Universidad Tcnica De Manab

Facultad Ciencias De La Salud

Carrera De Enfermera
Medico quirrgico II
Tema:
Estudio de caso ACCIDENTE CEREBRO VACULAR
Responsables:
Mara Monserrate Alcvar Villafuerte
Gema Stephanie Delgado Intriago
Tania Ximena Intriago Mantuano
Karolina Elizabeth Martnez Vera
Cristina Monserrate Pisco Mero
Andy Javier Saltos Caicedo
Gema Monserrate Zambrano Cedeo

Docente:
Lic. Mg. GP. Elizabeth Mera Martnez
Curso: 3 Nivel
Paralelo: B

Periodo: Octubre-Febrero 2014

Portoviejo-Manab-Ecuador

INDICE
1. CARATULA
2. MISION Y VISION CARRERA Y FACULTAD
3. PRESENTACION DE ESTUDIO DE CASO
4.
5.
6.
7.

ANAMNESIS
EXAMEN FISICO Y PATRONES FUNCIONALES FORMULARIOS
HALLAZGOS
SITUACION PROBLEMTICA
7.1 DATOS SUBJETIVOS
7.2 DATOS OBJETIVOS

8. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
9. PLANIFICACION DE CUIDADOS METODOLOGIA DE LA NANDA
10. EJECUCION
11. EVALUACION.
12. MARCO TEORICO
12.1FISIOPATOLOGIA DEL EMBARAZO
12.2 METODOS DIAGNOSTICOS DE LA PATOLOGIA
12.3 TRATAMIENTO DE LA EMBARAZADA
13.
14.
15.
16.

PLANIFICACION DE VISITA DOMICILIARIA

CRONOGRAMA DE TRABAJO
BIBLIOGRAFIA
ANEXOS

UNIVERSIDAD TCNICA DE MANAB

MISIN
Formar

acadmicos,

cientficos

profesionales

responsables,

humanistas, ticos y solidarios, comprometidos con los objetivos del

desarrollo nacional, que contribuyan a la solucin de los problemas
del pas como universidad de docencia con investigacin, capaces de
generar y aplicar nuevos conocimientos, fomentando la promocin y
difusin de los saberes y las culturas, previstos en la Constitucin de
la Repblica del Ecuador.
VISIN
Ser institucin universitaria, lder y referente de la educacin superior
en el Ecuador, promoviendo la creacin, desarrollo, transmisin y
difusin de la ciencia, la tcnica y la cultura, con reconocimiento
social y proyeccin regional y mundial.

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

MISIN
Contribuir en la gestin, investigacin, docencia, vinculacin con
liderazgo en la toma de decisin para la formacin de los
profesionales.

VISIN
Ser una unidad competente con liderazgo profesional en el campo de
la

salud,

fortalecida

vinculacin.

en la

investigacin,

docencia, gestin

CARRERA DE ENFERMERA

MISIN
Formar profesionales con excelencia que aportan a la solucin de
problemas de salud del individuo y comunidad.

VISIN
Ser

una

Unidad

Acadmica

reconocida,

con

liderazgo

responsabilidad en la formacin de profesionales competitivos con

excelencia.

ESTUDIO DE CASO
ADOLESCENTE
EMBARAZADA

ESTUDIO DE CASO ADOLESCENTE EMBARAZADA

Las complicaciones obsttricas en la paciente embarazada a

temprana edad en muchas ocasiones se inician desde el diagnstico
de embarazo, ya que con frecuencia como consecuencia de su corta
edad se presentan irregularidades que en ocasiones hacen difcil el
ciclo del embarazo.
La edad prematura previo al embarazo as como las dificultades que
se presentan en un embarazo adolescente son factores negativos que
implican complicaciones para la embarazada su feto y neonato.
Por lo que estas pacientes con embarazos a corta edad son
catalogadas como embarazos de alto riesgo.
El presente estudio investigativo es realizado a una embarazada de
24 semanas con 16 procedente de la Parroquia Picoaza, ambulatoria,
de ocupacin Estudiante de educacin bachillerato, del Colegio
Nacional Picoaza.
Al revisar los datos de la paciente y por medio de la entrevista con
ella, nos percatamos que presenta un embarazo de alto riesgo debido
a su gestacin a temprana edad.

ANTECEDENTES DEL CASO

En la provincia de Manab, Cantn Portoviejo, Parroquia Picoaza del
sitio el Milagro se realizo una visita domiciliaria a adolescente
embarazada de 16 aos de edad con 24 semanas de gestacin de
raza mestiza, de nombre, Ariana Yulexi Lucas Palma reside en Picoaza
desde hace algunos aos.

La gestante es de estado civil soltera y sus familiares son de estratos

socioeconmicos bajos por lo cual es escogida para estudio
investigativo a realizar por los estudiantes de la carrera de enfermera
del tercer nivel B

ANAMNES
IS

UNIVERSIDAD TCNICA DE MANAB

FACULTAD DE CIENCIA DE LA SALUD
ESCUELA DE ENFERMERA.
ANAMNESIS
Fecha de realizacin: Martes 19 de Noviembre del 2013
Docente: Lcda. Susana Donoso
Lugar: Picoaza, sitio El MILAGRO,
Responsables: E/E. Delgado Intriago Gema; E/E. Franco Lpez
Adelaida; E/E. Gilces Laz Katherine Melissa; E/E. Macas Macas Sandy;
E/E. Pisco de la Cruz Dalia
DATOS DE IDENTIFICACIN DEL PACIENTE
Nombres y apellidos: Ariana Yulexi Lucas Palma
Edad: 16 aos
Fecha de nacimiento:
Estado Civil: Madre Soltera
Escolaridad: Secundara
Ocupacin: Estudiante
Procedencia: Portoviejo
Residencia: Picoaza, sitio El MILAGRO
Religin: Catlica
Raza: mestiza

PERFIL DE LA GESTANTE

ESTILO DE VIDA:
Comprensin familiar: 4 personas
Escolaridad:

Secundaria

Trabajo:

No

Nutricin:

Estado Nutricional normal

Hbitos:

Ninguno

Apoyo familiar:

De los padres

Creencia y costumbres:

Ninguna.

MEDIO AMBIENTE

Vivienda:

Villa de cemento

Servicio Bsico:

Agua potable, luz elctrica.

ANTECEDENTES PERSONALES: Ninguno

GINECOLGICOS.

Menarqua:
Periodos:

12 aos
Regulares

Uso de anticonceptivos:

Ninguno

Primera relacin sexual:

15 aos

Fuma: No

SG:

24 SG

OBSTTRICOS.
Gravidez:

Paridad:

Abortos:

Cesreas:

N de hijos nacido vivos:

N de hijos que viven actualmente:

N de hijos muertos en la primera semana de embarazo: 0
Nde hijos muertos despus de la primera semana: 0
Nacidos muertos:

EXAMEN FSICO
SIGNOS VITALES
Tensin Arterial: 100/70 mmHg
Frecuencia Respiratoria: 13 respiraciones por minuto
Pulso: 87 pulsaciones por minuto
Temperatura: AXILAR: 36.5 C
Peso: 67 kg
Talla: 157 cm

PERFIL DEL PACIENTE

La seorita Ariana vive en la parroquia Picoaza, sitio El MILAGRO en
compaa de su madre y cuada cursa el 5 ao de colegio tiene 16
aospresenta un embarazo de 24 semanas
La casa es de la madre, de ladrillos y cemento. Cuenta con todos los
servicios pblicos indispensables.

Desayuna fruta, pan, huevos y agua aromticos.

A media maana come frutas.
Almuerzo: crema, sopas, acompaado de arroz con carnes de varios
tipos o pescado y jugos.
Merienda: Pltano, carnes, pescado, jugo o agua aromticas.
Ella refiere que se levanta a las 6:30 de la maana a realizar la toma
del desayuno, luego ella se dirige hacia su instinstitucion educativa
ubicada a 200 m de su lugar de residencia.
Asiste a sus controles de embarazo en Sub centro de salud Dr. Verdi
Cevallos Balda de la parroquia Picoaza; Cantn Portoviejo.
ANTECEDENTE FAMILIARES PATOLOGICOS
No refiere patologas en la familia.

DESCRIPCIN DE EXAMEN FSICO:

EXAMEN FISICO GENERAL

Paciente de 16 aos de edad gestante de 24 semanas, en posicin
semi fowler, con una PA: 110/70, FR: 13 x min FC: 85 x min y T axilar
de 36.5 oc , peso =150 y talla =1.57. presenta piel clida y hmeda ,
no tiene presencia de edema, implantacin normal de vellos acorde
con su edad, llenado capilar de 2 , presenta facies de dolor en el
abdomen , tiene una buena movilidad de los miembros superiores e
inferiores,
EXAMEN FISICO REGIONAL
1.- CABEZA Y CUELLO
La tcnica que utilizamos es inspeccin y palpacin
En el cabello no hubo presencia de pediculosis, ni seborrea, su cabello
es largo de color negro y presentaba una buena higiene. Su tono de
piel es de color canela, no presenta manchas ,ni cicatriz.
CEJAS son finas, sus ojos son de color negro, no presenta ictericia, ni
secreciones y sus pupilas estn normales

NARIZ: no tiene desviacin de tabique, presentaba una vellosidad

normal.
BOCA: sus labios son gruesos y estaban resecos, sus piezas dentales
estn completas y presentaba buena higiene.
ODOS: sin presencia de anomalas, con presencia de cerumen
normal.
Cuello: no tenia ndulos ni manchas, tiene una buena movilidad y
pudimos palpar la vena carotidea.
2. TRAX Y PULMONES
TORAX:

Ligeramente asimtrico, movimiento

respiratorios sincronizados, senos de
tamaos grande, con hiperpigmentacion de
areola y pezn
Ruidos cardiacos rtmicos, focos audible con
dificultad por desplazamiento del
mismo debido al embarazo

PULMONES:

Claros y ventilados, indoloros a la palpacin

ABDOMEN:

Simtrico, voluminoso, con presencia de la

lneas alba.

EXAMEN
OBSTTRICO:

Altura uterina: 33 CM

SITUACIN:

Derecha

POSICIN:

Longitudinal

Extremidades Superiores. Simtricos, de buenos movimientos, buen

tono muscular, piel integra, responde a estmulos, buenos reflejos
osteotendinosos, palma de las manos intactas, dedos y uas
completas.
Extremidades Inferiores. Dedo y uas completas de higiene regular.
Examen Neurolgico normal.

MATRIZ PARA RESUMEN DEL EXAMEN FISICO

Fecha: 19-11-13
Nombres y apellidos: Yulexi Ariana Lucas Palma
Sexo: Femenino
Edad: 16 aos
Estado Civil: Soltera
Religin: Catlica
Lugar de Residencia: Picoaza
Direccin domiciliaria: Picoaza
Escolaridad: Secundaria
ASPECTO GENERAL:
Altura: 157 cm
Peso: 67 kg
Estado nutricional: 27,00
SIGNOS VITALES:
Temperatura: 36,5c
Pulso: 81 x1
Respiracin: 13 x1
Presin Arterial: 100/70
ESTADO MENTAL
Alerta: Si
Confuso: No
Aturdido: No
Desorientado: No
Deprimido: No
Irritable: No
Mareado: No
EXPLORACIN DE CABEZA Y CUELLO
Ojos:
Lentes: No
Lentes de contacto: No
Prtesis: No
Visin borrosa: No
Cataratas: No
Pterigium: No
Hemorragias
Petequias: No
Vasculares: No
Ictericia: No
Palidez de la conjuntiva:
No
Pupilas:
Reflejo fotomotor
Exotropa
Isotropa (desviacin Diplopa
(visin
(reaccin a la luz):
(desviacin hacia el del ojo hacia el lado doble): No
Si
lado temporal del nasal): No
ojo): No
Nistagmos
Midriasis
(pupilas Miosis
(pupilas Ceguera: No
(movimientos
grandes): No
pequeas): No
espasmdicos
irregulares de los
ojos: No
Odos
Ayudas: No
Presencia
de Secrecin: No
Sordera y de qu
cerumen: Si
lado: No
Tamao
de
las Ausencia de oreja
orejas: Normales
(s): No
Cabeza y cuero cabelludo
Normal: Si
Macrocefalia (cabeza Microcefalia (cabeza Heridas: No
grande): No
pequea): No
Fracturas: No
Cicatrices: No
Cara

Cara ovalada: Si
Cara larga: No
Cara redonda: No
Ictericia: No
Edema: No
Anemia: No
Acn: No
Barros: No
Paos o manchas: No
EXPLORACION DEL CUELLO
Presencia de dolor: Presencia
de
Venas del cuello dilatadas: No
No
ganglios: No
VALORACIN NEUROLGICA
Nivel
de Memoria: Si
Orientacin: Si
Vrtigo: No
conciencia:
Sncope: No
Cefaleas: No
Crisis convulsivas: No
Dificultad
en
la
marcha: No
Temblores: No
Reflejos pupilares: Si Reflejos tendinosos: Si
Babinsky: No
VALORACIN MUSCULOESQUELETICA
Extremidades:
Tamao: Normal
Forma: Normal
Simetra: Si
Inflamaciones: No
Temperatura:
Color: Igual al cuerpo Pigmentacin: No
Prtesis: No
Normal
Cicatrices: No
Hematomas: No
Contusiones: No
Fractura: No
Erupciones: No
Ulceras: No
Paresias: No
Parestesia: No
Parlisis: No
Ayuda de sostn: No
Articulaciones:
Simetra: Si
Movilidad activa: Si
Movilidad pasiva:
Deformaciones: No
Rigidez: No
Anquilosis: No
Masas: No
Inflamacin: No
Derrames: No
Dolor: No
Crepitacin: No
Sensibilidad: No
Msculos:
Simetra: Normal
Debilidad: No
Tamao: Normal
Calambres: No
Contracturas: No
Espasmo: No
Tono:
Rigidez: No
Espalda:
Edema de sacro: No Dolor: No
Desviacin de columna: Desviacin
de
escoliosis(desviacin
columna:
lordosis
del
raquis
con (cncava
con
convexidad lateral): No
prominencia
anterior): No
VALORACION TEGUMENTARIA
Color: Canela
Pigmentacin: No
Sudacin: No
Lesiones: No
Sequedad: No
ErupcionesVascularizacin: No
Contusiones: No
irritaciones: No
Equimosis: No
Manchas: No
Temperatura: 36,5c Hemorragia: No
Masas: Si
Petequias: No
Textura: Tersa
Cicatrices: No
Lunares: Si
Hematomas: No
Turgencia: No
Edema: No
Olores: No
Prurito: No
Pelo: Largo
Uas: Cortas
Callosidades: No
Hongos: No
Deformidades: No
VALORACION RESPIRATORIA
Nariz:
Simetra: Normal
Deformaciones:
Tabique: Sin patologa Hemorragia: No
No
Sensibilidad: Si
Enrojecimiento: No Deformaciones: No
Secreciones: No
Olfato: Si
Dolor nasal: No
Edema: No
Trax:
Tamao: Normal
Expansin: Normal Forma: Normal
Sensibilidad:
Normal
Simetra: Si
Crepitacin: No
Deformidades: No
Trquea:

Desviaciones:
Anomalas:
Patrones respiratorios:
Ritmo: Anormal
Profundidad:
Tiraje: No
Apnea: No
Sonidos:

Tos: No

VALORACION CARDIOVASCULAR
Patrones cardiacos:
Frecuencia
Intensidad: No
cardiaca: 100/70
Ritmo: Anormal
Movimientos
precordiales: No

Osteoma:
Frecuencia: 13x1
Dedos en palillos de
tambor: No
Esputo: No

Cianosis: No
Ayudas
respiratorias: No
Hemoptisis: No

Regularidad: No

Soplos: No

Marcapasos: No

VALORACION DEL SISTEMA DIGESTIVO

Boca y Garganta:
Halitosis: No
Inflamacin de la
garganta: No
Habla: Espontanea
Prtesis dentales

Encas: Normales

Caries: No

Dolor: No

Dificultad
para
la
masticacin: No
Reflejo del vmito: No

Sensibilidad al frio o
calor: Si
Hemorragia: No

Mucosas
inflamadas
Edema: No

Lesiones en la
lengua: No
Oclusin
dental:
No

Paladar
(deformidades): No

Abdomen
Tamao: Ovalado
Contorno: No
Simetra: No
Masas: No
Grasas: No
Vello: No
Tono muscular: No
Turgencia: No
Cicatrices: No
Ombligo: Si
Estras: No
Distensin: No
Gases: No
Borde heptico: No
Dolor: No
Ruidos: Si
Heridas quirrgicas: Apetito: Si
Anorexia: No
Diarrea: No
No
Estreimiento: No
Recto:
Pigmentacin: No
Hemorroides: No
Lesiones: No
Grietas: No
Abscesos: No
Masas: No
Dolor: No
Prurrito: No
Sensibilidad: No
Quemazn: No
VALORACIN RENAL
Patrones Urinarios:
Cantidad: Normal
Color: Amarillo
Olor: Normal
Frecuencia: Espontanea
Sedimento: No
Disuria: No
Tenesmo: No
Dolor: No
Goteo: No
Incontinencia: No
Oliguria: No
Hematuria: No
Nicturia: No
Enuresis: No
Poliuria: No
Distensin vesical: No
Retencin de orina: Dolor en el flanco: Desviaciones
No
No
urinarias: No
Orificio Uretral:
Secreciones: No
Infeccin: No
Inflamacin: No
Dolor: No
Valoracin del sistema reproductor femenino:
Genitales:
Labios
mayores: Labios
menores: Orificio vaginal
Secreciones: No
Normal
Normal
Inflamacin: No
Dolor: No
Sensibilidad: No
Prurito: No
Menarqua: No
Papanicolaou: No
Embarazos: Si
Cirugas: No
Mamas:

Contorno: Normal
Tamao: Normal
Simetra: Normal
Color: Hiperpigmentada
Cicatrices: No
Masas: No
Movilidad: Si
Dolor: No
Sensibilidad: Normal Tumefaccin: No
Piel naranja: No
Pezones:
Color: Hiperpigmentados Secrecin: Si
Hemorragia: No
Dolor: No
Grietas: No
Inversin: No
Ulceras: No
Axilas:
Adenopatas: No
Inflamacin: No
Aumento de tamao: No
Sensibilidad:
Normal
Valoracin del sistema reproductor masculino:
Pene:
Tamao:
Dolor:
Secrecin:
Inflamacin:
Ereccin:
Actividad sexual:
Sensibilidad:
Escroto:
Tamao:
Dolor:
Ndulos:
Ulceras:
Inflamacin:
Sensibilidad:
Testculos:
Ausencia:
Tamao:
Forma:
Masas:
Inflamacin:

FECHA.. RESPONSABLE

PATRONES FUNCIONALES

DESCRIPCIN DE LOS PATRONES FUNCIONALES

El nombre de la paciente es Ariana Julexi Lucas Palma de sexo

femenino con edad de 16 aos, vive en la parroquia picoaza, cursa la
secundaria en el colegio de Picoaza, tiene 5 meses de embarazo.
DOMINIO 1 PROMOCION DE LA SALUD
Nuestra paciente embarazada Ariana tiene conocimientos sobre
actividades para mantener su salud una de las actividades que ella
realiza con frecuencia es caminar, ella no consume lo que es alcohol
ni cigarrillo ya que manifest que tiene el conocimiento del dao que
estos ocasionan para su embarazo, nuestra paciente tiene buenos
hbitos higinicos personales, vive en casa propia, el entorno en el
que se encuentra es regular, tiene un perro de mascota.
DOMINIO 2 NUTRICION
Nuestra paciente tiene normal hbitos alimenticios, no sigue ninguna
dieta, el nmero de comidas diarias son 3, su apetito es de forma
abundante, sus piezas dentales estn completas, sus encas estn en
estado normal, sus labios son gruesos y su piel es color canela.
DOMINIO 3 ELIMINACION
Clase 1 Sistema Urinario
Una de las caractersticas de la orina es que es de color normal
amarillo claro.
Clase 2 Sistema Gastrointestinal
Una de las caractersticas de las evacuaciones que es de consistencia
blanda.
DOMINIO 4 ACTIVIDAD Y REPOSO
Clase 1 Reposo y sueo
Nuestra paciente Julexi duerme al da 2 horas, de manera rpida ella
concilia su sueo y por ende no acostumbra usar algn mtodo para
conciliar su sueo, pues tampoco suele despertarse durante su sueo
y al despertarse se siente bien.
Clase 2 Actividad/ejercicio
Sus hbitos de actividad y ejercicio son de forma normal, pues ella
suele caminar, no tiene ninguna actividad recreativa, no consta de
limitaciones para el movimiento, para su auto cuidado la actividad
que realiza es el bao y; si tiene presencia de reflejos.
Clase 3 Equilibrio de la energa

Nuestra paciente nos manifest que tiene presencia de disnea y

fatiga.
Clase 4 Respuestas cardiovasculares/respiratorias
Mediante la toma de signos vitales a nuestra paciente Julexi pudimos
ver que su frecuencia respiratoria es de 13x 1, siguiendo por la toma
del pulso que fue de 87x1, y la tensin arterial que fue de 100-70.
DOMINIO 7 Rol/Relaciones
Las personas con las que convive diariamente la paciente son los
padres y 2 hermanos, la descripcin de ambiente familiar es buena,
ella ocupa el lugar de hija dentro de la familia, ella es estudiante de
secundaria.
DOMINIO 8 SEXUALIDAD
MUJER
De acuerdo a sus respuestas ella tuvo su menarqua a los 13 aos de
edad, sus das por ciclo corresponden de 3 a 4, la fecha de su ultima
menstruacin fue el 2 de junio del 2013, ella ha tenido 1 pareja
tambin es su primer embarazo.
DATOS SIGNIFICATIVOS
Mediante la visita domiciliaria con ayuda de todos los procedimientos
realizados, en especial en la toma de signos vitales especficamente
en la respiracin, nos pudimos dar cuenta de que su respiracin no se
encontraba en su valor normal ya que fue de 13x 1 siendo el valor
normal de una mujer embarazada de 16 a 20x 1, en lo cual presenta
una leve bradicardia y su respiracin se dificulta y presenta disneica
otro dato significativo que ella nos refiri es que le daban dolores en
el vientre siendo estos algunas veces leves y otras un poco ms
fuertes.

GUIA DE VALORACIN POR PATRONES FUNCIONALES

IDENTIFICACIN PERSONAL
Nombre: Ariana Julexi Lucas Palma

FECHA: Martes 19 de Noviembre del 2013

Sexo: Femenino
Edad: 16 aos

Lugar de procedencia: Parroquia Picoaza

Secundaria
Fecha
de
ingreso:__________________
Cama:___________

Escolaridad: Cursa

Servicio:_____________________

ENFERMEDAD ACTUAL
Diagnstico de ingreso:____________________________
Razones para el ingreso: ________________________________________________
Tratamiento antes del ingreso: ________________________________________
Inicio de la enfermedad: _______________________________________________
El enfermo conoce su diagnstico?: _______________________________________
Ha estado
___________

hospitalizado

anteriormente

por

el

mismo

padecimiento:

Diagnostico actual: ___________________________________________________

Tratamiento actual: _________________________________________________
_____________________________________________________________________

DOMINIO 1

PROMOCIN DE LA SALUD

Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud

Conocimiento sobre actividades para mantener su salud: Si
Mantenimiento de los sntomas de enfermedad dentro de los lmites
esperados: _____________________
Actividades que realiza para mantener su salud: Camina
Consume:
Alcohol

Cigarrillos

Desde cundo: No Consume

Con qu frecuencia: No refiere

Conocimiento del dao que ocasiona: Si

Hbitos higinicos personales: Bueno
Inmunizaciones: ______________________________________________________
Vivienda: Vive En Casa

Propia

Rentada

Prestada

Como es el entorno donde se encuentra: Bueno

Convive con algn animal: si (Perro)

DOMINIO 2
Clases:
hidratacin

NUTRICIN
Ingestin,

digestin,

absorcin,

metabolismo

Hbitos alimenticios: Normal

Dieta especial: No

Tipo de dieta: Ninguna

Nmero de comidas al da: 3

Apetito: Abundante

Aumento /prdida de peso: ___________

Estado de la mucosa oral: _______________________________________________

Estado dental: Completo
Encas: Normal

Dentadura: Completa
Lengua: ____________

Labios: Gruesos

Piel: Canela

Presencia de:
Anorexia

Vmitos

Nauseas

Polifagia

Disfagia

Polidipsia

Dolor gastrointestinal

No refiere

Problemas cutneos (descripcin y localizacin)

Edema

___________________________ Heridas

Apsitos

___________________________ Drenajes

Vas intravenosas

_______________
________________

_____________________________________

Cantidad de lquidos que toma al da: de Agua que toma al da

DOMINIO 3 ELIMINACIN
Clase 1 Sistema Urinario

Caractersticas de la orina: Olor: Normal Color: Amarillo Claro

Cantidad: ____________en 24 hrs.
____________

Hbitos de eliminacin urinaria:

Medidas para facilitar la miccin: _____________________________________

Presencia de:
Urgencia
orinar

para Polaquiuria

Disuria

Hematuria
Glucosuria

Incontinencia
urinaria

Globo vesical

Obstruccin

Infeccin de V.Urin

Nicturia

Goteo

Clase 2 Sistema Gastrointestinal

Caractersticas de las evacuaciones. Olor: ___________________
Amarillo

Color:

Consistencia: Blanda
Hbitos de eliminacin intestinal en 24 horas: ________________________
Medidas
para
facilitar
______________________________________

la

defecacin:

Presencia de:
Peristaltismo
Incontinencia
Flatulencia

Distensin abdominal
Dolor al evacuar

Hemorroides
Ostomias

Fisuras

Halitosis

Actividad fsica insuficiente: ___________________________________________

Debilidad
de
los
___________________________________

msculos

abdominales:

Malos hbitos alimenticios: No

Clase 3 Sistema Integumentario
Temperatura: 36,5C

Perdidas insensibles (sudoracin): No

Clase 4 Sistema Pulmonar

Presencia de:
Esputo

Rinorrea

Funcin respiratoria

Secrecin pulmonar

DOMINIO 4 ACTIVIDAD Y REPOSO

Clase 1 Reposo y sueo
Cuantas horas duerme al da: 2 horas
el sueo: rpido

Tiempo que tarda en conciliar

Despierta durante el sueo: No Frecuencia: ______________

Como se encuentra al despertar: Bien
Acostumbra algn mtodo para conciliar el sueo: No
Presencia de:
Insomnio

Bostezos

Alucinaciones

Ojeras

Terrores nocturnos

Enuresis

Hipersomnio
Sonambulismo

Pesadillas
Ronquidos

Factores interrumpan su descanso y sueo: La mam la despierta

Clase 2 Actividad / ejercicio
Hbitos de actividad y ejercicio: Normal
Realiza algn ejercicio: Camina
Actividades recreativas: No
Limitaciones para el movimiento: No
Actividades que realiza para su auto cuidado: Bueno
Presencia de reflejos: Si Cules? _________________________________

Clase 3 Equilibrio de la energa

Presencia de:
Disnea

Estertores

Arritmias

Cianosis

Fatiga

Espasmos

Clase 4 Respuestas Cardiovasculares / respiratorias

Cifras
Caractersticas
Frecuencia cardiaca: ______
Frecuencia Respir.: 13X1
Pulso: 87X1
Llenado capilar: ______
Tensin arterial: 100-70
Pulsos perifricos: _______

DOMINIO 5 PERCEPCIN/ COGNICIN

Clase 1 Atencin
Falta de atencin a los estmulos: No
Alteracin de las capacidades perceptuales: No
Presencia de:
Hemipleja

Ceguera unilateral

Enf. Neurolgica

Traumatismos

Clase 2 Orientacin
Interpretacin del entorno: Tranquilo
Falta de orientacin respecto a:
Tiempo

Espacio

Persona

Desorientacin en ambientes conocidos: No

Desconocidos: No

Presencia de:
Cefalea

Vrtigos

Alteraciones en el lenguaje

Paresias

Dolor

Mov. Coordinados

Alteracin en la atencin:_____________________________________________

Clase 3 Sensacin / percepcin

Presencia de problemas:
Ojos/ Visuales: Bien
Odos/ Auditivos: Cerumen

Ayuda: No
Ayuda: No

Nariz/ Olfatorios: Normal

Ayuda: No

Lengua/ Gustativos: Sarrosa

Ayuda: No

Piel/ Tacto: Suave y un poco reseca

Ayuda: No

Entumecimiento: No refiere

Ayuda: No

Observar si presenta:
Falta de concentracin: No

Agitacin: No

Cambios en el patrn de conductas: No

Irritabilidad: No

Alteracin de los patrones de comunicacin: No

Clase 4 Cognicin
Observar si existen:
Confusin aguda: No

Cambios transitorios: No

Actitud psicomotora: Normal

Escala de Glasgow: _____________

Incapacidad para aprender: No Retener: No

Recordar: No

Alteracin de la interpretacin o respuesta a los estmulos: Si

Seguimiento inexacto de las instrucciones: No
Interpretacin inexacta del entorno: No
No

Facilidad para distraerse:

Clase 5 Comunicacin
Atencin a mensajes verbales: Si
Percepcin correcta de mensajes verbales: Si
Incapacidad para hablar: No
Expresin de mensajes: Claros

Negativa voluntaria para hablar: Si

Concisos

Comprensivos

DOMINIO 6 AUTO PERCEPCIN

Auto descripcin: Tranquila y autoestima media
Opinin de s mismo: Que se siente intranquila
Factores que afecten su autoestima: Familia, colegio
Alteraciones sensoperceptivas: No
Estado de nimo: Normal
Como se siente en el ambiente hospitalario: No refiere
Conocimientos de sus necesidades de auto cuidado: Si las tiene
Habilidad emocional: Llanto: _________
Conductas de evitacin,
cuerpo: ________

DOMINIO

control

Tristeza: Si

Emocin: ____

reconocimiento

del

propio

7 ROL/ RELACIONES

Personas con las que convive diariamente: Padres y 2 hermanos

Descripcin del ambiente familiar: Bueno
Lugar que ocupa en la familia: Hija

Nmero de hermanos: 2

Caractersticas de la relacin del nio con sus familiares: No

Ayuda que la enfermera puede darle: _______________________________
Ocupacin (rol): (No) (Estudia)
Coherencia entre actitud cronolgica:
Edad

Si

No

Escolaridad

Si

No

Edad

Si

No

Comportamient
o

Si

No

Peso

Si

No

Talla

Si

No

Crecimiento y desarrollo

Si

No

DOMINIO 8 SEXUALIDAD
Mujer
Menarquia: 13 aos
2013

Das por ciclo: 3-4 das FUM: 2 de julio del

Telarquia: ___________________________

Pubarquia: ___________________

Prcticas sexuales: ________________ IVSA: _____________No. de parejas:

1
Practica algn mtodo de Planificacin familiar: No
____________

Cual?

Fecha de la ltima toma de Papanicolaou: ________________

Autoexploracin de mamas: No
No. de Embarazos: 1

Partos: No

Cesreas: 0

No. de hijos: 0
Presencia de dismenorrea: No
Hombre
Desarrollo de los genitales externos:
____________________________________
Pubarquia: _______________________
voz:________

Cambios en el timbre de

Prcticas sexuales: _____________________________________________________

Problemas de identidad sexual: _______________________________________

DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRS

Clase 1 Respuesta postraumtica
Reacciones tras un trauma fsico o psicolgico
Falta de atencin

Agresin

Hipervigilancia
Culpa

Vergenza
Temor

Alteracin del estado de

humor
Desesperanza
Negatividad

Respuesta Fsica:
Deterioro funcional
Cambio del rol social

Dermatitis
Cansancio

Clase 2 Respuestas de afrontamiento

Trastorno del sueo

Afrontamiento:
Inefectivo
Duelo

Defensivo
Negacin

Inadaptacin
Ansiedad

Familiar:
Aceptacin familiar

Integracin familiar

Clase 3 Estrs neurocomportamental

Presencia de:

Irritabilidad
Contracciones
Bradicardia
Bradicardia
Color plido
Cefalea

DOMINIO

Temblores
Mov. descoordinados
Taquicardia
Taquipnea
Ciantico
Escalofros

Mov. exagerados
Arritmias
Apnea
Moteado
Enrojecido
Sabor metlico en la
boca

10 PRINCIPIOS VITALES

Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su

enfermedad: No
Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su
tratamiento: No
Relaciona su enfermedad con alguna creencia: No

DOMINIO

11 SEGURIDAD/ PROTECCIN

Presencia de riesgos de sufrir alguna lesin o dao en:

Mucosa oral: No Integridad cutnea: __________________
Denticin: ______________________

Integridad tisular: _____________

Presencia de riesgos de sufrir:

Asfixia: No
Cada: No

Limpieza de vas areas: No

Traumatismo: No

Proteccin:
Efectiva: Si

DOMINIO

Inefectiva: _____________________________

12 CONFORT

Clase 1 Confort fsico

Dolor:

Agudo

Localizacin: No

Crnico

caractersticas: ____________________________

Presencia de:
Diaforesis

Agitacin

Gemidos

Palidez

Aumento de la salivacin

Posicin antialgica para evitar el dolor

Llantos
Taquicardia

Dilatacin pupilar

Clase 2 Confort ambiental

Caractersticas: Opinin del usuario

Opinin del entrevistador

Ventilacin: Adecuado

Normal bien

Iluminacin: Poca

Mas o menos

Amplitud: Poca

Pequea

Privacidad: Poca

No tiene

Clase 3 Confort social

S

Personas significativas de soporte (Familiares,

grupos, amigos)

Retraimiento

Mutismo

No

Bsqueda de soledad

Intereses inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del

desarrollo

DOMINIO

13 CRECIMIENTO/ DESARROLLO

Clase 1 Crecimiento
Peso: 61 kg Talla:

1.57

Edad: 16

Congruencia edad, peso

y talla

Si

Aumento/
peso

de

Si

No

Si

No

prdida

Trastor.
congnitos
genticos

No

Enfermedades crnicas

Si

No

Prematuridad

Si

No

Si

No

Anemia

Si

No

Obesidad

Si

No

Anorexia

Si

No

Desnutrici
n

Clase 2 Desarrollo
Alteracin del crecimiento fsico

No

Retraso o dificultad para realizar las actividades:

Motoras

Sociales

Expresivas

Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado:

No

Si

Incapacidad para realizar actividades de autocontrol propias de su

edad:
S

No

Edo. Nutricional:
Normal

_____%

Leve _
____%

Moderado

____%

Severo
____%

Presencia de:
Violencia

Malos tratos

Enfermedad mental

Pobreza

HALLAZGOS

VALORACIN DE ENFERMERIA

Situacin problemtica
En la visita domiciliaria efectuada el martes 19 de noviembre a partir
de las 8:30 am encontramos a la Paciente de 16 aos de edad
gestante de 24 semanas, en posicin semi fowler, con una PA:
110/70, FR: 13 x min y t axilar de 35.5 c , peso =150 y talla =1.67 ,
se pudo observar en el paciente disnea bradipnea, nausea
DATOS RECOLECTADOS
A. DATOS SUBJETIVOS

DATOS A
CONFRONTAR

CONFRONTACION
TEORICA

Entrevista con
familiar refiere:

el

familiar:

Que no tolera tener nada en

la boca ya que le produce
nauseas.

TIENE TRASTORNO
DEL SUEO.

Los trastornos del sueo o

desrdenes del sueo
(tambin conocidos con el
nombre de enfermedades
del sueo o incluso
trastornos del dormir.

Tiene mucho sueo

Cambios del rol social

CAMBIOS DEL ROL

SOCIAL

Poca comunicacin
CONDUCTA
EXPRESIVA

B. DATOS OBJETIVOS
En la visita
domiciliaria
efectuada el martes 19 de
noviembre a partir de las
8:30 am encontramos a la
Paciente de 16 aos de edad
gestante de 24 semanas, en
posicin semi fowler, con una
PA: 110/70, FR: 13 x min y t

Estos cambios pueden

llevar consigo
complicaciones obsttricas
que se deben a, Todo
aspecto social y psicolgic
relacionado con el
embarazo se debe que
juegan un rol significativo
en el mantenimiento de la
integridad fsica y
emocional.

Es comn que a las mujere

embarazadas les preocupe
ciertos comportamientos d
sus parejas durante el
embarazo. Quizs ests
resentida porque no le hac
carios a tu pancita. Esto s
debe, en gran parte, a que
los procesos psicolgicos
por los que pasan los
hombres y las mujeres
durante el embarazo, son
muy diferentes.

La ansiedad se define
como una sensacin de
peligro indefinido que no
somos capaces de

axilar de 35.5 c , peso

=150
y
talla
=1.67,
ansiedad,
contracciones
uterinas, Comer mucho, falta
de respiracin

ANSIEDAD

concretar. Es normal que

durante el embarazo
experimentes momentos d
este tipo, debidos a los
cambios fisiolgicos y
vitales que el embarazo
implica.

DISNEA
Dificultad para respirar

ESTADO
NUTRICIONAL

T 36.5 C

EXAMEN FISICO GENERAL

Paciente de 16 aos de edad
gestante, en posicin semi
fowler, con una PA: 110/70,
FR: 12xmin FC: 85x min y T
de 36.5 oc , peso =150 y
talla =1.67. presenta piel
clida y hmeda , no tiene

FR:12 X MIN

TEMPERATURA CORPORAL

Es la presentacin entre e
valor producido y la perdid
de calor en el organismo su
valor normal e la axila es d
36.5 oc bucal de 37 y recta
37.50C

La frecuencia respiratoria
normal en el adulto es de
16 a 20. Valores por debajo
se denomina bradipnea, po
encima se denomina
taquipnea o polipnea.

La frecuencia cardiaca, en
el adulto oscila entre 60
latidos a 80 lat x min.
Valores normales a 60 se

presencia
de
edema,
implantacin
normal
de
vellos acorde con su edad,
llenado capilar de 2 ,
presenta facies de dolor en el
abdomen, tiene una buena
movilidad de los miembros
superiores e inferiores

denomina bradicardia. Valo

por encima de lo normal :
taquicardia
FC: 85X MIN

El tiempo normal del

llenado capilar es de 2.

EXAMEN FISICO
REGIONAL
1.- CABEZA Y CUELLO

LLENADO CAPILAR 2

La tcnica que utilizamos es

inspeccin y palpacin.
En el cabello no hubo
presencia de pediculosis, ni
seborrea, su cabello es largo
de color negro y presentaba
una buena higiene. Su tono
de piel es de color canela, no
presenta
manchas,
ni
cicatriz.

HIGIENE

las cejas son finas , sus ojos

son de color negro, no
presenta
ictericia,
ni
secreciones y sus pupilas
estn normales
Nariz: no tiene desviacin de
tabique,
presentaba
una
vellosidad normal.
Boca: sus labios son gruesos
y estaban resecos, sus piezas
dentales estn completas y
presentaba buena higiene.
Odos: sin presencia de
anomalas, con presencia de
cerumen normal.
Cuello: no tenia ndulos ni

PUDIMOS PALPAR EL
PULSO EN LA VENA
CAROTIDEA Y
RADIAL.

manchas, tiene una buena

movilidad y pudimos palpar
la vena carotidea.
2. TRAX Y PULMONES
Trax simtrico, respiracin
torcica, FR: 12 x min. Los
pulmones estn ventilados
sin presencia de flema.
3.
SISTEMA
CARDIOVASCULAR

La higiene es el conjunto d
conocimientos y tcnicas
que aplican los individuos
para el control de los
factores que ejercen o
pueden ejercer efectos
nocivos sobre su salud.

Pulso
carotideo,
apical,
femoral, poplteo, radial.
4 .- ABDOMEN
La tcnica que utilizamos es
inspeccin,
palpacin,
auscultacin.
Pudimos auscultar los ruidos
del vientre ya que ella esta
embrazada. Bebe.
5.SISTEMA
URINARIO

GENITO

Tiene una miccin normal.

6.- SISTEMA NERVIOSO
Utilizamos
Glasgow.

la

escala

de

7.EXTREMIDADES
SUPERIORES
No presentaba cicatrices ni
manchas, no tenia presencia
de edema, dedos completo ,
uas cortas y limpias.
8.EXTREMIDADES
INFERIORES
No presentaba edema, dedos

PUDIMOS ESCUCHAR

completos y con presencia

de buena higiene.

LOS RUIDOS DEL

VIENTRE POR QUE
ELLA ESTA
EMBARAZADA.

Movimientos de ser
humano, se generan sus
mismos movimientos
cuando tienen en si su
conocimiento

MOTRICIDAD

HALLAZGOS ENCONTRADOS PARA EL DIAGNOSTICO DE

ENFERMERIA.

PATOLOGIA
DISNEA

TRASTORNOS DEL
SUEO
ANSIEDAD

ESTADO
NUTRICIONAL

ANALISIS E
INTERPRETACION
Paciente mujer de 16
aos de edad con 24
semanas de
gestacin FR de 13x
min debido a su
embaraz se dificulta
su respiracin.
La mam nos indico
que
yulexi dorma
mucho.
La mam nos indico
que yulexi coma mas
de lo normal, debido
a su embarazo
El IMC esta fuera de
lo normal para la
semana de embarazo
que tiene los valores
normales
de
IMC
normales
para
la
semana
24, van
desde 21.995 hasta
29.675.