilucin (por la
resucitacin con fluidos) y disfuncin (relacionada con la acidosis y la hipotermia).

Actualmente se considera que la fisiopatologa es ms compleja, que se trata ms de

un fenmeno primario que ocurre en el periodo casi inmediato tras el trauma, por el
dao tisular que se provoca, lo que hace necesario su manejo proactivo lo ms precoz
posible. Adems, ambos, la anticoagulacin y la hiperfibrinolisis, contribuyen a
empeorar la coagulopata. El trastorno hemosttico es distinto de la coagulacin
intravascular diseminada, y se ha acuado el trmino de coagulopata del trauma3.
La hipoperfusin/acidosis, la hipotermia y la coagulopata aguda, componen la
triada letal en la hemorragia masiva, especialmente en el paciente politraumatizado
exanguinado. En los ltimos aos ampliamos esta triada a pentada, aadiendo a
estos tres factores, la hipoxia y la hiperglucemia. La hipoperfusin disminuye el aporte
de oxgeno favoreciendo un metabolismo anaerobio, la produccin de lactato y acidosis
metablica. El metabolismo anaerobio limita la produccin endgena de calor,
agravando la hipotermia causada por la exposicin y la administracin de fluidos de
reposicin fros y sangre. La T < 35C al ingreso, es un factor predictor independiente
de mortalidad tras un trauma grave. El hallazgo de coagulopata precoz a la llegada del
paciente a Urgencias multiplica por cuatro el riesgo de muerte3.
La acidosis metablica en el paciente traumatizado es multifactorial:
o La alteracin de la funcin renal, con disminucin de la excrecin de
hidrogeniones.
o El exceso de produccin de cidos debido a la hipoperfusin tisular.
o La perfusin masiva con suero salino isotnico, responsable de una
acidosis hiperclormica.
Transfusin Masiva:
La HM que ocurre tras un trauma, difiere de la hemorragia tras una ciruga
programada, en que la reposicin no puede guiarse por las pruebas analticas habituales,
sino que debe ser protocolizada y, en cierto modo ciega, para poder adaptarse a la
situacin. El hematocrito aislado no es un buen marcador de hemorragia. Los test
estndar de coagulacin, pueden no reflejar de forma exacta el estado de coagulacin de
los pacientes. Se realizan en plasma, sin tener en cuenta la contribucin de las plaquetas,
los eritrocitos o el factor tisular. Tampoco proporcionan una adecuada informacin
respecto a la calidad y estabilidad del cogulo, llevan ms tiempo de realizacin que los
test viscoelsticos y no estn validados para diagnosticar la naturaleza compleja de la
coagulopata que acompaa al trauma.
Los test viscoelsticos proporcionan informacin acerca de la formacin del cogulo
y su estabilidad en unos 10 minutos, permitiendo guiar la reposicin de PFC y/o
fibringeno + concentrados de complejo protrombnico

Existen en la literatura mltiples definiciones de Transfusin Masiva (TM):

o Adultos: requerimiento transfusional equivalente a una volemia en 24
horas, que corresponde a 10 concentrados de hemates (CH) en 24
horas.
o Nios: requerimiento transfusional equivalente a media volemia en 4
horas o de 1 volemia en 24 horas. Teniendo en cuenta que la volemia,
referida al peso corporal, es de 80 cc/kg en el lactante y de 70 cc/kg en el
nio.
Objetivos analticos de HM
Hematocrito > 30%
Plaquetas 50.000 - 100.000
INR < 2
Fibringeno > 150 mg/dl
Calcemia > 2 g/l
pH > 7,3
La necesidad de grandes cantidades de hemoderivados supone un consumo
importante de recursos y la implicacin de varios especialistas en mltiples escenarios.
2. PROTOCOLOS DE HEMORRAGIA MASIVA:
En la literatura actual, se recomienda el cambio de nombre de Protocolo de
Transfusin Masiva por el de Protocolo de Hemorragia Masiva o substancial.
Existen diferentes modelos de protocolos de HM: guiados por banco,
predeterminados con paquetes de shock y dirigidos por pruebas viscoelsticas que
permiten la administracin de frmacos frente a hemoderivados. La realidad es que cada
hospital debe adaptar su protocolo a la logstica disponible en el centro.
El concepto Resucitacin con control de daos, supone un cambio en el manejo
del shock hemorrgico y conlleva tratar las condiciones que fomentan la hemorragia en
el trauma y minimizar la iatrogenia en la resucitacin: hipotensin permisiva, ciruga de
control de daos y resucitacin hemosttica3. Con un origen militar, son muchos los
estudios que han demostrado el beneficio de extender estos protocolos tambin al
mbito civil.
El trmino resucitacin hemosttica describe el uso precoz de sangre y
hemoderivados para iniciar la resucitacin con fluidos, para tratar la coagulopata
intrnseca traumtica y prevenir el desarrollo de coagulopata dilucional3. Incluye la
administracin de PFC y plaquetas, el uso de CCP, rfVIIa, fibringeno, cido
tranexmico y calcio. Todo este tratamiento sin que necesariamente exista una
alteracin de los tests habituales de laboratorio, que no pueden servir como gua en el
tratamiento del paciente politraumatizado.

La hipotensin permisiva es una estrategia que defiende la administracin

restrictiva de fluidos hasta que la hemorragia est controlada, asumiendo un periodo de
tiempo limitado de perfusin subptima de rganos3. Excepto en pacientes
traumatizados con TCE, donde la importancia de mantener una adecuada presin de
perfusin cerebral contraindica esta estrategia3.
Con el fin de llevar a cabo esta prctica, se requiere la instauracin de protocolos de
hemorragia masiva (PHM) en cada centro hospitalario. Los objetivos de un PHM:
reducir la variabilidad de la prctica clnica en una situacin crtica, un eficiente aporte
de hemoderivados en cantidad y ratio adecuados y el cumplir los aspectos bsicos del
manejo de la resucitacin con control de daos. La utilizacin de componentes fijos de
transfusin, parece que reduce la odds ratio de mortalidad en un 74%. Parece que de
forma efectiva reduce la mortalidad a los 30 das. Los beneficios se pueden relacionar
con la reduccin de tiempos hasta conseguir los ratios adecuados entre los distintos
hemoderivados y los ciclos sucesivos4.
Estos protocolos sirven para garantizar un aporte adecuado de hemoderivados en un
tiempo definido y efectivo, y al mismo tiempo, para integrar el uso de nuevas terapias,
como son la utilizacin cada vez ms frecuente, de frmacos hemostticos.
3. USO DE HEMODERIVADOS. ACTIVACIN DEL PROTOCOLO DE HM:
El manejo de estos pacientes debe estar guiado, como hemos hablado antes, por los
principios de resucitacin con control de daos:
Detener la hemorragia: Hemostasia quirrgica o vascular intervencionista.
Hipotensin permisiva (TAM 60 mmHg) excepto en pacientes con TCE o con
lesin medular.
Uso restrictivo de coloides y cristaloides.
Control de las condiciones basales: Tratamiento de la hipotermia, de la acidosis
y de la hipocalcemia.
Resucitacin hemosttica con ratios elevados de hemoderivados.
Uso de frmacos hemostticos.
Prevencin y tratamiento de la coagulopata.
Sera preferible la utilizacin de test viscoelsticos de la coagulacin para
guiarnos en el proceso.
Conlleva una respuesta coordinada de varias especialidades: UCI, Banco de
Sangre/Laboratorio, Urgencias, Anestesia, Cirujanos, Rx intervencionistas.

Para poder realizar una evaluacin precoz sobre si el paciente va a precisar o no

una TM, podemos utilizar la escala ABC (Assessment of Blood Consumptions) que
detallamos a continuacin:
Escala ABC (Assessment of Blood Consumptions)
S

NO

Tensin arterial sistlica Urgencias

Frecuencia cardiaca en Urgencias

Mecanismo penetrante

FAST positivo para lquido libre

Capacidad predictiva de TM
2 puntos-38%
3 puntos-45%
4 puntos-100%
FAST: Focused Abdominal Sonography for Trauma

Criterios anatmicos de activacin de PHM:

o Trauma penetrante con compromiso vascular.
o Trauma cerrado con lesin de vscera maciza.
o Amputacin traumtica.
o Rotura de aneurisma abdominal.
o Intervencin programada de aneurisma torcico/abdominal.
o Hemorragia obsttrica complicada.
o Ciruga cardaca complicada.
o Transplante heptico con alto riesgo de sangrado.
Criterios hemodinmicos:
o Prdida de un volumen sanguneo en 24 horas.
o Prdida y reemplazo del 50% del volumen sanguneo en 3 horas.
o Hemorragia de 150 ml/min.
o Prdida de 1,5 ml de sangre/ kg de peso en 20 minutos.
o Transfusin de 4 o ms CH en 1 hora.
o Trauma grave exanguinado, inestable que no remonta con volumen.

La activacin del protocolo vara en cada centro. En general el responsable

inicial de la atencin al trauma valora la situacin y decide activar el protocolo. Se ha
propuesto el uso precoz de plasma fresco congelado (PFC) con una relacin 1:1 con
concentrados de hemates (CH). En algunos Hospitales, se han generado protocolos de
HM con el objetivo de abastecer mediante el suministro regular por periodos de tiempo
de paquetes de hemoderivados, adecuados a la situacin clnica y evolutiva del
paciente.
Por ejemplo:
a) En el Hospital Universitario 12 de Octubre2:
- Paquete inicial de sangre 0 negativo o positivo no cruzada (2-4 CH), plasma
AB y plaquetas de donante nico.
- Se enva muestra a Banco de Sangre para estudio de compatibilidad sangunea.
- 4-6 unidades de plasma descongelado. Se comunica nicamente el inicio y el
final de la activacin del PHM.
HEMATIES

PLASMA

PLAQUETAS

FIBRINGENO

2-4 (0-/0+)*

**

**

**

- Posteriormente los paquetes de hemoderivados consisten en 6 CH; 4 PFC; 1

Pool Plaquetas y 2 gr de fibringeno (la primera administracin. Posteriormente
guiada por pruebas de laboratorio o ROTEM y evaluada cada 60 minutos).
Cadencia de 30 minutos hasta que se desactiva el PHM.
- Ratio CH:PFC = 1,5. Ratio CH:plaquetas = 5-6:1. Ratios alcanzados a las 6, 12
y 24 horas.
- En pacientes con antiagregantes plaquetarios: 1 Pool Plaquetas con AAS y 2
Pool Plaquetas con Clopidogrel o doble antiagregacin.

b) En el Hospital Universitario La Paz1:

- Paquete inicial de sangre 0 negativo no cruzada (2 CH), plasma AB (-) y
plaquetas de donante nico.
- Se enva muestra a Banco de Sangre para estudio de compatibilidad sangunea.
- Primera nevera: 4 unidades de CH (2 sin cruzar y 2 cruzndose) + 4 UPF
descongelndose + 2 Pool de Plaquetas + 4 gr de Fibringeno.
- Una vez sale del Banco de Sangre la primera nevera se preparan las siguientes:
10 CH; 10 PFC; 2 Pool Plaquetas. As sucesivamente hasta que se desactiva la
alerta de HM.

- Ambos protocolos coinciden en que sera deseable, tal y como recomiendan las guas
internacionales, la utilizacin de test viscoelsticos que permitan una deteccin precoz
de la coagulopata y una mejor gua para el tratamiento. Y que se debe reducir al
mximo la transfusin de PFC en pacientes sin sangrado importante.

En relacin a la TM, no hay que desdear el riesgo inmunolgico que supone tanto
aporte de hemocomponentes (especialmente el plasma,) y cuando nos planteamos la
activacin de dicho protocolo, debemos recordar que este se activa por scores o
disparadores que estan conformados con parmetros clnicos (calcio, cido lctico,
DO2,). Es importante que en el aporte de grandes cantidades de productos sanguneos
tengamos en consideracin el orden con el que se administran stos, ya que no todos
tienen disponibilidad inmediata y este orden influye en los resultados. As las cosas, las
perspectivas de futuro van en la lnea de estrategias o algoritmos de reperfusin guiadas
por point of care para la obtencin de objetivos
Es importante tener claro que si debemos ser rpidos para tomar decisiones, de ah la
importancia de la semiologa del sangrado en volumen y origen, tambin lo habramos
de ser para tener pruebas de diagnostico rpido.
Productos sanguneos
Concentrados de hemates: Garantizar un adecuado transporte de oxgeno. Sin
embargo, el concepto de valor crtico de transporte y consumo de oxgeno es
variable en funcin del contexto clnico. En un paciente sin antecedentes
cardiovasculares, se sita en torno a 7 g/dl de valor de Hb y puede equivaler a
una prdida sangunea de al menos 1.500 ml. Los objetivos tensionales en el
paciente politraumatizado son distintos en funcin de la fase. En la segunda fase
(hospitalaria) asocia mejores resultados una TAM 60 mmHg (hipotensin
permisiva), en lugar de intentar un objetivo de normotensin.
Plasma fresco: Administrar precozmente en los pacientes con HM. Dosis inicial
de 10-15 ml/kg. El uso de dosis adicionales depender de los parmetros de
coagulacin y de la cantidad de productos sanguneos administrados. Desde un
punto de vista prctico, se podra mantener la transfusin de PFC hasta que el
tiempo de protrombina o el TTPa se siten en 1,5 veces lo normal. Se
recomienda que sea de tipo AB. Ratios elevadas PFC:CH de 1:1 muestran un
descenso en la mortalidad5.
Plaquetas: El recuento plaquetario se debe mantener por encima de 50.000. Se
recomienda una cifra superior a 100.000 en pacientes con trauma grave y
hemorragia grave o con dao cerebral traumtico. Se recomienda el uso de
plaquetas en el seno de un PHM con ratios aproximados de CH:PFC:Plaquetas
de 1:1:1, ya que parece que se ahorra en total de hemoderivados y en tasas de
mortalidad en pacientes traumticos (no se puede descartar que los datos no
tengan sesgos), especialmente en las 6 primeras horas6-7. Esto tiene evidencia
limitada. No obstante parece razonable al menos 1 Pool de Plaquetas por cada 46 CH en pacientes que requieran una TM.

- Se ha propuesto el uso precoz de PFC con una relacin 1:1 con CH5-9.
- Tambin se ha propuesto el uso de paquetes para reposicin en caso de HM
consistentes en 5CH, 5PFC y 2 Pool Plaquetas8-9.
- El registro alemn de trauma, recogido entre 2002-2006, comprob de forma
retrospectiva, que en pacientes que sufrieron trauma grave con HM, la reposicin
precoz de PFC:CH a razn 1:1, se relacionaba con una menor mortalidad10.
- La reposicin de plaquetas en una cantidad elevada, junto con un ratio PFC:CH alto,
es el rgimen que se asocia a una menor mortalidad. La transfusin de plaquetas es un
factor independiente asociado a un aumento de la supervivencia11.
- Los pacientes resucitados con ratios bajos de PFC:CH mejoran la supervivencia si se
asocia al menos 1 litro de cristaloides por cada unidad de sangre transfundida. No hubo
diferencias en la mortalidad con los pacientes transfundidos con ratios elevados de
PFC:CH, sugiriendo que una adecuada resucitacin con ratios elevados de PFC:CH
reemplaza la necesidad de grandes volmenes de cristaloides, con el incremento en la
morbilidad producida por estos ltimos12.
- Otro estudio seala que altas ratios de PFC:CH 1:0,95, administradas en < 5 horas
desde su ingreso, se relaciona de forma independiente con una mejora en la
supervivencia de pacientes politraumatizados con una puntuacin en la escala de TASH
(trauma associated severe haemorrhage) > 15. Se trata de una escala que mide el riesgo
de precisar una TM. No se objetiv ningn beneficio en la supervivencia con el uso de
estas ratios PFC:CH con puntuaciones en la escala < 15, sino un incremento en fallo
multiorgnico y ms das de ventilacin mecnica13.

4. USO DE FRMACOS HEMOSTTICOS:

Concentrado de complejo protrombnico (CCP):
A pesar de que los CCP se han usado para aumentar la generacin de trombina en la
coagulopata del politraumatizado, su seguridad y eficacia en este contexto estn an
por establecer. En las guas de manejo habituales se deben limitar a la reversin urgente
en pacientes anticoagulados con dicumarnicos y contemplar su uso en la reversin de
los nuevos anticoagulantes orales. Consigue una correccin ms rpida y eficaz de la
hemostasia con una casi inmediata normalizacin de los tiempos de coagulacin. Y
carece de todos los efectos secundarios de los hemoderivados: sobrecarga de volumen
asociado al PFC (TACO), reacciones alrgicas y anafilcticas, reacciones hemolticas
por incompatibilidad de grupo sanguneo (TRALI). No se asocia con riesgos de
transmisin de enfermedades virales o priones. La velocidad de infusin es mucho ms
rpida que para el PFC. En relacin al coste de esta terapia, hay que ponerla en relacin
con el coste del PFC
Fibringeno:
El uso de fibringeno se asocia a una disminucin de la necesidad de transfusin de
CH y de plaquetas cuando se compara con el uso de plasma, aunque no se ha podido
correlacionar con una disminucin de la mortalidad en el contexto de la HM.

Se recomienda el uso de concentrado de fibringeno, si adems de la hemorragia

abundante hay signos tromboelastogrficos de un dficit funcional de fibringeno o
niveles plasmticos de fibringeno menores de 150-200 mg/dl, con una dosis inicial de
fibringeno de 3-4 gr. La repeticin de la dosis puede guiarse por tromboelastografa y
medicin del fibringeno plasmtico, teniendo en cuenta que con la mayor parte de los
mtodos de determinacin la cifra de fibringeno se sobreestima. No es tan importante
la hipofibrinogenemia como la disfibrinogenemia que ocurre.
El uso combinado de fibringeno + CCP es una de las opciones ms interesantes
que se proponen para eliminar la necesidad de PFC + Plaquetas. El fibringeno es el
primer factor de la coagulacin que disminuye sus niveles hasta niveles crticos. La
administracin precoz de concentrado de fibringeno, asegura la firmeza del cogulo.
Para la coagulopata ms avanzada, donde disminuye la formacin de trombina, la
administracin de CCP (factores II, VII, IX y X), facilita la formacin de la misma y
corrige as los tiempos de coagulacin. El fibringeno y las plaquetas estn
estrechamente entrelazados. Niveles elevados de fibringeno compensan cifras bajas de
plaquetas, pudiendo incrementar la firmeza del cogulo incluso con cifras de plaquetas
< 10.00015.
Factor VII:
En la mayora de pacientes sera contemplado como uso compasivo sin poder
suplantar el manejo de la hemorragia y otros hemoderivados. Teniendo en cuenta la
falta de utilidad demostrada en los estudios, los factores limitantes de su accin
(mantener Hematocrito > 24%, Fibringeno > 100 mg/dl, Plaquetas > 50.000 y pH >
7,20), el coste y los efectos secundarios, el uso de factor VII debe evitarse. Se debera
contemplar su uso en el protocolo, fuera de ficha tcnica, ante el fracaso de medidas de
actuacin estndares y control de la hemorragia.
Antifibrinolticos: cido Tranexmico (ATX):
La reduccin de mortalidad conseguida tras el estudio CRASH-2 con ms de 20.000
pacientes traumticos y con shock hemorrgico, confirm los beneficios del uso del
cido tranexmico (ATX)16.
Se recomienda la dosis de 1 gr en 10 minutos iv seguido de una perfusin de 1 gr en
8 horas. El inicio debe ser de manera ideal en la primera hora tras el trauma y siempre
dentro de las 3 primeras horas16.
El problema en relacin a su utilizacin, deriva del hecho de que esa reduccin de la
mortalidad encontrada en el CRASH-2 no se correlaciona con una disminucin en el
consumo de hemoderivados, lo que hace que su modo de actuacin no este del todo
claro, si bien parece que modula la hiperfibrinolisis detectada en la fisiopatologa del
trauma.

5. RIESGOS DE LA TRANSFUSIN MASIVA:

Reacciones no inmunolgicas:

a) Hipotermia: frecuente cuando se reciben infusiones rpidas de grandes cantidades

de hemoderivados sin calentar y favorecido por la exposicin del paciente a un
ambiente fro durante el examen y tratamiento. La hipotermia favorece la coagulopata,
disminuye el gasto cardaco, favorece arritmias cardacas y desplaza la curva de
disociacin de la hemoglobina hacia la izquierda. Los hemoderivados y fluidos de
resucitacin deben calentarse.
b) Coagulopata: El plasma sufre una prdida de factores de coagulacin durante el
almacenamiento (factores V y VIII). Adems, en TM, se produce una dilucin de
factores de coagulacin y plaquetas. El desarrollo de coagulopata es multifactorial,
como hemos visto anteriormente. Los signos que pueden aparecer son el sangrado por
puntos de puncin y por mucosas. En la transfusin masiva, la transfusin de plasma o
plaquetas debe basarse en signos clnicos y datos de laboratorio. No se ha establecido
una frmula para guiar el reemplazo, ya que la mayora proporcionan un soporte
insuficiente a pacientes con coagulopata del trauma.
c) Trombopenia: El recuento de plaquetas est inversamente relacionado con la
cantidad de sangre transfundida. La administracin de plaquetas debe realizarse en base
al recuento de las mismas con un objetivo > 75.000/mm3 y segn signos clnicos.
d) Acidosis: suele ser resultado de la acidosis lctica en el seno del shock con
hipoperfusin.
e) Hipocalcemia: La toxicidad por citrato (empleado como anticoagulante en los
hemoderivados) es rara pero, en TM, es relativamente frecuente. El citrato se une al
calcio provocando hipocalcemia. Aunque en un paciente con funcin heptica normal
puede metabolizar rpidamente el citrato a bicarbonato sin repercusiones, el
metabolismo de citrato est enlentecido en los pacientes que requieren TM. Se producen
fasciculaciones, reduce la contractilidad miocrdica y provoca vasodilatacin
favoreciendo el sangrado y el shock que se potencia por la combinacin con hipotermia
y acidosis. Para la correccin de la hipocalcemia, se recomienda administrar 1 gr de
gluconato clcico por cada 4 CH transfundidos.
f) Hiperpotasemia: Existe una importante concentracin extracelular de potasio en los
CH almacenados. La presencia de oliguria y acidosis metablica asociada al shock,
agravan la hiperpotasemia. Se producen cambios electrocardiogrficos, bloqueos, y
hasta fibrilacin ventricular. Perfundir suero glucosado con insulina junto con
bicarbonato para corregir la acidosis. Puede precisar hemodilisis.
g) Sobrecarga hdrica.
h) Contaminacin bacteriana.
i) Hiperglucemia.
Reacciones inmunolgicas:
a) Reacciones hemolticas: consecuencia de la destruccin acelerada de los hemates
transfundidos por anticuerpos presentes en el plasma del receptor. La causa ms
frecuente es la incompatibilidad ABO por errores de tipificacin y/o administracin.
Aparece fiebre, malestar general, dolor lumbar, disnea, hipotensin, hemoglobinuria,

fracaso renal, coagulopata de consumo y shock. Hemos de sospecharla en pacientes

hipotensos y con hemorragia incoercible sin otra causa. Ante la sospecha de una
reaccin hemoltica se detendr la transfusin que se est realizando y se comunicar a
Banco de Sangre. En las reacciones leves el tratamiento ser sintomtico (antitrmicos,
sueroterapia,). Segn la evolucin de la funcin renal se valorar la indicacin de
hemodilisis.
b) Reacciones alrgicas: Por la presencia de anticuerpos en el receptor contra las
protenas del plasma del donante.
o Reaccin alrgica mediada por hipersensibilidad a protenas plasmticas:
erupcin cutnea, prurito, urticaria y, en casos ms graves, broncoespasmo y/o
angioedema. Tratamiento: dexclorfeniramina 5 mg IV, difenhidramina 50 mg IV
y, en casos ms graves, corticoides: prednisona 1mg/kg.
o Shock anafilctico: Aparece en pacientes sensibilizados previamente con
protenas plasmticas o con dficit de Ig A. Disnea, hipotensin, nuseas,
vmitos, dolor abdominal. Se detendr la transfusin de hemoderivados que se
est administrando y se comunicar a Banco de Sangre. Se administrar
adrenalina IV 0.25-1 mg y prednisona 1mg/kg intravenosa.
o Lesin pulmonar en transfusin:

TRALI (transfusion related acute lung injury): insuficiencia

respiratoria aguda y/o edema agudo de pulmn no cardiognico
en las horas siguientes a una transfusin (primeras 6 horas). En la
mayora de los casos sucede durante la transfusin o en las dos
primeras horas. Aparece taquipnea, cianosis, disnea y fiebre.
Puede estar mediado inmunolgicamente (mediante anticuerpos
contra antgenos especficos de granulocitos y anticuerpos antiHLA o leucocitos antileucocitos) o debido a lpidos
biolgicamente activos presentes en componentes sanguneos
almacenados. Incidencia de 1 entre 2.000-7.000 transfusiones. No
existe tratamiento especfico, nicamente tratamiento de soporte
ventilatorio y hemodinmico. La mayora presentan mejora
clnica en las primeras 72 horas. Mortalidad del 5 al 25%.
Debemos hacer diagnstico diferencial con otra entidad clnica:
TACO (transfusin-associated circulatory overload): durante
los primeros minutos o las primeras horas, presentando un cuadro
de insuficiencia respiratoria con taquipnea, taquicardia,
hipertensin y cianosis. Todos los hemoderivados pueden estar
implicados en el desarrollo de TACO. El tratamiento consiste en
diurticos y soporte ventilatorio y la respuesta es, generalmente,
buena.

6. TENDENCIAS ACTUALES Y FUTURAS:

La monitorizacin de la hemostasia, debera ser dinmica y permitir tomar
decisiones rpidas. Las pruebas viscoelsticas analizan la funcionalidad plaquetaria, la
fibrinlisis, la formacin y firmeza del cogulo as como la mxima amplitud y su lisis.
La utilidad de estas pruebas para guiar las transfusiones se ha podido demostrar con una
reduccin en el uso de hemoderivados.
Los protocolos actuales, hacen hincapi en la individualizacin de las
actuaciones y, si esto no es posible, la adopcin de un ratio CH:PFC:Plaquetas 1:1:1, la
reduccin del uso de crioprecipitados, factor VII y otros factores como coadyuvantes en
el tratamiento de la coagulopata y la reduccin en el uso de cristaloides y coloides,
dado que esta prctica parece asociarse definitivamente a una menor mortalidad.
Todo parece indicar que en un futuro prximo, el tratamiento de la coagulopata
del trauma podra basarse en el uso de antifibrinolticos junto con el tratamiento
combinado y dirigido de concentrados de fibringeno y concentrados de complejo
protrombnico, en sustitucin del PFC

7. BIBLIOGRAFA:
1. Gua de Transfusin de Hemoderivados y alternativas a la transfusin. Hospital
Universitario la Paz de Madrid. Revisado 2011.
2. Protocolo de Transfusin Masiva del Hospital Universitario 12 de Octubre de
Madrid. Revisado 2013.
3. Jansen JO, Thomas R, Loudon MA, et al. Damage control resuscitation for patients
with major trauma. BMJ 2009;338:b1778.
4. Nunez TC, Young P, Holcomb JB, et al. Creation, implementation, and maturation of
a massive transfusion protocol for the exsanguinating trauma patient. J Trauma 2010;
68(6):14981505.
5. Brown L, Aro S, Cohen M, et al. A high fresh frozen plasma: packed red blood cell
transfusin ratio decreased mortality in all massively transfused trauma patients
regardless of admission international normalized ratio. J Trauma 2011;71:S358-S363.
6. Holcomb J, Zarzabal L, Michaleck J, et al. Increased platelet:RBC ratios are
associated with improved survival after massive transfusin. J Trauma 2011;71:S318S328.
7. Holcomb JB, Gumbert S. Potential value of protocols in substantially bleeding
trauma patients. Curr Opin Anaesthesiol 2013;26:215-20.
8. Johannson PI, Hansen MB, Sorensen H. Transfusion practice in massively bleeding
patients: time for a change?. Vox Sang 2005;89:92-6.
9. Spinella P, Wade C, Blackbourne L, et al. The association of blood component use
ratios with the survival of massively transfused trauma patients with and without severe
brain injury. J Trauma 2011;71:S343S352.
10. Maegele M, Lefering R, Pafrath T, et the working group on polytrauma of the
german society of trauma surgery. Red blood cell to plasma ratios transfused during

massive transfusion are associated with mortality in severe multiply injury: a

retrospective analysis from the Trauma Registry of the Deutsche Gessellschaft fr
Unfallchirurgie. Vox Sang 2008;95:112-9.
11. Johansson PI, Hemostatic strategies for minimizing mortality in surgery with major
blood loss. Curr Opin haematol 2009;16:509-14.
12. Spoerke N, Michalek J, Schreiber M, et al. Crystalloid resuscitation improves
survival in trauma patients receiving low ratios of fresh frozen plasma to packed red
blood cells. J Trauma 2011;71:S380S383.
13. Borgman MA, Spinella PC, Holcomb JB, et al. The effect of FFP:RBC ratio on
morbidity and mortality in trauma patients based on transfusion prediction score. Vox
Sang 2011;101(1):4454.
14. Garca-Erce JA, Quintana Daz M, Rodiles R. Conceptos bsicos y errores comunes
sobre la coagulacin y el manejo de la anticoagulacin en el paciente con traumatismo.
Emergencias 2011;23:000-000.
15. Schchl H, Forster L, Woidke R, et al. Use of rotation thromboelastometry
(ROTEM) to achieve successful treatment of polytrauma with fibrinogen concentrate
and prothrombin complex concentrate. Anaesthesia 2010;65:199203.
16. The CRASH-2 collaborators. The importance of early treatment with tranexamic
acid in bleeding trauma patients: an exploratory analysis of the CRASH-2 randomised
controlled trial. Lancet 2011;377:1096101.