CDIGO

41101170
41101120
41101014
41101227
41101316
41101111
40901122
40901300
40901114
40901483
40201210
41301323
40808130
40808033
20102011
40101045
40202615
40202666
41001168
41001230
41001184
41001176
40901475
40901459
40901394
40901408
40901513
40901416
40901424
40901386
40901360
40901378
40901432

40901440
40901351
40901483
40901467
40901602
40901629
40901050

40901068
40901076
40901696
40901084
40901718
40901700
40901092
40901106
40901130
40901220
40901297
40901246
40901254
40901262
40202542
40319326
41101103
41101278
41101162
41101480
41101189
40312178
41001095
41001141
41001125
41001010
41001036
41001117
41001079
41001095
41301021
41501144

DESCRIO DO PROCEDIMENTO
RM Abdome Superior
RM Trax
RM Crnio
RM Coluna
RM Articular
RM de Pescoo
Ecografia Abdomen Total
Ecografia Transvaginal
Ecografia Mamaria
Ecodopler colorido venoso MI
Vdeo Endoscopia Nasosinusal
Tonometria
Desitometria
Mamografia
Holter
Teste Ergomtrico
Endoscopia
Colonoscopia

Angiotomografia (crnio ou pescoo ou trax ou abdome superior ou pelve ou pelve ou MI ou MS ou vias

Angiotomografia coronariana
Angiotomografia de aorta abdominal
Angiotomografia de aorta torcica
Doppler colorido arterial de membro inferior - unilateral
Doppler colorido arterial de membro superior - unilateral
Doppler colorido de aorta e artrias renais
Doppler colorido de aorta e ilacas
Doppler colorido de artrias penianas (sem frmaco induo)
Doppler colorido de artrias viscerais (mesentricas superior e inferior e tronco celaco)
Doppler colorido de hemangioma
Doppler colorido de rgo ou estrutura isolada
Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilateral (cartidas e vertebrais)
Doppler colorido de vasos cervicais venosos bilateral (subclvias e jugulares)
Doppler colorido de veia cava superior ou inferior

Doppler colorido peniano com frmaco-induo

Doppler colorido transfontanela
Doppler colorido venoso de membro inferior - unilateral
Doppler colorido venoso de membro superior - unilateral
Doppler transcraniano
Ecodopplercardiograma com avaliao do sincronismo cardaco
Ecodopplercardiograma com contraste intracavitrio

Ecodopplercardiograma com contraste para perfuso miocrdica em repouso

Ecodopplercardiograma com estresse farmacolgico
Ecodopplercardiograma com estresse fsico
Ecodopplercardiograma fetal com mapeamento de fluxo em cores - por feto
Ecodopplercardiograma para ajuste de marca-passo
Ecodopplercardiograma sob estresse fsico ou farmacolgico com contraste
Ecodopplercardiograma transesofgico (inclui transtorcico)
Ecodopplercardiograma transtorcico
Ecografia Abdomem superior (figado,vias biliares. Vescula, pncreas e bao)
Ecografia Articular (por articulao)
Ecografia Obstrtica 1 trimestre (endovaginal)
Ecografia Obsttrica Convencional com Dopler colorido
Ecografia Obsttrica com tranlucncia nucal
Ecografia Obsttrica Morfolgica
Polipectomia de clon (independente do nmero de plipos)
Protrombina, pesquisa de mutao
Ressonncia de Articulao temporomandibular (bilateral)
Ressonncia Bacia (articulaes sacroilcas)
Ressonncia de Mama (unilateral)
Ressonncia de Mama ( bilateral)
Ressonncia de Pelve (no inclui articulaes coxofemorais)
Teste do pezinho ampliado (TSH nenatal + 17 OH progesterona + fenilalanina + Tripsina imuno-reativa +
hemopatias)
Tomografia Abdomen total (abdomen superior pelve e retropeitnio)

Tomografia Articulao (esternoclavicular ou ombro ou cotovelo ou punho ou sacroilacas ou coxofemoral

Tomografia coluna cervical ou dorsal ou lombar (at 3 segmentos)
Tomografia crnio ou sela tristica ou rbitas
Tomografia face ou seios da face
Tomografia pelve ou bacia
Tomografia trax
Urutomografia
Angiografia com indocianina verde - monocular
Tomografia de Coerncia Optica - Monocular

VALOR

VALOR + 15%

DIFERENA (20%)

R$

662.95 R$

762.39 R$

152.48

R$

662.95 R$

762.39 R$

152.48

R$

663.28 R$

762.77 R$

152.55

R$

663.28 R$

762.77 R$

152.55

R$

663.28 R$

762.77 R$

152.55

R$

663.28 R$

762.77 R$

152.55

R$

150.20 R$

172.73 R$

34.55

R$

91.88 R$

105.66 R$

21.13

R$

89.00 R$

102.35 R$

20.47

R$

327.26 R$

376.35 R$

75.27

R$

194.47 R$

223.64 R$

44.73

R$

24.08 R$

27.69 R$

5.54

R$

166.36 R$

191.31 R$

38.26

R$

102.71 R$

118.12 R$

23.62

R$

122.70 R$

141.11 R$

28.22

R$

112.83 R$

129.75 R$

25.95

R$

316.49 R$

363.96 R$

72.79

R$

448.46 R$

515.73 R$

103.15

R$

539.27 R$

620.16 R$

124.03

R$

818.87 R$

941.70 R$

188.34

R$

571.01 R$

656.66 R$

131.33

R$

571.01 R$

656.66 R$

131.33

R$

284.88 R$

327.61 R$

65.52

R$

284.88 R$

327.61 R$

65.52

R$

327.26 R$

376.35 R$

75.27

R$

327.26 R$

376.35 R$

75.27

R$

248.40 R$

285.66 R$

57.13

R$

327.26 R$

376.35 R$

75.27

R$

327.26 R$

376.35 R$

75.27

R$

186.16 R$

214.08 R$

42.82

R$

254.56 R$

292.74 R$

58.55

R$

402.82 R$

463.24 R$

92.65

R$

327.26 R$

376.35 R$

75.27

R$

364.40 R$

419.06 R$

83.81

R$

297.78 R$

342.45 R$

68.49

R$

470.87 R$

541.50 R$

108.30

R$

470.87 R$

541.50 R$

108.30

R$

37.31 R$

42.91 R$

8.58

R$

463.96 R$

533.55 R$

106.71

R$

348.05 R$

400.26 R$

80.05

R$

819.23 R$

942.11 R$

188.42

R$

616.55 R$

709.03 R$

141.81

R$

616.55 R$

709.03 R$

141.81

R$

327.19 R$

376.27 R$

75.25

R$

971.81 R$

1,117.58 R$

223.52

R$

948.42 R$

1,090.68 R$

218.14

R$

616.55 R$

709.03 R$

141.81

R$

251.60 R$

289.34 R$

57.87

R$

105.26 R$

121.05 R$

24.21

R$

89.54 R$

102.97 R$

20.59

R$

161.62 R$

185.86 R$

37.17

R$

256.05 R$

294.46 R$

58.89

R$

148.77 R$

171.09 R$

34.22

R$

167.21 R$

192.29 R$

38.46

R$

734.87 R$

845.10 R$

169.02

R$

183.94 R$

211.53 R$

42.31

R$

645.32 R$

742.12 R$

148.42

R$

560.00 R$

644.00 R$

128.80

R$

660.24 R$

759.28 R$

151.86

R$

1,070.38 R$

1,230.94 R$

246.19

R$

560.00 R$

644.00 R$

128.80

R$

99.82 R$

114.79 R$

22.96

R$

539.92 R$

620.91 R$

124.18

R$

332.79 R$

382.71 R$

76.54

R$

283.06 R$

325.52 R$

65.10

R$

314.82 R$

362.04 R$

72.41

R$

349.25 R$

401.64 R$

80.33

R$

332.79 R$

382.71 R$

76.54

R$

355.10 R$

408.37 R$

81.67

R$

872.71 R$

1,003.62 R$

200.72

R$

367.22 R$

422.30 R$

84.46

R$

407.76 R$

468.92 R$

93.78

Cdigo
1A
1B
1C
2A
2B
2C
3A
3B
3C
4A
4B
4C
5A
5B

Valor
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$

15.36
30.71
46.08
61.44
80.98
95.85
130.96
167.34
191.68
228.13
249.74
282.13
303.71
328.02

Cdigo
5C
6A
6B
6C
7A
7B
7C
8A
8B
8C
9A
9B
9C
10A

Valor
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$

Cdigo

348.25
379.31
417.12
456.26
492.71
545.35
645.22
696.54
730.28
774.82
823.43
900.37
992.14
1,065.05

10B
10C
11A
11B
11C
12A
12B
12C
13A
13B
13C
14A
14B
14C

Valor
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$

1,154.14
1,281.02
1,355.27
1,486.20
1,630.65
1,690.03
1,816.92
2,225.93
2,450.01
2,687.59
2,972.41
3,312.57
3,601.12
3,975.36

Portes Anestsicos
N
0
1
2
3
4
5
6
7
8

Cdigo
Local
3A
3C
4C
6B
7C
9B
10C
12A

Valor
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$

130.96
191.68
282.13
417.12
645.22
900.37
1,281.02
1,690.03

Procedimentos
Consultas
Participao da Consulta
Visita Clnica
UCO
Fisioterapia

Valor

Valor + TAXA

R$ 80.98
R$ 25.22
R$ 61.44
R$ 17.74
0,63*CH Tuss

R$ 93.13
R$ 25.22
R$ 61.44
R$ 17.74
0,63*CH Tuss