EXAME ADMISSIONAL

Ficha Clnica

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1.Dados Pessoais
Nome:

Data nascimento:

Nome da Me

CPF

Cargo:

RG / rgo emissor

Endereo atual:

Esta ficha clnica foi elaborada para seu exame admissional e servir como base para os futuros exames peridicos
oferecidos pela instituio. Todas as informaes aqui contidas sero tratadas com o sigilo devido. A essas
informaes ter acesso apenas a equipe de sade desta instituio. Por favor, preencha as questes dos itens de 1 a
4 antes da consulta com o mdico. Isso agilizar seu exame admissional.
2.Reviso de Hbitos
Tabagismo?

[ ] No

Exerccio
fsico

[ ] No

Ingere bebida
alcolica?

[ ] No

[ ] Sim
[ ] Sim

[ ] ex-tabagista h
quanto tempo?______
[ ] Irregularmente

Cigarros/dia
Por quantos anos?
Regularmente [ ] < 150 minutos/semana [ ] > 150 minutos/semana

Alguma restrio mdica a exerccios?

[ ] Sim

doses/semana*

Por quantos anos?

Caso ingira lcool, favor preencher o questionrio AUDIT em anexo

Outros
hbitos / uso de
drogas

3.Histria Familial (parentes at 2 grau)

- especificar doena e relao de parentesco -

[ ]Cncer (prstata < 60 anos, mama, clon, reto,

ovrio)

[ ] Outros cnceres
[ ] Infarto ou AVC (derrame)

(homens antes dos 55 e mulheres antes dos 65):

[ ] Doenas neurolgicas, Mentais ou Psiquitricas

(incluir quadros demenciais)

[ ] Glaucoma:
[ ] Diabetes mellitus:
[ ] Doena renal ( dilise )
[ ] Outras doenas recorrentes na famlia:

4.Histria Patolgica e Int. Sistmico

- especificar doenas ativas e j resolvidas -

Internaes hospitalares [ ]S [ ]N, Cirurgias [ ]S [ ]N ou Transfuso sangunea [ ]S [ ]N:

(especificar motivos e poca)

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Doenas / Tratamentos
Sistema Circulatrio (Cardiovascular):

Hipertenso Arterial (HAS) [ ]No

[ ]Sim

Em tratamento regular: [ ] S [ ] N

Em tratamento regular: [ ] S [ ] N

Isquemia / Infarto / Angina pectoris [ ]No

Quando?

Trombose/ Embolia [ ]No [ ]Sim

[ ]Sim

Cite:

Outras doenas cardiovasculares [ ]No

[ ] ativo [ ] passado

Quando?

[ ]Sim

Cite:
Em tratamento regular: [ ] S [ ] N

Sistema Digestrio :

Esfago / Estmago / Fgado [ ]No

[ ]Sim

Colon /Reto / nus [ ]No

Em tratamento regular: [ ] S [ ] N

Em tratamento regular: [ ] S [ ] N

Cite:

Cite:

[ ]Sim

ltima consulta ao dentista [ ] H menos de um ano [ ] H mais de um ano

Sistema Endcrino (hormonal):

Diabetes Mellitus [ ]No

[ ]Sim

Alteraes de Tireoide [ ]No

Em tratamento regular: [ ] S [ ] N

Em tratamento regular: [ ] S [ ] N

Obs.:

Cite:

[ ]Sim

Sistema Imunitrio/ Doenas infecciosas:

Alergias (a medicamentos, alimentos, contato, respiratria) [ ]No

[ ]Sim Em tratamento regular: [ ] S [ ] N

Cite:

Doenas Autoimunes [ ]No

[ ]Sim Em tratamento regular: [ ] S [ ] N

Cite:

Doenas infecciosas crnicas

Cite:

(Hepatites, HPV, VIH, outras)

[ ]No

[ ]Sim Em tratamento regular: [ ] S [ ] N

[ ] Prefiro NO especificar.

Imunizaes (vacinaes):

Vacinao completa, segundo calendrio vacinal para adulto? [ ] sim [ ] no (ver anexo) [ ] no sei informar

Sistema Locomotor (msculos, tendes, ossos, articulaes, coluna)

[ ]No

[ ]Sim

DOR CRNICA

Deficincia fsica (motora)

[ ]No

Em tratamento regular: [ ] S [ ] N

[ ]Sim

Em tratamento regular: [ ] S [ ] N

Sistema Nervoso

[ ]No [ ]Sim

Cite:
Cite:

(Crebro, tronco cerebral,pares cranianos, medula neural, nervos perifricos)

Em tratamento regular: [ ] S [ ] N

Cite:

Condies Psicolgicas ou Psiquitricas

J fez tratamentos psicolgicos ou psiquitricos, j foi encaminhado por profissionais de sade para tratamentos
psicolgicos ou psiquitricos, j sentiu a necessidade de fazer tratamentos psicolgicos ou psiquitricos?
Psicolgico

[ ]No

[ ]Sim Em tratamento regular: [ ] S [ ] N

Psiquitrico

[ ]No [ ]Sim Em tratamento regular: [ ] S [ ] N

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Sistema Tegumentar
[ ]No

[ ]Sim

Em tratamento regular: [ ] S [ ] N

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(pele, cabelos, pelos, unhas)

Cite:

[ ] Tatuagem?
Sistema Urinrio e Reprodutivo:

Rins / Vias urinrias (ureteres, bexiga, uretra)

[ ]No

[ ]Sim

Em tratamento regular: [ ] S [ ] N Cite:

Aparelho reproduivo masculino

Ginecolgico
Cite:

[ ]No [ ]Sim Em tratamento regular: [ ] S [ ] N

[ ] Prefiro NO especificar.

[ ]No [ ]Sim. Em tratamento regular: [ ] S [ ] N Cite:

[ ] Prefiro NO especificar.

Viso / Audio
Algum problema de viso? [ ]No [ ]Sim Usa Correo visual? [ ] S [ ] N Em tratamento regular: [ ] S [ ] N Cite:
Algum problema de audio? [ ]No [ ]Sim Usa aparelho? [ ] S [ ] N Em tratamento regular: [ ] S [ ] N Cite:

Sistema Respiratrio, nariz, orelhas e garganta

Pulmes/ Brquios

[ ]No

Nariz, orelhas, garganta, seios nasais [ ]No [ ]Sim

[ ]Sim

Em tratamento regular: [ ] S [ ] N

Em tratamento regular: [ ] S [ ] N

Cite:

Cite:

Outros
[ ]No

[ ]Sim Em tratamento regular: [ ] S [ ] N Cite:

USO DE MEDICAMENTOS
Uso Regular ou frequente de Medicamentos: [ ] No [ ] Sim: Quais?

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5.EXAME FSICO
- A PARTIR DESTE TPICO, O FORMULRIO DEVE SER PREENCHIDO EXCLUSIVAMENTE PELO MDICO RESPONSVEL PELO EXAME -

Altura
(m)

Peso
(Kg)

IMC
(Peso/Altura)

Circunferncia
Abdominal (cm)

Presso
Arterial

Idade:
[ ] no
examinado

[ ] sem alteraes
significativas

[ ] alteraes:

Gnglios

[ ] no
examinado

[ ] sem alteraes
significativas

[ ] alteraes:

Orelhas/Nariz/
Boca/ Orofaringe

[ ] no
examinado

[ ] sem alteraes
significativas

[ ] alteraes:

Pescoo

[ ] no
examinado

[ ] sem alteraes
significativas

[ ] alteraes:

Sist. Respiratrio

[ ] no
examinado

[ ] sem alteraes
significativas

[ ] alteraes:

S. Cardiovascular

[ ] no
examinado

[ ] sem alteraes
significativas

[ ] alteraes:

Abdome

[ ] no
examinado

[ ] sem alteraes
significativas

[ ] alteraes:

Sist. Locomotor

[ ] no
examinado

[ ] sem alteraes
significativas

[ ] alteraes:

Sist. Nervoso

[ ] no
examinado

[ ] sem alteraes
significativas

[ ] alteraes:

Ap. Genitourinrio

[ ] no
examinado

[ ] sem alteraes
significativas

[ ] alteraes:

Pele e fneros

Outras Alteraes
Encontradas

6. Exames Complementares
- especificar apenas resultados significativos

7. Concluses e Recomendaes
S.Framingham:
Risco DAC

idade

Colesterol total

HDL-Colest.

Tabagismo

DM

Presso Arterial

Risco (ver tabela anexa)

Baixo

IMC

[ ] baixo peso [ ] adequado [ ] sobrepeso [ ] obesidade grau I [ ] obesidade grau II [ ] obesidade grau III
<18,5
>18,5<25 >25<30
>30<35
>35<40
> 40

Concluso:

Recomendao:

Concluso:

Recomendao:

Concluso:

Recomendao:

Concluso:

Recomendao:

Concluso:

Recomendao:

Concluso:

Recomendao:

Encaminhamentos a outros profissionais de sade:

Mdio

Alto

Hipersonia [ ] Sim [ ] No
(escala de sonolncia de Epworth)

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Concluso sobre aptido para exerccio de cargo pblico

Em decorrncia das informaes prestadas pelo indivduo examinado, do exame fsico, do exame psquico e da anlise
dos exames complementares que considerei pertinentes, concluo que o paciente:
[

] No apresenta qualquer agravo sade fsica ou mental. Est, portanto, APTO para desempenhar as atividades decorrentes das

atribuies bsicas do cargo de ___________________________________________________ (cpia das atribuies, constantes do edital do

concurso, em anexo).

] Apresenta um ou mais agravos sade fsica ou mental. Tal(is) agravo(s), no entanto, no o incapacitam no momento, nem h indcios de

que o venham incapacitar proximamente. Est, portanto, APTO para desempenhar as atividades decorrentes das atribuies bsicas do cargo
de ___________________________________________________ (cpia das atribuies, constantes do edital do concurso, em anexo).
..................................................................................................................................................................................
([

] Apresenta um ou mais agravos sade fsica ou mental. Tal(is) agravo(s) no o incapacitam no momento. H, no entanto, indcios de

que sua condio de sade possa culminar, proximamente, em incapacidade para atividades decorrentes das atribuies bsicas do cargo de
___________________________________________________ (cpia das atribuies, constantes do edital do concurso, em anexo).

] Apresenta um ou mais agravos sade fsica ou mental. Tal(is) agravo(s) causam incapacidade temporria para o trabalho. H, no entanto,

indcios de que sua condio de sade dever melhorar no prazo de ___________________________________, quando a incapacidade laboral
dever cessar.

] Apresenta um ou mais agravos sade fsica ou mental. Tal(is) agravo(s) causam incapacidade para o desempenho das atividades

decorrentes das atribuies bsicas do cargo de ___________________________________________________ (cpia das atribuies,

constantes do edital do concurso, em anexo).

Nome completo do mdico:_______________________________________________________________________________________

nmero do CRM e UF:____________-_____ O mdico servidor do MPU? [ ] sim
Local do Exame: _______________ ,

[ ] no

___/___/ ____. Assinatura e carimbo:____________________________________________________

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QUESTIONRIO AUDIT (consumo de lcool):

1. Qual a freqncia do seu consumo de bebidas alcolicas?
( 0 ) Nenhuma ( 1 ) Uma ou menos de uma vez por ms ( 2 ) 2 a 4 vezes por ms ( 3 ) 2 a 3 vezes por semana( 4 ) 4 ou mais vezes por semana
2. Quantas doses contendo lcool voc consome num dia tpico quando voc est bebendo?
( 0 ) Nenhuma ( 1 ) 1 a 2 ( 2 ) 3 a 4 ( 3 ) 5 a 6 ( 4 ) 7 a 9 ( 5 ) 10 ou mais
3. Qual a freqncia que voc consome 6 ou mais doses de bebida alcolica em uma ocasio?
( 0 ) Nunca ( 1 ) Menos que mensalmente ( 2 ) Mensalmente ( 3 ) Semanalmente ( 4 ) Diariamente ou quase diariamente
4. Com que freqncia, durante os ltimos 12 meses, voc percebeu que no conseguia parar de beber uma vez que havia comeado?
( 0 ) Nunca ( 1 ) Menos que mensalmente ( 2 ) Mensalmente ( 3 ) Semanalmente ( 4 ) Diariamente ou quase diariamente
5. Quantas vezes durante o ano passado deixou de fazer o que era esperado devido ao uso de bebidas alcolicas?
( 0 ) Nunca ( 1 ) Menos que mensalmente ( 2 ) Mensalmente ( 3 ) Semanalmente ( 4 ) Diariamente ou quase diariamente
6. Quantas vezes durante os ltimos 12 meses voc precisou de uma primeira dose pela manh para sentir-se melhor depois de uma bebedeira?
( 0 ) Nunca ( 1 ) Menos que mensalmente ( 2 ) Mensalmente ( 3 ) Semanalmente ( 4 ) Diariamente ou quase diariamente
7. Quantas vezes no ano passado voc se sentiu culpado ou com remorso depois de beber?
( 0 ) Nunca ( 1 ) Menos que mensalmente ( 2 ) Mensalmente ( 3 ) Semanalmente ( 4 ) Diariamente ou quase diariamente
8. Quantas vezes durante o ano passado voc no conseguiu lembrar o que aconteceu na noite anterior porque voc estava bebendo?
( 0 ) Nunca ( 1 ) Menos que mensalmente ( 2 ) Mensalmente ( 3 ) Semanalmente ( 4 ) Diariamente ou quase diariamente
9. Voc foi criticado pelo resultado das suas bebedeiras?
( 0 ) Nunca ( 1 ) Menos que mensalmente ( 2 ) Mensalmente ( 3 ) Semanalmente ( 4 ) Diariamente ou quase diariamente
10. Algum parente, amigo, mdico ou qualquer outro trabalhador da rea de sade referiu-se s suas bebedeiras ou sugeriu a voc parar de
beber?
( 0 ) Nunca ( 1 ) Menos que mensalmente ( 2 ) Mensalmente ( 3 ) Semanalmente ( 4 ) Diariamente ou quase diariamente
Total de pontos ___________________

Escala de Sonolncia Epworth

Qual a probabilidade de voc cochilar ou adormecer nas situaes que sero apresentadas a seguir? Procure separar da condio de sentir-se
somente cansado. Utiliza a escala apresentada a seguir para escolher o nmero mais apropriado para cada situao.
0 = Nenhuma chance de cochilar 1 = Pequena chance de cochilar 2 = Moderada chance de cochilar 3 = Alta chance de cochilar

Situao
a) Sentado e lendo.
b) Vendo televiso.
c) Sentado em lugar pblico sem atividade(sala de espera, cinema, reunio).
d) Como passageiro de trem, carro ou nibus, andando 1 hora sem parar.
e) Deitado para descansar tarde quando as circunstncias permitem.
f) Sentado e conversando com algum.
g) Sentado calmamente, aps um almoo sem ingesto de bebida alcolica.
h) Se estiver de carro, enquanto pra por alguns minutos no trnsito intenso.
Total de Pontos: