rea: Anestesia en ciruga de trax

Artculo de revisin

Dr.Conrado Huerta Milln*, Dr.Jos Manuel Lorenzo Silva**, Dr.Ignacio Zafra Jimnez***,
Dra.Winnie Gil Willy***, Dra. Ma. Beln Moscoso Jaramillo***

RESUMEN
El desarrollo de los sistemas de video e instrumentacin endoscpicos han permitido la toracoscopa diagnstica y teraputica, para una gran
variedad de procedimientos torcicos. La ventilacin mecnica selectiva con tubos de doble lumen, nos permite colapsar el pulmn del lado en el
que se est realizando la ciruga, permitiendo al cirujano preservar las estructuras anatmicas, haciendo una mejor diseccin quirrgica de tal
manera que se permitir obtener todos los beneficios de la ciruga mnima invasiva de trax. Algunos de estos beneficios son: corta estancia
hospitalaria, menor periodo de control del dolor postoperatorio con narcticos y una mejor evolucin postoperatoria, disminuyendo
considerablemente los costos del procedimiento quirrgico. Revisaremos las caractersticas de la ventilacin mecnica selectiva (a un pulmn) en
ciruga toracoscpica video asistida y el manejo anestsico.
Palabras clave: Ventilacin a un pulmn (VUP), ciruga toracoscpica videoasistida (CTVA), tubo de doble lumen.
ABSTRACT
The development of video and endoscopic instrumentation systems have permitted diagnostic and therapeutic thoracoscopy for a great variety of
procedures. Selective mechanical ventilation with double lumen tubes allow us to collapse the lung of the side where surgery is performed, making
it easier for the surgeon to preserve the anatomic structures by making a better surgical dissection and obtaining all the benefits of minimally
invasive thoracic surgery. Some of these benefits are: shorter length of stay, lower postoperatory pain, lees use of narcotics and a better
postoperative outcome, diminishing considerably the surgical procedure costs. We will review the characteristics of selective mechanical ventilation
(for one lung) in video assisted thoracoscopic surgery and the anaesthetic management.
Key words: One lung ventilation (VUP), thoracoscopy video assisted surgery (CTVA), double lumen tubes.
Recibido: Septiembre 12, 2001

Aceptado: Marzo 03, 2002

INTRODUCCIN
n fecha reciente se revis la historia de la ciruga
toracoscpica. Jacobaeus introdujo, en 1910, la toracoscopa
teraputica,1 utilizando el cistoscopio en el espacio pleural
para diagnosticar y tratar pacientes con derrames tuberculosos.
Hoy en da es comn emplear la toracoscopa en el diagnstico
y tratamiento de enfermedades pleuropulmonares.
Hazelrigg revis el tratamiento toracoscpico del
neumotrax y la enfermedad pulmonar bulosa.1 La toracoscopa
tambin permite observar la lesin pulmonar causal, extirparla y
la pleurodesis subsecuente. Es posible resecar vesculas mediante
una ligadura o una engrapadora lineal y aplicar la abrasin pleural
toracoscpica o una pleurectoma apical para lograr la pleurodesis.
Los procedimientos quirrgicos abiertos para el neumotrax
espontneo idioptico por intervenciones toracoscpicas
anlogas, comienzan a sustituirse con rapidez. Graeber y Jones
revisaron la aplicacin de tcnicas toracoscpicas al tratamiento
de lesiones torcicas traumticas.2 Despus de la estabilizacin
inicial, recomiendan la valoracin de lesiones diafragmticas,

control de una hemorragia continua de la pared torcica y

evacuacin temprana de un hemotrax coagulado.3
GENERALIDADES
A. FISIOLOGA DE LA VENTILACIN DE UN
PULMN (Figura 1)
a. Comparacin de la oxigenacin y eliminacin de
CO2 arterial durante la ventilacin a dos pulmones versus
un pulmn.
El equilibrio de la ventilacin (V) y perfusin (Q) est
comprometido durante la ventilacin a dos pulmones, en el
paciente relajado, anestesiado, con el trax abierto en decbito
lateral. La razn para este desequilibrio V/Q, es la relativa buena
ventilacin, pero, mala perfusin del pulmn superior y la deficiente
ventilacin y buena perfusin del pulmn inferior. La distribucin
del flujo sanguneo est principalmente determinada por efectos
gravitacionales. La relativa buena ventilacin del pulmn superior
se ha visto que est causada, en parte, por el trax abierto y la
relajacin. La relativa mala ventilacin del pulmn inferior se

AUTORES:*AnestesilogoAdscritodelHospitalEspaoldeMxico.**CirujanodeTraxAdscritodelHospitalEspaoldeMxico***AnestesilogoAsociadodelHospitalEspaoldeMxico.COAUTORES:AnestesilogoAsociadodel
HospitalEspaoldeMxico.***AnestesilogoAsociadodelHospitalEspaoldeMxico.CORRESPONDENCIA:Xicotencatl#104,casa27,ColoniaDelCarmen,Coyoacan.C.P.04100,Mxico,D.F.e-mail:conradohm@yahoo.com

102

Rev. Mex. Anest. Vol. 25 - No. 2 2002; Colegio Mexicano de Anestesiologa 2002

Ventilacin a un pulmn

origina, en parte, por la prdida de volumen pulmonar

con la anestesia general y por la compresin del pulmn
inferior por el mediastino, contenido abdominal y el
efecto compresivo de la posicin inadecuada.
La compresin del pulmn inferior puede desarrollar
un comportamiento de cortocircuito. En consecuencia,
la ventilacin a dos pulmones bajo estas circunstancias,
puede resultar en una desaturacin de oxgeno (DaO2)
mayor, comprometiendo la oxigenacin.
Figura 1
VENTILACIN DE
2PULMONES

VENTILACIN DE
UNSOLOPULMN
FlujoSanguneoFraccional

FlujoSanguneoFraccional

22.5%

40%
PaO2=400mmHg
QsQt=10%

60%

PaO2=150mmHg
QsQt=27.5%

Pum
l n
Dependiente

77.5%

Sin embargo, si el pulmn superior no est ventilado,

como sucede en la ventilacin a un solo pulmn,
cualquier flujo sanguneo al pulmn no ventilado ser
flujo de cortocircuito, adems del que pueda existir en
el pulmn inferior. As, la ventilacin de un pulmn crea
un cortocircuito obligatorio transpulmonar derechaizquierda, a travs del pulmn no ventilado superior.
En consecuencia, es posible que ante la misma FiO2 y
estado hemodinmico y metablico en la ventilacin a
un pulmn, exista mayor DaO2 y menor PaO2, que en la
ventilacin a dos pulmones.
La ventilacin a un pulmn tiene mucho menos
efecto sobre la PaCO2, comparada con su efecto con la
PaO2; el pulmn ventilado puede eliminar el CO2
compensando al pulmn no ventilado y la PaCO2
disminuye; sin embargo, el pulmn ventilado no puede
captar suficiente O2 para compensar al pulmn no
ventilado y la DaO2 es severa.
Cuando hay un trauma torcico importante, se
origina obstruccin de la ventilacin por sangre,
secreciones o ruptura traqueal y/o bronquial. Si existe
una fstula broncopleural con fuga de gasto alto, origina
una DaO2 severa, lo cual pone en condiciones crticas al
paciente, al grado de tener que instalar un tubo de doble
lumen y ventilacin mecnica selectiva previo a la ciruga.5
b. Distribucin del flujo sanguneo durante
la ventilacin de un pulmn.
i. Flujo sanguneo al pulmn superior no ventilado. Los
mecanismos pasivos mecnicos que disminuyen el flujo
sanguneo al pulmn superior son: efecto gravitacional,
interferencia quirrgica con el flujo sanguneo, severidad

de patologa pre-existente y los diferentes grados de

contusin pulmonar con edema y destruccin de
parnquima pulmonar. Existe evidencia actual que en el
parnquima traumatizado se libera PGG (prostaglandina
G vasodilatadora), la que origina edema, el cual interfiere
en el intercambio gaseoso.
ii. Flujo sanguneo al pulmn inferior ventilado. El
pulmn inferior, usualmente, tiene una cantidad mayor
de flujo sanguneo debido a los efectos de gravedad y
efectos vasoconstrictores del pulmn superior activo.
El flujo puede limitarse al pulmn inferior, por la
compresin debido a los factores ya mencionados, por
la posicin de decbito lateral; adems, puede tener un
grado, aunque menor, de trauma que disminuya el flujo
a estas zonas.6
c. Vasoconstriccin pulmonar hipxica
(VPH).
La reduccin en el flujo sanguneo a un pulmn es
debida a un mecanismo vasoconstrictor activo. La hipoxia
origina una respuesta de los vasos pulmonares,
aumentando las resistencias vasculares y derivando flujo
a las zonas normxicas e hiperxicas. La derivacin de
este flujo minimiza la cantidad de cortocircuito que
circula a travs del pulmn hipxico.6
d. factores que afectan la oxigenacin
durante la ventilacin de un slo pulmn.
La vasoconstriccin pulmonar hipxica (VPH), es
un mecanismo fisiolgico que se activa cuando un
porcentaje del 30 al 70% del pulmn est hipxico.
Una gran cantidad de vasodilatadores inhiben la
VPH. Se han hecho estudios especficos sobre:
nitroglicerina, nitroprusiato, dobutamina, antagonistas del
calcio y algunos antagonistas 2.
Drogas anestsicas: El halotano ha demostrado
inhibicin de la VPH. El xido nitroso ha demostrado
no tener ningn efecto sobre la VPH.
Incremento de la presin vascular pulmonar:
la estenosis mitral, insuficiencia mitral, incremento de la
postcarga y la embolia pulmonar, pueden incrementar
la presin vascular pulmonar.
Las drogas vasoconstrictoras, por ejemplo:
dopamina, epinefrina y fenilefrina producen vasoconstriccin de los vasos de las reas normxicas,
neutralizando el mecanismo de la VPH.
La hipocpnia ha demostrado una inhibicin
directa sobre la VPH. Sin embargo, el pulmn inferior
slo debe ser hiperventilado cuando haya un aumento
de presin en la va area que incremente las resistencias
vasculares pulmonares.7
El trauma libera prostaglandinas vasodilatadoras.
En el pulmn ventilado o dependiente, puede
aumentar la VPH con fracciones bajas de oxgeno
inspirado e hipotermia.
La exposicin a concentraciones altas de oxgeno
en el pulmn dependiente o ventilado por tiempos
Rev.Mex.Anest.Vol.25-No.22002;ColegioMexicanodeAnestesiologa2002

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Huerta Milln C, et. al.

prolongados, al igual que la posicin de decbito lateral,

puede originar atelectasias con reas hipxicas.8
B. INDICACIONES (Figura 2)
La ventilacin selectiva (VS), puede parecer una
tcnica sofisticada, pero se nos ofrece como un recurso
teraputico cuya idea nace de un hecho anatmico: la
existencia de dos pulmones. Aunque el aparato
respiratorio se considera como una unidad funcional,
no hay que olvidar que por su dualidad puede precisar,
en ocasiones, de un soporte ventilatorio individualizado.1
Figura 2
INDICACIONESABSOLUTASPARAVENTILACINDEUNSLOPULMN
BPF
VaAreaQuirrgicamente
Abierta

QuisteUnilateral

Infeccin
Hemorragia

MayorDisrrupcin
Traqueobronquial

En el paciente con toracoscopa video asistida, la

indicacin de utilizar ventilacin mecnica selectiva, con
tubos de doble lumen obedece a la comodidad del
cirujano para realizar los procedimientos quirrgicos.
En la tabla 1 se muestran las indicaciones absolutas para
utilizar ventilacin de un solo pulmn. Nosotros
mencionaremos en dicha tabla las relacionadas con
toracoscopa y en la tabla 2 las indicaciones que son
utilizadas en ciruga toracoscpica video asistida.
La ventilacin mecnica selectiva (VS) usando tubos
de doble lumen, est indicada en ciruga toracoscpica
video asistida.
C. VENTAJAS DE LA CIRUGA TORCICA
VIDEOASISTIDA
Los pacientes con una enfermedad pulmonar
bilateral crnica grave, que previamente no hayan sido
quiz candidatos para toracotoma, pueden considerarse
para ciruga toracoscpica videoasisitida (CTVA). Barker
y colaboradores describieron la atencin anestsica de
22 de estos enfermos que se sometieron a periodos
prolongados de ventilacin de un pulmn (VUP), durante
la ablacin toracoscpica con lser de bulas enfisematosas. En esta serie, 13 pacientes recibieron
suplemento de oxgeno a largo plazo y seis quedaron
confinados a una silla de ruedas. A pesar de este grado

Tabla 1. Indicaciones absolutas para utilizar ventilacin de un solo pulmn relacionadas con toracoscopa.
DIAGNOSTICAS

TERAPUTICAS

Derrame pleural
Neumotrax
Traumatismo contuso penetrante de trax
Ndulos pulmonares solitarios
Gradacin de los tumores pulmonares-pleurales
Perforaciones esofgicas

Biopsia pleural
Drenaje de derrame pleural
Pleurodesis
Adhesilisis pleural

Tabla 2. Indicaciones que son utilizadas en ciruga toracoscpica video asistida

PULMONES
Neumonectoma
Lobectoma
Reseccinencuasubsegmentariaysegmentaria
Reseccin de met
stasis pulmonares
Escisin de vesculas y bulas
ESFAGO
Esofagectoma
Reparacin de perforacin esofagica
Plegamiento del fondo
COLUMNA TORCICA
Herniacin de disco
Correccin de deformaciones
Drenaje de absceso

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CORAZN
Pericardiocentesis
Pericardiectoma
Insercindecardioversor-desfibriladorimplantable

MEDIASTINO
Escisin de tumores o quistes

Ventilacin a un pulmn

de deterioro respiratorio, se instituy VUP con O2 al

100%, por un periodo medio de 170 ms o menos 53
minutos. La hipoxemia intraoperatoria se trat mediante
ventilacin pulmonar diferencial y presin positiva al final
de la espiracin, segn se requiera. Slo un paciente no
toler la VUP. Se recomend ventilacin electiva
postoperatoria.
D. NEUMOTRAX ARTIFICIAL
Se ha aconsejado crear un neumotrax artificial,
mediante la insuflacin de CO2, como mecanismo para
lograr el colapso completo del pulmn situado arriba y
condiciones quirrgicas ptimas. En un modelo animal,
Jones y colaboradores valoraron la reaccin hemodinmica a diversas presiones de insuflacin en ocho
cerdos, con ventilacin mecnica sometidos a
toracoscopa. Se observ un compromiso hemodinmico
importante despus de insuflar CO2. Se redujeron el
ndice cardiaco (IC), el volumen sistlico y el ndice del
trabajo sistlico ventricular izquierdo (ITSVI), 36,34 y
49%, respectivamente, en comparacin con los valores
basales a una presin de insuflacin de 5 mmHg. Con
una presin de insuflacin de 15 mmHg, disminuy 64%
la presin arterial media, el IC 81% y el ITSVI a 95%
comparados con los valores basales. Los parmetros
hemodinmicos regresaron a un 5% de los valores
basales cuando se restableci la presin intrapleural
negativa mediante aspiracin. Los autores concluyeron
que no es posible recomendar la insuflacin rutinaria
de CO2, durante la toracoscopa por el compromiso
hemodinmico resultante.
CONSIDERACIONES ANESTSICAS
La toracoscopa se puede realizar tanto con anestesia
local9 (especialmente si slo se va a llevar a cabo una
exploracin intrapleural) o general con ventilacin de un
pulmn (en particular si se va a llevar a cabo toracoscopa
teraputica). La eleccin de la anestesia se determina
considerando: l) El alcance y duracin esperada del
procedimiento; 2) La delicadeza y habilidades tcnicas
del cirujano; 3) La experiencia del anestesilogo;
4) Las condiciones fsicas y psicolgicas del paciente.
La infiltracin de anestesia local de la pared torcica
y pleura parietal, es la manera ms sencilla de proveer
anestesia al paciente, aunque algunos refieren con este
mtodo incomodidad. El pulmn se colapsa parcialmente
cuando entra aire a la cavidad pleural en el lado operado.
Esto permite una buena visibilidad del espacio
intrapleural para el cirujano. Es difcil e innecesario
incrementar la presin insuflando gas dentro del
hemitrax operado, con la finalidad de mejorar la
visibilidad del espacio intrapleural. Sorprendentemente,
aunque muchos de estos pacientes sufren de enfermedad
pulmonar avanzada, los cambios en la PaCO2 y el ritmo

cardiaco son mnimos, si se realiza el procedimiento con

anestesia local y el paciente se encuentra respirando
espontneamente. Aunque es prudente utilizar una FiO2
alta para superar las prdidas de volmen pulmonar
causadas por un neumotrax inevitable.
El bloqueo del nervio intercostal se utiliza a nivel
de la incisin y en dos espacios intercostales por encima
y por abajo, lo que provee una completa analgesia para
la toracoscopa, especialmente si sta se realiza lejos de
la pleura parietal. Un bloqueo del ganglio estrellado del
mismo lado ayuda a prevenir el reflejo de la tos, que se
presenta algunas veces durante la exploracin y
manipulacin del hlio.
El paciente en ciruga toracoscpica video asistida,
debe ser intubado y ventilado con oxgeno al 100%. Si un
tubo de doble lumen no est disponible o no es posible
colocarlo, se puede aplicar ventilacin selectiva al pulmn
derecho, avanzando el tubo endotraqueal estndar dentro
del bronquio derecho un cm (301.1 cm), hasta que los
ruidos respiratorios del pulmn izquierdo desaparezcan.
Desafortunadamente, el lbulo superior derecho queda
ocluido casi en el 100% de los casos.
Debe canalizarse con dos catteres intravenosos
de calibre grueso 14 F. Una lnea arterial se colocar
por medicin de la presin arterial directa. Un catter
central se colocar para medicin de la P.V.C. Si el caso
lo requiere por manejo de grandes cantidades de
volumen, se colocar catter de Swan Ganz para
medicin de presiones pulmonares y gasto cardiaco por
termodilucin (calibrando el transductor con el cero
absoluto); en estos casos el uso de autotransfusin
deber ser considerado. Se coloca sonda de Foley para
medir flujos urinarios y temperatura central.
MONITOREO TRANSOPERATORIO
Se debe de emplear monitoreo no invasivo: E.C.G.,
T.A., Oximetra de pulso y capnografa (PetCO2). La
anestesia se mantiene con una combinacin de agentes
intravenosos e inhalados.
CONTROL DEL DOLOR POSTOPERATORIO
El dolor postoperatorio se trata mediante analgesia
con narcticos en infusin, combinada con frmacos
antiinflamatorios no esteroideos o bloqueo torcico
peridural, con infusin continua de anestsicos regionales
y narcticos. Se ha informado de la colocacin de
catteres paravertebrales con instilacin continua
de analgsicos para el control postoperatorio.
A. TUBOS ENDOTRAQUEALES DE DOBLE
LUMEN (Fotografa 1)
Existen muchos tipos de tubos de doble lumen:
Carlens, White, Bryce-Smith y Robert Shaw. Todos
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Huerta Milln C, et. al.

tienen doble lumen; uno termina en la trquea y el otro

en el bronquio derecho o izquierdo, segn sea el caso.
El de Carlens es un tubo derecho o izquierdo con
una lengeta a nivel de la Carina. El de White es
esencialmente como el derecho de Carlens. El
Bryce-Smith, carece de lengeta a nivel de la Carina y
en la versin derecha, el globo tiene un orificio para
que el lbulo superior sea ventilado.
Fotografa 1

El tubo tipo Robert Shaw moderno, es un tubo

plstico desechable, en versiones derecha e izquierda.
Carece de lengeta en la Carina y ofrece ms baja
resistencia al flujo de aire que otros. El tubo se
encuentra en las siguientes medidas: 41, 39, 37, 35 y
28 french, lo que corresponde al dimetro interno
de 6.5, 6, 5.5, 5 y 4.5 mm, respectivamente. Los dos
globos son de alto volmen y baja presin, con el
globo de la rama bronquial coloreado en azul
brillante. En la versin derecha, el globo presenta un
orificio que se adapta al lbulo superior, para que
ste sea ventilado en forma adecuada. Finalmente,
esta versin cuenta, en la porcin final de ambos
lmenes, con una lnea radio-opaca para detectar su
correcta colocacin.9
El tubo de doble lumen izquierdo, puede ser usado
en la mayora de los procedimientos torcicos que
requieren ventilacin de un solo pulmn. Cuando la
ciruga es del lado izquierdo, la porcin del tubo que
queda dentro del bronquio izquierdo, debe ser retirada
hacia la trquea, antes de que el bronquio izquierdo sea
clampeado y se debe continuar la ventilacin a travs
de los dos lmenes ventilando el pulmn derecho.
Contrariamente, el tubo del lado derecho, puede
ser que el orificio del globo bronquial quede ocluido al
no coincidir con el bronquio del lbulo apical derecho;
por lo anterior, la intubacin con tubo de doble lumen
derecho tiene un riesgo alto de colapso del lbulo apical
derecho e hipoventilacin.
Las contraindicaciones para colocar un tubo de
doble lumen izquierdo son: lesiones de la Carina y
bronquio principal izquierdo. Excepto en estas

106

contraindicaciones, se prefiere cuando sea posible, la

colocacin de un tubo de doble lumen izquierdo.
B. TCNICA DE COLOCACIN DEL
TUBO DE DOBLE LUMEN
Colocacin del tubo de doble lumen:
Conozca la historia clnica. Examinar al paciente,
para saber las condiciones que puedan afectar la eleccin
del tubo o que puedan requerir tcnicas especiales de
intubacin.
Verifique la integridad de ambos globos (el globo
bronquial usualmente requiere menos de 3 ml de aire).
Proteja los globos en la intubacin con un
protector para dientes e nflelos con aire.
La hoja de Macintosh se prefiere porque se adapta
a la curvatura natural de los tubos.
El tubo tipo Robert Shaw, se pasa a travs de la
laringe con la curvatura distal cncava colocada
anteriormente.
Una vez pasado las cuerdas vocales, se retira el
estilete y el tubo se rota 90 grados hacia el lado
apropiado.10
C. FIBROBRONCOSCOPA (Fotografa 2)
Despus de la intubacin, el anestesilogo verificar
en forma rutinaria que est colocado correctamente.
Esto se lleva a cabo en forma clnica, usando fibrobroncoscopio o con una radiografa de trax. En el 48% de
los casos existen datos clnicos de malposicin. Por esta
razn, la fibrobroncoscopa est indicada para confirmar
que la posicin sea correcta.
Fotografa 2

La ubicacin del tubo debe ser reconfirmada

cuando el paciente sea cambiado de posicin.
Con la flexin de la cabeza, el tubo puede avanzar,
originando que la rama traqueal se desplace hacia el
bronquio o que el orificio del lbulo superior se
obstruya. La extensin puede traer como consecuencia
una decanulacin bronquial.
Adems, la manipulacin transoperatoria puede
cambiar de lugar al tubo.

Rev. Mex. Anest. Vol. 25 - No. 2 2002; Colegio Mexicano de Anestesiologa 2002

Ventilacin a un pulmn

Complicaciones: En la colocacin del tubo de

doble lumen son: malposicin, ruptura del rbol traqueobronquial, laringitis traumtica y suturar el tubo de doble
lumen a una estructura intratorcica. La mayora de estas
complicaciones tienen que ver con el uso de los tubos
de Carlens y pueden ser evitadas checando la posicin
del tubo, seleccionando la medida apropiada de ste,
poniendo atencin al inflado de los globos, especial
cuidado al cambiar posicin del paciente y precaucin
en los pacientes con anomalas en las paredes
bronquiales.11

Fotografa 3

Ciruga Video Asistida

pleural o abierta al exterior de gasto alto, la intubacin

con tubo de doble lumen debe ser utilizando el
fibrobroncoscopio, para que quede correctamente
colocado y se debe iniciar la exclusin del pulmn con
la fuga. Si la ruptura es traqueal, el globo traqueal debe
sobrepasar el sitio de ruptura de ser posible.
Si existe un sangrado pulmonar agudo o en forma
crnica, la presencia de un absceso y/o coleccin
purulenta, el pulmn se debe aislar antes de poner al
paciente en decbito lateral, ya que existe el riesgo de
que el pulmn contralateral se contamine con material
purulento y se obstruya con sangre originando mayor
DaO2 e hipoxemia.13
MANEJO CONVENCIONAL DE LA
VENTILACIN DE UN SOLO PULMN

MANEJO PULMONAR TRANSOPERATORIO DE

LA VENTILACIN DE UN SOLO PULMN EN
CIRUGA TORACOSCPICA VIDEO ASISTIDA
(Reseccin ndulo pulmonar. Fotografa 3)
Los pulmones son ventilados con presin positiva
intermitente durante la induccin de la anestesia, antes
y despus de la insercin del tubo endotraqueal de doble
lumen, durante la posicin del paciente en decbito
lateral y durante la incisin de la pared torcica. Una
vez que se ha incidido la pleura, es til para el cirujano
colapsar el pulmn.
En el paciente con trauma torcico severo, los
diferentes grados de contusin pulmonar hacen que
muchas de las veces requieran de aplicar diferentes
grados de PEEP, antes de su ingreso a la unidad quirrgica; pero, el manejo convencional que a continuacin
se expondr provee de una adecuada oxigenacin
arterial durante la ventilacin de un solo pulmn.12
En el paciente que tiene una ruptura traqueal y/o
bronquial y en aqul que presenta una fstula bronco-

El manejo inicial de la ventilacin de un pulmn

est basado en la distribucin del flujo sanguneo durante
el acto quirrgico. Debido a que en la ventilacin de un
solo pulmn se tiene el riesgo alto de causar hipoxemia
sistmica, es importante que la ventilacin del pulmn
inferior se maneje en forma ptima empleando una FiO2,
VC, FR y PEEP, ms apropiados en el pulmn inferior.
A. FRACCIN INSPIRADA DE OXGENO
Aunque las posibilidades tericas de atelectasias
por absorcin y toxicidad por oxgeno existen, los
beneficios de ventilar el pulmn inferior con O2 al
100% exceden grandemente a los riesgos. Una FiO2
alta en el pulmn inferior puede aumentar crticamente la PaO2, de niveles arritmognicos amenazantes
para la vida a niveles ms seguros. Adems, una FiO2
alta en el pulmn inferior causar vasodilatacin; por
lo tanto, incrementar la capacidad del pulmn
inferior de aceptar la redistribucin del flujo
sanguneo debido a la VPH del pulmn superior.
La toxicidad qumica directa debida al 100% de O2,
no ocurre durante el tiempo del perodo quirrgico
y las atelectasias por reabsorcin en el pulmn
Rev.Mex.Anest.Vol.25-No.22002;ColegioMexicanodeAnestesiologa2002

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Huerta Milln C, et. al.

inferior raramente ocurren en vista de las

caractersticas del manejo de la ventilacin del
pulmn inferior (moderadamente grandes VC, con
presin positiva intermitente, bajos niveles de PEEP).
Aunque no se ha estudiado con anterioridad, la
ventilacin de un pulmn, el uso de una FiO2 en el
pulmn inferior de 80-90%, puede ser ideal en vista del
hecho de que una FiN2 de 10-20% reduce la posibilidad
de atelectasias por absorcin (por permitir que algo de
nitrgeno mantenga abiertas las regiones de bajo VQ),
mientras que una reduccin en la FiO2 de 10-20% (desde
100%) probablemente causar slo una pequea
disminucin en la PaO2.
B. VOLUMEN CORRIENTE (VC)
El pulmn inferior debe ser ventilado con un VC
de 10 ml/kg. El uso de un VC menor puede promover
atelectasias. El uso de VC mayores puede aumentar
excesivamente la presin en la va area del pulmn
inferior y la RVP, incrementando el flujo sanguneo al
pulmn superior (disminuyendo la VPH del pulmn
superior).
Un VC de 10 ml/kg al pulmn inferior, representa
un volumen que est en la media del rango de VC (8-15
ml/kg), que pueden encontrarse que no afectan
grandemente la oxigenacin arterial durante la
ventilacin de un pulmn. El VC del pulmn inferior se
cambi sistemticamente de 8-15 ml/kg, durante la
ventilacin de un solo pulmn y se ha demostrado que
tiene un impacto impredecible, pero no de importancia
sobre la oxigenacin arterial.
C. FRECUENCIA RESPIRATORIA (FR)
La frecuencia respiratoria debe prefijarse de
tal forma que la PaCO2 permanezca en 40 mmHg.
Dado que el VC del pulmn inferior de l0 ml/kg,
representa un 20% de disminucin del VC usual
de los dos pulmones de 12 ml/kg, la FR usualmente
necesitar aumentarse un 20% para mantener la
homeostasis del CO 2 . La relacin entre VC
disminuido y aumento en la FR da usualmente un
VM constante; aunque la ventilacin y la perfusin
son considerablemente desiguales durante la
ventilacin de un pulmn. Una VM sin cambios
durante la ventilacin de un pulmn (comparada
con la ventilacin de 2 pulmones), puede continuar
eliminando una cantidad normal de CO2, a causa
de la alta difusibilidad del mismo. De hecho, la
disminucin del VM, aproximadamente a la mitad
(VC reducido de 15 a 8 ml/kg mientras la FR se
mantiene constante), tiene poco efecto sobre la Pa
CO2. La hipocapnia debe evitarse debido a que,
cuando es excesiva, puede aumentar las RVP en el
pulmn inferior. Adems, la hipocapnia puede
directamente inhibir la VPH en el pulmn superior.14

108

D. PEEP EN EL PULMN INFERIOR

(PRESIN POSITIVA EXPIRATORIA FINAL)
Inicialmente no debe usarse, o slo a niveles muy
bajos (PEEP menor de 5 cm de H2O), en el pulmn
inferior, ya que puede provocar aumento en las RVP en
ste innecesariamente.
En resumen, al comienzo de la ventilacin de un
pulmn, el O2 al 100%, un VC de 10 ml/kg y un
incremento del 20% en la FR, pueden ser tiles como
valores iniciales en la ventilacin. La ventilacin y la
oxigenacin arterial se monitorizan con gases arteriales
seriados, etCO 2 y pulsooximetra o tensiones
transcutneas. Si hay un problema con la ventilacin u
oxigenacin arterial, una de las tcnicas de manejo
pulmonar habituales se usar como recurso adicional.
MANEJO HABITUAL DE LA VENTILACIN
DE UN SOLO PULMN
A) PEEP (Figura 3) selectivo al pulmn
inferior. Dado que el pulmn inferior, el cual est siendo ventilado, a menudo tiene un volumen pulmonar
disminuido, durante la ventilacin a un solo pulmn. No
nos sorprendera encontrar una saturacin de oxgeno
inadecuada y tener que emplear PEEP, del cual es
conocido que su mecanismo, por el que tiene efectos
benficos, se debe a que aumenta el volumen corriente
al final de la expiracin, contribuyendo a elevar la capacidad funcional residual CFR. El incremento de la CFR
aumenta el aporte alveolar de oxgeno a los alvolos y
vas areas durante la inspiracin. Los incrementos en
el volumen pulmonar y la apertura de alvolos y vas
areas deriva en aumentos en la distensibilidad pulmonar,
ventilacin y relacin V/Q del pulmn ventilado.15
Figura 3
VENTILACINDEUNSLOPULMN:PEEPENELPULMNDEPENDIENTE
PulmnNoDependiente
NoVentilado

Shunt

DesviacindelFlujoSanguneo

PEEP
VAQ
/

O2

CompresindeVasos
PequeosIntra-Alveolares
CO2

En resumen, el efecto del PEEP sobre el pulmn

inferior y la oxigenacin arterial es debido a dos efectos
opuestos: uno positivo que es el de la CFR que aumenta
en el pulmn inferior y otro negativo que es debido a

Rev. Mex. Anest. Vol. 25 - No. 2 2002; Colegio Mexicano de Anestesiologa 2002

Ventilacin a un pulmn

un incremento en la RVP del mismo pulmn, el cual

origina un flujo sanguneo de corto-circuito al pulmn
no ventilado.
B) CPAP (Presin Positiva Contnua)
(Figura 4) selectiva al pulmn superior.
Una presin positiva continua puede ser aplicada
en forma selectiva al pulmn superior. Bajo estas
condiciones, el pulmn superior estar leve y constantemente distendido, por un flujo de oxgeno. Se ha
demostrado que niveles bajos de CPAP simplemente
mantienen expandidas las vas areas del pulmn
superior, permitiendo que una pequea cantidad de
oxgeno distienda el espacio de intercambio gaseoso en
el pulmn superior, sin afectar significativamente las
resistencias vasculares pulmonares por compresin.
Est comprobado que 5-10 cm de H2O de CPAP, no
interfieren con la realizacin de la ciruga, facilitando la
diseccin intralobar. El efecto benfico de aumentar
la superficie de intercambio de oxgeno de 5 a 10 cm de
H2O de CPAP al pulmn superior, se suma a otro efecto
positivo, el de derivar un volumen sanguneo de sitios
no oxigenados del pulmn superior, al pulmn inferior
que est siendo ventilado.16
Figura 4
VENTILACINDEUNSOLOPULMNC
: PAPENELPULMNNODEPENDIENTE
PulmnNoDependiente
NoVentilado

CP
AP O2

Shunt

DesviacindeFlujoSanguneo
PulmnDependiente
Ventilado

gaseoso a nivel alveolar, ya que stos se encuentran

expandidos con oxgeno. Est comprobado que la
oxigenacin arterial aumenta significativamente en los
pacientes en los que se est efectuando toracotoma en
la posicin de decbito lateral, cuando el PEEP se agrega
al pulmn inferior ventilado y el CPAP al pulmn
superior colapsado.17
Figura 5
VENTILACINDEUNSOLOPULMNC
: PAP/PEEPPULMONARDIFERENCIAL
PulmnDependiente
NoVentilado

CP
AP

PulmnDependiente
Ventilado

O2

O2
PEEP

CO2

D) Ventilacin de alta frecuencia (Ventilacin

JET) (Fig. 6) selectiva al pulmn no ventilado.
La aplicacin de CPAP selectivo al pulmn superior
ha demostrado, en comparacin a la aplicacin de
ventilacin de alta frecuencia al mismo pulmn, que no
tiene una diferencia significativa en los resultados
obtenidos en la oxigenacin arterial. Dado que el mismo
incremento en la oxigenacin arterial se puede obtener
con CPAP y debido a que el equipo utilizado con la
ventilacin de frecuencia alta es ms complejo, es ms
lgico usar CPAP que ventilacin de frecuencia alta, para
mejorar la oxigenacin arterial durante la ventilacin a
un pulmn.

O2

Figura 6

CO2

VENTILACINDEALTAFRECUENCIAENELPULMNNODEPENDIENTE

C) Uso de PEEP y CPAP (Figura 5) combinado.

Analizando las consideraciones antes mencionadas en relacin al PEEP y al CPAP, parece ser que el
mecanismo ideal para mejorar la oxigenacin durante
la ventilacin de un pulmn, es aplicar en forma
combinada PEEP y CPAP. De esta manera, el pulmn
ventilado (inferior), que est recibiendo PEEP mejora el
volumen pulmonar y la relacin V/Q. Simultneamente,
el pulmn no ventilado (superior), recibe CPAP
mejorando el intercambio de oxgeno a travs de los
alvolos distendidos. Por lo tanto, usando PEEP/CPAP
combinado, no existe problema de hacia dnde se dirija
el flujo sanguneo durante la ventilacin de un solo
pulmn.Ya sea que se dirija al pulmn ventilado o al no
ventilado, todo el flujo participar en el intercambio

PulmnNo
Dependiente

HFV

Pum
l n
Dependiente

P
I PB

O2
CO2

O2
CO2

Sin embargo, existen dos indicaciones que son

selectivas para el uso de la ventilacin de alta frecuencia
al pulmn superior y presin positiva intermitente al
pulmn inferior: la primera es si el pulmn superior
tiene una fstula broncopleural, ya que la ventilacin de
Rev.Mex.Anest.Vol.25-No.22002;ColegioMexicanodeAnestesiologa2002

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Huerta Milln C, et. al.

alta frecuencia minimiza la fuga de la va area.La segunda

indicacin es en ciruga prolongada, en la cual se est
interviniendo sobre la va area para repararla. La
ventilacin de frecuencia alta permite que un catter
delgado pase a travs del campo quirrgico en el que se
est reparando la va area.18

flujo de SHUNT a travs del pulmn no ventilado.

Adems, el pinzamiento de la arteria pulmonar del
pulmn colapsado restaura la PaO2 a niveles normales.
Fotografa 4 (reseccin de segmento pulmonar).

MANEJO HABITUAL DE LA VENTILACIN DE

UN SOLO PULMN

Fotografa 5

La ventilacin de dos pulmones se mantiene lo ms

posible (usualmente hasta que la pleura se abre). Al inicio
de la ventilacin de un solo pulmn se comienza con un
VC de 10 ml/kg y la FR se ajusta para que la PaCO2 sea
igual a no ms de 40 mmHg. Una FiO2 alta (80 a 100%),
y se monitorizan gases arteriales en forma seriada.
Si se presenta hipoxemia severa, despus de este
planteamiento convencional, se deben de descartar dos
causas: malposicin del tubo de doble lumen y mal estado
hemodinmico. Si el tubo est bien colocado y el estado
hemodinmico es satisfactorio, se hacen los ajustes en
el VC y la FR. Si estas maniobras simples no resuelven
rpidamente el problema, se pondr en prctica CPAP
selectivo al pulmn superior y PEEP al pulmn inferior.
Se iniciar con 5 cm de H2O de CPAP al pulmn superior.
Si esto no corrige la saturacin de oxgeno, 5 cm de
H2O de PEEP al pulmn ventilado ser el siguiente paso
a seguir. Aumento gradual de 5 en 5 cm de H2O de
PEEP y CPAP, al pulmn superior e inferior se intentarn
para buscar la mayor distensibilidad y el menor SHUNT
derecha-izquierda, en un intento por encontrar el PEEP
ptimo que mejore la saturacin sangunea.
Si la hipoxemia severa continua, a pesar de la
aplicacin de CPAP/PEEP, lo cual es extremadamente
raro, debe recordarse que el pulmn superior puede
ser intermitentemente ventilado con presin positiva
con oxgeno al 100%, como un recurso para corregir la
DaO2. La mayor parte del desequilibrio de la V/Q se
corrige cuando se realiza la Neumonectoma practicando
ligadura de la arteria pulmonar del pulmn no ventilado
tan pronto como sea posible. Esta maniobra elimina el

CONCLUSIN

El desarrollo de los sistemas de video e

instrumentacin endoscpicos han permitido la
toracoscopa diagnstica y teraputica para una gran
variedad de procedimientos torcicos. La ciruga torcica
asistida por video (CTAV), representa una nueva
alternativa para el cirujano y el anestesilogo. Las
alteraciones fisiopatolgicas de la ventilacin mecnica
selectiva con tubo de doble lumen en toracoscopa son
especficas y requieren un manejo especializado.
La ventilacin mecnica selectiva con tubos de doble
lumen es un recurso muy til en la ciruga toracoscpica
teraputica, ya que permite al cirujano realizar los
procedimientos dentro de un margen de seguridad
ptimo para el paciente y con el mayor rango de
comodidad. Fotografa 5 (imgenes exteriores ciruga
video asistida).
Los procedimientos con mnima invasividad
(toracoscpicos), reducen los tiempos operatorios y
disminuyen el dolor logrando una evolucin
y recuperacin postoperatoria ms rpida.

Fotografa 4

REFERENCIAS
1. Smith GB, Hirsch NP, Ehrenwerth J. Placement of double lumen
endobronchial tubes. British Journal of Anaesthesia. 1986; 58:
1317-1320.
2. Hurford WE, Alfille PH, Balun MT, Behringer E, Cullen DJ, Haspel
K, Wilson RS, Zapol WM. Placement and complications of double
lumen endotracheal tubes.Anesthesia and Analgesia.1992; 74:S141.
3. Saito S. Dohi, Naito H. Alteration of double lumen endobronchial
tube position by flexion and extension of the neck. Anesthesiology
1985; 62: 696-697.
4. Brodsky JB, Shulman MS, Mark JBD. Malposition of left-sided double
lumen endobronchial tubes. Anesthesiology 1985; 62: 667-669.
5. Simon BA, Hurford WE, Alfille PH, Haspel K, Behringer EC. An aid
in the disgnosis of malpositioned double lumen tubes.
Anesthesiology 1992; 76: 862-863.

110

Rev. Mex. Anest. Vol. 25 - No. 2 2002; Colegio Mexicano de Anestesiologa 2002

Ventilacin a un pulmn

6. Larson A, Malmkvist G. Werner O. Variations in lung volume and

compliance during pulmonary surgery. British Journal of Anesthesia
1987; 59: 585-591.
7. Alliaume B, Coddens J, Deloof T. Reability ofauscultation in
positioning double-lumen endobronchial tubes. Can J. Anaesth.
1992; 39: 687-90.
8. Cohen JA, Denisco RA, Richards TS, Staples DE, Roberts AJ.
Hazarduos placement of a Roberts haw type endobronchial tubes.
Anesth Analg 1986; 65:100-1.
9. Benumof JL. Management of the difficults adult airway.
Anesthesiology 1991; 75: 1087-1110.
10.Lfery DD, Benumof JL, Trousdale FR. Improving oxigenation during
one-lung ventilation: Effects of PEEP and blood flow restriction
to the nonventilated lung. Anesthesiology 1981; 55: 381-5.
11.Caplan LM, Turndorf H, Chandrakant P, Ramanathan S. Acinapura
A, Shalon J. Optimitation of arterial oxigenation during one-lung
anesthesia. Anesth Analg 1980; 59: 847-51.

12.Slinger P, Triolet W, Wilson J. Improving arterial oxigenation during

one lung ventilation. Anesthesiology 1988; 68: 291-5.
13.Benumof JL, Patridg. Margin of safety in positioning modem
endobronchial tubes. Anesthesiology 1987; 67: 729-738.
14.Burton NA, Fall SM. Rupture of the left mainsteam bronchus with
polyvinyl chloride double lumen tubes. Chest 1983, 83: 928-29.
15.Warner DL, Gammaage GW. Tracheal rupture fallowing the
insertion of a disposable double lumen endotracheal tube.
Anesthesiology 1985; 63: 698-700.
16.Cobley M, Kidd JI. Endobronchial cuff pressures. British Journal of
Anaesthesia 1993; 70: 576-578.
17.Brodsky JB, Bronchial cuff pressures of double lumen tubes. Anesth
Analg 1989; 69: 608-610.
18.Stow PJ, lLGrant I. Asynchronus independent lung ventilation.
Anaesthesia 1985; 40: 163-66.

Rev.Mex.Anest.Vol.25-No.22002;ColegioMexicanodeAnestesiologa2002

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