15 16.diagnostico Tratamiento HPP2015 DR - Melchor

IV Curso SEGO R2 - Bilbao
15/01/15
Juan Carlos Melchor

Profesor Titular de Obstetricia y Ginecologa
Hospital Universitario Cruces (Vizcaya, Espaa)
Dr. Juan Carlos Melchor
15/01/15
Hemorragia posparto. Denicin
OMS
Prdida de 500 ml de sangre o ms desde el

tracto genital tras un parto vaginal o 1000
ml tras una cesrea.
hematocrito 10% (prenatal-posparto).
ACOG
Necesidad de transfusin.
Hemorragia posparto. Diagns3co

Problem3ca
}
La esVmacin visual es subjeVva.
Una hemorragia de 500-1.000 ml en raras ocasiones

compromete el estado materno.
La repercusin de la hemorragia en la mujer depende de

su estado de salud previo (anemia, preeclampsia, etc...)
El descenso del hematocrito es un criterio retrospecVvo.
15/01/15
Hemorragia posparto. Denicin clnica

cualquier hemorragia genital, o sospecha de
hemorragia, que el clnico juzgue que
amenaza la estabilidad hemodinmica de la
mujer y aconseja iniciar acciones terapuVcas.
La hemorragia posparto es ...

Es una urgencia vital
Requiere tratamiento rpido y enrgico
Requiere estrategias prevenVvas
15/01/15
Hemorragia posparto. Algoritmo diagns3co
Evaluacin
cuan+a de la
hemorragia
Es3macin visual prdida sangunea
70-80%
% participantes
80-85%
x
85-95%
Sobreestimacin
x
x
Infraestimacin
Prdida sangunea simulada (ml)
Patel A, Walia R, Parel D. Blood loss: Accuracy of visual

esVmaVon. In A Textbook of Postpartum Hemorraghe.
B-Lynch C, Keith LG, Lalonde AB, Karoshi M (eds). 2006.
15/01/15
Gua para
facilitar la
es3macin
visual de la
hemorragia
obsttrica
Clculo del sangrado
BRASSS-V
Desarrollado NICHD
Receptculo
calibrado
15/01/15
La esVmacin
visual es muy
subjeVva y con
frecuencia
infravalora la
cuanea
15/01/15
Evaluacin prdida hem3ca posparto

Mtodos clnicos
Prdida de sangre
Severidad del
shock
500 - 1000 ml
Ninguna
1000 - 1500 ml
Leve
1500 - 2000 ml
Moderado
2000 - 3000 ml
Severo
Signos clnicos
Ninguno, palpitaciones,
Mareo, taquicardia
Hipotensin postural,
Taquicardia, debilidad, sudoracin
Hipotensin (80-100 mmHg), palidez
Taquicardia, agitacin, oliguria
Hipotensin <80 TA sistlica,
Taquicardia (>120 lpm), anuria,
Estado consciencia alterado/shock

Mtodos clnicos
Hemorragia obsttrica severa (regla del 30)
TA sistlica
30 mmHg
Pulso
30 lpm en la frecuencia cardaca
Hemoglobina
30 % (aproximadamente 3 g/dl)
Hematocrito
30 %
Prdida sangunea esVmada
30 % del volumen esVmado

(70 ml/kg en adultos)
(100 ml/kg durante la gestacin)
Chandraharam E. Postpartum haemorrhaghe and haematological

management. Obstet Gynaecol Reprod Med 2012;22(5):113-7.
15/01/15

Mtodos clnicos
Indice de shock (0.9)
Frecuencia
cardiaca (lpm)
TA sistlica
(mmHg)
80
90
90
100
100
111
110
122
120
133
Indice de shock:
FC / TA sistlica

Normal: 0,5-0,7

Si >0,9: asociado con mayor
tasa de ingreso en la UCI
Chandraharam E. Postpartum haemorrhaghe and haematological

management. Obstet Gynaecol Reprod Med 2012;22(5):113-7.
Para esVmar la
prdida de sangre
es mejor usar
signos y sntomas
que la esVmacin
visual
J Obstet Gynaecol Can 2009;31(10):980-993.
15/01/15
Hemorragia posparto. Algoritmo diagns3co
Algoritmo
diagnsMco
Hemorragia posparto
1. DiagnsVco precoz
PREMISAS 2. Correcin rpida de la hipovolemia
BASICAS
3. Control puntos de origen de la hemorragia
ACTUACION
RAPIDA,
LOGICA Y
REGLADA
ETIOLOGIA
Atona (85%)
Desgarros (10%)
Restos (5%)
Coagulopaeas (<1%)
15/01/15
Saber solicitar y
prestar ayuda
Una proporcin
importante de
morbilidad secundaria a
la HPP podra evitarse
con un diagns8co
precoz, una intervencin
rpida y un adecuado
trabajo en equipo
El retraso en iniciar el
tratamiento de la hemorragia
posparto es la principal causa
de resultados adversos.
F
Propuesta manejo
inicial HPP severa
VALORACION
SOLICITAR AYUDA
obstetra experimentado, matrona,

anestesista, contactar hematlogo
COHIBIR LA
HEMORRAGIA
Acceso IV (2 vas gruesas)
SIGNOS VITALES
TA, pulso, sat O2, FR,

perfusin, aplicar O2
CAUSA HEMORRAGIA
Atona, traumaVsmo,
tejido, coagulacin
ANALITICA SANGRE
Hemograma, coagulacin,
grupo y Rh, cruzar sangre
APORTE LIQUIDOS
TRATAMIENTO
ETIOLOGICO
Aporte rpido de lquidos

Cristaloides, Ringer lactato,
suero salino
Transfusin de sangre
Considerar sangre O (-) si la

hemorragia es muy severa.
Usar sangre calentada
PERDIDA DE SANGRE
>6 unidades: implicar
al hematlogo
10
15/01/15
HPP. Proceso diagns3co (0)

Se produjo el
alumbramiento ?
SI
Placenta ntegra ?
NO
Alumbramiento manual
Sin plano de clivaje
AcreVsmo
placentario
Histerectoma
11
15/01/15

Placenta ntegra ?
SI
Examen de vagina
y cuello normal ?
NO
Restos
placentarios
Extraccin
Legrado uterino

Examen de vagina
y cuello normal ?
SI
tero contrado
in situ ?
NO
Desgarros
Grado I
Sutura
Grado II Grado III - IV
12
15/01/15

Taponamiento intrauterino
Embolizacin arterial
Sutura compresiva (B-Lynch)
Ligaduras vasculares
Histerectoma
tero contrado
in situ ?
NO
Atona
uterina
Sin
respuesta
Oxitcicos
Masaje uterino

tero contrado
in situ ?
Examen uterino
manual normal ?
SI
NO
Inversin
uterina
Reposicin
Sin
respuesta
Correccin
quirrgica
13
15/01/15

Examen uterino
manual normal ?
NO
Rotura
uterina
Histerorraa
Histerectoma

Examen uterino
manual normal ?
SI
Sospechar coagulopaea
NO
Rotura
uterina
Tratamiento
especco
Histerorraa
Histerectoma
14
15/01/15

Por debajo del elevador del ano
Por encima del elevador del ano
Dolor perineal intenso con masa

isquiorrectal muy dolorosa.
Choque hipovolmico sin hemorragia externa.

Por debajo del elevador del ano
Por encima del elevador del ano
Drenaje y reparacin; sonda vesical y

taponamiento vaginal 24 horas.
Drenaje quirrgico y reparacin.
Embolizacin arteriogrca.
15
15/01/15
Diagns3co HPP. Conclusiones (1)

1. La HPP es una urgencia vital, que requiere tratamiento
rpido, lgico y reglado.

2. El retraso en iniciar el tratamiento es la principal causa

de resultados adversos.

3. Una proporcin importante de morbilidad secundaria a

la HPP podra evitarse con un diagnsVco precoz, una
intervencin rpida y un adecuado trabajo en equipo.
Diagns3co HPP. Conclusiones (2)

4. La esVmacin visual es subjeVva y con frecuencia
infravalora la cuanea.

5. Para esVmar la prdida de sangre es mejor usar

signos y sntomas que la esVmacin visual.

6. El diagnsVco es fundamentalmente clnico y el

tratamiento eVolgico (atona, desgarros, retencin
de tejidos, coagulopaea).
16
15/01/15
Juan Carlos Melchor

Profesor Titular de Obstetricia y Ginecologa
Hospital Universitario Cruces (Vizcaya, Espaa)
Propuesta de manejo de la HPP
Cesrea
HPP persistente
Parto vaginal
Oxitocina
HPP
HPP persistente
Exploracin tero, sutura desgarros

masaje uterino, oxitocina
HPP persistente
Prostaglandinas
HPP persistente
Taponamiento intrauterino
HPP persistente
Embolizacin
arterial
HPP persistente
Sutura
compresiva
HPP persistente
Ligaduras
vasculares
HPP persistente
Hemodinmicamente estable
S
Prostaglandinas
No
Sutura
compresiva
Ligadura
hipogstricas
HPP persistente
Factor VIIa
HPP persistente
HPP persiste
Histerectoma posparto
Modicado de SenVlhes L. (Hum Reprod. 2008; Obstet Gynecol. 2009)
17
15/01/15
La actuacin ha de
ser rpida, lgica y
reglada.

Por ello se recomienda

disponer de un plan de
accin previamente
establecido y que resulte
familiar al personal de la
unidad.
New York City Department of Health and Mental
Hygiene is available at h{p://home2.nyc.gov/
html/doh/downloads/pdf/ms/ms-hemorr-poster.pdf.
Masaje uterino
18
15/01/15
Uterotnicos
Oxitocina
MeMlergometrina
Prostaglandinas
Si el tero no est contraido, los vasos no se comprimen
Ligaduras
vivientes
de Pinard
h{p://www.obgyn.net/educaVonal-tutorials/educaVonal-tutorials.asp?newsle{er=080508
19
15/01/15
Atona uterina. Frmacos uterotnicos

Oxitocina
(Syntocinon)
(Pitocin)
Dosis
Va
Frecuencia
Contraindicacin
10-40 UI/500
ml de suero
siolgico
IV (IM - IMM)
ConVnuo
125 ml/hora
No
0,2 mg
IV (IM)
2-4 horas
Hipertensin y
preeclampsia
0,25 mg
IM - IMM
15 minutos
(mximo 8
dosis)
Enfermedad
cardiaca,
pulmonar y renal
Dosis nica
Asma, glaucoma,
insuf. hepVca y
renal, hipotensin
MeMlergometrina
(Methergin)
15-meMl-PGF2
(Hemabate)
(Carboprost)
Misoprostol
(Misofar) (Cytotec)
600-1000 g
Sublingual
(rectal - vaginal)
IV: intravenosa; IM: intramuscular; IMM: intramiometrial
Uterotnicos: inicio de accin
Oxitocina
2-3
MeMlergometrina Misoprostol
6-7
20
20
15/01/15
Hemorragia posparto. cido tranexmico

q Estudio CRASH-2 demostr una signicaVva reduccin de la
mortalidad por hemorragia en pacientes traumaVzados con la
administracin precoz de cido tranexmico.
[Lancet 2010;376(9734):23-32. Lancet 2011;377(9771):1096-11.]
q OMS lo incluye como frmaco esencial.

q Actualmente ECA mulMcntrico: The WOMAN Trial (World
Maternal AnVbrinolyVc Trial): an internaVonal randomised,
double blind placebo controlled trial. En mujeres con
diagnsVco clnico de HPP [1g IV (1 mL/min)]
www.womantrial.lshtm.ac.uk.
Hemorragia persiste. Un minuto de reexin

Cul es el estado hemodinmico ?
} Hemos controlado la hemorragia de las lesiones ?
} Se ha formado el globo de seguridad ?
} Hemos extrado todos los tejidos retenidos ?
} Las anomalas de la coagulacin se han corregido ?
}
De la respuesta
a estas cues3ones,
se derivar un plan de
actuacin u otro
21
15/01/15
Compresin
bimanual del tero
Compresin externa de la aorta

Compresin
de la aorta
Palpacin del
pulso femoral
http://www.nacer.udea.edu.co
22
15/01/15
Taponamiento
intrauterino
300-500 ml
salino
Baln de Bakri
Bakri YN. Tamponade-balloon for obstetrical bleeding.
Int J Gynaecol Obstet 2001;74:139-42.
h{p://www.uptodate.com/online/content/images/obst_pix/Bakri_balloon.jpg
23
15/01/15
43 casos. Baln Bakri (31 vaginales, 12 cesreas)
24
15/01/15
Embolizacin
radiolgica
Embolizacin angiogrca
}
Mtodo de eleccin en el tratamiento de la hemorragia

posparto que no responde a las medidas conservadoras:
IdenVcacin precisa del lugar de la hemorragia.
Tasa de xitos alta (80-90%).
Tasa de complicaciones baja (5%).
Evita ciruga en pacientes de alto riesgo.
Se puede repeVr y ampliar el territorio embolizado.
Las opciones quirrgicas estn disponibles si fracasa.

Requiere radilogo intervencionista y angiograa digital.
Requiere cierta estabilidad hemodinmica de la paciente.
No hay ECA. Estudios retrospecVvos = validez del mtodo.
25
15/01/15
Embolizacin angiogrca. Resultados

Autor
Casos
% xito clnico
Salomon (2003)
28
100
Chung (2003)
33
93,9
Boulleret (2004)
36
91,7
Vegas (2006)
27
96,3
Touboul (2008)
102
57,8
Massen (2009)
43
63,8
Kirby (2009)
43
79,0
Ganguli (2011)
66
95,0
Lee (2012)
251
86,5
Ferrer Puchol (2012)
27
63,8
83%
Modificado de: Ferrer Puchol MD, Lanciego C, Esteban E, Ciampi

JJ, Edo MA, Ferragud S. Selective embolization to treat obstetric
hemorrhage. Radiologia. 2012 Jul 2. [Epub ahead of print]
26
15/01/15
Procedimientos
quirrgicos
Tratamiento quirrgico hemorragia posparto

q Ligaduras vasculares:
Incluyendo las arterias uterinas:
Ligadura bilateral arterias uterinas (OLeary, J Reprod Med 1995)
Ligadura triple (Tsirulnikov, J Gyncol Obstt Biol Reprod 1979)
Devascularizacin progresiva (AbdRabbo, Am J Obstet Gynecol 1994)
Ligadura hipogstricas (Quenu, Rev Chir 1898)

q Suturas de compresin uterina (B-Lynch, Hayman, Cho, etc...)

q Histerectoma posparto
q Histerorraa
Nivel evidencia III
27
15/01/15
Ligaduras
vasculares
Joshi VM. BJOG. 2007;114(3):356-61
Ligadura iliaca interna (arteria hipogstrica)

}
}
}
}
Tcnica compleja. Ligadura doble a 2 cm de su origen.

Circulacin plvica arterial en venosa ( presin).
Reduce la presin arterial distal en un 85% y el ujo en un 50%.
Estabilidad hemodinmica con deseo reproducVvo.
xito en el 60-70% de los casos.
Establecimiento de colaterales
Joshi VM. BJOG. 2007;114(3):356-61
28
15/01/15
Ligadura arteria uterina

Ligadura alta
Ligadura baja
OLeary JL. Uterine artery ligation in the control of intractable

postpartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol. 1966;94:920-4.
Ligadura arteria uterina. Ecacia
Doumouchtsis SK, Papageorghiou AT, Arulkumaran S. SystemaVc review of

conservaVve management of postpartum hemorrhage: what to do when
medical treatment fails. Obstet Gynecol Surv 2007;62:540-7.
29
15/01/15
Ligadura vascular paso a paso

(devascularizacin progresiva del tero)
1 Rama ascendente arteria uterina (uni-bi) 2. Rama cervicovaginal arteria uterina
3 Arterias ovricas (uni-bi) 4. Ramas vaginales arteria uterina
(a intervalos de 10)
3
1
1
2
Abdrabbo SA. Stepwise uterine devascularizaVon: a novel technique for management of uncontrolled
postpartum hemorrhage with preservaVon of the uterus. Am J Obstet Gynecol 1994;171:694-700.
30
15/01/15
Suturas
compresivas
Sutura de B-Lynch
Sutura de Hayman
Sutura de Cho
Tratamiento quirrgico hemorragia posparto

Suturas compresivas del tero
Sutura de B-Lynch
Sutura de Cho
Compresin de vasos
uterinos intramiometriales
(abrazaderas):
Tcnica de B-Lynch
Tcnica de Hayman
Compresin de ambas
paredes uterinas entre s:
Tcnica de Cho
Tcnica de Meydanli
Tcnica de Perteira
Puntos en U
31
15/01/15
Sutura de B-Lynch
Suturas compresivas del tero:

Abrazadera de B-Lynch
Consiste en realizar una sutura para comprimir el tero
Tcnica sencilla de realizar
Se aleja de estructuras importantes
Resulta ecaz a la hora de cohibir la hemorragia
Permite conservar el tero
Sutura reabsorbible
B-Lynch C, Coker A, Lawal AH, Abu J, Cowen MJ. The B-Lynch surgical
technique for the control of massive postpartum haemorrhage: an
alternaVve to hysterectomy? Five cases reported. Br J Obstet
Gynaecol. 1997;104 (3): 376-8.
B-Lynch C, Cowen MJ. A new non-radical surgical treatment of
massive post partum hemorrhage. Contemp Rev Obstet Gynaecol.
1997; March:19-24.
32
15/01/15
Sutura de Cho
Sutura de Hayman
Cho
JH, Jun H
S, Laplicar
ee CN. Hpuntos
emostaVc de
suturing
technique
Consiste
en
sutura
desde la
for
uterine
during
cesarean
elivery. hasta
Obstet la
serosa
debleeding
la cara
anterior
deldtero
Gynecol 2000;96:12931.
serosa de la cara posterior, en las zonas

sangrantes (aguja recta 10 cms)
Hayman RG, Arulkumaran S, Steer PJ. Uterine compression

sutures: surgical management of postpartum hemorrhage.
Obstet Gynecol 2002;99 (3):502-6.
Ml3ples suturas en U
Intra-operaVve posiVon showing the uterus aer U-suturing.

Hackethal A. Hum Reprod, 2008;23(1):74-79.
33
15/01/15
Capitonaje + ligadura vascular

(art. uterina, art. ovrica y lig. redondo)
Las suturas altas
incluyen el cuerpo
uterino y los vasos
del ligamento
redondo.
Huissoud C. Am J Obstet Gynecol 2012;206:177.e1-2.
Uterine sandwich
Baln de Bakri
Sutura de Hayman
Acta Obstet Gynecol Scand 2011;92:147-51
34
15/01/15
Suturas compresivas del tero
(B-Lynch, Hayman, Cho, Ouahba, etc)

Ventajas
Desventajas
Fcil y rpida
Morbilidad inmediata (piometra) que

requiere histerectoma posparto,
necrosis uterina, erosin de la pared
Reproducible
Posibles efectos a largo plazo

(sinequias intrauterinas, lesiones
pared).
EfecVva (75%)
Menos ecaz en casos de placenta

creta (61%)
Permite embolizacin posterior

Ecaz tras el fracaso de las
ligaduras vasculares
Sentilhes L. Fertil Steril 2011
Doumouchtsis SK, Papageorghiou AT, Arulkumaran S.

Systematic review of conservative management of postpartum
hemorrhage: what to do when medical treatment fails.
Obstet Gynecol Surv. 2007 Aug;62(8):540-7.
35
15/01/15
Factor VII ac3vado recombinante
Considerar el uso del Factor VIIa ante el

fracaso del tratamiento mdico/
quirrgico/radiolgico conservador.
Accin hemostVca en lugar de lesin.
Acta sobre las plaquetas " esVmula la
formacin de trombina " formacin del
cogulo de brina.
Dosis: 90 g/kg en bolo en 2-3'.
No hay ECA. Series de casos y registros
internacionales.
Guas basadas en experiencias personales.
Factor VII ac3vado recombinante en go HPP

Autor
Casos
% xito
Complicaciones
Segal (2004)
10
100
No
Ahonen y Jokela (2005)
12
91,7
No
Sobieszczyk (2006)
25
96,0
No
Ahonen (2007)
26
76,9
1 embolismo pulmonar
Alrevic (2007)
92
83,7
4 TEV, 1 infarto miocardio
Hossain (2007)
18
88,9
1 embolismo pulmonar
Barillari (2007)
35
88,6
No
Isbister (2008)
27
63,0
No
Bouma (2008)
27
88,9
No
272
85,1
2,5%
TOTAL
TEV: tromboembolismo venoso

Franchini M. The use of recombinant activated FVII in postpartum hemorrhage.
Clin Obstet Gynecol. 2010 Mar;53(1):219-27.
36
15/01/15
h{p://obinkenya.blogspot.com.es/2011/04/uterine-rupture.html
Procedimiento radical (impide
nuevas gestaciones).
Suele realizarse en situaciones de
inestabilidad hemodinmica.
El lmite entre cuello y vagina
puede ser dicil de idenVcar.
Se debe acortar el Mempo
quirrgico en lo posible.
Con hemostasia muy cuidadosa
Histerectoma total vs subtotal. (?)
37
15/01/15
Christopher B-Linch
Available to read in full at

www.glowm.com
38

15 16.diagnostico Tratamiento HPP2015 DR - Melchor

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Juan Carlos Melchor

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Hemorragia posparto. Denicin

Prdida de 500 ml de sangre o ms desde el

hematocrito 10% (prenatal-posparto).

Hemorragia posparto. Diagns3co

La esVmacin visual es subjeVva.

Una hemorragia de 500-1.000 ml en raras ocasiones

La repercusin de la hemorragia en la mujer depende de

El descenso del hematocrito es un criterio retrospecVvo.

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Hemorragia posparto. Denicin clnica

La hemorragia posparto es ...

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Hemorragia posparto. Algoritmo diagns3co

Patel A, Walia R, Parel D. Blood loss: Accuracy of visual

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Clculo del sangrado

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Evaluacin prdida hem3ca posparto

Evaluacin prdida hem3ca posparto

30 lpm en la frecuencia cardaca

Prdida sangunea esVmada

30 % del volumen esVmado

Chandraharam E. Postpartum haemorrhaghe and haematological

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Evaluacin prdida hem3ca posparto

Chandraharam E. Postpartum haemorrhaghe and haematological

J Obstet Gynaecol Can 2009;31(10):980-993.

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Hemorragia posparto. Algoritmo diagns3co

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obstetra experimentado, matrona,

Acceso IV (2 vas gruesas)

TA, pulso, sat O2, FR,

Aporte rpido de lquidos

Considerar sangre O (-) si la

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HPP. Proceso diagns3co (0)

HPP. Proceso diagns3co (1)

Sin plano de clivaje

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HPP. Proceso diagns3co (2)

HPP. Proceso diagns3co (3)

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Grado II Grado III - IV

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HPP. Proceso diagns3co (4)

HPP. Proceso diagns3co (4)

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