CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZAR LA PRUEBA DIAGNOSTICA PRESUNTIVA

O PRUEBA DIAGNOSTICA SUPLEMENTARIA DE VIH

El consentimiento informado es una manifestacin libre y voluntaria, que da una persona por escrito luego de
la asesora pre prueba, con el fin de realizarle el examen diagnstico de laboratorio para detectar la infeccin
por VIH, el cual deber consignarse en la historia clnica (Decreto No. 1543 de 1997, Captulo I, Artculo 2,
Ministerio de Salud Pblica, Colombia).
Yo _____________________________________________________________, identificado con _____
Numero _______________ certifico que he ledo o me han ledo el documento que explica en qu consiste
este consentimiento informado y que entiendo su contenido, incluyendo propsitos, limitaciones, beneficios y
riesgos de realizarme una prueba diagnstica para VIH. En virtud de ello manifiesto que:
He recibido la asesora pre-prueba, con el fin de realizarme el examen diagnostico de laboratorio para
detectar la infeccin por VIH.
Personal entrenado y calificado en consejera, me ha preparado y confrontado en relacin con mis
conocimientos, mis prcticas y conductas relacionadas con el VIH.
Entiendo que la toma de muestra para la prueba de deteccin del VIH es voluntaria y que puedo retirar
mi consentimiento en cualquier momento anterior a la toma de la muestra de sangre.
Para la entrega del resultado indistintivamente del mismo recibir otra asesora denominada postprueba.
He discutido el procedimiento a seguir con la persona que me realiz la asesora, lo he comprendido y
estoy de acuerdo.
Fui informado de las acciones que se seguirn para proteger la confidencialidad de la informacin que
he proporcionado y del resultado de mi examen.
La prueba diagnosticada presuntiva es el examen de laboratorio que indica posible infeccin por el
Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) y cuyo resultado en caso de ser reactivo, requiere
confirmacin por otro procedimiento de mayor especificidad denominado Prueba Diagnostica
Suplementaria mediante el cual se confirma la infeccin por el VIH.
Para garantizar el derecho a mi intimidad, la informacin y datos que he dado en la consulta, el
diagnostico, y de toda la informacin que pertenezca a mi vida intima y/o a mi orientacin sexual, as
como tambin el resultado de la prueba es de carcter confidencial y se utilizaran solo con fines
sanitarios guardando mi identidad.
He comprendido las medidas de proteccin que se deben tomar para evitar exponerme a la infeccin
por VIH.
Mayor de edad
ASESORIA PRE-TEST
ASESORIA POS- TEST
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FIRMA Y POSTFIRMA DEL ASPIRANTE
Documento de identidad No.
No. Ficha de Registro:

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FIRMA Y POSTFIRMA DEL ASPIRANTE
Documento de identidad No.
No. Ficha de Registro:

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FIRMA Y POSTFIRMA DEL ASESOR CEMAE
Documento de identidad No.

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FIRMA Y POSTFIRMA DEL ASESOR CEMAE
Documento de identidad No.

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FECHA Y HORA DE ASESORIA PRE-TEST
(Asesora que se brinda antes del examen)

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FECHA Y HORA DE ASESORIA