CIENCIA Y PRCTICA

Aspectos Clnicos y de Laboratorio en

la Elaboracin de Carillas de Porcelana
AUTOR
Dr. Iaki Gamborena Querejeta
Licenciado en Odontologa

DR. IAKI GAMBORENA QUEREJETA

INTRODUCCIN

DIAGNSTICO

Los recientes avances en materiales

dentales, tecnologa de laboratorio y
protocolos de adhesin han extendido significativamente nuestro armamentarium restaurador. Sin embargo,
crear restauraciones estticas indistinguibles de los dientes naturales
representa un verdadero reto. Este
reto involucra a todos los miembros
del equipo restaurador que, a su vez,
deben tomar en cuenta un sinfn de
detalles y consideraciones para lograr
un efecto de naturalidad. Esto implica un conocimiento profundo y preciso de la anatoma, de la estructura
dental, de los materiales dentales y de
su comportamiento con la luz.
Afortunadamente, los materiales contemporneos nos permiten una cierta
versatilidad con respecto a la luz que
nos ayuda a imitar la naturalidad de
los dientes. Sin embargo, para conseguir nuestro objetivo, necesitaremos
establecer unos parmetros y un protocolo de trabajo que nos lleven con
predicibilidad a unos resultados deseados. Este artculo tiene como objetivo el presentar una metodologa de
trabajo basada en el diagnstico del
color, pasando por el tallado y el protocolo del laboratorio en la elaboracin de carillas feldespticas.

Debido a la cantidad de factores que

estn involucrados en la tcnica a
elegir de una carilla de porcelana,
este artculo slo se enfocar en la
evaluacin del color del diente. El
color existente del diente a tratar
influencia directamente la tcnica
que vamos a utilizar con respecto a
las restauraciones de carillas feldespticas. Muchas veces el diente que
tratamos no tiene el mismo color que
los dientes adyacentes. Esto representa un verdadero problema cuando
nos referimos a las carillas, ya que la
belleza de este tratamiento es el de
obtener el color de la restauracin a
travs del color base del diente, permitindonos as un aspecto natural.
Bien es as que, si el color del
diente a tratar es del mismo color que
el de la restauracin final, el tallado
de este diente ser lo ms conservador posible (0,3 mm del contorno
total y de 1,5-2 incisalmente segn el
efecto deseado) y as mimetizar al
mximo la restauracin final.
TALLADO
La evolucin constante de los
materiales nos ha permitido cambiar tremendamente los principios

MAXILLARIS FEBRERO - 2002

Certificado en Prostodoncia y Master en

Ciencias Odontolgicas (Universidad de
Washington - Seattle - USA).
Certificado en Implantologa Oral y Craneofacial
(Universidad de Texas - Houston - USA).
Prctica privada de prtesis/implantes en San
Sebastin.

del tallado de los dientes. Las

guas para el tallado de una carilla
convencional estarn determinadas
en base a la cantidad de estructura
daada, a la cantidad y la calidad
de estructura dental remanente y al
espacio necesario para suplir las
necesidades de forma y funcin en
la restauracin a confeccionar. Los
principios geomtricos del tallado
de una carilla se basan en maximizar la resistencia mediante la preservacin del esmalte a su mxima
expresin, siempre que sea posible. La adecuada reduccin tridimensional del diente se debe efec-

Fig. 1. Situacin inicial de la paciente cuyo motivo

de consulta era su aspecto esttico fractura de
los dos centrales. Se le propuso al paciente,
como tratamiento ideal, manejar el caso de
manera conservadora a travs de dos carillas
para restaurar tamao, proporcin y funcin
y as optimizar el resultado esttico.

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CIENCIA Y PRCTICA

Figs. 2 y 3. Sondaje a hueso en el sector anterior en vestibular e interproximal, verificando as la relacin dentogingival para la posterior ubicacin del margen gingival
(complejo dentogingival normal 3 mm en vestibular y 4,5 mm en interproximal).

Figs. 4, 5, 6 y 7. Diferentes fases del tallado de carillas con fresas calibradas por el fabricante. Reduccin incisal de 2 mm para crear el efecto de los mamelones,
reduccin vestibular e interproximal a 0,30-0,50 mm. Kit con las fresas utilizadas (fresas Intensiv - Lloret Dental / kit Dr. Gamborena).

tuar a travs de llaves de silicona confeccionadas de

un encerado diagnstico previo y transferidas a la
boca del paciente. Los requisitos de reduccin vestbulo-lingual para una carilla varan de 0,3 mm a 0,9
mm, segn el color del diente y el cambio de color que
necesitemos realizar en la restauracin final. La reduccin incisal de 1,5 mm a 2 mm ir en funcin del efec-

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to incisal que deseemos realizar; a mayor translucidez

y efectos, mayor espacio. Tras el tallado tridimensional procederemos a la impresin final y posterior
fabricacin del provisional-rplica del encerado diagnstico previo. Reevaluaremos todos los aspectos estticos, fonticos y funcionales para obtener un resultado final predecible.

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Figs. 8 y 9. Colocacin del hilo retractor (tcnica de doble hilo -Ultrapack 000 y 00-) y ubicacin del margen subgingival a la mitad del surco gingival existente.

Fig. 10 y 11. Impresin definitiva tras la remocin del segundo hilo retractor, donde podemos apreciar la perfecta retraccin de la enca del margen.

Figs. 12 y 13. Confeccin de las carillas provisionales con la ayuda de una frula de vaco. El acrlico utilizado es un simple metilmetacrilato
y cementado con clear Tempbond.

Figs. 14, 15 y 16. Seleccin de los colores a utilizar con la gua de color de la propia porcelana (porcelana utilizada: Creation).
Dentina, incisales, transparentes y translcidos.

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Figs. 17, 18, 19 y 20. Secuencia de la tcnica por capas tras el duplicado de los tallados en yeso refractario. Ubicacin tridimensional de la dentina, cervicales,
mamelones, translcidos, transparentes e incisales.

Figs. 21, 22, 23 y 24. Carillas terminadas y listas para su prueba en boca con cementos de prueba, eligiendo el mejor cemento tras evaluar la repuesta
del valor total de la restauracin antes de ser cementada definitivamente.

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Figs. 25, 26 y 27.Tras la prueba y la eleccin del cemento se procede al aislamiento con hilo retractor del fluido intracrevicular, al tratamiento de limpieza
(microetcher) de la superficie del diente y al grabado del esmalte con cido fosfrico hasta conseguir una superficie opaca perfecta.

Figs. 28 y 29. Al mismo tiempo procederemos al grabado de las carillas mediante cido fluorhdrico y su correspondiente silanizacin
para maximizar el bonding de la restauracin al diente.

Figs. 30, 31 y 32. Acabado y pulido del exceso del cemento alrededor de las restauraciones con la ayuda del sistema oscilante EVA
y de las fresas de Bevelshape (Intensiv-Lloret Dental).

CASO CLNICO
Esta paciente de 21 aos se presenta con la fractura de ambos centrales
y buscando una solucin definitiva
a su problema. Se le propuso la confeccin de dos carillas feldespticas

donde el color, anatoma y textura

de la superficie deban ser lo ms
perfectamente copiadas a su dientes
originales. Obviamente, en este
caso, la reproduccin del borde
incisal con sus mamelones, transparencias y translucideces eran las

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determinantes para el xito esttico

en este caso. El color del diente
coincide con la gama de color A de
la gua Vita Lumin, el croma es clavado al A1 y el valor es algo menor
que A1; es decir, condiciones ideales para una perfecta restauracin.

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Debido a que el color de los dientes era perfecto y que

se trataba ms bien de un caso de restitucin estructural, realizamos unas preparaciones conservadoras para
beneficiarnos de la condicin existente del color dental. Para crear estas carillas en el laboratorio utilizamos la tcnica por capas, para ubicar todos los colores
y translucirlos en su sitio. Una vez que la porcelana ha
recibido su primera coccin, es muy difcil aumentar
su valor o luminosidad, por lo que siempre es recomendable elegir un valor algo mayor de lo deseado. Es
siempre ms fcil disminuir el valor e imposible elevarlo. Los mamelones, el color, los intensivos y todas
las caractersticas de los centrales existentes fueron
plasmados en las carillas a travs de las diapositivas
efectuadas previamente.
La translucidez cervical es un aspecto muy importante en el xito esttico de las carillas de porcelana, por lo
que la mezcla de modificadores naranjas y rosas es aadida a la masa translcida. El otro aspecto crucial, que el
tcnico tiene que controlar constantemente cuando trabajamos con carillas de porcelana, es el del control del
espesor de porcelana de la carilla. Por ltimo, la temperatura de glaseado no tiene que ser la que controle el
detalle de la textura de la restauracin sino el empleo
mecnico de diferentes grosores, texturas de fresas y
pulidores, permitiendo as un mejor resultado esttico.
CONCLUSIN
Este artculo describe otra manera ms de ejecutar la
confeccin de carillas feldespticas en dientes del
mismo color a la restauracin. La seleccin apropiada
del material de restauracin para obtener grandes
expectativas estticas depender, en gran medida, del
color de los dientes del paciente, de las propiedades
inherentes del material utilizado, de la destreza del
clnico y del tcnico dental, as como de la comunicacin entre estos dos ltimos.

Figs. 33, 34 y 1. Integridad de las carillas dentro del contorno tisular, de color y
de forma al mes de su colocacin (ceramista: igo Casares).

Bibliografa
1. Aoshima H. A collection of ceramic works. Chicago: Quintessence, 1992.
2. Ban K. Dental technology library. St Louis: Ishiyaku, 1989; 157-158.
3. Belser U, Magne P, Magne M. Ceramic laminate veneers: Continuous evolution of indication. J Esthet Dent 1997; 9:197-207.
4. Cornell DF. Porcelain veneer. Quintessence Dent Technol 1997; 22(7):69-77.
5. Chiche G, Pinault A. Esthetics of anterior fixed prosthodontics. Chicago: Quintessence, 1994.
6. Hegenbarth EA. Transparents. Quintessence Dent Technol 1994; 19(1):17-29.
7. Magne P, Douglas W. Porcelain veneers: Dentin bonding optimisation and biomimetic recovery of the crown.
Int J Prosthodont 1999; 12:111-121.
8. Magne P, Douglas W. Design optimitation and evolution of bondend ceramics for the anterior dentition. A finite-element analysis.
Quintessence Int. 1999; 30:661-671.
9. Miller LL. Shade selection. J Esthet Dent 1994; 6:47-48.
10. Pietrobon N, Paul S. All-ceramic restorations: A challenge for anterior esthetics. J Esthet Dent 1997; 9:179-186.
11. Touati B. Defining form and position. Pract Periodontics Aesthet Dent. 1998; 10:813-822.
12. Yamamoto M. A Collection of Ceramic Works. Chicago: Quintessence, 1982; 285-291.

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Correccin de una Mordida Abierta Esqueletal

de Clase III con Agenesia de Caninos Superiores
de forma Ortodncica-Quirrgica
(filosofa del doctor Arnett)

AUTORES
Dr. lvaro Larriu Castro

DR. LVARO LARRIU CASTRO

Licenciado en Odontologa. Diplomado en Ortodoncia de

adultos por la Sociedad Argentina de Ortodoncia.
Diplomado en Ortodoncia por la Escuela de Postgrado
de la Asociacin Odontolgica Argentina. Diplomado en
Ortopedia dento-facial por la Fundacin Armando Monti
(BSAS), CCO Roth -Williams Center.
Arnett Facial Reconstruction Courses, Inc.
Prctica privada y exclusiva de Ortodoncia. Pamplona.
E-mail: Larriu@sikeytec.com

Dr. Ramn Palomero Rodrguez

Mdico estomatlogo. Especialista en Ciruga Oral y
Maxilofacial. Jefe de Servicio de Ciruga Maxilofacial del
Hospital Virgen del Camino. Prctica privada. Pamplona.

Dr. ngel Fernndez Bustillo

Mdico especialista en Ciruga Oral y Maxilofacial.
Prctica privada. Pamplona.

Dra. Isabel Qulez Sarda

Mdico especialista en Ciruga Oral y Maxilofacial.
Pamplona.

INTRODUCCIN
La importancia de la planificacin
prequirrgica en ciruga ortogntica
ha hecho de la centsima de milme-

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tro un error evitable. El sistema de

planificacin ortodntico-quirrgico, desarrollado por el doctor Arnett
permite predecir resultados en esas
dimensiones.

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PRESENTACIN DEL CASO

Paciente de sexo femenino, de 24 aos
de edad, que acude a nuestra consulta
por un problema funcional y de ATM.

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Observamos un tercio inferior aumentado con Clase III,

mordida abierta y agenesia de ambos caninos superiores.
Examen clnico:
Altura facial inferior aumentado.
Falta de competencia labial.
Hipoplasia maxilar superior.
Sndrome de Williams (figs. 1 a 4).
Examen intraoral, modelos y articulador:
Clase III dentaria (figs. 5 a 7).

Mordida abierta anterior con contacto exclusivamente de primeros y segundos molares superiores con
segundos molares inferiores.
Agenesia de 13 y 23 (figs. 8 y 9).
Facetas de desgaste en molares.
Mamelones dentarios en incisivos inferiores.
Discrepancias en el CPI (figs. 11 a 14).
Examen radiogrfico:
La ortopantomografa nos muestra denticin permanente completa, los nmeros 18 y 28 en evolucin intrasea,

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el nmero 46 se encuentra endodonciado y presenta

agenesia de los dientes 13 y 23 (fig. 10).
La telerradiografa lateral nos muestra una mordida
abierta con Clase III esqueletal (fig. 18).
DIAGNSTICO
Paciente dolicofacial severo Clase III esqueletal con
mordida abierta, producida por un exceso vertical del
maxilar superior y rotacin posterior mandibular, presenta una convexidad de 24, agenesia de los nmeros
13 y 23, no presenta apiamiento superior ni inferior.

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PLAN DE TRATAMIENTO
Exodoncia de los terceros molares nmeros 18, 28 y 48.
Alineacin y nivelacin superior e inferior.
Dejar los premolares con el tip adecuado para lograr
una buena desoclusin.
Planificacin de Osteotoma Lefort I de adelantamiento e impactacin junto con osteotoma sagital de rama.
Fijacin rgida superior y semirrgida inferior para
mejor asentamiento condilar.
Se le ofrece rinoplastia simultnea de reduccin, a lo
que la paciente no accede.

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ETAPAS DE TRATAMIENTO
Prequirrgica:
Se comienza la ortodoncia con bracketts 022, prescripcin del doctor Roth; seguimos una secuencia de arcos
ascendente hasta 19 x 25 (dejamos el 21 x 25 para el
momento postquirrgico en caso que necesitemos ms
torque en los dientes (figs. 15 a 17).
Se realizan Rx prequirrgicas lateral y orto, tomando
los puntos de referencia del doctor Arnett (fig. 18).
Montamos los modelos en articulador Sam III, realizamos el STO, Morphing del paciente y mediciones con el
escalmetro de Ellis; se decide realizar una Lefort I con un
avance de 585 mm, con una impactacin de 378 mm.

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Quirrgica:
La operacin la realizan los doctores ngel Fernndez,
Ramn Palomero e Isabel Qulez. Se realiza osteosntesis mediante miniplacas de titanio preformadas y tcnica de manejo de partes blandas para el mantenimiento
de la esttica nasal (cincha nasal y plastia en v-y), colocamos el cndilo en RC en quirfano, segn la tcnica
del doctor Arnett.
Postquirrgica:
Fotografiamos al paciente al trmino de la intervencin (obsrvese la excelente oclusin y los puntos en
el fondo del surco) (figs. 19 a 21).

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A los 10 das retiramos los puntos y ajustamos la

amarra esqueletal (obsrvese el excelente estado
periodontal) (figs. 22 a 24).
Vemos al paciente con arcos Braided antes de retirar
los aparatos (figs. 25 a 27).
Vemos el antes y el despus de la paciente (figs. 28 y 41).
Se tomaron Rx, registros finales y se sigui el protocolo postquirrgico del doctor Arnett (figs. 42 a 44).
Vemos las guas del paciente.

Gua anterior (figs. 45 a 47).

Lado de trabajo derecho y desoclusin izquierda
(obsrvese el tip del premolar conseguido para lograr
una buena gua (figs. 48 y 49).
Lado de trabajo izquierdo y desoclusin derecha
(obsrvese el tip del premolar izquierdo (fig. 50 y 51).
Se le coloc una frula de descarga nocturna con
desoclusin en ambos premolares para proteger el
primer premolar.

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Bibliografa

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CONCLUSIN
Los resultados obtenidos nos han demostrado la utilidad del trabajo en equipo y el papel determinante
que el ortodoncista desempea en la planificacin y
control del caso, siendo la oclusin definitiva responsabilidad exclusiva del ortodoncista.

48

Arnett GW, Bergman R. Facial Keys to arthodontic diagnosis and

treatment planing part I. Planing Am Orthod 103.4 Abril 1993.
Arnett GW, Turley P. Facial Keys to orthodontic diagnosis and
trahementd planing part II. Planing Am Orthond 103. 5
Mayo 1993.
Arnett GW, Messen E, Cifuentes J, Laserre R. Surgical VS no
Surgical treatmert for Patients With C II maloclusion Due to a
mandibular deficiency. Rev. Chilena de Ortodoncia 1999.
Arnett GW, Mac Donald, C Jr. The treatment motivation survey:
defining patient motivation for treatment. Am L Orthod
Dentofacial Orthop, 1999; 115: 233-8.
Bruce N, Epker PhD, Leward C, Fish, Stella JP. Dentofacial
deformities: Integrated Orthodontic and Surgical Correction,
Volumen III. Hardcover 2 edicin, 1998.
Fonseca RJ. Oral and Maxillofacial Surgery. Vol. II. W.B.
Saunders 2000.

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CIENCIA Y PRCTICA

Tratamiento de las Recesiones

Gingivales: qu Tcnica
Quirrgica para qu Resultado
AUTOR
Dr. Jos Ramn Mogorrn Huerta

DR. JOS RAMN

MOGORRN HUERTA

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Doctor en Medicina por la Universidad Pars VII.

Mdico del Deporte (Pars VI).
Estomatlogo. Cirujano oral.
Director del Master Internacional de Periodoncia
(Pars-Barcelona).
Director del Mster Internacional de Rehabilitacin,
Implantologa y Periodoncia (Barcelona-Pars-Madrid).
Director de la Especialidad de Implantologa Oral de la
Universidad Autnoma de Santo Domingo
(Repblica Dominicana).
Barcelona.

RESUMEN

INTRODUCCIN Y DEFINICIN

El objetivo de este artculo es permitir al odontlogo generalista profundizar en sus conocimientos sobre la
etiologa y las teraputicas de recesiones gingivales.
De esta manera, despus de haber
identificado etiologas de recesiones
e indicaciones de tratamiento, se nos
presentar un panorama completo de
las tcnicas quirrgicas y de los factores de eleccin: colgajos pediculados,
injertos gingivales libres e injertos
conjuntivos, tcnicas combinadas,
tcnicas de regeneracin tisular con
materiales reabsorbibles y no reabsorbibles. El punto sobre los diferentes tipos de ataches obtenido y sobre
la incidencia teraputica estar realizado. En una ltima fase, una comparacin de las ventajas e inconvenientes y de los resultados posibles de las
diferentes opciones ser establecido,
apoyndose sobre la literatura y
sobre numerosos casos clnicos.

Cuidado esttico creciente de nuestros pacientes, las recesiones gingivales, consideradas durante mucho
tiempo como una eleccin de fracaso
teraputico, se han convertido en una
indicacin de tcnicas quirrgicas
especficas. La recesin gingival se
define como una migracin de tejidos periodontales a distancia de la
unin amelo-cementaria. Recesin
de los tejidos blandos o recesin
periodontal han sido propuestas
tambin como otras terminologas.
DIAGNSTICO
Previamente a toda teraputica debe
establecerse un diagnstico etiolgico preciso y necesario. La recesin
est ligada frecuentemente a un cepillado traumtico, pero tambin a una
prctica iatrognica o un tratamiento
ortodntico, a un control de placa
ineficaz en relacin con un vestbulo

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poco profundo, a un defecto de accesibilidad o a la presencia de frenillos

o inserciones musculares. En algunos
casos, hbitos nocivos del paciente
han sido descritos, los cuales necesitan una anamnesis completa.
ESTRATEGIA TERAPUTICA
Despus de la realizacin de un control bacteriano eficaz, pero no traumtico, la teraputica quirrgica
puede ser abordada con el fin de
recubrir las races desnudas y restablecer un entorno periodontal satisfactorio, as como una esttica compatible con el deseo del paciente. Sin
embargo, todas las recesiones gingivales no se pueden tratar quirrgicamente. Si no existe prejuicio esttico
o doloroso, la vigilancia anual o una
teraputica que establezca el nivel de
recesin sern suficientes. Adems, la
incapacidad del paciente para modificar sus hbitos de higiene oral, para
realizar un control de placa eficaz,

CIENCIA Y PRCTICA

pero no traumtica, o la persistencia de factores etiolgicos locales constituyen las contraindicaciones temporales
del tratamiento quirrgico de recubrimiento. Por el contrario, un injerto de estabilizacin puede ser abordado.
Las visitas de mantenimiento permitirn la vigilancia de
estas recesiones gingivales, su evolucin indica la necesidad de una intervencin quirrgica interceptiva.
PREPARACIN RADICULAR
Sea cual sea la eleccin quirrgica, es indispensable una
preparacin radicular mecnica. La preparacin qumica
por tetraciclina o por cido ctrico ha sido durante
mucho tiempo objeto de controversias. Si los estudios in
vitro han mostrado modificaciones aparentemente interesantes, eliminando la smaer layer y exponiendo el
colgeno dentinario, los resultados clnicos no han sido
mejorados por una preparacin qumica.
LOS PARMETROS DE ELECCIN DE LA
TCNICA QUIRRGICA
Una larga lista de tcnicas quirrgicas est a nuestra disposicin. Algunas resultan ms complicadas de realizar que
otras y la eleccin del procedimiento ms indicado ser el
resultado de un anlisis preciso, teniendo en cuenta todos
los factores. Por otra parte, debido a los factores generales,
ligados al paciente en s mismo, deben evaluarse un gran
nmero de parmetros locales: el nmero, la forma, la clase,
la localizacin, la etiologa de la recesin, el tipo de periodonto, la cantidad de enca queratinizada en proximidad o
en distancia, la forma del paladar, la lnea de la sonrisa, en
particular en el caso de una rehabilitacin prottica anterior.
La motivacin del paciente en cuanto a su demanda esttica y el plan de tratamiento global deben tenerse en cuenta
antes de la eleccin definitiva de la tcnica quirrgica.
LA CLASIFICACIN DE LAS RECESIONES
PERIODONTALES
Entre las diferentes tcnicas presentadas, destacaremos la
de Preston D. Miller, descrita en 1985, que tiene en cuenta
no solamente la extensin de la recesin gingival sino tambin el pronstico teraputico. Las clases I y II conciernen
sectores en los que las papilas interdentarias estn presentes y donde es posible obtener un 100 por 100 de recubrimiento radicular, mientras que clases III y IV concernientes a sectores en los que el hueso alveolar interdentario es
reducido y el recubrimiento total no es posible. Las clases
I y III se diferencian respectivamente de las clases II y IV
por el hecho de que no sobrepasan la lnea muco-gingival.

describieron los colgajos desplazados lateralmente con

diferentes variantes. Los injertos gingivales epitelio-conjuntivo o libres constituyen otra aproximacin.
Despus de algunos xitos aislados utilizando los
principios descritos por Sullivan y Atkins (1968), Miller
(1982, 1985) aporta modificaciones que aumentaron la
previsibilidad en los resultados. El injerto gingival es
extrado a nivel del paladar y es reposicionado sobre la
recesin y sobre un lecho periostado preparado previamente. Estos injertos espesos permiten una estabilizacin y/o un recubrimiento de la recesin. Bernimoulin
describe una aproximacin en dos tiempos, que consiste en un injerto libre seguido, diez semanas despus, por
un colgajo desplazado coronalmente.
LOS COLGAJOS PEDICULADOS
Las tcnicas pediculadas han sido mejoradas por diferentes autores. Sitios edentados adyacentes (Robinson,
1964) o papilas largas (Nelson, 1987) han sido utilizadas
en colgajos pediculados para recubrir recesiones. Allen
y Miller (1992) presentaron excelentes resultados por
colgajos coronarios en el tratamiento de las clases I y II.
LOS INJERTOS CONJUNTIVOS
Raetzke (1985) y Langer (1980, 1982, 1985), en aproximaciones quirrgicas diferentes, utilizaron injertos de
tejido conjuntivo enterrado. Langer extrae el tejido conjuntivo con una banda de epitelio y lo recubre parcialmente con un colgajo coronario. Ms recientemente,
Allen ha descrito una variante tunelizada que evita un
despegue de las papilas. La ventaja del tejido conjuntivo
enterrado es una excelente revascularizacin bilaminar,
as como una perfecta integracin esttica, lo que no es el
caso del injerto libre que presenta una falta colorimtrica.
Por otro lado, el sitio donante cicatriza ms rpidamente
y es menos doloroso con las extracciones conjuntivas.
LA REGENERACIN TISULAR GUIADA
Desde hace algunos aos, los principios de la regeneracin
tisular guiada han sido aplicados con xito en el tratamiento de las recesiones gingivales por otros autores italianos. Se
han utilizado membranas no reabsorbibles y despus membranas reabsorbibles. Su inters reside en la ausencia de
sitio donante, lo que limita los procedimientos quirrgicos.
Sin embargo, la contraccin de las membranas no reabsorbibles constituye un inconveniente. Las membranas cuando
estn bien utilizadas e indicadas tienen, sin embargo,
demostrada su biocompatibilidad y una calidad y cantidad
de tejido gingival creada del todo satisfactoria.

LOS INJERTOS GINGIVALES LIBRES

Las primeras tentativas quirrgicas utilizan tcnicas pediculadas por desplazamiento coronario o lateral de la enca
queratinizada presente en la proximidad del sitio.
Despus de los colgajos desplazados coronariamente descritos al principio del siglo XX, Grupe y Warren (1956)

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LA CICATRIZACIN DEL ATACHE

EPITELIO-CONJUNTIVO
El tipo de atache gingivo-dental obtenido vara en funcin
de la tcnica quirrgica utilizada. Si el epitelio de unin
larga es obtenido con las tcnicas convencionales, la RTG

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favorece la formacin de un atache conjuntivo. Esta

diferencia histolgica no ha demostrado una diferencia
en los resultados y no tiene probablemente significacin clnica. En s, los porcentajes de recubrimiento no
son significativamente mejorados por las tcnicas de
regeneracin, incluso en las recesiones profundas, en
relacin con las tcnicas convencionales.
RESULTADOS Y CONCLUSIONES
El xito se considera total si el sondaje es de 2 mm como
mximo y la enca marginal recubre la raz previamente
descubierta. Recubrimientos del orden del 70 al 80 por 100
son posibles con todas estas tcnicas quirrgicas en el tratamiento de las clases I y II. El recubrimiento total, aunque
afrontable, no es sistemtico. En el caso de clases III y IV, si
el recubrimiento est limitado por la altura del hueso residual interdentario (50 por 100 de media), la mejora del

entorno periodontal constituye el coobjetivo del tratamiento. Adems, cualquiera que sea la tcnica quirrgica, en el
caso del fumador deben esperarse resultados inferiores, as
como la eventualidad de complicaciones postoperatorias.
Un atache rampante (creeping attachement), definido como la migracin coronaria postoperatoria de la enca marginal sobre la raz, ha sido descrita en la literatura, en particular en los injertos. Totalmente imprevisible, tanto en
aparicin como en cantidad, no debe esperarse despus
del tercer mes de postoperatorio.
Los resultados que pueden ser contabilizados dependen no solamente de la calidad y de la eleccin de la
tcnica quirrgica, sino tambin de las condiciones locales evaluadas previamente. Por otro lado, las particularidades anatmicas y las caractersticas de la recesin y
una modificacin duradera de la tcnica de cepillado y
la eliminacin de factores etiolgicos constituyen parmetros importantes de xito a largo plazo.

CASO CLNICO 1
Injerto gingival libre de estabilizacin o de detencin sobre 41, 31 y 32.

Fig. 1. Recesin gingival de clase IV sobre 41 y 31 y de clase III sobre 32.

Es notable la prdida de la papila interdentaria entre 31 y 41 y que
la denudacin radicular se extiende hasta la lnea mucogingival.

Fig. 3. El injerto gingival es extrado del paladar a

nivel de un sitio desdentado y es aplicado
ntimamente sobre el sitio receptor mediante
suturas proximales de estabilizacin
y suturas de colchonero verticales.

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Fig. 2. Preparacin del lecho periostado receptor a nivel del 41, 31 y 32: las fibras
musculares estn disecadas. El epitelio gingival est,
afortunadamente, eliminado, mientras que la imposibilidad de realizar un
recubrimiento radicular total nos lleva a preservar las papilas.

Fig. 4. Cicatrizacin a los 10 das: notamos zonas

de revascularizacin completa y ligeras zonas
de necrosis epitelial superficial.

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Fig. 5. La cicatrizacin al cabo de 10 semanas muestra

tejidos formados y muy adherentes. El sulcus no es
sondable. Se nota la discroma y el aspecto desigual
tpico de un injerto gingival libre.

CIENCIA Y PRCTICA

CASO CLNICO 2
Colgajo desplazado coronariamente con tejido conjuntivo enterrado en el tratamiento de recesiones gingivales
de clase I a nivel del 13 y 12 en el cuadro de una armonizacin preprottica.

Fig. 7. Es extrado un colgajo trapezoidal de espesor total y despus parcial

englobando las papilas proximales en los sitios concernidos. Los lmites
protticos iatrognicos del 12 son acotados y las papilas desepitelializadas.

Fig. 6. Presencia de una banda de enca queratinizada unida en preoperatorio:

recesin gingival de clase I.

Fig. 9. El injerto conjuntivo es suturado separadamente con suturas

suspendidas alrededor de 13 y 12 Vycryl de rpida reabsorcin
en 15 das (Ethicon, Johnson & Johnson).

Fig. 8. El tejido conjuntivo es extrado a nivel de la zona canino-premolar

palatino. El tejido adiposo amarillento apical y el borde epitelial son conservados.
El injerto mide aproximadamente 22 mm de largo y 8 mm de alto.

Fig. 10. El colgajo es reposicionado coronariamente de manera pasiva y

estabilizado por suturas suspendidas y suturas a nivel de las incisiones de
descarga. Una pequea parte del injerto no es recubierta por el colgajo.

Fig. 11. Cicatrizacin a un mes: las denudaciones han sido completamente

recubiertas. Una lnea de demarcacin residual entre el injerto y el colgajo es
visible a nivel del canino.

Fig. 12. Cicatrizacin a un ao: se han colocado coronas ceramo-metlicas sobre el

12, 13 y 15. La lnea de demarcacin se ha atenuado despus de la plastia gingival y
de la maduracin tisular. Se nota la buena integracin esttica del injerto de tejido
conjuntivo enterrado comparativamente con el injerto gingival libre.

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CIENCIA Y PRCTICA

CASO CLNICO 3
Injerto conjuntivo tunelizado a nivel de dos recesiones de clase I sobre 21 y 22.

Fig. 13. Recesiones de clase I sobre 21, 22 y 23 que presentan un

composite clase V. Se nota la diferencia de nivel cervical con el 11.

Fig. 14. Injerto conjuntivo tunelizado bajo la papila entre 21 y 22. La

preservacin de esta papila mejora las condiciones de revascularizacin
local. Una pequea parte del injerto es visible. La canina ha debido ser
tratada separadamente para que el injerto no fuera demasiado largo.

Fig. 15. Cicatrizacin a un mes: notamos la diferencia a nivel del 13.

Fig. 16. Cicatrizacin a un ao. Notamos la integracin esttica perfecta y el

restablecimiento de un contorno gingival armonioso de 13 a 23. El composite sobre
el 13 no ha sido recolocado despus de la correccin gingival.

Bibliografa
1. Miller PD. A classification of marginal tissue recession. Int J Periodont Rest Dent 1985; 5(4): 9-13.
2. Sullivan HC, Atkins JH. Free Autogenous Gingival Grafts. Principles of successful grafting. Periodontics. 1968; 6(1): 5-12.
3. Bernimoulin JP, Luscher B, Muhleman HR. Coronally repositioned periodontal flap: a clinical evaluation after one year.
J Clin periodontol 1975; 2:1-13.
4. Grupe H, Warren R. Repair of gingival defects by a sliding flap operation. J Periodontol 1956; 27:92-101.
5. Allen EP, Miller PD. Coronal positioning of existing gingiva: short term resultats in the treatment of shallow marginal tissue recession.
J Periodontol 1989; 60(5):316-319.
6. Miller PD. Toot coverage using a free soft tissue autograft following citric acid apllication. Part I: technique. Int J Periodont Rest Dent 1982; 2(1):65-70.
7. Langer B, Calanga L. The subepithelial connective tissue graft. J Prosthet Dent. 1980; 44:363-375.
8. Allen AL. Use of the supraperiosteal envelope in soft tissue grafting for root coverage. I. Rationale and technique. Int J Periodont Rest Dent 1994; 14:217-227.
9. Tinti C, Vincenzi G, Cortellini P et al. Guided tissue regeneration in the treatment of human bucal recession. a 12 case report. J Periodontol 1992;
63:554-560.
10. Cortellini P, Clauser C, Pini Prato GP. Histologc assessment of new attachment following the treatment of human bucal recession by means of a
guided tissue regeneration procedure. J Periodontol 1993; 64:387-391.
11. Terranova VP, Franzetti LC, Hic S. A biochemical approach to periodontal regenreation: tetracucline treatment of dentin promotes fibroblast adhesion
and growth. J Periodontol Res. 1986; 21:330-337.

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