ACTUALIZACIN

Actualizacin del manejo de las

cefaleas en Urgencias
F.J. Gil Gmez, E. Gargallo Garca, B. Macas Bou y L. Martn Gonzlez
Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Cefaleas

La cefalea es una de las causas ms frecuentes de consulta en los Servicios de Urgencias en

nuestros das. Es importante reconocer las principales causas de presentacin e identificar los hallazgos tanto en la anamnesis como en la exploracin fsica que nos alerten de situaciones de gravedad. Se suelen clasificar en 2 grandes grupos: primarias y secundarias. De entre las primeras,
las ms frecuentes en la prctica clnica son la cefalea de tensin y la migraa. La hemorragia intracraneal, los tumores o la meningitis son las presentaciones ms graves de las secundarias y deben ser los cuadros clnicos a descartar con prioridad. Para ello utilizaremos los hallazgos clnicos
de alarma en la historia y exploracin fsica y nos apoyaremos en la puncin lumbar y la TC craneal
de cara a una correcta deteccin de estos cuadros.

- Primarias
- Secundarias
- Urgencias
- Alto riesgo

Keywords:

Abstract

- Headaches

Update on managing headaches in the emergency department

- Primary
- Secondary
- Emergency
- High risk

Headache is one of the most frequent causes of consultation in emergency departments today. It is
important to recognize the main causes of presenting the findings and identify both the history and
physical examination to alert us about serious situations. Are usually classified into 2 groups:
primary and secondary .In among the top frequently in clinical practice are tension headache and
migraine. Intracranial hemorrhage, tumors or meningitis are the most serious presentations of
secondary and should be the rule with medical conditions to .To priority We will use clinical
findings alarm history and physical examination, and we will rely on the lumbar puncture cranial CT
face proper screening of these pictures.

Concepto
Los pacientes con cefalea constituyen hasta un 5% de las
visitas a Urgencias1. Es fundamental distinguir el pequeo
nmero de pacientes que acude con compromiso vital inmediato, de las cefaleas primarias benignas (migraa, de tensin
o en racimos). Por lo tanto, es bsico reconocer las caractersticas de las cefaleas, porque un error puede traer consecuencias irreparables.
Como habitualmente en nuestra prctica clnica, es importante una historia clnica y una exploracin cuidadosa de

cara al correcto diagnstico del paciente e identificar a los

pacientes con riesgo, y cules sern las pruebas adicionales a
realizar.

Clasificacin
Un sistema de clasificacin desarrollado por la Sociedad
Internacional de la Cefalea caracteriza la cefalea como
primaria y secundaria (tabla 1). Las cefaleas primarias son
aquellas en las que la cefalea y sus caractersticas asociadas
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URGENCIAS (III)

Clnica y diagnstico diferencial

de las cefaleas

TABLA 1

Causas comunes de cefalea

Cefalea primaria
Tipo

Cefalea secundaria
%

Tipo

Tensional

69

Infeccin sistmica

Migraa

16

Heridas de la cabeza

Punzante idioptica

Trastornos vasculares

Ejercicio

Cluster (en racimos)

0,1

Hemorragia subaracnoidea

<1

Tumor cerebral

0,1

son la enfermedad en s misma. Mientras que las cefaleas

secundarias son causadas por agentes exgenos. Generalmente estos pacientes de alto riesgo presentan las llamadas cefaleas secundarias, en contraposicin a las benignas
primarias.

Anatoma y fisiopatologa
de la cefalea
El dolor aparece cuando los receptores para el dolor perifricos son estimulados en respuesta al dao tisular, distensin
visceral y otros factores. Tambin se puede producir al lesionarse parte del sistema nervioso central (SNC) o perifrico o
se activan inapropiadamente.
Pocas estructuras craneales producen dolor y estas incluyen: cuero cabelludo, arteria menngea media, senos durales,
hoz del cerebro y arteria menngea media.
Las estructuras clave que se ven envueltas en la cefalea
primaria son:
1. Los vasos grandes intracraneales y la duramadre y las
ramas terminales del nervio trigmino que inervan estas estructuras.
2. La porcin caudal de los ncleos trigeminales que se
extienden hacia el haz posterior de la porcin superior cervical de la mdula espinal y reciben impulso de las races
cervicales primera y segunda (complejo trigmino-cervical).
3. Tlamo ventro-pstero-medial y la corteza.
La inervacin de los vasos grandes intracraneales y la
duramadre por el nervio trigmino se llama sistema trigmino-vascular. Sntomas craneales autonmicos como lagrimeo y congestin nasal son prominentes en las cefaleas
trigeminales, incluyendo la cefalea en racimos y la paroxstica hemicrnea, y puede verse tambin en la migraa. Estos sntomas autonmicos reflejan la activacin de
pasos craneales parasimpticos y estudios de imagen funcionales muestran que cambios vasculares en la migraa y
en la cefalea en racimos cuando se presentan son llevados
por estos sistemas craneales autonmicos. La migraa y
otros tipos de cefaleas primarias no son cefaleas vasculares. La migraa es un trastorno cerebral y as ha de ser
entendido y manejado.
La cefalea tensional no se comprende completamente.
Parece ser debida a un trastorno de la modulacin del dolor
por el SNC. Tiene una base gentica, aunque menor que en
la migraa.
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Cefaleas primarias

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Las cefaleas primarias son entidades en las cuales la cefalea y

los sntomas asociados ocurren en ausencia de una causa exgena. Las ms comunes son: migraa, cefalea de tensin y
cefalea en racimos.
Migraa
La migraa es la segunda causa de cefalea ms frecuente,
afecta aproximadamente a un 15% de mujeres y un 6% de
hombres en un ao. Se trata de una cefalea episdica asociada a ciertas caractersticas como: sensibilidad a la luz, a los
sonidos, y al movimiento, nuseas y vmitos. El cerebro del
migraoso es particularmente sensible a estmulos sensoriales. Es ms frecuente en mujeres durante el ciclo menstrual.
Suele ser muy discapacitante.
La cefalea puede ser iniciada/amplificada por diversos
disparadores o triggers: luces, sonidos, hambre, estrs excesivo, ejercicio fsico, tormentas, cambios de presin atmosfrica, fluctuaciones hormonales, falta o exceso de sueo o alcohol.
Se necesita un alto ndice de sospecha para diagnosticar
la migraa. Puede presentarse con aura, consistente en anomalas visuales con luces en flash o lneas en zigzag movindose a travs del campo visual, esto solo se da en un 25% de
los pacientes. Pueden ser tambin sensoriales, verbales o motoras.
Entre las complicaciones est el status y las crisis. La migraa debe diferenciarse de la de tensin que es la ms frecuente. La migraa es una cefalea con otras manifestaciones
asociadas que no presenta la de tensin. La mayora de los
pacientes con cefalea invalidante tienen migraa2.
Cefalea tensional
Se usa para describir un sndrome de cefalea crnica caracterizado por: presin tipo cinta bilateral; va creciendo lentamente; es fluctuante; puede durar varios das; tiene un carcter episdico/crnico durante ms de 15 das al mes; no se
presentan nuseas/vmitos, fotofobia, fonofobia, osmofobia
y empeoramiento con el movimiento a diferencia de la migraa3; puede ser manejada con analgsicos simples como el
paracetamol o antiinflamatorios no esteroideos (AINE); las
tcnicas relajantes pueden ser tiles y para la cefalea crnica
est indicado el tratamiento con amitriptilina.
Cefaleas autonmicas trigeminales incluyendo cefalea en
racimos
Es un grupo de cefaleas que incluyen: cefalea en racimos,
hemicrnea paroxstica, cefalea tipo SUNCT (short-lasting
unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing cefalea neuralgiforme unilateral de breve
duracin con inyeccin conjuntival y lagrimeo) cefalea tipo
SUNA (short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks
with cranial autonomic features cefalea neuralgiforme unilateral con sntomas autonmicos).

ACTUALIZACIN DEL MANEJO DE LAS CEFALEAS EN URGENCIAS

Se caracterizan por ataques de dolor intenso de corta duracin asociados a sntomas autonmicos craneales como:
lagrimeo, inyeccin conjuntival y congestin nasal que pueden ocurrir ms de una vez al da.

noidea, raramente la tomografa computadorizada (TC) craneal es normal, salvo que la hemorragia sea pequea o por
debajo del foramen magno. En estos casos, hay que hacer
una PL para descartar definitivamente la hemorragia6.

Cefalea en racimos/cluster. Se trata de una forma rara de

cefalea primaria con una frecuencia en la poblacin del
0,1%. El dolor es profundo retroorbital, no flucta y es explosivo. Una caracterstica fundamental es su periodicidad.
Al menos uno de los ataques diarios de dolor recurre
aproximadamente a la misma hora del da. Caractersticamente se producen 1 o 2 ataques diarios de dolor unilateral
cortos en duracin en unas 8-10 semanas al ao. Normalmente le sigue un intervalo libre de sntomas de un poco
menos de un ao. Es un trastorno crnico. El inicio es por
la noche en un 50% de los casos, y afecta a los hombres
3 veces ms que a las mujeres. Algunos pacientes se vuelven
agresivos durante los ataques por la intensidad del dolor. Se
asocia a sntomas ipsilaterales de activacin autonmica:
inyeccin conjuntival, lagrimeo, rinorrea, congestin nasal,
ptosis y foto-fonofobia4.

Tumor cerebral
Aproximadamente el 30% de los pacientes con tumores cerebrales consideran la cefalea como su queja fundamental.
Generalmente va asociada a otros sntomas. Se suele describir como: profunda e intermitente, dolor sordo de mediana
intensidad que empeora con el ejercicio o el cambio de posicin y puede asociarse a nuseas y vmitos.
Este patrn de sntomas es ms frecuente en la migraa.
Sin embargo, impide el sueo en un 10% de los casos. El
vmito que precede a la cefalea es caracterstico de los tumores de fosa posterior. Una historia de amenorrea/galactorrea
nos lleva a pensar en un prolactinoma. Una cefalea que comienza de nuevo en un paciente con tumor maligno conocido sugiere metstasis cerebrales/meningitis carcinomatosa
o ambas. Aparece abruptamente tras inclinarse, levantarse o con la tos y puede ser debida a una masa de la fosa
posterior/malformacin de Chiari o un bajo volumen de lquido cefalorraqudeo (LCR)7.

Tratamiento de las cefaleas primarias ms frecuentes

en Urgencias
Migraa. Primeramente se utilizan los AINE, ms tiles al
inicio del ataque. Podemos utilizar naproxeno oral 500 mg o
en caso de vmitos asociados, por va parenteral enantium 1
ampolla im/iv. Si no hay respuesta utilizamos los triptanes:
sumatriptn 6 mg subcutneo solo o junto a dihidroergotamina. En caso de no respuesta a las anteriores, podemos utilizar meperidina iv a razn de 50-100 mg iv.
Tensional. Puede ser manejado con analgsicos simples
como paracetamol, aspirina o AINE. Tcnicas relajantes pueden ser tiles. Para la cefalea crnica administraremos amitriptilina.
En racimos. Se necesita un tratamiento rpido. Muchos responden a O2. Al 100% a 10-12 litros por minuto en 15-20
minutos. Sumatriptn 6 mg subcutneo acorta el ataque a
10-15 minutos. Sumatriptn 20 mg/zolmitriptan 5 mg en
spray nasal son efectivos tambin. Sumatriptn oral no es
efectivo.

Cefaleas secundarias
Meningitis
La cefalea que acompaa a la meningitis es aguda, intensa,
con rigidez de nuca y fiebre. A menudo hay una acentuacin
del dolor con los movimientos oculares. Se puede confundir
con la migraa pues esta presenta cefalea pulstil, fotofobia,
nuseas y vmitos tambin. La puncin lumbar (PL) es obligatoria ante la sospecha clnica5.
Hemorragia intracraneal
Da lugar a una cefalea aguda sbita, intensa, con rigidez de
nuca y generalmente sin fiebre. En la hemorragia subarac-

Arteritis de la temporal
Es un proceso inflamatorio que afecta frecuentemente a la
circulacin extracraneal de la cartida. Es caracterstica del
anciano, la edad media de inicio son los 70 aos y el 65% de
los casos son mujeres. La mitad desarrolla ceguera por afectacin de las ramas de la arteria oftlmica si no se trata.
Los sntomas tpicos de presentacin son: cefalea de predominio nocturno de inicio reciente, dolores musculares y
debilidad compatible con polimialgia reumtica, claudicacin de la mandbula, fiebre/febrcula y sndrome constitucional con prdida de peso.
La cefalea es un sntoma dominante y se asocia a dolores
musculares y malestar general. Puede ser unilateral o bilateral y se localiza en la zona temporal en el 50% de los casos,
pero puede afectar a cualquier parte del crneo. El dolor aparece gradualmente durante horas antes de que alcance su
pico. Ocasionalmente es explosivo. La cualidad del dolor es
penetrante, sordo con accesos agudos como en la migraa.
La mayora de los pacientes lo reconocen como superficial
(al contrario que la migraa). Hay hipersensibilidad del cuero cabelludo al peinarse o al descansar sobre la almohada.
Empeora por la noche y por la exposicin al fro.
La velocidad de sedimentacin globular (VSG) y la protena C reactiva estn casi siempre elevadas. Cuando la sospecha clnica es alta se ha de hacer una biopsia e iniciar el
tratamiento con prednisona en dosis de 1 mg/kg al da
(40-80 mg/da) en las primeras 4/6 semanas, producindose
de forma caracterstica una respuesta significativa en las primeras 72 horas8.
La prevalencia de la migraa entre los ancianos es sustancialmente mucho mayor que la arteritis de las clulas gigantes, pero existe una historia previa de cefalea recurrente
de larga evolucin en la migraa a diferencia de la arteritis de clulas gigantes. Algunos pacientes migraosos mejoran con corticoides.
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URGENCIAS (III)

Glaucoma
Puede presentarse con dolor de cabeza intenso con postracin del paciente con nuseas y vmitos. A menudo empieza
con dolor ocular intenso. En la exploracin fsica el ojo est
rojo con la pupila moderadamente dilatada y fija. Puede haber disminucin de visin o ver halos en pacientes mayores
de 50 aos de edad9.

Manejo de las cefaleas en el Servicio

de Urgencias
Caractersticas de las cefaleas de alto riesgo

Con anomalas visuales

Por ejemplo, el glaucoma o la arteritis de clulas gigantes.
Localizacin del dolor
Cuando se irradia a la nuca o entre los hombros puede indicar irritacin menngea.
Cuando se localiza hemicraneal nos sugiere jaqueca y cuando
afecta a la regin orbitaria a la cefalea en cluster.
Historia familiar
Por ejemplo, en la hemorragia subaracnoidea por malformacin arteriovenosa, agregacin familiar en la migraa. Con el
uso de determinados frmacos: anticoagulantes, corticoides,
cocana, anfetaminas, etc.

Vienen resumidas en la tabla 2.

Inicio sbito
Cefalea muy intensa que alcanza la mxima intensidad en
pocos segundos o minutos10. La hemorragia subaracnoidea,
por ejemplo, se presenta con un inicio abrupto y un dolor
insoportable. En cambio, la migraa empieza con dolor levemoderado y luego aumenta su nivel en unas 2 horas. La cefalea en racimos puede alcanzar gran intensidad en minutos,
pero no dura ms de 2 horas y se asocia con signos autonmicos ipsilaterales como congestin nasal y lagrimeo.

Hallazgos de alto riesgo en la exploracin fsica

El peor dolor de cabeza de mi vida

Puede asociarse a la hemorragia intracraneal o la meningitis.

Alteraciones del estado mental sin focalidad neurolgica. Se pueden ver en: hemorragia subaracnoidea, meningitis
e hipoxia y cursar con diferentes grados de disminucin del
nivel de conciencia, desde confusin y obnubilacin hasta el
coma.

Infeccin concomitante
Cuando existe infeccin en una localizacin extracraneal como
los pulmones, senos o mastoides pueden servir como foco primario para el desarrollo de meningitis o absceso intracraneal.
Alteracin del nivel de conciencia o crisis asociadas
Cualquier cambio en el estado mental o en el nivel de conciencia puede ser grave. El presncope/sncope es sugestivo
de hemorragia subaracnoidea.
Cefalea relacionada con el ejercicio
Sobre todo si se asocia a un inicio rpido de la cefalea.
Presentacin en mayores de 50 aos
Con cefalea de reciente comienzo o empeoramiento progresivo se asocia a masa intracraneal o arteritis de la temporal11.

Anomalas neurolgicas
Focalidad. Pueden ser discretos como asimetra pupilar, respuesta plantar extensora o ms llamativos como prdida de
visin unilateral, ataxia, crisis. Son frecuentes en las cefaleas
secundarias y concretamente en: hemorragia intracraneal,
glaucoma agudo, diseccin de la arteria cartida o vertebral.

Meningismo. Puede indicar meningoencefalitis o hemorragia subaracnoidea (atencin en mayores)12.

Signos vitales alterados
Fiebre o apariencia txica puede indicar infeccin del SNC.
LA hipertensin y la bradicardia se asocian a hipertensin
intracraneal y en la hemorragia intracraneal se asocia crisis
hipertensiva.
Signos oftalmolgicos
Incluyen los siguientes: papiledema, indicativo de hipertensin intracraneal; hemorragia retiniana en la hemorragia
subaracnoidea y disminucin de visin en la arteritis temporal/glaucoma.

TABLA 2

Sntomas de cefalea que apuntan a un trastorno subyacente grave

La peor cefalea
Primera cefalea intensa
Empeoramiento subagudo en das o semanas
Focalidad neurolgica

Hallazgos adicionales
Pulso disminuido con induracin e hiperalgesia al tacto del
territorio de la arteria temporal en la arteritis de clulas gigantes y nuseas/vmitos en hipertensin intracraneal, en el
glaucoma.

Fiebre/sntomas sistmicos no explicados

Vmitos que preceden a la cefaleas
Dolor inducido por inclinacin, elevacin o tos

Pacientes con cefalea de bajo riesgo

Dolor que dificulta el sueo o se presenta inmediatamente tras despertarse

Enfermedad sistmica conocida
Comienzo tras los 55 aos
Dolor asociado a hipersensibilidad por ejemplo en la regin de la arteria temporal

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Pacientes con historia de cefaleas previas con poca respuesta

al tratamiento y que cumplen los siguientes criterios: sin
cambio sustancial en su patrn tpico de cefalea; ni datos aso-

ACTUALIZACIN DEL MANEJO DE LAS CEFALEAS EN URGENCIAS

ciados de alarma clnica, ni focalidad/signos neurolgicos anormales, ni comorbilidades de alto

riesgo. En estos casos no se necesitan estudios de neuroimagen
urgente.

Manejo de las cefaleas en Urgencias

Identificar signos y sntomas de alarma

Neuroimagen y
estudio del lquido
cefalorraqudeo
Si el examen neurolgico es normal, solo se encuentran anomalas
en la tomografa computadorizada (TC)/resonancia magntica
(RM) en un 2% de los pacientes13.
Si hay un examen sugestivo
de enfermedad grave, la aproximacin diagnstica depende de
la causa ms frecuente sospechada. Una TC craneal sin contraste
es ms til para identificar lesiones intracraneales o sangrado
(figs. 1 y 2) y una PL para la sospecha de infeccin menngea. La
PL se debe utilizar en pacientes
con alta sospecha de hemorragia
subaracnoidea con TC normal.
Asimismo, se debe hacer primero
una PL con alta sospecha de meningitis y es segura incluso antes
de la TC14, salvo que exista papiledema, focalidad neurolgica o

No

Orienta a cuadro
infeccioso

Orienta a hemorragia
o lesin intracraneal

Realizar TC previa a PL si
papiledema, focalidad
Inicio antibiticos sin demora

TC craneal

Tratamiento sintomtico abortivo

y reevaluacin posterior
Cefalea inespecfica de origen
primario
Estudio y tratamiento especfico
en consulta si procede

No

TC urgente
previa a PL
Sangrado
intracraneal o
lesiones
ocupantes de
espacio
Tratamiento
correspondiente

Normal

Puncin lumbar

No clulas
Hemtico y no
aclara
Hemorragia
subaracnoidea

Anormal
IC a
neurociruga

Clulas
presentes
Tratamiento
antibitico o
antiviral

IC a neurociruga

Fig. 3. Algoritmo del manejo de las cefaleas en Urgencias. IC: interconsulta; PL: puncin lumbar; TC: tomografa computadorizada.

Fig. 1. Tomografa computadorizada craneal: hemorragia intracraneal hemisfrica derecha con efecto masa.

Fig. 2. Tomografa computadorizada craneal: tumor cerebral parietooccipital izquierdo.

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URGENCIAS (III)

alteraciones del estado mental. La RM estara indicada cuando se sospechen lesiones de la fosa posterior especialmente.
El tratamiento con antibiticos es prioritario en la sospecha de meningitis cuando se realice la PL.
En el caso de PL traumtica se puede intentar repetir la
PL en un espacio superior. La presencia de sangre o LCR
xantocrmico puede indicar hemorragia subaracnoidea.
Recordar que hay que restar 1 leucocito por cada 700 hemates.

Pruebas de laboratorio
Se realizar una analtica bsica que incluya: hemograma
y coagulacin, bioqumica con glucosa, electrolitos, urea
y creatinina, velocidad de sedimentacin si est disponible o protena C reactiva, gasometra/carboxihemoglobina si se sospecha cefalea secundaria a hipoxemia/hipercapnia.

Tratamiento de la cefalea inespecfica

en Urgencias
Siempre es necesario el alivio sintomtico en todos los pacientes.
La primera opcin son los AINE orales como naproxeno
500 mg/enantium 1 ampolla im/iv. En caso de existir mejora
valorar la administracin de triptanes si existen caractersticas migraosas. Sumatriptan 6 mg sbc.
Otra opcin son los opiceos como meperidina iv 50-100 mg.
Por ltimo, la oxigenoterapia en algunos casos mejora la sintomatologa.
En la figura 3 se resume el manejo clnico de la cefalea en
Urgencias.

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Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

t Importante tt Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

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