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INTRODUCCIN.
La caries dental se define como un proceso o enfermedad dinmica crnica, que ocurre en la
estructura dentaria en contacto con los depsitos microbianos y, debido al desequilibrio entre la
sustancia dental y el fluido de placa circundante, dando como resultado una prdida de mineral de
la superficie dental, cuyo signo es la destruccin localizada de tejidos duros.
Es una de las enfermedades de mayor prevalencia, afectando a ms del 90% de la poblacin. Se
clasifica como una enfermedad transmisible e irreversible. Su incremento se ha asociado al
desarrollo social y a las variaciones en los hbitos dietticos de las poblaciones, no obstante en
estudios realizados en los ltimos aos se ha determinado una tendencia a la disminucin,
fundamentalmente en los menores de 15 aos. Su comportamiento presenta variaciones entre
pases, influyendo factores tales como: sistema de salud existente, cultura, hbitos de
alimentacin, economa y medio ambiente.
Se realizan acciones de Promocin de Salud y Prevencin de Enfermedades con el objetivo de
disminuir su incidencia, entre las que se destacan las dirigidas a la educacin de la poblacin para
mejorar sus hbitos higinicos y nutricionales y aquellas encaminadas a incrementar la resistencia
del diente con la utilizacin de fluoruros ya sea por va tpica o sistmica.
EPIDEMIOLOGA
En Cuba la tendencia de la enfermedad en la poblacin menor de 15 aos ha seguido un
comportamiento similar al descrito para otros pases, observndose que se produce un incremento
del ndice CPO-D a medida que se incrementa la exposicin de las personas con la edad.
Desde el punto de vista epidemiolgico el ndice que ms se utiliza para expresar la prevalencia de
Caries es el INDICE CPO-D, el cual considera toda la historia de enfermedad de las personas al
incluir los dientes que estn afectados por Caries, los que ya han sido Obturados y aquellos que
fueron Extrados o Perdidos por esta causa. Se interpreta como el promedio de dientes cariados,
obturados y perdidos de las personas de una poblacin determinada. Es importante al comparar
pases, regiones o grupos de poblacin, tener en cuenta no slo el ndice sino tambin sus
componentes: porciento y promedio de cariados; porciento y promedio de obturados; porciento y
promedio de extrados o perdidos, para poder conocer que porciento o promedio corresponde a
cada uno de ellos y entonces precisar las necesidades de tratamiento y de rehabilitacin en estas
poblaciones. Existen otros ndices epidemiolgicos, los que se muestran en el Captulo
correspondiente.
ndice CPO-D y Porciento de Sanos de la Poblacin Examinada segn Edad.
Cuba. 1998.
Edad
ndice CPO-D
% Personas Sanas
0.07
98.5
12
1.62
43.9
15
3.59
22.0
18
5.12
13.0
35-44
13.8
2.0
65-74
22.1
0.8
Total
7.80
22.0
2
Es necesario comprender que lo ms importante para disminuir la incidencia de Caries Dental es
que el Estomatlogo realice acciones de promocin y prevencin, y que las personas
comprendan lo referente a su autorresponsabilidad en los aspectos higinicos y
nutricionales, entre otros.
ETIOPATOGENIA
La caries dental es una enfermedad de origen multifactorial en la que existe interaccin de tres
factores principales: el husped (particularmente la saliva y los dientes), la microflora y el sustrato.
Adems de estos tres factores, deber tenerse en cuenta uno ms, el tiempo, el cual deber
considerarse en todo estudio acerca de la etiologa de la caries. Para que se forme una caries es
necesario que las condiciones de cada factor sean favorables, es decir, un husped susceptible,
una flora oral cariognica y un sustrato apropiado que deber estar presente durante un perodo
determinado de tiempo.
Velocidad de formacin de la lesin: Comnmente la caries en el hombre se considera una
enfermedad crnica debido a que las lesiones se desarrollan durante un perodo de meses o de
aos. Las estimaciones acerca de la velocidad con que una lesin incipiente en nios se convierte
en una caries clnica es ms o menos entre 6 y 18 meses. En general, la probabilidad anual de
aparicin de caries alcanza un pico, hasta los 2 aos despus de la erupcin de los dientes y
declina despus de este tiempo, reflejando posiblemente una maduracin post eruptiva de la
superficie del esmalte.
Una lesin activa de caries puede detenerse en cualquier estado de progresin a travs de la
interrupcin del desequilibrio entre la sustancia dental y la placa bacteriana circundante, es decir, a
travs de la remocin de placa dento bacteriana.
Progresin de la lesin: En relacin con el tiempo, se observa que los fenmenos que ocurren en la
estructura dentaria cuando se establece un desequilibrio entre sta y la placa cariognica
circundante se caracterizan desde el principio de la lesin por la participacin de la superficie del
esmalte. Cuando la lesin del esmalte progresa, sta lo hace a travs de la direccin de los
prismas. En la lesin de superficies lisas, sta es tpicamente de forma cnica, con la base en la
superficie; el mayor grado de porosidad tisular se encuentra a lo largo de una lnea imaginaria que
va desde el punto ms profundo de la penetracin de la lesin hacia la superficie. En fosas y
fisuras, la desmineralizacin del esmalte sigue la direccin de los prismas, asumiendo la forma de
un cono con la base hacia la unin amelo-dentinal.
La formacin de una microcavidad, acelera la desmineralizacin y destruccin. Con el proceso de
destruccin del esmalte se forma una cavidad que refleja la disposicin prismtica. La destruccin
por caries siempre inicia en la superficie del esmalte debido a las actividades metablicas en los
acmulos bacterianos en la superficie. Una vez que la desmineralizacin ha llegado a la dentina, la
progresin de la lesin es ms rpida por ser un tejido ms orgnico que el esmalte. Ante la injuria
clnica, los odontoblastos pulpares empiezan la produccin de dentina esclertica y reparativa.
Dependiendo del desequilibrio, la rapidez de desmineralizacin puede ser mayor que la respuesta
de defensa de la pulpa, llegando a alteraciones pulpares, bien sean reversibles o irreversibles.
CLASIFICACION
Se expondrn las clasificaciones utilizadas ms comnmente por nuestros profesionales y los
cdigos establecidos en la Clasificacin Internacional de Enfermedades aplicada a Odontologa y
Estomatologa, en su tercera edicin, adjunta a la Dcima Revisin de la CIE, implementada en
nuestro pas para el registro estadstico, y que ubicaremos entre parntesis y en cursiva. Para la
enfermedad CARIES el cdigo utilizado es K02.
Segn localizacin
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Caries radicular: Se inicia por debajo de la unin amelo- cementaria, en aquellas
superficies radiculares donde la cresta del margen gingival ha sufrido retraccin, llevando
a la exposicin de la superficie cementaria, bajo la presencia de acmulo de placa
bacteriana, se diferencia de la erosin, la abrasin y la reabsorcin idioptica, afecciones
que tambin atacan a la raz.
Caries del lactante: Por lo general se localizan en superficies lisas, donde varios dientes
estn involucrados. Los dientes se van afectando segn la cronologa, la secuencia de
erupcin y por la posicin de la lengua al succionar. Ataca fundamentalmente a los 4
incisivos superiores, primeros molares superiores e inferiores y caninos inferiores.
Segn profundidad.
Caries detenida (Caries Dentaria Detenida K02.3): cuando las condiciones que dieron
origen a la caries varan y se detiene el avance de la lesin.
Adems se encuentran como clasificaciones las siguientes:
(Odontoclasia K02.4) incluye la Melanodoncia Infantil y la Melanodontoclastia y excluye
la reabsorcin dentaria interna y externa.
(Otras Caries Dentales Especificadas K02.8)
(Caries Dental, no especificada K02.9)
DIAGNSTICO CLINICO
Se utilizan para el diagnstico los siguientes elementos: anamnesis, observacin visual,
exploracin tctil, examen radiogrfico, transiluminacin y sustancias detectoras de caries.
Caries de esmalte: Se manifiesta como una mancha blanca, opaca con aspecto de tiza. El
esmalte pierde el brillo y se torna ligeramente poroso. Cuando se encuentra en las capas
profundas de esmalte, puede existir cavitacin. Si la caries es de avance lento, crnico, con
perodos de interrupcin, el aspecto es de un color negro marrn o amarillo oscuro. Puede
localizarse en las fosas y fisuras, en el 1/3 cervical de todos los dientes fundamentalmente en
molares o coincidiendo con la zona de contacto prximal.
Como medio diagnstico se utiliza la inspeccin visual y la sustancia detectora.
Caries de dentina superficial: Se observa a la exploracin cavitacin que afecta la capa
superficial de la dentina. Si la caries es de avance rpido, presenta un aspecto blanco
amarillento y consistencia blanda. Si el avance es lento, presenta una consistencia dura ms
resistente y de color amarillo oscuro o marrn. Se puede localizar en fosas y fisuras,
superficies lisas o en la raz del diente. El paciente puede referir sintomatologa dolorosa.
Como medio diagnstico se utiliza la anamnesis, inspeccin visual, exploracin y examen
radiogrfico donde se observa zona radiolcida que incluye esmalte y capa superficial de la
dentina.
El examen radiogrfico es de gran utilidad en caries prximales sobre todo de dientes
posteriores y en fosas y fisuras oclusales cuando no ha ocurrido la fractura de esmalte. La
transiluminacin resulta de mayor valor en las caries prximales de dientes anteriores.
Caries de dentina profunda: Se observa a la exploracin cavitacin que afecta las capas
profundas de la dentina. Si la caries es de avance rpido presenta un aspecto blanco
amarillento y de consistencia blanda con gran destruccin de la dentina y posible compromiso
pulpar. S el avance es lento presenta una consistencia dura ms resistente y de color amarillo
oscuro o marrn. El paciente puede referir sintomatologa dolorosa.
FACTORES DE RIESGO
El concepto de riesgo ocupa un lugar central en la atencin primaria de salud. Estas ideas han
surgido precisamente por la determinacin de las posibilidades de predecir un acontecimiento tanto
en el plano de la enfermedad como en el de la salud, lo que ofrece a la atencin primaria de salud
bucal un nuevo instrumento para mejorar su eficacia y sus decisiones sobre el establecimiento de
prioridades. Todas las acciones de promocin y prevencin deben dirigirse hacia los riesgos.
El factor de riesgo puede ser de naturaleza fsica, qumica, orgnica, sicolgica o social, en alguna
enfermedad anterior al efecto que se esta estudiando, que por su presencia o ausencia se
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relaciona con la enfermedad investigada, o puede ser la causa que contribuye a su aparicin en
determinadas personas, en un determinado lugar y en un tiempo dado.
La finalidad del enfoque de riesgo, es la accin sobre la poblacin en general o en forma especfica
en los grupos de riesgo, orientado a controlar los factores de riesgo conocidos y vulnerables en un
intento por disminuir la morbilidad bucal y la mortalidad dentaria.
Alto grado de infeccin por Streptococcus mutans: El Streptococcus mutans, es el
microorganismo ms fuertemente relacionado con el inicio de la actividad de caries. Los altos
grados de infeccin por Streptococcus mutans (> 10 6 UFC x > 105 ml/saliva), significan elevado
riesgo a caries y a la transmisin del microorganismo.
Alto grado de infeccin por lactobacilos: Los lactobacilos se relacionan con la progresin de
la lesin cariosa en corona y/o raz. El alto grado de infeccin por lactobacilos (> 10 6 UFC
lactobacilos x ml de saliva), se relaciona con elevada actividad de caries y con la elevada
ingestin de carbohidratos fermentables.
Experiencia anterior de caries en personas muy afectadas por la enfermedad:
Generalmente las personas muy afectadas por caries, tienen mayor probabilidad a seguir
desarrollando la enfermedad, tambin es importante considerar para el riesgo la severidad de
las lesiones, mientras mayor sea la severidad de las mismas, mayor ser la probabilidad de
que la actividad de caries persista.
Deficiente resistencia del esmalte al ataque cido: Cuando la resistencia del esmalte al
ataque cido es deficiente, el proceso de desmineralizacin se extiende y se favorece el
progreso de la caries.
Deficiente capacidad de mineralizacin: Cuando esta afectada la capacidad de
incorporacin mineral a un diente recin brotado (maduracin post- eruptiva), o la capacidad de
reincorporacin mineral al esmalte desmineralizado, la desmineralizacin progresa y se
favorece el proceso de caries.
Dieta cariognica: Es uno de los principales factores promotores de caries.
La cariogenicidad de un alimento, no se determina solamente en base al contenido de azcar,
sino que hay que considerar varios factores: caractersticas fsicas del alimento, solubilidad,
retencin, capacidad para estimular el flujo salival y cambios qumicos en la saliva, la textura
(tamao y forma de las partculas), la frecuencia y horario de su consumo y tiempo de
permanencia en la boca.
Mala higiene bucal: Las deficiencias en la higiene bucal se traducen en mayor acumulacin
de placa dentobacteriana, lo cual reduce el coeficiente de difusin de los cidos formados por
los microorganismos fermentadores, facilitando el proceso de desmineralizacin y elevando el
riesgo a caries, sobre todo en personas con alto nmero de microorganismos cariognicos.
Baja capacidad buffer salival: La baja capacidad salival para detener la cada del pH y
restablecerlo, incrementa la posibilidad de desmineralizacin.
Flujo salival escaso (xerostoma): Las funciones protectoras de la saliva, resultan afectadas
al disminuir el flujo salival, promoviendo desmineralizacin y elevacin del nmero de
microorganismos cariognicos. Ello incrementa el riesgo a caries.
Viscosidad salival: La saliva viscosa es menos efectiva en el despeje de carbohidratos,
favoreciendo la desmineralizacin.
Apiamiento dentario moderado y severo, tratamiento ortodncico y prtesis: Dificultan
los procedimientos de higiene bucal, promoviendo acumulacin de placa dentobacteriana
patgena y por consiguiente favorecen la desmineralizacin.
Anomalas del esmalte: Su prevalencia eleva el riesgo a caries.
Recesin gingival: Condiciona la aparicin de caries radicular en presencia de placa
dentobacteriana.
Enfermedad periodontal: las personas que presentan enfermedad periodontal o secuelas de
esta, tienen mayor riesgo a caries radicular.
Factores sociales: Tales como el bajo nivel de ingresos, bajo nivel de instruccin, bajo nivel de
conocimientos en educacin para la salud, inadecuadas polticas de servicios de salud, se
asocian a mayor probabilidad a caries.
Otros factores de riesgo: Entre otros se pueden sealar: el bajo peso al nacer, la diabetes
mellitus, embarazo, malnutricin, hipoparatiroidismo, hipotiroidismo, pacientes epilpticos, parlisis
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cerebral, discapacitados fsicos y/o mentales, dficit vitamnico, lactancia con bibern, personas
sometidas a radioterapia, personas medicadas con ansiolticos, sicofrmacos, antihistamnicos,
sedantes, tranquilizantes,
DETERMINACIN DEL GRADO DE RIESGO
La determinacin del riego de Caries Dental es difcil debido a la existencia de complejas
interacciones entre mltiples factores. Internacionalmente se ha planteado que las poblaciones que
tienen mayor riesgo son las de bajo nivel socioeconmico o con padres de bajo nivel educacional,
las que no reciben atencin estomatolgica peridica (anual) o que no pueden acceder a los
servicios. Por otra parte las personas pueden tener un alto riesgo de Caries Dental aunque no
presenten ninguno de los factores anteriores. Los factores individuales asociados y que
posiblemente aumenten el riesgo incluyen la Caries Dental Activa, los antecedentes familiares de
Caries, la exposicin de la superficie radicular debido a la retraccin de las encas, los altos niveles
de infeccin por microorganismos cariognicos, el deterioro de la capacidad para mantener una
buena higiene bucal, las malformaciones del esmalte o de la dentina, la disminucin del flujo salival
ocasionado por medicamentos, enfermedades o radioterapia, la baja capacidad tampn de la saliva
y el uso de prtesis dentales o aparatos de ortodoncia. El riesgo puede aumentar cuando
cualquiera de estos factores se combina con dietas cariognicas, como las ricas en hidratos de
carbono refinados.
El riesgo a caries dental cambia a lo largo del tiempo, es decir de la vida de la persona, a medida
que cambian los factores de riesgo.
Actualmente la capacidad para predecir la caries dental es inexacta, clasificaremos el riesgo de
forma dicotmica: alto o bajo, utilizando como criterios predictores slo aquellos que estn
disponibles en nuestros servicios estomatolgicos, aunque es necesario conocer de la existencia
de otros mtodos ms exactos en la determinacin de los microorganismos presentes, del pH
salival entre otros.
Por cada criterio que este presente en el riesgo se le asigna una puntuacin positiva y por cada
uno que no este presente se le otorga puntuacin negativa, al final se realiza una suma algebraica
y cuando la diferencia es mayor de 0 se clasifica el paciente como de ALTO RIESGO. Ejemplos:
I- Paciente de 12 aos que presenta, las siguientes caractersticas:
Cepillado Dental: menos de dos veces al da.
PUNTUACIN OTORGADA: 3
Placa dentobacteriana: > 1por Le y Silness, >20% por OLeary.
PUNTUACIN OTORGADA: 3
Flujo Salival: > 5 ml/min.
PUNTUACIN OTORGADA: -3
Frecuencia de ingestin de azcar o carbohidratos refinados: 4 veces.
PUNTUACIN OTORGADA: 3
Aparatos de prtesis u ortodoncia: no utiliza.
PUNTUACIN OTORGADA: -1
Enfermedad gingival o periodontal: no presente.
PUNTUACIN OTORGADA: -2
Opacidades del esmalte o hipoplasias: no presente.
PUNTUACIN OTORGADA: -1
Fluorosis Dental: no presente.
PUNTUACIN OTORGADA: -1
Caries: presente y activas.
PUNTUACIN OTORGADA: 2
ndice CPO-D = 2, mayor al de su poblacin.
PUNTUACIN OTORGADA: 2
Caries en padres, hermanos u otro familiar que conviva (abuelos): padres = 7, similar al de
su poblacin.
PUNTUACIN OTORGADA: -1
Obturaciones defectuosas: no presente.
PUNTUACIN OTORGADA: -1
Hbitos nocivos: tete, bibern, respirador bucal, bruxismo, entre otros: no presentes.
PUNTUACIN OTORGADA: -1
PUNTUACIN POSITIVA ASIGNADA POR PRESENCIA DE RIESGOS: + 13
PUNTUACIN NEGATIVA ASIGNADA POR AUSENCIA DE RIESGOS: - 11
DIFERENCIA: + 2, por tanto es > 0
CLASIFICACIN DEL PACIENTE: ALTO RIESGO
II- Paciente de 9 aos que presenta, las siguientes caractersticas:
Cepillado Dental: menos de dos veces al da.
PUNTUACIN OTORGADA:
Placa dentobacteriana: < 1por Le y Silness, <20% por OLeary.
PUNTUACIN OTORGADA:
Flujo Salival: > 5 ml/min.
PUNTUACIN OTORGADA:
Frecuencia de ingestin de azcar o carbohidratos refinados: 2 veces.
PUNTUACIN OTORGADA:
Aparatos de prtesis u ortodoncia: no utiliza.
PUNTUACIN OTORGADA:
Enfermedad gingival o periodontal: no presente.
PUNTUACIN OTORGADA:
Opacidades del esmalte o hipoplasias: no presente.
PUNTUACIN OTORGADA:
3
-3
-3
-3
-1
-2
-1
PUNTUACIN OTORGADA: -1
PUNTUACIN OTORGADA: 2
PUNTUACIN OTORGADA: 2
Caries en padres, hermanos u otro familiar que conviva (abuelos): padres = 6, similar al de
su poblacin.
PUNTUACIN OTORGADA: -1
Obturaciones defectuosas: no presente.
PUNTUACIN OTORGADA: -1
Hbitos nocivos: tete, bibern, respirador bucal, bruxismo, entre otros: no presentes.
PUNTUACIN OTORGADA: -1
PUNTUACIN POSITIVA ASIGNADA POR PRESENCIA DE RIESGOS: + 7
PUNTUACIN NEGATIVA ASIGNADA POR AUSENCIA DE RIESGOS: - 17
DIFERENCIA: - 10, por tanto es < 0
CLASIFICACIN DEL PACIENTE: BAJO RIESGO
3
3
Flujo Salival
Frecuencia de ingestin de azcar o
carbohidratos refinados
3
3
< 5 ml/min
> de 2 veces al da
Utiliza
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Opacidades del esmalte o hipoplasias
Presentes
Fluorosis Dental
Presente
Caries
ndice CPO-D
Caries en padres, hermanos u otro familiar
que conviva (abuelos)
2
2
1
Presentes y Activas
Mayor al de su grupo
Presentes y superior al de su
grupo
Obturaciones defectuosas
Hbitos nocivos: tete, bibern, respirador
bucal, bruxismo, entre otros
1
1
Presentes
Presente ms de uno
LA HISTORIA CLINICA
La historia clnica reviste una gran importancia en el tratamiento estomatolgico, ya que es el
documento oficial que recopila los datos relacionados con el paciente, la historia de su estado de
salud los diagnsticos, el tratamiento y seguimiento de los mismos.
HISTORIA DE SALUD BUCAL FAMILIAR
Es un instrumento de trabajo bsico para el estomatlogo, donde se recoge la informacin
relacionada con las caractersticas biolgicas, socioeconmicas e higinicas de la familia y sus
integrantes.
Se sealarn los aspectos relacionados con la caries dental, que se tendrn en cuenta al realizar la
historia clnica familiar.
Factores de riesgo, deben considerarse los relacionados anteriormente.
Examen bucal, se reflejar como caries toda cavitacin que por su tamao y localizacin se
pueda visualizar a la simple inspeccin, el hecho que no se observe, no determina que no
exista la evidencia de caries.
Evolucin de la familia, se sealarn entre otros, los factores sociales, higinicos y de riesgo
para evitar la caries dental.
Identificacin de los problemas, se sealaran todos aquellos en los que se puedan ejercer
acciones para su modificacin.
Medidas: se expresarn las medidas concebidas para lograr solucin a los problemas
planteados.
HISTORIA CLINICA INDIVIDUAL
Se sealarn los aspectos especficos de la caries dental.
Antecedentes patolgicos personales: Se recogern las enfermedades que estn asociadas
a la caries dental, como son los pacientes diabticos, irradiados, retrasados mentales (ver
estados de riesgo).
Hbitos: Se sealarn la higiene bucal, la dieta cariognica y otros.
Examen bucal: Se sealar la presencia de placa dentobacteriana, los dientes que presenten
gran destruccin coronaria por caries, apiamiento, manchas, hipoplasia, fluorosis ( ver
factores de riesgo locales).
Dentigrama: Aparecer en color azul todo tratamiento realizado con anterioridad a la
confeccin de la historia clnica y en rojo las lesiones de caries con cavitacin y esta debe
corresponderse con el tamao de la lesin y el lugar donde se encuentre.
Aquellas lesiones donde no exista cavitacin, se recogern en el dentigrama en color verde
para su control, al igual que determinadas acciones preventivas. Ejemplos: Sellante de fosas y
fisuras, caries de esmalte sin cavitacin, caries detenida, hipoplasias.
Diagnstico: Se recoger como caries y se especificar el tipo que corresponde, se anotar
en la evolucin.
Plan de tratamiento: Se sealarn las acciones sobre los hbitos y factores de riesgo, el
tratamiento preventivo y curativo a realizar.
Evolucin: El objetivo de la evolucin es recoger los datos que permitan evaluar los resultados
del plan de tratamiento o sea, darle solucin al problema que se ha planteado y en un
momento determinado, modificar la conducta a seguir si es necesario y reflejar cualquier
entidad que se encuentre durante el tratamiento del paciente.
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Se controlarn las acciones sobre los factores de riesgo y hbitos.
En los tratamientos preventivos, se especificar el tipo de tratamiento a realizar y los
resultados obtenidos en los mismos, as como se fijar la fecha para su control posterior. En
las caries que llevan tratamiento, se sealar el diente, caras afectadas, diagnstico
especfico, el material utilizado como base y el material de restauracin.
En la evolucin, se sealar cuando hay un fracaso en la restauracin y su causa.
PREVENCION DE LA ENFERMEDAD.
Las acciones preventivas contra la caries dental, tiene como objetivo general reducir su incidencia,
prevalencia y gravedad. Pueden ser implementadas a nivel individual, familiar y comunitario,
siempre previa concertacin con los involucrados.
Actividades a desarrollar para la prevencin de caries:
1. En el Anlisis de la Situacin de Salud.
Identificacin de los riesgos.
Clasificacin de los individuos de acuerdo al riesgo, y planificar:
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Actividades de prevencin y control de los riesgos, tal como la realizacin de controles de
placa dentobacteriana.
Vigilancia y dispensarizacin.
2. Ejecucin de Exmenes Peridicos: debern planificarse acorde al grado de riesgo. Son de
gran importancia, ya que permiten:
La vigilancia de la situacin de salud.
La deteccin de riesgos.
Tomar medidas para reducir la incidencia, prevalencia y gravedad.
Evaluar los cambios.
Rectificar o ratificar tratamiento.
Promover los autoexmenes.
3. Realizacin de Control de Placa Dentobacteriana:
Se denomina placa dentobacteriana, a la masa constituida por glicoproteinas salivales,
microorganismos y restos de nutrientes, que se forma aproximadamente 6 horas despus del
cepillado y se adhiere a los dientes, de los cuales solo puede ser removida por medios
mecnicos.
El poder cariognico de la placa dentobacteriana depende de varios factores, entre ellos uno de
los ms importantes es su contenido microbiano, si el nmero de Streptococcus mutans y/o
lactobacilos esta elevado, la placa tendr alto potencial cariognico, favoreciendo la
desmineralizacin de los tejidos duros del diente y dificultando su remineralizacin, de ah lo
necesario de su remocin.
Acciones a ejecutar:
Determinar la higiene bucal a travs de alguno de los ndices de placa e higiene descritos.
( Ver Captulo)
Si la higiene bucal fuera ineficiente, acorde a la tendencia individual de acumulacin de placa,
a la susceptibilidad a caries y a las caractersticas individuales, proceder mediante la
comunicacin interpersonal a:
a)- Valorar los factores que dificultan la eficiencia de la higiene bucal.
b)- Intercambiar informacin sobre la placa dentobacteriana y su papel en la caries dental.
c)- Motivar a cambios tendientes a disminuir el ndice de placa dentobacteriana.
d)- Indicar forma, frecuencia y tiempo de cepillado, zonas en las que se debe insistir, tipo
de cepillo a emplear, si debe utilizar auxiliares del cepillo o sustancias antiplaca.
e)- Evaluar los cambios en visitas posteriores, reforzando los cambios positivos hasta que
el nivel de higiene bucal sea eficiente.
4. Control de la Dieta Cariognica:
Se considera dieta cariognica al consumo de azucares solos o combinados con leche, pan,
almidones y cereales, ingeridos casi diariamente, con una frecuencia de ingestin de 3 ms
veces al da, frecuentemente la consistencia de estos alimentos es blanda y la textura adhesiva
y permanecen en la boca largo tiempo por una deficiente higiene bucal. Por lo general estas
personas consumen pocos o no consumen
vegetales, frutas, quesos, compuestos
vitaminerales y proticos.
Acciones a ejecutar:
Se procede en comunicacin interpersonal a determinar si existen patrones de riesgo dietarios,
dialogar sobre dieta cariognica y dieta protectora, motivar a cambios en los patrones de
consumo o a su restriccin acorde al grado de susceptibilidad a caries y caractersticas
individuales, evaluar los cambios, reforzando conductas positivas. Estas actividades deben
trabajarse en coordinacin con el equipo de salud.
5. Productos, sustancias o medicamentos de accin preventiva a la caries dental:
La eleccin del tratamiento se realizar en dependencia del riesgo a caries identificado para el
individuo o grupo, y los recursos existentes.
A) Flor: Es un mineral electronegativo, aumenta la resistencia del esmalte e inhibe el proceso de
caries por disminucin de la produccin de cido de los microorganismos fermentadores, reduccin
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de la tasa de disolucin cida, reduccin de la desmineralizacin,
incremento de la
remineralizacin y estabilizacin del pH.
Presentacin y uso recomendado:
Solucin de fluoruro de sodio al 0.02%. Se utiliza en enjuagatorios bucales semanales o
quincenales.
Laca con fluoruro de sodio al 2.23% y al 2%. Se utiliza en aplicaciones trimestral,
cuatrimestral o semestral.
Barniz con fluoruro de sodio al 0.1%. Se utiliza en aplicaciones trimestral, cuatrimestral o
semestral. En forma intensiva se utilizan 3 aplicaciones durante 10 das 1 vez al ao.
Gel de fluoruro de sodio neutro al 1.1% al 2% y Gel de fluorfosfato acidulado al 1.23%
(no utilizar si existen restauraciones de porcelana y resinas compuestas). Se utilizan,
de acuerdo al grado de riesgo identificado, de las siguientes formas:
-4 aplicaciones a intervalos de 2 a 4 semanas de manera inicial, y posteriormente continuar
con 1 aplicacin trimestral, semestral o anual
-1 aplicacin trimestral o semestral.
Cremas dentales con fluoruro de sodio, monofluorfosfato o ambos, a concentraciones de
500 ppm para nios hasta los 10 aos y en territorios con flor sistmico en el agua o la
sal, y en concentraciones mayores a este valor para el resto. Se utiliza con el cepillado
diario.
Solucin de fluoruro de sodio al 2% combinado con laserterapia. Se utiliza en enjuagatorios
bucales seguido de la aplicacin de lser 15 J/cm 2, durante 5 das continuos, cada tres
meses 1 vez al ao en dependencia del grado de riesgo.
Flor sistmico: el flor ha sido aadido a varias soluciones y productos para su uso
sistmico, siendo la fluoruracin del agua y la sal de cocina, los que ms se han utilizado
como Programas. En aquellas regiones tropicales donde el agua contiene una cantidad de
flor igual o mayor a 0.6 ppm, no est indicado administrar suplementos de flor sistmico
por el riesgo de producir fluorosis dental, tampoco se debe aplicar de forma arbitraria el
flor tpico, pues una parte importante se absorbe, fundamentalmente en los nios al
cepillarse. Las concentraciones de flor a adicionar a la sal estn en dependencia de los
hbitos de consumo de la poblacin, la temperatura promedio, entre otros factores.
B) Compuestos Mineralizantes: Contienen calcio, fosfato y flor en estado inico por tener un
agente antinucleante. Su accin se basa en que incrementa la resistencia del esmalte y disminuye
la incidencia de caries.
Presentacin y uso recomendado:
Solucin fuerte: Se utiliza en enjuagatorios bucales diarios, semanales o quincenales, en
dependencia del grado de riesgo identificado.
Gel: Se utiliza en el cepillado durante 15 das, mensualmente, o cada 2 3 meses en
dependencia del grado de riesgo.
C) Xilitol: Es un poliol (alcohol calrico), no metabolizado por los microorganismos bucales. Su
accin consiste fundamentalmente en inhibir la desmineralizacin, adems favorece la
remineralizacin, estimula el flujo salival, disminuye los efectos del Streptococcus mutans y
estabiliza la caries rampante.
Presentacin y uso recomendado:
Crema dental con xilitol al 10%: Se utiliza en el cepillado diario.
Comprimidos masticables con 10 g. de Xilitol: Uso diario.
Crema dental con xilitol y flor a diferentes concentraciones: Se utiliza en cepillado diario.
D) Clorhexidina: Es un antimicrobiano catinico de amplio espectro. Su accin est dada por la
reduccin de la formacin de la pelcula adquirida, reduccin de la adhesin microbiana a la
superficie dental y a que previene la transmisin de microorganismos cariognicos.
Presentacin y uso recomendado:
Solucin al 0.12%: Se utiliza en enjuagatorios bucales 2 veces al da durante 15 das continuos
mensualmente, o cada 2 3 meses, en dependencia del grado de riesgo.
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Solucin al 0.2%: Se utiliza en enjuagues bucales 1 vez al da durante 15 das continuos
mensualmente o cada 2 3 meses en dependencia del grado de riesgo.
Gel de gluconato de clorhexidina al 0.2% y 0.3%: Se utiliza en el cepillado 1 vez al da durante
15 das continuos mensualmente, o cada 2 3 meses.
Crema dental con acetato de clorhexidina al 0.3%: Se utiliza en el cepillado 1 vez al da
durante 15 das continuos cada 3 4 meses.
Barniz o gel con clorhexidina al 1%: Se utiliza en aplicacin tpica, trimestral, cuatrimestral o
semestral, en dependencia del grado de riesgo identificado.
E) Flor clorhexidina: Su accin se basa en el incremento de la resistencia del esmalte,
reduccin del grado de infeccin por Streptococcus mutans y reduccin de la formacin de placa
dentobacteriana.
Presentacin y uso recomendado:
Barniz flor- clorhexidina al 1% 2%: Se utiliza en aplicacin tpica trimestral, cuatrimestral o
semestral, de acuerdo al grado de riesgo identificado.
Solucin o gel de fluoruro de sodio al 0.05% 0.1% y clorhexidina al 0.1%: Se utiliza en
enjuagatorios bucales o cepillado dental, 1 vez al da durante 15 das continuos, mensualmente
o cada 2, 3 4 meses en dependencia del grado de riesgo identificado.
Solucin o gel de fluoruro de sodio al 0.2% y clorhexidina al 0.2%: Se utiliza en enjuagatorio
bucal o cepillado dental, 1 vez al da durante 15 das continuos, mensualmente, o cada 2 3
meses de acuerdo al grado de riesgo.
F) Gel mineralizante con maltosa: Contiene calcio, fsforo, flor y maltosa. Su accin se basa en
el incremento de la resistencia del esmalte, disminucin de la agresividad del Streptococcus
mutans y en la reduccin de la incidencia de caries.
Presentacin y uso recomendado:
Tubo de 100 g. que contiene 1 mMol de calcio y fsforo, y maltosa al 5%: Se utiliza en el
cepillado dental 1 vez al da durante 15 das continuos mensualmente, o cada 2 3 meses, en
dependencia del grado de riesgo.
MODO DE EMPLEO DE LOS ENJUAGATORIOS, LACAS, BARNICES Y GELES:
Enjuagatorios:
Buchadas con 10 ml. de la solucin, indicado durante 1 minuto.
Lacas:
Limpieza y pulido de la superficie dentaria.
Aislamiento del campo y secar.
Aplicacin de la laca.
Esperar 1 minuto.
Barnices:
Limpieza y pulido de la superficie dentaria.
Aislamiento del campo y secar.
Aplicacin del barniz.
Esperar 30 segundos.
13
14
0 4 aos
5 11 aos
INDICACIONES
1. Exmenes peridicos anuales en los servicios estomatolgicos.
2. Control de placa dentobacteriana a nios de 2-4 aos.
3. Educacin para la Salud a las personas en contacto con los menores y a
los nios de 2- 4 aos.
4. Atencin a las madres de nios < de 1 ao.
5. Atencin a las educadoras de Crculos Infantiles y personal de las vas no
formales.
6. Aplicacin de laca flor a los nios de 2 a 4 aos.
7. Tratamiento curativo a los afectados.
1. Exmenes peridicos anuales en los servicios estomatolgicos.
2. Control de placa dentobacteriana.
3. Acciones de Promocin de Salud.
4. Enjuagatorios bucales de fluoruro de sodio al 0.02% quincenales.
5. Aplicaciones de Laca Flor a los nios de 1er y 5to Grado.
6. Tratamiento curativo a los afectados.
12 14 aos
1.
2.
3.
4.
5.
15 18 aos
1.
2.
3.
4.
5.
15
TRATAMIENTOS
Exmenes peridicos
ALTO
BAJO
Cada 3 meses
Cada 6 meses
Cada 3 meses
Cada 6 meses
Profilaxis
Cada 3 meses
Cada 6 meses
CPDB hasta
satisfactorios
obtener
resultados
Cada 3 meses
Cada 6 meses
Xilitol
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---------------------------------------------------
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TRATAMIENTOS CURATIVOS
I. TRATAMIENTO DE LA CARIES DEL LACTANTE:
La caries del lactante conlleva una labor educativa con los padres o familiares y el tratamiento
curativo de las lesiones.
Acciones de educacin para la salud:
Como primer aspecto en el tratamiento del lactante est la labor educativa a los padres y
familiares, sealando la necesidad de controlar la utilizacin del bibern, tete con miel, azcar u
otra sustancia dulce, as como la ingestin de dulces y alimentos azucarados. Explicar el
correcto cepillado de los dientes.
Acciones curativas:
Se seguirn los principios de tratamiento de acuerdo a: edad y cooperacin del nio, que exista
cavitacin o no de las caries y profundidad de las lesiones.
Tcnica operatoria:
Remocin del tejido cariado con cucharilla o fresas a baja velocidad.
Aislamiento del campo operatorio.
Colocacin de ionmero de vidrio u obturante temporal pueden tambin utilizarse
cariostticos aplicaciones tpicas mltiples de fluoruros.
De ser posible restauracin definitiva.
Nota: Este tipo de pacientes, requiere un seguimiento peridico y se ir variando la
conducta a seguir de acuerdo a que se eliminen los factores etiolgicos y exista mayor
cooperacin del nio.
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Indicaciones:
Nios menores de 4 aos de edad.
Como parte de un programa educativo-preventivo y curativo (cuando es necesario), con
mnima preparacin cavitaria en denticin temporal.
Nios con dificultades en la conducta.
Nios muy susceptibles o muy afectados por caries que presenten: caries de esmalte,
caries de dentina superficial, caries rampantes no profundas.
Contraindicaciones:
Caries en dentina profunda (a 1 mm. o menos de la pulpa).
Alteraciones pulpares y periapicales.
Instrumental y materiales:
Pinza, espejo, explorador, vaselina, cariosttico y guantes.
Tcnica operatoria:
Eliminacin de la placa dentobacteriana, con aspersin agua-aire.
Aislamiento del campo operatorio.
Secar la zona a tratar y cubrir con vaselina los tejidos adyacentes.
Aplicar el cariosttico con bolilla de algodn o pincel aproximadamente 1 minuto.
Lavar la zona y tejidos adyacentes.
Precauciones:
Los cariostticos son productos muy custicos y txicos, adems generan pigmentaciones
pardo negruzcas, por tanto debe vigilarse la cantidad del producto que se emplea, para
evitar el escurrimiento. Si el producto entrara en contacto con las mucosas bucales, lavar
inmediatamente con solucin alcalina. Utilizar eyector se saliva.
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B. PREPARACIONES CAVITARIAS.
1. CAVIDADES PARA RESTAURACIONES CON AMALGAMA.
Instrumental y materiales: Turbina de ultravelocidad, contra ngulo de baja velocidad o
micromotor, fresas de airotor y de baja velocidad, pinza para algodn, espejo, explorador,
excavadores, rollos de algodn.
Principios generales:
Extensin por prevencin slo cuando la persona tengo un alto riesgo a Caries y no
manifieste autorresponsabilidad por su salud bucal ni se logre modificar conductas
inadecuadas con respecto a su higiene bucal.
Lmite gingival de la cavidad en dientes permanentes a nivel de la enca o 0.5 mm. por
debajo de ella y en dientes temporales por encima de la gingiva.
En las cavidades ocluso- prximales, el cuello o istmo entre las caras, debe ser 1/3 del
ancho del cajn prximal, el ngulo axio- pulpar redondeado.
Se redondean los ngulos axio- pulpares y se bisela el ngulo cavo superficial gingival
en cavidades ocluso- prximales.
2. CAVIDADES PARA RESTAURACIONES CON COMPUESTOS ADHESIVOS.
Instrumental y materiales:
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La extensin y profundidad de la cavidad estn limitados a la extensin y profundidad
de la caries.
Las paredes laterales no tienen que ser definidas, por lo que no forman ngulos con el
fondo cavitario.
No es necesario eliminar los prismas sin soporte de dentina, excepto que estn
expuestos a fuerzas masticatorias.
Todos los bordes cavo- superficiales sern biselados para aumentar el rea de sellado
perifrico, aumentar el mimetismo y facilitar la retencin del material obturante.
Biselar todos los bordes cavo- superficiales preferiblemente con puntas de diamante.
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b) Cavidades con la profundidad intermedia (Caries de 2do Grado).
-Bases intermedias como el policarboxilato, ionmero de vidrio y el IRM
c) Cavidades profundas (Caries de 3er Grado).
-Pueden o no existir microexposiciones pulpares reales no visibles, y en stas
cavidades ser necesario utilizar un forro cavitario de hidrxido de calcio o un
recubrimiento pulpar indirecto.
Tcnica para realizar el Recubrimiento Pulpar Indirecto.
Examen radiogrfico y diagnstico.
Anestesia del diente afectado.
Preparacin cavitaria.
Aislamiento absoluto.
Remocin de la dentina afectada en su parte ms profunda con baja
velocidad, fresa redonda o cucharilla.
Desinfeccin de la cavidad (clorhexidina acuosa al 0.2 %).
Colocacin de hidrxido de calcio.
Bases intermedias como el policarboxilato, ionmero de vidrio y el IRM.
Restauracin temporal o definitiva.
d ) Cavidades profundas ( Caries de 4to Grado).
En cavidades profundas con exposicin real y visible se realizar una
proteccin directa de la pulpa con la finalidad de mantener la
integridad pulpar y lograr la cicatrizacin. Para ello el tejido pulpar debe
cumplir los siguientes requisitos:
Diagnstico previo (Proceso reversible).
Exposiciones pequeas y no contaminadas (Menor de 1 mm).
Sangramiento normal (Que no exceda 5 min).
Dientes permanentes jvenes (Pacientes hasta 30 aos).
Tcnica para realizar el Recubrimiento Pulpar Directo.
Examen radiogrfico y diagnstico.
Anestesia del diente afectado.
Preparacin cavitaria.
Aislamiento absoluto.
Remocin de la dentina afectada en su parte ms profunda con baja
velocidad, fresa redonda o cucharilla.
Desinfeccin de la cavidad (clorhexidina acuosa al 0.2 %).
Secado con bolilla de algodn estril.
Colocacin de hidrxido de calcio directamente sobre el tejido pulpar
Bases intermedias como el policarboxilato, ionmero de vidrio, e IRM
Restauracin temporal o definitiva.
Clasificacin de los Protectores del Complejo Dentino - Pulpar:
1) Selladores dentinarios.
- Barnices.
- Sistemas adhesivos.
2) Forros cavitarios (espesor menor de 1 mm).
- Hidrxido de Calcio.
- Cemento de ionmero de vidrio.
3) Bases cavitarias (espesor mayor de 1 mm).
- Policarboxilatos.
- Ionmero de vidrio.
- Oxido de Zinc reforzado (IRM).
1) SELLADORES DENTINARIOS.
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A) BARNICES: son fluidos capaces de formar una pelcula protectora, compuestos por un material
resinoso disuelto en un solvente orgnico voltil que disminuyen la microfiltracin marginal y el
paso de los elementos nocivos a la pulpa.
Indicaciones:
Base en cavidades de dentina superficial para restaurar con amalgama de plata.
Reducir microfiltraciones marginales en restauraciones con amalgama de plata.
Contraindicaciones:
En restauraciones donde se utilicen ionmeros, compmeros y resinas adhesivas.
En todos los procedimientos que implican el acondicionamiento del esmalte con cido.
Tcnica operatoria:
Aislamiento del campo operatorio.
Secado de la cavidad.
Aplicacin del barniz en el fondo y paredes laterales.
Se deben aplicar de 2 a 3 capas.
Observacin: Una vez aplicado el barniz, no debe contaminarse con el medio bucal.
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poliacrlico y el polvo esta compuesto bsicamente por un silicato alumnico. Tambin existe en
forma de polvo que se une a unas gotas de agua destilada. Tiene buena tolerancia biolgica,
accin adhesiva a la dentina y al esmalte, buenas propiedades mecnicas y permite ser grabado.
Indicaciones:
Como base intermedia en todo tipo de cavidades superficiales.
Como fondo en todo tipo de cavidades profundas, previa colocacin de base intermedia de
hidrxido de calcio.
Sustituyendo la dentina perdida donde el esmalte este socavado en cavidades muy
extensas y profundas.
Contraindicaciones:
Utilizacin directa sobre paredes axiales y/o pulpares en cavidades profundas.
Tcnica operatoria:
Aislamiento del campo operatorio.
Secado superficial de la cavidad, no resecar.
Como base intermedia en cavidades superficiales colocar una capa de 0.5 mm. de grosor
para las paredes axial y/o pulpar de las preparaciones cavitarias, dejando las paredes
laterales sin restos de material.
Como base intermedia en cavidades profundas, se colocar una capa de 0.5- 1 mm de
grosor, siempre que previamente se haya colocado una sub-base de hidrxido de calcio de
0.5 mm de grosor para las paredes axial y/o pulpar de todas las cavidades.
Como sustituto de dentina, puede ser colocado en paredes laterales socavadas y
posteriormente obturar con compuestos adhesivos.
En todos los casos donde se vaya a restaurar con compuestos adhesivos, el ionmero
podr ser grabado durante un tiempo de 15 segundos.
3) BASES CAVITARIAS:
a) CEMENTOS DE POLICARBOXILATO DE ZINC: Es un cemento compuesto por xido de zinc y
cido poliacrlico al que se han incorporado copolmeros y estabilizadores para mejorar sus
propiedades, presenta como caracterstica la adhesividad, posee buenas propiedades mecnicas y
no es nocivo a la pulpa.
Indicaciones:
Como base intermedia para restauraciones de amalgama y resinas adhesivas.
Como obturante temporal.
Para cementacin de coronas de acero y policarbonato.
Contraindicaciones:
En cavidades muy profundas puede ocasionar alteraciones pulpares.
Tcnica operatoria:
Aislamiento del campo operatorio.
Colocacin de base de 0.5 mm. de grosor por la pared axial y/o pulpar de todas las
preparaciones cavitarias, dejando las paredes laterales sin restos de material.
b) CEMENTOS IONMEROS DE VIDRIO: ver Forros Cavitarios.
c) CEMENTOS DE XIDO DE ZINC Y EUGENOL: la mezcla de xido de zinc y eugenol constituye
quizs el ms antiguo de los cementos dentales, por sus propiedades sedantes y paliativas del
dolor pulpar. Como base cavitaria el cemento de xido de zinc y eugenol puro no satisface los
requerimientos necesarios porque carece de propiedades mecnicas adecuadas, debe estar unido
a otros materiales para que adquiera dichas caractersticas, como el xido de zinc reforzado (IRM).
Debe tambin incorporrsele el acetato de zinc para acelerar su fraguado.
Indicaciones:
Como base intermedia en cavidades simples para amalgama.
Como obturante temporal de cavidades que sern restauradas con amalgama.
Como sedante pulpar.
Contraindicaciones:
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En todas las cavidades que sern restauradas con ionmero de vidrio, compmero y
resinas adhesivas.
Tcnica operatoria:
Aislamiento del campo operatorio.
Colocacin de la base de 0.5 mm de grosor, por la pared oclusal de las I clases, oclusoaxial de las II clases y axial de las V clases, dejando las paredes laterales sin restos de
material.
D. RESTAURACIONES
1). RESTAURACIONES CON AMALGAMA:
La amalgama de plata ha sido empleada como material restaurador desde hace ms de 100
aos. A pesar de su antigedad sigue siendo motivo de estudio y an en la actualidad en que
otros materiales recientes pretenden desplazarla, a pesar de ello, contina siendo el material
restaurador por excelencia debido a que posee un conjunto de cualidades que la hacen uno de
los materiales de eleccin.
La amalgama utilizada para las restauraciones dentales, es la combinacin del mercurio con 4
metales, que por su volumen aparecen de la forma siguiente: plata, estao, cobre y zinc.
Existen una serie de eventos adversos en las obturaciones de amalgama, cuyas causas
pueden estar relacionadas con la manipulacin y preparacin del material, o en su colocacin
en la cavidad, entre ellos los ms frecuentes son:
Fractura marginal: ocasionadas por exceso de mercurio, sobrecalentamiento, diseo
cavitario incorrecto, tallado sobreextendido.
Fractura total: ocasionadas por diseo incorrecto de la cavidad, contacto prematuro con
el diente antagonista, condensacin deficiente del material, insuficiente o sobretrituracin,
exceso de tiempo entre la preparacin del material y su condensacin.
Desbordamiento de la obturacin: ocasionado por poca trituracin del material,
contaminacin con sangre o saliva, exceso de mercurio, no utilizacin de cua en
cavidades prximales.
Contraccin de la obturacin: ocasionada por dficit de mercurio, sobretrituracin.
Corrosin: ocasionada por sobretrituracin, contaminacin, dficit de mercurio, falta de
pulido.
Indicaciones:
Cavidades sin socavamiento de esmalte.
Cavidades donde no afecte la esttica.
Cavidades oclusales de bicspides y molares.
Cavidades del 1/3 medio y gingival de las caras prximales de bicspides y molares sin
diente contiguo.
Cavidades ocluso- prximales de bicspides y molares.
Cavidades gingivales bucales y linguales de bicspides y molares.
Cavidades en fositas bucales y linguales de molares.
Contraindicaciones:
Cavidades en dientes anteriores.
En toda cavidad donde se requiera la esttica.
Instrumental y materiales: Porta amalgama, condensadores estriados, tallador, portamatrz y
cua para obturacin de cavidades ocluso prximales, fresas de baja velocidad.
Tcnica operatoria:
Aislamiento del campo operatorio y secado de la cavidad.
Colocacin de portamatrz y cua en las cavidades ocluso- proximales.
Condensacin de la amalgama por pequeas capas, con una presin de 2 a 4 kg/cm 2 ,
comenzando hacia el fondo y zonas retentivas, contra las paredes laterales hasta
completar el llenado de la cavidad.
Tallar la anatoma que corresponde a la zona obturada.
Eliminar los excesos de material.
Despus de 24 horas de realizada la obturacin, proceder al pulido, con fresas de baja
velocidad, gomas y cepillos de pulir, pulimentos para amalgama.
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Nota: 2 cavidades proximales contiguas no deben obturarse con amalgama en la misma
sesin de tratamiento.
2). RESTAURACIONES CON RESINAS COMPUESTAS:
El advenimiento de las resinas compuestas y la tcnica de grabado a finales de la dcada del
60, represent una verdadera revolucin en la Estomatologa. Las resinas compuestas son
materiales para restauraciones estticas, cuya matriz est compuesta de polmeros orgnicos
y su principal componente es el Bisfhenol Glicidil Metacrilato (BIS-GMA) con cargas o rellenos
de diferentes sustancias inorgnicas. Existen para dientes anteriores y posteriores y segn su
activador qumico son auto o fotopolimerizables. Se clasifican por su presentacin, formas de
polimerizacin y usos:
Polvo lquido
Autopolimerizables
Obturantes sellantes
Pasta Pasta
Autopolimerizables
Obturantes
Fluida Fluida
Autopolimerizables
Sellantes y adhesivos
(bonding)
Pasta
Fotopolimerizables
Obturantes
Fluida
Fotopolimerizables
Sellantes y adhesivos
(bonding)
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Mecanismo de adhesividad:
Sobre este mecanismo se ha emitido diversas teoras, de ellas la ms reconocida es la biofsica-qumica, que plantea, la unin qumica de los radicales carboxlicos con los iones de
calcio existentes en el esmalte, dentina y cemento, y que al igual que las resinas
compuestas la infiltracin del material en las micro-retenciones producidas por la accin de
un acondicionador en la superficie del esmalte y la dentina, con la particularidad de que, la
dentina no debemos resecarla, pues las bandas de colgeno que forman parte de dicho
tejido y conforman la pared de los canalculos dentinales, se colapsan y los bloquean. Esto
es de vital importancia, pues como la dentina posee un 25% de agua dentro de sus
componentes y los ionmeros son hidrfilos, la conservacin del tenor normal de humedad
en el tejido facilita su infiltracin a planos ms profundos de la capa superficial de la
dentina.
Algunos fabricantes presentan una versin donde todos los componentes se encuentran en
el polvo, al que se le adiciona agua, lo que no varia su estructura sino solamente su forma,
y en ella se mantienen inalterables la concentracin y proporciones de sus componentes.
Formas de presentacin:
Polvo agua
Polvo lquido (muy denso)
Pasta y fluidos
Forma de polimerizacin
Autofraguado
Autofraguado
Fotopolimerizables
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En dientes temporales que van a ser utilizados como soporte o anclaje de mantenedores
de espacio o aparatos de ortodoncia interceptiva y para retencin de prtesis.
Instrumental y materiales: Conformador de bandas o pico de loro, tijeras para cortar metal,
pie de rey, piedras de carborundo, discos y gomas abrasivos, papel de articular e hilo dental.
Tcnica operatoria:
Se mide el ancho mesio- distal de la corona del diente, con el pie de rey.
Se selecciona la corona de acuerdo a este ancho, que se ajuste fcilmente sobre la
preparacin cubriendo todos los mrgenes.
Si la corona queda sobre extendida, se recorta con tijeras, hasta que no se observen zonas
isqumicas en la enca.
Se adaptan los mrgenes de la corona con el pico de loro o con el conformador de bandas,
reduciendo la circunferencia cervical de la corona, adaptndose ms fcilmente.
Se prueba la corona y se inspecciona el ajuste adecuado de los mrgenes y el rea de
contacto, se comprueba la oclusin con el diente antagonista con papel de articular, se
comprueba la altura con el diente vecino.
Se comprueba radiogrficamente el ajuste.
Despus de adaptada perfectamente, se pulen los mrgenes de la corona con piedras y
gomas abrasivas.
Se procede al aislamiento del campo operatorio.
Se cementa con cemento de policarboxilato.
Se retiran los excesos de cemento y se limpian perfectamente los mrgenes subgingivales con un explorador y seda dental para eliminar el cemento de la zona
interproximal.
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Requisitos para realizar una Exodoncia:
Condiciones higinico sanitarias de los operadores y del local.
Buena iluminacin.
Privacidad del paciente.
Instrumental y materiales necesarios para la realizacin de la Exodoncia
Instrumental y materiales para la aplicacin de la anestesia, ya sea por tcnicas
convencionales de medicina natural y tradicional: babero, gorro, tapa-boca, guantes
quirrgicos estriles, espejo, pinzas para algodn, jeringuilla metlica para crpules,
torundas, solucin antisptica de gluconato de clorhexidina al 0.2%, suero fisiolgico.
Instrumental y materiales para la ejecucin de la extraccin dental: sindesmtomos o
lancetas, elevadores rectos finos, anchos y medianos, elevadores tipo Winter y Barry,
frceps para todos los grupos dentarios de adultos y nios, curetas alveolares.
Instrumental para el tratamiento de alguna complicacin o accidente durante la ejecucin
de la extraccin: cepillos para las manos, mesa de mayo, aspiradora, airotor, bistur Bard
Parker No.3, hojas para bistur No. 15, periosttomos, pinzas gubias o rongeurs, cinceles
rectos mono y bibicelados, martillo, limas para hueso, tijeras quirrgicas, portagujas rectos
y curvos, pequeos y medianos, pinzas hemostticas, elevadores apicales, taco de goma,
piedras de arkanzas, fresas cilndricas para airotor. Materiales hemostticos como las
esponjas de fibrina y cera para hueso.
Paos verdes estriles: hendido para el campo quirrgico y funda para la mesa de mayo.
Tcnica Operatoria (Pasos a seguir):
Colocacin del paciente.
Iluminacin.
Antisepsia bucal.
Anestesia.
Sindesmotoma.
Extraccin en s.
Revisin del alvolo.
Diagnstico y tratamiento de accidentes.
Compresin alveolar.
Colocacin de torundas.
Indicaciones postextraccin.
A continuacin explicaremos cada uno de ellos:
A) COLOCACIN DEL PACIENTE:
Para dientes maxilares: Colocar el silln dental a la altura que la cabeza del paciente quede al nivel
del codo del operador.
Para dientes mandibulares: Colocar el silln bajo y con la arcada inferior paralela al piso.
B) ILUMINACION:
Es imprescindible buena iluminacin del campo quirrgico con lmparas de equipo dental
auxiliares.
C) ANTISEPSIA BUCAL:
Se puede realizar con torundas y solucin, pero resulta ms eficaz, administrar colutorios previos
inmediatos a las tcnicas de anestesia.
D) TECNICAS DE ANESTESIA:
Para todos los dientes maxilares se puede realizar infiltrativa.
Si hay antecedentes de sepsis reciente, se deben realizar las tcnicas tronculares
Infraorbitaria Tuberosidad.
Para los dientes mandibulares anteriores hasta los premolares se puede infiltrar; en sepsis
recientes se debe poner troncular mentoniana o del alveolar mandibular. En los molares, se
debe elegir troncular del nervio alveolar mandibular dentario inferior.
Importante:
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E) SINDESMOTOMIA:
Realizarla con sindesmtomos que no estn deteriorados previamente a todos los dientes que se
van a extraer en todas sus caras libres. Se hace necesaria para facilitar la colocacin de los
frceps y para corroborar los sntomas de la anestesia.
F) EXODONCIA EN SI:
Consta de 3 tiempos:
1. Aprehensin: colocacin del frceps al diente cuidando no incluir la enca.
2. Luxacin: Movimientos de lateralidad rotacin segn la anatoma dentaria, en direccin
apical, hasta lograr la dilatacin del alvolo.
3. Traccin: Salida del diente de su alvolo. Inmediatamente se debe observar la integridad
no de las races y mantener el diente en el paquete del instrumental con que se est
trabajando.
Importante:
Cada grupo dentario tiene su frceps anatmico especfico, el que debe ser utilizado. S las
condiciones del diente no lo permite, se pueden utilizar elevadores.
Debe tenerse muy en cuenta la posicin de la mano izquierda del operador, realizando la
proteccin imprescindible durante todo el acto quirrgico, lo cual siempre hemos denominado
"guardia". Esta maniobra evita accidentes.
G) REVISIN DEL ALVOLO:
Despus de extrado el diente siempre se debe revisar el alvolo para buscar granulomas
esquirlas seas.
H) DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE ACCIDENTES Y COMPLICACIONES:
No son frecuentes las complicaciones y accidentes que durante la extraccin dental se le pueden
presentar al Estomatlogo, pero es necesario que este y su tcnico, se encuentren preparados
para instaurar un tratamiento eficaz, pero sobre todo es necesario prevenirlas y evitarlas.
Medidas de Prevencin:
Historia Clnica: una confeccin adecuada y el conocimiento y utilizacin de los datos que en
ella se registran, poner en alerta al Estomatlogo con relacin a una posible complicacin.
Indicacin de Sedantes, Tcnicas de Relajacin, o ambos, en los casos que lo requieran.
Establecer relaciones con el Policlnico Principal de Urgencias (PPU) u hospital ms cercano
para la remisin de casos cuando fuese necesario.
Vinculacin con el mdico de familia.
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Manifestaciones clnicas que se identifican como urgencias:
Palidez cutnea mucosa.
Sudoracin fra y profusa
Pupilas dilatadas y ausencia de reflejo pupilar.
Malestar General.
Hemorragia.
Vmitos, Hematemesis.
Sensaciones Anormales y Dolor.
Disnea, Apnea, Hemoptisis, Cianosis.
Pulso: Rpido o Lento.
Presin Arterial Alta o Disminuida.
Ante estas manifestaciones:
- Observe si la respiracin del paciente es la adecuada, asegrese de la
permeabilidad de las vas areas respiratorias.
- Tenga en cuenta el grado de conciencia del Paciente. Tome Presin Arterial y
Pulso.
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e) Comunicacin Buco Sinusal.
Este accidente ocurre con relativa frecuencia, se diagnostica por la epistaxis que se observa en la
narina del lado de la extraccin o por el burbujeo de la sangre en el alvolo. La maniobra de
Valsalva deber corroborar el diagnostico.
TRATAMIENTO:
Recomendamos no explorar el fondo del alvolo y evitar la penetracin de saliva en
el mismo.
Realizar tcnica del colgajo vestibular (Ver Tcnica) para el cierre primario de la herida
alveolar.
Indicar antibiticoterapia, gotas nasales e inhalaciones, adems de las indicaciones
habituales post extraccin dental.
Se le orientar evitar baos de inmersin, soplarse la nariz tapndola y viajar en avin
durante aproximadamente 10 das, hasta que se constate la cicatrizacin mucosa.
Se deber evolucionar peridicamente al paciente,
Si la comunicacin buco sinusal se produce con penetracin de un resto radicular
dentro del seno, este deber extraerse si est visible o se tiene fcil acceso al
mismo. De lo contrario no se intente la extraccin.
Realice el tratamiento indicado y remita al paciente al segundo nivel de atencin.
f) Hemorragias.
Mas que una hemorragia, lo que vemos con relativa frecuencia son Alveolorragias, motivadas la
mayora de las veces por rotura del coagulo sanguneo.
TRATAMIENTO:
Encaminado a cohibir el sangramiento, elimine los cogulos, visualice el punto sangrante y
con torundas de gasa preferiblemente, las que pueden estar embebidas en solucin
antisptica con vaso constrictor, hacer compresin digital de las corticales e indicar al
paciente mantener mordida la torunda sin masticarla, manteniendo una fuerza constante.
Infiltrar lidocana con vaso constrictor, si no se controla el sangramiento.
Introducir en el alvolo esponjas coagulantes.
Si con alguno de estos procederes no logra controlar el sangramiento, suture los bordes de
la herida alveolar.
Si el sangramiento procede de vasos intraseos realice aplastamiento de las trabeculas
martillando con un instrumento romo.
Acupuntura: Ig 4, B 9 y 10.
Homeopata: de acuerdo a la individualidad del paciente se pueden aplicar los siguientes
medicamentos: rnica montana, phosphoro, lachesis, china, secale cornutum, ferrum
phosphoricum.
Sugestin e hipnosis.
Tome tensin arterial y pulso radial.
g) Alveolitis.
El diagnostico es clnico, los sntomas y signos son dolor, el que no se alivia con analgsicos,
halitosis, fiebre, ausencia del coagulo en el alvolo y edema gingival, en ocasiones puede haber
adenitis regional.
TRATAMIENTO:
Este debe ir encaminado a aliviar el dolor e inducir la cicatrizacin.
Anestesie.
Elimine esquirlas, bordes filosos y todo lo que pueda interferir con la cicatrizacin alveolar,
cuidando NO RASPAR LAS PAREDES del alveolo.
Irrigue con suero fisiolgico dentro del alvolo, puede aplicar Eugenol, pero no materiales
que SOLIDIFIQUEN DENTRO DEL ALVEOLO.
Repita la cura a partir de las 24 horas, las veces que sea necesaria, hasta la desaparicin
del dolor.
Acupuntura: se utilizarn los puntos de acuerdo al diente extrado (Ver Tcnicas de
Anestesia), incorporando puntos para infeccin como: Vg 14, Ig 11, Tr 5.
Fitoterapia: aplicar en los bordes del alveolo tintura de calndula al 20%, durante las curas.
Propleos: aplicar en los bordes del alveolo tintura de propleos al 5%, durante las curas.
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Homeopata: de acuerdo a la individualidad de cada paciente se pueden indicar los
siguientes medicamentos: nux vomica, hepar sulphur, mercurios solubilis, silicea.
TECNICA PARA LA EXTRACCION DE RESTOS RADICULARES A COLGAJO.
La extraccin de restos radicales a colgajo es la conducta indicada ante la fractura de un diente
que se esta extrayendo. Debe utilizarse despus que se ha intentado la extraccin del resto
radicular por la va alveolar sin xito.
Tcnica Quirrgica:
Cepillado y enguantado de las manos del Estomatlogo y la TAE.
Preparacin del campo quirrgico.
Incisin en la gingiva vestibular.
Diseccin mucoperistica no mas all del 1/3 apical, con periosttomo.
Osteotoma y Ostectoma.
Visualizacin del resto radicular y extraccin.
Limado de los bordes seos.
Lavado con suero fisiolgico.
Sutura.
Indicaciones de los cuidados post operatorios.
TECNICA PARA EL CIERRE DE LA COMUNICACIN BUCOSINUSAL.
El cierra se realiza a travs de un COLGAJO VESTIBULAR.
Tcnica Quirrgica:
Cepillado y enguantado de las manos del Estomatlogo y la TAE.
Preparacin del campo quirrgico.
Incisin en la gingiva vestibular tipo Newman.
Diseccin mucoperistica y levantamiento del colgajo.
Incisin del periostio en direccin paralela al reborde alveolar para deslizar el colgajo
vestibular hasta que se una, sin tensin, con la mucosa palatina.
Limado de los bordes seos filosos, con regularizacin.
Limpiar la zona con torundas humedecidas con suero fisiolgico, evitando que pasen
soluciones al seno maxilar.
Sutura.
Indicacin de los cuidados post operatorios.
TECNICA PARA LA FRACTURA DE LA TUBEROSIDAD.
Se realiza un Colgajo Vestibular y en caso de que exista comunicacin bucosinusal, realizar el
cierre segn lo indicado para ello.
I) COMPRESIN ALVEOLAR:
Inmediatamente despus de extrado el diente, concluido el tratamiento de accidentes se debe
realizar compresin digital suavemente durante unos segundos en las corticales del alvolo para
controlar el sangramiento y regresar las corticales dilatadas a su posicin. Recientemente con el
desarrollo de la implantologa hay autores que no la recomiendan para guiar la regeneracin sea
hacia un reborde lo ms amplio posible, pero en estas situaciones se deben valorar otros mtodos
hemostticos inmediatos eficientes.
J) COLOCACIN DE TORUNDAS:
Debe colocarse siempre torundas de gasa sobre la herida alveolar, ayudando al paciente a
morderlas. Colocar tantas como sean necesarias hasta que se logre la altura adecuada en que
haga presin.
K) INDICACIONES POSTEXTRACCIN:
Siempre que se concluya una exodoncia se deben indicar las medidas a cumplir, las cuales son:
Mantener las torundas no menos de 30 minutos.
Mantener la cabeza elevada las primeras horas, evitando acostarse.
No realizar buches.
Colocar compresas fras las primeras 24 horas alternando por perodos cortos de tiempo.
No fumar.
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No ingerir aspirina.
Ingerir alimentos suaves los 2 primeros das.
A las 24 horas realizar la higiene bucal normal.
Analgsicos antes de la primera hora postextraccin para evitar el dolor.
Orientar, que en caso de complicaciones, se debe acudir a la guardia de estomatologa, la cual
debe orientarse su ubicacin.
V. TRATAMIENTO DE URGENCIA
La urgencia estomatolgica es muy amplia y variada, en esta gua prctica se abordan
especficamente la urgencia referida a caries dental, sin incluir los estados pulpares. Se referirn a
continuacin los problemas ms frecuentes y el tratamiento a realizar:
Sensacin desagradable provocada por las variaciones de temperatura intrabucal y por la
accin de alimentos azucarados o cidos.
TRATAMIENTO:
- Preparacin cavitaria, obturacin temporal con xido de zinc y eugenol.
- Si el estomatlogo est capacitado y segn su valoracin, podrn utilizarse
tcnicas de tratamiento de Medicina Natural y Tradicional tales como Acupuntura,
Digitopuntura, Fitoterapia, Apiterapia, Homeopata e Hipnosis.
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