Complicaciones post-quirrgicas de los cordales

incluidos: diagnstico y tratamiento

Dr. Juan Carlos Vara de La Fuente Mdico Estomatlogo. Madrid

A lo largo de nuestra carrera profesional, con esta tcnica hemos extrado un sinfn de cordales; otras
veces hemos tenido que realizar odontosecciones u otras tcnicas quirrgicas ms complicadas
porque los cordales estaban ectpicamente situados. Es decir, que es una extraccin traumtica en
cuanto tocamos el hueso maxilar y por tanto se van a producir unas alteraciones propias del acto
quirrgico como inflamacin y dolor que consideramos normal en los primeros das postextraccin,
pero pasado un periodo de 6- 8 das pueden ocurrir y/o aparecer complicaciones que pasamos a
analizar.
Complicaciones
1. Mecnicas
A) Dehiscencia de sutura
Es la complicacin mecnica ms frecuente de todas las que nos pueden ocurrir y acarrearnos
problemas infecciosos secundarios a la complicacin primaria debido a la flora potencialmente
patgena de la cavidad bucal y a la propia flora bacteriana anaerobia que encontramos siempre en
las bolsas periodontales de los terceros molares.
Al utilizar material reabsorbible, ocurre habitualmente que, en contacto con la humedad de la boca y
las enzimas de la saliva, puede disolver el material de sutura. Tambin es frecuente la dehiscencia
cuando se sutura a tensin los bordes de los colgajos. En estos casos, es conveniente hacer una
zetaplastia o algn corte de descarga de tensin cuando sta exista.
La mucosa oral responde muy bien a la sutura con puntos sueltos simples, pero tiene el
inconveniente de que los bordes de la mucosa se invaginen y no tenga suficiente contacto de
cicatrizacin. Indicamos para la sutura de la mucosa oral el punto doble o de Donati, evitando la
invaginacin de la mucosa y aumentando el contacto de los bordes, siendo la resistencia a la traccin
muscular de los bordes mucho ms fuerte que en la sutura simple que la utilizamos como remate de
la de puntos dobles, es decir, intercalando entre puntos dobles, los sencillos.
Si la herida quirrgica ha quedado abierta, actuamos segn el tamao de la misma de dos
formas:
1. Si la dehiscencia es pequea, podemos dejar la mucosa que cicatrice por segunda intencin.
2. Si la dehiscencia es amplia, es conveniente suturar y hacerlo siempre con puntos dobles. Tambin
hay que contar con la idiosincrasia del paciente a la mala cicatrizacin y, la patologa mdica
coadyuvante: pacientes irradiados, hipoproteinmicos, con enfermedades renales, etc., que pueden
ser caso de retardo en la cicatrizacin.
B) Comunicacin
oro-sinusal

Suele ocurrir en pacientes con una gran neumatizacin del seno maxilar y encontrndose el cordal en
contacto con la cortical del seno. Cuando realizamos la exodoncia, y si no tenemos en cuenta este
detalle, el cordal puede romper la fina cortical del seno maxilar quedndose alojado en su interior.
Para solucionar esta complicacin, aconsejamos ampliar la incisin y por medio de un aspirador fino
(sonda de Foley) tratar de arrastrarlo fuera del seno maxilar; las maniobras con pinzas, mosquitos,
etc., son intiles la mayora de las veces. Como tratamiento de la comunicacin en el caso de ser
pequea, recomendamos colocar una membrana de colgeno en la pared del seno y suturar a
conciencia el colgajo. Si la comunicacin ya es mucho mayor estara indicada la intervencin
quirrgica del seno maxilar segn las tcnicas descritas para ste.

C ) Traumticas
1. Fractura de las tablas seas: suelen producirse, como la mayora de todas las complicaciones
englobadas en este punto, por una mala accin quirrgica. Normalmente con una buena sutura que
envuelva la fractura no habra ms complicaciones; ahora bien, si la fractura es una esquirla pequea
sin vascularizacin, pueden suceder complicaciones como ostetis u osteomielitis. Si el paciente no la
expulsa (secuestro), es necesario retirarla.
2. Luxacin de mandbula: por una maniobra intempestiva al forzar la mandbula en la extraccin del
cordal por un botador o frceps. Es una complicacin que se resuelve por s sola en unos das,
siempre y cuando no sea una luxacin recidivante crnica que ya el paciente padeca y necesitar
otro tratamiento especial. No suele ocurrir si se utiliza una fuerza suave y paulatina y el propio
paciente nos va indicando la molestia en la ATM. La luxacin nos puede ocurrir tanto en el lado de
trabajo como contra lateral.
3. Fractura de mandbula: no es frecuente. Los pacientes con mandbula osteoportica o con gran
reabsorcin sea debido a la edad, son los mayores candidatos a padecerla. Tambin las fuerzas
excesivas o las osteotomas desmesuradas son factores que favorecen la fractura. El tratamiento es
quirrgico, generalmente mediante la aplicacin de osteosntesis.
4. Fractura dentaria: aqu no incluimos la fractura propia del cordal por ser una maniobra a la que se
recurre habitualmente para su extraccin. Si debemos incluir la luxacin o fractura del segundo
molar debido a una fuerza excesiva y si adems ste est afectado periodontalmente; incluso se

podra producir el dao pulpar del segundo molar por excesivas maniobras de luxacin, cuando ste
se toma como punto de apoyo.
D) Hemorrgicas
La hemostasia en todo acto quirrgico es esencial para el buen desarrollo de la cicatrizacin.
Suponiendo que el paciente no tiene ninguna alteracin de la coagulacin, la hemorragia suele pasar
a las dos, tres horas de la intervencin quirrgica y casi siempre se debe al efecto vasodilatador que
se produce por el acto quirrgico y porque seguramente el efecto vasoconstrictor de la anestesia
local ha dejado de actuar. Son casi siempre hemorragias en sbana que con comprensin con gasa
durante unos minutos es suficiente para solventar la situacin. Si esto no fuera suficiente, la sutura
en el punto de hemorragia es el tratamiento ideal, bien pinzando el vaso sangrante y suturando, o
bien si se trata de capilares, la superposicin de una malla de celulosa de fibrina y su sutura ms la
compresin con gasa estril es suficiente para que en unos minutos el problema quede resuelto.
La equimosis y los hematomas, despus de la intervencin pueden ser frecuentes por un trasvase
sanguneo de los planos ms profundos a los superficiales del rostro, conllevando ese aspecto tan
caracterstico de la cara por la extravasacin sangunea. No debemos dar demasiada importancia ya
que la reabsorcin se realizar en unos das. No obstante, podemos prescribir algunas enzimas
proteolticas para que su disolucin sea ms rpida.
E) De los tejidos blandos
Lo ms frecuente que nos podemos encontrar en este tipo de complicaciones son los accidentes de
manipulacin por la utilizacin de utensilios quirrgicos (separadores, esptulas, fresas, etc.) que
dentro de la boca pueden producir lesiones en la mucosa del tipo de magulladuras, quemaduras,
desgarros, etc.; incluso el mismo paciente, cuando la mucosa se inflama, se puede morder
producindose heridas por mordeduras que son irregulares y fcilmente diagnosticables porque el
mismo paciente lo relata. El tratamiento ser aleccionando al paciente para que no se muerda y
prescribiendo para todas estas lesiones un cicatrizante en pomada.
En otras ocasiones debido al estrs quirrgico pueden aparecer aftas o vesculas herpticas; que no
se deben de confundir con herpes labiales y pudiendo ser estos frecuentes si no realizamos todos los
ciclos de desinfeccin y esterilizacin de todo el instrumental quirrgico de acuerdo al protocolo que
siempre debe llevar a cabo nuestro personal auxiliar.
La extraccin de un cordal incluido, tambin puede provocar complicaciones periodontales en la cara
distal del segundo molar, debido a un exceso de fresado seo en esta zona.

F) Dolor e inflamacin.
Trismus
Una vez eliminada la anestesia el paciente puede sentir dolor, considerndose como un proceso
normal pues el efecto vasoconstrictor-vasodilatador y la agresividad realizada sobre las partes
blandas y tejidos duros, desencadena dolor en las primeras horas y que persistir hasta que la
inflamacin descienda; pero si ste se mantiene pasados cinco o seis das, nos indicar que el
proceso restaurativo no va bien y ser necesario revisar la herida y hablar con el paciente, ya que
podan estar originndose complicaciones como un trismus ya severo.
El trismus se define como una dificultad a la apertura bucal por la inflamacin producida en la
extraccin del cordal, afectando al msculo pterigoideo interno; ocurriendo una constriccin de la
mandbula que imposibilita al paciente abrir la boca; otras veces la anestesia troncular, puesta a nivel
de la espina de Spix, desencadena la inflamacin del pterigodeo interno o incluso se produce por
sobrecarga de la ATM en una intervencin larga y compleja. Ante la presencia de un trismos severo, el
tratamiento consiste en antibiticos, antiinflamatorios relajantes musculares y mecanoterapia que
consiste en un sencillo instrumento, como es una pinza de madera de colgar la ropa que puesta entre
los dientes del paciente hace de palanca para mover la constriccin muscular.
2. Infecciosas
A) Inmediatas
Siempre hay que tener presente que al realizar un acto quirrgico existe un riesgo de infeccin, por
ello es conveniente la prescripcin de un antibitico, y si a pesar de ste observamos la instauracin
de infeccin, automticamente cambiaremos de antibitico. Puede que se produzca una alveolitis,
proceso doloroso y lento de resolverse. Si la alveolitis es seca, debemos legrar el alvolo para que
sangre y, por supuesto, dar un antibitico de amplio espectro; como coadyuvante se puede utilizar
lser y la ozonoterapia, colutorios de agua oxigenada rebajados al 50 por ciento y de clorhexidina.
Las alveolitis supuradas las tratamos igual que las anteriores exceptuando que no actuamos
quirrgicamente para evitar estas complicaciones por diseminacin.

B) Diferidas
Las ostetis y las periostitis son otras complicaciones infecciosas que pueden producir abscesos
migratorios.
La ostetis puede ocurrir como producto de alguna pequea esquirla sea de la osteotoma producida
al extraer el cordal. Tambin lo tratamos con antibioterapia, colutorios, etc. igual que las infecciones
anteriores.
Las periostitis, pensamos que son como consecuencia de otra infeccin concomitante (absceso,
alveolitis, ostetis), el periostio rico en linfocitos se contamina y se produce un abultamiento duro,
ligeramente doloroso y que es llamado o calificado como flemn leoso; es conveniente realizar
tratamiento antiinfeccioso (antibitico, antiinflamatorio, ozono, lser, etc.). Este proceso va
remitiendo lentamente en un plazo de 20-30 das.
La osteomielitis, como complicacin postextraccin raramente ocurre. Las que hemos visto han sido
de mandbula. Sabemos que el maxilar inferior tiene pobre vascularizacin que hace que sea ms
propenso a padecer infecciones. Se produce una inflamacin del hueso con formacin de secuestro
por necrosis sea (mala vascularizacin), siendo una lesin difusa. Si se ha instaurado un absceso con
salida al exterior, el drenaje es obligatorio para desalojar toda la supuracin colocando un drenaje
(tubo, tejadillo, etc.) que se mantiene unas horas hasta que haya salido todo el pus coleccionado. Por
supuesto, que la antibioterapia se instaura en todos los procedimientos explicados.
Si la fistulizacin extraoral es pequea, debemos extirpar el conducto desde la salida hasta el origen,
y esto es fundamental de tratar porque si no el conducto fistuloso persistira. Estas infecciones se
consideran como celulitis supramilohideas y como tales hay que tratarlas.
3. Nerviosas
Casi siempre se producen en la extraccin del cordal inferior. La proximidad del nervio dentario
inferior y el lingual pueden acarrear problemas como stos :
A) Parestesias del nervio dentario.
B) Parestesias del nervio lingual.
C) Alteraciones de la sensibilidad de dientes adyacentes.
D) Seccin de los nervios.
Las parestesias del nervio dentario casi siempre son producidas por maniobras intempestivas en las
extracciones del cordal o por la inflamacin traumtica de la extraccin que hace compresin en el
nervio por estar las races prcticamente en contacto con el dentario. Se debe describir algn caso
que el nervio incluso atraviesa las races del cordal (nosotros no hemos observado ningn caso) con
lo que se puede dar idea de la peligrosidad de la extraccin para no romper el dentario. Pensamos
que son casos raros y que pueden servir de leccin en el diagnstico. Debemos fijarnos bien en el
trayecto del nervio y la posicin del cordal. En caso de duda en la radiografa convencional
(intraorales y ortopantomografia) ser conveniente realizar tomografas o resonancia magntica
(RMN).

Las parestesias del nervio dentario inferior suelen ser muy preocupantes para el paciente. La primera
norma es tranquilizar al paciente, explicndole lo que ha pasado y que en un intervalo de tiempo de
unos seis meses se recupera la sensibilidad. Los complejos vitamnicos de tipo B pueden ser
utilizados cmo placebo pues estos solamente son tiles cuando la parestesia es debida a una
irritacin del nervio (por ejemplo, los cementos selladores utilizados en endodoncia que al pasar del
conducto radicular al canal dentario lo contamina y se provoca la citada parestesia). Como
aceleradores de la regeneracin estamos utilizando con buenos resultados la ozonoterapia y
laserterapia como antiinflamatorio y terapia trfica. No tenemos todava suficientes estadsticas para
hacer un estudio completo de resultados pero s estamos convencidos de que son una gran ayuda en
estas situaciones.
Cuando la alteracin de la sensibilidad es del tipo anestesia, la recuperacin es ms lenta y el
tratamiento es el mismo, excepto en aquellos casos en que la anestesia es dolorosa y habr que
instaurar un tratamiento analgsico. Otra teraputica alternativa es la acupuntura y ha de ser una
tcnica a tener en cuenta.
La neuropata del nervio lingual se debe a maniobras quirrgicas intempestivas producidas por los
separadores en la zona lingual del trgono retromolar.
Pueden ser elongaciones y secciones del nervio. Las elongaciones producen parestesias en la lengua
muy molestas para el paciente y el tratamiento consiste en tranquilizar al paciente comentndole que
la lesin es reversible y se le puede dar un complejo de vitamina B como coadyuvante o como
placebo. En un intervalo de 1 -6 meses se recupera la sensibilidad de la lengua.
Las lesiones por seccin tanto del nervio dentario como del lingual deben ser quirrgicas.
Personalmente no tenemos ninguna experiencia clnica en estas patologas.
La bibliografa consultada propone intervenciones quirrgicas para su tratamiento.
Otras complicaciones que se describen como casos excepcionales son:
Enfisema subcutneo.
Desplazamiento del cordal al espacio faringeo.
Desplazamiento a la fosa temporal.

Conclusiones
1. La extraccin de un cordal incluido es un acto quirrgico. El dolor y la inflamacin son procesos
normales durante los primeros das.
2. Debemos vigilar al paciente durante los primeros diez das tras la intervencin para poder evaluar
las posibles complicaciones.
3. Las complicaciones de la extraccin del cordal inferior son mayores que las del cordal superior.
4. A mayor edad del paciente y a mayor inflamacin pericoronal, mayor nmero de complicaciones
pueden suceder.
5. El mximo cuidado en la manipulacin del instrumental quirrgico dentro de la cavidad oral, ser
la mejor prctica para evitar lesiones iatrognicas.