Eduardo Otero Venegas

Residente de Ortopedia y Traumatologa

Equipo Tobillo y Pie
Marzo 2016

FRACTURAS EXPUESTAS DE
TIBIA

Introduccin
Asociada a dao severo seo y partes blandas
Mecanismo energa
Accidentes de trnsito 50 %
Cadas
Relacionadas con deporte

Fractura expuesta de tibia

Mas comn de huesos largos
24 % fracturas difisis tibia expuestas

Melvin, Stuart J. MD; et al Open Tibial Shaft Fractures: I. Evaluation and Initial Wound Management
JAAOS 2010

Clasificacin de Gustilo
40 % de variabilidad intraobservador
Pronstica (riesgo de infeccin)
GI
G II
G III

02%
2 10 %

III A 5 -10 %
III B 10 50 %
III C 25 50 %

Brumback RJ, Jones AL: Interobserver agreement in the classification of open fractures of the tibia: The results of a survey of two
forty-five orthopaedic surgeons. J Bone Joint Surg Am 1994;76:1162-1166.

 El Diagnstico definitivo de una fractura expuesta

es intraoperatorio

Principios
Prevenir infeccin
Promover consolidacin
Restaurar funcin

Trends in the Management of Open Fractures

A CRITICAL ANALYSIS
BY KANU OKIKE, BA, AND TIMOTHY BHATTACHARYYA, MD
THE JOURNAL OF BONE & JOINT SURGERY JBJS.ORG
VOLUME 88-A NUMBER 12 DECEMBER 2006

Pilares del tratamiento

Evaluacin inicial (ATLS)
Tratamiento antimicrobiano (VAT)
Aseo y debridamiento quirrgico
Estabilizacin de fractura

Cobertura de herida
Rehabilitacin

Trends in the Management of Open Fractures

A CRITICAL ANALYSIS
BY KANU OKIKE, BA, AND TIMOTHY BHATTACHARYYA, MD
THE JOURNAL OF BONE & JOINT SURGERY JBJS.ORG
VOLUME 88-A NUMBER 12 DECEMBER 2006

Evaluacin Inicial
Escenario del trauma
ATLS
Factores de riesgo
Diabetes
VIH
Tabaquismo

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Evaluacin Inicial
EEII

Neurovascular
Compartimentos
Extensin de dao Partes blandas
Contaminacin

Tratamiento antimicrobiano
1106 pacientes
Uso de antibiticos disminuy riesgo de infeccin un
59%

Gosselin RA, Roberts I, Gillespie WJ. Antibiotics for preventing infection in open limb fractures. Cochrane Database Syst Rev.
2004;1:CD003764.

Tratamiento antimicrobiano

An hay controversia respecto al tratamiento

antibitico adecuado
Cefalosporina de 1 generacin fuerte evidencia
de efectividad
Se sugiere cubrir Gram (-), aun con evidencia no
slida
Quinolonas alternativas en G I y G II

Amplio espectro
Oral y ev
Buena penetracin
Alergia a betalactamicos
Mayor tasa de infeccin en G III (31 % vs 7,7 %)
Experimentalmente afecta fase precoz de consolidacin

Hauser CJ et Al, Council of the Surgical Infection Society: Surgical Infection Society guideline: Prophylactic antibiotic use
in open fractures. An evidence-based guideline. Surg Infect (Larchmt) 2006;7:379-405.
Zalavras CG, Patzakis MJ, Holtom PD, Sherman R. Management of open fractures. Infect Dis Clin North Am.
2005;19:915-29.

Tratamiento antimicrobiano

1104 fracturas

Inicio idealmente antes de 3 horas

4,7% de infeccin con antibitico antes de 3 horas
7,4% de infeccin con antibitico despus de 3 horas

Sin evidencia clara de duracin

Recomendacin 24 a 72 horas

Mayor riesgo de infecciones nosocomiales y muerte por

neumonia nosocomial

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BHATTACHARYYA, MD THE JOURNAL OF BONE & JOINT SURGERY JBJS.ORG VOLUME 88-A NUMBER 12
DECEMBER 2006
Patzakis MJ, Wilkins J: Factors influencing infection rate in open fracture wounds. Clin Orthop Relat Res1989;243:3640

Tratamiento antimicrobiano
Tratamiento antibitico local constituye
complemento til a terapia sistmica
Mezlcla de cemento de polimetilmeacrilato mas
antibitico

Aminoglicosidos
Amplio espectro
Termoestables

3,6 g de tobramicina por 40 g de cemento

Tambien tiles vancomicina, cefalosporinas

Management of Open Fractures and Subsequent Complications

By Charalampos G. Zalavras, MD, Randall E. Marcus, MD, L.
Scott Levin, MD, and Michael J. Patzakis, MD
J Bone Joint Surg Am. 2007;89:883-95

Cultivos de herida
Mayor riesgo de infeccin que otros huesos largos
10.5 % vs 5.3 %
Cultivos pre y post aseo son innecesarios
Pre Aseo 8% asociado m.o a infeccion
Post Aseo 58 % asociado m.o a infeccin
En su mayora son microorganismos nosocomiales

Patzakis mj, wilkins j: factors influencing infection rate in open fracture wounds. clin orthop relat
res 1989;243:36-40.
Trends in the management of open fractures a critical analysisby kanu okike, ba, and timothy
bhattacharyya, mdthe journal of bone & joint surgery jbjs.orgvolume 88-a number 12
december 2006
Melvin, stuart j. md; et al open tibial shaft fractures: i. evaluation and initial wound
managementJAAOS 2010

Aseo y debridamiento quirrgico

Debridamiento quirrgico debe ser la norma
asistencial en toda fractura expuesta
No existe evidencia que respalde ventaja de las
6 horas v/s realizar debridamiento entre 6 y 24
hrs

The Urgency of Surgical Dbridement in the Management of Open Fractures Clment M. L. Werner, MD, PD Dr med Yvonne Pierpont,
MD Andrew N. Pollak, MD J Am Acad Orthop Surg 2008;16:369- 375

Meta anlisis 3217 fracturas expuestas 396 infecciones

Aseo y debridamiento quirrgico

Debridacin sistemtica
Tejido contaminado y desvitalizado
No usar torniquete
Viabilidad muscular (4 C)

Aseo y debridamiento quirrgico

Irrigacin
Coadyuvante en remover material extrao y disminuir
carga bacteriana
Lavado con suero fisiolgico
Sin mayor eficacia antisepticos, antibioticos, jabones
Jabones recomendado en heridas visiblemente contaminadas y retardo de
aseo (> 12 horas)

Alta presin pulstil

Penetracin profunda y retencin bacteriana
Se recomienda irrigacin por gravedad

Sin evidencia slida de volumen

Consenso
G I 3L
G II 6 L
G III 9 L
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Cobertura y cierre de heridas

Se recomienda cierre precoz

de heridas adecuadamente
debridadas

Precoz: G I a G IIIA, cierre

primario siempre que sea
posible con sutura libre de
tensin

En
casos
de
falta
de
cobertura,
severa
contaminacin, etc.

VAC

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Cobertura y cierre de heridas

Cierre asistido por vaco (VAC)

Acelera cicatrizacin
Disminuye el edema
Aumentando irrigacin local y estimulando
tejido de granulacin

Parret et al seguimiento de 12 aos desde

introduccin del VAC

Incremento uso 7 a 49 %
Menos injertos 5 % vs 20 %
Menos reoperaciones 19% vs 4 %
Sin efecto en tasas de infeccin, amputacin, no
unin.

Parrett BM, Matros E, Pribaz JJ, Orgill DP: Lower extremity trauma: Trends in the management of soft-tissue reconstruction of open tibia-fibula
fractures. Plast Reconstr Surg 2006;117: 1315-1322.
DeFranzo AJ, Argenta LC, Marks MW, et al: The use of vacuum-assisted closure therapy for the treatment of lowerextremity wounds with exposed
bone. Plast Reconstr Surg 2001;108:1184-1191.

Tratamiento Quirrgico
Estabilizacin

Objetivos
Control del dolor
Proteccin de partes blandas
Movilizacin precoz
En politraumatizados reduce riesgo de embolias
grasas

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OF BONE & JOINT SURGERY JBJS.ORG VOLUME 88-A NUMBER 12 DECEMBER 2006

Tratamiento Quirrgico
Fijacin

Factores a considerar en mtodo de fijacin

Hueso comprometido,
Zona de la fractura,
Localizacin de la herida
Estado del paciente.

Melvin, Stuart J. MD; et al Open Tibial Shaft Fractures: II. Definitive Management and Limb Salvage JAAOS 2010
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Tratamiento Quirrgico
Fijacin
Puede ser definitiva o provisoria
Tcnicas

Fijacin externa
Osteosntesis endomedular
Fijacin con placa.

Management of Open Fractures and Subsequent Complications By Charalampos G. Zalavras, MD, Randall E. Marcus, MD, L. Scott Levin, MD,
and Michael J. Patzakis, MD J Bone Joint Surg Am. 2007;89:883-95

Fijacin externa
Recomendado en lesiones contaminadas extensas
de partes blandas
Uso en pacientes inestables que requieren fijacin
rpida en contexto de DCO
Conversin a CEM retardada aumenta riesgo de
infeccin hasta 50%.
Metaanalisis (2006)

Tasa de unin 94 % (promedio 37 semanas)

Tasa infeccin 16.2 %
Osteomielitis crnica 4.2 %

Giannoudis PV, Papakostidis C, Roberts C: A review of the management of open fractures of the tibia and femur.
J Bone Joint Surg Br 2006;88:281-289
Management of Open Fractures and Subsequent Complications By Charalampos G. Zalavras, MD, Randall E.
Marcus, MD, L. Scott Levin, MD, and Michael J. Patzakis, MD
J Bone Joint Surg Am. 2007;89:883-95

Fracturas de tibia
Clavo endomedular
Biomecnicamente mejor (largo, alineamiento y rotacin)
Carga precoz
Movilidad de articulaciones adyacentes
CEM Fresado v/s no fresado en Fx expuestas (SPRINT)
Sin diferencias significativas
Sin diferencias significativas en resultados entre F.E. y CEM no
fresado.
Mayor satisfaccin de paciente y enfermera en CEM

Tornetta P 3rd, Bergman M, Watnik N, Berkowitz G, Steuer J. Treatment of grade-IIIb open tibial fractures. A prospective randomised comparison of external
fixation and non-reamed locked nailing. J Bone Joint Surg Br. 1994;76:13-9.

Eduardo Otero Venegas

Residente de Ortopedia y Traumatologa
Equipo Tobillo y Pie
Marzo 2016

FRACTURAS EXPUESTAS