SECCIN 7

Araceli Chacn Garcs

Nerea Senz Madrazo
Ins Villafruela Gemes
Enrique Menca Gutirrez
Esperanza Gutirrez Daz
Antonio Gutirrez Daz

GENERALIDADES
A. Chacn Garcs, N. Senz Madrazo, I. Villafruela Gemes

Se describen algunos temas que complementan los conocimientos bsicos tanto para el diagnstico como

para algunos tratamientos de patologas que se observan en la prctica diaria de las urgencias oftalmolgicas.

1. COLIRIOS MIDRITICOS
Principio activo
Fenilefrina (2,5-10 %)

Accin

Efecto mximo

Midritico

20 min

Tropicamida (0,5-1 %)
Ciclopentolato (0,5-1 %- 2 %)
Homatropina (2,5 %)
Escopolamina (0,25 %)

Duracin
3 horas

20-30 min

3-6 horas

Midritico

20-45 min

24 horas

20-90 min

2-3 das

ciclopljico

20-45 min

4-7 das

30-40 min

1-2 sem

Atropina (0,3-0,5 %-1 %)

Nota. Contraindicados en glaucoma de ngulo cerrado

y en ojos con cmara anterior muy estrecha.
Los colirios midriticos son menos eficaces en ojos
pigmentados.
Precaucin en lactantes, utilizar los preparados ms
diluidos y reservar el ciclopentolato y la homatropina
para mayores de 1-2 meses (fig. 1.1).

EFECTOS SECUNDARIOS
Fenilefrina: aumento de la presin arterial, cefalea,
palidez, temblores, trastornos del ritmo cardaco,
reaccin positiva en el control antidoping.

Figura 1.1. Diversos colirios midriticos disponibles en

el mercado.

289



AT L A S U R G E N C I A S E N O F T A L M O L O G A

Tropicamida: trastornos psicolgicos y del comportamiento en los nios, sequedad de boca, taquicardia, cefalea, estimulacin parasimptica, retencin
urinaria en enfermos prostticos.
Ciclopentolato: alteraciones del SNC, sobre todo en
adolescentes, con riesgo de epilepsia.
Atropina: sequedad bucal, fiebre, rubor facial, estreimiento, irritabilidad, sndrome confusional en el
anciano, taquicardia, palpitaciones, retencin urinaria en enfermos prostticos.
Homatropina: igual que la atropina pero con menos
efectos sistmicos a igualdad de dosis.

2. TIPOS DE LENTES TERAPUTICAS

Entre las propiedades ms importantes de las lentes
teraputicas cabe destacar que dejan pasar la luz y, por
lo tanto, protegen la crnea sin la necesidad de utilizar
un mtodo oclusivo como la tarsorrafia o los colgajos

conjuntivales. Las lentes teraputicas deben ser lo ms

inocuas posible para la superficie corneal, es decir, que
modifiquen la superficie ocular lo menos posible y que
dejen pasar el oxgeno a la crnea.
Se utilizan como apsito temporal transparente en diversos trastornos corneales, para mejorar la cicatrizacin
o el aislamiento del medio externo y como reservorio
medicamentoso que prolonga la accin del medicamento sobre el ojo (fig. 2.1 a-b).

INDICACIONES
Proteccin corneal: queratitis filamentosa, queratopatas neurotrficas, proteccin frente a enfermedades palpebrales como entropin, ectropin, sndromes cicatrizales conjuntivales.
Mantenimiento del balance hdrico: queratopata
ampollar, ojo seco (contraindicadas en hiposecreciones lagrimales graves).

LENTES DURAS
Material

AV

Comodidad

Durabilidad

T.O.

R.D.

Humectabilidad

Polimetilmetacrilato

Excelente

Medio

Excelente

Ninguna

Muy buena

Buena

Butirato de acetato
de celulosa

Buena

Medio

Escasa

Escasa

Media

Buena

Acrilatos de silicona

Buenaexcelente

Bueno

Media

Media

Media

Media

Acrilatos
de fluorosilicona

Buenaexcelente

Bueno

Media

Buena

Buena

Buena-excelente

Fluoropolmeros

Buena

Bueno

Media

Excelente Buena

Excelente

LENTES BLANDAS: HIDROFLICAS

Hidroximetilmetacrilato (HEMA).
Polivinilpirolidona (PVP)
Caractersticas

AV

Comodidad

Durabilidad

T.O.

R.D.

Humectabilidad

Bajo contenido en agua

Buena

Excelente

Buena

Media

Media

Excelente

Alto contenido en agua

Buena

Excelente

Media

Buena

Nedia

Excelente

T.O.: transimibilidad al oxgeno; R.D.: resistencia a depsitos.

290

APNDICE

Liberacin de frmacos: antibiticos, corticoides, etc.

Cicatrizacin corneal: erosiones corneales recurrentes y lceras crnicas son las indicaciones ms frecuentes. Tambin se utilizan a menudo en quemaduras qumicas.
Vendaje: perforaciones corneales menores de 2 mm
o mayores de 2 mm despus de su sellado quirrgi-

Figura 2.1. a) Varias lentes teraputicas de uso comn.




co con cianocrilato, postoperatorio de algunas cirugas de segmento anterior.

Tambin pueden aplicarse con el objeto de obtener una
pupila artificial o con fines estticos, los cuales no se
tratarn en esta obra.

Figura 2.1. b) Lente teraputica en una lcera trfica

por herpes.

291



AT L A S U R G E N C I A S E N O F T A L M O L O G A

Nombre
comercial

Caractersticas

Uso

Seda virgen

Silkam

Poco resistente. Reaccin tisular condiderable

Poco elstica. Flexible
Manejable, anudado fcil y seguro
Poca elongacin. Buen ajuste del nudo

Trabeculectoma
Estrabismo
Conjuntiva. Esclera
Contraindicada
en crnea

Trenzado

Torcido

Material

Torcido
Monofilamento

Traccin
OculopIstica

Mersik

Flexigut

OculopIstica
Poco resistente. Reaccin tisular considerable
Conjuntiva
Poco elstica. Poco flexible. Memoria moderada
Soporte de herida 7-10 das simple y 14-21 das crmico Estrabismo
Absorcin total 60-90 das simple y 90-120 das crmico
Retiradas por su origen bovino

Poliamida
o nailon

Ethilon
Dermalon

Resistente. Reaccin tisular moderada

Elasticidad media, Rigidez moderada
Elongacin moderada. Nudo seguro
Se fraccionan a los 2-3 aosa

Sutura cornealb
Queratoplastia
Trabeculectoma
Oculoplstica

Polipropileno

Prolene
Azul

Alta resistencia a la traccin. Reaccin tisular mnima

Elstico. Rigidez moderada-alta. Memoria elevada
Anudado seguro
Fuerza tensil durante aos

Iridoplastia
Queratoplastia
Sutura de lentes
intraoculares
Oculoplstica
Contraindicada
en crnea

Polister

Mersilene
Dacron

Muy resistente. Reaccin tisular baja-moderada

Poco elstico. Flexible. Memoria baja-moderada
Fuerza tensil durante aos

Sutura corneal
Queratoplastia
Trabeculectoma

Polister

Mersilene
Ticron

Polister
recubierto
de polibutilato

Ethibond

Catgut simple

Trenzado recubierto

NO ABSORBIBLE
NO ABSORBIBLE

SINTTICA

ABSORBIBLE

NATURAL

3. SUTURAS

Catgut crnico

Sutura corneal
Queratoplastia
Trabeculectoma
Desprendimiento
de retina
Oculoplstica
Contina

292

Trenzado recubierto

ABSORBIBLE

NATURAL

Monofilamento

APNDICE

Material

Nombre
comercial

Caractersticas

Uso

Polidioxanona

PDS II

Resistente, Reaccin tisular baja

Elasticidad moderada. Flexible. Memoria moderada
Soporte de herida 60 das
Absorcin total 180 das

Sutura corneal
OculopIstica

Poliglactina 910

Vicryl

Muy resistente. Reaccin tisular baja-moderada

Poco elstico. Flexible. Poca memoria
Soporte de herida 30-35 das
Absorcin total 56-72 das

Sutura corneal
Trabeculectoma
Vitrectoma
Conjuntiva
Estrabismo
OculopIstica

Poliglactina 910
de bajo PM

Vicryl
Rapid

Resistente. Reaccin tisular baja

Poco elstico. Flexible. Poca memoria
Soporte de herida 10-12 das
Absorcin total 42 das

Conjuntiva

cido
poligliclico

Dexon




Sutura corneal
Trabeculectoma
Estrabismo
OculopIstica

Las poliamidas son hidrfilas y al hidratarse pierden fuerza tensil a razn de un 20 % anual.
Buen control del astigmatismo posquirrgico.
(Fig. 3 a-b)

Absorbibles

No absorbibles

Catgut

Seda

Poligalctina 910

Poliamida (nailon)

Polidioxanoma

Polipropileno

cido
poligliclico

Polister

Sintticos

Naturales

Figura 3. a) Suturas.

Figura 3. b) Ejemplos de diversas suturas empleadas

habitualmente.

293



AT L A S U R G E N C I A S E N O F T A L M O L O G A

4. PRUEBA DE DUCCIN FORZADA

MTODO

Permite diferenciar si la disminucin de la motilidad

ocular es de causa restrictiva o neurolgica (estrabismo
restrictivo o estrabismo paraltico) (fig. 4 a-c).

Aplicar una gota de anestsico tpico en el saco conjuntival.

Sujetar el msculo anestesiado en su insercin mediante una pinza con dientes y rotar el ojo en la direccin partica.
Repetir el proceso en el ojo sano.

RESULTADO
Si hay resistencia o incapacidad a la rotacin pasiva del
ojo, se diagnostica un trastorno restrictivo o un atrapamiento de un msculo en una fractura del suelo de la
rbita. Si no se encuentra resistencia, el msculo est
partico como resultado de una lesin neurolgica.
Figura 4. a) Paciente con estrabismo divergente al que
se le va a realizar una prueba de duccin forzada para
descartar restriccin o parlisis.

5. ANTIBITICOS TPICOS
FORTIFICADOS
Se utilizan en el tratamiento de las endoftalmitis bacterianas agudas junto a antibiticos intravtreos y subconjuntivales (fig. 5).
AMIKACINA: 33 mg/ml
Aadir 2 ml de amikacina parenteral (Bicln 500 mg)
a 13 ml de suero salino balanceado (BSS).

Figura 4. b) Aplicacin de anestesia tpica en la conjuntiva.

CEFAZOLINA: 33 mg/ml.
Aadir 2 ml de BSS a 1 ampolla de 500 mg de cefazolina: 2,2 ml y cargar 2,2 ml de la solucin mezclada.
Aadir a esos 2,2 ml de cefazolina reconstituida a
13 ml de BSS.
GENTAMICINA: 9,1 mg/ml.
Aadir 1 ml de gentamicina parenteral (40 mg/ml) a
5 ml de colirio de gentamicina (3 mg/ml).
VANCOMICINA: 33 mg/ml.
Mezclar 1 ampolla de vancomicina (Diatracin 500
mg) con 10 ml de agua destilada.
Despus aadir 5 ml de BSS.

Figura 4. c) Traccin del msculo con pinza con dientes. Al corregir la posicin del ojo, se descarta un estra, bismo restrictivo.

294

APNDICE




Retirar 0,2 ml (30 mg) y aadir 2,8 ml de BSS en un

vial estril vaco de 10 ml. Estos 3 ml contienen 30 mg
(10 mg/ml).
ANFOTERICINA B: 0,005 mg en 0,1 ml.
Reconstruir el polvo (50 mg) en 10 ml de agua estril
(5 mg/ml).
Retirar 0,1 ml de esta solucin y diluir con 9,9 ml de
agua estril, en un vial vaco estril de 10 ml (10 ml
de esta solucin contienen 0,5 mg: 0,05 mg/ml).
(Fig. 6)
Figura 5. Materiales utilizados en la preparacin de antibiticos tpicos fortificados.

6. ANTIBITICOS INTRAVTREOS
AMIKACINA (Bicln): 400 g en 0,1 ml (0,4 mg en 0,1
ml).
El vial contiene 500 mg en 2 m1.
Retirar 0,24 ml de BSS de 15 ml. Cargar 0,24 ml del
vial de amikacina e inyectarlo en el BSS (dilucin de
4 mg/ml).
CEFAZOLINA SDICA: 2,25 mg en 0,1 ml.
Reconstituir el polvo (500 mg) en 2 ml de BSS
(225 mg/ml).
Retirar 1 ml de esta solucin y diluirla con 9 ml de
suero fisiolgico en un vial estril vaco. 10 ml de esta
solucin contienen 225 mg (22,5 mg/ml).
SULFATO DE GENTAMICINA: 0,1 mg en 0,1 ml.
Cargar 0,1 ml (4 mg) del vial (40 mg/ml) y diluir con
3,9 ml de BSS al 0,9 % en un vial estril de 10 ml. Estos 4 ml contienen 4 mg (1 mg/ml).
VANCOMICINA (Diatracin): 0,5 mg en 0,1 ml.
Reconstituir el polvo (500 mg) usando 5 ml de BSS
(15 ml).
Retirar 0,5 ml de los 10 ml restantes de BSS y sustituirlo por 0,5 m1 del vial de vancomicina (100 mg/ml).
Ahora el frasco de BSS tiene 5 mg/ml de vancomicina.
FOSFATO DE CLINDAMICINA: 1 mg en 0,1 ml.
El vial contiene una solucin de 600 mg en 4 ml
(0,1 ml contienen 15 mg).

Figura 6. Materiales utilizados en la preparacin de antibiticos intravtreos.

7. ANTIBITICOS EN EL LQUIDO
DE INFUSIN DE VITRECTOMA
Profilaxis de infeccin: gentamicina 4 g/ml.
Preparacin: aadir 0,05 ml de gentamicina (40 mg/ml)
a cada 500 ml de lquido de infusin.
Endoftalmitis bacteriana sospechada o confirmada:
gentamicina 8 g/ml.
Preparacin: aadir 0,1 ml de gentamicina (40 mg/ml)
a cada 500 ml de lquido de infusin.
Infeccin mixta sospechada: gentamicina 8 g/ml +
clindamicina 9 g/ml.
Preparacin: aadir 0,1 ml de gentamicina (40 mg/ml)
y 0,03 ml de clindamicina (150 mg/ml) a cada 500 ml
de lquido de infusin.
295

T R ATA M I E N T O S
A. Chacn Garcs, E. Menca Gutirrez, E. Gutirrez Daz

1. TRATAMIENTOS MDICOS
1.1. Profilaxis secundaria del ttanos
Antecedentes de inmunizacin tetnica

0 Dosis

Completa

Incompleta

Dudosa

2 Dosis

1 Dosis

3 Dosis

Heridas Iimpias

Td

Td

Td

Td si la ltima dosis es de ms de 10 aos

Heridas contaminadas

Td + Ig

Td + Ig

Td
Aadir Ig si la herida es de
ms de 24 horas

Td si la ltima dosis es de ms de 5 aos

Td: toxoide tetnico (dosis del toxoide tetnico: 0,5 ml intramuscular).

Ig: inmunoglobulina antitetnica.

1.2. Conducta ante un traumatismo

perforante

Colirios antibiticos habituales.

Midriticos.

Realizar preoperatorio.
Canalizar va perifrica e iniciar inmediatamente tratamiento sistmico: ciprofloxacino 200 mg/12 h i.v. o
500 mg/12 h p.o.
Si existe cuerpo extrao intraocular de origen agrcola: inyeccin intravtrea de vancomicina 0,5-1 mg en
0,1 ml.
Si se hace vitrectoma en ese momento, preparar infusin de gentamicina 0,8 g/ml + clindamicina 0,9 g/ml.
Suturar en quirfano (v. Tcnica quirrgica).
Tras la ciruga, administrar inyecciones subconjuntivales de:
Gentamicina 40 mg.
Cefotaxima o cefazolina 100 mg.

1.3. Conducta ante una patologa

infecciosa corneal

296

Tomar muestras corneales para cultivo microbiolgico. No es necesaria la toma de muestras intraoculares, ya que el hipopin es estril.
Toma de muestras corneales (fig. 1.3 a-c):
Instilar anestsico tpico.
Raspar suavemente los bordes de la lesin (bajo control visual mediante lmpara de hendidura), con una
esptula de Kimura o con el extremo doblado de una
aguja hipodrmica de calibre 21.

APNDICE




Figura 1.3. Toma de muestra corneal. a) Esptula de Kimura. b) Raspado de la lesin con esptula de Kimura. c) Sembrado
del raspado corneal en el medio de cultivo.

Si el paciente es portador de lentes de contacto, se

deben enviar las lentes y el recipiente para su estudio
microbiolgico.

El material obtenido se colocar en un portaobjetos

y se realizarn una tincin de Gram y cultivo en diversos medios:

Medio de cultivo

Microorganismos

Agar sangre

Aerobios

Caldo de tioglicolato

Anaerobios facultativos

Agar chocolate

Neisseria y Haemophilus sp

Agar Sabouraud

Hongos

Caldo de perfusin cerebro-corazn

Agar sin nutrientes

Hongos que no crecen en agar Sabouraud

Td: toxoide tetnico (dosis del toxoide tetnico: 0,5 ml intramuscular

Ig:Placas
inmunoglobulina
antitetnica.
con Escherichia
coli para Acanthamoebae

Si el cultivo es negativo o no concluyente, ante un infiltrado corneal profundo que no se pueda alcanzar por raspado o para diagnosticar enfermedades corneales problemticas, como distrofias o trastornos metablicos
genticos sistmicos por almacenamiento corneal, se
puede realizar una biopsia corneal, con un trpano o mediante diseccin laminar libre con una hoja de bistur.

Tratamiento tpico con colirios fortificados: amikacina 33,3 mg/ml + vancomicina 33,3 mg/ml.
No se requieren antibiticos intravtreos.
Tratamiento tpico con dexametasona.
Los antibiticos y corticoides subtenonianos son tiles.

297



AT L A S U R G E N C I A S E N O F T A L M O L O G A

1.4. Conducta ante infecciones intraoculares

Realizar hemograma y bioqumica sangunea.
Tratamiento sistmico con una de las siguientes
opciones:
Ciprofloxacino (Baycip) 200 mg/12 horas i.v. en 3060 min o 500 mg/12 horas p.o. (Evitar en nios < 15
aos).
Amikacina 15 mg/kg/da, repartida cada 8-12 h + vancomicina 1 g/12 h.
Ceftazidima i.v.
Tomar muestra para cultivo:
Acuoso. Tras instilar colirio anestsico tpico, se
toma una muestra de cmara anterior con jeringuilla de insulina y aguja de 27-30 G. Extraer 0,1-0,2 ml
(fig. 1.4.1).

Figura 1.4.2. Toma de muestra vtrea. a) Vitrectoma

central por esclerotoma. b) Obtencin de la muestra de
vitrectoma para cultivo.

Figura 1.4.1. Toma de muestras de cmara anterior.

Vtreo:
Vitrectoma de pars plana (de eleccin). Segn la
habilidad del cirujano, preparar para utilizar 3 vas.
Si no, al menos hacer una esclerectoma para realizar la vitrectoma central (aunque sea ciega) en
principio sin infusin (para no diluir la muestra).
Tomar 0,5-1 ml de muestra de vtreo medio (fig.
1.4.2 a-b).
Puncin-aspiracin, cuando no es posible la vitrectoma. Con una jeringuilla de 2 ml y aguja de 25 G,
entrar en vtreo medio a 3,5 mm del limbo si el
individuo es fquico o a 4 mm si es seudofquico
y aspirar al menos 0,2 ml.
298

Administrar antibiticos intravtreos: inyectar lentamente 0,1 ml del antibitico elegido en la cavidad
vtrea:
Vancomicina (Diatracin) 0,5-1 mg en 0,1 ml + amikacina (Bicln) 0,4 mg en 0,1 ml.
Vancomicina (Diatracin) 0,5-1 mg en 0,1 ml + ceftazidima 2 mg en 0,1 ml.
Para la inyeccin intravtrea (fig. 1.4.3 a-c):
" Dilatacin pupilar.
" Instilar un colirio anestsico.
" Betadine al 50 % en saco conjuntival y lavado
con suero fisiolgico.
" Preparar la inyeccin intravtrea en una jeringuilla de 1 ml. Cuando est preparado, cambiar la
aguja por una de 30 G, poniendo especial atencin a la ausencia de aire en la jeringuilla.
" Antes de la inyeccin del preparado intravtreo,
puede administrarse anestsico subconjuntival
en la zona.

APNDICE




" Introducir la aguja perpendicular al globo ocular dirigindola al vtreo medio e inyectar el preparado. Retirar la aguja con decisin.
" Retirar el blefarstato y, mediante oftalmoscopia indirecta, comprobar que no haya isquemia
retiniana.
Administrar antibiticos subconjuntivales:
Gentamicina 40 mg + vancomicina 25 mg.
Gentamicina 40 mg + cefazolina 100 mg.
Para la inyeccin subconjuntival (fig. 1.4.4 a-b):
" Aplicar anestsico subconjuntival en la zona de
inyeccin. Se pueden utilizar los cuatro cuadrantes si es necesario.
" Con una jeringuilla de 1 ml y aguja de 30 G se
procede a inyectar los preparados.

Figura 1.4.3. Inyeccin de antibitico intravtreo.

a) Medicin con el comps. b-c) Inyeccin intravtrea.

" Colocar un blefarstato para una mayor facilidad del procedimiento.

" Medir con el comps desde el limbo y marcar a
3,5 o 4 mm segn el paciente sea fquico o seudofquico.

Figura 1.4.4. Inyeccin de antibitico subconjuntival.

a) Anestesia subconjuntival en la zona elegida. b) Inyeccin subconjuntival.

299



AT L A S U R G E N C I A S E N O F T A L M O L O G A

Instilar 2 colirios fortificados tpicos horarios, alternando uno cada vez:

Vancomicina 33,3 mg/ml + amikacina 33,3 mg/ml.
Vancomicina 33,3 mg/ml + ceftazidima 50 mg/ml.
Corticoides (administracin precoz): dexametasona
tpica + triamcinolona subtenoniana (Trigon depot
0,4 ml).
Si se inyectan corticoides subtenonianos, no son necesarios por va sistmica.
Puede aplicarse tambin dexametasona intraocular
(Fortecortin 400 g).

1.5. Endoftalmitis por Candida

Realizar hemograma y bioqumica sangunea.
Va central: Drum (placa de control) o subclavia.
Hidratacin de 2 1/da previa a la medicacin antifngica: 500 ml de suero glucosado al 5 %, alternando con 500 ml de suero salino hasta completar 2 l
(500 ml/6 h).
Valorar afectacin vtrea:
AFECTACIN VTREA: 1 mg de anfotericina B disuelto en un vial de suero glucosado al 5 % con sistema
opaco, a pasar en 6 horas, para valorar tolerancia.
" Si aparecen fiebre, escalofros o vmitos:
Suspender la infusin.
Inyectar 1 ampolla de Inyesprin en bolo i.v.
Si no responde, inyectar 1 ampolla de Polaramine en bolo i.v.
Reanudar la infusin 6 horas despus, inyectando previamente otra ampolla de Inyesprin
y de Polaramine i.v.
Si se vuelve a presentar la reaccin de intolerancia, introducir 25 mg de hidrocortisona en
la solucin.
" Si hay tolerancia:
Aumentar la dosis 0,1 mg/kg/da hasta una
dosis mxima de 0,5 mg/kg/da.
CONTROLES:
" Creatinina (Cr) diaria, los primeros das. Si la
Cr > 2, interrumpir la administracin o disminuir la dosis.
" Hemograma y bioqumica semanal.
" Coulter semanal.
" Potasio y magnesio sricos 2 veces/semana los
primeros das.
300

SI APARECE FLEBITIS:
" Retirar la va.
" Cultivar la punta del catter.
" Canalizar un Drum en otro miembro superior.
" Asociar 1.000 U. de heparina clcica en cada 500
ml de solucin.
CANDIDIASIS CORIORRETINIANA o CON ESCASA AFECTACIN VTREA: fluconazol oral 200 mg
(1 comprimido)/12 horas con alimentos grasos.

1.6. Endoftalmitis por Propionibacterium

acnes
Clindamicina o vancomicina intravtrea.
Si no cede: extraccin de la lente intraocular con toda
la cpsula posterior.

1.7. Endoftalmitis: modificacin

de antibiticos segn antibiograma
Pseudomonas aeruginosa
Streptococcus pneumoniae
Estafilococo -hemoltico
Streptococcus pyogenes
Streptococcus faecalis
Staphylococcus
Moraxella
Otros gramnegativos
Neisseria
Anaerobios

Amikacina o ceftazidima
Cefazolina o penicilina
Cefazolina o penicilina
Cefazolina o penicilina
Vancomicina o ampicilina
Cefazolina o cloxacilina
Cefuroxima o cefotaxima
Gentamicina
Penicilina G
Penicilina G o
cloranfenicol o
metronidazol

2. TRATAMIENTOS CON LSER

Su indicacin fundamental es el glaucoma agudo de
ngulo cerrado. En principio est indicada la iridotoma, pero si sta no es efectiva, pueden realizarse una
gonioplastia o una pupiloplastia.

2.1. Iridotoma con lser YAG

Tratamiento preparatorio
Antiinflamatorio:
Corticoides en el ojo con glaucoma agudo: dexa-

APNDICE




metasona 1 gota cada 4-6 horas segn grado de

inflamacin, desde el alta de la urgencia.
AINE en el ojo contralateral: diclofenaco 1 gota cada 8 horas 3 das antes.
Mitico: Pilocarpina al 1-2 %:
En el ojo afecto: 1 gota cada 8 horas desde el alta
de la urgencia.
En el ojo contralateral: 1 gota cada 15 minutos 2-3
veces esa maana. En caso de cmara anterior muy
estrecha se mantendr tratamiento en ambos ojos
desde el alta de la urgencia.
Apraclonidina al 1 %: 1 gota 1 hora antes y 1 gota justo despus.
Indicaciones y nmero
En el ojo del glaucoma agudo: hacer 2 iridotomas,
separadas al menos 4-5 horas (fig. 2.1).
En el ojo contralateral: hacer 1-2 iridotomas.

Figura 2.1. Iris bomb en que van a realizarse iridotomas.

Tcnica (fig. 2.1 a-d):

Lser: YAG preferible.
Instilar anestsico tpico.
Usar lente de contacto: Abramham con zona de
aumento excntrico o CGI.
Localizacin: preferible en cripta o zona de atrofia iridiana, lo ms perifrica posible (junto a limbo) y en
la mitad superior. Evitar los ejes de las III y IX y los
vasos iridianos estromales si son apreciables por
transparencia. En caso de dolor intenso, cambiar de

Figura 2.1. Iridotoma con lser YAG. a) Lente Abramhan. b) Parmetros. c) Tcnica. d) Iridotoma.

301



AT L A S U R G E N C I A S E N O F T A L M O L O G A

localizacin (indica proximidad de terminacin nerviosa).

Intensidad: 1-3 impactos de 5-7 mJ, impacto simple o
doble.
En caso de sangrado al hacer la iridotoma o de no
conseguir una iridotoma claramente perforante en el
tercero o cuarto intentos, mantener tratamiento mdico antiinflamatorio y mitico y esperar unos das ms.
Revisin
Valoracin de la PIO a las 2 horas:
PIO elevada: instaurar tratamiento antiinflamatorio e
hipotensor en funcin de la exploracin. Revisin al
da siguiente.
PIO no elevada: revisin a la semana.
Tratamiento posterior:
Mantener el mismo tratamiento antiinflamatorio una
semana.
Figura 2.2. a-b) Gonioplastia.

Excepciones a la iridotoma en el ojo contralateral: los

ojos en los que el bloqueo pupilar est muy reducido y
es altamente improbable un glaucoma agudo:

2.3. Pupiloplastia

Anisometropas importantes, con segmento anterior

del ojo contralateral claramente ms amplio que en
el ojo afecto.
Pupilas irregulares con atrofia y deformacin del esfnter de, al menos, 2 horas.
Recesin angular.

Los impactos se aplicarn en el iris central, junto al

collarete, hasta conseguir la retraccin superficial del
iris y el desplazamiento de la pupila en direccin a la
zona tratada. La extensin mnima ha de ser 1-2 horas
(fig. 2.3).

2.2 Gonioplastia

Parmetros similares a la gonioplastia.

Lser de argn.
Tcnica: impactos en el iris perifrico con la lente de
Goldmann, hasta conseguir retraccin de la superficie del iris perifrico y apertura del ngulo. Puede
usarse la zona central de la lente o bien el espejo de
45, sobre todo si existen opacidades perifricas de la
crnea (gerontoxon) que dificulten la aplicacin del
lser. Deben tratarse los 360 (fig. 2.2 a-b).
Parmetros: 200-500 m de tamao, 0,2-0,5 segundos de duracin, 200-400 mW de intensidad.
Nmero de impactos: 24-32 impactos.
302

Figura 2.3. Pupiloplastia.

APNDICE

3. TRATAMIENTOS QUIRRGICOS
3.1. Laceracin y arrancamiento palpebral
Ante una laceracin palpebral, es necesario hacer una
exploracin cuidadosa de la herida y del globo ocular.
Considerar la profilaxis antitetnica
1. Laceraciones palpebrales por reconstruir en quirfano o que requieren intervencin quirrgica compleja
(v. punto 3.2):
a. Traumatismo ocular que requiere ciruga.
b. Afectacin del sistema de drenaje lagrimal.
c. Afectacin de la aponeurosis del elevador del prpado superior o del msculo recto superior.
d. Arrancamiento del tendn de canto interno,
e. Cuerpo extrao intraorbitario.
Gran prdida de tejido (ms de un tercio del prpado) o modificacin importante de la anatoma.
2. Laceraciones palpebrales que pueden repararse en la
sala de urgencias:
Limpiar la herida y piel adyacente (p. ej., Betadine).
Irrigar la herida con suero salino mediante una jeringa e investigar la presencia de cuerpos extraos, retirndolos si existen. Instilar anestesia local subcutnea. Aislar el campo con un pao estril. Reparar la
laceracin. Aplicar ungento antibitico y antibitico sistmico si hay sospecha de contaminacin.
a. Laceraciones con afectacin del borde libre palpebral:
Iniciar la sutura del borde libre con un punto de
seda 5/0 en la lnea gris en ambos bordes, casi a
2 mm del borde de la herida y a 2 mm de profundidad. Cortar el cabo largo y dejarlo sin anudar.
Continuar con otro punto de sutura con seda 6/0
pasndolo por detrs y paralela al primer punto, a
travs del tarso. Evitar pasar la sutura a travs de
la conjuntiva palpebral. Cortar el cabo largo y dejarlo sin anudar.
Terminar con un tercer punto de sutura con seda
6/0, pasndolo por delante y paralelo al primer punto, inmediatamente por detrs de la lnea de pestaas.
Tras llevar a cabo los tres puntos de sutura en el
borde libre, anudarlos dejando los cabos largos.
Traccionar el prpado con las suturas y sujetarlas




con unas pinzas. Los cabos de las suturas se incorporarn al nudo de la sutura cutnea cerca del borde palpebral al final de la reparacin.
b. Laceraciones palpebrales sin afectacin de borde
libre:
Si la herida es profunda, es necesario el cierre en
dos planos:
i. Dar puntos sueltos de sutura absorbible (p.ej.,
Vicryl) para suturar la capa profunda, anudar y
seccionar los cabos cerca del nudo.
ii. La capa superficial (piel y orbicular) se suturan
con material no reabsorbible de 6/0 o 7/0 (p.ej.,
nailon).
Si se ha suturado el borde libre, los cabos largos
de dicha sutura se liberan de la pinza y se anudan por debajo del nudo de la sutura cutnea
ms cercana a dicho borde para evitar que los
cabos rocen la crnea (fig. 3.1 a-k).

Figura 3.1. a) Laceracin palpebral superficial.

Figura 3.1. b) Laceracin que afecta el espesor del borde libre.

303



AT L A S U R G E N C I A S E N O F T A L M O L O G A

Figura 3.1. g) Anestesia del borde libre igual que herida cutnea.

Figura 3.1. c-d) Anestesia subcutnea con mepivacana, en jeringa de insulina y aguja de 30 G, de los bordes
internos de la herida.

Figura 3.1. h-i) Sutura con seda de 6/0 del borde libre,
un punto anterior y un punto posterior.

Notas

Figura 3.1. e-f) Sutura directa de borde a borde cutneo de la herida con seda de 6/0.

304

La ceja no se debe rasurar si ha sido lacerada.

La sutura cutnea debe retirarse a los 4-6 das y la del
borde libre palpebral a los 10-14 das.
Hacer reparacin tarda en heridas con alto riesgo de
contaminacin o heridas por mordedura humana.
Desbridar los tejidos infectados o necrticos. Dejar la
herida abierta y aplicar tratamiento antibitico tpi-

APNDICE




Figura 3.1. j) Aspecto de la sutura del borde libre dejando los cabos largos.

Figura 3.1. k) Pueden anudarse los cabos largos a un

punto subcutneo para evitar el roce con la crnea.

co. Aplicar un apsito estril para conservar la herida limpia. Administrar antibiticos sistmicos. Desbridamiento quirrgico y reconstruccin al cabo de
3-4 das.

fora secundaria. Deben repararse antes de 24 horas (fig.

3.2. a-f).

3.2. Seccin canalicular: reparacin

quirrgica
I. RECONSTRUCCIN DE LOS CANALCULOS: fundamental para mantener su permeabilidad y evitar la ep-

Existen mltiples tcnicas y diversas variantes con respecto al mtodo de tutorizacin y al material usado
como tutor.
Para tutorizar ambos canalculos mediante un tubo de
silicona (0,6 mm de dimetro externo), la tcnica es la
siguiente:

Figura 3.2. Reconstruccin canalicular. a) Herida inicial. b) Dilatacin de punto lagrimal superior. c) Introduccin de la sonda
por el canalculo superior hasta la herida. d) Tutor con hilo de nailon en su interior. e) Introduccin de la sonda por el canalculo inferior hasta la herida. f) Sujecin del tutor.

305



AT L A S U R G E N C I A S E N O F T A L M O L O G A

Identificacin de los extremos del canalculo seccionado en la herida.

Dilatacin de los puntos lagrimales.
Introduccin del tutor: se utiliza la sonda en rabo de
cerdo de Worst, a la que se sujeta el tutor, y se introduce por uno de los puntos lagrimales; hacindola
girar en el plano de los canalculos, se atraviesan el
saco lagrimal y la herida palpebral hasta salir por el
punto lagrimal opuesto. Si no es posible la introduccin de la sonda por el extremo del canalculo en la
herida palpebral, puede introducirse la sonda con el
tutor por uno de los canalculos hasta llegar a la herida, soltar el tutor y, a continuacin, introducir la
sonda sin el tutor por el otro punto lagrimal hasta llegar a la herida, donde se recupera el tutor y se extrae
con la sonda por dicho canalculo.
Sujecin del tutor (cierre en anillo de los extremos
libres del tutor): para este tipo de cierre, una vez
introducido el tutor en el canalculo, ambos extremos
se deben unir completando un anillo en el canto
interno por delante de la carncula. El anillo debe ser
lo ms pequeo posible para evitar el roce con la
crnea. La unin puede sujetarse con un punto externo o bien mediante un hilo de nailon introducido
previamente en el interior del tutor, que se anuda de
manera que los dos extremos del tutor queden abocados entre s. Este mtodo permite girar el tutor e
introducir de forma atraumtica la unin de sus
extremos en uno de los canalculos, minimizando as
el riesgo de traumatismo corneal.
El tutor debe mantenerse de 4 a 6 meses para asegurar la cicatrizacin completa del canalculo y evitar
estenosis en la zona de unin.
Algunos autores recomiendan la sutura de la mucosa
canalicular con 2 puntos de nailon de 9/0, pero en
nuestra experiencia, si se consigue una correcta tutorizacin con una perfecta aposicin de la herida
palpebral, la seccin del canalculo cicatriza perfectamente alrededor del tutor y se mantiene la permeabilidad.

3.3. Reconstruccin de heridas penetrantes

y perforantes del globo ocular
La tcnica depende de la forma y la localizacin de la
herida, as como de las estructuras involucradas. Como
normas generales se ha de tener en cuenta:
A) Sutura de las heridas corneales. Debe realizarse
con nailon de 10/0. Es necesario tener en cuenta la
trayectoria de la herida tanto en profundidad como
en superficie:
En heridas perpendiculares a la superficie corneal,
la aposicin de los bordes es fcil, y es suficiente
con puntos perpendiculares al plano de la herida,
pero en heridas oblicuas, los bordes de la herida
tienden a deslizarse entre s, y la aposicin de los
bordes es ms difcil. Es necesario tener en cuenta el trayecto profundo de la herida para procurar
abarcar una cantidad suficiente de tejido en ambos bordes.
Las heridas lineales no plantean problemas, pero
si la trayectoria de la herida es irregular, han de
colocarse varios puntos previos separados entre
s, para crear segmentos independientes que se
suturan uno a uno, y as evitar que se produzca un
desplazamiento lateral entre ambos bordes (Dib.
3.3.1). Este sistema tambin es til en heridas muy
grandes. Las heridas con pequeas irregularidades
deben suturarse con puntos amplios, de forma que

2. RECONSTRUCCIN PALPEBRAL. Sutura por planos,

prestando especial atencin a que los bordes de la
herida queden perfectamente enfrentados y en el borde
libre y sin excesiva tensin.
Dibujo 3.3.1. Sutura corneal en heridas irregulares. A.
Punto inicial para sectorizar la herida.

306

APNDICE




toda la herida se halle dentro de la zona de compresin.

En la regin ptica, los puntos deben ser lo ms
pequeos posibles para reducir el tamao de la
zona cicatrizal y, por ello, se deben aproximar ms
entre s. Fuera de la zona ptica, los puntos pueden ser ms grandes y espaciados (Dib. 3.3.2).

Dibujo 3.3.3. Sutura corneal en heridas triangulares.

Dibujo 3.3.2. Sutura corneal que afecta la zona ptica.

En caso de colgajos triangulares, en primer lugar

debe colocarse un punto en el vrtice, para evitar que
ste se retraiga, y a continuacin suturar ambos
lados. En caso de que la punta del vrtice sea excesivamente fina para poder pasar un punto a travs
de ella, se colocar un punto intradrmico un poco
por delante del vrtice, pasando la lazada por encima de l para evitar su elevacin. En los bordes laterales, los puntos pueden colocarse oblicuos para
aliviar la traccin sobre el vrtice (Dib. 3.3.3).
B) Sutura de la esclera. Puede utilizarse Vicryl de 7/0
u 8/0. En general se aplicarn los mismos principios
que en la sutura de la crnea (fig. 3.3 a-b).
Imprescindible peritoma conjuntival amplia previa para visualizar adecuadamente todo el trayecto de la herida escleral. Si la herida se extiende por
debajo de un msculo extraocular, puede ser necesaria su desinsercin.
Debe evitarse incluir el cuerpo ciliar o la coroides
en la sutura escleral. Si hay prolapso del cuerpo
ciliar, se ha de intentar su reposicin, pero si se ha

Figura 3.3. Reparacin escleral. a) Peritoma conjuntival. b) Sutura escleral.

307



AT L A S U R G E N C I A S E N O F T A L M O L O G A

desgarrado o desvitelizado, es preferible su reseccin.

Si hay prolapso vtreo, se ha de asociar vitrectoma, para evitar que el vtreo quede incarcerado en
la herida.
En caso de herida posterior a la ora serrata, una vez
suturada la herida es conveniente aplicar crioterapia en los bordes para prevenir el desprendimiento de retina secundario.
C) Prolapso de iris. La reposicin del iris en la cmara
anterior es difcil de realizar a travs de la propia
herida, ya que se est manteniendo abierta con el
propio instrumento con el que se intenta reintroducir el iris en la cmara anterior. Es preferible hacerlo
a travs de una paracentesis, liberando el iris de la
incisin mediante una esptula con un movimiento
en abanico. Si el iris tiende a prolapsarse por la herida, ello se debe a la presin ejercida por el humor
acuoso desde la cmara posterior; por lo tanto, es
necesario realizar una pequea iridotoma para
equilibrar las presiones entre las cmara anterior y
posterior, mediante una tijera o, simplemente, pinzando el iris con una pinza de dientes largos. La introduccin de una pequea cantidad de material viscoelstico o de una burbuja de aire puede ayudar a

mantener el espacio correspondiente a la cmara

anterior, pero debe evitarse la introduccin de gran
cantidad de material viscoelstico debido al riesgo
de hipertensin postoperatoria.
D) Lesin del cristalino. En caso de rotura de la cpsula, ha de asociarse su extraccin. Si la cpsula est
ntegra, puede ser preferible realizar su extraccin
en un segundo tiempo. En las cataratas traumticas,
incluso con la cpsula aparentemente indemne, es
frecuente la vitreorragia por roturas capsulares inadvertidas o desinserciones zonulares, por lo que ha de
extremarse el cuidado en su extraccin.
E) Sutura de la conjuntiva. Puede realizarse con seda
o con material reabsorbible (Vicryl, Dexon) de 6/0
o 5/0.

3.4. Evisceracin: tcnica quirrgica

Puede realizarse con queratectoma o sin ella.
A. Con queratectoma (tcnica de eleccin) (fig. 3.4 a-f):
1. Peritoma limbar 360.
2. Incisin limbar hacia la cmara anterior con un bistur y escisin de la crnea con tijeras.

Figura 3.4. Evisceracin. a) Herida inicial. b) Peritoma conjuntival 3600. c) Queratectoma. d) Aspiracin del contenido
intraocular. e) Colocacin de prtesis. f) Herida reparada.
308

APNDICE

3. Extraccin del contenido intraocular con cucharilla

de evisceracin y raspado, asegurndose de la completa extraccin del tejido uveal.
4. Cuando la cavidad est totalmente limpia y exange,
puede colocarse una prtesis esfrica, habitualmente de 14-20 mm de dimetro. Es conveniente colocar
la prtesis ms grande posible para prevenir el enoftalmos secundario.
5. Se deben realizar incisiones esclerales posteriores
oblicuas en los cuatro cuadrantes para permitir el drenaje del saco escleral. Puede realizarse una incisin
circunferencial posterior que separe la parte anterior
de la esclera (incluyendo las inserciones musculares)
para aumentar el volumen de la cavidad y colocar
una prtesis de mayor tamao. Tambin pueden realizarse pequeas incisiones triangulares en la esclera a las 3 y 9 horas para permitir un mejor cierre.
6. Sutura de la esclera con puntos sueltos no reabsorbibles 5/0. Sutura continua anclada de la fascia de
Tenon con Vicryl 5/0, y sutura continua anclada de
la conjuntiva con material reabsorbible 6/0-7/0.
7. Pomada de antibitico-corticoide tpica y colocacin de un conformador a fin de mantener los fondos
de saco conjuntivales.




tes estructuras orbitarias, exposicin mnima de los

msculos rectos manteniendo el tabique orbitario y
cierre cuidadoso de la fascia de Tenon y la conjuntiva
(fig. 3.5 a-g).
1. Peritoma limbar 360 conservando la mayor parte
posible de conjuntiva.

B. Sin queratectoma:
1. Peritoma conjuntival anterior al msculo recto superior e incisin posterior a la insercin de este msculo. Para ello ser preciso aislar y desinsertar el recto superior.
2. Apertura de 120 superiores de la esclera.
3. Extraccin del contenido intraocular con cucharilla
de evisceracin y raspado del endotelio corneal. Desepitelizacin corneal.
4. Cuando la cavidad est totalmente limpia y exange,
puede colocarse la prtesis esfrica previamente
seleccionada. Realizacin de descargas posteriores
esclerales en los cuatro cuadrantes.
5. Cierre de la esclera con sutura no reabsorbible 5/0.
6. Reinsercin del msculo recto superior.
7. Cierre de conjuntiva con sutura reabsorbible 6/0.

3.5. Enucleacin: tcnica quirrgica

La tcnica ha de ser muy cuidadosa, con diseccin roma
para evitar el sangrado y el traumatismo de las restan-

Figura 3.5. Enucleacin. a) Peritoma conjuntival 3600.

b) Aislamiento de los msculos rectos. c) Prolapsamos
el globo ocular.
309



AT L A S U R G E N C I A S E N O F T A L M O L O G A

Figura 3.5. Enucleacin. d) Seccin del nervio ptico. e) Colocacin de prtesis. f) Sutura por planos. g) Resultado quirrgico.

2. Localizacin de la insercin de los msculos rectos.

3. Aislamiento de los msculos con el gancho y sutura
de fijacin a travs del extremo anterior de cada
msculo con sutura no reabsorbible de 5/0. Una vez
fijados, se corta su insercin en el globo ocular. Los
msculos oblicuos se localizan y seccionan directamente.
4. Sujecin del mun muscular que ha quedado adherido al globo ocular con una seda 4/0 para poder
hacer traccin de ste y prolapsarlo, a fin de facilitar
el corte del nervio ptico.
5. Seccin del nervio ptico.
6. Secado del campo quirrgico, controlando los sangrados mediante compresin o cauterizacin.
7. Cierre del agujero posterior de la fascia de Tenon
correspondiente a la salida del nervio ptico con
sutura de colgeno 5/0, para evitar el prolapso posterior de la prtesis.
310

8. Colocacin de la prtesis previamente elegida en

relacin con el tamao orbitario.
9. Sutura de los msculos rectos a las zonas de anclaje de la prtesis o bien entre ellos por delante de la
prtesis.
10. Recubrimiento (con esclera de donante, fascia lata,
etc.) de la parte anterior de la prtesis (sobre todo
en las de hidroxiapatita) para prevenir su extrusin.
11. Cierre de la fascia de Tenon con Vicryl 5/0 mediante sutura continua anclada.
12. Cierre de la conjuntiva con sutura reabsorbible 6/07/0 mediante sutura continua anclada.
13. Pomada de antibitico-corticoide tpica y colocacin de un conformador a fin de mantener los fondos de saco conjuntivales.
14. Antibitico sistmico durante los 7 das siguientes.