Terapia de Resincronización Ventricular Es Todavía El Electrocardiograma El Mejor Método para La Selección de Pacientes

Rev Electro y Arritmias
2010; 1: 20-31
ARTICULO ORIGINAL
Terapia de Resincronizacin Ventricular: es todava el

electrocardiograma el mejor mtodo para la seleccin de
pacientes?
Javier E. Banchs, William R. Davidson Jr, Mario D. Gonzlez
Penn State Hershey Heart & Vascular Institute
Penn State College of Medicine
Introduccin
La terapia de resincronizacin cardaca (TRC), que se basa
sobre la implantacin de marcapasos con electrodos que
permiten la estimulacin biventricular simultnea, es uno
de los avances recientes ms importantes en el tratamiento
de la insuficiencia cardaca1. Estudios clnicos prospectivos
aleatorios han demostrado que la TRC incrementa la tasa
de supervivencia, reduce la tasa de hospitalizaciones por
insuficiencia cardaca, y mejora la capacidad funcional y la
funcin del ventrculo izquierdo. Esos estudios se realizaron en pacientes con falla sistlica avanzada y complejos
QRS anchos, de duracin 120 milisegundos (ms), que a
pesar de recibir tratamiento farmacolgico ptimo permanecen con fraccin de eyeccin ventricular izquierda 35%
y sntomas de la clase III en la clasificacin de la New York
Heart Association (NYHA)2-10. Dos estudios clnicos ms
recientes han sugerido beneficios similares, aunque ms
modestos, en pacientes con fraccin de eyeccin ventricular
izquierda entre 35% y 40% y complejos QRS anchos, pero
con sntomas de insuficiencia cardaca menos severa (clase
II de la NYHA)11-14. Aunque an no existe consenso sobre
el uso rutinario de la TRC en esta poblacin, es muy posible
que en el futuro cercano se expandan las indicaciones para
incluir de manera preventiva a pacientes menos sintomticos. Sobre la base del gran volumen de evidencia clnica
existente, la TRC ha adquirido una posicin slida en el
arsenal teraputico de la insuficiencia cardaca. No obstante, los ensayos clnicos tambin mostraron que slo entre el
60% y el 80% de los pacientes que reciben estos dispositivos
experimentan mejora clnica o ecocardiogrfica 2,15,16.
En la actualidad, la presencia de complejos QRS cuya duracin excede los 120 ms., independientemente del defecto
de conduccin subyacente, se considera un criterio suficiente para que pacientes con fraccin de eyeccin ventricular
izquierda < 35% y sntomas consistentes con insuficiencia
cardaca en la clase III de la NYHA sean candidatos para la
implantacin de un dispositivo de resincronizacin cardaca17-20. Estos criterios se fundamentan sobre los resultados
de los ensayos clnicos antes mencionados. La comunidad
cientfica ha explorado con insistencia otras tcnicas ms
avanzadas en la evaluacin de la asincrona ventricular a
fin de optimizar la seleccin de pacientes para esta terapia.
Considerando las distintas modalidades de diagnstico
por imgenes disponibles y los recursos existentes para su
procesamiento y anlisis, es de esperar que esos mtodos
Correspondencia: Dr. Javier E. Banchs
Recibido: 05/07/2010
20
Aceptado: 13/07/2010
permitan precisar con mayor exactitud la existencia de la

asincrona ventricular. La identificacin confiable de esta
anomala debera permitirnos predecir si un paciente va a
responder positivamente a la terapia, con independencia de
la duracin del complejo QRS, y con ello indicar el procedimiento a quienes tengan mayor probabilidad de mejora
clnica y evitar la implantacin innecesaria en pacientes con
escasa probabilidad de recibir un beneficio clnico. El asincronismo mecnico fue demostrado en pacientes con complejos QRS de duracin normal y puede estar ausente hasta
en el 20% de los pacientes con bloqueo de rama izquierda
segn estudios recientes con resonancia magntica 21-26.
Con todos sus beneficios, la TRC no est exenta de riesgos.
La implantacin de dispositivos de TRC incluye los riesgos
inherentes a la tcnica quirrgica, como el neumotrax,
la perforacin cardaca, la diseccin del seno coronario,
la nefropata por contraste, el sangrado y la infeccin del
dispositivo. Otros riesgos subsecuentes adicionales son el
empeoramiento paradjico de la insuficiencia cardaca, si la
estimulacin bicameral resulta subptima y agrava el grado
de asincrona, la estimulacin diafragmtica y la dislocacin de los catteres electrodo27-30.
El objetivo de este artculo es revisar algunas de las tcnicas
disponibles para el estudio de la asincrona ventricular y los
resultados de su aplicacin en los ensayos clnicos.
El concepto de asincrona
La asincrona electromecnica ventricular es la anormalidad fisiopatolgica que pretende mejorar la TRC. Un
ventrculo se activa con demora, en el caso de la asincrona
interventricular, o segmentos del ventrculo izquierdo se
activan con retraso en relacin con otros segmentos, lo cual
implica una asincrona intraventricular. La activacin elctrica ventricular en el corazn normal se completa en menos de 80 ms, por propagacin rpida de la onda excitatoria
en el sistema de His-Purkinje31. La despolarizacin de un
segmento importante del ventrculo izquierdo (asincrona
elctrica) puede generar una contraccin sistlica asimtrica e ineficiente (asincrona mecnica) y conducir a la falla
de la funcin de bomba, con remodelacin adversa subsecuente del ventrculo izquierdo, y al sndrome de insuficiencia cardaca. Este fenmeno es particularmente crtico
en pacientes con baja reserva de contractilidad miocrdica.
El modelo ms claro de asincrona ventricular es el que genera el bloqueo de rama izquierda, en el cual el ventrculo
izquierdo se despolariza tardamente despus de la activacin y contraccin del ventrculo derecho. Una vez que el
ventrculo derecho se activ a travs de la rama derecha
del haz de His, la onda excitatoria se propaga a travs del
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tabique interventricular, lo cual provoca la activacin tarda

de las paredes posterior y lateral del ventrculo izquierdo32.
Esta secuencia en la propagacin de la onda de despolarizacin determina la secuencia de la contraccin mecnica, la
cual sigue el mismo orden. Cuando el ventrculo derecho y
el septum interventricular se activan antes que el ventrculo
izquierdo, ambos se alejan de la pared lateral del ventrculo
izquierdo, que termina contrayndose con retraso, encontrando al tabique interventricular desplazado en sentido
opuesto. A simple vista, este fenmeno es responsable del
caracterstico movimiento paradjico del septum interventricular que se observa en el ecocardiograma de pacientes
con bloqueo de rama izquierda (vista apical de cuatro
cmaras). Tambin se ha demostrado que la secuencia de
conduccin y activacin ventricular muestra variaciones
individuales en distintos pacientes con un grado similar
de bloqueo de rama izquierda 33-34. El tiempo transcurrido
entre el momento de mximo impulso en el septum y la
pared lateral del ventrculo izquierdo es una de las medidas
ms comunes de asincrona ventricular y el valor de corte
normal vara dependiendo del mtodo empleado y de su
validacin. Estudios clnicos han demostrado que la asincrona intraventricular que involucra a las paredes del ventrculo izquierdo es ms importante en la fisiopatologa de
la insuficiencia cardaca que la asincrona interventricular.
Es por ello que la mayora de los estudios se han enfocado en el estudio de la activacin y la funcin mecnica del
ventrculo izquierdo para evaluar la asincrona en pacientes
con insuficiencia cardaca.
El bloqueo de rama izquierda est presente en alrededor
del 15% al 20% de los pacientes con insuficiencia cardaca
por falla sistlica y confiere un pronstico clnico negativo,
determinado por la disminucin de la supervivencia y la
progresin acelerada de la enfermedad 35-39. Incluso en pacientes sin falla sistlica pero con riesgos de enfermedad
cardiovascular, el bloqueo de rama izquierda implica un
mayor riesgo de insuficiencia cardaca y mortalidad40-42.
La asincrona mecnica inducida por el bloqueo de rama
izquierda iatrognico, caracterstico de la estimulacin artificial tradicional del ventrculo derecho, se asocia con un
riesgo aumentado de deterioro de la funcin del ventrculo
izquierdo, en pacientes con y sin insuficiencia cardaca, y
una respuesta favorable a la estimulacin biventricular43-47.
Se acepta que la asincrona asociada al bloqueo de rama
izquierda es un factor que contribuye de manera negativa
a la fisiopatologa de la insuficiencia cardaca. Es posible
que la prolongacin excesiva de la duracin del QRS en
algunos pacientes con insuficiencia cardaca avanzada sea
un marcador pasivo de la severidad de la enfermedad subyacente en lugar de ser un factor participativo del proceso.
Rosenbaum, Elizari y Lzzari describieron diversas variedades de bloqueo intraventricular, que incluyen al bloqueo
en las propias ramas (bloqueo de rama), el bloqueo en
las divisiones principales (bloqueo segmentario), el bloqueo en la red de Purkinje (bloqueo reticular o bloqueo
de Purkinje), y el bloqueo parietal, consecuencia de un
trastorno de conduccin en el msculo cardaco 48. Esta
clasificacin, aunque no se utiliza en la prctica diaria, es
fundamental para entender la variedad de escenarios fisiopatolgicos posibles frente al patrn y duracin del complejo QRS y la complejidad del problema clnico.
La duracin del complejo QRS, como medida de asincrona
elctrica, y el patrn de bloqueo de rama izquierda, sugieElectrofisiologa y Arritmias, Vol 3, N 1 / Enero - Abril 2010
ren la presencia de asincrona mecnica y con frecuencia se

asocian con ella. Sin embargo, el retraso en la propagacin
del impulso, como se podra inferir, no necesariamente
guarda una correspondencia estricta con las medidas de
asincrona mecnica obtenidas con mtodos de imgenes.
Como ya se mencion, algunos pacientes con bloqueo de
rama izquierda e insuficiencia cardaca avanzada no presentan evidencias significativa de asincrona mecnica en el
ecocardiograma. Por otra parte, en pacientes con defectos
de conduccin distintos al bloqueo de rama izquierda y
aun con complejos QRS de duracin normal se hallaron
evidencias de asincrona interventricular. Sobre la base de
estas inconsistencias electro-mecnicas, algunos investigadores han descripto que la resincronizacin mecnica y
sus beneficios pueden alcanzarse con independencia de la
duracin del complejo QRS resultante de la estimulacin
bicameral49. Este hallazgo se suma a los argumentos en
contra del uso exclusivo de la duracin del complejo QRS
como medida de asincrona mecnica y criterio de seleccin
de pacientes para la TRC.
Dado que no todos los pacientes con complejos QRS de
duracin prolongada tienen asincrona mecnica demostrable con mtodos de imgenes, se puede entender que con
los criterios actuales de seleccin de pacientes para la TRC
existe un porcentaje de ellos que no reciben beneficios de
este tratamiento. De la misma manera, es concebible que
algunos pacientes con complejos QRS cuya duracin se
considera normal y que en la actualidad no son candidatos
para la TRC, exhiban asincrona mecnica suficiente para
justificar la indicacin de esta terapia y obtengan mejora
clnica. Estas observaciones han hecho del estudio de la
asincrona ventricular un campo de investigacin en rpida
expansin.
El diagnstico ecocardiogrfico de asincrona

La necesidad de identificar un mtodo confiable para la
seleccin del paciente ideal, aquel con altas probabilidades
de responder a la TRC, ha suscitado el desarrollo y estudio
de mltiples tcnicas para evaluar la asincrona ventricular.
La mayora de estas tcnicas se basan en la ecocardiografa
debido a su practicidad, disponibilidad y bajo costo relativo.
Estudios en su mayora correspondientes a un solo centro,
abiertos y con muestras relativamente pequeas arrojaron
resultados iniciales prometedores50-63.
Figura 1. Ecocardiograma en modo M desde la ventana para-septal

en el eje largo, que muestra un retraso de 210 milisegundos entre el
punto de contraccin mxima de la pared septal anterior y la pared
posterior, compatible con asincrona mecnica ( 130 ms).
21
Javier E. Banchs y col.
La tcnica ecocardiogrfica mas simple para el estudio de la

asincrona ventricular es el anlisis del ultrasonido en modo
M, que registra el retraso entre el septum del ventrculo
izquierdo y la pared posterior. En la ventana paraesternal,
en eje longitudinal o transverso, el cursor del ultrasonido
modo M se posiciona en el nivel ventricular medio, donde
se observan los msculos papilares y con la velocidad de registro a 50-100 mm/s se evala el tiempo de retraso entre el
punto de mximo desplazamiento del septum interventricular y la pared posterior del ventrculo izquierdo (Figura
1). Ms de 130 ms de diferencia se considera el valor de
corte para el diagnstico de asincrona 51,62. La adicin de
Doppler tisular color al ecocardiograma en modo M puede
ayudar a la identificacin ms precisa de los tiempos de
mximo desplazamiento de las paredes ventriculares (Figura 2). Si bien la tcnica es muy prctica, la variabilidad
entre mediciones sucesivas y su escaso valor como predictor
de la respuesta a la TRC en estudios posteriores sugiere que
no puede emplersela como medida nica confiable para la
seleccin de pacientes para TRC64,65.
El Doppler tisular ha sido la tcnica mas investigada en el
estudio de la asincrona ventricular y es, en la actualidad, el
mtodo recomendado por consenso66. Usando las velocidades de acortamiento longitudinal registradas con Doppler
tisular en distintos segmentos desde la ventana apical es
posible evaluar los tiempos de contraccin de cada segmento y cuantificar el retraso de segmentos individuales. La
mayora de los equipos ecocardiogrficos tienen programas
que permiten la adquisicin de imgenes de Doppler tisular
codificado en color, que pueden ser analizadas con posterioridad a su adquisicin off line. El anlisis puede limitarse a los registros del pulso de Doppler tisular, aunque
la codificacin en color es recomendada ya que minimiza,
hasta cierto punto, la variabilidad dependiente del operador
y simplifica el anlisis de la informacin al hacerla parcialmente automatizada. El procedimiento requiere la optimizacin de las imgenes en 2D incluyendo los ajustes de
profundidad y ganancia general y temporal para garantizar
la inclusin del anillo mitral y una clara definicin del miocardio. El ventrculo izquierdo debe estar adecuadamente
centrado y vertical para que el Doppler pueda alinearse con
el movimiento longitudinal de las paredes ventriculares. El
uso del Doppler tisular en color permite el anlisis de las
Figura 2. Ecocardiografia Doppler modo M - color desde la ventana

para-septal en el eje largo. Existe una demora de 204 ms entre el
punto de contraccin mxima de la pared septal anterior y la pared
posterior, que refleja una asincrona mecnica ( 130 ms). La codificacin de las paredes miocrdicas en color permiten la identificacin
visual rpida de los puntos de incursin mxima de la pared.
22
imgenes en forma diferida. Deben capturarse entre 3 y

5 latidos con el paciente sin respirar a fin de minimizar
el desplazamiento del corazn. En condiciones ideales, las
imgenes se obtienen en los planos apicales de cuatro y dos
cmaras, y en el apical longitudinal (eje largo). El Doppler
tisular en color se activa intentando alcanzar una frecuencia
mayor de 90 imgenes por segundo, lo cual puede requerir
la disminucin del tamao del sector y/o profundidad. La
mayora de los equipos modernos permiten la codificacin
en color del tiempo registrado en el que el tejido alcanz su
mxima velocidad de contraccin. El tiempo de eyeccin
ventricular se mide con el Doppler de pulso artico y es
necesario para el anlisis posterior de la informacin. Los
intervalos de tiempo se miden tomando como referencia
al electrocardiograma ( comienzo del complejo QRS) y el
registro de la velocidad sistlica mxima correspondiente a
las regiones de inters seleccionadas en segmentos basales y
medios de paredes opuestas en donde la velocidad mxima
sistlica es estable. Las mediciones de buena calidad pertenecientes a diferentes latidos correspondientes a un segmento en el mismo plano, suelen ser promediadas 66. Varios
autores analizaron el valor de los datos obtenidos con este
mtodo usando diferentes combinaciones de medidas, con
la valoracin de los segmentos basales septal y lateral en el
plano apical de cuatro cmaras (asincrona presente cuando
el retraso en la activacin de paredes opuestas es igual o
superior a 65 ms) y de un ndice de asincrona que incorpora mediciones correspondientes a 12 segmentos en los tres
planos estandarizados de la ventana apical (basal anterior,
inferior, septal y lateral en los planos de dos y cuatro cmaras al igual que el plano longitudinal apical)53,57,60, 67. Este
ndice corresponde a la desviacin estndar de los tiempos
de velocidad mxima de los 12 segmentos estudiados y
tiene un valor de corte normal de 33 ms68. Sustrayendo el
valor ms alto del ms bajo de los tiempos de velocidad
mxima en todos los segmentos se obtiene el tiempo de retraso mximo, que si alcanza o supera los 100 ms es consistente con asincrona significativa 53,57. Una funcin conocida
como imagen de sincronizacin tisular permite a algunos
equipos mostrar imgenes de codificacin en color automatizada de los tiempos de velocidad mxima superpuestos a
las imgenes en 2D, lo cual provee una gua visual rpida
para identificar a los segmentos de inters69, 70(Figura 4).
Para evaluar la asincrona tambin puede emplearse el Doppler tisular pulsado sin color . El volumen de la muestra de
pulso debe ser de 1 cm de longitud, la escala de velocidad
debe ajustarse para maximizar la curva de tiempo-velocidad
y la velocidad de barrido se lleva a 50-100 mm/s. El cursor
debe situarse en reas en las que la seal es reproducible,
ya que con este mtodo, la posicin del cursor no puede
ser alterada si no en el momento de la adquisicin de las
imgenes, al igual que la seal de Doppler, que solo puede
obtenerse en tiempo real. La medicin se hace entre el inicio o pico del complejo QRS y el comienzo de la seal de
velocidad sistlica correspondiente al segmento de inters
(Figura 3). Una diferencia de 60 ms o ms entre paredes
opuestas indica la presencia de asincrona 55,66,71.
Otro enfoque en la bsqueda de tcnicas ms adecuadas
para el diagnstico de asincrona se desarroll alrededor del
concepto de deformacin miocrdica. En lugar de usar la
velocidad de desplazamiento del tejido registrada del Doppler, la deformacin miocrdica se calcula como una medida proporcional de acortamiento del tejido explorado a lo
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largo de la lnea cursor del Doppler. La ventaja de esta tcnica

es la mayor precisin para registrar contraccin miocrdica
independiente del movimiento pasivo por contigidad. Lamentablemente esta modalidad tiene limitaciones tcnicas
debido a que es dependiente del ngulo de incidencia del
Doppler, la adquisicin de las imgenes es complicada por
una mayor incidencia de ruido y su escasa reproducibilidad.
La deformacin puede evaluarse en el plano longitudinal
(eje largo) o transversal (deformacin radial en el eje corto)
a partir del Doppler tisular. Estudios iniciales sugirieron
que las medidas temporales de deformacin se correspondan mejor con la asincrona mecnica que las medidas
temporales de velocidad miocrdica72. Sin embargo, estos
parmetros de deformacin mostraron una correlacin
pobre con la respuesta ecocardiogrfica a la TRC57,63,73. Se
busc superar algunas de las limitaciones de esta tcnica
con la incorporacin de la funcin de seguimiento del ruido
de moteado (speckle tracking). El seguimiento del ruido
de moteado (Figura 5) es un recurso adicional con el que se
elimina la influencia del ngulo de incidencia del Doppler,
mejorando el valor diagnstico de las medidas de deformacin, estudiadas tanto en el plano radial (eje corto) como
longitudinal (eje largo)74-77. La presencia de asincrona en
las dos modalidades de deformacin, longitudinal y radial,
parece vincularse a una mayor probabilidad de responder a
la TRC78, 79. Las medidas de desplazamiento ventricular en distancia en lugar de velocidad o deformacin, que
tambin pueden derivarse del Doppler tisular, se asocian
con la respuesta a la TRC25,80-82; sin embargo, las ventajas
y superioridad diagnstica demostrada con el seguimiento
del ruido de moteado73, ha popularizado a esta ltima modalidad. El avance en el desarrollo de equipos y programas
para el seguimiento del ruido de moteado en los segmentos
de inters promete una mayor precisin y consistencia en
la aplicacin de este mtodo diagnstico, tal vez suficiente
para permitir su perfeccionamiento e inclusin en estudios
clnicos de mayor envergadura, que seran necesarios para
su adopcin como tcnica preferida para el diagnstico de
asincrona.
El registro de vectores de velocidad es una tcnica que
permite el seguimiento de puntos en la imagen ecocardiogrfica bidimensional y representa la velocidad miocrdica
regional respecto de un punto de referencia seleccionado
por el operador (Figura 6). El anlisis de las imgenes puede hacerse en diferido, lo cual es una ventaja, pero todava
requiere las caractersticas tcnicas y la buena calidad de
imagen descritos para la tcnica de Doppler tisular. En este
mtodo se analizan los tres planos apicales estndar y la
comprobacin de 75 ms de diferencia entre el tiempo de
velocidad mxima de paredes opuestas es consistente con
asincrona83, 84. Se necesitan ms ensayos clnicos para poder
emitir un juicio adecuado acerca del valor de esta tcnica.
ofrece la ventaja de visualizar de manera simultnea mltiples segmentos en tiempo real. Con el Doppler tisular
puede calcularse el ndice de asincrona sistlica, que ha
mostrado buena correlacin con la respuesta a la TRC (sensibilidad del 88% al 96% y especificidad entre 85 y 88%,
segn diferentes autores, que usaron valores de corte de ese
ndice ligeramente diferentes (5.6% - 10%)87-91. Si bien se ha
demostrado que la medida del ndice de asincrona sistlica
con esta tcnica es reproducible90,92 , cuando se la compara
con las medidas de asincrona mediante ecocardiografa 2D
basadas sobre el Doppler tisular, la correlacin y el grado
de acuerdo entre ellas es pobre91, 93. Estudios preliminares
sugieren que la identificacin del segmento del ventrculo
izquierdo con mayor retardo por ecocardiografa tridimensional permite identificar al segmento ideal para la colocacin del catter-electrodo del ventrculo izquierdo94,95. En
la actualidad, el uso de la ecocardiografa tridimensional
se ve limitada por su disponibilidad, complejidad tcnica y
menor resolucin tmporo-espacial96.
Varios estudios en poblaciones poco numerosas (42 a 71
pacientes) y diferente diseo han explorado el valor del
ecocardiograma de estrs, farmacolgico con dobutamina
o por ejercicio. En conjunto, la informacin disponible de-
Otras modalidades de imagen

La ecocardiografa tridimensional con varias tcnicas de
procesamiento de imgenes, la ecocardiografa de esfuerzo,
la resonancia magntica nuclear y las imgenes de cmara
gamma de perfusin miocrdica son otras modalidades que
se han empleado para diagnstico y la evaluacin de la asincrona y la resincronizacin ventricular.
La ecocardiografa tridimensional se utiliz inicialmente
para evaluar los efectos de la estimulacin biventricular
sobre el volumen y la funcin ventricular85, 86. Esta tcnica
Figura 3. Registro de Doppler tisular pulsado que demuestra el retardo mecnico entre la base de la pared lateral del ventrculo izquierdo
y el septum interventricular desde la ventana apical en la vista de
cuatro cmaras. La medicin se realiza entre el inicio de la onda Q
(alternativamente puede tomarse el pico de la onda R) y el inicio del
desplazamiento del segmento evaluado determinado por el registro
de velocidad sistlica del Doppler tisular. Esta medicin es dependiente de la tcnica y la calidad de la seal es fundamental para una
medida confiable de los intervalos. El ejemplo muestra un retraso de
83 ms en la pared lateral compatible con asincrona mecnica entre
estos segmentos ( 60 ms).
23
muestra que la presencia de reserva contrctil miocrdica o

viabilidad es un factor predictor independiente de mejora
clnica e incremento de la fraccin de eyeccin en pacientes
con TRC (sensibilidad: 70% - 100% ; especificidad: 43.8%
- 88%)97-102. La correlacin se mantiene con independencia
de la presencia de asincrona demostrable en reposo, lo cual
sugiere que la demostracin de reserva contrctil tiene valor
pronstico adicional99. Tambin se public que la demostracin de asincrona durante el ejercicio tiene un valor predictivo superior a la evaluacin hecha en reposo ( 89% de
valor predictivo positivo comparado con 70% en un estudio
que incluy a 64 pacientes)100. La presencia de reserva contrctil en el segmento correspondiente al catter-electrodo
del ventrculo izquierdo adquiere importancia singular y
tendra aplicacin en especial en la planificacin del procedimiento, con el propsito de incrementar las probabilidades de buena respuesta clnica101-102. Los resultados de
un estudio clnico multicntrico prospectivo diseado para
comparar el valor predictivo del ecocardiograma de estrs
farmacolgico con dosis bajas de dobutamina en pacientes
con indicaciones convencionales de TRC an no fueron
publicados. En este estudio se planific el seguimiento por
un ao con valoracin de parmetros de respuesta clnica y
remodelacin reversa del ventrculo izquierdo, e incluira la
comparacin con mediciones de asincrona por los mtodos
ecocardiogrficos convencionales103.
La tomografa computada por emisin de fotn nico
(SPECT) de la perfusin miocrdica, al igual que la resonancia magntica nuclear son tiles para la delimitacin
de reas de cicatriz y viabilidad miocrdica. Pacientes
con defectos de perfusin o reas de cicatriz extensos tienen menores probabilidades de presentar mejora clnica,
reduccin de las dimensiones del ventrculo izquierdo o
incremento de la fraccin de eyeccin como respuesta a la
TRC 104-111. Protocolos de anlisis de fase del SPECT
multigatillado de perfusin miocrdica se desarrollaron
para la evaluacin de la asincrona ventricular y fueron validadas con el Doppler tisular112, 113. Estudios posteriores
confirmaron su valor como predictor de la respuesta clnica
en los pacientes que reciben dispositivos de TRC114-116. La
evaluacin de la asincrona mecnica ventricular a travs de
la resonancia magntica nuclear cardaca tambin mostr
resultados prometedores, concordantes con los obtenidos
con Doppler tisular117. El porcentaje de cicatriz total menor
del 15% se hall asociado a mayor probabilidad de mejora
clnica118, 119. La demostracin de asincrona mecnica por
distintas tcnicas de resonancia magntica permiten vaticinar, hasta cierto punto, la respuesta a la TRC con independencia de la existencia de la asincrona elctrica o de cicatriz108,110,111,118-120. Es imperativo contar con nuevos estudios
en poblaciones ms numerosas para precisar el papel que
tendr esta tecnologa en la prctica clnica. Diferencias en
cuanto a los costos, complejidad tcnica, disponibilidad del
equipo y del tiempo requerido para completar los estudios,
en la compatibilidad con marcapasos y cardiodesfibriladores implantables, adems del sesgo de referencia, constituyen ventajas comparativas de los mtodos ecocardiogrficos
sobre la resonancia magntica.
Ensayos clnicos y medidas de asincrona
Figura 4. Imagen de sincronizacin tisular en la vista apical de cuatro

cmaras (arriba) y eje largo apical (abajo) que muestra la codificacin
en color del Doppler tisular compatible con retardo en las bases de
la pared lateral e inferior (color amarillo). El cuadro superior izquierdo
muestra los registros de mxima velocidad sistlica correspondientes a los segmentos basales lateral y septal (BL y BS respectivamente) y medios lateral y septal (ML y MS). El diagrama a la
derecha muestra los tiempos de mxima velocidad sistlica en un
diagrama circular con los 12 segmentos analizados y los ndices de
retraso por debajo (TSI calculated indexes). El paciente presentaba
un patrn complejo de asincrona con el mayor retardo en la pared
inferior.
24
La utilidad de parmetros ecocardiogrficos para la identificacin de los pacientes que tienen mayor probabilidad
de obtener beneficios clnicos de la TRC fue valorada en
ensayos clnicos multicntricos, por ejemplo, el estudio de
predictores de respuesta a la TRC (PROSPECT)65. En l
participaron 53 centros de los Estados Unidos, Europa y
China. Se analizaron doce parmetros ecocardiogrficos
en 498 pacientes con indicaciones estndar para la TRC
y seguidos durante seis meses para evaluar su respuesta
clnica y el volumen ventricular sistlico final. El objetivo
fundamental fue establecer la capacidad de los parmetros
ecocardiogrficos para pronosticar las respuestas clnica,
anatmica o ambas a la TRC. Los investigadores encontraron una gran variabilidad en el anlisis de los parmetros
ecocardiogrficos evaluados a pesar del entrenamiento impartido a los operadores en cada centro. Los parmetros
estudiados en el ensayo PROSPECT incluyeron a dos de
ecocardiografa en modo M, uno combinado con Doppler
pulsado, tres de Doppler pulsado y siete de Doppler tisular,
con la confirmacin por tasa de deformacin longitudinal
en uno de ellos. Se comprob mejora clnica, evaluada mediante un instrumento estndar, en el 69% de los pacientes
y disminucin del volumen sistlico final de ms del 15%
en el 56% de los pacientes en quienes pudo analizarse este
parmetro. La sensibilidad y la especificidad de los 12 parmetros ecocardiogrficos evaluados para predecir la respuesta a la TRC, variaron de manera considerable, entre el
6% y el 77% y entre el 31% y el 93%, respectivamente. Los
Figura 5. Imgenes obtenidas con seguimiento del ruido de moteado correspondientes al ventrculo izquierdo en la vista apical de cuatro cmaras. El ndice de deformacin global (GS=-81%) sugiere contractilidad pobre y se corresponde con la baja fraccin de eyeccin. La codificacin
en color ilustrada en los grficos de la derecha muestra la dispersin de los valores de deformacin en el tiempo consistente con asincrona
severa.
autores concluyeron que no es posible recomendar a ninguno de los parmetros estudiados para mejorar la seleccin
de los pacientes para TRC. Un estudio posterior analiz
los factores asociados con mejora clnica y disminucin del
volumen sistlico ventricular izquierdo en la poblacin del
ensayo PROSPECT. Los pacientes con mayor porcentaje
de mejora volumtrica (reduccin 30%) fueron de sexo
femenino, con cardiomiopata no isqumica, complejos
QRS ms anchos y mayor evidencia de asincrona. La insuficiencia cardaca avanzada en la clase IV de la NYHA y
la historia de taquicardia ventricular se asociaron con una
respuesta negativa caracterizada por el incremento del volumen sistlico del ventrculo izquierdo121.
En otro ensayo clnico ms reciente que incluy a 239 pacientes sometidos a TRC se evalu el valor de los tiempos
de velocidad sistlica pico y deformacin sistlica pico en
el Doppler tisular de los cuatro segmentos basales como
vaticinadores de mortalidad. El promedio de seguimiento
fue de 20 meses y la mortalidad del 33%. El mximo retraso en alcanzar la velocidad sistlica pico fue un factor
predictivo independiente de menor mortalidad cardaca,
con un riesgo relativo de 0.46122. Por su parte, el estudio
PROMISE-CRT, prospectivo multicntrico de nueve centros en Minnesota (Estados Unidos) evalu a 71 pacientes
con Doppler tisular y seguimiento del ruido de moteado
antes de recibir un resincronizador cardaco. La mejora en
la asincrona mecnica no se relacion con la respuesta clnica, pero los cambios en la asincrona radial determinados
con el seguimiento del ruido de moteado se asociaron con

disminucin del volumen ventricular, reflejo del remodelado ventricular inverso123.
El estudio RethinQ abord el problema de los pacientes
con complejos QRS estrechos (definidos en el estudio como
de duracin menor de 130 ms) y evidencia de asincrona
mecnica. La tcnica incluy ecocardiografa en modo M
y tiempos de retraso en paredes opuestas del ventrculo
izquierdo evaluados con Doppler tisular pulsado. Los resultados fueron poco alentadores. Se evaluaron la mejora
en el consumo pico de oxgeno durante la prueba de esfuerzo cardiopulmonar, la mortalidad, la calidad de vida
y la distancia recorrida en 6 minutos , que no exhibieron
diferencias entre los pacientes tratados con estimulacin
biventricular y los controles. Si bien la idea de resincronizar un corazn que no muestra asincrona elctrica podra
considerarse ilgica, las medidas de asincrona mecnica y
su validacin previa, incluso en estos pacientes con insuficiencia cardaca y complejos QRS estrechos ha mantenido
el inters por el estudio de esta poblacin124.
Valoracin crtica del estado actual del conocimiento

Si bien existe el convencimiento de que las diversas tcnicas
empleadas para la evaluacin de la asincrona ventricular
tienen valor potencial, la complejidad del proceso fisiopatolgico de la insuficiencia cardaca y del fenmeno de asincrona, han hecho de la aplicacin clnica prctica de estas
tcnicas un verdadero reto no resuelto. Juzgar la respuesta
25
clnica a la TRC es no menos controvertida. A pesar de que

un porcentaje considerable de pacientes no muestran mejora clnica significativa con la TRC, ellos todava podran
recibir un beneficio menos obvio. La definicin de respuesta clnica favorable es particularmente difcil y variable
cuando se evala el resultado del tratamiento de la insuficiencia cardaca. Complejos sistemas de evaluacin clnica
que toman en consideracin respuestas del paciente a cuestionarios estndar de calidad de vida, distancia recorrida
en 6 minutos, clase funcional de la NYHA, recurrencia de

admisiones hospitalarias, fraccin de eyeccin, medidas de
geometra del ventrculo izquierdo y supervivencia se cuentan entre algunos de los criterios usados con frecuencia para
evaluar la respuesta al tratamiento124. La lentificacin o la
detencin de la progresin de la insuficiencia cardaca, los
cambios en las medidas de inflamacin sistmica, de actividad neurohumoral y en los niveles gentico e histolgico,
entre otros, son tambin beneficios potenciales sugeridos de
Figura 6. El empleo de imgenes de vectores de velocidad en la ventana de eje corto paraseptal a nivel medio y la ventana apical de cuatro
cmaras demuestra en este ejemplo la presencia de asincrona significativa (A y B). En los paneles C y D se demuestra el retardo en el pico
de velocidad sistlica en las paredes lateral e inferoposterior (flechas). Los paneles E y F muestran la informacin correspondiente a la deformacin sin evidencia de retardo en los segmentos inferoposteriores pero presente en el segmento lateral medio codificado en rojo (flecha).
26
la TRC, pero ms difciles de cuantificar con precisin y reproducir en ensayos clnicos de gran magnitud125-128. Estos
efectos podran disminuir o retrasar la morbi-mortalidad a
largo plazo sin que el paciente necesariamente experimente
mejora clnica subjetiva a corto plazo. Hasta el momento
no existe consenso acerca de la mejor manera de medir la
respuesta a la TRC y qu parmetros tienen verdadero valor
pronstico. Pacientes que son considerados como fracaso
del tratamiento por el criterio de algunos ensayos clnicos
podran todava obtener un beneficio que pasa inadvertido
debido al diseo del estudio.
Mltiples comorbilidades y la naturaleza dinmica de su
progresin, frecuentemente presentes en pacientes con falla
sistlica avanzada, confunden la interpretacin de la respuesta clnica a la TRC. Estas incluyen a la fibrilacin auricular, las extrasstoles frecuentes, las valvulopatas severas,
la falla del ventrculo derecho y la insuficiencia renal, entre
otras. Muchas de estas condiciones fueron identificadas
como factores que reducen la respuesta clnica a la TRC129136
. La falla sistlica del ventrculo izquierdo per se y el proceso etiolgico subyacente, sea enfermedad coronaria u otra
forma de miocardiopata, son con frecuencia de naturaleza
progresiva. En el presente no se dispone de las herramientas adecuadas para predecir con precisin la progresin de
la enfermedad en un paciente particular. En qu momento
de la progresin de la enfermedad se implanta el dispositivo de resincronizacin y cun rpido sta avanza puede ser
determinante en la respuesta clnica del paciente.
La dificultad para la implantacin del catter-electrodo en
el seno coronario es un factor limitante importante para la
evaluacin clnica de los dispositivos de TRC. La anatoma
del seno coronario es con frecuencia un elemento determinante de la posicin del catter-electrodo. Aunque el operador pudiese identificar con exactitud el segmento ideal a estimular, la anatoma del seno coronario no necesariamente
ofrece una rama adecuada en esa rea. A esta limitacin se
le suma el riesgo de estimulacin del nervio frnico, que se
halla prximo a la pared lateral libre del ventrculo izquierdo, donde con relativa frecuencia se encuentra una rama
adecuada para la colocacin del electrodo137-140.
El bloqueo de rama derecha fue tambin reconocido como
otro factor pronstico para la ausencia de respuesta a la
TRC141-144; sin embargo, en al menos dos estudios retrospectivos con un nmero limitado de pacientes, quienes
tenan bloqueo de rama derecha y hemibloqueo anterior,
recibieron mayor beneficio de la implantacin de estos dispositivos145,146. As, como no todos los patrones de bloqueo
de rama izquierda reflejan el mismo defecto en el sistema
de conduccin 48, el bloqueo de rama derecha tambin
puede estar presente en corazones con diferentes grados de
asincrona, suficiente en algunos casos para devengar beneficio de la resincronizacin. Si bien el ensanchamiento del
complejo QRS suele ser el producto de un defecto de conduccin, es posible que en un paciente individual se deba a
la enfermedad miocrdica per se, por lo cual la evaluacin
de la reserva y la viabilidad miocrdica es importante para
vaticinar la respuesta a la TRC.
Todas las tcnicas discutidas en este artculo han demostrado en una variedad de estudios su valor y capacidad
para predecir la respuesta clnica y establecer el pronstico
en pacientes considerados candidatos para dispositivos de
TRC. Intencionalmente no hemos incluido en l la optimizacin del intervalo A-V e interventricular, tema que
constituye en s otro vasto campo controvertido de investigacin y prctica clnica que con bastante certeza se suma
a los factores determinantes de la respuesta a la TRC147-153.
El verdadero reto es crear la combinacin de tcnicas y parmetros que ofrezca la mejor reproducibilidad, el menor
costo y el mayor valor pronstico. El mtodo ideal debera
determinar y caracterizar la presencia y cualidad de las
asincronas elctrica y mecnica y su correspondencia, y al
mismo tiempo, identificar la presencia, el grado y la distribucin de la viabilidad miocrdica y el tejido cicatrizal,
proveyendo el mximo valor predictor positivo del proceso
de remodelacin inversa, de respuesta clnica y de supervivencia, en un ensayo clnico multicntrico prospectivo
que abarque una poblacin numerosa. Tambin brindara
beneficios adicionales que ese mtodo tuviese la capacidad
para identificar la posicin ideal del catter-electrodo y la
disponibilidad de venas diana.
Conclusiones
Si bien es innegable que una proporcin de pacientes que
reciben dispositivos de TRC no parecen responder clnicamente a esta modalidad de tratamiento y que una proporcin menor podra incluso empeorar, los resultados clnicos
obtenidos son impresionantes, si se tiene en cuenta lo relativamente rudimentario de la tcnica de implantacin y la
cantidad abrumadora de limitaciones y situaciones clnicas
adversas. A pesar del inmenso esfuerzo y el progreso en la
tecnologa disponible para el diagnstico y evaluacin de
la asincrona ventricular, el mtodo ideal no existe. Por el
momento, la duracin del complejo QRS del ECG de superficie permanece como el elemento ms confiable para la
seleccin de los pacientes que pueden responder a la TRC.
Los criterios de inclusin y exclusin basados sobre las imgenes de asincrona debern pasar por el lento y costoso
proceso de los ensayos clnicos prospectivos multicntricos
antes de ser aceptados como de utilidad clnica. Mientras
tanto, el empleo de estas tecnologas en la prctica clnica deberan enmarcarse en el proceso de la recoleccin
de informacin bajo la forma de bases de datos o ensayos
clnicos con el objeto de generar conocimiento o como una
herramienta adicional para el juicio clnico en casos particularmente difciles, en la bsqueda de una respuesta muy
especfica; en la actualidad, su uso rutinario seria no ms
que un ejercicio de buena voluntad con resultados inciertos.
Bibliografa
1. Tang WH, Francis GS. The year in heart failure. J Am Coll Cardiol
2010 ;55(7):688-96.
2. Cazeau S, Leclercq C, Lavergne T et al. Multisite Stimulation in Cardiomyopathies (MUSTIC) Study Investigators. Effects of multisite biventricular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay. N Engl J Med 2001; 344: 873880.
3. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL et al. MIRACLE Study Group.
Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med 2002; 346: 18451853.
4. Auricchio A, Stellbrink C, Sack S et al Pacing Therapies in Congestive Heart Failure (PATH-CHF) Study Group. Long-term clinical effect
of hemodynamically optimized cardiac resynchronization therapy in patients with heart failure and ventricular conduction delay. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 20262033.
5. Linde C, Leclercq C, Rex S et al. Long-term benefits of biventricular
pacing in congestive heart failure: results from the MUltisite STimulation in cardiomyopathy (MUSTIC) study. J Am Coll Cardiol 2002; 40:
111118.
6. Young JB, Abraham WT, Smith AL et al. Multicenter InSync ICD
Randomized Clinical Evaluation (MIRACLE ICD) Trial Investigators.
Combined cardiac resynchronization and implantable cardioversion defibrillation in advanced chronic heart failure: the MIRACLE ICD Trial.
27

JAMA. 2003; 289: 26852694.
7. Higgins SL, Hummel JD, Niazi IK et al. Cardiac resynchronization
therapy for the treatment of heart failure in patients with intraventricular
conduction delay and malignant ventricular tachyarrhythmias. J Am Coll
Cardiol. 2003; 42: 14541459
8. Bradley DJ, Bradley EA, Baughman KL et al. Cardiac resynchronization and death from progressive heart failure: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA. 2003; 289: 730740.
9. Young JB, Abraham WT, Smith AL et al. Multicenter InSync ICD
Randomized Clinical Evaluation (MIRACLE ICD) Trial Investigators.
Combined cardiac resynchronization and implantable cardioversion defibrillation in advanced chronic heart failure: the MIRACLE ICD Trial.
JAMA. 2003; 289: 26852694.
10. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J et al. Comparison of Medical
Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION) Investigators. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med. 2004;
350: 21402150.
11. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger L, Tavazzi L and Cardiac Resynchronization-Heart Failure
(CARE-HF) Study Investigators, The effect of cardiac resynchronization
on morbidity and mortality in heart failure, N Engl J Med 352 (2005), pp.
15391549.
12. Linde C, Abraham WT, Gold MR, St John Sutton M, Ghio S, Daubert
C; REVERSE (REsynchronization reVErses Remodeling in Systolic left
vEntricular dysfunction) Study Group. Randomized trial of cardiac resynchronization in mildly symptomatic heart failure patients and in asymptomatic patients with left ventricular dysfunction and previous heart failure
symptoms. J Am Coll Cardiol. 2008 Dec 2;52(23):1834-43.
13. Daubert C, Gold MR, Abraham WT et al, REVERSE Study Group.
Prevention of disease progression by cardiac resynchronization therapy
in patients with asymptomatic or mildly symptomatic left ventricular
dysfunction: insights from the European cohort of the REVERSE (Resynchronization Reverses Remodeling in Systolic Left Ventricular Dysfunction) trial. J Am Coll Cardiol. 2009 Nov 10;54(20):1837-46.
14. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS et al for the MADIT-CRT Trial Investigators. Cardiac-resynchronization therapy for the prevention of heartfailure events. N Engl J Med. 2009;361:13291338.
15. St John Sutton M, Ghio S et al. REsynchronization reVErses Remodeling in Systolic left vEntricular dysfunction (REVERSE) Study Group.
Cardiac resynchronization induces major structural and functional reverse
remodeling in patients with New York Heart Association class I/II heart
failure. Circulation. 2009 Nov 10;120(19):1858-65.
16. Bax JJ, Gorcsan J 3rd. Echocardiography and noninvasive imaging in
cardiac resynchronization therapy: results of the PROSPECT (Predictors
of Response to Cardiac Resynchronization Therapy) study in perspective.
J Am Coll Cardiol. 2009 May 26;53(21):1933-43.
17. Yu CM, Fung JW, Zhang Q et al. Tissue Doppler imaging is superior to strain rate imaging and postsystolic shortening on the prediction of
reverse remodeling in both ischemic and nonischemic heart failure after
cardiac resynchronization therapy. Circulation. 2004 Jul 6;110(1):66-73
18. Hunt SA, Abraham WT, Chin Mhet al, for the American College of
Cardiology, American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, American College of Chest Physicians, International Society for
Heart and Lung Transplantation, Heart Rhythm Society. ACC/AHA 2005
guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult: a report of the American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of
Heart Failure). Circulation. 2005;112: e154 e235.
19. Swedberg K, Cleland J, Swedberg K et al. for the Task Force for
the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European
Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment of
chronic heart failure: executive summary (update 2005). Eur Heart J.
2005;26:11151140.
20. Heart Failure Society of America. Executive summary: HFSA 2006
comprehensive heart failure practice guideline. J Card Fail. 2006;12:
1038.
21. Strickberger SA, Conti J, Daoud EG, et al. Patient selection for cardiac
resynchronization therapy: from the Council on Clinical Cardiology Subcommittee on Electrocardiography and Arrhythmias and the Quality of
Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group, in collaboration with the Heart Rhythm Society. Circulation 2005;111:2146 50.
22. Ghio S, Constantin C, Klersy C, et al. Interventricular and intraventricular dyssynchrony are common in heart failure patients, regardless of
QRS duration. Eur Heart J. 2004 Apr;25(7):571-8.
23. Turner MS, Bleasdale RA, Vinereanu D et al. Electrical and mechanical components of dyssynchrony in heart failure patients with normal
QRS duration and left bundle-branch block: impact of left and biventricular pacing. Circulation. 2004 Jun 1;109(21):2544-9.
24. Schuster P, Faerestrand S, Ohm OJ. Color Doppler tissue velocity imaging can disclose systolic left ventricular asynchrony independent of the
QRS morphology in patients with severe heart failure. Pacing Clin Electrophysiol. 2004 Apr;27(4):460-7.
25. Ghio S, Constantin C, Klersy C et al. Interventricular and intraventricular dyssynchrony are common in heart failure patients, regardless of
QRS duration. Eur Heart J. 2004 Apr;25(7):571-8.
28
26. Sade LE, Kanzaki H, Severyn D, Dohi K, Gorcsan J 3rd. Quantification of radial mechanical dyssynchrony in patients with left bundle branch
block and idiopathic dilated cardiomyopathy without conduction delay by
tissue displacement imaging. Am J Cardiol. 2004 Aug 15;94(4):514-8.
27. Han Y, Chan J, Haber I et al. Circumferential myocardial strain in
cardiomyopathy with and without left bundle branch block. J Cardiovasc
Magn Reson. 2010 Jan 5;12(1):2.
28. McAlister FA, Ezekowitz JA, Wiebe N, et al. Systematic review: cardiac resynchronization in patients with symptomatic heart failure. Ann
Intern Med 2004;141:38190.
29. McAlister FA, Ezekowitz J, Hooton N et al. Cardiac resynchronization therapy for patients with left ventricular systolic dysfunction: a systematic review. JAMA. 2007 Jun 13;297(22):2502-14.
30. Fauchier L, Poret P, Robin I, de Labriolle A, Giraudeau C, Cosnay P,
Babuty D. Different criteria of cardiac resynchronization therapy and their
prognostic value for worsening heart failure or major arrhythmic events in
patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol. 2006 Feb
1;97(3):393-9.
31. Kleemann T, Becker T, Strauss M et al. Impact of left ventricular lead
position on the incidence of ventricular arrhythmia and clinical outcome
in patients with cardiac resynchronization therapy. J Interv Card Electrophysiol. 2010 Mar 3. [Epub ahead of print]
32. Durrer D, Van Dam Rm, Freud GE rt al. Total Excitation of the Isolated Human Heart. Circulation. 41(6):899-912, June 1970.
33. Grines CL, Bashore TM, Boudoulas H, Olson S, Shafer P, Wooley CF.
Functional abnormalities in isolated left bundle branch block. The effect
of interventricular asynchrony. Circulation 1989;79:845-853.
34. Fung JW, Yu CM, Yip G, Zhang Y, Chan H, Kum CC, Sanderson JE.
Variable left ventricular activation pattern in patients with heart failure
and left bundle branch block. Heart. 2004 Jan;90(1):17-9.
35. Auricchio A, Fantoni C, Regoli F et al Characterization of left ventricular activation in patients with heart failure and left bundle-branch block.
Circulation. 2004 Mar 9;109(9):1133-9.
36. McCullough PA, Hassan SA, Pallekonda V, et al. Bundle branch block
patterns, age, renal dysfunction, and heart failure mortality. Int J Cardiol.
2005 Jul 10;102(2):303-8.
37. Tabrizi F, Englund A, Rosenqvist M, Wallentin L, Stenestrand U. Influence of left bundle branch block on long-term mortality in a population
with heart failure. Eur Heart J. 2007 Oct;28(20):2449-55.
38. Zannad F, Huvelle E, Dickstein K et al et al Left bundle branch block
as a risk factor for progression to heart failure. Eur J Heart Fail. 2007
Jan;9(1):7-14.
39. Hawkins NM, Wang D, McMurray JJ, Pfeffer MA, Swedberg K,
Granger CB, Yusuf S, Pocock SJ, Ostergren J, Michelson EL, Dunn FG;
CHARM Investigators and Committees. Prevalence and prognostic impact of bundle branch block in patients with heart failure: evidence from
the CHARM programme. Eur J Heart Fail. 2007 May;9(5):510-7.
40. Stephenson K, Skali H, McMurray JJ, Velazquez EJ, Aylward PG,
Kober L, Van de Werf F, White HD, Pieper KS, Califf RM, Solomon SD,
Pfeffer MA. Long-term outcomes of left bundle branch block in high-risk
survivors of acute myocardial infarction: the VALIANT experience. Heart
Rhythm. 2007 Mar;4(3):308-13. Epub 2006 Nov 29.
41. Eriksson P, Wilhelmsen L, Rosengren A. Bundle-branch block in
middle-aged men: risk of complications and death over 28 years. The
Primary Prevention Study in Gteborg, Sweden. Eur Heart J. 2005
Nov;26(21):2300-6.
42. Sumner G, Salehian O, Yi Q, Healey J, Mathew J, Al-Merri K,
Al-Nemer K, Mann JF, Dagenais G, Lonn E; HOPE Investigators. The
prognostic significance of bundle branch block in high-risk chronic stable vascular disease patients: a report from the HOPE trial. J Cardiovasc
Electrophysiol. 2009 Jul;20(7):781-7.
43. Dhingra R, Pencina MJ, Wang TJ, Nam BH, Benjamin EJ, Levy D,
Larson MG, Kannel WB, DAgostino RB Sr, Vasan RS. Electrocardiographic QRS duration and the risk of congestive heart failure: the Framingham Heart Study. Hypertension. 2006 May;47(5):861-7.
44. Horwich T, Foster E, De Marco T, et al. Effects of resynchronization
therapy on cardiac function in pacemaker patients upgraded to biventricular devices. J Cardiovasc Electrophysiol. 2004 Nov;15(11):1284-9.
45. Eldadah ZA, Rosen B, Hay I, Edvardsen T, Jayam V, Dickfeld T, Meininger GR, Judge DP, Hare J, Lima JB, Calkins H, Berger RD. The benefit of upgrading chronically right ventricle-paced heart failure patients
to resynchronization therapy demonstrated by strain rate imaging. Heart
Rhythm. 2006 Apr;3(4):435-42.
46. Shimano M, Tsuji Y, Yoshida Y, Inden Y, Tsuboi N, Itoh T, Suzuki
H, Muramatsu T, Okada T, Harata S, Yamada T, Hirayama H, Nattel S,
Murohara T. Acute and chronic effects of cardiac resynchronization in
patients developing heart failure with long-term pacemaker therapy for
acquired complete atrioventricular block. Europace. 2007 Oct;9(10):86974.
47. Foley PW, Muhyaldeen SA, Chalil S, Smith RE, Sanderson JE, Leyva
F.Long-term effects of upgrading from right ventricular pacing to cardiac
resynchronization therapy in patients with heart failure. Europace. 2009
Apr;11(4):495-501.
48. Nazeri A, Massumi A, Rasekh A, Saeed M, Frank C, Razavi M.
Cardiac Resynchronization Therapy in Patients with Right Ventricular
Pacing-Induced Cardiomyopathy. Pacing Clin Electrophysiol. 2009 Oct
10. [Epub ahead of print]
49. Rosenbaum MB, Elizari MV, Lazzari JO. The Hemiblocks. Tampa
Tracings 1970; 2-3.
50. Leclercq C, Faris O, Tunin R, Johnson J, Kato R, Evans F, Spinelli
J, Halperin H, McVeigh E, Kass DA. Systolic improvement and mechanical resynchronization does not require electrical synchrony in the dilated failing heart with left bundle-branch block. Circulation. 2002 Oct
1;106(14):1760-3.
51. Sogaard P, Egeblad H, Kim WY, et al. Tissue Doppler imaging predicts Improved systolic performance and reversed left ventricular remodeling during long-term cardiac resynchronization therapy. J Am Coll
Cardiol 2002;40:723-30.
52. Pitzalis MV, Iacoviello M, Romito R, et al. Cardiac resynchronization therapy tailored by echocardiographic evaluation of ventricular asynchrony. J Am Coll Cardiol 2002;40:1615-22.
53. Yu CM, Chau E, Sanderson JE, et al. Tissue Doppler echocardiographic evidence of reverse remodeling and improved synchronicity by
simultaneously delaying regional contraction after biventricular pacing
therapy in heart failure. Circulation 2002;105:438-45.
54. Yu CM, Fung WH, Lin H, Zhang Q, Sanderson JE, Lau CP. Predictors of left ventricular reverse remodeling after cardiac resynchronization
therapy for heart failure secondary to idiopathic dilated or ischemic cardiomyopathy. Am J Cardiol 2003;91:684-8.
55. Bax JJ, Molhoek SG, van Erven L, et al. Usefulness of myocardial
tissue Doppler echocardiography to evaluate left ventricular dyssynchrony
before and after biventricular pacing in patients with idiopathic dilated
cardiomyopathy. Am J Cardiol 2003;91:94-7.
56. Bax JJ, Marwick TH, Molhoek SG, et al. Left ventricular dyssynchrony predicts benefit of cardiac resynchronization therapy in patients
with end-stage heart failure before pacemaker implantation. Am J Cardiol
2003;92:1238-40.
57. Sogaard P, Hassager C. Tissue Doppler imaging as a guide to resynchronization therapy in patients with congestive heart failure. Curr Opin
Cardiol 2004;19:447-51.
58. Yu CM, Fung JW, Zhang Q, et al. Tissue Doppler imaging is superior to strain rate imaging and postsystolic shortening on the prediction of
reverse remodeling in both ischemic and nonischemic heart failure after
cardiac resynchronization therapy. Circulation 2004;110:66-73.
59. Sun JP, Chinchoy E, Donal E, et al. Evaluation of ventricular synchrony using novel Doppler echocardiographic indices in patients with
heart failure receiving cardiac resynchronization therapy. J Am Soc Echocardiogr 2004;17:845-50.
60. Notabartolo D, Merlino JD, Smith AL, et al. Usefulness of the peak
velocity difference by tissue Doppler imaging technique as an effective
predictor of response to cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol
2004;94:817-820.
61. Bax JJ, Bleeker GB, Marwick TH, et al. Left ventricular dyssynchrony
predicts response and prognosis after cardiac resynchronization therapy. J
Am Coll Cardiol 2004;44:1834-1840.
62. Bleeker GB, Bax JJ, Schalij MJ, van der Wall EE. Tissue Doppler
imaging to assess left ventricular dyssynchrony and resynchronization
therapy. Eur J Echocardiogr 2005;6:382-4.
63. Pitzalis MV, Iacoviello M, Romito R, et al. Ventricular asynchrony
predicts a better outcome in patients with chronic heart failure receiving
cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2005;45:65-9.
64. Yu CM, Gorcsan J III, Bleeker GB, et al. Usefulness of tissue Doppler
velocity and strain dyssynchrony for predicting left ventricular reverse remodeling response after cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol
2007;100:1263-70.
65. Marcus GM, Rose E, Viloria EM, et al. Septal to posterior wall motion delay fails to predict reverse remodeling or clinical improvement in
patients undergoing cardiac resynchronization therapy. J AmColl Cardiol
2005;46:2208-14.
66. Chung ES, Leon AR, Tavazzi L, et al. Results of the Predictors of
Response to CRT (PROSPECT) trial. Circulation 2008;117: 2608 16.
67. Gorcsan J 3rd, Abraham T, Agler DA, Bax JJ, Derumeaux G, Grimm
RA, Martin R, Steinberg JS, Sutton MS, Yu CM; American Society of
Echocardiography Dyssynchrony Writing Group. Echocardiography for
cardiac resynchronization therapy: recommendations for performance
and reporting--a report from the American Society of Echocardiography
Dyssynchrony Writing Group endorsed by the Heart Rhythm Society. J
Am Soc Echocardiogr. 2008 Mar;21(3):191-213.
68. Bleeker GB, Bax JJ, Fung JW, et al. Clinical versus echocardiographic
parameters to assess response to cardiac resynchronization therapy. Am J
Cardiol 2006;97:260-3.
69. Yu CM, Fung JW, Chan CK, et al. Comparison of efficacy of reverse
remodeling and clinical improvement for relatively narrow and wide QRS
complexes after cardiac resynchronization therapy for heart failure. J Cardiovasc Electrophysiol 2004;15:1058-65.
70. Gorcsan J III, Kanzaki H, Bazaz R, Dohi K, Schwartzman D. Usefulness of echocardiographic tissue synchronization imaging to predict acute response to cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol 2004;93:
1178-81.
71. Edner M, Kim Y, Hansen KN, Nissen H, Espersen G, La Rosee K,
Maru F, Freemantle N, Cleland J, Sogaard P. Prevalence and inter-relationship of different Doppler measures of dyssynchrony in patients with
heart failure and prolonged QRS: a report from CARE-HF. Cardiovasc
Ultrasound. 2009 Jan 7;7:1.
72. Penicka M, Bartunek J, De Bruyne B, et al. Improvement of left ventricular function after cardiac resynchronization therapy is predicted by
tissue Doppler imaging echocardiography. Circulation 2004;109:978-83.
73. Breithardt OA, Stellbrink C, Herbots L, Claus P, Sinha AM, Bijnens
B, Hanrath P, Sutherland GR. Cardiac resynchronization therapy can reverse abnormal myocardial strain distribution in patients with heart failure and left bundle branch block. J Am Coll Cardiol 2003;42:486-94.
74. Yu CM, Zhang Q, Chan YS, et al. Tissue Doppler velocity is superior
to displacement and strain mapping in predicting left ventricular reverse remodeling response after cardiac resynchronization therapy. Heart
2006;92:1452-6.
75. Suffoletto MS, Dohi K, Cannesson M, Saba S, Gorcsan J III. Novel
speckle-tracking radial strain from routine black-and-white echocardiographic images to quantify dyssynchrony and predict response to cardiac
resynchronization therapy. Circulation 2006;113:960-8
76. Tanaka H, Hara H, Saba S, Gorcsan J 3rd. Prediction of response to
cardiac resynchronization therapy by speckle tracking echocardiography using different software approaches.J Am Soc Echocardiogr. 2009
Jun;22(6):677-84.
77. Seo Y, Ishizu T, Sakamaki F, Yamamoto M, Machino T, Yamasaki H,
Kawamura R, Yoshida K, Sekiguchi Y, Kawano S, Tada H, Watanabe S,
Aonuma K. Mechanical dyssynchrony assessed by speckle tracking imaging as a reliable predictor of acute and chronic response to cardiac resynchronization therapy. J Am Soc Echocardiogr. 2009 Jul;22(7):839-46.
78. Carasso S, Rakowski H, Witte KK, Smith P, Carasso D, Garceau P,
Sasson Z, Parker JD. Left ventricular strain patterns in dilated cardiomyopathy predict response to cardiac resynchronization therapy: timing is not
everything. J Am Soc Echocardiogr. 2009 Mar;22(3):242-50.
79. Gorcsan J III, Tanabe M, Bleeker GB, et al. Combined longitudinal
and radial dyssynchrony predicts ventricular response after resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2007;50:1476-83.
80. Bertola B, Rondano E, Sulis M, Sarasso G, Piccinino C, Marti G, Devecchi P, Magnani A, Francalacci G, Marino PN. Cardiac dyssynchrony
quantitated by time-to-peak or temporal uniformity of strain at longitudinal, circumferential, and radial level: implications for resynchronization
therapy. J Am Soc Echocardiogr. 2009 Jun;22(6):665-71.
81. Sun JP, Chinchoy E, Donal E, Popovi ZB, Perlic G, Asher CR,
Greenberg NL, Grimm RA, Wilkoff BL, Thomas JD. Evaluation of ventricular synchrony using novel Doppler echocardiographic indices in patients with heart failure receiving cardiac resynchronization therapy. J Am
Soc Echocardiogr. 2004 Aug;17(8):845-50.
82. Tada H, Toide H, Okaniwa H, Higuchi R, Nakajima T, Utsugi R, Hashimoto T, Miyaji K, Kaseno K, Tadokoro K, Naito S, Nogami A, Oshima
S, Taniguchi K. Maximum ventricular dyssynchrony predicts clinical improvement and reverse remodeling during cardiac resynchronization therapy. Pacing Clin Electrophysiol. 2007 Jan;30 Suppl 1:S13-8.
83. Tada H, Toide H, Okaniwa H, Higuchi R, Nakajima T, Utsugi R, Hashimoto T, Miyaji K, Kaseno K, Tadokoro K, Naito S, Nogami A, Oshima
S, Taniguchi K. Maximum ventricular dyssynchrony predicts clinical improvement and reverse remodeling during cardiac resynchronization therapy. Pacing Clin Electrophysiol. 2007 Jan;30 Suppl 1:S13-8.
84. Vannan MA, Pedrizzetti G, Li P, Gurudevan S, Houle H, Main J,
Jackson J, Nanda NC. Effect of cardiac resynchronization therapy on longitudinal and circumferential left ventricular mechanics by velocity vector imaging: description and initial clinical application of a novel method
using high-frame rate B mode echocardiographic images. Echocardiography. 2005 Nov;22(10):826-30.
85. Cannesson M, Tanabe M, Suffoletto MS, Schwartzman D, Gorcsan J
III. Velocity vector imaging to quantify ventricular dyssynchrony and predict response to cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol 2006;98:
949-53.
86. Sogaard P, Kim WY, Jensen HK, et al. Impact of acute biventricular
pacing on left ventricular performance and volumes in patients with severe
heart failure: a tissue Doppler and three-dimensional echocardiographic
study. Cardiology. 2001;95:173182.
87. Kim WY, Sogaard P, Mortensen PT, et al. Three-dimensional echocardiography documents haemodynamic improvement by biventricular
pacing in patients with severe heart failure. Heart. 2001;85: 514 520.
88. Kapetanakis S, Kearney MT, Siva A, Gall N, Cooklin M, Monaghan
MJ. Real-time three-dimensional echocardiography: a novel technique to
quantify global left ventricular mechanical dyssynchrony. Circulation.
2005 Aug 16;112(7):992-1000.
89. Marsan NA, Bleeker GB, Ypenburg C, Ghio S, van de Veire NR, Holman ER, van der Wall EE, Tavazzi L, Schalij MJ, Bax JJ. Real-time threedimensional echocardiography permits quantification of left ventricular
mechanical dyssynchrony and predicts acute response to cardiac resynchronization therapy. J Cardiovasc Electrophysiol. 2008 Apr;19(4):392-9.
90. Marsan NA, Bleeker GB, Ypenburg C, Van Bommel RJ, Ghio S, Van
de Veire NR, Delgado V, Holman ER, van der Wall EE, Schalij MJ, Bax
JJ. Real-time three-dimensional echocardiography as a novel approach
to assess left ventricular and left atrium reverse remodeling and to predict response to cardiac resynchronization therapy. Heart Rhythm. 2008
Sep;5(9):1257-64.
91. Soliman OI, Geleijnse ML, Theuns DA, van Dalen BM, Vletter WB,
Jordaens LJ, Metawei AK, Al-Amin AM, ten Cate FJ. Usefulness of left
ventricular systolic dyssynchrony by real-time three-dimensional echocardiography to predict long-term response to cardiac resynchronization
29

therapy. Am J Cardiol. 2009 Jun 1;103(11):1586-91.
92. Kleijn SA, van Dijk J, de Cock CC, Allaart CP, van Rossum AC,
Kamp O. Assessment of intraventricular mechanical dyssynchrony and
prediction of response to cardiac resynchronization therapy: comparison
between tissue Doppler imaging and real-time three-dimensional echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2009 Sep;22(9):1047-54.
93. Soliman OI, van Dalen BM, Nemes A, Zwaan HB, Vletter WB, ten
Cate FJ, Theuns DA, Jordaens LJ, Geleijnse ML. Quantification of left
ventricular systolic dyssynchrony by real-time three-dimensional echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2009 Mar;22(3):232-9.
94. Faletra FF, Conca C, Klersy C, Klimusina J, Regoli F, Mantovani A,
Pasotti E, Pedrazzini GB, De Castro S, Moccetti T, Auricchio A. Comparison of eight echocardiographic methods for determining the prevalence
of mechanical dyssynchrony and site of latest mechanical contraction in
patients scheduled for cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol.
2009 Jun 15;103(12):1746-52.
95. Becker M, Hoffmann R, Schmitz F, Hundemer A, Khl H, Schauerte
P, Kelm M, Franke A. Relation of optimal lead positioning as defined by
three-dimensional echocardiography to long-term benefit of cardiac resynchronization. Am J Cardiol. 2007 Dec 1;100(11):1671-6.
96. Tanaka H, Hara H, Saba S, Gorcsan J 3rd. Usefulness of three-dimensional speckle tracking strain to quantify dyssynchrony and the site
of latest mechanical activation. Am J Cardiol. 2010 Jan 15;105(2):235-42.
Epub 2009 Nov 26.
97. Yu CM, Bax JJ, Monaghan M, Nihoyannopoulos P. Echocardiographic evaluation of cardiac dyssynchrony for predicting a favorable response to cardiac resynchronisation therapy. Heart. 2004 Dec;90 Suppl
6:vi17-22.
98. Da Costa A, Thvenin J, Roche F, Faure E, Romyer-Bouchard C,
Messier M, Convert G, Barthlemy JC, Isaaz K. Prospective validation
of stress echocardiography as an identifier of cardiac resynchronization
therapy responders. Heart Rhythm. 2006 Apr;3(4):406-13.
99. Tuccillo B, Muto C, Iengo R, Accadia M, Rumolo S, Canciello M,
Carreras G, Calvanese R, Celentano E, Davinelli M, Valsecchi S, Ascione
L. Presence of left ventricular contractile reserve, evaluated by means of
dobutamine stress-echo test, is able to predict response to cardiac resynchronization therapy. J Interv Card Electrophysiol. 2008 Nov;23(2):121-6.
100.
Ciampi Q, Pratali L, Citro R, Piacenti M, Villari B, Picano E.
Identification of responders to cardiac resynchronization therapy by contractile reserve during stress echocardiography. Eur J Heart Fail. 2009
May;11(5):489-96.
101.
Rocchi G, Bertini M, Biffi M, Ziacchi M, Biagini E, Gallelli I,
Martignani C, Cervi E, Ferlito M, Rapezzi C, Branzi A, Boriani G. Exercise stress echocardiography is superior to rest echocardiography in predicting left ventricular reverse remodelling and functional improvement
after cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J. 2009 Jan;30(1):8997.
102.
Lancellotti P, Senechal M, Moonen M, Donal E, Magne J,
Nellessen E, Attena E, Cosyns B, Melon P, Pirard L. Myocardial contractile reserve during exercise predicts left ventricular reverse remodelling after cardiac resynchronization therapy. Eur J Echocardiogr. 2009
Jul;10(5):663-8.
103.
Snchal M, Lancellotti P, Magne J, Garceau P, Champagne
J, Blier L, Molin F, Philippon F, Marie M, OHara G, Dubois M. Contractile Reserve Assessed Using Dobutamine Echocardiography Predicts
Left Ventricular Reverse Remodeling after Cardiac Resynchronization
Therapy: Prospective Validation in Patients with Left Ventricular Dyssynchrony. Echocardiography. 2010 Mar 25. [Epub ahead of print]
104.
Muto C, Gasparini M, Iacopino S, Peraldo C, Curnis A, Sassone B, Diotallevi P, Davinelli M, Valsecchi S, Tuccillo B. Efficacy of
LOw-dose DObutamine stress-echocardiography to predict cardiac resynchronization therapy response (LODO-CRT) multicenter prospective
study: design and rationale. Am Heart J. 2008 Oct;156(4):656-61.
105.
Sciagr R, Giaccardi M, Porciani MC, Colella A, Michelucci
A, Pieragnoli P, Gensini G, Pupi A, Padeletti L. Myocardial perfusion
imaging using gated SPECT in heart failure patients undergoing cardiac
resynchronization therapy. J Nucl Med. 2004 Feb;45(2):164-8
106.
Adelstein EC, Saba S. Scar burden by myocardial perfusion
imaging predicts echocardiographic response to cardiac resynchronization
therapy in ischemic cardiomyopathy. Am Heart J. 2007 Jan;153(1):105-12.
107.
Adelstein EC, Saba S. Baseline scintigraphic abnormalities
by myocardial perfusion imaging predict echocardiographic response to
cardiac resynchronization therapy in nonischemic cardiomyopathy. Clin
Cardiol. 2008 May;31(5):217-24.
108.
Ypenburg C, Schalij MJ, Bleeker GB, Steendijk P, Boersma E,
Dibbets-Schneider P, Stokkel MP, van der Wall EE, Bax JJ. Impact of viability and scar tissue on response to cardiac resynchronization therapy in
ischaemic heart failure patients. Eur Heart J. 2007 Jan;28(1):33-41.
109.
Bilchick KC, Dimaano V, Wu KC, Helm RH, Weiss RG,
Lima JA, Berger RD, Tomaselli GF, Bluemke DA, Halperin HR, Abraham T, Kass DA, Lardo AC. Cardiac magnetic resonance assessment of
dyssynchrony and myocardial scar predicts function class improvement
following cardiac resynchronization therapy. JACC Cardiovasc Imaging.
2008 Sep;1(5):561-8.
110.
Bleeker GB, Kaandorp TA, Lamb HJ, Boersma E, Steendijk P,
de Roos A, van der Wall EE, Schalij MJ, Bax JJ. Effect of posterolateral
scar tissue on clinical and echocardiographic improvement after cardiac
30
resynchronization therapy. Circulation. 2006 Feb 21;113(7):969-76.

111.
Marsan NA, Westenberg JJ, Ypenburg C, van Bommel RJ,
Roes S, Delgado V, Tops LF, van der Geest RJ, Boersma E, de Roos A,
Schalij MJ, Bax JJ. Magnetic resonance imaging and response to cardiac
resynchronization therapy: relative merits of left ventricular dyssynchrony
and scar tissue. Eur Heart J. 2009 Oct;30(19):2360-7.
112.
Taylor AJ, Elsik M, Broughton A, Cherayath J, Leet A, Wong
C, Iles L, Butler M, Pfluger H. Combined dyssynchrony and scar imaging
with cardiac magnetic resonance imaging predicts clinical response and
long-term prognosis following cardiac resynchronization therapy. Europace. 2010 Feb 27. [Epub ahead of print]
113.
Henneman MM, Chen J, Ypenburg C, Dibbets P, Bleeker GB,
Boersma E, Stokkel MP, van der Wall EE, Garcia EV, Bax JJ. Phase analysis of gated myocardial perfusion single-photon emission computed tomography compared with tissue Doppler imaging for the assessment of left
ventricular dyssynchrony. J Am Coll Cardiol. 2007 Apr 24;49(16):1708-14.
114.
Trimble MA, Borges-Neto S, Smallheiser S, Chen J, Honeycutt
EF, Shaw LK, Heo J, Pagnanelli RA, Tauxe EL, Garcia EV, Esteves F,
Seghatol-Eslami F, Kay GN, Iskandrian AE. Evaluation of left ventricular
mechanical dyssynchrony as determined by phase analysis of ECG-gated
SPECT myocardial perfusion imaging in patients with left ventricular
dysfunction and conduction disturbances. J Nucl Cardiol. 2007 MayJun;14(3):298-307.
115.
Henneman MM, Chen J, Dibbets-Schneider P, Stokkel MP,
Bleeker GB, Ypenburg C, van der Wall EE, Schalij MJ, Garcia EV, Bax
JJ. Can LV dyssynchrony as assessed with phase analysis on gated myocardial perfusion SPECT predict response to CRT? J Nucl Med. 2007
Jul;48(7):1104-11.
116.
Boogers MM, Van Kriekinge SD, Henneman MM, Ypenburg
C, Van Bommel RJ, Boersma E, Dibbets-Schneider P, Stokkel MP, Schalij
MJ, Berman DS, Germano G, Bax JJ. Quantitative gated SPECT-derived
phase analysis on gated myocardial perfusion SPECT detects left ventricular dyssynchrony and predicts response to cardiac resynchronization
therapy. J Nucl Med. 2009 May;50(5):718-25.
117.
Atchley AE, Trimble MA, Samad Z, Shaw LK, Pagnanelli R,
Chen J, Garcia EV, Iskandrian AE, Velazquez EJ, Borges-Neto S. Use
of phase analysis of gated SPECT perfusion imaging to quantify dyssynchrony in patients with mild-to-moderate left ventricular dysfunction. J
Nucl Cardiol. 2009 Nov-Dec;16(6):888-94.
118.
Westenberg JJ, Lamb HJ, van der Geest RJ, Bleeker GB, Holman ER, Schalij MJ, de Roos A, van der Wall EE, Reiber JH, Bax JJ.
Assessment of left ventricular dyssynchrony in patients with conduction
delay and idiopathic dilated cardiomyopathy: head-to-head comparison
between tissue doppler imaging and velocity-encoded magnetic resonance
imaging. J Am Coll Cardiol. 2006 May 16;47(10):2042-8. Epub 2006 Apr
24.
119.
White JA, Yee R, Yuan X, Krahn A, Skanes A, Parker M,
Klein G, Drangova M. Delayed enhancement magnetic resonance imaging
predicts response to cardiac resynchronization therapy in patients with
intraventricular dyssynchrony. J Am Coll Cardiol 2006 21;48(10):1953-60.
Epub 2006 Oct 31.
120.
Jansen AH, Bracke F, van Dantzig JM, Peels KH, Post JC, van
den Bosch HC, van Gelder B, Meijer A, Korsten HH, de Vries J, van Hemel NM. The influence of myocardial scar and dyssynchrony on reverse
remodeling in cardiac resynchronization therapy. Eur J Echocardiogr.
2008 Jul;9(4):483-8
121.
Rssel IK, Zwanenburg JJ, Germans T, Marcus JT, Allaart CP,
de Cock CC, Gtte MJ, van Rossum AC. Mechanical dyssynchrony or
myocardial shortening as MRI predictor of response to biventricular pacing? J Magn Reson Imaging. 2007 Dec;26(6):1452-60.
122.
van Bommel RJ, Bax JJ, Abraham WT, Chung ES, Pires LA,
Tavazzi L, Zimetbaum PJ, Gerritse B, Kristiansen N, Ghio S. Characteristics of heart failure patients associated with good and poor response to
cardiac resynchronization therapy: a PROSPECT (Predictors of Response
to CRT) sub-analysis. Eur Heart J. 2009 Oct;30(20):2470-7.
123.
Zhang Q, van Bommel RJ, Fung JW, Chan JY, Bleeker GB,
Ypenburg C, Yip G, Liang YJ, Schalij MJ, Bax JJ, Yu CM. Tissue Doppler velocity is superior to strain imaging in predicting long-term cardiovascular events after cardiac resynchronisation therapy. Heart. 2009
Jul;95(13):1085-90.
124.
Bank AJ, Kaufman CL, Kelly AS, Burns KV, Adler SW, Rector
TS, Goldsmith SR, Olivari MT, Tang C, Nelson L, Metzig A; PROMISECRT Investigators. Results of the Prospective Minnesota Study of ECHO/
TDI in Cardiac Resynchronization Therapy (PROMISE-CRT) study. J
Card Fail. 2009 Jun;15(5):401-9.
125.
Hawkins NM, Petrie MC, Burgess MI, McMurray JJ. Selecting
patients for cardiac resynchronization therapy: the fallacy of echocardiographic dyssynchrony. J Am Coll Cardiol. 2009 May 26;53(21):1944-59.
Review.
126.
Mullens W, Verga T, Grimm RA, Starling RC, Wilkoff BL,
Tang WH. Persistent hemodynamic benefits of cardiac resynchronization
therapy with disease progression in advanced heart failure. J Am Coll Cardiol. 2009 Feb 17;53(7):600-7.
127.
St John Sutton M, Ghio S, Plappert T, Tavazzi L, Scelsi L,
Daubert C, Abraham WT, Gold MR, Hassager C, Herre JM, Linde C;
REsynchronization reVErses Remodeling in Systolic left vEntricular dysfunction (REVERSE) Study Group. Cardiac resynchronization induces
major structural and functional reverse remodeling in patients with New
York Heart Association class I/II heart failure. Circulation. 2009 Nov
10;120(19):1858-65.
128.
Daubert C, Gold MR, Abraham WT, Ghio S, Hassager C, Goode G, Szili-Trk T, Linde C; REVERSE Study Group. Prevention of
disease progression by cardiac resynchronization therapy in patients with
asymptomatic or mildly symptomatic left ventricular dysfunction: insights
from the European cohort of the REVERSE (Resynchronization Reverses Remodeling in Systolic Left Ventricular Dysfunction) trial. J Am Coll
Cardiol. 2009 Nov 10;54(20):1837-46.
129.
Aiba T, Hesketh GG, Barth AS, Liu T, Daya S, Chakir K,
Dimaano VL, Abraham TP, ORourke B, Akar FG, Kass DA, Tomaselli
GF. Electrophysiological consequences of dyssynchronous heart failure
and its restoration by resynchronization therapy. Circulation. 2009 Mar
10;119(9):1220-30.
130.
Molhoek SG, Bax JJ, Bleeker GB, Boersma E, van Erven L,
Steendijk P, van der Wall EE, Schalij MJ. Comparison of response to cardiac resynchronization therapy in patients with sinus rhythm versus chronic atrial fibrillation. Am J Cardiol. 2004 Dec 15;94(12):1506-9.
131.
130. Buck S, Rienstra M, Maass AH, Nieuwland W, Van Veldhuisen DJ, Van Gelder IC. Cardiac resynchronization therapy in patients
with heart failure and atrial fibrillation: importance of new-onset atrial fibrillation and total atrial conduction time. Europace. 2008 May;10(5):55865. Epub 2008 Mar 20.
132.
Borleffs CJ, Ypenburg C, van Bommel RJ, Delgado V, van
Erven L, Schalij MJ, Bax JJ. Clinical importance of new-onset atrial fibrillation after cardiac resynchronization therapy. Heart Rhythm. 2009
Mar;6(3):305-10.
133.
Boriani G, Gasparini M, Landolina M, Lunati M, Biffi M, Santini M, Padeletti L, Molon G, Botto G, De Santo T, Valsecchi S; InSync/
InSync ICD Italian Registry Investigators. Effectiveness of cardiac resynchronization therapy in heart failure patients with valvular heart disease:
comparison with patients affected by ischaemic heart disease or dilated
cardiomyopathy. The InSync/InSync ICD Italian Registry. Eur Heart J.
2009 Sep;30(18):2275-83. Epub 2009 Jun 10.
134.
Tabereaux PB, Doppalapudi H, Kay GN, McElderry HT, Plumb
VJ, Epstein AE. Limited Response to Cardiac Resynchronization Therapy
in Patients with Concomitant Right Ventricular Dysfunction. J Cardiovasc
Electrophysiol. 2009 Oct 20. [Epub ahead of print]
135.
Bernard A, Donal E, Leclercq C, Ollivier R, Schnell F, de Place
C, Daubert JC, Mabo P. Impact of right ventricular contractility on left
ventricular dyssynchrony in patients with chronic systolic heart failure. Int
J Cardiol. 2009 Nov 28. [Epub ahead of print]
136.
Fung JW, Szeto CC, Chan JY, Zhang Q, Chan HC, Yip GW, Yu
CM. Prognostic value of renal function in patients with cardiac resynchronization therapy. Int J Cardiol. 2007 Oct 31;122(1):10-6.
137.
Shalaby A, El-Saed A, Voigt A, Albany C, Saba S. Elevated
serum creatinine at baseline predicts poor outcome in patients receiving
cardiac resynchronization therapy. Pacing Clin Electrophysiol. 2008
May;31(5):575-9.
138.
Duray GZ, Hohnloser SH, Israel CW. Coronary sinus side
branches for cardiac resynchronization therapy: prospective evaluation of
availability, implant success, and procedural determinants. J Cardiovasc
Electrophysiol. 2008 May;19(5):489-94.
139.
Gras D, Bcker D, Lunati M, Wellens HJ, Calvert M, Freemantle N, Gervais R, Kappenberger L, Tavazzi L, Erdmann E, Cleland
JG, Daubert JC; CARE-HF Study Steering Committee and Investigators.
Implantation of cardiac resynchronization therapy systems in the CAREHF trial: procedural success rate and safety. Europace. 2007 Jul;9(7):51622.
140.
Bax JJ, Abraham T, Barold SS, Breithardt OA, Fung JW, Garrigue S, Gorcsan J 3rd, Hayes DL, Kass DA, Knuuti J, Leclercq C, Linde
C, Mark DB, Monaghan MJ, Nihoyannopoulos P, Schalij MJ, Stellbrink
C, Yu CM. Cardiac resynchronization therapy: Part 2--issues during and
after device implantation and unresolved questions. J Am Coll Cardiol.
2005 Dec 20;46(12):2168-82.
141.
Len AR, Abraham WT, Curtis AB, Daubert JP, Fisher WG,
Gurley J, Hayes DL, Lieberman R, Petersen-Stejskal S, Wheelan K; MI-
RACLE Study Program. Safety of transvenous cardiac resynchronization

system implantation in patients with chronic heart failure: combined results of over 2,000 patients from a multicenter study program. J Am Coll
Cardiol. 2005 Dec 20;46(12):2348-56.
142.
Reynolds MR, Joventino LP, Josephson ME; Miracle ICD Investigators. Relationship of baseline electrocardiographic characteristics
with the response to cardiac resynchronization therapy for heart failure.
Pacing Clin Electrophysiol. 2004 Nov;27(11):1513-8.
143.
Egoavil CA, Ho RT, Greenspon AJ, Pavri BB. Cardiac resynchronization therapy in patients with right bundle branch block: analysis
of pooled data from the MIRACLE and Contak CD trials. Heart Rhythm.
2005 Jun;2(6):611-5.
144.
Byrne MJ, Helm RH, Daya S, Osman NF, Halperin HR, Berger
RD, Kass DA, Lardo AC. Diminished left ventricular dyssynchrony and
impact of resynchronization in failing hearts with right versus left bundle
branch block. J Am Coll Cardiol. 2007 Oct 9;50(15):1484-90.
145.
Adelstein EC, Saba S. Usefulness of baseline electrocardiographic QRS complex pattern to predict response to cardiac resynchronization. Am J Cardiol. 2009 Jan 15;103(2):238-42. Epub 2008 Nov 12.
146.
Aranda JM Jr, Conti JB, Johnson JW, Petersen-Stejskal S, Curtis AB. Cardiac resynchronization therapy in patients with heart failure
and conduction abnormalities other than left bundle-branch block: analysis of the Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation (MIRACLE). Clin Cardiol. 2004 Dec;27(12):678-82.
147.
Chandra R, Zolty R, Palma E. A left hemiblock improves cardiac resynchronization therapy outcomes in patients with a right bundle
branch block. Clin Cardiol. 2010 Feb;33(2):89-93.
148.
Barold SS, Ilercil A, Herweg B. Echocardiographic optimization of the atrioventricular and interventricular intervals during cardiac
resynchronization. Europace. 2008 Nov;10 Suppl 3:iii88-95. Sawhney NS,
Waggoner AD, Garhwal S, Chawla MK, Osborn J, Faddis MN. Randomized prospective trial of atrioventricular delay programming for cardiac
resynchronization therapy. Heart Rhythm. 2004 Nov;1(5):562-7.
149.
Scharf C, Li P, Muntwyler J, Chugh A, Oral H, Pelosi F,
Morady F, Armstrong WF Rate-dependent AV delay optimization in
cardiac resynchronization therapy. Pacing Clin Electrophysiol. 2005
Apr;28(4):279-84.
150.
Kerlan JE, Sawhney NS, Waggoner AD, Chawla MK, Garhwal
S, Osborn JL, Faddis MN. Prospective comparison of echocardiographic
atrioventricular delay optimization methods for cardiac resynchronization
therapy. Heart Rhythm. 2006 Feb;3(2):148-54. Vernooy K, Verbeek XA,
Cornelussen RN, Dijkman B, Crijns HJ, Arts T, Prinzen FW. Calculation
of effective VV interval facilitates optimization of AV delay and VV interval in cardiac resynchronization therapy. Heart Rhythm. 2007 Jan;4(1):7582.
151.
Gold MR, Niazi I, Giudici M, Leman RB, Sturdivant JL,
Kim MH, Yu Y, Ding J, Waggoner AD. A prospective comparison of
AV delay programming methods for hemodynamic optimization during
cardiac resynchronization therapy. J Cardiovasc Electrophysiol. 2007
May;18(5):490-6.
152.
Boriani G, Biffi M, Mller CP, Seidl KH, Grove R, Vogt J,
Danschel W, Schuchert A, Deharo JC, Becker T, Boulogne E, Trappe HJ;
Resynchronization for HemodYnamic Treatment for Heart Failure Management II (RHYTHM II) Investigators. A prospective randomized evaluation of VV delay optimization in CRT-D recipients: echocardiographic observations from the RHYTHM II ICD study. Pacing Clin Electrophysiol.
2009 Mar;32 Suppl 1:S120-5.
153.
Gras D, Gupta MS, Boulogne E, Guzzo L, Abraham WT. Optimization of AV and VV delays in the real-world CRT patient population:
an international survey on current clinical practice. Pacing Clin Electrophysiol. 2009 Mar;32 Suppl 1:S236-9.
154.
Mokrani B, Lafitte S, Deplagne A, Ploux S, Laborderie J, Reant
P, Dos Santos P, Roudaut R, Jais P, Haissaguerre M, Clementy J, Bordachar P. Echocardiographic study of the optimal atrioventricular delay at
rest and during exercise in recipients of cardiac resynchronization therapy
systems. Heart Rhythm. 2009 Jul;6(7):972-7.
31

Terapia de Resincronización Ventricular Es Todavía El Electrocardiograma El Mejor Método para La Selección de Pacientes

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Terapia de Resincronizacin Ventricular: es todava el

permitan precisar con mayor exactitud la existencia de la

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