ANEXO N 7

FORMATO IPERC CONTINUO

LOGO
EMPRESA

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Fecha:
Pgina 1 de 1

FECHA, LUGAR Y DATOS DE TRABAJADORES:

FECHA

HORA

DESCRIPCIN DEL
PELIGRO

NIVEL/REA

RIESGO

NOMBRES

EVALUACIN
IPER
A
M
B

MEDIDAS DE
CONTROL A
IMPLEMENTAR

FIRMA

EVALUACIN
RIESGO RESIDUAL
A
M
B

SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO.

1.2.3.DATOS DE LOS SUPERVISORES
HORA

NOMBRE SUPERVISOR

MEDIDA CORRECTIVA

FIRMA

SEVERIDAD

MATRIZ BSICA DE EVALUACIN DE RIESGOS

Catastrfico

11

NIVEL DE
RIESGO

Mortalidad

12

16

ALTO

Permanente

13

17

20

MEDIO ejecutar de manera inmediata

Temporal

10

14

18

21

23

BAJO

Menor

15

19

22

24

25

Comn

Ha
sucedido

Podra
suceder

Prcticamente
Raro
que
imposible que
suceda
suceda

Dao a Ia propiedad

Dao al proceso

Catastrfico

Varias fatalidades. Varias

personas con lesiones
permanentes.

Prdidas por un monto mayor a US$

100,000

Paralizacin del
proceso de ms de 1
mes o paralizacin
definitiva.

Mortalidad (Prdida
mayor)

Una mortalidad. Estado

vegetal.

Prdidas por un monto entre US$

10,001 y US$ 100,000

Paralizacin del
proceso de ms de 1
semana y menos de
1 mes

Prdida permanente

Lesiones que incapacitan a Ia

persona para su actividad
normal de por vida.
Enfermedades ocupacionales
avanzadas.

Paralizacin del
Prdida por un monto entre US$ 5,001
proceso de ms de 1
y US$ 10,000
da hasta 1 semana.

Prdida temporal

Lesiones que incapacitan a Ia

persona temporalmente.
Lesiones por posicion
ergonmica

Prdida por monto mayor o igual a

US$ 1,000 y menor a US$ 5,000

Paralizacin de 1 da.

Prdida menor

Lesin que no incapacita a Ia

persona. Lesiones leves.

Prdida por monto menor a US$ 1,000

Paralizacin menor
de 1 da.

I
PROBABILIDAD

Comn (muy probable)

CRITERIOS
Probabilidad de frecuencia
Sucede con demasiada
frecuencia.

Frecuencia de
exposicin
Muchas (6 o ms) personas expuestas.
Varias veces al da .

Ha sucedido (probable) Sucede con frecuencia.

Moderado (3 a 5) personas expuestas varias veces al da.

Podra suceder
(posible)

Sucede ocasionalmente.

Pocas (1 a 2) personas expuestas varias veces al da.

Muchas personas expuestas ocasionaImente .

Raro que suceda

(poco probable)

Rara vez ocurre.

No es muy probable que
ocurra.

Moderado (3 a 5) personas expuestas ocasionaImente .

Prcticamente
Muy rara vez ocurre. lmposible
imposible que suceda. que ocurra.

0-72HORAS

Este riesgo puede ser tolerable.

CRITERIOS
Lesin
personal

PLAZO DE
MEDIDA
CORRECTIVA

Riesgo intolerable, requiere controles

inmediatos. Si no se puede controlar el
0-24 HORAS
PELIGRO se paralizan los trabajos
operacionales en la labor.
Iniciar medidas para eliminar/reducir el
riesgo. Evaluar si la accin se puede

FRECUENCIA

SEVERIDAD

DESCRIPCIN

Pocas (1 a 2) personas expuestas ocasionaImente.

1 MES