Alergia, Asma e Inmunología Clínica Pediatrica

ALERGIA, ASMA
E INMUNOLOGA
CLNICA EN PEDIATRA
Colegio Mexicano de Pediatras Especialistas en
Inmunologa Clnica y Alergia
COMPEDIA
EDITORES
Dr. Jos Santos Lozano Senz
Alerglogo Pediatra
Presidente de COMPEDIA 2014-2015
Director de Mdica San ngel S.A. de C.V.
Ex Presidente de la Sociedad de Pediatra de Xalapa, Ver.
Certificado por CONICA, CONAPEME, CMCP
Miembro de SLAAI, WAO
Dr. Jos Antonio Ortega Martell
Mdico Cirujano Escuela Mexicana de Medicina De la Universidad La Salle
Alerglogo Pediatra egresado del Instituto Nacional de Pediatra
Ex Jefe del Servicio de Alergia Hospital del Nio DIF Pachuca Hidalgo
Ex Presidente Compedia 2010-2011,
Coordinador del Comit de Inmunoterapia y Coordinador acadmico COMPEDIA
Ex secretario, Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunologa (SLAAI)
Profesor de la ctedra de Inmunologa Universidad Autnoma del Estado de Hidalgo
Dr. Jos Antonio Sacre Hazouri
FAAAAI
Instituto Privado de Alergia, Inmunologa y Vas Respiratorias
Crdoba, Veracruz Mxico
Fellow, American Academy of Allergy, Asthma & Immunology
Profesor de Inmunologa, Alergia, y Neumologa, U. Veracruzana
Universidad de California San Diego, UCSD . San Diego California USA.
Universidad de California Los Angeles. UCLA. Los Angeles California USA.
Universidad de New York at Buffalo. Buffalo , NY. USA
Clnica de Disfuncin Nasal, Universidad de California San Diego, UCSD. San Diego California USA
AUTORES
Dra. Diana Aguirre Ramrez
Alergia Inmunologa egresada del INP
Pediatra egresada Hospital Espaol
Consulta privada Clnica Peditrica Pigui Hospital Espaol
Dr. Alfredo Arias Cruz
Mdico egresado de la Universidad Autnoma de Nuevo Len.
Especialidad de Alergia a Inmunologa Clnica: Hospital Universitario Dr. Jos Eleuterio Gonzlez de la
Universidad Autnoma de Nuevo Len, Monterrey, N.L.
Profesor de pregrado y posgrado del Servicio de Alergia e Inmunologa Clnica de la Facultad de Medicina y
Hospital Universitario Dr. Jos Eleuterio Gonzlez de la Universidad Autnoma de Nuevo Len, Monterrey,
N.L.
Dr. Carlos Bez Loyola
Alerglogo Inmunlogo Pediatra
Coordinador Comit de Asma de COMPEDIA
Ex Presidente de COMPEDIA y de CONICA
Ex Delegado por Mxico ante GINA
Prctica privada clnica de Asma y Alergia en Hospitales Medica sur y ABC campus Santa fe, Ciudad de
Mxico
Dr. Mario Alberto Bermejo Guevara
Alerglogo - pediatra egresado del Hospital Infantil de Mxico.
Ex presidente del captulo metropolitano - CMICA.
Profesor titular de la ctedra de alergologa, IPN.
Ex presidente de la ctedra de alergologa, IPN.
Trabajador operativo en Hospital Jurez de Mxico
Dra. Rosa Mara Corts Grimaldo
Mdico Especialista en Alergia e Inmunologa
Adscrito al Servicio de Alergia e Inmunologa HGR 180 IMSS
Tlajomulco de Ziga Jal.
Dra. Enna A. Cossio Ochoa
Alergloga Pediatra egresada del Instituto Nacional de Pediatra
Prctica privada en Mdica Santa Fe
Tuxtla Gutirrez, Chiapas
Dra. Rosa Martha Covarrubias Carrillo
Alergia e Inmunologa peditrica en INP
Actividad laboral: mdico adscrito al servicio de Alergologa ISSSTE Zacatecas
Docente investigador de la UDI de Inmunologa en la Licenciatura de Medico General en la UAZ
Dr. Luis Carlos Cruz Snchez

Mdico Cirujano egresado de la Universidad Autnoma de Oaxaca Benito Jurez
Clnica Peditrica de Alergia e Inmunologa, Puerto Escondido, Oaxaca.
Alerglogo Inmunlogo Pediatra egresado del Instituto Nacional de Pediatra
Mdico Adscrito del Servicio de Pediatra de C.E.+CE.C.I.S. ISSSTE, Puerto Escondido, Oaxaca.
Dr. Jaime Mariano Del Ro Chivardi
Mdico Pediatra, especialista en Inmunologa Clnica y Alergia
Mdico adscrito al servicio de inmunologa clnica y alergia del Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez.
Profesor adjunto del curso de Residencia Universitaria en Inmunologa Clnica y Alergia Peditrica UNAM.
Miembro del Colegio Mexicano de Pediatras Especialistas en Inmunologa Clnica y Alergia A.C.
Dra. Blanca Estela Del Ro Navarro
Jefe de servicio de Alergia e inmunologa Clnica del Hospital Infantil Federico Gmez
Profesor titular del curso Universitario de la especialidad de Inmunologa Clnica y Alergia
Investigador del Sistema Nacional de Investigadores nivel 2
Investigador nivel F de la Coordinacin de Institutos Nacionales de Salud
Miembro de la Academia Nacional de Medicina y de la Academia Mexicana de Pediatra
Presidente del Consejo Nacional de Inmunologa Clnica y Alergia
Dr. Rafael Daz Maraboto
Alerglogo e Inmunlogo Pediatra
Egresado del Instituto Nacional de Pediatra
Hospital ngeles Xalapa
Dr. Alberto Jos Escalante Domnguez.
Profesor Alergia e Inmunologa clnica Pre y Postgrado UABC (Universidad autnoma Baja California)
Mdico adscrito al servicio de inmunologa clnica y alergia del Hospital General de Tijuana.
Ex presidente del Colegio Mexicano de Inmunologa Clnica y Alergia
Vicepresidente del Consejo Nacional de Inmunologa Clnica y Alergia
Miembro numerario de Academia Mexicana de Pediatra AC.
Dr. Alejandro Escobar Gutirrez
Inmunlogo investigador.
Jefe del Departamento de Investigaciones Inmunolgicas, Instituto de Diagnstico y Referencia Epidemiolgicos
Dr. Manuel Martnez Bez, Secretara de Salud, Mxico, DF
Profesor de Pregrado y Posgrado. Departamento de Inmunologa, Escuela Nacional de Ciencias Biolgicas,
Instituto Politcnico Nacional, Mxico, DF
Investigador Nacional, nivel 3
Miembro de la Academia Nacional de Medicina de Mxico
Dra. Sara Elva Espinosa Padilla
Inmunloga y Alergloga Pediatra
Maestra y Doctorado en Inmunologa por el Instituto Politcnico Nacional
Jefa de la Unidad de Investigacin en Inmunodeficiencias
Instituto Nacional de Pediatra
Dr. Francisco J. Espinosa Rosales

Pediatra Inmunlogo
Jefe de la Unidad de Inmunologa Clnica y Alergia Instituto Nacional de Pediatra
Dr. Roberto Garca Almaraz
Alerglogo-Pediatra
Jefe del Servicio de Alergia Hospital Infantil de Tamaulipas
Postgrado Instituto Nacional de Pediatra
Maestra en Ciencias Medicas UAT
Investigador Nacional Nivel 1 SNI
Dra. Mara De la Luz Hortensia Garca Cruz
Mdico Adscrito al departamento de Inmunogentica y Alergia Instituto Nacional de Enfermedades
Respiratorias Grupo ngeles Clnica Londres
Profesor Adjunto del curso de Residencia Universitaria en Inmunologa Clnica y Alergia Miembro del Colegio
Mexicano de Pediatras Especialistas en Inmunologa Clnica y Alergia Miembro de Colegio Mexicano de
Inmunologa Clnica y Alergia Profesor Adjunto de la asignatura de Alergologa en el Instituto Politcnico
Nacional
Dra. Beatriz Yanet Gaxiola Arredondo
Pediatra general egresada de Hospital Peditrico de Sinaloa, Rigoberto Aguilar Pico
Alergia e Inmunologa Clnica, egresada de Hospital Civil de Guadalajara, Fray Antonio Alcalde
Adiestramiento en enfermedades Autoinmunes, Instituto Nacional de Pediatra
Dra. Noem Gmez Hernndez
Mdico Especialista en Alergia e Inmunologa Clnica
Adscrito al Servicio de Alergia e Inmunologa de la UMAE HECMNO IMSS
Guadalajara, Jal.
Dra. Med. Sandra N. Gonzlez Daz
Universidad Autnoma de Nuevo Len
Direccin General Desarrollo y Egresados
Jefe y Profesor Alergia e Inmunologa Clnica
Fac. de Medicina y Hospital Universitario
Past President CMICA. SLAAI, WAO Board
Miembro. COMPEDIA, FAAAI, FAACAI, EAACI
Dr. Roberto Alfonso Gonzlez Galvn
Mdico Alerglogo - Pediatra
Atencin mdica asistencia social Clnica Y Laboratorio Teresita AC, Monterrey
Prctica privada Monterrey, N.L.
Dr. Jos Alonso Gutirrez Hernndez
Alerglogo e Inmunlogo egresado del Instituto Nacional de Pediatra
Mdico adscrito del Servicio de Inmunologa. Instituto Nacional de Pediatra
Dr. Dante Daniel Hernndez Coln

Egresado del Hospital de especialidades Centro Mdico Siglo XXI del IMSS con la especialidad de Alergia e
Inmunologa Clnica
Maestra en medicina por la Universidad Nacional Autnoma de Mxico
Doctorado de farmacologa Universidad de Guadalajara
Jefe de la Divisin de Investigacin del Hospital Civil de Guadalajara Juan I Menchaca
Director del Instituto Jalisciense de Investigacin Clnica
Presidente de la Comisin de Investigacin Clnica Universidad LAMAR
Presidente de la Fundacin Traemos Ideas a la Vida AC
Dr. Vctor Manuel Hernndez Bautista
Mdico Pediatra egresado del Hospital General Ignacio Zaragoza ISSSTE
Inmunlogo Clnico y Alerglogo egresado del Hospital Lic. Adolfo Lpez Mateos ISSSTE
Inmunlogo Pediatra egresado del Instituto Nacional de Pediatra
Jefe del Servicio de Inmunologa Clnica del Instituto Nacional de Pediatra
Dra. Rosa Elena Huerta Hernndez
Directora de la Clnica de Alergia Peditrica. Pachuca Hidalgo. Mxico
Miembro del Comit de Alergia a Alimentos de COMPEDIA
Dr. Jos G. Huerta Lpez
Jefe del departamento del Servicio de Alergia
Profesor Titular de Alergia e Inmunologa Peditrica, UNAM.
Mxico D.F
Dr. Fernando Iduate Palacios
Especialista en pediatra y alergia peditrica
Ex presidente del colegio mexicano de pediatras especialistas en Inmunologa Clnica y Alergia
Director mdico del Hospital Clnica de Diagnstico del Guadiana
Servicio de alergia ISSSTE Durango.
Dra. Ma. De los ngeles Juan Pineda
Egresada de INP Alergia Peditrica
Consulta privada
Profesor de Inmunologa, (y Bioqumica) Escuela de Medicina. Centro Universitario de la Costa Universidad
de Guadalajara.
Dra. Desire Erlinda Larenas Linnemann
MD, FAAAAI, Dist. Intl. FACAAI
Alergloga y Pediatra, Hospital Mdica Sur, Mxico DF
Directora para ARIA de Mxico
Presidente de la Regin Mesoamericana, Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunologa. (SLAAI)
2o secretaria Mesa Directiva Colegio Mexicano de Inmunologa Clnica y Alergia (CMICA) 2014-16
Miembro Clinical Science Workgroup Annual Meeting Planning Cie. American Academy of Allergy, Asthma
& Immunology (AAAAI)
Past-presidente Comit de Inmunoterapia, AAAAI
Presidente Comit de Inmunoterapia, CMICA, Mxico
Dr. Carlos Gregorio Len Ramrez

Alerglogo Pediatra
Director del Centro de Asma y Alergia de Mxico
Mxico, D.F.
Dra. Ada Ins Lpez Garca
Pediatra, Alerglogo e Inmunlogo Clnico
Jefa del servicio de Alergia e Inmunologa Clnica y Profesor Titular de la especialidad
Hospital Universitario de Puebla
Directora general del Centro de Alergologa, Pediatra y Medicina Interna
Dra. Ana Luisa Lpez Gonzlez
Alergloga Pediatra egresada del INP.
Miembro de CMICA , COMPEDIA , EAACI, ACAI , AAAAI
Medicina privada en Mexicali, B.C.
Dr. Gerardo Tiburcio Lpez Prez
Mdico cirujano egresado de la facultad de medicina de la UNAM
Pediatra egresado del Instituto Nacional de Pediatra (INP)
Alerglogo egresado del INP
Infectlogo egresado del INP
Maestra en administracin y direccin en sistemas de salud y de hospitales
Diplomado administracin, direccin y cultura de calidad en hospitales
Diplomado en administracin y direccin financiera de hospitales
Coeditor de la revista de Alergia, Asma e Inmunologa Peditrica
Socio Numerario de la Academia Mexicana de Pediatra
Mdico adscrito al servicio de Alergia del INP
Alerglogo Pediatra
Presidente de COMPEDIA 2014-2015
Director de Mdica San ngel S.A de C.V.
Ex Presidente de la Sociedad de Pediatra de Xalapa, Ver.
Adscrito Hospital ngeles, Xalapa, Ver.
Certificado por CONICA, CONAPEME, y CMCP
Miembro de SLAAI, WAO
Dr. Sal Oswaldo Lugo Reyes
Mdico Egresado de la Universidad de Colima
Especializado en Pediatra en CMN La Raza.
Maestra en Ciencias Mdicas por la UNAM, sede CMN Siglo XXI IMSS
Especialidad en Inmunologa clnica y Alergia: INER
Adscripcin actual: Unidad de Investigacin en Inmunodeficiencias, INP (Instituto Nacional de Pediatra).
Dra. Alejandra Medina Hernndez
Mdico Pediatra, con especialidad en Inmunologa Clnica y Alergologa.
Egresada del Instituto Nacional de Pediatra.
Maestra en Investigacin Mdica, con nfasis en Salud Pblica.
Coordinadora de Integracin Basada en Problemas y Laboratorio de Clnica y Enseanza (Coordinadora de
rea), en la Facultad de Medicina de la Universidad Autnoma de Quertaro.
Dr. Miguel Alejandro Medina valos

Profesor de Pediatra y Alergia Universidad UVM, Campus Veracruz
Mdico adscrito al servicio de inmunologa clnica y alergia del Hospital Regional ISSSTE Veracruz
Presidente del Colegio Mexicano de Inmunologa Clnica y Alergia CMICA ( 2014-2015)
Miembro de la SLAAI, WAO, EACCI
Dra. Julia Irene Mndez Len
Especialidad de Pediatra Mdica en el CMN La Raza, IMSS
Subespecialidad en Inmunologa Clnica y Alergia, CMN La Raza IMSS y en el Immunology Center Georgetown
University Medical Center (Washington D.C., USA)
Postdoctorado en Inmunologa del desarrollo por el Immunology Center, Georgetown University Medical
Center (Washington D.C., USA)
Directora del Centro de Inmunologa Avanzada del Hospital ngeles Lomas
Dr. David Alejandro Mendoza Hernndez
Alergia e Inmunologa clnica Instituto Nacional de Pediatra
Adscrito al Servicio de Alergia Instituto Nacional de Pediatra
Dr. Juan Valente Mrida Palacio, PhD
Alerglogo Pediatra
Doctor en Investigacin en Ciencias de la Salud
Investigador de Global Asthma Network
Ex Presidente de COMPEDIA
Ex Presidente de INTERASMA , capitulo Mesoamrica
Fundador y Ex coordinador de Captulo Mesoamrica de GINA
Coordinador de la Seccin de Epidemiologa de COMPEDIA
Dra. Aurora Meza Morales
Mdico egresado de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico.
Especialidad de Pediatra Instituto Nacional de Pediatra, Mxico, D.F.
Especialidad de Alergia a Inmunologa: Instituto Nacional de Pediatra, Mxico, D.F.
Actualmente medicina privada en Hospital Galenia, Cancn Quintana Roo
Dra. Mara Dolores Mogica Martnez
Mdico Pediatra Alerglogo e Inmunlogo.
Adscrito al servicio de Inmunologa Clnica y Alergia del Hospital Centro Mdico Nacional La Raza, IMSS.
Coordinadora de la Clnica de Inmunodeficiencias Primarias del CMNR, IMSS.
Dr. Carlos Julin Montiel Castillo
Maestra Profesionalizacin Educacin Mdica
MC Medicas de la Salud
Ciudad Obregn Sonora Mxico
Dr. Hctor Leonardo Moreno Gardea
Pediatra -Alerglogo
Pediatra Instituto Nacional de Pediatra
Alergologa Instituto Nacional de Pediatra
Ex Presidente de COMPEDIA periodo l993-1995
Alerglogo Hospital ngeles Chihuahua
Dra. Blanca Ma. Morfin Maciel

Alergloga Pediatra egresada del Instituto Nacional de Pediatra.
Ex-Tesorera COMPEDIA.
Maestra en Ciencias Mdicas, UNAM.
Dr. Francisco Pablo Navarrete Surez
Mdico egresado de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico.
Especialidad de Pediatra y de Terapia Intensiva y Medicina Crtica Peditrica: Instituto Nacional de Pediatra,
Mxico, D.F.
Especialidad de Alergia a Inmunologa: Instituto Nacional de Pediatra, Mxico, D.F.
Actualmente dedicado a la medicina privada en el Centro de Asma y Alergia de Cancn, S. C.
Dra. Sandra Agustina Nieto Martnez
Hematloga pediatra
Unidad de Gentica de la Nutricin
Presidenta de la Asociacin Mexicana de Angioedema Hereditario A.C.
Socio fundador y presidenta electa 2016-2018 de la Asociacin Latinoamericana de Angioedema Hereditario.
Dr. Marco Nez Velzquez
Mdico Pediatra, Alerglogo e Inmunlogo.
Adscrito al servicio de Inmunologa Clnica y Alergia del Hospital Centro Mdico Nacional La Raza, IMSS.
Dr. Roberto de J. Ontiveros Castro
Alerglogo Pediatra, egresado del Instituto Nacional de Pediatra
Mdico Adscrito al Servicio de Alergia del Hosp. Regional del I.S.S.S.T.E., Culiacn, Sinaloa
Miembro de COMPEDIA, CMICA y ACAAI
Dr. Ernesto Onuma Takane
Alerglogo, Pediatra e Inmunlogo Clnico egresado del Instituto Nacional de Pediatra.
Miembro del Comit de Inmunoterapia de COMPEDIA, Coordinador de Inmunologa Clnica y Alergia del
Hospital Mdica Sur Ciudad de Mxico.
Dra. Socorro Orozco Martnez
Jefa del Servicio de Alergia del Instituto Nacional de Pediatra.
Dra. Margarita Ortega Cisneros
Egresada del Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez: Alergia e Inmunologa Clnica Peditrica.
Mdico Adscrito a la Unidad Mdica de Alta Especialidad del Centro Mdico Nacional de Occidente ,IMSS.
Guadalajara, Jal. Divisin de Medicina Interna. Servicio de Alergia e Inmunologa.
Coordinadora de la Clnica de Alergia a Medicamentos y del Curso de Inmuno-Endocrinologa de la UMAE
HECMNO IMSS.
Comit de alergia a medicamentos de COMPEDIA.
Diplomado en Educacin.
Coordinadora del Mdulo de Inmunologa y Alergia del Curso intensivo y permanente, Saber Mdico DIAM.
Clnica de Alergia e Inmunologa, Hospital de Especialidades Centro Mdico Puerta de Hierro, Zapopan Jalisco

Alerglogo Pediatra egresado del Instituto Nacional de Pediatra
Jefe del Servicio de Alergia 2001-2006 Hospital del Nio DIF Pachuca Hidalgo
Presidente en el periodo 2010-2011, Coordinador del Comit de Inmunoterapia (desde 2008) Coordinador
acadmico (desde 2012) COMPEDIA
Ex secretario, Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunologa (SLAAI)
Profesor de la ctedra de Inmunologa (desde 2002) Universidad Autnoma del Estado de Hidalgo
Dr. Joel Oyoqui Flores
Alerglogo Pediatra
Prctica Privada, Uruapan, Mich.
Dr. Gandhi Fernando Pavn Romero
Alerglogo e inmunlogo pediatra
Mdico adscrito al departamento de inmunogentica y alergia del Instituto Nacional de Enfermedades
Respiratorias Miembro de Colegio Mexicano de Inmunologa Clnica y Alergia
Dra. Adriana Pea Rued
Mdico cirujano egresado Facultad de Medicina. Universidad La Salle
Pediatra egresada del Hospital Infantil de Mxico
Alergloga egresada del Instituto Nacional de Pediatra
Profesor de inmunologa bsica en la Facultad de Medicina del Estado de Mxico 2000-2002
Prctica privada de alergia en Metepec Estado de Mxico de 1999 a la fecha.
Dr. Fernando Ramrez Jimnez
Alerglogo e inmunlogo clnico
Mdico internista
Mdico adscrito al departamento de inmunogentica y alergia del Instituto Nacional de Enfermedades
Respiratorias Miembro de Colegio Mexicano de Inmunologa Clnica y Alergia Profesor Titular de la asignatura
de Alergologa en el Instituto Politcnico Nacional
Dr. Francisco Eduardo Rivas Larrauri
Inmunologa Clnica y Alergia Peditrica
Mdico adscrito al Servicio de Inmunologa Clnica del Instituto Nacional de Pediatra
Encargado de la Clnica de Atencin a nios con Lupus Eritematoso Sistmico
Profesor titular del Curso de Inmunologa Clnica y Alergia Peditrica para aspirante a residencias mdicas
(ENARM) Universidad La Salle
Coeditor de la revista Asma, Alergia e Inmunologa peditricas
Dr. Noel Rodrguez Prez
FAAAAI, IDFACAAI
Alerglogo-Pediatra
Profesor de Inmunologa
Universidad Autnoma de Tamaulipas
Instituto de Ciencias y Estudios Superiores de Tamaulipas
Dra. Arsheli Rojas Garrido

Egresada de la Facultad de Medicina de la Universidad Autnoma de Quertaro, obteniendo ttulo con
Mencin Honorfica.
Reconocimiento del Comit Permanente de la Institucin Los Mejores Estudiantes de Mxico, Diario de
Mxico CONACYT en distincin a la mejor estudiante de Medicina.
Estudios de posgrado en el Instituto Nacional de Pediatra con especializacin en Pediatra Mdica obteniendo
el Premio Nacional Wyeth a la Mejor Tesis de Pediatra otorgado por la Sociedad Mexicana de Pediatra.
Subespecializacin en Alergia e Inmunologa Clnica Peditrica bajo la direccin de los Doctores Renato
Berrn y Jos Huerta Lpez.
Certificada y recertificada por el Consejo Mexicano de Pediatra y el Consejo Nacional de Inmunologa Clnica
y Alergia. Ha participado como Profesor en congresos estatales y nacionales.
Actualmente es Profesor titular de la ctedra de Inmunologa en la Facultad de Medicina, Universidad
Autnoma de Quertaro.
Ejerce su prctica privada en los Hospitales ngeles y StarMdica Quertaro. Miembro activo de COMPEDIA.
Dra. Mara Isabel Rojo Gutirrez
Especialista de Alergia
Egresada de CM La Raza
Maestra en ciencias en Inmunologa egresad de ENCB y doctorada en alta direccin egresada de Centro de
estudios de postgrado del eso de Mxico, jefe de Alergologa del H Jurez de Mxico
FAAAAI
Instituto Privado de Alergia, Inmunologia y Vas Respiratorias
Cordoba, Veracruz Mxico
Fellow, American Academy of Allergy, Asthma & Immunology
Profesor de Inmunologia, Alergia, y Neumologa
Universidad Veracruzana
Postgrados
Universidad de California San Diego, UCSD. San Diego California USA.
Universidad de California Los ngeles. UCLA. Los ngeles California USA.
Universidad de New York at Buffalo. Buffalo, NY. USA
Clnica de Disfuncin Nasal, Universidad de California San Diego, UCSD. San Diego California USA
Dr. Juan Ignacio Salgado Gama
Medico Alerglogo Pediatra
Presidente de la Sociedad de Pediatra del sur de Veracruz
Vocal del Comit de Educacin mdica continua y comit de instituciones de provincia de la AMP. Medicina
privada en La Clnica del nio y del Adolescente de Coatzacoalcos AC
Dr. Juan Jos Luis Sienra Monge
Mdico Pediatra, especialista en Inmunologa Clnica y Alergia.
Maestro en Biotica.
Miembro Numerario de la Academia Nacional de Medicina A.C.
Miembro Titular de la Academia Mexicana de Pediatra A.C.
Ex presidente del Consejo Nacional de Inmunologa Clnica y Alergia A.C.
Ex presidente del Colegio Mexicano de Pediatras Especialistas en Inmunologa Clnica y Alergia A.C.
Miembro del Sistema Nacional de Investigadores, nivel II.
Dra. Aide Tamara Staines Boone

Alergloga e Inmunloga Pediatra
U.A.N.L.- U.N.A.M Instituto Nacional de Pediatra
Unidad Mdica de Alta Especialidad Centro Mdico del Noreste IMSS Monterrey N.L.
Profesora titular del curso de inmunologa para posgrado de pediatra programa multicntrico incorporado a
la escuela de medicina del Tecnolgico de Monterrey
Dr. Hctor Stone Aguilar
Pediatra y Especialista en Alergia e Inmunologa Clnica egresado del Instituto Nacional de Pediatra y de la
Universidad de California en San Diego.
Fundador y Jefe del Servicio de Alergia del Hospital Infantil del Estado de Sonora 1987-1999.
Profesor de Inmunologa Mdica, Universidad del Valle de Mxico campus Hermosillo 2010-2013.
Editor Web para Latinoamrica de la Organizacin Mundial de Alergia y Editor Web de COMPEDIA.
Coordinador del Comit de Rinitis Alrgica y Primer Tesorero de Compedia. Prctica Privada y
Coordinador del Comit de Educacin Mdica en el Hospital San Jos de Hermosillo, en Hermosillo, Sonora.
Dr. Luis Manuel Tern Jurez
Jefe del departamento de Inmunogentica y Alergia, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias.
Profesor Titular de Inmunologa Clnica y Alergia, UNAM.
Alerglogo e inmunlogo pediatra, Instituto Nacional de Pediatra y Universidad de California San Diego
EUA.
Doctorado en medicina (PhD) Universidad de Southampton, Gran Bretaa.
Post-Doctorado en la Universidad de Kiel, Alemania y Universidad de Londres, Gran Bretaa.
Miembro de la Academia Nacional de Medicina, Mxico
Visiting Profesor Universidad de Southampton, Gran Bretaa.
Ex-presidente Sociedad Mexicana de Protemica
Miembro de la Sociedad Acadmica de Asma, Alergia e Inmunologa Clnica, EUA
Miembro de la American Thoracic Society, EUA
Miembro de la Human Proteomic Organization
Dr. Carlos Torres Lozano
Facultad de Medicina: UdeG
Pediatra Medica: Hospital Gral Dr. Manuel Gea Gonzlez
Alergia e Inmunologa Clnica: Instituto Nacional de Pediatra
Doctorado en Inmunologa: UdeG-Universidad de Southampton
Dra. Med. Ma. Del Carmen Zrate Hernndez
Universidad Autnoma de Nuevo Len, Facultad de Medicina, Hospital Universitario
Centro Regional de Alergia en Inmunologa Clnica, Monterrey, N.L.
PRLOGO
Las enfermedades alrgicas y con alteracin de la respuesta inmunolgica representan hoy en da una de las
causas ms frecuentes de demanda de atencin mdica en los servicios pblicos y privados, fundamentalmente
en nios pero tambin en adultos.
Desde que nacemos hasta los ltimos das de nuestras vidas las enfermedades alrgicas pueden presentarse por
predisposicin gentica y exposicin al medio ambiente. No podemos evitar al 100% la exposicin a bacterias,
virus, parsitos, sustancias txicas como el humo del cigarro y la contaminacin ambiental, cambios bruscos de
temperatura, estrs, malos hbitos de alimentacin (por deficiencia o por exceso), as como alrgenos dentro
del hogar (dermatophagoides, hongos, insectos, epitelios de perros o gatos), o alrgenos fuera de la casa
(plenes, hongos atmosfricos).
Las enfermedades de los nios no se clasifican por especialidades simplemente se presentan y en ocasiones
pueden ser debidas a una alergia, o en otras ocasiones por infecciones virales o bacterianas e inclusive pueden
estar ambas presentes. Los rganos que ms frecuentemente se afectan son los ojos, nariz, senos paranasales
vas respiratorias en general, tracto gastrointestinal y piel.
El paciente debe ser estudiado en forma integral tomando en cuenta el medio ambiente en que se desarrolla
el nio, incluyendo su familia, cultura, educacin, valores ticos y equilibrio emocional, los cuales influyen
tambin en su desarrollo y crecimiento.
Cada da la industria farmacutica desarrolla nuevos medicamentos basados en los avances cientficos en
farmacologa, inmunologa, biologa molecular, interacciones entre medicamentos, as como el conocimiento
de los efectos colaterales a corto y a largo plazo.
Cada da se desarrollan tambin nuevos conceptos en el campo de las inmunodeficiencias y de los padecimientos
por autoinmunidad. En las inmunodeficiencias primarias se clasifican cada vez mejor los padecimientos al
conocer nuevos defectos genticos, que dan nuevas perspectivas teraputicas con el uso de la gamaglobulina
subcutnea y endovenosa, los anticuerpos monoclonales, la farmacologa basada en receptores moleculares en
clulas que participan en la respuesta inmunolgica tanto innata como adaptativa. Es alentador ver los buenos
resultados en trasplantes de clulas madre hematopoyticas obtenidas de sangre de cordn umbilical o mdula
sea, as como las opciones en terapia gnica.
El objetivo primordial de las sociedades tanto nacionales como internacionales es la prevencin de las
enfermedades alrgicas y con componente inmunolgico. Se busca esta prevencin en todos sus niveles
(primario, secundario y terciario) incluyendo un diagnstico temprano y una teraputica eficaz sin efectos
indeseables y sobre todo mejorando la calidad de vida de los pacientes y de sus familiares.
Nuestro Colegio Mexicano de Pediatras Especialistas en Inmunologa Clnica y Alergia (COMPEDIA),
inicialmente llamado Sociedad Mexicana de Alergia e Inmunologa Peditrica en 1989, se form con 30
mdicos pediatras egresados de hospitales peditricos en Mxico como el Instituto Nacional de Pediatra, el
Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez y el Hospital Universitario de Puebla. Actualmente tenemos
ms de 300 miembros en nuestro Colegio y cada ao se incorporan ms especialistas provenientes de ms
Hospitales con programas Universitarios, como el Hospital General de Mxico, el Hospital de la Raza, Centro
Mdico Nacional siglo XXI, el Hospital Jurez, el Centro Mdico 20 de Noviembre, Hospital Lic. Adolfo Lpez
Mateos, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias y el Hospital de la Universidad Autnoma de Nuevo
Len, por mencionar solamente a algunos.
Nuestro Colegio se complementa con la experiencia y colaboracin del Colegio Mexicano de Inmunologa
Clnica y Alergia (CMICA) con los que cada vez en forma ms frecuente realizamos actividades acadmicas
en forma conjunta.
Un objetivo importante en nuestro Colegio es participar con los grupos organizados de la Pediatra en Mxico,
como la Confederacin Nacional de Pediatras en Mxico (CONAPEME), la Asociacin Mexicana de Pediatra

(AMP) y la Academia Mexicana de Pediatra, con representacin significativa en los congresos nacionales e
internacionales de Pediatra.
No menos importantes son los reconocimientos que ha obtenido nuestro Colegio como sociedad afiliada a la
Organizacin Mundial de Alergia (WAO) y a la Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunologa
(SLAAI). Tenemos miembros de nuestro Colegio que han puesto muy en alto el nombre de Mxico en todo el
mundo siendo motivo de orgullo tanto para COMPEDIA como para CMICA.
Nuestra Revista ALERGIA, ASMA E INMUNOLOGA PEDITRICAS, de gran prestigio internacional y
una de las revistas de habla espaola ms consultada, cuenta con 250 mil visitas por internet gracias a los
trabajos de investigacin clnica, biomdica y epidemiolgica, de nuestros miembros de COMPEDIA y de
otros grupos acadmicos que han colaborado en este proyecto. La revista es para todos nuestros miembros y su
permanencia depende de sus publicaciones y de sus participaciones en congresos nacionales e internacionales.
He revisado cuidadosamente los captulos de este excelente esfuerzo coordinado por nuestro presidente actual
del Colegio, el Dr. Jos Lozano Senz, en donde los que participan en esta magna obra cumplen con el objetivo
de difundir la experiencia e informacin cientfica ms actualizada posible. El Dr. Lozano ha seleccionado con
buen criterio a profesionistas de alto nivel acadmico para cubrir los temas de mayor inters para el pediatra
y mdico de primer contacto en las enfermedades con alteraciones inmunolgicas, buscando nuevamente
cumplir con los objetivos principales de nuestra especialidad: la prevencin de las enfermedades alrgicas, el
diagnstico temprano y el tratamiento oportuno de ellas as como de las inmunodeficiencias primarias y las
enfermedades autoinmunes. Estos objetivos slo se pueden lograr con la colaboracin de un equipo integrado
sobre todo por mdicos Pediatras, mdicos de primer contacto y todos aquellos profesionistas de la Salud que
quieran colaborar en la atencin de los pacientes con estas enfermedades.
Felicito nuevamente al Dr. Lozano por su iniciativa y a todos los que han colaborado en el desarrollo de esta
magnfica obra que ser de gran utilidad para la Medicina en Mxico y en el Mundo.
DR. JOS GUADALUPE HUERTA LPEZ
Profesor Titular de Alergia e Inmunologa Peditrica de Postgrado U.N.A.M. Mxico D.F.
Fundador del Servicio de Alergia del Instituto Nacional de Pediatra
EX presidente de COMPEDIA
Ex presidente de CMICA
Ex presidente SLAAI
EX PRESIDENTE del congreso de WAO
FELLOW AAAI, ACAI, EAACI.
INTRODUCCIN
Estos 27 aos de experiencia clnica de COMPEDIA, se han fortalecido con grandes avances y conocimientos
en gentica, prevencin primaria y secundaria, as como en la fisiopatologa y reconocimiento de las causas,
que han permitido un diagnstico temprano, con tratamientos basados en evidencias y fuertes grados de
recomendacin con estudios controlados, consensos y guas tratamiento que son de gran utilidad para el
mdico.
El abordaje de los temas por mdicos mexicanos que vivimos la misma problemtica latinoamericana, hacen
de este libro una obra original pues estas enfermedades son de difcil manejo por las caractersticas propias de
nuestra poblacin, interviene la gentica, medioambiente de pases en desarrollo, con pobreza econmica y
educativa, con carencia en servicios y el contraste de ciudades altamente industrializadas , con contaminacin
ambiental D.F., Coatzacoalcos, Monterrey, Guadalajara y alta humedad fomentando caros , hongos y plenes
caso del Golfo y Sureste de Mxico, y el contraste de climas desrticos de otras ciudades de la Repblica
Mexicana.
Otro problema que enfrentamos es la falta de programas acadmicos formales en las facultades de medicina,
fenmeno que viven tambin otros pases. As mismo son pocos los centros formadores de Alerglogos
pediatras con reconocimiento universitario para la densidad poblacional afectada por Rinitis alrgica,
asma bronquial, urticaria, dermatitis atpica y las complicaciones de estas enfermedades ya que tienen alta
prevalencia, impacto social y econmico.
En la atencin de los pacientes tenemos un subdiagnstico, un tratamiento tardo de los problemas
inmunolgicos con diagnsticos errneos de alergia y otros trastornos inmunes con teraputicas inadecuadas,
que complican el pronstico.
La inmunoterapia cumple 100 aos y mltiples estudios y meta-anlisis han dado la evidencia de prevenir
nuevas alergias y asma bronquial. Mejora en las tcnicas de estandarizacin de los extractos alergnicos, ms
potencia, seguridad y nuevas formas de aplicacin, Acundose el trmino Vacunacin antialrgica con
prevencin a largo plazo, consolidndola como un tratamiento basado en evidencias.
Hemos avanzado en medicina biolgica, uso de anticuerpos monoclonales y bloqueadores de citoquinas,
mediadores qumicos que han dado un nuevo enfoque al tratamiento evitando el uso de terapias con efectos
secundarios, todo esto ha mejorado la sobrevida y un mejor pronstico evitando secuelas y complicaciones,
con mejora en calidad de vida.
Grandes logros en las Inmunodeficiencias primarias , reconociendo causas, diagnsticos y tratamientos
especficos, uso adecuado de gamaglobulina, trasplante de mdula sea con mejora en la sobrevida y mejor
pronstico de estos nios apoyado por el trabajo de la fundacin mexicana para el diagnstico y tratamiento
de inmunodeficiencias primarias.
Las enfermedades autoinmunes se diagnostican y tratan cada da mejor con inmunomoduladores e
inmunosupresores, terapia biolgica mejorando la sobrevida de estos pacientes.
Es un orgullo para Compedia y la medicina mexicana haber elaborado este libro por mdicos nacionales
expertos en estas patologas, esperando sea de gran utilidad y despierte el inters de todos los mdicos no
especialistas y fortalezca los conocimientos de los alerglogos-inmunlogos en beneficio NUESTROS NIOS
FUTURO DE MXICO.
Con Gran aprecio a los

Amigos y Colegas participantes en la publicacin
Y Todos los socios de COMPEDIA.
Su amigo por Siempre
Presidente Compedia 2014-2015
AGRADECIMIENTOS
La alergia e inmunologa peditrica son disciplinas mdicas que en Mxico y otros pases surgen de una
necesidad no resuelta; Ante la alta prevalencia, deterioro a la salud, pobre calidad de vida y el comportamiento
especial de la patologa inmunolgica, tanto en diagnstico como el tratamiento especial en la edad peditrica.
El proyecto de Compedia de elaborar un libro por los colegiados, fue concebido por la necesidad de tener un
texto educativo que cubriera las expectativas de los mdicos mexicanos interesados en la patologa alrgica,
autoinmune, por inmunodeficiencias y el amplio diagnstico diferencial de todas estas enfermedades.
Agradezco a todos los amigos y colegas que participaron en este libro, as como su inters por difundir su
experiencia en cada uno de los temas, que por su alta prevalencia fueron seleccionados para que los lectores
encuentren en forma prctica y accesible informacin muy valiosa, producto de la revisin exhaustiva y
actualizada, complementada por la academia y entrenamiento de los autores con una visin especial a nuestros
pacientes mexicanos.
Esperamos que este esfuerzo al reunir a destacados mdicos nacionales grandes amigos, con un objetivo
primordialmente acadmico, sea de utilidad para el manejo de estas patologas cada da ms desafiantes.
Con gran aprecio y admiracin para todos los autores

Su amigo por siempre
Presidente Compedia 2014-2015
NDICE
CAPTULO 1 25
EPIDEMIOLOGA DE LAS ENFERMEDADES ALRGICAS
Dr. Valente Mrida Palacios
CAPTULO 2 35
FISIOPATOLOGA DE LA RESPUESTA ALRGICA
CAPTULO 3 47
FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE ASMA EN EL NIO
CAPTULO 4 59
RINITIS ALRGICA
CAPTULO 5 81
RINOSINUSITIS
Dra. Enna A. Cossio Ochoa
Dr. Roberto de Jess Ontiveros Castro
CAPTULO 6 99
ASMA EN NIOS
Dr. Carlos J. Bez Loyola
CAPTULO 7 115
EDUCACIN DEL PACIENTE CON ALERGIA Y ASMA
Dra. Med. Sandra N. Gonzlez Daz
Dr. Carlos J. Bez Loyola
Dr. Carlos J. Montiel Castillo
CAPTULO 8 125
CRISIS DE ASMA O ASMA AGUDA
Dr. J. Joel Oyoqui Flores
Dra. Blanca del Ro Navarro
Dr. Carlos G. Len Ramrez
CAPTULO 9 137
TOS CRNICA
Dr. Jos A. Sacre Hazouri
Dr. Mario A. Bermejo Guevara
Dr. Jos S. Lozano Senz
CAPTULO 10 161
OBSTRUCCIN NASAL CRNICA
Dr. Dante D. Hernndez Coln
Dra. Ana luisa Lpez Gonzlez
CAPTULO 11 171
CONJUNTIVITIS ALRGICA
Dr. Rafael Daz Maraboto.
CAPTULO 12 181
URTICARIA AGUDA
Dra. Desire Erlinda S. Larenas Linnemann
Dr. Miguel Medina valos
CAPTULO 13 195
URTICARIA CRNICA EN PEDIATRA
Dra. Ma. Isabel Rojo Gutirrez
CAPTULO 14 211
DERMATITIS ATPICA
Dr. Alberto Jos Escalante Domnguez.
Dr. Jaime Mariano Del Ro Chivardi
CAPTULO 15 225
ALERGIA ALIMENTARIA
Dra. Blanca Mara del Refugio Morfn Maciel
CAPTULO 16 239
ALERGIA A LAS PROTENAS DE LA LECHE DE VACA
Dra. Diana Leticia Aguirre Ramrez
CAPTULO 17 255
ALERGIA A MEDICAMENTOS
Dra. Noemi Gmez Hernndez
CAPTULO 18 279
ENFERMEDAD RESPIRATORIA EXACERBADA POR ASPIRINA
Dra. Mara de la Luz H. Garca Cruz
CAPTULO 19 293
ALERGIA A LTEX
Dra. Ma. De los ngeles Juan Pineda
Dr. David A. Mendoza Hernndez
CAPTULO 20 313
ANAFILAXIA
Dra. Adriana Elizabeth Pea Rued
CAPTULO 21 323
ALERGIA A LA PICADURA DE HIMENPTEROS
CAPTULO 22 329
ENFERMEDADES AUTOINMUNES
ARTRITIS IDIOPTICA JUVENIL 330
Dr. Jos Alonso Gutirrez Hernndez
GRANULOMATOSIS DE WEGENER 337
LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO 341
SNDROME CHURG-STRAUSS 351
TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES AUTOINMUNES CON
GAMMAGLOBULINA 355
Dr. Vctor Manuel Hernndez Bautista
CAPTULO 23 367
INMUNOEFICIENCIAS PRIMARIAS
Dra. Med. Ma. del Carmen Zrate Hernndez
Dra. Med. Sara Espinosa Padilla
Dr. Francisco Javier Espinosa Rosales
Dra. Aide Tamara Staines Boone.
CAPTULO 24 387
USO DE INMUNOGLOBULINA HUMANA
Dra. Ma. Dolores Mogca Martnez
Dra. Julia I. Mndez Len
CAPTULO 25 403
NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD
Dr. Gerardo T. Lpez Prez
CAPTULO 26 423
DIAGNSTICO DE ALERGIA E INMUNOTERAPIA (ESPECFICA) CON ALRGENOS
CAPITULO 27 441
ANGIOEDEMA HEREDITARIO EN NIOS
EPIDEMIOLOGA DE
LAS ENFERMEDADES
ALRGICAS
Dr. Valente Mrida Palacio
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EPIDEMIOLOGA DE LAS ENFERMEDADES

ALRGICAS
A pesar de los avances en el conocimiento del asma bronquial (AB), rinitis/ rinoconjuntivitis alrgica (RA) y
dermatitis atpica(DA), alergia a alimentos, urticaria / angioedema y anafilaxia y de contar mejores recursos
teraputicos, diversos estudios epidemiolgicos han mostrado un incremento de la frecuencia de estas
enfermedades llamadas tambin atpicas, principalmente en la edad peditrica provocando un gran impacto
en la salud pblica y en la economa, afectando de forma importante la calidad de vida, por su carcter crnico
y recurrente, dando lugar a que se defina todo esto como una epidemia alrgica.
Durante los ltimos 50 aos ha ocurrido un incremento en la prevalencia de estos padecimientos observndose
una transicin epidemiolgica, anteriormente aparecan las alergias respiratorias (AB y RA) entre las
poblaciones con ms altos ingresos, actualmente se aprecia que tambin afectan a las clases medias y a las
de ms bajos ingresos, siguiendo un patrn similar tanto las alergias respiratorias como la dermatitis atpica
afectando con mayor frecuencia a poblaciones urbanas.
La alergia alimentaria se est convirtiendo tambin en una enfermedad cada vez ms prevalente en pases
occidentalizados, esta segunda ola de la llamada epidemia alrgica est provocando una enorme carga a
los servicios de salud, este incremento de alergia a alimentos en nios y adolescentes va de la mano con un
incremento de casos de anafilaxia.
Una disminucin de la diversidad microbiana ha sido propuesta desde fines del siglo pasado como una de
las posibles causas de esta epidemia alrgica. Esta rea de la hiptesis de la higiene ha sido definida como
hiptesis de la biodiversidad se apoya en que: a) las alergias respiratorias estn inversamente relacionadas
con el nmero de infecciones causadas por alimentos, b) una baja diversidad de flora intestinal se asocia con
mayor frecuencia a DA a los 18 meses de edad, c) la posibilidad de desarrollar asma entre nios que conviven
con animales de granja est inversamente relacionada con la exposicin a bacterias y hongos de su ambiente.
Estudios recientes han mostrado que una reducida diversidad de alimentos que se ingieren durante el primer
ao de vida est asociada a una sensibilizacin atpica y posterior desarrollo de una enfermedad alrgica
en la infancia, de tal manera que una suficiente carga antignica durante la infancia temprana a travs de los
alimentos y las infecciones son una forma adecuada de educar al sistema inmune en la prevencin de las
enfermedades alrgicas.
Este conocimiento constituye la base para identificar diversos factores protectores y de riesgo para desarrollar
las enfermedades alrgicas, se piensa que estos factores interactan entre ellos, potenciando o reduciendo
el riesgo de desarrollar la enfermedad, este conocimiento permitir en un futuro establecer medidas de
prevencin primaria y secundaria con el fin de tratar de revertir esta tendencia creciente de la epidemia
alrgica. (1,2)
Las enfermedades atpicas son complejas, de rasgos polignicos e implican una compleja interaccin entre
la gentica y el medio ambiente, existe la evidencia de que hasta el 80% de los casos de enfermedades atpicas
pueden ser heredadas, los genes involucrados pueden ser epigenticamente modificados por variables tales
como: exposiciones ambientales (dieta, bacterias, virus, contacto con animales, contaminacin, humo de
cigarro) y el microbioma.
Los estudios de la gentica nos dan una idea del papel de los casi 100 genes candidatos y de algunos
polimorfismos que determinan la susceptibilidad a las enfermedades atpicas , los fenotipos y subfenotipos, la
severidad de la enfermedad, la respuesta al tratamiento y la historia natural de la enfermedad. Sin embargo el
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conocimiento actual todava no permite predecir cmo y de qu forma las variaciones genticas interactan
con el ambiente para determinar la patognesis de estas enfermedades, Se cree que podra estar relacionado
con algunos cambios celulares estructurales genticamente determinados a nivel de epitelios y mucosas y con
la funcin del sistema inmune innato. (3, 6,7)
La exposicin ambiental que ocurre en el humano durante los primeros 1000 das desde la concepcin
se considera fundamental en el desarrollo del equilibrio del estado de salud y enfermedad, e influye en el
desarrollo de las enfermedades crnicas, esta hiptesis es aplicable a las enfermedades alrgicas, de tal modo
que analizaremos diversos factores perinatales y durante la fase temprana de la infancia que se consideran
decisivos en el desarrollo de estas enfermedades. (7,8, 9)
La exposicin a alrgenos del medio ambiente o del hogar es uno de los principales factores de riesgo para
el desarrollo de enfermedades alrgicas, la sensibilizacin con la consiguiente formacin de anticuerpos
IgE a protenas extraas en el ambiente est presente hasta en el 40% de la poblacin, esta sensibilizacin
est fuertemente asociada con exposicin a protenas derivadas de plenes, hongos, caros, cucarachas,
mascotas y alimentos y en el caso de las enfermedades atpicas existe una fuerte asociacin entre exposicinsensibilizacin-enfermedad. (4, 5)
Otros alrgenos, tales como alimentos, pueden jugar cierto papel en la DA, y son causa de alergias alimentarias
con manifestaciones en forma de sndromes orales, gastrointestinales o urticarias y anafilaxia, La alergia a
alimentos con sus diversas expresiones clnicas es el primer paso de la llamada marcha atpica, durante mucho
tiempo se pens que la prevencin de los alrgenos de los alimentos durante el embarazo, la lactancia y la
infancia prevenan el desarrollo de enfermedades alrgicas, quiz con la idea de que la sensibilizacin alrgica
ocurra en el tracto digestivo, todo ello estuvo en boga durante los 1970s a 1990s poca durante las cuales de la
mano con el retraso de los alimentos slidos (ablactacin tarda) se increment la frecuencia de enfermedades
atpicas, hoy se sabe que la respuesta inmune para el desarrollo de tolerancia oral requiere de la presencia
de alrgenos alimentarios, otros factores que facilitan esto es el microbioma y factores inmunomoduladores
presentes en la saliva y en la leche materna, algunas evidencias sealan que la sensibilizacin alrgica ocurre
tambin por va cutnea. ( 26 )
El nacimiento por cesrea puede incrementar el riesgo de enfermedad alrgica, se piensa que esto podra
ser explicado por la falta de exposicin a los microbios presentes en el canal del parto, lo cual afectara la
colonizacin del intestino (microbioma) y el desarrollo del sistema inmune, diversos estudios en nios nacidos
por cesrea muestran mayor riesgo de DA (eczema), sensibilizacin y alergia a alimentos y asma. (8,10)
Algunas evidencias recientes relacionan el asma y las enfermedades atpicas con la funcin y composicin
del microbioma humano, la capacidad que tienen estos microorganismos de interactuar con el humano ha
sido estudiada mediante el desarrollo de recientes tecnologas que identifican a los microbios y sus productos
y permiten detectar diferencias en los microbios de los nios que desarrollaran sensibilizacin alrgica sin
dejar de considerar otros factores tales como: forma de nacimiento, dieta, alimentacin al seno materno, uso
de antibiticos, y otros factores ambientales que pueden afectar el microbioma del nio y la madre, ste es
todava un campo de investigacin nuevo con grandes expectativas en la prevencin y tratamiento de las
enfermedades alrgicas en donde existe una disfuncin del sistema inmune adaptativo. (4, 5, 8,12)
La Academia Americana de Pediatra recomienda la alimentacin con seno materno por un ao y exclusiva
los primeros 4- 6 meses con suplemento de vitamina D, y cuando no es posible se recomienda el empleo
de frmulas hipoalergnicas, varias publicaciones han analizado diferentes caractersticas de esta forma de
alimentacin incluyendo: duracin, dieta materna durante la lactancia, edad de ablactacin. Los mecanismos
por los cuales la alimentacin al seno materno puede promover o proteger son: modificando la composicin
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del microbioma intestinal y favoreciendo el desarrollo del sistema inmune, presencia de linfocitos T y B, IgA
secretora, citocinas inmunomoduladoras y antiinflamatorias tambin puede disminuir el riesgo del nio de
tener infecciones respiratorias a travs de trasferencia de anticuerpos o afectando el ingreso de nutrientes
como vitamina D durante la infancia, sin embargo los resultados no son concluyentes ni en DA, ni AB ni
sensibilizacin alrgica. (8, 26 )
El papel de la vitamina D ha sido estudiado recientemente, hay receptores de vitamina D en las clulas
del sistema inmune, reconocindose un efecto inmunomodulador, a nivel de la inmunidad innata actan
inhibiendo la expresin de los TLR (toll- like receptor) inhibiendo la produccin de citocinas pro inflamatorias
e induciendo la sntesis de pptidos antimicrobianos, tambin tiene efectos sobre la inmunidad adaptativa
afectando la activacin de clulas T, y la funcin de las clulas presentadoras de antgeno y reduciendo la
secrecin de citocinas Th1, menos claros y contradictorios son los efectos sobre Th2. Existe una significativa
asociacin entre deficiencia de vitamina D e infecciones respiratorias, se sabe que la causa ms comn de
exacerbacin asmtica es la infeccin por rinovirus, y el uso de suplemento de vitamina D y el empleo de
esteroides inhalados reducen el riesgo de exacerbacin por infeccin respiratoria viral.
La prevalencia de hipovitaminosis D y asma es alta en pases industrializados y del mundo occidental, lo cual
depende de varios factores: climas fros, permanecer mayor tiempo dentro del hogar, sobrepeso y obesidad y
menos ejercicio en ambientes exteriores, color de la piel, latitud del lugar de residencia, hbitos alimentarios.
El reciente incremento en la alergia a alimentos parece estar asociada a deficiencia de vitamina D incluso en
la madre durante la gestacin lo cual puede favorecer la sensibilizacin temprana por inmadurez del sistema
inmune, por los anterior se recomienda un suplemento de vitamina D desde el embarazo para mantener la
funcin del sistema inmune incluso a largo plazo. (8,11)
Numerosos estudios han reportado que la exposicin prenatal y temprana a mamferos, o ambientes de granja,
incluyendo perro, gato, bovinos est inversamente relacionada con el desarrollo de alergia en nios, incluso
existe evidencia de algn efecto protector, esta asociacin ha sido reportada en relacin con sensibilizacin
atpica, IgE total y enfermedades atpicas, se considera que esta exposicin est relacionada con el impacto
que tienen los animales con la poblacin microbiana de la piel, tracto respiratorio y gastrointestinal, es decir
la hiptesis de la higiene-microbioma ( hiptesis del microbioma disbitico ). (8,12)
El uso de antibiticos y paracetamol durante el embarazo y el primer ao de vida, se consideran un factor
de riesgo para el desarrollo de las enfermedades alrgicas, este hecho se ha dado en forma paralela con el
incremento en la prevalencia de estas enfermedades, uno de los mecanismos es la disminucin de la duracin
y del nmero de infecciones bacterianas y el otro es el efecto sobre el sistema inmune causados por las
alteraciones en la flora intestinal resultante del uso de los antibiticos. (8)
Las Infecciones virales son la etiologa primaria de las sibilancias en nios, cerca de la mitad de los nios habr
tenido al menos un episodio antes de los 6 aos, el virus sincicial respiratorio (VSR) y el rinovirus (RV) son
los ms comunes asociados a bronquiolitis, existe una asociacin entre la bronquiolitis en el primer ao y el
desarrollo de asma, una tercera parte de los nios con historia de asma materna desarrollaran asma. El VSR
tiene la capacidad de provocar cambios agudos y crnicos en el epitelio de las vas areas, producir precursores
de citocinas y cambios inmunomoduladores compatibles con un fenotipo asmtico, el RV en condiciones
normales provoca un cuadro de catarro comn o infeccin de vas reas superiores, sin embargo si el individuo
es alrgico el RV es capaz de provocar una crisis asmtica. (4,5)
Se ha demostrado que diversas substancias irritantes y contaminantes ambientales desencadenan sibilancias y
exacerban los sntomas de asma, sin embargo el impacto de la exposicin a contaminantes en etapas tempranas
de la vida no se ha aclarado. La exposicin al humo del cigarro es uno de los ms estudiados, sin embargo
los resultados de los estudios relacionados con las enfermedades atpicas no es concluyente, un meta anlisis
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reporta que el tabaquismo en los padres est asociado con mayor frecuencia de infecciones respiratorias
agudas bajas en la infancia y a exacerbaciones de los cuadros de sibilancias y asma. (4, 5)
La contaminacin del aire relacionada con el trfico, ha crecido en forma paralela con el crecimiento del
trfico vehicular, los contaminantes son una mezcla compleja de sustancias inhaladas como : monxido de
carbono, xido de nitrgeno, benceno, dixido de sulfuro, ozono y material particulado, este ltimo es un
derivado de la combustin de disel, cuya exposicin puede exacerbar sntomas de asma en pacientes con
enfermedad ya establecida, disminuir las pruebas de funcin pulmonar, aumentar las tasas de hospitalizacin,
aumentan la inflamacin alrgica e inducir una respuesta Th2. (4,5,8)
Tanto la prevalencia del asma como el sobrepeso y obesidad han crecido en forma paralela y se ha sugerido
una posible asociacin, es probable que el desarrollo de ambas est determinado en etapas tempranas de la
vida, esta asociacin es de origen reciente y pudiera estar relacionada con cambios en el estilo de vida y la
alimentacin , por un lado, factores mecnicos en el sobrepeso que promueven los sntomas de asma o el
reflujo gastroesofgico por obesidad puede inducir o desencadenar asma, parece ser que la ganancia de peso
antecede al asma y la prdida de peso tiende a mejor la funcin pulmonar. (4 )
Diversos estudios han evaluado la ingesta de frutas, vegetales, cereales, almidones, cidos grasos, vitaminas A,
C, D, E, minerales (magnesio, cobre, zinc, selenio,) folatos, antioxidantes, recientemente se ha publicado las
recomendaciones para el uso preventivo de probiticos en embarazadas, durante la lactancia materna incluso
en los nios desde el nacimiento para reducir el riesgo de DA. (4)
EPIDEMIOLOGA DEL ASMA BRONQUIAL

A partir de la dcada de los 1960s se ha observado un incremento en la prevalencia, hospitalizaciones y
mortalidad por Asma principalmente en la poblacin peditrica, en el Reino Unido se duplico la prevalencia
entre 1965 y 1989,en Estados Unidos se increment de 3% a 5.4% de 1980 a 2003 , En Australia en 1964 se
reporta 19% de nios con asma y/ o sibilancias en los primeros 7 aos de vida y en 1990 se increment a
46%,sin embargo ninguno de los estudios anteriores utiliza una definicin estandarizada de asma ,ni emplean
la misma metodologa de tal forma que no pueden ser comprables en tiempo ni espacio. ( 4 )
La mejor informacin de que disponemos actualmente acerca de la Prevalencia de las enfermedades atpicas
se gener en el Estudio Internacional de Asma y Enfermedades Alrgicas en la Infancia (ISAAC). En donde se
utiliz un cuestionario validado, estandarizado y traducido a ms de 50 lenguas de manera que la informacin
obtenida fuera comparable en todas las poblaciones, La Fase Uno se llev cabo entre 1992-1996, participaron
156 centros en 56 pases de los 5 continentes y se incluyeron ms de 700, 000 nios y adolescentes, En el grupo
de edad de 6-7 aos, se informaron prevalencias de Asma desde 4,1% hasta 32,1 % con cifras ms bajas en
India, Indonesia, Irn y Malasia y tasas ms altas en Australia, Brasil, Costa Rica, Nueva Zelanda y Panam , en
el grupo de 13-14 aos desde 2.1%- en Albania, China, Grecia, Georgia, Indonesia, Rumania y Rusia a 32,2
% en Australia, Nueva Zelanda, Repblica de Irlanda y el Reino Unido.
10 aos ms tarde (2002-2004) dentro de la Fase Tres B del mismo ISAAC participaron 245 centros en ms
de 100 pases y cerca de 1, 200,000 nios y adolescentes, la prevalencia mundial promedio de asma bronquial
fue de 14.1% reportndose variaciones que van desde 0.8% en China hasta 32.6% en Nueva Zelanda en los
adolescentes de 13-14 aos, y de 2.4% en la India a 37.6% en Costa Rica en el grupo de 6-7 aos, siendo la
prevalencia promedio mundial de 11.5%, en Latinoamrica la prevalencia promedio fue 17.3% en el grupo de
6-7 aos y 15.9% en el grupo de 13-14 aos.
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En la Repblica Mexicana, la prevalencia promedio de asma bronquial en el grupo de 6-7 aos fue de 8%,
con rangos de 3.6% en un centro del Distrito Federal hasta 12.7% en Mrida. En el grupo de 13-14 aos la
prevalencia promedio fue de 8.7%, con rangos de 3.9% en un centro del Distrito Federal y 14.4% en Cd
Victoria Tamaulipas. (2, 13,14)
Estos estudios han permitido tener una imagen global detectndose amplias variaciones en la prevalencia
hasta 20 veces, aun entre centros cercanos, mismos pases, e incluso entre ciudades prximas, en personas con el
mismo fondo gentico, lo que sugiere que los factores ambientales pueden ser importantes en la determinacin
en la expresin de la enfermedad. (2)
La mortalidad anual por asma no parece correlacionarse con la prevalencia, en algunos pases se ha estabilizado
o ha disminuido quiz aunada con la recomendacin de uso de esteroides inhalados y a la aplicacin de
guas de prctica clnica nacionales e internacionales, el asma es la 3 causa de hospitalizacin en Estados
Unidos Americanos y ha permanecido constante en el orden de 500,000 casos, la mayora de las muertes y
hospitalizaciones son evitables. (13 )
EPIDEMIOLOGA DE RINITIS ALRGICA

Es la forma ms frecuente de enfermedad atpica, la Organizacin Mundial de la Salud estima que 400
millones de personas tienen esta afeccin, en EUA tiene una prevalencia de 3-19% , el 80% de los casos se
presentan antes de los 20 aos, y genera enormes costos directos e indirectos: 16.7 millones de consultas, 3.5
millones de das de ausentismo laboral, 2 millones de das de ausentismo escolar, gasto de 11.5 billones de
pesos, hasta 40% de los pacientes con RA tienen AB, y en ms del 80% de los que tienen AB tienen adems
RA, otras comorbilidades asociadas a la RA son: sinusitis, plipos nasales, infecciones de vas areas, otitis
media con derrame, y cerca del 90% tienen diversas alteraciones del sueo que afectan la calidad de vida como
somnolencia diurna, despertares nocturnos, trastornos respiratorios del sueo (apnea-hipopnea) ronquido,
disminucin de las funciones cognitivas, dficit de atencin y dificultades en el aprendizaje. (15)
En la Fase Uno del ISAAC, la prevalencia de la rinitis y rinoconjuntivitis alrgica mostr variaciones desde
0,8 % a 14,9 % en los nios de 6 -7 aos y del 1,4 % - 39,7 % en el 13-14 aos de edad.
En la Fase Tres B, a nivel mundial la prevalencia promedio de rinoconjuntivitis alrgica fue de 16% en los
adolescentes de 13-14 aos con amplias variaciones que van desde 1% en la India hasta 45.1% en Paraguay.
En los nios de 6-7 aos la: prevalencia promedio fue 9.1%, la prevalencia promedio en latinoamrica fue
13.5% en el grupo de 6-7 aos y 18.9% en el grupo de 13-14 aos.
En Mxico la prevalencia promedio de rinoconjuntivitis alrgica en el grupo de 6-7 aos fue 12.1% (7.3% en
Cd Victoria y Toluca y 18.3% en un centro del Distrito Federal) y en el grupo de 13-14 aos la prevalencia
promedio fue 17.6%, (con rangos de 11.5. % en Toluca y 28.8% en Mexicali). (16)
EPIDEMIOLOGA DE LA DERMATITIS
ATPICA
Se estima que la incidencia de DA se ha incrementado de 2-3 veces en los pases industrializados durante
las ltimas 3 dcadas, habitualmente se presenta durante la infancia temprana, cerca de la mitad de los casos
se presentan antes de los 6 meses de vida, el 65% en el primera ao y el 80% antes de los 5 aos de edad. La
prevalencia es baja en reas rurales y no todos los casos tienen sensibilizacin mediada por IgE, la mitad de los
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nios que inician en los primeros meses tienen sensibilizacin a los 2 aos .
En la Fase Uno del ISAAC, se observ que la prevalencia de DA o eczema atpico fue similar en ambos grupos
de edad, de menos de 2 % a ms de 16 % y de menos de 1 % a ms de 17 % en los grupos de 6 - 7 y 13 - 14 aos
respectivamente.
En la Fase Tres B, La prevalencia mundial vara desde 0,2 % en China a 24,6% en Colombia. La prevalencia
mundial promedio de 7.9% en el grupo de 6-7 aos y de 7.3% en el grupo de 13-14 aos, en Latinoamrica fue
10% y 8.3% en los grupos de 6-7 y 13-14 aos respectivamente.
En Mxico se encontr una prevalencia promedio de 6% con rangos de 2.3% (Ciudad Victoria) a 8.8% (en
un centro del Distrito Federal), en los nios de 6-7 aos, en el grupo de 13-14 aos los rangos de prevalencia
actual fueron de 2.8% en Mexicali a 8.5% en un centro del Distrito Federal, con un promedio de 5.2%, en los
adolescentes de 13-14 aos. (17,18)
EPIDEMIOLOGA DE LA ALERGIA A
ALIMENTOS
Se estima que entre 220-520 millones de personas sufren alergia a alimentos a nivel mundial, el ms alto
pico de prevalencia ocurre en el 1er ao de vida, genera perdida de das laborales en los padres y enormes
gastos en salud, afectando de forma importante la calidad de vida. Es motivo de preocupacin para los
padres pues algunas reacciones ponen en peligro la vida (anafilaxia), en los aos 1980s mediante encuestas
telefnica 30% las madre reportaron que alguien de su familia tena alergia a alimentos, en la dcada de
1990s se report de 12.4%-25% sin embargo slo en 1.5%-3.5%, se confirm con un reto positivo, con lo cual
se considera que muchas reacciones adversas a alimentos se confunden con alergias. En EUA la leche es el
alimento ms comn, seguido de pescado y cacahuate, de acuerdo al Estudio Nacional de Salud y Nutricin
(NHANES), se encontr una prevalencia de 6.5% entre 2007-2010, en Canad se estim una prevalencia de
7.1% en nios encontrndose la leche en primer lugar seguido de cacahuate y nuez, un meta-anlisis europeo
reportas una prevalencia de 5.9% entre 2000-2012, los anteriores estudios evalan la prevalencia mediante un
auto cuestionario. En otro estudio objetivo para evaluar la prevalencia se determin niveles de IgE especfica
encontr 7.6% a cacahuate, 5.9% a camarn, 4.8% a leche en poblacin general y en nios de ms de 5 aos
21% leche 14.2% huevo y 6.8% cacahuate.
En principal impacto de la alergia a alimentos es la anafilaxia, en Reino Unido ocurrieron 5-36 hospitalizaciones
por milln de habitantes entre 1990-2014, en Australia, 8.8% por ao entre 1994-2004, en EUA 3.8 por 1000
hospitalizaciones, 100,000 casos por ao, la mortalidad es de 1% de los casos, la mayora de estos episodios
son prevenibles.
La prueba diagnstica de certeza una vez que existe la sospecha o la evidencia de sensibilizacin es realizar una
prueba de provocacin (reto), excepto en los casos de anafilaxia. Tambin es importante conocer la historia
natural de estas enfermedades para saber cundo es conveniente reintroducir el alimento causante de los
sntomas. (19, 20,21)
31
EPIDEMIOLOGA DE LA ANAFILAXIA
Es difcil determinar la epidemiologa de la anafilaxia, debido a las inconsistencias en la definicin, por los
sub reportes y por el sub diagnstico lo cual complica que se evalu de forma segura su frecuencia e impacto.
La incidencia en estudios poblacionales estima que hay entre 80-120 casos por cada milln de habitantes,
afectando al 0.05-2% de la poblacin en algn momento de su vida.
Entre las causas ms comunes se encuentran las reacciones alrgicas IgE mediadas: alimentos (leche, huevo,
pescado, mariscos, trigo, cacahuate) en los nios y los medicamentos (penicilinas y antiinflamatorios no
esteroideos y picadura de himenpteros en los adultos), la incidencia de anafilaxia por penicilina se estima en
1-5 casos por cada 10,000 tratamientos y la alergia a picadura a himenpteros en 3% de total de picaduras en
los adultos y el 1% de los nios. Tambin existen reacciones anafilactoides (no IgE mediadas) por medios de
contraste, ejercicio y otros medicamentos.
Evaluar el riesgo de anafilaxia severa es an ms difcil, sin embargo la presencia de asma y enfermedad
cardiovascular subyacente son factores de riesgo para el desarrollo de casos fatales, as mismo el retraso en la
atencin mdica y en la administracin de epinefrina son principales factores de riesgo evitables para casos
fatales. (22, 23, 24)
EPIDEMIOLOGA DE LA URTICARIA Y
ANGIOEDEMA
Son un problema frecuente, en la forma aguda se estima una prevalencia de 20%, en nios se asocian a
infecciones virales (80%), un 10 % se asocia a medicamentos y 10% a alimentos, tienden a resolverse entre 3-7
das. Las formas crnicas son ms comunes en adultos, la mayora de los casos se presentan en mujeres, si bien
la mayora no ponen en peligro la vida afectan de forma importante la calidad de vida, tienen una prevalencia de
0.05-0.5%, se encuentran auto anticuerpos entre el 30-50% de todos los casos que se consideraban idiopticos,
a la urticaria fsica le corresponden 20-30% de los casos, alrededor de la mitad de los casos se exacerban por
reacciones pseudoalrgicas, alimentos, enfermedades inflamatorias e infecciones.(22,25)
32
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34
FISIOPATOLOGA
DE LA RESPUESTA
ALRGICA
35
INTRODUCCIN
Aunque cada enfermedad alrgica tiene sus propias bases fisiopatognicas, que no slo involucran al sistema
inmunolgico, podemos decir de una manera general y para una comprensin ms sencilla que existen
conceptos comunes a todas ellas. Para entender que sucede en las enfermedades alrgicas, debemos entender
que esta respuesta es parte de un mecanismo relacionado con nuestro sistema inmunolgico y para esto es til
recordar algunos conceptos bsicos.
FORMAS DE INMUNIDAD
La inmunidad es el estado fisiolgico en el cual un organismo se encuentra exento de enfermedad y en especial
de enfermedades infecciosas.(1) Existen 3 formas de inmunidad: la inmunidad constitutiva, inmunidad
innata e inmunidad adquirida. La inmunidad constitutiva est formada por los epitelios en piel y en mucosas
que forman una barrera natural contra la invasin de microorganismos patgenos y otros agentes nocivos.
No requiere ser inducida, siempre se encuentra activa en forma inmediata, pero no es especfica y no deja
memoria. La inmunidad innata s requiere activarse y acta en minutos a horas despus de encontrarse con el
estmulo, pero tambin es inespecfica y tampoco deja memoria. Buenos ejemplos de la inmunidad innata son
la fagocitosis y la activacin del sistema del complemento. La inmunidad adquirida requiere ser activada, tarda
das o semanas en responder pero es altamente especfica y una vez establecida deja memoria permanente que
permite hacer respuestas cada vez ms rpidas y ms intensas hacia el antgeno que la desencaden, ya que en
esta forma de inmunidad participan linfocitos T y linfocitos B que pueden quedar pre-activados (linfocitos
de memoria) y cada vez ms especficos hacia el antgeno. Las tres formas de inmunidad se complementan y
funcionan en forma coordinada y secuencial. (1)
FORMAS DE INMUNIDAD
CONSTITUTIVA
INNATA
ADQUIRIDA
No inducida
Inducida
Inducida
Inespecfica
Inespecfica
Especfica
No memoria
No memoria
Si memoria
Inmediata
Minutos Horas
Das - Semanas
Barreras Naturales
Fagocitosis, Complemento
Linfocitos T, B anticuerpos
RESPUESTA INMUNOLGICA
De estas formas de inmunidad la constitutiva no requiere ser inducida para activarse por lo que slo las formas
innata y adquirida se pueden considerar realmente una forma de respuesta inmunolgica ante un estmulo.
La inmunidad innata se activa gracias a patrones moleculares asociados a patgenos (PAMPs) o asociados a
dao tisular (DAMPs), en cambio la inmunidad adquirida se activa por antgenos, frecuentemente proteicos o
glicoproteicos, o lipoprotenas, o fosfolpidos o biomolculas ms complejas como el material nucleico (DNA o
RNA). En ambas formas de inmunidad participan tanto clulas como substancias (molculas) que se producen
en respuesta a esos diferentes estmulos (Figura 1).
36
RESPUESTA INNATA
La activacin del sistema del complemento puede formar opsoninas (C3b, C4b) para mejorar la fagocitosis,
anafilotoxinas (C5a, C3a, C4a) para atraer a clulas inflamatorias como fagocitos (neutrfilos y macrfagos)
o activar a clulas cebadas para que liberen citocinas y mediadores qumicos proinflamatorios; o destruir
directamente las paredes de algunos microorganismos uniendo varios fragmentos (C5b6789n) (Figura 2).
Los fagocitos pueden reconocer PAMPs a travs de receptores tipo Toll y activarse liberando citocinas que
favorezcan la respuesta inflamatoria. Como consecuencia del dao tisular, las clulas epiteliales tambin
pueden producir citocinas que activen a las clulas innatas linfoides y stas contribuir con mayor cantidad de
citocinas y seales proinflamatorias. (2)
37
RESPUESTA ADQUIRIDA
Esta forma de respuesta depende de una clula presentadora de antgenos (CPA) que atrape al antgeno
en la periferia (piel o mucosas), lo fragmente y coloque uno de estos fragmentos en una molcula de
histocompatibilidad (MHC) y viaje a los ganglios linfticos cercanos para presentarlo en su membrana a los
linfocitos T cooperadores (Th) (Figura 3). El linfocito Th que tenga el receptor adecuado para reconocer al
epitopo antignico se activar y dependiendo del tipo de antgeno que se trate, la forma en la que se presente y
las citocinas y seales que existan en el microambiente, dirigir una respuesta celular con linfocitos T citotxicos
(Tc) o una respuesta humoral con linfocitos B. Para producir anticuerpos en gran cantidad, los linfocitos B
activos se transforman en clulas con mayor capacidad metablica (clulas plasmticas) y dependiendo de las
citocinas y seales del linfocito Th y del microambiente, producirn IgM, IgD, IgG, IgA o IgE. La respuesta
es altamente especfica porque slo pueden participar en ella los linfocitos (Th, Tc, B) que tengan un receptor
especfico (TCR, BCR) hacia el epitopo antignico y las inmunoglobulinas que se producen (sin importar el
tipo que sea) tambin tienen un sitio de unin (Fab) especfico para este mismo epitopo. A esta respuesta se le
llama tambin adaptativa porque con la activacin y proliferacin de estos linfocitos, tambin van aumentando
progresivamente la afinidad y la especificidad tanto de sus receptores como de las inmunoglobulinas que
reconocen al epitopo antignico. (3)
38
RESPUESTA ALRGICA
En la respuesta alrgica la inmunidad innata se activa a travs de PAMPs contenidos en los alrgenos estimulando
un ambiente proinflamatorio. Las clulas presentadoras de antgenos presentan epitopos alergnicos hacia los
linfocitos Th orientndolos a travs de citocinas y seales moleculares a diferenciarse en tipo 2 (Th2) (Figura 4).
Estos linfocitos Th2 producen diferentes citocinas (IL-4, IL-13) y tambin seales moleculares (CD40 ligando)
que ayudan al linfocito B para activarse, transformarse en clula plasmtica y producir IgE en gran escala. Esta
IgE se une a sus receptores (FceR) en diferentes clulas, como las clulas cebadas y los eosinfilos, preparndolas
para activarse cuando se vuelven a encontrar al alrgeno. La respuesta alrgica depende de la predisposicin
gentica heredada(4) (Tabla 1 y Tabla 2), la interaccin de factores ambientales sobre la expresin de ciertos
genes (Epigentica), y de las fallas en los mecanismos de tolerancia hacia alrgenos, para sensibilizar el sistema
inmunolgico hacia stos y despus responder exageradamente con respuestas inflamatorias agudas y crnicas.
39
TABLA 1. CROMOSOMAS Y GENES RELACIONADOS CON ATOPIA, IGE Y EOSINOFILIA.

CROMOSOMA
ATOPIA
IgE TOTAL
EOSINOFILIA
GENES
PKDCC
10
CTNNA3
FCER1A
RAD50
12
STAT6
IL1RL1, IKZF2
GATA2
WDR36, IL5
TNXB, HBS1L
12
SH2B3
TABLA 2. CROMOSOMAS Y GENES RELACIONADOS CON EL ASMA.

CROMOSOMA
ASMA
40
GENES
CRB1, DENND1B, C1orf53, ERO1LB
ANTXR1, IL18R1, DPP10, PROCC,

HNMT
PDE4D, ADRA1B
HLA-DQB1, RNGTT
CHRNA2, NRG1, FCNB2
IL33, TLE4, ZNF618
10
DNAJC1, PRKG1, CTNNA3
14
C14orf180
15
SCG3, SMAD3
16
SLC38A7
17
IKZF3, ZPBP2, GSDMB, ORMDL3,

GSDMA
20
PRNP, SALL4, ADAM33
21
C21orf94
MAGEE1
EPIGENTICA
La informacin gentica contenida en el DNA est protegida por las histonas formando nucleosomas y para
poder transcribir un fragmento de DNA con RNAm se requiere separarlo de las histonas. La expresin o
inhibicin de la lectura de esta informacin gentica sin alterar la secuencia de nucletidos, puede ser heredada
y modificada en forma reversible mediante varios mecanismos: acetilacin o fosforilacin de histonas,
metilacin de histonas o del DNA directamente, o inhibicin de segmentos del DNA con micro RNA (Figura
5). Se han descrito varios factores ambientales que pueden influir en estos procesos epigenticos modificando
la expresin de los genes ocasionando una respuesta diferente, en este caso una respuesta alrgica.(5)
FALLAS EN LA TOLERANCIA
La respuesta normal hacia los alrgenos ambientales a los que se enfrenta el sistema inmunolgico es de
tolerancia inmunolgica, es decir que cada vez que se encuentre a ese alrgeno la respuesta sea cada vez menos
intensa y menos rpida hasta dejar de responder por completo hacia l. Una parte importante para desarrollar los
mecanismos de tolerancia hacia alrgenos depende de los linfocitos T reguladores (Treg) los cuales coordinan
una respuesta de tolerancia inmunolgica y equilibran a los linfocitos T efectores que pudieran responder hacia
ese alrgeno (Figura 6). Existe un perodo crtico actualmente llamado ventana inmunolgica durante el cual
se desarrolla el sistema inmunolgico completando su maduracin durante los primeros tres aos de vida. Es
en este periodo en donde los cambios epigenticos favorecidos por el tipo de dieta, la microbiota que coloniza
nuestras barreras, piel y mucosas, as como los contaminantes extramuros e intramuros a los cuales estamos
expuestos, pueden influir decisivamente sobre estos mecanismos de tolerancia. La variabilidad (polimorfismo)
de ms de 30 genes relacionados con la respuesta alrgica y los cambios epigenticos que puedan ocurrir en
ellos durante esta ventana inmunolgica, son determinantes para poder controlar o desarrollar una respuesta
alrgica. (6)
41
SENSIBILIZACIN
Una vez que se han perdido los mecanismos de tolerancia, las clulas presentadoras de antgeno (CPA)
favorecen una respuesta adaptativa tipo Th2 para que los linfocitos B produzcan mayor cantidad de IgE la cual
se va a unir a sus receptores en clulas cebadas y eosinfilos durante un periodo que llamamos sensibilizacin
(Figura 7). As estas clulas efectoras quedan preparadas para activarse rpidamente la siguiente vez que se
encuentren al alrgeno. (1)
INFLAMACIN
Cuando se encuentra nuevamente al alrgeno estas clulas efectoras ya sensibilizadas pueden liberar diferentes
mediadores qumicos como para causar vasodilatacin con exudado de agua y molculas plasmticas
ocasionando edema tisular (Figura 8). Con la activacin de las clulas residentes endoteliales y los cambios
hidrostticos en los capilares, los leucocitos activos como los eosinfilos tambin pueden migrar a travs del
endotelio, viajar por el intersticio dirigidos por factores quimiotcticos y liberar enzimas y ms mediadores
qumicos que puedan causar mayor dao tisular o ayudar a la reparacin de los tejidos.(1) Esta respuesta
inflamatoria alrgica ocurre en dos fases.
42
FASE TEMPRANA
Las molculas de IgE unidas a sus receptores (FceR) en la superficie de la clula cebada son puenteadas por el
alrgeno ocasionando que se active una serie de enzimas de tipo tirosin cinasas (Lyn, Fyn y Syk)(7) para que
se liberen diferentes mediadores qumicos y enzimas, como histamina, triptasa, serotonina, prostaglandinas y
leucotrienos (Figura 9). Estas molculas van a favorecer los cambios vasculares tempranos de la inflamacin con
vasodilatacin y edema, tambin van a activar a diferentes protenas del sistema del complemento, activando y
atrayendo en consecuencia a otras clulas inflamatorias cercanas.
FASE TARDA
En el grupo de clulas inflamatorias ya sensibilizadas atradas por esta respuesta temprana se encuentran los
eosinfilos los cuales al activarse pueden liberar diferentes enzimas que causen dao tisular (Figura 10). Los
eosinfilos pueden producir y liberar enzimas como la protena bsica principal (MBP), la protena catinica
(ECP), la peroxidasa (EPO) y la neurotoxina (EDN) que son altamente reactivas contra membranas celulares de
helmintos pero tambin contra nuestras propias clulas. Tambin pueden producir leucotrienos que atraigan
a ms clulas inflamatorias hacia este sitio. En la tabla 3 se resumen los principales efectos de estas enzimas,
mediadores qumicos y citocinas, tanto de la respuesta en la fase temprana como en la fase tarda.
43
TABLA 3. EFECTOS PRINCIPALES DE MEDIADORES, ENZIMAS Y CITOCINAS
MEDIADORES, ENZIMAS Y CITOCINAS

MOLCULA
EFECTOS PRINCIPALES
M. Q. Preformados:
Histamina, Serotonina
Vasodilatacin, permeabilidad vascular, produccin y

secrecin de moco, contraccin de m. liso bronquial, H2R:
linfocitos y eos; H3R: neurotransmisores
Enzimas:
Triptasa, Quimasa,
Carboxipeptidasa
Activacin de complemento (C3), VIP, contraccin

de m. liso bronquial, fibroblastos y colgena, cininas
(Angiotensina II y Bradiquinina), Fibringeno
M. Q. Neoformados:
PGD2, LTB4, LTC4, LTD4, LTE4,
PAF
Vasodilatacin, permeabilidad vascular, produccin

y secrecin de moco, contraccin de m. liso bronquial,
quimiotaxis de neutrfilos y eosinfilos
Citocinas:
TNF-, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8,
IL-13, MIP1
Sntesis de IgE, quimiotaxis de linfocitos, neutrfilos

y eosinfilos, inflamasoma, apoptosis y piroptosis,
activacin de clulas cebadas y eosinfilos
ENFERMEDAD ALRGICA
Para que esta respuesta alrgica se convierta clnicamente en una enfermedad alrgica debe haber un estmulo
inflamatorio inicial que sensibilice al sistema hacia uno o varios alrgenos y si no existen buenos mecanismos
de regulacin, la inflamacin persistente puede ocasionar un dao permanente en los tejidos (Figura 11). El
estmulo inicial frecuentemente se da por algn microorganismo patgeno como los virus o la exposicin a un
contaminante ambiental intramuros o extramuros que active una respuesta innata con inflamacin en forma
secundaria. Si existe una predisposicin gentica con la combinacin adecuada de polimorfismo de genes y
cambios epigenticos, adems de una exposicin alta hacia alrgenos ambientales, el sistema inmunolgico
se sensibiliza y cada vez que se encuentre a ese alrgeno responder en forma ms intensa con inflamacin
ahora persistente que se traduce en sntomas y signos clnicos cada vez ms graves. Si la exposicin al alrgeno
ofensor contina, la inflamacin y el dao tisular sern cada vez mayores as como los cambios en la estructura
de estos tejidos, lo cual se puede observar en el remodelado de las vas areas de pacientes con asma o en la
hiperqueratosis en pacientes con eccema atpico(8). As la respuesta alrgica se convierte en una enfermedad
alrgica que puede ser controlada y prevenida, como veremos ms adelante en los otros captulos de este libro.
44
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45
FACTORES DE RIESGO
PARA EL DESARROLLO
DE ASMA EN EL NIO
47
INTRODUCCIN
El asma es una enfermedad heterognea que resulta de complejas interacciones entre factores ambientales y
genticos.(1) Es una condicin compuesta por un sinnmero de variantes con mecanismos fisiopatolgicos
diversos y con diferencias en severidad, historia natural, disparadores, comorbilidades, y respuesta al
tratamiento. Se debate si es una enfermedad nica, con una presentacin variable, o diferentes enfermedades
que tienen en comn la obstruccin de la va area. Toda esta complejidad representa dificultades para definir
las causas exactas de la enfermedad y la correlacin entre factores genticos y del medio ambiente. (2)
De acuerdo con Wenzel(3) es un complejo sndrome compuesto por diferentes fenotipos (caractersticas
observables que son producto de la interaccin entre el genotipo y el medio ambiente) y endotipos (subtipos
de asma que se definen por un mecanismo fisiopatolgico distinto). Los cinco diferentes fenotipos de asma en
la infancia incluyen:
1) Alrgico de inicio temprano
2) Eosinoflico de inicio tardo
3) Inducido por ejercicio
4) Relacionado con obesidad
5) Neutroflico
Hay cuatro endotipos identificados:
1) Asma alrgica severa de inicio temprano
2) Asma eosinoflica persistente de inicio tardo
3) Enfermedad de la va area exacerbada por aspirina
4) Micosis broncopulmonar alrgica
Con este enfoque, el diagnstico de asma comprende muchas variantes de la enfermedad con diferente etiologa
y fisiopatologa.
La Organizacin Mundial de la Salud public que la prevalencia de asma a partir de 1950 ha aumentado
importantemente hasta la actualidad.(4) Ningn elemento por si solo puede explicar el rpido incremento
en los casos de asma en los ltimos tiempos.(5) Se ha encontrado que una combinacin de predisposicin
gentica, factores ambientales y cambios epigenticos (resultado de las agresiones ambientales) generan
una polarizacin del sistema inmune hacia una respuesta de tipo Th2 en la mayora de los fenotipos.(3) Esto
trae como consecuencia, la produccin de citocinas pro - inflamatorias, incremento en los niveles de IgE e
infiltrados de eosinfilos, que provocan hiperreactividad de la va area, inflamacin y obstruccin.
En esta revisin, se discuten los factores que predisponen al desarrollo de asma en etapas tempranas de la vida
y cmo la variacin en la prevalencia global puede explicarse, al menos en parte, por algunos componentes
ambientales, generando nuevos blancos para la prevencin. Con este enfoque, el asma y las enfermedades
alrgicas no son necesariamente consecuencias inevitables de una predisposicin gentica. (6)
FACTORES MATERNOS
El desarrollo de las enfermedades alrgicas a menudo comienza en el tero. Algunos estudios sugieren que
el desarrollo de la capacidad de respuesta al alrgeno puede producirse prenatalmente.(7,8) En el tero de
madres alrgicas el riesgo de que el producto desarrolle una sensibilizacin alrgica est dado por distintas
subpoblaciones de clulas dendrticas que son capaces de transferir el riesgo al feto.(9,10) Los productos de las
madres alrgicas que desarrollan una respuesta Th2 durante el embarazo tienen un riesgo elevado para la
sensibilizacin alrgica que no es especfico del alrgeno al cual responde la madre. (11)
48
FACTORES GENTICOS Y EPIGENTICOS

Es ms frecuente que los hijos de padres asmticos tengan asma en la etapa escolar. El polimorfismo gentico
asociado al asma es ms frecuente que sea transmitido de la madre al producto que del padre.(12) La programacin
fetal de la expresin de genes durante el desarrollo es crtica para la formacin de un pulmn normal.
La variabilidad de los sntomas de asma (incidencia y remisin) puede ser el resultado de influencias
epigenticas inducidas por exposiciones ambientales que ocurren tempranamente en el periodo perinatal, o
poco ms tarde en la lactancia.
Estas influencias epigenticas involucran cambios heredables en la expresin de un gen, que ocurre sin ninguna
alteracin en la secuencia del DNA, e involucra modificaciones en histonas y cromatina, metilacin del DNA
en la regin promotora, metilacin de secuencias de DNA que alteran la unin de factores de transcripcin
especficos y cambios en micro RNA (miRNA), todo esto como consecuencia de estmulos o agresiones
ambientales. (13)
GNERO
Los varones son ms susceptibles para desarrollar asma en etapas tempranas de la vida, pero ms tarde las
mujeres aumentan la susceptibilidad en asociacin con otros factores como ganancia ponderal, obesidad
y cambios hormonales.(14) Es bien conocido que el ciclo menstrual, el embarazo y la menopausia causan
dramticas fluctuaciones en los niveles de estrgenos, y esto activa protenas que pueden producir respuestas
inflamatorias sobre la va area y aumentar el riesgo de asma. Las mujeres tienen una mejor capacidad vital
que los hombres, posiblemente debido a diferencias en la musculatura lisa de la va area y en los dimetros de
la pared.(15) Hay diferencias en la produccin de esteroides gonadales y aumento de IL-8 y leptina en mujeres.
El estrs en mujeres embarazadas, as como el tabaquismo materno y la obesidad, incrementan el riesgo
para enfermedades pulmonares, principalmente en los varones. Los hombres muestran mayor retraso en el
crecimiento intrauterino y una maduracin pulmonar ms lenta.
INFECCIONES IN TERO
Durante el embarazo la exposicin a infecciones afecta negativamente el desarrollo inmunolgico y pulmonar
del feto. Este factor se ha asociado con displasia broncopulmonar(16) y potencialmente con asma infantil. De
la misma manera, los antibiticos prescritos perinatalmente para combatir las infecciones maternas tienen
un efecto negativo. Al cruzar la barrera placentaria, entran a la circulacin fetal y causan alteraciones en la
microflora del neonato, favoreciendo la proliferacin de bacterias resistentes y modificaciones en el desarrollo
del sistema inmune del producto. (17)
PREMATUREZ
En las nias pretrmino algunas infecciones prenatales tienen un efecto protector frente al asma. El estrs fetal
(infecciones bacterianas in tero) en estos casos, acelera la maduracin de los pulmones y de la respuesta del
sistema inmune, y esto no tiende a ocurrir en los varones. (18)
La prematurez con frecuencia se relaciona con ventilacin mecnica y tratamiento postnatal con esteroides,
ambos se vinculan con un incremento en la incidencia de asma. El barotrauma causado por la ventilacin
mecnica, los efectos de los esteroides sobre el desarrollo pulmonar del lactante y la remodelacin bronquial
estn involucrados en el desarrollo de asma. Postnatalmente las mujeres pretrmino tienen una mayor actividad
del timo que puede ser particularmente responsable de la liberacin de citocinas que modulan funciones
reguladoras del sistema inmune, generndose una proteccin frente al asma en nias.(19)
49
SUPLEMENTOS Y DIETA MATERNA

Tambin juega un papel en la patognesis del asma. La ingesta de cidos grasos como el cido alfa linoleico
(ALA) y el cido palmtico durante el tercer trimestre de gestacin se asocia con asma a los 5 aos de edad. (20)
El riesgo de asma tambin se relaciona con una disminucin en los niveles o en el aporte de algunos nutrientes.
La asociacin de la vitamina D con el desarrollo de asma y alergia es controversial en adultos y en nios. La
suplementacin con dosis alta de vitamina D durante el embarazo se ha asociado tanto con proteccin como
con riesgo en el desarrollo de enfermedades alrgicas. Sin embargo, niveles adecuados de vitamina D durante
el embarazo favorecen la maduracin fetal.(21, 22) Se ha reportado que el desarrollo de respuestas alrgicas
y la actividad de distintas subpoblaciones de clulas dendrticas en los hijos de madres alrgicas puede ser
bloqueado por la suplementacin materna con la isoforma a-tocoferol de la vitamina E.(23, 24)
La vitamina E parece conferir proteccin frente al desarrollo de sibilancias. No se ha sustentado proteccin
con la suplementacin de folatos, antioxidantes y vitamina A.(25, 26, 27)
HUMO DE TABACO
En el tero la exposicin fetal al tabaquismo materno est asociado con un incremento de asma infantil
y sibilancias, niveles elevados de IgE e hiperreactividad de la va area. Cabe mencionar que un genotipo
GSTM1 null (una mutacin de GSTM1 que carece por completo de funcin), est fuertemente vinculado con
la prevalencia de asma en los casos de tabaquismo materno durante el embarazo y / o tabaquismo pasivo en los
lactantes, mientras que los nios con el genotipo GSTM1 (+) son menos propensos.(28) La enzima GSTM1(+)
participa en la desintoxicacin de especies reactivas de oxgeno (ROS) y los intermediarios metablicos del
tabaco, cuando hay ausencia de actividad de esta enzima en los fumadores hay una predisposicin gentica
para desarrollar asma, cncer de pulmn y dao del DNA.
No solamente el tabaquismo materno afecta el desarrollo y la funcin pulmonar del feto. Es un factor de riesgo
para el desarrollo de asma y enfermedades alrgicas tanto en nios como en adultos y es considerado el factor
ambiental ms importante.(29) El humo del cigarro, incluye ms de 3,800 substancia txicas entre las que se
incluye al monxido de carbono, dixido de carbono, acrolena, amoniaco, dixido de azufre, formaldehdo,
crotonaldehdo, cianuro de hidrgeno e hidrocarburos poliaromticos. Altera el aclaramiento mucociliar,
eleva los niveles de IgE, favorece la liberacin de histamina por los mastocitos, favorece el reclutamiento de
eosinfilos en el pulmn, produce dao tisular, altera los mecanismos de reparacin y proliferacin, activan
factores transcripcionales que favorecen respuestas inmunes Th2. Hay una interaccin sinrgica entre genes
y el humo del cigarro. En los cromosomas los genes que se encuentran localizados en las regiones 1p, 5q, y
7p cuando son expuestos al humo del cigarro contribuye al desarrollo de asma, mientras que los genes en las
regiones 1q y 9q estn probablemente relacionados con la predisposicin de asma por factores independientes
del humo del cigarro.(30)
OTROS CONTAMINANTES AMBIENTALES

La exposicin materna a contaminantes ambientales tiene un efecto en el riesgo para el desarrollo de
enfermedades alrgicas en el producto, como la inhalacin de xido de titanio o partculas de disel o la
sensibilizacin cutnea por diisocianato de tolueno, ya que generan respuestas Th2 en la madre.(31)
50
DIESEL
Las partculas de disel contienen hidrocarburos poliaromticos (PAH) que son ligandos del receptor
citoplasmtico arilhidrocarburo (AhR). Cuando se unen a AhR se generan mecanismos epigenticos de
regulacin transcripcional.(32) Las partculas de disel en nios dirigen el fenotipo de la respuesta alrgica hacia
una respuesta inmune Th2, incrementan la degranulacin de eosinfilos, aumentan la expresin de molculas
de adhesin en macrfagos alveolares y la liberacin de histamina.
OZONO
La exposicin de los nios al ozono se asocia con un incremento significativo en los niveles de eosinfilos
y produccin de citocinas proinflamatorias (IL-1, IL-6, IL-8, GM-CSF), que conducen a una inflamacin
de la va area, daa la integridad de las clulas epiteliales, afecta el aclaramiento mucociliar, disminuye la
fagocitosis, genera radicales libres, activa clulas inflamatorias del pulmn, activa factores de transcripcin
como NFkB y AP-1, exacerba el asma y la enfermedad alrgica. As mismo, disminuye la funcin de SP-A
(surfactante A), molcula con importantes funciones en la respuesta inmune innata dentro de las cuales se
incluye la opsonizacin de patgenos.(33)
FACTORES PSICOSOCIALES Y ESTEROIDES

As como los factores genticos, epigenticos y ambientales intervienen en el desarrollo de asma, los factores
psicosociales tambin. El estrs emocional (tanto de la madre como del lactante), la ansiedad y/o la depresin
materna, la violencia intra o extradomiciliaria y las madres poco afectivas son factores ligados con asma infantil
y alergias.(34) Hay evidencias de que eventos estresantes afectan la reactividad del eje hipotlamo hipfisissuprarrenal del nio condicionando bajos niveles de glucocorticoide endgeno y respuestas inflamatorias
alrgicas de la va area que pueden culminar en asma.(35) Cuando la corticosterona materna se eleva durante
la gestacin, el cortisol materno puede cruzar la placenta e inducir fuertes respuestas de tipo Th2 en el feto.
El cortisol puede encontrarse tambin en la leche materna y generar respuestas alrgicas en los lactantes. (36)
CESREA
La forma de nacimiento tambin se asocia con riesgo de asma en la infancia. En la cesrea, el recin nacido no
tiene exposicin a la flora bacteriana del canal de parto y del perineo y as el intestino estril del lactante no
estimula la maduracin del sistema inmune como lo hara un producto obtenido por parto vaginal. Otro factor
es que los recin nacidos obtenidos por cesrea tiene con ms frecuencia SDR y taquipnea transitoria y ambos
factores estn relacionados con el riesgo de asma en etapas tempranas de la vida. (37)
LACTANCIA MATERNA
Est bien establecido que los lactantes alimentados al seno materno tienen una reduccin de enfermedades
respiratorias en la niez y en la adolescencia, aunque esta asociacin no es igual para asma. El efecto de la
lactancia materna en relacin a la disminucin del riesgo de padecer asma es controvertida, en algunos estudios
se ha observado que confiere proteccin frente a sibilancias en los primeros aos de la vida pero no de asma
en la edad escolar.(38, 39)
Hay una relacin directamente proporcional entre la duracin de la lactancia materna exclusiva y proteccin
51
frente a asma cuando hay historia de asma materna.(40) La leche materna aparte de sus propiedades nutricionales,
contiene diversas molculas y clulas que tienen un papel protector en el recin nacido y tambin juegan un
importante papel en la programacin inmune. Los lactantes alimentados al seno materno estn expuestos a la
microbiota materna. La exposicin a la microbiota determina el desarrollo de la flora intestinal del lactante y
se considera un papel protector.(41)
HIGIENE
Aproximadamente 12 polimorfismos genticos se han asociado con la regulacin del asma en la niez. Pese
a que ninguno de estos genes han sufrido modificaciones en las ltimas dos dcadas, la incidencia de asma
va en aumento, como fue mencionado previamente. El estilo de vida actual y la mejora en las condiciones
de higiene, en combinacin con la vacunacin, el uso de antibiticos a temprana edad y la falta de lactancia
materna prolongada estn relacionados.(42) Estos factores generan alteraciones en la flora intestinal y reducen
la incidencia de infecciones, las cuales normalmente estimulan la maduracin del sistema inmune del lactante
y dirigen la respuesta inmune hacia Th1, generando proteccin. Es importante aclarar, que mientras algunos
virus especficos en las vas respiratorias pueden generar riesgo, la exposicin gastrointestinal a bacterias tiene
un efecto benfico sobre la maduracin del sistema inmune y proteccin frente a asma. Cuando un nio nace
se encuentra inmunolgicamente inmaduro pero puede estar genticamente predispuesto para el desarrollo de
asma (polimorfismos en TIM1 (43), ADAM33 (44), ANAN33, NOD1 y NOD2 (45) y otros en cromosomas 5, 6,
11, 12, 14). En la etapa postnatal los factores del medio ambiente determinan ya sea el desarrollo de asma o la
proteccin frente a ella. Dentro de los factores protectores se hayan la colonizacin de tracto gastrointestinal
por bacterias gram-positivas (lactobacilos y bifidobacterias), la exposicin a guardera o a hermanos mayores,
el contacto con los animales de granja y con alrgenos de perro y gato, estos ltimos median el desarrollo
temprano del sistema inmunitario del lactante mediante los receptores de tipo Toll (TLR-2, TLR-4, TLR-9),
que inducen respuestas Th1.(46) Vivir en granjas o en reas rurales tiene un efecto protector para el desarrollo
de alergias.
ETNIA
El asma tiene mayor prevalencia en nios Afroamericanos que en otras poblaciones tnicas. En Estados
Unidos, lugar donde convergen muchas culturas, se reporta que entre las poblaciones hispanas, Puerto Rico
tiene la tasa ms alta de morbilidad y mortalidad, mientras que la poblacin Mxico - americana tienen la tasa
ms baja. Los Chino - americanos tienen la tasa ms baja de todos. (American Lung Association State of Lung
Disease in Diverse Communities 2010)
EXPOSICIN EXTRAUTERINA A VIRUS

Las sibilancias transitorias del lactante inducidas por infecciones respiratorias virales, como la bronquiolitis,
parecen estimular el sistema inmune de los nios y protegerlos contra asma, mientras que las sibilancias
persistentes que se desarrollan tardamente estn fuertemente asociadas con asma y alergias.(47) Aunque es bien
conocido que el virus sincicial respiratorio (VSR) es el disparador ms comn de bronquiolitis, el rinovirus
es el agente biolgico que est mayormente asociado con asma en la niez. El incremento en la expresin de
ICAM-1 en el epitelio respiratorio de los nios diagnosticados con asma alrgica, facilita la entrada del virus
a las clulas epiteliales.(48) La subsecuente liberacin de interfern beta (IFN-) que normalmente induce
al aclaramiento del rinovirus va apoptosis, falla en los pacientes asmticos permitiendo la replicacin viral,
conduciendo a la lisis celular y a la propagacin del virus a travs de la va area.
52
SIBILANCIAS DEL LACTANTE

El asma comienza en etapas tempranas de la vida. Es particularmente importante conocer los factores de
riesgo y la historia natural, ya que una proporcin importante de los nios que sibilan superaran sus sntomas
en alguna edad.(49) La probabilidad de remisin a largo plazo, por un lado, o la progresin y la persistencia
de la enfermedad, por el otro, generan la necesidad de conocer los factores que participan para establecer
intervenciones oportunas y un pronstico.(50)
De acuerdo a lo reportado por el grupo de Fernando Martnez (51), la mayora de los lactantes con sibilancias
tienen condiciones transitorias asociadas con disminucin de la funcin de la va area al nacimiento y no
tienen un incremento de asma o alergia en etapas posteriores de la vida. En estos trabajos, se reporto que en
una minora de los lactantes los episodios de sibilancias estaban relacionados con la predisposicin a asma
y encontraron que la disminucin en la funcin pulmonar era un factor involucrado en el desarrollo de un
primer cuadro de sibilancias en el lactante. Consideraron que la disminucin en el calibre de la va area,
la longitud o ambas y quizs, la estructura del parnquima pulmonar, podan predisponer a los lactantes a
sibilancias cuando se asociaban con infecciones respiratorias virales. Martnez clasific a los lactantes que
desarrollaron sibilancias con las infecciones respiratorias antes de los 3 aos de edad en dos grupos:
1) Sibilantes transitorios que no sibilan al llegar a la edad de 6 aos, siendo el principal factor de riesgo el
tabaquismo materno durante el embarazo, el involucrado en alterar el patrn normal de crecimiento pulmonar.
2) Sibilantes persistentes, que tienen una alta prevalencia de asma materna, dermatitis atpica, eosinofilia y
niveles elevados de IgE y son considerados como asmticos verdaderos. Los virus en estos casos slo descubren
un patrn de respuesta inmune alterado frente a elementos del medio ambiente presentes cuando la infeccin
viral se establece.(52, 53)
La referencia ms detallada de la historia natural se hace en el NAEPP (National Asthma Education and
Prevention Asthma)(54) donde se publica que la mayora de los nios con sibilancias antes de los 3 aos, no
van a experimentar sntomas significativos despus de la edad de 6 aos. Sin embargo, puede observarse una
disminucin en la funcin pulmonar alrededor de los 6 aos, sobre todo en aquellos nios cuyos sntomas de
asma comenzaron antes de los 3 aos. Los nios con ndice predictivo de asma (API) positivo tienen un riesgo
mayor de desarrollar asma y pueden abarcar o no el clsico endotipo de asma alrgica. Esta subpoblacin de
nios se defini por tener episodios repetidos de sibilancias (ms de 3 episodios en los primeros 3 aos de
vida) y al menos 1 de 3 criterios mayores (antecedente personal de dermatitis atpica, asma en los padres o la
sensibilizacin a aeroalrgenos) o 2 de 3 criterios menores (eosinofilia perifrica, sibilancias no relacionadas
con resfriado comn o sensibilizacin a un alrgeno alimenticio). Los nios que a los 3 aos de edad cumplen
con estos criterios, tienen una probabilidad del 65% de tener sntomas de asma a los 6 aos de edad.(55) Sin
embargo, extrapolar los resultados de los estudios epidemiolgicos a la evaluacin de los riesgos en pacientes
individuales, o en diferentes poblaciones, puede no ser tan sencillo.(56) El consenso PRACTALL (PRACtical
ALLergy) tambin hace hincapi en los patrones variables en la historia natural de los lactantes con sibilancias
recurrentes, considerndolos con un riesgo mayor para desarrollar asma en la adolescencia, especialmente si
son atpicos.
53
OBESIDAD
Hay una significativa relacin entre la obesidad infantil y el asma. En Mxico, informacin del ENSANUT
(Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2012) indica que uno de cada 3 adolescentes de entre12 y 19 aos
presenta sobrepeso u obesidad. Para los escolares, la prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad es de
26% apuntando a una prevalencia de sobrepeso del 70% en la edad adulta. Esto est asociado en gran parte
a una dieta con alimentos procesados y con elementos obesognicos como cidos grasos trans, azcar y
harinas refinadas relacionados con una pobre ingesta de alimentos frescos. La hiptesis ms aceptada es que
el alto peso corporal en nios, se asocia a un estado de inflamacin crnica que contribuye al desarrollo de
asma. Adems los nios con alto ndice de masa corporal frecuentemente presentan resistencia a la insulina,
hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia as como induccin de la produccin de leucotrienos y otros factores
proinflamatorios involucrados en infecciones e inflamacin de la va area.(57) En algunas publicaciones se
demuestra que es el asma no alrgica la que correlaciona fuertemente con obesidad, porque involucra altas
concentraciones de neutrfilos y alteraciones en los niveles de adipocinas alterndose el equilibrio entre la
adiponectina (anti-inflamatorio) y la leptina (proinflamatoria) y vas de inflamacin asociada a IL-8.(58)
CONCLUSIONES
El asma representa una condicin compleja compuesta por un sinnmero de variantes clnicas y fisiopatolgicas.
Toda esta diversidad de factores genera dificultades para definir las causas exactas de la enfermedad y la
correlacin existente entre factores genticos y del medio ambiente. Los periodos prenatal, perinatal y las
primeras etapas de la vida parecen determinar el desarrollo o la proteccin de asma en la infancia. Hay diversos
factores implicados en su presentacin. Una combinacin de predisposicin gentica, estmulos del medio
ambiente y cambios epigenticos parecen ser los responsables. Se debe realizar un esfuerzo para comprender
los mecanismos subyacentes por los cuales algunos nios bajo ciertas circunstancias desarrollan asma, mientras
que otros no. El conocer los factores predisponentes puede generar nuevas estrategias para su prevencin. De
esta manera, podemos considerar que el asma y las enfermedades alrgicas no son consecuencias inevitables
de una predisposicin gentica.
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58
RINITIS ALRGICA
59
RINITIS ALRGICA
La Rinitis Alrgica (RA) constituye la forma de presentacin ms comn de las rinopatas crnicas. Por
definicin, la RA es una enfermedad inflamatoria de la mucosa nasal caracterizada por la presencia de
estornudos, comezn, rinorrea y congestin / obstruccin nasal provocada por una respuesta inmunolgica
mediada por inmunoglobulina E. (1,2)
EPIDEMIOLOGA
Estudios recientes sugieren que la prevalencia de la RA est en aumento alrededor del mundo. Aproximadamente
10-20 % de la poblacin general y hasta un 40% de la poblacin infantil presentan RA. (1-5) La Mayora de los
nios presentan sntomas y son diagnosticados alrededor de los 6 aos de edad. El 80% de los pacientes con
RA presentarn sntomas antes de cumplir 20 aos. No obstante, los sntomas de la RA pueden presentarse
desde la lactancia, antes de los 2 aos de edad, cada vez con mayor frecuencia. (6) Estudios epidemiolgicos
sugieren que del 44 al 87 % de los pacientes con rinitis pudieran padecer de rinitis mixta, una combinacin de
rinitis alrgica y no alrgica, (7,8) aunque esto no est totalmente aceptado ya que el componente no alrgico
en las rinitis mixtas pudiera representar diferentes formas de sensibilidad nasal o hiperreactividad nasal e
inflamacin neurognica. La RA como NAR (rinitis no alrgica) contribuyen a la presencia de sinusitis,(9.10) y
se encuentra frecuentemente asociada con asma.(10,11) La RA persistente se ha asociado con remodelacin de la
mucosa nasal y cambios crnicos permanentes. (12,13)
CALIDAD DE VIDA E IMPACTO

SOCIOECONMICO
Estudios muestran que los pacientes con RA pueden presentar problemas asociados al dormir, apneas e
hipopneas, cambios en la oxigenacin tisular por la noche, irritabilidad, tos persistente por goteo retronasal,
cefalea con presentaciones variadas y fatiga; disminucin en la capacidad de aprendizaje escolar y capacidades
durante el trabajo; provoca ausentismo escolar y laboral.(14-16) Los costos de la RA son altos, tanto directos
como indirectos. En EUA se estiman $11.85 billones de dlares anuales.(17,18) La productividad que disminuye
durante el trabajo puede resultar tambin no slo por ausencia laboral sino por el uso de medicamentos
antihistamnicos sedantes. (19)
CLASIFICACIN DE LA RINITIS ALRGICA

Aunque el trmino Rinitis implica inflamacin de la mucosa nasal, la presencia de clulas inflamatorias no se
encuentran o son caractersticos en todas las patologas a las que se denomina Rinitis.(7) La Rinitis puede ser
alrgica, no alrgica, infecciosa, hormonal, ocupacional entre otras como se muestra en la tabla a continuacin.
60
CLASIFICACIN DE LA RINITIS
CLASE
I. Rinitis alrgica
TIPOS / CAUSAS
a. Intermitente
b. Persistente
c. Episdica
a. Rinopata no alrgica (vasomotora), neurognica
II. Rinitis no alrgica
1.
Inducida x sust. Irritativas (ej. cloro)
2.
Aire fro / aire seco
3.
Ejercicio (al correr)
4.
No determinada
b. Inducida por alimentos / gustatoria

c. Infecciosa (viral, bacteriana, mictica, parasitaria)
d. Rinitis no alrgica con sndrome eosinoflico
a. Antgenos proticos y qumicos IgE mediada
III. Rinitis ocupacional
b. Sensibilizantes respiratorios qumicos con mecanismos

inmunolgicos inciertos
c. Rinitis agravada por el trabajo especfico
a. Hormonales
1.
Rinitis del embarazo
2.
Rinitis asociada a menstruacin
b. Inducida por medicamentos
IV. Sndromes de rinitis - otros
1.
Rinitis medicamentosa
2.
Anticonceptivos orales
3.
Agentes antihipertensivos o cardiovasculares
4.
Aspirina / antiinflamatorios no esteroideos
5.
Otros medicamentos
c. Rinitis atrfica
d. Rinitis asociada con enfermedades inflamatorias o inmunolgicas
1.
Infeccin granulomatosa
2.
Granulomatosis de Wegener
3.
Sarcoidosis
4.
Granuloma de la lnea media
5.
Sndrome de Churg Strauss
6.
Policondritis recidivante
7.
Amiloidosis
Origen. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al., Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA)
2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen), Allergy,
2008;63(Suppl. 86):8160.
61
La RA ha sido considerada tradicionalmente como una enfermedad que pudiera presentarse de manera
estacional, espordica o persistente. Hace 10 aos, el grupo de trabajo denominado ARIA por sus siglas en
ingles ( rinitis alrgica y su impacto en asma )(3, 11) sugiri una nueva clasificacin basada en si los sntomas
se presentan de forma intermitente o persistente. De esta forma los pacientes con rinitis alrgica pudieran
corresponder a alguno de los 4 subgrupos: RA leve intermitente, RA leve persistente, RA moderada/severa
intermitente o RA moderada/severa persistente. En esta clasificacin no se diferencia entre categoras
moderada o severa. Sin embargo, Van Hoecke y su grupo(20) proponen una modificacin a la clasificacin
hecha por ARIA, subdividiendo a los pacientes en tres diferentes grupos de acuerdo a su impacto en la calidad
de vida: leve, moderada o severa, ya sea de forma intermitente o persistente.
CLASIFICACIN MODIFICADA DE RINITIS ALRGICA BASADA EN LA SEVERIDAD DE
LOS SNTOMAS Y CALIDAD DE VIDA
TIPO
CARACTERSTICAS CLNICAS
INTERMITENTE
Sntomas presentes por menos de 4 das por semana y por 4 semanas mximo
PERSISTENTE
Sntomas presentes por ms de 4 das por semana y por ms de 4 semanas

consecutivas
LEVE
No existe afectacin en la calidad de vida en ninguno de las 2 siguientes

situaciones:
No afectacin durante el sueo o
No afectacin durante actividades diarias; ocio y/o deportes; as como en la
escuela o trabajo
MODERADA
Existe afectacin en la calidad de vida en 1 de las 2 siguientes situaciones.

A. Afectacin durante el sueo o
B. Afectacin durante actividades diarias; ocio y/o deportes; as como
en la escuela o trabajo
SEVERA
Existe afectacin en la calidad de vida en las 2 siguientes situaciones.

A. Afectacin durante el sueo y
B. Afectacin durante actividades diarias; ocio y/o deportes; as como
en la escuela o trabajo
-Rodrguez Prez N, Sacre Hazouri JA, Ambriz Moreno M. Allergic Rhinitis Clinical Pathophysiology,
Diagnosis, and Treatment. Us Repiratory Disease 2011;7(1):54-8
-Modif. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al., Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA)
2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen), Allergy,
2008;63(Suppl. 86):8160.
-Van Hoecke H, Vastesaeger N, Dewulf L, et al., Is the allergic rhinitis and its impact on asthma classification
useful in daily primary care practice?, J Allergy Clin Immunol, 2006;118:758
62
FISIOLOGA NASAL APLICADA Y SU PATOGNESIS

La nariz participa de manera importante en el condicionamiento del aire respirado y en los mecanismos
de defensa. Tanto los microorganismos como los alrgenos en sujetos sensibilizados pueden activar clulas
residentes epiteliales inflamatorias, provocando una respuesta immune localizada.(2,3,7.9) La cavidad nasal y los
cornetes poseen una mucosa compuesta de epitelio ciliado columnar pseudoestratificado que se encuentra por
encima de la membrana basal y submucosa (lamina propia). En la submucosa se encuentran glndulas nasales
serosas y seromucosas, nervios, una vasculatura extensa y elementos celulares. Por encima del epitelio nasal, se
encuentra una capa fina de moco que es transportado de manera dinmica por la presencia de cilios hacia la
nasofaringe. Infecciones tanto virales como bacterianas y la inflamacin inmunoalrgica alteran el dinamismo
y transporte mucociliar. Debido a su gran vascularidad, cambios vasculares pueden provocar obstruccin
nasal significativa. La vasoconstriccin y la consecuente disminucin en la resistencia de la va area nasal es
provocada por accin del sistema nervioso simptico. El sistema nervioso parasimptico promueve la formacin
de secreciones a partir de la estimulacin de glndulas nasales y la presencia de congestin vascular nasal. La
mucosa nasal tambin contiene nervios procedentes del sistema nervioso no colinrgico no adrenrgico.
Neuropptidos liberados por ste ltimo como la sustancia P, neurocinina A y K, pptido relacionado al gen
de calcitonina (CGRP) participan en la generacin de vasodilatacin, hipersecrecin de moco, extravasacin
de plasma, inflamacin neurognica, as como el intensificar la interaccin del sistema nervioso con clulas
cebadas, amplificando la respuesta inmunoalrgica. (1,2,7)
MECANISMOS DE RESPUESTA INMUNOALRGICA

Y SU IMPORTANCIA EN LA FISIOPATOLOGA DE LA
RINITIS ALRGICA
Dentro de los alrgenos comunes causales de RA se incluyen a las protenas y glicoprotenas presentes en las
partculas fecales de los caros del polvo, residuos de las cucarachas, epitelio y caspa de animales, mohos y
plenes. Al ser inhaladas, estas partculas alergnicas son depositadas en el moco nasal, donde las protenas
alergnicas se difunden hacia el tejido nasal. Adems, sustancias qumicas de bajo peso molecular que forman
parte de agentes ocupacionales o drogas / medicamentos pueden actuar como haptenos que reaccionando con
auto protenas en la va area pueden dar origen a alrgenos completos. La actividad de las proteasas que poseen
varios aeroalrgenos comunes como caros, mohos y cucarachas pueden facilitar el acceso de los alrgenos
hacia las clulas presentadoras de antgenos a travs de la alteracin de la estructura celular epitelial al daar
las uniones intercelulares epiteliales y activando sus receptores celulares.(3,21,22) Las clulas epiteliales activadas
producen citocinas como IL 33, quimiocinas y TSLP (linfopoyetina del estroma del timo), que interactan con
las clulas dendrticas interepiteliales y subepiteliales desviando el desarrollo de las clulas T hacia un fenotipo
Th2 y promover la sensibilizacin alrgica a travs del sistema inmune adaptativo.
MEDIADORES DE HIPERSENSIBILIDAD TIPO I

La respuesta de hipersensibilidad tipo I alrgica suele manifestarse rpidamente en los primeros minutos o
en forma lenta y sostenida, 4 a 12 -24 hrs despus (llamadas fase temprana y fase tarda respectivamente), y
suelen presentarse ambas fases en ms del 60% de los pacientes. Ambas fases de respuesta se caracterizan por
la presencia de estornudos, rinorrea y congestin nasal; siendo esta ltima predominante en la fase tarda de
63
la respuesta alrgica. Los mediadores liberados por los eosinfilos durante la fase tarda contribuyen al dao
tisular. La estimulacin de nervios sensoriales provoca mayor percepcin de estornudos y congestin y pueden
provocar reflejos sistmicos, tales como paroxismos de estornudos, y contribuyen tambin a la vasodilatacin
y obstruccin nasal.(1,2,3,7.9-11) La inflamacin una vez que se provoca a nivel nasal puede persistir en forma
crnica y continua y se le conoce como inflamacin mnima persistente , la cual tiene gran relevancia en la
estrategia del tratamiento, el cual puede necesitarse en forma continua y prolongada.(1,2,3,7.9)
EFECTO PRIMING EN RINITIS

(RESPUESTA ALRGICA DE BAJO UMBRAL)
La cantidad de alrgeno necesario para provocar una reaccin alrgica inmediata se reduce cuando la
exposicin es persistente. (3,7,9,23) Clnicamente este efecto priming o sensibilizacin puede explicar el porque
los pacientes presentan sntomas persistentes y an ms intensos a pesar de que exista una disminucin en
la carga alergnica ambiental , como en la rinitis estacional. Este efecto tambin se asocia con mayor hiper
reactividad e hiper sensibilidad nasal a factores precipitantes no antignicos como olores fuertes, humos y
sustancias voltiles diversas.
NERVIOS SENSORIALES EN RINITIS ALRGICA

La activacin de nervios sensoriales genera la mayora de los sntomas de la rinitis.(3,24-26) Pueden producir
inflamacin debido a reflejos axonales antidrmicos, los cuales provocan la liberacin de neuropeptidos
como la sustancia P y neurocinina A. El factor de crecimiento de nervios (NGF), el cual es responsable
de la maduracin y desarrollo de los nervios sensoriales se encuentra presente en los pacientes con RA y
se incrementa durante el reto con alrgenos. Suele observarse una mayor sensibilidad nasal e irritacin an
con estmulos nasales imperceptibles por sujetos sin RA. Esto correlaciona significativamente con una mayor
expresin de nervios sensoriales, fibras nerviosas y mayor inervacin subepitelial. (27) Una mayor expresin de
fibras nerviosas en los canales de sodio sensoriales Nav 1.7 1.9 en los pacientes con RA correlaciona con una
mayor hiper sensibilidad nasal, sin importar el grado de inflamacin que se est generando. (3,24-28)
RINITIS ALRGICA LOCAL

Varios estudios han mostrado la existencia de un fenotipo denominado RA local, en donde se observa la
produccin nasal exclusiva de anticuerpos IgE especficos, acompaado de pruebas de hipersensibilidad
(pruebas cutneas o in vitro diagnsticas de alergia) negativas. Esta entidad se asocia a sntomas clnicos de
RA, produccin local de IgE especfica, un patrn inflamatorio de leucocitos y linfocitos, con un incremento en
de eosinfilos, clulas cebadas y linfocitos T en el lavado nasal durante la exposicin natural a aeroalrgenos;
provocacin nasal de alrgenos y donde tambin se observa un aumento en la produccin local de triptasa y
protena catinica del eosinfilo. (3,7,13,29)
64
DIAGNSTICO
HISTORIA CLNICA
La historia clnica, incluyendo el tipo, la duracin y frecuencia de los sntomas y los factores agravantes, es
la piedra angular para el diagnstico y la caracterizacin de la rinitis en nios31. Los sntomas cardinales
de Rinitis Alrgica son la obstruccin nasal (intermitente o persistente), la rinorrea (anterior o posterior), el
prurito y los estornudos. (32, 33, 34, 35)
Los sntomas se presentan generalmente en cuestin de minutos despus de la exposicin al alrgeno y pueden
durar horas despus de una exposicin aislada.
La rinorrea suele ser profusa, acuosa, o ligeramente blanquecina, de tipo anterior o solamente apreciable como
descarga posterior en la revisin de faringe. El prurito nasal puede ser leve o muy intenso, incluso extenderse
a ojos, paladar, faringe y odos, y lleva al paciente al rascado o tallado clsico llamado saludo alrgico. Los
estornudos son frecuentes o en forma de accesos (llamados estornudos en salva), y suelen ser ms frecuentes
por las maanas. La obstruccin nasal es muy variable, pero suele empeorar al acostarse y mejorar al levantarse.
Muchos notan obstruccin alternante entre las fosas nasales (en bscula) en el da o ms comnmente al
acostarse. La rinorrea es ms comn en las RA intermitentes o estacionales, mientras que la obstruccin nasal
suele ser el sntoma cardinal en la RA persistente o perenne. (36) En la RA, los estornudos, la nariz tapada y
la rinorrea son ms intensos durante la maana en aproximadamente el 70% de los enfermos.(37) El prurito
nasal y farngeo y los estornudos en accesos asociados a conjuntivitis (lagrimeo y enrojecimiento) son fuertes
indicadores de causa alrgica.
La inflamacin alrgica suele producir en los pacientes un estado de hiperreactividad nasal con sntomas
inducidos por exposicin a irritantes primarios (olores fuertes, aire fro, contaminantes, el humo del tabaco,
cambios trmicos, etc.).
En lactantes la RA suele presentarse con sintomatologa menos clara, pues es muy frecuente la asociacin
con rinitis infecciosa, habitualmente precipitada por una infeccin viral aguda, o de tipo crnica, causada
con mayor frecuencia por bacterias. Una secrecin mucopurulenta crnica sugiere una rinosinusitis de
origen infeccioso, y sta tambin puede ser secundaria a otras patologas, tales como hipertrofia adenoidea,
anormalidades anatmicas, inmunodeficiencias, o fibrosis qustica (38).
Adems de los sntomas clsicos, en nios la RA puede manifestarse con sntomas predominantes relacionados
a comorbilidades asociadas (Tabla 3). Los sntomas asociados ms frecuentes son de conjuntivitis, tos crnica,
respiracin bucal, voz nasal y ronquidos, con o sin apnea obstructiva del sueo (AOS).
La conjuntivitis alrgica es la comorbilidad asociada ms comn de la RA (39). Se caracteriza por un prurito
ocular intenso, hiperemia conjuntival, ojos llorosos y edema peri-orbital ocasional. La inflamacin alrgica
crnica de las vas areas superiores puede causar hipertrofia linfoide, que conduce a crecimiento del tejido
de las adenoides y de las amgdalas (40). Una consecuencia frecuente de la obstruccin nasal en RA son las
alteraciones del sueo, en especial el sndrome de apnea-hipopnea del sueo (41). Tambin es frecuente
encontrar asociado con la RA moco persistente en el odo medio caracterstico de la disfuncin de la trompa
de Eustaquio y la otitis media con efusin (OME), y que tambin pueden causar problemas de audicin (42).
La RA a menudo coexiste con el asma. Cuando la presentacin clnica de la RA incluye tos productiva, sobre
todo relacionada con ejercicio, risa, llanto, estrs o exposicin a irritantes ambientales, deben buscarse signos
objetivos de obstruccin bronquial a la exploracin del trax o por mediciones objetivas de la obstruccin
bronquial (flujometra o espirometra) cuando sea posible. Puede incluso estar justificada una prueba
teraputica para asma en estos casos. (43)
65
La dermatitis atpica (DA) o eccema atpico y la RA coexisten con frecuencia en todos los grupos de edad. El
antecedente de haber padecido eczema en la lactancia o la presencia de lesiones sugestivas actuales suele ser un
fuerte indicador de etiologa alrgica de la rinitis.(44)
La rinitis alrgica puede estar asociada con el Sndrome Alrgico Oral (SAO). Los sntomas de prurito oral y
la inflamacin local se producen debido a la reactividad cruzada entre plenes y algunas frutas o verduras. (45)
EXPLORACIN FSICA
Todos los pacientes con RA Intermitente (RAI) o RAP deben someterse a un examen nasal minucioso. La
rinoscopia anterior, usando un espculo o rinoscopio con una buena fuente de luz es esencial, aunque a veces
da informacin limitada, sigue siendo un mtodo apropiado para ver las caractersticas tpicas en la mayora
de los casos. (2,11) En la fase activa de la RA suele encontrarse crecimiento bilateral de cornetes inferiores, no
siempre simtrico, pueden tambin lucir edematosos, de color plido aperlado o azuloso y con secrecin acuosa
en su superficie, formando frecuentemente puentes de moco claro filante entre los cornetes y el tabique, puede
haber un aumento de la vascularidad de la mucosa del tabique o presencia de sangre fresca o costras sanguneas
en diferentes reas. Debe recordarse que si no hay exposicin reciente a los alrgenos responsables (estado
inactivo) la mucosa nasal puede ser totalmente normal. Ocasionalmente tambin puede verse degeneracin
polipoidea (raro en nios), o edema de la mucosa del meato medio. Estas anomalas requeriran de realizar una
nasoendoscopia.(46) Tambin es frecuente encontrar signos clnicos extra-nasales relacionados a la severidad
y cronicidad de la rinitis, llamados tambin estigmas alrgicos, como las ojeras alrgicas (oscurecimiento
infraorbitario debido a la congestin crnica), el pliegue o lnea nasal transversa, las lneas de Dennie-Morgan
y la fascies alrgica (cara alargada, prominencias malares planas, respiracin bucal).(47)
El diagnstico diferencial de la rinitis en los nios se puede abordar mejor basndose en los sntomas principales
y relacionndolo con la edad, sobre todo cuando los sntomas no responden al tratamiento. (48)
EVALUACIN DE LA RINITIS EN LOS NIOS
PRE-ESCOLARES
ESCOLARES
ADOLESCENTES
Sntomas y signos
clsicos de Rinitis
Rinorrea: Descarga clara u opaca, aspirado nasal

Prurito: Tallado nasal, saludo alrgico, pliegue alrgico, estornudos en
salva, prurito de paladar, garganta u odos
Congestin: Respiracin oral, ronquidos, apneas del sueo, ojeras alrgicas
Presentaciones atpicas
potenciales
Disfuncin de la trompa de Eustaquio: Dolor tico con cambios de presin,

hipo-acusia, Otitis Media con Efusin crnica
Tos: frecuentemente confundida con asma
Asma mal controlada: puede coexistir con Asma
Problemas del sueo: cansancio, irritabilidad, mal desempeo escolar
Infecciones respiratorias frecuentes o prolongadas
Rinosinusitis: Rinorrea purulenta, cefalea, dolor facial, halitosis, tos, hiposmia
Sndrome Alrgico Oral: En Rinitis inducida por plenes
66
La obstruccin nasal en los nios puede deberse a patologa de la mucosa y/o anormalidades anatmicas.
Suele ser el sntoma relevante de la rinitis en nios en edad pre-escolar, asociado a respiracin bucal nocturna
o diurna, y el ronquido nocturno, con o sin rinorrea anterior, sin embargo, la hipertrofia de las adenoides es
tambin un trastorno muy comn a esta edad y puede producir sntomas similares. Tambin las desviaciones
septales graves pueden ocurrir en stas y otras edades y dificultar la respiracin nasal, pero casi siempre de
manera unilateral. Los plipos nasales que dificulten la respiracin nasal en nios son raros (38), pero su
presencia justifica estudios para descartar fibrosis qustica, discinesia ciliar primaria o intolerancia a AINES.
El color de las secreciones nasales proporciona una primera pista de diagnstico a la naturaleza de la patologa
subyacente, secreciones transparentes o hialinas son comunes al inicio de resfriados comunes virales, en
la RA y en la rara situacin de fstulas craneales con prdida de lquido cefalorraqudeo, un moco espeso,
opaco y a menudo de diversos tonos de verde o amarillo en la cavidad nasal sugiere hipertrofia de adenoides,
adenoiditis recurrente y/o rinosinusitis, y en las etapas finales del resfriado comn, que no es otra cosa que una
rinosinusitis viral transitoria. La sinusitis en nios siempre se asocia con la inflamacin de las fosas nasales; por
lo tanto, se prefiere el trmino rinosinusitis. La rinosinusitis crnica grave tambin puede estar asociado con
discinesia ciliar primaria, fibrosis qustica o inmunodeficiencias. Estas patologas deben ser descartadas con
estudios especficos en todos los casos con sntomas rinosinusales persistentes y graves en nios. La rinorrea
mucopurulenta en una sola fosa nasal debe hacer sospechar la presencia de un cuerpo extrao incrustado en
sa fosa, consecuencia frecuente de la RA en pre-escolares debida al prurito.
Las alteraciones en la olfacin (hiposmia o anosmia) son una caracterstica tpica de la rinosinusitis en el
adulto(38), y no han sido bien estudiadas en nios. Sin embargo, los nios con rinosinusitis severa y plipos
nasales, pueden sufrir de hiposmia o anosmia. El dolor de cabeza en los nios, en el contexto de sntomas de
rinitis, suele estar relacionado al grado de congestin y ser ms bien una manifestacin de rinosinusitis 31. Los
sangrados nasales leves pero recurrentes son comunes en los nios con RA, debido al tallado agresivo inducido
por el prurito nasal o la violencia de los estornudos o el sonado nasal, sin embargo existen otras causas, como
la resequedad nasal en ambientes secos, o las infecciones nasales.(49)
En nios principalmente, la tos es una manifestacin muy frecuente de la RA, debido a la descarga nasal
posterior, que resulta en la estimulacin de los receptores de la tos en la cavidad nasal posterior, la faringe o la
laringe, sin embargo la tos sin signos clnicos de rinitis o que no responde a un tratamiento convencional para
RA, debe hacer sospechar otras etiologas. (50)
MTODOS DIAGNSTICOS
En la prctica diaria, el diagnstico se basa generalmente en una historia clnica sugestiva, apoyada por el
examen por rinoscopia anterior, que demuestra una mucosa inflamada 31 y una confirmacin de sensibilizacin
IgE especfica por pruebas cutneas por puncin (PCP) o determinacin de IgE especfica en suero, que
concuerde con la historia, la regin, la poblacin, el microambiente y actividades del paciente (51) (Figura 1).
Pueden requerirse tambin otros estudios diagnsticos para confirmacin de una etiologa alrgica o para
bsqueda de comorbilidades segn el caso. (Tabla 4)
67
EVALUACIN DIAGNSTICA Y COMORBILIDADES EN RINITIS ALRGICA
Pruebas diagnsticas para Rinitis Alrgica:

- Historia Clnica (con enfoque alrgico)
- Examen fsico ONG

o Rinoscopa anterior

o Endoscopa (rgida o flexible)
- Pruebas de Alergia:

o Pruebas cutneas por puncin (PCP)

o IgE Especfica en suero
- Citograma Nasal
- Pruebas de Reto Nasal

o Con alrgenos

o Con Lisyl aspirina
- Estudios de Imagen

o Tomografa (TAC) Nasosinusal
Pruebas opcionales:
- Biopsia nasal
- Frotis de moco y cultivo nasal
- Resonancia Magntica
- Estudios de Funcin Ciliar Nasal:

o Prueba de aclaramiento mucociliar nasal

o Frecuencia de movilidad ciliar

o Microscopa Electrnica
- Evaluacin de la va area nasal:

o Flujometra Nasal: Flujo Inspiratorio Mximo (FIM)
- Rinomanometra acstica (anterior y posterior)

o Rinomanometra Acstica
- Pruebas Olfatorias
Bsqueda de co-morbilidades:
- Asma
- Conjuntivitis
- Otitis media
- Sinusitis
68
DETERMINACIN DE IGE ALRGENO-ESPECFICA

Las pruebas in vivo e in vitro utilizados en el diagnstico de las enfermedades alrgicas se enfocan en la
deteccin de la IgE contra alrgenos especficos, ya sea libre en suero, o unida a mastocitos de la piel o mucosas.
La medicin de IgE total en suero tiene un valor predictivo bajo para la deteccin de alergia, sobre todo en la
RA, y no debe ser utilizada como una herramienta diagnstica en ste padecimiento. (31,33)
PRUEBAS CUTNEAS
La prueba cutnea (PC) para documentar hipersensibilidad inmediata IgE dependiente es el mtodo ms
ampliamente utilizado en el diagnstico de las enfermedades alrgicas en general. La mayora de las guas
de diagnstico y tratamiento de las enfermedades alrgicas publicadas por las sociedades internacionales de
alergia(51,52,53), incluyendo las mexicanas(54 ) recomiendan a las pruebas cutneas por puncin (PCP) como el
mejor mtodo in vivo disponible para el diagnstico de enfermedades alrgicas mediadas por IgE. Debido a la
variabilidad de mtodos o tcnicas segn la edad o padecimiento a evaluar, a los riesgos relativos de reacciones
severas y a la correcta interpretacin de los resultados, se recomienda que sean indicadas e interpretadas por
mdicos especialistas en Alergia.(54,55) Unas PC cuidadosamente realizadas y correctamente interpretadas, con
extractos alergnicas de alta calidad y una batera que incluya todos los alrgenos relevantes para los ambientes
y la zona geogrfica donde resida el paciente son un mtodo diagnstico simple, indoloro y altamente eficaz.
La ausencia de sensibilizacin confirmada por pruebas cutneas prcticamente descarta un diagnstico de
RA, con un valor predictivo negativo (VPN) de hasta el 95%. An as, existe la posibilidad de resultados falsos
negativos. Debe tenerse tambin en cuenta que una proporcin de nios con pruebas positivas no tienen
sntomas y que muchos nios con sntomas de rinitis estn sensibilizados a algunos alrgenos que no dan lugar
a los sntomas, lo que demuestra que una prueba de IgE alrgeno-especfica positiva sola no confirma el origen
alrgico de los sntomas y que los resultados deben interpretarse en el contexto de la historia clnica.(56)
IgE ESPECFICA EN SUERO

La medicin de IgE especfica para alrgenos en el suero tiene un valor predictivo alto. Existen diversos mtodos
para la medicin de la IgE especfica para alrgenos usando anticuerpos anti-IgE marcados con enzimas.(57) La
calidad de los diferentes reactivos es crtica para una prueba eficaz.(58) An con los mejores mtodos disponibles
(InmunoCAP o Immulite), existe una variabilidad importante en la sensibilidad y especificidad para los
diversos alrgenos dentro de cada sistema y su correlacin general con las pruebas de reto, aunque no es tan
mala, es menor que la encontrada con las PC para la mayora de los alrgenos. Por esta razn la determinacin
de IgE especfica en suero se considera una opcin cuando las pruebas cutneas no pueden ser realizadas por
cualquier motivo o como un mtodo de confirmacin adicional en resultados dudosos. Sus resultados no son
intercambiables entre los diversos mtodos disponibles.(34,53,57) En los ltimos aos han estado utilizndose
mtodos de diagnstico molecular por micro-arreglos (chips), tecnologa denominada diagnstico resuelto
por componentes (DRC) que sugieren que la medicin de IgE especfica a eptopos relevantes o componentes
de los alrgenos completos pudiera ser ms til que las pruebas de piel o de sangre basadas en extractos totales
utilizados actualmente; esta tecnologa ya empieza a estar disponible como una nueva herramienta para la
evaluacin de los nios con alergias severas.(61)
Algunos estudios recientes han demostrado que una proporcin no despreciable de pacientes pueden tener
una respuesta inmune IgE local alrgeno-especfica, sin ninguna liberacin sistmica de IgE, esto es, PCP e IgE
69
especficas negativas en suero.(62) A esta nueva condicin se le ha llamado Rinitis Alrgica Local o Entopia.(63)
Este nuevo concepto no ha sido universalmente aceptado.
La medicin de anticuerpos IgG o IgG4 especfica vs. alrgeno en el suero no tiene ningn valor diagnstico en
el diagnstico de la RA ni en otras tipos de enfermedades alrgicas.
CITOLOGA NASAL
Se puede hacer uso de la citologa nasal para evaluar el patrn de clulas inflamatorias y puede ser un recurso
prctico, econmico y valioso. Puede ayudar a distinguir las rinopatas inflamatorias de la no-inflamatorias,
distinguir entre la Rinitis alrgica y no alrgica y la Rinitis infecciosa, a distinguir entre infecciones virales y
bacterianas, al seguimiento del curso de la rinitis y de la respuesta al tratamiento. (64)
PRUEBAS DE RETO NASAL

Las pruebas de reto o provocacin nasal con alrgenos se utilizan ms en la investigacin que en la prctica
clnica. Aunque son importantes en el diagnstico de la rinitis ocupacional en el adulto, su uso en nios no se
ha validado. (31,65)
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Puede ser necesario hacer estudios adicionales (radiografas simples,Tomografa Computarizada, prueba de
depuracin mucociliar, xido ntrico exhalado, Rinomanometra, etc.) para definir otros posibles diagnsticos
o comorbilidades, especialmente en los casos de fracaso del tratamiento. Las radiografas de los senos
paranasales simples no estn indicadas en el diagnstico de la RA, aunque pueden ser de algn valor en la
sospecha de sinusitis o para valoracin de la hipertrofia adeno-amigdalina. An as su valor diagnstico es
pobre por ser poco sensibles y especficas. La TAC se ha convertido en el estndar para el diagnstico para
los trastornos sino-nasales en general, pero es de uso limitado en el diagnstico de la rinitis alrgica, debe
ser indicada por el especialista, en particular para descartar otras condiciones o posibles complicaciones.(66)
La Resonancia magntica (MRI) raramente est indicada como una herramienta de diagnstico. Su nica
indicacin til es en la sospecha de una sinusitis fngica.
70
71
TRATAMIENTO
Los avances recientes en el conocimiento de los mecanismos de la inflamacin alrgica han permitido el diseo
de mejores estrategias teraputicas para el manejo de la rinitis alrgica, se sugiere utilizar el manejo basado en
evidencias para el paciente con rinitis con o sin asma concomitante. Las recomendaciones de rinitis alrgica y
su impacto en el asma (ARIA), fueron las primeras guas basadas en evidencias de acuerdo a la clasificacin de
la evaluacin, desarrollo y valoracin de las recomendaciones (GRADE) y siguen siendo utilizadas en todo el
mundo por profesionales de la salud.(67-70)
El tratamiento actual de la rinitis alrgica se lleva a cabo a travs de medidas de control ambiental, la intervencin
farmacolgica, la inmunoterapia alrgeno especfica y la educacin del paciente, la ciruga est indicada como
una intervencin adicional en un pequeo numero de pacientes seleccionados, se requiere una buena relacin
entre el paciente, su cuidador y el equipo mdico, lo cul ayudar a maximizar la respuesta al tratamiento.
TRATAMIENTO ACTUAL DE LA RINITIS ALRGICA

Evitar alrgenos e irritantes
Farmacoterapia

Antihistamnicos orales (AH1)
Corticosteroides intranasales ( CSIN )
Corticosteroides sistmicos ( CSS-tratamiento agudo de corta duracin)
Antagonistas de los receptores de leucotrienos (ARL)
Anticolinrgicos intranasales
Descongestivos intranasales
Cromonas intranasales
Nuevos medicamentos
La inmunoterapia especfica (ITE )

Inmunoterapia subcutnea (ITSC )
Inmunoterapia sublingual (ITSL )
Ciruga
Interrelaciones

Pacientes / Cuidadores / Mdicos
CONTROL AMBIENTAL
El control ambiental para reducir la exposicin a alrgenos es el paso inicial en el manejo de la RA, sin embargo
la evitacin completa es raramente posible, especialmente de los alrgenos extra domiciliarios como los plenes.
Algunos estudios respecto a la evitacin de caros del polvo en el nio con rinitis alrgica han reportado poco
o nulo beneficio. La evidencia actual sugiere que las intervenciones en nios pueden tener un efecto benfico
sobre el control del asma, sin embargo no existe evidencia concluyente respecto a la RA. La evitacin necesita
estudios futuros para incrementar su nivel de evidencia.(67,71-73:)
72
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
La intervencin farmacolgica es frecuentemente requerida para el control de los sntomas, los antihistamnicos
de segunda generacin y los esteroides inhalados son considerados de primera lnea en el tratamiento de
la RA tanto en nios como en adultos, adems pueden utilizarse descongestionantes tpicos, antagonistas
de receptores de leucotrienos (ARL) y anticolinrgicos, entre otros, sin embargo el tratamiento de la RA
debera considerar la severidad y duracin de la enfermedad, la preferencia del paciente, as como la eficacia,
disponibilidad y costo de los medicamentos,( ver figura 2).(67,71-74)
LOS ANTIHISTAMNICOS H1 (AH1) orales han demostrado ser seguros y efectivos en nios con RA,
reducen los sntomas nasales como el estornudo, rinorrea y prurito pero son menos efectivos para mejorar
la obstruccin nasal, los de segunda generacin como cetirizina, fexofenadina, loratadina, desloratadina y
levocetirizina, entre otros son efectivos para el control de los sntomas de RA, no se recomienda utilizar los
de primera generacin debido a su ndice teraputico no favorable, los de administracin intranasal como
azelastina y olopatadina, son tiles principalmente para la RA intermitente. (67,71,72-76)
LOS CORTICOSTEROIDES INTRANASALES (CSIN) son los medicamentos ms efectivos tanto en adultos
y nios con RA moderada-severa, tienen un efecto anti inflamatorio, inhibiendo la liberacin de mediadores
tanto de la fase temprana y tarda de la reaccin alrgica, as como de eosinfilos, basfilos y neutrfilos en
las secreciones nasales de pacientes con RA. En general son bien tolerados como el furoato de fluticasona y
mometasona en nios mayores de los 2 aos de edad y beclometasona, ciclesonide y budesonida en nios
mayores de 6 aos y adultos. (67,71-73)
LOS CORTICOSTEROIDES SISTMICOS (CSS) raramente son usados en pacientes peditricos con RA
debido a que existen otras alternativas teraputicas con mejor perfil de seguridad, sin embargo en algunas
ocasiones se puede utilizar un ciclo corto de prednisolona oral, 10 a 15 mgs. por da, durante 3 a 7 das; en el
adulto se ha demostrado que 30 mgs es una dosis efectiva, los corticosteroides parenterales en presentacin de
depsito no son recomendados debido a que se asocian a efectos adversos importantes. (67,71-73.)
LOS ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE LEUCOTRIENOS (ARL) se sugieren tanto en adultos como
en nios con RA intermitente y persistente, la evidencia solamente est disponible para montelukast.(67,71-73)
LOS ANTICOLINRGICOS INTRANASALES son efectivos para el control de la rinorrea pero no para los
otros sntomas de RA como el estornudo, obstruccin y prurito nasal, el ipratropio en spray nasal puede ser til
en nios con rinorrea profusa, no controlada por corticosteroides intranasales.(67,71-73)
LOS DESCONGESTIVOS INTRANASALES reducen la congestin nasal pero no tienen efecto sobre los otros
sntomas de la RA. La oximetazolina es til en nios y adultos con obstruccin nasal severa, se sugiere un ciclo
corto de mximo 5 das, debido a que su uso prolongado puede producir rinitis medicamentosa, por rebote del
edema de la mucosa nasal.(67,71-73)
LAS CROMONAS INTRANASALES son poco efectivas para la RA, el cromolin sdico es seguro, sin embargo
necesita ser administrado tres o cuatro veces al da, lo cual reduce la adherencia del paciente y por consiguiente
su eficacia.(67,71-73)
73
INMUNOTERAPIA ESPECFICA
La inmunoterapia especfica (ITE) es un procedimiento que consiste en la aplicacin progresiva de extractos
alergnicos hasta lograr la inhibicin de la respuesta alrgica a dichos alrgenos, modula la respuesta inmune
induciendo tolerancia inmunolgica a los aeroalrgenos resultando en la disminucin de los sntomas, el
uso de medicamentos de rescate, y mejora de la calidad de vida del paciente con RA. Se ha observado que
las concentraciones sricas e IgE se incrementan en los primeros meses de tratamiento para posteriormente
disminuir a valores menores de los iniciales mientras que los anticuerpos bloqueantes IgG e IgA incrementan
rpidamente desde el primer mes de tratamiento. Se ha demostrado que la ITE induce el cambio de linfocitos
Th2 hacia Th1, las concentraciones sricas de eosinfilos, leucotrienos D4 y E4, IL-5, quimiocinas as como
factores quimiotcticos de los eosinfilos se encuentran disminuidos en pacientes que reciben ITE con
alrgenos. Tradicionalmente la ITE se aplica por va subcutnea, sin embargo la de aplicacin sublingual es
una alternativa viable para nios y adultos, tiene un perfil de seguridad muy favorable, ya que sus efectos
secundarios se limitan a la va area superior y tracto gastrointestinal. Para reducir el riesgo de reacciones
adversas a la aplicacin de ITE se recomienda que sea aplicada exclusivamente por mdicos especialistas en
Alergia, quienes seleccionan adecuadamente a los pacientes y llevan un seguimiento estrecho de su evolucin.
Ensayos clnicos placebo controlado han demostrado la eficacia de esta medida teraputica y se sabe que la ITE
posiblemente prevenga el desarrollo de asma en el paciente con RA. Nuevos avances se encuentran en proceso,
en particular la inmunoterapia intralinftica y la va percutnea estn siendo estudiadas.(67,71,73,77-79)
NUEVOS MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO

DE LA RA
Actualmente se encuentran disponibles nuevas presentaciones de antihistamnicos como la rupatadina en
solucin y la ebastina en obleas, as como nuevas frmulas como la bilastina, corticosteroides intranasales con
propelente hidrofluoroalcano en vez de formulaciones acuosas, como es el caso de ciclesonide. Una novedosa
formulacin de propionato de fluticasona y azelastina (MP29-02) ha mostrado superioridad estadstica en
ensayos clnicos con ambos, un esteroide y antihistamnico intranasal que con la monoterapia.(79)
Se ha demostrado que el salbutamol intranasal es efectivo en atenuar la respuesta nasal induciendo el adenosina
monofosfato (AMP), en pacientes con RA, lo cual es probablemente un resultado de la estimulacin de los
receptores B2 adrenrgicos sobre los mastocitos de la mucosa nasal inhibiendo de esta forma la degranulacin.
Estn disponibles estudios con otras molculas para el tratamiento de la RA como la rofleponide, inhibidores de
beta-triptasa, inhibidores de fosfodieterasa-4, y agonistas de receptores toll, entre otros. El Omalizumab en un
anticuerpo monoclonal humanizado dirigido contra la IgE, reduce los niveles de IgE libre y como consecuencia
se asocia a la supresin de sntomas alrgicos, a la reduccin concomitante del uso de medicamentos y mejora
la calidad de vida del paciente con RA.(79)
CIRUGA
El tratamiento quirrgico debe ser realizado por el mdico Otorrinolaringlogo, es raramente necesario
en nios, excepto en quienes tienen problemas significativos como fibrosis qustica o inmunodeficiencias.
Pacientes con un significativo defecto anatmico nasal como la desviacin septal pueden requerir ciruga, la
turbinectoma debera ser realizada en pacientes con edema de la mucosa refractaria, slo si la farmacoterapia
y la inmunoterapia han fallado.(67,73,74)
74
Se ha evidenciado que el tratamiento integral de la alergia modifica la gravedad de la RA y el ndice de calidad

de vida de los pacientes que la padecen a travs de cuestionarios validados y estandarizados, aunque la meta
tradicional del tratamiento ha sido reducir los sntomas de RA, las estrategias actuales sugieren que debera
ser dirigido a la medicin del control de la enfermedad y en el mejoramiento de la calidad de vida de los
pacientes, basado en la disminucin o ausencia de sntomas nasales, del uso de medicamentos de rescate y de la
frecuencia de exacerbaciones. Actualmente existen nuevos instrumentos validados para evaluar el control de la
rinitis alrgica y la calidad de vida del paciente. Futuras investigaciones deberan ser enfocadas en la aplicacin
de estos instrumentos de evaluacin en la prctica clnica cotidiana de los pacientes con RA.(80,81)
La rinitis alrgica es un problema de salud asociado a comorbilidades y complicaciones significativas
potencialmente evitables en funcin de la implementacin oportuna de una teraputica integral orientada
por guas validadas estructuradas en metodologas de evaluacin de evidencia avanzada. Por lo tanto resulta
de capital importancia considerar que en caso de sntomas respiratorios severos y prolongados a pesar de
las medidas de evitacin y farmacoterapia apropiadas, pero sobre todo cuando incidan comorbilidades o
intolerancia a medicamentos, se deber considerar la inmunomodulacin y la inmunoterapia especfica por
lo que el paciente deber ser referido al mdico especialista en Alergia e Inmunologa Clnica. Actualmente se
encuentran en investigacin diferentes medidas teraputicas, que representan nuevas fronteras en la medicina
moderna y en el manejo de la RA.
75
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Revue Francaise d Allergologie. Online publication date: 8-Jan-2015.
80
RINOSINUSITIS
Dra. Enna A. Cosso Ochoa
Dr. Roberto Ontiveros Castro
81
Rinitis y Sinusitis son patologas que usualmente coexisten y ambas estn presentes en la mayora de los
individuos afectados por lo tanto, la terminologa actualmente correcta es Rinosinusitis (RS).(1) La RS es un
problema de salud mundial que parece reflejar la creciente frecuencia de la Rinitis Alrgica (RA), y que se
traduce en una gran carga financiera para la sociedad.
En la ltima dcada se ha visto el desarrollo de una serie de directrices, consensos y documentos de posicin
sobre la epidemiologa, el diagnstico y el tratamiento de la Rinosinusitis y la Poliposis nasal. Despus de
dos publicaciones previas, EPOS 2012 (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps) es
el documento de posicin ms actualizado para ofrecer recomendaciones basadas en la evidencia sobre el
diagnstico y tratamiento de esta patologa. Esta gua ha sido iniciativa de la Sociedad Europea de Rinologa
(ERS) y la Academia Europea de Alergia e Inmunologa Clnica (EAACI), la cual ha desempeado un papel
importante en la comprensin de la RS. Gran parte de este trabajo de revisin est sacado de estas guas por la
metodologa e importancia que representan.(2)
PREVALENCIA
La prevalencia de Rinosinusitis Aguda (RSA) es del 6 al 15 % en la poblacin en general, siendo la tercer causa
ms comn para la prescripcin de antibiticos a nivel mundial.(3)
Segn los datos de una encuesta nacional en los EUA, la RS es el quinto diagnstico ms comn para el cual se
prescribe un antibitico. En 2002, la RS represent el 9% y el 21% de todas las prescripciones de antibiticos en
grupos peditricos y adultos respectivamente.(4)
Existe una fuerte asociacin del Asma con Rinosinusitis Crnica (RSC) en todas las edades. La RSC en la
ausencia de alergias nasales se asocia positivamente con Asma de aparicin tarda.
DESARROLLO DE LOS SENOS

PARANASALES
No todos los senos paranasales estn bien desarrollados al nacer.
Los senos frontales son indistinguibles de las clulas etmoidales anteriores y crecen lentamente despus del
nacimiento de manera que apenas se ven anatmicamente al ao de edad. Despus del cuarto ao, los senos
frontales empiezan a desarrollarse y por lo general se pueden demostrar radiogrficamente a la edad de 6 aos
en un 20-30% de los nios. Su tamao sigue aumentando en los ltimos aos de la adolescencia y ms del 85%
de los nios mostrarn senos frontales neumatizados en la Tomografa Computarizada (TC) a la edad de 12
aos. Cuando las estimaciones de volumen se generan a partir de examinar las reconstrucciones en 3D de TC,
el volumen es aproximadamente de 2 ml alrededor de 10 aos de edad, y alcanza el tamao adulto alrededor
de los 19 aos con un volumen medio de 3,46 ml.
Al nacer, los senos etmoidales y maxilares son los nicos senos que son lo suficientemente grandes como para
ser clnicamente significativos como causa de la Rinosinusitis.
Se ha corroborado que ms del 90% de los recin nacidos tienen senos etmoidales radiogrficamente visibles
al nacer. Los senos etmoidales aumentan rpidamente de tamao hasta los 7 aos de edad y completan su
crecimiento a la edad de 15 a 16 aos con un volumen promedio final de 4,51 ml.
Los senos maxilares estn generalmente neumatizados al nacer y el volumen en los pacientes a los 2 aos de
edad es de alrededor de 2 ml El seno crece rpidamente alcanzando aproximadamente 10 ml de volumen
alrededor de la edad de 9 aos, y alcanza el volumen de crecimiento final a la edad de 15aos con un promedio
de 14,8 ml. Gran parte del crecimiento que se produce despus de los doce aos se encuentra en la direccin
82
inferior con neumatizacin del proceso alveolar despus de la erupcin de la denticin secundaria. En la edad
adulta, el suelo del seno maxilar es generalmente de 4-5 mm inferior al suelo de la cavidad nasal.
Al nacer, el tamao del seno esfenoidal es pequeo y es poco ms que una evaginacin del receso esfenoetmoidal.
A la edad de 7 aos, los senos esfenoidales se han extendido posteriormente a nivel de la silla turca y son
visualizadas por TC en ms del 85% de los pacientes de 8 aos edad. Los senos esfenoidales exhiben un
crecimiento acelerado entre los 6-10 aos de edad, y el crecimiento se completa a la edad de 15 aos con el
volumen medio promedio de 3,47ml despus de pleno crecimiento.(5)
DEFINICIN CLNICA DE RINOSINUSITIS

EN NIOS
Rinosinusitis se define como la inflamacin de la mucosa nasal y los senos paranasales, donde como resultado
incremento en la permeabilidad vascular, dao en la funcin mucociliar, aumento en la produccin de moco
e infeccin subyacente.
Caracterizada por dos o ms sntomas, uno de los cuales debe ser:
Bloqueo nasal/obstruccin/congestin o secrecin nasal (goteo nasal anterior/ posterior) :
- dolor facial/presin
- tos
y cualquiera de los siguientes signos endoscpicos:
- Plipos nasales y/o
- Descargar mucopurulenta principalmente de meato medio y/o
- Edema/obstruccin de la mucosa principalmente en el meato medio y/o
Cambios en la TC:
- Cambios en la mucosa del complejo osteomeatal y/o los senos.(2)
CLASIFICACIN EN TIEMPO / AGUDA O

CRNICA
En el pasado el trmino subaguda se utiliz a veces para llenar la brecha entre la RSA y la RSC. Sin embargo,
el grupo EPOS consider que un plazo distinto para describir a pacientes con Rinosinusitis Aguda prolongada
no era necesario ya que el nmero de pacientes que tienen un curso tan prolongado es pequeo y hay muy
pocos datos sobre los cuales se puede ofrecer recomendaciones basadas en la evidencia sobre el manejo de este
grupo de pacientes.
Rinosinusitis Aguda (RSA):
Menor de 12 semanas, con resolucin completa de sntomas
Rinosinusitis Crnica (RSC):
Mayor de 12 semanas, sin resolucin completa de sntomas.
La RSC puede estar sujeta a exacerbaciones
83
RINOSINUSITIS AGUDA
Rinosinusitis Aguda en nios se define como la aparicin repentina de dos o ms de los siguientes sntomas:
Bloqueo nasal/obstruccin/congestin
Descarga nasal descolorida
O tos (durante el da y la noche)
Si el problema respiratorio es recurrente, en la RSA no se presenta sintomatologa entre los intervalos de la
misma. Recordar que por las caractersticas del cuadro clnico no debemos dejar pasar por alto interrogar
sintomatologa alrgica.
CLASIFICACIN DE LA RINOSINUSITIS
AGUDA
La Rinosinusitis Aguda puede ser viral (resfriado comn), post-viral o bacteriana.
Rinosinusitis Aguda Viral o Resfriado comn se define como:
La duracin de los sntomas en un periodo menor a 10 das
RINOSINUSITIS AGUDA POST-VIRAL se define como:
Incremento de los sntomas despus de 5 das o sntomas persistentes despus de 10 das, con una duracin
menor a 12 semanas (figura 1).(2)
El curso habitual de stas es auto-limitadas por tratarse de etiologa viral sin embargo, pocos episodios de RSA
progresan a una infeccin bacteriana (0.5% a 2%).(3)
Figura 1. Adaptado de EPOS 2012 . European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012.
Rhinology Supplement 23: 1-298.
84
RINOSINUSITIS AGUDA BACTERIANA (RSAB) A pesar de la falta de buenos estudios, la mayora de los
clnicos y los investigadores coinciden en que el diagnstico de la RSA Bacteriana puede aparecer despus
de sntomas virales del tracto respiratorio alto, cuando los nios tienen sntomas persistentes > 10 das sin
mejora, o un aumento brusco en la gravedad de los sntomas despus de la mejora inicial, o una infeccin de
la va area alta (IVAA) que parece ms grave.
La Rinosinusitis Aguda Bacteriana debe sospecharse por la presencia de al menos 3 signos /sntomas de los
siguientes:
Descarga (con predominio unilateral) y secrecin purulenta
Dolor local severo (con predominio unilateral)
Fiebre (> 38 C)
Elevacin de protena c reactiva/velocidad de sedimentacin globular
Deterioro despus de una fase inicial leve de la enfermedad o sntomas agudos de mala evolucin
clnica (figura 2).(2 )
Figura 2. Adaptado de EPOS 2012 European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012.
El perfil de los sntomas de la RSA en los nios es: rinorrea en el 71 a 80 % de los casos, tos en el 50 a 80%,
fiebre en 50 a 60% de ellos y dolor local en 29 a 33 %.(6)El diagnstico clnico de la RSA en los nios es un
reto relacionado con la superposicin de los sntomas con otras enfermedades nasales comunes en la edad
peditrica, tales como infecciones virales del tracto respiratorio superior y la rinitis alrgica, as como los
desafos relacionados con el examen fsico. Los sntomas son a menudo sutiles y la historia se limita a las
observaciones y la evaluacin subjetiva por el padre del nio. Debido a que algunos nios ms pequeos no
podran tolerar la endoscopia nasal, a los mdicos a veces se les complica la exploracin fsica y tienen que
depender de la historia clnica y los estudios de imagen para el diagnstico apropiado.
Varios estudios han reforzado la idea de que, al igual que en los adultos, todas las infecciones del tracto
respiratorio superior son esencialmente un episodio de Rinosinusitis, con compromiso comn de los senos
paranasales por el proceso viral. En promedio, un nio menor de 5 aos de edad tiene de 2 a 7 episodios de
85
IVAA por ao, y un nio que asiste a la guardera puede tener un mximo de 14 episodios en el mismo periodo
de tiempo, por lo que el nmero de episodios de Sinusitis Aguda en nios cada ao es considerable.(2,3)
RINOSINUSITIS CRNICA EN NIOS

(RSCcPN y RSCsPN)
EPOS 2012 ha hecho una divisin estricta entre Rinosinusitis Crnica con (RSCcPN) y sin plipos nasales
(RSCsPN). Aunque hay una considerable semejanza entre estas dos formas de RSC en el perfil inflamatorio, la
presentacin clnica y el efecto del tratamiento, existen trabajos recientes que apuntan a las diferencias en los
respectivos perfiles inflamatorios y los resultados del tratamiento entre Fenotipos y Endotipos. Por esa razn la
clasificacin actual de Rinosinusitis se dividen en RSA , RSCcPN y RSCsPN.
Rinosinusitis Crnica con o sin plipos nasales en los nios se define como presencia de dos o ms sntomas
uno de los cuales debe ser:
Bloqueo nasal/obstruccin/congestin o secrecin nasal purulenta (goteo nasal anterior/posterior)
dolor facial/presin
tos da y noche
disminucin/perdida de la olfacin
con o sin plipos nasales o cambios polipoideos
y caractersticamente con una duracin de la sintomatologa mayor o igual a 12 semanas (figura 3).(2)
Figura 3. Adaptado de EPOS 2012 . European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012.
Rhinology Supplement 23: 1-298
Deben incluirse preguntas sobre sntomas alrgicos tanto de va area alta como baja. Existe una fuerte asociacin
del asma con RSC en todas las edades. La RSC en la ausencia de alergias nasales se asocia positivamente con el
asma de aparicin tarda.
86
MECANISMOS INFLAMATORIOS EN LA
RINOSINUSITIS CRNICA CON O SIN
PLIPOS ( RSCcPN o RSCsPN)
La fisiopatologa de la RSC es compleja e incluyen factores locales, sistmicos, microbianos, ambientales,
genticos, factores iatrognicos entre otros, y recientes publicaciones sobre fenotipos y endotipos estn
tomando importancia, resultando en una interaccin husped-ambiente disfuncional en donde participan
patrones particulares de biomarcadores pudiendo definir diferentes respuestas al tratamiento mdico (figura
4 y 5). (7,8)
PAPEL DE LOS MICROORGANISMOS EN

LOS PACIENTES CON RSC
En contraste con la RSA, el papel de agentes infecciosos en pacientes con RSC no ha sido tan clara. Diversas
hiptesis sobre las causas de la RSC se han centrado en las bacterias, virus y hongos. Los estudios bacteriolgicos
de las cavidades nasosinusales en los pacientes con RSC han arrojado resultados muy variables, aunque muchos
han encontrado evidencia de una mayor prevalencia de ciertas bacterias como Haemophilus, Moraxella,
Pseudomonas y especies de Streptococcus y Staphylococcus aureus.(9)
El dao epitelial y/o la disfuncin de la barrera de acogida resulta en la colonizacin con S. aureus. La posterior
secrecin de toxinas superantignicas tienen efectos en mltiples tipos de clulas incluyendo las clulas
epiteliales, linfocitos, eosinfilos, fibroblastos y clulas cebadas. Los efectos de la respuesta inflamatoria en
direccin de Th2, la generacin de la IgE policlonal local, la promocin de la supervivencia de eosinfilos y
87
desgranulacin de los mastocitos y la alteracin del metabolismo de eicosanoides, dao tisular y remodelacin,
se cree son la suma del efecto de los superantgenos en el tejido local fomentando la formacin de plipos.
La capacidad de S. aureus para residir dentro de las clulas epiteliales de las vas respiratorias es probable que
slo aumente este proceso. Adems, la presencia intracelular de S. aureus en clulas epiteliales de RSCcPN
pero no en RSCsPN o controles, sugiere la funcin inmune y/o barrera defectuosa local en estos pacientes.
Un mecanismo puede ser la induccin de macrfagos M2, que disminuyen las propiedades fagocticas por
un aumento de la inmunidad local Th2 inducido por superantgenos. Los superantgenos de estafilococos
generalmente son vistos por muchos como modificadores de la enfermedad, en lugar de agentes etiolgicos
discretos.(7)
Por ltimo, los hongos tienen actividades intrnsecas de proteasas que pueden degradar las uniones estrechas
que acentan como anfitriones en el compromiso de la barrera, modificando la enfermedad en al menos
algunas formas de RSC (figura 6).(7)
BIOPELCULAS
Los biofilms son estructuras altamente organizadas compuestas por comunidades de bacterias encapsuladas
dentro de una matriz extracelular de proteccin de sustancias polimricas, las cuales contribuyen a su resistencia
al antibitico y facilitan la unin a diversas superficies. De forma intermitente, las bacterias planctnicas se
desprenden de la biopelcula, migran y colonizan otras superficies.(10)Estos ecosistemas son muy adecuados
para las condiciones de estrs ambiental y la tensin de oxgeno alterado, y se cree que el 99% de las bacterias
existe en forma de biopelculas. Han sido recientemente implicadas en pacientes con RSCsPN y pacientes con
RSCcPN. Las tasas de biofilms en las poblaciones de pacientes con RSC varan de 30-100%, probablemente
debido a las diferencias en la metodologa de deteccin.(11) Varias especies bacterianas han sido asociadas con
las biopelculas de RSC incluyendo: H. influenzae, S. aureus, S. pneumoniae, P. aeruginosa y M. catarrhalis. La
88
presencia de biopelculas de S. aureus y P. aeruginosa se ha asociado con un resultado desfavorable despus de

la ciruga12, mientras que la presencia de biopelculas de H. influenza se asoci con un resultado favorable y
enfermedad ms leve. En particular S. aureus se ha asociado con un pronstico particularmente pobre, lo que
ha sugerido que las biopelculas de S. aureus fomentan una respuesta inmune adaptativa Th2 independiente
de cualquier efecto superantignico de estafilococo.(13) Estudios muy recientes sugieren que la interrupcin
del epitelio del husped puede permitir la formacin de biofilms mediada por efectos inflamatorios en los
tejidos nasosinusales.(14) En general, se acepta ampliamente que las biopelculas son una resistencia a facilitar
la adaptacin de las bacterias a las defensas del husped y los antibiticos, ayudando a fomentar la enfermedad
recalcitrante. Los casos clnicos de PN con presencia de biofilms estn correlacionados con formas graves de la
enfermedad y de una peor evolucin postoperatoria (figura 6).
89
INTOLERANCIA A LA ASPIRINA
Los defectos en la va de eicosanoides ms estrechamente asociado con intolerancia a la aspirina, tambin se
han propuesto como una causa potencial de RSCcPN vindose relacionado en un 36% a 96% de los casos(2).
El aumento en la sntesis de leucotrienos proinflamatorios y disminucin de la sntesis de prostaglandinas
antiinflamatorias (PGE2) se han propuesto como un mecanismo para los plipos nasales en pacientes
intolerantes a la aspirina.
RESPUESTA INMUNE INNATA

La hiptesis de la barrera inmune propone que los defectos en la barrera mecnica y/o la respuesta inmune
innata del epitelio nasosinusal se manifiestan como RSC. Estos defectos tericamente llevan a una mayor
colonizacin microbiana con un incremento de agentes microbianos, daos acentuado en la barrera y una
respuesta inmune adaptativa compensatoria. Los genes que pudieran estar implicados en el cambio hacia la
produccin de citocinas Th2 incluyen: TSLP , IL- 33 , IL- 25 y los genes en la fuerte respuesta de clulas B son:
BAFF , CXCL12 y CXCL13.(15) Una respuesta adaptativa excesiva y/o inapropiada Th2 en este entorno puede
reducir an ms la funcin de la barrera de compromiso y disminuir la inmunidad innata, creando as un
crculo vicioso de la enfermedad.
GENTICA Y OTRAS
Los factores del husped que determinan la susceptibilidad a la RSC dependen en parte, de la variacin gentica
a travs de las principales vas que rigen la inmunologa de la mucosa nasal. La fibrosis qustica (FQ) es el
prototipo de RSC genticos en el que la disfuncin de el gen CFTR desencadena funciones inmunes innatas
y de barrera defectuosas.
En las formas ms severas de RSCcPN, una nueva evidencia apoya la generacin de autoanticuerpos locales
que acentan el dao tisular.(16)
TRATAMIENTO
El grupo de expertos EPOS 2012 siguiendo el enfoque propuesto por la medicina basada en la evidencia (tabla
1), recomienda para RSA y RSC las siguientes directrices de esquemas de manejo.
90
TABLA 1. CATEGORA DE LA EVIDENCIA

Ia
Evidencia de meta-anlisis de ensayos controlados aleatorios
Ib
Evidencia de al menos un ensayo controlado aleatorio
IIa Evidencia de al menos un estudio controlado sin aleatorizacin

IIb Evidencia de al menos otro tipo de estudio casi-experimental
III
Evidencia de estudios descriptivos no experimentales, como estudios comparativos, estudios de

correlacin y estudios de casos-controles
IV
Evidencia de los informes de comits de expertos u opiniones o experiencia clnico de autoridades

en la materia o ambos
Fuerza de la recomendacin
A
Directamente basada en categora de evidencia I
Directamente basada en categora de evidencia II o recomendaciones extrapolados de la categora

de evidencia I
Directamente basadas en la categora de evidencia III o recomendaciones extrapoladas de la

categora I o II de evidencia
Directamente basada en la categora de evidencia IV o recomendacin extrapolada de la categora

I, II o III de medicina basada en la evidencia es un importante mtodo para la elaboracin de
directrices
TRATAMIENTO MDICO
La mayora de los eventos de RSA son autolimitadas donde los grmenes virales como los Rinovirus y
Coronavirus son los agentes principales.
Los patgenos bacterianos ms comunes que causan la RSAB incluyen S. pneumoniae , H. influenzae , S.
pyrogenes M. catarrhalis , y S aureus3. Amoxicilina / cido clavulnico es el principal antibitico para el
tratamiento de la RSA leve. A pesar de la resistencia a la amoxicilina, se estima que aproximadamente el 80%
de los casos de RSA leves responden a la amoxicilina a una dosis alta. Sin embargo, existe un aumento en la
resistencia a este antibitico especialmente en infecciones por S. pneumoniae y H. Influenzae. Por otra parte,
la introduccin de la vacuna antineumocccica conjugada ha dado lugar a cambios en el perfil de patgenos.
Adems refieren los autores, los cambios en la patogenicidad bacteriana en la RSAB referido previamente,
deben ser considerados para el tratamiento con antibiticos.
91
EPOS 2012 recomienda el tratamiento slo sintomtico de episodios no complicados de RSA en nios.
La terapia con antibiticos se reservara para los nios con complicaciones. En nios que no han recibido
mltiples cursos previos de antibiticos todava pueden ser tratados con amoxicilina (40 mg / kg / da o 80 mg
/ kg / da). Otra razonable y segura opcin es la amoxicilina / clavulnico y las cefalosporinas que proporcionan
una buena cobertura de organismos tpicos. Si existe hipersensibilidad a cualquiera de los antimicrobianos
anteriores, opciones alternativas incluyen trimetoprima / sulfametoxazol, azitromicina o claritromicina. La
clindamicina es til si se sospecha que hay organismos anaerobios, pero no proporciona cobertura contra los
organismos gram-negativos.(2,8)
La RSC en los nios no est bien estudiada como lo est en los adultos. Mltiples factores contribuyen a
la enfermedad, incluidos los factores bacteriolgicos e inflamatorios. Las adenoides son un contribuyente
destacado en esta entidad en la edad peditrica. La clave del tratamiento es mdico con terapia quirrgica
reservada a la minora de pacientes que no responden.(2)
No hay buena evidencia en la literatura para apoyar el uso de antibiticos en la RSC en nios. A pesar de la
falta de pruebas convincentes para apoyar el uso de antibiticos por un perodo de tiempo en este grupo de
pacientes, los autores refieren que en la prctica estos nios son a menudo tratados con los mismos antibiticos
que figuran en el esquema de la RSA pero normalmente por perodos ms largos de tiempo que varan entre 3
y 6 semanas (figura 7).(2,8)
EFICACIA DE ANTIBITICOS EN RINOSINUSITIS CRNICA
92
TRATAMIENTOS , EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES PARA NIOS CON RINOSINUSITIS

AGUDA
TRATAMIENTO
EVIDENCIA
RECOMENDACIN
Antibitico
1a
Si en RSA bacteriana
Esteroide Tpico
1a
Si en nios > 12 aos con RSA

postviral
Adicin de esteroides
tpicos al antibitico
1a
Si, en RSA bacteriana
1b (-)*
A(-)**
No
Irrigacin solucin salina
IV
Si
Antihistamnico oral
IV
No
Descongestin
IV
No
Mucolticos
(Erdosteina)
RELEVANCIA
*1b (-): Estudio 1b con resultado negativo

**A (-): Grado de recomendacin A, no utilizar
Tabla 2. Adaptado de EPOS 2012. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012.
93
EL TRATAMIENTO INICIAL DEBE SER EN FUNCIN DE LA GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD

(FIGURA 8).(2)
94
EN CASO DE SER REFERIDO POR PRIMER NIVEL O PEDIATRA AL ESPECIALISTA (FIGURA 9).(2)
TABLA 32.. TRATAMIENTOS, EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES PARA NIOS CON

RINOSINUSITIS CRNICA
TERAPIA
EVIDENCIA
RECOMENDACIN
RELEVANCIA
Irrigacin nasal con solucin

salina
1a
Si
Terapia para Reflujo Gastro

Esofgico
III
No
Corticoesteroides Tpicos
IV
Si
Antibitico oral por largo tiempo
No datos
No est claro
Antibitico oral por corto tiempo

< 4 sems.
Ib(-)#
A(-)*
No
III(-)##
C(-)**
No
Antibitico Intravenoso
# Ib (-): Estudio Ib con resultado negativo. *A(-): Grado de recomendacin A, no utilizar.

##III(-): Estudio con resultado negativo
**C(-): Grado de recomendacin C, no utilizar
Tabla 3. Adaptado de EPOS 2012. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012. Rhinology
Supplement 23: 1-298.
95
ESQUEMA DE MANEJO EN NIOS CON RINOSINUSITIS CRNICA (FIGURA 10).(2)
96
TRATAMIENTO QUIRRGICO EN LA RSC

EN NIOS
La adenoidectoma es eficaz para mejorar los sntomas de RSC en el 50% de los nios operados, si esto es
debido al hecho de que los sntomas estaban relacionados con adenoiditis.(2)
La ciruga endoscpica para la Rinosinusitis se considera generalmente en pacientes con RSCcPN y RSCsPN(8)
que han fracasado al tratamiento mdico. Esto es difcil de definir, pero por lo general incluye un curso de
antibiticos y esteroides intranasal y / o sistmicos. Sin embargo, la ciruga basada en la evidencia pone de relieve
la necesidad de evaluar adecuadamente la eficacia de las intervenciones quirrgicas antes de aceptarlas como
tratamiento estndar. Es esencial para la ciruga basada en la evidencia una clara definicin de la enfermedad
y las medidas de resultados estandarizados. La revisin Cochrane sugiere que la ciruga endoscpica funcional
de senos no ha demostrado conferir beneficios adicionales a los obtenidos por tratamientos mdicos.(17)
CONCLUSIONES
La RSC es en realidad una entidad compleja. Su condicin contina desafiando al panel de expertos en la
materia. Hoy en da, existe una evidencia preponderante la cual apoya el concepto que la inflamacin crnica,
es el factor etiolgico dominante que define esta enfermedad, resultando de una interaccin husped-ambiente
disfuncional. Inmunomoduladores como los anticuerpos anti-IL5 y anti-IgE, son prometedores campos de
investigacin en curso considerando la fisiopatogenia de esta entidad.
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98
ASMA EN PEDIATRA
99
ASMA EN NIOS
Asma es la enfermedad crnica de la va respiratoria baja ms frecuente en la infancia, inicia en edades tempranas,
tiene cursos y fenotipos diversos que pueden progresar o remitir con el tiempo, es ms prevalente en nios con
historia familiar de atopia y sus sntomas como sus exacerbaciones son frecuentemente desencadenadas por
una amplia variedad de desencadenantes que incluye, infecciones virales, alrgenos extra e intra domiciliarios,
ejercicio, humo del tabaco y una mala calidad del aire.(1,2,4,5)
Muchos lactantes y pre escolares experimentan episodios recurrentes de sntomas bronquiales, caracterizados
especialmente por tos y sibilancias, iniciando en edades tempranas desde meses, principalmente durante una
infeccin del tracto respiratorio inferior, y dado que el diagnstico del asma es clnico el diagnstico temprano
y oportuno, as como el seguimiento y tratamiento adecuado de los sntomas respiratorios es esencial. (1,5)
DEFINICIN
Asma en nios puede describirse como un desorden inflamatorio crnico de la va area, asociado a
hiperreactividad que se traduce en grados variables de obstruccin y que se presenta con episodios recurrentes
de tos, sibilancias, disnea y sensacin de opresin torcica. (1)
Otra definicin ms amplia es la de la Iniciativa Global para el Asma (GINA 2014) que dice: Es un padecimiento
heterogneo con diversos fenotipos, usualmente caracterizado por inflamacin crnica de la va area que en
individuos susceptibles, la inflamacin causa episodios recurrentes de tos, sibilancias y disnea que varan con
el tiempo y en intensidad. Estos sntomas son asociados con una amplia y variable limitacin del flujo areo
que es (parcialmente) reversible ya sea en forma espontnea o con tratamiento. La inflamacin causa un
incremento en la respuesta de las vas respiratorias a una variedad de estmulos. (2,3)
PREVALENCIA
El asma es un problema de salud pblica a nivel mundial, lo padecen personas de todas las edades y puede
ser grave o fatal en algunos casos, la prevalencia est incrementndose principalmente en nios, se estima que
300 millones de personas en todo el mundo sufren de asma, con un aproximado de 250.000 muertes anuales
atribuidas a la enfermedad.(1) Muchas de stas se atribuyen a la falta de un tratamiento adecuado y que no todas
las personas tienen acceso al tratamiento. En Mxico de acuerdo al censo nacional de poblacin del 2005, el
asma representa el 7.7 % de la poblacin total con cerca de 8.2 millones de personas y se estima que para el
ao 2020 representar la octava parte de la poblacin mexicana con un poco ms de 15 millones y que para
el ao 2040 uno de cada 4 mexicanos tendr asma. De acuerdo al estudio de ISAAC en Mxico realizado en
escolares y adolescentes la prevalencia de asma vara ampliamente, teniendo la mayor prevalencia en escolares
las ciudades de Mrida, Villahermosa y Mexicali. Las ciudades con mayor prevalencia en adolescentes fueron
Villahermosa, Mrida y la Ciudad de Mxico. (6)
Escolares Asma
Mrida 12.5 %
Villahermosa 11.7%
Mexicali 7.8 %
DF Norte 8 %
Monterrey 5.8 %
Promedio 7.7 %
100
Adolescentes Asma
Villahermosa 15 %
Mrida 13 %
DF Norte 8 %
Monterrey 7.2 %
Promedio 10 %
HISTORIA NATURAL DEL LACTANTE CON

SIBILANCIAS
El asma puede ser persistente, remitir totalmente (transitoria) o remitir y reaparecer ms adelante, por lo que
conocer la historia natural y los factores de riesgo para desarrollar asma persistente es importante en la infancia,
pues un porcentaje considerable de nios con sibilancias los superan con el crecimiento a determinada edad.
Sin embargo tambin hay que tomar en cuenta que la disminucin de la funcin pulmonar se presenta antes de
la edad escolar (6 aos) principalmente en aquellos nios cuyos sntomas de asma inician antes de los tres aos
y estn relacionados con atopia, por lo que el tratamiento temprano y oportuno es de vital importancia. (7,8,9)
Se han propuesto cuatro patrones de sibilancias recurrentes en la infancia, sin embargo los dos primeros slo
pueden ser discriminados retrospectivamente por lo que no son de utilidad a la hora de tratar a los nios.(9)
1) SIBILANTE TRANSITORIO TEMPRANO NO ATPICO son nios que presentan sibilancias
recurrentes durante los primeros 3 aos de vida, pero que dejan de silbar despus de los 3 aos, stos
generalmente estn ms relacionados con el antecedente de tabaquismo materno, no son atpicos y
presentan niveles de IgE normales, su funcin pulmonar est disminuida al nacer y al final mejora
pero persiste disminuida.
2) SIBILANTE TRANSITORIO TARDO NO ATPICO son nios que presentan sibilancias
recurrentes desde los primeros 3 aos de vida, pero que dejan de silbar despus de los 13 aos, son
nios no atpicos y que sus cuadros son desencadenados principalmente por infecciones respiratorias
virales, inicia con funcin pulmonar normal y al final su funcin pulmonar puede estar normal o
disminuida, no son atpicos y sus niveles de IgE son normales
3) SIBILANTE PERSISTENTE TEMPRANO ATPICO Son nios que presentan sibilancias
recurrentes desde los 3 aos de edad y que persisten con sibilancias, estos nios generalmente tienen
antecedentes familiares de atopia (Dermatitis atpica, alergia alimentaria, rinitis), tienen IgE elevada
y su funcin pulmonar inicial generalmente es disminuida o normal pero al final generalmente est
disminuida.
4) SIBILANTE PERSISTENTE TARDO ATPICO Son nios que presentan sibilancias recurrentes
iniciando despus de los 3 aos y que persisten con sibilancias, tiene antecedentes familiares de
atopia, con IgE elevada y su funcin pulmonar inicial es normal pero la final tiende a ser disminuida.
La ms alta incidencia de sibilancias se presenta en el 1er ao de vida, y segn el estudio de la cohorte
de Tucson de Fernando Martinez que le ha dado seguimiento a una poblacin desde su nacimiento
el 50% de los infantes presentara en los primeros 2 a 3 aos al menos 1 episodio de sibilancias, de
ese 50% la mitad presentara un segundo episodio de sibilancias antes de los tres aos y podemos
etiquetarlos como bronquiolitis siendo el desencadenante ms comn el VSR (virus sincitial
respiratorio). Los pacientes que presenten tres o ms episodios de sibilancias podrn ser etiquetados
como portadores del sndrome asmtico y debern ser tratados como tal, teniendo un alto riesgo
de desarrollar asma persistente, la frecuencia y severidad de los episodios durante los primeros aos
de vida est estrechamente relacionado con el pronstico posterior. Sin embargo tanto la incidencia
como la prevalencia de las sibilancias disminuyen significativamente con la edad. ( 1,9)
Existen factores determinantes para el desarrollo de asma persistente por lo que se ha creado el
ndice Predictivo del Asma, publicado inicialmente por Castro Rodrguez y Col. y luego adaptado o
modificado por Guilbert. Es la herramienta ms sencilla y precisa para poder predecir modestamente
que nios van a desarrollar asma persistente a la edad de los 6 aos, actualmente recomendado por
los lineamientos de GINA (Evidencia C). (2,13)
101
ALGORITMO CLNICO EN LACTANTES PARA PREDECIR ASMA PERSISTENTE

Sibilancias frecuentes + 1 criterio mayor 2 criterios menores
Criterios Mayores:
-Dermatitis Atpica
-Antecedentes atpicos (Asma en padres)
Criterios Menores:
-Rinitis Alrgica
-Sibilancias no asociadas a resfros
-Eosinofilia 4% o IgE alta
Castro- Rodrguez. JA, AJRCCM 2000
102
CMO HACER EL DIAGNSTICO DE ASMA EN NIOS < 5 AOS?

IPA: ndice Predictivo de Asma
Nios 3 aos con 4 o ms episodios de

sibilancias en el ltimo ao.
> 1 da duracin y con alteracin sueo.
Criterio Mayor (1)
Criterio Menor (2)
Historia de asma en los padres
Sibilancias aparte de
resfriados
Dermatitis atpica dx por

mdico
Eosinofilia 4% (IgE
elevada)
Sensibilizacin a aeroalrgenos
Sensibilizacin a
alimentos
Castro-Rodrguez J et al, AJRCCM 2000; 162:1403-06 Guilbert T et al, JACI 2004; 114:1282-7
CLASIFICACIN
Existen varias clasificaciones, algunas clasifican el asma por la edad, denominandole asma infantil aquella que se
presenta en nios de 2 a 3 aos de edad, otra clasificacin es segn el fenotipo o los diferentes desencadenantes
y entonces tenemos el asma desencadenada por virus, la inducida o desencadenada por alrgenos, la secundaria
a ejercicio y la mixta en donde tienen varios desencadenantes. Otra clasificacin es en base a la severidad de
la enfermedad y se clasifica de acuerdo a la frecuencia de los sntomas al inicio del tratamiento o al momento
del diagnstico, y se clasifica como intermitente, leve persistente, moderada persistente y grave persistente,
posteriormente existe una clasificacin en base a los niveles de control clasificandose en no controlada,
parcialmente controlada y bien controlada, esta clasificacin es ms util durante el seguimiento del paciente.
(1, 14)
103
FISIOPATOGENIA
Existe un acuerdo general que el asma en una enfermedad que cursa con un desorden inflamatorio crnico de la
va area, que cursa con grados variables de hiperreactividad y que estos procesos pueden llevarnos a cambios
estructurales conocidos como remodelacin, esta remodelacin parece corresponder a una presentacin
clnica de Endotypo, ya que algunos pacientes remodelan muy temprano es decir con poco tiempo de evolucin
en cambio otros pueden nunca remodelar.
El asma puede presentarse a cualquier edad, sin embargo la mayora de las veces tiene su inicio en la infancia,
y su manifestacin depende de la carga gentica y su interaccin con el medio ambiente.(7,8) Figura 2.
El proceso de sensibilizacin o sea la produccin de anticuerpos del tipo de IgE que ocurre a temprana edad es
un importante factor de riesgo para el desarrollo de asma persistente, especialmente en pases desarrollados.
El evitar el humo del tabaco durante el embarazo y durante la infancia es la nica medida o factor ambiental
modificable documentado que puede ser recomendado como prevencin primaria.
Existen una cantidad de clulas como mastocitos, eosinfilos, linfocitos, macrfagos, clulas dendrticas
y otras que contribuyen a la inflamacin, tambin clulas estructurales como las epiteliales y del msculo
liso tambin contribuyen al proceso inflamatorio, estas clulas inflamatorias y estructurales colectivamente
producen mediadores como citocinas, quimiocinas y leucotrienos que incrementan la respuesta inflamatoria
que conlleva al estrechamiento e hiperreactividad de la va area. Dicha hiperreactividad est asociada a una
exceciva contraccin del msculo liso bronquial en respuesta a irritantes inespecficos, infecciones virales y
en pacientes alrgicos a la exposicin de alrgenos especficos adems de mecanismos neurales iniciados por
la inflamacin y que contribuyen a la hiperreactividad. Los episodios agudos de estrechamiento de la va
area son iniciados por una combinacin de edema, infiltracin de clulas inflamatorias , hipersecrecin de
moco, contraccin del msculo liso y descamacin epitelial. Estos cambios son en general reversibles con o
sin tratamiento, sin embargo a medida que la enfermedad progresa esta reversibilidad caracteristica del asma
se va perdiendo ya que la estreches de la va area se puede ir volviendo ms progresiva y constante, lo que se
conoce como remodelacin. (1, 7, 8,10)
104
DIAGNSTICO
El diagnstico del asma es clnico y la presencia de sibilancias recurrentes en nios es universalmente aceptado
como el parmetro de inicio para el diagnstico de asma o sndrome asmtico de la infancia. Aunque no se
especfica el numero y la frecuencia de dichos episodios, se ha propuesto la presencia de tres o ms episodios
de sibilancias en menores de tres aos para catalogarlo como portador del sndrome asmtico. Sin embargo
existen otros sntomas caracteristicos del asma que son importantes para establecer el diagnstico como son:
episodios recurrentes de tos, la cual se presenta ms frecuentemente por la noche o al correr, reir o hacer
ejercicio, sibilancias, dificultad para respirar , sensacin de pecho apretado. Hay que tomar en cuenta que los
sntomas de asma no son patognomonicos y se pueden presentar como resultados de diferentes condiciones,
por lo que el diagnstico diferencial debe de ser considerado cuando el paciente no responde adecuadamente
al tratamiento convencional. (1, 15,)
DIAGNSTICO DE ASMA EN NIOS
Historia: Sntomas respiratorios recurrentes de tos, sibilancias, disnea y pecho apretado. Que tipicamente
se presenten o empeoren en la noche o temprano en la maana, que se exacerben con ejercicio, con una
infeccin viral, humo de cigarro, polvo, mascotas, humedad, cambios climaticos, alrgenos, llorar o reir.
Historia personal de atopia ( Dermatitis atpica, alergia a alimentos, rinitis alrgica) Historia familiar
de asma o alergias.
Examen fsico: Presencia de sibilancias a la auscultacin, sntomas de rinitis o eccema
Prueba terapeutica: Con medicamentos antiasmaticos
Evaluacin funcional: Espirometria en nios mayores de 5 a 7 aos ( segn capacidad) Flujo espiratorio
pico ( Peak Flow) y en menores de 5 aos se puede realizar oscilometria.
Evaluacin de atopia: IgE Total, Pruebas cutneas o determinacion de IgE especfica por Inmunocap ( Este
estudio sirve para predecir el riesgo de asma persistente y para tratar la alergia como factor desencadenante
en atopicos)
Evaluacin de la inflamacin: ( FeNO) xido nitrico exalado, eosinofilos en esputo
PRINCIPIOS GENERALES DEL MANEJO

DEL ASMA EN NIOS
1. Eduacin del paciente y sus familiares
2. Identificar y evitar los desencadenantes ( Especificos como los alrgenos e inespecficos como el humo del
tabaco, irritantes ambientales)
3. Evaluacin y monitoreo
4. Farmacoterapia
5. Inmunoterapia alrgeno especfica
6. Manejo adecuado de las exacerbaciones
La meta es controlar la enfermedad, prevenir las exacerbaciones con un mnimo o nulos efectos secundarios.
(1, 2, 4, 5, 16)
105
EDUCACIN
Debe de ser un proceso continuo, en donde en cada visita al mdico habra que reforzar los conocimientos
respecto a la naturaleza de la enfermedad, los tipos de tratamiento, la tecnica de inhalacin, tener un plan
para crisis, etc. La educacin debe de resaltar la importancia del apego o cumplimiento del tratamiento an en
ausencia de sntomas. La educacin debera ser hecha a la medida del paciente y de acuerdo a su estado socio
cultural.
EVITAR DESENCADENANTES
Los sntomas de asma y las exacerbaciones son desencadenadas por una variedad de estimulos tanto especficos
como no especficos, por lo que es razonable que al evitar estos factores se logre un beneficio en la actividad de
la enfermedad. El realizar pruebas cutneas o determinacin de Ig E vs alrgenos ser de utilidad para conocer
especificamente estos factores . El evitar completamente los alrgenos es practicamente imposible e impractico
sin embargo el recomendar medidas ambientales y personalizar las medidas puede ser de utilidad en algunos
pacientes. Se debera insistir en evitar el humo de tabaco as como otros alrgenos intra domicilarios como
el polvo casero y la humedad. Solo en los casos con sensibilidad demostrada a ASA o AINES deberan stos
evitarse. (1,7)
FARMACOTERAPIA
La meta del tratamiento del asma es el control, usando los menos medicamentos posibles y con minimos o
nulos efectos secundarios. El tratamiento debe de ser cronico enfocado a combatir la inflamacin y debera
diferenciar entre el manejo para las exacerbaciones agudas y el manejo de control a largo plazo. El tratamiento
se selecionara en base a los niveles de severidad y o a los niveles de control (Escalonado), en base a la persistencia
de los sntomas,el fenotipo y el apego al tratamiento, en un futuro no muy lejano se tendra que tomar en cuenta
el genotipo, ya que se observa que algunos nios no responden a terapias especficas o responden mejor a una
que a otra. En general en nios la primera recomendacin es utilizar corticoides inhalados o antagonistas del
receptor de leucotrienos, la gua del consenso PRACTALL nos indica que tipo de pacientes se beneficia ms
con los corticoides inhalados y cual con el uso de antileucotrienos( 2,5)
CUADRO CLASIFICACIN DE LA SEVERIDAD
CARACTERSTICAS CLNICAS ANTES DEL TRATAMIENTO
Sntomas
Sntomas
Nocturnos
VEF1 or PEF
Contnuos
Actividad fsica lmitada
Frecuentes
60% del predicho Variabilidad >

30%
Diarios, crisis que afectan

la actividad y el sueo
> 1 vez /semana
60 80% del predicho Variabilidad

>30%
Asma
Leve
Persistente
> 1 vez / semana pero < 1

vez /da
> 2 veces / mes
>80% del predicho

Variabilidad 20 30%
Asma
Intermitente
< 1 vez /semana

Exacerbaciones de corta
duracin
2 veces al mes
80% del predicho

Variabilidad < 20%
Asma
Grave
Persistente
Asma
Moderada
Persistente
La presencia de una caracterstica de gravedad es suficiente para ubicar al paciente en esa categora
Global initiative for Asthma (GINA) Strategy for Asthma Management and Prevention GINA; October
106
CUADRO PRACTALL DE TRATAMIENTO

PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus Report
PRACTALL Recomienda ya sea CSI o LTRAs como Controladores Iniciales para Asma Persistente
CSI (equivalente a 200 mg BUD
Como primera lnea de tratamiento

para asma persistente
Debe iniciarse como tratamiento de
mantenimiento cuando el control de
asma no es adecuado
Atopa y PFP predicen respuesta
favorable
En caso de control inadecuado,
identificar las razones . En caso
indicado, considerar incrementar la
dosis de CSI o agregar LTRAs o AAP
El beneficio observado en nios
mayores desaparece al descontinuar la
terapia
Nueva evidencia no apoya un rol
modificador en la enfermedad
al suspender el tratamiento en
preescolares
LTRA (Dosis de acuerdo a la Edad)
Tratamiento alternativo de primera

lnea para asma persistente
Evidencia apoya su uso como
controlador inicial en asma leve en
pediatra
Los < 10 aos de edad y niveles altos
de leucotrienos en orina predicen una
buena respuesta al tratamiento
Terapia para pacientes que no pueden
o no quieren usar CSI
til como terapia concomitante de
CSI: mecanismos de accin diferentes
y complementarios
Sugerido en sibilancias inducidas por
virus en nios menores
Beneficio evidente desde los 6 meses
de edad
LTRA particularmente tiles en
pacientes con rinitis concomitante
Adaptado from Baccharier LB, et al. Allergy. 2008; 63 (1) 5-34
El tratamiento debe de instituirse por un periodo de 1 a 3 meses, el subir de nivel que representa aumentar la
dosis la dosis del corticoide inhalado o combinar el corticoide inhalado con el antileucotrieno dependera de
que no se obtenga el control, sin embargo antes de subir de nivel habra que valorar el apego al tratamiento,
la tecnica de inhalacin en el caso del Corticoide inhalado y el cumplimiento de las medidas de control
ambiental, una vez que se obtenga el control por un periodo de unos tres meses se podra valorar bajar de nivel
y mantenerse con el medicamento que nos mantenga el control y que produzca menos efectos secundarios.
107
CUADRO DEL MANEJO A LARGO PLAZO SEGN LINEAMIENTOS DE LAS GUIAS GINA ( 2,3)
MANEJO DEL ASMA SEGN GINA EN ADULTOS Y NIOS > 5 AOS

PASO 1
PASO 2
PASO 3
PASO 4
PASO 5
Educacin del asma y control ambiental

Agonista 2 de
accin rpida
segn se requiera
Agonista 2 de accin rpida segn se requiera,

En asma moderada grave se recomienda 2+ Ipratropio
Elija una
Elija una
Aada 1 ms
ICS inhalado de
dosis baja
ICS de dosis baja

+ agonista b2 de
larga duracin
ICS de dosis media

o alta + agonista b2
de larga duracin
+ Glaucocorticosteroideoral (Dosis ms
baja)
Modificador
leucotrienos*
ICS de dosis
media o alta
Modificador de
leucotrienos
Tratamiento anti IgE
ICS de dosis baja

+ modificador
leucotrienos
Teofilina de
liberacin sostenida
ICS de dosis baja

ms teofilina
de liberacin
sostenida
108
Aada 1 ms
En el manejo del asma en nios mayores de 4 5 aos yo podemos usar otros frmacos, como la combinacin
de Corticoide inhalado + Beta 2 agonista de accin prolongada y en casos graves anticuerpos monoclonales
como el Omalizumab .
Afortunadamente la gran mayora de los pacientes cursan con asma leve en un 75% . Un 15 % con asma
moderada y slo un 5% con asma grave por lo que para fines practicos con medicamentos a base de Beta
2 agonistas, antileucotrienos, Corticoides inhalados y los combos de terapia combinada , se cubren las
necesidades de la mayora de los pacientes. (1,2, 4, 16)
CARACTERSTICAS DE LAS DIFERENTES

CLASES DE MEDICAMENTOS
MEDICAMENTOS USADOS PARA RESCATE
BRONCODILATADORES Estos medicamentos se utilizan para sntomas agudos y en minutos revierten el
broncoespasmo , el ms utilizado es el salbutamol siendo el medicamento broncodilatador de primera lnea y
puede ser utilizado a cualquier edad, se usan en forma intermitente slo con sntomas agudos, cuando el uso de
estos medicamentos es ms frecuente de lo convencional, es momento de iniciar tratamiento anti inflamatorio a
largo plazo. Los Beta 2 agonistas por va oral se usan poco dado que el beneficio es superior con la va inhalada
con menos efectos secundarios. El Efecto secundario de estos es taquicardia y temblores. Los Anticolinergicos
como el bromuro de Ipratropio son usados de segunda lnea de tratamiento aunque son menos efectivos que
los Beta 2 agonistas de accin corta (SABA) , tienen utilidad cuando los efectos secundarios de los SABA son
frecuentes. Tambien tenemos la combinacion de Salbutamol + bromuro de ipratropio el cual produce una
mayor broncodilatacin y en general son bien tolerados, se recomiendan como tratamiento de rescate en casos
de crisis moderadas a graves.
CORTICOIDES SISTMICOS Otro medicamento a utilizar en exacerbaciones agudas son los corticoides
sistemicos siendo los ms recomendados la Prednisolona oral o la Prednisona a la dosis convencional y por un
tiempo corto de 5 a 7 das.
OXIGENO SUPLEMENTARIO en los casos de hipoxemia. (16)
MEDICAMENTOS USADOS PARA EL CONTROL A

LARGO PLAZO
CORTICOIDES INHALADOS (ICS) Son los medicamentos anti inflamatorios de primera lnea para el
control del asma, ya que mejoran los sntomas y la funcin pulmonar , as como reducen las exacerbaciones
y las hospitalizaciones en nios de todas las edades. La mayora de los nios asmaticos se controlan con dosis
bajas y los ms recomendados son los que tienen una menor biodisponibilidad como son la ciclesonida, la
mometasona, la fluticasona y la budesonida, es necesario conocer la presentacion y dar la dosis equipotente
de cada uno de ellos a la hora de indicarlos. El efecto secundario ms frecuente con el uso prolongado era la
dismunicion de la velocidad de crecimiento, lo cual se minimiza importantemente con el uso de los nuevos
esteroides denominados soft drugs que tienen baja biodisponibilidad. Los Corticoides inhalados difieren
unos de otros por la potencia, la biodisponibilidad y el propelente utilizado. ( 17,18.19, 23)
109
TABLA DE EQUIVALENCIAS DE DOSIS BAJAS
MEDICAMENTO
DOSIS Mcg
BIODISPONIBILIDAD
Beclometasona dipropionato HFA
100
15%
Budesonida
100
11%
Ciclesonida
80
< 1%
Fluticasona Propionato HFA
100
< 1%
Mometasona Furoato
100
< 1%
ANATGONISTAS DEL RECEPTOR DE LEUCOTRIENOS El ms utilizado es el Montelukast siendo tambin

antiinflamatorio, ha demostrado mejorar los sntomas, la funcin pulmonar y reducir las exacerbaciones,
se considera de segunda lnea ya que es menos efectivo en general que los corticoides inhalados, sin embargo
algunos estudios muestran no inferioridad, siendo particularmente eficaces en asma inducida por ejercicio, en
el asma inducida por virus en nios pequeos y en aquellos que cursan con la co morbilidad rinitis alrgica
y asma. La ventaja del montelukast es que se administran por va oral, es bien tolerado y practicamente sin
efectos secundarios. Es unos de los medicamentos a utilizar como terapia aditiva a los ICS o conjuntamente
con los combos de terapia combinada ya que se considera ahorrador de esteroides al permitir la reducin de la
dosis de corticoide inhalado. En general tiene un excelente apego al tratamiento. (24,25,26)
BETA 2 AGONISTAS DE ACCIN PROLONGADA (LABAs) Los ms utilizados hasta el momento son
el Salmeterol y el Formoterol, estn indicados a partir de los 4 aos de edad siempre en combinacion con
un corticoide inhalado y de preferencia en el mismo dispositivo, nunca como monoterapia ya que se ha
descrito que en un pequeo numero de pacientes, pero estadisticamente significativo, incrementa el riesgo de
exacerbaciones y muertes asociado al uso regular de estos medicamentos. (29)
LAS COMBINACIONES FIJAS A BASE DE UN LABA +ICS Las ms utilizadas son Salmeterol+Fluticasona,
Formoterol +Mometasona y Formoterol + Budesonida. En nios mayores de 4 a 5 aos de edad con asma
no controlada o clasificada como moderada a grave sin duda son el medicamento de eleccin. Debido a la
rapidez de accin del formoterol, comparable con los SABA, se ha propuesto la estrategia SMART por sus siglas
en ingles, el cual propone utilizar la combinacin con formoterol tanto como controlador como rescatador,
sin embargo faltan ms estudios para recomendar su uso de esta manera. Existe una nueva combinacion
de otro LABAs como el Vilanterol + Fluticasona para utilizarse una vez al da aparentemente con resultados
prometedores, pero slo est indicado en adolescentes. (27,28,29,30)
OMALIZUMAB Es un anticuerpo monoclonal indicado actualmente en nios con asma alrgica mayores
de 6 aos de edad, que no se controlen adecuadamente con la terapia convencional, la dosis se calcula en
base al peso y a los niveles de IgE. Se aplica por va subcutnea y ha demostrado reducir la sintomatologa
y exacerbaciones mejorando la calidad de vida. Desgraciadamente su costo no es accecible a la mayora de la
poblacin, por lo que hay que valorar el costo- beneficio. (31)
INMUNOTERAPIA La inmunoterapia alrgeno especfica ha demostrado ser la nica opcin terapeutica
capaz de modificar la historia natural de la enfermedad, se caracteriza por la administracion de extractos
alergenicos en dosis crecientes para inducir tolerancia clnica en pacientes con asma o sntomas inducidos
por dichos alrgenos. La inmunoterapia sub cutnea (SCIT) ha demostrado ser clinicamente efectiva en
asma alrgica, mostrando una reduccin significativa de los sntomas en la hiperreactividad y permite reducir
110
significativamente los requerimientos de la medicacin. Estos beneficios son mayores cuando se utilizan
alrgenos estandarizados y se da la dosis adecuada. Tipicamente se administra por va sub cutnea 1 vez por
semana durante un periodo de 3 a 5 aos. En general se recomienda utilizarla en nios mayores de 3 aos, sin
embargo hay estudios que demuestran efectividad en menores que iniciaron sintomatologa a temprana edad.
La SCIT tiene importantes ventajas sobre el tratamiento slo a base de farmacoterapia, 1ro. es el tratamiento
ms cercano para combatir la causa en el asma alrgica, 2do. Su beneficio clnico persiste una vez que se
descontinua el tratamiento 3ro. Se ha relacionado con un rol preventivo en la marcha atpica, ya que previene
la progresin de rinitis a asma.
Lo nico es que la SCIT debe de ser administrada nicamente por especialistas en alergia peditrica, certificados
entrenados y experimentados en la identificacin y tratamiento de las reacciones potenciales anafilacticas.
Tambien se puede utilizar la inmunoterapia por la va sub lingual (SLIT) ya que es menos molesta y ms
amigable en terminos de la va de administracin, siendo una opcin con un perfil de seguridad ms favorable,
aunque aparentemente menos efectiva que la SCIT, se admistra en forma sub lingual y el paciente debe de
retener las gotas durante unos 2 minutos para su adecuada absorcin y se administra diariamente o cada 3er
da. Se requieren ms estudios para confirmar su eficacia en nios con asma alrgica. (20,21, 22,23)
MANDAMIENTOS DEL TRATAMIENTO DEL

ASMA
1) Debers dar tratamiento farmacolgico por pasos o niveles de control
2) Slo usars a los Beta 2 agonistas (SABA) como rescatadores
3) Debers recetar anti inflamatorios como base del tratamiento anti asmtico en todos los casos
4) En casos leves persistente slo escogers uno de los medicamentos recomendados (ICS o Anti LT)
5) Los Antileucotrienos (LT) son especialmente tiles en nios con asma leve y en la comorbilidad de asma y
RA
6) Sabrs que la mejor combinacin de medicamentos de la terapia combinada son los ICS +LABA
7) Nunca usars los LABA como monoterapia
8) En los casos graves aumentars la dosis del corticoide inhalado
9) Agregars otro medicamento a la terapia sinergica slo en los casos graves o de difcil control
10) Referirs al especialista en alergia, los casos de difcil control
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
Uno de los problemas a tomar en cuenta antes de decidir subir de nivel o cambiar la medicacin es valorar el
apego al tratamiento, revisando las medidas de control ambiental y el uso correcto de la tecnica de inhalacin.
Un medicamento puede ser eficaz (En estudios clnicos) mas no efectivo en la vida real, en donde hay que
tomar en cuenta varios factores como son: La educacin del paciente, Si el medicamento es oral o inhalado, la
frecuencia de la dosificacin, el miedo a los efectos secundarios, la tcnica de inhalacin, el inicio de accin y el
costo. Pues est descrito que un medicamento no funciona si el paciente no se lo toma por lo que el arte de la
medicina est no slo en dar la prescripcin sino en convencer al paciente en tomarselo a pesar de la ausencia
de sntomas. ( 34)
111
CONCLUSIONES
El asma es un problema de salud publica y la prevalencia en nios tiende a incrementarse ao con ao, un
reporte de la secretaria de salud del 2011, informa que el 22% de los casos nuevos de asma estn en el rango de
edad de 1 a 4 aos, el 18% en la edad de 5 a 9 aos y el 10% entre los 10 y 14 aos, lo cual nos indica que el 51%
de los casos nuevos son en edades peditricas, el miedo al diagnstico, la falta de tratamiento de la inflamacin
a largo plazo, as como el temor a los efectos secundarios, disminuye el apego al tratamiento y la calidad de vida
de los pacientes. El diagnstico temprano y oportuno si bien no modifica la historia natural de la enfermedad,
si puede prevenir los cambios en la funcin pulmonar. (10, 19 ) El apego y los resultados finales pueden mejorarse
mediante mayor comunicacin entre el mdico y el paciente, con mayor educacin sobre el asma.
BIBLIOGRAFA
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114
EDUCACIN DEL
PACIENTE CON
ALERGIA Y ASMA
Dra. Sandra N. Gonzlez Daz
Dr. Carlos J. Montiel Castillo
115
INTRODUCCIN
En el mundo se estima que ms del 30% de la poblacin sufre por enfermedades alrgicas mediadas por IgE
como el asma, rinitis, conjuntivitis alrgica, alergia alimentos, eczema atpico, dermatitis por contacto y
anafilaxia. La tendencia de estas enfermedades est aumentando tanto en los pases desarrollados como en
vas de desarrollo en Amrica Latina.(1) La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) reporta que ms de 300
millones de personas en el mundo tienen asma y algunos otros millones de personas sufren por rinitis alrgica
y de enfermedades respiratorias crnicas que son subdiagnosticadas.(2)
Segn The National Health Interview (NHIS en Estados Unidos, 7 millones de nios (9.4%) padecen de asma,
7.1 millones (9.6%) con rinitis alrgica y 4 de cada 10 nios tienen alergia alimentaria.(3) Las enfermedades
alrgicas y el asma representan un gran problema de salud debido a la cronicidad y comorbilidades con un
impacto directo e indirecto en los costos de salud.(1) Principalmente de Hospitalizaciones, visitas a emergencias
mdicas, el requerimiento de atencin medica y paramdica, el uso de medicamentos, ausentismo escolar y
laboral, discapacidad, jubilacin anticipada, deterioro de la calidad de vida y mortalidad.(4)
La estrategia de salud ms efectiva que reduce las desigualdades sociales, econmicas y de salud en el cuidado
de asma y otras enfermedades alrgicas es la educacin.(1) Una parte fundamental en el manejo integrado de
los pacientes alrgicos que se debe aplicar en todas las edades. En pacientes con asma, la educacin es uno de
los tres pilares del tratamiento, junto con la eliminacin de factores desencadenantes y con una medicacin
especfica adecuada. El propsito principal se logra con la de la educacin en el tratamiento adecuado del asma.
(5)
EDUCACIN
Es la informacin que se le da al paciente. Si las actitudes correctas darn lugar a la adquisicin de habilidades
y cambios de comportamiento de su parte. La informacin debe ser veraz, correcta y adecuada. Su objetivo es
crear una actitud positiva y buena para el paciente en la educacin de la enfermedad. (1) En el asma y la alergia,
se debe proporcionar informacin sobre su enfermedad, sus caractersticas, causas, factores desencadenantes y
el tratamiento adecuado, pero sobre todo, garantizar la participacin activa tanto de la paciente y de la familia
en el control de la enfermedad. Se debe efectuar cambio del estilo de vida y el cuidado de la salud, para mejorar
su calidad de vida. (6)
El propsito principal de la educacin se logra con la adecuada autogestin del paciente en el asma.(7) Se
debe cumplir con el ideal tico de lograr la autonoma del paciente como persona. El mdico y el paciente
son socios en la bsqueda de control de la enfermedad, pero el paciente es en gran parte responsable de su
cuidado personal.
OBJETIVOS EN LA EDUCACIN DEL

PACIENTE CON ASMA Y ALERGIA
Desarrollar una relacin mdico-paciente en el tratamiento de la enfermedad.
Conocer las caractersticas de la enfermedad.
Participacin activa del paciente en el control de la enfermedad.
Conocer los factores de riesgo.
116
Evitar los desencadenantes o disparadores.

Conocer la importancia del cuidado ambiental y cmo hacerlo.
Seguir un plan de accin por escrito para manejar o evitar la exacerbacin.
Identificar y controlar los sntomas.
Incrementar adherencia.
Revisin peridica del control y tratamiento.
Fomentar el autocontrol.
Evitar la restriccin a las actividades fsicas.
Reducir la morbilidad y mortalidad del asma.
Reducir el ausentismo escolar y del trabajo.
Menores costos de la atencin mdica, las visitas a urgencias y hospitalizaciones.
Corregir el comportamiento familiar y la actitud hacia el nio con asma.
Mejorar la calidad de vida de los pacientes y familiares.
QUIN DEBE DIRIGIR EL PLAN DE EDUCACIN?
El reconocimiento de la necesidad para la capacitacin en la educacin sobre el asma puede ser universal para
todos los profesionales de la salud.(1) El plan de salud se debe abordar:
1. Los programas innovadores de Educacin Mdica Continua para mdicos ya que ayudan a mejorar las
habilidades del mdico con el asma y confianza en s mismos.
2. Otros profesionales de la salud (farmacuticos, enfermeras, profesores de educacin fsica) que participan
conjuntamente en el manejo del paciente alrgico. Adems, los maestros con el fin de aumentar la deteccin de
las enfermedades alrgicas en los nios de las escuelas donde hay una alta prevalencia de diagnosticar asma.(9,10)
3. Los pacientes y sus familias con el fin de determinar la naturaleza de su enfermedad crnica, debe de aceptarla,
adems de la necesidad de un tratamiento prolongado y supervisin, as como promover la autogestin de la
enfermedad y lograr una actitud positiva hacia el plan de tratamiento prescrito por su mdico.
4. En la poblacin general a travs de campaas en los medios de comunicacin dirigidos al reconocimiento de
las enfermedades alrgicas y el asma como problemas de salud pblica y la creciente necesidad de implementar
polticas de salud en materia de prevencin, estrategias de enseanza, el diagnstico precoz, la atencin y la
gestin por especialistas, alerglogos y neumlogos.
LOS PROGRAMAS SON EXITOSOS?
Las investigaciones muestran que los programas de educacin en la prctica individual son efectivos,
comparados con grupos de intervencin en grupos, comunidades y sociedades donde hay a largo plazo mayor
interes.(4) Para facilitar la educacin, se puede utilizar panfletos, libros, videos, instrucciones escritas y guas
ilustradas. En la actualidad, teniendo en cuenta las cuestiones de costos descritos anteriormente programas
educativos interactivos de software multimedia, prestados a travs de Internet o por CD-ROM, tambin puede
ser utilizado para la educacin del paciente asmtico.(11) Estos nuevos mtodos son de bajo costo, rpido y
muy eficaz. Algunos ensayos controlados sugieren que la educacin interactiva multimedia puede mejorar
el conocimiento del asma, as como la disminucin de das con sntomas y reducir las visitas en el servicio
de urgencias.(12) Sin embargo, a pesar de que los sitios Web educativos estn muy extendidos. Un estudio
exhaustivo realizado Croft y Peterson de sitios Web para el asma, sealaron que la informacin es muy
variable en calidad y contenido.(13) Por lo tanto, no sustituyen a la educacin formal del paciente por parte
del equipo mdico multidisciplinario, por lo que puede considerarse como un mtodo complementario de la
informacin.
117
PROGRAMA DE EDUCACIN EN ASMA

Se recomienda que todos los pacientes con asma deben tener un programa de educacin formal de su
enfermedad.(6) Tambin se da a los pacientes un plan de accin por escrito, con el objetivo de la deteccin
temprana de empeoramiento del asma y establecer medidas para una rpida referencia.(5, 6,7) El esquema de la
educacin en los pacientes asmticos y sus familias, incluye informacin sencilla y clara sobre:
Fisiopatologa anatoma de las vas respiratorias.
Fisiopatologa de asma.
Las causas del asma.
Diagnstico y diagnstico diferencial.
Naturaleza del concepto de enfermedad crnica.
Complicaciones y cmo puede prevenirlos.
Identificar y controlar los factores que provocan y agravan los sntomas de las exacerbaciones del
asma.
Supervisin sntomas y los valores de flujo mximo en medicamentos para el asma persistente y
ajustar en consecuencia.
A raz de un plan de accin por escrito.
Tratamientos opciones.
Entender la importancia del correcto uso de drogas, efectos secundarios e interacciones
medicamentosa.
Uso correcto de los inhaladores y espaciadores, para control a largo plazo.
Inmunoterapia su mecanismo de accin, beneficios, limitaciones y contraindicaciones.
Psicolgica, terapia familiar, individual y de grupos deportivos.
Higinico-diettico rgimen.
Gestin integral.
Mitos y realidades del asma.
Control ambiental.
Identificacin y tratamiento del asma aguda
Identificar los signos de advertencia que requieren ciruga de emergencia o los Primeros Auxilios
CULES SON LOS COMPONENTES CLAVE DE LOS PROGRAMAS EDUCATIVOS DESTINADOS A LA
AUTOGESTIN DE ASMA?
Uso de la educacin para mejorar el control de asma en nios y adultos es la va final comn para los pacientes
para manejar con xito su enfermedad. La Iniciativa Global para el Manejo del Asma (GINA) tiene como
objetivo en la educacin del paciente lograr la autogestin de su propia enfermedad. Se ha demostrado que los
programas de autocuidado son ms eficaces si se incluye un plan de accin personalizado escrito al paciente.
La mayora de los planes incluyen cuatro lneas de accin, siendo ms claro que tienen 2 a 3 puntos de accin.
El cual nos indica las opciones para reducir o aumentar el tratamiento. El formato de los puntos de accin,
se ha visto un efecto muy similar al incluir el monitoreo basado en el flujo espiratorio mximo si se incluyen
en la base de los sntomas del asma. Mientras que la configuracin basada en colores del semforo (rojo,
amarillo y verde) son menos claros en comparacin con instrucciones escritas. Cuando el flujo espiratorio
mximo se incorpora a un plan de accin escrito para el manejo del asma es importante debido a que la
utilizacin de la gestin del flujo espiratorio mximo de cada paciente como un punto de referencia, en lugar de
predecir el mejor flujo tomados de tablas de referencia estndar. Con esta medida se implement el tratamiento
individualizado del paciente el uso de esteroides inhalados y orales.
118
PEF <80%: Incrementar esteroides inhalados

PEF <60%: Comenzar con esteroides orales
PEF <40%: Buscar atencin mdica inmediata
El uso de esteroides inhalados y / o orales, medida por el mejor PEF

Es muy importante que el plan de accin por escrito que incluya informacin sobre cmo ponerse en contacto
con el centro mdico o el mdico. Adems de las instrucciones para la gestin de las exacerbaciones con el uso
de beta-2-agonistas y terapia de corto plazo de gestin de cambios, as como el tiempo que debe comenzar el
tratamiento con esteroides orales.
El propsito principal de la educacin es asegurar un automanejo adecuado de los pacientes con asma.
EL ASMA ALRGICA Y RINITIS ALRGICA SUS PLANES DE AUTOGESTIN SON:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Buena comunicacin entre el paciente y el mdico para mejorar el cumplimiento del paciente.
La comprensin acerca de los hechos bsicos, causas y factores desencadenantes del asma / rinitis
alrgica.
Identificacin y control de los factores que agravan el asma as como de las exacerbaciones que
provocan los sntomas de rinitis.
Seguir un plan de accin por escrito para evitar o tratar las exacerbaciones.
Comprender la importancia del uso adecuado de medicamentos y el uso correcto de los espaciadores
e inhaladores, para control a largo plazo.
Seguimiento de los sntomas y los valores de flujo mximo en el asma persistente y ajustar la
medicacin en consecuencia.
LOS PROGRAMAS DE EDUCACIN DIRIGIDOS A LA AUTOGESTIN DE ASMA REALMENTE

FUNCIONAN?
La evidencia de auto-manejo del asma es fuerte. Una revisin sistemtica de la Cochrane Library (CL) sugiere
que la educacin en el autocuidado redujo las hospitalizaciones en un 40%, visitas a urgencias y el 20% de
reduccin en las visitas no programadas, por lo que disminuye los sntomas nocturnos, el ausentismo en el
trabajo y escolar. Adems mejoran el cumplimiento del paciente, facilita la reduccin segura de la dosis de
la medicacin hasta el mnimo necesario para controlar los sntomas, que se asocia generalmente con menos
medicacin adems los pacientes reconocen que es eficaz. La educacin en el autocuidado para adultos es
ms eficaz en pacientes hospitalizados que ingresaron por primera vez en aquellos que tuvieron ingresos
posteriores. En los nios menores de cinco aos no hay pruebas suficientes a diferencia de los nios mayores
las tasas de reduccin de hospitalizacin por asma aguda. Desafortunadamente, los estudios de muchos pases
muestran porcentajes relativamente pequeos (slo el 3%) de los pacientes que reciben efectivamente planes
de accin escritos para el manejo del asma.
Posibles barreras para los mdicos que prestan asesoramiento sobre la gestin y los planes de accin individuales
para el manejo del asma incluyen:

Los mdicos piensan que los pacientes no tienen tiempo suficiente para la autogestin.
Los pacientes con autogestin se refiere al no asistir a la misma frecuencia que normalmente lo
realizaba.
Muchos mdicos no saben qu escribir en un plan de accin o debido a la falta de tiempo no lo
realizan.
119
Con respecto al tiempo de autocontrol del paciente asmtico, la mayora de los estudios han demostrado que
el asma grave aguda es grave, pero no es tan aguda en la poblacin adulta. Ms de la mitad de los pacientes
hospitalizados con asma grave se haba despertado en la noche de 3 a 5 das en la semana previa a la
hospitalizacin. Un estudio canadiense demostr tambin que una quinta parte de los pacientes hospitalizados
con asma que requieren cuidados intensivos tenan sntomas en por lo menos 21 das antes de la hospitalizacin.
La educacin para el autocuidado se puede proporcionar con xito por enfermeras, farmacuticos, educadores
de pacientes o expertos.
EVALUACIN DEL CONTROL DEL ASMA

Una vez que el paciente comenz el tratamiento mdico en el asma es necesario llevar a cabo una revisin
peridica del nivel de control del asma mediante la evaluacin de:
Frecuencia de los sntomas.
Frecuencia del uso del broncodilatador de rescate.
Frecuencia de los sntomas matutinos o nocturnos.
Limitaciones en actividades, escuela, trabajo.
Valoracin del paciente.
Prueba de funcin pulmonar.
DEFINICIN DE BUEN CONTROL DE ASMA
Los sntomas de asma dos veces a la semana o menos.
Usar broncodilatador de rescate dos veces a la semana o menos.
Frecuencia de los sntomas en la noche o despertares tempranos.
No hay limitaciones en el ejercicio, el trabajo o la escuela.
El asma bien controlada por el paciente y la evaluacin del mdico.
El PEF o FEV1 personal normal.
Sobre esta base, el paciente se clasifica segn el nivel de control del asma, en asma parcialmente controlada
y no controlada. Si la enfermedad est bajo control se decide mantener o bajar la terapia, de lo contrario, la
evaluacin del asma detallada y la terapia se sube al otro escaln s se encuentra en un asma no controlada.
En el estudio de la epidemiologa y la historia natural del asma: Outcomes and Treatment Regimens (TENOR)
en 987 adultos con asma, mediante la evaluacin de la calidad de vida despus de los 12 meses de tratamiento,
mostr una relacin inversa entre la gravedad, el nmero de problemas con el control del asma y calidad de
vida.(19)
El automonitoreo y el control del asma puede ayudar a identificar y gestionar aquellos pacientes que corren
mayor riesgo de deterioro de la calidad de vida.
120
OBJETIVOS EN EL TRATAMIENTO DEL

ASMA

Prevenir sntomas crnicos y problemticos.

Mantener la funcin pulmonar normal o cerca de los valores normales.
Mantener niveles normales de actividad.
Prevenir las exacerbaciones recurrentes de asma.
Proporcionar farmacoterapia ptima con efectos adversos mnimos.
Cumplir con las expectativas de las familias y los pacientes.
Mejorar la calidad de vida.
En el Consenso de Latinoamrica, celebrado en Puebla, Mxico en feb 1994, se plantearon las estrategias
necesarias en la evaluacin de los pacientes, en la Consulta Inicial, en donde se les explique los beneficios del uso
del peak flow para el monitoreo objetivo de funcin pulmonar. El plan de adherencia que debe implementarse
en las consultas subsecuentes en donde debemos de encuadrar factores tales como problemas con el uso de
los inhaladores, el comentar los efectos secundarios, reales o imaginarios, subestimacin de la severidad del
padecimiento, factores culturales, etc. (*17)(Programa de Educacin para el Asmtico. Alergia Mxico 1994.
Suppl 51 (4). Ramrez Chanona, Pedroza, Salmun. S. Gonzlez Daz, D. Paz Martnez, etc.
Otros reportes de Programas Educativos para Adultos con Asma, de Segura Mndez, Del grupo en el que se le
dio informacin previa en relacin al que no se le dio, mejor de un 7.8 a un 9.3 as como tambin un apego
al tratamiento del 79% con una desercin de 21%. Estos resultados concluyen que los programas educativos
dirigidos a pacientes asmticos adultos y el trabajo de un equipo multidisciplinario disminuye el ndice de
morbilidad ) hospitalizaciones y visitas a urgencias)(*18)( Alergia Mxico 2001. XLVIII (6) 152-5.)
Segura Mndez, Torres Salazar demuestran algunos resultados de el apego a las Guas Internacionales en el
Diagnostico y tratamiento de Asma GINA por mdicos de primer contacto, antes y despus de una estrategia
educativa, realizndose este estudio en Toluca Mxico con 59 mdicos de primer contacto antes y despus
del programa educativo una mejora de un 41%. La realizacin de talleres educativos con mdicos de primer
atencin increment sus conocimientos sobre el GINA. (*19)(Alergia Mxico 2003 .L3 (83-5).
Snchez Cruz , Gonzlez Daz describen en la Limitacin del desarrollo de actividades Fsicas en nios y
adolescentes asmticos en un estudio transversal, observacional y descriptivo con 83 nios de 6 a 18 aos,
la aplicacin de un cuestionario en donde se investig las actividades diarias y la causa de la limitacin, las
actividades deportivas eran orientadas al futbol, natacin, atletismo y se vean obligados a interrumpir su
actividad por una crisis de asma, 56.6% mencion tener conocimiento del tipo de actividad que podan llevar
a cabo y la forma correcta de realizarlo.
Concluyendo que la crisis asmtica y la falta de educacin fsica adecuada son factores que influyen en la
limitacin del desarrollo de actividades fsicas en nios y adolescentes asmticos.(*21)( Alergia Mxico 2002,
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124
CRISIS DE ASMA O
ASMA AGUDA
Dr. J. Joel Oyoqui Flores
Dra. Blanca del Ro Navarro
Dr. Carlos Len Ramrez
125
CRISIS DE ASMA O ASMA AGUDA

Asma aguda es la emergencia mdica ms frecuente en Alergia e Inmunologa Clnica en la infancia y suele ser
tambin una de las primeras causas de urgencias de toda la patologa peditrica.
No hay consenso sobre la denominacin ideal para las agudizaciones del asma y las encontramos descritas en
la literatura mdica como Asma Aguda, Exacerbaciones, Ataques o Episodios de Asma, Crisis Asmtica, etc.;
En Mxico suele usarse el trmino de Crisis Asmtica o Crisis de Asma y, si bien todas las denominaciones
tienen cierto grado de inexactitud o ambigedad, en la literatura mdica internacional predomina el trmino
de Asma Aguda y las ms recientes guas GINA del 2014 optan por Exacerbaciones de Asma.
Las definiciones tambin son mltiples y suelen incluir datos de interrogatorio, signos clnicos, respuesta al
tratamiento y parmetros paraclnicos y por ello es que tampoco hay consenso al respecto: la variabilidad en
la presentacin clnica en cada paciente as como las diferencias en la disponibilidad de infraestructura de
laboratorio y gabinete hacen difcil que una sola definicin se adapte a todos los pacientes. Por tal motivo,
en trminos generales entendemos por Asma Aguda a un periodo de inestabilidad clnica que puede
progresar en minutos, horas o das, que se caracteriza por un deterioro agudo en el estado clnico habitual del
paciente asmtico y que se manifiesta por aumento progresivo en los sntomas de dificultad respiratoria, tos,
sibilancias u opresin torcica as como disminucin en la funcin pulmonar. Al extremo de severidad se le ha
llamado Estado Asmtico entendiendo esto como una agudizacin grave de asma, refractaria al tratamiento
convencional inicial y potencialmente mortal.
Independientemente de las causas o factores desencadenantes, en las agudizaciones del asma interviene la
misma triada patognica del asma en general (inflamacin, contraccin del msculo liso bronquial y vascular
e hipersecrecin) y, en consecuencia, el enfoque teraputico est encaminado a revertir a la brevedad estos
mismos factores, en especial los primeros dos.
En el tratamiento del asma aguda, al igual que para el del asma a largo plazo, es fundamental la evaluacin de la
severidad y al momento actual no existe lo que podramos llamar el estndar de oro, es decir, un instrumento
clnico y/o paraclnico validado que nos permita enunciar directrices firmes, nicas, en todos los pacientes. En
las tablas 1 a 3 y en la figura 1 se describen los organigramas generales para el diagnstico de severidad y para
el tratamiento basados fundamentalmente en las guas GINA 2014 y en las del NHLBI y queremos destacar que
son so, guas, lineamientos generales que debemos individualizar para todos y cada uno de nuestros pacientes
en base a su edad, estado clnico y a la infraestructura disponible en nuestras respectivas reas de trabajo.
En la tabla 4 se describen los factores de riesgo para asma fatal o casi fatal pues son pacientes que requieren
vigilancia estrecha y tratamiento intensivo lo ms pronto posible y en las tablas 5, 6 y 7 se describen las dosis
y algunas caractersticas generales de los frmacos utilizados en las exacerbaciones de asma. Es fundamental
recalcar la importancia de la parte final del algoritmo de diagnstico y tratamiento: al ser dado de alta, el
paciente debe ser enviado a la brevedad posible a consulta para valoracin del tratamiento a largo plazo.
126
TABLA 1 EVALUACIN DE LA SEVERIDAD EN ASMA AGUDA
LEVE
MODERADA
SEVERA
PARO
RESPIRATORIO
INMINENTE
Sntomas
Disnea
Caminando
Puede acostarse
En reposo (Nios: llanto

corto y dbil y dificultad
para alimentarse)
Prefiere sentarse
En reposo (Nios
dejan de comer)
Sentados
Habla en
Oraciones
Frases
Palabras
Estado de Alerta
Normal o Agitado
Habitualmente agitado
Habitualmente
agitado
Confusin o
Somnolencia
SIGNOS
Frecuencia
Respiratoria
Aumentada
Aumentada a menudo >30 / minuto

Frecuencia respiratoria normal en nios:
< 2 meses
< 60 / minuto
2 12 meses
< 50 / minuto
1 5 aos
< 40 / minuto
6 8 aos
< 30 / minuto
Uso de msculos
accesorios.
Retracciones
supraesternales
Habitualmente
No
Frecuente
Casi siempre
Disociacin
toracoabdominal
Sibilancias
Moderadas,
al final de la
espiracin
Intensas durante toda la

espiracin
Habitualmente
intensas, inspiratorias
y espiratorias
Ausentes
Frecuencia
Cardaca
< 100/ minuto
100 120 / minuto

>120 / minuto
Frecuencia cardaca normal en nios:
2 12 meses
< 160 / minuto
1 2 aos
< 120 / minuto
2 8 aos
< 110 / minuto
Pulso Paradjico
Ausente <
10mmHg
Puede estar presente 10

25 mmHg
A menudo presente
Nios 20 40 mmHg
Adultos > 25 mmHg
Bradicardia
Ausente, sugiere
fatiga de msculos
respiratorios
VALORACIN FUNCIONAL
PEF
Porcentaje
predicho o
Mejor porcentaje
personal
70%
40 69%
40 %
PaO2 (aire
ambiente) y/ 0
PCO2
Normal
< 42 mmHg
60 mmHg
< 42 mmHg
< 60 mmHg Posible

cianosis
42 mmHg Posible
falla respiratoria
SaO2 (aire
ambiente)
> 95%
90 95 %
< 90%
< 25 % No
indispensable en
crisis graves
127
128
TABLA 2. VALORACIN INICIAL DEL ASMA AGUDA EN NIOS MENORES DE 5 AOS

SNTOMAS
LEVE
GRAVE
Conciencia Alterada
No
Agitado, Confuso o
Somnoliento
Oximetra (SaO2)
>95%
>92%
Habla
Oraciones
Palabras
Frecuencia Cardaca
<100 x
> 200 x (0 a 3 aos)

> 180 x (4 a 5 aos)
Cianosis Central
Ausente
Probablemente Presente
Sibilancias
Variable
Puede disminuir el
Movimiento Torcico
TABLA 3. TRATAMIENTO INICIAL DEL ASMA AGUDA EN NIOS MENORES DE 5 AOS
TRATAMIENTO
DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN
Oxgeno
24% con Mscara Facial (habitualmente 1L/minuto para mantener la

SaO2 en 94-98%)
Agonistas Beta2 de Accin

Corta
Salbutamol 2-6 inhalaciones con espaciador o 2.5mg con nebulizador

cada 20 minutos la primera hora y revaluar severidad. Si los sntomas
persisten o recurren dar 2-3 inhalaciones por hora. Hospitalizar si se
requieren > 10 inhalaciones en 3-4 horas
Corticoesteroides
Sistmicos
Prednisolona va oral 1-2mg/kg hasta un mximo de 20mg en < 2

aos y 30mg en nios de 2-5 aos o Metilprednisolona 1mg/kg cada
6 horas el primer da
OPCIONES ADICIONALES EN LA PRIMERA HORA DE TRATAMIENTO
Bromuro de Ipratropium
Nios con exacerbaciones severas, 2 inhalaciones de 80mcg o 250mcg

con nebulizador cada 20 minutos nicamente una hora
Sulfato de Magnesio
40-50mg/kg/dosis nica I.V. en 20-60 3 dosis nebulizadas de 150mg

en la primera hora slo en nios > 2 aos con exacerbaciones graves
129
TABLA 4. FACTORES DE RIESGO DE ASMA FATAL O CASI FATAL
Exacerbacin previa grave (requiri intubacin o ingreso a unidad de terapia

intensiva)
2 0 ms hospitalizaciones o < 3 visitas a urgencias en el ltimo ao.
Uso de 2 o ms frascos de salbutamol en un mes
Dificultad para percibir obstruccin de la va area o gravedad de sntomas.
Nivel socioeconmico bajo
Uso de drogas ilcitas
Enfermedad psiquitrica
Comorbilidades
TABLA 5. DOSIS DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES DE

ASMA
MEDICAMENTO
DOSIS PEDITRICA
DOSIS ADULTO
COMENTARIOS
AGONISTAS BETA- 2 INHALADOS DE ACCIN CORTA
Salbutamol solucin
para nebulizar
(5mg/ml)
Salbutamol en
IDM*
(90 mg/disparo)
130
0.15 mg/kg (dosis

mxima 2.5 mg) cada 20
min por 3 dosis, luego
0.15 a 0.3 mg/kg /h para
nebulizacin continua.
Continuo
10 mg/h en nios de 5
a 10 kg
15 mg/h en nios de 10
a 20 kg
20 mg/h en nios > 20
kg 2
4 a 8 disparos cada 20
min por 3 dosis, luego
cada 1 a 4 h PRN. Usar
espaciador; poner
mscara en nios < 4
aos de edad
2.5 a 5 mg cada 20
min por 3 dosis
luego 2.5 a 10 mg
cada 1 a 4 h, PRN
o 10 a 15 mg/h
continuo.
Slo se recomienda usar

agonistas beta 2 selectivos.
Para entrega ptima, diluir
mnimo en 3 ml a un flujo
de gas de 6 a 8 L/min. Usar
nebulizadores de gran
volumen para administracin
continua.
Puede mezclarse con
ipratropio
4 a 8 disparos cada
20 minutos hasta
por 4h, luego cada 1
a 4 h PRN
En exacerbacin leve a
moderada el IDM usado con
espaciador es igual de efectivo
que nebulizado
TABLA 6. DOSIS DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES

ASMTICAS
MEDICAMENTO
DOSIS
PEDITRICA
DOSIS ADULTO
COMENTARIOS
ANTICOLINRGICOS
Ipratropio
Solucin para nebulizar
(0.25 mg/ml)
0.25 a 0.5 mg cada

20 min por 3 dosis,
luego PRN
0.5 mg cada 20 min

por 3 dosis, luego
PRN
No debe ser usado como

primera eleccin. Debe
agregarse agonista beta-2 de
accin corta para crisis grave.
8 disparos cada 20
min por 3 dosis,
luego PRN
Debe usarse con cmara /

vlvula / mascarilla en nios
< 4 aos de edad
Atrovent 0.5 mg/2ml
Ipratropio IDM
(18 mg/ disparo)
4 a 8 disparos cada
20 min PRN hasta
por 3 h.
Atrovent 20 mg
(200 dosis)
TRATAMIENTO COMBINADO
Ipratropio con salbutamol

para nebulizar (cada 3 ml
tiene 0.5 mg de ipratropio
y 2.5 mg de salbutamol)
1.5 a 3 ml cada 20
min por 3 dosis,
luego PRN
3 ml cada 20 min
por 3 dosis, luego
PRN
Puede usarse hasta por 3h

en el manejo inicial de crisis
grave. El adicionar ipratropio
a salbutamol no ha mostrado
ms beneficio una vez que el
paciente est hospitalizado
Ipratropio con salbutamol

IDM (cada disparo tiene
18 mg de ipratropio y 90
mg de salbutamol
4 a 8 disparos cada
20 min PRN hasta
por 3h (Combivent
20/100 mg)
8 disparos cada
20 min PRN hasta
por 3h
Debe usarse con cmara /

vlvula / mascarilla en nios
< 4 aos de edad
131
TABLA 7. GENERALIDADES DE MEDICAMENTOS INDICADOS EN LAS EXACERBACIONES DE

ASMA
principio
dosis
activo
recomendada
Prednisona
Prednisona
Deflazacort
Betametasona
presentacin
1 a 2 mg/ kg
/ da
Tabletas 50
mg
Tabletas 20
mg
Tabletas 5
mg
1 a 2 mg/ kg
/ da
Solucin 3
mg / ml
Solucin 1
mg / ml
.75 mg/ kg/

da
Tabletas 6 mg
Tabletas 30
mg
.25 mg/ kg/

da
Tabletas 0.25
mg
0.5 mg / 1 mg
loratadina
/ ml
Disponibles
slo en combinacin con
loratadina
Parametasona
0.2 a 0.5 mg/

kg/ da
Tabletas 2 mg
Tabletas 6 mg
Salbutamol
(Solucin para
nebulizar)
0.15 a 0.3
mg/ kg/ da
1 ml = 5 mg
Salbutamol
(IDM)
100 mg /
disparo
IDM con 200

disparos
Epinefrina
132
0.01 mg/ kg
1 mg / ml
(1: 1000)
tiempo
Por 7
das
Por 5
das
Cada 20
min por
3 dosis.
Despus
cada 4
horas
Repetir
dosis
cada
5 a 15
min de
acuerdo
a respuesta
efectos
adversos
Si se dan 10
mg / da por
un ao o 4
ciclos cortos
al ao (5 a 7
das) se puede
presentar:
Catarata
subcapsular,
sndrome
de cushing,
obesidad,
osteoporosis,
gastritis, hiperglucemia,
miopata por
esteroides, disminucin de
crecimiento
intrauterino
interacciones
contraindicaciones
Disminuye
el efecto de:
fenobarbital,
fenitona,
efedrina.
Aumenta
el efecto de
estrgenos.
Aumenta la
probabilidad
de lceras
gstricas por
los analgsicos no esteroideos.
Aumenta el
riesgo de hepatotoxicidad
por paracetamol.
El efecto de estos
dos medicamentos dura hasta 72
h posterior a la
ltima toma, por lo
que debe darlo slo
por 5 das.
Temblor,
cefalea, taquicardia,
palpitaciones,
vasodilatacin
perifrica
No usar con
betabloqueadores no selectivos como
el propanolol
Ansiedad,
miedo, inquietud, mareo,
temblor,
palpitaciones,
palidez
Observacin:
La inyeccin intramuscular est
indicada para el tratamiento agudo
de anafilaxia o angioedema.
No est indicada rutinariamente durante la exacerbacin de asma, pero
puede ser utilizada en una situacin
de urgencia, solamente cuando no se
disponga del tratamiento de eleccin.
El diagnstico de la severidad de la agudizacin nos permite al menos 3 grandes decisiones en nuestros

pacientes: El tratamiento a seguir, el sitio en donde se le debe proporcionar idealmente la atencin mdica
al paciente (Urgencias, Hospitalizacin, Cuidados Intensivos) y la respuesta al tratamiento. Por ltimo,
describiremos brevemente los principales recursos teraputicos que deben ser utilizados, en la medida de su
disponibilidad, en la atencin del nio con exacerbacin de asma.
CUIDADOS GENERALES
Es conveniente contar con monitoreo cardiopulmonar as como con un ambiente cmodo y tranquilo que
ayude a disminuir la ansiedad e inquietud en los pacientes; no hay indicacin para el uso de sedantes en el
paciente no intubado. Considerando que la hipoxemia forma parte de la fisiopatogenia en todos los pacientes
con agudizacin de asma, la administracin de oxgeno, siempre que el recurso est disponible, es parte
indispensable del tratamiento. No hay esquemas especiales de hidratacin; si bien se debe considerar siempre
la posibilidad de subhidratacin o deshidratacin como consecuencia de ingesta disminuida y aumento de
prdidas (vmito, aumento de frecuencia respiratoria, hipertermia, etc.), la administracin de lquidos y
electrolitos es similar a la de un nio sin asma pues la sobrehidratacin puede contribuir al desencadenamiento
de edema pulmonar.
AGONISTAS 2-ADRENRGICOS DE ACCIN CORTA
Los 2-adrenrgicos de accin corta son la piedra angular del tratamiento pues a travs de su efecto relajante del
msculo liso bronquial son los frmacos que generan broncodilatacin con mayor eficacia, potencia, rapidez
y seguridad en cualquier grado de severidad del asma. Hay presentaciones farmacuticas para administrarlos
por va inhalada, intravenosa, subcutnea y oral siendo la va inhalada la de primera eleccin; la va oral no
es eficaz y posiblemente tampoco la subcutnea. Por va inhalada se pueden administrar con un inhalador
dosis medida acoplado a una aerocmara o bien con nebulizador en forma intermitente o continua y se han
descrito niveles de eficacia similares con una discreta ventaja de la nebulizacin continua; salbutamol es el
nico disponible en Mxico y la adrenalina no debe ser considerada como medicamento de primera lnea por
su falta de selectividad. La va intravenosa se reserva para pacientes que no responden al tratamiento con la
nebulizacin continua y para aquellos en quienes no es posible la va inhalada (ventilacin espontnea mnima
o intubados sin un dispositivo adecuado para administracin de medicamentos).
GLUCOCORTICOIDES SISTMICOS
Representan otro pilar en el tratamiento farmacolgico del asma aguda y son de primera eleccin, asociados a
los 2-adrenrgicos, en todos los pacientes con exacerbaciones severas: controlan el proceso inflamatorio en
las vas areas, potencian el efecto de los 2-agonistas en el msculo liso bronquial, disminuyen la taquifilaxis
a los 2, la produccin de moco y la permeabilidad microvascular. Su uso temprano acelera la recuperacin y
disminuye la frecuencia de recadas y hospitalizaciones; su eficacia por va oral es similar a la de la parenteral, su
uso en ciclos cortos (3 a 7 das con suspensin sbita) no se ha visto asociado a efectos colaterales significativos y
tampoco hay diferencia significativa en la eficacia de los esteroides ms frecuentemente utilizados (prednisona,
prednisolona, hidrocortisona, metilprednisolona y dexametasona) si bien, al igual que en cualquier patologa
aguda y especialmente en nios, se prefieren los de vida media ms corta.
TRATAMIENTOS DE SEGUNDA ELECCIN
Oxgeno, 2-adrenrgicos inhalados y glucocorticoides sistmicos son considerados el tratamiento de primera
lnea en asma aguda. Las medidas teraputicas que se describen a continuacin pueden tener efecto aditivo
con los frmacos de primera eleccin, nunca los sustituyen, no han demostrado una superioridad significativa
entre ellos y su uso est en funcin de su disponibilidad (los ms accesibles y eficaces son el ipratropium y el
magnesio), la evolucin del paciente y la experiencia personal del grupo o mdico tratante.
133
ANTICOLINRGICOS
El bromuro de ipratropium es til en el tratamiento del asma aguda pues causa tambin relajacin del
msculo liso bronquial y disminucin de las secreciones y del edema de la mucosa; su efecto es aditivo con
el de los 2-adrenrgicos y, aunque ha demostrado que mejora la funcin pulmonar, disminuye los ndices
de hospitalizacin y tiene un margen de seguridad amplio, se considera medicamento de segunda lnea pues
la broncodilatacin que produce es menor y con mayor latencia que la de los 2-adrenrgicos y su efecto se
limita a pacientes con exacerbaciones graves; aun as, podemos considerar al ipratropium como el frmaco
que ha sustituido a las metilxantinas como tratamiento aditivo al de primera lnea. No se justifica su uso en
exacerbaciones leves ni en pacientes hospitalizados pues no ha demostrado mejorar su evolucin.
SULFATO DE MAGNESIO
Tiene efecto broncodilatador dependiente de inhibicin de la captacin de calcio, inhibe la liberacin de
mediadores por clulas cebadas y la de acetilcolina por las terminales nerviosas parasimpticas. Ha demostrado
eficacia como tratamiento aditivo al inicial de primera eleccin (2-agonistas inhalados y esteroides
sistmicos) pues mejora los ndices de sntomas clnicos y la funcin pulmonar y disminuye la frecuencia de
hospitalizaciones. No se justifica su uso rutinario como frmaco de primera eleccin y actualmente se prefiere
la va intravenosa sobre la inhalada dado que hay mayor seguridad de su biodisponibilidad en el paciente con
mayor compromiso respiratorio (que es en quien est indicado como tratamiento coadyuvante) y ha sido ms
inconstante la evidencia cientfica de la eficacia de la va inhalada. Se han utilizado dosis de 25 a 100mg x kg
y las guas GINA 2014 sugieren dosis nica I.V. de 40 a 50mg x kg en 20 a 60 minutos con dosis mxima de 2
gramos (que es la dosis del adulto).
METILXANTINAS (TEOFILINA Y AMINOFILINA)
Aunque un tiempo fueron parte fundamental del tratamiento de las agudizaciones de asma, su uso ha
disminuido considerablemente debido a que su eficacia es significativamente menor a la de los 2-adrenrgicos,
la latencia de su efecto es prolongada y su margen de seguridad limitado. A travs de la inhibicin no selectiva
de fosfodiesterasas y del antagonismo de receptores de adenosina en msculo liso y clulas proinflamatorias,
las metilxantinas tienen efectos broncodilatador y antiinflamatorio y, si bien mejoran la funcin pulmonar, esto
no se ha visto asociado a modificaciones sustanciales en los ndices de evaluacin de la respuesta teraputica
por lo que su uso se restringe tambin para los pacientes que no responden al tratamiento de primera eleccin.
HELIOX
Es una mezcla de 60-80% de helio con 20 a 40% de O2, alcanza con mayor facilidad las vas areas ms distales
u obstruidas porque ofrece un flujo con menor turbulencia y resistencia que incrementa la entrega del oxgeno;
sin embargo, la proporcin de oxgeno en la mezcla es baja lo cual disminuye su utilidad en los pacientes
con hipoxemia profunda. La tendencia actual es su utilizacin como medio de transporte para que molculas
pequeas como los 2-adrenrgicos alcancen las vas areas distales.
VENTILACIN NO INVASIVA CON PRESIN POSITIVA
Implica la administracin de respiraciones asistidas mecnicamente por medio de una interfase externa al
paciente que puede ser una mascarilla facial o nasal en vez del tubo endotraqueal invasivo. La intervencin
oportuna con ventilacin no invasiva en pacientes con agudizaciones graves de asma puede mejorar su
evolucin y evitar la necesidad de intubacin endotraqueal; est contraindicada en pacientes con falla
respiratoria inminente, vmito o con depresin del estado de alerta. Tambin se le conoce como BiPAP o
Ventilacin con Presin Positiva Binivel de la Va Area y tiene como funcin la de ayudar a mantener la
permeabilidad de las vas areas pequeas y reducir los cambios en la presin alveolar necesarios para iniciar la
inspiracin al proporcionar una presin espiratoria constante. Adems de la infraestructura correspondiente,
requiere de monitoreo estrecho; en las primeras dos horas debe observarse mejora clnica y disminucin de
la frecuencia respiratoria, pH, PaCO2 y oxigenacin o de lo contrario debe considerarse pasar al siguiente
nivel que es la intubacin endotraqueal. Las complicaciones por barotrauma, hemodinmicas e infecciosas son
134
considerablemente menores que con la ventilacin mecnica invasiva.

INTUBACIN ENDOTRAQUEAL Y VENTILACIN MECNICA
Es el ltimo recurso teraputico pues son mltiples las dificultades y complicaciones graves asociadas a su
uso tales como hipotensin, aspiracin, barotrauma, infeccin y miopata; incluso inicialmente la intubacin
puede agravar el broncoespasmo y empeorar el intercambio gaseoso. Se indica en pacientes con falla
respiratoria, paro cardiorrespiratorio, hipoxia severa, deterioro rpido del estado de alerta y progresin de la
afeccin respiratoria a pesar de un tratamiento ptimo incluyendo la ventilacin no invasiva; en la decisin
de intubar a un paciente siempre estarn primero los criterios clnicos. El mtodo habitual es la secuencia de
intubacin rpida, intubacin orotraqueal con el tubo de mayor dimetro posible, sedacin para la que suele
preferirse ketamina o propofol pues tienen efecto broncodilatador adicional, relajantes musculares en algunos
pacientes, hipercapnia permisiva, suficiente presin positiva al final de la espiracin y medidas para minimizar
la hiperinflacin dinmica y la posibilidad de barotrauma.
ANESTSICOS
Se han utilizado dos clases de anestsicos en pacientes con asma aguda grave: La Ketamina intravenosa, un
anestsico disociativo de accin rpida con efecto broncodilatador directo e indirecto a travs de estimulacin
de liberacin de catecolaminas e inhibicin del tono vagal. Aunque se reportan efectos benficos como
disminucin del broncoespasmo, mejora en la oxigenacin y disminucin de la necesidad de intubacin
endotraqueal, no hay estudios controlados ni dosis estandarizadas y quizs tenga una aplicacin ms objetiva
o racional como apoyo previo a la intubacin o en el paciente ya intubado. Los anestsicos inhalados como
el halotano o el isofluorano se han utilizado tambin en pacientes con asma aguda grave, slo hay reportes
anecdticos y requieren obviamente de intubacin endotraqueal, ventilacin mecnica e infraestructura
especializada no disponible en la mayora de las instalaciones mdicas. Igual de anecdtico es el uso de
Oxigenacin con Membrana Extracorprea que requiere de infraestructura habitualmente no disponible en
nuestro medio.
TRATAMIENTOS NO VALIDADOS
El uso de antibiticos, mucolticos, descongestivos y vasoconstrictores no ha demostrado utilidad en el
tratamiento del asma aguda. No hay evidencia firme sobre la eficacia de los antileucotrienos y, en cuanto a los
esteroides inhalados cuyo uso se ha extendido en nuestro medio, tampoco hay suficientes estudios controlados
que avalen su uso rutinario y de ninguna manera deben usarse en lugar de los esteroides sistmicos; nicamente
las guas ALERTA 2 avalan el uso de esteroides inhalados como frmacos de eleccin en el tratamiento de las
agudizaciones graves de asma, slo en adultos y sin sustituir a los sistmicos por lo que la indicacin propuesta
no deja de ser cuestionable; ninguna de las dems guas lo avala incluyendo las ms recientes GINA 2014.
135
BIBLIOGRAFA
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136
TOS CRNICA
Dr. Mario Alberto Bermejo Guevara
137
DEFINICIN
La tos crnica se define como la persistencia de la sintomatologa mayor a cuatro semanas.(25) Sin embargo
otros autores han hablado de ocho semanas.(24) La tos crnica causada por una anomala o enfermedad se
denomina tos especfica, por otra parte, la tos no especfica corresponde a la tos crnica sin la presencia de
datos clnicos, radiogrficos o de espirometra que sugieran alguna etiologa. Y tos aguda prolongada aquella
que tiene una duracin mayor a tres semanas y es progresiva. (72)
La tos es el sntoma por el que ms comnmente se busca atencin mdica;(1) en los nios se relaciona con
infecciones de la va respiratoria superior y se resuelve de manera espontnea. De 35 a 40% de los nios en edad
escolar tosen incluso 10 das despus de contraer un resfriado comn, y 10% de los preescolares lo hacen 25
das despus de sufrir una infeccin de la va respiratoria superior.(2)
La tos se vincula con factores ambientales como los contaminantes intra y extramuros (materia particulada y
gases irritantes) y la exposicin a tabaco y humedad en casa.(3)
La tos reportada por los padres correlaciona escasamente con la evolucin objetiva de su frecuencia, duracin
e intensidad.(4,5) Este sntoma altera la dinmica familiar, disminuye la calidad de vida de los nios y ocasiona
estrs a los padres.(5) Es frecuente que se trate con medicamentos adquiridos sin prescripcin (OTC) en la
farmacia. Se ha reportado que cada semana, 10% de los nios de estados unidos reciben algn medicamento
OTC contra la tos. Aunque la FDA ha autorizado estos frmacos en adultos, su eficacia y seguridad en nios se
ha cuestionado; (1,6,7) pues se ha observado que causa efectos adversos e incluso la muerte de algunos lactantes.
En enero de 2008, la FDA public su sugerencia de uso de medicamentos OTC contra la tos y resfriados y
puso en evidencia mayores riesgos que beneficios.(8) Recomienda evitar su administracin a nios menores
de 4 aos. La Academia Americana de Pediatra cuestiona su eficacia y seguridad en nios menores de 6 aos.
MECANISMOS DE TOS: REFLEJOS Y VAS

NEURALES
La tos constituye un reflejo de proteccin de la fisiologa normal respiratoria que coadyuva en el aclaramiento
de secreciones y detritus celulares, y mejora la funcin mucociliar; es un sntoma comn de enfermedad
respiratoria. Los receptores de tos se localizan en la va respiratoria, desde la laringe a los bronquios
segmentarios;(9) se estimulan por virus, aeroalrgenos y qumicos. Existen dos tipos distintos de fibras aferentes:
1) Receptores irritantes de rpida adaptacin (RAR) y receptores irritantes de lenta adaptacin (SAR) y 2)
Fibras C no mielinizadas, sensibles a capsaicina.(10,11) La primeras responden a estmulos mecnicos o qumicos
presentes en la va respiratoria hasta los bronquiolos respiratorios, especialmente en la pared posterior de la
trquea, la carina y las reas de bifurcacin de las vas areas grandes y medianas. Las que estn en el canal
auditivo externo, la membrana timpnica, la pleura y el pericardio responden slo a la estimulacin mecnica.
Las fibras C contienen neuropptidos y son sensibles a la estimulacin qumica ms que a la mecnica.(12) Su
estimulacin provoca la contraccin del msculo liso bronquial, vasodilatacin, aumento de permeabilidad
capilar y secrecin de moco.(13) El reflejo de tos posee estmulos aferentes vagales del glosofarngeo o
trigmino, y se distingue por centralizacin en el tallo cerebral y modulacin cortical; su activacin motora
eferente involucra a los msculos respiratorios. La sensibilidad del reflejo de tos puede ser modulada
farmacolgicamente, como con los inhibidores de enzima convertidora de angiotensina, o por enfermedad, y
las infecciones virales respiratorias,(14) el asma y la enfermedad por reflujo gastroesofgico. La prevalencia de la
138
sensibilidad del reflejo de tos es similar en nias y nios prepberes, pero se incrementa en las mujeres durante
la pubertad y la edad adulta. Mediante estimulacin mecnica puede provocarse tos en 10% de los recin
nacidos de pretrmino (27 semanas de gestacin) y hasta el 90% de los recin nacidos a trmino.(15)
POR QU TOSEMOS?
Podemos toser porque: a) Tenemos que hacerlo (tos subconsciente) y b) Pensamos que tenemos que hacerlo
(tos consciente).
Tos subconsciente. La gente tose cuando una sustancia extraa toca y estimula los nervios sensoriales de la
laringe y las vas respiratorias grandes. Esta tos es inmediata (dentro de 25 mcg)(16) y fuerte, y puede provocarse
de forma inconsciente. Es un reflejo de defensa vital que previene que la sustancia penetre a los pulmones.
Recientemente se identific un fenotipo especial de nervio sensorial que se sita en la laringe, la trquea y el
bronquio principal, la fibra de tos estas fibras provocan tos cuando son activadas aun en animales anestesiados.
Conducen potenciales de accin tres a cinco veces ms rpido que las fibras C, y tres a cinco veces ms lento que
los receptores irritantes de rpida y lente adaptacin.(17) La fibra de tos traqueal no es estimulada directamente
por mediadores inflamatorios, distencin traqueal o contraccin de msculo liso. Es exquisitamente sensible a
estmulos finos, delicados, y al incremento de concentraciones de iones de hidrgeno.(18) El reto con alrgenos
aumenta la excitabilidad de este nervio, disminuyendo cuatro veces su umbral de activacin.(19)
Tos consciente. La gente tose porque piensa que tiene que hacerlo. Existe una sensacin consciente de irritacin
en la faringe que aminora temporalmente al toser. En estos casos, no hay necesariamente alguna sustancia
que irrite las fibras de tos. El ejemplo ms obvio de este tipo es la tos seca persistente no productiva por
infeccin respiratoria posviral; puede acompaar a enfermedades de la va area, como asma o EPOC. En
humanos conscientes, la inhalacin de sustancias qumicas activa fibras C nosiceptoras y el reflejo de tos. Se ha
demostrado interaccin en las fibras C y las fibras de tos (FT), concepto conocido como sensibilizacin central,
mediante la cual se produce una amplificacin sinptica en el tallo cerebral que induce el reflejo de tos.
Las fibras C capaces de sensibilizar esta va no requieren estar en las vas areas centrales. La activacin de
fibras C pulmonares y esofgicas puede provocar centralmente el reflejo de tos.(20)
TOS EN NIOS
La tos en nios difiere de la de los adultos en trminos de duracin, presentacin y causalidad, y su clasificacin
demuestra estas diferencias. Se dice que los nios normales tosen; de acuerdo con cuantificaciones objetivas,
los nios en edad escolar (en promedio 10 aos de edad, sin enfermedad respiratoria en las cuatro semanas
previas al estudio) sufren 10 a 11 (incluso 34) episodios de tos por da.(21) Algunas veces estos episodios de
tos normal son prolongados o nocturnos, lo que inquieta a los padres. En otoo e invierno son frecuentes
las infecciones virales recurrentes que originan tos persistente con cortos periodos asintomticos intermedios.
La tos postinfecciosa puede tener mltiples causas, como un aumento en la sensibilidad del reflejo de tos. Se
piensa que menos de 5% de la tos que dura ms de ocho semanas es postinfecciosa (adems del sndrome
pertusoide).(22)
139
TOS ANORMAL
Es la tos concomitante con enfermedades subyacentes y la tos ineficaz por problemas neuromusculares
o anormalidades estructurales de la va area. Puede clasificarse por su duracin (aguda o crnica); por su
carcter, su calidad (seca o hmeda), hora de presentacin (da o noche), edad del nio y origen (especfica o
no especfica).
Las diferentes categoras se traslapan, por lo que puede haber confusiones. Para diagnosticarla, es importante
averiguar lo siguiente:
DURACIN DE LA TOS. En estudios y consensos la tos en adultos se define como aguda si dura menos de
tres semanas; subaguda, si dura de tres a ocho semanas; o crnica si se prolonga ms de ocho semanas.(23) Por
lo general la tos aguda y subaguda en adultos y nios son causadas por infeccin viral de la va respiratoria
y no requieren evaluacin diagnstica especfica. La definicin de tos crnica o persistente en nios vara en
duracin de tres a doce semanas, dependiendo del estudio o gua. (24,25)
CALIDAD DE LA TOS. El carcter o calidad de la tos en nios es de ayuda diagnstica, a diferencia de lo que
ocurre en los adultos, en quienes no es importante para predecir su origen (guas 2006 del Colegio Americano
de Mdicos Especialistas en Enfermedades del Trax, ACCP) (cuadro 1). (23)
CUADRO 1. CARACTERSTICAS DE LA TOS EN NIOS

CARACTERSTICA DE LA TOS
Recin nacidos y lactantes
Perruna o metlica
Seca, staccato
Hmeda, productiva
Preescolares-escolares
Perruna o metlica
Espasmdica-paroxstica (quintosa)
Hmeda, productiva (con o sin esputo
evidente)
Adolescencia
Perruna o metlica
Espasmdica-paroxstica (quintosa)
Hmeda, productiva (con o sin esputo
evidente)
ORIGEN POSIBLE
Crup, traqueomalacia-anormalidades
anatmicas de la va respiratoria
o digestiva
Clamidofilia
BBP, sinusitis
Crup
Asma, sndrome coqueluchoide (pertussis)
BBP, sinusitis
Habitual-psicognica
Asma, sndrome coqueluchoide (pertussis)
Neumona-bronquitis bacteriana
prolongada-sinusitis
TOS SECA O HMEDA. La tos hmeda o productiva en nios se asocia con secreciones detectadas por
broncoscopia y puede ser reportada por padres y clnicos. (26)
Los nios pequeos raramente expectoran, a pesar de tener exceso de secreciones. Un cuestionario aplicado
recientemente a ms de dos mil nios de 11 a 15 aos mostr una prevalencia de tos crnica productiva de
7.2%. (27)
140
Esta tos se relaciona en forma importante con reportes de asma sintomtica y exposicin ambiental al tabaco.
(28)
La tos crnica productiva es rara en nios con asma no complicada. La sinusitis con o sin asma tambin puede
ser causa de tos productiva, y responde a tratamiento con antibiticos. La tos crnica con esputo purulento en
nios siempre es patolgica y requiere evaluacin inmediata, descartar fibrosis qustica, bronquiectasias (sin
fibrosis qustica) y sndromes de disfuncin mucociliar.
TOS NOCTURNA. Se considera una caracterstica del asma. Sin embargo, en estudios objetivos no se ha
demostrado esta afirmacin, y la tos nocturna reportada por los padres no se relaciona con cuantificaciones
objetivas,(4,29) por lo que debern buscarse otras causas. La tos habitual caractersticamente cesa por la noche.
(30)
EDAD DEL NIO. Este aspecto es muy importante. En lactantes y preescolares debern considerarse
anormalidades anatmicas de la va area superior e inferior y del tubo gastrointestinal, as como la posible
aspiracin de cuerpo extrao (cuadro 1).
En nios y adultos: la tos es influida por aspectos psicolgicos.(23) La tos habitual es ms frecuente en nios(30)
y de acuerdo con las estadsticas, las causas de tos en adolescentes son similares a las de los adultos.(31-33)
TOS ANORMAL EN NIOS / ORIGEN

En las guas 2006 del Colegio Americano de Mdicos Especialistas en Enfermedades del Trax, (ACCP) se
public un algoritmo diagnstico propuesto para tos especfica y no especfica en nios. La tos especfica se
relaciona con enfermedad subyacente respiratoria o sistemtica; la necesidad de mayores investigaciones es
evidente por los signos y sntomas, las radiografas y los resultados de laboratorio (cuadro 2).
CUADRO 2. TOS ESPECFICA. INDICADORES (SNTOMAS Y SIGNOS) EN NIOS.

REQUIEREN DIAGNSTICO ESPECFICO Y TRATAMIENTO ADECUADO
Tos diaria, hmeda o productiva

Sibilancias o estertores (auscultacin)
Disnea crnica
Disnea por ejercicio
Hemoptisis
Duracin de ms de seis meses
Neumona recurrente
Anormalidades cardacas
Inmunodeficiencia
Detencin en el crecimiento y desarrollo
Hipocratismo digital
Problemas de deglucin
141
TABLA 1. PUNTOS CLAVE DE LA HISTORIA CLNICA DEL NIO CON TOS CRNICA
HISTORIA CLNICA
Naturaleza de la tos
Gravedad
Momento de su aparicin
Variabilidad a lo largo del da
Produccin de esputo
Sibilancias asociadas
Aparicin o no de tos durante el sueo
Presencia de hemoptisis
Tiempo de evolucin
Tipo de tos
Edad de aparicin
Relacin con la alimentacin o la
deglucin
Fiebre
Contacto con TB y/o VIH
Sntomas crnicos de patologa
ORL
Aspiracin de cuerpo extrao
Mejora de la clnica con la medicacin
Exposicin al humo del tabaco
Desencadenantes
Estado inmunolgico y patologa
infecciosa recurrente
Uso de frmacos
Historia de atopia o enfermedades
crnicas
Crecimiento y desarrollo
COMENTARIOS
Descartar enfermedades especficas potencialmente graves.

Las causas de la tos difieren con la edad.
La tos nocturna, ms frecuente en asma o rinitis.
Valorar enfermedades supurativas: FQ, BQ, DCP, BBP.
Valorar asma.
La tos psicgena no suele aparecer durante el sueo.
Enfermedades supurativas, malformaciones, bronquitis.
Permite clasificar la tos en aguda, subaguda y crnica
Metlica, perruna, seca, espasmdica, en staccato, paroxstica.
Comienzo neonatal: malformaciones
enfermedades neuromusculares
Posibilidad de sndrome aspirativo
Descartar patologa infecciosa
congnitas
Descartar estas patologas

Valorar la posibilidad de DCP, enfermedades ORL crnicas. . .
Pensar siempre ante la aparicin de tos de comienzo brusco
Valorar la mejora con la administracin de broncodilatadores
o antibiticos
Valorar ante la falta de resolucin o ante la prolongacin de
la misma
Fro, cambios de temperatura, ejercicio, exposicin a
alrgenos. . .
Valorar la posibilidad de inmunodeficiencias
Valorar la posibilidad de tratamiento con enzima convertidora
de la angiotensina u otros
Posibilidad de asma, FQ, DCP, BQ. . .
Valorar inmunodeficiencias, enfermedades congnitas
BBP: bronquitis bacteriana persistente; BQ: bronquiectasias; DCP: discinesia ciliar primaria; FQ: fibrosis
qustica; ORL: otorrinolaringologa; TB: tuberculosis; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
142
TABLA 2. PREGUNTAS ACONSEJADAS EN LA ANAMNESIS DE LA TOS CRNICA

PREGUNTA
EJEMPLO
DIAGNSTICO PROBABLE
Cmo empez la tos?
Comienzo muy agudo

Coincidiendo con un catarro
Neonatal (primeros das de
vida)

Causa infecciosa (tos postviral)
Aspiracin
Malformacin cardaca
Fibrosis qustica.
Discinesia ciliar
Infeccin pulmonar intratero
Enfermedad pulmonar crnica supurativa
(bronquiectasias) fibrosis qustica
Sndrome pertusoide
Cundo empez la tos?
Cmo es la tos?
(Descripcin)
Es continuadamente
progresiva?
Es la tos el nico
sntoma aislado o
est asociada?
Qu desencadena la
tos?
Productiva (hmeda)
Paroxstica espasmdica
con o sin gallo inspiratorio y
vmito con hemoptisis
Tos con semblante

indiferente del nio, que
se incrementa al prestarle
atencin
Tos seca repetitiva que
remite durante el sueo
Tos spera, metlica
Tos con expulsin de moldes
de las vas areas
Fibrosis qustica
Bronquiectasias
Tuberculosis
Tumores
Hemosiderosis pulmonar
Malformacin arteriovenosa pulmonar
Tos psicgena
Hbito tusgeno
Traqueal o larngea (traqueobroncomalacia)
Bronquitis plstica
Tos aislada
Aspiracin de cuerpo extrao, Colapso

lobar, Tuberculosis, Lesin intratorcica de
expansin rpida
Asociada a sibilancias
Tos aislada inespecfica, Bronquitis viral

recurrente, Tos psicgena, Asma, Aspiracin
de cuerpo extrao
Compresin de vas areas o
traqueobroncomalacia
Bronquiolitis obliterante, enfermedad
intersticial pulmonar
Enfermedad pulmonar crnica neonatal y ms
raramente cardiopatas o grandes shunt I-D
Fibrosis qustica, Inmunodeficiencias
Disquinesia ciliar, aspiracin pulmonar
recurrente, aspiracin de cuerpo extrao,
tuberculosis, bronquitis bacteriana persistente,
Asma
Goteo posnasal, reflujo gastroesofgico
Aspiracin pulmonar recurrente
Asociada a enfermedad,
neumona recurrente o
infiltrados intersticiales
Ejercicio, aire frio
Estar acostado
La ingesta
Adaptado de Shields MD, Bush A, Everard ML, McKenzie S, Primhak R; BTS guidelines: Recommendations
for the assessment and management of cough in children. Thorax. 2008; 63: 1-15.
Extrada de Saranz R. Diagnstico y tratamiento de la tos crnica en pediatra. Arch Argent Pediatr. 2013;
111: 140-47.
143
144
La tos productiva frecuente (diaria) es el mejor indicador clnico de tos especfica. La disnea crnica, la
hemoptisis, los hallazgos anormales en las radiografas (tele de trax) y en la auscultacin son predictivos de
tos especfica.(34)
Este tipo de tos se define como tos en ausencia de otros signos y sntomas (cuadro 2); es aislada, un sntoma
nico o predominante y tpicamente seca. En muchos casos se relaciona con infecciones posvirales y con el
aumento en la sensibilidad de receptores de tos.(35)
Por lo general, su alivio es espontneo.(36)
La tos especfica y la no especfica pueden tener orgenes que se traslapen. En adultos, algunos estudios
prospectivos han mostrado que ms de un 90% de los casos de tos crnica no especfica (que dura ms de ocho
semanas) puede atribuirse a tres causas principales. Sndrome de tos vinculado con la va area superior (UACS),
previamente conocido como sndrome de escurrimiento retronasal (debido a rinitis alrgica, no alrgica y
sinusitis), asma o bronquitis eosinoflica y en enfermedad por reflujo gastroesofgico.(23) Se han efectuado
muy pocos estudios similares en nios en una prueba prospectiva en nios pequeos preescolares altamente
seleccionados (2.6 aos en promedio), referidos a un centro peditrico especializado en va respiratoria, el
sndrome de tos vinculado con la va area superior, el asma y la enfermedad por reflujo gastroesofgico fueron
concomitantes con menos de 10% de la tos persistente, aunque a la mitad de los nios se le haba diagnosticado
asma antes de la referencia.(31) El 89% tena tos hmeda, con una duracin media de seis meses. En 62% se
haba manifestado durante el primer ao de vida y en 43% haba sido por exposicin al humo del tabaco. La
causa primaria de la tos en esta cohorte fue de la bronquitis bacteriana prolongada, diagnosticada en 40% de
los casos;(31) sin embargo, la muestra de este estudio no es representativa de la poblacin peditrica en general.
Un reporte observacional retrospectivo de tos crnica en preescolares (de 3.9 aos en promedio) referidos a un
centro respiratorio europeo indic que el diagnstico predominante era bronquitis bacteriana prolongada.(37)
En un reciente estudio prospectivo realizado en estados unidos con nios mayores (9.2 aos en promedio)
que haba sufrido tos crnica durante ms de ocho semanas, sin exposicin a humo de cigarro, se encontraron
causas similares a las reportadas en adultos: sndrome de tos vinculado con la va area superior (23%),
enfermedad por reflujo gastroesofgico (28%), asma (13%) y origen mltiple (20%).(32) En 90% de los casos se
hallo una causa especfica. En otro estudio de nios (8.4 aos en promedio) referidos a un hospital peditrico
en Turqua, se determin que las causa ms comunes de tos que persista ms de ocho semanas fueron: asma
(25%), bronquitis bacteriana prolongada (23%), sndrome de tos vinculado con la va area superior (20%) y
enfermedad por reflujo gastroesofgico (5%).(33) Estas diferencias en resultados reflejan variaciones en edad y
en poblaciones estudiadas (cuadro 3).
145
CUADRO 3. ESTUDIOS PROSPECTIVOS DEL ORIGEN DE LA TOS EN PACIENTES PEDITRICOS
Poblacin de
pacientes
Institucin
108, cohorte prospectiva

referida a centro
peditrico respiratorio
de tercer nivel
Edad
Definicin de
tos crnica
Royal Childrens
Hospital, Brisbane,
Australia
< 18 aos
(media, 2.6 aos)
Antecedentes
personales
> 3 semanas (duracin

media, 6 meses)
Evaluacin
Tabaquismo en casa:
43%, 62% edad de inicio
de tos < 1 ao; 89% tos
productiva
Hallazgos
40, presentacin consecutiva

a clnica de neumologa
peditrica
West Jefferson Medical
Center, Nueva Orleans,
Estados Unidos Media, 9.3
aos
> 8 semanas
108, presentacin
consecutiva a clnica por
siete meses
Childrens Hospital and Re
search Center, Izmir,
Turqua 6-14 aos
(media, 8.4 aos)
> 4 semanas (duracin
media,
4 meses)
Sin exposicin a humo de

tabaco
56% exposicin a tabaco;

52%
tos productiva; 30%
anteceden
te familiar de atopia
Todos: rx de trax,
espirometra
en > 6 aos,
broncoscopia/BAL
(n: 102) o esputo
inducido (n:4),
evaluacin de FQ, IGs,
IgE, anticuerpos vs
Mycoplasma y pertussis.
Seleccionados: TCAR
trax, pHmetra
Todos: rx de trax, PFT,

broncoscopia, reto con
metacolina, cloruros
en sudor, pHmetra,
impedanciometra, pruebas
de alergia, IGs. Seleccionados:
esofagogastroduodenos
copia, trago de bario, TC
sinusal,
TC trax, evaluacin
inmunitaria, prueba de A1AT
Todos: radiografa trax,

PFT.
Seleccionados: respuesta a
broncodilatadores, TCAR
trax, broncoscopia/
BAL, scintigrafa
gastrointestinal, prueba
de sacarina nasal,
cloruros en sudor, IGs,
PPD, anticuerpos vs
Mycoplasma
BBP 40%, resolucin

natural 22%,
bronquiectasias 6%,
asma 4%, UACS 3%,
ERGE 3%, habitual 1%,
idioptica 5%, causas
mltiples 55%
ERGE 28%, UACS 23%

(alergia), asma 13%,
idioptica 10%, infeccin
5%, aspiracin 3%, causas
mltiples 20%
Asma 25%, BBP 23%,

UACS
20%, ERGE 5%,
bronquiectasias 3%,
alivio natural 2%, TB/
Mycoplasma
2%,Vmalformacin
congnita 1%, causas
mltiples 19%
BAL: lavado broncoalveolar; FQ: fibrosis qustica; TCAR: TC de alta resolucin; PFT: pruebas de funcin
pulmonar; A1T1: alfa 1 antitripsina; BBP: bronquitis bacteriana prolongada; UACS: sndrome de tos asociado
con va respiratoria superior, rinitis alrgica, no alrgica, sinusitis; ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofgico.
146
BRONQUITIS BACTERIANA PROLONGADA

Esta tos es crnica, productiva, con resultado positivo del lavado broncoalveolar, escasamente caracterizada
subdiagnosticada y con frecuencia confundida con asma;(37) su tratamiento es con antibiticos. La broncoscopia
tpicamente revela una respuesta inflamatoria neutroflica de la va area y funcin inmunitaria adaptativa
normal.(38) Los organismos ms comnmente implicados son: streptococcus pneumoniae, haemophilus influenzae
y moraxella catrrhalis. Una alternativa razonable para evitar la broncoscopia invasora es la administracin de
antibiticos como prueba teraputica (por ejemplo, amoxicilina con clavulanato durante dos semanas);(31) sin
embargo, esto no facilita el diagnstico.
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO
Es comn en recin nacido, lactante y nio; se vincula con sntomas respiratorios como la tos, al igual que las
alteraciones en el mecanismo de la deglucin con aspiracin sin enfermedad por reflujo gastroesofgico en
lactantes.(39) Aunque un gran porcentaje de nios con sntomas respiratorios tienen enfermedad por reflujo
gastroesofgico diagnosticada mediante pHmetra esofgica, los sntomas (pirosis, regurgitacin) pueden
ser sutiles especialmente en los ms pequeos.(40) Persiste la controversia entre la asociacin especfica de
enfermedad por reflujo gastroesofgico y la tos.(41) La respuesta al espesamiento de la frmula y el alimentos
para lactantes y la supresin de cido es un indicio de este padecimiento,(42) aunque puede no haber mejora si
la tos es concomitante con reflujo no cido detectado por impedanciometra.(43)
En estudios comparativos se ha encontrado que el contenido cido del reflujo no es el nico mediador
responsable de los sntomas, y que la pHmetra intraesofgica no detecta 90% del reflujo cuando es fisiolgico o
no cido, por lo que los resultados normales de estas pruebas no descartan a la ERGE como causal de sntomas
respiratorios. Hace poco, Bingol Boz y col(44) demostraron la utilidad y mayor sensibilidad de la gammagrafa
(mtodo no invasor) para detectar reflujo gastroesofgico en pediatra, en una prueba que incluy a 72 nios
con tos crnica de origen desconocido (una vez descartadas causas estructurales, congnitas, hereditarias,
neurolgicas y respiratorias crnicas) del total de pacientes, 65 con edad media de 10.3 aos y enfermedad
por reflujo gastroesofgico, segn la gammagrafa con tecnecio 99m, mostraron correlacin positiva entre el
nmero de episodios de reflujo y tos, misma que disminuy significativamente con tratamiento antirreflujo
administrado durante dos meses: procinticos, inhibidores de bomba de protones y el alginato sdico.(44) La
gammagrafa se realiza en una hora, es sencilla y tiene mayor sensibilidad que la pHmetra de 24 horas para
detectar reflujo con pH normal o no cido.(44) La impedanciometra intraluminal es ms compleja, costosa y
necesita valorarse durante 24 horas. Los diagnsticos de enfermedad por reflujo gastroesofgico o asma no
son mutuamente excluyentes, sobre todo en nios mayores.(40,45) Los sntomas respiratorios pueden deberse al
reflujo aspirado hacia las vas respiratorias o ser secundario al reflejo vagal en el tercio inferior del esfago.(10, 44)
SNDROME DE TOS HABITUAL (TOS PSICOGNICA)
Es importante reconocer la tos habitual y otros problemas respiratorios como la disfuncin de cuerdas bucales,
(46)
la hiperventilacin y la disnea asociada con problemas larngeos.(46) La tos habitual pueden confundirse
con asma, sndrome de tos vinculado con la va area superior o con alguna causa de tos crnica.(45, 46) Por
lo general, esta tos es seca, garraspeante, perruna, repetitiva, intermitente y muy frecuente durante el da. Su
sonido es muy molesto; el nio parece no alterarse (la belle indiference), pese a que inquieta a padres, maestros
y cuidadores, y altera la dinmica escolar y social. De manera caracterstica se aprecia mejora significativa
cuando el nio se distrae o se queda dormido. La tos suele ser reproducida al solicitarlo. Suele manifestarse
despus de una infeccin de la va respiratoria superior, con un inicio corto de tos productiva seguido de tos
caracterstica. La frecuencia de problemas psicosomticos o psicolgicos reportados en estos pacientes vara
ampliamente; aunque pocos sufren un padecimiento psicolgico severo. La tos habitual puede ser difcil de
diferencias de los tics (si bien la vocalizacin caracterstica del sndrome de tourette no suele estar presente).
147
TABLA 3. SNTOMAS Y SIGNOS DE ALARMA EN EL NIO CON TOS CRNICA

SNTOMAS Y SIGNOS DE ALARMA
Auscultacin anormal
Tos hmeda o productiva
Tos de inicio brusco tras episodio de
atragantamiento
Tos en relacin con alimentacin o deglucin
Disnea crnica
Disnea con ejercicio
Soplo cardaco
Presencia de patologa neurolgica
Deformidades de la pared torcica
Hemoptisis
Neumonas recurrentes
Fallo de medro
Presencia de acropaquas
Coexistencia de comorbilidades
COMENTARIOS
Asma, bronquitis, cuerpo extrao, FQ,
anomalas congnitas. . .
Enfermedades supurativas (FQ, BQ, DCP,
BBP. . .), bronquitis. . .
Sndromes aspirativos
Patologa torcica (va area o
parnquima), cardaca. . .
Asma, enfermedad pulmonar. . .
Enfermedad cardaca
Sndromes espirativos, debilidad
muscular. . .
Malformaciones, enfermedad pulmonar
crnica grave. . .
Enfermedad supurativa, anomalas
vasculares, bronquitis. . .
Asma, cuerpo extrao, malformaciones,
inmunodeficiencias. . .
Enfermedad pulmonar, cardaca. . .
Enfermedad pulmonar, enfermedad
supurativa, cardaca. . .
Enfermedades crnicas
BBP: bronquitis bacteriana persistente; BQ: bronquiectasias; DCP: discinesia ciliar primaria;
FQ: fibrosis qustica.
A. Lamas et al / Arch Bronconeumol. 2014;50(7):294300
148
149
150
EVALUACIN DE LA TOS CRNICA EN

NIOS
El tratamiento farmacolgico de prueba se utiliza frecuentemente como modalidad diagnstica, aunque
pueden requerirse ensayos mltiples antes de encontrar el origen de la tos. Las recomendaciones se basan en la
opinin de expertos, debido a la carencia estudios controlados en pediatra.(1, 10) La duracin del tratamiento
farmacolgico se fija de forma emprica, y el abandono prematuro del mismo puede impedir la resolucin de la
tos. Los nios con tos productiva prolongada debern tratarse inicialmente con antibiticos por la posibilidad
de que se trate de bronquitis bacteriana prolongada o sinusitis crnica, con frecuencia se observa tos productiva
recurrente en la sinusitis tratada de manera inadecuada.
En los nios con tos seca, una prueba teraputica con corticosteroides inhalados pone en evidencia la posible
existencia de asma. Las pruebas diagnsticas son tiles en pacientes cuya historia clnica y examen fsico no
revelan claramente el diagnstico, as como en sujetos con tos crnica especfica (figura 2).(1) Tambin se
recomienda referir al enfermo con el inmunoalerglogo o especialista en vas respiratorias (figura 2).(1)
Debe hacerse una placa de trax a todos los nios con tos crnica. La TC de trax sin contraste es un requisito
para confirmar el diagnstico de bronquiectasias o enfermedad pulmonar intersticial.(1,10) En pacientes con
sntomas concomitantes persistentes de la va area superior, la TC de senos paranasales permite descartar
enfermedad sinusal;(47) sin embargo, hay que tener en cuenta que puede observarse alteraciones en nios
asintomticos.(48) Mediante la rinofaringolaringoscopia flexible diagnstica puede evaluarse la enfermedad
rinosinusal u obstructiva, el crecimiento adenoideo o amigdalino, algn padecimiento en la orofaringe y la
laringe (orgnica o funcional) y alteraciones en la deglucin.(46, 49-52)
La espirometra puede realizarse en la mayora de los nios mayores de seis aos y en algunos mayores de
tres aos con previo adiestramiento.(23) La obstruccin reversible de la va area (menor del 12% de mejora
en FEV1) mostrada por espirometra con administracin de broncodilatador sugiere el diagnstico de asma.
Si los resultados de la espirometra son normales, habr que realizar exmenes ms avanzados para confirmar
el diagnstico. Se puede valorar la hiperreactividad bronquial con prueba de provocacin con metacolina;
no obstante, los resultados positivos no confirman necesariamente el diagnstico de asma o la reaccin al
tratamiento. En los pacientes con funcin pulmonar anormal que no responden a broncodilatadores o
corticosteroides inhalados deber descartarse la posibilidad de bronquiectasias, aspiracin, enfermedad
pulmonar intersticial, infeccin crnica, anormalidades estructurales de la va area, padecimientos cardacos
y enfermedad por reflujo gastroesofgico.
Es posible calificar el grado de inflamacin de la va area a travs de la prueba de esputo inducido.
El hallazgo de menos de 2% de eosinfilos permite diagnosticar asma y predecir una mejor respuesta a los
corticosteroides inhalados.(53) La medicin de xido ntrico y exhalado (FeNO) es muy til cuando es normal.
En adultos jvenes los valores superiores a 19 ppb apoyan el diagnstico de asma;(54) En nios se han reportado
resultados similares. El xido ntrico exhalado puede predecir la respuesta a los corticosteroides inhalados en
adultos con tos crnica.(55) En los nios, la tos crnica sin historia clnica de sibilancias, obstruccin reversible
de la va area o marcadores elevados de inflamacin puede descartar el diagnstico de asma.
Deben realizarse estudios de laboratorio complementarios para descartar enfermedades infecciosas, fibrosis
qustica e inmunodeficiencias. La determinacin cuantitativa de inmunoglobulinas y la valoracin cuantitativa
y funcional de subclases de inmunoglobulinas debern considerarse en nios con tos crnica persistente
secundaria a infecciones bacterianas recurrentes. Con la broncoscopia flexible pueden detectarse alteraciones
de la va area infeccin crnica o aspiracin con o sin cuerpo extrao; sin embargo, no se ha demostrado su
utilidad en adultos con tos crnica.
151
152
TRATAMIENTO DE LA TOS EN PEDIATRA

MEDICAMENTOS ANTITUSIVOS SIN PRESCRIPCIN
(DENOMINADOS OTC)
Los informes de nios destacan que los medicamentos sin prescripcin contra la tos y los resfriados poseen
poca o nula eficacia clnica.(57) La Academia Americana de Pediatra sugiere evitar el dextrometorfano (as
como la codena) para el tratamiento de cualquier tipo de tos.(58) Estos medicamentos se han vinculado con
morbilidad significativa y raramente con mortalidad asociada con su ingestin accidental o intencional. (6,7)
TRATAMIENTO CONTRA EL ASMA

Para el manejo de la tos asmtica se siguen las guas publicadas basadas en la edad del paciente.(59) Es importante,
sin embargo, que se haya establecido claramente el diagnstico de asma, ya que no hay estudios que apoyen la
administracin emprica de broncodilatadores 2 adrenrgicos, anticolinrgicos, teofilina o modificadores de
leucotrienos contra la tos crnica no especfica en nios. (23)
Se recomienda hacer una prueba teraputica con corticosteroides inhalados en nios con tos crnica seca
y aislada, por la posibilidad de que se trate de asma, a dosis moderadas (200 a 400 mcg/da de fluticasona,
400 a 800 mcg/da de budesonida o equivalente); el uso de espaciadores o nebulizadores depender de la
edad y habilidades de los pacientes. El tiempo sugerido de tratamiento vara de dos a doce semanas, si bien
la mayora de los enfermos responde en las primeras cuatro semanas. La existencia de ms de una causa de
tos puede retardar la reaccin del tratamiento si no se trata apropiadamente. Ser importante revalorar de
manera peridica la teraputica y suspenderla en caso de no haber respuesta. Por si misma, dicha respuesta
no confirma el diagnstico de asma. Se ha mostrado que los broncodilatadores anticolinrgicos con o sin 2
agonistas ejercen un ligero efecto positivo en la tos postinfecciosa.(60)
TRATAMIENTO CONTRA LA TOS CAUSADA POR

ENFERMEDADES DE LA VA AREA SUPERIOR
Los padecimientos de la va area superior que pueden provocar tos son: rinitis alrgica, rinitis no alrgica
y sinusitis, aunque tambin se ha vinculado con la hipertrofia adenoidea y amigdalina en nios.(45, 50-52) A
diferencia del efecto que ejerce en los adultos, en los nios los antihistamnicos (solos o combinados con
descongestionantes, dextrometorfano o codena) no afectan la duracin ni la intensidad de la tos aguda, incluso
parecen no aliviar la tos aguda nocturna ni los problemas del sueo relacionados. (61)
Las guas norteamericanas sobre tos en adultos (ACCP) recomiendan el tratamiento con un antihistamnico
de primera generacin, como la dexbromfeniramina, dado que los de segunda generacin no son eficaces.
Morice y col.(62) reportaron que la dexbromfeniramina, a diferencia de otros antihistamnicos, bloquea el
receptor de capsaicina llamado potencial transitorio vanilloide 1 (TRPV1), y es un receptor putativo de tos.
Esto es probablemente lo que induce sus efectos antitusivos, ms que cualquier propiedad antihistamnica;
por tal razn es errneo suponer que la respuesta a la dexbromfeniramina fundamenta el diagnstico de la
enfermedad de la va area superior. En realidad, este medicamento alivia varios tipos de tos a travs de su efecto
en TRPV1.(62) Algunos reportes destacan la disminucin de los accesos de tos en nios con rinitis alrgica tras
la administracin de cetirizina, terfenadina y corticosteroides intranasales como mometasona.(63-65)
153
TRATAMIENTO CONTRA LA ENFERMEDAD POR

REFLUJO GASTROESOFGICO
Si bien los metaanlisis realizados no demuestran que el tratamiento contra la enfermedad por reflujo
gastroesofgico en la tos crnica no especfica en nios y adultos sea eficaz,(41) varios estudios recientes revelan
lo contrario.(1,8,44) Algunos tratamientos tiles contra la enfermedad por reflujo gastroesofgico en nios
incluye inhibidores de la bomba de protones, agentes procinticos, antagonistas H2 y alginato sdico.(1,8,44) En
estudios en adultos, la respuesta de la tos y otras manifestaciones extraesofgicas al tratamiento puede ocurrir
en ocho a doce semanas.(23) Cada vez con mayor frecuencia se reconoce la importancia del reflujo no cido
que no responde al tratamiento convencional supresor de cido en la enfermedad por reflujo gastroesofgico.
ANTIMICROBIANOS
Los antibiticos no tienen efectos en la tos aguda provocada por infecciones virales.(66) En caso de rinosinusitis
purulenta persistente o infeccin rinosinusal cuyos sntomas se prolongan ms de 10 das se ha mostrado
que los antibiticos disminuyen la duracin de la tos.(67) Tambin se indican en lactantes y preescolares con
bronquitis bacteriana prolongada.
TRATAMIENTO CONTRA EL SNDROME DE TOS

HABITUAL
Se han recomendado varias modalidades de tratamiento, como la autohipnosis, la retroalimentacin y la
terapia de sugestin, la cual ha inducido el cese de la tos en 15 minutos.(68-70) Estas modalidades debern
efectuarlas mdicos calificados.
154
TABLA 4. RESUMEN DE LOS ENSAYOS CLNICOS ALEATORIZADOS DE TRATAMIENTOS

USADOS PARA LA TOS CRNICA NO ESPECFICA (75)
TRATAMIENTO
TIPO DE EVIDENCIAS
CONSIDERACIONES
Antibiticos
RS14
Pueden ser beneficiosos 2 ECA baja

calidad
Antihistamnicos
RS (sin metaanlisis)18
No suficiente evidencia Efectos

secundarios
Antitusivos
RS1
No beneficio y efectos adversos
Cromonas
Un estudio no aleatorizado
Anticolinrgicos
No ECA en nios
Leucotrienos
No ECA
Agonistas #b2
RS24
Sin beneficio, efectos adversos, pequeo

beneficio a dosis muy altas, efectos
adversos
Corticoides
Inhalados
RS (sin metaanlisis)21 No ECA
Efectos adversos
Vapor
RS ( sin metaanlisis)28
No estudios
Fisioterapia
No estudios
Miel
Observacional en tos aguda
Mucolticos
Corticoides orales
No ECA No recomendable en < 1 ao
ECA: ensayo clnico aleatorizado; RS: revisin sistemtica.
155
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160
OBSTRUCCIN NASAL
CRNICA
Dr. Dante D. Hernndez Coln
Dra. Ana Luisa Lpez Gonzlez
161
OBSTRUCCIN NASAL CRNICA

Uno de los principales sntomas ms importantes y molestos en las vas respiratorias altas que originan que el
paciente acuda a consulta medica es sin duda la obstruccin nasal y de acuerdo a la gravedad de este problema
es el impacto en la salud en la mayora de los casos en los pacientes no ven satisfechas sus expectativas para
respirar libremente por la nariz. En esta revisin citaremos los artculos de investigacin ms importantes para
aplicarlos al conocimiento y la utilidad del clnico medicina transnacional. (1)
La obstruccin nasal puede ser definida por los clnicos como la obstruccin dentro de la cavidad nasal o la
presencia en el paciente de sintomatologa asociada a la disminucin del flujo aire a travs de la nariz, pudiendo
ser ste un sntoma asociado a otras enfermedades que involucran la nariz como rinitis, sinusitis, desviacin
septal, hipertrofia de adenoides, trauma nasal o presencia de cuerpo extrao. (2)
Actualmente existen varios mtodos para realizar un diagnstico preciso entre los que se incluyen la
nasoendoscopia, flujometria nasal, rinomanometria entre otros tambin contamos con estudios de imagen
que evidencian las obstruccin nasal.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La obstruccin nasal es un sntoma y no precisamente un diagnstico, por lo tanto se debe evaluar objetivamente
y subjetivamente, en tanto se pueda hacer mediciones de la cavidad anatmica nasal, el flujo y dinmica nasal.
En tanto que los sntomas subjetivos dependen de factores adicionales como los presoreceptores, receptores
de dolor, trmicos, y son diversos los factores que intervienen y por lo tanto es importante identificar estos
factores ya que la sintomatologa ser consecuencia de la combinacin de todos estos factores. (3)
La congestin nasal y obstruccin nasal se relacionan directamente con la respiracin oral que por
consecuencia ocasionan alteraciones respiratorias como ronquido habitual en los nios, apnea obstructiva
del sueo alteraciones neurolgicas como irritabilidad, mal desempeo escolar y de trabajo por la excesiva
somnolencia diurna sntomas que son muy comunes pero avece no se diagnostican.
Ya sea en la consulta del especialista en alergia o otorrinolaringologa debemos de establecer el diagnstico de
esta enfermedad y darle solucin de forma inmediata sea la causa principal que est desencadenando esta
sintomatologa.(4,5)
Causas anatmicas
La vlvula nasal se describe como un estrechamiento de la va respiratoria superior, que en este caso al existir
alguna alteracin nos dar sintomatologa obstructiva importante, Mink en 1903 fue el primero que describi
el estrechamiento de este segmento, en un corte seccional esta rea es de aproximadamente 40 a 60 mm
cuadrados.
Los limites de la vlvula externa es conocida como vestbulo, incluyendo cartlagos propios de estas estructuras.
(6)
La rinitis alrgica que actualmente es una de las enfermedades ms comunes pues afecta al 30% de la poblacin
en general pero la prevalencia es cada vez mayor tanto en nios como en adultos y los sntomas de la rinitis
alrgica se desarrollan antes de la edad de 20 aos en el 80% de los casos con un 40% en los que los sntomas se
162
manifiestan a los 6 aos de edad, tambin sin olvidar que el asma y la rinitis alrgica comparten un mecanismo
comn y epidemiolgicamente un 80% de los pacientes que sufren asma tambin tienen rinitis alrgica y un
40% de pacientes con rinitis alrgica tambin tienen asma, los ensayos clnicos han concluido una relacin
entre gravedad y control de estas enfermedades en nios y adultos; especficamente el mal control del asma
est vinculado a la rinitis moderada grave la cual no es en la mayora de la veces tratada adecuadamente. (7,8)
La obstruccin nasal derivada de esta condicin es a menudo una condicin de impacto econmico importante
ya que afecta la calidad de vida del paciente en bienestar emocional, la productividad, neurolgicamente,
alteraciones tan comunes como trastorno de hiperactividad TDH y un impacto por complicaciones y
comorbilidades por ejemplo polinosis nasal, otitis media, apnea obstructiva del sueo o existen mltiples
estudios que demostraron asociacin entre las rinitis alrgica y la otitis media con derrame en pacientes
peditricos y concluyo que se debe considerar un factor potencial para el desarrollo de sinusitis y desarrollo
de los nios. (9)
De acuerdo a la sintomatologa de sntomas en torno a la rinitis, la podemos clasificar en infecciosa, alrgica,
medicamentosa, hormonal e idioptica (Tabla 1) . Siendo esta ltima concepcin a menudo el dolor de cabeza
de otorrinolaringlogos y otras especialidades de mdicos, ya que los resultados a los tratamientos son pobres
y el paciente continua con sntomas a pesar de los mltiples tratamientos. (7,8)
En la rinitis alrgica, se ha clasificado y subclasificado de acuerdo a la periodicidad de sntomas, como
intermitente si los sntomas se mantienen por lo menos 4 das a la semana, o persistente cuando los sntomas
se mantiene por ms de 4 das a la semana. As mismo con el instrumento de medicin de calidad de vida,
podemos subclasificarla con suma precisin (QOL) (Tabla 2).
163
TABLA 1. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA OBSTRUCCIN DE LA VA AREA NASAL
NEOPLASIAS
Benigno
Angiofibroma nasofarngeo
juvenil(JNA)
Hemangioma
Dermoide
Papiloma
Neurofibroma
Osteoma nasal
Tumor de la glndula salival
benignos
Rinofima
Maligno
Estesioneuroblastoma
Salival maligno neoplasia de la
glndula
Carcinoma nasofarngeo
Carcinoma de las clulas basales
Adenocarcinoma
Linfoma
Melanoma de mucosa
Carcinoma de clulas escamosas
Sarcoma
Carcinoma Verrugoso
Lesin de Metstasis
INFLAMATORIO
Rinosinusitis
Plipos nasales
Samter`s Triada/aspirina triada
Hipertropa de cornetes inferiores
Rinitis
Rinitis Alrgica (estacional o perenne
Rinitis no Alrgica (NAR)
Rinitis no Alrgica con Eosinofilia
(NARES)
Rinitis Infecciosa (bacterial, viral,
hongos)
Rinitis vasomotora
Rinitis Atrpica
Rinitis Medicamentosa
CONGNITA /ANATMICA
Atresia de Coanas
Hipertrofia de adenoides
Desviacin Naso-septal
Ptosis punta nasal
Interna /externa incompetencia de
la vlvula nasal
Perforacin bullosa
Fibrosis qustica
Alteracin de la motilidad ciliar
TRAUMA
Sinequias
Parlisis del nervio facial
Osteotomas demasiado agresivas
Publicacin de la rinoplastia estrechamiento de
la vlvula nasal
Sndrome de la nariz vaca(La reseccin de los
cornetes completa)
Abuso de la cocana
Perforaciones septales
MEDICACIN
Medicamentos antitiroideos
Pastillas anticonceptivos
Remplazos de estrgeno
Medicamentos hipertensos
Bloqueadores chanel de calcio
Bloqueadores beta
Sntomas
Wegener`s granulomatosis
Sarcoidosis
Lnea media granuloma letal
Rinoescleroma
Histiocitosis X
Tuberculosis
NEUROLGICO
Encefalocele
Glioma
Fuga LCR
OTROS

164
Infeccin
Sfilis
Virus de Inmune deficiencia Humana
Vestibulitis nasal
Cuerpo nasal extrao

Hipotiroidismo
Embarazo
Obesidad
TABLA 2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA OBSTRUCCIN DE LA VA AREA NASAL

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA CONGESTIN NASAL
RINITIS
DURACIN
OTROS SNTOMAS TPICOS
RINITIS INFECCIOSA
Viral
<10 das
Bacterial
>10 das
Otros Agentes
Infecciosos
>10 das
*Estornudos,
*Rinorrea acuosa
*Dolor de garganta
RINITIS ALRGICA
Intermitente
Para todas las rinitis alrgicas:

*Estornudos
*Rinorrea acuosa
*Picazn
*Sntomas en el ojo y en las vas
respiratorias inferiores.
<4 das /semana
<4 semanas /ao

Persistente
>4 das /semana

>4 semanas /ao
RINITIS OCUPACIONAL
Alrgica
Generalmente menos cuando est fuera

del lugar de trabajo
Como rinitis alrgica
No Alrgica
Generalmente obstruccin nasal y

rinorrea
Generalmente :
*Obstruccin nasal
*Rinorrea
Inducida por frmacos
Algunas veces es difcil hacer la relacin

que puede ser crnica
A menudo se manifiestan los sntomas de

la rinosinusitis
Hormonal

Otros sntomas de la rinitis
Otras causas de la Rinitis

*Otros sntomas de la rinitis

* A menudo hiperreactividad significativa
NARINAS
Irritantes
Comida
Emociones
Idioptica (tambin
llamado vasomotor)
Crnica, ninguna causa encontrada
Principalmente obstruccin nasal,

en su historial algunas veces clara de
hiperreactividad.
RINOSINUSITIS
Viral Aguda
<10 das
*Estornudos
*Rinorrea acuosa
*Dolor de garganta
165
No Viral Rinosinusitis
Aguda
>10 das o comenz agudo y aument

los sntomas despus de 5 das > 12
semanas
Rinosinusitis Crnica
>12 semanas
Secrecin purulenta / goteo nasal, dolor

facial y fiebre.
Sin Plipos Nasales
Secrecin purulenta /goteo nasal, dolor

facial.
Con Plipos Nasales
Secrecin purulenta /goteo nasal, perdida

del olfato.
FACTORES MECNICOS
Tabique desviado
Crnico
A menudo uno de los lados ms desviado.
Hipertrofia Adenoidal
Crnico en Nios
*Rinorrea
*Ronquidos
*Respiracin con la boca abierta
Cuerpos Extraos
(sub) agudas generalmente en nios
Puramente en un lado y es necesario

realizar una endoscopia
Atresia de Coanas
Un lado puede pasar inadvertido
Tambin es crnica la rinorrea de un lado
OTRAS CAUSAS RARAS

Tumores
Benignos
Malignos
Generalmente a lo largo de su historial

pero no siempre
*Principalmente unilateral, sangrado; si se

sospecha, IER remisin.
GRANULOMAS
La Granulomatosis de
Wegener
Generalmente a lo largo de su historial,

pero no siempre
Signos sistmicos de la enfermedad.
Sarcoidosis
Los pacientes con rinitis experimentan problemas como obstruccin nasal, rinorrea, estornudos, mala calidad
de sueo nocturno con cansancio diurno, ansiedad, dficit en la atencin y concentracin, cefaleas, fastidio,
sndrome de irritabilidad, alteraciones en la escuela o en las actividades diarias, frustracin y trastornos
de la conducta.Los nios de 6 a12 aos presentan un cuadro levemente diferente, con respecto a adultos y
adolescentes, con molestia real por sus sntomas, necesidad permanente de uso de paliativos y medicacin,
menor interferencia en las actividades diarias y notable ausencia de expresin de la disfuncin emocional, lo
cual contribuye al subdiagnstico y el consiguiente subtratamiento. Muchos pacientes, especialmente quienes
padecen rinitis persistente, refieren dificultades en sus actividades diarias, molestia por la necesidad de sonarse
la nariz, el deterioro de la calidad de vida es, probablemente, uno de los principales objetivos a tener en cuenta
en nuestros pacientes con obstruccin nasal.
Otra entidad importante en la obstruccin nasal es sin duda la rinosinusitis que a su vez se categoriza en
aguda o crnica, la naturaleza de esta entidad va en relacin a su etiologa que puede ser viral aguda, o
no aguda y crnica. Existen dos tipos de plipos nasales segn las clulas que lo infiltran: neutroflicos y
eosinoflicos. Estos ltimos estn ms frecuentemente relacionados con la enfermedad alrgica. La prevalencia
de la poliposis nasal vara de acuerdo a los aportes de la bibliografa, se estima en un 3-5%. El 66% de los
pacientes con plipos son alrgicos. La poliposis nasal es ms frecuente en adultos que en nios. En nios con
poliposis nasal es indispensable la investigacin de fibrosis qustica y disquinesia ciliar. Actualmente se estn
desarrollando anticuerpos monoclonales que prometen resolver la incidencia de poliposis nasal, ya que por
166
muchos aos muchos pacientes eran operados con limitados resultados exitosos. (15)
DIAGNSTICO
Para un adecuado diagnstico es importante realizar una cuidadosa historia clnica, que permitir
caracterizar la sintomatologa para clasificar la obstruccin y como consecuencia la etiologa . En el
interrogatorio se debe poner nfasis en el anlisis de los sntomas. En la se detallan los sntomas cardinales y
asociados de la rinitis.(9) Algoritmo 1 y 2
ALGORITMO 1.
167
ALGORITMO 2.
Tambin es de gran utilidad investigar sobre las caractersticas ambientales del lugar donde se vive. El
conocimiento de los factores desencadenantes de los sntomas es crucial en el diagnstico de la rinitis.
La historia debe contener con precisin las causas que se asocian a la obstruccin nasal, presencia de otros
sntomas de rinosinusitis, como descarga postnasal
Se ha establecido un abordaje para entender os sntomas de acuerdo a la perspectiva que el paciente puede
categorizar, utilizando una escala anloga visual, la escala anloga visual permite a los pacientes, clasificar sus
sntomas del uno al diez en donde el cero es sin ningn problema y el diez con obstruccin importante. La
escala visual es til de la obstruccin nasal, dolor facial, alteraciones olfatorias y todos los dems sntomas.
Por otra parte existe el cuestionario de la rinitis alrgica que es una herramienta til. (16,17)
Para clasificar los sntomas nasales, en sta emplea dos preguntas que distingue aquellos pacientes que
probablemente no tengan rinitis alrgica de aquellos que si la tengan. Esta herramienta combinada con historia
clnica y una exploracin fsica, podemos identificar los sntomas que sugieren estos problemas y que requieren
inmediata atencin como ojo rojo, globo ocular desplazado, diplopa oftamoplegia, disminucin de la agudeza
visual, grave dolor de cabeza frontal y signos menngeos.
Otro mtodo de evaluacin de flujo nasal y congestin utilizando escala de cero a tres en donde el cero no
existe obstruccin nasal y el tres es casi o completa la obstruccin nasal. Este abordaje es til en ensayos clnicos
para determinar la concordancia entre sntomas y percepcin del paciente. (18)
168
TRATAMIENTO Y MANEJO
1. Examen sanguneo, (puede incluir enzima convertidora de angioetensingeno, sarcoidosis) PR3-ANCA alta
sensibilidad y especificidad subpoblaciones de anticuerpos antineutrofilos para granulomatosis de Wagener y
tasa de sedimentacin de eritrocitos. La biopsia es til en casos de neoplasias.
2. En caso de sospecha de alergia, las pruebas cutneas con alrgenos son tiles y prcticas por su costo.
Adems podemos contar en casos seleccionados de RADIOABSORbent TEST RAST con su sensibilidad y
especificidad alta.
3. Toma de muestra nasal auxiliado con tcnica de cucharilla o citologa nasal, la cual se ha demostrado que
las bacterias se encuentran en un 60% de casos de rinosinusitis aguda. Algunos investigadores han identificado
bateras aerobios y anaerobios.
4. Tomografa axial computada, de alta definicin es importante para determinar con suma precisin la
alteraciones estructurales anatmico-funcionales que se encuentren alteradas, por poliposis nasal o inflamacin
crnica.
5. Alteraciones anatmico-funcionales, como deformidades sea, pueden ser corregir quirrgicamente y
conjuntamente un tratamiento desinflamatorio la mayora de pacientes mejoran notablemente. (18)
6. Rinosinusitis aguda y crnica, requiere del manejo conjunto del especialista en otorrinolaringologa para
corregir el proceso infeccioso, existe evidencia en el mejoramiento del drenaje del complejo osteomeatal y
esteroides tpicos mejoran los sntomas cardinales de obstruccin nasal.(19, 20)
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170
CONJUNTIVITIS
ALRGICA
Dr. Rafael Daz Maraboto
171
INTRODUCCIN
La superficie del ojo es la membrana mucosa con mayor exposicin de cuerpo humano. La conjuntiva es una
membrana delgada, traslucida, que delinea la parte anterior de la esclera y la parte interior de los parpados,
proporciona una barrera fisiolgica y mecnica en contra de alrgenos, agentes qumicos, fsicos, e infecciones
medioambientales, en la figura 1 podemos observar la localizacin de la conjuntiva bulbar y tarsal. La
inflamacin o infeccin de la conjuntiva es conocida como conjuntivitis y se caracteriza por dilatacin de los
vasos conjuntivales lo que origina hiperemia y edema de la conjuntiva, tpicamente con descarga asociada. La
superficie conjuntival es accesible a los alrgenos y es el sitio en donde se dan las reacciones alrgicas, ya que la
conjuntiva junto con el rea periorbital es una de las partes del cuerpo con mayor densidad de mastocitos. (1)
EPIDEMIOLOGA
La conjuntivitis aguda en general afecta a 6 millones de personas cada ao en los Estados Unidos(1) y la mayora
de estos pacientes son atendidos por mdicos de primer contacto, tanto en la poblacin adulta como en la
edad peditrica.(3) La prevalencia vara de acuerdo a su etiologa, la cual se encuentra influenciada por la edad
del paciente, as como la estacin del ao. La conjuntivitis viral es la primera causa de etiologa infecciosa y
es mucho ms frecuente en verano, sobretodo en adulto. La conjuntivitis bacteriana es la segunda causa ms
comn y es responsable de la mayora de los casos en la edad peditrica (50 a 75%) y se presenta sobre todo en
los meses de diciembre a abril. La conjuntivitis alrgica es la causa ms frecuente, afectando del 15% al 40% de
la poblacin en general y se observa sobretodo en primavera y verano. (1,3)
En Mxico se desconoce su incidencia, pero 80% de los pacientes con conjuntivitis alrgica tambin tienen
rinitis cuya frecuencia vara de 15 a 19% produciendo la rinoconjuntivitis alrgica. As mismo puede coexistir
con asma bronquial y dermatitis atpica. (2)
172
CLASIFICACIN
En general la conjuntivitis se pude dividir en infecciosa y no infecciosa. Los virus y las bacterias son las causas
ms frecuentes de la etiologa infecciosa. La conjuntivitis no infecciosa incluye la alrgica, txica y cicatrizal,
as como tambin las debidas a una inflamacin secundaria a enfermedades mediadas de forma autoinmune
o neoplsicas. (1,3)
La conjuntivitis alrgica se caracteriza principalmente por la inflamacin de la conjuntiva en respuesta
a aeroalrgenos como los plenes y el epitelio de animales. El trmino de alergia ocular incluye distintas
condiciones clnicas tales como la conjuntivitis alrgica estacional o perenne, la Queratoconjuntivitis vernal y
la queratoconjuntivitis atpica. Otra forma de conjuntivitis alrgica es la llamada conjuntivitis papilar gigante
usualmente observada en personas que usan lentes de contacto. Estos diferentes tipos de conjuntivitis tienen
en comn algunos sntomas como se muestra en la Figura 2. Es por ello que los datos clnicos que presentan
nuestros pacientes, como la presencia de papilas conjuntivales o folculos, el tipo de secrecin conjuntiva, la
afectacin de la crnea y la prevaleca de sntomas especficos, tales como, la comezn, el enrojecimiento la
sensacin de ardor, fotofobia, lagrimeo o resequedad, pueden ayudar al diagnstico diferencial entre estas
distintas formas de alergia ocular. (2,4)
FIGURA 2. PRINCIPALES PADECIMIENTOS EN LA ALERGIA OCULAR
173
A continuacin se describen las generalidades de los tipos de alergia ocular. (2)
conjuntivitis
alrgica
queratoconjun-
queratoconjun-
conjuntivitis
tivitis vernal
tivitis atpica
papilar gigante
generalidades
imagen
estacional
conjuntivitis
alrgica perenne
Comn
Comn
15 a 20% de la
poblacin
15 a 20 % de la
poblacin
Causada por
plenes.
Causada por
alrgenos
perennes
(caros, epitelios de animales, etc.)
Estacin:
primavera y
verano
Afecta principalmente a
jvenes
(hombres)
Coexiste con
dermatitis
atpica
Hay afeccin
bilateral
ocular y de
prpado.
Causa
desencadenante
no especfica
Parpado con
lesiones eccematosas
Afecta ms a
varones
Enrojecimiento
conjuntival leve
a moderado.
Enrojecimiento
conjuntival leve
a moderado.
Prurito intenso
Prurito intenso
Enrojecimiento
Edema
conjuntival
moderado
Edema conjuntival moderado
Edema
Descarga
mucosa
Piel de
prpados con
edema.
Prurito
Fotofobia
Signo
caracterstico:
papilas gigantes
en la conjuntiva
tarsal
Causada por
lentes de
contacto,
prtesis o
suturas a nivel
ocular.
Visin
borrosa
Secrecin
mucosa
Lesiones de
dermatitis
atpica
Inyeccin
conjuntival
afeccin
corneal
Prurito
Hay
hipertrofia de
la conjuntiva
tarsal
superior.
Raro
Raro
S (riesgo de
Queratitis o
lceras)
S (riesgo de
cataratas
atpicas)
S pero muy poca
reactividad a
pruebas de alergia
sntomas y signos
Estacin: todo
el ao.
Comn en
climas y meses
templados
(primavera,
verano)
No
SI
No
174
DIAGNSTICO
El diagnstico de alergia ocular es principalmente clnico, pero existen exmenes de laboratorio que ayudan
a sustentar el diagnstico. Dentro del abordaje clnico de un paciente referido por primera vez a nuestro
consultorio existen datos clnicos que nos orientan a establecer el tipo de conjuntivitis que tiene nuestro
paciente. (Algoritmo 1)
ALGORITMO 1. ABORDAJE GENERAL
Una vez que clnicamente tengamos la sospecha de una conjuntivitis alrgica debemos de considerar que
debe ser referida al especialista para su manejo conjunto. El alerglogo puede realizar pruebas cutneas o
intradrmicas para buscar el alrgeno desencadenante. As como tambin existen pruebas in vitro, las cuales
an resultan costosas, como la IgE especfica. Esta pruebas ayudan a diferenciar entre las formas intrnsecas y
extrnsecas de la enfermedad por lo que son tiles para el tratamiento.
175
Existen varios padecimientos que comparten algunas de las manifestaciones clnicas caractersticas de la
alergia ocular, de las cuales el ojo rojo es el punto de partida. El siguiente esquema engloba de manera general
cada uno de estos padecimientos.
ALGORITMO 2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
TRATAMIENTO
El tratamiento de la alergia ocular es integral ya que tanto el mdico de primer contacto, como los especialistas
en alergia y oftalmologa intervienen en l. El alerglogo es quien realiza una valoracin sistmica de
atopia (eczema, rinitis, sinusitis, asma), realiza pruebas in vivo o in vitro, y es quien considera o indica una
inmunomodulacin (inmunoterapia), y valora si hay un proceso autoinmune. El oftalmlogo complementa el
manejo y vigila los posibles efectos adversos de los tratamientos como lo es el aumento de la presin intraocular,
o el desarrollo de cataratas. (4-5)
Existen varias opciones de tratamiento para las diferentes formas de la alergia ocular y se dividen en tres
acciones.
PRIMARIA
En esta accin se establecen medidas generales para el control de los sntomas, as como un control ambiental
adecuado de los alrgenos desencadenantes del proceso inflamatorio. Esta parte del manejo intenta eliminar el
alrgeno desencadenante, pero a veces es muy difcil por la exposicin a los aeroalrgenos. De forma general se
recomienda un control ambiental, como eliminacin de peluches, alfombras, polvo casero, humedad, humos,
contaminantes, epitelios de mascotas, agentes qumicos o fsicos. Protectores antialrgicos de ropa de cama. Uso
de compresas fras, evitar exposicin al sol de forma directa, usar lentes oscuros con proteccin UV, usar gorra
y evitar corrientes de aire de forma directa a los ojos. Uso de lgrimas artificiales que actan como funcin de
barrera para mejorar la primera lnea de defensa a nivel de la mucosa conjuntival, libre de preservadores, bajo
la supervisin mdica, es decir evitar la automedicacin.
176
SECUNDARIA
Se enfoca en las medidas farmacolgicas de accin local o sistmica. Hay una variedad de medicamentos
que se pueden utilizar como lo son los vasoconstrictores locales, antihistamnicos locales y sistmicos (ya
sea de primera o segunda generacin). Agentes antinflamatorios no esteroideos tpicos y antihistamnicos/
estabilizadores de los mastocitos tpicos.
TERCIARIA
Accin en donde se utilizan medicamentos inmuomoduladores (ej. esteroides, inmunoterapia o nuevos frmacos
como por ejemplo anticuerpos monoclonales, ciclosporina, etc.). Pero sobretodo es importante reconocer el
papel del alerglogo pediatra hoy en da, ya que no slo se encarga de identificar el factor desencadenante
sino que tambin puede iniciar un tratamiento especfico para lograr la tolerancia del alrgeno causante del
padecimiento, esto es, mediante la inmunoterapia especfica o vacuna antialrgica, la cual ha demostrado
ser un mtodo efectivo e inocuo ya sea administrada por va subcutnea o sublingual. Este tratamiento slo
puede ser indicado por alerglogos pediatras quienes cuentan con el entrenamiento adecuado, ya que slo se
indica a un nmero limitado de pacientes cuya conjuntivitis alrgica responde a alrgenos especficamente
identificados como lo son los caros y gramneas; y se administra de forma progresiva hasta alcanzar una
dosis de mantenimiento, con una duracin promedio de dos a tres aos. Es considerado el nico mtodo que
modifica la evolucin de la enfermedad cientficamente. (2, 4,5)
Actualmente existe una gran variedad de medicamentos para los pacientes con conjuntivitis alrgica, los cuales
tienen diferentes mecanismos de accin.
Los antihistamnicos orales han sido utilizados como los de primera lnea durante muchos aos, pero tambin
los antihistamnicos tpicos han demostrado tener un rpido inicio de accin. Es importante mencionar que
debido a las propiedades anticolinrgicas de los antihistamnicos de primera generacin es posible exacerbar
los sntomas de ojo seco en los pacientes con conjuntivitis alrgica con este tipo de condicin. (4-5)
Los productos tpicos que contienen antihistamnicos y vasoconstrictores han demostrado ser mejores que los
antihistamnicos orales, aunque alrededor de un 30% de pacientes han reportados efectos irritantes.
177
Los antiinflamatorios no esteroideos oftlmicos como el ketorolaco han demostrado propiedades antipruriginosas mediante la reduccin de los niveles de prostaglandinas en las lgrimas de los pacientes.
El grupo de antihistamnicos-estabilizadores de la membrana del mastocito tienen como ventaja el tener un
inicio de accin ms rpido, comparados con los estabilizadores de los mastocitos por si solos; y han ganado
importancia debido a su eficacia y bajo perfil de efectos adversos. (4)
Los esteroides tpicos oftalmolgicos tienen una muy buena eficacia en pacientes con una conjuntivitis
alrgica severa pero pueden ocasionar un aumento de la presin intraocular. En la queratoconjuntivitis vernal,
los estabilizadores de los mastocitos se han empleado como terapia de mantenimiento, mientras que un ciclo
corto de esteroides se deja para los pacientes con exacerbaciones ms severas.
La ciclosporina oftalmolgica es una buena alternativa para los pacientes con queratoconjuntivitis vernal con
resistencia a los esteroides.
Por ltimo es importante mencionar que existen varios medicamentos en desarrollo como el montelukast
tpico, resolvinas, N acetil-aspartyl-glutamato, y plasmingeno humano que se enfocan en bloquear distintas
fases del proceso inflamatorio sin ocasionar efectos adversos. (4,5)
178
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179
URTICARIA AGUDA
Dr. Miguel Medina valos
181
DEFINICIN Y MANIFESTACIONES
CLNICAS
La urticaria aguda ha sido menos estudiada que la urticaria crnica, aunque ste es un desorden frecuente
que comnmente requiere evaluacin mdica prontamente y ocasionalmente hospitalizacin. Segn las ms
recientes guas nacionales(1) e internacionales (2-4) la definicin de urticaria es un padecimiento en el cual se
pueden presentar habones/ronchas y/o angioedema.
La urticaria es una patologa que se caracteriza por la presencia de ronchas, angioedema o ambos. Las RONCHAS
(HABONES) son lesiones eritematosas, polimorfas, migratorias, habitualmente indoloras, asociadas con
prurito intenso. Pueden ser confluentes, manifestndose con una urticaria papular gigante o pueden ser muy
pequeas, 5mm de dimetro. Las lesiones drmicas son causadas por la liberacin de abundantes cantidades
de histamina en capas superficiales de la piel, resultando en edema local y vasodilatacin transitorios. Como
consecuencia la duracin de las lesiones individuales varia entre minutos a horas. Puede afectar todo el cuerpo.
Sin embargo, la cabeza y el cuello tienen un nmero incrementado de mastocitos por unidad de rea y algunas
veces la urticaria y el prurito son ms intensos en tales regiones. Cuando la liberacin de histamina se lleva
a cabo ms profundo en el tejido subcutneo se asocia con edema y se cataloga como ANGIOEDEMA. La
predileccin de ste son reas de la cara, orejas, labios, manos o zonas genitales; cuando afectan mucosas, sobre
todo las respiratorias, pueden ocasionar edema de la lengua, la laringe, la trquea o los bronquios resultando
en disnea. En muy raras ocasiones puede desarrollarse hacia asfixia, catalogndose ya como un cuadro de
ANAFILAXIA, que debe ser considerada como una urgencia y manejada como tal con adrenalina.
MANIFESTACIONES CLNICAS
La urticaria aguda fue catalogada como leve, moderada o grave basada sobre un nmero de ronchas y el
grado de prurito quienes presentaron un episodio de urticaria aguda.(2) La urticaria leve fue definida como
la presencia de pocas ronchas y prurito muy leve. La urticaria moderada que slo requiri observacin- fue
definida como la presencia de un nmero moderado de ronchas (2150 ronchas dentro de las primeras 24 hrs)
o prurito moderado. La urticaria grave -que requiri admisin hospitalaria- fue definida como la presencia de
ronchas extensas (ms de 50 ronchas dentro de las 24 horas, o grandes reas confluentes de ronchas) o prurito
intenso. Para documentar la gravedad de la urticaria se ha desarrollado un instrumento validado por el grupo
de expertos del Charit en Berln: el puntaje de actividad de urticaria.
182
PUNTAJE DE ACTIVIDAD DE URTICARIA

(UAS7= Urticaria Activiy Score, por sus siglas en ingls)
PUNTAJE
RONCHAS
PRURITO
0.
No
No
1. Leve
Leve (<20 ronchas/24h)
Leve (presente, pero no molesta)
2. Moderada
Moderadas (20-50 ronchas/ 24h)
3. Grave
Intensas (>50 ronchas/ 24h o zonas

grandes con ronchas que confluyen
Dom
Lun
Mar
Mier
Moderado (molesta, pero no interfiere con

actividades normales diarias o sueo)
Intenso (purito grave, que molesta suficientemente
para interferir con actividades normales diarias o
sueo)
Jur
Vier
Sab
TOTAL*
Ronchas
Prurito
*Se suma el total de roncha + prurito de cada da puntaje mximo 6x7 = 42 puntos
[Reproducido con permiso desde: Larenas Linnemann, D., et al. (2014). [Mexican guidelines on urticaria] Spanish.
Rev Alerg Mex 61 ((Supl.2)): S117-193.]
En una revisin de casos la duracin promedia de la urticaria fue de 6.6 4.4 das. Para la mayora de los
nios (54.8%), la duracin total promedio de la urticaria variaba de 4 a 7 das. Slo un 5.4% de nios tuvieron
sntomas que duraron ms de 15 das. La edad present una asociacin significativa con la gravedad de la
urticaria aguda. El porcentaje de los nios con una urticaria moderada o grave fue mayor en el adolescente y
grupos de edad preescolar que en los infantes y grupos de edad escolar (p < 0.001). Los medicamentos y las
infecciones de etiologa diversa fueron las causas ms comunes de la urticaria moderada y grave (p < 0.001).
Los nios que presentaron sntomas gastrointestinales tuvieron urticaria de mayor gravedad (p < 0.001).
Adems, la coexistencia de fiebre (p < 0.001) o angioedema (p < 0.001) fue un predictor significativo de
urticaria grave. Finalmente, en esta revisin la urticaria aguda fue ms de mayor gravedad en nios sin historia
previa de alergia (p < 0.001).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE URTICARIA AGUDA

La urticaria en nios frecuentemente se confunde con dermatitis atpica y vice versa , porque ambas patologas
causan prurito. Adems, algunas de las lesiones de urticaria pueden durar ms de 24 horas, cuando el intenso
prurito resulta en erosiones superficiales de la piel por el rascar del paciente. Sin embargo, en urticaria la
mayora de las lesiones tendrn el carcter evanescente. En dermatitis atpica las lesiones son causadas por una
patologa que tiene su origen dentro de la piel: la piel est enferma, est reseca, alterada, causando la presencia
de lesiones en ciertas regiones especficas. En urticaria el origen de la patologa es a nivel sistmico y slo se
expresa en la piel. Por ende las lesiones en principio son evanescentes, durando menos de 24 horas cada una.
Adems, las lesiones en urticaria nicamente se presentan a nivel de la piel, en la capa superficial (ronchas,
habones) o en las capas ms profundas de la dermis (angioedema), pero nunca en rganos internos. stas son
183
las dos caractersticas principales que diferencia las ronchas de la urticaria de otras patologas, que el mdico
debe considerar en el diagnstico diferencial, como son:
I: a nivel de la piel:

Prrigo por insectos

Escabiasis (Sarna)
Dermatitis atpica
Urticaria por contacto
II: a nivel sistmico

Patologas auto-inflamatorias
(Van acompaadas de sntomas constitucionales como fiebre, mal estar general, artralgias, etc. Esta
entidad se comenta en el siguiente captulo)
Anafilaxia.
EPIDEMIOLOGA
La urticaria aguda es una enfermedad comn en el departamento de urgencias mdicas. Muchos padres
buscan el tratamiento mdico de emergencias para sus nios cuando ellos experimentan un episodio inicial
de urticaria aguda, especialmente cuando estos nios desarrollan cuadros clnicos graves, incluyendo prurito
recurrente, ronchas generalizadas, edema de labios o parpados o incluso dificultad para respirar.
La urticaria como padecimiento se ha visto incrementada en las ltimas dcadas. La urticaria aguda es
relativamente comn en nios y adultos. Se ha estimado que la prevalencia en alguna poca de la vida es de por
lo menos un episodio de urticaria aguda en 15 a 25% de la poblacin general.(5, 6) En los reportes, los nios
son los ms afectados.(7) Diversos estudios muestran un claro predominio en el sexo femenino y en el grupo
de mediana edad. Hasta la fecha, pocos estudios han tratado de identificar cualquier variacin estacional
en la prevalencia e incidencia de urticaria aguda. Influencias ambientales asociadas, as como caractersticas
geogrficas, tnicas e incluso genticas puedan contribuir en su inicio. Un incremento estacional no significativo
en la incidencia de la urticaria aguda fue observado en un estudio en Norwich durante octubre y la segunda
mitad de la primavera (abril-mayo). Por el contrario, una marcada tendencia estacional estadsticamente
significativa en la incidencia de urticaria aguda, fue observada en Heraklion con picos en diciembre y de
febrero hasta mayo .
Tanto la temperatura como la humedad relativa estuvieron significativamente asociadas con una INCIDENCIA
en la urticaria aguda, aunque la velocidad del viento no lo estuvo.
Tanto la fluctuacin de patrones estacionales de la urticaria aguda y las infecciones virales respiratorias y la
asociacin con parmetros meteorolgicos, refuerza su relacin potencial causa-causalidad; sin embargo, esto
necesita ser dilucidado en grandes estudios epidemiolgicos con ejemplos substanciales y en un anlisis a
fondo de los mecanismos fisiopatolgicos subyacentes. (8)
CAUSAS Y DESENCADENANTES
A diferencia de la urticaria crnica, en urticaria aguda es ms frecuente encontrar una causa, mediante una
historia clnica, estructurada y detallada. Por su carcter auto-limitante, slo en muy raras ocasiones habr
necesidad de realizar estudios extensos de laboratorio. Una excepcin puede ser una posible alergia a alimentos,
que se sospecha si existe una repetitiva y estrecha relacin entre la ingesta de cierto alimento y la aparicin de
los sntomas (mximo 8 horas). Exclusivamente en estos casos se indica la bsqueda de IgE especfica contra
184
alimentos en una prueba cutnea realizada por el especialista una vez resuelta la urticaria o, en caso de que
persista dermografismo marcado, con IgE especfica en suero.
Las causas de urticaria aguda en nios de mayor a menor frecuencia son infecciones agudas (especialmente
virales o parasitarias), por uso de medicamentos y como ltimo por ingesta de ciertos alimentos; muy rara vez
es por alergia a varios alrgenos inhalables. En ocasiones la aparicin de urticaria se asocia con la ingesta de
sustancias histamino-liberadores, tales como pueden ser los colorantes y saborizantes artificiales, tartrazina,
chocolate, fruta reseca, quesos fuertes, etc.(7, 9) En cuanto a aditivos y conservadores, an no se ha podido
encontrar una relacin clara causa-efecto entre la aparicin de urticaria y su ingesta.
TABLA 1. INTERROGATORIO DIRIGIDO A BUSCAR LA CAUSA O EL FACTOR DESENCADENANTE

DE URTICARIA AGUDA
URTICARIA AGUDA
reas para explorar en bsqueda de factor(es) causales o desencadenantes
MEDICAMENTOS
ANTIBITICOS, AINES*, OPIOIDES, E.O.
Infecciones
Sobre todo en nios infecciones virales agudas de las vas respiratorias altas son
la primera causa de urticaria aguda.
Infecciones virales con un curso ms prolongado como la hepatitis A, B o C, al
igual que parasitosis se relacionan ms con urticaria crnica.
Alimentos
Sntomas generalmente agudos-recurrentes.

Alergia alimentaria: La reaccin generalmente se da minutos a una hora postingesta. En casos aislados se ha documentado una reaccin hasta 8 horas despus.
Slo en este grupo de pacientes est indicada una prueba cutnea con alimentos.
Hiperreactividad a alimentos: pseudoalergia, por una reaccin no IgE mediada a
alimentos ricos en histamina o liberadores de histamina
Factores emocionales
Tanto positivos como negativos
* Existe alergia a todos los anti-inflamatorios no esteroideos, en cuyo caso el paciente tiene que evitarlos
todos, pero tambin existe alergia especfica a slo uno de stos.
[Reproducida con permiso de: Larenas Linnemann, D., et al. (2014). [Mexican guidelines on urticaria] Spanish. Rev
Alerg Mex 61 ((Supl.2)): S117-193.]
185
FIGURA 1. CAUSAS Y DESENCADENES DE URTICARIA AGUDA
La mayora de casos de urticaria aguda estn asociados con enfermedades infecciosas, especialmente
infecciones virales del tracto respiratorio superior. Tal nuevamente se confirm en un estudio acerca de las
causas identificables de potenciales disparadores: el primer lugar fue para las infecciones virales (74.7%), seguido
por la ingesta de antibiticos y alrgenos alimentarios. Aunque la creencia comn con respecto a la urticaria
aguda es, que est asociada con alrgenos comunes incluyendo alrgenos alimentarios y medicamentos, en
los nios con urticaria aguda las infecciones ocupan el primer lugar. Los reportes arriba narrados tambin
mencionaron como causa a las picaduras de insectos, incluyendo himenpteros, y contacto de la piel con
contactantes. Con ello se demuestra que an entre los investigadores existe confusin acerca del diagnstico
correcto de urticaria: prurigo por insectos es un diagnstico diferencial; ronchas generalizadas despus de una
picadura por himenpteros frecuentemente sern parte de un sndrome ms complejo involucrando otros
rganos. Aqu el diagnstico adecuado de anafilaxia es primordial, ya que esto obliga la aplicacin inmediata
de adrenalina. Finalmente, la aparicin de ronchas posterior al contacto con ciertas sustancias es una urticaria
por contacto que slo se presenta en el lugar del contacto.
Una forma prctica de abordar la urticaria aguda por alimentos es teniendo en cuenta la edad. En los
preescolares es ms frecuente que la ingesta de huevo, leche, soya o trigo condiciona una reaccin alrgica; en
los escolares los alimentos predominantemente alergnicos son mariscos, nueces, cacahuates, pescado.
Factores de riesgo asociados con la gravedad de la urticaria han sido investigados en adultos, pero rara vez han
sido estudiados a nios(7) especialmente en nios con un episodio inicial de urticaria aguda. La temperatura
puede comprender un marcador sustituto de probable mejora para la infeccin respiratoria viral aguda
en nios, la cual subsecuentemente puede estar asociada con una ocurrencia de urticaria aguda, pero esta
hiptesis necesita ser adems investigada. Un tercio de los nios con urticaria aguda incluidos tuvieron otras
patologas alrgicas: rinitis alrgica (21.9%), asma (8.6%) y dermatitis atpica (3.8%).(10)
186
FISIOPATOLOGA: EL MEDIADOR
PRINCIPAL ES HISTAMINA
Desde el punto de vista inmunopatolgico, la urticaria y el angioedema son consecuencia de la liberacin
masiva de abundantes cantidades de histamina. Las principales clulas involucradas son las clulas cebadas y los
basfilos. Al activarse, liberan los mediadores preformados almacenados en sus grnulos, siendo la histamina
la ms importante de ellos. La histamina es la responsable principal de la expresin cutnea. Otros mediadores
tambin son liberados a partir de los mastocitos, por ejemplo el Factor Activador de Plaquetas (PAF); su accin
directa sobre las plaquetas hace que stas liberen serotonina que podra ser uno de los responsables de la
urticaria crnica.
Un segundo grupo de mediadores van a ser sintetizados por las clulas o tejidos circundantes, por accin
directa de los mediadores primarios; estos mediadores secundarios son de aparicin ms tarda y su accin se
prolonga en el tiempo, por ejemplo los metabolitos del cido araquidnico: los leucotrienos C4 y D4.
Los mecanismos fisiopatolgicos propuestos de activacin de las clulas cebadas, son diversos, como lo
son la actividad inmunolgica con liberacin de factores de complemento que pueden activar su receptor
en la membrana de la clula cebada (por ejemplo durante las infecciones), la hipersensibilidad inmediata
mediada por IgE, hipersensibilidad mediada por linfocitos T y en urticaria crnica hasta se han detectado
autoanticuerpos antireceptores de IgE (FceRI) o anti-IgE.Como ya se mencion la activacin del complemento
da lugar a la produccin de anafilotoxinas (C3a, C4a, C5a) y su accin directa sobre la superficie celular es capaz
de liberar histamina. Adems, el factor C5a tiene accin directa sobre la permeabilidad vascular, y dado que su
inhibicin por parte del factor inhibidor de anafilotoxinas se produce ms tardamente, le hace actuar no slo
como favorecedor de la permeabilidad, sino tambin como factor quimiotctico de las clulas (eosinfilos,
neutrfilos) que aparecen en el foco inflamatorio.
FIGURA 2.
187
FIGURA 3. ALGORITMO DE DIAGNSTICO
MEDICAMENTOS EN EL MANEJO DE
URTICARIA AGUDA
Como los primeros apartados de este captulo nos ensearon, la urticaria es una patologa sistmica que se
expresa en una piel sana. Por ende, el tratamiento es sistmico. Se pueden emplear un bao tibio o fomentos
refrescantes en lugares con mucha agresin de lesiones para tranquilizar el prurito intenso, pero no hay lugar
para medicamentos tpicos.
Existen varios grupos de medicamentos que se han usado en el tratamiento de la urticaria, pero para el manejo
de la urticaria aguda nicamente se recomiendan los antihistamnicos en primer lugar, eventualmente aunados
con corticosteroides sistmicos. No hay evidencia para el uso de antileucotrienos en urticaria aguda. Para
urticaria crnica se pueden administrar en aquellos pacientes con exacerbacin de sntomas con la ingesta
de AINES. Por ello, se comentar acerca de antileucotrienos y manejos de segunda lnea para urticaria
(inmunosupresores, etc.) en el captulo de urticaria crnica.
188
ANTIHISTAMNICOS
En urticaria existe una liberacin excesiva y repetitiva de grandes cantidades de histamina. Por ello la base del
tratamiento son los antihistamnicos sistmicos.
Antao se ocupaban los antihistamnicos sedantes de primera generacin intramusculares como primera lnea.
Sin embargo, su alto grado de sedacin afecta el rendimiento escolar y en adultos prohbe el manejo de automvil
o maquinaria. Se ha comentado que el efecto sedante es un beneficio en la noche, sin embargo afectan la calidad
del sueo REM, quitando as el efecto reparador del sueo. Adems presentan poca selectividad, lo que resulta
en reacciones cruzadas con otros receptores (muscarnicos, serotoninrgicos). Por ello hoy en da el tratamiento
de recomendacin son los antihistamnicos de segunda generacin en dosis habituales o hasta a cudruple
dosis en casos extremos. Este aumento de dosis nicamente se puede practicar con los antihistamnicos con
alto grado de seguridad: aquellos con nula o mnima penetracin hacia el sistema nervioso central y con nulo
o muy reducido metabolismo heptico. Los antihistamnicos cuya eficacia en urticaria crnica es mayor con
doble o hasta cudruple dosis, sin perder su seguridad, son la bilastina, la desloratadina, la levocetirizina,
(y en ensayos con diseo experimental: la rupatadina). La seguridad con cudruple dosis se ha demostrado
adems para ebastina y fexofenadina. La recomendacin para aumento de dosis (updosing) es extrapolada de
resultados con aumento de dosis en urticaria crnica, dada la carencia de estudios en urticaria aguda.
CORTICOSTEROIDES SISTMICOS
Dado que la urticaria es una patologa con alteraciones sistmicas que se expresan en la piel, no hay lugar para
el uso de esteroides tpicos en urticaria.
En urticaria aguda grave o resistente al manejo inicial con antihistamnicos, aun en dosis mayores, se pueden
agregar corticosteroides sistmicos. La administracin de los corticosteroides siempre ser aunada al manejo
bsico con antihistamnicos y de preferencia por va oral, en un ciclo corto de 5-7 das a razn de 1mg/kg/da.
No se recomienda el uso de esteroides de depsito.
MANEJO INTEGRAL
El manejo integral de la urticaria aguda consiste en encontrar la causa y dentro de los posible eliminarla y
simultneamente tratar las manifestaciones hasta que se desaparezcan. En una urticaria aguda grave, el manejo
generalmente se extiende por mnimo un mes, paulatinamente reduciendo la dosis del antihistamnico. Con
tratamientos ms cortos la probabilidad de reactivacin de la urticaria es inminente. En la tabla 2 encuentra la
evidencia clnica y su grado de recomendacin para grupos de medicamentos en el tratamiento de la urticaria
aguda.
189
TABLA 2. EVIDENCIA CLNICA Y SU GRADO DE RECOMENDACIN PARA GRUPOS DE

MEDICAMENTOS EN EL TRATAMIENTO DE LA URTICARIA AGUDA
2 eleccin
Alternativo
NO usar
mala
bajo
regular
regular
bajo
buena
buena
Intermedio
buena
buena
intermedio
buena
intermedio
buena
regular
intermedio
buena
(11, 12)
regular
intermedio
buena
mala
regular
buena
regular
paciente
1 eleccin
Preferencia
Calidad
Costo
Para el tratamiento es:
Seguridad
Evidencia**
PARA EL TRATAMIENTO DE LA URTICARIA AGUDA: QU RECOMIENDA? NIOS
Antihistamnico H1 1
generacin (sedante)*
diario
Antihistamnico H1 1
generacin (sedante) PRN
Antihistamnico H1 de 2
generacin diario
Antihistamnico H1 de 2
generacin PRN
Antihistamnico H1 de
nueva generacin diario,
dosis aumentadas
Doxepina
Corticoesteroide va oral,
ll
SLO ciclo corto

Corticoesteroide de
depsito IM
regularbuena
bajo/
intermedio
l
Antihistamnico H2
Adultos
buena
bajo
(13)
Antileucotrieno
buena
intermedio /
elevado
** En las guas base no se menciona urticaria aguda, con la excepcin de Sanchez-Borges, que la menciona brevemente.
No se especifican niveles de evidencia para el tratamiento de urticaria aguda en esta gua. Los niveles aqu reflejados
refieren resultados de una bsqueda breve de literatura.
IM = intramuscular, NE = No evidencia, PRN = pro re nata (por razn necesaria)
[Reproducida con permiso de: Larenas Linnemann, D., et al. (2014). [Mexican guidelines on urticaria] Spanish. Rev
Alerg Mex 61 ((Supl.2)): S117-193.]
190
Basndose en la evidencia clnica, aunado a la opinin de los expertos en urticaria se construy el siguiente
cuadro en el cual se encuentra el algoritmo para el tratamiento de la urticaria aguda.
CUADRO 2: ALGORITMO PARA EL MANEJO DE LA URTICARIA AGUDA
PRONSTICO
Existen muy pocos estudios para valorar el pronstico de la urticaria aguda en nios. La urticaria espontnea
aguda generalmente se manifiesta como un solo episodio aislado sin progresar hacia urticaria crnica, aunque
histricamente se haba dicho que una tercera parte de los pacientes puede padecer un segundo brote.
La revisin ms amplia de nios con urticaria aguda que acudieron a la consulta particular fue publicada por
Haas et al.(14) De 56 nios 0-3 aos slo 2 (3.5%) experimentaron un segundo ataque 9 y 26 meses despus del
primer episodio, con una duracin de 9 y 22 das. 6/94 nios de 4-15 aos (5%) presentaron un nuevo episodio,
656 meses despus. Slo uno de ellos tuvo dos nuevos episodios.
191
CONCLUSIONES
Los episodios de urticaria aguda duran menos de seis semanas, como lesiones individuales que duran menos
de 24 horas. Es ms frecuente en nios y en asociacin con atopia. Se reporta que entre un 3-20% de los
nios con urticaria aguda pueden manifestar un segundo brote semanas despus, pero muy pocos progresan
a urticaria crnica o urticaria recurrente. De 10 al 20% de la poblacin ha padecido en algn momento de su
vida urticaria aguda. La urticaria aguda afecta a 4.5-15% de los nios en Inglaterra y slo 0.1 a 0.3% de los casos
peditricos son urticaria crnica.(7)
En la mayora de los casos la urticaria aguda es mediada por IgE, con de granulacin de clulas cebadas y
liberacin de mediadores pro inflamatorios.
La historia clnica detallada para hacer el diagnstico de urticaria aguda y detectar posibles factores
desencadenantes es esencial. Se recomienda documentar la presencia de infecciones recientes, la administracin
de medicamentos, si existe alguna relacin estrecha y repetitiva con la ingesta de cierto alimento y la presencia
/ausencia de sntomas constitucionales con fiebre, mal estar, prdida de peso.
Recomendamos no realizar estudios diagnsticos rutinarios para hacer el diagnstico de urticaria aguda.
Excepto si los sntomas aparecen desde minutos hasta ocho horas posteriores a la ingestin de cierto alimento;
entonces s se sugiere hacer pruebas para determinar la IgE especfica contra alimento(s). (2, 7)
En la urticaria aguda se recomienda eliminar o evitar la causa o el desencadenante-estmulo. Para el tratamiento
de la urticaria aguda recomendamos la prescripcin de antihistamnicos H1 orales de segunda generacin y
para el manejo en pacientes que no mejoran con las dosis recomendadas o en pacientes que tienen sntomas
moderados sugerimos duplicar o cuadruplicar la dosis habitual de algunos antihistamnicos H1 oral de
segunda generacin. No se administran corticosteroides tpicos en urticaria. Para casos graves desde el inicio
o en casos rebeldes, despus de das de tratamiento, sugerimos agregar a los antihistamnicos corticosteroides
orales en ciclos cortos.
CUNDO REFERIR AL ESPECIALISTA

1.
2.
3.
4.
5.
192
Si se sospecha que no es urticaria, sino anafilaxia (hay otros rganos involucrados, aparte de la piel),
despus del manejo inicial con adrenalina.
Si el paciente ya ha presentado varios episodios.
Si se quiere confirmar/descartar una alergia alimentaria como causa.
Si la urticaria no cede despus del manejo de 2 paso = dosis ms elevados de antihistamnicos y ciclo
corto con corticosteroides sistmicos.
Si slo hay angioedema. (Dd. con otras patologas que no son urticaria)
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193
URTICARIA CRNICA
EN PEDIATRA
Dra. Ma.Isabel Rojo Gutirrez
Dra. Desire Erlinda Larenas Linnemann
195
GENERALIDADES
La urticaria, comnmente llamada ronchas, histricamente se ha documentado en la medicina desde el siglo
10 aC por Feng Yin Zheng en China..
En el siglo 4 aC, Hipcrates seal la similitud entre la urticaria, el contacto con ortigas, y las picaduras de
insectos y los llam urticaria de Uredo (= elevacin, rabe) y urticatio (Urere = quemar, latin).
En la actualidad la Urticaria se define como la aparicin de lesiones cutneas generalizadas, caracterizadas
por edema de la dermis (ronchas), prurito, eritema, normalmente con bordes definidos que pueden incluso
tornarse confluentes y que se asocian con gran frecuencia al edema de tejido celular subcutneo llamado
angioedema. Estas lesiones son evanescentes y se resuelven dentro de 24 horas sin dejar marcas residuales, se
agravan por el rascado y se blanquean con la presin.(1, 2)
La urticaria crnica morfolgicamente es igual a las lesiones agudas y se define como la presencia de ronchas
con o sin angioedema durante al menos 6 semanas.(3-7)
Existen reportes nacionales que datan de estudios de 1997 y 2002 que reportan que el 3% de la poblacin, que
acude al servicio de alergologa en un hospital de tercer nivel en Mxico tiene urticaria crnica. (8, 9)
La Urticaria Crnica es poco frecuente en nios. En Gran Bretaa se report una prevalencia entre 0.1 al 0.3%,
que en su mayora son de tipo fsicas.(10) La causa definible generalmente slo se encuentra en el 30% de los
casos reportndose en algunas revisiones asociacin con trastornos autoinmunes e incluso en algunos casos
raros con neoplasias, que deben buscarse si los sntomas clnicos lo sugieren y el cuadro de urticaria es muy
persistente.(11)
Durante los aos han aparecido mltiples formas de clasificar a las urticarias, adems de la conocida y ya
comentada clasificacin por evolucin en aguda (evolucin menos de 6 semanas) y crnica. La clasificacin
ms actualizada, recomendada por la organizacin mundial de alergia (WAO), est ligada a la forma cmo
aparecen las lesiones. Se divide en inducible (aquellas urticarias en las cuales el paciente puede provocar la
aparicin de sus lesiones p.ej. rascndose la piel, exponindose a calor, etc) y espontnea, en la cual los habones
aparecen de forma espontnea. A su vez la urticaria inducible se subdivide en causas fsicas o qumicas y la
urticaria espontnea en aguda y crnica, vea cuadro 1.(11) La importancia de esta clasificacin es que slo en
las urticarias espontneas a veces se pueden encontrar causas subyacentes como por ejemplo una infeccin
crnica o una alergia medicamentosa, y pocos estudios de laboratorio pueden estar indicados. Al contrario en
las urticarias inducibles no se buscarn causas subyacentes y no est indicado realizar estudios de extensin.(7)
CUADRO 1. CLASIFICACIN DE LAS URTICARIAS QUE CORRELACIONA ETIOLOGA Y EVOLUCIN
196
URTICARIAS CRNICAS
Aunque las urticarias crnicas son poco frecuentes en la poblacin peditrica, pueden presentarse y dar serias
manifestaciones que afectan la calidad de vida del nio y su familia, ms an cuando se asocia al angioedema.
As puede convertirse en un serio problema de salud.(6, 12) Segn algunos autores el 50% de los casos de urticaria
crnica en la infancia cursan con angioedema, sin embargo no hay estadsticas muy claras en esta poblacin.
DIAGNSTICO
En ms del 80% de los casos de urticaria espontnea crnica en nios no se encuentra ninguna causa en
particular. Ms o menos la mitad de estos nios tendrn urticaria autoinmune (=con auto-anticuerpos contra
el receptor de IgE (FceRI) o contra el dominio constante del anticuerpo IgE). Por eso no se recomienda realizar
estudios extensos de laboratorio y gabinete en bsqueda de la causa. Slo BH completa, protena C reactiva y
la velocidad de sedimentacin globular para descartar enfermedades autoinflamatorias. As los pasos a seguir
para el diagnstico de la urticaria crnica se reflejan en la cuadro 2.
CUADRO 2. RUTA CRTICA DE ACCIONES EN NIOS CON URTICARIA
[Reproducido con permiso desde: Larenas Linnemann, D., et al. (2014). [Mexican guidelines on urticaria]
Spanish. Rev Alerg Mex 61 ((Supl.2)): S117-193.]
197
En primer instante es importante cerciorarse del diagnstico de urticaria y descartar otros diagnsticos
diferenciales, vea cuadro 3.
Cuadro 3. Urticaria y sus diagnsticos diferenciales. El camino central lleva al diagnstico de urticaria (habones
y/o angioedema) causado por liberacin de histamina, pero los caminos laterales son patologas distintas,
dependientes de otras sustancias que ameritan un tratamiento completamente diferente.
198
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
En primer instante recomendamos confirmar si verdaderamente se trata de lesiones tpicas de urticaria: habones/
ronchas y/o angioedema, cuyas lesiones individuales tpicamente desaparecen dentro de 24 horas. Lesiones que
duran ms de 24 horas, que en vez de prurito se acompaan de una sensacin dolorosa y/o que tengan una
coloracin ms bien violcea pueden ser causadas por vasculitis o prpura. En caso de sospechar una vasculitis
se justifica una biopsia de la lesin para llegar al diagnstico adecuado. Lesiones con prurito, pero durando ms
de 24 horas y con coloracin rojizo-caf pueden pertenecer a mastocitosis. En estos pacientes el signo Darier es
positivo, vea tabla 1. Para las lesiones tpicas de urticaria an existen patologas alternas que puedan ser la causa:
en pediatra sobre todo el diagnstico diferencial con enfermedades autoinflamatorias es importante, vea tabla
1. Son patologas muy raras y poca conocidas, causadas por una sobreproduccin de interleucinas; la mayora
tiene su inicio en la infancia. Se tiene que sospechar en pacientes con lesiones sugestivas de urticaria, pero que
adems presentan sntomas constitucionales como fiebres recurrentes sin causa aparente, artralgias, mal estar
general, etc. y en la serologa se encontrarn los marcadores de inflamacin sistmica (VSG, PCR) elevados.
Adems no mejoran en absoluto con el manejo bsico de urticaria: los antihistamnicos, porque la causa no
es una sobre-produccin de histamina. En el otro extremo se encuentran los pacientes con angioedema como
nica manifestacin de la urticaria, que son aproximadamente el 10% de los casos.(13) Si angioedema es la nica
manifestacin, el angioedema hereditario es parte del diagnstico diferencial, vea cuadro 3.
TABLA 1. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LESIONES DRMICAS DE HABONES, QUE NO SON
URTICARIA
ENFERMEDAD
CARACTERSTICAS
Mastocitosis cutnea mculopapular
Lesiones pigmentadas, signo de Darier +
Vasculitis urticariana
Ronchas atpicas con lesiones purpricas
Angioedema hereditario
Angioedema mediado por bradiquinina
Sndromes autoinflamatorios (CAPS)*

S. autoinflamatorio familiar por fro
Sindrome de Muckle-Wells
Enf. Inflamatoria multisitmica neonatal
Exantema urticarial, fiebre recurrente, artralgias,

artritis, conjuntivitis, fatiga, cefalea, nefritis.
Sndrome de Schnitzler
Hiper IgM, fiebre, artritis, adenomegalias
Sndrome de Gleich
Angioedema recurrente, eosinofilia
Sndrome de Well
Dermatitis granulomatosa, eosinofilia
*CAPS = Sndromes peridicos asociados a criopirina
El signo de Darier consiste en eritema y edema (urticacin) producidos por el rascado en las lesiones cutneas
de pacientes con mastocitosis y refleja la degranulacin de los mastocitos. Roncha atpica: ronchas de ms de
72 h de duracin, con lesiones purpricas.
Una vez confirmado el diagnstico de urticaria crnica espontnea, se procede con una historia clnica y
199
exploracin fsica detalladas en la bsqueda de eventuales causas. Los sntomas que se presentan asociados a la
urticaria, nos pueden orientar hacia la etiologa, aunque no es una norma.(14) En la tabla 2 se resumen cules
son los estudios a seguir en cada caso tomando en cuenta que debe haber relacin con algn sntoma. De lo
contrario no deben hacerse estudios exhaustivos.(11) Como ya se mencion, esto slo aplica para la urticaria
crnica espontnea, ya que no se harn estudios de extensin o bsqueda de alergias en las urticarias inducibles.
TABLA 2. ESTUDIOS SUGERIDOS PARA BUSCAR EL DIAGNSTICO ETIOLGICO EN

URTICARIA CRNICA
SISTEMA ORGNICO AFECTADO
ESTUDIO SUGERIDO
Fiebre de origen desconocido, prdida de peso,

debilidad, malestar general
BHC , PCR, VSG
Gastrointestinales
CPS, Helicobacter pylori en heces, aliento o biopsia,

en enfermedad celiaca reactividad a gluten.
Respiratorio
Rx de trax , SPN y cultivos
Genitourinario
EGO, cultivo urinario , vaginal
Alrgicos (rinitis, asma, y/o dermatitis atpica)
Rara vez tienen relacin y las pruebas se sugieren

in vitro slo en casos especiales y debern ser
evaluados por el alerglogo.
Alteraciones relacionadas con alimentos
Deben diferir al paciente a un especialista

en alergia para realizar retos alimentarios,
eliminaciones o estudios de alergia especficos o
bsqueda de pseudoalergenos.
Alteraciones hormonales
Anticuerpos anti tiroideos y perfil tiroideo.
Sin alteracin especfica
Prueba de suero autlogo y pruebas de

degranulacin de basfilos.
200
ETIOLOGA
Las causas identificables por lo general implican medicamentos, infecciones (por ejemplo, virus respiratorios,
el virus de Epstein-Barr, y hepatitis B), ltex, ejercicio o alimentos. De suma importancia es la historia clnica
detallada, vea tabla 3, incluyendo la relacin entre la aparicin de las lesiones y la ingesta de alimentos o
medicamentos. Es posible detectarla por la asociacin repetitiva con el medicamento o con el alimento
sospechoso. Ocurren dentro de mximo 8 horas de la ingestin, y desaparecen 24-48 horas despus. Sin
embargo, esta asociacin se presenta pocas veces a los servicios de especialidad ya que los pacientes son
recibidos en el servicio de urgencias como padecimiento agudo, donde nicamente se les indica medicacin
sintomtica y evitar re-ingesta. Aunque las revisiones en pacientes adultos con urticaria crnica ensean la
poca importancia de causas alrgicas, en nios alergia alimentaria puede ser una de las causas. En la mayora
de los casos la clnica da la pauta y los estudios de alergia se realizan como confirmacin. La recomendacin es
no hacer estudios rutinarios en urticaria crnica.
TABLA 3. ABORDAJE INICIAL ORIENTADO HACIA LA DETECCIN DE CAUSAS Y FACTORES

DESENCADENANTES DE URTICARIA
Aguda: interrogatorio exhaustivo, ningn estudio de laboratorio, excepto si se
sospecha alergia alimentaria1
Urticaria
espontnea
Urticaria
inducible
1.
Crnica (vea tambin tabla 2)

1. Administracin de medicamentos (en las ltimas 2-3 semanas)
2. Infecciones subclnicas
3. Alimentos:
a. Seudoalergenos
b. Alergenos1
4. Factores emocionales
5. Otros
Segn historia clnica dirigida para buscar causas fsicas y qumicas.
Para pruebas fsicas especficas
En urticaria x contacto: prueba serolgica o cutnea para demostrar presencia de
IgE especfica (ltex, pasto)
En alergia alimentaria los sntomas generalmente inicial desde minutos hasta 8 horas postingesta del alimento causal
[Reproducido con permiso desde: Larenas Linnemann, D., et al. (2014). [Mexican guidelines on urticaria] Spanish.
Rev Alerg Mex 61 ((Supl.2)): S117-193.]
En una revisin sistemtica de la literatura por investigadores italianos se logr determinar una causa exgena
en 29% de las urticarias crnicas en nios,(15) Despus de evaluar 3362 artculos, los investigadores lograron
considerar 565 nios: la etiologa referida en estos casos fue urticaria autoinmune en el 28.4%, atribuida a
aditivos (pseudoalergenos) en el 18.9%, de origen fsico en el 15%, alrgica 9%: especficamente a alimentos
2.3%, inhalantes 1.8 y slo 1% por infeccin. Tambin en otra revisin la causa ms comn de la urticaria
crnica espontnea fue la autoinmunidad.(16) sta se puede detectar con la Prueba de Suero Autlogo (del
201
ingls Autologous serum skin test ASST) realizada por un experto en alergias. Aunque se sabe hoy en da que
esta prueba no es muy especfica, puede orientar hacia una posible causa autoinmune o autorreactiva.(16, 17)
La urticaria autoinmune se puede asociar con otras patologas autoinmune, como la tiroiditis autoinmune,(18)
con elevaciones de anticuerpos anti-peroxidasa (por sus siglas en ingls: anti-TPO).(19) En caso de que se
sospeche la presencia de una patologa autoinmune se recomienda referir con el especialista para hacer los
estudios especficos.
FISIOPATOLOGA
La urticaria puede ser desencadenada por mecanismos inmunolgicos y por mecanismos no inmunolgicos
por activacin directa de clulas cebadas.
Las clulas involucradas en este proceso son los mastocitos y basfilos, conocidos como clulas cebadas,
mismas que son capaces de liberar los mediadores qumicos preformados y de sntesis nueva, inductores de
vasodilatacin y edema. Tambin participan en la degranulacin las formas fsicas que son inespecficas, las
llamadas anafilotoxinas del complemento (C5a), infecciones en las que existen patrones moleculares asociados
al patgeno (PAMPS), citocinas, anticuerpos contra la IgE, anticuerpos contra el receptor de alta afinidad de
la IgE, molculas de adhesin, hormonas y neuropptidos que participan en la liberacin de los mediadores o
en perpetuar la inflamacin.(17)
Los mediadores liberados inmediatamente son los llamados preformados como la histamina, serotonina,
heparina, etc. Pero pocos minutos despus los lpidos de membrana inician el ciclo del cido araquidnico
que producirn leucotrienos, prostaglandinas y tromboxanos, que son sustancias con capacidad inflamatoria
superior a la histamina. Todas estas sustancias causan vasodilatacin responsable de las ronchas y/o
angioedema, permiten la migracin de algunas clulas que se infiltraran en el tejido crnicamente activado,
dando los datos tpicos de las biopsias de piel de pacientes con UC.(20) El estrs, puede desencadenar o agravar
la urticaria por medio de la unin de la hormona liberadora de corticotropina (CRH) a sus receptores CRH-R1
en las clulas cebadas. Los neuropptidos, como la sustancia P, son liberados por el estrs y participan tambin
en la fisiopatologa (Figura 1)
En realidad sin importar la causa de degranulacin, el comn denominador de todos estos factores, es
la liberacin de mediadores y el principal es la histamina. Por eso el manejo est cimentado en el uso de
202
antihistamnicos.(3, 21, 22)

La correlacin con autoinmunidad se describe en 1946 con la prueba de suero autlogo y en el 1983 reportan
12% a 14% de tiroiditis de Hashimoto en pacientes con UC con anticuerpos anti-perxidasa y anti-tiroglobulina
siendo eutiroideos. Hide y cols. refieren que probablemente hay una inmunoglobulina, dirigida contra al
receptor de IgE que provocaba la activacin de los basfilos. Hallazgos confirmados por Sting en Viena quien
demuestra por immunoblotting que hay un 37% de pacientes con UC que tienen anticuerpos vs el receptor de
IgE y finalmente otros autores reconocen a la subunidad alfa como el blanco especfico de estas reacciones.(23)
En general se proponen para las urticarias inmunolgicas los 4 mecanismos de hipersensibilidad: IgE
sensibilizando a la clula cebada contra un antgeno especfico (tipo I), IgG auto-anticuerpos contra la IgE y /
o para el receptor de IgE en los mastocitos (tipo II). Activacin de los mastocitos por factores del complemento
asociados a enfermedades por depsito de complejos como la vasculitis (tipo III) y Clulas T pueden producir
sustancias que inducen activacin de los mastocitos, o liberacin de histamina (tipo IV). Urticarias no
inmunolgicas son el resultado de la activacin de los mastocitos a travs de receptores de membrana implicadas
en la inmunidad innata (por ejemplo, el complemento, Toll-like, citoquinas / quimioquinas, opiceos) o por
toxicidad directa de xenobiticos (haptenos, drogas), etc. Se han propuestos mecanismos relacionados a la
fosforilacin de receptores de superficie de la clula cebada y donde la IgE participa regulando la expresin
del receptor de alta afinidad para la IgE, (es por eso que en cuadros como la urticaria al frio, donde no hay un
mecanismo alrgico conocido, el tratamiento con anticuerpos anti IgE ha funcionado). (24)
En conclusin, la urticaria puede ser el resultado de diferentes mecanismos fisiopatolgicos que explican la
gran heterogeneidad de los sntomas clnicos asociados y las respuestas variables a tratamiento. Es claro que
los mecanismos moleculares son an inciertos, sin embargo, cada vez ms frecuentemente se ve involucrado el
receptor de la IgE que parece tener un papel mayor del que hemos comprobado hasta este momento.
TRATAMIENTO
El primer paso del tratamiento es intentar evitar la causa. En urticaria crnica espontnea esto frecuentemente
no es posible. Existe una publicacin en pacientes adultos que mostr una (fuerte) reduccin de los habones en
un tercio de los pacientes con una dieta libre de seudoalergenos,(25) pero no hay datos en nios. Eventualmente
se podra intentar la dieta en nios con urticaria por ms de seis meses por un mximo de 3 semanas y
suspenderla si no se observa mejora despus de este intervalo. Se tendr que considerar la carga que puede ser
para la familia llevar una dieta tal. Entonces se agrega el segundo objetivo del manejo: mantener los habones y
el angioedema bajo control con antihistamnicos.
ANTIHISTAMNICOS
Tal como se coment en el tratamiento de la urticaria aguda, la base del tratamiento de la urticaria crnica
son los antihistamnicos H1 orales de 2 generacin. Sin embargo, para el manejo prolongado de la urticaria
crnica es an ms importante elegir un antihistamnico que no cause sedacin. En un estudio en Gran
Bretaa se demostr claramente cmo los antihistamnicos de 1 generacin, hasta en dosis normales,
afectan el rendimiento escolar.(26) Para el tratamiento de la urticaria esto aplica an en mayor grado, dado
que frecuentemente se necesita un aumento de la dosis para obtener control de las lesiones. Adems los
antihistamnicos H1 de 1 generacin no son selectivos: tambin estimulan otros receptores causando aumento
de apetito, boca reseca, etc. En el captulo de urticaria aguda se encuentra una tabla con las dosis oficialmente
recomendadas para los antihistamnicos de 2 generacin y sus presentaciones en Mxico.
203
AUMENTO DE LA DOSIS
En aproximadamente la mitad de los pacientes peditricos se pueden controlar los habones con dosis regulares.
Sin embargo en otros nios se necesitar un aumento de dosis para intentar obtener control de la enfermedad.
Despus vienen los otros pasos a seguir, vase el cuadro 4. Para el manejo de la urticaria crnica en nios
generalmente se extrapolan los datos de pacientes adultos, ya que prcticamente no existe evidencia de eficacia
publicada en nios. Cabe mencionar que la prctica de aumento de dosis, por supuesto, nunca se puede aplicar
con terfenadina ni con astemizol sin poner en peligro la vida del paciente.
CUADRO 4 FLUJOGRAMA DEL TRATAMIENTO DE URTICARIA CRNICA
* El aumento de dosis de los antihistamnicos H1 de segunda generacin se sugiere slo para los que tienen
seguridad confirmada que son: bilastina, cetirizina, desloratadina, ebastina, fexofenadina, levocetirizina,
loratadina, rupatadina. - Adems se recomienda tener cautela con interacciones medicamentosas al aumentar
la dosis, sobretodo en pacientes mayores con otra medicacin de base.
204
ANTILEUCOTRIENOS Y CORTICOSTEROIDES
SISTMICOS
En ocasiones el tratamiento an con dosis mayores de los antihistamnicos H1 de 2 generacin cuadruplicados
no es suficiente para control de los sntomas. En estos pacientes se puede dar una prueba teraputica con
antileucotrienos por unas 3 semanas. Sobre todo nios que presentan exacerbacin de los sntomas al ingerir
AINES pueden beneficiar del co-manejo: antihistamnico-antileucotrieno. Si no se observa mejora a las
tres semanas de manejo, se recomienda suspender el antileucotrieno y evaluar la necesidad de tratamiento
alternativo.
En caso de exacerbacin aguda de la sintomatologa se puede agregar al tratamiento un ciclo corto de
corticosteroides orales, pero siempre comentando con el paciente o familiar que el manejo crnico con
corticosteroides orales no es recomendable. El uso de corticosteroides tpicos nunca est indicado en urticaria,
dado que la patologa es una alteracin sistmica no tpica y su aplicacin frecuente, injustificable puede llevar
a efectos colaterales.
MANEJO DE MEDICAMENTOS DE TERCERA LNEA: EL

ESPECIALISTA
En raras ocasiones an no se obtiene el control con lo mencionado arriba. Adems en algunos pacientes
hay necesidad de manejar con corticosteroides orales para reducir la molestia con cierta frecuencia. En estos
casos referir con un especialista en alergias peditricas est indicado, para que se revise bien el diagnstico
y se busque la posibilidad de tratamientos alternativos. Entre los tratamientos alternativos para la edad
peditrica contamos con ciclosporina A u omalizumab. Ambos tratamientos tienen sus detalles especficos de
la aplicacin. Adems se tienen que vigilar estrechamente efectos adversos definidos. Por esto se recomienda
que este tipo de manejo se lleve a cabo por el especialista.
205
tabla
4.
parmetros de grade para calificar el tratamiento de la urticaria crnica en nios: calidad de la
evidencia cientfica (segn: pavic
2012, pite 2009, leech 2011), seguridad, costo y preferencia del paciente.
Calidad Evidencia
Seguridad
Costo
Preferencia
Paciente
1
Eleccin
2
Eleccin
Alternativo
NO usar
PARA TRATAMIENTO DE URTICARIA CRNICA: QU RECOMIENDA?
Antihistamnico
H1 de 2 generacin
diario*
llll
alta
buena
Intermedio
buena
Anti-H1 de 2
generacin,
dosis mayores
que habituales
ll
baja
buena
Intermedio
buena
Antihistamnico
H1 de 2 generacin
PRN
No hay
evidencia
buena
Intermedio
buena
Antihistamnico H1 1
generacin (sedante)
diario
l
muy baja
mala
bajo
regular
Antihistamnico H1 1
generacin (sedante)
PRN
regular
bajo
buena
Corticosteroide oral,
slo ciclo corto
ll
baja
regular
Intermedio
regular
Antileucotrieno
No hay
evidencia
buena
Intermedio
Intermedio
Anti-IgE
(omalizumab)
lll
moderada
buena
Muy
elevado
buena
Ciclospirina A
(inhibidor de
calcineurina)
lll
moderada
regular
elevado
buena
Antihistamnico
H2 como Tx agregado
No hay
evidencia
buena
bajo
buena
Corticosteroide
depsito IM
No hay
evidencia
mala
Bajo/
intermedio
regular
Para el tratamiento es:
Muy baja calidad de evidencia existe para otros medicamentos alternativos como agentes anti-inflamatorios (dapsona,
sulfasalazina,hidroxicloroquina, colchicina, etc.), otro inhibidor de calcineurina (tacrolimus) e inmunosupresores (p.ej.
MTX), por lo que en general no se recomienda su uso en urticaria crnica.
*Estudios para nios de 12 aos en adelante. 1 solo estudio de nios 2-6 aos (cetirizina 5mg).
206
CONCLUSIONES
Si bien la urticaria crnica En los nios es una entidad mucho ms rara que la urticaria aguda, afectando
aproximadamente entre el 0.1 al 0.3% de los nios(27) es una patologa importante porque afecta la calidad
de vida tanto de los pacientes como de sus padres. Adems, aparte de la carga emocional tambin consiste una
carga econmica: es muy frecuente que antes de establecer un tratamiento correcto los nios sean llevados
repetidamente a consultas con mdicos de diferentes especialidades que les practiquen mltiples exmenes
de laboratorio, que como ya se coment arriba generalmente no lleven a ningn diagnstico especfico. As
mismo muchos nios con urticaria crnica reciban todo tipo de tratamiento, frecuentemente incluyendo
varios ciclos de cortico esteroides.
En nios la etiologa de la urticaria crnica slo puede identificarse en el 25% de los casos a pesar de
las herramientas diagnsticas. Entre las principales causas etiolgicas estn las infecciones crnicas,
autoinmunidad,(16) hipersensibilidad a medicamentos, desencadenantes fsicos y a veces alergia.
Est uniformemente aceptado que los pilares del diagnstico son una historia clnica, con un interrogatorio
amplio y exhaustivo y un buen examen fsico con el fin de identificar a los agentes causales o factores
desencadenantes.
CUANDO ENVIAR A ALERGLOGO PEDIATRA
1.-Cuando el nio no mejora a pesar del tratamiento con antihistamnico de 2 generacin a dosis
habitual durante dos semanas. Y durante dos semanas ms a el doble de la dosis
2.- Cuando se sospeche una alergia como origen o desencadenante.
3.- Si se requiere descartar un problema de autoinmunidad.
Para el xito en el tratamiento es muy til explicar a los pacientes qu es la urticaria, explicarles que en la
mayora de los casos no hay una enfermedad subyacente grave, pero que requiere de un tratamiento prolongado
con los medicamentos indicados, con adecuada dosificacin y tiempo de administracin.
Como se ha explicado ampliamente la primera lnea de tratamiento son los antihistamnicos de 2 generacin,
ya que la sedacin que producen los de 1 generacin puede afectar la calidad de vida y sobre todo el
aprovechamiento escolar. Se debe de insistir que en urticaria crnica el manejo diario es mucho ms efectivo
que PRN.
El pronstico de los nios con UC con un tratamiento adecuado es bueno en cuanto al control de sntomas,
aunque en ocasiones la patologa s puede durar por aos.
207
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209
DERMATITIS ATPICA
Dr. Alberto Jos Escalante Domnguez
Dr. Jaime Mariano Del Rio Chivardi
211
INTRODUCCIN
La Dermatitis Atpica (DA), problema dermatolgico de presencia en todo el mundo, el cual debe ser
reconocido por pediatras y mdicos de primer contacto, identificando su sintomatologa, el cual puede ser el
primer paso de los que se conoce como la marcha atpica.
Es la enfermedad inflamatoria de la piel, de curso crnico y recidivante, ms frecuente en los nios, se
caracterizada por lesiones como descamacin y piel seca (xerosis), eritema y exudacin (eccema), fisuras,
costras y excoriaciones. Su etiologa es multifactorial, donde intervienen factores ambientales y del hospedero.
Su incidencia est en aumento al igual que su asociacin con otros padecimientos alrgicos.(1) La edad de
presentacin es principalmente en los lactantes, antes de los dos aos, para posteriormente disminuir en
intensidad y frecuencia. El diagnstico es clnico y para ello se ha utilizado por ms de tres dcadas, los criterios
de Hanifin y Rajka.(1)
Uno de los aspectos poco mencionados de este problema y de gran importancia es el grado de afeccin de la
calidad de vida, principalmente en el mbito social y familiar.(3)
Es una entidad conocida desde hace varios siglos, pero slo a partir del siglo XIX se comienza a delinear
con ms claridad. A principio del siglo XIX se describe como una entidad compatible con el prurigo y se
considera que existen algunos factores predisponentes para su presencia, es por ello que Biett, Rayer y Bazin,
la denominan como ditesis. A mediados de ese siglo Hebra describe lo que cataloga como brotes de las
lesiones cutneas pruriginosas, distribuidas en pliegues de flexin mientras que para fines del siglo se destaca
la presencia del factor neuroemocional y se describe el en 1891, el trmino neurodermitis diseminada, por
Brock y Jaquet.
Besnier, para terminar el siglo, describe detalladamente un trastorno cutneo pruriginoso crnica con
remisiones y exacerbaciones, con lesiones de ppulas, vesculas y liquenificacin, asociado a otras enfermedades
alrgicas (fiebre del heno y asma bronquial), llamndolo prrigo diatsico, eccematoide liquenoide, el cual
finalmente se conoci como prurigo de Besnier.
Ya en el siglo XX con el conocimiento de los mecanismos bsicos de la respuesta inmune, gracias a los trabajos
de Richet y Portier, donde se introduce el trmino anafilaxis. Von Pirquet en 1906, describi parte de los
mecanismos atribuidos a esta respuesta, y cua a palabra, alergia.
En 1921, Prautnitz y Kstner, proponen la existencia de unos factores sricos capaces de ocasionar
hipersensibilidad inmediata, a los que denominan reaginas.
Dos aos despus, Coca y Cooke introducen el trmino atopia o atopia reagnica (atopia: respuesta fuera de
lugar) para designar la predisposicin familiar a presentar asma, fiebre del heno y eccema.
Mientras que en 1933, se proponen por Wise y Sulzberger, el nombre de Dermatitis Atpica, ya que se
considero que expresaba con mayor exactitud la relacin entre manifestaciones cutneas, asma y rinitis
alrgica, permitiendo al mismo tiempo su diferenciacin de otras lesiones eccematosas.
Cuatro dcadas despus de la descripcin de las reaginas, los esposos Ishizaka en Estados Unidos de Amrica
y Bennich, Johanson en Suecia, descubren que estas reaginas correspondan a una clase de inmunoglobulina
hasta entonces desconocida, la cual es denominada como IgE.
Al inicio de la dcada de los 80, Hanifin y Rajka proponen por primera vez el uso de criterios para el diagnstico
de la dermatitis atpica, los cuales siguen vigentes hasta la actualidad, an cuando existen propuestas
alternativas.(3,4)
212
EPIDEMIOLOGA
Es un padecimiento de distribucin mundial sin predileccin de grupos tnicos ni de gnero. Es ms frecuente
en zonas urbanas, con variaciones estacionales, y se ha descrito que durante el verano y el invierno se agravan
las lesiones.
En los aos 60 del siglo pasado, se presentaba del 2 a 3% de los nios en edad escolar, pero a partir de los 80s
este porcentaje aumento hasta el 10%.
Predomina en el primer aos de vida, (el 45% presentar lesiones antes de 6 meses y el 60% antes del primer
ao) y el 85% antes de los 5 aos de edad.(2) El curso es variable, pero generalmente, hay un descenso general al
inicio de la edad escolar y otro en la adolescencia, teniendo una persistencia entre un 10 a 15%, y el 40% podra
sufrir recurrencias a lo largo de la vida.(4)
Generalmente se asocia con otras enfermedades alrgicas, como rinitis y asma.(5)
ETIOPATOGENIA
Es considerada una enfermedad multifactorial, resultado de la interaccin entre factores predisponentes
(susceptibilidad gentica), inmunolgicos y medio ambiente.
GENTICA
Las personas que padecen DA suelen tener una historia familiar de la enfermedad. Se ha estimado que
cuando hay DA en familiares de primer grado existir un 58% de posibilidad de que sus hijos la presenten.
TRANSMISIN Y GENES INVOLUCRADOS
El mecanismo de transmisin parece ser autosmico dominante, con heterogeneidad gentica y expresin
variable, manifestada por factores ambientales. Se han identificado algunos genes como el 11q13 y el gen
inhibidor de serino-proteasa, Kazal tipo 5 (SPINK5). (4,5)
Hasta la fecha ms de 30 genes se relacionan al desarrollo de la enfermedad, se ha propuesto su asociacin en
los siguientes cromosomas 1q, 3q, 3p, 17q y loci como el 20p, 4p, 18q y16q.(4,5)
PRDIDA DE LA FUNCIN DE BARRERA

La piel en el paciente atpico y especialmente en la DA es seca, pruriginosa, irritable, con una marcada
tendencia a la parasitacin por virus, bacterias y hongos.(4) Estas caractersticas son consecuencia de la prdida
de la funcin barrera y hay diversas anomalas:
a) En la sudoracin. Por mayor respuesta a la estimulacin colinrgica, que favorece la aparicin del prurito
b) Aumento de la prdida transepidrmica de agua
c) Disminucin en la produccin de lpidos cutneos, (ceramidas, cidos grasos y colesterol). Por actividad
de fosfolipasa A2 y disminucin de la concentracin de acetilceramidas, especialmente de ceramida-1
213
para el transporte de cido linoleico en la epidermis.

d) Aumento en la actividad de la fosfodiesterasa del AMPc leucocitario, lo que determina un efecto
anormal sobre la respuesta inflamatoria e inmune y una mayor tendencia a la liberacin de histamina
por los basfilos y produccin de IgE (in vitro).
e) Respuesta vascular paradgica. Se observa dermografismo blanco en la piel inflamada del atpico y lo
mismo ocurre al usar sustancias vasodilatadores como nicotina. Se cree que estas respuestas constituyen
un epifenmeno postinflamatorio ms que una alteracin propia de la atopia.(4,5)
ALTERACIONES INMUNOLGICAS
La piel del paciente con DA presenta una respuesta inflamatoria mediada por clulas T activadas con capacidad
de liberar una serie de productos capaces de producir dao tisular, secundario al un estmulo que generalmente
es un alrgeno o un agente infeccioso.
En la fase aguda se liberan interleucinas e interfern Gamma, mientras que la fase crnica existe una alta
concentracin de productos celulares liberados por eosinfilos y macrfagos. (6)
DESENCADENANTES
Los factores que desencadenan DA con mayor frecuencia son: calor y transpiracin, tejidos como lana,
estrs, algunos alimentos, liberadores directos de histamina como alcohol y especies, afecciones respiratorias
altas y polvo ambiental. (6)
El papel de los alimentos es controversial, hay numerosos los estudios que implican de una u otra forma
la accin de alrgenos alimentarios. Pero se ha visto que la alergia alimentaria afecta slo a un grupo muy
reducido de pacientes con DA (los ms graves), la supresin de estos alimentos puede resultar en un principio,
beneficiosa, pero estos beneficios no se mantienen a largo plazo y la lactancia materna prolongada y el retraso
de la ablactacin tiene escasos efectos y sus beneficios se limitaran slo al primer ao de vida. (6)
La asociacin de aeroalrgenos y procesos atpicos es especialmente en las vas respiratorias, aunque se ha
sugerido su participacin en la DA, principalmente Dermatophagoides pteronyssimus, epitelio de gato y plenes
de abedul y artemisa. (6)
Los enfermos con DA presentan una colonizacin cutnea por S. aureus, muy superior a la poblacin normal.
Se ha propuesto que estos microorganismos actan bsicamente por dos mecanismos:
a) Induccin de hipersensibilidad mediada por IgE, por la misma bacteria o por sus exotoxinas.
b) Mediacin de reacciones de superantgenos.
Otro patgeno es la Malassezia, se caracteriza por afectar preferentemente cabeza y cuello en adultos jvenes.
En estos pacientes se ha demostrado la presencia de anticuerpos IgE frente a Malassezia, responden en forma
rpida a los antimicticos. (6,7)
El prurito es estos pacientes es el sntoma ms significativo del c u a d r o y uno de los signos de reactivacin
del eccema, se ha sugerido la participacin de varios mecanismos que inician en la barrera cutnea alterada,
214
generando el ciclo prurito-rascado, el cual est generado mas que por la presencia de la histamina, por
proteasas, quinasas, prostaglandinas, neuropptidos, acetilcolina y los opioides. (6)
CUADRO CLNICO
Es una dermatosis que causa prurito, debido a inflamacin cutnea, con morfologa, topografa y evolucin
bien definidas.
Las lesiones primarias son: eritema, ppulas y vesculas, y cambios secundarios como erosiones, costras,
cambios pigmentarios y liquenificacin.
La sequedad de la piel (xerosis) y el prurito son manifestaciones caractersticas de esta enfermedad.
Hay algunos datos clnicos que se consideran como estigmas de la enfermedad, los cuales no son especficos,
pero si muy frecuentes, como; hiperlinearidad palmo-plantar, pliegue infraorbitario (Dennie-Morgan),
dermografismo blanco, palidez centro facial, hiperpigmentacin periorbitaria, disminucin o ausencia del
borde lateral de las cejas, lnea de implantacin baja del pelo e hiperqueratosis folicular.
Las lesiones se clasifican en:

Agudas: ppulas y ppulo-vesculas pruriginosas con exudacin serosa sobre una base eritematosa.
Subagudas : ppulas y/o placas con eritema y engrosamiento.
Crnicas: ppulas excoriadas, erosionadas o placas liquenificadas, lesiones residuales hipo o

hiperpigmentadas
La distribucin de las lesiones, vara segn la edad de los pacientes. Se distinguen tres etapas, las que pueden
superponerse y presentar perodos de remisin variable: etapa del lactante y primera infancia, etapa infantil
y etapa del adolescente o adulto. El diagnstico se sospecha bsicamente por el prurito como manifestacin
esencial, la dermatitis crnicamente recidivante con patrones de localizacin caractersticos segn la edad, y
una historia personal o familiar de atopia (asma, rinoconjuntivitis alrgica y/o DA).
No existen en la actualidad estudios complementarios que permitan certificar el diagnstico de DA, el mismo
se realiza a travs de criterios clnicos. (4)
En 1980 Hanifin y Rajka enumeraron los criterios diagnsticos separndolos en mayores y menores.(7,8)
Posteriormente varios grupos han realizado diversos intentos de simplificarlos (Tabla 1).
215
TABLA 1. CRITERIOS DIAGNSTICOS DE DERMATITIS ATPICA
CRITERIOS MAYORES PARA DERMATITIS ATPICA (AL MENOS 3)

Prurito
Morfologa y distribucin caractersticas de las lesiones
Dermatitis crnica o crnicamente recidivante
Historia personal o familiar de atopia
CRITERIOS MENORES PARA DERMATITIS ATPICA (AL MENOS 3 PRESENTES)

Xerosis
Ictiosis/hiperlinearidad palmar/queratosis pilaris
Reactividad inmediata (tipo 1) a test cutneos
IgE elevada
Edad de comienzo precoz
Tendencia a infecciones cutneas/defectos de inmunidad mediada por clulas
Dermatitis inespecfica de manos y pies
Eccema del pezn
Queilitis
Conjuntivitis recurrente
Pliegue infraorbitario de Dennie-Morgan
Queratocono
Catarata subcapsular anterior
Oscurecimiento orbitario
Eritema/palidez facial
Pitiriasis alba
Pliegues anteriores del cuello
Prurito al transpirar
Intolerencia a la lana y solventes de lpidos
Acentuacin perifolicular
Intolerancia a alimentos
Curso influenciado por factores ambientales/emocionales
Dermografismo blanco/blanqueo retardado
Se han descrito tres patrones de comportamiento de la enfermedad y dependen exclusivamente de la edad de

presentacin.
LACTANTE
Puede iniciarse en las primeras semanas, predomina en mejillas y respeta l triangulo central de la cara, hay
eritema, ppulas y dermatitis aguda (eccema del lactante) con costras hemticas. Puede extenderse a piel
cabelluda, pliegues retroauriculares y de flexin, tronco y nalgas, o ser generalizada. Aparece por brotes; en
general las lesiones desaparecen a los 2 aos de edad sin dejar huella. Las lesiones no son siempre hmedas,
sino pueden ser planas y escamosas, y en ocasiones muestran reas irregulares de eritema con tendencia a la
216
formacin de ppulas. Pueden encontrarse lesiones anulares o numulares en un patrn seco liquenificado. En
los casos extremos puede generalizarse dando un cuadro de eritrodermia y exudacin, y signos de imptigo
ampliamente distribuidos.
ESCOLAR O INFANTIL
Se presenta entre los 4 y 14 aos de edad, afecta diferentes reas topogrficas como pliegues de flexin en
codos, huecos poplteos, cuello, muecas, prpados o regin peribucal. Algunos pacientes tienen afeccin del
tercio distal de los pies tanto en cara plantar como dorsal, a esta variedad se le llama dermatosis plantar juvenil.
La dermatitis periorbital puede ir desde sequedad y descamacin leve hasta liquenificacin intensa de los
prpados, generalmente hay placas eccematosas o liquenificadas. (7)
ADULTOS
Es menos frecuente, se presenta en las reas de flexin de las extremidades, cuello, nuca, dorso de manos, pies
o genitales. En la mujer el eccema del pezn, es una manifestacin poco frecuente pero su presencia es una
caracterstica diagnstica. Hay placas de liquenificacin o eccema, sobre xerosis moderada o grave.
217
COMPLICACIONES
La ms frecuente es la infeccin sobre agregada (imptigo secundario). La presencia de placas costrosas
exudativas, seala un diagnstico de infeccin secundaria. Aunque en estas reas se encuentra a menudo
estreptococo beta hemoltico del grupo A. Investigadores han sealado que el Staphylococcus aureus, el virus
que causa molusco contagioso y dermatoftos, como el Trichophyton rubrum, pueden provocar infecciones
crnicas recalcitrantes en pacientes atpicos.(7)
La compleja fisiopatologa y las diferentes formas de presentacin de la enfermedad hacen imprescindible
descartar otras enfermedades, que comparten patrones clnicos similares. (Tabla 2)
TABLA 2. DIAGNSTICOS DIFERENCIALES EN DERMATITIS ATPICA

Dermatosis crnicas:
Dermatitis seborreica
Dermatitis por contacto
Psoriasis
Pitiriasis rubra pilaris
Dermatosis infecciosas:
Escabiasis
Tia del cuerpo
Trastornos genticos
Sndrome de Netherton
Ictiosis
Queratosis pilar
Inmunodeficiencias:
Sndrome de Wiscott-Aldrich
Sndrome de Hiper IgE
Trastornos metablicos:
Acrodermatitis enteroptica
Fenilcetonuria
Pelagra
Otros:
Dermatitis herpetiforme
Pnfigo foliceo
Dermatomiositis
218
TRATAMIENTO
Las bases en el tratamiento de dermatitis atpica son: secar la piel hmeda, lubricar la piel seca, controlar
el prurito e inhibir la respuesta inflamatoria, por lo cual debemos de involucrar un estrategia que brinde
informacin y educacin al paciente y a la familia, que identifique los factores desencadenantes y se eviten, que
se mantenga la integridad cutnea con una adecuada hidratacin y limpieza, finalmente que se prescriban los
medicamentos necesarios para controlar las exacerbaciones. (7)
EDUCACIN
Es fundamental la educacin de los pacientes y familiares contribuyendo a disminuir el estrs y la angustia
provocada por esta enfermedad. El xito en el bune manejo de esta afeccin radica en una estrecha relacin
mdico paciente, en Lograr que el paciente y su familia adquieran informacin adecuada sobre la enfermedad,
evolucin y tratamiento.
CUIDADOS DIARIOS DE LA PIEL

Se recomienda baarse con agua templada, evitar uso de jabn cuando est inflamada la piel y en su defecto el
uso de un dermolimpiador, aplicar emolientes inmediatamente despus del bao, los pacientes deben usar ropa
de algodn, evitando los suavizantes de telas. Textiles sintticos deben evitarse
AGRAVANTES O DESENCADENANTES
Existe cierta relacin entre los pacientes con DA y alergia a los caros, se ha logrado establecer una asociacin
con exacerbaciones y mal control. Por lo que se recomienda tener una limpieza adecuada de la casa y el
ambiente donde se encuentra el paciente.
Algunos alimentos desencadenan la enfermedad, siempre y cuando el paciente sea alrgico, por lo que se deben
evitar en estos casos. El mdico debe tener cuidado de restringir alimentos ya que los lactantes pueden caer en
un estado de malnutricin. (7)
FARMACOLOGA
TRATAMIENTO ESPECFICO
219
FIGURA 1. ABORDAJE DIAGNSTICO Y DE TRATAMIENTO EN DERMATITIS ATPICA
Modificado de (28)Actas dermosifiliogr 2013;104(1):4-16
FIGURA 2 ALGORITMO DE TRATAMIENTO
220
CORTICOSTEROIDES TPICOS
Pueden clasificarse en cuatro grandes grupos segn su potencia (Tabla 3). En las lesiones exudativas se eligen
cremas, mientras que en lesiones liquenificadas se opta por pomadas o ungentos. Tambin debe tenerse en
cuenta la zona a tratar, de manera que la piel fina se aplican corticoides suaves; mientras que en la piel gruesa
se usan corticoides ms potentes.
Debe advertirse al paciente y a los padres los efectos adversos de stos, ya que dependen de la potencia del
corticoide, la edad del paciente, la zona de aplicacin y modo de empleo.
TABLA 3. POTENCIA DE ESTEROIDES TPICOS
Baja
Potente
Desonide
Valerato de Betametasona 0.1%
Hidrocortisona 0.5%
Acetonide de Fluocinolona 0.25%
Acetato de Hidrocortisona 0.5%
Fluocinolona 0.5%
Moderado
Propionato de fluticasona
Valerato de Betametasona 0.05%
Furoato de mometasona 0.1%
Butirato Clobetasona 0.05%
Desoximetasona 0.25%
Acetato de Hidrocortisona 1%
Muy Potente
Acetato de Triamcinolona 0.1%
Dipropionato de Betametasona
Propionato de Halobetasol
Halcinonida 0.1%
Modificado de Akdis y cols. Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults
EAACI/ AAAAI/ PRACTALL Consensus Report 23
INHIBIDORES TPICOS DE LA CALCINEURINA
Son una alternativa reciente, pimecrolimus y el tacrolimus, comparten el mismo mecanismo de accin, poseen
propiedades inflamatorias e inmunosupresoras y una actividad parecida a ciclosporina. El uso de tacrolimus,
ha demostrado ser eficaz en adultos y nios mayores de 2 aos con reduccin de prurito dentro de los 3 das
de iniciar el tratamiento. En EUA y Europa tacrolimus y pimecrolimus estn aprobados para su uso en DA en
mayores de 2 aos. Debe evitarse su empleo en pacientes inmunodeprimidos y en otras situaciones de riesgo,
como dermatosis que puedan predisponer a neoplasias, alergia a macrlidos o infeccin viral activa.
ANTIBITICOS TPICOS
Los antibiticos tpicos como mupirocina y cido fusidico tambin estn indicados en el tratamiento de placas
de eccema sobreinfectadas y para el control del aumento de la colonizacin por Staphylococcus aureus.
TRATAMIENTO SISTMICO
La dermatitis atpica puede ser tratada en la mayora de los casos con medicacin tpica, utilizando
simultneamente antihistamnicos y en el en caso de infeccin secundaria la utilizacin de antibiticos por va
oral. Los pacientes afectados de enfermedad diseminada y recalcitrante que interfiere gravemente en su calidad
de vida y no responden al manejo tpico debern ser tratados con teraputica sistmica.
ANTIHISTAMINICOS
El control del prurito es uno de los aspectos ms problemticos en el manejo de la dermatitis atpica. Muchas
221
veces se encuentran controladas las lesiones eccematosas, pero el prurito es persistente. En estas situaciones
se suele prescribir antihistamnicos, pero son ms eficaces los inhibidores de la secrecin IL-2. En casos
individuales, los antihistamnicos ms sedantes pueden ser tiles para ayudar a conciliar el sueo. El prurito en
la DA no es dependiente de la produccin de histamina, se debe al incremento en la produccin de interleucina
31 (IL31) por lo que el uso en general de estos medicamentos es de poca utilidad.
CICLOSPORINA
Inhibe la transcripcin de citocinas proinflamatorias por la va de la calcineurina. Se ha demotrado su eficacia
en nios y adultos. Se limita su uso por los efectos adversos como la toxicidad renal, sobre todo si se usa a a
largo plazo, Por lo que se reserva para brotes graves o resistencia a otros tratamientos. Otros efectos menos
serios incluyen nauseas, dolor abdominal, parestesias, temblor, hiperplasia gingival e inmunosupresin.
Es indispensable medir la funcin renal y heptica previo a su uso, adems electrolitos sricos.
AZATIOPRINA
Anlogo sinttico de las purinas con acciones inmunosupresoras. Es una alternativa teraputica para los casos
refractarios. El inconveniente es su mielotoxicidad y que incrementa el riesgo de neoplasia (linfomas), adems
de que el inicio de accin es ms lento que la ciclosporina.
FOTOTERAPIA
Disminuye la produccin de citocinas e induce apoptosis de linfocitos, disminuye la presentacin de antgenos
y tiene efecto antimicrobiano. (7)
TERAPIAS BIOLGICAS
Se pretende frenar la cascada inflamatoria a travs del bloqueo selectivo de diversas clulas y/o productos
celulares.
OMALIZUMAB
Anticuerpo monoclonal humanizado anti-IgE indicado en asma alrgica grave. Bloquea la cantidad de IgE
circulante e inhibiendo la cascada inflamatoria al evitar el acoplamiento con el matocito. secundaria a la unin
de IgE con el mastocito. Solo se han reportado algunos casos sobre su utilidad en DA, por lo que no se puede
generalizar su uso. (7)
Otros productos biolgicos ya sean aticuerpos monoclonales como Rituximab (anti CD20), Infliximab (anti
TNF alfa), Efalizumab (anti CD11, disminuye la presentacin de las clulas dendrticas), ustekinumab (anti
IL12/ IL23) o Protenas de fusin recombnate humanas como alefacept (IgG1/LFA3 inhibidor de linfocitos
T) o Etanercept (bloquea el receptor de TNF alfa); slo han reportado mejora en unos cuantos pacientes, con
resultados en ocasiones contradictorios, por lo que no existe evidencia suficiente para recomendar su uso en
DA. (7,8,9)
CONCLUSIONES
La dermatitis atpica puede representar todo un reto teraputico que exige la combinacin de recursos tanto
cientficos como humanos. No slo debemos tener un gran manejo y conocimiento actualizado de todas
las opciones teraputicas disponibles, sino tambin una adecuada capacidad de individualizar cada caso y
la habilidad para mantener una estrecha relacin mdico-paciente que d confianza a nuestros pacientes
aumentando as su implicacin en el proceso y adherencia al tratamiento, consiguiendo de esta manera
optimizar los resultados. Es muy importante la creacin de algoritmos teraputicos que nos permitan actuar
de una manera consensuada y coordinada para beneficio de nuestros pacientes.
222
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224
ALERGIA
ALIMENTARIA
Dra. Blanca Mara del Refugio Morfn Maciel
225
INTRODUCCIN
La mayora de las personas pueden comer una gran variedad de alimentos sin problemas. No obstante, en un
pequeo porcentaje de la poblacin hay determinados alimentos o componentes de alimentos que pueden
provocar reacciones adversas, que pueden ser desde pequeas erupciones hasta reacciones alrgicas graves. Las
reacciones adversas a los alimentos pueden deberse a una alergia alimentaria o a una intolerancia alimentaria.
Las reacciones adversas a los alimentos se confunden frecuentemente con las alergias alimentarias. En muchos
casos, dichas reacciones se deben a algn otro factor quizs una intoxicacin alimentaria, una aversin
psicolgica a un alimento, o una intolerancia a un ingrediente de un alimento.
DEFINICIN
La alergia alimentaria es una forma especfica de intolerancia a un alimento o uno de sus componentes, que
activa el sistema inmunolgico. Un alrgeno (protena del alimento causante, que en la mayora de la gente no
produce reacciones adversas) provoca una serie de reacciones en cadena en el sistema inmunolgico, entre
ellas la produccin de anticuerpos. Dichos anticuerpos provocan la segregacin de sustancias qumicas, como
la histamina, que produce varios sntomas.
EPIDEMIOLOGA
Segn la Organizacin Mundial de Alergia (WAO), la prevalencia de enfermedades alrgicas en la poblacin
general es del 30 al 40%.(1) Las reacciones adversas a alimentos pueden ser por intolerancia, toxicidad o por
mecanismos inmunolgicos. La alergia alimentaria (AA), es el resultado de una respuesta inmunolgica por
sensibilizacin a alrgenos alimentarios, que puede ser mediada por IgE (tipo I), no mediada por IgE (II, III,
IV) o mixta, dando diversos sntomas en diferentes aparatos y sistemas.(2)
La prevalencia de AA ha incrementado en los ltimos 10 aos,(2,3) afectando entre el 2 y 8% de la poblacin

mundial,(4) con una mayor frecuencia en los pre-escolares (10%).(5) El estudio Mexipreval realizado
recientemente que incluy 1749 encuestas sobre AA, encontr dos picos de incidencia, a los 2 aos y 35 aos; el
75% tenan antecedentes de atopia y las manifestaciones clnicas ms frecuentes se presentaron en piel (57.1%).
(6)
Se requieren ms estudios de prevalencia e incidencia de AA en la Repblica Mexicana.(7) Solo existe un
reporte de frecuencia en la consulta de un hospital, encontrando AA en el 2.7% de pacientes, siendo el 51% de
ellos, nios <5 aos, predominando la AA mediada por IgE.(8) La estimacin puntual de prevalencia de AA es
difcil, dado que se utilizan diferentes definiciones y metodologas de captura, que se complican con variaciones
poblacionales, geogrficas, etc. es por esto que no existen cuestionarios validados internacionalmente.(4)
La sospecha diagnstica de AA requiere la consideracin de aspectos semiolgicos, clnicos, paraclnicos y
226
parmetros de laboratorio.(3,4)
Se sabe que la percepcin de AA en la comunidad es muy superior a la prevalencia real, fluctuando entre 12
y 25%.(9) Una revisin sistemtica reciente en Europa de auto-reporte arroj una prevalencia acumulada de
17.3% y una prevalencia puntual de 5.9%,(10) sin embargo esta percepcin regularmente no se sustenta con
pruebas diagnsticas objetivas y pudiera deberse a intolerancia alimentaria (p.ej a la lactosa), ms que a alergia.
(11)
FACTORES DE RIESGO
Existen factores de riesgo genticos, epigenticos y ambientales. Los estudios genticos de AA utilizando
genes candidatos, han encontrado ms de 10 genes de susceptibilidad. Las familia con un hijo con AA, tiene
20% de posibilidades de que otro hermano la padezca.(12) Las modificaciones epigenticas, son cambios
postranscripcionales hereditarios en la expresin gnica, que no alteran la secuencia del DNA. La epigentica
modula las interacciones entre los genes y el medio ambiente.(13) El periodo prenatal, es una ventana de
oportunidad para la programacin inmunolgica del feto. Los mecanismos epigenticos -metilacin del
DNA, modificaciones en las histonas o expresin aberrante de microRNA de genes promotores- confieren una
plasticidad inherente ofreciendo la oportunidad de reprogramar la expresin gentica a travs de estrategias
ambientales, para prevenir enfermedades.(12,13) Al nacimiento, los nios tienen un perfil pro-alrgico Th2 dado
por incremento de IL4, que no persiste. Al nacer, se metila el gen IL-4, virando los linfocitos Th2 a Th0 y
la desmetilacin del INF-g favorece la expresin Th1; mientras que si ocurriera una metilacin del INF-g,
se favorecera el perfil Th2.(13) La exposicin a contaminantes y/o alrgenos favorecen la hipermetilacin del
INF-g e hipometilacin de IL-4, impidiendo el viraje, por lo que la expresin Th2 persiste.(14) Despus de
la sensibilizacin alrgica la metilacin del DNA en el gen promotor del INF-g se incrementa, reduciendo
las citocinas Th1 e incrementando las Th2.(13,14) Los alimentos donadores de grupo metil como cido flico,
betaina, vitaminas B12, B6, B2 y zinc, frenarn el desarrollo de alergia.(12,14)
227
En cuanto a contaminantes intramuros, la exposicin in tero al tabaco, ocasiona la metilacin aberrante

del DNA, favoreciendo la expresin de genes proinflamatorios y desarrollo de alergias;(15) mientras que la
inhibicin de la histonadesacetilasa, favorece la expresin del gen FOXP3 (T reg) frenando el desarrollo de
AA.(13,14) La exposicin a exotoxinas tambin tiene un papel regulatorio (hiptesis de la higiene). Una baja
exposicin a microbios en el embarazo, reduce la desmetilacin del gen del INF-g favoreciendo la produccin
de IL-4 y la aparicin de AA; mientras que la alta exposicin a bacterias, incrementa la desmetilacin de
FOXP3, favoreciendo la produccin de clulas T reguladoras del cordn umbilical y frenando el desarrollo de
AA.(15)
Dado el incremento en la prevalencia de AA, se han investigado diversos factores de riesgo ambientales, para
prevencin en nios de alto riesgo (con antecedentes familiares de atopia). Dos revisiones sistemticas recientes
evaluaron la efectividad de las estrategias antenatales, perinatales, neonatales, y de la lactancia, generando
recomendaciones que incluyen: 1) dieta sin restricciones y sin suplementos alimenticios durante el embarazo
y lactancia; 2) seno materno exclusivo durante los primeros 4 a 6 meses de vida; 3) de requerirse se utilizarn
frmulas hipoalergnicas de suero o casena extensamente o parcialmente hidrolizadas; 4) las frmulas de soya
no demuestran efectos preventivos; 5) se recomienda la introduccin de alimentos complementarios despus
de los 4 meses de vida, sean o no alergnicos, y exista o no herencia de atopia; 6) no existe una evidencia
cientficamente concluyente sobre el uso de probiticos o prebiticos para prevenir la AA; 7) no existen
evidencias de medidas preventivas en nios mayores o adultos.(16,17) Estas recomendaciones son similares a las
generadas por la Academia Americana de Pediatra.(18)
Otros factores de riesgo ambientales para AA, que se han propuesto, pero son controversiales, son: uso
de anticidos, acortamiento en el periodo de sueo, obesidad, prematurez y bajo peso al nacer; ingesta de
antioxidantes y cidos grasos; deficiencia de vitamina D; contaminacin, etc.(12)
ALIMENTOS IMPLICADOS
La respuesta inmunolgica en AA puede originarse por cualquier protena animal o vegetal, pero los alimentos
responsables de la mayora de las reacciones alrgicas son pocos: leche. huevo, trigo, soya, arroz y maz. Estos
varan con las zonas geogrficas. En E.U.A. y en la mayora de pases, el huevo ocupa el primer lugar seguido
de la leche. El tercer lugar lo ocupan los cacahuates en E.U.A. y Suiza; el trigo en Alemania y Japn; el pescado
en Espaa y el ajonjol en Israel.(19) La prevalencia de alimentos que ocasionan reaccin por auto-reporte, es
del 6% para leche de vaca, huevo 2.5%, trigo 3.6%, cacahuate 0.4%, nueces 1.3%, pescado 2.2% y mariscos 1.3%;
mientras que la prevalencia comprobada por pruebas de reto es mucho menor, siendo para leche 0.6%, huevo
0.2%, trigo 0.1%, soya 0.3%, cacahuate 0.2%, nueces 0.5%, pescado 0.1% y mariscos 0.1%.(20)
ALERGIA ALIMENTARIA MEDIADA POR

IgE
El diagnstico de AA es un reto ya que con frecuencia los casos leves son ignorados o malinterpretados debido
a que los sntomas no son especficos o pueden relacionarse con otras enfermedades. En nios pequeos, el
diagnstico es ms complicado debido a que se debe confiar en la observacin de los sntomas por parte de los
padres. (16,2127)
228
DIAGNSTICO
HISTORIA CLNICA
La sospecha clnica de AA es el punto de partida para establecer el diagnstico. El cuadro clnico incluye
un amplio espectro de signos y sntomas que van desde manifestaciones cutneas (urticaria, angioedema,
dermatitis atpica), gastrointestinales (vmito, clico, dolor abdominal, diarrea o constipacin), respiratorios
(rinorrea, sibilancias, tos, disnea) circulatorios (colapso cardiovascular). Se debe prestar especial atencin al
hecho de que dichas reacciones pueden ser provocadas por la ingesta, inhalacin o contacto con el alimento, a
fin de establecer la probabilidad del diagnstico sugiriendo el tipo de mecanismo que podra estar involucrado.
(16,22,24,27)
La presentacin clnica de una reaccin alrgica inducida por alimentos depende de un nmero de
variables o cofactores, que incluyen factores del husped, del alimento sospechoso, o de condiciones asociadas,
como se muestra en la figura 3.
FIGURA 3. FACTORES ASOCIADOS CON ALERGIA ALIMENTARIA
PRUEBAS DIAGNSTICAS PARA ALERGIA

ALIMENTARIA MEDIADA POR IGE
La demostracin de anticuerpos IgE especficos, apoya el diagnstico de AA mediada por IgE, sin embargo
a excepcin de las pruebas de reto con el alimento ofensor, ninguna prueba in vivo o in vitro es capaz de
proporcionar una prediccin segura de la reactividad clnica de un paciente ya que puede existir presencia de
anticuerpos de tipo IgE especficos con o sin alergia clnica.(22,2426)
229
PRUEBAS CUTNEAS
Son la primera lnea para determinar la presencia de anticuerpos de tipo IgE especficos para un alrgeno
alimentario.(27) En manos expertas, las pruebas cutneas se realizan con facilidad, son seguras y los resultados
estn disponibles en 15 minutos. La eleccin de las pruebas debe basarse en una historia clnica cuidadosa y
detallada. Pueden realizarse en pacientes de cualquier edad. Se deben evitar las pruebas intradrmicas con
antgenos alimentarios debido a que pueden presentarse falsos positivos o provocar reacciones anafilcticas.(21)
Antes de realizar pruebas cutneas el uso de medicamentos como antihistamnicos o esteroides deben
descontinuarse debido a que influyen en los resultados. (16,21,22,28)
PRUEBAS DE PARCHE
Una prueba de parche, en la cual un antgeno alimentario se aplica sobre la piel es til para predecir reacciones
alrgicas no inmediatas por IgE en el diagnstico de DA. Son difciles de interpretar, cuando no se tiene
un entrenamiento especializado ya que pueden presentar reacciones inespecficas. Sin embargo, no existe
consenso.(22,29,30)
PRUEBAS IN VITRO
La presencia de ttulos de anticuerpos de tipo IgE especficos para un alimento especfico, sugiere la
sensibilizacin a ese antgeno en particular, pero no necesariamente que se induzcan sntomas. Las pruebas
in vitro pueden ser ms sensibles en lactantes, y podran ser el mtodo de eleccin en el caso de dermatitis
extensas o dermografismo, o si no puede descontinuarse el uso de antihistamnicos. (21,22)
DIETAS DE ELIMINACIN
Una dieta de eliminacin con fines diagnsticos consiste en evitar el alimento sospechoso basado en una buena
historia clnica durante no ms de cuatro semanas en el caso de alergia mediada por IgE y hasta 6 semanas
si se sospecha alergia no mediada por IgE, tiempo suficiente para demostrar una mejora en los sntomas.
La alimentacin deber ser cuidadosamente monitorizada y evaluada para evitar restricciones alimenticias
innecesarias. Si la dieta de eliminacin no da resultados claros, deber reevaluarse si podra existir participacin
de cofactores. Cuando una dieta de eliminacin bien realizada no mejora los sntomas, el diagnstico de alergia
alimentaria es poco probable. La fase de eliminacin debe seguirse de una reintroduccin progresiva del
alimento eliminado. Cuando no existe riesgo de una reaccin grave, sta podr realizarse en casa. Si se reporta
aparicin de sntomas, stos debern ser confirmados por un reto oral en el hospital. (16)
RETO ALIMENTARIO
Estn indicados para 1) confirmar el diagnstico, 2) monitorizar el cuadro de alergia alimentaria 3) para
evaluar la aparicin de tolerancia. Deben realizarse por personal entrenado a fin de evitar reacciones severas.
(31)
OTRAS PRUEBAS
Se han desarrollado otras tcnicas para la identificacin de anticuerpos de tipo IgE contra molculas especficas
de los alimentos (diagnstico molecular o por componentes), pruebas de activacin de basfilos o anticuerpos
IgE contra pptidos lineares de alimentos, pero hacen falta ms estudios. (16)
230
PRUEBAS NO CONVENCIONALES
La determinacin de IgG e IgG4, bioresonancia, kinesiologa, iridologa, anlisis de cabello, pruebas de
citotoxicidad no son pruebas validadas y por ende no se recomiendan para el diagnstico de alergia alimentaria.
(16,26)
ALERGIA A LOS ALIMENTOS NO MEDIADA

POR IGE
Los pacientes con AA no mediada por IgE tienen, predominantemente, sntomas gastrointestinales, aunque
no es exclusivo. Sus mecanismos fisiopatolgicos no estn bien caracterizados pero se mencionan desordenes
mediados por clulas T o mediados por eosinfilos. Adems se reconoce cada vez ms la enfermedad eosinoflica
del aparato gastrointestinal con sensibilizacin por IgE. Las enfermedades gastrointestinales no mediadas por
IgE son a menudo clasificadas como Enteropatas por protenas alimentarias. Los trastornos mixtos mediados
por IgE y no mediados por IgE, se conocen como Gastroenteropatas eosinoflicas. Se manifiestan por una
infiltracin de eosinfilos en al menos una capa de la mucosa gastrointestinal e incluyen Esofagitis Eosinoflica
(EoE), Gastroenteritis Eosinoflica (EG) y Proctocolitis Eosinoflica (EP) (Figura 4). (3234)
FIGURA 4. ESPECTRO DE LAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS INTESTINALES QUE
INVOLUCRAN LA PRESENCIA DE EOSINFILOS
ESOFAGITIS EOSINOFLICA (EOE)

Es probablemente la patologa ms problemtica de todos los desordenes gastrointestinales eosinoflicos.
Es una enfermedad inmunolgica crnica y clnicopatolgica mediada por antgenos alimentarios que se
caracterizan por la infiltracin de eosinoflos en el epitelio de la mucosa esofgica con resultados de fibrosis
y disfuncin esofgica. Se presenta tanto en nios como adultos. Es un problema cuya etiopatogenia y
fisiologa an no estn bien conocidas, entendiendo con claridad que el antgeno alimentario es la causa que
desencadena una respuesta inmunoalrgica de etiologa mixta no mediada por IgE y en algunas ocasiones
involucrada la IgE. En los nios la EoE se presenta como dolor abdominal, nauseas, vmito, reflujo. En los
adolecentes y adultos es ms frecuente la disfagia, pirosis e impactacin de alimentos y estenosis. Clnicamente
es importante resaltar que en un alto porcentaje de los casos el paciente presenta adems de sntomas propios
de la EoE otra enfermedad atpica como asma, rinitis y/o dermatitis atpica con un rango alto de 40 90%
comparado en el 20% de la poblacin general. Actualmente la prevalencia en nios se estima de 50.5 por cada
231
10 000 habitantes. En los adultos la enfermedad se presenta con un pico alto entre 35 y 39 aos. (3234)
El diagnstico de la EoE es clnico y anatomopatolgico. Los sntomas clnicos mencionados permiten realizar
biopsia de esfago donde se debe encontrar ms de 15 eosinfilos por campo de alto poder en cada una de
las biopsias, siendo importante realizar biopsias tanto del tercio superior como medio e inferior del esfago
y haber excluido otras causas que originen eosinofilia en este rgano, adems de falla al tratamiento con
inhibidores de la bomba de protones como medicamento de base.(3234)
La EoE debe ser manejada con corticoesteroide tpico como fluticasona o budesonide, dieta estratgica
sin la causa etiolgica del antgeno alimentario y frmulas a base de aminocidos. En algunos casos se
emplean dietas oligoalergenicas (eliminacin emprica de leche, cacahuate, huevo, nuez, entre otros). La
dilatacin endoscpica se utiliza en casos severos donde la fibrosis es muy importante. El manejo debe ser
multidisciplinario (alerglogo, gastroenterlogo, patlogo, licenciado en nutricin, pediatra o internista). En
la medida que se conozca mejor la fisiopatologa ser igualmente el diagnstico. Existen alrgenos no slo
alimentarios que pueden actuar como agentes etiolgicos y los plenes son muy importantes de tomar en
cuenta en las formas mixtas de EoE. (3234)
FIGURA 5. RUTA DIAGNSTICA PARA LA ESOFAGITIS EOSINOFLICA
232
GASTROENTERITIS EOSINOFLICA (GE)

Es un padecimiento que cada vez se presenta con mayor incidencia, tanto en nios como adultos, y con sntomas
atribuibles a una inflamacin gastrointestinal dada por un infiltrado de eosinfilos en mucosa gstrica e
intestinal. Este infiltrado puede afectar cualquier capa del tracto gastrointestinal (mucosa, muscular o serosa).
En cmara gstrica generalmente slo afecta la capa mucosa, no as en intestinos donde puede afectar la
muscular y serosa, sobre todo intestino delgado y causa obstruccin intestinal con vmito y ascitis. La etiologa
exacta es desconocida, aunque ahora se reconoce la sensibilidad mediada o no por IgE. Alimentos especficos
han sido implicados como causa de GE; Existe igualmente datos inmunopatolgicos donde la interaccin entre
linfocitosTH2 productores de citocinas y los eosinfilos est presente sin que exista una mediacin de la
IgE. Los sntomas ms comunes de la GE incluyen dolor abdominal tipo clico, diarrea, perdida de peso,
disfagia y vmitos. Como en la EoE un porcentaje alto de los pacientes cuentan con antecedentes o historia
familiar de atopia. Puede en casos severos presentarse sangrado gastrointestinal con cierto grado de anemia.
En esta entidad llama la atencin que la mayora de los pacientes cuentan con una elevacin de la IgE en sangre
sin encontrar an con claridad su relacin con la patologa existente, pero sin duda, que puede ser causal a
pesar que los trabajos de Investigacin no especifiquen con claridad. que puede representan una respuesta de
hipersensibilidad tipo I. Es importante valorar al paciente en forma integral y estar pendiente de los datos de
comorbilidad lo que permite que sea un manejo multidisciplinario el que trate al paciente como el alerglogo,
gastroenterlogo, licenciado en nutricin, pediatra o mdico internista. (3234)
PROCTOCOLITIS EOSINOFLICA (PE)

Mas del 50% de los casos de Proctocolitis Eosinofilica ocurre en lactantes y es probable que los nios estn en
contacto con antgenos que la madre est ingiriendo y al amamantar al paciente pase por la leche de la madre.
Los sntomas ms frecuentes son diarrea, sangrado rectal con un aumento en la produccin de moco. En los
nios las estras sanguinolentas pueden ser causadas por la inflamacin alrgica eosinoflica. Estos pacientes al
igual que EoE y G.E se asocian a dermatitis atpica, asma, rinitis, rara vez lucen enfermos los pacientes y sin
embargo, pueden llegar a tener anemia o pobre ganancia de peso. En los ltimos aos se ha avanzado en conocer
mejor la fisiopatologa de la alergia alimentaria, sin embargo, an permanecen muchos datos desconocidos
por lo que no es posible explicar como el alimento ocasiona la presencia del eosinfilo en mucosas sin la
participacin de la IgE. Todava no entendemos con claridad porque en una persona determinada podra
desarrollarse alergia alimentaria mediada por IgE o no mediada por IgE en trastornos eosinoflicos. (3234)
El diagnstico actual de este tipo de padecimiento eosinoflico se basa en la en la historia clnica sugestiva de
reacciones similares repetidas despus de la exposicin al alimento, en pruebas cutneas negativas, ausencia de
anticuerpos detectables IgE especficos a alimento y biopsia de mucosa del colon. En ocasiones es necesario el
reto del alimento versus sntomas, para aclarar el diagnstico de alergia alimentaria no mediada por IgE. (3234)
Para establecer el diagnstico de AA no mediada a IgE, deber realizarse un diagnstico clnico muy detallado.
Mostramos la relacin entre la frecuencia de sntomas gastrointestinales en relacin con el posible cuadro
clnico relacionado (Tabla 1).
233
PEo
en mucosa
eosinfilos
GEo
sangrado
intestinal
diarrea
impactacin
dolor
de alimentos
disfagia
torcico
Eeo
dolor
vmito
abdominal
reflujo
sntomas
TABLA 1. SNTOMAS ASOCIADOS CON AA NO MEDIADA POR IGE EN EL TRACTO

GASTROINTESTINAL.
x
x
En resumen, el diagnstico de alergia alimentaria parte de una fuerte sospecha clnica. Debe elaborarse una
historia clnica detallada, donde, si existe sospecha de un alimento en particular, deber establecerse el patrn
de ingesta del mismo, as como la presencia de factores asociados. Si no ha habido reacciones que ocmprometan
la vida, se recomien da realizar pruebas cutneas como primer estudio diagnstico, ya que es util en los casos
de alergia mediada por IgE como en las formas mixtas, si stas son positivas, entonces deber realizarse una
dieta de eliminacin dirigida al alimento identificado y, posteriormente confirmarse con un reto oral. Si las
pruebas cutneas son negativas, y no se ha identificado algun alimento en particular, entonces deber realizarse
una dieta de eliminacin oligoalergnica. Si se han presentado con anterioridad reacciones que pongan en
peligro la vida, debern realizarse, de igual modo pruebas cutneas, y si stas son positivas, podr realizarse
determinacion de IgE srica especfica, para determinar si pueden realizarse reto oral.
En el caso de pruebas cutneas negativas, se realizar reto alimentario supervisado por especialista. (figura 6,
sig. pg).
PUNTOS A CONSIDERAR PARA LA

REFERENCIA A UN ESPECIALISTA
Debe considerarse la referencia cuando: 1) el nio presente detencin del crecimiento asociado con sntomas
gastrointestinales, 2) no exista respuesta a dietas de eliminacin de un solo alimento, 3) se hayan presentado
reacciones sistmicas, 4) AA mediada por IgE asociada con asma, 5) AA asociada con dermatitis atpica
severa, 6) sospecha de AA mltiples, 7) sospecha persistente de AA por parte de los padres (especialmente en
nios pequeos o con sntomas inexplicables) a pesar de una historia clnica poco probable, 8) historia clnica
altamente sugestiva con determinaciones de IgE especfica negativas, para establecer A) el diagnstico exacto
(se requiere de una prueba de reto), B) proporcionar instruccin en dietas, incluyendo dietas de eliminacin y
alternativas dietticas especialmente cuando son solicitadas en la guardera, el jardn de nios, la escuela, etc,
C) proporcionar instrucciones en el uso de adrenalina autoadministrada para anafilaxia.(21,26,35)
234
FIGURA 6. ALGORITMO DIAGNSTICO DE ALERGIA ALIMENTARIA
Utilizado con permiso de: Muraro A, Werfel T, Hoffmann-Sommergruber K, et al. Allergy 2014.
235
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238
ALERGIA A LAS
PROTENAS DE LA
LECHE DE VACA
Dra. Diana Leticia Aguirre Ramrez
239
INTRODUCCIN
La alergia a protenas de la leche de vaca (APLV) es uno de los principales problemas alimenticios que nos
enfrentamos, observndose un incremento en su prevalencia a todos los niveles. Esta tendencia parece ir
asociada a los hbitos alimenticios y las alteraciones del medio ambiente surgiendo, inclusive problemas de
impacto psicolgico. Bajo esta ptica resulta de nuestro mayor inters dar a conocer los puntos importantes
del abordaje del paciente con APLV.
DEFINICIN
Es una reaccin de hipersensibilidad reproducible iniciada por un mecanismo inmunolgico especfico que
se presenta posterior a la ingesta de protenas de leche de vaca. En la mayora de los nios la reaccin es
inmediata y puede ser mediada por Inmunoglobulina E (IgE) y se considera que se manifiesta como una
expresin fenotpica de atopia junto con (o en ausencia) eccema atpico, rinitis alrgica y asma. Otros pacientes,
sin embargo, el mecanismo inmunolgico involucrado es no mediado por IgE, y se presentan principalmente
con sntomas gastrointestinales de tipo tardo. (1,2,3)
Las reacciones pueden presentarse desde el nacimiento, incluso en nios que son alimentados en forma
exclusiva con leche materna.
IMPACTO SOBRE LA SALUD

La causa ms frecuente de las manifestaciones alrgicas en la edad peditrica es la APLV, por lo que el impacto
sicolgico se ha incrementado, lo que conlleva a afectar tanto al nio como a su familia, como consecuencia
podemos observar aislamiento social, ansiedad, burla y acoso, creando conflictos que en ocasiones son poco
valorados por el clnico. El reto que nos ocupa como mdicos es apoyar a los nios con APLV en mejorar su
calidad de vida tanto en las diversas actividades escolares, guarderas, restaurantes, reas de diversin y recreo,
lo que convierte a la APLV un verdadero problema de salud. (4)
EPIDEMIOLOGA
La prevalencia de las enfermedades alrgicas se ha incrementado dramticamente alrededor del mundo.
(1,2,3,5,6,7)
Durante el primer ao de vida la protena de la leche de vaca suele ser la primera protena con la cual
se enfrentan los nios alimentados tanto con leche materna como con frmulas lcteas, por lo tanto es la forma
de alergia alimentaria ms frecuente en este grupo de edad,(5,8) y su prevalencia se reporta entre el 2-7.5%,
mientras que en los nios mayores de 6 aos sta cae hasta <1%, la cual disminuye progresivamente en la edad
adulta,(5) sin embargo en las guas DRACMA (Diagnosis and Rationale for Action against Cows Milk Allergy)
la reporta entre el 1.9% y 4.9%. (1,6,9)
Interesantemente, la percepcin de la APLV es mucho ms alta que la confirmada, con una incidencia en
preescolares del 1 al 17.5%.(7,9)
Los factores de riesgo para desarrollar APLV los podemos observar en la Tabla 1 y Tabla 2. (5)
240
TABLA 1. FACTORES DE RIESGO EN LA APLV (5)

FACTORES DE RIESGO
1. Antecedentes familiares
2. Nacimiento por cesrea
3. Alergia materna
4. Alergia materna ms nacimiento por cesrea
5. Alimentacin mixta (Leche materna y Frmula Lctea)
6. Edad materna > 30 aos
7. Lactancia Materna <3 meses
TABLA 2. ANTECEDENTES FAMILIARES COMO FACTOR DE RIESGO EN LA APLV(5)
FAMILIAR
PREVALENCIA ESPERADA
Un padre atpico
20-40%
Un hermano atpico
25-30%
Los dos padres atpicos
40-60%
Un padre y un hermano atpicos
40-60%
FISIOPATOLOGA
Las clulas dendrticas que procesan los alrgenos de la dieta, normalmente desvan la respuesta hacia la
tolerancia mediante la induccin de linfocitos reguladores Tr1 y Th3 con la produccin de IL-10 y TGF-,
disminuyendo las poblaciones Th1 y Th2 y aumentando la sntesis de IgA. En la alergia a alimentos la respuesta
se desva con linfocitos Th2 que favorecen la sntesis de IgE, la activacin de clulas cebadas y eosinfilos, con
la liberacin de mediadores proinflamatorios. (3)
FIGURA 1. FISIOPATOLOGA DE LA APLV
241
Las reacciones alrgicas en APLV clnicamente pueden afectar a varios rganos y sistemas que en general
se han dado a conocer en varios fenotipos clnicos (Ver Tabla 3). Esta variedad de sntomas generalmente
clasificada en reacciones de hipersensibilidad inmediata y no-inmediatas o tardas, dependen del tiempo que
transcurre a partir de la ingesta del alimento a la manifestacin clnica.(10) Debido al amplio espectro clnico
que caracteriza a la APLV en la Tabla 4 sealaremos la sintomatologa por aparatos y sistemas, y en la Tabla 5
las patologas asociadas a la ingesta de leche de vaca. (1,4)
TABLA 3. FENOTIPOS DE LA APLV
EDAD
ALIMENTOS
ADQUISICIN
RIESGO DE
DE
MS
DE
CHOQUE
INICIO
COMUNES
TOLERANCIA
ANAFILCTICO
Alergia
gastrointestinal
(RN y lactantes)
Periodo
Neonatal Lactancia
Leche de vaca
(frmula)
Muy probable
No mediado
por IgE
Dermatitis
atpica del
lactante + alergia
a alimento
Lactancia
Huevo, leche
de vaca, trigo,
soya, etc
Muy probable
Mediado por
IgE
Lactancia
Adulto
0 5 aos:
Huevo, leche,
trigo pescado,
cacahuate
Muy probable:
Huevo, Leche,
Trigo
Soya
++
Mediado por
IgE
FENOTIPO
CLNICO
Alergia a alimentos con reaccin

inmediata (anafilaxia o urticaria)
242
MECANISMO
DE ALERGIA
TABLA 4. MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA APLV POR APARATOS Y SISTEMAS
RGANO
SNTOMAS
Piel
Eritema, Urticaria, Angioedema, Prurito, Eccema, Ardor.
Mucosas
Conjuntiva: Hiperemia, Edema, Prurito, Epfora.

Narz: Rinorrea, Congestin, Estornudos en salva, Prurito.
Orofaringe: Molestias y Edema de la cavidad oral, Labios o Lengua
Respiratorio
Molestia/prurito/edema farngeo-larngeo, Disfagia, Tos, Sibilancias, Dificultad

para Respirar, Opresin Torcica, Disnea, Cianosis, Estridor.
Digestivo
Nauseas, Vmitos, Dolor Abdominal, ERGE, Constipacin, Diarrea. Enteropatias,

Proctocolitis, escoriacin perianal.
Nervioso
Cefalea, cansancio, prdida del conocimiento.
Cardiovascular
Hipotensin, Taquicardia/Bradicardia,
circulatoria perifrica
Sistmicas
Anafilaxia y Choque Anafilctico
Extremidades
fras,
Palidez,
Falla
TABLA 5. PATOLOGAS ASOCIADAS A LA APLV
PATOLOGA
CARACTERSTICAS
CUADRO
CLNICO
DIAGNSTICO
MANEJO
Suspender LV y
derivados
No responde
al manejo
convencional
Sndrome de
Heiner
Hipersensibilidad
inflamatoria pulmonar
producida por la
ingesta de LV
Tos, disnea,
sibilancias,
fiebre
Elevacin IgE, IgM,

IgA
Rx de trax:
infiltrados
pulmonares
Anemia
Esofagitis
eosinoflica
acumulo anormal de
eosinfilos en mucosa
esofgica
Sntomas de
ERGE
15 eosinfilos/
campo en Biopsia de
esfago
Enteropata
inducida por
alimentos
Enteropata no
mediada por IgE
Sndrome de mal
absorcin intestinal
crnica por ingesta LV
Diarrea,
escoriacin
perianal,
vmitos, dolor
abdominal y
edema
243
DIAGNSTICO
El diagnstico clnico en enfermedad mediada por IgE es realizado mediante la combinacin de los sntomas
tpicos presentados como por ejemplo urticaria y/o angioedema con vmito y/o sibilancias inmediatamente
despus de la ingesta de leche de vaca y la evidencia de sensibilizacin (presencia de IgE especfica). El espectro
de la gravedad clnica va desde nicamente sntomas cutneos hasta anafilaxia.
Es conveniente realizar una evaluacin de gravedad para asegurar que el paciente ser tratado en un nivel
apropiado y derivar al paciente con el mdico especialista. (2)
El diagnstico clnico de enfermedad no mediada por IgE, se sospecha por el desarrollo de sntomas
gastrointestinales o cutneos tardos que mejoran o se resuelven con la dieta de exclusin y reaparecen con la
reintroduccin de leche de vaca. Al igual que las reacciones mediadas por IgE, las reacciones no mediadas por
IgE presentan tambin un espectro clnico muy amplio que va desde exacerbaciones de eccema hasta choque
hipovolmico que pone en peligro la vida del paciente por prdida masiva de lquidos gastrointestinales
secundaria a inflamacin como en el Sndrome de Enterocolitis inducida por Protena (FPIES).
Los sntomas gastrointestinales de APLV no mediada por IgE son variables y afectan el tracto gastrointestinal
completo.
Se debe considerar el diagnstico de APLV en circunstancias en donde los sntomas no responden con el
tratamiento habitual o en donde otras condiciones alrgicas estn asociadas
Las herramientas diagnsticas son de ayuda siempre y cuando exista una historia clnica de sospecha, ya que
cuando estas herramientas son positivas sin un cuadro clnico sugestivo, nicamente denotan sensibilizacin
y no alergia.
Los niveles de IgE especfica que auxilian en el diagnstico de APLV mediada por IgE, varan entre los diferentes
estudios y poblaciones.
Una prueba cutnea por prick con dimetro de la ppula > 5 mm (>2 mm en lactantes) es fuertemente
predictivo de APLV.
La prueba de reto con el alimento puede ser necesaria para confirmar el diagnstico enfermedad mediada por
IgE donde hay conflicto entre la historia clnica y las pruebas diagnsticas. (figura 2)
Se recomienda la eliminacin del alimento y la reintroduccin para valorar la APLV no mediada por IgE
cuando el diagnstico es incierto.
244
FIGURA 2. ALGORITMO PARA DIAGNSTICO DE APLV MEDIADA POR IGE
Figura 2. Algoritmo para diagnstico de APLV mediada por IgE. Historia clnica sugestiva de reaccin por IgE
al aparecer en forma inmediata sntomas como: urticaria, angioedema, vmito, dolor abdominal, sibilancias o
dificultad respiratoria. El dimetro de la ppula en la prueba de Prick se refiere a la cantidad en mm que rebase
al dimetro de la ppula del control negativo. Adaptado de las Guas para diagnstico y manejo de alergia a la
leche de vaca de la Sociedad Britnica de Alergia e Inmunologa Clnica (BSACI). (2)
Intolerancia a la Lactosa: Generalmente confundida con APLV, la lactosa es un disacrido (CHO) que se
encuentra exclusivamente en la leche del mamfero, en los casos de que la actividad de la lactasa sea menor o
ausente, da lugar a sntomas como diarrea, dolor, distensin abdominal. Estos sntomas pueden presentarse en
forma anexa con sintomatologa de APLV no mediada por IgE. La intolerancia a la lactosa, es un padecimiento
de origen no inmunolgico. (2)
PRONSTICO
La alergia a las protenas de la leche de vaca (APLV) tiene un pronstico favorable ya que la mayora de los
nios presentan tolerancia a la leche en la etapa adulta. (2)
Sin embargo los nios con APLV mediada por IgE tienden a persistir con la alergia sobre todo cuando
presentan mayor sensibilidad (niveles elevados de IgE srica especfica) mltiples alergias a alimentos y/o asma
y rinitis alrgica concomitantes.(2) Los porcentajes de resolucin se muestran en la figura 3. (7)
245
FIGURA 3. RESOLUCIN DE LA APLV

RESOLUCIN DE LA APLV

45-50% al ao de edad
60-75% a los dos aos
85-90% a los 3 aos
10% sin resolucin
Pediatr Gastroenterol hepatol Nutr 2014. June;17(2):61-73
REFERIR AL ESPECIALISTA
En la tabla 6 podemos observar en qu casos se recomienda referir al paciente con el especialista. (11)
TABLA 6. CUANDO REFERIR AL PACIENTE CON APLV AL ESPECIALISTA
EN QUE CASOS SE RECOMIENDA REFERIR AL ESPECIALISTA?
246
1.
Cuando exista detencin del crecimiento y desarrollo ms sntomas GI
2.
Cuando no exista mejora a pesar de haber eliminado de la dieta la leche de vaca
3.
Cuando el paciente ha presentado anafilaxia secundaria a la ingesta de leche de vaca
4.
Cuando el paciente presenta APLV ms asma
5.
Cuando el paciente presenta APLV ms dermatitis atpica grave
6.
Cuando requiere valoracin y tratamiento nutricional por Licenciados en Nutricin

especialistas en alergia alimentos
7.
Cuando el paciente requiera se le realicen pruebas de reto
INICIO DE LA ALIMENTACIN
COMPLEMENTARIA
De acuerdo con la OMS, la alimentacin complementaria (AC) se define como el proceso que comienza
cuando la leche materna ya no es suficiente para cubrir todas las necesidades nutricias del lactante y, por lo
tanto, otros alimentos son necesarios para complementarla. En la tabla 7, se describen las recomendaciones
actuales de las diferentes Guas sobre la alimentacin complementaria. (5,12)
TABLA 7. GUAS ACTUALES DE LA ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA

GUA
POBLACIN
CUNDO
INICIAR?
CULES ALIMENTOS?
OMS
Lactantes sanos nacidos a

trmino
6 meses
Sin restricciones; puede

introducirse cualquier
alimento
ESPGHAN
Lactantes sanos con riesgo de

desarrollar alergia (lactantes
atpicos)
Idealmente a los
6 meses, pero
no antes de los 4
meses
Sin restricciones
No hay evidencia de
que retrasar alimentos
potencialmente alergnicos
prevenga alergias.
EAACI (Seccin de
Pediatra)
Lactantes con alto riesgo de

atpicos)
Idealmente a los
6 meses, pero
no antes de los 4
meses
Sin restricciones
No hay evidencia de
prevenga alergias.
AAP
Lactantes con alto riesgo de

atpicos
4-6 meses de edad
Sin restricciones
No hay evidencia de
prevenga alergias.
NOM
Lactantes sanos nacidos a

trmino y con antecedentes
familiares de alergia
6 meses
Sin restricciones
Retrasar huevo y pescado
con antecedentes familiares
OMS: Organizacin Mundial de la Salud

ESPGHAN: European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition
EAACI: European Academy of Allergy and Clinical Immunology
AAP: American Academy of Pediatrcs
NOM: Norma oficial Mexicana
247
PREVENCIN DE ALERGIA A
ALIMENTOS EN NIOS DE ALTO RIESGO
Se considera que un nio tiene alto riesgo de presentar alergia a alimentos cuando al menos un familiar de
primer grado presenta una condicin alrgica documentada o tiene mltiples familiares con asma grave y
alergia a alimentos. En estos pacientes se sugieren las siguientes recomendaciones descritas por la AAAAI del
2013 (American Academy of Allergy Asthma and Immunology).(13) (Tabla 8)
TABLA 8. RECOMENDACIONES SOBRE PREVENCIN DE ALERGIA
RECOMENDACIN
MADRE
Dieta de exclusin de alimentos

alergnicos
NO en embarazo o lactancia
SI nios con manifestaciones
alrgicas clnicas desde RN
HIJO
Decisin de los padres
por antecedente de
alergia a alimentos en
otros hijos*
Leche materna exclusiva
4-6 meses de vida
Frmulas hidrolizadas
Solo en caso de no
lactancia materna
exclusiva
Introduccin de alimentos
complementarios
4-6 meses
No retrasar la
introduccin de frutas
cidas
Introduccin de alimentos
alergnicos
NO como primera
opcin.
Se recomienda primero
alimentos no alergnicos
* Se les sugiere tengan la valoracin por Licenciados en nutricin.
CMO Y CUNDO INTRODUCIR

ALIMENTOS ALERGNICOS EN NIOS DE
ALTO RIESGO?
Se consideran alimentos alergnicos a la leche, huevo, soya, trigo, nuez, cacahuate, pescado y mariscos.
Debe personalizarse la introduccin de alimentacin complementaria en pacientes con dermatitis atpica
grave y pacientes que ya presentan manifestaciones de alergia a alimentos.
Cuando se brinde por primera vez un alimento, debe realizarse en casa y no en guarderas ni en restaurantes.
Advertir a los padres que las reacciones a alimentos, pueden ocurrir en forma inmediata.
En ausencia de reaccin se pueden incrementar las cantidades en forma paulatina.
Puede administrarse el alimento alergnico cada 3 a 5 das si no hay reaccin.
248
En la tabla 9 se mencionan las condiciones en las que se sugiere que la alimentacin complementaria sea
supervisada por el especialista en alergia.
TABLA 9. RECOMENDACIONES DE LA ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA REALIZADA POR EL

ESPECIALISTA EN ALERGIA (13)
CONDICIONES DE LOS PACIENTES

1.
Pacientes con dermatitis atpica moderada a grave y que est relacionada con los
alimentos
2.
Pacientes con Diagnstico establecido de alergia a un alimento especfico
3.
Se deber retrasar la introduccin de alimentos alergnicos e introducirlos previa

evaluacin diagnstica : IgE especfica srica, Pruebas epicutneas por prick y
Pruebas de reto. Se deber dar tratamiento especfico.
4.
Paciente con un familiar con alergia alimentos: necesario prueba de reto bajo
supervisin mdica previa a su introduccin
5.
No se recomienda realizar de rutina IgE especfica a mltiples alimentos si no se

tiene historia de reaccin alrgica
ES FACTIBLE PREVENIR LA ALERGIA A

ALIMENTOS CON LA INTRODUCCIN
TEMPRANA DE LOS MISMOS?
Du Toit G y cols.,(14) en el estudio LEAP (Learning Early about Peanut Allergy) (aprendiendo tempranamente
acerca de la alergia al cacahuate) incluyeron 640 nios de alto riesgo por tener eccema grave, alergia al huevo o
ambos, pero no alrgicos al cacahuate, dividindolos en 2 grupos: el grupo activo recibi 6 gramos de cacahuate
a la semana durante los 5 aos que duro el estudio y en el grupo control se evit el consumo de cacahuate
durante el mismo tiempo. La edad de inicio de la introduccin del cacahuate en el grupo activo, fue entre los 4
y 11 meses de edad, con seguimiento hasta los 5 aos de edad. El grupo control desarroll alergia al cacahuate
en el 17.22% de los nios, y el grupo activo desarroll alergia al cacahuate slo en el 1.9% (P<0.0001). El
estudio LEAP muestra que la introduccin de cacahuate en forma temprana por va oral en nios de alto riesgo
pero an no alrgicos al cacahuate puede prevenir la alergia a este alimento, basndose en la hiptesis de que
la exposicin oral temprana favorece la tolerancia inmunolgica. En los prximos aos Du Toit, Lack y cols.
reportarn sus resultados del estudio EAT (Enquiring About Tolerance) (investigando acerca de la tolerancia)
(http://www.eatstudy.co.uk) donde actualmente participan 1400 nios, que reciben leche materna durante los
primeros 6 meses de edad, a los que se les introducir desde los 3 meses de edad ablactacin con cereal de arroz,
yogurt, mantequilla de cacahuate, pescado, trigo y huevo, con vigilancia durante 3 aos y valoracin a travs de
pruebas cutneas, IgE especfica y cuestionarios.
249
QU FRMULA USAR PARA PREVENCIN

CUANDO NO ES POSIBLE ALIMENTAR
CON LECHE HUMANA?
En la figura 4, se sugiere que tipo de frmula lctea puede usarse en caso de no poder ser alimentado en forma
exclusiva con leche materna a los nios con alto riesgo de alergia.
Figura 4. Algoritmo para prevencin de acuerdo a los antecedentes familiares. FpH: Frmula lctea
parcialmente hidrolizada, sin embargo en casos de mayor riesgo de alergia a alimentos, se sugiere usar frmula
lctea extensamente hidrolizada.(7)
PREVENCIN DE ENFERMEDAD
ALRGICA Y PROBITICOS (WORLD
ALLEGY ORGANIZATION-MC MASTER
UNIVERSITY)
La microbiota intestinal puede modular la respuesta sistmica inmunolgica e inflamatoria e influir en el
desarrollo de la sensibilizacin y alergia.
La evidencia actual no indica que el suplemento con probiticos reduzca el riesgo de desarrollo de alergia
en nios, sin embargo, el panel de expertos pertenecientes a las guas de prevencin en alergia de la WAO
(GLAD-P),(15) determinaron que existe cierto beneficio al usar probiticos como prevencin primaria en
eccema y realiza las siguientes recomendaciones:
250
Uso de probiticos en mujeres embarazadas con riesgo elevado de tener un nio alrgico
Uso de probiticos en mujeres que estn lactando nios con riesgo elevado de desarrollar alergia
Uso de probiticos en nios con riesgo elevado de desarrollar alergia.
Estas recomendaciones son condicionales y soportadas por una evidencia de muy baja calidad. (15)
MANEJO DE LA APLV
La clave del tratamiento de la APLV es la eliminacin de la protena de la leche de vaca de la dieta.(5,9) Para evitar
los sntomas persistentes, se recomienda una dieta de eliminacin efectiva y completa. Durante la alimentacin
con leche materna, y en nios de 2 aos o ms, no es necesario sustituir con frmulas especiales. En nios no
alimentados al seno materno y en nios menores de 2 aos, se remplazar con una frmula hidrolizada. A
continuacin se presenta un algoritmo de tratamiento de APLV (figura 5 y tabla 10) (1,3,7,13)
CUADRO 10. RECOMENDACIONES DE USO DE FRMULAS ESPECFICAS COMO OPCIONES EN EL

MANEJO DE LAS MANIFESTACIONES DE APLV
PRESENTACIN CLNICA
1 OPCIN
2 OPCIN
3 OPCIN
Anafilaxia
FAA
FeH*, FHA
FS
Urticaria aguda o angioedema
FeH, FHA
FAA, FS
----
Dermatitis atpica
FeH, FHA
FAA, FS
---
Alergia gastrointestinal inmediata
FeH, FHA
FAA, FS
---
Esofagitis eosinoflica alrgica
FAA
----
---
ERGE
FeH
FAA
---
Enteropata inducida por protena
FeH, FHA
FAA
---
Sndrome de Enterocolitis inducida por protena

(FPIES)
FEH
FAA
---
Gastroenteritis y proctocolitis por protenas
FeH
FAA
---
Colon irritable
FeH
FAA
---
Constipacin
FeH
FAA
Leche de burra**
Enfermedad pulmonar crnica (Sndrome de Heiner)
FAA
FeH
FS
FAA= frmula de aminocidos, FeH= frmula extensamente hidrolizada, FHA= frmula hidrolizada de
arroz, FS= frmula de soya (> 6 meses de edad)
*Pruebas cutneas negativas **Basada en serie de casos
251
FIGURA 5. ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO DE LA APLV. (7)
* La alimentacin de las madres que alimentan con leche materna debern excluir todos los alimentos que
contengan protena de leche de vaca de su dieta y debern tomar suplementos con calcio.
+/- Pruebas en sangre: IgE especfica o las pruebas cutneas + (PC positivas) si estn disponibles
La frmula de soya puede ser usada si eHF no est disponible o no sea agradable
APLV: alergia a la protena de la leche, AAF: frmula de aminocidos, FLV: frmula con leche de vaca, eHF:
frmula extensamente hidrolizada
+ Positivo, - Negativo
Las frmulas hidrolizadas de arroz (FHA) pueden sustituir una frmula extensamente hidrolizada en pacientes
con APLV ya que contiene una adecuada cantidad de protenas suficiente para los requerimientos de los
lactantes. Sin embargo las bebidas a base de arroz contienen una baja cantidad de protenas, las cuales no se
deben utilizar en nios menores de 2 aos por el riesgo desnutricin protica en este grupo de edad, incluso
se han reportado casos de Kwashiorkor por la utilizacin de estas bebidas en pacientes con APLV y dermatitis
atpica. (16)
252
FORMAS EXPERIMENTALES DE
INMUNOTERAPIA
La eliminacin completa del alimento agresor es difcil, y las exposiciones accidentales ocurren frecuentemente.
La inmunoterapia oral (ITO) con alimentos parece ser particularmente efectiva en inducir desensibilizacin.
(17)
La mayora de los pacientes que reciben ITO muestran incremento en el umbral de la dosis tolerada del
alimento. La eficacia de la ITO vara dependiendo de los antgenos alimentarios y por ejemplo la ITO con leche
difcilmente alcanza la tolerancia. La ITO puede inducir sntomas de leves a moderados durante la terapia.
Recientemente se han evaluado nuevas modalidades de inmunoterapia para la alergia a alimentos como
la inmunoterapia sublingual (ITSL) y la inmunoterapia epicutnea (ITEP), as como el uso de anticuerpos
monoclonales anti IgE (omalizumab) como adyuvante a la ITO. La combinacin de ITO con omalizumab
puede ser til en el tratamiento de alergia a alimentos porque se ha observado que permite incrementar el
umbral de las dosis del alimento agresor sin producir reacciones adversas. Estos tratamientos se han usado slo
en estudios de investigacin; es necesario realizar ms estudios en mayor nmero de pacientes para demostrar
la seguridad y beneficios a largo plazo de esta terapia en la prctica clnica. (17)
En el cuadro 11 se describen 3 estudios con ITO para leche.
CUADRO 11. ESTUDIOS REALIZADOS CON INMUNOTERAPIA ORAL (ITO) CON LECHE.
AUTOR
EDAD
TIEMPO
Longo y cols.
2008
5-17 aos
ITO:30
Control:30
Duracin ITO: 1 ao
Skripak y cols.
2008
Pajno
2010
CAMBIO CON ITO
RESULTADO
Dosis final: 150ml
ITO: Aumento del

umbral de la dosis
Control: sin cambios
Desensibilizacin:
36%
Desercin: 10%
6-17 aos
ITO:13
Control:7
Duracin
ITO: 13 semanas
Dosis final 15 ml
ITO: aumento del

umbral de la dosis
Control: sin cambios
Desensibilizacin:
46%
Desercin 8%
4-13 aos
ITO: 15
Control:15
Duracin
ITO: 48 semanas
Dosis final 200 ml
ITO: Aumento del

umbral de la dosis
Control: Sin cambios
Desensibilizacin:
67%
Desercin: 10%
CONCLUSIONES
La APLV es la primera alergia alimentaria que se presenta en los nios, observndose un incremento en la
prevalencia e incidencia durante el primer ao de la vida, en los ltimos aos se ha observado una mayor
percepcin en su diagnstico que la que es confirmada. Entre los factores riesgo se encuentran el antecedente
de atopia personal y familiar, el nacimiento por cesrea y la alimentacin mixta desde el nacimiento. Las
manifestaciones clnicas encontradas en estos pacientes afectan los diferentes rganos y sistemas, de las cuales
la anafilaxia es la forma ms grave. Para el diagnstico es importante realizar una buena historia clnica, en
caso de riesgo elevado realizar IgE especfica srica, pruebas cutneas y de reto. Dentro del manejo lo primero
es la eliminacin de la protena lctea y en RN se recomienda la lactancia materna exclusiva, pero si por
alguna causa se suspende sta o se requiere complementar con alguna frmula debern utilizarse frmulas
extensamente hidrolizadas.
253
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254
ALERGIA A
MEDICAMENTOS
Dra. Noemi Gmez Hernndez
255
INTRODUCCIN
Las reacciones adversas a medicamentos son un problema de salud que involucra a mdicos generales y
especialistas, afectan la calidad de vida, retrasan el tratamiento e incluso por su severidad pueden llevar a la
muerte, por lo tanto el diagnstico y tratamiento oportuno ofrecen un mejor pronstico en estos pacientes.
(1)
DEFINICIN
De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud las reacciones adversas a medicamentos se definen:
Como cualquier efecto nocivo y no deseado que se presenta a las dosis empleadas en el humano para la
profilaxis, el diagnstico y tratamiento.(1)
Las reacciones adversas a frmacos se clasifican como tipo A y tipo B. Las reacciones tipo A comprenden ms
del 80 % de los casos y pueden afectar a cualquier persona, son comunes, predecibles, dependientes de la
dosis y se relacionan con las acciones farmacolgicas del medicamento. Las reacciones tipo B se presentan en
menos del 20 %, y en individuos susceptibles; son impredecibles, relativamente independientes de la dosis
empleada dentro del rango teraputico y usualmente no estn relacionadas con el efecto farmacolgico. Las
reacciones tipo B a su vez, se clasifican como intolerancia, idiosincrasia, pseudoalrgicas e inmunolgicas
o mediadas por hipersensibilidad. (2)
Por consiguiente al referirnos a alergia a medicamentos englobamos a todas aquellas reacciones donde
se presume la existencia de un mecanismo de hipersensibilidad tipo I al IV de Gell y Coombs. (3)
De acuerdo a su cronologa se clasifican en:
256
1)
Reacciones Inmediatas: Ocurren en las primeras 1- 6 horas posterior a la administracin del

frmaco y son mediadas por mecanismos de hipersensibilidad tipo I. (2)
2)
Reacciones No Inmediatas: Aparecen despus de la primera hasta 72 horas de administrado el

frmaco y son mediadas a travs de los mecanismos de hipersensibilidad tipo II al IV.(2) Las
reacciones de alergia a medicamentos se clasifican de acuerdo a los mecanismos de hipersensibilidad
de Gell y Coombs . Las reacciones de hipersensibilidad tipo I o inmediatas, son mediadas por
anticuerpos IgE especficos; las reacciones de hipersensibilidad tipo II o citotxicas por anticuerpos
IgG e IgM , las reacciones tipo III por inmunocomplejos y las reacciones de hipersensibilidad
tipo IV o retardada son mediadas por clulas T. Estas se subdividen en 4 categoras que implican
activacin y reclutamiento de monocitos (tipo IVa), eosinfilos (tipo IVb), clulas CD4 o CD8 (tipo
IVc) y neutrfilos (tipo IVd). (1) (Cuadro 1 ).
CUADRO 1 .TIPO DE HIPERSENSIBILIDAD A MEDICAMENTOS, MECANISMOS DE ACCIN Y

EXPRESIN CLNICA
Tipo
Reaccin
de
Tiempo
1-6 hrs despus

de la ingesta de
medicamento
IgG /
sistema completo
Tipo II
Tipo IV a
Degranulacin de
Mastocitos
y basfilos
Sntomas Clnicos
IgG / citotoxicidad mediada por

complemento
Estudio
Choque Anafilctico
Angioedema
Urticaria
Broncoepasmo
IgE especfica en
suero
Citopenia (anemia,
trombocitopenia, leucopenia)
Prueba de
Coombs
5-15 das despus

de iniciado el
medicamento
IgM/ IgG o
complemento
Tipo III
fisiopatolgico
de evolucin
IgE
Tipo I
Mecanismo
respuesta inmune/
Pruebas cutneas
por prick,
intradrmicas
Depsito de complejos inmunes
7-8 das para la

presencia de
enfermedad del suero
y 7- 21 das para la
presencia de vasculitis
despus de inicio del
frmaco
Th1 ( IFN gamma)
Monocitos
1-21 das despus del

inicio del
medicamento
Enfermedad del suero

(linfadenopata, fiebre,
artritis, rash)
Urticaria
Vasculitis

Exantema bulloso
C3,C4, P-ANCA,
C-ANCA, ANA,
VSG, PCR, FR,
UREA,
CREATININA,
BIOPSIA,
ELECTROLITOS
Puebas de parche
257
Th2 ( IL 4 , IL5)
Tipo IV b
1 a 10 das despus
se aprecia exantema
maculopapular y
2-6 semanas despus
del inicio del frmaco
en la presentacin del
Sndrome de DRESS
Linfocitos T
citotxico (perforina,
granzima B, FasL)
Tipo IV c
1-2 das despus del

inicio de la droga para
la presencia de
erupcin fija
4-28 das para SSJ /
NET
Linfocito T
(IL-8/CXCL8)
Tipo
IV d
1-2 das despus del

inicio del frmaco
Eosinfilos
Pruebas de
parche
Activacin de
muerte celular de
los queratinocitos
mediada por CD4/
CD8

Neutrfilos
Exantema
Maculopapular
Sndrome de DRESS
Exantema
Maculopapular /
pustular
Pruebas de
parche
SJS/TEN
Exantema pustuloso
Pruebas de
parche
Modificado de Demoly Brockow K, Castells M, P. et al. Position Paper. InternationalConsensuson drug allergy
. Allergy 2014; 69: 420437.
SJS: Sndrome de Stevens-Johnson, TEN:Necrlisis epidrmica txica, DRESS: Erupcin cutnea con
eosinofilia y sntomas sistmicos. PCR: Protena c reactiva, VSG: Velocidad de sedimentacin globular, ANA:
Anticuerpos antinucleares, C-ANCA: Anticuerpos contra el citoplasma del neutrfilo patrn citoplasmtico,
P-ANCA: Anticuerpos contra el citoplasma del neutrfilo patrn perinuclear, C3: Fraccin 3 del complemento,
C4: Fraccin 4 del complemento. IFN gamma: Interferon Gamma.
258
IMPACTO Y EPIDEMIOLOGA
La prevalencia real de alergia a medicamentos se desconoce, debido entre otras cosas al subdiagnstico y
subregistro de los casos. En la poblacin adulta se ha reportado que las reaccines adversas a frmacos se
presentan aproximadamente en 6.5 % de los ingresos hospitalarios y en 15% de los pacientes hospitalizados.( 1)
Existe poca literatura sobre la incidencia de reaccines adversas a medicamentos (RAM) en poblacin
peditrica. Smyth et al. (4) reportaron que el porcentaje de ingresos hospitalarios por RAM oscilo entre el
0.4% a 10.3% y en los pacientes hospitalizados se present entre el 0.6% al 16.8%. Los antibiticos y los
antiepilpticos son los medicamentos que con ms frecuencia se han asociado con reacciones adversas
en nios ingresados en medio hospitalario; mientras los antibiticos y los frmacos antiinflamatorios no
esteroideos (AINE) se asociaron con reacciones adversas a frmacos en nios con tratamiento ambulatorio.
(4)
En la mayora de los pacientes peditricos, con historia de reaccin adversa a frmacos, sta nunca se
document de manera adecuada y cuando se llevan a cabo pruebas especficas, el 94 % son capaces de
tolerar el medicamento, por lo que la mayora pueden tener una etiqueta permanente e innecesaria de
alergia que dara lugar a la prescripcin de tratamientos menos eficaces y ms costosos. (1)
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo para desarrollar alergia a medicamentos se refieren en el cuadro 2
Relacionados
con el medicamento
Relacionados
al paciente
CUADRO 2. FACTORES DE RIESGO EN ALERGIA A MEDICAMENTOS

Edad
Adultos en edad avanzada, lactantes (5)
Sexo
Femenino > masculino (5)
Atopia
No es un factor de riesgo pero las reacciones son ms severas (5)
Raza
Asociacin con polimorfismos / haplotipos **(1) (5)
Infecciones
Herpes, HIV, Epstein Barr, Citomegalovirus (1)
Estado
Inmunolgico
Historia previa de reaccin alrgica al medicamento u otro

componente similar
Va de
administracin
Tpico > Parenteral / enteral (1)
Dosis
Frecuentes /prolongadas (5)
Frmacos
Son ms frecuentes con medicamentos como betalactamicos,

relajantes neuromusculares, medios de contraste, AINES, pptidos
de alto peso molecular (1)
HIV: Virus de inmunodeficiencia humana. AINES: Antinflamatorios no esteroideos.

Mirakian R, Ewan P.W, Durham SR., Youlten LJF, Duguez P, FriedmannPS, .English JS, Huber PAJ,
Nasser SM. BSACI guidelines for the management of drug allergy. Clinical and Experimental Allergy, 39: 4361.
259
La farmacogentica estudia el efecto de la variabilidad gentica de un individuo y su respuesta a determinados

frmacos incluyendo su toxicidad, actualmente se han descrito diferentes haplotipos que predisponen una
reaccin adversa a medicamentos, esto ha contribuido a prevenir la presencia de un evento en un individuo
con un factor de riesgo definido(6, 7) (cuadro 3).
CUADRO 3. * HAPLOTIPOS ASOCIADOS CON REACCIONES ADVERSAS A FRMACOS
HAPLOTIPO
POBLACIN
AFECTADA
REACCIN/
MEDICAMENTO
OD RATIO
ASOCIADO
PREDICTIVO
PREDICTIVO
NEGATIVO
POSITIVO
HLA B*
57 01
68%
Caucsicos
<1%
Africanosasiticos
2.5% froamericanos
Americanos
Hipersensibilidad
a Abacavir
960
100%
55%
HLA B
58 01
911% China
16%
Caucsicos
SJS /TEN/DRESS
Alopurinol
580
50
100%
(poblacin
china)
3%
HLA B
15 02
015%
Chinos
<0.1%
Caucsicos y
japoneses
SJS/TEN/
Carbamazepina
2504
100%
(poblacin
china)
3%
DRESS/ SJS
Carbamazepina
10.8
12.4/25.9
HLA A*
3101
25%
Europeo
Demoly P , Adkinson NF, Brockow K , Castell M, Chiriac AM, Greenberger PA, Khan DA,. Lang DM,
Park HS, Pichler W, Sanchez-Borges M, Shiohara T , Thong BYH. International Consensusondrugallergy.
Allergy 2014; 69: 420437.
SJS: Sndrome de Stevens-Johnson, TEN; Necrlisis epidrmica txica, DRESS; Erupcin cutnea con
eosinofilia y sntomas sistmicos.
260
FISIOPATOLOGA
La mayora de los medicamentos son compuestos de bajo peso molecular y composicin qumica simple, por lo
que sus estructuras no son fcilmente reconocibles por el sistema inmune. Para generar esta respuesta se unen
en forma covalente a molculas transportadoras, tales como tejidos o protenas sricas; de esa forma pueden
actuar como antgenos multivalentes e inducir una respuesta inmune humoral o celular. Se han descrito
diversos mecanismos que generan alergia a medicamentos:

Reacciones de hipersensibilidad de Gell y Coombs referidas en el cuadro 1
Otras teoras incluyen:

Teora de Haptenizacin: Pequeos compuestos se transforman en antignicos despus de la unin

covalente a protenas de mayor tamao.(8)
Concepto Pi: Es la interaccin farmacolgica con receptores inmunes, donde ciertos frmacos
interactan con los receptores de clulas T y el complejo mayor de histocompatibilidad (MHC). Este
mecanismo no requiere de una sensibilizacin previa al frmaco para desencadenar una respuesta
inmunolgica.(8) El medicamento, o parte de l, puede interactuar directamente con un receptor de
las clulas T (TCR), o las con molculas HLA (p-i HLA)
P-i TCR: si el frmaco interacciona con determinados receptores de ceulas T ( TCR) , ante una
segunda interaccin con el TCR y las molculas del complejo major de histocompatibilidad (MHC)
de las clulas presentadoras de antgeno, dar lugar a proliferacin celular, produccin de citocinas y
citotoxicidad por las clulas T estimuladas. (9)
P-i HLA: en el modelo de HLA p-i, un frmaco se une preferentemente a una molcula de HLAdeterminada. Esto explica la fuerte asociacin para algunos alelos HLA de varias reacciones de
hipersensibilidad a frmacos. Las clulas T son tolerantes slo a los pptidos MHC a los que estaban
expuestas durante su desarrollo en el timo, y el conjunto de los pptidos modificado puede ser
interpretado como extrao por las clulas T. (9)
DIAGNSTICO DE ALERGIA A
MEDICAMENTOS
El abordaje del paciente con una probable RAM incluye una historia clnica precisa, donde se lleve a cabo
una descripcin detallada de la exploracin fsica. Esto nos orientar para hacer el diagnstico de una causa
inmunolgica o no inmunolgica y la eleccin ms adecuada de las pruebas de alergia ya sea in vivo
o in vitro de acuerdo a las caractersticas clnicas que presente el paciente. Si se sospecha de una reaccin
de tipo inmediato se elegir entre una prueba cutnea por prick o intradrmica y si la reaccin es de tipo
tardio sr ms conveniente realizar la prueba de parche. Una prueba positiva confirma el diagnstico de
alergia a medicamentos, esto permitir decidir si el mismo debe suspenderse y seleccionar otra opcin de
manejo . Si el medicamento es imprescindible, se considerar realizar una prueba de reto y si procede se
realizar la desensibilizacin al mismo. Una prueba negativa, no excluye que el paciente sea alrgico y se debe
considerar una prueba de reto o pasar diretamente a la desensibilizacin . En la figura 1 se describe el abordaje
de sospecha de reaccin alrgica a medicamentos. (2,10)
261
FIGURA 1. ALGORITMO DE MANEJO Y SOSPECHA DE REACCIN ADVERSA A MEDICAMENTOS
Modificado de Mirakian R, Ewan P.W, Durham SR., YoultenLJF, Duguez P, Friedmann PS, English JS, Huber
PAJ, Nasser SM. BSACI guidelines for the management of drug allergy. Clinical and Experimental Allergy, 39:
4361.
HISTORIA CLNICA
La historia clnica debe incluir una descripcin detallada de los sntomas y signos donde se refiera el tipo de
lesin, su localizacin y evolucin en relacin con la administracin del medicamento (documentando la dosis
y el tiempo de administracin), investigar si ha tenido una exposicin previa al frmaco sospechoso y cuadros
de alergia relacionados con el. Se debe obtener adems una lista de todos los medicamentos que utiliza el
paciente en el momento de la reaccin ya sea por prescripcin mdica o de medicina alternativa, identificar
los frmacos que tengan una estructura qumica similar por la posibilidad de reacciones cruzadas, investigar
los antecedentes mdicos del paciente; tales como enfermedades subyacentes, procesos infecciosos, urticaria
crnica, rinosinusitis, asma, diabetes, hipertensin arterial y otros que pueden agravarse con el consumo de
ciertos medicamentos como antiinflamatorios no esteroideos e inhibidores de la ECA (Enzima convertidora
de Angiotensina). Es necesario preguntar si otra persona estuvo presente en el momento de la reaccin y si
existe alguna fotografa como evidencia. Ver cuadro 4 .(1,2) (*nivel de evidencia/grado de recomendacin A)
262
CUADRO 4. INFORMACIN NECESARIA CUANDO SE HACE REFERENCIA A UN PACIENTE CON

SOSPECHA DE ALERGIA A MEDICAMENTOS
Descripcin detallada de la reaccin

Secuencia de los sntomas y duracin
Tratamiento proporcionado
Momento de sntomas en relacin con la administracin del medicamento
Ha tomado el paciente el medicamento sospechoso antes de este tratamiento?
Cunto tiempo llevaba tomado el medicamento (s), antes de la aparicin de la reaccin?
Cul fue el efecto?
Descripcin por testigos (paciente, familiar, mdico)
Existe algna una fotografa de la reaccin?
Conocimiento de la enfermedad subyacente para la cual se indico el medicamento
Lista de todos los medicamentos que se toman en el momento de la reaccin (incluidos los
ordinarios y remedios alternativos)
Historia previa de reacciones a otros medicamentos y otro tipo de alergias
Mirakian R, Ewan P.W, Durham SR., Youlten LJF, Duguez P, Friedmann PS, . English JS,
Huber PAJ, Nasser SM. BSACI guidelines for the management of drug allergy. Clinical and
Experimental Allergy, 39: 4361
EXPLORACIN FSICA
MANIFESTACIONES TEMPRANAS Y TARDAS DE LA
HIPERSENSIBILIDAD A MEDICAMENTOS
Las RAM inmediatas suelen presentarse dentro de la primera hora despus de la administracin del
medicamento e incluso hasta 6 horas despus. Los sntomas a menudo se limitan a la piel y membranas
mucosas como exantema, urticaria, angioedema, rinitis, conjuntivitis, sntomas gastrointestinales (nuseas,
vmitos, diarrea) o en algunos casos pueden progresar a cuadros ms graves como broncoespasmo,
hipotensin y choque anafilctico. Las RAM no inmediatas se desarrollan desde la primera hora hasta las 72
hrs, a menudo afectan la piel con sntomas cutneos variables, como urticaria tarda ,exantema maculopapular
siendo sta la ms comn, ( Grado de evidencia A1),(5) erupciones medicamentosas fijas (FDE), vasculitis,
enfermedades ampollosas como, necrlisis epidrmica txica (TEN), sndrome de Stevens-Johnson(SJS)
,erupciones bullosas fijas generalizadas por medicamentos (HSS,) pustulosis exantemtica generalizada aguda
(AGEP), dermatitis exfoliativa, erupcin cutnea con eosinofilia y sntomas sistmicos (DRESS), exantemas
simtricos intertriginosos y flexurales relacionados con medicamentos (SDRIFE). Los rganos internos pueden
afectarse, ya sea solos o con sntomas cutneos (HSS/DRESS/DIHS, vasculitis, SJS/TEN) e incluyen hepatitis,
insuficiencia renal, neumona, anemia hemoltica, neutropenia y trombocitopenia.(1,2) ( Cuadro 1)
263
ESTUDIOS IN VIVO E IN VITRO PARA DIAGNSTICO

DE ALERGIA A MEDICAMENTOS
Las pruebas cutneas son los procedimientos ms utilizados para confirmar la sensibilizacin a un
medicamento, las pruebas in vitro no estn disponibles o no estn suficientemente validadas para la mayora
de los frmacos y slo se realizan en grandes centros hospitalarios por lo que no estn disponibles para el
estudio de todos los pacientes (Grado de evidencia A1).(12)
Dentro de los estudios de laboratorio o in vitro ms importantes para estudiar las reacciones de tipo
inmediato est la medicin de triptasa srica dentro de las primeras 2 a 6 horas despus de la administracin
del medicamento, su limitante es que no se procesa en forma rutinaria en los laboratorios. Se sugiere solicitar
citometria hemtica, fracciones del complemento C3 y C4, as como anticuerpos antinucleares (ANA),
anticuerpos anti citoplasma del neutrfilo (ANCA), pruebas de funcionamiento heptico, qumica sangunea,
radiografa de trax y en algunos casos toma de biopsia. Los estudios de IgE especfica en suero siguen siendo
los mtodos ms comunes in vitro para diagnosticar reacciones inmediatas; puede realizarse por estudio de
inmunoensayo como Inmuno-CAP o RAST, sin embargo, slo estn disponibles para algunos medicamentos
como los determinantes mayores y menores de la peniclina por lo que se requiere de estudios in vivo para
hacer diagnstico; otro estudio in vitro que se ha descrito es el BAT (Prueba de Activacin de Basfilos por
Citometra de Flujo). De los estudios In vivo para las reacciones de hipersensibilidad inmediata se recomienda
la realizacin de pruebas cutneas, pruebas de provocacin y retos graduados. Para estudiar las reacciones no
inmediatas in vitro, se recomienda la realizacin de pruebas de activacin linfoblstica ( LTTs,) prueba de
activacin linfocitaria por citometra de flujo (LATs ), prueba inmunocromatogrfica y ELISPOT ( ensayo de
puntos por inmunoabsorcion unida a enzimas). Dentro de las pruebas in vivo para estudiar las reacciones de
hipersensibilidad no inmediata se encuentran las pruebas intradrmicas de lectura tarda, pruebas de parche
y pruebas de provocacin, ver cuadro 5. (1, 11, 12)
264
CUADRO 5. ESTUDIOS DE LABORATORIO IN VIVO E IN VITRO EN ALERGIA A MEDICAMENTOS
Tipo de
reaccin
Estudio
Tipo de Prueba
Nivel de
Grado de
evidencia
recomendacin
Triptasa srica BHC, urea,

creatinina, C3, C4,ANA,
ANCA, PFH, Biopsia
In Vitro
In Vivo
(4)
2+
B/C
(1,4)
2+
B/C
(1,4)
InmunoCAP
BATs (Prueba de activacin
de Basfilos por citometria
de flujo)
Inmediata
Referencia
Pruebas cutneas por prick e

intradrmicas
Pruebas de reto
LTTs ( Test de activacin
linfoblstica)
In Vitro
LATs (Prueba de activacin

linfocitaria por citometra
flujo)
Test inmunocromatogrfico
ELISPOT (Ensayos para el
anlis de la produccin de
citocinas)
No
Inmediata
Eosinofilia perifrica
In Vivo
Pruebas intradrmicas de
lectura tarda
Pruebas de parche
Pruebas de provocacin
BHC :Citometria Hemtica Completa. ANA: Anticuerpos antinucleares. ANCA: Anticuerpos anti citoplasma
del neutrfilos. PFH: Pruebas de funcin heptica. Inmmuno CAP: tcnica cuantitiva de anticuerpos IgE In
Vitro.
Romano et al, Diagnosis and management of drug hypersensitivity reactions .J Allergy ClinImmunol,
2011;127:S67- Mirakian R, Ewan P.W, Durham SR., Youlten LJF, Duguez P, Friedmann PS, . English JS,
Huber PAJ, Nasser SM. BSACI guidelines for the management of drug allergy. Clinical and Experimental
Allergy, 39: 4361.
265
LAS PRUEBAS CUTNEAS

Para realizar las pruebas cutneas de diagnstico en alergia a medicamentos se deben seguir procedimientos
estandarizados y se sugiere sean aplicadas por personal experto despus de las 4 a 6 semanas de haber
presentado la reaccin. El tipo de prueba cutnea a realizar ( prick,intrdermica o de parche) ser en relacin
al mecanismo patolgico que se sospeche como causa de la RAM al medicamento. (2,11)
Las pruebas cutneas por prick e intradrmicas proporcionan evidencia de reacciones de hipersensibilidad
inmediata, mediada por IgE y las pruebas cutneas de parche, proporcionan evidencia de un proceso de
hipersensibilidad tardo o mediado por clulas T a un medicamento especfico. (*B)(2)
Las pruebas cutneas pueden tener resultados falsos negativos, incluso si la reaccin est mediada por IgE,
debido a la limitacin en la disponibilidad de reactivos adecuados, por lo que un resultado negativo no
excluye al medicamento como causante de la reaccin y debe valorarse una prueba de reto; tambin se pueden
presentar resultados falsos positivos para los medicamentos que se sabe son liberadores de histamina como
opiceos y algunos relajantes musculares, o si el medicamento ha sido probado en una concentracin que
provoca irritacin local en la piel. Las pruebas cutneas no deben ser utilizadas para la deteccin de alergia
a medicamentos en ausencia de una historia clnica compatible con alergia a frmacos.(1,2) En el cuadro 6 se
refieren las indicaciones y contraindicaciones de las pruebas cutneas.
CUADRO 6. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LAS PRUEBAS CUTNEAS POR PRICK/
INTRADRMICAS Y DE PARCHE
TIPO DE
PRUEBA
INDICACIONES
GRADO DE
EVIDENCIA
CONTRAINDICACIONES
En ausencia de historia compatible

con alergia a medicamentos
Prick
Reacciones mediadas por IgG/IgM

*B
reas con eccema severo

Dermografismo
En reacciones cutneas graves como:
SJS, TEN, DRESS, vasculitis, AGEP
Embarazo
Intradrmicas
Parche
Se realizan cuando las

pruebas de Prick son
negativas
Deteccin de alergia
a medicamentos en
reacciones de tipo IV
*C
En reacciones de tipo III en la

enfermedad del suero y tipo IV
mediadas por clulas T.
Evidencia de apoyo
para el diagnstico o
exlusin de alergia a
medicamentos
Reacciones mediadas
por IgE
GRADO
DE EVIDENCIA
*B
*C
*B
Las mismas que en las pruebas de prick
En ausencia de historia clnica compatible con alergia a medicamentos

reas de eccema severo
*C
Dermografismo
DemolyBrockow K, Castells M, P. et al. PositionPaper. International Consensuson drug allergy . Allergy 2014; 69: 420437.Mirakian R, Ewan P.W, Durham SR., Youlten LJF, Duguez P, Friedmann PS, . English JS, Huber PAJ, Nasser SM.
BSACI guidelines for the management of drug allergy. Clinical and Experimental Allergy, 39: 4361.
SSJ: Sndrome de Stevens-Johnson, NET; Necrlisis epidrmica txica, DRESS; Erupcin cutnea con eosinofilia y sntomas sistmicos, AGEP, Pustulosis exantemtica generalizada aguda.
266
El valor diagnstico de las pruebas cutneas no se ha podido evaluar de manera completa para todos
los medicamentos dado que para la mayora de los alrgenos de los medicamentos y de los vehculos las
concentraciones an no estn validadas y estandarizadas. (cuadro 7). En tales casos, se requieren pruebas de
provocacin para confirmar el diagnstico.(1,2)
CUADRO 7. EFECTIVIDAD A LAS PRUEBAS CUTNEAS EN LA EVALUACIN DE
HIPERSENSIBILIDAD INMEDIATA A MEDICAMENTOS
sensibilidad
valor
medicamento
predictivo positivo
Penicilina (PPL (peniciloil poli-lisina), MDM, (mezcla de determinantes

menores), AX (cefalosporina), AMP (ampicilina) sensibilidad 70%,
especificidad 98%
Relajantes musculares
Sueros heterlogos y enzima
Excelente
(nivel de evidencia 2++)
(grado de reomendacin *B)
Satisfactorio
No se reporta nivel de evidencia
Opiceos, hormonas, vacunas y tiopental
Malo o desconocido
No se reporta el nivel de evidencia
Anestsicos locales, antinflamatorio no esteroideo, medios de contraste

yodados, quinolonas y otros antibiticos
Romano et al, Diagnosis andmanagementof drug hipersensitivityreactions, J AllergyClinImmunol, 2011;127;3;67-79

Barbaud et al, Skin Testing in delay drug reactions, ImmunolandAllergyClin N America, 2009, 129, 3, 517-535Demoly
Brockow K, Castells M, P. et al. PositionPaper. International Consensuson drug allergy . Allergy 2014; 69: 420437.
Las RAM pueden presentarse con diversos sntomas, ya sea con afeccin cutnea o multiorgnica,(13) por
lo que es complicado realizar un diagnstico diferencial.
La afeccin cutnea involucra procesos de descamacin, exfoliacin o ampollas; lo cual puede generar
confusin y el diagnstico diferencial entre SJS y TEN incluye con frecuencia procesos infecciosos virales. En
el cuadro 8, se proporcionan los principales diagnsticos diferenciales SJS / TEN y DRESS . (13)
CUADRO 8. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Diagnstico diferencial de SJS y TEN:
Eritema multiforme mayor
Sndrome de piel escaldada por Staphylococo A
Penfigo bulloso
Dermatosis bullosa lineal IgA infantil
Lupus eritematoso sistmico
Dermatitis exfoliativa
Diagnstico diferencial Sndrome de DRESS
Eritrodermia (secundaria a linfoma o psoriasis)
Vasculitis
Infeccin viral aguda (antecedente de uso de antibiticos como amoxicilina)
SJS: Sndrome de Stevens-Johnson, TEN Necrlisis epidrmica txica, DRESS; Erupcin cutnea con eosinofilia y sntomas
sistmicos. Modificado Bachot N, Roujeau JC. Differential Diagnosis of Severe Cutaneous Drug Eruptions Am J
ClinDermatol 2003; 4 (8): 561-572.
267
PRUEBAS DE RETO O PROVOCACIN Y

TRATAMIENTO DE LAS RAM
Para confirmar el diagnstico y tratamiento de las RAM en donde se administra el medicamento, an hay
bastantes aspectos por definir. Algunas guas de consenso internacional, nos pueden ayudar para tomar
decisiones mdicas.(2) Para confirmar el diagnstico, las pruebas de reto (PR) o provocacin, en donde se
administra el medicamento problema de forma controlada, son consideradas como el estndar de oro y
deben ser realizadas por el especialista inmunoalerglogo que tenga experiencia en la realizacin de este tipo
de procedimientos. (Nivel de evidencia 2 +, Grado de recomendacin C).(2)
Las PR slo se deben tomar en consideracin despus de que se ha realizado investigacin exhaustiva sobre
la alergia a un medicamento y an existe duda diagnstica. Si las pruebas cutneas son negativas, una PR
puede estar indicada para la validacin y exclusin de pruebas cutneas falsas negativas. El objetivo principal
es excluir sensibilidad o intolerancia a un medicamento, pero tambin pueden utilizarse para confirmar el
diagnstico o demostrar tolerancia a un medicamento alternativo. Se pueden realizar para reacciones de
hipersensibilidad inmediata y no inmediata. (Grado de recomendacin B) (1)
Se sugiere considerar varios aspectos importantes y tomar precauciones antes de realizarlas, como se muestra
en el cuadro 9.
CUADRO. 9 PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES PARA REALIZAR LAS PRUEBAS DE RETO
PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES PARA REALIZAR PRUEBAS DE RETO (PR)

1. PR estn contraindicadas si hubo reaccin adversa a medicamentos que puedan comprometer la vida:
a. Reacciones cutneas graves como SSJ, NET, DRESS, vasculitis, AGEP
b. Reacciones sistmicas como DRESS, participacin de algn rgano interno, reacciones
hematolgicas
c. Si hubo anafilaxia se debe valorar el anlisis de riesgo/beneficio
2. PR no estn indicadas cuando:
a.
Es poco probable que se necesite el medicamento y existan alternativas no relacionadas

estructuralmente
b. Hay comorbilidades graves o embarazo (a menos que el medicamento sea esencial para las
comorbilidades o se requiera durante el embarazo o el parto)
3. PR se deben realizar bajo las ms altas condiciones de seguridad:
a.
Con personal capacitado que conozca las pruebas, que identifique los signos tempranos de
reacciones positivas y que est preparado para manejar una reaccin que comprometa la vida
b. Disponibilidad de equipo de resucitacin de emergencia
Modificado. .Demoly Brockow K, Castells M, P. et al. Position Paper. InternationalConsensuson drug allergy .
Allergy 2014; 69: 420437
268
Antes de realizar las PR, se debe explicar al paciente y al familiar el objetivo, el procedimiento y obtener el
consentimiento informado. En algunos casos es aconsejable iniciar con una prueba de reto simple blindada
con placebo, para minimizar la posibilidad de un resultado falso positivo. La va de realizacin puede ser oral
o parenteral. La va oral se considera ms segura. (Recomendacin 5 , nivel de evidencia 3 D).(2) La dosis inicial
depender de la que ocasion la reaccin alrgica y se ir duplicando hasta alcanzar la dosis teraputica. La
ingesta de ciertos medicamentos como corticosteroides, antihistamnicos, beta-bloqueadores y antidepresivos
tricclicos, la coexistencia de infecciones virales y el ejercicio entre otros, puede modificar la repuesta a
medicamentos. Estos procedimientos se deben realizar por el mdico inmunoalerglogo experimentado y
que tenga facilidad para realizar maniobras de resucitacin y el equipo disponible.
(Grado de recomendacin C). (1)
La figura 1 nos muestra el diagrama de flujo que nos ayudar a evaluar la reaccin alrgica a medicamentos y
la conducta a seguir.
TRATAMIENTO
Una vez establecido el diagnstico de alergia a medicamentos de manera ms objetiva y si no se dispone
de un medicamento alternativo, un procedimiento de desensibilizacin puede asegurar la continuidad del
tratamiento que el paciente necesita. La desensibilizacin a medicamentos se define como la induccin de un
estado de tolerancia temporal o no respuesta ante una droga o medicamento responsable de un una reaccin de
hipersensibilidad.( 1,2) La diferencia ms importante entre la prueba de reto o provocacin y la desensibilizacin
a medicamentos, es que la primera se trata de una herramienta diagnstica y la desensibilizacin tiene como
objetivo el tratamiento de la alergia a medicamentos. (Cuadro10). (14)
CUADRO 10 . DIFERENCIAS ENTRE LA PRUEBA DE RETO Y LA DESENSIBILIZACIN A
MEDICAMENTOS
Prueba de Reto
Desensibilizacin
Hipersensibilidad
No probada
Probada
Propsito
Confirmar o
desaprobar
hipersensibilidad
Produce tolerancia temporal
Efecto en el sistema
inmune
Ninguna
Tolerancia
Riesgo de reacciones
alrgicas
Presente
Presente
Dosis inicial
Alta
Diluida hasta 1:1000,000
Nmero de pasos
Normalmente 3-5
Normalmente > 10
Intervalo de tiempo
entre dosis
De acuerdo a la
reaccin
De 15 minutos a 2 horas
Accin despus de
una reaccin
Descontinuar prueba,
tratar paciente
Parar administracin, tratar si es necesario, continuar

procedimiento despus que se resolvieron los
sntomas, considerar modificacin de protocolo.
Modificado. Cernadas J.R., Brockow K., Romano A., Aberer W., et al. Position Paper. General Considerations on rapid
desensitization for drug hypersensitivity a consensus statement. Allergy 2010; 65: 1357-1366
269
En general los esquemas de desensibilizacin para nios difieren slo en la dosis final de los esquemas para
adultos. Sin embargo, las reglas para la realizacin del diagnstico, pruebas de reto y la desensibilizacin tienen
bases que pueden ser utilizadas en ambos(14) y se sugiere que se lleven acabo 4 a 6 semanas despus de la
resolucin completa de los signos y sntomas clnicos de sospecha de una reaccin de hipersensibilidad a
medicamentos. (Recomendacin 2, Nivel de evidencia 4, Grado de recomendacin D).(2)
La desensibilizacin debe ser considerada cuando el medicamento es imprescindible y las alternativas no
son satisfactorias o no hay otra opcin de tratamiento, tal es el caso de pacientes con alergia a sulfonamidas
e infeccin por HIV, alergia a quinolonas en pacientes con fibrosis qustica, infeccin severa y alergia a Betalactmicos, drogas antifimicas, entre otros. (Grado de recomendacin B).(1,2)
Estos procedimientos se sustentan mejor en pacientes que presentan alergia a medicamentos mediante
reacciones de hipersensibilidad inmediata. Sin embargo no hay protocolos aprobados de manera general para
todos los medicamentos. Las guas recomiendan remitirse a los protocolos existentes para cada medicamento
que se haya realizado exitosamente. Cuadro 11. (Recomendacin 15, Nivel de evidencia 2+, Grado de
recomendacin C).(2)
CUADRO 11. ALGUNOS PROTOCOLOS EXITOSOS PARA LA DESENSIBILIZACIN A

MEDICAMENTOS DESCRITOS EN LA LITERATURA
MEDICAMENTOS
Antibiticos
Penicilinas
Aminoglucsidos
Cefalosporinas
Vancomicina
Agentes antifimicos
Sulfonamidas
Pentamidina
Otros agentes
Aspirina, Lisine-acetilsalicilato,(LAS), AINE,

(Antiinflamatorios no esteroideos)
Quimioterapia
Deferoxamina
Toxoide tetnico,
D-penicillamina
Heparina
Insulina
Anticuerpos monoclonales
Modificado. Cernadas J.R., Brockow K., Romano A., Aberer W., et al. Position Paper. General Considerations
on rapid desensitization for drug hypersensitivity a consensus statement. Allergy 2010; 65: 1357-1366
270
La literatura en relacin a la desensibilizacin en reacciones no inmediatas es escasa y controversial. Se restringe

a exantemas no complicados, erupciones fijas a medicamentos, desensibilizacin a aspirina como tratamiento
en la enfermedad respiratoria ocasionada por aspirina o la poliposis nasal. Figura 2 (Recomendacin 16, Nivel
de evidencia 2, Grado de recomendacin D). (2,14,18)
FIGURA 2. ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON ALERGIA A

MEDICAMENTOS
Modificado. Sancho del C., Breslow R, Sloane D, Castells M. Desensitization for Hypersensitivity Reactions to
Mediationes. ChemImmunol Allergy. Basel,Karger. 2012; 97: 217-233.
Antes de realizar una desensibilizacin, se deben tomar en cuenta las indicaciones y contraindicaciones para
la misma, individualizando en cada paciente. Cuadro 12 (Recomendacin 7 nivel de evidencia 4, grado
de recomendacin D).( 2) La recopilacin de una prueba de reto previa o pruebas cutneas, nos ayudarn a
valorar el grado de sensibilizacin y a decidir la dosis ms conveniente para iniciar el protocolo. Es importante
obtener el consentimiento informado del paciente, un familiar y un testigo. Se sugiere escoger el protocolo ms
adecuado y mejor sustentado por la literatura. Decidir la va de administracin, la dosis acumulada, el tiempo
entre los incrementos y la duracin del protocolo que puede ser desde algunas horas a varios das o semanas.
271
CUADRO 12. CRITERIOS Y CONTRAINDICACIONES PARA REALIZAR LA DESENSIBILIZACIN A

MEDICAMENTOS.
Indicaciones para la
Desensibilizacin
Contraindicaciones Absolutas para la Desensibilizacin
El medicamento es esencial e
irreemplazable
Reacciones que comprometen la vida: SJS/TEN,DHS/DISH/

DRESS,vasculitis,ulceraciones mucosas graves, reacciones de
hipersensibilidad tipo II y III
No se dispone de otro sin

respuesta cruzada
Sntomas graves inducidos por medicamentos como fiebre,

artritis, linfadenopata afectacin de rganos internos: hepatitis,
nefritis, neumona, citopenias, eosinofilia
La reaccin previa est bien

documentada, no es severa y
el mecanismo es conocido
Contraindicaciones Relativas para Desensibilizacin
Los beneficios son superiores

al riesgo
AGEP, enfermedades subyacentes como autoinmunidad, dao

heptico o renal,cardiolgico, pulmonar ,hemodinmico.
Tratamiento simultneo con medicamentos que interfieran
Modificado. Scherer K, Brockow K, Aberer W, GooiJ.H.C,Demoly P, Romano A., SchnyderB.,Whitaker P,

Cernadas J:S:R:,Bircher A.J. for ENDA, the European Network on Drug Allergy and the EAACI Drug Allergy
Interest Group. Desensitization in delayed drug hypersensitivity reactions- an EAACI position paper of the
Drug Allergy Interest Group. Allergy 2013; 68: 844-852
SJS: Sndrome de Stevens-Johnson, NET; Necrlisis epidrmica txica, DRESS; Erupcin cutnea con
eosinofilia y sntomas sistmicos, AGEP,Pustulosis exantemtica generalizada aguda.
Una vez iniciado el protocolo de desensibilizacin se debe contar con un acceso vascular permeable, y realizar
monitoreo continuo abriendo una tabla de signos vitales y paraclnicos laboratoriales si se requiere. Estos
procedimientos se consideran de alto riesgo y deben realizarse bajo las ms altas condiciones de seguridad
para el paciente por el mdico especialista en alergia e inmunologa capacitado que identifique los signos
tempranos de reacciones a los medicamentos y est preparado para manejar anafilaxia que incluso pueda
comprometer la vida. Las etapas iniciales se pueden llevar a cabo en la terapia intensiva y posteriormente en
la consulta externa hospitalaria. En caso de eventos adversos se debe tratar el mismo, ajustar el protocolo o
detener el procedimiento.(14,15,17) Los efectos indeseables generalmente son leves a moderados y se pueden tratar
fcilmente. Las reacciones cutneas son las ms frecuentes e incluyen eritema, prurito, urticaria y angioedema.
Las reacciones ms severas son cardiovasculares e incluyen dolor torcico, sncope e hipotensin. Pueden
presentarse sntomas respiratorios incluyendo estornudos, congestin nasal, disnea, tos sibilancias e hipoxemia.
Las manifestaciones gastrointestinales como nausea, vmito, diarrea y dolor abdominal nos hablan tambin
de una reaccin severa.( 19) En algunos estudios de Castells y colaboradores, se encontr que el porcentaje
de reacciones adversas leves para agentes de quimioteraputicos utilizados en el tratamiento del cncer
durante 413 desensibilizaciones rpidas fue de 26.9% y solamente 5.8 %fueron reacciones anafilcticas severas.
La mayora de las reacciones ocurren en los ltimos pasos de la desensibilizacin.(20) El tratamiento de las
reacciones que ocurren durante la desensibilizacin est encaminado a bloquear los efectos locales y sistmicos
de los mediadores producidos por las clulas cebadas como histamina, prostaglandinas y leucotrienos. Se
sugiere detener la administracin del medicamento para la desensibilizacin y administrar difenhidramina
o hidroxizina y/o ranitidina intravenosa. En caso de reacciones severas puede utilizarse succinato sdico de
metilprednisolona por va intravenosa y adrenalina subcutnea. (19, 20)
272
Una vez que el paciente alcanza la dosis teraputica completa y tolera la administracin repetida de la misma
hasta completar el ciclo de tratamiento indicado, se logra una desensibilizacin exitosa. Se enfatiza que es un
proceso activo, dosis dependiente y reversible. Cuando el medicamento se descontina, la tolerancia se pierde
en horas o das, y se debe realizar otro procedimiento de desensibilizacin si es necesario utilizar nuevamente
el frmaco. En la figura 3 se presenta un algoritmo general para desensibilizacin a medicamentos.
FIGURA 3. ALGORITMO GENERAL PARA DESENSIBILIZACIN A MEDICAMENTOS
Modificado. Cernadas J.R., Brockow K., Romano A., Aberer W., et al. Position Paper. General Considerations
on rapid desensitization for drug hypersensitivity a consensus statement. Allergy 2010; 65: 1357-1366
En algunas ocasiones se administran antihistamnicos y corticosteroides como medida preventiva antes del
protocolo de desensibilizacin, sobre todo cuando se presentaron reacciones de hipersensibilidad no alrgicas,
sin embargo no se ha comprobado que prevengan la anafilaxia dependiente de IgE y no hay actualmente
consenso en el valor de los mismos (Recomendacin 14, Nivel de evidencia 2+, Grado de recomendacin C).
(2, 17)
273
Medidas de prevencin General

Enviar reporte al comit mdico del hospital con el objetivo de tomar decisiones de salud pblica sobre
la alertas a emitir en relacin a cada producto mdico.
Medidas de prevencin especficas
Proporcionar al paciente informacin escrita sobre los medicamentos que debe evitar y son responsables
de la reaccin alrgica. Se debe informar sobre cuales pueden reaccionar de manera cruzada. Se debe Incluir
la informacin en la historia clnica. (Recomendacin 1, Nivel de evidencia 4, Grado de recomendacin
D).( 2)
Elaborar una lista de posibles alternativas teraputicas, puede requerir pruebas de reto hospitalarias
cuando los medicamentos pertenecen al mismo grupo. (Recomendacin 12, Nivel de evidencia 2+,Grado
de recomendacin C).(2)
Actualizar frecuentemente la lista de medicamentos implicados. (Recomendacin 11, Nivel de evidencia
4, Grado de recomendacin D).(2)
Portar un brazalete grabado con el nombre del medicamento problema es de utilizad cuando hay riesgo
de administracin intravenosa en el servicio de urgencias, como es el caso de: relajantes musculares,
opiceos y penicilina, o cuando son medicamentos que se usan frecuentemente sin prescripcin. (Grado de
recomendacin B).(1)
CONCLUSIONES FINALES
El diagnstico de alergia a medicamentos est basado principalmente en una historia clnica cuidadosa, un
examen fsico completo y en algunos casos en la realizacin de ciertos procedimientos tales como pruebas
cutneas, pruebas in vivo o de reto al medicamento problema y en algunas pocas ocasiones pruebas in vitro.
(2,21)
Sugerimos considerar que un frmaco es altamente sospechoso de una reaccin alrgica, cuando los sntomas
o los hallazgos en la exploracin fsica sean compatibles con una reaccin inmunolgica a un medicamento
determinado. Es importante tambin considerar, una relacin con la ingesta del medicamento y el tiempo de la
aparicin de los signos y de los sntomas correspondientes. As mismo, que la estructura qumica del frmaco
est asociada con la reaccin de hipersensibilidad y que el paciente haya recibido previamente el medicamento
en ms de una ocasin, aunque existen medicamentos que pueden causar reactividad cruzada y finalmente
que las pruebas in vivo o procedimientos in vitro sean compatibles con el diagnstico. ( 9)
El tratamiento de la alergia a medicamentos consiste en primer lugar, en la suspensin del frmaco
responsable. Si un medicamento en particular al que el paciente es alrgico est indicado y no existe una
alternativa disponible, entonces la realizacin del procedimiento de desensibilizacin para induccin de
tolerancia inmune debe ser considerada.(1,23)
La prevencin de la alergia a medicamentos es una parte muy importante que frecuentemente es sub-valorada.
El paciente ser informado en forma adecuada y por escrito de cuales medicamentos debe de evitar. Si se
encuentra hospitalizado, el nombre del frmaco deber ser subrayado o resaltado dentro de las notas o en la
portada del expediente clnico, siempre teniendo cuidado de que slo se consideren aquellos medicamentos
confirmados.(1) En este sentido, la farmacogenmica es una rea de investigacin muy importante, que
podra potencialmente prevenir reacciones alrgicas a medicamentos en individuos o grupos de poblacin
susceptibles, como es el caso de la carbamazepina, en individuos asiticos portadores de alelo HLA-B1502 y el
riesgo de desencadenar enfermedades ampollosas como es el caso del sndrome de Stevens Johnson. (24)
274
Finalmente, es una realidad que en nuestro pas la mayora de las reacciones adversas a medicamentos no
se comunican y mucho menos se reportan, por lo que es una tarea, en donde las instituciones de salud de
nuestro pas tendrn que estar trabajando fuertemente y en ese sentido lograr que el compromiso y la voluntad
de todos los mdicos de nuestro pas especialistas y no especialistas se fortalezca y que cada reaccin adversa
a un medicamento pueda y deba ser reportada en los formatos correspondientes instituciones hospitalarias.
PRONSTICO: Depender del frmaco, del mecanismo inmunolgico subyacente y sobre todo de la
situacin clnica correspondiente.
CUANDO ENVIAR AL
INMUNO ALERGLOGO?
Referir con el inmuno-alerglogo a todos los pacientes con sospecha de alergia a uno o varios medicamentos,
por parte de los mdicos de primer contacto, no es una accin adecuada,(1 ) considerando el costo beneficio
del protocolo de estudio de este tipo de pacientes; sin embargo, si sugerimos enviarlo con el especialista
en inmunoalergia cuando el diagnstico especfico haga la diferencia y pueda proponer alternativas
farmacolgicas u otras estrategias de manejo: (24)
1.- Pacientes con una historia de alergia a betalactmicos, siempre y cuando el paciente necesite tratamiento
para un proceso clnico infeccioso, que deba ser tratada solamente con este tipo de antimicrobianos o que sea
necesario su uso frecuente a futuro como en el caso de infecciones bacterianas recurrentes secundarias por
ejemplo a una inmunodeficiencia primaria.
2.- Pacientes con historia de Alergia a mltiples medicamentos.
3.- Pacientes con sospecha de alergia a la insulina y otros bio-teraputicos como anticuerpos monoclonales,
en donde el Inmunoalerglogo deba realizar diagnstico especfico y en caso necesario llevar a cabo la
desensibilizacin para continuar con el tratamiento.
4.- Pacientes con historia de reaccin adversa a AINES con clnica de angioedema, poliposis nasal o crisis
asmtica e incluso anafilaxia en quienes sea indispensable el uso de estos frmacos.
5.- Pacientes que requieren quimioterapia en el caso de enfermedades oncolgicas en donde es necesaria una
desensibilizacin debido a que no existe otra alternativa farmacolgica.
6.- Pacientes con historia de alergia a anestsicos locales en donde a travs de pruebas cutneas y retos graduales
es posible el uso de este tipo de medicamentos en pacientes sospecha de ser alrgicos y que sean sujetos a
procedimiento dentales o de ciruga menor.
7.- Pacientes infectados con HIV con una historia de reacciones adversas a trimetoprim-sulfametoxazol
quienes estn infectados por Pneumocystis jirovecci y que necesiten de este tipo de antibitico.
275
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277
ENFERMEDAD
RESPIRATORIA
EXACERBADA POR
ASPIRINA
279
DEFINICIN
La Enfermedad Respiratoria Exacerbada por Aspirina (EREA) o sndrome de Samter es una enfermedad
inflamatoria crnica que involucra diversos tipos celulares en la mucosa respiratoria (eosinfilos, neutrfilos,
monocitos y plaquetas), anormalidades en el metabolismo y expresin de eicosanoides y sus receptores,
activacin de linfocitos Th2, as como la alteracin de las cascadas bioqumicas de sealizacin; todo lo
anterior repercute en las vas areas superiores e inferiores, manifestndose clnicamente por la siguiente
ttrada (Figura 1 )
Figura 1. Caractersticas clnicas de la EREA
PREVALENCIA
La prevalencia de EREA es variable, debido a la diversidad de los estudios que se han realizado, la mayora de
stos buscan el antecedente de intolerancia a la aspirina en los pacientes que tienen asma, poliposis nasosinusal
o ambas condiciones. El siguiente cuadro muestra los estudios realizados con respecto a la bsqueda de
Hipersensibilidad a la Aspirina (Tabla 1 ).
TABLA 1. PREVALENCIA DE LA EREA EN DIFERENTES PASES
ESTUDIO/AO
Turqua (Bavbek 2012)
Austria (Balli 2002)
Polonia (Kasper 2003,2009)
13.4 - 22.6%
12.3%
4.3 - 6.5%
Finlandia (Hedman 1999)
1.2%
Corea (Moon 2013)
5.8%
China (yunping 2012)
0.57%
Japn (Yohimbina 2005)
8.8%
Estados Unidos (Stevenson 1975)
280
PREVALENCIA
9%
Estados Unidos (Weber 1979)
44.4%
Estados Unidos (Mascia 2005)
13.9
Japn (Yoshime 2005)
28.4
Espaa (Castillo y Picado 1986)
18.9
Inglaterra (Dufour 2004)
16.4
Suiza (Johansson 2004)
7.3%
Italia (Patriarca 1986)
35.1
El meta-anlisis ms reciente encuentra que la prevalencia de hipersensibilidad a la aspirina es de 7.3% cuando

se basa en cuestionarios, cuando es por revisin clnica y revisin retrospectiva es de 5.5%, si se combinan
ambos mtodos es de 12.4%. La prevalencia en pacientes con asma grave es de 14.9%, en pacientes con poliposis
nasosinusal del 9.7% y en pacientes con rinosinusitis crnica del 8.7%. Es importante mencionar que la EREA
se debera considerar en todos los pacientes con asma grave y poliposis nasosinusal.
GENTICA
La predisposicin gentica de la EREA no tiene una base slida, ya que involucra a diversos genes con diferente
funcin. Los estudios se han enfocado principalmente al estudio de polimorfismos de un solo nucletido y
entre los que se han encontrado asociaciones con los siguientes genes:
TABLA 2. GENES INVOLUCRADOS EN EREA
FUNCIN DEL GEN
GEN AFECTADO
NAT2
Metabolismo ASA
CYP2C19
CYP2C9
CRTH2 -466T
CCR3 -520T
IL-13 1510
1055
Arg110Gln
Inflamacin
FCERIG -237A
-344C
MS4A2R
IL14
IL18
Presentacin Antignica
HLA DPB1*0301
TAP
ACE
STK10
Sealizacin Intracelular
AGNT
PPARG
ADORA3
CACNG6 rs192808C
281
Disfuncin epitelial
EMID2
SPINK5
ALOX5
COX2
TBXA2R
Sntesis de LT
CYSLT1 -634C
-475
-336A
CYSLT2 -819T
LTC4S -444A
TLR3 -299698G
UBE3C rs3802122
Rs6979947
Otros
KIF 3 rs3756775
IL10 -1082 A/G
TGF-beta -509C/T
FISIOPATOLOGA
El mecanismo de la patognesis de la EREA conocido consiste en la inhibicin farmacolgica de la enzima
ciclooxigenasa, el bloqueo de esta va por AINE induce al desvo metablico hacia la va de la lipooxigenasa,
en esta va el araquidonato se convierte a cido 5 hidroperoxieicosatetraenoico y leucotrieno A4 por la ALOX5;
la LTC4 sintetasa se sobreexpresa de manera importante en los eosinfilos y en los mastocitos de la mucosa
respiratoria de los pacientes con intolerancia a la aspirina. Los leucotrienos estn cuatro veces ms elevados
en comparacin con los pacientes asmticos. En los pacientes con EREA la inflamacin eosinoflica crnica es
comnmente exagerada, la cual se ha relacionado con la sobreregulacin de diferentes citocinas (IL-5, GMCSF, RANTES, EOTAXINA), el incremento de IL-5 es un factor responsable para la sobrevida de los eosinfilos
(Figura 2). Tambin se ha asociado un aumento en la produccin de IL-4, IL-5, IL-6, IL-13, MCP-3, CCL7,
CCL5, as como la expresin de molculas de adhesin en clulas endoteliales, tales como VCAM1, ICAM1,
Selectina E por medio de la inhibicin del NF-KB y IKB. Se ha reportado como disparadores infecciones
virales crnicas, as como una alteracin de TLR3 en algunos pacientes con EREA.
La colonizacin de estafilococo se ha identificado en un 87% en pacientes con EREA, la incidencia de IgE
especfica contra enterotoxinas de estafilococo en tejido de poliposis nasosinusal es significativamente ms alta
que en mucosa normal. De hecho se ha correlacionado el incremento de IgE especfica contra enterotoxinas del
estafilococo con ECP e IL-5, lo cual indica que la respuesta local de IgE contra las enterotoxinas del estafilococo
puede llevar a una activacin eosinoflica en estos pacientes. Las enterotoxinas del estafilococo actan como
superantgenos lo cual induce activacin de las clulas TH2 y liberacin de mltiples citocinas, desarrollando
una inflamacin eosinoflica que juega un papel importante en el desarrollo de la gravedad del asma.
282
FIGURA 2. FISIOPATOLOGA DE LA EREA
La inhibicin de la enzima ciclooxigenasa por accin de los AINE tiene como consecuencia, la reduccin
en la produccin de prostaglandinas, las cuales funcionan como contra-regulador para la produccin de
leucotrienos por la va de la lipooxigenasa. Estos leucotrienos participan en la inflamacin eosinoflica nasal y
bronquial, a su vez potenciado por una respuesta linfocitaria TH2.
283
PRESENTACIN CLNICA
La progresin clnica de la EREA se describe como sntomas persistentes posterior a una rinitis o una infeccin
viral, la rinitis es perenne, progresiva y de difcil tratamiento; en promedio 5 aos despus se presenta poliposis
nasosinusal, 3 aos despus se diagnostica Asma y la intolerancia a aspirina. La edad media de presentacin es
entre 29 y 34 aos de edad como se muestra en la grfica 1. Esta entidad se presenta ms en el gnero femenino
de 3.2 a 2.3 veces ms que en el gnero masculino.
FIGURA 3.PRESENTACION CLNICA DE LA EREA CON RESPECTO A LA EDAD
Figura 3. Presentacin clnica de la EREA con respecto a la edad. La edad de presentacin de la EREA es
entre 20 a 40 aos de edad. Hay que tener en cuenta que se deben tener todas las manifestaciones clnicas para
considerarse esta entidad, aunque se debe tomar en cuenta que la rinosinusitis y el asma se presentan de forma
ms temprana y se completa el cuadro hasta la tercera o cuarta dcada de la vida.
RSC = Rinosinusitis crnica, PNS = Poliposis nasosinusal, IASA = Intolerancia a la Aspirina.
La rinosinusitis con poliposis se presenta con cuadro de obstruccin nasal, dolor facial, descarga retro nasal
y anosmia, se refieren 10 veces ms eventos de cirugas endoscpicas en los pacientes con EREA que en los
pacientes con poliposis nasosinusal.
El asma en estos pacientes es grave, de difcil manejo, el 8% de los pacientes requieren intubacin, el hasta el
50% requieren esteroide oral (dosis 7 a 10mg al da), cuentan con mltiples exacerbaciones, requieren dosis
alta de esteroide inhalado y requieren paso 4 y 5 del GINA para su control. El FEV1 generalmente se encuentra
disminuido.
La Intolerancia a la Aspirina se presenta generalmente 5 a 10 minutos posterior a la ingesta presentando
rinorrea, obstruccin nasal, tos, sibilancias, opresin torcica, disnea, pudindose considerar la presentacin
hasta dos horas posteriores.
284
El 34 al 60% de los pacientes cuentan con atopia (pruebas cutneas positivas) a diversos alrgenos perennes.
Es importante mencionar que el paciente debe estar controlado antes de iniciar inmunoterapia si lo requiere.
Es importante diferenciar entre pacientes con EREA, Asma inducida por aspirina (AIA) y Poliposis
Nasosinusal (PNS) como se observa en la siguiente tabla.
TABLA 3. DIFERENCIA CLNICA ENTRE EREA, AIA

(ASMA INDUCIDA POR ASPIRINA) Y PNS (POLIPOSIS NASOSINUSAL)
EREA
AIA
PNS
Rinosinusitis crnica (>3/ao)
+/-
Poliposis nasosinusal
Asma
Hipersensibilidad a la Aspirina
+/-
DIAGNSTICO
El diagnstico de la EREA es una conjuncin de la historia clnica y diferentes estudios desde pruebas de
funcin pulmonar, nasoendoscopa y/o tomografa as como pruebas de provocacin con ASA.
Dentro de la historia clnica el paciente presenta reacciones adversas precipitadas por aspirina, con historia
repetida de estos cuadros. En los pacientes que cuentan con historia negativa de hipersensibilidad a aspirina
se debe realizar prueba de provocacin ya que el 15% de estos pacientes pueden presentar tal reaccin, los
pacientes de mayor riesgo son aquellos que cuentan con historia de rinosinusitis, poliposis nasosinusal y asma
grave de difcil control.
La rinoscopa anterior y la endoscopia nasal pueden mostrar plipos (tejido traslucido, multilobulado, no
friable) de manera bilateral en la mayora de los casos. La tomografa de senos paranasales desde la punta de
la nariz puede ser til para demostrar existencia de plipos etmoidales. La manifestacin clnica ms comn
de la poliposis nasosinusal es anosmia.
La espirometra es un requisito indispensable en estos pacientes ya que cuentan con una asma grave, y puede
ser una herramienta til en el seguimiento del tratamiento.
La prueba de provocacin se considera estndar de oro para el diagnstico de hipersensibilidad de la aspirina.
Existen tres mtodos (oral, nasal, intravenoso). GA2LEN (Global Allergy and Asthma European Network)
confirma el reto oral como el estndar de oro y propone el reto nasal y bronquial como opciones diagnsticas.
El reto nasal es una opcin diagnstica en pacientes con asma grave, en los que es imposible la realizacin de
reto oral. La mayora de los pacientes cuentan con asma grave, por lo que su realizacin es de mucha utilidad.
(Figura 4)
285
FIGURA 4. RETO CON LASA (LISIL ASPIRINA)

El reto nasal se realiza de la siguiente manera:
RETO CON LASA (LISIL ASPIRINA) La dilucin de L ASA (acetilsalicilato de lisina granulado 100mg)
se realiza disolviendo un sobre en 3ml, tomando inicialmente 0.375 ml equivalente a 12.5ml, repitiendo la
instilacin hasta llegar a 100mg
A continuacin se muestra un ejemplo del reto con L ASA nasal, el cual inici con un flujo total nasal de 1170
y posterior a la administracin de 75 mg de Lisin Aspirina disminuye el flujo a 559 con un descenso del 54%.
Mostrando un aumento de sntomas clnicos con respecto a su estado basal (rinorrea, estornudos, prurito,
obstruccin nasal, color facial, color y tamao de los cornetes, color de la conjuntiva)
286
FIGURA 5. RETO NASAL CON LASA POSITIVO
RETO NASAL CON LASA POSITIVO. Se muestra un reto nasal positivo con 75mg de LASA, se muestra un
descenso del flujo nasal total del 54%. El flujo nasal total se obtiene sumando FSUMI (Flujo nasal sumatorio
inspiratorio) y FSUME (flujo nasal sumatorio espiratorio), la sumatoria inicial a nivel basal es de 1170; a los
75mg es de 559; esto se puede observar en la grfica superior derecha. A nivel respiratorio no existe cada del
FEV1.
287
TRATAMIENTO
A continuacin se dan las recomendaciones para el tratamiento del Asma, Rinosinusitis (RC) y Poliposis
nasosinusal (PNS)
FIGURA 6. TRATAMIENTO EREA
Tratamiento EREA. Con respecto al Asma, la RC (rinosinusitis crnica) y la PNS (poliposis nasosinusal) se
debe considerar tratamiento segn guas internacionales.
En la intolerancia a la Aspirina se debern suspender todos los AINE.
En este tipo de pacientes el uso de antileucotrienos es de utilidad, ya que recordando estos pacientes cuentan
con 4 veces ms liberacin de leucotrienos que los pacientes normales, no es el tratamiento inicial, slo debe
de ser considerado cuando el tratamiento convencional no otorgue beneficios.
La desensibilizacin atena la inflamacin de la va area y cuenta con una mejora clnica, pero se debe
considerar en pacientes con deficiente control a pesar del tratamiento convencional o que requiera uso de
administracin de Aspirina o AINE de forma crnica.
288
FIGURA 7. MECANISMO DE ACCIN PROPUESTO PARA LA DESENSIBILIZACIN DE ASA
Los beneficios de la desensibilizacin son los siguientes:
289
Las indicaciones de la desensibilizacin son:

Necesidad de dosis alta de corticosteroides sistmicos

Poliposis recalcitrante
Mltiples cirugas
Falta de repuesta al tratamiento convencional
Necesidad de uso de ASA (CV, dolor crnico, reumatolgico)
Contraindicaciones de la desensibilizacin:

Embarazo
Infeccin aguda
Asma no controlada (FEV<70%, PEF<80%)
Uso de Beta bloqueadores, Warfarina.
Enfermedades renales, hepticas o cardiovasculares
ERGE, gastritis, lceras orales, mastocitosis
Requisitos bsicos antes de la desensibilizacin:

290
Documentar estabilidad va area VEF1 > 60-70% del predicho ( > 1.5 lt)
VEF1 < 10% variabilidad.
10 mg Montelukast VO cada 24 hrs 7 das antes.
Control adecuado de la enfermedad pulmonar subyacente con CI/LABA.
Si hay evidencia de VEF1 bajo o inestable iniciar esteroide sistmico.
No uso de antihistamnicos desde 48 horas antes del reto.
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292
ALERGIA A LTEX
Dra. Mara de los ngeles Juan Pineda
Dr. David A. Mendoza Hernndez
293
INTRODUCCIN
Alergia al ltex se ha reportado en varios pases de todo el mundo, siendo un problema mdico importante, a
pesar de que en la actualidad se producen guantes sin talco y libres de ltex la prevalencia de la alergia a ltex se
ha incrementado en forma muy significativa en los ltimos aos; por lo cual sigue siendo un problema de salud
sobre todo en los pases menos industrializados.(1, 2) El caucho se utiliza en la fabricacin de ms de 40.000
artculos diferentes; desde dispositivos mdicos hasta productos industriales. Un incremento en el nmero de
reacciones alrgicas al ltex es paralelo al incremento del uso anual de guantes de ltex (1995 con 2 billones
a 1999 22 billones) lo cual llega a ser un problema de salud ambiental.(3) La alergia al ltex es una condicin
bien definida; con criterios diagnsticos, tratamiento racional y estrategias de prevencin bien establecidas. (4,5)
DEFINICIN
La alergia a ltex es una reaccin de hipersensibilidad a los productos del mismo; predominantemente una
reaccin de hipersensibilidad tipo I.(6) Sin embargo en algunas ocasiones puede presentarse reacciones de
hipersensibilidad tipo IV.(7) Estas reacciones pueden causar manifestaciones locales leves; como habones e
irritacin, manifestaciones sistmicas; que afectan principalmente el aparato respiratorio (asma y/o rinitis
alrgica); sin embargo algunos individuos pueden presentar una reaccin tan grave como choque anafilctico
que puede conducir a la muerte.(8) El diagnstico de la alergia al ltex se basa en la identificacin de los
individuos con sntomas consistentes con las reacciones mediadas por IgE a ltex ante el contacto con cualquier
objeto hecho de ltex y la presencia de IgE especfia a ltex. El diagnstico de la alergia al ltex no se har sobre
la base de cualquiera de estos criterios por s solos. (9)
EPIDEMIOLOGA
La prevalencia de alergia a ltex en la poblacin general no se ha estudiado sistemticamente, pero parece ser
inferior al 1%. Mavale y cols refieren una prevalencia de alergia al ltex en nios de 1.3%.(10) En 1996 en el 6.4%
de donadores voluntarios de sangre se encontraron anticuerpos IgE especficos para ltex.(11) En un estudio
en los ngeles de casi 2000 donadores, se demostr que la prevalencia de IgE especfica al ltex por tcnica de
ELISA AlaSTAT corroborada por 3 laboratorios diferentes fue de 5.4% a 7.6%;(12) Sin embargo, la prevalencia de
alergia a ltex es ms alta en poblacin de alto riesgo; dichos grupos se encuentran bien identificados, siendo el
ms importante los trabajadores al servicio de la salud que se desempean en reas donde estn ms expuestos
a dichos productos; otros grupos afectados son: los trabajadores de fbricas de hule y los pacientes peditricos
que requieren varias cirugas durante los primeros aos de vida debido a enfermedades congnitas como:
espina bfida, malformaciones genitourinarias, ortopdicas, gastrointestinales y neuroquirrgicas (derivacin
ventrculo-peritoneal) entre otras; es importante mencionar que actualmente las amas de casa, los trabajadores
en laboratorios y los individuos atpicos tambin son identificados como grupos de riesgo. (13)
La atopia est fuertemente asociada a la sensibilizacin a ltex y/o a sntomas alrgicos.(14) Liebke y cols refieren
que la prevalencia de sensibilizacin a ltex en nios atpicos es de 20.8%;(9) Buckland y cols refieren que la
prevalencia de alergia al ltex en pacientes con rinitis es alta.(15) Bernandini y cols demostraron que los factores
de riesgo ms significativos en pacientes con espina bfida, sntomas a ltex y sensibilizacin al mismo son: la
presencia de IgE especfica >3.5 KU/L, pruebas cutneas positivas para ltex, IgE total elevada y uno o ms
prick + prick y/o RAST/CAP positivos a alimentos frescos.(16)
294
Garabrant y cols realizaron un meta-anlisis en el que encontraron 48 estudios epidemiolgicos de sensibilizacin

al ltex con hipersensibilidad tipo1; se encontraron dos estudios de cohorte que estimaron la incidencia de
ltex por pruebas cutneas entre 1 a 2.5% por ao. La prevalencia de sensibilizacin en trabajadores de la salud
varia entre 0-30%.(14) En un estudio donde participaron 1351 trabajadores de la salud la prevalencia fue de
12.1%, con prueba cutnea positiva (prueba de Bencard). La frecuencia de la reactividad de la prueba cutnea
se relaciona con el grado de uso de guantes quirrgicos de ltex por trabajador.(17) Los estudios muestran
que los trabajadores al inicio de su formacin, antes de cualquier exposicin significativa a los alrgenos de
ltex, tienen la misma probabilidad de alergia al ltex que la poblacin general con una prevalencia del 0,7%
de reactividad cutnea a ltex,(18) sin embargo a travs del tiempo incrementa, como lo muestra un estudio
realizado en los estudiantes de odontologa en Ontario, Tarlo y cols no encontraron pruebas cutneas positivas
a ltex en los estudiantes de primero o segundo ao de la carrera; sin embargo, entre los estudiantes de tercer
ao la prevalencia fue del 6%; y para los de cuarto ao increment a 10%.(19) As tambin en los hospitales los
departamentos con mayores tasas de uso de guantes quirrgicos tuvieron mayor prevalencia de reactividad de
la prueba cutnea. (20)
Cremer y cols estudiaron la sensibilizacin (por ImmunoCAP superior a 0,35 KU/l) y presencia de sntomas
alrgicos a ltex en poblacin de alto riesgo (espina bfida, malformaciones urogenitales, atresia esofgica)
reportando una sensibilizacin del 48% en pacientes con espina bfida y 17% en los que presentaban
malformaciones genitourinarias; comparado con un 4% de sensibilizacin en pacientes no atpicos sin factores
de riesgo; as mismo se report presencia de sntomas alrgicos en 18% de los pacientes con espina bfida
y 8% en asociacin a malformaciones urogenitales, identificndose una prevalencia menor en los pacientes
nicamente sometidos a procedimientos anestsicos en repetidas ocasiones.(21) Mertes y cols estudiaron las
reacciones ocurridas durante procedimientos anestsicos en un periodo de 1 ao y encontraron que el 16.7%
de las reacciones se deban a alergia al ltex; adems de que dicho grupo contaba con antecedente de atopia,
asma o alergia alimentaria. (22)
TABLA 1 FACTORES DE RIESGO
Mayor nmero de intervenciones quirrgicas
Espina bfida
Malformaciones genito-urinarias
Anafilaxia perioperatoria
Exposicin a ltex en el personal de salud
Trabajadores de Caucho
Atopia
Pacientes con reacciones a frutas
Pltano
Kiwi
Aguacate
Frutos Secos (Nuez, castaa)
Modificado de Cabaes N, Igea JM, de la Hoz B, Agustn P, Blanco C, Domnguez J, et al. Ltex allergy: Position Paper. J
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Varios estudios sugieren que el factor ms importante en la sensibilizacin al ltex es el grado de exposicin.
(24)
En los estudios bien controlados 3 grupos de investigadores encontraron que el nmero de intervenciones
quirrgicas fue el factor dominante en el desarrollo de la alergia al ltex entre los nios con espina bfida; por
el contrario no pareca haber ningn aumento del riesgo de alergia al ltex asociada a la edad o gnero. (5)(25)(26)
295
ETIOLOGA
El ltex o hule natural es el citoplasma de las clulas laticferas del rbol Hevea Brasiliensis (tambin llamado
Seringa o rbol de Para) que contienen en un 40% la molcula de isopreno; este compuesto se utiliza en
la manufactura de ms de 15,000 productos ya que tiene caractersticas de barrera contra microorganismos
patgenos y alta flexibilidad, manteniendo la sensibilidad; por lo que es utilizado en fabricacin de guantes,
preservativos, material quirrgico y un nmero muy importante de productos de uso domstico. (27, 28)
Hevea Brasiliensis es un rbol originario de la regin amaznica que pertenece al orden Euphorpiales, crece en
regiones tropicales a una temperatura optima entre 20-28C a una altura mxima 600 m sobre nivel del mar. El
ltex se encuentra localizado justo por debajo de la corteza del rbol y sirve para la defensa contra predadores.
Hay ms de 7,500 especies de rboles con secrecin lechosa, de los cuales el Hevea Brasiliensis produce el 99%
del ltex comercialmente disponible. (29)
El ltex del rbol del hule es una fuente muy importante de alrgenos, los cuales son protenas y/o glicoprotenas
hidrosolubles. Existen ms de 200 protenas distintas que constituyen alrededor del 1% de dicho material, de
las cuales 16 con masas moleculares de 4.6kDa a 57kDa, que se han reconocido como las que provocan las
respuestas alrgicas, stas tienen designadas una nomenclatura oficial por el Subcomit de nomenclatura de
alrgenos. (http://www.allergen.org)(30)
Los principales alrgenos del hule son los que se han denominado como Hev b1 a Hev 11. El primer alrgeno
de ltex en identificarse fue el factor de elongacin (Hev b1) se trata de un pptido de 14.6 kDa es fuertemente
hidrofbico y est ntimamente asociado a las partculas de caucho, para pacientes multioperados el factor de
elongacin es claramente el alrgeno ms relevante, se trata de una protena hidrofbica con regiones C-terminal
(residuos 121-137 y la comprendida entre el residuo 31 y 64); las cuales consideran las regiones ms alrgicas
de la molcula; as mismo presenta dominios de homologa con la papana especialmente en el epitopo 31-64.
(3)
Hev b2 es un alrgeno importante pero no mayoritario; el porcentaje de pacientes que presentan anticuerpos
IgE reactivos a esta molcula oscila entre 20-61%. Presenta homologa estructural con otras B-1-3 gluconasas;
es sabido que los extractos de polen y los alimentos de origen vegetal tambin tienen B-1-3 gluconasas que son
reconocidos por IgE y que por lo tanto podra considerarse como panalergeno.(3) Hev b3 est estrechamente
ligado a particulas de caucho de pequeo tamao (menor de 70nm); es reconocida por el 80% de los pacientes
alrgicos con espina bfida presentando un perfil clnico prcticamente coincidente con Hev b1; el anlisis
de partes de la estructura primaria permiti establecer una elevada homologa con Hev b1 que explicaba la
reactividad cruzada entre ambas molculas.(3) Hev b4 cuenta con un peso molecular de 100 a 110 kDa (3). Hev
b5 es un polipptido de 151 aminocidos; presenta homologa cercana al 40% con protenas de kiwi y papa, pero
este hecho no parece determinar reactividad cruzada directa.(3) Hev b6 que consiste en un conjunto alrgico
formado por la protena prohevena (Hev b6.01) y sus fragmentos derivados: dominio hevena (Hev b6.02)
y dominio C (Hev b 6.03) es sin duda el ms complejo y probablemente el ms relevante desde el punto de
vista clnico. Las quitinasas clase 1 presente en frutas y alimentos vegetales tienen un dominio N-terminal tipo
hevena; la elevada homologa estructural entre los dominios hevena de la prohevena y de las quitinasas clase
I determina la existencia de reactividad cruzada entre ltex y frutas, lo cual explica el denominado sndrome
de ltex-frutas. Existen varios tipos de protenas vegetales implicadas tambin en mecanismos de defensas de
las plantas, presentan dominios o regiones con secuencia de aminocidos homloga a la de la hevena; entre
ellos cabe destacar algunas lecitinas de cereales como aglutinina de germen de trigo, las lectinas de Sambucus
nigra y de ortiga, las prohevenas de nabo y tabaco, los pptidos antimicrobianos de amaranhtus caudatus y
pharbitis nl.(31) Hev b7 Protena citoplasmtica de un peso molecular de 42.9 kDa.(3) Hev b8 pertenece a la
familia de las profilinas, que son protenas estructurales de los tejidos vegetales y que han sido asociadas como
alrgenos en diversas especies.(3) Hev b9 se encuentra en concentracin mnima, por lo que tiene relevancia
clnica prcticamente nula; sin embargo el inters por este alrgeno radica en su homologa con enolasas de
hongos como la de Cladosporium que ha sido caracterizada como un alrgeno en esta especie; sin demostrarse
reactividad cruzada.(3) Hev b10 presenta similitud estructural con Aspergillus sp. y puede por tanto ser otra
molcula que explique reactividades cruzadas entre hongos y ltex, su relevancia clnica es baja.(3) Hev b11
Quitinasa clase I de ltex. (31)
296
TABLA 2. ALRGENOS DEL LTEX
PROTENA
NOMBRE
PM
FUNCIN
LOCALIZACIN
He b1
Factor de
elongacin
14.6
Biosntesis de la
molcula de
Partculas caucho
poliisopreno
Hev b2
1-3 gloconasa
35.1
Protena de
defensa B 1-3
gluconasa
Hev b3
Homlogo factor
elongacin
23-27
Homlogo a Hev Partculas de

caucho de
b1 sntesis del
pequeo tamao
polmero
Hev b4
Componente de
microhelice
50-57
Protena
estructural
Hev b5
Protena cida
16
Hev b6
Protena de
2 0 /
defensa
Prehevena/hevena
4.7
coagulacin
Hev b7
Patatina
42.9
Hev b8
Profilina
Hev b9
REACTIVIDAD
CRUZADA
Lutoides
Lutoides
Citoplasma
Kiwi
Lutoides
Trigo, nabo, tabaco,

sambucus nigra,
patata, uva, papaya,
mango, tomate,
chirimoya. Maracuy
Citoplasma
Patata
Protena de
10.2citoesqueleto liga
15.7
actina
Citoplasma
Plenes (bet v2)
Enolasa
51
Enolasa
Citoplasma
Hev b10
Superxido
dimustasa
25.8
Superxido
dismutasa
Citoplasma
Hev b11
Quitinasa clase 1
Quitinasa
mitocondria
Protena de
defensa esterase
Aguacate,
castaa,
pltano, ficus
benjamina.
297
Hev b5, Hev b6 y Hev b7 son alrgenos reconocidos por IgE y responsables de sensibilizacin en la mayora
de los casos de los trabajadores de la salud (93%), Hev b1 y Hev b3 son los alrgenos mayores en pacientes
con anormalidades congnitas como espina bfida.(24) Hev b7 ha adquirido recientemente importancia no slo
en pacientes alrgicos al ltex (45%), sino tambin en pacientes con espina bfida (39.5%).(3) La clase 1 de
endoquitinasa de PR3 de la familia, que contiene un hevena N terminal fue identificado como un alrgeno
mayor de reaccin cruzada de ltex con dtil de la india. (32, 33)
Yagami y cols demostraron que existe una sensibilidad IgE especfica de ltex vs Hev b1,3,5 y 6 del 100%, pero
una especificidad del 14.2%. La concentracin de protena en los guantes de ltex era de 95 microgramos con
respecto a Hev b 6.02. Existen otros aditivos de ltex que causan sensibilizacin tal como los aceleradores de la
vulcanizacin, antioxidantes, reforzadores y relleno por mencionar algunos. (34)
TABLA 3. RELEVANCIA CLNICA
ALRGENOS
PROPIEDADES
Hev b 1 y 3
Alrgenos principales en espina bfida
Hev b 5 y 6
Alrgenos principales en trabajadores del sector salud
Hev b 2,4,7 y 13
Alrgenos secundarios relacionados en los trabajadores del sector salud
Hev b 6.02 y 7
Reactividad cruzada con frutas
Hev b 8, 11 y 12
Panalrgenos con reactividad cruzada desconocida con frutas
Modificado de Cabaes N, Igea JM, de la Hoz B, Agustn P, Blanco C, Domnguez J, et al. Ltex allergy: Position Paper. J
FISIOPATOLOGA
La alergia o hipersensibilidad es el desarrollo de una respuesta inmune inapropiada desencadenada por una
sustancia comnmente inocua llamada alrgeno; esta respuesta de hipersensibilidad causa dao a los tejidos
y puede terminar en choque anafilctico. Sobre la base del mecanismo que causa el dao al hospedero, la
hipersensibilidad se divide en cuatro tipos: la de tipo I que es mediada por la inmunoglobulina de tipo E (IgE)
e induce la activacin de mastocitos. La hipersensibilidad de tipo II y la de tipo III son mediadas por las IgG y
activan la cascada del complemento, finalmente la hipersensibilidad de tipo IV que es mediada por clulas T
citotxicas. (35)
Los alrgenos pueden ser protenas de fuentes muy diversas: plantas, insectos, animales o ltex. Cuando un
alrgeno entra al organismo y ste es reconocido por la IgE, se desencadena una reaccin de hipersensibilidad
de tipo I; dicha respuesta deja sensibilizadas a la mucosa y a la piel con predisposicin a reaccionar con el
alrgeno nuevamente. (36)
En aquellas personas que tienen una predisposicin gentica para alergia y que estn en constante contacto
con ltex ocasiona la produccin de inmunoglobulina de tipo E (IgE), o anticuerpo de la alergia y que genera
el mecanismo de inflamacin aguda comn en estos padecimientos. Vale la pena mencionar que las protenas
del hule presentan caractersticas similares a otras presentes en frutos, venenos de insectos que presentan
similitudes qumicas con las protenas del ltex por lo que una persona sensibilizada al ltex puede reaccionar
a las protenas similares presentes en frutas o venenos de insectos y manifestar los sntomas de alergia por
298
reactividad cruzada o sndrome ltex fruta.(37) En la alergia al ltex se encuentra una reaccin tipo I y IV(6).
La reaccin por hipersensibilidad tipo I mediada por IgE es la reaccin severa ms comn, se requiere
sensibilizacin y la produccin de anticuerpos IgE. En la primera exposicin, los pacientes son sensibilizados
y produce IgE especfica para Hev b, el cual acta como antgeno activando CD4+, Th2 e induce clulas B para
producir IgE Hev b especficas, la re-exposicin de protenas Hev b provocan degranulacin de las clulas
cebadas y basfilos. Los mediadores preformados como la histamina, proteasas, triptasas, as como metabolitos
del cido araquidnico son liberados, dando una reaccin de urticaria local o reaccin anafilctica. (24)
La sensibilizacin a las protenas del ltex es por va cutnea ante el contacto del ltex o por va area cuando
estas protenas son transportadas como un aeroalrgeno. Las protenas de ltex son absorbidas lentamente
cuando la exposicin es area, los guantes pueden liberar partculas areas con protenas de ltex y los sntomas
usualmente se desarrollan aproximadamente entre 5 a 30 minutos. La exposicin ocupacional al ltex est
fuertemente correlacionada con asma alrgica. Bau y cols demostraron que los niveles de aeroalrgenos para la
presencia de sntomas respiratorios tena que ser ms de 0.6ng/m3. Las reacciones ocurren en un perodo corto
despus de la exposicin e incluyen vasodilatacin, broncoespasmo severo y un aumento de permeabilidad con
edema y colapso cardiovascular. (38) Laxenaire y col demostraron que la anafilaxia durante la anestesia el 73.6%
presentaba sntomas cardiovasculares, 69.6% cutneos y 44.2% broncoespasmo.(22) Las reacciones moderadas
como urticaria y angioedema puede provocar broncoespasmo de fcil control e hipotensin.(26) Swanson y
cols estudiaron la concentracin, variabilidad, as como el dimetro aerodinmico de los aeroalrgenos
del ltex en un centro mdico (clnica Mayo); para ello tomaron muestras ambientales en distintas reas
hospitalarias utilizando medidores ambientales de rea (Air Sentinel) y bombas personales. La concentracin
del aeroalrgeno del ltex en 11 reas hospitalarias donde utilizaban guantes de ltex empolvados con mucha
frecuencia variaba entre 8 a 974 ng/m3 y en reas donde apenas se utilizaba variaba entre 0.3 y 1.8 ng/m3.(39)
Rihs y cols demostraron que el HLA DQB1*0302(DQ8) y los haplotipos DQB1*0302(DQ8)-DRB1*04(DR4) o
ambos son significativamente asociados con IgE especfica contra hevena en la respuesta inmune en trabajores
de la salud asociada a alergia al ltex. (40)
Los sntomas y manifestaciones clnicas y anatomo-patolgicas que se presentan en las enfermedades alrgicas
son en dos fases: fase inmediata con reaccin vascular y del msculo liso y fase retardada con inflamacin
crnica. Los cambios vasculares iniciales se manifiestan por habones y eritema tras la inyeccin intradrmica
de un alrgeno; la vasodilatacin local se manifiesta con enrojecimiento, la extravasacin de plasma con habn
y vasodilatacin en bordes con eritema. La reaccin inmediata se presenta en 5 a 10 minutos y desaparece
en una hora. Esta respuesta depende de IgE y los mastocitos sensibilizados; donde el mediador principal es
histamina, la cual se une a receptores en clulas endoteliales, produciendo prostaglandina I2 (PGI 2), xido
ntrico (NO) y factor activador de plaquetas (PAF).(35)
CUADRO CLNICO
En general las manifestaciones clnicas se deben a la exposicin por va cutnea, mucosa o parenteral, a un
producto de caucho natural, cuyos antgenos a su vez pueden transferirse por contacto directo o por va area,
siendo frecuentemente difcil distinguir la contribucin relativa a los sntomas de uno u otra. Los sntomas o
signos que suelen presentar los pacientes alrgicos al contacto con ltex pueden ser generalizados o localizados,
consistiendo en cualquier combinacin de urticaria local, regional o generalizada, angioedema, rinitis,
conjuntivitis, asma y/o choque anafilctico. En un paciente los sntomas pueden progresar gradualmente con
los sucesivos contactos desde urticaria leve hasta anafilaxia grave. (6)
La piel es el rgano implicado con ms frecuencia en las reacciones alrgicas al ltex. La urticaria local o regional
es en ocasiones la nica manifestacin clnica de alergia al ltex.(41) La dermatitis por contacto irritativa es la
manifestacin cutnea ms frecuente asociada al ltex, no es mediada por mecanismos inmunolgicos.(42) La
299
atopia constituye un importante factor de riesgo para desarrollar dermatitis irritativa, hay que tener en cuenta
que la hipersensibilidad natural de los individuos atpicos incrementa la reactividad frente a los irritantes y eso
a su vez puede aumentar el riesgo de sensibilizaciones debido a la perdida de la eficacia de la barrera drmica.
(43, 44)
La dermatitis por contacto se caracteriza por lesiones eccematosas que aparecen en personas previamente
sensibilizadas entre 12 y 48 horas posteriores al contacto y que desaparecen tras suspender su uso.(45) Existe
una hipersensibilidad tipo IV frente a sustancias de bajo peso molecular (menor 1000Da) que actan como
haptenos al unirse a protenas autlogas requiriendo una exposicin repetida a lo largo de semanas o meses para
sensibilizarse.(46) Diversos productos producen dermatits por contacto y estn involucrados en el proceso de
la fabricacin del caucho, se incluyen aceleradores y antioxidantes como los derivados de tiuram, carbamatos,
rioureas, fenoles y aminas. Los ms frecuentes son derivados de tiuram seguidos de carbamatos. (47)
Urticaria de Contacto: La urticaria local o regional es a menudo la nica manifestacin clnica de la alergia
al ltex y su presencia se correlaciona estrechamente con esta alergia, especialmente en individuos atpicos.
Numerosos estudios coinciden en sealar que la urticaria de contacto por objetos de ltex suele preceder a las
manifestaciones sistmicas de alergia al ltex, especialmente en pacientes atpicos. (48)
Rinitis y Asma: Actualmente el ltex es conocido como un potente aeroalrgeno que causa una importante
morbilidad entre los sujetos profesionalmente expuestos. Existe suficiente evidencia que indican que la
prevalencia de sensibilizacin al ltex aumenta con la exposicin en el trabajo y que el asma profesional
asociado a la alergia de ltex es debido en la mayora de los casos al uso continuado de guantes. (15, 49)
La rinitis y asma pueden formar parte de una reaccin sistmica anafilctica inducida por ltex o bien ocurrir
como resultado de la inhalacin del alrgeno. Se ha demostrado que la concentracin de aeroalrgeno de ltex
en zonas hospitalarias quirrgicas varia entre 5 y 616 ng/m3,(17) mientras que otras zonas hospitalarias en las
que no se utilizan guantes con tanta frecuencia oscila entre 0.3 y 1.8ng/ml,(39) asimismo se ha propuesto que
la concentracin ambiental por encima de la cual los pacientes sensibilizados presentan sntomas es de 0.6ng/
ml. (38, 23)
La Academia y el Colegio Americano de Alergia, Asma e Inmunologia han propuesto utilizar guantes con
bajo poder alergnico y en situaciones indicadas segn los estndares universales de precaucin con objeto
de reducir los niveles ambientales de ltex y disminuir el riesgo de reacciones agudas y asma profesional por
ltex.(49) Por el momento existen pocos datos sobre la historia natural del asma ocupacional por ltex.(50) Los
efectos a largo plazo tras disminuir o cesar la exposicin al ltex en pacientes con asma causada por ltex son
desconocidos. Brugnami y cols estudiaron a 6 enfermeras alrgicas al ltex, 4 de ellas con asma confirmada por
prueba de provocacin, a las que efectuaron un seguimiento durante un perodo de 7 meses a 7 aos. Tres de las
pacientes contibuaban con sntomas de asma entre 2 y 7 aos despus de haber cesado la exposicin al ltex por
cambio de puesto de trabajo.(51) Diversos autores han descrito una evolucin favorable al cesar la exposicin
tras un cambio de puesto laboral o al usar guantes sin ltex. (23)
Manifestaciones sistmicas clnicas como el angioedema, urticaria generalizada o el choque anafilctico debido
a alergia al ltex pueden ocurrir en diversas circunstancias si bien en la mayora de las ocasiones se trata de
reaccin preoperatorios. Las reacciones caracterizadas por exposicin cutnea a los alrgenos de ltex son
generalmente ms severas que la causada por exposicin a mucosas o inhalatoria; puede manifestarse como
rinoconjuntivitis, asma y anafilaxia; llegando en ocasiones a la muerte.(7) Es de suma importancia considerar que
es una causa importante de reacciones anafilcticas intraoperatorias, durante exploracin fsica ginecolgica,
manipulaciones dentales o pruebas radiolgicas con catteres de ltex que pueden llegar a ser mortales. Las
manifestaciones pueden variar segn el paciente, el grado de sensibilidad y el grado de exposicin. (52)
300
El sndrome ltex-fruta puede manifestarse como alergia alimentaria por reactividad cruzada con frutas;
siendo las ms frecuentes las siguientes: aguacate, castaa, kiwi, pltano, papaya, higo y nuez variando las
manifestaciones desde sndrome oral hasta anafilaxia sistmica.(53, 54) Se encontr que los pacientes alrgicos a
diversas frutas cuentan con un 11% de riesgo de reaccin al ltex y los pacientes con alergia al ltex tienen un
35% de riesgo de reaccin a frutas.(37) El responsable del sndrome de ltex-frutas es el Hev b6 o prohevena que
comparte homologa con quitinasas tipo I, protenas contenidas en el aguacate, castaa, pltano, chirimoya,
papaya, judas verdes y otros vegetales.(55) Las quitinasas se inactivan con el calor por lo que es importante que
consideremos que estos alimentos se pueden llegar a tolerar cocinados. La protena cida del kiwi cuenta con
reactividad cruzada con el Hev b5. (56)
DIAGNSTICO
El diagnstico de alergia al ltex se basa en identificar a un paciente de alto riesgo y dirigir el interrogatorio sobre
la historia de reaccin asociada a exposicin al ltex. Una reaccin alrgica de una causa an no conocida debe
ser discutida y evaluada. Los mtodos diagnsticos estn dirigidos a identificar la presencia de IgE especfica
a alrgenos de ltex mediante la aplicacin en el paciente de pruebas cutneas donde el principio bsico de
este estudio es el introducir una pequea cantidad de un extracto alergnico bien estandarizado dentro de
la epidermis. En este sitio si existen molculas de IgE alrgeno especfica en la superficie de los mastocitos
cutneos, el antgeno se unir a ms de una molcula de IgE llevando a cabo una unin cruzada, causando una
seal de activacin por medio del receptor de alta afinidad donde finalmente se llevar a cabo la degranulacin
de esta clula con la liberacin de mediadores inflamatorios. (57)
Se considera historia sugestiva de alergia al ltex cualquier reaccin inmediata compatible con alergia tipo I en
relacin con la exposicin a productos de ltex (guantes, preservativos, globos, etc.). Son de gran relevancia los
antecedentes de reacciones adversas inmediatas en relacin con la ingestin de determinados alimentos como
pltano, castaas, aguacate, kiwi, papaya, nuez, papa y jitomate. Una historia ocupacional de exposicin al ltex
debe incluir duracin de la exposicin y sntomas relacionados con el trabajo (cutneos, sntomas respiratorios
altos y bajos).(3) Baut y cols realizaron un estudio en un grupo de trabajadores sanitarios con sospecha de asma
ocupacional por ltex e investigaron la fiabilidad de un cuestionario estandarizado combinado con la entrevista
por un mdico especialista; encontraron que la historia clnica tena una sensibilidad del 92%, especificidad
del 32%, valor predictivo positivo del 24% y valor predictivo negativo del 94%, comparado con la provocacin
bronquial especfica con guantes de ltex.(58) Existen varios factores que pueden afectar la interpretacin de
la historia en el caso de asma por ltex, como la variabilidad de la intensidad de la exposicin, las fuentes de
exposicin indirecta, la presencia de otros alrgenos o irritantes en el medio sanitario, entre otros. De hecho,
en el estudio de Vandenplas y cols slo el 39% de los pacientes con asma ocupacional por ltex identificaron a
los guantes de ltex como los causantes de su sintomatologa.(59)
La prueba cutnea prick es el mtodo diagnstico rpido, relativamente seguro y que ofrece sensibilidad y
especificidad cercanas al 100%. Para la realizacin de las pruebas cutneas se puede utilizar extracto total de
guantes de ltex por el mtodo de Bradford(60) o prueba cutnea con protenas purificadas de ltex. La prueba
cutnea se deber realizar de 4 a 6 semanas despus de un episodio de anafilaxia debido a la deplecin de
los mediadores de las clulas cebadas, estas pruebas se deben realizar por mdicos calificados que tengan los
instrumentos necesarios para revertir algn efecto indeseable. (26)
Las pruebas in vitro la FDA ha aprobado tres diferentes pruebas serolgicas que usan la tcnica de RAST e
incluye Pharmacia ImmunoCAP, HY TEC EIA y ALaSTAT. El RAST es altamente especfico, pero la sensibilidad
es baja. La ImmunoCAP y ALaSTAT cuentan con una especificidad de 80-87% y sensibilidad de 50-90%. La
301
tasa de falsos negativos es frecuente (25%), por lo que hay que interpretarlo con precaucin ante una historia
positiva de sensibilizacin a ltex. (26)
Recientemente se usa por inmunoensayo los alrgenos mayores de Hevea Brasiliensis tal como Hev b1, Heb
b3, Hev b5 y Hev b6.02, los resultados iniciales de estas pruebas indican una buena correlacin con IgE. La
concentracin de corte es 0.15mcg/g.
TABLA 4 DETERMINACIN DE IGE ESPECFICA POR IMMUNOCAP

Hev b 1, 3, 5
Hev b 6.01 y 6.02
Hev b 8, 9 y 11
Modificado de Cabaes N, Igea JM, de la Hoz B, Agustn P, Blanco C, Domnguez J, et al. Latex allergy: Position Paper. J
La prueba de provocacin especfica con ltex es en teora la prueba definitiva para el diagnstico pero no est
exenta de riego y no existe un mtodo estandarizado de provocacin con ltex aceptado internacionalmente.
La provocacin de ltex est indicada en caso de discordancia entre la historia clnica y los mtodos
complementarios (prick e IgE) o si se observa una prueba cutnea positiva en un paciente aparentemente
asintomtico.(61) La provocacin bronquial especfica es necesaria en ciertos casos para confirmar el diagnstico
de asma por ltex, aunque existe el riesgo de que aparezcan reacciones de broncoespasmo grave o anafilaxia
durante la misma. Este riesgo puede deberse en parte a la dificultad en realizar un incremento progresivo de la
dosis de alrgeno y de comenzar con concentraciones bajas, por lo que debe realizarse siempre en condiciones
controladas y por personal experto. Se administran concentraciones progresivamente crecientes entre 0.0150
y 2.5 mg/ml, inhalando el paciente volumen corriente durante 2 minutos.(62) La concentracin inicial se
determin en cada paciente por titulacin a punto final (3mm) en prick. Turjanmaa y cols han descrito que
una prueba de provocacin consistente en ponerse un guante de ltex sobre la mano humedecida durante 15
minutos, mostraron un resultado positivo en 12 de 13 casos y en el paciente restante, el cual haba evitado
los guantes durante los cuatro aos previos, fue tambin positivo tras cuatro horas de tener el guante puesto.
Ninguno de los 13 pacientes reaccionaron con un guante de vinilo y las provocaciones fueron negativos en los
controles efectuados. (3)
302
FIGURA 1: ALGORITMO DIAGNSTICO EN ALERGIA A LTEX
Modificado de Cabaes N, Igea JM, de la Hoz B, Agustn P, Blanco C, Domnguez J, et al. Latex allergy: Position
Paper. J Investig Allergol Clin Immunol [Internet]. 2012;22(5):31330.
303
FIGURA 2. ALGORITMO DIAGNSTICO EN SNDROME LTEX-FRUTAS
Modificado de Cabaes N, Igea JM, de la Hoz B, Agustn P, Blanco C, Domnguez J, et al. Latex allergy: Position Paper. J
Investig Allergol Clin Immunol [Internet]. 2012;22(5):31330
TRATAMIENTO
En relacin a tratamiento debe retirarse de la exposicin a ltex. Deben utilizarse productos libres de ltex en
personas que presentan reacciones ante contacto con ltex as como con las ingesta de frutas que se relacionan
con esta alergia. Aquellos trabajadores que permanecern en reas con exposicin alta debern de tener
proteccin o evitar el contacto. Los guantes de ltex deben ser sustituidos por guantes libres de ltex. Se deber
tratar la anafilaxia, rinitis, asma, conjuntivitis, dermatitis as como la urticaria de forma convencional. (49)
304
TABLA 5. RECOMENDACIONES PARA EL PACIENTE
RECOMENDACIONES PARA EL PACIENTE

1.- EVITAR
mbito domstico:
mbito Hospitalario:
Globos
Biberones
(Chupones de goma)
Guantes de exploracin y
quirrgicos
Mascarillas, puntas nasales para

administracin de gases
Sistemas de infusin de sueros

y medicacin intravenosas
Esfingomanmetros
Sondas (urinarias y
nasogstricas)Drenajes
Material adhesivo
Vendas y otros materiales

elsticos
Materiales odontolgicos
Mscaras
Guantes de limpieza
Cintas elsticas
Mangueras
Elsticos de ropa
Googles y aletas para

natacin
Gomas de borrar
Juguetes
Adolescentes:
Condones y
diafragmas de ltex
2.- NUNCA UTILIZAR

Mascarillas de amb negras
Sistemas de infusin venosa con goma color marrn
Tubos guedel negros
Tubos endotraqueales rojos o marrones
Sonda Floley, sondas nasogstricas, rectales o urinarias rojas, marrn o negras
3.- DEBE USARSE

Materiales plsticos, silicona o goma sinttica
Chupones de silicn
Guantes de vinilo o propileno
Gogles de natacin de silicona
Juguetes de plstico
Condones de poliuretano
La prevencin es la parte fundamental del tratamiento. La estrategia radica en saber que podemos hacer para
que los individuos de alto riesgo no se sensibilicen al ltex, algunas de las recomendaciones para disminuir
esta alergia incluyen que en nios que requieran varias cirugas por patologas de nacimientos debe evitarse el
contacto con ltex. (63)
305
TABLA 6. RECOMENDACIONES EN CASO DE INTERVENCIN QUIRRGICA

1. Quirfano libre de ltex
2. Protocolo de actuacin para evitar exposicin al ltex.
a. Material inventariado libre de ltex (idealmente para cada quirfano)
b. Almacn central de material inventariado libre de ltex (certificacin e identificacin exacta)
c. Lneas intravenosas libres de ltex
d. Utilizar anestsicos con baja capacidad histamino liberadora
i. Etomidato, ketamina, halogenados, fentanilo, alfentanilo, benzodiacepinas,
lidocana, buprenorfina, droperidol, vecuronio, pancuronio.
e. Pre medicacin.
i. Disminuir la gravedad de las reacciones intra operatorias
ii. Utilizar antihistamnicos y esteroides 72hrs antes del procedimiento quirrgico
1. Mealeato de Clorferinamina 0.35mgkgdia c/4-6hrs
2. Ranitidina 2 a 4mgkgdia
3. Metilprednisolona 1mgkgdo c/8hrs (60mg mx por dosis)
Modificado de Navarrete M. A., Salas A. Palacios L., Marn J.F. Quiralte J. FJF. Alergia al ltex. Farm Hosp. 2006;30:17786.
TABLA 6. RECOMENDACIONES EN CASO DE EXPLORACIN MDICA EN CONSULTA EXTERNA,

HOSPITALIZACIN Y SERVICIOS DE URGENCIAS
Material para guantes:
POLICLOROPRENO
DUROPRENO, DERMOPRENO,
BIOGEL NEO TECH, NEOLON
POLI ISOPRENO
ESTEEM
ESTIRENO BUTADIENO
ELASTYREN
ESTIRENO ETILENO BUTILENO
TACTYLON
NITRILO
FLEXAM NITRILE, PURPLE NITRILE
VINILO
TRIFLEX SINTTICO, SENSIOARE
POLIETILENO
ETHIPARAT
Sistema de infusin venosa doble conexin en Y sin ltex.

Sonda Nasogstrica LEVIN (transparente).
Tubos o cnulas orofarngeas transparentes.
Bolsa vlvula mascarilla RUSCHSS de silicn.
306
Para intentar una inmunoterapia especfica lo primero que se necesita es un extracto estandarizado. Hev b5 un
alrgeno mayor ha sido modificado en los residuos de aminocidos por mutagnesis; como resultado tenemos
una disminucin de la actividad de IgE y esta nueva protena recombinante es considerada como candidata
a inmunoterapia. Las protenas modificadas de ltex inducen pequeas cantidades de IgE en las clulas
cebadas y disminuyen las reacciones adversas ante la exposicin. La hevena (Hev b6.02) ha sido caracterizada
tridimensionalmente y es considerada como un buen candidato de inmunoterapia especfica. Las regiones
terminales de esta protena fueron modificadas por mutaciones puntuales que causan una disminucin de
IgE especfica.(26) Toci et al realiza inmunoterapia oral de ltex amoniacal en 3 trabajadores de la salud que
contaban con el diagnstico de alergia a ltex de forma grave, iniciaron con dilucin de 1:10,000, se duplicaron
las dosis consecutivas y fueron administradas a intervalos de 15 minutos hasta una dosis final de 2mg, posterior
a esto los pacientes recibieron 1mg por va oral de ltex de 2 a 3 veces al da. Despus de esto la prueba cutnea
y sntomas disminuyeron en forma considerable. A finales del ao 2000 varios autores franceses publicaron
el primer estudio doble ciego frente a placebo de inmunoterapia subcutnea con ltex en trabajadores de la
salud (Leynadier).(65) Nucera y cols describen en un resumen del congreso de la Academia Europea de Alergia
e Inmunologa Clnica (EAACI) en el ao 2001 el uso de un extracto de ltex para inmunoterapia sublingual
(ALK-Abello) en 5 pacientes con manifestaciones causadas por ltex por un mecanismo mediado por IgE
307
y cuatro de ellas contaban con alergia a frutas asociada a alergia a ltex. Se les realiz una desensibilizacin
sublingual cada 20 min en tres das, llegando a dosis de mantenimiento de 5 gotas de una solucin de 5mg/
ml una vez al da. La desensibilizacin fue bien tolerada y al llegar a la dosis de mantenimiento, los pacientes
tuvieron provocaciones con ltex negativas y eran capaces de tomar las frutas que antes producan sntomas
alrgicos. (66)
Patriarca y cols administraron el tratamiento de inmunoterapia sublingual de ltex a 12 pacientes sin registrarse
reacciones y tolerando tras el mismo la utilizacin de guantes. (67)
Sastre y cols realizan un ensayo abierto en 26 pacientes adultos alrgicos al ltex, alcanzando la dosis de
mantenimiento, la prueba de uso de guantes se toler mejor, pero el 24% de las dosis administradas produjeron
reacciones adversas, aunque slo el 10% de los casos requirieron tratamiento. Enfoques alternativos a la
inmunoterapia incluyen la inmunoterapia alrgeno-especfica, eptopo-especfica y las vacunas de ADN.
La disponibilidad de alrgenos clonados de ltex purificado plantea la posibilidad de inmunodiagnstico
especfica, as como la inmunoterapia especfica. (68)
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312
ANAFILAXIA
Dra. Adriana Elizabeth Pea Rued
313
DEFINICIN
Es una reaccin alrgica aguda de presentacin sistmica, generalmente grave y potencialmente mortal.
Desde el punto de vista clnico, los signos y sntomas obedecen a la liberacin generalizada de mediadores
inflamatorios por parte de los mastocitos y basfilos, que desencadenan manifestaciones cutneas as como
en otros rganos (gastrointestinal, respiratorio o cardiovascular). Los mecanismos de la respuesta pueden ser
inmunolgicos o no inmunolgicos.
INCIDENCIA
El rango de presentacin de eventos de anafilaxia es muy amplio de acuerdo a los diferentes centros
investigadores reportando cifras entre 3 y 30 por 100000 personas cada ao. (1)
De acuerdo a las guas de la WAO (World Allergy Organization) la incidencia es hasta de 130 por 100 mil
personas en el grupo etreo entre 0 y 4 aos de edad.(2) Y el ndice de mortalidad va desde 0.05 al 2 % del total
de las reacciones. (3)
CAUSAS DE ANAFILAXIA

Alimentos: frutas, frutos secos, marisco, pescado en adultos huevo, leche y los anteriores en nios.
Frmacos: beta-lactmicos, antiinflamatorios no esteroideos otros antibiticos y medios de

contraste.
Picadura de insectos: abejas, avispas, hormigas, garrapatas.
Otras :

Mordedura de animales : vboras, conejos, ratas y ratones
Ltex : en personal mdico, dentistas y en nios con espina bfida y malformaciones genitourinarias
con cirugas mltiples.
Inducida por ejercicio: independiente o previa ingesta de alimento alergnico.
Inmunoterapia y agentes biolgicos
Inducida por semen
Idioptica
Las causas de anafilaxia son muy variables y en muchas ocasiones no se diagnostican por tener sntomas leves
a moderados. En donde ms se presentan los casos de anafilaxia, es fuera del hospital, siendo el domicilio
habitual, los restaurantes, la escuela y sitios de convivencia donde ms ocurren.
Las causas varan de acuerdo a la edad, por mucho la incidencia en nios es mayor con los alimentos respecto
a los adultos (3 contra 1 %).(4) En Estados Unidos se produce una anafilaxia de origen alimentario cada 6
minutos y el mayor nmero de muertes por anafilaxia se produce en adolescentes y adultos jvenes por causa
alimentaria.(8) Otros alimentos descritos son la soya y la semilla de ssamo aparte de los ms frecuentes
comentados en el cuadro previo.
314
Casos de anafilaxia ocupacional en trabajadores de laboratorio expuestos a mordeduras de vbora, ratas,

ratones y conejos tambin han sido descritas. (5)
El riesgo de anafilaxia aumenta en pacientes con atopia conocida y diagnosticados con asma de difcil control.
Las reacciones secundarias a inmunoterapia se han reportado en grupos de pacientes de riesgo y tambin con
omalizumab hasta un 2% de pacientes han tenido eventos de anafilaxia. (6)
DIAGNSTICO DE ANAFILAXIA
Es importante sospechar del diagnstico de anafilaxia ante la presencia de un sndrome rpidamente progresivo
de aparicin aguda (en minutos u horas) con manifestaciones en piel o mucosas, con compromiso respiratorio
y/o circulatorio. Existen ya establecidos criterios clnicos diagnsticos a saber:
La anafilaxia es muy probable cuando se cumple uno de los tres criterios:
1.Inicio agudo de sndrome cutneo o mucoso (urticaria, eritema generalizado, prurito,
edema labial, uvular o lingual) junto con al menos uno de los siguientes:
a) Compromiso respiratorio (disnea, sibilancias, estridor, disminucin de flujo espiratorio
pico, hipoxemia)
b) Disminucin de la TA o sntomas de disfuncin multiorgnica (hipotona, sncope,
incontinencia)
2. Aparicin rpida de dos o ms de los siguientes sntomas tras la exposicin a un alrgeno
potencial:
a) Afeccin de piel y/o mucosas
b) Compromiso respiratorio
c) Disminucin de la TA o sntomas de disfuncin multiorgnica
d) Sntomas gastrointestinales persistentes (dolor abdominal, clico, vmitos)
3. Disminucin de la TA en minutos u horas tras la exposicin a un alrgeno conocido:
a) Lactantes (1 a 12 meses) : TAS menor a 70 mmHg
b) Nios 1 a 10 aos: TAS menor a 70 mmHg + (edad aos x 2)
c) Nios mayores de 11 aos: TAS menor a 90 mmHg o descenso del 30 % de su basal.
Simons FER, et all : WAO guidelines for the assessment and management of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 2013,
127:587-593.
En la sospecha clnica hay que tener en cuenta que la alergia alimentaria es la causa ms frecuente de anafilaxia
en pediatra y que la atopia aumenta el riesgo de la misma. La dificultad para el diagnstico en los nios
cuando los sntomas principales son dolor abdominal, vmitos o dificultad respiratoria existe, por lo que la
rpida progresin de sntomas en presencia de urticaria y/o angioedema debe alertar al clnico en la posibilidad
de anafilaxia.
315
Las anafilaxias ms graves son las que presentan hipoxia, hipotensin y compromiso neurolgico. De ah
que las anafilaxias graves presenten signos como cianosis, saturacin de O2 menor de 92% y 94 % en nios,
hipotensin, confusin, hipotona, prdida de conciencia o incontinencia.
Cobran gran relevancia en la gravedad de la presentacin de anafilaxia el tipo de antgeno as como la va de
entrada y los rganos afectados. Existen tambin factores relacionados con el paciente que contribuyen a mayor
gravedad y mortalidad por anafilaxia como: edad avanzada, patologa respiratoria (asma) o cardiovascular
asociada, tratamiento con IECA o betabloqueadores, o mastocitosis de base.
FISIOPATOLOGA Y PATOGENIA
Todos los sntomas y signos anteriormente mencionados, obedecen a las reacciones producidas ante la rpida
liberacin de histamina, triptasa, leucotrienos, prostaglandinas, factor activador plaquetario y otros mediadores
en la circulacin sistmica a partir de los mastocitos y basfilos. (7)
Los mecanismos patognicos responsables de las manifestaciones en anafilaxia son:
1.Inmunolgico IgE dependiente.
2.Inmunolgico no IgE dependiente
Otros mecanismos como anafilotoxinas, C3a y C5a, activacin del sistema de
coagulacin, leucotrienos, agregados inmunes y mecanismos autoinmunes.
3.No inmunolgico.
Factores desencadenantes como el ejercicio, exposicin al agua, aire fro, medios de
contraste radiolgicos y algunos medicamentos que favorecen liberacin de
mediadores a partir de mastocitos a travs de mecanismos no aclarados.
4.Idioptico
El diagnstico de anafilaxia es por clnica primordialmente, donde en una rpida evaluacin e interrogatorio,
habr que dar con historia de atopia en el paciente, antecedentes previos de reacciones anafilcticas, ingesta de
algn alimento, medicamento o picadura de insecto.
Dentro de los estudios de laboratorio de utilidad en el diagnstico y el pronstico de un cuadro de anafilaxia,
estn la cuantificacin de la triptasa srica y de la histamina.
La triptasa aumenta a los 15 minutos de la reaccin y alcanza su valor mximo dentro de la primera hora
permaneciendo elevada hasta cinco horas despus.
Cualquier elevacin por arriba de 11.4 mcg/l es indicativo de respuesta alrgica aguda en el caso de anafilaxia.
(8)
De menor utilidad en el diagnstico es la cuantificacin de la histamina donde el nivel mximo se alcanza a los
5 -10 minutos regresando a niveles normales por debajo de 1 mcg/l a los 60 minutos y la medicin requiere de
un cuidado especial de la muestra.
316
TRATAMIENTO DE LA ANAFILAXIA
Una vez que se ha diagnosticado el evento de anafilaxia, el tratamiento debe instaurarse de inmediato. Incluso
el retraso en el tratamiento de algunos minutos puede producir encefalopata hipxico-isqumica o la muerte.
Es importante contar en los consultorios y los departamentos de urgencias, con protocolos y rutas criticas de
manejo ya establecidos, para optimizar el manejo.
De acuerdo a la WAO, la ruta de tratamiento es la siguiente:
1.- Limitar la exposicin al alrgeno o disparador en la medida de lo posible: (Agente diagnstico o teraputico,
alimento, medicamento, insecto, etc.)
2.- Evaluar el ABC del paciente

A: Permeabilidad de la va area
B: Respiracin
C: Estado circulatorio
Estado mental
Signos y sntomas asociados (Urticaria, angioedema, broncoespasmo)
3.- De manera rpida y simultnea, realizar los pasos 4, 5 y 6:

4.- Llamar por ayuda
5.- Inyectar adrenalina intramuscular en regin anterolateral del muslo, a dosis de 0.01 mg/k/dosis (0.01 ml/k/
dosis) de una dilucin de 1:1000 (1mg/ml), es decir una mpula de adrenalina sin diluir. Repetir en 5-15
minutos. La mayor parte de los pacientes responden a dos dosis. Si se usa autoinyector, 0.3 mg para pacientes
que pesan 30 kg, o autoinyector peditrico 0.15mg para pacientes que pesan de 10 a 30 kg.
6.- Colocar al paciente sobre su espalda con las piernas elevadas para mejorar el retorno venoso. No es una
posicin adecuada si el paciente presenta vmito o dificultad respiratoria.
7.- Si est indicado, proporcionar oxgeno suplementario (6-8 L/min)
8.- Establecer una va intravenosa. Administrar lquidos con solucin salina isotnica10- 20 ml/k en los
primeros 5-10 minutos y revalorar
9.- Cuando est indicado y en cualquier momento, proporcionar maniobras de RCP, con compresiones
torcicas y respiraciones de rescate.
10.- Monitorizacin a intervalos frecuentes de presin arterial, funcin y frecuencia cardaca, estado
respiratorio y de ser posible, saturacin de oxgeno.
317
En el siguiente algoritmo se muestra la ruta crtica para el manejo de la anafilaxia:
Ante la sospecha de anafilaxia en un paciente, tras una rpida evaluacin de su estado general, inician las
medidas de correccin de sntomas paso a paso y se progresa al siguiente peldao de acuerdo a la respuesta
del mismo.
Es importante contar con un equipo multidisciplinario para que en el momento dado de complicaciones o
falta de respuesta a las medidas habituales, pueda iniciarse de manera pronta la atencin ms especializada en
cuidados intensivos.
Es comn que al alerglogo le llegue el paciente estable, despus de haber pasado un muy mal momento en
urgencias, pero con una interrogante total en relacin a lo que le ocurri, lo que le administraron y lo que debe
hacer a futuro. Siempre debemos asegurarnos de explicar puntualmente al paciente su diagnstico y darle por
escrito los procedimientos practicados.
318
TRATAMIENTO ESPECFICO
ADRENALINA
La adrenalina sigue siendo el medicamento de primera eleccin para el manejo de la reaccin anafilctica y debe
administrarse en forma inmediata a todo paciente con los criterios clnicos diagnsticos. Los efectos simptico
mimticos de la adrenalina, le confieren propiedades que permiten revertir los efectos fisiopatolgicos de
la anafilaxia. Sus efectos alfa-adrenrgicos incrementan las resistencias vasculares perifricas, revirtiendo
la vasodilatacin perifrica que presentan estos pacientes, al mismo tiempo que disminuye la urticaria y el
angioedema. Sus efectos Beta adrenrgicos, tienen un efecto cronotrpico e inotrpico positivo sobre el
corazn, y sus efectos B2, provocan adems broncodilatacin y disminucin en la liberacin de mediadores
inflamatorios de clulas cebadas y basfilos. En conjunto todos estos efectos ayudan a revertir el proceso de
anafilaxia, mejorando as las manifestaciones cutneas, cardiovasculares y respiratorias que sta produce.
La dosis de adrenalina es de 0.01 ml/k/dosis de una dilucin de 1:1000. Se debe administrar IM en regin
anterolateral del muslo. No se indica la administracin subcutnea, ya que la vasoconstriccin local que
condiciona limita su absorcin y por ende sus efectos. Los autoinyectores de adrenalina vinieron a revolucionar
el manejo de los pacientes al permitir administracin ms temprana del medicamento, inclusive a veces por
el mismo paciente. No se encuentran disponibles en nuestro pas. Las presentaciones ms conocidas son el
Epipen (0.3 mg) y el Epipen jr.(0.15mg). Es necesario adiestrar a los pacientes para una correcta aplicacin.
Es frecuente que se requieran dosis repetidas de adrenalina, que debern administrarse cada 5-15 minutos, con
valoracin estrecha del paciente.
La adrenalina tiene efectos adversos graves, como vasoconstriccin intensa, isquemia e infarto al miocardio
como los ms relevantes. Sin embargo la misma anafilaxia puede generarlos, y en general el riesgo beneficio es
mucho mayor a favor de la administracin de la adrenalina, adems que son ms frecuentes estos efectos con
la administracin IV.
ANTIHISTAMNICOS
Los antihistamnicos H1, no estn indicados en el tratamiento inicial de la anafilaxia, y no deben sustituir a
la administracin rpida de adrenalina. Su inicio de accin lento y su limitada accin sobre muchos de los
sntomas de anafilaxia, los han relegado a ser medicamentos de 2 o tercera lnea en el manejo, siendo eficaces
sobre todo, para disminuir sntomas cutneos como la urticaria y el prurito. Su administracin IV se asocia
adems a hipotensin arterial. No son eficaces para disminuir los efectos cardiovasculares, respiratorios o
gastrointestinales de la anafilaxia. Los medicamentos de eleccin son la Cetirizina y la Difenhidramina. Si el
paciente no vomita se recomienda dar Cetirizina va oral a dosis de 0.25 mg/k dosis que ha demostrado un
efecto muy similar a la Difenhidramina (1mg/k/do IV o IM) en cuanto al inicio de accin, y efectos, con mayor
duracin de su accin, menos sedacin y sin el riesgo de la hipotensin que puede provocar la administracin
IV de difenhidramina.
CORTICOSTEROIDES
De acuerdo a las guas de la WAO, los esteroides no forman parte de la terapia inicial en el manejo de anafilaxia.
En anlisis sistemticos de bases de Datos Cochrane, no se han encontrado estudios que permitan establecer
recomendaciones definitivas a favor o en contra del uso de esteroides en anafilaxia, por lo que se requiere ms
informacin al respecto. Los glucocorticoides continan usndose en anafilaxia porque pueden prevenir la
anafilaxia bifsica que puede presentarse hasta en un 20% de los pacientes, aunque se sabe que su inicio de
319
accin es tardado (4 a 6 horas). Si se utilizan, se recomienda: Metilprednisolona a 1mg/k/dosis en bolo IV,

o Hidrocortisona a dosis de 200mg en mayores de 12 aos y adultos, o 10-15 mg/k/dosis en menores de 12
aos, insistiendo que no son tratamiento de primera lnea y debern administrarse despus de la adrenalina y
el manejo inicial. (9)
LQUIDOS
Los pacientes con anafilaxia sufren de hipovolemia real y relativa. La vasodilatacin generalizada condiciona
hipovolemia relativa, y el aumento de la permeabilidad vascular, puede provocar que hasta un 35% del volumen
circulante se pierda en los primeros 10 minutos. Por lo anterior, la reposicin de volumen forma parte de la
primera lnea de tratamiento. Si la hipotensin arterial persiste despus de una primera dosis de adrenalina, se
debe asumir que el paciente tiene deplecin de volumen intravascular, y una vez establecida una va IV, se debe
proceder a la administracin de volumen antes de una segunda dosis de adrenalina.
No existen los suficientes ensayos clnicos controlados que permitan recomendar la administracin de coloides
sobre cristaloides en el manejo de la anafilaxia. Lo que si se ha demostrado, es que los coloides no mejoran la
sobrevida de los pacientes.
De acuerdo a las guas de la WAO, la recomendacin es el uso de Solucin salina isotnica, a dosis de 20 ml/k
en bolo en los primeros 10-15 minutos, y repetir con el mismo intervalo de tiempo, hasta normalizar la presin
arterial del paciente.
BRONCODILATADORES
Se deben utilizar broncodilatadores Beta adrenrgicos, siempre que el paciente presente broncoespasmo,
como una terapia adyuvante nicamente. La recomendacin es usar Salbutamol, o la asociacin Salbutamolbromuro de ipratropio, como nebulizacin, y repetirlo de acuerdo a las necesidades de cada paciente.
Los pacientes con estridor larngeo, pueden beneficiarse de la administracin de Epinefrina racmica
nebulizada, tambin nicamente como terapia adyuvante, que no sustituye a la administracin de adrenalina
IM.
RUTAS CRTICAS DE MANEJO

Enfocada esta rea en que hacer si el paciente no mejora, o tiene sntomas refractarios. Desde ingreso a una
UTIP y manejo ms avanzado, como:

320
Soporte ventilatorio
Adrenalina a infusin continua
Azul de Metileno
Glucagon
Broncodilatadores
PERIODO DE OBSERVACIN Y ALTA DEL

PACIENTE
Hasta un 3% de los pacientes, pueden presentar una reaccin de anafilaxia bifsica, que se define como la
recurrencia de sntomas despus de la remisin inicial, y puede presentarse desde 1 hora hasta 72 horas despus
de los sntomas iniciales. Esta reaccin bifsica se presenta en 5 a 20% de los pacientes, y especficamente en
edad peditrica, se puede presentar hasta en un 3% de los pacientes, una reaccin severa que amerite manejo
ms agresivo. El riesgo de anafilaxia bifsica es mayor para aquellos pacientes en que el tratamiento se instalo
tardamente, llegaron con sntomas ms severos, y requirieron de ms dosis de adrenalina.
Tomando en cuenta lo anterior, y que la mayor frecuencia de Reaccin bifsica se presenta en las primaras
4-6 horas, se recomienda por lo menos, un perido de vigilancia de 6 horas en estos pacientes. Desde luego
que cada caso se deber individualizar, y la decisin de vigilarlos por ms tiempo se tomar en conjunto con
los padres, tomando en cuenta los factores de riesgo del paciente, la distancia de la casa al hospital, y el nivel
socioeconmico-cultural de la familia.

FACTORES DE RIESGO POST ANAFILAXIA

Sntomas severos al ingreso

Tratamiento tardo
Varias dosis de Adrenalina
Alergia al cacahuate
Asma y Betabloqueadores
De suma importancia es referir para manejo a largo plazo, indicaciones de cuidado posterior al primer evento
y prevencin, la referencia a un alerglogo certificado quien dar todas las recomendaciones al paciente de
manera puntual.
BIBLIOGRAFA
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alergia peditrica www.guiasalud.es/GPC/GPC_476_Anafilaxia.pdf
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322
ALERGIA A
LA PICADURA DE
HIMENPTEROS
323
INTRODUCCIN
La mayor parte de las reacciones ocasionadas por las picaduras de insectos suelen ser reacciones locales de
menos de cinco centmetros de extensin, con sntomas tolerables y generalmente auto-limitadas en minutos
u horas. Sin embargo, algunas reacciones locales pueden ser de gran tamao y durar incluso varios das. Por
otro lado, las picaduras de insectos pueden ser tambin causa de reacciones sistmicas, algunas de las cuales
llegan a ser fatales.(1-3)
Si bien diversos insectos pueden causar reacciones alrgicas por su picadura, los que con mayor frecuencia
ocasionan este tipo de reacciones pertenecen al orden Hymenoptera e incluyen abejas, abejorros, avispas,
avispones y hormigas. (1-3)
El primer registro de una reaccin alrgica sistmica por veneno de himenptero, corresponde a la muerte del
faran Menes de Menfis en el 2640 antes de Cristo, en cuya tumba se describe la presentacin de una reaccin
letal al haber sido picado por una avispa.(4)
EPIDEMIOLOGA
Las picaduras de himenpteros suelen ocurrir comnmente durante la vida de la mayora de las personas. De
acuerdo a algunos estudios, entre 56% y 95% de la poblacin podra sufrir picaduras por este tipo de insectos
al menos una vez en sus vidas. (2,5)
Se estima que alrededor del 15% de las personas que sufren picaduras de insectos pueden presentar reacciones
locales grandes.(6,7)
La prevalencia de reacciones sistmicas por picadura de himenpteros vara de 0.4% a 0.8% en nios y de 3% a
8.9% en adultos. Estas reacciones representan hasta el 34.1% de todas las causas de anafilaxia. Aproximadamente
20% de las muertes por anafilaxia son debidas a picaduras de himenpteros. Se estima que por esta causa
ocurren al menos 40 muertes por ao en Estados Unidos y de 0.03 a 0.48 muertes por cada milln de habitantes
en Europa.(2, 3, 5, 6)
CUADRO CLNICO
Las reacciones locales habituales (no alrgicas) por picadura de himenptero consisten en la aparicin de una
roncha eritematosa que se acompaa de prurito y dolor.(5,6)
Las reacciones locales grandes se caracterizan por ser generalmente mayores de 10 centmetros de dimetro,
circundan el sitio de la picadura y duran ms de 24 horas. Se acompaan de edema, eritema, aumento de la
temperatura local y prurito.(5,7)
Las reacciones alrgicas sistmicas son generalmente mediadas por IgE y varan en cuanto a su gravedad
(cuadro1). Pueden ser leves, cuando se limitan a la aparicin de manifestaciones cutneas (prurito, eritema,
urticaria y angioedema), o graves, cuando ocurre afectacin respiratoria (edema de garganta o larngeo,
broncoespasmo) o cardiovascular (hipotensin, choque, arritmias). Algunos pacientes pueden presentar
tambin manifestaciones gastrointestinales (nusea, vmito, diarrea, dolor abdominal) o neurolgicas
(convulsiones).(5, 8, 9)
Algunos pacientes pueden presentar reacciones inusuales tardas, que son mediadas por diferentes mecanismos
inmunolgicos. Estas reacciones incluyen: mielitis, neuritis, trastornos hematolgicos, afectacin miocrdica
y nefritis.(10)
Los factores que influyen en la gravedad de la reaccin alrgica al veneno de himenpteros incluyen: historia
previa de reacciones sistmicas graves, tipo de insecto (mayor con picaduras de abejas), edad avanzada,
enfermedades cardiovasculares o respiratorias preexistentes, mastocitosis sistmica y uso de algunos
324
medicamentos (beta bloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina). Contrariamente,

los pacientes con historia de reacciones locales grandes o reacciones sistmicas leves (especialmente nios),
as como aqullos que reciben inmunoterapia especfica, tienen menor riesgo de presentar reacciones alrgicas
graves.(11)
CUADRO 1. CLASIFICACIN DE LA GRAVEDAD DE LAS REACCIONES ALRGICAS SISTMICAS
POR PICADURAS DE HIMENPTEROS ADAPTADA DE RING Y MESSMER
GRADO DE
GRAVEDAD
Grado I
Signos y sntomas cutneos: prurito, rubor, urticaria y/o angioedema.
Grado II
Signos y sntomas leves o moderados respiratorios, cardiovasculares y/o

gastrointestinales.
Grado III
Choque anafilctico, prdida de la consciencia
Grado IV
Paro cardaco, apnea
DIAGNSTICO
Una vez que se ha atendido una reaccin alrgica en un paciente an no diagnosticado, se recomienda referirlo
a un especialista en alergia e inmunologa clnica para su evaluacin y confirmacin diagnstica.
El diagnstico de la alergia al veneno de himenpteros se sustenta en la historia clnica y la identificacin de
sensibilizacin mediante pruebas cutneas o determinacin de IgE srica especfica.(1, 2, 3, 5)
1. Abejorro (Bombus spp.) / 2. Abeja (Apis mellifera) / 3. Yellow Jacket (Vespula spp.) / 4. Avispa papelera
(polistes spp.) / 5. Hormiga de fuego (Solenopsis invicta) / 6. Avispn (Dolichovespula spp.)
325
TRATAMIENTO
El tratamiento del paciente que presenta una reaccin por picadura de himenptero depender del hecho de
que la reaccin sea local o sistmica (figura 1).
La mayora de las reacciones locales habituales son autolimitadas y pueden no requerir tratamiento farmacolgico.
El uso de compresas fras ayuda al alivio de los sntomas locales. En ocasiones puede requerirse de algn
antihistamnico y/o un analgsico por va oral. En el caso de las reacciones locales grandes puede requerirse la
administracin tpica de un corticoesteroide y en ocasionalmente un ciclo corto de corticoesteroide oral.(2, 5, 7)
Las reacciones sistmicas debern ser atendidas de acuerdo a las manifestaciones clnicas que presenta el
paciente. Si la reaccin es leve y se limita a la presencia de urticaria y/o angioedema sin datos de afectacin
a funciones vitales, puede ser tratada con antihistamnicos. Sin embargo, si el paciente presenta datos de
anafilaxia, debe de administrarse epinefrina por va intramuscular y considerar otros frmacos segn sea la
presentacin clnica de la reaccin.(9, 11, 12)
La inmunoterapia especfica es actualmente el nico tratamiento que puede prevenir la morbilidad y
mortalidad, mantener un riesgo bajo de reaccin sistmica y mejorar la calidad de vida. Este tratamiento debe
ser administrado por un especialista en alergia e inmunologa clnica y est indicado en los casos en los que
existe historia de reaccin sistmica grave y se demuestra sensibilizacin mediante pruebas cutneas o IgE
srica especfica. En la mayora de los pacientes, la proteccin perdura durante varios aos despus de haber
recibido inmunoterapia con veneno por 3 a 5 aos. En los casos en los que se considera que existe mayor riesgo
de recurrencia de las reacciones, se recomienda continuar con la administracin de inmunoterapia especfica
por ms de 5 aos.(1, 12, 13)
FIGURA 1. ALGORITMO PARA LA ATENCIN DE PACIENTES CON REACCIONES ALRGICAS POR

PICADURAS DE HIMENPTEROS
326
PREVENCIN
Los pacientes que han sufrido reacciones sistmicas por picaduras de himenpteros deben ser educados sobre
medidas de prevencin de picaduras. Estos pacientes deben recibir entrenamiento para la auto-administracin
de epinefrina en caso de eventos similares futuros. As tambin, deber recomendarse el uso de una
identificacin mdica que alerte sobre el diagnstico de alergia por picadura de himenpteros.(12)
BIBLIOGRAFA
1. Golden DB, Moffitt J, Nicklas RA, Freeman T, Graft DF, Reisman RE, Tracy JM, Bernstein D, Blessing-Moore
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328
ENFERMEDADES
AUTOINMUNES
Dr.Jos Gutirrez Hernndez
Dr. Victor Manuel Hernndez Bautista
329
ARTRITIS IDIOPTICA JUVENIL

Dr.Jos Gutirrez Hernndez
Durante la ltima dcada se reconoci la importancia de las enfermedades msculo-esquelticas, ya que se
estimo que al menos el 30% de los norteamericanos requiere de tratamiento en esta rea, y se estima que los
costos directos e indirectos en EEUU para el diagnstico y atencin de todas las personas con enfermedades
msculo-esquelticas en los aos de 2002 a 2004 fue de $849 billones de dlares anuales, por lo que se
declararon los aos 2002 a 2011 como la dcada de los huesos y las articulaciones. (1)
La pediatra no es la excepcin en este rubro y se considera que la Artritis idioptica juvenil (AIJ) es la
enfermedad reumatolgica infantil ms comn con una incidencia estimada de 1 a 22 por 100,000 menores de
16 aos con un probable sub diagnstico y derivacin inadecuada. (2)
La AIJ es una enfermedad inflamatoria articular crnica autoinmune. Se caracteriza por una inflamacin
articular (artritis) persistente (por lo menos 6 semanas) de causa desconocida que inicia antes de los 16 aos
despus de excluir causas infecciosas, traumticas, procesos neoplsicos y otros. (3)
En realidad, se trata de un grupo de enfermedades que tienen en comn la presencia de artritis crnica
dentro de su cuadro de presentacin. Se han descrito tres sistemas diferentes para la clasificacin de pacientes
peditricos con artritis crnica: la del Colegio Americano de Reumatologa (ACR) la cual la clasifica en
oligoarticular, poliarticular y sistmica; Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR), que la clasifica en
sistmica, poliarticular, pauciarticular y artritis psorisica; Liga Internacional y Asociacin de Reumatologa
(ILAR), que la clasifica en sistmica, poliarticular con factor reumatoide positivo y negativo, oligoarticular
(persistente o extendida), psorisica, entesitis relacionada con artritis y el grupo de la artritis indiferenciadas,
esta ltima clasificacin es actualmente la ms usada. (ver tabla 1) (4)
Habr que tener en consideracin las nuevas propuestas de reagrupacin de esta clasificacin con fines
de sugerencias de manejo y tener en cuenta que, hasta el momento slo est referida con estos fines y no
sustituye la clasificacin de ILAR. (5)
La incidencia por subtipos difiere regionalmente, especialmente la artritis sistmica; 20% en Japn, 10% en
Europa y USA, la incidencia de artritis poliarticular es mayor en Japn y la incidencia de artritis oligoarticular
es mayor en Europa y USA. (6)
La incidencia y prevalencia de la enfermedad en Mxico es desconocida, en clnica de artritis del Instituto
Nacional de Pediatra se diagnostican un promedio de 31 casos al ao (ver tabla 2) y se cuenta con un total de
casos de 131 casos, con predominio en el gnero femenino con una relacin 2:1, y la distribucin de los subtipos
de la misma es la siguiente: AIJ oligoarticular 15%, AIJ poliarticular FR negativo 32.5%, AIJ poliarticular FR
positivo 15%, AIJ asociada a entesitis 15%, AIJ de inicio febril sistmico 22.5% (cuadro 1). Debemos comentar
que el envo a nuestra institucin puede ser muy importante, y por sesgos de memoria puede ser que las AIJ
oligoarticulares extendidas estn incluidas en el rubro de AIJ poliarticular FR negativo. No se identificaron
casos de AIJ psorisica. No es frecuente la necesidad de hospitalizacin de nuestros pacientes, encontrando 3
casos hospitalizados en 2008, 4 en 2009 y 11 en 2010. (7)
330
TABLA 1. CLASIFICACIN DE LOS SUBTIPOS DE AIJ SEGN LA ILAR
CARACTERSTICAS
PROPORCIN
DE
CASOS (%)
Artritis Sistmica
Una o ms articulaciones, con o historia de fiebre

por lo menos de dos semanas, eritema evanescente,
Crecimiento ganglionar, hepato y/o esplenomegalia,
serosistis
5-10
Oligoartritis
Afeccin de 1 a 4 articulaciones durante los primeros

6 meses
40-50
Pesistente
Afecta a no ms de 4 articulaciones a lo largo de la

enfermedad
25-35
Extendida
Afecta a ms de 4 articulaciones despus de los

primeros 6 meses de la enfermedad
15-20
Artritis afectando a 5 o ms articulaciones durante

los primeros 6 meses de la enfermedad
30-40
25-35
TIPO
Poliartritis (-)

Factor
Reumatoide (-)
Prueba de FR (-)
Factor
Reumatoide (+)
Con dos o ms determianciones de FR (+) durante

los 6 primeros meses de la enfermedad
Artritis Psorisica, Entesitis relacionada a la artritis,

Otras (indiferenciadas y sobreposicin
5-30
Otras
Petty R, Et al. J Rheumatol.2004,31:390-92
TABLA 2. INCIDENCIA DE AIJ EN EL SERVICIO DE INMUNOLOGA,

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA
AO
TOTAL CONSULTA AIJ
CASOS NUEVOS
2005
288
30
2006
294
21
2007
242
11
2008
471
44
2009
470
39
2010
344
40
Fuente: reportes diarios del mdico, Departamento de archivo clnico, INP.
331
CUADRO 1. DISTRIBUCIN DE LOS SUBTIPOS DE AIJ EN PACIENTES DEL INSTITUTO NACIONAL

DE PEDIATRA
AIJ
ASOCIADA A
ENTESITIS
15%
OLIGOARTICULAR
15%
POLIARTICULAR FR+
15%
DE INICIO FEBRIL
SISTEMICA
23%
POLIARTICULAR FR32%
Fuente: reportes diarios del mdico, Departamento de archivo clnico, INP.
IMPACTO DE LA ENFERMEDAD
El impacto que produce depende del subtipo de AIJ de la cual se trate, ya que cada una de las variantes descritas
puede tener un comportamiento muy distinto. La evaluacin a estos nios implica el reto de considerar tanto
la actividad de la enfermedad, su funcionalidad motriz, dao articular establecido y potencial reversibilidad,
otros rganos y sistemas afectados (ojos, tubo digestivo, pulmones, renal, etc.) y las repercusiones psicolgicas
y sociales en su calidad de vida.
En el paciente peditrico un punto especial a considerar es el crecimiento, el cual se puede ver afectado tanto
por la enfermedad como por el tratamiento instalado.
Todas afectan la escolaridad, con graves repercusiones psicolgicas y sociales. Los matices de los daos
dependen de la edad, del grado de resiliencia familiar, factores sociales, culturales y econmicos as como las
redes de apoyo a la familia.
En cuanto al pronstico a mediano y larga plazo, se ha descrito lo siguiente en cada subgrupo:
Para la variante sistmica, 60-85% logra remisin completa o parcial. 37% desarrolla enfermedad agresiva y
destructiva. Los sntomas sistmicos desaparecen en un promedio de 6 aos.
Factores de mal pronstico se considera la edad menor de 6 aos al momento del diagnstico, duracin de
la enfermedad mayor a 5 aos, sntomas sistmicos persistentes (fiebre persistente o tratamiento esteroideo
prolongado), trombocitosis (>600,000 plaquetas/ml) en los primeros 6 meses de evolucin. Alteraciones
radiogrficas con erosiones articulares precoces.(8) Tambin se consideran de pobre pronostico la actividad
significativa de la enfermedad por ms de 6 meses. Dos tercera partes de la mortalidad reportada en pacientes
con diagnstico de artritis idioptica juvenil est asociada a su complicacin con sndrome de activacin de
macrfago. (5)
POLIARTICULARES FR +:
Compromiso temprano y simtrico de articulaciones pequeas, como son las interfalangicas y del carpo. Este
compromiso es destructivo y temprano, por lo que se ha comparado con la forma de artritis reumatoide de
los adultos. En los nios la actividad de la enfermedad puede afectar el cartlago de crecimiento y por tanto
332
tener repercusiones importantes en la talla final de quienes la padecen. Se ha descrito la presencia de ndulos
reumatoides; y la asociacin con de HLA-DR4. (8)
Los factores de pobre pronstico para ambos grupos de artritis poliarticulares son: artritis en cadera o
columna cervical, la serologa positiva tanto para factor reumatoide como para anticuerpos contra pptido
cclico citrulinado, as como el dao radiogrfico articular demostrado. (5)
POLIARTICULARES FR:
Compromiso temprano y asimtrico de pequeas y grandes articulaciones
OLIGOARTICULAR:
Predominio en nias, inicio antes de los 6 aos, 70-80% ANA +, reactantes de fase aguda normales o levemente
aumentados. Marcadores genticos asociados: DR B1*0801, DR5, DR8, DR11;DQA1;DP2; HLA-A2. El
compromiso extra articular ms importante para este subgrupo est dado por un mayor riesgo de iridociclitis
crnica, reportado en algunas series con una frecuencia del 30%. (8)
Articulaciones ms afectadas: rodilla 80%, Monoarticular 30-50% y el 50% evoluciona a forma extendida los 3
a 4 primeros aos. Son predictores para curso extendido el compromiso articular de extremidades superiores
y VSG elevada. El pronstico est dado por la discapacidad funcional que determinan. (8)
Tambin se han descrito como factores de pobre pronstico: artritis de la cadera o de la columna cervical,
de los tobillos, marcadores inflamatorios con importantes elevaciones o por tiempo prolongado, as como la
presencia de dao articular radiogrfico (erosin o prdida del espacio articular). (5)
ARTRITIS CON ENTESITIS

Factores de mal pronstico son la presentacin poliarticular y el compromiso precoz de cadera. La uvetis se
describe como recurrente pero no severa. La aortitis (rara) siempre constituye mal pronstico. (8)
ARTRITIS PSORITICA
Factores de mal pronstico los constituyen el compromiso poliarticular, las alteraciones radiogrficas con dao
seo temprano y VSG elevada. (8)
EVALUACIN SISTEMTICA EN AIJ
La evaluacin sistematizada es imprescindible para hacer el diagnstico diferencial, cuantificar inflamacin
articular, nivel de funcionalidad, otros rganos potencialmente afectados y su repercusin en calidad de vida.
Permite detectar grados subclnicos de inflamacin y en los nuevos esquemas, inclusive cuantificar el impacto
en la funcionalidad y calidad de vida de los pacientes.
333
El diagnstico diferencial es muy amplio y el abordaje se debe individualizar de acuerdo al contexto clnico,
debiendo interrogar en busca de sntomas tanto autoinmunes como traumticos, infecciosos y hematooncolgicas, por ejemplo, en el caso de las artritis monoarticulares, haciendo nfasis en abordar causas
traumticas, considerar tanto los antecedentes, como el abordaje radiolgico, en el caso de adolescentes,
incluso se puede considerar puncin diagnstica articular (recordar la gonorrea como causa de artritis). Se
sugiere considerar para su abordaje la toma de biometra hemtica, velocidad de sedimentacin globular y
protena C reactiva como parmetros de inflamacin, en el caso especial de AIJ de inicio febril sistmico,
ferritina, Anticuerpos antinucleares (ANAS) y factor reumatoide. La toma de pruebas de funcin heptica
siempre es til para reflejar el estado basal y vigilar la tolerancia a medicamentos. Tambin deben tenerse a la
brevedad la valoracin e integrar a los servicios de rehabilitacin. La valoracin debera incluir la descripcin
del nmero y localizacin de articulaciones afectadas, idealmente con la cuantificacin objetiva de los ngulos
de los arcos de movimiento, adems de la aplicacin de algn instrumento de medicin de funcionalidad. Es
importante tener una valoracin oftalmolgica, ya que con gran frecuencia se asocia patologa ocular.
Se recomienda realizar valoraciones peridicas de un mnimo de parmetros para poder determinar (con datos
objetivos) si se ha conseguido el objetivo teraputico de inactividad o remisin de la inflamacin articular,
tanto clnicos, como son los datos clnicos de inflamacin como son el calor local, eritema, de idealmente
mediante la cuantificacin de los arcos de movimiento, rigidez matutina, dolor, as mismo, sugerimos evaluar
y registrar las contracturas musculares existentes, ya que stas contribuyen a la perdida de funcionalidad. Para
dar seguimiento a la funcionalidad sugerimos el uso de cuestionarios de funcionalidad como el cuestionario
CHAQ que es un instrumento diseado explcitamente para pacientes con esta patologa y, en el Instituto
hemos realizado una evaluacin de apoyo social y calidad de vida mediante el cuestionario COOP-Darmouth,
del cual encontramos la ventaja de identificar especficamente la esfera (psicolgica, social, de redes de apoyo)
y que ha permitido una pronta intervencin por parte de los servicios de salud mental.
En cuanto al tratamiento, hoy en da existen diferentes guas de diagnstico y tratamiento que incluyen tanto
medidas higinico dietticas, intervencin farmacolgica y de rehabilitacin.(5,8) Todas coinciden que el
diagnstico y tratamiento temprano, la educacin al paciente y la rehabilitacin oportuna son esenciales.
Dentro de las opciones teraputicas se encuentran el uso de AINES, esteroides intra-articulares,
esteroides sistmicos, frmacos modificadores de la enfermedad como son sulfazalacina, cloroquinicos e
inmunosupresores, donde metotrexate se postula como frmaco de primera eleccin. Tambin se han descrito
otros inmunosupresores como son azatioprina, ciclofosfamida, micofenolato y ciclosporina. Una nueva
opcin representa el uso de terapias biolgicas, la ms conocida para los pacientes con artritis son los antiTNF (infliximab, adalimumab, etarnecept), pero tambin se han usado otras terapias biolgicas como son
gammaglobulina intravenosa, anti-IL-1 (anakinra), anti-IL6 (tocilizumab), anti-CD20 (rituximab) y antiCD80 (abatacept) y, como ltima opcin el trasplante de clulas madre hematopoypeticas. (9)
Con todas estas variantes de enfermedad, tomar en cuenta la intensidad de la afeccin y todos los tratamientos
disponibles no es tarea fcil,(10) y el buscar apoyo para sustentar el tratamiento mdico de alto costo y muchas
veces catastrficos para muchas de las familias mexicanas, sugerimos apoyarse en una de las herramientas
clnicas ms importantes como es una Gua de prctica clnica, aprobada en el sistema de salud mexicano,
dicha gua se encuentra disponible mediante el sitio del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
de la SSA, y que puede consultarse en lnea. (11)
Si bien, estoy convencido que el ejercicio de la medicina no es una receta de cocina que se pueda copiar y pegar
a todos los pacientes, sino el arte de interrogar, explorar e identificar variables a favor o de riesgo, considerarlas
y dar un manejo acorde a las condiciones de salud fsica y emocional, sociales y econmicas del paciente
teniendo la mejor evidencia de su utilidad y al mismo tiempo actualizada que slo un profesional de la salud
comprometido es capaz, estas guas pueden convertirse en una arma til para lograr estos objetivos.
334
TABLA 3. CRITERIOS PARA DIAGNSTICO DE SNDROME HEMOFAGOCTICO, ESTOCOLMO 2004.

Fiebre
Esplenomegalia
Citopenia perifrica en 2 o ms lneas:

Hb menor de 10 g/dl

Trombocitopenia menor de 100,000

Neutropenia menor de 1000/micro litro
Hipertrigliceridemia o hipoifibrinogenemia
Triglicridos mayores de 265 mg/DL
Fibringeno menor de 150 mg/dl

Hemofagocitosis
Mdula sea
Bazo
Ndulo linftico
Liquido cefalorraqudeo
Actividad de clula s NK baja o ausente
Ferritina mayor de 500 microgramos /dl
Cd 25 soluble mayor de 2400 U/ml
Asociacin de diagnstico molecular con 5 /8 de los siguientes criterios.
TABLA 4. CRITERIOS PROPUESTOS PARA DIAGNSTICO DE MAS COMPLICAND O UNA

AIJ DE INICIO FEBRIL SISTMICO

Laboratorio
Trombocitopenia menor de 262,000/micro litro.
Elevacin de AST mayor de 59 U/l
Leucopenia
menor de 4,000/micro litro
Hipoifibrinogenemia menor a 250mg/dl
Clnicos

SNC

Irritabilidad
Cefalea
Letrgica
Desorientacin
Convulsiones
Coma
Hemorragias

Equimosis

Purpura

Sangrado en mucosas
Hepatomegalia

Mayor de 3 cm debajo del borde costal
Al menos dos criterios.
Int Arch Allergy Immunol 2010;153:109120
335
BIBLIOGRAFA
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10. Ringold et al. Arthritis Care & Research, 2013; 65(10):15511563
11.http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/369_GPC_Tratamiento_ARTITIS_
IDIOPATICA_JUVENIL/GER_TX_ARTRITIS_IDIOPATICA_JUVENIL.pdf
336
GRANULOMATOSIS DE WEGENER
(GRANULOMATOSIS CON POLIANGEITIS)
INTRODUCCIN
Sal Oswaldo Lugo Reyes,
La granulomatosis con poliangeitis (GPA), antes conocida como de Wegener, es una enfermedad autoinmune
multisistmica de etiologa desconocida, que consiste en una vasculitis de vasos de pequeo y mediano calibre.
Las manifestaciones son principalmente respiratorias (nariz, senos paranasales, pulmones), en nios y adultos,
signos sistmicos asociados incluyen: fiebre y sudoracin nocturnas, fatiga, letargo, prdida de apetito y de
peso y otros rganos afectados: ojos, riones, sistema nervioso, piel, corazn e intestino. La evidencia de que
Wegener fue un miembro activo del partido Nazi ha motivado un abandono gradual de su epnimo.
La GPA es muy rara en nios, con una incidencia estimada en menos de 1 en 1 milln por ao, y una edad media
de inicio de 41 aos. Sin embargo, puede presentarse en adolescentes con rinosinusitis crnica refractaria y
fiebre, disfona, prdida de peso y otros sntomas constitucionales. En nios hay un predominio femenino
de 4:1, que no se observa en adultos. La estenosis subgltica y la deformidad nasal parecen ser tambin ms
comunes en nios.
Algunas presentaciones atpicas de GPA en nios y adolescentes incluyen: otitis media refractaria con prdida
de la audicin, masa pituitaria con panhipopituitarismo, y prpura no trombocitopnica similar a HenochSchonlein.
ALGORITMO DIAGNSTICO
SOSPECHA CLNICA infeccin respiratoria recurrente (ms probablemente en un adulto), con:
Sntomas constitucionales: fiebre, sudoracin nocturna, prdida de apetito, prdida de peso.
Sntomas oftlmicos: conjuntivitis, uvetis, episcleritis, proptosis.
De odo-nariz-garganta: sinusitis crnica refractaria, rinitis y epistaxis, deformidad de nariz en silla de
montar, otitis media serosa, prdida de audicin, masas granulomatosas y ulceracin necrtica en faringe,
trquea o debajo de la glotis, estenosis subgltica, disfona.
Pulmonares: infiltrados, tos, hemoptisis, disnea, hemorragia alveolar difusa, ndulos pulmonares,
pleuritis.
msculo-esquelticos: artralgias poliarticulares y simtricas, de articulaciones pequeas y grandes, con
o sin artritis.
Renales: insuficiencia renal, glomerulonefritis necrosante con semilunas, con sedimento urinario de ms
de 5 eritrocitos/hpf, o cilindros eritrocitarios.
Sistema nervioso: polineuropata sensori-motora, mononeuritis multiplex, parlisis de nervios craneales.
Vasculitis de vasos de pequeo o mediano calibre en cerebro o mdula espinal; masas granulomatosas en
rbita, nervio ptico, meninges o cerebro.
Sntomas cutneos: prpura palpable o ulceracin cutnea.
337
Cardacos: pericarditis, arteritis coronaria, infarto al miocardio.
AL EXAMEN FSICO: keratitis, uvetis, conjuntivitis, proptosis, otitis media o hipoacusia, drenaje nasal
purulento, deformidad de la nariz en silla de montar, hiperplasia gingival en fresa, disfona, estridor, tos,
disnea, sibilancias, hemoptisis, datos de atelectasia, consolidacin o derrame pleural, (ruidos respiratorios
disminuidos, estertores finos); prpura palpable en extremidades, ndulos subcutneos, ulceraciones,
petequias, vesculas, pstulas, bulas hemorrgicas, livedo reticularis, necrosis digital, y lceras genitales. Otros
hallazgos incluyen: fiebre, frote pericrdico, artritis, dolor abdominal, polineuropata o parlisis de nervios
craneales.
NO HAY ESTUDIOS DE LABORATORIO ESPECFICOS. Los estudios de rutina pueden reportar: urea y
creatinina elevadas, hipoalbuminemia, complemento srico elevado; anemia leve (normoctica normocrmica)
con esquistocitos y equinocitos; leucocitosis con neutrofilia, reactantes de fase aguda (Protena C reactiva y
velocidad de sedimentacin globular) aumentados, proteinuria de grado variable, hematuria microscpica, y
cilindros eritrocitarios; factor reumatoide en ttulos bajos, anticuerpos antinucleares e hipergammaglobulinemia.
ANCAs. Anticuerpos antineutrfilo citoplasmticos, por inmunofluorescencia o por inmunoensayo
enzimtico, se detectan en 3 patrones: citoplsmico (C-ANCA), perinuclear (P-ANCA), y atpico. Por ELISA
se puede detectar el antgeno contra el que van dirigidos: anti-PR3, o anti-MPO (mieloperoxidasa). C-ANCA
dirigido contra PR3, es la prueba ms especfica para Wegener (GPA). Algunos pacientes, sin embargo, pueden
dar positivo para P-ANCA contra MPO, y muy pocos pacientes pueden ser ANCA-negativos.
Las imgenes pueden mostrar opacidad en placas de senos paranasales, y ndulos o infiltrados mltiples en la
tele de trax.
La biopsia habitualmente confirma la GPA, y dada la gravedad del diagnstico y la intensidad del tratamiento,
se recomienda obtener una biopsia siempre que sea posible. Los sitios ms informativos suelen ser pulmn
(abierta o toracoscpica) y rin. El reporte histopatolgico es de vasculitis leucocitoclstica con inflamacin
granulomatosa, y de glomerulonefritis necrosante segmentaria en medias lunas, respectivamente. Las biopsias
en tracto respiratorio superior son menos confiables.
ENFERMEDADES NEOPLSICAS, INFECCIOSAS, Y OTRAS FORMAS DE VASCULITIS
Linfoma de clulas T/NK
Sndrome de Goodpasture
Policondritis
Abuso de cocana
Pioderma gangrenoso
Glomerulonefritis
Rinoescleroma
Granulomatosis linfomatoide
Sarcoidosis
Cncer
Lupus eritematoso sistmico
Poliangitis microscpica
Neumona
Poliarteritis nodosa
Sndrome de Churg-Strauss
Crioglobulinemia
Sndrome hemoltico-urmico
Endocarditis infecciosa
Histiocitosis de clulas de Langerhans
Vasculitis leucocitoclstica
Absceso pulmonar
Otras enfermedades asociadas a ANCA: artritis idioptica juvenil, fibrosis qustica.
338
ALGORITMO DE TRATAMIENTO
-Esteroides y agentes citotxicos como ciclofosfamida.
Manejo multidisciplinario con inmunlogos, reumatlogos, neumlogos, nefrlogos, otorrinolaringlogos y
oftalmlogos.
Calificar de acuerdo a la severidad y actividad de la enfermedad:
1. Localizada: en tracto respiratorio, sin sntomas constitucionales o involucro sistmico.
2. Sistmica temprana: extensin sin rgano amenazado ni riesgo para la vida.
3. Generalizada: Enfermedad que amenaza un rgano, creatinina menor de 5.6mg/dl.
4. Severa: Falla de rgano vital, creatinina srica por arriba de 5.6mg/dl.
5. Refractaria: Progresiva sin respuesta a glucocorticoides y ciclofosfamida.
La enfermedad generalizada o severa requiere tratamiento agresivo. La induccin a la remisin se logra con
ciclofosfamida (oral o intravenosa) y glucocorticoides a dosis alta (prednisona 1mg/kg/d). Al parecer los nios
alcanzan mejores tasas de induccin exitosa a la remisin que los adultos.
La dosis recomendada de ciclofosfamida oral es de 2mg/kg/d. Intravenosa: pulsos de 15mg/kg cada 2 semanas
las primeras 3 dosis, y luego cada 3 semanas por los siguientes 3-6 pulsos. En total, el tratamiento dura de 3 a
6 meses. Ajustar la dosis de acuerdo a la funcin renal y la edad. Considerar proteger la vejiga con Mesna IV.
Adems de cistitis hemorrgica, hay un riesgo incrementado de cncer de vejiga y de infertilidad.
Una alternativa a la ciclofosfamida es el rituximab (anticuerpo monoclonal quimrico contra CD20), que
consigue una deplecin de clulas B hasta por 6 meses y ha demostrado ser comparable a ciclofosfamida en
induccin a la remisin. Metotrexate tambin es til junto con esteroides en los casos localizados o tempranos,
cuando no est en peligro la vida.
Cuando existe glomerulonefritis o hemorragia alveolar, se puede usar metilprednisolona en pulsos, 0.5-1g/d
por 3 das consecutivos, y continuar con prednisona oral, 1mg/kg/d, al menos por 1 mes. En los primeros 3
meses no debe reducirse a menos de 15mg/d, y llevar gradualmente hasta 10mg/d durante remisin.
Si hay linfocitopenia profunda, agregar profilaxis contra Pneumocystis jiroveci con Trimetoprim/sulfametoxazol.
Una vez que se logra la induccin a la remisin, el tratamiento de mantenimiento debe continuarse por al
menos 18 meses, con azatioprina, metotrexate o leflunomida, que resultan menos txicos que la ciclofosfamida
a largo plazo.
PRONSTICO
Sin tratamiento 90% de pacientes mueren en 2 aos de falla renal o respiratoria.
90% responde a ciclofosfamida, 75% alcanzan remisin completa, 30-50% sufren al menos una recada.

En nios, la progresin hacia insuficiencia renal terminal es de 6 a 10%, menor que en adultos. La mortalidad
en nios bajo tratamiento es de 12%. Habitualmente hay efectos adversos asociados al uso de esteroides a largo
plazo (Sndrome de Cushing).
339
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340
LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO

INTRODUCCIN
El Lupus Eritematoso Sistmico (LES) es una enfermedad multisistmica causada por la produccin de
anticuerpos, activacin del complemento y deposito de complejos inmunes que resulta en el dao a un rgano
determinado. (1)
Algunos autores agregan en su definicin la asociacin a agentes agresores medioambientales y la susceptibilidad
gentica. (2)
Se calcula que entre el 20 y 30% de los pacientes con LES debutan entes de los 20 aos de edad. (2)
Existen diferencias bien establecidas en el comportamiento de los pacientes que debutan con LES en edad
adulta y los que debutan en edad peditrica (LESp).
En LESp se estima una prevalencia de 3.3 a 8.8 por cada 100,000 nios, con mayor frecuencia en Afroamericanos,
Asiticos e Hispanos, su incidencia estimada es de 0.3 a 0.9 casos por cada 100,000 nios por ao. (3)
Dentro de las diferencias ms reconocidas entre nios y adultos que presentan esta enfermedad existen adems
de la cronicidad y la severidad es la relacin mujer : hombre, ya que en LES sta es de 9:1, mientras que en LESp
es de 4.4:1, este ltimo dato se presenta tambin en poblacin mexicana. (2,3)
La edad promedio de inicio de sntomas en LESp es de 12 aos.
FISIOPATOLOGA
Dentro de los factores inmunolgicos ms reconocidos como causantes de esta enfermedad se encuentran la
alteracin en la induccin de apoptosis (muerte celular programada), dicha alteracin permite la exposicin a
auto antgenos en potencia, que son reconocidos por clonas autor reactivas tanto linfocitos T como Linfocitos B,
estos ltimos tienen la capacidad de producir auto anticuerpos, que forman complejos inmunes circulantes, los
cuales se depositan en diversos tejidos, con cierto trofismo por rin, una vez depositados tienen la capacidad
de activar tanto la va clsica como la va alterna del complemento induciendo as un dao amplificado y el
consumo de protenas que explica la hipocomplementemia, est descrito en la literatura que la ausencia de
la fraccin C4 de complemento se asocia a una disminucin en la eliminacin de Linfocitos B autorreactivos
(comprometiendo la seleccin negativa) y la perdida de fraccin C1q vuelve deficiente eliminacin de tejido
necrtico, por otro lado algunos factores de C3a y C5a, magnifican la respuesta inmune activando el sistema
fagoctico-mononuclear, lo cual puede dar pie a complicaciones ms severas como el sndrome de activacin
de macrfago, recientemente se ha identificado el papel que juega tanto la respuesta TH17 como la familia de
los Interferones tipo 1. (4, 5, 6, 7, 8)
La importancia respecto al conocimiento de la fisiopatologa de esta enfermedad radica en identificar
mecanismos de accin de los frmacos y nuevos puntos de accin en el tratamiento de esta entidad, para ello
los conocimientos en inmunologa bsica y biologa molecular son fundamentales.
341
LCERA ORAL NO DOLOROSA
DIAGNSTICO
El LES es una enfermedad que se caracteriza por tener un cuadro clnico sumamente heterogneo, al tener un
comportamiento sistmico puede afectar cualquier rgano y presentarse con diferentes combinaciones, por
tal motivo en 1971 la Asociacin Americana de Reumatologa, ahora Colegio Americano de Reumatologa
(ACR), realizo una clasificacin, dicha clasificacin ha sido modificada en 2 ocasiones ms: 1982 y 1997. (9)
DERRAME PERICRDICO QUE CONDICION TAMPONADE EN PACIENTE CON LUPUS
BIOPSIA RENAL POR INMUNOFLUORESCENCIA CLASE V EN UN PACIENTE CON LUPUS.
342
TABLA 1. CRITERIOS CLASIFICATORIOS DE 1982 PARA LES REVISADOS EN 1997.

CRITERIO
DEFINICIN
Rash malar
Eritema fijo ya sea plano o de bordes elevados, sobre las eminencias malares, que
tiende a respetar pliegues naso labiales.
Rash discoide
Lesiones eritematosas en parches de bordes elevados, violceas y queratoticas que al

hacerse crnicas pueden volverse atrficas.
Fotosensibilidad
Rahs como resultado de una reaccin inusual a los rayos del sol, identificado por un
mdico o referido por el paciente.
lceras orales
lceras orales o nasofarngeas, usualmente no dolorosas, observadas por un mdico.
Artritis
Artritis habitualmente no erosiva, que involucra dos o ms articulaciones perifricas,

caracterizadas por dolor, hinchazn y derrame.
Serositis
Pleuritis; historia de dolor pleurtico, frote pleural auscultado por un mdico, o

evidencia de derrame pleural. Pericarditis; documentada por ECG o evidencia de
derrame pericrdico.
Afeccin renal
Proteinuria persistente mayor de 0.5 grs en 24 hrs (o ms de 3+ en EGO si no tiene

recoleccin).
Cilindros celulares (pueden ser eritrocitos, hemoglobina, granulares, tubulares o
mixtos)
Alteraciones
neurolgicas
Crisis convulsivas o Psicosis que no se asocien a frmacos o alteraciones metablicas

(uremia, cetocidosis, alteraciones electrolticas) que las expliquen.
Alteraciones
Hematolgicas
Anemia hemoltica con Reticulocitos elevados.

Leucopenia (<4,000/mm3) en 2 o ms ocasiones.
Linfopenia (<1,500/mm3) en 2 o ms ocasiones.
Trombocitopenia (<100,000/mm3) que ausencia de frmacos que la expliquen.
Alteraciones
Inmunolgicas
a) Anticuerpos Anti-DNA nativo positivos.

b) Anticuerpos Anti-SM
c) Anticuerpos anti Fosfolpidos positivos basados en:
Niveles elevados de Anticuerpos Anticardiolipina IgG o IgM.
O resultado positivo para Anticoagulante Lupico por mtodos estandarizados.
O estudio serolgico falso positivo para Treponema pallidum.
Anticuerpos
Antinucleares
Ttulos anormales de Anticuerpos antinucleares por inmunofluorescencia o su

estudio equivalente en algn momento de la evolucin y en ausencia de frmacos
conocidos como inductores de Lupus asociado a frmacos.
343
De acuerdo con los criterios del ACR, se deben identificar 4 de los 11 para que el paciente complete la
clasificacin.
Sin embargo es importante enfatizar que stos son una clasificacin y no unos criterios Diagnsticos. (9)
Los criterios del ACR son tiles para el diagnstico, pero los pacientes no necesitan tener 4 criterios para
poderse establecer el diagnstico de LES. Sin embargo en la mayora de los estudios 90 a 95% de los pacientes
cumplen ms de 4 criterios.
Estos criterios fueron desarrollados y validados en adultos ms que en pacientes peditricos y ciertas
manifestaciones como el Lupus discoide son poco frecuentes en nios. Sin embargo se consideran eficaces en
el Diagnostico de LESp. (9)
Recientemente se estn estudiando otro grupo de criterios para definir su validez en el diagnstico de LES tanto
en nios como en adultos, estos criterios desarrollados por el Grupo clnico de colaboracin internacional de
Lupus Sistmico (SLICC por sus siglas en ingles) ha demostrado en pacientes adultos una sensibilidad 97% en
comparacin con 83% de ACR y una especificidad menor (84% vs 96%).
Respecto a LESp han sido evaluados en algunos estudios, como reporta Sag E. Y cols. una sensibilidad de 98.7%
vs 76.6% de ACR, y una especificidad de 85.3% vs 93.4% de ACR, lo cual arroja resultados muy similares a los
obtenidos en adultos. (10)
Los criterios clasificatorios de SLICC se dividen en clnicos e inmunolgicos como se muestra en la Tabla 2. (14)
TABLA 2. CRITERIOS CLASIFICATORIOS DE LES SLICC.
CRITERIOS CLNICOS
1.-Lupus cutneo agudo
Rash malar, Lupus bulloso, Variante Lupica de Necrolisis epidrmica toxica,

Rash lupico maculo papular, rash secundario a fotosensibilidad en ausencia
de Dermatomiositis, o
Lupus agudo subcutneo
2.-Lupus crnico cutneo
Rash discoide clsico (localizado o generalizado), Lupus hipertrfico, Lupus

profundo (paniculitis), Lesiones lupicas en mucosas, Lupus eritematoso
tmido, Lupus pernio, Lupus discoide/sobre posicin con liquen plano.
3.-lceras orales
En paladar, boca, lengua u orales (en ausencia de otras causas como

vasculitis, Behcet, infecciones, enfermedad inflamatoria intestinal, artritis
reactiva o alimentos cidos)
4.- Alopecia
Difusa, con fragilidad de cabello y zonas visibles)
5.- Sinovitis
Involucra 2 o ms articulaciones caracterizada por aumento de volumen, y

derrame articular, o dolor y rigidez en 2 o ms articulaciones con duracin
de ms de 30 minutos en las maanas.
344
6.-Serositis
Derrame o frote pleural de ms de 1 da de duracin.

Dolor pericrdico por ms de 1 da, derrame pericrdico, frote o pericarditis
detectada por ECG.
(En ausencia de otras causas como infeccin, uremia o Pericarditis de
Dressler).
7.- Renal
Relacin Protena/creatinina (o proteinuria de 24 hrs) que represente ms

de 500 mgs de protenas en 24 hrs
O Cilindros hemticos en orina.
8.- Neurolgico
Crisis convulsivas, psicosis, mononeuritis mltiple (en ausencia de otras

causas conocidas, como vasculitis primaria)
Mielitis, neuropata perifrica o craneal (en ausencia de otras causas
conocidas como vasculitis primaria, infecciones o diabetes mellitus)
Estados confusionales agudos (en ausencia de otras causas incluyendo
toxicas/metablicas, uremia y frmacos)
9.- Anemia Hemoltica.
Coombs positivo
10.- Leucopenia
(cifras <4,000/mm3 al menos en una ocasin)

En ausencia de otras causas conocidas como sndrome de Felty, frmacos,
hipertensin porta.
O linfopenia (<1,000/mm3 al menos una ocasin)
En ausencia de otras causas conocidas como cortico esteroides, frmacos
e infecciones
11.- Trombocitopenia
<100,000/mm3 al menos en una medicin, en ausencia de otras causas

conocidas como frmacos, hipertensin portal y prpura trombocitopnica
trombtica.
CRITERIOS INMUNOLGICOS
1.-Anticuerpos
Antinucleares positivos
En niveles por encima de el rango normal del laboratorio.
2.- Anticuerpos Anti-DNA

nativo positivos.
En niveles por encima de el rango normal del laboratorio.

O 2 ds por encima del rango si es por tcnica de ELISA.
3.- Anticuerpos Anti-SM
Anticuerpos dirigidos contra el Antgeno SM nuclear.
4.-Anticuerpos
Antifosfolpidos positivos
Determinados por alguna de las siguientes:

Resultado positivo para Anticoagulante Lpico.
Resultado falso positivo de reagina en plasma.
Anticuerpos Anticardiolipinas positivas a ttulos moderados o altos (IgG,
IgM, IgA)
Anticuerpos Anti Beta-2 glicoprotena 1 positivo (IgG, IgM, IgA).
5.-Niveles bajos de
Complemento
Fraccin C3, C4 y CH50.
6.-Coombs directo positivo
345
Los criterios son acumulativos y no siempre estn presentes al mismo tiempo.

Estos Criterios de SLICC, ofrecen una mayor sensibilidad respecto a los criterios de ACR, sin embargo la
especificidad disminuye, es de suma importancia que el mdico tenga en mente el diagnstico de LES en todo
paciente que cumpla al menos 4 criterios de los antes mencionados.
El Diagnostico de LESp suele ser todo un reto para el clnico, ya que en buena medida es una enfermedad que
requiere la exclusin de otras etiologas tano oncolgicas, infecciosas como autoinmunes, adems el ndice de
sospecha es fundamental para establecer un Diagnostico temprano.
A continuacin el autor sugiere un algoritmo de abordaje para pacientes con sospecha de LESp.
FIGURA1. ALGORITMO DE ABORDAJE PARA PACIENTE CON SOSPECHA DE LESp
*La biopsia renal se valora slo en caso de afeccin renal, caracterizada por proteinuria en rango nefrtico o
elevacin de azoados.
Una vez completada la evaluacin de dao sistmico, si el paciente cumple al menos 4 criterios ya sea de ACR
o SLICC el diagnstico de LES es altamente probable.
Sin olvidar que ningn Algoritmo o ruta de abordaje es capaz de suplir un adecuado interrogatorio y exploracin
fsica as como el conocimiento mdico.
346
El LESp como ya lo hemos mencionado es una enfermedad que cursa con un cuadro clnico muy heterogneo,
de hecho Berrn R y cols. Sugieren dividir en rganos y sistemas la afeccin para su estudio. (2)
Dentro de los principales Diagnsticos diferenciales que el clnico debe contemplar en estos pacientes estn
enfermedades de etiologa infecciosa, oncolgicas y otras enfermedades autoinmunes.
En Mxico los principales grmenes que en la experiencia de el autor debemos descartar son: Mycobacterias,
Parvovirus B19, Citomegalovirus y Virus de Epstein-Barr, sin olvidar, que todo paciente con LESp puede cursar
con sobreinfeccin, y es de suma importancia sospechar Inmunodeficiencias primarias relacionadas a LESp
cuando se presente una infeccin por mycobacterias con mala respuesta a tratamiento. (11)
Dentro de el Grupo de Diagnsticos diferenciales de etiologa oncolgica, se encuentran Leucemias y Linfoma,
hay que considerar que todo paciente con una enfermedad autoinmune presenta una mayor susceptibilidad
a enfermedades oncolgicas esto derivado de esa perdida en la seleccin negativa y positiva as como en la
autorregulacin y el uso de frmacos inmunosupresores como los agentes alquilantes (ciclofosfamida), existen
en la literatura reportes de Leucemia y Linfoma que coexiste en pacientes con LES. (12,13)
En lo que respecta a otras enfermedades autoinmunes, las que ms frecuentemente se presentan como
diagnstico diferencial son: Artritis idioptica juvenil, Dermatomiositis juvenil y otros tipos de vasculitis. (3)
TABLA 3. Diagnsticos diferenciales de LESp.
VIRALES
NEOPLASIAS
Citomegalovirus
Virus de Epstein-Barr
Parvovirus B19
Virus de inmunodeficiencia humana
Virus Herpes Humano-6
Leucemias
Linfoma (HODGKIN/NO HOGDKIN)
Neuroblastoma
Histiocitosis de Langerhans
BACTERIANAS
AUTOINMUNES
Sepsis por Estreptococo o Salmonella

Brucella
Leptospira
Sndrome Anti fosfolpidos

Artritis Idioptica Juvenil
Dermatomiositis Juvenil
Sndrome de Sjgren
Enfermedad Mixta de Tejido conectivo
Vasculitis sistmicas
Sarcoidosis
Sndrome Hemofagoctico
OTROS
Tuberculosis
Enfermedad de Lyme (Espiroquetas)
Fiebre Q (Coxiella)
Toxoplasmosis
347
Siempre tener en mente que el LESp es una enfermedad de cuadro clnico muy heterogneo, que puede
coexistir con infecciones e inmunodeficiencias y que las principales causas de morbilidad y mortalidad a
corto plazo estn relacionadas con los procesos infecciosos, siendo la insuficiencia renal una de las principales
complicaciones a largo plazo.
TRATAMIENTO
El tratamiento de esta enfermedad es multidisciplinario y requiere el involucro de diversas subespecialidades
en base a los rganos afectados y a los requerimientos del paciente buscando as limitar el dao a rganos,
inducir remisin de la enfermedad y disminuir el riesgo de muerte.
Desde la dcada de 1950, con el uso de esteroides, la mortalidad ha sido modificada de manera importante. (15)
Actualmente la piedra angular del tratamiento de LESp es el uso de esteroides a dosis de 1-2mgkgdia en base a
Prednisona, o Bolos de Metilprednisolona a 30 mgkgdo (mximo 1 gr) en caso de tener afeccin autoinmune a
un rgano especfico que ponga en riesgo la funcin o la vida del pacientes, los frmacos esteroides se asocian
a otros medicamentos inmunosupresores que buscan inducir remisin de la enfermedad.
Dentro de los agentes inmunosupresores estn descritos diversos, en la tabla 4 se mencionan algunos de los
ms usados.
TABLA 4. INMUNOSUPRESORES DE USO FRECUENTE EN LESp.

1.- Ciclofosfamida IV 500 a 1,000 mgm2scdo dosis cada 15 a 30 das.
2.- Azatioprina 2 a 3mgkgdia.
3.- cido Micofenlico 1 a 2 grs al da.
4.- Ciclosporina 2 a 6 mgkgdia.
5.- Metotrexate 10 a 15 mgm2sc por semana.
6.- Hydroxicloroquina 3 a 6 mgkgdia.
La seleccin del frmaco inmunosupresor debe ser individualizada, en base a los rganos afectados, el genero,
la edad y las condiciones generales del paciente.
Existen otros frmacos de reciente uso como son los anticuerpos monoclonales, de stos los de mayor uso son:
Rituximab (Anticuerpo monoclonal Anti-CD20) y Belimumab (Anticuerpo monoclonal Anti-BAFF o Blys),
los cuales tienen indicaciones muy puntuales y actualmente hay estudios que apoyan su aplicacin.
Otra opcin teraputica que cabe mencionar es la Gammaglobulina intravenosa a dosis inmunomoduladoras
(1-2grkgdo) con indicaciones muy especficas como: El sndrome de activacin de macrfago,
hipogammaglobulinemia, infeccin y LES activo. (16)
348
CONCLUSIONES
El LESp es una enfermedad autoinmune sistmica de manifestaciones clnicas muy heterogneas, por lo que el
mdico debe tener un alto ndice de sospecha para su diagnstico, referencia oportuna y tratamiento, ya que
los cuadros severos pueden poner en riesgo la vida de los pacientes.
Conforme se ha avanzado en el conocimiento de la inmunologa bsica y la biologa molecular hemos podido
comprender ms a fondo su fisiopatologa y esto ha permitido la creacin de nuevos frmacos con actividad
muy especfica como son los anticuerpos monoclonales, logrando as prolongar la sobrevida de los pacientes
toda vez que se induzca remisin de la enfermedad.
El diagnstico temprano y la referencia oportuna al especialista correspondiente es vital para la buena evolucin
de estos pacientes.
El LESp es una enfermedad que requiere un tratamiento multidisciplinario por diversas subespecialidades para
garantizar un manejo optimo.
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350
SNDROME CHURG-STRAUSS (ANGEITIS

GRANULOMATOSA ALRGICA)
Sal Oswaldo Lugo Reyes
INTRODUCCIN
El sndrome Churg-Strauss (CSS), descrito en 1951, es una vasculitis granulomatosa rara que afecta vasos
de pequeo y mediano calibre, asociada a anticuerpos contra antgenos citoplsmicos de neutrfilos
(ANCA). La causa es desconocida, de origen autoinmune. El HLA-DRB4 est asociado como factor de
riesgo gentico. Se ha sealado el desarrollo de CSS en pacientes con asma descontrolada manejados con
anti-leucotrienos (montelukast), al tiempo que se reduca la dosis de esteroide oral. Probablemente se trate de
desenmascaramiento, aunque no est claro. Tambin se ha reportado induccin por mesalazina, propiltiuracilo,
metimazol, y cocana.
La edad de inicio va de los 15 a los 70 aos, con una media que va de 38 a 50 aos. Habitualmente son
adultos con asma de novo, de inicio tardo, y eosinofilia. Sin embargo hay varios (alrededor de 50) reportes
de casos de CSS en nios, sobre todo adolescentes (edad promedio de aparicin, 13 aos; edad promedio de
diagnstico, 15 aos; rango, de los 2 a los 18 aos; ligera mayora de mujeres). En este grupo de edad el ANCA
suele ser negativo, y la enfermedad puede tener un curso grave y letal.
CSS Tiene 3 fases:
1. Prodrmica: Rinitis alrgica y asma
2. Infiltrado eosinoflico (neumona eosinoflica o gastroenteritis)
3. Vasculitis sistmica (vasos medianos y pequeos) con inflamacin granulomatosa

El trnsito a la fase de vasculitis suele tardar 3 aos, pero puede tardar dcadas.
Los sntomas incluyen:
-Constitucionales: Quebranto, fatiga, prdida de peso, fiebre, mialgias.

-Asma: padecimiento central y persistente. Se han reportado casos sin asma.
-Tos y hemoptisis por hemorragia alveolar (capilaritis)
-Rinosinusitis: recurrente, con poliposis.
-Rinitis alrgica.
-Artralgias
-Manifestaciones cutneas: prpura palpable, ndulos, rash urticariforme, bula necrtica, isquemia digital,
livedo reticularis, necrosis, gangrena.
-Cardacas: insuficiencia cardaca, miocarditis, pericarditis, infarto (vasculitis coronaria).
-Gastrointestinales: vasculitis del tracto GI, gastritis eosinoflica, o colitis (diarrea, dolor abdominal, sangrado),
isquemia y perforacin intestinal, gastroenteritis, apendicitis, pancreatitis
-Neuropata perifrica: Mononeuritis multiplex.
-Sistema nervioso central: infarto
-Renales: hipertensin, uremia, insuficiencia renal.
351
ALGORITMO DIAGNSTICO
En 1990 el Colegio Americano de Reumatologa propuso 6 criterios diagnsticos:
1. Asma (sibilancias, estertor grueso espiratorio)
2. Eosinofilia de ms de 10% en sangre perifrica
3. Rinosinusitis
4. Infiltrados pulmonares (transitorios)
5. Vasculitis con eosinofilia extravascular
6. Mononeuritis multiplex o polineuropata.
Cuatro o ms criterios arrojan una sensibilidad de 85% y especificidad de 99.7%.
Neumonitis o asma ms eosinofilia deben hacer pensar en este sndrome y buscar datos de vasculitis.
Lo mismo un sndrome dermato-pulmonar-renal, y la adicin de mononeuritis multiplex.
Laboratorio: Eosinofilia (5,000-9,000 eosinfilos/l, o al menos 10%) y anemia. En nios se puede observar
una reaccin leucemoide, con leucocitos en el rango de 20,000 a 50,000.
Reactantes de fase aguda (PCR y VSG) elevados. Urea y creatinina elevadas, sedimento urinario anormal,
proteinuria, hematuria microscpica, cilindros eritrocitarios.

IgE srica elevada, hipergammaglobulinemia, factor reumatoide positivo.

Los ANCA estn presentes en 40% de pacientes con CSS. La mayora son p-ANCA anti-MPO.
Imagen: En la placa de trax se pueden encontrar opacidades pulmonares parenquimatosas, bilaterales,

perifricas y en parches. Estos infiltrados pueden ser transitorios. Tambin puede haber derrame pleural y
congestin parahilar.
Otros estudios tiles son: tomografa torcica, electrocardiograma, endoscopa GI y electromielografa.
Biopsia: Es til obtener de piel, pulmn, rin, nervio o msculo. El hallazgo histopatolgico es de granulomas
necrosantes pequeos, vasculitis necrosante en vasos pequeos, con un ncleo central eosinoflico, rodeado
por macrfagos y clulas epiteloides gigantes, principalmente en pulmones. Cuando hay glomerulonefritis es
focal y segmentaria.

Asma
Sndrome hipereosinoflico
Isquemia aguda mesentrica
Endocarditis infecciosa
Goodpasture
Vasculitis leucocitoclstica
Crioglobulinemia
Poliangeitis microscpica
Gastroenteritis eosinoflica
Neumona
Glomerulonefritis
Poliarteritis nodosa
Granulomatosis de Wegener (granuloma con poliangeitis).
352
ALGORITMO DE TRATAMIENTO
El manejo es multidisciplinario con inmunlogo, reumatlogo, neumlogo, cardilogo, nefrlogo,
gastroenterlogo y neurlogo.
Los glucocorticoides (prednisona o prednisolona oral 0.5-1mg/kg/d) pueden bastar para manejar CSS. El
resultado es mejor si se inician de manera temprana. Para los pacientes que no responden, se puede agregar
agentes citotxicos.
Cuando hay dao importante a rgano blanco se pueden dar bolos de metilprednisolona o ciclofosfamida
(500mg/m2) intravenosos. Se suele dar ciclofosfamida por 3 meses y luego cambiar a micofenolato o
azatioprina oral.
Otro recurso til es la gammaglobulina intravenosa. Se ha utilizado tambin rituximab, infliximab, interfern
alfa, y micofenolato de mofetilo.
Los pacientes con CSS suelen necesitar inmunosupresores de manera prolongada. Adems del estado clnico,
hay que monitorizar la VSG y la eosinofilia como marcadores de actividad.
PRONSTICO
Sin tratamiento la sobrevida a 5 aos es de 25%. Con tratamiento de 62%. El pronstico parece ser peor en
nios.
Las principales causas de muerte son miocarditis e infarto al miocardio secundario a arteritis coronarias, falla
renal, hemorragia cerebral, sangrado gastrointestinal, estado asmtico, sepsis y absceso pulmonar.
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354
GAMMAGLOBULINA:
INMUNOMODULACIN SIN
INMUNOSUPRESIN
Dr. Victor Manuel Hernndez Bautista
Las enfermedades autoinmunes son un grupo de padecimientos donde se pierde la capacidad del sistema
inmune de autorregularse y conservar la tolerancia hacia antgenos propios, de tal manera que se despierta
una respuesta fundamentalmente representada por anticuerpos y linfocitos T autorreactivos dirigidos
contra dicho antgeno, condicionando un proceso patolgico que puede afectar rganos y sistemas, este
fenmeno denominado autoinmunidad, ha sido tratado en forma tradicional con esteroides y frmacos
inmunosupresores, ms recientemente con anticuerpos de tipo monoclonales, sin embargo desde hace
mucho tiempo se ha reconocido que la gammaglobulina intravenosa (GGIV) no slo tiene el valioso papel
del tratamiento de reemplazo en pacientes afectados por inmunodeficiencia primaria, fundamentalmente
en aquellos con hipogammaglobulinemia,(2-7) sino que tambin es capaz de atenuar la respuesta de tipo
autoinmune e inflamatoria, estos efectos le confieren el rol de un inmunomodulador no inmunosupresor. Esta
caracterstica de la GGIV fue descubierta a travs de la serendipia, cuando Imbach trat dos pacientes con
hipogamaglobulinemia que tambin padecan trombocitopenia, observando que el nmero de plaquetas se
incrementaba durante la terapia de reemplazo con GGIV; desde entonces sta se ha constituido en una parte
importante del manejo de las formas severas de prpura trombocitopenia autoinmune (PTA). Adicionalmente,
se ha visto que las dosis altas de IgG tienen un efecto benfico en gran nmero de condiciones patolgicas en las
que puede ser asumida la actividad de inmunomodulacin. Esta caracterstica extendi sus indicaciones desde
las enfermedades por inmunodeficiencia primaria hasta otras entidades en las que un efecto antiinflamatorio
ha sido comprobado, se debe tomar en cuenta que las dosis utilizadas para lograr el efecto inmunorregulatorio/
antiinflamatorio son considerablemente mayores con respecto a las dosis de reemplazo en inmunodeficiencias
primarias, siendo stas tratadas en dosis que van de 200 a 800 mg kg dosis(2-7) y los fenmenos autoinmunes
o autoinflamatorios donde el ejemplo clsico sera el Sndrome Guillain Barr y la enfermedad de Kawasaki,
exhiben dosis del orden hasta de 2 g por kg dosis.
MECANISMOS DE ACCIN
En la mayora de las enfermedades autoinmunitarias el efecto exacto a travs del cual se consigue la
inmunomodulacin es desconocido sin embargo, hay mltiples mecanismos involucrados en la accin de la
GGIV que incluyen tanto las propiedades de unin al antgeno de la IgG como su capacidad para unirse a los
receptores Fc gamma en la superficie de varias clulas involucradas en la respuesta inmune. Se sabe que la GGIV
tiene mltiples efectos sobre los anticuerpos IgG circulantes, los receptores de superficie celular, la produccin
de citoquinas y la funcin de muchas clulas inmunes, que en conjunto en respuesta a un autoantgeno, el
resultado final ser la inflamacin.(1-4)
La red de anticuerpos idiotipo - anti idiotipo postula que la respuesta inmune est regulada por anticuerpos
contra muchas inmunoglobulinas especficas (anticuerpos anti idiotipo); estos anticuerpos anti idiotipo
frecuentemente se forman contra anticuerpos autoinmunes. Estos anticuerpos estn presentes en las
preparaciones de GGIV y contribuyen a la regulacin en red de las respuestas de anticuerpos, estos anticuerpos
son selectivos por molculas de IgG con un idiotipo especfico, los anticuerpos anti idiotipo previenen la
interaccin de los autoanticuerpos patognicos contra su rgano o sistema blanco. (6-9)
355
MECANISMOS DE ACCIN INMUNOMODULADORA

REGULACIN NEGATIVA DE LA PRODUCCIN DE CITOQUINAS
De manera normal, todos los individuos poseen anticuerpos naturales contra diversas citocinas proinflamatorias,
tales como IL-6, IL-1, TNF, IL-8, GM-CSF, entre otras, por lo que no es raro encontrar anticuerpos contra
citocinas en los preparados de GGIV y evidenciar su rol antiinflamatorio, al neutralizar su efecto. Adems la
GGIV induce una modulacin en la produccin de citocinas proinflamatorias por monocitos, macrfagos y
linfocitos CD 4 asociado a una elevacin selectiva del antagonista del receptor de IL-1(IL-ra). (10-11-12)
La modulacin en la produccin de citocinas y de antagonistas de las mismas es uno de los mecanismos
antiinflamatorios ms importantes de la GGIV.
La GGIV puede contener anticuerpos contra receptores de citocinas, CD5, CD4, MHC clase I, CCR5 y CD40,
los cuales podran tener un efecto inmunomodulador al afectar la interaccin de estas molculas funcionales
de los linfocitos con sus ligandos.
Adems es necesario recordar que la GGIV contiene otras protenas tales como trazas de MHC clase I, CD 4 y
CD 8 solubles que ejerceran un efecto inmunomodulador al bloquear autoantgenos.
La GGIV induce inhibicin de la produccin y secrecin de citocinas por macrfagos y Linfocitos T: IL-1,
IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, FEC-GM (Factor estimulante de colonias granulocitos y monocitos), FNT
(Factor de necrosis tumoral), IFNg.(interfern gamma), adems se ha observado un aumento de la produccin
de IL-8 y del antagonista del receptor de IL-1 (IL-1 Ra) y una disminucin de la expresin del receptor para
IL-2.(10-11-12)
EFECTOS SOBRE CLULAS DENDRTICAS, LINFOCITOS B Y LINFOCITOS T
GGIV es capaz de realizar un bloqueo de los receptores Fcg presentes en las clulas fagocticas, con una
disminucin de la afinidad de los receptores Fcg de las clulas fagocticas., as como estimular el incremento de
los niveles de CD16 soluble. La regin Fc de las IgG interacta con su receptor FcgR en clulas hematopoyticas.
Existen receptores FcgR que cumplen funciones activadoras o inhibitorias al estimular distintas vas de
sealizacin intracelular, dependiendo de la presencia de dominio ITAM (activador) o ITIM (inhibidor)
en la cola citoplasmtica del receptor. El bloqueo competitivo de receptores FcgR en macrfagos previene la
depuracin de clulas sensibilizadas por el sistema reticuloendotelial y es considerado el mecanismo principal
de la IGIV en el control del PTA y otras citopenias, donde el mecanismo fisiopatolgico es la citotoxicidad
mediada por anticuerpos, otros estudios indican que la GGIV aumenta la expresin del receptor FcRIIb
(inhibitorio), impidiendo la destruccin de las plaquetas opsonizadas y produciendo inhibicin de clulas B
autorreactivas y por lo tanto una disminucin en la produccin de autoanticuerpos cuando se activa simul
tneamente el receptor de linfocito B (BCR). (8-9-19)
Al contrario con lo sucedido con dosis de reemplazo de GGIV, las dosis altas de GGIV alteran la diferenciacin
y maduracin de la clula dendrtica (DC) in vitro, induciendo un fenotipo regulador, disminuyendo su
capacidad de secretar IL-12 y aumentando la secrecin de IL-10. Adems se ha observado que la GGIV induce
una regulacin negativa de molculas coestimuladoras.
Se ha observado que la GGIV inhibe la proliferacin y secrecin de IgE en clulas B activadas por CD 40 in
vitro, adems reduce la expansin de linfocitos B activados por CD 40 en presencia de citoquinas. En modelos
murinos la GGIV induce una regulacin negativa de clulas B autorreactivas al estimular en forma simultnea
el BCR y FcRIIb, adems se incrementa la apoptosis de linfocitos B.
Respecto a los linfocitos T, se han detectado anticuerpos antiidiotipo que son capaces de unirse a la regin
variable del receptor del linfocito T (TCR), bloqueando su activacin por autoantgeno. Tambin se ha observado
a nivel de la inmunidad celular, una disminucin de la respuesta proliferativa de linfocitos T ante el reto con
mitgenos y antgenos, as como la inhibicin de la activacin de linfocitos T mediada por superantgenos.
356
Tambin existe una interferencia de la comunicacin entre las clulas presentadoras de antgeno y los linfocitos
T porlos correceptores solubles (CD5, CD4, CD8), las molculas del HLA clase I y II, y los anticuerpos anti
CD4 y anti HLA.
REGULACIN DE LA RED IDIOTIPO ANTI IDIOTIPO Y ANTICUERPOS NATURALES
Los anticuerpos naturales son principalmente de isotipo IgM que surgen en condiciones fisiolgicas sin necesidad
de contacto previo con el antgeno y forman parte del sistema inmune innato. Se cree que el contenido de
anticuerpos naturales en la GGIV le confieren un importante rol antiinflamatorio, que probablemente incluye
mecanismos dependientes de la regin Fc y/o mecanismos dependientes de la regin F(ab)2. Estos anticuerpos
pueden ser autorreactivos, pero no autoespecficos y su posible papel en la tolerancia inmunolgica es a favor
del control de la autorreactividad fisiolgica. (8-9-12-13)
La GGIV posee anticuerpos naturales dirigidos contra el idiotipo (regin variable Fab) de autoanticuerpos
patognicos. stos se denominan anticuerpos antiidiotipo y previenen su unin a antgenos propios. Estudios
in vitro demuestran que los anticuerpos antiidiotipo se unen a la regin variable de receptores antignicos
evitando su activacin por autoantgenos; otro posible mecanismo es la unin al receptor antignico y al receptor
de inmunoglobulina FcIIb, lo cual activa la va inhibitoria de la clula B bloqueando en forma especfica
la proliferacin de las clulas B autorreactivas. Todos estos mecanismos en conjunto permiten comprender
los efectos de la IGIV en disminuir los efectos fisiopatognicos de los autoanticuerpos, restaurando la red
idiotpica, por lo que se pueden determinar Acs contra auto-acs: antifactor VIII, antitiroglobulina, anti DNA,
antifactor intrnseco, ANCAs, por mencionar algunos ejemplos.(14-15-16 )
MODULACIN DE LA ACTIVACIN DEL SISTEMA DEL COMPLEMENTO
La porcin constante (Fc) de la IgG de los preparados de GGIV puede unirse a los fragmentos C3b y C4b del
complemento en forma C1q independiente, evitando su depsito en los tejidos y el consecuente dao tisular
mediado por el complejo de ataque a la membrana. Adems se ha demostrado la presencia de receptores
solubles para CR1 y anticuerpos naturales contra C3b y otro mecanismo de neutralizacin de las anafilotoxinas
C3a y C5a mediante la regin F(ab)2 de IgG. Existen estudios que demuestran el aumento de la solubilizacin
de complejos inmunes circulantes y de aquellos depositados en tejidos. (8-9-12-13)
MODULACIN DE APOPTOSIS
GGIV induce una activacin o bloqueo funcional del receptor de muerte celular (Fas o CD95), adems inhibe
la promocin de la muerte celular mediada por la molcula Fas. GGIV contienen anticuerpos naturales
eptopos de Fas; algunos de estos anticuerpos son IgG y tienen funcin antagonista y bloquean la interaccin
de la molcula Fas con su ligando (FasL) que produce apoptosis.
CONSIDERACIONES PRCTICAS EN EL TRATAMIENTO DE AUTOINMUNIDAD
Por todo lo anteriormente descrito podemos establecer algunas entidades sensibles de ser tratadas con GGIV,
dentro de las cuales destacan:
Prpura trombocitopenia autoinmune
Enfermedad de Kawasaki
Sndrome Guillain Barre
Polineuropata desmielinizante inflamatoria crnica
Neuropata motora multifocal
EL MODELO DE PTA Y OTRAS CITOPENIAS AUTOINMUNES
En el tratamiento de las citopenias autoinmunes, incluyendo la PTA, pequeas cantidades de agregados
de IgG presentes en las preparaciones de GGIV bloquean competitivamente los receptores FcgRIII de las
clulas fagocticas del sistema reticuloendotelial, previniendo la captacin de las plaquetas previamente
unidas por auto anticuerpos tipo IgG. La GGIV no reduce la produccin de anticuerpos anti plaquetas en la
357
trombocitopenia autoinmune crnica; as, el efecto de la GGIV sobre el nmero de plaquetas es transitorio. En
el tratamiento de las trombocitopenias, la GGIV es efectiva cuando existe un mecanismo inmune involucrado
en la destruccin de las plaquetas; las trombocitopenias que no involucran la fagocitosis de plaquetas unidas
por auto anticuerpos, no responden al bloqueo del sistema reticuloendotelial por la IgG administrada. La
mayora de los pacientes con PTA aguda tienen una recuperacin espontnea y no requieren tratamiento; las
indicaciones para suministrar GGIV se basan tanto en los recuentos de plaquetas como en la presencia de
sangrado. El manejo de la PTI con GGIV se indica cuando el nmero de plaquetas circulantes es menor de
20.000/ul y est presente una hemorragia moderada o severa; un nmero de plaquetas menor de 10.000/ul
se considera una indicacin para suministrar GGIV aun si el sangrado es mnimo, mientras que el sangrado
significativo por las membranas mucosas es una indicacin para dar GGIV aun si las cifras de plaquetas estn
entre 10.000 y 50.000/ul. Tambin se indica el manejo con GGIV antes de los procedimientos quirrgicos en
los pacientes con PTA agudas o crnicas que tienen cifras de plaquetas menores de 30.000/ul. Al momento
de la presentacin de la PTA un conteo de plaquetas entre 50.000 y 30.000/ul no es una indicacin absoluta
para el tratamiento con GGIV, sin embargo cada caso debe individualizarse y encontrar factres de riesgo
concomitantes tales como infeccin o la presencia de una enfermedad subyacente tales como lupus o incluso
por mecanismos ms complejos por ejemplo el Sndrome Wiskott-Aldrich.(15-16-17)
El tratamiento de otras citopenias con la GGIV est menos estandarizado. La GGIV incrementa el nmero de
neutrfilos en la neutropenia autoinmune, especialmente cuando se suministra con esteroides; este tratamiento
habitualmente se recomienda cuando una existe una infeccin severa. Las anemias hemolticas autoinmunes
responden pobremente a la GGIV y se requieren dosis muy altas para lograr algn efecto positivo, por lo que no
se recomienda su uso de manera rutinaria en estas entidades y nuevamente cada caso debe ser particularmente
analizado.
USO DE LA GGIV EN LA ENFERMEDAD DE KAWASAKI
En este desorden inflamatorio la GGIV reduce la presentacin de los aneurismas coronarios en un porcentaje
de 25 a menos del 5% de los casos (nivel de evidencia 1a). La etiologa de la enfermedad de Kawasaki est
an en debate, y por lo tanto el mecanismo de accin de la GGIV no est claro; sin embargo, el mecanismo
ms probable para este efecto es la reduccin de las citocinas proinflamatorias, las cuales se encuentran
aumentadas en esta enfermedad. Los niveles sricos de TNF a e IL-6 estn elevados en sangre perifrica, y
las clulas mononucleares tienen una produccin espontnea incrementada de IL-1 y TNF a; la secrecin de
estas citocinas es inhibida por la GGIV. Adicionalmente, en el suero humano normal estn presentes pequeas
cantidades de anticuerpos anti citocinas y anti receptores celulares; como sucede con los anticuerpos contra
agentes infecciosos, estos autoanticuerpos normales se concentran en las preparaciones de GGIV, y tienen
varios efectos agregados sobre la supervivencia, activacin y funcin celular. (9-18--19)
Es importante mencionar que no se ha demostrado una etiologa viral en la enfermedad de Kawasaki, pero
un superantgeno del Staphylococcus aureus ha sido implicado por algunos autores; la GGIV disminuye la
activacin de los linfocitos T mediada por los superantgenos.
Para una mxima efectividad, la GGIV debe iniciarse al realizarse el diagnstico de la entidad. Actualmente
se considera un mximo beneficio cuando se administra en los primeros 10 das luego del inicio de los
sntomas, despus de 10 das de iniciarse la enfermedad, la efectividad de la GGIV es discutible aunque
otros parmetros de actividad tales como la fiebre pueden indicar al clnico la pertinencia de la aplicacin
de GGIV. Las recomendaciones actuales respecto de la dosis es de 2 g/Kg peso, una sola dosis, aunado a
cido Acetil Saliclico: 80 -100 mg/ Kg/ da (dosis anti inflamatoria) incluso se contina con 5 mg/ Kg/ da
(dosis anti agregante plaquetaria) por 8 semanas. Existen diversos protocolos para el posterior seguimiento
ecocardiogrfico.
Es importante considerar que posterior al trmino de la infusin de GGIV es pertinente esperar la desaparicin
de la fiebre 36-48 hrs despus, esta pauta es importante para que el clnico considere la administracin de una
segunda dosis de GGIV a la misma dosis inmunomoduladora.
358
GGIV EN EL SNDROME GUILLAIN-BARRE

De acuerdo con estudios doble ciego placebo controlados (nivel de evidencia 1a)el sndrome de Guillain-Barre
con parlisis ascendente, es una de las indicaciones aceptadas para el tratamiento con la GGIV; la dosis total
es de 2 g/ Kg peso. En muchos centros se prefiere administrar esta dosis en cinco das, suministrando 400 mg
IgG/ Kg/ da, para evitar la meningitis asptica y otros efectos colaterales asociados con las altas dosis. Sin
embargo es importante considerar que los efectos colaterales asociados a gammaglobulina no slo dependen
de la cantidad total infundida, sino tambin de la velocidad de infusin y de la osmolaridad del producto,
incluso de la relacin, monmeros/polimeros, adems existen reacciones de tipo idiosincrsico, actualmente
y siempre con uso de la bomba de infusin, es viable administrar dosis de 2 g/kg sin periodos de interrupcin
del medicamento. (13-20-21)
Los estudios demuestran una superioridad con respecto a la plasmafresis en lo que respecta a la incidencia de
infecciones, por lo que el uso de GGIV en Guillain-Barr es un a opcin eficaz y segura.
MIOPATAS AUTOINMUNES
La prevencin del dao endotelial por C3b se ha postulado como el mecanismo de accin de la GGIV en
el tratamiento de las miopatas autoinmunes, principalmente en dermatimiositis y polimiositis. Tambin la
disminucin en la expresin de molculas MHC Clase I y II. Se dispone de estudios controlados que han
demostrado la eficacia de las IGIV en esta enfermedad con una tasa de respuesta de hasta un 92% (evidencia
1b). Es el tratamiento de eleccin en la dermatomiositis refractaria al tratamiento convencional. Se observa
su efecto teraputico desde la primera dosis, pero ste es mucho mayor con la segunda dosis mensual, y se
mantiene durante 6-8 semanas. Se necesitan dosis mensuales, un inconveniente importante es el alto costo
sobre todo en periodos prolongados de tratamiento. Las dosis sugeridas van desde 400mg/Kg/da hasta 1-2 g/
kg/dosis. (37-38-39-40-41)
MIASTENIA GRAVIS Y SNDROMES MIASTNICOS

La GGIV tambin se ha utilizado en el manejo de la miastenia gravis, principalmente en pacientes que ameritan
asistencia mecnica ventilatoria, es decir en la crisis miastnica, tambin durante la evolucin de pacientes
con afectacin clnica severa en espera de timectoma (controversial), como tratamiento concomitante en
pacientes con marcada fatiga y respuesta lenta o pobre a inmunosupresores, onde manera general, en pacientes
refractarios a la terapia convencional. Existe un grupo especial denominado seronegativos, con positividad
a anticuerpos MuSK (Tirocin cinasa msculo especfica), en donde se ha demostrado una respuesta clnica
favorable.
La dosis habitual es de 400mg/Kg/da x 5 das, pero pueden aplicar las pautas consideradas en el sndrome
Guillain-Barr. Es importante considerar que no alentamos el uso de GGIV como monoterapia y si como un
elemento teraputico con cualidades nicas en la crisis miastnica y a largo plazo en forma concomitante con
el uso de inmunosupresores.(25-26-27-28)
SNDROME MIASTNICO DE EATON LAMBERT

Diversos estudios han mostrado buenos resultados en el tratamiento de estos enfermos con IGIV. La mejora
clnica se acompaa de disminucin de anticuerpos frente a los canales de calcio (evidencia 1b). Las dosis
utilizadas en los estudios son de 400mg/Kg/da x 5 das, con la posibilidad de usar dosis mayores coincidiendo
con lo comentado en el sndrome Guillain-Barr y miastenia gravis. (36)
359
ESCLEROSIS MLTIPLE
El empleo de IGIV ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de las fases agudas y en la prevencin de nuevas
recadas. El efecto es comparable al del Interfern-beta y al del acetato de glatiramer. Sin embargo no se ha
podido demostrar la regresin de las lesiones y sntomas establecidos. Las IGIV se consideran una alternativa
valida para el tratamiento de la Esclerosis Mltiple, con brotes y remisiones cuando no se toleran o han
fracasado otros intentos teraputicos. En los pacientes afectados por esclerosis mltiple que requieren altas
dosis de esteroides existe otra posible indicacin.
Las dosis utilizadas 200-400mg/Kg/da x 5 das + 200-400mg/kg/da cada 2 semanas, aunque tratandose de
una enfermedad autoinmune es posible utilizar dosis mayores tales como 1-2 g/kg, se deben tomar en cuenta
las implicaciones de costo con estos regimenes. (29-30-38)
Otras afecciones autoinmunes con rgano de choque en sistema nervioso
POLINEUROPATA DESMIELINIZANTE
INFLAMATORIA CRNICA
De presentacin ms frecuente en el paciente adulto que en la edad Pediatrica, GGIV ha demostrado ser tan
eficaz como la plasmafresis y el tratamiento con corticoides (prednisolona oral), con un 70% de respuesta
(evidencia 1a). Las dosis ms frecuentemente utilizadas corresponden a 400mg/Kg/da x 5 das, siendo viable
el uso de dosis mayores con fines de inmunorregulacin. (22-23-24)
NEUROPATA MOTORA MULTIFOCAL

GGIV ha demostrado ser un elemento muy importante en el tratamiento que ha de esta enfermedad. En
algunos pacientes la respuesta es eficaz y rpida (desde horas a 7 das), incluso en casos con debilidad y atrofia
de aos de evolucin (evidencia 1b)
Dosis: 400mg/Kg/da x 5 das o bien valorar esquema con dosis inmunomoduladora de 1-2 g/kg. (32-33-34-35)
SNDROME DE STEVENS JOHNSON Y SNDROME DE

LYELL
El sndrome de Stevens Jonson (SSJ) y el Sndrome de Lyell (NET) son reacciones mucocutneas graves que
pueden poner en riesgo la vida y que son secundarios a diversos factores tales como infecciones, vacunas, pero
principalmente frmacos. Se ha descrito que el 50% de los casos de SSJ son secundarios a medicamentos y hasta
el 80% de los casos de NET tienen la misma etiologa. (3)
Desde el punto de vista de tratamiento es fundamental el retiro del frmaco que funciona como un inmungeno,
sin embargo y una vez desencadenada la respuesta inmune es posible atenuarla con el uso de GGIV, la hiptesis
para lograr esto es bsicamente Inhibir la expresin de Fas (CD95) en keratinocitos, inhibiendo el fenmeno
de apoptosis de esta clula. (42-43)
Se han utilizado dosis desde 400 mg por kg en 5 dosis consecutivas, hasta 1-2 g/kg.
CONSIDERACIONES FINALES
Es evidente que el tiempo ha permitido conocer a fondo el comportamiento de la GGIV en diversos modelos de
enfermedad, su potencial como inmunomodulador se encuentra suficientemente probado, resulta interesante
360
que algunas entidades autoinmunes han sido tratadas con dosis que podramos considerar bajas, a razn de
400 mg kg dosis, aunque algunos esquemas contemplan la dosis total acumulada en 2g/kg, el modelo de la
enfermedad de Kawasaki permite hasta cierto punto hacer extrapolaciones cuando se decide usar una dosis
ms conservadora o bien una dosis elevada, sin embargo faltan estudios con metodologa adecuada para
poder realizar recomendaciones slidas respecto de cual dosis es la ms adecuada, el concepto hasta cierto
punto obsoleto cerca de que las dosis mayores estn relacionadas con mayores efectos colaterales, dado que
los productos con los que se cuentan, incluso en Mxico, son productos muy avanzados tecnolgicamente
hablando, que amn de ser muy seguros, por ejemplo debido a sus pasos de inactividad viral, poseen una
osmolaridad semejante al plasma, estn libres de sacarosa y tienen una gran proporcin de monmeros,
por lo que la aparicin de sndromes de hipercoagulabilidad son rara vez reportados, la presencia de una
meningitis asptica es un evento poco frecuente en comparacin con el nmero de dosis utilizadas, es evidente
que por razones de tiempo y de optimizacin de recursos, ya la gran mayora de los clnicos se inclinan por
los productos en concentracin al 10% , fundamentalmente los efectos en el volumen de infusin e incluso el
tiempo invertido en el proceso mismo de administracin tienen implicaciones sobre los efectos colaterales
reportados en los pacientes.
Un aspecto importante de la gammaglobulina intravenosa, contina siendo el alto costo de los tratamientos,
que en caso de los pacientes con enfermedades autoinmunes, bien sea por los volmenes administrados o por
la naturaleza crnica de los padecimientos, representan un alto costo para el paciente, las instituciones de salud
y en general para las reas del gobierno relacionado con la salud.
De una manera slida observamos como la difusin del conocimiento, la llegada de ms y mejores productos a
nuestro pas, han tenido como sano resultado final de esta competencia, la disminucin en el costo por gramo
con la consiguiente mayor accesibilidad por una mayor parte de la poblacin a este producto, que de otra
manera solamente sera una utopa en el armamento teraputico del mdico y sus pacientes.
El momento de la intervencin y los esquemas a seguir, recaen de manera directa en la decisin del clnico,
algunos aspectos son dignos de discutirse, por ejemplo es evidente el valor de la intervencin con GGIV
en un paciente afectado por miastenia gravis bajo asistencia ventilatoria, donde probablemente el uso de
metilprednisolona o ciclofosfamida ambas en bolo, tienen implicaciones de riesgo en el tratamiento, sin
embargo sera un error pretender ofrecer tratamiento a largo plazo, a ese mismo paciente con dosis mensuales
de GGIV, en lugar de utilizar un inmunosupresor del tipo del metotrexate o cido micofenlico, mismos que
por razones de costo y eficacia y en este momento de la evolucin del padecimiento tienen ventajas sobre
GGIV.
Finalmente un aspecto muy importante y que recae directamente en el ejercicio clnico cotidiano, se refiere
a la cautela en el uso de GGIV, debemos adoptar una responsabilidad tica y moral y no abusar en el uso de
algunas indicaciones off-label, si bien algunas entidades sobre todo de orden relacionado con la Neurologa
Clnica, en atencin a lo catastrfico de los cuadros, o bien, a la falta de una teraputica estandarizada, han
hecho evolucionar en el tiempo algunas de las indicaciones poco slidas, transformndolas en indicaciones
perfectamente justificadas, sin embargo en otras reas y en algunas entidades tales como el asma o la dermatitis
atpica, solamente por mencionar algunas, no encuentran una justificacin real, tomando en cuenta el costo
elevado la GGIV y las excelentes opciones teraputicas disponibles para estas entidades, la responsabilidad en
la prescripcin ser una condicin obligada de todo clnico involucrado con el producto, con la finalidad de
que ste no pierda la credibilidad que con muchsimo esfuerzo y tiempo ha ganado, para constituirse como una
opcin eficaz y segura, cuando se requiere de una inmunomodulacin sin inmunosupresin.
GAMMAGLOBULINA SUBCUTNEA
En aos recientes el uso de gammaglobulina subcutnea ha emergido como una opcin vlida para el tratamiento
de enfermedades autoinmunes, los modelos patolgicos en cuestin se traspolan a la dermatomiositis/
361
polimiositis y al Sndrome de Lewis Summer (neuropata multifocal adquirida desmielinizante motora y

sensitiva).
La perspectiva historica incluye la transicin que experimentaron los pacientes portadores de inmunodeficiencias
Primarias, en los cuales se reconocieron diversas ventajas del tratamiento con gammaglobulina subcutnea con
respecto a la forma Intravenosa, dichas ventajas se pueden resumir como sigue:
1) Independencia del hospital para la aplicacin de la gammaglobulina
2) Alternativa en pacientes con inmunodeficiencias primarias y pobre acceso venoso
3) Mejor tolerabilidad respecto de la gammaglobulina intravenosa
4) Flexibilidad en la dosis e intervalos de administracin
5) Fcil administracin
6) Excelente perfil de seguridad
7) Produccin de niveles ms fisiolgicos de IgG srica
8) Menor costo respecto de la va intravenosa
9) Induce una mejor calidad de vida respecto a los usuarios de la forma intravenosa
La gammaglobulina subcutnea posee los mismos efectos inmunomoduladores de la forma intravenosa y

carece de los efectos secundarios ms importantes, as mismo es necesario evaluar modelos de enfermedades
tradicionalmente tratados por la va intravenosa, donde por la gran cantidad de hemoderivado utilizado, se
antoja preferible la forma subcutnea, sobre todo desde el punto de vista de frmaco economa, en dicho
concepto es posible visualizar a futuro tratamientos subcutneos de enfermedades tales como Guillain Barr
y Kawasaki, por supuesto que existe la necesidad de futuros estudios para evaluar esta conveniente estrategia.
362
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365
INMUNODEFICIENCIAS
PRIMARIAS
Dra. Sara Espinosa Padilla
Dr. Francisco Javier Espinosa Rosales
Dra. Aid Tamara Staines Boone
Dra. Med. Ma. Del Carmen Zrate Hernndez
367
INTRODUCCIN
Las inmunodeficiencias primarias (IDP) es el nombre dado a un grupo heterogneo de enfermedades en el
cual el sistema inmune falla para montar una adecuada respuesta inmunolgica, como resultado de defectos
intrnsecos o genticos en el sistema inmune. Estas enfermedades tienen un amplio espectro de manifestaciones
clnicas y de laboratorio. Sin embargo en la mayora de los casos el resultado es un incremento en la
susceptibilidad a infecciones y complicaciones no infecciosas como enfermedades autoinmunes, malignidad y
alteraciones del tracto digestivo. (1)
Este tipo de patologas han sido consideradas enfermedades muy raras, pero debido a los avances en el campo
de la inmunologa y la disponibilidad de ms tcnicas de laboratorio se han incrementado los registros de
stas. Aun as, muchos mdicos todava desconocen estas enfermedades por lo cual muchos pacientes son
diagnosticados tardamente presentando complicaciones de infecciones crnicas, dao irreversible a rganos o
la muerte antes de establecer un diagnstico definitivo. Otros factores que complican y retrasan el diagnstico
y tratamiento, incluyen limitado acceso a pruebas diagnsticas, pobre cobertura en la realizacin de estudios
por las instituciones de salud, difcil acceso al tratamiento con gammaglobulina. (1)
Un diagnstico y un adecuado tratamiento son esenciales para un mejor pronstico y calidad de vida en los
pacientes con sospecha de IDP. Por lo cual los programas de educacin mdica, han mejorado el reconocimiento
de estas patologas incrementando su reconocimiento y referencia con el mdico especialista. Los avances en
gentica molecular ahora son posibles en laboratorios especializados o centro de referencia.
PREVALENCIA
Desde la primera IDP diagnosticada en 1952 por el coronel Bruton,(2) la agammaglobulinemia ligada a X
(aunque haba reportes de otras enfermedades ahora catalogadas de IDP) y conforme avanza en el conocimiento
de la inmunologa, se han descrito ya ms de 200 IDPs, aunque algunas de ellas son relativamente comunes,
otras son muy raras. La prevalencia exacta de las IDPs es desconocida en la mayora de los pases y vara de
acuerdo al registro de cada pas, este registro se ha creado para estimar la incidencia y prevalencia de stas. (1)
La Sociedad Europea de Inmunodeficiencias (ESID) al igual que otras sociedades y pases, han desarrollado
una base de datos, para mejorar el diagnstico y tratamiento de estos pacientes. El ltimo reporte de ESID
publicado en esid.org muestra que las enfermedades por deficiencias predominantemente de anticuerpos son
las ms frecuentes con el 56.66%. De un total de 19,355 pacientes de 126 centros. (3)
Debido al esfuerzo de varias organizaciones mdicas, en la difusin y el conocimiento de estas enfermedades,
contar con unidades de referencia, mdicos especialistas en IDP y laboratorios con mejor equipo para el
diagnstico, los registros de pacientes con estas enfermedades se ha incrementado, siendo un ejemplo el Grupo
latinoamericano de Inmunodeficiencias (LAGID), el cual ha multiplicado su nmero de pacientes. En el
reporte del 2007, en el cual el nmero de casos de 3321, encontramos que en el reporte de la pgina de LAGID
se reportan ms de 5,000 casos de IDP (Enero 2015), as como el nmero de mdicos y pases participantes
en este registro (4, 5). Figura 1
368
Inmunodeciencias
combinadas
0.6%
3.6%
1.7%
3.0%
4.8%
9.2%
7.1%
ID combinadas con
sindromes asociados
Deciencias
predominatemente
de anticuerpos
Disregulacin
inmune
Defectos de
fagocitosis
Defectos de
inmunidad innata
70.0%
Deciencias del
complemento
Otras
inmunodeciencias
Figura 1. Distribucin de la Inmunodeficiencias primarias entre 5501 pacientes en el registro de LAGID

(porcentajes aproximados, realizados de acuerdo al registro). Registro de LAGID, Grupo latinoamericano de
Inmunodeficiencias primarias, hasta 9/Enero/2015. http://imuno.unicamp.br:8080/estatistica_mensal.html (5)
En este registro tambin la deficiencia predominantemente de anticuerpos es el grupo ms frecuente
registrado, en donde la deficiencia de IgA es el fenotipo ms frecuente. En nuestro pas, Mxico, tambin se
han incrementado los registros. En un primer reporte en 1998 realizado por el Instituto Nacional de Pediatra
se diagnosticaron 118 pacientes, posteriormente en el 2007, un segundo reporte registro 399 pacientes y en el
ltimo, reportado en la pgina de LAGID hasta Enero 2015, fueron 907 pacientes, ocupando nuestro pas el
segundo lugar con ms centros registradores de pacientes, lo cual indica el incremento en el conocimiento
diagnstico de estas enfermedades. (4, 5,6)
CLASIFICACIN
Se han realizado diferentes tipos de clasificaciones para propsito educacional y clnico, de acuerdo al defecto
inmunolgico involucrado en estas enfermedades. La clasificacin actual ha sido dividida en ms de 200 IDPs
dentro de ocho grupos basada en las caractersticas clnicas y alteraciones especficas del estado inmunolgico.
(7)
Tabla 1.
369
Tabla 1.- Enfermedades de inmunodeficiencias primarias: actualizacin en la clasificacin del comit de

expertos para Inmunodeficiencias Primarias de la unin internacional de Sociedades Inmunolgicas.(7)
(Clasificacin completa en esta referencia)
Grupo I.- Inmunodeficiencias combinadas
Grupo II Inmunodeficiencias combinadas con caractersticas sindrmicas o asociados
Grupo III Deficiencias predominantemente de anticuerpos
Grupo IV Enfermedades de disregulacin inmune
Grupo V Defectos congnitos en fagocitos en el nmero, funcin o ambos.
Grupo VI.- Defectos en la inmunidad innata
Grupo VII Trastornos autoinflamatorios
Grupo VIII Deficiencias del complemento
Grupo IX Fenocopias
En esta entrega abordaremos algunas IDP que por su frecuencia o gravedad son las que se consideran ms
importantes para su conocimiento.
INMUNODEFICIENCIA COMBINADA
GRAVE
Las inmunodeficiencias combinadas graves pertenecen a un grupo heterogneo de enfermedades, que se
caracterizan por linfopenia de clulas T, con o sin deficiencia de clulas B y en algunas ocasiones tambin de
clulas NK, siendo los pacientes susceptibles a infecciones causadas por toda clase de microorganismos. (8)
La inmunodeficiencia combinada grave (SCID, de sus siglas en ingls Severe combined immunodeficiency), es
la inmunodeficiencia primaria ms grave y se debe a mutaciones en genes que participan en el desarrollo y
funcin de los linfocitos. (9)
MANIFESTACIONES CLNICAS Y COMPLICACIONES

A pesar de la heterogeneidad de los defectos moleculares en los pacientes con SCID, las manifestaciones clnicas
de todos son similares, iniciando muy temprano en la vida entre el tercer y sexto mes. La presentacin clnica
usualmente incluye infecciones graves, recurrentes y potencialmente fatales, que ponen en riesgo la vida en los
primeros meses de vida como: diarrea crnica, neumonas y sepsis. Son nios que despus de iniciar con las
infecciones tienen detencin de peso y talla. Son frecuentes las infecciones por microorganismos oportunistas
como Pneumocystis jiroveci, candidiasis y criptosporidium. Tambin se pueden encontrar microorganismos
intracelulares como toxoplasma y micobacterias.(10) Otras manifestaciones son debidas a infecciones por
Aspergillus sp o infecciones virales como adenovirus, virus sincicial respiratorio (RSV), citomegalovirus
(CMV), virus herpes simple (HSV) o Virus Epstein-Barr (EBV). La sospecha de SCID es siempre considerada
como Emergencia Peditrica con el riesgo de una evolucin rpidamente fatal.(11)
Las vacunas con microorganismos vivos atenuados estn contraindicadas en los pacientes con SCID. La
vacunacin con BCG causa infecciones diseminadas que pueden ser fatales.(12) En Mxico se han presentado
cuadros como lesiones infiltrantes y ulceradas en el sitio de la lesin, linfadenopatas regionales, lesiones
cutneas papulares sistmicas violceas, lesiones osteolticas y puede ocurrir diseminacin a bazo, hgado,
pulmn y ganglios linfticos. Es por ello que ante la sospecha de un SCID siempre debe interrogarse si hubo
aplicacin previa de BCG, si es as, se debe iniciar tratamiento antifmico an en ausencia de cualquier
manifestacin clnica. En el caso de vacunacin con polio oral o el haber estado en contacto con una persona
370
que recientemente recibi esta vacuna se puede presentar un cuadro de infeccin de sistema nervioso central
por polio o de carditis. (13,14)
La transfusin de productos no radiados pueden provocar un cuadro de enfermedad injerto contra husped
fatal; por lo tanto slo deben transfundirse productos radiados. (9)
A la exploracin fsica estos nios tienen por lo general, hipoplasia del tejido linfoide (ausencia de amgdalas
y ganglios).
INCIDENCIA
Se estima que la SCID tiene una incidencia de 1 caso por cada 50,000 a 100,000 recien ncidos vivos a nivel
mundial (rnv).(15,16) En el caso de Suiza, reporta 24.3 casos por 1,000,000 de rnv. (17) La incidencia actual para
la SCID reportada segn el tamizaje en 4 estados de los EE.UU. es 1:33,000. (18)
DIAGNSTICO
Los criterios diagnsticos de certeza para SCID consisten en: paciente masculino o femenino < 2 aos de edad
con: (10)
a) Injerto transplacentario de linfocitos maternos
b) Cuenta absoluta de linfocitos menor a 3000/mm3 y al menos uno de los siguientes:
1)
2)
3)
4)
5)
Mutacin en la cadena gamma comn

Mutacin en JAK3
Mutacin en RAG1 o RAG2
Mutacin en IL-7Ra
Actividad de ADA < 2% o mutacin en ambos alelos.
Otros criterios son: <20% de linfocitos T CD3, cuenta absoluta de linfocitos < 3000/mm3 y respuesta
linfoproliferativa a mitgenos < 10% con respecto al control, la presencia de linfocitos maternos circulantes en
el paciente. (19)
La historia clnica es el elemento ms importante para sospechar de una SCID. Los antecedentes familiares
de varones afectados en la familia o de consanguinidad nos orientan a una herencia ligada al X o autosmica
recesiva (AR) respectivamente, por ello, siempre debe hacerse el interrogatorio para tener el rbol genealgico
del paciente. Los antecedentes de muertes en la infancia, enfermedades autoinmunes o tumores en la familia
tambin pueden resultar importantes. (20)
Los estudios bsicos en el caso de sospecha de SCID son la biometra hemtica (BH) completa, inmunoglobulinas
y la radiografa de trax. La BH generalmente muestra linfopenia (menos de 500 linfocitos totales), aunque una
cuenta de linfocitos normales no excluye SCID, pero se trata generalmente de casos en donde los linfocitos T
estn presentes pero no son maduros o de mutaciones hipomrficas que dan por resultado protenas anormales
en los linfocitos T. Tambin se puede presentar eosinofilia en algunos casos de SCID. Las inmunoglobulinas
(IgG, A, M, E) generalmente estn disminuidas o ausentes. En algunos casos la IgG en los primeros 3 meses de
vida puede ser normal porque an persisten los niveles de la IgG que fueron transferidos a travs de la placenta,
mientras IgA e IgM estn casi ausentes. (21)
371
Sera ideal contar, cuando se sospecha de SCID, de una citometra de flujo para ver poblaciones de linfocitos T
(CD3+), linfocitos B (CD19+) y linfocitos NK (CD16+/CD56+), y de ser posible, subpoblaciones de linfocitos
T: CD3+/CD4+, CD3+/CD8+, CD3+/CD45 Ra+ (linfocitos T vrgenes) y CD3+/CD45 Ro+ (linfocitos T de
memoria). Las poblaciones de linfocitos T, B y NK son importantes porque podemos clasificar al paciente en
los diferentes tipos de SCID. (22)
Se solicita una radiografa de trax para buscar la sombra del timo, la cual est ausente en la mayora de
pacientes con SCID. (21-22)
Otros estudios importantes funcionales y moleculares en la SCID, que se realizan generalmente en centros
de investigacin como la Unidad de Investigacin en Inmunodeficiencias del Instituto Nacional de Pediatra
en Mxico son: linfoproliferacin de linfocitos T con diferentes estmulos, que ayuda a valorar la funcin de
los linfocitos T en este grupo de pacientes; as como la determinacin de crculos de escisin del receptor de
T (TRECs, de sus siglas en ingls T-cell receptor excision circles) que se encuentran casi ausentes presentando
niveles entre cero y menos de 25 TRECs/l.
Caracterizar el diagnstico especfico de SCID con la mutacin del gen responsable, es una parte importante
de la evaluacin completa del paciente. Tiene un gran impacto en muchos aspectos de esta enfermedad que
pone en peligro la vida tales como el consejo gentico, diagnstico prenatal, modalidades de tratamiento y
eventualmente el pronstico,(23) sin embargo no es necesario el diagnstico molecular para iniciar tratamiento
en estos pacientes. Hoy en da, en la Unidad de Investigacin en Inmunodeficiencias del INP, se trabaja con el
diagnstico molecular de 3 tipos de SCID:
1.- Deficiencia de adenosin deaminasa (deficiencia de ADA)
2.- SCID ligada al X y
3.- Defecto de JAK 3
Estos 3 defectos constituyen cerca del 75% de todos los tipos de SCID.
El diagnstico diferencial del paciente con SCID debe incluir siempre la infeccin por el virus de la
inmunodeficiencia humana (HIV), y en caso de hipogammaglobulinemia se debe realizar la determinacin de
la carga viral, ya que en este caso, la prueba de ELISA basada en la determinacin de anticuerpos especficos
no ser de utilidad. (24)
TRATAMIENTO Y PRONSTICO
Ante la sospecha de SCID, el paciente debe mantenerse en aislamiento y aplicar medidas de higiene drsticas
para tratar de prevenir infecciones. Se debe administrar una adecuada profilaxis de antibiticos y en caso de
que ya haya infeccin, tratarse rpido para prevenir recurrencias y secuelas. La sospecha de SCID es siempre
una Emergencia Peditrica-Inmunolgica que permite un tratamiento adecuado, rpido e iniciar una terapia
curativa en centros especializados. (25)
Siempre debe tenerse cuidado de cubrir a Pneumocystis jiroveci, dar cobertura contra hongos y si hay sospecha
de infeccin por virus tambin debera de darse terapia antiviral segn el caso. Estos nios debe recibir
remplazo de inmunoglobulina antes, durante y despus del tratamiento definitivo (trasplante), hasta que la
reconstitucin inmune definitiva se haya logrado.
En los nios que han recibido vacuna por BCG se debe iniciar tratamiento antifmico y en caso de
372
manifestaciones clnicas por la micobacteria, se debe dar un tratamiento ms agresivo. (26)

Los productos sanguneos en caso de requerirse, deben ser siempre radiados para evitar complicaciones de
injerto contra husped y negativos para citomegalovirus. (27)
Actualmente el tratamiento curativo de eleccin para estos pacientes es el trasplante de clulas progenitoras
hematopoyticas alognico (TCPH). El diagnstico y tratamiento oportuno influyen directamente en el
pronstico, ya que los pacientes trasplantados en los primeros 3.5 meses de vida tienen sobrevida de 95%
comparados con los que se trasplantan despus que es del 60-70%. (28-29)
INMUNODEFICIENCIAS DE ANTICUERPOS
Es el grupo de IDP ms frecuente; la mayora de los pacientes inician con los procesos infecciosos a partir
de los 6 meses de edad, posterior al descenso de anticuerpos maternos transplacentarios; por lo menos esto
ocurre en los prototipos de IDP humorales como son la Agamaglobulinemia y Sndrome de Hper IgM; por
otra parte, los pacientes con inmunodeficiencia Comn variable pueden presentar inicio de la sintomatologa
en cualquier etapa de la vida incluso en la edad adulta.
Los procesos infecciosos, generalmente se localizan en tracto respiratorio superior e inferior, siendo los ms
frecuentes la otitis media, sinusitis y neumona. Los microorganismos involucrados incluyen Haemophilus
influenza, Streptococcus pneumoniae, y con menor frecuencia el Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes.
Pueden presentar diarreas crnicas causadas por Giardia Lamblia.
Todo paciente con procesos infecciosos de tracto respiratorio superior o inferior que sobrepasen la normalidad
en nmero, es decir, que sean recurrentes o tengan caractersticas peculiares como: infecciones severas,
persistentes o causadas por grmenes inusuales; sea el paciente hombre (los prototipos son ligados al X) o
mujer deben hacer al clnico pensar en la posibilidad de IDP con defecto en la produccin de anticuerpos. (30)
En la exploracin fsica podemos encontrar ausencia de tejido linftico y amgdalas (agamaglobulinemia,
algnos tipos de Hper IgM); el peso y la talla pueden estar perfectamente conservados o tener detencin de
crecimiento dado los procesos infecciosos.
Despus de una historia clnica detallada y una exploracin fsica escrupulosa, se solicitan los estudios
iniciales como BH e inmunoglobulinas IgG, IgM, IgA. Con el resultado de estos dos estudios, podemos tener
la posibilidad de diagnosticar la mayora de las IDP humorales; sin embargo, en caso de que stas resulten
normales, especficamente la IgG normal y nuestro pensamiento est enfocado an en IDP humoral, debemos
de solicitar subclases de IgG y /o toma de IgG contra antgenos polisacridos de neumococo de 14 o 23 serotipos
especialmente si estamos ante un paciente con otitis medias recurrentes o neumonas, ya que se puede tratar de
un defecto especfico de IgG2 o un defecto de anticuerpos especficos.
Es importante comentar, que la mayora de los pacientes con defectos de subclases de IgG son asintomticos,
y cuando son clnicamente significativas, generalmente se asocian a defecto de en la capacidad de respuesta
de anticuerpos.
373
AGAMAGLOBULINEMIA
Es el prototipo de las IDP humorales, fue descrita en 1952 por el Dr. Odgen Bruton. Es causada por una
mutacin localizada en el cromosoma X (Xq21.3-Xq22), que codifica para la Btk (Tirosin cinasa de Bruton),
la cual participa en las diferentes vas de sealizacin intracelular41 . La mayora de los pacientes inician su
cuadro clnico a partir de los 6 meses de edad, y el 85% de los pacientes ya presentaron sintomatologa antes
de los 5 aos.
Las infecciones tpicas son: otitis medias, sinusitis, neumonas y conjuntivitis. La sepsis o pioderma gangrenoso
por Pseumonas sp, puede ser la manifestacin inicial en un paciente con agammaglobulinemia.
Los pacientes con esta IDP, presentan habitualmente diarreas crnicas causada por Giardia lamblia en ms
del 50% de los casos. Se ha descrito artritis, siendo generalmente producidas por Ureaplasma urealyticum. (40)
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Las concentraciones de IgG son usualmente <200 mg/dl, la IgA e IgM son muy bajas o indetectables, es
decir, presentan panhipogammaglobulinemia, por lo que no pueden producir anticuerpos especficos a
vacunas; muestran un descenso profundo y marcado de los linfocitos B circulantes, lo cual podemos encontrar
plasmado en una citometria de flujo con clulas CD19+ <2 %, teniendo niveles normales de linfocitos T y NK.
La secuenciacin del gen de Btk confirma las mutaciones y esto se realiza en nuestro pas. (32)
El tratamiento es multidisciplinario y es prioritario la administracin de inmunoglobulina de reemplazo.
Los pacientes con agammaglobulinemia a lo largo de su enfermedad pueden presentar incluso procesos
oncolgicos, especialmente cncer gstrico y esto contribuye sin duda alguna a la mortalidad. (33)
DEFICIENCIA DE ANTICUERPOS ESPECFICA

Ambrosino y Sorensen describieron la deficiencia de produccin de anticuerpos para grmenes encapsulados
H. influenza, S. pneumoniae, N. meningitidis y Branhamella catarrhalis que pueden producir infecciones
invasivas. Es conocida como la deficiencia de anticuerpos con inmunoglobulinas normales. Los pacientes
generalmente tienen infecciones bacterianas recurrentes, habitualmente sinusitis, otitis medias o neumonas;
en algunos casos se ha descrito osteomielitis y sepsis.
Se caracteriza por ausencia o disminucin de la respuesta para la mayora de los antgenos polisacridos, con
niveles sricos normales incluso elevados de las inmunoglobulinas y de subclases de IgG. Ver figura 2
374
Figura 2: Cronograma de flujo de toma de decisiones en pacientes con otitis medias y/o sinusitis recurrentes o
complicadas que resultan con inmunoglobulinas sricas normales.
Los pacientes se pueden clasificar en: deficientes especficos de anticuerpos (SAD por sus siglas en ingles);
Deficientes especficos de anticuerpos puros de polisacridos (PPV-SAD), basado en el nmero de polisacridos
a los cuales el paciente responde al medir los niveles de IgG como respuesta de anticuerpos por un mtodo
de ELISA. Una respuesta de 2 o menos de los 7 serotipos de neumococo contenidos en la vacuna Prevenar 7
puede ser considerada como una SAD. (34)
Para muchos antgenos, el ttulo adecuado de anticuerpos no se alcanza hasta los dos aos de edad, por lo
que la mayora de los nios menores a 2 aos presentan un defecto fisiolgico en la respuesta a polisacridos.
El diagnstico se realiza generalmente en mayores de 2 aos de edad por las caractersticas clnicas antes
mencionadas; se debe medir el ttulo de anticuerpos pre inmunizacin con vacuna de neumococo y de 4-5
semanas posteriores a la inmunizacin, observando a que porcentaje de la totalidad de los serotipos de
neumococo contra los que inmunizaste al paciente se produjo una respuesta. (34-35)
375
TRATAMIENTO
La decisin del manejo debe ser basada en las condiciones clnicas del paciente ms que en el resultado de la
medicin de los anticuerpos contra neumococos. En ocasiones es suficiente con la aplicacin de una vacuna
de neumococo de 23 serotipos para lograr estimular la respuesta contra neumococos,(34-36) si esto no es
suficiente, se deber priorizar el combate riguroso de las infecciones, principalmente las invasivas, as que, la
antibiticoterapia profilctica puede auxiliar en la calidad de vida de estos pacientes. La inmunoglobulina en
las dosis habituales, est indicado en los casos ms graves que clnicamente no respondan a la inmunizacin
y antibitico profilctico. (37)
DEFECTOS EN LA FAGOCITOSIS
El proceso de fagocitosis consiste en quimiotaxis, adhesin y reconocimiento, endocitosis, muerte intracelular
y exocitosis, en cualquiera de estos pasos pueden existir errores dando lugar a las inmunodeficiencias fagociticas
que usualmente se presentan en la etapa peditrica.
Algunas de las manifestaciones clnicas son comunes como son la presencia de infecciones por microorganismos
catalasa positivo de forma recurrente en piel, abscesos fros, el historial de cirugas de debridacin recurrentes,
periodontitis, infecciones anorrectales, formacin de granulomas, neumonas recurrentes, eccema crnico y
albinismo oculocutneo deben alertar al pediatra sobre la existencia de trastornos fagocitarios en un paciente
y debe suscitar la interconsulta oportuna con el personal calificado. (38)
Los defectos de fagocitosis son variados y pueden ir desde defectos de la produccin de neutrfilos ( neutropenia
cclica,(39-40) neutropenia congnita severa(41)), defectos en la adhesin leucocitaria (tipo 1,2 y 3)(40) y en esta
entrega comentaremos slo a la enfermedad granulomatosa crnica como el prototipo de los defectos en la
va enzimtica oxidativa.
ENFERMEDAD GRANULOMATOSA CRNICA (EGC)

La incidencia se reporta en 1: 250,000 rnv. Es causada por un defecto en uno de los 5 componentes de la
Nicotinamida adenina dinucleotido fosfato (NADPH) enzima oxidativa compleja presente en una variedad
de clulas incluyendo fagocitos. El complejo de NADPH oxidasa consiste en dos subunidades de componente
de membrana gp91phox y gp22 phox as como tres componentes citoslicos gp47 phox, gp67phox, gp40phox, y dos
molculas de bajo peso llamadas Rac 1 y 2.
Aproximadamente el 66% de todos los casos de EGC y en nuestro pas el 79%(49) resultan de mutaciones ligadas
al X con mutaciones en el gen de gp91phox (CYBB).
La NADPH oxidasa es responsable de la produccin de radicales reactivos de oxigeno que son requeridos para
llevar a cabo el estallido respiratorio teniendo un rol critico en la muerte del microorganismo intracelular;
cuando los pacientes presentan alguna de las mutaciones ya descritas es imposible que las clulas fagocticas
incluyendo los neutrfilos destruyan a los patgenos. (42)
Los patgenos involucrados son tpicamente bacterias como Staphylococcus aureus, fngicas recurrentes
tpicamente por Aspergillus species, y algunas bacterias gram negativa entre ellas el grupo de las Enterobacteriaceae
(Salmonella, Klebsiella y Serratia) Pseudomonas (Burkholderia cepacia, Actinomyces y Nocardia).
Las manifestaciones clnicas que incluyen linfa adenitis, abscesos espacialmente los perianales y los abscesos
hepticos (32%) neumonas recurrentes (87%), osteomielitis y formacin de granulomas en diversos rganos
todos ellos generalmente inician en el 95% antes de los 5 aos de edad. (43)
376
En nuestro pas se ha reportado al 71% de los pacientes con BCGitis secundaria a la aplicacin de vacuna de
Bacillus de Calmette-Guerin (BCG). (49)
Los granulomas obstructivos del tracto urinario, respiratorio y gastrointestinal son frecuentes en estos
pacientes 40
Existen reportes de la asociacin de EGC con manifestaciones autoinmunes como son lupus eritematoso
sistmico, sarcoidosis, prpura trombocitopnica autoinmune, etc.
Se sospecha clnicamente y se corrobora por medio de una prueba de NTB (nitro azul de tetrazolium) la cual
requiere experiencia clnica del observador, por lo cual la citometria de flujo con la tcnica de dihidrorodamina
(DHR) ha suplido a la NBT en algunos centros; evala el estallido respiratorio, adems para detectar portadoras
en pacientes con EGC ligada al X. El diagnstico molecular es importante para pronstico y asesora gentica.
(44)
El manejo se describe en el captulo de tratamiento.

Una mencin especial merece la susceptibilidad mendeliana asociada a mycobacterias (MSMD por sus
siglas en ingls) es un grupo de IDP caracterizadas por infecciones severas causadas por mycobacterias
habitualmente no virulentas como la del Bacilo de Calmette-Guerin (BCG), actualmente se han documentado
casos de pacientes con infecciones por Cryptoccus neoformans y Paracoccidioides en una etapa temprana
de la vida generalmente antes de los 3 aos con infecciones serias y diseminadas causadas por micobacterias
que pueden involucrar tejido celular subcutneo, hueso, mdula sea, pulmn, piel o ganglios linfticos.
Los defectos genticos subyacentes a MDSD estn relacionados con el eje interleucina 12-23 (IL12, IL-23)interfern gamma (IFN-). Las mutaciones han sido recientemente descritas y se han encontrado en 7 genes
autosmicos recesivos (IFNGR1, IFNGR2, IL12B, IL12RB1, STAT1, IRF8, ISG15) y dos ligados al X (NEMO,
CYBB). (45)
Los pacientes con historia compatible con MSMD deben ser referidos de manera inmediata a un centro de
inmunologa para confirmar el diagnstico ya que identificar el defecto gentico es esencial para ptimo
manejo de estos pacientes.
TRATAMIENTO Y PRONSTICO DE
LAS INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS
El tratamiento y pronstico de las IDP vara mucho segn la gravedad del defecto y puede ir desde la aplicacin
de dosis extra de vacunas y el uso profilctico de antibiticos, hasta la necesidad de un trasplante de clulas
progenitora hematopoyticas o terapia gnica.
USO DE VACUNAS
El uso de una cuarta dosis de vacuna antineumocccica puede ser el tratamiento nico que requiere un paciente
con defecto de anticuerpos especficos contra poliscridos de neumococo. La aplicacin de vacuna conjugada
anti meningococo es obligada en pacientes con defectos de complemento.
377
TRATAMIENTO PROFILCTICO CON

ANTIMICROBIANOS
Aunque el tratamiento ms importante de los defectos de anticuerpos es el reemplazo con IgG, el uso de
antibiticos es una prctica comn. La persistencia de infecciones es frecuente en estos pacientes a pesar del
tratamiento adecuado y de tener niveles de IgG pre-infusin aparentemente protectores. Debido a que las
manifestaciones son por lo general, no graves, el tratamiento ms aceptado es el tratamiento enrgico de las
infecciones y en ocasiones, el uso profilctico de antibiticos. (46)
La falta de transporte de IgG a las mucosas y la deficiencia en produccin de IgA e IgM en mucosas se ha
postulado como la principal causa que contribuye la persisrtencia de infecciones recurrentes. En otras
ocasiones, el dao estructural anatmico (bronquiectasias) es lo que favorece las infecciones.
El uso profilctico de antibiticos es el tratamiento nico recomendado para pacientes con
hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia, deficiencia selectiva de IgA y defectos de subclases de IgG y
tambin puede ser el tratamiento inicial en pacientes con defecto de anticuerpos especficos. En estos casos, la
recomendacin ms popular en los ltimos aos es el uso de macrlidos como la azitromicina a dosis de 5mg/
kg/dosis, tres veces por semana o 10 mg/kg/semana debido a que tiene efecto antiinflamatorio y modificador
de la flora microbiana de la va area. De segunda eleccin es el uso de trimetroprim-sulfametoxazol 5mg/kg/
da. (46)
En pacientes con defectos graves de anticuerpos, en los que el paciente persiste con infecciones recurrentes,
tambin se recomienda el uso de antibiticos profilcticos.
El uso de antimicrobianos profilcticos tambin est indicado en el tratamiento previo al trasplante de clulas
progenitoras (Ver tabla 1).
Tabla 1. Tratamiento antimicrobiano recomendado como profilaxis en diferentes inmunodeficiencias
primarias.
DEFECTO
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO RECOMENDADO
Inmunodeficiencia
Combinada Grave
Profilaxis de Pneumocystis jirovecci con TMP-SMX 5mg/kg cada 24

horas
Profilaxis de Virus Herpes Simple con Aciclovir 20 mg/kg/dosis 3
veces al da.
Profilaxis antifngica con Fluconazol 6mg/kg/dosis cada 24 horas
Profilaxis anti Virus Sincicial respiratorio con Palivizumab 15 mg/kg
intramuscular durante la temporada de mayor incidencia
Tratamiento anti tuberculoso (Mycobacterium bovis) con al menos
tres agentes antimicrobianos (evitando pirazinamida) en pacientes
que recibieron BCG
Sndrome de Hper IgM

horas en pacientes con defecto en CD40L o CD40.
Enfermedad Granulomatosa
Crnica
TMP-SMX 5mg/kg dividido en dos dosis al da, Itraconzol 100mg/da

en menores de 13 aos (<50kg) y 200 mg/da en > 13aos o >50 kg.
378
Defecto de adhesin
leucocitaria
TMP-SMX 5mg/kg cada 24 horas o amoxacilina en pacientes

alrgicos (20 mg/kg/da).
Neutropenia Congnita
(recomendacin vara de
acuerdo a respuesta de factor
estimulante de colonias de
granulocitos)

Sndrome de WHIM

Displasia ectodrmica
anhidrtica con
inmunodeficiencia

Defectos en TLRs (IRAK4 y

Myd88)

Susceptibilidad mendeliana
a enfermedad por
micobacterias
Tratamiento anti tuberculoso (Mycobacterium bovis) con al menos

tres agentes antimicrobianos (evitando pirazinamida) en pacientes
que recibieron BCG.
Azitromicina 5 mg/kg tres veces por semana.
Defectos de complemento
Penicilina benzatnica mensual o amoxacilina en pacientes alrgicos

(20 mg/kg/da).
Sndrome de Hper IgE
TMP-SMX 5mg/kg cada 24 horas. Puede ser necesario el uso de

profilaxis antifngica con itraconazol en pacientes con neumatoceles
y otras alteraciones anatmicas
Sndrome de Wiskott-Aldrich
TMP-SMX 5mg/kg cada 24 horas o penicilina en pacientes

alTabla 1. Tratamiento antimicrobiano recomendado como
profilaxis en diferentes inmunodeficiencias primarias. mayor
incidenciaeccirgicos, tratamiento con aciclovir en pacientes con
infeccin por virus herpes simple o varicela
Pacientes que requieren esplenectoma son especialmente vulnerables
y requieren tratamiento antimicrobiano profilctico
Sndrome de DiGeorge

horas
TMP-SMX, trimetoprim-sulfametoxazol; WHIM, sndrome de verrugas, hipogammaglobulinemia,

infecciones y mieolkatexis (por sus siglas en ingls); TLR, receptor tipo Toll. (1)
379
TRATAMIENTO DE REEMPLAZO CON

INMUNOGLOBULINA G (IGG)
El tratamiento de reemplazo con IgG es de eleccin en todos los defectos graves de produccin (agamma/
hipogammaglobulinemia) o funcin de anticuerpos (defecto de anticuerpos especficos). La va de
administracin puede ser intravenosa (IV) o subcutnea (SC). La IgG IV est disponible en la mayora de
los sistemas de salud pblicos. Es preferible usar preparaciones al 10% que pueden infundirse a una mayor
velocidad y con menos reacciones adversas. El uso de IgG SC en casa, permite mantener niveles ms estables
de IgG y menos das de escuela (paciente) y trabajo (padres) perdidos por acudir a recibir el tratamiento en un
centro de infusin hospitalario. (47)
La dosis debe individualizarse en cada paciente para lograr el nivel biolgico protector de IgG que permita
al paciente permanecer libre de infecciones serias (sinusitis, otitis, neumonas). En general, el rango de dosis
vara entre 400 y 600 mg/kg/mes, sin embargo, hay pacientes en los que debe aumentarse hasta 800 mg/kg/
mes. Existe evidencia documentada que a mayor dosis de IgG, hay menor riesgo de desarrollar infecciones
graves en pacientes con inmunodeficiencias de anticuerpos. Se considera que por cada 100 mg/kg/mes se
aumenta el nivel pre infusin de IgG en 125 mg/dL. De esta manera, pacientes con agammaglobulinemia y
niveles menores de 100 mg/dL de IgG al diagnstico podrn lograr niveles de 750 mg/dL con dosis de IgG de
600 mg/kg/mes. (47)
TRATAMIENTO CON CITOCINAS

El uso de factor estimulante de colonias de granulocitos es tratamiento de eleccin en pacientes con neutropenia
congnita grave que cursan con infecciones recurrentes mientras se logra un tratamiento definitivo (curativo)
con trasplante de clulas progenitoras hematopoyticas (TCPH). La dosis inicial es de 0.3 a 3 mcg/kg/da y se
aumenta progresivamente hasta encontrar la menor dosis necesaria para alcanzar una cifra de neutrfilos >
1500/mm3. Los pacientes que requieren dosis mayores de 20 mcg/kg/da generalmente no lograrn mantener
niveles adecuados de granulocitos en sangre y son candidatos a realizar un TCPH tan pronto como sea posible.
(48)
El interfern gamma (Imukin) es usado como tratamiento de sostn del paciente con enfermedad granulomatosa
crnica en conjunto con el tratamiento profilctico con trimetoprim-sulfametoxazol e itraconazol. En Mxico,
este medicamento se otorga de manera gratuita a todos los pacientes a travs de la Fundacin mexicana
para nias y nios con inmunodeficiencias primarias, A.C. que recibe este medicamento como donativo del
laboratorio Boehringer-Ingelheim Mxico. La dosis es de 50 mcg/m2 SC tres veces por semana. (49)
TRASPLANTE DE CLULAS PROGENITORAS

HEMATOPOYTICAS (TCPH)
El TCPH es el tratamiento de eleccin en las inmunodeficiencias combinadas graves y otras formas de
inmunodeficiencias por defecto de fagocitosis, defectos de la inmunidad innata donde no se logran controlar
las infecciones. En Mxico, existe un nmero limitado de centros donde se realiza este tipo de tratamiento de
manera rutinaria. (50)
La fuente de clulas progenitoras hematopoyticas ideal, es la de un donador familiar (generalmente un
hermano sano) idntico en los antgenos de histocompatibilidad (HLA). En segundo lugar se prefiere un
donador no relacionado HLA idntico. En casos donde no se cuenta con donadores idnticos y se trata de
380
una inmunodeficiencia grave y letal, en el que no se puede esperar a encontrar un donador idntico, pueden
realizarse trasplantes de donadores haploidenticos (padre o madre). (50)
Las clulas progenitoras hematopoyticas pueden obtenerse de mdula sea, sangre de cordn umbilical o
sangre perifrica. Es reconocido que mientras ms temprano se realiza el trasplante, mayor es la posibilidad de
xito y supervivencia a largo plazo. Otro factor de extrema relevancia es que el trasplante se realice cuando el
paciente no tiene infeccin activa. Esta situacin es muy difcil en la poblacin mexicana donde ms del 90%
de los recin nacidos reciben la vacuna BCG al nacer.
Una de las dificultades ms importantes para realizar el TCPH a tiempo en los pacientes con IDP graves
en Mxico es la disponibilidad de donadores compatibles. Es muy bajo el nmero de pacientes que tienen
hermanos sanos compatibles, no existe un registro nacional de donadores de CPH y los bancos de sangre de
cordn umbilical, tienen un nmero limitado de unidades. La obtencin de clulas de donadores registrados
en otros pases es extremadamente costoso y no est cubierto al momento de escribir este captulo por los
sistemas de seguridad social (IMSS, ISSSTE, etc.). (50)
TERAPIA GNICA
Debido a que las IDP graves son por lo general enfermedades monognicas de herencia mendeliana, la
introduccin de una copia de DNA complementario (cDNA) que codifica para el gen defectuoso en las CPH
puede corregir la expresin del gen y la protena codificada por ste. (51)
Para introducir el gen corregido en las CPH se han utilizado vectores virales derivados del virus de
inmunodeficiencia humana. Los primeros ensayos con terapia gnica fueron realizados en la dcada de 1990s
y aunque efectivos para lograr reconstitucin inmunolgica, los vectores se asociaron con efectos adversos
graves en un nmero importante de los pacientes tratados y desarrollaron leucemia de clulas T. Esto era
debido a que el vector viral se integraba cerca de un oncogene. A partir de finales de la dcada delos aos
2000, se desarroll una nueva generacin de vectores virales (gamma-retrovirus auto-inactivables) que han
demostrado ser seguros y que han resultado muy prometedores en el tratamiento de la inmunodeficiencia
combinada grave por deficiencia de adenosin desaminasa y cadena gamma comn del receptor de IL-2 y
para otras inmunodeficiencias primarias potencialmente fatales como el sndrome de Wiskott-Aldrich y la
enfermedad granulomatosa crnica ligada al cromosoma X. Existen muchos otros casos de inmunodeficiencias
graves y potencialmente fatales donde se estn desarrollando modelos animales de terapia gnica con diversos
grados de avance. (51)
381
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385
USO DE
INMUNOGLOBULINA
HUMANA
Dra. Julia I. Mndez Len
Dra. Dolores Mogica Martnez
387
INTRODUCCIN
El campo de la inmunologa ha tenido grandes avances debido a que las tcnicas de laboratorio y qumicas han
permitido entender primero en el laboratorio al sistema inmune, con aplicacin posterior a la clnica, naciendo
lo que se conoce como inmunologa clnica.
Dentro de los grandes avances que ha habido slo mencionaremos los ms importantes. Como sera, que el
trmino anticuerpo fue empleado por primera vez en los reportes de Erhlich en 1891, en estudios de toxinas
de plantas y posteriormente se acuo para factores biolgicos solubles.
El desarrollo de la electroforesis por Arne Wilhelm Kaurin Teselius, bioqumico sueco ganador del premio
Nobel de bioqumica en 1948, para la caracterizacin y obtencin de protenas de la sangre, dieron paso al
aislamiento exclusivo de inmunoglobulina humana o IVIG como es conocida por su siglas en ingls Intravenous
immunoglobulin.
El conocimiento de que las inmunoglobulinas son protenas sintetizadas en: las clulas plasmticas (clulas
B), de nuestro organismo que actan en la respuesta inmune humoral. El catabolismo de stas se lleva a cabo
principalmente en el interior de los granulocitos, en las clulas del sistema reticuloendotelial y en el tracto
gastrointestinal, aunque tambin se eliminan pequeas cantidades por la va renal.
El inicio del uso de la IVIG en la clnica haba sido hecha con el reporte de algunos casos aislados de
deficiencias de inmunoglobulinas determinados por electroforesis de protenas, pero el mejor descrito fue el
hecho en 1952 por el Dr Ogden Carr Bruton, pediatra militar estadounidense, sobre un nio de 8 aos de edad,
Joseph S. Holtoner Jr. con infecciones recurrentes de infeccin pulmonar y a quien se le determino ausencia
absoluta de inmunoglobulinas, el manejo exitoso de este paciente dio el nombre a esta enfermedad conocida
como agammaglobulinemia ligada al X o tipo Bruton. Posteriormente ha habido una explosin en su uso e
investigacin para aplicacin por diferentes vas, que la IVIG y ahora tambin SCIG (del ingls subcutneos
immunoglobulin).
IVIG y SCIC son productos de la sangre obtenido del suero de entre 1 000 a 15 000 donadores, una preparacin
muy enriquecida de inmunoglobulinas G (95-98%) y A (2 a 3%) policlonales, cabe recordar que la IgG se
subdivide en 4 subclases y que cada una tiene diferentes funciones, conjugando su capacidad de anticuerpo con
otras actividades que amplifican su papel en la proteccin contra las infecciones.
Los donadores deben estar libres de virus de las hepatitis B y C, AIDS y sfilis.
La purificacin se lleva a cabo mediante procedimientos estandarizados de precipitacin y cromatografa de
intercambios aninico con precauciones especiales para inactivar cualquier agente patgeno e impedir que las
inmunoglobulinas se inactiven y se agreguen. Se ha convertido en el tratamiento clnico de eleccin para las
inmunodeficiencias.
388
FRACCIONES DE LA MOLCULA DE IGG

Hay que recordar que qumicamente hablando las inmunoglobulinas, son globulinas y al desempear roles
inmunolgicos se les conoce como inmunoglobulinas. Hay cinco clases de anticuerpos: G,A,M,E Y D. Algunas
de ellas son monmeros como es el caso de la IgG, dmeros o pentmeros.
Cada monmero de las inmunoglobulinas tiene dos fracciones.
FRACCIN FC: tambin conocida como Fraccin cristalizable o Fraccin constante.
Este nombre es debido a que al realizar los primeros ensayos con anticuerpos, se observ que una parte del
anticuerpo se poda cristalizar, su estructura qumica era siempre la misma, es decir era constante.
FRACCIN FAB (del ingls fragment antibody): conocida como fraccin variable, esta fraccin siempre es
variable y no es cristalizable (Fig 1)
Fig 1. a. IgG bidimensional. b. Diferentes partes de la IgG que ayudaran a entender si los mecanismos de accin
son de la regin Fc o de la Fab.
389
MECANISMOS DE ACCIN DE LA IVIG

Los mecanismos de accin de inmunoglobulina humana son complejos, pero en aos recientes ha habido
importantes avances en el entendimiento de stos. Los mecanismos dependen aparentemente de la dosis y la
patognesis de la enfermedad en la que se utilice. (Ver tabla 1)
TABLA 1. MECANISMOS DE ACCIN DE LA IVIG EN LOS DIVERSOS PADECIMIENTOS
Inmunodeficiencias Primarias y Secundarias
Suplementacin
Los procesos involucrados en esta proteccin son muchos, mencionaremos los ms importantes:
1. Neutralizacin. Se manifiesta como la perdida de la capacidad patognica de materiales
ambientales (agentes infecciosos, superantgenos, toxinas y venenos), debido a que al quedar
combinados con sus anticuerpos, pierden la capacidad de unirse a sus receptores en las clulas
del hospedero e iniciar los procesos de proliferacin o de toxicidad
2. Activacin de la va clsica del sistema del complemento que promueve fenmenos de
amplificaciones de la inflamacin, quimiotaxis de neutrfilos, adherencia a clulas y lisis
celular.
3. Opsonizacin. La IVIG posee excelente actividad opsonina contra una variedad de patgenos
bacterianos, as como contra estreptococo A, B, C y D, Staphylococcus epidermidis, Klebsiella
penumoniae, Escherichia coli y Pseumona aeroginosa.
Enfermedades autoinmunes
Mediados por la fraccin Fab
a.
Acs-antiidiotipo que neutralizan autoanticuerpos.
b.
Modulacin de la activacin y supervivencia de clulas T, de CT reguladoras.
c.
Modulacin de la supervivencia, proliferacin y repertorio de CB
d.
Inhibicin de la diferenciacin, maduracin, activacin y presentacin de Ags.

en clulas dendrticas.
e.
Inhibicin de la activacin del complemento, secuestro de auto-antgenos y

neutralizacin de citocinas.
Mediados por la fraccin Fc

a.
b.
Inhibicin competitiva de la unin y activacin de receptores-Fc,

de los receptores-Fc inhibidores (FgRIIb), en el aclaramiento de auto-anticuerpos por el
sistema retculoendotelial,
de la vida media de auto-anticuerpos por unin competitiva al FcRn.
CB= clulas B
390
CT= clulas T
FcRn
Las especialidades mdicas que usan inmunoglobulina humana frecuentemente son: Neurologa, hematologa,
inmunologa, reumatloga, nefrologa, dermatologa, entre otras.
En los EU la FDA (Food and Drug Administration), autorizo hace algunos aos el uso de inmunoglobulia G
humana en 6 padecimiento, sin embargo hay una lista amplia de padecimientos que se denominan fuera de
le los que han sido autorizados(del ingls off-label) y existen varias publicaciones en las que se seala que han
sido utilizada con gran xito y beneficios para el paciente que no responde a la terapia convencional, siendo un
nmero de 100 aproximadamente.
Debido a estos grandes avances en el campo de la inmunologa, se han logrado establecer diagnsticos de
inmunodeficiencias ms certeros y tempranos, determinar la etiologa desde el nivel molecular hasta el gentico
y saber cundo es conveniente administrar inmunoglobulina. El mdico que trata pacientes con infecciones
recurrentes deber elucidar si se trata de un problema de inmunodeficiencia y cul es el tipo de sta, pues de
eso depende el tipo de Inmunoglobulina que utilizara.
Para realizar un diagnstico de certeza se requieren conjuntar 2 factores como:
1.
Historia clnica completa y orientada a sospechar la posibilidad de inmunodeficiencia
2.
Laboratorio de diagnstico especializado
El aumento dramtico de la cantidad de agentes infecciosos nuevos y la resistencia antimicrobiana a

antibiticos han creado la necesidad de ofrecer terapias simultneas para combatir estas enfermedades y sus
agentes infecciosos.
Observndose que la inmunoglobulina humana posee un amplio espectro eficaz de acciones antibacterianas y
antivirales, independientemente de la resistencia del patgeno
IVIG Y PROTECCIN
La indicacin primaria de la IVIG es como agente teraputico de suplementacin en pacientes con
inmunodeficiencias primarias asociada a niveles bajos de anticuerpos. Tambin es ampliamente recomendada
en la prevencin y tratamiento de infecciones en pacientes con inmunodeficiencia secundaria y an para
control de rechazo de trasplantes (Ver tabla 2). La capacidad protectora es muy amplia y potente y se alcanza
con dosis bajas del producto de 400 a 600 mg/kg de peso.
Pero varios estudios han demostrado que en casos necesarios se pueden utilizar dosis ms altas, hasta de 600800 mg/kg, con reduccin significativa del nmero de infecciones. Esta proteccin est dada fundamentalmente
por su contenido de IgG con inclusiones de todas sus subclases, ya que la IgA se encuentra en trazas. Cada
lote es obtenido a partir de varios miles de donadores, por lo que la riqueza de especificidades de anticuerpos
con que cuenta es enorme y prcticamente cubre todos los agentes infecciosos que circulan en las poblaciones
humanas.
TABLA 2. USOS CLNICOS DE LA INMUNOGLOBULINA HUMANA
1.
Reemplazo o
suplementario
2.
Anti-inflamatorio
3.
Inmunomodulador
Inmunodeficiencias primarias y secundarias.

Dosis de 400-600 mg/kg de peso dada cada 21 das
aproximadamente *
Padecimientos inmunolgicos y alteraciones inflamatoria
el primero fue la PTI en nios. Altas dosis 1- 2 g/kg/mes
*La inmunoglobulina G, en forma natural se produce cada 21 das aproximadamente en el cuerpo humano.
391
USO DE IVIG EN PADECIMIENTOS

REUMATOLGICOS
El primer informe de tratamiento exitosos de una enfermedad autoinmune se llev a cabo hace 3 dcadas,
cuando Paul Imbach en el Hospital Universitario Infantil de Basel, en Suiza, reporto el tratamiento de PTI
con 2 gr/kg de IVIG, dividida en 5 das consecutivos. Entre las enfermedades autoinmunes en las cuales se ha
extendido su uso en aos recientes se encuentran las siguientes.
LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO (LES)

Enfermedad autoinmune con afeccin multiorgnica, en nios ocupa 10 a 20% de los casos, suele ser ms
severa que adultos. En una serie de 8 pacientes con LES la terapia coadyuvante con IVIG 2gr/kg mostro una
reduccin de SLEDAI de una media de 18.5 a 6.5. La duracin del manejo no ha sido estandarizada y se ha
utilizado como dosis nica (DU) o dosis mensuales hasta por 6 meses. Existen reportes de casos del manejo de
crisis lpica con IgIV a dosis bajas de 400mg/kg/da DU con mejora clnica y serolgica durante la crisis. La
IVIG tambin ha sido usada como tratamiento adyuvante de nefritis lpica a dosis de 400mg/kg/da por 4-5
das, aunque se han descrito resultados con el uso de tan slo 400mg/kg/dosis cada mes, la mayor reduccin de
auto-anticuerpos se ha observados con la dosis de 400mg/kg/da por 5 das.
En series de casos que incluyen adolescente y adultos se observa disminucin en los niveles de anticuepos
anti-dsDNA en la 1a semana y hacia la 6a existe una mejora clnica y en el escore de actividad que perdura
por 5 a 12 meses. El uso de IVIG a dosis de 2gr/kg divididos en 4 o 5 das ha sido til para complicaciones
que ponen en riesgo la vida como el caso de miocarditis y disfuncin cardaca lpica donde ha demostrado ser
una teraputica til en pacientes refractarios al tratamiento con inmunosupresores. La IVIG 2g/kg/dosis en
reportes de caso ha sido til en neuropata asociada a lupus refractaria al manejo con altas dosis de esteroide.
Otra indicacin del uso de IVIG en pacientes peditricos con lupus es la presencia de hipogammaglobulinemia
(<500mg/dl) el uso de IVIG debe individualizarse de acuerdo con el historial de infecciones o riesgo elevado
de infeccin por el uso concomitante de inmunosupresores, se usa una dosis de remplazo de 400mg/kg cada
4 semanas.
ARTRITIS IDIOPTICA JUVENIL (ARJ)

La ARJ, grupo heterogneo de artritis de causa desconocida, en las cuales hay evidencia de actividad
autoinmune que aparece antes de los 16 aos de edad. Giannini y cols. en un estudio fase I/II describen un
grupo de pacientes con AIJ poliarticular el uso de IVIG a dosis de 1.5 a 2g/kg/infusin bimensual por los
primeros 2 meses, despus mensualmente hasta por 6 meses, al 3er mes del manejo los que fueron catalogados
como respondedores fueron aleatorizados a recibir placebo o IVIG por 4 meses en una fase doble ciego. 19
pacientes (76%) fueron respondedores y entraron al estudio doble ciego, los pacientes que continuaron con
placebo mostraron recada casi inmediata y los que permanecieron en el grupo activo continuaron presentando
mejora. Uziel y cols. en una revisin retrospectiva de 27 pacientes con AIJ sistmica que fueron tratados con
IVIG por 3 a 54 meses encontraron a los 6 meses de tratamiento que 20 pacientes tenan disminucin del
50% del nmero de das de fiebre, la dosis de prednisona o nmero de articulaciones afectadas, en una visita
de seguimiento con media de 37.6 meses 11 de los 20 pacientes permanecan en remisin, 3 tenan mejora
evidente pero con actividad y 6 perdieron la respuesta lograda.
Se reporta el caso de una paciente de 7 aos con ARJ sistmica con pericarditis refractaria al uso de pulsos de
metilprednisolona seguido de prednisona, en quien la administracin de IVIG 1 g/kg/da por 2 das seguido
de prednisona y tacrolimus se consigui remisin eco cardiogrfica de la pericarditis con disminucin de los
marcadores inflamatorios.
392
SNDROME DE ACTIVACIN DE MACRFAGO (SAM)

Complicacin grave de algunas enfermedades reumatolgicas en la infancia incluyendo la ARJ artritis
idioptica juvenil sistmica y el lupus eritematosos sistmico. Cheng y cols. revisaron retrospectivamente casos
en donde encontraron remisin con el uso de IVIG 1mg/kg/da por 2 das ms esteroide 1-2mg/kg/da de
prednisona en 2 de 6 pacientes peditricos con LES (33%).
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS MUSCULARES

Las miopatas inflamatorias, grupo de enfermedades inmunolgicas caracterizadas por inflamacin crnica
del msculo esqueltico que frecuentemente se acompaa de lesiones cutneas e involucro de otros rganos.
La IVIG ha sido usada en caso dermatomiositis juvenil como adyuvante en los pacientes refractarios al
manejo inicial con esteroides. En una serie de casos con enfermedades inflamatorias musculares incluyendo
dermatomiositis, polimiositis y dermatomiositis juvenil (DMJ) refractarios al uso de inmunosupresores el 75%
de los pacientes respondi dramticamente al uso de IVIG 2g/kg, con una disminucin drstica de los niveles
de CK de una media de 2862 IU/l a 215 IU/l. Lam y cols. Evaluaron 78 pacientes con DMJ y resistencia
al manejo con corticosteroides, 48 controles y 30 pacientes tratados adicionalmente con IVIG 2gr/kg por
infusin c/ 2 semanas, si se observaba respuesta se continuo una administracin mensual por 2 aos; los
pacientes tratados con IgIV mostraron una mejora significativa en el DAS (Disease activity score) comparado
con los controles, la respuesta inicio en promedio a los 30 das y se mantuvo hasta los 4 aos de seguimiento.
La calcinosis que acompaa a la dermatomiositis puede ser una complicacin incapacitante y difcil de tratar,
se ha usado la terapia coadyuvante con IVIG en algunos casos a dosis de 2gr/kg mensual o anual con buenos
resultados logrando remisin de la calcinosis cutis clnico y radiolgico. La IVIG ha demostrado ser de utilidad
en el tratamiento de otras complicaciones como la afeccin esofgica resistente a esteroide en polimiositis y
dematomiositis, el uso de 2gr/kg/da mensualmente en 73 pacientes con una media de aplicacin de 7 meses, se
encontr que 66 pacientes mostraron una resolucin de los sntomas esofgicos, debido a la mejora obtenida
la dosis de esteroide pudo reducirse en 65 pacientes, y slo 8 pacientes continuaron empeorando pese al
manejo con esteroides y el uso concomitante de IVIG.
SNDROME ANTIFOSFOLPIDOS (SAF)

El tratamiento del SAF catastrfico, una seria, aunque poco frecuente complicacin del SAF. Cervera y
cols. concluyen que la teraputica con mayor grado de recuperacin es la combinacin de anticoagulantes y
esteroides ms la reduccin rpida de anticuerpos antifosfolpidos por medio de plasmafresis o el uso de IGIV.
ESCLERODERMIA
Incluye la esclerosis sistmica caracterizada fibrosis de rganos, vasos y piel que afecta ms comnmente a
adultos; y la localizada caracterizada por fibrosis de la piel y el tejido subyacente sin involucro vascular o
de rganos internos. En una cohorte de pacientes adultos con 7 mujeres, 5 con enfermedad localizada y 2
con enfermedad difusa, con dao severo articular refractario al tratamiento con esteroide oral, metotrexato y
ciclofosfamida se administr IVIG a 2g/kg en 4 das/mes por 6 meses. Despus del tratamiento se obtuvo una
mejora significativa en el dolor articular, funcin de manos y calidad de vida.
Esclerosis mltiple. Enfermedad desmielinizante del sistema central, en la cual se encuentra evidencia de
un fondo autoinmune. En un estudio multicntrico aleatorizado con placebo llevado a cabo en Australia, se
administr IVIG a dosis de 150 a 200mg/kg cada mes por 2 aos, el escore EDSS disminuyo en el grupo de
IVIG en comparacin con el grupo placebo en el que incremento el EDSS, en general 31% de los pacientes en
el grupo activo mejoro, 53% permanecieron estables y 16% empeoraron.
393
MIASTENIA GRAVIS
Enfermedad autoinmune caracterizada por fatiga y debilidad muscular ocasionada por Acs contra el receptor
de acetil colina. Gajdos y cols. en un estudio aleatorizado comparando plasmaferesis o IVIG 400mg/kg/da
por 3 o 5 das demuestra efectividad con ambos procedimientos con una variacin muy similar del escore
MSS (myasthenic muscular score). Un anlisis retrospectivo de pacientes tratados con IVIG que no haban
respondido al manejo con piridostigmina, prednisona o azatioprina o la combinacin de stos; Se us una
dosis inicial de 2g/kg/mes y despus una dosis de 400mg/kg/mes, 37 de 55 pacientes tuvieron mejora con el
uso de IVIG y fueron tratados mensualmente por un periodo promedio de 5.9 aos, sin embargo ninguno
entro en remisin completa, el manejo con IVIG logr disminuir la dosis de otros tratamientos.
VASCULITIS
Enfermedad con inflamacin de la pared de los vasos sanguneos. Se clasifica de acuerdo al calibre del vaso
afectado. Las Vasculitis asociadas a Acs. anti-citoplasma de neutrfilo (ANCA) incluyen un grupo de vasculitis
de pequeo a mediano calibre en las que los ANCA suelen estar presentes dentro de este grupo se incluye la
granulomatosis con poliangitis (granulomatosis de wegener), la poliangitis microscpica y la granulomatosis
eosinoflica con poliangitis (Churg-Strauss). En una serie de casos 4 pacientes adultos con granulomatosis de
Wegener (GW) con enfermedad activa a pesar de prednisona y ciflofosfamida fueron tratados con IVIG 2gr/
kg con mejora del escore BVAS, en 2 pacientes hubo remisin completa de falla renal aguda que requiri
hemodilisis. En 3 pacientes la IVIG se us como terapia de mantenimiento por 6 meses, manteniendo una
remisin que perduro despus de suspender la inmunoglobulina. Matnez y cols. en un estudio multicntrico
que incluyo 22 pacientes 19 con GW y 3 con poliangeitis microangiopatica quienes presentaban recada con
el uso de esteroide o inmunosupresor se us como coadyuvante a la teraputica, IVIG 0.5mg/kg/da por 4 da
dosis mensual por 6 meses. Alcanzando al noveno mes de seguimiento se obtuvo remisin completa en 13
pacientes, uno con remisin parcial y 7 con recada, en 8 de los 14 pacientes con remisin sta persisti por
24 meses. El uso de IVIG 2g/kg en neuropata asociada a Churg-Strauss mostro eficacia despus del fallo con
inmunosupresores.
La enfermedad de Takayasu es en una vasculitis de grandes vasos que afecta predominantemente la aorta y
sus ramas principales. Se reportan algunos casos de enfermedad de Takayasu donde el uso de IVIG ha sido de
utilidad en nios. 40 En una mujer de 19 aos tratada con esteroide, metotrexate y rituximab, metilprednisolona
e ifliximab por estenosis critica de cartidas, recae con angina abdominal, estenosis de 50% aorta inferior,
mesentrica superior en 50% y aorta abdominal infrarrenal, se decide administrar IVIG 400mg/kg/da por 5
das por mes por 5 meses, a los 2 meses de terapia el dolor abdominal sede, se disminuye la dosis de prednisona
al tercer mes y se suspende por completo el esteroide al sexto mes de terapia, sin presentar recadas al ao de
vigilancia.
PRPURA DE HENOCH-SCHNLEIN
Es la vasculitis de vasos pequeos ms frecuente en la infancia, se presenta con un cuadro de prpura palpable
no trombocitopenica, que es mediada por el deposito vascular de IgA, la mayora de los cuadros suelen ser
autolimitados, aquellos que evoluciones a manifestaciones gastrointestinales o renales se tratan con esteroides.
La IVIG ha sido reservada para manejo de complicaciones graves o refractarias al manejo habitual como
se reporta en un caso con manifestaciones cutneas, gastrointestinales y hemorragia cerebral refractarias a
esteroide, la dosis de 2gr/kg en una sola infusin junto con el manejo inmunosupresor mostro ser efectiva
con remisin delas lesiones cutneas, desaparicin de los sntomas gastrointestinales y limitacin de las
complicaciones neurolgicas.
394
PRPURA TROMBOCITOPNICA IDIOPTICA (PTI)

Desorden hemorrgico autoinmune mediado por anticuerpos con destruccin de plaquetas. En una revisin
retrospectiva de 93 pacientes peditricos con PTI se us IVIG con dosis que variaron de 400mg/kg/da por 5
das (n=61), 1gr/kg/da por 2 das (n=9), la dosis actualmente recomendada de 800mg/kg en una sola dosis
(n16) o 1gr/kg/da dosis nica, se observ respuesta con recuperacin del conteo de plaquetas en 2 a 3 das
en 65.6% de los pacientes tratados con IgIV, en los pacientes que no respondieron el uso de esteroides como
alternativa fue efectivo.
En un grupo de 57 pacientes con PTI crnica con un conteo de plaquetas <20 x 109/l y un contero de <150 x
109 en los ltimos 6 meses, la dosis de 1gr/kg por da por 2 das logro producir un incremento a >50 x 109/l
plaquetas en al da 7 de tratamiento en 80.7% de los pacientes, la respuesta se observa desde el primer da de la
infusin sin embargo es transitoria con una media de duracin de 15.4 das. (Ver tabla 3).
TABLA 3. ESTUDIOS REALIZADOS EN LAS DIVERSAS ENFERMEDADES REUMATOLGICAS
Enfermedad
Indicacin de IgIV
Resultados
Dosis usada Duracin
LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO

Trombocitopenia
Pancitopenia
Glomerulonefrits
2g/kg/
mes
1a6
meses
Remisin en 4 pacientes /mejora de SLEDAI

en todos
Crisis lpica
400mg/
kg/dosis
Dosis
nica
Mejora clnica y serolgica
Nefritis lipica
2gr/kg/
mes
1a6
meses
Miocarditis lpica
2gr/kg
Dosis
nica
Normalizacin de funcin cardaca
Neuropata lpica
2gr/kg
Dosis
nica
Remisin de dolor depresin, agitacin

reincorporacin escolar. Remisin de epilepsia
Hipogammaglobulinemia
e infecciones recurrentes
400mg/
kg/mes
1 a 30
meses
Remisin de infecciones
Disminucin en proteinuria
ARTRITIS IDIOPTICA JUVENIL

AIJ sistmica
fiebre
artritis
esteroide dependiente
Pericarditis severa + AIJ sistmica
1.5 a 2gr/
kg/mes
6
meses
2gr/kg
Dosis
nica
Mejora clnica, 50% de reduccin en fiebre,

artritis o dosis de prednisona
Remisin ecocardiogrfica, disminucin de

marcadores inflamatorios
SNDROME DE ACTIVACIN DE MACRFAGO

2gr/kg +
1-2mg/kg
Prednisona
Dosis
nica
Remisin en 2 de 6 pacientes
395
MIOPATAS INFLAMATORIAS
(DERMATOMIOSITIS/POLIMIOSITIS/DERMATOMIOSISITIS JUVENIL)
Miostis severa
Falla respiratoria
Recada
2gr/kg/
mes
Resistencia a corticosteroides
1 a 12
meses
Mejora clnica, remisin en algunos casos

Prdida de eficacia al suspender
2 aos
Mejora en DAS
efecto persisti a 4 aos de seguimiento
Calcinosis
Remisin clnica y radiolgica

7
meses
Sntomas esofgicos severos

refractarios
90% mostraron resolucin de sntomas,

disminucin de dosis de esteroide
ESCLERODERMIA
Involucro articular refractario a
tratamiento
2gr/kg/
mes
6
meses
6 pacientes con Disminucin de VAS, mejora

de funcin de manos, mejora de calidad de
vida
MIASTENIA GRAVIS
Exacerbacin
Control
1.2 a 2gr/
kg/mes
Dosis
nica
Mejora del escore muscular de miastenia
400mg/
kg/mes
5 aos
Mejora clnica, no se logr remisin

Disminucin de dosis de otros
inmunosupresores
VASCULITIS ASOCIADA A ANTICUERPOS ANTI-NEUTROFILOS

Granulomatosis de Wegener o
poliangitis microscpica con
glomerulonefritis o hemorragia
alveolar
2gr/kg/
mes
6
meses
Remisin en algunos casos
Churg-Strauss con neuropata
2gr/kg
6
meses
Remisin de sntomas
PRPURA DE HENOCH SCHNLEIN

Casos refractarios a tratamiento, o
con complicaciones graves cutneas,
gastrointestinales o hemorragia
cerebral, refractario a esteroide
396
2gr/kg
Dosis
nica
Remisin de sntomas y resolucin de cuadro

clnico
APLICACIN SUBCUTNEA (SC)

A pesar de que la va de acceso en el reemplazo de Inmunoglobulina en otros pases europeos segua siendo
la va intravenosa (IV), en EU se prefera el acceso IM en los aos sesenta y setenta. A Stiehm, despus de la
experiencia con el uso de la infusin SC de desferoxamina en el Boston Chindrens Hospital se le ocurri que
podra utilizarse la misma va con las bombas de infusin, continua por va SC en aquellos pacientes que no
toleraba la va IM o que estn embarazadas. Este autor demostr que el acceso subcutneo era seguro, practico
y libre de efectos colaterales en aquellos pacientes que, aunque eran casos raros no toleraban la va IV. La SCIG
puede ser tambin administrada con la tcnica de pushing, es decir a travs de una jeringa e ir empujando el
embolo. En 1980 Melvin et al. Publicaron acerca de la aplicacin SC in infusin con bomba. Algunos grupos
en Europa, primordialmente en Escandinavia, procedimientos a desarrollar tcnicas con diferentes velocidades
de infusin con el fin de prevenir reacciones inflamatorias locales.
Uno de los aspectos que hay que considerar es la aplicacin en diferentes reas pues no se pueden administrar
grandes volmenes. Las reas idneas para su aplicacin se ven en la figura 2.
Fig. 2 . Sitios donde se puede aplicar la SCIG. Tomada y modificada de A Self-Administered, Subcutaneous
(SCIg) Infusion Therapy www.hizentra.com
En aos recientes han aumentado el nmero de inmunoglobulina humana comercial para uso subcutneo,
para que el paciente sea entrenado y se la pueda auto-inyectar en su casa, en el caso de haber dificultades
para la va intravenosa, as como esto tambin baja los costos de todo el proceso, sobre todo en pacientes con
inmunodeficiencia primaria, quienes tendrn que usar toda su vida la inmunoglobulina y las venas se van
esclerosando.
En este momento se encuentran en investigacin la obtencin de la inmunoglobulina no solamente humana,
sino tambin de animales, administracin por otras vas como son la ocular, inhalada, etc.
Fig 3. Aplicacin subcutnea de la inmunoglobulina
397
CONCLUSIONES
Gracias al creciente conocimiento adquirido en los ltimos aos del mecanismo de accin y seguridad del uso
de IVIG, se ha expandido su uso en las diversas enfermedades inmunolgicas, tanto inmunodeficiencias y
autoinmunes. En la mayora de los casos la IgIV es usada como una medida coadyuvante al manejo de base en
pacientes refractarios al tratamiento habitual o con complicaciones o manifestaciones severas de la enfermedad
que ponen en riesgo la vida o la funcin de un rgano. El conocimiento del uso de la inmunoglobulina continua
expandindose y la aplicacin por diferentes vas tambin.
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401
NEUMONITIS POR
HIPERSENSIBILIDAD
Dr. Gerardo T. Lpez Prez
403
DEFINICIN
Neumonitis por hipersensibilidad (NH) se refiere a un grupo de trastornos causados por una respuesta
inmunolgica no atpica a un agente inhalado. En su forma aguda o subaguda, neumonitis por hipersensibilidad
puede ser una causa de neumonitis recurrente. En su forma crnica, la neumonitis por hipersensibilidad puede
insidiosamente conducir a la fibrosis pulmonar y enfermedad pulmonar en fase terminal.
Brotes agudos o subagudos graves pueden ser potencialmente mortales,(1) y la enfermedad recurrente o
crnica puede conducir a dao pulmonar permanente, grave.(2) Aunque raros casos, fatales de neumonitis por
hipersensibilidad crnica se han reportado en los nios.(3) La neumonitis de hipersensibilidad son considerados
clsicamente enfermedades profesionales y tienen nombres de colores que reflejan la ocupacin asociada.
Nuevas fuentes de exposicin causando neumonitis por hipersensibilidad continan siendo identificadas
Algunas de estas enfermedades y sus causas asociadas son las siguientes: (4)

Pulmn del trabajador agrcola - actinomicetos termfilos y otros patgenos

Pulmn -Botrytis cinerea del Enlogo
Pulmn del trabajador de caf - Caf polvo
Pulmn de Vigilante Aerosol de endotoxina
Pulmn del trabajador Aves - Antgenos aviares
Pulmn del trabajador de laboratorio - Antgenos de roedores
Pulmn de Miller - Gorgojo del trigo
Pulmn del Carpintero - Penicillium chrysogenum
Pulmn del trabajador de detergente - Subtilis -Bacillus
Pulmn de instrumento de viento - Las bacterias y/o la contaminacin del molde de instrumentos de
viento (5, 6, 7)
Pulmn de edredn de plumas - El polvo orgnico debido al ganso o pato plumas en edredones o
almohadas. (8, 9)
FISIOPATOLOGA
Numerosos antgenos orgnicos e inorgnicos pueden causar neumonitis por hipersensibilidad. Para provocar
neumonitis, el antgeno debe penetrar en las vas respiratorias pequeas; por lo tanto, su tamao debe estar
dentro del rango respirable (<5 mm). Antgenos implicados incluyen (de aves) antgenos aviares, protenas de
mamferos, hongos y esporas de hongos, antgenos bacterianos, y productos qumicos de bajo peso molecular.
(10)
LAS RESPUESTAS INMUNES

Aunque la investigacin se ha hecho, cmo la desregulacin inmune causal de la enfermedad todava no est
claro. Una produccin exuberante de anticuerpo (especialmente inmunoglobulina G [IgG]) contra el antgeno
causal se identifica con frecuencia. Sin embargo, muchos pacientes con precipitacin de anticuerpos contra
antgenos asociados con neumonitis por hipersensibilidad no tienen la enfermedad, lo que sugiere que los
anticuerpos precipitantes por s mismos no son la causa de la enfermedad. (11, 12)
Aunque el lavado broncoalveolar (LBA) de los adultos con neumonitis por hipersensibilidad revela una relacin
CD4 / CD8 la disminucin de los linfocitos T y el aumento de las clulas NK, este hallazgo no se ha demostrado
de forma consistente en los estudios peditricos. Los nios sanos tienden a tener naturalmente un predominio
404
CD8, y esto no parece estar alterado significativamente en nios con neumonitis por hipersensibilidad. Sin
embargo, en todas las edades, la linfocitosis parece estar presente. (12, 13, 14)
Un papel importante de la respuesta inmune Th1 es sugerido por la produccin y liberacin de factor de
necrosis tumoral (TNF), interfern-gamma, interleucina (IL) -12 y la IL-18 por los pacientes con modelos
de neumonitis por hipersensibilidad y animales de neumonitis por hipersensibilidad.(15 , 16, 17) Las respuestas
inflamatorias observadas en la neumonitis por hipersensibilidad crnica difieren de los de la neumonitis por
hipersensibilidad aguda y subaguda. Los pacientes con neumonitis por hipersensibilidad crnica no tenan tan
prominente una linfocitosis lavado broncoalveolar y tuvo un aumento de las clulas CD4 +/ CD8 + proporcin
en comparacin con aquellos con enfermedad subaguda.
Los perfiles de citoquinas se parecan ms al fenotipo Th2 con la demostracin de fluido del LBA con aumento
de la expresin de CXCR4 y la disminucin de la expresin de CXCR3. Los sobrenadantes de las clulas
estimuladas con el antgeno especfico de la neumonitis por hipersensibilidad crnica producen niveles ms
altos de IL-4 y menores niveles de IFN-gamma en comparacin con NH subaguda. (18)
La IL-8 (un quimioatrayente de neutrfilos) es liberado por una lnea celular con propiedades de las clulas
alveolares pulmonares cuando son estimuladas por bacterias termfilas.(19) Los altos niveles de IL-8 son
liberados por los macrfagos alveolares en pacientes con neumonitis por hipersensibilidad aguda.(20) Esto
corresponde a la neutrofilia en el LBA observado inmediatamente despus de la exposicin al antgeno en la
neumonitis por hipersensibilidad aguda. (21)
La neumonitis por hipersensibilidad parece ser menos comn entre los fumadores activos. Esta relativa
infrecuencia podra ser el resultado de la supresin de la funcin de los macrfagos alveolares.(23, 24, 25) Sin
embargo, una revisin de un brote de la neumonitis por hipersensibilidad entre los trabajadores metalrgicos
sugiri que las bajas tasas de enfermedad entre los fumadores de tabaco pueden reflejar una alta proporcin de
resultados falsos negativos en lugar de una tasa realmente baja de la enfermedad. (26)
GENTICA
Una agrupacin familiar de los casos sugiere una predisposicin gentica, pero un locus gentico claro todava
no ha sido identificado. Asimismo, las asociaciones con diferente antgeno leucocitario humano ( HLA) se han
sugerido.(28 , 29 , 30) Un estudio de LBA de los nios con neumonitis por hipersensibilidad en comparacin con
los pacientes sanos sin enfermedad pulmonar mostr una aumento de los linfocitos que expresan HLA -DR
fenotipo. (14)
INFECCIONES VIRALES
Los modelos animales han sugerido que las infecciones virales pueden jugar un papel en el desencadenamiento
o aumentar los casos neumonitis por hipersensibilidad en sujetos genticamente susceptibles.(31) El examen
de LBA de personas con cncer pulmonar de granjero mostr virus respiratorios durante las exacerbaciones
agudas de pulmn de granjero. (22)
405
EPIDEMIOLOGA
Frecuencia
Estados Unidos: La frecuencia en los nios es desconocido.
Internacional
Neumonitis por hipersensibilidad aguda en nios es ms comn en reas donde las carreras de palomas y la
cra de palomas son populares. Enfermedad crnica es ms comn en reas donde las aves enjauladas son
mascotas tpicos de las casas.
MORTALIDAD / MORBILIDAD
En contraste con la enfermedad en los adultos, la mortalidad debida a la neumonitis por hipersensibilidad
en la infancia es poco comn. En la infancia, sin embargo, se han reportado casos fatales.(3) La morbilidad
significativa puede resultar si el nio no se quita del medio ambiente causal porque las llamaradas de la
neumonitis por hipersensibilidad aguda pueden ser graves y potencialmente mortales.
La progresin de la enfermedad crnica puede conducir a la fibrosis pulmonar y enfermedad pulmonar en
fase terminal. La Fibrosis pulmonar severa con patrn de panal de abeja y neumotrax espontneo como
consecuencia de la neumonitis por hipersensibilidad crnica se ha descrito en un adolescente.(2) Tal cuadro
clnico se asocia con altas tasas de mortalidad. (39)
HISTORIA CLNICA
Una historia ambiental integral y alto ndice de sospecha son piedra angular para el diagnstico. La neumonitis
por hipersensibilidad debe ser considerado en pacientes con tos crnica o recurrente, falta de aire, o un
historial de sntomas respiratorios agudos recurrentes sin desencadenantes infecciosos definidos.
Preguntar sobre exposiciones especficas; el paciente puede no darse cuenta de ellos. Debido a que el pulmn
del cuidador de aves es la neumonitis por hipersensibilidad ms comn en los nios; asegrese de preguntar
acerca de la exposicin de las aves. El contacto necesariamente no puede estar en la casa y puede no ser tan
obvio. Las exposiciones pueden estar en o cerca de la casa, en la escuela, en los lugares de juego, como parte
de las aficiones, en el lugar de empleo, o en cualquier otro lugar que el nio pasa el tiempo. Interrogatorios
repetidos, inspeccin de la casa, y/o inspeccin de los sitios donde el nio pasa el tiempo pueden ser necesarios
para identificar el antgeno causal.
Como nuevas exposiciones que conducen a la neumonitis por hipersensibilidad continan siendo identificado,
la exposicin a cualquier rea probable que contenga altas concentraciones de antgenos orgnicos respirables,
particularmente antgenos fngicos o aviar, debe llevarnos a incluir neumonitis por hipersensibilidad en el
diagnstico diferencial.
Las pistas que sugieren el diagnstico de neumonitis por hipersensibilidad son los siguientes:

406
Historia de neumonas recurrente, particularmente con una regularidad o un patrn

Otras personas en el hogar o en la escuela que tengan los sntomas similares
El desarrollo de sntomas respiratorios despus de que el paciente se traslada a un nuevo hogar o una
nueva escuela
Mejora de los sntomas cuando el paciente est fuera de casa o de la escuela por un perodo prolongado
El contacto con aves
Los daos por el agua a las instalaciones de la casa o la escuela del paciente
El uso de una baera, sauna o piscina caliente
La clave para el diagnstico de neumonitis por hipersensibilidad se encuentra en una historia detallada. El
mdico tiene que mantener un alto ndice de sospecha. Alcanzar el diagnstico puede ser difcil porque los
sntomas suelen ser inespecficos y las pruebas de diagnstico disponibles son imperfectos. Tomando el caso,
medidas eficaces para eliminar la exposicin incitar puede prevenir la morbilidad pulmonar y mortalidad.
Un estudio multicntrico fue diseado para obtener y validar una regla de prediccin clnica en pacientes
adultos que presentan con una afeccin pulmonar para que la neumonitis por hipersensibilidad era en el
diagnstico diferencial. El estudio observ 6 predictores significativos para un diagnstico definitivo, de la
siguiente manera: (40)

La exposicin a un antgeno causal conocido

Anticuerpos precipitantes positivas al antgeno causal
Los episodios recurrentes de sntomas
Crepitaciones inspiratorias en el examen fsico
Los sntomas que se producen 4- 8 horas despus de la exposicin
La prdida de peso
Aunque las probabilidades asociadas de neumonitis por hipersensibilidad de estos predictores no pueden
generalizarse a los nios que tienen un espectro de diferentes enfermedades, son preguntas tiles para
incorporarse en la historia.
Las manifestaciones de la neumonitis por hipersensibilidad se clasifican como aguda, subaguda o crnica.
Estas clasificaciones deben ser considerados como puntos a lo largo de un espectro de la enfermedad.(41) Esta
clasificacin se basa en la presentacin clnica, no en la histopatologa. En los pacientes con enfermedad aguda,
una relacin temporal entre los sntomas respiratorios y la exposicin antignica por lo general puede ser
identificado. En casos de la exposicin subaguda o crnica, la asociacin entre la exposicin antignica y el
desarrollo de la enfermedad no puede ser tan obvia.
SINTOMATOLOGA Y EXPLORACIN
FSICA
Neumonitis por hipersensibilidad aguda se caracteriza por la aparicin brusca (4- 6 hrs despus de la exposicin)
de la fiebre, escalofros, malestar general, nuseas, tos seca, opresin en el pecho y disnea. El examen fsico
puede revelar taquipnea y estertores crepitantes finos localizados en las bases pulmonares; las sibilancias es
inusual. Su presentacin se confunde fcilmente con la de una neumona infecciosa. La eliminacin de la
exposicin por lo general resulta en la resolucin de los sntomas en cuestin de horas o das.
Neumonitis por hipersensibilidad subaguda se caracteriza por el desarrollo gradual de la tos productiva,
disnea, fatiga, anorexia, prdida de peso y fiebre de bajo grado. La exploracin fsica y la auscultacin del
trax puede revelar taquipnea y estertores crepitantes difusos. En los pacientes con enfermedad muy severa,
la cianosis puede estar presente.(1) La resolucin de la enfermedad puede llevar semanas o meses despus de la
eliminacin de la exposicin.
407
La neumonitis por hipersensibilidad crnica puede ser difcil de diagnosticar en sus primeras etapas. Una
tos crnica con resultados normales del examen fsico puede ser la primera presentacin. Con el tiempo, la
enfermedad puede progresar a la disnea, fatiga, prdida de peso e intolerancia al ejercicio. La auscultacin del
trax puede revelar crepitaciones. Un graznido de inspiracin o estertores piar se han descrito. (42, 43)
CAUSAS
TIPOS Y CAUSAS DE NEUMONITIS POR
HIPERSENSIBILIDAD EN LOS NIOS
Un amplio espectro de antgenos respirables puede desencadenar la neumonitis por hipersensibilidad,
incluyendo antgenos aviares , antgenos de roedores , hongos , bacterias y productos qumicos de bajo peso
molecular . Las esporas de hongos pueden estar presentes all donde la humedad est presente suficiente; por
ejemplo, en los montones de heno mohoso (pulmn de granjero), en los sistemas de ventilacin contaminados
por moho (pulmn humidificador), o en casas antiguas contaminadas estacionalmente (tipo verano
neumonitis). (10, 44)
El tipo ms comn de la neumonitis por hipersensibilidad en los nios es el pulmn del cuidador de aves.
Muy a menudo, el ave es un animal domstico, pero, en muchos casos, el contacto puede ser menos obvio.
La neumonitis por hipersensibilidad se ha reportado despus de la exposicin de aves de pasatiempos u
ocupacionales, incluida la cra de palomas,(46) la cra de faisanes,(47) y trabajando en una granja de pavos. (48)
Las aves vivas no son necesarios para causar el pulmn del cuidador de aves. La exposicin a antgenos aviares
de un edredn de plumas (pluma edredn pulmn) se ha relacionado con la neumonitis por hipersensibilidad.
(53, 54)
La exposicin a material orgnico hmedo contaminado es una causa frecuente de neumonitis por
hipersensibilidad. El pulmn del granjero se ha reportado entre los nios que viven en granjas, sobre todo en los
nios expuestos a heno o grano hmedo o mohoso.(55, 56) De tipo Summer neumonitis se describe clsicamente
en la parte sur de Japn, aunque no exclusivamente, con inicio durante el verano, la resolucin a mediados
de otoo, y la recurrencia en el verano siguiente. Es causada por el crecimiento de hongos (Trichosporon
cutaneum) en casas de madera mayores estimuladas por veranos clidos y hmedos. (44, 57, 58)
Fuentes de moho en el ambiente del nio pueden no ser evidentes. Un montn de composta en un rea de juego
caus la neumonitis por hipersensibilidad en un nio.(59) Neumonitis por hipersensibilidad fue diagnosticado
en un nio expuesto a heno mohoso en una escuela de equitacin.(60) Una familia presento neumonitis por
hipersensibilidad crnica que fue causada por el moho recogido detrs de papel tapiz desgarrado y debajo de
las alfombras desgastadas.(61) El moho que contamin una ducha en el stano fue identificado como la causa de
neumonitis por hipersensibilidad en varios nios.(62)
Cuando el agua est presente en forma de aerosol se puede producir neumonitis por hipersensibilidad. La
contaminacin de los humidificadores con hongos ha conducido a la enfermedad en adultos y nios.(63,64)
Un sistema de humidificacin donde el agua nebulizada en el sistema de calefaccin caus un grupo de
casos de neumonitis por hipersensibilidad en una familia.(63) Pulmn de Hot-tina para ser una reaccin
de hipersensibilidad a la contaminacin de agua de la baera de hidromasaje por Mycobacterium avium
intracellulare en una tina caliente. (66, 67)
Un reporte de caso describe anticuerpos confirmado neumonitis por hipersensibilidad crnica a Aureobasidium
pullulans, un hongo asociado con la hidropona bajo techo, en una nia de 14 aos de edad. Su funcin
pulmonar se normaliz despus de la eliminacin de los cultivos hidropnicos de la casa.(68) Instrumentos de
408
viento, con la colonizacin de bacterias y hongos dentro del instrumento, se han implicado como una causa de
neumonitis por hipersensibilidad. (6, 7)
Productos qumicos de bajo peso molecular, tales como isocianatos (por ejemplo, en la pintura de aerosol y
el pegamento), anhdrido ftlico (en resina epoxi), y piretro (insecticida) , se cree que causan neumonitis por
hipersensibilidad mediante la combinacin con protenas humanas para formar antgenos completos. (69)
Los siguientes son los diagnsticos diferenciales:
Coccidioidomicosis
Toxicidad Pulmonar Inducida por Medicamentos
Histoplasmosis
Neumona Bacteriana
Psitacosis
Fibrosis Pulmonar Idioptica
Sarcoidosis
Tuberculosis
ESTUDIOS DE LABORATORIO
La precipitacin de anticuerpos contra el antgeno agresor estn comnmente presentes en neumonitis por
hipersensibilidad; sin embargo, no es un hallazgo especfico, existen personas expuestas sin enfermedad y
adems pueden tener anticuerpos precipitantes al antgeno.(72, 73) Los informes han atribuido diagnsticos
fallidos, con falsos resultados negativos de los estudios de precipitina, aunque al repetir la prueba mostr
resultados positivos verdaderos de precipitacin en muchos casos . (74)
ESTUDIOS DE IMAGEN
La radiografa de trax es un primer paso til, ya que est ampliamente disponible, de bajo costo, y se puede
utilizar para detectar otros trastornos cardiopulmonares. Sin embargo, la radiografa de trax no se puede
utilizar para excluir neumonitis por hipersensibilidad, porque los hallazgos normales de una radiografa de
trax se observan en sujetos que cumplen con otros criterios de diagnstico de neumonitis por hipersensibilidad.
(Fig 1)
Fig, 1 Varias caractersticas pueden aparecer en cualquier etapa de la enfermedad:
409
1. Opacidad homognea en vidrio esmerilado : bilateral y simtrica , pero a veces irregular y se concentra en la
parte media y la base de los pulmones o en una distribucin broncovascular
2. Las numerosas opacidades centrilobulillares redondas : generalmente menos de 5 mm de dimetro
(ocasionalmente estas opacidades tienen bordes bien definidos y con atenuacin de los tejidos blandos).
3. La hipoatenuacin y hipovascularizacin de diversos lbulos secundarios : regiones hipodensa que persisten
en la TC espiratorios son indicativas de atrapamiento areo , que es causada por la inflamacin y obstruccin
bronquiolar: esto puede dar un patrn de atenuacin de mosaico.
4. El signo de cabeza de queso: es la combinacin de opacidades en vidrio esmerilado irregulares , regiones
normales y atrapamiento areo.
La TC de trax es ms sensible que la radiografa de trax, y alrededor del 40% de los casos de neumonitis por
hipersensibilidad con resultados normales en la radiografa de trax muestran alteraciones pulmonares en la
TC de trax. Los hallazgos de imagen dependen de la fase de la enfermedad, y los resultados de ms de una fase
pueden ser observados si la exposicin al antgeno causal est en curso. (75, 76)

Neumonitis por hipersensibilidad aguda: presenta imgenes nodulares, en vidrio esmerilado, o

consolidacin de opacidades que se asemejan a un edema agudo pulmonar o neumona infecciosa que
se pueden ver en la radiografa de trax o tomografa computarizada de trax en la fase aguda, sobre todo
despus de una fuerte exposicin a antgenos causantes. Estas opacidades pueden ser fugaces. (Fig. 2 y 3 )
Fig. 2 Se muestra predominantemente una imagen de vidrio esmerilado y en algunas reas hay
condensacin leve. En las reas menos comprometidas tiene un aspecto moteado, mal definido, algo
granular, que corresponde a compromiso de regiones centro acinares.
Fig 3. Patrn finamente nodulillar (vidrio esmerilado)
410
Neumonitis por hipersensibilidad subaguda: Hallazgos radiolgicos son similares a los observados en
la enfermedad aguda, con los hallazgos de la TC torcica adicionales de ndulos centrilobulares mal
definidas que corresponden a granulomas mal formados en la biopsia de pulmn, y focos de atrapamiento
areo. (Fig. 4 y 5)
Fig 4. Imagen intersticial difusa
Fig. 5. Imagen micronodular con fondo en vidrio esmerilado

Neumonitis por hipersensibilidad crnica: la TC de trax muestra ndulos mal definidos

centrolobulillares , as como opacidades lineales irregulares, distorsin de la arquitectura , y
panalizacin relacionada con la fibrosis pulmonar. (Fig 6)
Fig 6 . Zona de consolidacin en parches en forma difusa
411
Los hallazgos de imagen de la neumonitis por hipersensibilidad aguda y subaguda pueden tardar varias
semanas en desaparecer con el tratamiento. Los hallazgos de la TC torcica en la fibrosis pulmonar persisten a
pesar de la eliminacin de la exposicin al antgeno causal.
La hipertensin pulmonar se presenta en los adultos mayores con neumonitis por hipersensibilidad crnica
complicada con restriccin pulmonar moderada a severa e hipoxemia.(77) En nios con neumonitis severa por
hipersensibilidad crnica la hipertensin pulmonar se valorara mediante un ecocardiografa Doppler lo cual
es lo mas razonable.
OTROS ESTUDIOS
ESTUDIOS DE LA FUNCIN PULMONAR
Neumonitis por hipersensibilidad aguda: La funcin pulmonar puede ser normal entre los episodios agudos
de la neumonitis por hipersensibilidad. La capacidad de funcin normal observada entre las exacerbaciones
de la neumonitis por hipersensibilidad aguda o subaguda, no excluye el diagnstico. Las pruebas durante los
episodios agudos de neumonitis por hipersensibilidad revela cambios predominantemente restrictivas; Sin
embargo, la obstruccin y la hiperreactividad bronquial tambin se pueden ver. La hipoxemia puede ser visto
en pacientes con neumonitis activa si el paciente afectado se encuentra en reposo o el ejercicio. (45)
En la neumonitis por hipersensibilidad subaguda: las pruebas de funcin pulmonar puede demostrar hipoxemia
leve, restriccin y/o obstruccin y una menor capacidad de difusin de monxido de carbono.
En neumonitis por hipersensibilidad crnica: una capacidad de difusin reducida del pulmn para el monxido
de carbono puede ser la primera anomala observada. La restriccin pulmonar, hipoxemia en reposo, y/o
desaturacin durante la prueba de marcha por 6 minutos indica la presencia de una enfermedad ms avanzada.
PRUEBA DE PROVOCACIN
El papel de provocacin por inhalacin es controvertido, ya que puede provocar enfermedades y preparaciones
de antgeno estandarizado clnicamente significativos, no est disponible todava. Debido al riesgo de las
reacciones tardas graves, los pacientes deben ser cuidadosamente monitorizados por al menos 24 horas
despus de administrar la provocacin por inhalacin. (78)
PRUEBA DE RETO NATURAL

El desarrollo de los signos y sntomas despus de que el paciente se vuelve a exponerse al ambiente antignica
apoya un diagnstico de neumonitis por hipersensibilidad aguda o subaguda.
LAS PRUEBAS CUTNEAS

Las pruebas cutneas no son tiles en la evaluacin de la neumonitis por hipersensibilidad. (79)
412
PROCEDIMIENTO INVASIVO
Anlisis de lavado broncoalveolar (LBA) es la herramienta ms sensible para la deteccin de alveolitis
en pacientes con sospecha de neumonitis por hipersensibilidad. El Anlisis del BAL en neumonitis por
hipersensibilidad generalmente revela lo siguiente: (14, 78)
Linfocitosis (> 20% de los glbulos blancos)
Proporcin elevada de neutrfilos (puede ser a > 5%), sobre todo despus de la exposicin antignica reciente
o en la enfermedad avanzada
Proporcin elevada de eosinfilos (puede ser > 5%), sobre todo en la enfermedad avanzada
El anlisis del lquido de lavado broncoalveolar en adultos con neumonitis por hipersensibilidad revela
frecuentemente una relacin CD4 / CD8 de menos de 1. Los nios, naturalmente, tienen una baja relacin
CD4 / CD8 debido a un elevado nmero de clulas CD8. Por lo tanto, este hallazgo no es sensible ni especfico
para la neumonitis por hipersensibilidad en los nios. (80, 81)
El esputo inducido se ha propuesto como una alternativa no invasiva a BAL. En los adultos con neumonitis
por hipersensibilidad, la distribucin de las subpoblaciones de clulas T es similar en el esputo inducido y el
LBA; sin embargo, el porcentaje de linfocitos fue sustancialmente menor en el esputo inducido.(82) A pesar de
la linfocitosis y el porcentaje elevado de clulas CD8 + en el esputo inducido es consistente con neumonitis por
hipersensibilidad, el esputo inducido no deben ser considerado para excluir el diagnstico.
Se puede considerar la biopsia del pulmn para el diagnstico, cuando no pueden establecerse otros mtodos
menos invasivos. El papel de la biopsia transbronquial es polmica, con algunos autores que defienden como
una prueba menos invasiva;(78) otros son mucho menos entusiastas porque el rendimiento diagnstico es pobre
y la interpretacin no es coherente. (83)
HALLAZGOS HISTOLGICOS
La neumonitis por hipersensibilidad predomina la inflamacin donde intervienen las clulas mononucleares
de las pequeas vas areas y el parnquima pulmonar. La inflamacin se asocia a menudo con formacin de
granulomas no necrotizantes.(84) Existe una distribucin bronquiolocntrica de la inflamacin intersticial que
es el resultado de la de la puerta de entrada a la va area para el agente agresor. Los hallazgos histolgicos
pueden incluir los siguientes: (85, 86)
Inflamacin intersticial bronquilocntrica crnica en la que predominan linfocitos, macrfagos, lo cual nos
conduce a una fibrosis densa, en panal de abeja y focos fibroblsticos en la enfermedad crnica.
En la patologa no clsica y no especfica se han descrito pacientes que cumplan los criterios de otro modo
para la neumonitis por hipersensibilidad. Los casos de neumonitis por hipersensibilidad clnica se han
documentado con resultados de la biopsia que demuestran solamente neumonitis intersticial no especfica
(NINE) o una bronquiolitis obliterante. (14, 87)
TRATAMIENTO MDICO
La clave para el tratamiento eficaz de la NH es identificar el antgeno causal y la eliminacin de la exposicin
adicional. Estos objetivos pueden ser difcil de lograrlo debido a que el antgeno causal puede no ser tan obvio
y puede soportarse mucho despus se retirarse la fuente antignica (es decir, los antgenos aviares). (88)
La eliminacin de la exposicin por lo general resulta en la resolucin completa de los sntomas, aunque se
requiere sustancialmente ms tiempo en clase subaguda que en la enfermedad aguda. En muchos pacientes,
413
la resolucin completa requiere semanas a meses. El dao pulmonar permanente, la progresin continua, o
ambos pueden verse en casos avanzados de neumonitis por hipersensibilidad crnica.
Los corticosteroides pueden acelerar la resolucin de neumonitis por hipersensibilidad; Sin embargo,
el tratamiento con corticosteroides no elimina o reduce la necesidad de identificar el antgeno causal y la
eliminacin de la exposicin a la misma, ni cambia el pronstico a largo plazo. Si se utiliza la terapia con
corticosteroides sistmicos, el mismo rgimen de dosificacin debe continuar hasta que se observe mejora
clnica de la funcin pulmonar. La dosis debe entonces se disminuya gradualmente hacia abajo. En la
enfermedad crnica avanzada, la progresin de la fibrosis pulmonar y la muerte puede ocurrir a pesar de la
terapia con corticosteroides. Si el paciente tiene factores de riesgo para la tuberculosis, la infeccin latente de
tuberculosis debe excluirse antes de comenzar el tratamiento con corticosteroides.
La terapia con antibiticos no est indicado para el tratamiento de la neumonitis por hipersensibilidad. Sin
embargo, en muchos casos, los antibiticos se administran hasta que un diagnstico de la neumona infecciosa
se descarta.
Algunos informes de casos han descrito una mejora clnica con Rituximab cuando se utiliza como tratamiento
de rescate en adultos con neumonitis por hipersensibilidad crnica progresiva grave.(89, 90) Rituximab es un
anticuerpo monoclonal anti-CD20 que reduce las clulas B de la circulacin perifrica. Uno de los informes de
experiencia clnica con rituximab en 6 adultos con grave neumonitis por hipersensibilidad progresiva encontr
que la funcin pulmonar se estabiliz o mejor en 3 y continu deteriorndose en los otros 3, todos los cuales
murieron dentro de los 4 meses de tratamiento.(90) Hay no hay informes de experiencia peditrica con este
medicamento en la neumonitis por hipersensibilidad.
Rituximab no se debe considerar la terapia estndar para la neumonitis por hipersensibilidad crnica.
Rituximab puede ser considerada como terapia de rescate en un paciente con NH crnica severa, progresiva
y potencialmente mortal, en los que las terapias estndar (incluyendo intentos agresivos para identificar y
eliminar la exposicin al antgeno agresor) han fracasado claramente. Esto sera muy inusual para un nio.
RECOMENDACIONES
Consultar a un alerglogo o neumlogo, o los dos que tienen experiencia en el tratamiento de la neumonitis por
hipersensibilidad quienes son tiles tambin para confirmar el diagnstico, la evaluacin de las complicaciones,
la educacin del paciente y su familia, y la prestacin de atencin de seguimiento a largo plazo para el paciente.
DIETA
No se necesitan restricciones dietticas.
414
ACTIVIDADES
Si el paciente tiene fibrosis pulmonar, u obstruccin de las vas respiratorias, las actividades que pueden
aumentar la presin intratorcica (por ejemplo, buceo, tocar instrumentos de aire) estn contraindicados
debido al riesgo de neumotrax . De lo contrario, los niveles de actividad se deben ajustar segn la comodidad
del paciente; la disnea es causa de la mayora de los pacientes para reducir de forma espontnea su actividad
fsica. Si es necesario, la tolerancia de la actividad fsica puede ser evaluada objetivamente con la prueba de
marcha de 6 minutos.
MECANISMO DE ACCIN DE LOS

MEDICAMENTOS
El uso de loscorticosteroides sistmicos mejoran los sntomas, pero la progresin a la fibrosis pulmonar y
la muerte puede ocurrir a pesar de la terapia con corticosteroides. El tratamiento con corticoides no es un
sustituto para identificar y eliminar el antgeno agresor.
Estos agentes reducen la inflamacin, suprimen la migracin de leucocitos, revierten el aumento de la
permeabilidad capilar, y amortiguan el sistema inmunolgico.
La prednisona (Meticorten), disminuye la inflamacin mediante la inversin de un aumento de la permeabilidad
capilar y la supresin de la actividad de los neutrfilos. Debe ser metabolizado a la prednisolona metabolito
activo para tal efecto.
ATENCIN PARA PACIENTES

HOSPITALIZADOS
Monitorear las dosis de corticosteroides y los efectos adversos. Poco a poco disminuir la dosis despus de la
respuesta clnica, compensacin visible en las radiografas, y la funcin pulmonar mejora.
ATENCIN AMBULATORIA ADICIONAL

Las pruebas de funcin pulmonar nos ayuda a la evaluacin de los volmenes pulmonares y la capacidad
de difusin y nospuede (si el paciente es capaz de realizar las maniobras) documentar la resolucin de
anormalidades. Supervisar el cumplimiento de las recomendaciones para eliminar la exposicin al antgeno
agresor.
En algunos casos, la evitacin de antgenos puede incluir intervenciones que son muy perjudiciales para la vida
del individuo o la vida de la familia, tales como la eliminacin de una mascota de la familia, pasando a otra
casa, cambiar de ocupacin o ambos.
La dosis de los corticosteroides y los efectos adversos deben ser monitoreados. Una vez que se ha logrado una
respuesta clnica, la dosis aguda se disminuya gradualmente. Los marcadores de la respuesta clnica consisten
en la resolucin de las anomalas en la exploracin fsica y radiolgica, la mejora en las pruebas de funcin
pulmonar, incluyendo la capacidad vital, la capacidad de difusin, y la saturacin de oxgeno.
415
PREVENCIN
La familia inmediata de los nios con NH crnica debe ser examinado para la enfermedad subclnica porque
tanto la exposicin y la predisposicin gentica pueden ser compartidos.
COMPLICACIONES
Las complicaciones pueden incluir los siguientes:

El neumotrax espontneo
La fibrosis pulmonar
Enfisema
Insuficiencia respiratoria o insuficiencia
Corpulmonale
Muerte
PRONSTICO
En general, el pronstico es bueno si el antgeno se identifica y la exposicin antignica es eliminado. En la
neumonitis por hipersensibilidad aguda , la eliminacin de la exposicin generalmente resulta en la mejora
dentro de 12 horas a varios das . La resolucin completa de los hallazgos clnicos y radiogrficos puede tomar
varias semanas. Se necesitan Los perodos ms largos para la resolucin de la enfermedad subaguda.

El hipocratismo digital, la fibrosis pulmonar, y la exposicin prolongada todos sugieren dao pulmonar
permanente y un riesgo para la progresin de la enfermedad. Los estudios han descrito esta progresin de
neumonitis por hipersensibilidad crnica a pesar de una reduccin o eliminacin de sus exposicines
antignicas.
EDUCACIN DEL PACIENTE

Educar al paciente y su familia sobre la importancia de la exposicin eliminando al antgeno ofensor.
416
ALGORTIMO DIAGNSTICO DE NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD

(MODIFICADO DE GUA RPIDA PARA RESIDENTES EN ALERGOLOGA, MADRID 2009, LUZN 5,
S. A. DE EDICIONES)
417
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422
DIAGNSTICO DE
ALERGIA E
INMUNOTERAPIA
(ESPECFICA)
CON ALRGENOS
423
INTRODUCCIN
Con el termino genrico de Inmunoterapia se define a cualquier recurso teraputico que modifica (induce,
incrementa, disminuye o suprime) una respuesta inmune y puede ser usado con fines profilcticos o teraputicos
(prevencin primaria de enfermedades infecciosas, tratamiento de cncer, enfermedades alrgicas, etc.)
El grupo de expertos del consenso PRACTALL sugiere el uso universal del termino Inmunoterapia con
Alrgenos (ITA)(1) para referirse a la modalidad teraputica utilizada en algunas patologas relacionadas con
reacciones de hipersensibilidad inmediata. As, la inmunoterapia especfica con alrgenos es un proceso de
inmunizacin lenta que, a travs de la administracin de dosis crecientes de un alrgeno especfico en pacientes
con enfermedad de etiologa alrgica demostrable, induce tolerancia inmunolgica progresivamente mayor al
alrgeno involucrado y, en consecuencia, disminucin paulatina de sus sntomas.
Desde el reporte original de Noon y Freeman en 1911(2) cuando se describi el empleo de extractos de Phleum
pratense en pacientes con Rinitis Alrgica, la inmunoterapia especfica con alrgenos ha sido ampliamente
utilizada en mltiples patologas alrgicas, inicialmente de manera emprica y posteriormente con un slido
sustento cientfico gracias al vertiginoso progreso en el conocimiento de los mecanismos de las enfermedades
alrgicas y su tratamiento. Con ms de un siglo de existencia, el uso de la ITA ha mantenido y mejorado
su vigencia en la actualidad si bien nunca ha dejado de tener un halo de controversia debido a mltiples
factores: la existencia de algunos estudios iniciales en los que la eficacia del procedimiento era incierta, el
riesgo de efectos colaterales inmediatos severos, interpretaciones personales sobre la historia natural de la
enfermedad, conocimiento incompleto de los mecanismos de accin, sobrevaloracin de los efectos benficos
del control ambiental y del tratamiento farmacolgico, etc. Sin embargo, los resultados favorables superan a
los argumentos en contra y tanto en los ms recientes consensos internacionales como en estudios controlados
y metaanlisis se ha documentado y mantenido la vigencia de su indicacin precisa en tres entidades clnicas:
Alergia a Himenpteros, Rinitis Alrgica y Asma Alrgica; es probable que sea eficaz en Dermatitis Atpica,
est en investigacin su posible aplicacin en alergia a alimentos y carece de eficacia en entidades como
urticaria y angioedema.
Las evidencias de la eficacia de inmunoterapia especfica con alrgenos se han acumulado durante los ltimos
60 aos a partir de la publicacin del primer estudio aleatorio doble ciego y controlado con placebo,(3)
numerosos estudios demuestran que la ITA es un tratamiento que modifica favorablemente la enfermedad
alrgica y, con base en dicha evidencia, la Organizacin Mundial de la salud(4) fijo su posicin al respecto
considerndolo como el nico recurso teraputico que por s solo puede modificar el curso natural de las
enfermedades alrgicas: en alergia a himenpteros es el tratamiento de primera eleccin, se ha documentado
ampliamente su eficacia teraputica en Rinitis Alrgica y Asma Alrgica causadas por aeroalrgenos(5-7) y posee
adems efectos preventivos de nuevas sensibilizaciones y de desarrollo de asma en nios con rinitis alrgica;(8)
todos estos efectos persisten varios aos despus de haberse interrumpido y se han demostrado tanto por la va
subcutnea(9) como por la sublingual. (10)
INDICACIONES
La inmunoterapia con alrgenos est indicada en aquellos pacientes con enfermedades alrgicas con evidencia
demostrable de ser mediadas por IgE alrgeno-especfica y contra alrgenos relevantes en el hbitat del paciente.
Se han publicado varios metaanlisis basados en una cantidad considerable de estudios aleatorizados,
prospectivos, doble ciego, controlados con placebo que demuestran la efectividad de ITA en Rinoconjuntivitis
alrgica(11,12) y Asma alrgica.(13,14) La eficacia de ITA es dosis-dependiente y especfica, de manera que su
eficacia se ve comprometida si no se hace una evaluacin muy cuidadosa con identificacin y seleccin de
los alrgenos basadas en la historia clnica del paciente (historia de exposicin) y resultados de las pruebas de
424
sensibilidad especfica in vivo (pruebas cutneas) o in vitro (InmunoCap).

La ITA debe ser considerada en pacientes que presentan sntomas de Rinoconjuntivitis alrgica y asma alrgica
seguidos a la exposicin natural a los aeroalrgenos contra los cuales se demuestre que posee anticuerpos
IgE especficos, en pacientes con sntomas cuya severidad justifique su uso y asociada a medicamentos para
control de los sntomas, en pacientes que dependen constantemente del efecto de dichos medicamentos y
desean disminuir su consumo, cuando los frmacos y/o el control ambiental han sido ineficaces o inaplicables
y cuando los efectos adversos de los medicamentos son inaceptables.
La ITA no es panacea ni monoterapia de las enfermedades alrgicas y debe ser considerada como parte de un
tratamiento integral que incluye educacin, control ambiental y tratamiento farmacolgico (tabla 1). El uso
concomitante de ITA no slo no incrementa el costo del tratamiento a largo plazo, sino que ha demostrado
que el costo econmico/social es impactado positivamente y en estudios de farmacoeconoma resulta menos
costosa comparada con el tratamiento famacolgico.(15-17)
TABLA1. OPCIONES DE TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES ALRGICAS
Basado en el conocimiento de que las enfermedades alrgicas son enfermedades inflamatorias crnicas, su
tratamiento debe combinar en forma coordinada las tres opciones de tratamiento.
TRATAMIENTO RACIONAL DE ENFERMEDADES ALRGICAS

Tratar los sntomas:
B2 adrenrgicos, Ipratropio, antihistamnicos, antileucotrienos, etc.
Tratar la inflamacin:
Corticoesteroides inhalados, intranasales, sistmicos
Tratar la causa de la inflamacn:
Evitar alrgenos, Inmunoterapia especfica con alrgenos: sublingual,
subcutaea
CONTRAINDICACIONES
En 1998 los criterios de la OMS reconocan como contraindicaciones relativas para el uso de ITA a aquellos
pacientes con inmunodeficiencias, neoplasias, asma grave no controlada, enfermedad cardiovascular grave,
uso de beta bloqueadores, pacientes con dificultad para la comunicacin, falta de cooperacin, embarazo y
menores de 5 aos. Los consensos actuales se refieren a las contraindicaciones como situaciones especiales
en las que el experto en alergia e inmunologa debe considerar en conjunto con el paciente la indicacin del
procedimiento en base a la relacin riesgo/beneficio de cada caso en particular; en especial, la ITA no debe ser
iniciada en pacientes sintomticos y con deficiente control de su asma y deben tenerse precauciones especiales
en pacientes con asma no controlada y en aquellos con antecedente de reacciones graves, casi fatales; no debe
iniciarse la ITA en embarazadas pero s se puede continuar en quien ya la est recibiendo y se embaraza.
El cuestionamiento sobre la edad que pudiera contraindicar el inicio de la inmunoterapia, nios pequeos y
ancianos, es una de las reas no resueltas que siguen, y quizs seguirn, siendo controversiales. Las ms recientes
guas estadounidenses y europeas de inmunoterapia especfica coinciden en las indicaciones a excepcin
precisamente de la edad pues las guas europeas siguen proponiendo la exclusin de nios menores de 5 aos
mientras que las norteamericanas cancelaron los lmites de edad; por otra parte, en el primer consenso de
425
inmunoterapia realizado en Mxico en 1996 no se consider a la edad como un factor excluyente mientras que en
las ms recientes guas mexicanas del 2011 se recomienda para mayores de 6 aos y se sugiere para nios de
2 a 6 aos basado en el criterio de que la evidencia actual es insuficiente. Nuestro punto de vista es que los nios
menores de 5 aos no son el paciente adecuado para recomendar la inmunoterapia especfica en trminos
de evidencia cientfica pero s son el paciente ideal en base a un mayor rango de beneficios potenciales aunado
a la tambin falta de evidencia en contra de su uso: El asma y la rinitis alrgica afectan predominantemente a
la poblacin infantil e inician antes de los 5 aos en la mayora de los casos, su diagnstico es eminentemente
clnico y no depende de la edad del paciente, el diagnstico paraclnico de alergia por pruebas cutneas o
in vitro tambin es viable a cualquier edad, no se ha demostrado que los efectos colaterales de la ITA sean
ms frecuentes y/o severos en los nios, el tratamiento farmacolgico es inespecfico, no curativo, tambin
asociado a la posibilidad de efectos colaterales importantes y su relacin costo/beneficio no es mejor que el
de la inmunoterapia, las medidas de control ambiental tampoco son resolutivas por s solas y con frecuencia
son imprcticas y difciles de realizar en nuestro medio, se ha demostrado la eficacia clnica de la ITA y no
hay razn alguna (en cuanto a mecanismos de accin que tambin han sido ampliamente demostrados) para
pensar que los resultados no son extrapolables a los nios pequeos y, por ltimo, quizs lo ms importante es
que tanto la capacidad de modificar el curso normal de la enfermedad como los posibles efectos profilcticos
de la inmunoterapia especfica nos deben inclinar a indicar su aplicacin en etapas tempranas de la enfermedad
alrgica. El asma y las enfermedades alrgicas relacionadas tienen su origen en etapas tempranas de la vida
y en consecuencia las mejores opciones para un tratamiento ptimo estn en el diagnstico temprano y en
el tratamiento oportuno e integral que incluye educacin, control ambiental tratamiento farmacolgico e
inmunoterapia en quienes cumplan criterios de indicacin sin considerar la edad como limitante.
EFICACIA
La eficacia y seguridad de ITA por va subcutnea y sublingual ha sido confirmada en anlisis sistematizados
de estudios aleatorizados doble ciego controlados con placebo poniendo en evidencia sus efectos clnicos
benficos en rinitis y asma causadas por alergia a caros Dermatophagoides, plenes de pastos, rboles y
malezas, as como en anafilaxia por picadura de himenpteros. (18)
En metaanlisis recientes, a pesar de la heterogeneidad de los estudios, claramente se confirma su eficacia en la
reduccin de los sntomas y la necesidad de uso de medicamentos de rescate. (19)
Considerando que la rinitis alrgica y asma generalmente se desarrollan en la infancia temprana y durante la
adolescencia y persisten por dcadas(20) y en vista de que la respuesta inmune en las etapas clnicas iniciales es
menos intensa(21) y ms fcilmente susceptible de tratamiento inmunolgico en contraste con etapas avanzadas
de las enfermedades alrgicas donde la respuesta inmune es muy complicada y molecularmente heterognea,(22)
la infancia temprana ofrece una ventana de oportunidad para la intervencin tambin temprana con mayor
oportunidad de afectar el curso natural de la enfermedad pues hasta ahora la inmunoterapia con alrgenos es el
nico tratamiento con potencial de modificar la expresin de la enfermedad alrgica y de prevenir el progreso
de rinitis a asma alrgica.(23)
El estudio PAT (Preventive Asthma Treatment)(24) demostr que la ITA va subcutnea con alrgenos
estandarizados por 3 aos muestra efectos benficos en la mejora de los sntomas 10 aos despus de suspender
el tratamiento y efecto preventivo a largo plazo en el desarrollo de asma en nios con Rinoconjuntivitis alrgica.
En otro estudio con seguimiento a 15 aos con ITA por va sublingual(25) demostr efecto preventivo a largo
plazo en el desarrollo de nuevas sensibilizaciones a alrgenos no relacionados, as como en la reduccin de los
sntomas y uso de medicamentos.
(Figura 1)
426
Figura 1. Tratamiento racional de las enfermedades alrgicas. A diferencia de otras modalidades de tratamiento,
la inmunoterapia especfica con alrgenos (ITA) es un tratamiento modificador de la enfermedad alrgica y su
efecto persiste por dcadas despus de suspender el tratamiento.
Los efectos clnicos de la ITA basado en metaanlisis(26) son comparables al uso de corticosteroides y superiores
a medicamentos como los antileucotrienos y antihistamnicos, con la diferencia de que los efectos de la ITA
persisten por tiempo prolongado despus de haber suspendido su aplicacin.
SEGURIDAD
La seguridad y la eficacia de la inmunoterapia tanto por va subcutnea como sublingual en pediatra ha sido
ampliamente evaluada en la mayora de estudios clnicos y metaanlisis. Se ha demostrado que el uso de
la inmunoterapia subcutnea es segura en nios con rinitis alrgica y asma leve a moderada aunque se han
reportado reacciones adversas locales en la mayora y sistmicas en un porcentaje bajo;(27, 28) se han reportado
casos muy raros de anafilaxia fatal o casi fatal, aunque en los ltimos 12 aos no ha habido ni un slo caso
fatal;(29) en este sentido, se considera que la va sublingual posee un mejor perfil de seguridad en virtud de
que no se han reportado casos de reacciones fatales o casi fatales, slo algunos casos de anafilaxia leve(30) , y
la mayora de los efectos adversos son locales en la mucosa oral. Tanto la seguridad y la eficacia de la ITA en
nios estn directamente relacionados con la dosis, donde dosis bajas son ineficaces y las dosis altas estn ms
relacionadas con eventos adversos como la anafilaxia(31,32) , por lo que la dosis teraputica optima depende
del tipo de alrgeno, el grado de reactividad alrgica de cada paciente y el grado de control de la enfermedad
alrgica.
CUNDO REFERIR AL PACIENTE

An con el alto margen de seguridad que actualmente se maneja, la realizacin de pruebas de diagnstico
in vivo y la ITA no son procedimientos para el mdico de primero o segundo nivel y debe ser prescritas
y supervisadas por un especialista en alergia e inmunologa que cuente con infraestructura para atender y
resolver una reaccin adversa severa.
427
En anafilaxia por veneno de himenpteros hay indicacin absoluta para el uso de ITA y en consecuencia todos
los pacientes deben ser referidos a la brevedad al especialista en Inmunologa Clnica y Alergia. En Asma,
Rinitis y/o Rinoconjuntivitis Alrgica son candidatos a valoracin y posible uso de ITA aquellos pacientes
en quienes han fallado las medidas iniciales de educacin, control ambiental y tratamiento farmacolgico
(profilctico, sintomtico y/o antiinflamatorio) y en quienes la severidad de la enfermedad sobrepase los
inconvenientes de la ITA.
MECANISMOS DE ACCIN
El objetivo de la inmunoterapia es lograr un estado de tolerancia inmunolgica hacia el alrgeno desencadenante
del cuadro clnico del paciente.(33) Para lograr este objetivo se administran dosis progresivas del mismo
alrgeno hasta llegar a una dosis mxima tolerada de mantenimiento. Durante la fase de incremento el paciente
va logrando una desensibilizacin progresiva, lo cual significa que puede tolerar cada vez dosis mayores
del alrgeno sin presentar reaccin hacia ste. Al llegar a la fase de mantenimiento este efecto se contina
durante aproximadamente de tres a cinco aos y se espera que al suspender la inmunoterapia se mantenga una
verdadera tolerancia inmunolgica sin presentar ya signos ni sntomas con la exposicin del alrgeno aunque
ya no est recibiendo el tratamiento. (Figura 2)
FIGURA 2. EL PROCESO DE LA INMUNOTERAPIA VA DESDE LA DESENSIBILIZACIN HASTA
LLEGAR A LA TOLERANCIA
La desensibilizacin se logra durante el tratamiento y consiste en tener menos sntomas con la exposicin al
alrgeno. La tolerancia se logra al final del tratamiento y consiste en no tener sntomas con la exposicin al
alrgeno a pesar de ya no estar recibiendo inmunoterapia.
Se conocen ya varios de los mecanismos inmunolgicos que se presentan durante la inmunoterapia y como
van ocurriendo en diferentes momentos del tratamiento.(34) (Tabla 2) En la fase temprana que va de horas a
semanas despus del inicio de la inmunoterapia se ha visto una desensibilizacin rpida de los basfilos, lo
cual explica cmo los casos de anafilaxia pueden disminuir rpidamente en su frecuencia de aparicin con los
esquemas de inmunoterapia rpida.(35) En la fase intermedia, meses despus del inicio de la inmunoterapia,
428
se presenta un aumento de la poblacin de linfocitos T reguladores y una disminucin en la poblacin de

linfocitos T efectores (Th1, Th2, Th9, Th17, Th22).(36) Es durante esta fase cuando realmente se empieza a lograr
una tolerancia inmunolgica permanente. Durante la fase tarda, aos despus del inicio de la inmunoterapia,
hay una disminucin en la actividad tanto de las clulas cebadas como de los eosinfilos con la exposicin a
los alrgenos desencadenantes iniciales,(37) as como un cambio en el patrn de inmunoglobulinas, con una
disminucin de la IgE especfica hacia el alrgeno y un aumento progresivo de la IgG4 especfica tambin para
el alrgeno. (38)
TABLA 2. LOS CAMBIOS INMUNOLGICOS DURANTE LA INMUNOTERAPIA SE DAN EN 3 FASES
DIFERENTE TIEMPO DE INICIO DE ACCIN
TIEMPO
EFECTO
Temprano
Horas Semanas
Desensibilizacin de basfilos
Intermedio
Meses
Linfocitos Treg
Linfocitos T efectores
Tardo
Aos
C. cebadas y Eosinfilis
IgE / IgG4
En la fase temprana, de horas a semanas, se logra la desensibilizacin de basfilos. En la fase intermedia,

de meses, se aumenta la poblacin de linfocitos T reguladores y se disminuye la poblacin de linfocitos T
efectores. Durante la fase tarda, de aos, disminuye la actividad y el # de clulas cebadas y eosinfilos, as como
el cambio de isotipos de inmunoglobulinas especficas para el alrgeno.
Hasta ahora las clulas inmunolgicas ms importantes conocidas como responsables de los cambios
permanentes en la inmunoterapia son la clulas T reguladoras, quienes junto con otras poblaciones de clulas
reguladoras como linfocitos B reguladores, clulas dendrticas reguladoras y clulas NKT reguladoras, pueden
mantener la tolerancia inmunolgica en forma permanente por diferentes vas. (39)
Los linfocitos T reguladores pueden bloquear con sus receptores especficos los epitopos alergnicos y as
ocultarlos para que no sean reconocidos por linfocitos T efectores que pudieran desencadenar una reaccin
alrgica.(40) Tambin pueden secuestrar la interleucina dos (IL-2) que pudieran utilizar los linfocitos T efectores
para activar respuestas.(41) Las clulas reguladoras tambin pueden inhibir directamente a las clulas efectoras a
travs de molculas de contacto en su superficie como el CTLA-4 (cytotoxic T lymphocyte antigen 4) y el PD-1
(programmed death 1).(42) Tambin pueden inducir apoptosis de las clulas efectoras a travs de la liberacin
de perforinas, granzimas, o la molcula de fas ligando (Fas-L).(43)
Varios de los mecanismos de regulacin mejor conocidos son los que se obtienen a travs de la liberacin de
citocinas producidas por estas clulas reguladoras, como el TGF-beta y la IL-10, cuyos efectos se resumen en
la Tabla 3. Aunque existen algunas diferencias, los efectos de ambas citocinas sobre la mayora de las clulas
son muy parecidos. As por ejemplo, en las clulas dendrticas se disminuye la expresin de molculas de
histocompatibilidad y la produccin de citocinas pro inflamatorias al igual que ocurre en los monocitos y en los
macrfagos.(44) Se disminuye la actividad de los linfocitos T efectores, como los linfocitos Th2, aumentndose
la generacin y actividad de ms linfocitos T reguladores, especialmente los Tr1 que producen ms IL-10.(45)
Los niveles de IgE especfica disminuyen, aumentando progresivamente los niveles de IgG4 e IgA especficas
para el alrgeno.(46) La actividad de clulas cebadas y eosinfilos se disminuye tambin, favoreciendo todo esto
en conjunto la menor reactividad del sistema inmunolgico hacia el alrgeno desencadenante de la reaccin
alrgica.(47)
429
TABLA 3. TANTO LA IL-10 COMO EL TGF-BETA

(FACTOR BETA DE CRECIMIENTO Y TRANSFORMACIN)
TIENEN EFECTOS INMUNOMODULADORES EN DIFERENTES CLULAS QUE PARTICIPAN EN LA
RESPUESTA INMUNOLGICA.
Clula
IL-10
TGF-b
C. Dendrtica inmadura
MHC-II, B7, IL-1
MHC-II, FceRI
Linfocitos T
Tef, CD28, ICOS
TH2, Treg, Th17
Linfocitos B
IgG4
IgA
IgE Ag especfica
IgE Ag especfica
Produccin
FOXP3
IL-10
IL-10
MHC-II, B7, IL1
MHC-II, B7, IL-1
Eosinfilos
Actividad
Quimiotaxis
C. cebadas
Actividad
Quimiotaxis
IgE
Treg CD25+FOXP3+
Tr1
Mo/Mf
MTODOS DIAGNSTICOS EN ALERGIA

El diagnstico de las enfermedades alrgicas mediadas por IgE en la infancia, sugerido inicialmente por la
historia clnica y el examen fsico, podr confirmarse definitivamente con pruebas de alergia validadas: las
Pruebas Cutneas (PC) con alrgenos y/o la determinacin de IgE alrgeno-especfica (IgEsp) en el suero.
(Fig. 3)
430
FIGURA 3. ALGORITMO PARA EL DIAGNSTICO DE LAS ENFERMEDADES ALRGICAS
PCP = prueba cutnea por Prick; PCID = prueba cutnea intradrmica; DRC = diagnstico resuelto por
componentes; PAB = prueba de activacin de linfocitos; PAL = prueba de activacin de linfocitos.
PRUEBAS CUTNEAS CON ALRGENOS

Las pruebas cutneas (PC) con alrgenos para documentar hipersensibilidad inmediata IgE dependiente es
el mtodo ms ampliamente utilizado en el diagnstico de las enfermedades alrgicas en general (Fig. 3). La
mayora de las guas de diagnstico y tratamiento de las enfermedades alrgicas publicadas por las sociedades
internacionales de Alergia,(48-51) incluyendo las mexicanas(52) recomiendan a las pruebas cutneas por puncin
(PCP) como el mejor mtodo in vivo disponible para el diagnstico de enfermedades alrgicas mediadas por
IgE.
Las PC pueden realizarse por distintos mtodos, el mtodo ms recomendado son las pruebas cutneas por
puncin (PCP). Estas consisten en la aplicacin epicutnea del alrgeno (por gota en la superficie de la piel),
produciendo una mnima ruptura de la epidermis por medio de puncin con una lanceta a travs de la gota y
dejando que se absorba por la piel, haciendo un registro del grado de reaccin a los 15 minutos. Para obtener un
rendimiento ptimo, las PCP deben realizarse siguiendo las recomendaciones internacionales y ser realizadas
por mdicos con entrenamiento especializado en alergia.(49-52) El grupo o tipo de alrgenos depender de la
edad y la historia clnica y vara en funcin de la prevalencia de los alrgenos regionales. (52)
Aunque no hay lmite de edad para la realizacin de PCP,(51,53,54) los resultados del estudio deben interpretarse
con cierta reserva en nios menores de 2 aos de edad.(51) Tambin pueden realizarse las pruebas cutneas
por aplicacin intradrmica (PCID) del alrgeno. Las PCID son mucho ms sensibles que las PCP, por lo
que requieren concentraciones 1,000 veces menores para obtener respuestas equiparables. Aunque las
431
comparaciones directas entre estos 2 mtodos indican que las PCID son ms reproducibles que las PCP,
existen muchos factores que favorecen el uso preferente de las PCP, como son economa de tiempo y costo,
mayor comodidad y mayor seguridad para los pacientes, sin embargo, la consideracin ms importante es
que las PCP correlacionan mejor con la clnica. Si se utilizan extractos alergnicos potentes, de preferencia
estandarizados, las PCP son lo suficientemente sensibles para su uso en la prctica clnica, y las PCID no
aaden mayor beneficio clnico. (55)
En cuanto a las PCP, la amplia variabilidad en los dispositivos, en las tcnicas de aplicacin, en la reactividad
de la piel de cada individuo, y en su interpretacin, hace muy difcil la estandarizacin de ste procedimiento.
(56)
Se ha propuesto que el mejor parmetro para interpretacin de cada prueba sea la medicin del dimetro
mayor de la ppula resultante 57, donde una reaccin positiva se interpreta como una ppula con una diferencia
de 3 mm con respecto al tamao de la ppula inducida por el control negativo utilizado,(49, 55, 58) con algunas
excepciones para ciertos dispositivos.(59) Aunque se recomienda de preferencia la utilizacin de extractos
estandarizados, en casos seleccionados de alergias alimentarias puede considerarse el uso de pruebas de
puncin por puncin con frutas o verduras frescas para confirmar resultados falsos negativos de PCP a
alimentos con extractos alergnicos dbiles.(60) Las contraindicaciones para la realizacin de PCP son: Eczema
activo en el sitio de prueba el uso de antihistamnicos dentro de los 3 das previos al estudio.(48, 49, 51) Debe
evitarse utilizar la zonas de la piel tratada con esteroides tpicos o inmunomoduladores, sin embargo, no hay
pruebas convincentes de que el uso tpico de esteroides suprima la respuesta inmediata de las pruebas cutneas.
NIVEL DE IgE SRICA TOTAL

La cuantificacin de IgE total no tiene indicacin en el diagnstico de las enfermedades alrgicas. Las posibles
indicaciones para medir el nivel de IgE srica total son: como parmetro de inclusin y de dosificacin de
tratamiento con Omalizumab en el asma alrgica; como parmetro de diagnstico y monitoreo en la aspergilosis
broncopulmonar alrgica;(49) como parmetro de evaluacin en el algoritmo para predecir la reactividad con
los retos con alimentos. (61)
PRUEBAS DE IgE
ALRGENO-ESPECFICA (IgESP)
Las pruebas de IgE especfica para alrgenos deben realizarse con mtodos perfectamente validados (62) y se
puede realizar a cualquier edad.(51,54) El clnico debe definir el nmero y tipo de alrgenos a solicitar, lo cual
depende estrictamente del tipo de sntomas, la edad del paciente y del patrn de aeroalrgenos y de sensibilizacin
ms comn en el rea de residencia de cada paciente. Las pruebas validadas utilizadas actualmente para la
deteccin de IgEsp (InmunoCAP Immulite) (Fig. 3) utilizan un mtodo de inmunoensayo enzimtico (tipo
ELISA) a travs de quimioluminiscencia y deben proporcionar resultados cuantitativos expresados en kU/
ml. Estas pruebas miden la cantidad de anticuerpos IgE alrgeno-especfica presente en el suero del paciente
que en el laboratorio se une a un alrgeno ya fijo en una matriz de fase slida o lquida, segn el sistema
utilizado. Segn el mtodo, niveles de IgEsp > 0.1 kU/ml o de > 0.35 kU/ml se consideran positivos, pero
existen variaciones importantes entre cada sistema o mtodo de medicin, en su mayora debido a diferencias
metodolgicas. Se han diseado mtodos de deteccin de IgE Multi-alrgeno, ms generales, como pruebas de
tamizado, que pueden medir la unin de IgE a un panel de un nmero limitado de alrgenos, los ms comunes
para la edad peditrica, en una sola prueba. La utilidad de estas pruebas es por su alto valor predictivo negativo
(VPN) para las enfermedades atpicas ms comunes. (54,62)
En general, las PCP y la mayora de las pruebas de IgEsp disponibles comercialmente en la actualidad muestran
432
una buena sensibilidad, pero una especificidad no muy alta.(49, 60, 63) Sin embargo, sto vara de acuerdo a cada
antgeno probado. Las PCP y las pruebas de IgEsp pueden usarse en forma complementaria en determinadas
circunstancias, por ejemplo, cuando una PCP es negativa a pesar de una historia muy sugestiva. El uso
combinado de ambas pruebas mejora su precisin diagnstica.
El alto VPN de ambas pruebas es especialmente til para descartar alergias alimentarias mediadas por IgE.
(63)
Es importante recalcar que los niveles IgEsp ni el de las PCP reflejan la gravedad clnica de las alergias, esto
se evala con la severidad clnica del padecimiento. Sin embargo, en los estudios cuantitativos para alrgenos
alimentarios, los valores absolutos pueden correlacionar con la probabilidad de reaccin alrgica en pruebas
de reto. Se han determinado ya los valores de corte predictivos para el diagnstico de alergia clnica para los
diferentes alimentos. Sin embargo, los valores de corte y el valor predictivo positivo (VPP) pueden variar
considerablemente entre los diferentes mtodos de estudio y poblaciones, y debe ser interpretado de acuerdo
a estas variables. (63-68)
Los pacientes con una IgE total muy elevada (> 1,000 kU/ml) suelen dar resultados falsos positivos de IgE
especfica a mltiples alrgenos, por lo que las pruebas de IgEsp en suero no son tiles en estas condiciones.
La estandarizacin de los extractos alergnicos crudos es muy difcil, lo que implica que pueden producir
resultados falsos positivos, causados, por ejemplo, por carbohidratos determinantes de reactividad cruzada (muy
similares estructuralmente) presentes en muchos tipos de alrgenos diferentes. Para superar estas limitaciones,
en los ltimos aos se han desarrollado nuevas pruebas de diagnstico basados en micro-arreglos (chips) y que
se conocen como DRC (diagnstico resuelto por componentes) o diagnstico molecular, y que miden la IgE
especfica a eptopos o determinantes alergnicos relevantes (o componentes) de los alrgenos completos, que
sugieren que pudieran ser ms tiles que las PCP o las pruebas in vitro actuales basadas en extractos totales.
El mtodo DRC para deteccin de IgE alrgeno-especfica utiliza extractos alergnicos altamente purificados
o recombinantes, en lugar de extractos crudos. Esta tecnologa ya empieza a estar disponible como una nueva
herramienta para la evaluacin de los nios con alergias severas, sobre todo alimentarias. (68,69)
OTROS MTODOS DIAGNSTICOS

IN VITRO E IN VIVO
En los ltimos aos, algunos estudios han demostrado la utilidad de las pruebas de activacin de basfilos
(PAB) en el diagnstico y el seguimiento de las alergias alimentarias,(70,71) en las alergias a medicamentos,(72)
o incluso para el seguimiento de los tratamientos anti-IgE.(73) Tambin las pruebas de activacin de linfocitos
(PAL) podran ser de utilidad en casos seleccionados de reacciones a alimentos(74) o reacciones relacionadas
con medicamentos,(75) aunque su uso se limita principalmente a centros de diagnstico de tercer nivel. La
medicin de la triptasa srica es una prueba til que ayuda en el diagnstico clnico de las anafilaxias que
presentan sntomas atpicos o que son dudosas.(28) La prueba tiene una alta especificidad, pero la sensibilidad
no es muy buena, en particular, para las reacciones inducidas por alimentos.
Las pruebas del parche para alergia a alimentos pueden estar indicadas en un nmero limitado de pacientes
con eccema atpico y con sntomas gastrointestinales de alergia a alimentos, aunque una prueba positiva con
ste mtodo necesita ser confirmada con reto alimentario especfico.(76) Por ltimo, el diagnstico de alergia a
alimentos puede requerir tambin del uso de procedimientos endoscpicos, del tracto gastrointestinal. Otro
estudio menos especfico para la medicin del estado inflamatorio de la mucosa y su seguimiento en el asma,
es la medicin de la fraccin espirada de xido ntrico exhalado (FeNO).
433
PRUEBAS DE RETO CON ALIMENTOS

Una prueba positiva de IgE alrgeno especfica por PCP o por mtodos serolgicos indican solamente una
sensibilizacin a se alimento pero no necesariamente confirma una reaccin clnica real o alergia a ese
alimento, a menos que su ingestin haya sido claramente relacionada con sntomas alrgicos evidentes (Fig.
3). La historia clnica tiene un valor predictivo positivo VPP limitado para un diagnstico definitivo de alergia
clnica a un determinado alimento, pero el grado de positividad de una prueba IgE especfica (cutnea o srica)
puede ayudar a descartar o confirmar que esa sensibilidad es clnicamente real (alergia) y ayuda en la toma de
decisiones y seguimiento de las alergias alimentarias. Sin embargo, los niveles de corte para una prueba positiva
varan mucho entre las diferentes poblaciones y no se pueden generalizar.(65,77) An as, estos algoritmos
pueden ayudar a predecir el resultado de las pruebas de reto especficas con el alimento en cuestin, y por
tanto evitar su realizacin, con el ahorro de recursos y de tiempo que estos retos implican.(78) El reto con
alimentos ayuda en el diagnstico tanto de las alergias alimentarias IgE dependiente como de las reacciones
alrgicas no dependientes de IgE. Los retos alimentarios doble ciego, controlados con placebo (DCCP)
siguen siendo el estndar de oro en entornos de investigacin, y ayudan tambin a evaluar las reacciones de
sensibilidad retardada o los casos con sntomas no especficos.(79) Los protocolos de reto abierto (no ciego) con
alimentos pueden ser adecuados en la mayora de las situaciones clnicas, sin embargo cuando los sntomas
son muy subjetivos, deben realizarse retos ciegos simples para confirmar el diagnstico. Los retos alimentarios
deben ser realizados por profesionales capacitados y experimentados de conformidad con los lineamientos
internacionalmente aceptados y deben realizarse en clnicas donde pueda llevarse una vigilancia apropiada en
tiempo y forma de las posibles reacciones, y debe contar con los recursos completos para tratar las posibles
reacciones anafilcticas graves. En resumen, los retos alimentarios permiten realizar un diagnstico claro y
disminuir el abuso de dietas de eliminacin innecesarias, basadas nicamente en las pruebas de IgE positivas.
Tambin pueden usarse para un seguimiento de la evolucin de la alergia alimentaria y su eventual resolucin,
y pueden ayudar a determinar el umbral de reaccin del paciente que experimenta una reaccin alrgica y
definir cmo manejarla.
RETO CON MEDICAMENTOS

Al igual que los retos alimentarios, los retos con medicamentos deben llevarse a cabo en un ambiente seguro,
siguiendo protocolos adaptados al historial de la reaccin. En la mayora de los casos, como en las erupciones
benignas inducidas por los antibiticos beta-lactmicos en los nios pequeos, la alergia verdadera al
medicamento se descarta fcilmente con un reto negativo. (80)
PRUEBAS DE RETO CON ALRGENOS

INHALADOS
Los retos nasales o conjuntivales deben ser considerados cuando los resultados de las pruebas de IgE no
correlacionan con la historia, en particular, cuando se est considerando la posibilidad de inmunoterapia.
Permiten confirmar el diagnstico y ayudan a seleccionar los alrgenos que se deben usar para la inmunoterapia.
(81)
Los retos bronquiales con alrgenos se limitan actualmente a protocolos de investigacin. Las pruebas de
reto bronquial inespecficas (con metacolina, manitol, o con ejercicio) pueden usarse para evaluar la hiperreactividad de las vas respiratorias en los pacientes con asma, pero no son necesarios en la mayora de los
casos con sospecha de alergia. (82)
434
PRUEBAS DE DIAGNSTICO PARA

ALERGIA NO VALIDADAS
Existen comercialmente una variedad de mtodos que supuestamente pueden confirmar la sensibilizacin
alrgica de los pacientes pero que no han podido demostrar o validar una correlacin clnica con sntomas
o sndromes especficos. Entre las que se encuentran las mediciones de IgG de IgG4 especficas contra
alimentos y otras sustancias. El valor de la IgG4 en mecanismos de tolerancia y regulacin de la IgE est
actualmente an en investigacin pero ciertamente la demostracin de niveles en sangre de IgG4 especfica
vs. alimentos no indica sensibilizacin alrgica y se interpretan como reaccin fisiolgica normal.(86) Otro tipo
de pruebas no validadas son las pruebas Vega (conductividad electromagntica), la kinesiologa, el anlisis
bioqumico del cabello, la iridologa, la termografa facial, y el anlisis jugo gstrico(49,64) y no se recomiendan.
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440
ANGIOEDEMA
HEREDITARIO
EN NIOS
441
INTRODUCCIN
El angioedema hereditario (AEH) debido a la deficiencia del inhibidor de C1 (C1-INH), es una rara enfermedad
gentica autosmica dominante, caracterizada por episodios recurrentes de edemas transitorios localizados en
el tejido mucoso y submucoso, que se presentan en cualquier parte del cuerpo,(1) a causa de una disminucin
de los niveles antignicos del C1-INH (AEH tipo I) o, a la presencia de un C1-INH disfuncional (AEH tipo
II).(2) Se estima, que el AEH tipo I, ocurre en el 85% de los casos y, en el 15% restante, en el AEH tipo II. Los
niveles de C4 estn disminuidos en ambos tipos.(3) El AEH tipo III (C1-INH normal), es irrelevante en nios y
adolescentes, por tal motivo, slo se abordar el AEH tipo I y II. (4)
GENTICA
La enfermedad es causada por mutaciones que tienen lugar en el gen C1-INH (SERPING1).(5) Las mutaciones
de novo, se presentan en aproximadamente un 25% de las familias.(6) El gen que codifica el C1-INH est
localizado en el brazo largo del cromosoma 11 en la subregin q11.2-q13, y est compuesto de 8 exones y 7
intrones.(7-8) Se han identificado ms de 300 mutaciones.(9) Es una enfermedad autosmica dominante, por
lo tanto, por cada embarazo, existe un 50% de probabilidades de que se herede. La penetrancia es alta, sin
embargo, la expresividad es altamente variable. La gravedad de los sntomas puede ser muy diferente, incluso
dentro de la misma familia. Aunque los defectos genticos se encuentran en pacientes de ambos gneros, el
fenotipo es ms comn en pacientes femeninos, en las cuales la enfermedad es ms severa. Parece que hay una
clara correlacin genotipo-fenotipo. Hasta el momento, la gravedad de la enfermedad no se puede predecir.
(10-12)
PREVALENCIA
No se conoce con exactitud la prevalencia del AEH por deficiencia del C1-INH. La frecuencia estimada a nivel
mundial, vara de 1:10,000 a 1:150,000 personas, sin diferencias en cuanto a raza y gnero,(13-14) y acontece en
el 2% de todos los casos de angioedema. (15)

PATOMECANISMO
El C1-INH es un miembro de la superfamilia de inhibidores de serin proteasas (serpina) y es el principal
inhibidor de diversas proteasas de complemento (C1r, C1s, lectina unida a manosa asociada a la serin proteasa
1 y 2) y proteasas del sistema de contacto (calicrena plasmtica, factor de coagulacin XIIa) y un inhibidor
relativamente menor de la proteasa fibrinoltica plasmina y de la proteasa de coagulacin el factor XIa.(11,16)
La deficiencia del C1-INH, resulta en una activacin descontrolada del sistema de contacto y liberacin de
bradicinina, el mediador ms importante del incremento de la permeabilidad vascular y de las manifestaciones
de angioedema.(16-18) La bradicinina es un nanoptido que se genera cuando la calicrena plasmtica activa,
escinde el ciningeno de alto peso molecular. La calicrena plasmtica es activada a partir de su cimgeno
inactivo por la proteasa Factor XII. Tanto la calicrena plasmtica como el Factor XII, normalmente son
inhibidos por C1-INH. La bradicinina tiene un nmero importante de efectos sobre el cuerpo, incluyendo
homeostasis normal, respuesta inmune normal, inflamacin, tono vascular y permeabilidad vascular. La
bradicinina, al unirse a los receptores B2 presentes en las clulas endoteliales, condiciona un incremento de
la permeabilidad vascular(11) a travs de la fosforilacin de caderina del endotelio vascular y la activacin de
la fosfolipasa, que conduce a la movilizacin del calcio intracelular, permitiendo el flujo del plasma desde el
compartimiento vascular al compartimiento intersticial, con la consecuente formacin de edema.
Ver Figura 1.
442
FIGURA 1. Patomecanismo del AEH. La disminucin de la actividad de C1-INH lleva a un incremento en la

produccin de bradicinina. La bradicinina se une a los receptores B2 de las clulas endoteliales, incrementando
la permeabilidad vascular, con la consecuente formacin de angioedema.
Elaboracin: Dra. Sandra Agustina Nieto Martnez. Hematloga Pediatra. Unidad de Gentica de la Nutricin.
Instituto Nacional de Pediatra. Mxico, D.F. Esta informacin puede divulgarse con fines educativos (no
comerciales) citando al autor.
443
El AEH es una enfermedad gentica, por lo tanto, la deficiencia del C1-INH est presente desde el nacimiento.
Sin embargo, slo una minora presenta sntomas en el perodo perinatal. Las manifestaciones clnicas inician
en la infancia, generalmente antes de los 6 aos de edad. Los ataques de edema larngeo son particularmente
rara antes de los tres aos de edad y tienden a ocurrir ms tarde que otras manifestaciones. Los ataques de
angioedema frecuentemente se incrementan alrededor de la adolescencia, y hay cambios sustanciales en la
actividad de la enfermedad, sobre todo en las nias, por la pubertad. Antes de la segunda dcada de la vida, la
mayora de los pacientes manifiestan sntomas de angioedema.(15,19) Debido a la rareza de la enfermedad y al
hecho de que los sntomas clnicos semejan otras formas de angioedema, el AEH por deficiencia de C1-INH,
frecuentemente es mal diagnosticado. Consecuentemente, hay un retraso considerable entre el primer sntoma
de angioedema y el diagnstico.(20) En un estudio realizado en 8 pases europeos, se observ un retraso en el
diagnstico de 12.8 aos. (21)
Los sntomas caractersticos de AEH incluyen edemas espontneos recurrentes de los tejidos de la piel y
de las mucosas que imitan un edema alrgico de Quincke. En contraste con las reacciones alrgicas, el sitio
edematizado tiende a ser plido, duro, no depresible, causando en ocasiones considerable dolor inducido
por la tensin. El hecho de no causar comezn puede ser til en situaciones de emergencia para ayudar al
diagnstico diferencial, de una reaccin alrgica. La urticaria es un sntoma atpico en AEH por deficiencia
de C1-INH, en contraste, el eritema marginado se puede presentar hasta en un 25% de los pacientes, como
sntoma prodrmico antes de la aparicin de un ataque. (4)
El AEH por deficiencia del C1-INH, se manifiesta clnicamente con episodios recurrentes de edema en la
piel, tracto gastrointestinal y vas areas superiores. Es una enfermedad incapacitante y el edema larngeo
puede llevar a la asfixia y muerte, si no es tratado.(3) Sin el conocimiento de la enfermedad subyacente, el
clico abdominal causado por edema a nivel intestinal, puede dar lugar a una intervencin quirrgica (en
su mayora es confundido con una apendicitis o leo mecnico). Un ultrasonido abdominal puede orientar si
las manifestaciones clnicas de abdomen agudo son producidas por una apendicitis o bien, si la inflamacin
relacionada con AEH, ha causado engrosamiento de la pared intestinal, evitando con ello una ciruga
innecesaria y riesgosa. Con menor frecuencia, se pueden producir inflamaciones en la regin genital y anal.
Los ataques de angioedema se desarrollan lentamente durante 24 horas y, en un lapso de 2 a 5 das, se resuelven
espontneamente. (4)
El factor desencadenante de los ataques de angioedema, no siempre se puede determinar. Se ha relacionado
con traumatismos menores, procedimientos dentales, infecciones (por ejemplo, el virus de Epstein-Barr
o Helicobacter pylori), estrs mental, medicamentos como los inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina, anticonceptivos conteniendo estrgenos, ciertos hipoglucemiantes orales (Fosfato de
sitagliptina),(22) menstruacin, esfuerzo fsico, deportes de alto impacto, intervenciones mdicas invasivas
(endoscopas, colonoscopa, etc.), cambios de clima, fatiga, ciertos alimentos, embarazo, alcohol. (4,9)
444
DIAGNSTICO CLNICO
Se han propuesto criterios para estandarizar el diagnstico de AEH. De acuerdo con estos criterios, cuando
los pacientes cumplen con uno de los principales criterios clnicos y un criterio bioqumico, se establece el
diagnstico de AEH. Cabe sealar que dichos criterios no son absolutos y que la historia clnica del paciente
tiene prioridad, principalmente en sitios en los que las pruebas de laboratorio no estn disponibles y en los
casos sospechosos de AEH tipo III. (3) Tabla 1
TABLA 1. CRITERIOS DIAGNSTICOS PARA ANGIOEDEMA HEREDITARIO (15)
I CRITERIOS CLNICOS PRIMARIOS
a) Angioedema subcutneo no inflamatorio que dura ms de 12 h
b) Dolor abdominal de etiologa orgnica indefinido, que dura ms de 6 h
c) Edema larngeo recurrente
II CRITERIOS CLNICOS SECUNDARIOS
a) Antecedentes familiares de angioedema hereditario
III CRITERIOS BIOQUMICOS
a) Inhibidor de C1 cuantitativo, <50% en dos muestras distintas
b) Inhibidor de C1 funcional, <50% en dos muestras distintas
c) Mutacin en el gen del inhibidor de C1
El diagnstico de AEH se debe sospechar,(11) cuando el paciente presenta antecedentes de angioedema

recurrente (>24 horas) y sin habones (urticaria) y adems presenta lo siguiente:
(1) Historia familiar positiva
(2) Inicio de sntomas en la infancia / adolescencia
(3) Ataques de dolor abdominal recurrente
(4) Edema de la va area superior
(5) Falta de respuesta a los antihistamnicos, glucocorticoides o epinefrina
(6) Presencia de signos o sntomas prodrmicos antes de la aparicin de edema
(7) Con frecuencia, el edema se encuentra asociado a un disparador (ej. traumatismo)
(8) Rash tipo eritema marginado, de aspecto serpentiginoso
(9) C4 bajo
445
DIAGNSTICO POR LABORATORIO

El diagnstico de AEH tipo I, se realiza cuando el C1-INH antignico y funcional se encuentra 50% del valor
normal. En el AEH tipo II, el C1-INH funcional se encuentra 50% y el antignico >50% del valor normal. (20)
TABLA 2. DIAGNSTICO POR LABORATORIO DE ANGIOEDEMA (15)
TIPO DE
ANGIOEDEMA
NIVELES
C1-INH
FUNCIONALIDAD
C1-INH
C4
C3
C1q
AEH TIPO I
bajo
baja
bajo
normal
normal
AEH TIPO II
normal
baja
bajo
normal
normal
AEH TIPO III
normal
normal
normal
normal
normal
AEA
bajo
baja
bajo
normal/bajo
bajo
IECA
normal
normal
normal
normal
normal
IDIOPTICO
normal
normal
normal
normal
normal
C1-INH: Inhibidor de C1, AEH: Angioedema Hereditario, AEA: Angioedema Adquirido. IECA: Inhibidor de
la Enzima Convertidora de Angiotensina.
446
Recomendacin 1
Todos los pacientes con sospecha de AEH tipo I/II (angioedema recurrente en ausencia de
una causa conocida) deben realizarse cuantificacin de niveles sanguneos de C4, C1-INH
antignico, y determinar la funcionalidad de C1-INH. Si estas pruebas estn anormalmente
bajas, deben repetirse para confirmar el diagnstico.
Grado de evidencia: D
Fuerza de la recomendacin: fuerte. (11)
FIGURA 2. Algoritmo diagnstico del angioedema hereditario. C1-INH: inhibidor de la C1, AEH: angioedema
hereditario, AEA: angioedema adquirido (11)
447
TRATAMIENTO
Con el objetivo de mejorar la calidad de vida de los pacientes con AEH y de sus familias, es importante
proporcionarles orientacin sobre el curso clnico de la enfermedad y los factores desencadenantes de los
ataques de AEH. Con esta medida, se pueden evitar complicaciones graves, por ende, se debe de proporcionar
al paciente una tarjeta de emergencia con un plan de accin en caso de un ataque agudo, as como informacin
por escrito, relativa al AEH.
Se puede reducir el riesgo de ataques de angioedema, si se identifican y eliminan los factores que lo desencadenan
La experiencia en los grandes hospitales, ha demostrado que un 25-40% de los pacientes con edema larngeo,
puede desarrollar asfixia y morir si no reciben tratamiento. (19,24-28)
Se recomienda la vacunacin contra la hepatitis A y B, porque podran utilizarse productos sanguneos durante
el tratamiento de los ataques de AEH.(11,29) Todos los pacientes deberan de recibir la vacuna contra la influenza.
(11)
El tratamiento farmacolgico del AEH se puede dividir en tres modalidades: tratamiento de los ataques agudos,
profilaxis a corto plazo y profilaxis a largo plazo. TABLA 3, 4, 5 y 6.
448
TABLA 3 (4)
INGREDIENTE
ACTIVO /
NOMBRE
COMERCIAL
APROBADO
EN
APROBADO PARA
PACIENTES
PEDITRICOS
INDICACIN
EN AEH POR
DEFICIENCIA
DE C1-INH
VA DE ADMINISTRACIN
Concentrados de pdC1-INH humano

Europa, EUA
Mxico
Berinert
Ruconest
(concentrado C1INH recombinante
humano)
Ataque agudo,
terapia en casaa
Ataque agudo
Intravenoso
Intravenoso
RIESGOS Y EVENTOS ADVERSOS
EVALUACIN SOBRE SU USO PEDITRICO
Un riesgo terico de transmisin de

patgenos est asociado con todos los
productos del plasma.
No se han descrito hasta el momento
tales transmisiones. El producto puede
considerarse seguro.
Se especul que el uso a largo plazo de
Berinert, pudiera estar asociado con un
aumento de la frecuencia de los ataques
de AEH-C1-INH [2].
La eficacia y seguridad de Berinert a una dosis de

20 U / kg peso en pacientes peditricos, es
comparable con la de los adultos.
Europa
EUA
Cinryze
Nios y adolescentes
Nios >3aos y
mujeres
embarazadas
Adolescentes
Adolescentes
Ataque agudo,
profilaxis a
corto y largo
plazo. Terapia
en casa
Profilaxis a
largo plazo
Intravenoso
Intravenoso
Un riesgo terico de transmisin de

patgenos est asociado con todos los
productos del plasma.
No se han descrito hasta el momento
tales transmisiones.
El producto puede considerarse seguro.
La eficacia, seguridad y tolerabilidad de Cinryze

en pacientes peditricos, es comparable con la de
los adultos. La dosis recomendada (1.000 U) es
la misma para todos los tipos de ataques y para
todos los pesos corporales. La escasez de datos
sobre la dosificacin basada en el peso corporal,
es visto como crtico. Hasta la fecha, no se han
observado efectos adversos en adultos y
adolescentes a partir de dosis altas. Cinryze no
est aprobado para el tratamiento de
ataques agudos y la profilaxis en los nios.
Europa
Ataques agudos
NO
Intravenoso
Varios pacientes desarrollaron

anticuerpos frente a antgenos de
conejo (de la caspa y el cabello, no del
C1-INH); las reacciones alrgicas se
observaron raramente.
Hasta que se publiquen los datos sobre nios y

adolescentes y se conceda la aprobacin de la
droga, Ruconest slo debe usarse cuando est
especficamente justificado.
449
Inhibidor de Calicrena y Antagonista de receptores de Bradicinina

Europa, EUA
Icatibant / Firazyr
NO
Ataques agudos,
terapia en casa
Subcutneo
Desde el punto de vista terico, se

recomienda precaucin en pacientes
con cardiopata isqumica, angina de
pecho inestable, y en las primeras
semanas despus de un accidente
cerebrovascular.
Problemas clnicamente relevantes a
este respecto, no se han observado a la
fecha.
Sobre una base preliminar, no se puede hacer ninguna recomendacin a favor de su uso, en nios y
adolescentes, tomando en cuenta la falta de estudios en pacientes peditricos.
EUA
Adolescentes >16
aos de edad
Ataque agudo
Subcutneo
Riesgo de reacciones anafilcticas (la

frecuencia de acuerdo al sello de
advertencia en la informacin de
prescripcin completa de EE.UU., es de
3,9% [21]).
Son insuficientes los datos disponibles

actualmente en el tratamiento de pacientes
peditricos. Por otra parte, no est disponible la
aprobacin europea.
Los efectos adversos ms comunes son:

virilizacin, aumento de peso,
irregularidades menstruales, depresin
/ agresin, mialgia, y acn. Los efectos
adversos tales como
hipercolesterolemia, hipertensin,
eritrocitosis, y tumores hepticos,
exigen la necesidad de revisiones
mdicas regulares. Por otra parte,
trastornos del crecimiento y cierre
prematuro del cartlago epifisario, son
concebibles en los nios y no han sido
suficientemente analizados en estudios
clnicos.
Actualmente y teniendo en cuenta su perfil de

reacciones adversas, los andrgenos no deben ser
utilizados para la profilaxis a largo plazo en
pacientes peditricos con AEH C1-INH. Tampoco
se le puede dar una recomendacin para la
profilaxis a corto plazo, a pesar de que el danazol
est aprobado en Suiza para nios > 12 aos de
edad.
Danazol /
Danatrol
Suiza
Adolescentes
Profilaxis a
largo plazo
Oral
Danazol /
Danokrin
Austria
No
Profilaxis a
largo plazo
Oral
Danazol /
Danocrine TM
EUA
Sin aprobacin
especfica para
nios y
adolescentes
Profilaxis a
largo plazo
Oral
Estanozolol /
Winstrol TM
EUA
Nios y
adolescentes
Profilaxis a
largo plazo
Oral
Ecallantide / Kalbitor TM
Andrgenos
atenuadosc
450
Antifribrinolticos e
cido
Tranexmico/
Cyklokapron
Los efectos adversos ms comunes son

dependientes de la dosis,
sntomas gastrointestinales
(nuseas, vmitos y diarrea).
El uso de cido -aminocaproico no se puede

recomendar, ya que est aprobado en algunos
pases por las autoridades regulatorias para el
tratamiento del AEH.
Debido a la dudosa eficacia del cido
tranexmico, se debe evitar su uso en la
profilaxis a corto y largo plazo en pacientes
peditricos.
Austria
Suiza
Alemania
Sin aprobacin
especfica para
nios y
adolescentes
AEH
Oral
Nios y adolescentes
Profilaxis a
largo plazo,
ataques agudos
(para sntomas
prodrmicos)
Oral
Nios y adolescentes
Profilaxis a
largo plazo,
posible
profilaxis a
corto plazo
Oral
La terapia en casa est aprobada en 23 pases Europeos (pero no en Suiza)

Todava no aprobado en Suiza
c
No aprobado en Alemania
d
Recomendacin para elevar las dosis en ataques agudos
e
cido e-Aminocaproico (Amicar TM) no est aprobado para el tratamiento de AEH
Traducido y modificado, con autorizacin de la Dra. Inmaculada Martnez-Saguer
a
TABLA 4. TRATAMIENTO DE LOS ATAQUES AGUDOS (30)

DROGA
DOSIS / VA DE ADMINISTRACIN
Inhibidor de C1 derivado del plasma nanofiltrado

(Berinert)
20 U/kg IV
Inhibidor de C1 derivado del plasma nanofiltrado

(Cinryze, Cetor)
1000 U IV con posibilidad de una segunda dosis

de 1000 U despus de 60 minutos
Ecallantide (Kalbitor)
30 mg. SC
Icatibant (Firazyr)
30 mg. SC
Inhibidor de C1 recombinante humano (Rhucin)
50 U/kg 4200U IV dosis mxima
Los medicamentos actualmente utilizados en pediatra son:

Berinert (cualquier edad), Cynrize (adolescentes) y Ecallantide a partir de los 16 aos de edad (4).
451
TABLA 5. PARMETROS A CONSIDERAR PARA EL TRATAMIENTO DE ATAQUES AGUDOS EN

PACIENTES CON AEH (31-32)
EDEMA
EDEMA
TORSO Y
CARA Y
EXTREMIDADES
CUELLO
Esperar y observar
(resolucin espontnea)
cido Tranexmico
ATAQUE
ATAQUE
ABDOMINAL
LARNGEO
Concentrado de Inhibidor de C1,

Antagonista de receptores de
Bradicinina, Inhibidor de
Calicrena
UCI
(intubacin/traqueostoma)
TRATAMIENTO
UCI = Unidad de Cuidados Intensivos + indicado
considerar indicacin
- contraindicado
PROFILAXIS A CORTO PLAZO

Se debe realizar previo a un procedimiento quirrgico o invasivo, debido a que el trauma y el estrs emocional,
son consecuencias inevitables de la ciruga y factores desencadenantes de edema. Las inflamaciones asociadas a
la ciruga, generalmente se presentan 4 a 30 horas despus del evento. Comnmente el edema se presenta cerca
del sitio del trauma quirrgico, por lo que una ciruga dental se considera de riesgo alto debido a su asociacin
con edema en la va area superior. (31-36)
Es recomendable que el paciente tenga disponible para ser utilizado de manera inmediata: dos dosis de
concentrado de Inhibidor de C1, ecallantide o icatibant. (36-40)
Recomendacin 1
Todos los pacientes con sospecha de AEH tipo I/II (angioedema recurrente en ausencia de una causa conocida)
deben realizarse cuantificacin de niveles sanguneos de C4, C1-INH antignico, y funcionalidad de C1-INH.
Si estas pruebas estn anormalmente bajas, deben repetirse para confirmar el diagnstico.
Fuerza de la recomendacin: fuerte.
Recomendacin 2
La profilaxis a corto plazo se debe considerar antes de cirugas, especialmente ciruga dental /
intraoral, donde se requiere de intubacin endotraqueal y hay manipulacin de vas respiratorias
superiores o la faringe. Tambin deber considerarse la profilaxis, antes de procedimientos
invasivos como: broncoscopa o endoscopa. En adicin a la profilaxis, el paciente deber
permanecer bajo observacin durante 36 horas y disponer en todo momento de terapia de
rescate.
Fuerza de la recomendacin: fuerte. (11,15)
452
PROFILAXIS A LARGO PLAZO

La profilaxis a largo plazo de AEH tipo I/II, se refiere al uso de medicacin de manera regular, para prevenir
episodios de angioedema. La profilaxis a largo plazo debe ser considerada, en pacientes que se encuentran
severamente sintomticos, para lo cual se debe de tomar en cuenta los siguientes aspectos:
a) severidad de la enfermedad,
b) frecuencia de los ataques,
c) calidad de vida del paciente,
d) disponibilidad de recursos y,
e) la imposibilidad de lograr un control adecuado con terapia sobre demanda.
Los medicamentos utilizados son: concentrado del inhibidor de C1 andrgenos atenuados. La decisin
de utilizar uno u otro depende de las contraindicaciones, reacciones adversas, factores de riesgo de efectos
adversos, la tolerancia, la respuesta a la intervencin, y la dosis necesaria para controlar los ataques. Ninguna
de las modalidades profilcticas actuales, son capaces de prevenir edema de la va area superior con certeza.
(31-35)
TABLA 6. TRATAMIENTO PARA PROFILAXIS EN AEH (30)

DROGA
Inhibidor de C1 derivado del
plasma nanofiltrado
(Cinryze)
Danazol
(Ladogal, Danocrine)
cido Aminocaproico
(Amicar)
cido tranexmico
(Lysteda)
DOSIS / VA DE ADMINISTRACIN
CORTO PLAZO:
500-1,500U IV una hora antes del evento.
LARGO PLAZO:
1000 U IV cada 3-4 das
CORTO PLAZO:
200mg VO c/8 hs por 5-10 das antes del evento
LARGO PLAZO ADULTO: 200mg/da
(100mg cada 3 das-600 mg/da).
NIOS: 50mg/da (50mg/semana-200mg/da)
ADULTOS: 1g VO 3 veces al da
NIOS: 0.05 g/kg 2 veces al da
(0.025 g/kg 2 veces al da-0.1 g/kg 2 veces al da)
ADULTOS: 1g 2 veces al da
(0.25 g 2 veces al da-1.5 g 3 veces al da)
NIOS: 20 mg/kg 2 veces al da
(10 mg/kg 2 veces al da- 25 mg/kg 2 veces al da)
453
Qu hay de nuevo en tratamientos para el AEH?

Formulaciones subcutneas de Inhibidor de C1 derivado del plasma

Anticuerpos monoclonales subcutneos (DX-2930): Inhibidor de accin prolongada de la actividad
de la calicrena plasmtica
Inhibidor de la calicrena plasmtica, va oral (BCX-4161)
Recomendaciones generales
para el tratamiento mdico
de los ataques de angioedema
hereditario
a) Realice una historia clnica personal y familiar de las caractersticas de los ataques agudos de AEH.
b) Use oxigenacin y oximetra de pulso.
c) Hidrate al paciente.
d) Use antiespasmdicos y analgsicos segn sea necesario.
e) Evite el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
f)
Aumente la dosis de la medicacin crnica, para controlar los ataques agudos.
g) Utilice el tratamiento que tenga disponible, para controlar los ataques agudos de AEH (plasma
fresco, inhibidor de C1 esterasa, antagonista de los receptores B2 de bradicinina, o un inhibidor de
la calicrena). (15)
Los tratamientos disponibles en

Mxico para AEH son
1) Danazol
2) Plasma fresco
3) Icatibant (Firazyr)
4) Inhibidor de la C1 esterasa humano (Berinert)
5) Nadroparina
El danazol se ha empleado incluso en nios que no tienen otra opcin de tratamiento, con los esperados efectos
secundarios del frmaco.
Al transfundir plasma fresco congelado (PFC), resulta en un incremento de 2.5 mg/dl del inhibidor de C1 por
cada 2 unidades de PFC. Su uso es controversial a causa de que contiene protenas del sistema de contacto
(ciningeno de alto peso molecular, calicrena, y adems bradicinina) lo cual podra exacerbar los ataques y
ser peligroso en pacientes que presentan edema larngeo. La dosis para profilaxis a corto plazo o ataque agudo
es en adultos: 2U una hora a 12 horas antes del evento. Nios: 10 ml/kg peso.
454
Desde 1997, se ha utilizado en Mxico y principalmente en poblacin de pacientes especiales (nios, mujeres
embarazadas y lactando), la nadroparina, que es una heparina de bajo peso molecular, a una dosis de 90 UI/
kg peso de FXa o bien, 0.1 ml por cada 10 Kg de peso, con una adecuada respuesta. Para mayor efectividad
debe administrarse cuando el paciente presenta los sntomas prodrmicos o bien, en los primeros minutos de
iniciado el ataque de angioedema. La va de administracin es subcutnea. (41)
CONCLUSIONES
Los pacientes con AEH pueden tener una esperanza de vida ms corta en comparacin con la poblacin
general. Se requiere, de un mayor conocimiento acerca de la enfermedad, de realizar un estudio genealgico,
de realizar un diagnstico adecuado y de dar un tratamiento adecuado, para reducir la discrepancia en la
esperanza de vida entre la poblacin general y los pacientes con AEH.
La medicin del antgeno C4, es un estudio barato, por lo general, disponible en la mayora de los laboratorios,
y que puede excluir el diagnstico de AEH con una precisin mayor al 95% y con una probabilidad de error
inferior a 0.05. Este parmetro, junto con los datos clnicos, se debe considerar para realizar un tamizaje inicial
en el diagnstico diferencial de angioedema. (20)
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459
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461
462
463
464
465

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ALERGIA, ASMA

Dr. Luis Carlos Cruz Snchez

Dr. Francisco J. Espinosa Rosales

Dr. Dante Daniel Hernndez Coln

Dr. Carlos Gregorio Len Ramrez

Dr. Miguel Alejandro Medina valos

Dra. Blanca Ma. Morfin Maciel

Dr. Jos Antonio Ortega Martell

Dra. Arsheli Rojas Garrido

Dra. Aide Tamara Staines Boone

como la Confederacin Nacional de Pediatras en Mxico (CONAPEME), la Asociacin Mexicana de Pediatra

Con Gran aprecio a los

Con gran aprecio y admiracin para todos los autores

EPIDEMIOLOGA DE LAS ENFERMEDADES

EPIDEMIOLOGA DEL ASMA BRONQUIAL

EPIDEMIOLOGA DE RINITIS ALRGICA

TABLA 1. CROMOSOMAS Y GENES RELACIONADOS CON ATOPIA, IGE Y EOSINOFILIA.

TABLA 2. CROMOSOMAS Y GENES RELACIONADOS CON EL ASMA.

CRB1, DENND1B, C1orf53, ERO1LB

ANTXR1, IL18R1, DPP10, PROCC,

CHRNA2, NRG1, FCNB2

IL33, TLE4, ZNF618

DNAJC1, PRKG1, CTNNA3

IKZF3, ZPBP2, GSDMB, ORMDL3,

PRNP, SALL4, ADAM33

TABLA 3. EFECTOS PRINCIPALES DE MEDIADORES, ENZIMAS Y CITOCINAS

MEDIADORES, ENZIMAS Y CITOCINAS

Vasodilatacin, permeabilidad vascular, produccin y

Activacin de complemento (C3), VIP, contraccin

Vasodilatacin, permeabilidad vascular, produccin

Sntesis de IgE, quimiotaxis de linfocitos, neutrfilos

FACTORES GENTICOS Y EPIGENTICOS

SUPLEMENTOS Y DIETA MATERNA

OTROS CONTAMINANTES AMBIENTALES

FACTORES PSICOSOCIALES Y ESTEROIDES

EXPOSICIN EXTRAUTERINA A VIRUS

SIBILANCIAS DEL LACTANTE

and the risk of childhood asthma. Arch Dis Child.2004;89(10):956-60.

CALIDAD DE VIDA E IMPACTO

CLASIFICACIN DE LA RINITIS ALRGICA

a. Rinopata no alrgica (vasomotora), neurognica

II. Rinitis no alrgica

Inducida x sust. Irritativas (ej. cloro)

Aire fro / aire seco

Ejercicio (al correr)

b. Inducida por alimentos / gustatoria

b. Sensibilizantes respiratorios qumicos con mecanismos

Rinitis del embarazo

Rinitis asociada a menstruacin

b. Inducida por medicamentos

IV. Sndromes de rinitis - otros

Agentes antihipertensivos o cardiovasculares

Aspirina / antiinflamatorios no esteroideos

Granuloma de la lnea media

Sndrome de Churg Strauss

Sntomas presentes por ms de 4 das por semana y por ms de 4 semanas

No existe afectacin en la calidad de vida en ninguno de las 2 siguientes

Existe afectacin en la calidad de vida en 1 de las 2 siguientes situaciones.

Existe afectacin en la calidad de vida en las 2 siguientes situaciones.

FISIOLOGA NASAL APLICADA Y SU PATOGNESIS

MECANISMOS DE RESPUESTA INMUNOALRGICA

MEDIADORES DE HIPERSENSIBILIDAD TIPO I

EFECTO PRIMING EN RINITIS

NERVIOS SENSORIALES EN RINITIS ALRGICA