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Patologa Oral /
General / Bioestadstica / Cariologa
Unidades de autoaprendizaje
Autor: Dr.
Benjamn Martnez R.
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TIEMPO APROXIMADO
45 MINUTOS
AUDIENCIA
INSTRUCTOR
I. Racional.
II. Objetivos Terminales.
III. Objetivos Especficos.
IV. Test Inicial.
Ciclo de Prctica I.
Ciclo de Prctica II
Ciclo de Prctica III
Ciclo de Prctica IV
Ciclo de Prctica V
V. Test Final
I. RACIONAL:
En el examen clnico de la boca y anexos es importante no olvidar las glndulas salivales (mayores y menores),
que pueden ser el asiento de tumores. El dentista puede sospechar su diagnstico y para ello debe conocer
previamente algunas caractersticas clnicas y detalles de su histopatologa, para lograr determinar su
naturaleza y derivar o eventualmente tratar adecuadamente al paciente.
El alumno estar capacitado para reconocer caractersticas clnicas e histopatolgicas de tumores de las
glndulas salivales (TGS).
CICLO DE PRACTICA I
GENERALIDADES
Las glndulas salivales mayores y menores son de origen ectodrmico, formadas por proliferacin del epitelio
hacia
el mesnquima; su formacin, en el caso de la partida, se inicia en el feto hacia la 6a. semana de vida
intrauterina el que terminar con la formacin de los ductos y acinos glandulares serosos. Durante este
desarrollo, queda atrapado tejido linftico en el tejido glandular, y as nos podemos explicar como se originan
tumores con constituyente de tejido linftico y glandular.
Las glndulas salivales ya desarrolladas, tienen en general acino serosos y/o mucosos, que determinan el tipo
de glndula y de secrecin, acinos que desembocan en ductos intercalados, estos
se conectan con el ducto
estriado y finalmente la saliva llega a la cavidad oral por el ducto excretor. En la periferia del acino y ducto
intercalado se encuentra la clula mioepitelial (presente tambin en otros tejidos glandulares exocrinos, como
histogentica no es prctica, pero si ms til cmo en la mayora de los rganos la clasificacin de acuerdo a su
comportamiento (o sea benignos y malignos). En la partida, la mayoria de las veces los tumores son benignos,
no ocurre lo mismo cuando se presenta un tumor en la submaxilar o en las glndulas palatinas donde son ms
Carcinoma mucoepidermoide
Carcinoma adenoide cstico
Carcinoma de clulas acnicas
Carcinoma en adenoma pleomorfo
Adenocarcinoma, NOS (NOS : sin otra especificacin)
Carcinoma Epidermoide
Carcinoma Indiferenciado
Carcinoma lobular polimorfo de bajo grado de malignidad
Carcinoma epitelial mioepitelial
Referencias bibliogrficas:
1. Johns, M.B.: The Salivary glands: Anatomy and embriology. Otolaryn. Clin. North Am. 10:261, 1977.
2. Seifert G, en colab. con Sobin LH y patlogos de 6 paises. Histological typing of salivary gland tumors.
Berlin, Heidelberg: Springer Verlag, 1991.
3. Imgenes
de Tumores de Glndulas salivales, en Francia.
http://genome.eerie.fr/bioscience/atlases/tumpath/salivary/salivary.html
Retroalimentacin
1. Enumere los ductos de una glndula salival:
a)
b)
c)
2. Qu tejido es el estroma de una glndula salival ?
3. Seale dos criterios para clasificar los TGS:
CICLO DE PRACTICA II
TUMORES BENIGNOS
Adenoma Pleomorfo (tumor mixto)
Es un tumor epitelial (el ms frecuente de todos los TGS), que
debido a su imagen histolgica, muy variada,
debe su nombre. Son
ms comunes en mujeres y alrededor de los 40 aos y de preferencia se ubica en
partida (casi el 70% de los tumores de partida son adenomas pleomorfos). Sus principales caractersticas
clnicas son: tumor indoloro, crecimiento lento, ms bien firme, movible, de superficie lisa o nodular, y ubicado
en la porcin suprafacial de la partida, en el paladar generalmente es uninodular (Fig. 1, 2 y 3)
Fig.
2. Adenoma Pleomorfo de
Partida, lado derecho, note
recubierto por piel normal y
como levanta el lbulo de la
oreja. normal.
Histologa: est constituida por dos tipos de clulas: ductales y mioepiteliales estas ltimas adoptan
disposiciones muy variadas que dan el aspecto pleomorfo, ya que pueden formar reas mucoides, hialinas,
mixoides, condroides, osteoide y
raramente hasta hueso. Las clulas ductales estn formando estructuras que
recuerdan los conductos salivales con un contenido eosinfilo (Fig. 4). El tratamiento de este tumor es quirrgico
con un margen de tejido sano debido a que tiende a infiltrar la cpsula, especialmente en las glndulas salivales
mayores, no as en las menores. Cuando recidiva se debe
a que fue, probablemente, mal extirpado (siguiendo
su aparente lmite clnico o a que se rompi durante la intervacin, por su consistencia, a veces muy blanda o
disgregable).
Fig.
4. Adenoma Pleomorfo. Flecha indica la mucosa que
recubra el tumor tambin se observan reas hialinas
(asterisco)
y formacin de algunos ductos con contenido
eosinfilo.
Fig.
5. Adenoma pleomorfo, a la izquierda reas ms celulares,
a la derecha de ambas
microfotografas se observan reas hialinas, y aspecto condroide.
mioepiteliales de tipo plasmocitoides. Todas las imgenes, tincin HE, con distintos aumentos, y del
mismo borde del tumor.
Referencias bibliogrficas:
1. Waldron CA. Mixed tumor (pleomorphic adenoma) and myuoepithelioma. in Surgical Pathology of the
Salivary Glands by Ellis GL, Auclair PL, Gnepp DR. Vol 25 in the series Major Problems in Pathology, WB
Saunders Co., 1991: chap 10, 165.
2. Thackray, A.C., and Lucas, E.E.: Tumors of the major salivary glands. APIP 1974, fasc 10 (Atlas of tumor
Pathology) Washington, DC. USA, p gs. 16-39.
Retroalimentacin
1. Indique cinco caractersticas clnicas del adenoma pleomorfo:
2. El origen de las reas mixoides es:
a) en el epitelio del ducto excretor
b) en el mesnquima (del estroma glandular)
c) en el epitelio del ducto intercalar
d) en la clula mioepitelial
e) ninguna de las anteriores
3. Qu clulas proliferan para dar origen al adenoma pleomorfo?
epitelio ductal que forma mltiples estructuras tubulares, o ductales, con clulas cilndricas, de ncleos
extirpacin quirrgica.
Existen otros tipos de adenomas, pero debido a su poca frecuencia no son materia de este curso. De todas
maneras si se interesa en ellos, en las referencias sealadas encuentra mayor informacin.
Fig.
7. Adenoma canalicular, cara interna de labio con lesin cerca al
frenillo, color azulado, con aspecto de hematoma / varicosidad /
canalicular.
7a
7b
Fig. 8. Adenoma canlicular del labio superior, en 7a se aprecia la mucosa labial (arriba a la derecha), y
tumoracin bien
delimitada del conjuntivo. En 7b se observa mayor aumento con la formacin de
numerosos canalclos y estroma de tejido mucoide con algunos vasos.
Referencias Bibliogrficas
1. Kratochvil FJ. Canalicular adenoma and basal cell adenoma. in Surgical Pathology of the Salivary Glands by
Ellis GL, Auclair PL, Gnepp
DR. Vol 25 in the series Major Problems in Pathology, WB Saunders Co., 1991:
chap 12, 202.
2. Seifert, G and Donath, K.: Classification of patho-histology of the salivary glands. Review of 260 cases in the
salivary gland register. Beitr. Path. BD.: 159: 1-32, 1976.
3. Imgenes de Tumores de Glndulas Salivales.
Retroalimentacin
1. Cmo se conoce tambin el tumor de Warthin ?
2. Qu tumor puede confundirse en la histopatologa con adenoma canalicular ? Porqu ?
CICLO DE PRACTICA IV
TUMORES MALIGNOS
Carcinoma mucoepidermoide
Tumor compuesto, como su nombre lo indica, por clulas epidermoides y mucosas; a veces puede similar,
clnicamente, un adenoma pleomorfo, especialmente cuando se presenta en la partida. Se observa entre la 3a
y 6a dcada, afecta de preferencia partida y tambin glndulas menores del paladar (Fig. 8). Puede dar
sintomatologa tpica de lesin maligna, especialmente cuando su crecimiento es rpido e invasor, y si afecta la
partida puede producir parlisis facial. Muchas veces cuando uno de estos tumores se presenta en labio
inferior se ha confundido clinicamente con mucocele, debido a que presenta espacios qusticos con mucus. Las
carctersticas clnicas que sugieren comportamiento ms agresivo, siendo considerados todos estos tumores
malignos, son : corta evolucin, presencia de sntomas (dolor, parestesia) y cuando el tumor se ubica en la
Histolgicamente: presenta tres tipos de clulas: mucosecretoras las que tapizan espacios qusticos (Fig. 10b) y
se
pueden demostrar con tinciones para mucus, como mucicarmn o azul alciano; clulas escamosas con
tendencia a presentar tonofibrillas y en raras ocasiones queratina; y clulas intermedias. Cuando se encuentra
un predominio de cavidades microqusticas y clulas mucrosecretoras se trata de tumor
mucoepidermoide de
bajo grado de malignidad, el de alto grado de malignidad es cuando predomina el componente epidermoide, y
generalmente
tiene muy pocas clulas mucosecretoras. Hay una lesin que se presenta en el paladar como una
lcera y debe diferenciarse histolgicamente de ste tumor: la sialometaplasia necrotizante, la que es una lesin
de origen probablemente irritativo y que desaparece sola, pero cuya histopatologa se parece a la de este tumor,
aunque presenta una necrosis tpica del lobulillo glandular.
9a
9b
Fig. 10. Carcinoma mucoepidermoide de bajo grado de malignidad. Adyacente a lobulillo glandular (figura
9a) se observan mltiples espacios qusticos con material mucoso, y esroma
de tejido conjuntivo fibroso
con infiltrado mononuclear. En 9b se aprecia a mayor aumento y muy cerca de fibra nerviosa cavidad
10a
10b
Fig. 11. Carcinoma mucoepidermoide de paladar, en paciente de 52 aos, con mucosa palatina, y
aparentemente bien delimitado, a la derecha con foco de tejido linftico. En 10b, mayor aumento y
tincin de azul alciano donde se observan clulas mucosecretoras, bien teidas azulosas, revistiendo
en
parte espacio qustico.
Su aspecto histolgico ms tpico es el cribiforme (Fig. 12 y 13) con clulas tumorales dispuestas como un
queso suizo (el cual est lleno de hoyos), los espacios estn ocupados por un material eosinfilo, hialino o
basfilo. Se describe tambin una variedad tubular y otra slida, sta ltima sera la de peor pronstico. En
general, el pronstico depende del padrn histolgico pero tambin, como en otros tumores malignos de la
presencia o ausencia de tumor en el borde quirrgico cuando se hace la primera intervencin, ubicacin, tamao
del primario, presencia del tumor en ganglios regionales y finalmente grado de anaplasia.
14a
14b
Fig. 14. Carcinoma adenoide cstico, cribiforme, en 14a se aprecia proliferacin separada por tabiques
conjuntivales, aparentemente con pocas clulas y que al ver con mayor aumento en 14b se observa
hipercromatismo, pleomorfisomo, y reas hialinas irregulares adyacentes a clulas dispuestas
en
cordones.
Referencias bibliogrficas
1. Auclair PL, Goode RK, Ellis GL. Mucoepidermoid carcinoma of intraoral salivary glands. Evolution and
application of grading criteria
in 143 cases. Cancer 1992 ; 69 :2021-2030.
2. Perzin, K.; Gullane, P.; and Clairmont, A.C. : Adenoid cystic carcinomas arising in salivary glands. A
correlation of histologic features and clinical course. Cancer 42:265-282, 1978.
Retroalimentacin
1. Qu lesin puede semejarse al carcinoma mucoepidermoide ?
2. Indique cuales son los tres tipos histolgicos de carcinoma adenoide cstico ? Ordnelos de acuerdo a su
CICLO DE PRACTICA V
TUMORES MALIGNOS (CONTINUACION)
Carcinoma de clulas acnicas (CCA)
Es un tumor principalmente de la partida, raro en glndulas salivales menores, que puede ocasionar dolor leve.
En las glndulas menores lo hemos observado de preferencia en el paladar. Generalmente tiene larga evolucin
pero puede recidivar despues de operado y dar metstasis. Histolgicamente las clulas se disponen en islotes
grandes similares a lobulillos y zonas que recuerdan acinos, pero tambin puede presentar un padrn qustico o
con formaciones de mltiples microquistes o folculos. Las clulas ovaladas generalmente tienen un citoplasma
granuloso (grnulos de zimgeno), parecen bien delimitadas por cpsula peor normalmente tiene islotes
invadindola. En la actualidad se sugiere que antes de realizar el diagnstico de CCA se descarte con S100 y
mamoglobina al carcinomaanlogo mamario de
glndulas salivales, ya que al parecer muchos de los
Fig.
15. Mujer de 65 aos con tumoracin ulcerada en lmite de
paladar duro y blando. Gentileza Dr. H. Barahona.
Fig.
16. Carcinoma lobular polimorfo de bajo
grado de malignidad del paladar. Note zonas
enrojecidas y lmites, en algunas partes,
difusos.
adenomas de clulas claras. Histolgicamente presenta proliferacin epitelial alrededor de ductos intercalares,
con clulas de citoplasma claro, dispuestas en estructuras ms
o menos lobulares, separadas por reas hialinas
y que tiende a infiltrar tejidos vecinos pero raramente da metstasis.
Referencias bibliogrficas
1. Perzin KH, LiVolsi VA. Acinic cell carcinoma arising in salivary glands: a clinicopathologic study. Cancer
44:1434, 1979.
2. Gnepp DR, Chen JC, Warren C. Polymorphous low-grade adenocarcinoma of minor salivary gland. An
immunohistochemical and clinicopathologic study. Am J Surg Pathol 12:461-468, 1991.
3. Simpson RHW, Clarke TJ, Sarsfield PTL, Gluckman PGC. Epithelial-myoepithelial carcinoma of salivary
glands. Clin Pathol 44:419-423,1991.
Retroalimentacin
1. Indique tres caractersticas clnicas del carcinoma en adenoma pleomorfo.
2. Qu padrones histolgicos puede presentar el adenocarcinoma ?
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