Gestion de Calidad

m e d ic u s m u n d i
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MODELO
GESTION DE
CALIDAD
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SUMARIO
1. INTRODUCCIN
2. BASE LEGAL Y NORMATIVA
3. DEFINICIONES Y CONCEPTOS
4. EL PROBLEMA
5. OBJETIVOS
6. ESTRUCTURA PARA LA GESTIN DE CALIDAD
7. ESTANDARES
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1.
INTRODUCCIN
La gestin de la calidad en los servicios hospitalarios implica la creacin de una estructura

organizativa que ofrezca garanta sobre la calidad en la entrega de los servicios, que vigile
permanentemente que existan condiciones de calidad en los distintos ambientes de
prestacin de servicios a los pacientes y evale de manera continua los instrumentos y
herramientas que se utilizan durante la atencin.
El Programa de Fortalecimiento de la Gestin Hospitalaria que viene implementando en
hospitales pblicos y Privados del Sistema Nacional de Salud tiene como objetivo
especfico contribuir con los esfuerzos del sector a mejorar la calidad de atencin en los
hospitales beneficiarios.
Fundamentalmente, estamos convencidos que solo es posible dar calidad si se respetan los
derechos de los usuarios, ya sea en el marco general de los derechos humanos y la tica,
como en el marco de los derechos que le otorga la Ley del Seguro Universal Materno
Infantil.
2.
BASE LEGAL Y NORMATIVA
En base a testimonio N 023888 de 5 de agosto de

1997 y poder especial amplio y suficiente N
39/2004
El Directorio del Hospital es la mxima autoridad en la gestin de salud en el Hospital
Corazn de Jess, realiza funcin de coordinacin en Polticas Nacionales,
Departamentales y de la red de centros de la Iglesia Catlica de la Ciudad de El Alto.
Tiene entre sus atribuciones y funciones:
-
La evaluacin de la situacin de salud, la red de servicios, la ejecucin de

programas, la aplicacin de las prestaciones del SUMI a los beneficiarios y la
calidad de atencin.
Gestionar los recursos fsicos, financieros y humanos de la red de servicios de salud,
promoviendo en los establecimientos de salud la aplicacin del modelo de gestin
compartida, para mejorar la calidad y la eficiencia en la produccin de servicios.
CONVENIO MARCO IGLESIA ESTADO

En base a las Notas reversales del 3 de agosto de 1993, firmadas por el Nuncio Apostlico
Govanni Tonucci y el Canciller de la repblica Roberto Pea Rodrguez en representacin
3
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del estado boliviano, Homologadas por el Congreso nacional que lo sancion como Ley
numerada 1644 y fue promulgada por el Poder Ejecutivo en 11 de Julio de 1995.
Observatorio de la calidad criterios para la

acreditacin
Establece los estndares en trminos de estructura y procesos a los que deberan apegarse y
cumplir los hospitales para lograr ser acreditados como establecimientos pblicos que
garantizan calidad en la atencin.
3.
DEFINICIONES Y CONCEPTOS
Acreditacin
Es el procedimiento de evaluacin de los recursos institucionales, voluntaria, peridica y
reservada, que tiende a garantizar la calidad de atencin a travs de estndares previamente
aceptados. Los estndares pueden ser mnimos o ms elaborados y exigentes, definiendo
distintos niveles de satisfaccin1.
Un establecimiento asistencial acredita o es acreditado cuando el ordenamiento y
organizacin de sus recursos y actividades conforman un proceso cuyo resultado final
tiende a obtener una atencin mdica asistencial de adecuada calidad.
Actividades bsicas de la planificacin de la calidad

-
Listado de productos y procesos existentes.

Identificacin de los clientes.
Conocimiento de sus necesidades.
Traduccin de las necesidades al lenguaje mdico.
Establecimiento de las unidades de medida.
Traduccin de las necesidades de los clientes en unidades de media.
Optimacin del diseo del producto.
Desarrollo del proceso.
Optimacin y prueba de la capacidad del proceso.
Transferencia del proceso a operaciones.
Anlisis de la fiabilidad
1
Realizar encuestas entre los clientes.
OMS/OPS. La Garanta de calidad. Acreditacin de hospitales para Amrica Latina y el Caribe. 1992
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Responder a las quejas y reclamaciones.

Informar a la Direccin sobre la satisfaccin de los usuarios y el rendimiento de los
servicios.
Presentar sugerencias a los jefes de las unidades a fin de mejorar la fiabilidad de los
servicios.
Auditoria del proceso asistencial

La auditoria mdica es un mtodo interno de anlisis retrospectivo sistemtico, realizado
por los propios mdicos, que permite revisar la atencin mdica con objeto de identificar
los errores cometidos y las oportunidades de mejora y de proporcionar los medios de
alcanzar stas10-14. El mtodo fue diseado, en 1960, por la Comisin on Professional and
Hospitals Activities (CPHA) lo acept posteriormente 15, y la auditoria mdica recibi el
nombre de evaluacin de la asistencia al paciente.
La auditoria de enfermera es el proceso planificado y sistemtico, llevado a cabo por las
enfermeras, para controlar la calidad e idoneidad del cuidado prestado al paciente con el
propsito de descubrir y resolver los problemas ms importantes10.
Calidad
La calidad puede referirse a diferentes aspectos de la actividad de una organizacin: el
producto o servicio, el proceso, la produccin o sistema de prestacin del servicio o bien,
entenderse como una corriente de pensamiento que impregna toda la empresa. Sin embargo,
tanto en el mbito general como en el sanitario, existen unos criterios errneos acerca de la
calidad y de su control que suponen un obstculo al necesario entendimiento entre quienes
la exigen y los que deben conseguirla.
El objetivo fundamental de la calidad, como filosofa empresarial, es satisfacer las
necesidades del consumidor, aunque ste es un concepto controvertido. Las necesidades
pueden estudiarse segn diversos puntos de vista de la teora econmica, del marketing, de
la psicologa y de la economa de la salud-, no siempre coincidentes. Desde todos ellos se
han aportado contribuciones al conocimiento de las necesidades que deben considerarse al
planificar los recursos sanitarios.
La poltica de calidad.- Comprende el conjunto de directrices y objetivos generales
relativos a la calidad expresados formalmente por la Direccin: son, pues, los principios
generales que guan la actuacin de una organizacin. Forma parte de la poltica general de
la empresa aprobada por los rganos directivos y est constituida por el conjunto de
proyectos referidos a la calidad.
La gestin de calidad.- Es aquel proceso de la funcin directiva que determina y aplica la
poltica de calidad. Comprende tres procesos: planificacin, organizacin y control2.
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Juran1,3,4 prefiere desarrollarla a travs de las tres fases de triloga: planificacin, control y
mejora de calidad. Por su parte, Deming5, al igual que Crosby6, la explica mediante catorce
actuaciones.
La planificacin de la calidad.- Constituye el proceso de definicin de las polticas de
calidad, generacin de los objetivos y establecimiento de las estrategias para alcanzarlos2.
Es la actividad destinada a determinar quines son los clientes y cules son sus necesidades,
desarrollar los procesos y productos requeridos para satisfacerlas y trasferirlos a las
unidades operativas4, 7.
La organizacin para la calidad.- Es el conjunto de la estructura organizativa, los procesos y
los recursos establecidos para gestionar la calidad. Es la divisin de funciones y tareas y
coordinacin.
El control de la calidad.- Abarca las tcnicas y actividades de carcter operativo utilizadas
en la verificacin del cumplimiento de los requisitos relativos a la calidad. Consiste en
determinar si la calidad de la produccin se corresponde con la calidad del diseo. Es el
proceso a travs del cual se puede medir la calidad real, compararla con las normas y actuar
sobre la diferencia8.
La mejora de la calidad.- Supone la creacin organizada de un cambio ventajoso8. NO es
slo eliminar los picos espordicos de mala calidad objeto del control-, sino un proceso
planificado de bsqueda del perfeccionamiento.
El sistema de calidad.- Es el conjunto de la estructura de la organizacin, las
responsabilidades, los procedimientos, los procesos y los recursos que se disponen para
llevar a cabo la gestin de la calidad. Es el conjunto de los planes formales de calidad.
El manual de calidad.- Es el documento utilizado en la descripcin e implantacin del
sistema de calidad. En l se establecen las polticas, sistemas y prcticas de calidad de una
empresa.
La garanta de calidad o sistema de aseguramiento de la calidad.- Comprende el conjunto
de acciones, planificadas y sistematizadas, necesarias para infundir la confianza de que un
bien o servicio va a cumplir los requisitos de calidad exigidos. Incluye el conjunto de
actividades realizadas por la empresa, dirigidas a asegurar que la calidad producida
satisface las necesidades del consumidor.
La calidad total.- Es el conjunto de principios, de estrategia global, que intenta movilizar a
toda la empresa con el fin de obtener una mejor satisfaccin del cliente al menor coste9.
La gestin de la calidad es una funcin directiva que se desarrolla a travs de cuatro
procesos: planificacin, organizacin, control y mejora.
La calidad es:
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El grado de satisfaccin que ofrecen las caractersticas del producto con la relacin
a las exigencias del consumidor.
El conjunto de especificaciones y caractersticas de un producto o servicio referidas
a su capacidad de satisfacer las necesidades que se conocen o presuponen (ISO 9004-2).
El conjunto de propiedades y caractersticas de un producto o servicio que le
confieren la aptitud para satisfacer unas necesidades manifiestas o implcitas (UNE
66.901).
El conjunto de todas las propiedades y caractersticas de un producto que son
apropiadas para cumplir las exigencias del mercado al que va destinado.
El cumplimiento de las especificaciones, los requisitos del diseo del producto o
servicio6.
El grado de adecuacin de un determinado producto o servicio a las expectativas del
usuario o a ciertos parmetros tecnolgicos o cientficos expresados mediante normas
concretas.
El concepto de calidad tiene dos aspectos bsicos:

Calidad tcnica o intrnseca. Caractersticas tcnicas de un bien o servicio que,
medidas y comparadas con las de otros productos, permiten establecer un juicio
objetivo al respecto.
Calidad percibida. Impresin que los usuarios tienen sobre la idoneidad de un
producto para satisfacer sus expectativas.
Planificacin de la calidad.- Es la actividad de desarrollo de los productos y procesos
requeridos para satisfacer las necesidades de los clientes. Esencialmente de las siguientes
fases:
Identificar los clientes
Descubrir las necesidades de los clientes
Desarrollar las caractersticas del producto que respondan a las necesidades de los
clientes.
Disear los procesos capaces de producir las caractersticas de los productos.
Transferir los planes a las fuerzas operativas.
Control de calidad.- El control es un proceso mediante el cual se establecen y cumplen unos
estndares. Tiene una secuencia universal de las etapas que, aplicada a problemas de
calidad, es:
- Determinar el sujeto del control
- Especificar las caractersticas de calidad
- Elegir una unidad de medida
- Establecer el valor normal o estndar
- Crear el sensor
- Realizar la medicin real
- Interpretar la diferencia entre la medida real y la norma o estndar
- Tomar una decisin y actuar la diferencia
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Autocontrol.- Es un estado en el que cualquier persona a travs del cual se mide la calidad
real, se compara con los estndares y se acta sobre las desviaciones. Sus objetivos son
detectar las perturbaciones o fallos espordicos, conocer la causa del cambio e implantar la
accin correctora que restablezca la situacin en los niveles indicados por el estndar.
Dicho de otra forma, el control de calidad pretende mantener el statu quo.
Auto evaluacin.- Es el proceso de valoracin de la atencin mdica realizado por los
profesionales sanitarios, constituidos en comisin, siguiendo el principio del peer review (la
revisin por iguales o colegas). Es la evaluacin de la calidad cientfico-tcnica de la
prctica profesional por los propios profesionales. Se efecta una vez la asistencia se ha
producido y constituye la base de la auditoria mdica y de enfermera.
La calidad total es una filosofa empresarial que conforma una estrategia de cambio en la
organizacin y un modelo de gestin. Se apoya en tres pilares:
Orientacin al cliente. Basada en el conocimiento de los clientes y sus necesidades
y en el diseo y produccin de los productos que las satisfagan.
Liderazgo en costes de produccin. Fundamentado en la correcta realizacin de
todas las actividades todas las veces y desde la primera vez y en la reduccin de los
costes de calidad con el objetivo cero defectos como estndar de calidad.
Orientacin al cliente interno. Cimentada en la motivacin, participacin y
formacin de los trabajadores, el marketing interno y el servicio al cliente interno.
El concepto de calidad, aplicado a la atencin mdica, hace referencia a la capacidad que,
con distinto grado, puede tener una organizacin o un acto concreto de asistencia sanitaria
para satisfacer las necesidades de los consumidores de servicios de salud.
La calidad de la asistencia sanitaria est configurada por un conjunto de atributos,
agrupados por Donabedian entres categoras referidas al nivel cientfico. Tcnico, a la
relacin interpersonal y al entorno-, que facilitan conocer sus dimensiones.
Segn la Organizacin Mundial de Salud (OMS)13 y algn autor14, la eficacia es la relacin
entre los objetivos/resultados previstos y alcanzados. De forma similar, otros consideran
que la eficacia es la relacin entre los objetivos previstos y los alcanzados y que la
efectividad es la relacin entre los resultados previstos y conseguidos en cada uno de los
objetivos por separado15.
En la asistencia sanitaria, la efectividad es el incremento de salud producido por l os
cuidados prestados con relacin al mximo incremento alcanzable con los mejores cuidados
posibles. Se determina juzgando si se puede esperar un mayor beneficio sanitario a partir de
la asistencia dada.
La eficiencia es la expresin que mide la capacidad de la actuacin de un sistema o sujeto
econmico de lograr el cumplimiento de un objetivo minimizando el empleo de recursos: es
la actuacin econmica en sentido estricto y supone hacer bien las cosas11. Es un concepto
que hace referencia a los recursos consumidos. La eficiencia de una intervencin sanitaria
es la consecucin de los objetivos al menor coste posible.
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Eficiencia clnica. Est subordinada a la actuacin del profesional, que no debe

emplear recursos innecesarios. Su evaluacin se realiza mediante auditorias (peer
review utilization) llevada a cabo por sanitarios de igual calificacin profesional.
Eficiencia de la produccin. Depende de la institucin, del sistema productivo en su
conjunto. Es la eficiencia con que la organizacin produce bienes y servicios y los pone
a disposicin de los profesionales. Su evaluacin no forma parte de la medida de la
calidad de la actividad clnica, pero influye en el coste sanitario.
Equidad.- La equidad, como objetivo, constituye el fundamento de la configuracin de los

sistemas sanitarios pblicos. Hablar de ella significa abandonar el criterio de la
disponibilidad a pagar demanda- al asignar los recursos sanitarios, pues est ligada a la
capacidad adquisitiva y, por tanto, a la distribucin de la renta y la riqueza resultante del
mercado, que no siempre se consideran juntas26. El concepto de equidad es una cuestin de
derecho. En su significado ms simple es la igualdad en el reparto y definirla implica
juicios de valor que dan lugar a diversos criterios.
Donabedian1 ha definido la calidad de la asistencia sanitaria como el grado de utilizacin de
los medios ms adecuados con el propsito de conseguir los mayores progresos en la salud.
Clasificacin de los objetivos de calidad

Objetivos de mejora.- Los proyectos de mejora de la calidad se pueden clasificar en tres
grandes grupos:
Proyectos normales previsiblemente rutinarios. Se disea un proceso que se
incorpora al manual de procedimientos.
Proyectos importantes. El manual de procedimientos es insuficiente. Se establece un
proceso de planificacin singular, que se incorporar al manual si se trata de un
proyecto coyuntural o de gran magnitud.
Proyectos menores de cambio. El empleo del manual de procedimientos como
coordinador de la planificacin resulta excesivo y antieconmico por la escasa
envergadura y facilidad de ejecutar.
Objetivos de control.- Los objetivos de control ms frecuentes son el cumplimiento de las
metas generales de calidad, la direccin metdica de las actividades diarias de control, la
revisin de la adecuacin del sistema de control y la ejecucin del mismo.
Control de calidad asistencial

Tiene diversas definiciones:
Esfuerzo sistemtico para mantener el cumplimiento satisfactorio de los estndares
o mejorar la atencin mdica y sus resultados1.
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Va que incluye la evaluacin y mejora de la eficacia (calidad) y de la eficiencia

(utilizacin de recursos) con que se presta la atencin sanitaria2.
Proceso que comprende todos los planes y actividades de proteccin,
mantenimiento y promocin de la calidad de atencin3.
Proceso cclico que incorpora las actividades que, peridica o continuamente,
revisan las condiciones bajo las que se ofrece la asistencia sanitaria, dando como
resultado la mejora de la salud y el bienestar3.
Proceso sistemtico que cierra el gap (vaco) entre el resultado actual y el deseado,
segn los lmites tecnolgicos de un sistema sanitario particular4, 5.
Actividad bsicamente evaluadora que tiene dos objetivos: medir la calidad y
realizar los esfuerzos necesarios para mejorar la atencin sanitaria6, 7.
Proceso que mide la calidad, analiza las deficiencias descubiertas y emprende las
acciones para mejorar el funcionamiento del servicio, seguido de nuevas mediciones de
la calidad con objeto de determinar si se ha alcanzado la mejora8.
Proceso que abarca la evaluacin, la monitorizacin, el diseo, el desarrollo y el
cambio organizativo y la continuidad de las acciones7.
Proceso que permite observar de forma sistemtica las tareas ejecutadas, el entorno
y las consecuencias de las actividades, de forma que en el futuro se pueda trabajar bien
o mejorar el rendimiento anterior9.
Criterios
Los criterios son caractersticas predeterminadas de las atenciones mdicas, deseables o
indeseables, que se pueden comparar con la asistencia prestada. Son normas que se
contrastan con los aspectos de la calidad de un servicio, un programa o una actividad. El
hospital, basado en la experiencia profesional y en la bibliografa, las establece como
pautas de prctica aceptable.
Clasificacin de los estndares

Segn el enfoque del anlisis:
De estructura
De proceso
De resultado
Segn la fuente:
Normativos: basados en la opinin de los expertos. Su modelo est presente en la
bibliografa. Son los criterios ideales; pero, por ser utpico utilizarlos, slo es posible
seleccionar algunos de ellos.
Empricos: inferidos de la prctica actual; tambin se los denomina norma. Los
problemas que pueden presentar su utilizacin son que estn seleccionados segn los
conocimientos convencionales y que sean irrelevantes. Los criterios empricos son el
resultado del ajuste de los criterios normativos a las condiciones operativas.
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Segn su expresin:
Implcitos: son la opinin personal del evaluador experto; su fiabilidad es muy baja.
Explcitos: son determinados previamente a la evaluacin; su fiabilidad es ms
consistente que la de los anteriores.
Segn el formato:
Lineales: expresados en forma de lista.
Parcialmente ramificados: criterios con excepciones.
Totalmente ramificados: criterios expresados de forma encadenada; dan lugar a una
secuencia lgica: el mapa de criterios o el rbol de decisiones.
Segn la ponderacin:
No ponderados: todos tienen el mismo peso especfico.
Ponderados: cada uno tiene una importancia relativa diferente.
Segn su campo de aplicacin:
Generales: se centran en los incidentes crticos de la atencin al cliente; su utilidad
es mayor en el anlisis del proceso.
Especficos: definen el modelo de buena asistencia de cada enfermedad; su utilidad
es mayor en el anlisis de los resultados.
2
Derechos de los pacientes
Acceso al tratamiento.- A todo individuo se le deber dar el acceso imparcial al tratamiento

que se indique mdicamente, sin considerar su raza, creencias, sexo, origen nacional
o procedencia del pago para su tratamiento.
Respeto y dignidad.- El paciente tiene derecho de recibir el tratamiento respetuoso en todo
momento y bajo todas circunstancias, como reconocimiento de su dignidad
personal.
Privacidad y confidencialidad.- El paciente tiene derecho, de acuerdo a la ley, a su
privacidad personal y de informacin, tal como se manifiesta en los siguientes
derechos:
El derecho a rehusarse a hablar o a ver a alguien que no est oficialmente
relacionado con el hospital, incluyendo visitantes o personas oficialmente relacionadas
con el hospital pero involucradas directamente en su tratamiento.
El derecho de usar el vestido personal apropiado, as como otros objetos religiosos
simblicos, siempre que no interfieran con los procedimientos del diagnstico o del
tratamiento.
El derecho a ser examinado en instalaciones diseadas para asegurar el aislamiento
visual y auditivo razonable. Esto incluye el derecho a pedir que se tenga una persona
del mismo sexo presente durante ciertas partes de un examen mdico, durante el
tratamiento o el procedimiento efectuado por un profesional del sexo opuesto; as como
2
n. DEL e. Extrado de la versin en espaol del Manual de la Comisin Conjunta para la Acreditacin de las
Organizaciones de Salud, Chicago, USA. 1985
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el derecho a no permanecer desnudo durante mas tiempo que el necesario para llevar a
cabo el procedimiento mdico para el cual se le pidi desnudarse.
El derecho a esperar que toda consulta o mencin de su caso sea hecha
discretamente y que no haya gente presente que no est directamente involucrada en su
tratamiento, presente sin su consentimiento.
El derecho a que su expediente mdico sea ledo solamente por aquellos
directamente involucrados en su tratamiento o de supervisar la calidad de ste; as como
por otras personas solamente con su autorizacin previa por escrito, o la de su
representante legal autorizado.
A esperar que toda comunicacin y registros pertenecientes a su tratamiento,
incluyendo la proveniencia del pago, sean tratados confidencialmente.
El derecho a que se le d el aislamiento y la proteccin que se consideren necesarios
para su seguridad personal.
Seguridad personal.- El paciente tiene el derecho a esperar una seguridad razonable en la

medida que las prcticas y las instalaciones del hospital lo permitan.
Identidad.- El paciente tiene el derecho a saber la identidad y la posicin profesional de los
individuos que le estn prestando servicios, as como el derecho a saber qu mdico o
profesional de la salud est principalmente a cargo de su tratamiento. Esto incluye el
derecho del paciente a saber si existe relacin profesional entre los individuos que los estn
tratando, as como la relacin con otras instituciones de salud o educativas involucradas en
su tratamiento. La participacin de un paciente en programas de entrenamiento clnico o
para obtener informacin con propsitos de investigacin, debe ser voluntaria.
Informacin.- El paciente tiene el derecho a obtener del profesional responsable de la
coordinacin de su tratamiento, la informacin completa y actualizada del diagnstico
(hasta donde se sepa), su tratamiento o cualquier prognosis. Dicha informacin deber
comunicarse al paciente de manera que se pueda esperar la comprensin de ste. Cuando no
se considere mdicamente aconsejable dar esta informacin al paciente, dicha informacin
ser puesta a la disposicin de un individuo autorizado.
Comunicacin.- El paciente tiene el derecho al acceso a personas ajenas al hospital a travs
de visitas de manera verbal y escrita. Cuando el paciente no hable, ni entienda el idioma
predominante de la comunidad, deber tener acceso a un intrprete. Esto es de particular
importancia cuando dichas barreras idiomticas representan un problema continuo.
Consentimiento.- El paciente tiene el derecho a participar, razonablemente informado, en
las decisiones relacionadas con su tratamiento de salud. Hasta donde sea posible, esto
deber basarse en una explicacin clara y concisa de su condicin y de todos los
procedimientos tcnicos e implcitos, incluyendo la posibilidad de cualquier riesgo de
muerte o reacciones serias, de problemas relacionados con su recuperacin y su posible
salida satisfactoria. El paciente no deber estar sujeto a ningn procedimiento sin su
consentimiento voluntario, competente y cuerdo, o el de su representante autorizado
legalmente. Cuando haya alternativas mdicas significativas para su tratamiento, tambin se
le deber informar al paciente.
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El paciente tiene el derecho a saber quin es el responsable de autorizar y llevar a cabo los
procedimientos o el tratamiento.
Al paciente se le deber mantener informado si el hospital se propone realizar o emprender
experimentacin humana o algn otro proyecto educativo o de investigacin que afecten su
salud o su tratamiento. Asimismo, el paciente tiene el derecho de rehusarse a participar en
dichas actividades.
Consultas.- Bajo peticin y a su cuenta, el paciente tiene derecho a consultar con un
especialista.
Denegacin del tratamiento.- El paciente podr rehusar tratamiento hasta donde se lo
permita la ley. Cuando la denegacin del tratamiento por el paciente, o su representante
autorizado legalmente, impida la prestacin del tratamiento adecuado segn las normas
profesionales, la relacin con el paciente se dar por terminada previo acuerdo.
Dimensiones de la calidad de la atencin mdica

-
Criterio tcnico. Aplica la ciencia y la tecnologa mdica otras ciencias de la salud

a un problema sanitario individual, de forma que se maximicen los beneficios y se
minimicen o no se incrementen los riesgos57.
Criterio interpersonal. Regula la interaccin social y psicolgica entre el cliente y
le profesional y considera el grado de autonoma y responsabilidad del usuario frente al
grado de dependencia que genera la actividad asistencial. Significa encontrar el
equilibrio en la interaccin empresa-cliente.
Criterio econmico. Supone la distribucin y utilizacin racional de los recursos
disponibles a fin de conseguir los objetivos propuestos, lo cual obliga a establecer
previamente preferencias. Calidad y coste son dos factores inseparables. La atencin
insuficiente, excesiva, innecesaria o ineficaz origina un coste de calidad y, en
consecuencia, una disminucin de la calidad de la asistencia.
Efectividad. Capacidad de mejorar el grado de salud de un procedimiento o
tratamiento concreto. Es tambin la relacin entre el impacto real de un servicio y su
impacto potencial en situacin ideal. Relaciona, igualmente, la capacidad de actuar del
mdico y su equipo, de manera que los pacientes consigan el resultado ms deseable.
Comprende tambin minimizar los riesgos y un sistema de documentacin del estado de
salud y de la atencin prestada.
Eficiencia. Relacin entre el impacto real de un servicio y su coste de produccin.
Tambin se concepta como la prestacin del mximo de servicios de calidad por
unidad de recursos disponibles o la prestacin del mximo de unidades comparables de
cuidados sanitarios por unidad de recursos utilizados. Comprende dos caractersticas:
Idoneidad de los servicios. Oportunidad o suficiencia de un servicio concreto
prestado al paciente. La idoneidad del servicio se evala con el anlisis del
procedimiento, el tratamiento y las pruebas diagnsticas empleadas, comprobando si
eran o no excesivas y si fueron o no prestadas como mejor convena a las necesidades
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del paciente. Tambin est relacionada con la forma de utilizacin de los recursos con el
fin de mejorar o mantener el estado de salud del paciente.
Coste de los servicios. Un alto coste de las prestaciones sanitarias puede constituir
una barrera para los pacientes. Si se quiere lograr una eficiente provisin de servicios,
en ltima instancia, el coste debe ser igual al valor que tienen para el paciente. Deben
utilizarse las alternativas menos caras y evaluar el coste/beneficio.
Seguridad. Balance positivo de la relacin beneficios/riesgos.
Adecuacin. Relacin entre la disponibilidad de los servicios y las necesidades de la
poblacin. Su evaluacin comprende tanto la cantidad de recursos como su distribucin
geogrfica.
Competencia profesional. Capacidad del profesional de utilizar plenamente sus
conocimientos en su tarea de proporcionar salud y satisfaccin a los usuarios. Se refiere
a la funcin operacional y a la relacional, tanto del profesional sanitario como de la
organizacin.
Calidad cientfico-tcnica. Grado de aplicacin de los conocimientos y tecnologa
mdicos disponibles.
Aceptabilidad. Incluye dos dimensiones:
o Satisfaccin del paciente. Grado de cumplimiento de sus expectativas en cuanto a la
atencin recibida y los resultados de la misma. Incluye la satisfaccin con la
organizacin, la asistencia recibida, los profesionales y los resultados de la atencin
sanitaria.
o Cooperacin del paciente. Grado en que el paciente cumple el plan de atencin.
Depende de la relacin que se establece entre el paciente y el profesional. Es un
componente de gran importancia en la atencin mdica ambulatoria.
Satisfaccin del profesional. Grado de complacencia del profesional con las
condiciones de trabajo. Su inclusin entre los atributos de la calidad se deriva de la
influencia que tiene la satisfaccin laboral en la calidad del trabajo.
Disponibilidad. Grado en que los servicios sanitarios se hallan en estado operativo.
Como regla general, los cuidados mdicos debe estar disponibles cuando se necesiten
durante el ciclo de vida del paciente y cuando surja cualquier enfermedad.
Accesibilidad. Facilidad con que se obtienen, en cualquier momento, los servicios
mdicos, a pesar de posibles barreras econmicas, geogrficas, de organizacin,
psquicas y culturales. Es la posibilidad de que un consumidor obtenga los servicios en
el lugar y momento que los necesita, en suficiente cantidad y a un coste razonable.
Incluye el proceso sistemtico de informacin acerca de cmo obtener la asistencia
mdica.
Un servicio es el resultado de un acto o hecho aislado o de una secuencia de actos
trabados de duracin y localizacin definidos, realizadas gracias a medios humanos y
materiales puestos a disposicin de un cliente individual o colectivo, segn procesos,
procedimientos y comportamientos codificados que tienen un valor econmico.
Los servicios pblicos son la prestacin organizada y realizada por la
Administracin. Son actividades de inters general para cubrir las necesidades
colectivas, desarrolladas por un poder pblico o por un concesionario al que se le
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adjudica su administracin3; es decir, tienen carcter pblico incluso cuando el medio

empleado es una sociedad privada o un particular2.
Elementos esenciales del control

-
Un criterio predeterminado (objetivo, estndar) de valoracin constante de la

actividad y los resultados.
Una medida de la actividad en curso y de los resultados.
Una comparacin entre los resultados obtenidos y los criterios establecidos.
Una accin dirigida a corregir las desviaciones descubiertas en la comparacin.
Estndares
Segn Vuori6, el estndar es el componente subjetivo de la medida de la calidad asistencial,
el punto en el patrn (criterio) que debe ser alcanzado. O lo que es lo mismo, el estndar del
criterio que seala el lmite diferenciador entre la calidad aceptable y la inaceptable. Sin
embargo, la definicin del estndar como el componente subjetivo de medida es poco
comprensible. Un estndar es un valor objetivo y normativo. Es la norma establecida por el
hospital, expresado numricamente por el valor medio ms las tolerancias, que fija los
mrgenes delimitadores del grado de calidad aceptable.
Un ndice es el grado de cumplimiento de un estndar, en una situacin determinada,
expresado en tanto por cien. Como se ha dicho, el estndar para cada criterio cuando se
aplica a un solo individuo es el 100%, mientras que aplicado a la totalidad de individuos
tratados en el hospital se sita, por ejemplo, entre un 75 y un 85%, El ndice o grado de
cumplimiento de dicho criterio en un hospital y en un espacio temporal concretos puede ser,
por ejemplo, el 68%.
Establecidos los indicadores de estructura, proceso y resultado que reflejan lo que se
considera una buena asistencia, los criterios que permiten medirlos y los estndares que los
cuantifican, la calidad de la asistencia sanitaria se define como el grado de adhesin a los
criterios establecidos, es decir, el grado de cumplimiento de los indicadores.
Enfoques del control de la calidad asistencial

-
Estructura. Comprende las caractersticas relativamente estables de los proveedores

de atencin sanitaria, de los instrumentos y recursos que tienen a su alcance y de los
lugares fsicos donde trabajan. Incluye tambin los recursos humanos y financieros, la
distribucin y cualificacin profesional, as como el nmero, tamao, equipos y
localizacin geogrfica de los hospitales y de otras clases de centros sanitarios, el
origen de la financiacin, la organizacin formal e informal de la prestacin de los
servicios, el proceso de produccin, el sistema retributivo de los profesionales y la
organizacin formal del personal mdico y de enfermera.
15
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Proceso. Son las interacciones entre los profesionales y sus clientes acerca de las
cuales se puede emitir un juicio de su bondad, tanto con la observacin directa como
mediante el anlisis de la informacin registrada. Contempla tambin aquello que el
paciente hace para cuidarse a s mismo: el mrito o tiempo y esfuerzo dedicado por el
individuo a la promocin y mantenimiento de su estado de salud15.
Resultado. Es el cambio, atribuible a la actuacin mdica, que se produce en el
estado actual y futuro de la salud del paciente. Se incluyen en l la mejora de la funcin
social y psicolgica, las nuevas actitudes del paciente, el conocimiento adquirido sobre
la salud y la modificacin de los hbitos de vida3.
Enfoques del control de calidad

Prctica profesional
Estructura: titulacin, especializacin y formacin continuada.
Proceso: seguimiento continuo y evaluacin, control de la infeccin y evaluacin de
la utilizacin de medicamentos.
Resultados: seguimiento continuo y evaluacin, control de la infeccin hospitalaria
y anlisis de la morbilidad-mortalidad.
Eficiencia/idoneidad
Proceso: examen de la utilizacin de recursos y de la sangre, revisin de los casos
quirrgicos.
Resultados: anlisis de la utilizacin de recursos y de la sangre, revisin de los
casos quirrgicos.
Riesgo de dao
Proceso: gestin de los riesgos, criba de los sucesos adversos y registro de las
incidencias.
Resultados: gestin de los riesgos, criba de os sucesos adversos y registro de las
incidencias.
Satisfaccin del paciente
Estructura: titulacin, especializacin, formacin continuada y capacidad de
relacin.
Proceso: encuestas, gestin de las quejas y reclamaciones.
Resultados: encuestas, gestin de las quejas y reclamaciones.
La estructura del sistema de calidad

En una empresa de servicio orientada hacia el cliente los sistemas, las instalaciones, los
planes, los procedimientos, los mtodos y la comunicacin estn pensados con objeto de
satisfacer las necesidades del usuario. El sistema de calidad se establece, documenta,
16
b o liv ia
ejecuta y mantiene porque es el instrumento principal para implantar y materializar la

poltica de calidad y sus objetivos. Comprende:
El sistema general. Los elementos del sistema (procesos de marketing, diseo, prestacin y
de anlisis y mejora del servicio) se estructuran a fin de controlar y asegurar la calidad de
todas las actividades del servicio.
El crculo de calidad del servicio. Los procedimientos el sistema de calidad especifican los
requerimientos de todos los procesos del servicio, incluidos los ms relevantes: los
procesos del marketing, el diseo y la prestacin del servicio. La calidad del servicio est
influida directamente por esos procesos y por las condiciones de los proveedores y de los
clientes y las auditorias de calidad.
Documentacin y registro. Comprende la documentacin del sistema y del control de
calidad y las auditorias internas de calidad:
Documentacin del sistema. Todos los elementos del servicio; las especificaciones y
procedimientos incorporados al sistema de calidad se definen y reflejan
documentalmente como integrantes de la documentacin general de la organizacin. Se
incluyen:
o El manual de calidad. Describe el sistema de calidad; es la referencia permanente.
Contiene la poltica de calidad, los objetivos, la organizacin para la calidad, su
autoridad y responsabilidad, la descripcin del sistema, las actividades de control de
calidad.
o El plan de calidad. Especifica las actividades, los recursos y la secuencia de las
actuaciones relevante de cada servicio en particular.
o Los procedimientos. Muestran cmo se realizan, controlan y registran las
actividades.
o Los registros de informacin. Proporcionan datos acerca del grado de cumplimiento
de los objetivos, del grado de satisfaccin del cliente, de los resultados de la
revisin del sistema, de la eficacia de las acciones correctoras, de la experiencia y
formacin de los trabajadores, etc. Esta informacin debe ser verificada,
recuperable, conservada y protegida. La direccin tiene que establecer las normas
de acceso y uso de dicha informacin.
Documentacin del control de calidad. Debe ser legible, clara, identificable, estar
fechada y autorizada y ha de establecer los mtodos de control de la revisin y
distribucin. Esta informacin debe llegar a donde sea necesario, ser inteligible para los
usuarios, revisarse cuando sea necesario y modificarse cuando quede obsoleta.
Auditorias internas de calidad. Se ejecutan regularmente para comprobar la eficacia
del sistema y el grado de cumplimiento de las especificaciones del diseo, de la
prestacin y del control del servicio. La Direccin es responsable del a implantacin de
las medidas correctoras que se deriven de la auditoria.
17
b o liv ia
Factores determinantes de la calidad de los servicios

-
Fiabilidad. Se refiere a la consistencia en la correcta ejecucin de la tarea. Incluye la

precisin y el cumplimiento del servicio en el tiempo establecido.
Responsabilidad. Es la disposicin positiva del proveedor de servicios.
Competencia. Incluye la posesin y aplicacin adecuada de los conocimientos y
habilidades necesarios para ofrecer el servicio. Abarca los aspectos tcnicos y los
concernientes a las relaciones interpersonales.
Accesibilidad. Es la facilidad en la obtencin de los servicios. En la prctica se
traduce en una rpida y sencilla localizacin, recepcin y consecucin del servicio.
Cortesa. Comprende todos aquellos aspectos, orientados al respeto y consideracin
hacia el cliente, que favorecen la relacin interpersonal.
Disponibilidad. Es la actitud del personal orientada al servicio; la respuesta a los
requerimientos del cliente.
Comunicacin. Comprende lo dos flujos de la informacin. La informacin de
referencia, expresar los objetivos del servicio con un lenguaje adecuado a los
conocimientos del usuario, y la de retorno, saber escuchar al consumidor.
Credibilidad. Significa la honestidad, confianza y prestigio ofrecidos por la
empresa, el individuo o la institucin proveedora del servicio.
Seguridad. Es la ausencia de peligro, riesgo o duda. Incluye la seguridad fsica,
funcional, social, financiera y la confidencialidad.
Conocimiento del consumidor. Es la empata. Se refiere al esfuerzo por entender y
satisfacer las necesidades del consumidor. Requiere conocer las expectativas de
servicio.
Tangibilidad. Comprende las evidencias fsicas del servicio, los tangibles: el
entorno, los equipos, la apariencia del personal y la representacin fsica del servicio.
Gestin de servicios
Se distinguen cinco componentes bsicos:
El segmento de mercado. Lo forman los clientes para quienes se ha diseado todo el
sistema de servicios. Tericamente, el sistema sanitario asistencial est dirigido a toda la
poblacin; pero permite una segmentacin del mercado basada en los diferentes grupos de
usuarios potenciales.
El concepto de servicio. Son las ventajas ofrecidas a los clientes a travs de la prestacin
principal y las secundarias o perifricas.
El sistema de prestacin de servicios. Equivale a los sistemas de produccin y distribucin.
Tiene tres subcomponentes:
El personal. La mayora de las empresas de servicio, al contrario que las empresas
industriales poseedoras de un fuerte componente de capital, son intensivas en factor
humano. Aunque se prefiere utilizar el trmino de intensivas en el ejercicio de la
personalidad individual11 porque la calidad suministrada al cliente es el resultado de la
18
b o liv ia
actuacin de las personas en cada situacin especfica, con independencia de que estn
o no respaldadas por un gran equipo.
Los clientes. Los consumidores de servicios no slo los usan, sino que, adems,
colaboran en la produccin. En la atencin mdica la ayuda del usuario es indispensable
para la prestacin del servicio y para alcanzar un grado de calidad aceptable.
La tecnologa y el apoyo fsico. Los instrumentos fsicos y las instalaciones son
esenciales para el funcionamiento adecuado de los procesos interactivos.
La imagen. Es un medio de comunicacin que influye en los empleados, en los clientes, y

en otras personas, cuyas acciones y la idea que se forman de la empresa son importantes a
la hora de determinar el posicionamiento* de sta en el mercado.
La cultura y la filosofa. Son los principios bsicos mediante los cuales se perfecciona,
mantiene y controla el proceso social conducente a la prestacin de servicios.
Gestin de la calidad en el rea asistencial hospitalaria

La aplicacin de este proceso debe darse en todos los niveles de la jerarqua organizativa7:
La Direccin desarrolla la gestin estratgica de la calidad.
Los servicios mdicos y las unidades de enfermera aplican la gestin operativa de
la calidad.
Los trabajadores, cada uno en su nivel de forma individual y tambin en grupo,
hacen sus aportaciones a la gestin de la calidad.
En un plano multifuncional, la gestin de la calidad se aplica a los procesos amplios
que afectan a ms de un servicio o unidad.
Gestin estratgica de la calidad
Formula la poltica de calidad del hospital.
Define los objetivos estratgicos de calidad. Son sus fuentes el Comit, Director, el
Equipo de Mejora, la Comisin Central de Garanta de Calidad, el Servicio de Atencin
al Cliente y las auditorias internas de calidad.
Planifica los proyectos complejos, comenzando por conocer los clientes y sus
necesidades.
Asigna los recursos necesarios para cumplir los objetivos.
Establece el control de calidad de la Alta Direccin: el comportamiento del producto
(la asistencia prestada), el comportamiento competitivo (los resultados propios
comparados con los de otros hospitales), la mejora y el coste de la calidad, el
funcionamiento de los procesos multifuncionales y el cumplimiento de la calidad de las
unidades organizativas directivas y de los directores.
Gestin operativa de la calidad
Define los objetivos operativos de la calidad, por ejemplo, reduccin de pruebas de
laboratorio y radiografas innecesarias, establecimiento de protocolos mdicos y de
enfermera, creacin de un nuevo producto: asistencia domiciliaria, rehabilitacin
respiratoria, etc.
19
b o liv ia
Determina los recursos necesarios para el establecimiento de la gestin operativa de

la calidad: la formacin, las recompensas, los recursos humanos y tecnolgicos.
Establece el control de calidad operativo mediante:
o Los indicadores indirectos de calidad: estancia media, estancia media preoperatorio,
ndice de consultas sucesivas/primeras, tasa de mortalidad, etc.
o El ndice estadstico de calidad: integra la estancia media, la estancia media
preoperatorio, la tasa de necropsias, la tasa de mortalidad y el ndice de consultas
sucesivas/primeras.
o El control del proceso: basado en el uso y adecuacin de los protocolos diagnsticos
y teraputicos y de las tcnicas y cuidados de enfermera.
Indicadores
Un indicador es una dimensin definida de la calidad o la idoneidad de un aspecto del
servicio o de los cuidados. Es un parmetro sobre cuyo manejo existe un consenso- que
sirve como referencia para evaluar la calidad de la asistencia sanitaria 8. Son las
caractersticas de calidad, referidas a un aspecto importante de la atencin mdica, que hay
que considerar cuando se realiza el control de calidad de la misma.
Indicadores de la historia clnica: formato, identificacin del paciente, legibilidad,
orden de los documentos, pruebas diagnsticas, identificacin del mdico.
Indicadores de los servicios de radiologa: datos contenidos en los informes,
consistencia de los diagnsticos, reacciones alrgicas al contraste, determinacin previa
del embarazo, consumo de material radiogrfico por exploracin.
Indicadores de laboratorio: accidentes durante la extraccin de sangre, recogida de
muestras, calibrado de los equipos, secuencia de las pruebas, comunicacin de los
resultados.
Lneas maestras para la direccin de calidad en las

empresas de servicio
-
Desdoblar las operaciones deservicio en sus componentes con objeto de descubrir

los problemas que requieren solucin y las situaciones mejorables.
Analizar los componentes del servicio segn las dimensiones determinantes de su
calidad.
Controlar la calidad de los servicios contratados y de los productos adquiridos.
Rastrear en todas las reas y actividades de la empresa en busca de problemas que
revelen la necesidad de mejorar.
Establecer el error cero como objetivo. Insistir en la formacin y el aprendizaje
como medio de perfeccionamiento en el desempeo de las tareas.
Rechazar las prdidas de tiempo. Tomar las medidas necesarias a fin de reducirlas a
cero.
Adoptar decisiones basadas en datos fiables y de calidad.
20
b o liv ia
Dividir y coordinar la responsabilidad de las actividades all donde el error pueda

ser perjudicial para el cliente.
Desarrollar la capacidad relacional del personal de contacto.
Educar al personal de contacto, subrayando la importancia de la cortesa, la
exactitud, la prontitud, la eficacia y la confianza en sus relaciones directas con el
usuario.
Aplicar los mtodos estadsticos de control tanto para corregir problemas del
sistema como para resolver los imputables al personal.
Trasladar al proveedor los costes del control de calidad en recepcin. Exigir la
calidad concertada en los contratos.
Mtodos de control de Calidad

-
Mtodo orientado hacia los problemas

Mtodo orientado hacia los procedimientos
Mtodo orientado hacia los objetivos
Mtodo sistmico o ciberntico.
Mtodo orientado hacia los problemas.- Consiste en detectar, jerarquizar, analizar y evaluar
los problemas, establecer programas de accin con asignacin de tareas y plazos de
ejecucin y seguirlos con una posterior evaluacin de su eficacia. Se fundamenta en la idea
de que un consenso, obtenido entre un grupo de personas conocedoras de los problemas en
estudio, es suficiente par emplear los resultados de forma ventajosa.
Tcnicas de seleccin de prioridades
Definir los criterios de decisin
Seleccionar los problemas
Evaluar y comparar los problemas
Analizar la importancia del problema y la capacidad del programa.
Metodologa de resolucin de problemas
Identificar los problemas con alguna de las tcnicas descritas anteriormente
(brainstorming, diagrama de las seis palabras, diagrama de flujo).
Clasificar los problemas por su origen mediante el diagrama de las 4M, segn los
problemas o causas se deban a las mquinas, los materiales, las personas o los mtodos
de trabajo.
Tipificar los problemas en funcin de su importancia cuando se encuentran causas o
problemas que no corresponden a la 4M o, bien, cuando todas ellas pertenecen a una
misma categora. En este ltimo caso, las causas se agrupan por tipo de causa, con su
frecuencia absoluta y porcentaje, se suman los subtotales de cada tipo y se anotan al
final los totales obtenidos.
Seleccionar el problema o problemas claves, segn la relevancia, con una
valoracin objetiva, basada en la frecuencia o en el coste, o mediante una valoracin
subjetiva, fundamentada en la apreciacin de los componentes del grupo. Se emplean
algunas de las tcnicas expuestas con anterioridad (diagrama de Pareto, la curva ABC,
seleccin ponderada, matriz de preferencias).
21
b o liv ia
Analizar el problema escogido con el diagrama causa-efecto, el diagrama de las seis

palabras o el diagrama por qu-por qu.
Determinar la informacin necesaria.
Recoger los datos sobre el problema.
Interpretar los datos con histogramas, estratificacin, diagrama de correlacin.
Buscar soluciones con la tcnica de brainstorming, el diagrama causa-efecto, el
diagrama de las seis palabras o el diagrama cmo-cmo.
Presentar las soluciones jerarquizadas segn su facilidad y rapidez de implantacin
y su economa. En un informe ms detallado se recomienda presentar slo las cuatro
soluciones principales e indicar de cada una de ellas20:
o
Ventajas/beneficios, expresados econmicamente si fuera posible
o
Costes/inconvenientes, enunciados econmicamente si fuera posible.
o
Porcentaje, que intenta medir la incidencia de cada una de las cuatro
propuestas de solucin del problema, de forma que la suma de todas ellas sea 100.
o
Orden de prelacin en funcin del porcentaje y de la dificultad de
implantacin.
o
Total ventajas/beneficios, valorados econmicamente o con un comentario.
o
Total costes/inconvenientes, evaluados econmicamente
o con un
comentario.
Evaluacin
Mtodo orientado hacia los procedimientos.- La utilizacin de este mtodo exige

normalizar y formalizar todos los procesos hospitalarios, la existencia de manuales de
procedimientos departamentales y su recopilacin de normas y procedimientos externos al
hospital, tales como leyes y reglamentos estatales y autonmicos, rdenes, circulares y
especificaciones de los equipos.
Mtodo orientado hacia los objetivos.- Su empleo exige la definicin previa de los
objetivos y su posterior clasificacin por niveles de responsabilidad en funcin de la
urgencia. Tambin es necesario definir los objetivos numricamente; determinar la unidad
de medida de cada uno de ellos: establecer el sistema de medida: disear las acciones que
hay que llevar a cabo; asignar los recursos materiales, humanos y financieros; distribuir las
tareas y responsabilidades y fijar los plazos de consecucin de los objetivos. Como en el
resto de los mtodos, se marca un plan de seguimiento peridico y de informacin, se
implantan medidas correctoras, si se producen desviaciones y se valora la eficacia de
aqullas.
Mtodo sistmico o de control de desviaciones.- Se basa en la teora general de sistemas.
Su aplicacin parte de la premisa de que toda unidad es un sistema que tiene unas entradas,
un proceso de transformacin y unas salidas.
Mtodo estadstico de control de procesos.- El control estadstico de procesos2 consiste en
recoger datos durante el proceso de fabricacin; analizarlos mediante diversas tcnicas
como la distribucin de frecuencias, el anlisis de Pareto, la curva ABC, el diagrama de
22
b o liv ia
Ishikawa y los grficos de control; y aplicar el concepto de capacidad del proceso*. Se lleva
a cabo de forma continua a intervalos de tiempo fijos durante la fabricacin del producto.
Mejora de la calidad
Juran2, 23 define la mejora de la calidad como la creacin organizada de un cambio
ventajoso que supone el paso de un nivel inferior de calidad a uno superior. No tiene, por
tanto, el mismo significado que eliminar los picos espordicos de mala calidad, que es el
objeto del control de calidad durante las operaciones.
Modelo de organizacin para la calidad

Comit de Acreditacin
Comit de Control de Infecciones Nosocomiales
Comit de Auditoria Mdica
Apoyados por el servicio de Atencin al Cliente / Admisin / Informacin.- Es la unidad
administrativa responsable de la atencin a los usuarios del hospital que vela por el
cumplimiento de sus derechos y obligaciones y les orienta en todo aquello que precisen.
Que tiene las siguientes funciones:
-
Informacin, recepcin y asesoramiento.

Gestin de reclamos y sugerencias.
Animacin socio-cultural.
Promocin de actividades ldicas.
Estudios de la calidad del entorno.
Pirmide del control

Los objetos de control, los sistemas de control y las decisiones varan, siguiendo la
denominada por Juran2 pirmide del control segn el nivel donde se sita el control de
calidad.
Control de la Direccin
Objeto: los objetivos estratgicos y asegurar que se ha establecido un
sistema de control de calidad.
Sistemas de control: el sistema de informacin, la auditoria de calidad y las
encuestas.
Decisiones: las acciones dirigidas a mejorar la satisfaccin del usuario y la
competitividad del producto o servicio.
23
b o liv ia
Control de los mandos intermedios:

Objeto: los problemas vitales. Para descubrirlos, se sigue el Principio de
Pareto, segn el cual, en un conjunto constituido por un gran nmero de problemas slo
una pequea parte de ellos es significativa. Se le denomina tambin ley 20/80 porque
generalmente el 20% de las causas es responsable del 80% de los problemas. De
acuerdo con este principio, el objeto de control de los mandos intermedios debe ser
aquellas reas y actividades, poco numerosas, cuyo mal funcionamiento origina muchos
y graves problemas.
Sistemas de control: el sistema de informacin y la supervisin directa.
Decisiones: las acciones destinadas a mejorar la conformidad final del
proceso, producto y servicio.
Control de los trabajadores
Objeto: las caractersticas del proceso, producto y servicio en
especificaciones y procedimientos.
Sistemas de control: metodolgico, instrumental o biolgico.
Decisiones: las acciones enfocadas a conseguir la conformidad del proceso,
producto y servicio durante el proceso de fabricacin.
Control automatizado.- Son los procesos diseados para que prosiga la fabricacin de los
productos cuando son conformes a las especificaciones.
Principios bsicos de la medida de la calidad

-
La calidad no puede garantizarse si previamente no se determina cmo se va

a medir, y si tanto el mtodo de medida como las variables no son conocidos por todos.
El sistema de medida de calidad de un producto o servicio estriba en
seleccionar una serie de criterios, atributos o caractersticas que en conjunto la
representen y comprobarlos mediante un sistema objetivo.
Cuando la calidad slo puede evaluarse mediante un sistema subjetivo es
necesario asegurar la fiabilidad de ste.
Los criterios, atributos o caractersticas representativos de la calidad de un
proceso, producto o servicio deben ser fciles de identificar, obtener y controlar, de tal
manera que permitan tanto el autocontrol como el control externo.
El control de calidad debe confiarse a expertos, circunstancias que
condiciona la necesidad de formar personas en esta disciplina. No obstante, si bien es
cierto que los hospitales necesitan especialistas en control de calidad, una formacin
bsica en esta materia debe recibirla el mayor nmero de trabajadores posible.
El establecimiento de los criterios y mtodos de medida de la calidad debe
realizarse mediante el concurso de los distintos profesionales con el asesoramiento de
los expertos en calidad.
Los mtodos de medicin deben tender a la fiabilidad y a la validez. Un
mtodo es fiable en la medida que obtiene siempre los mismos resultados,
24
b o liv ia
independientemente de quien ejecute la medicin; es vlido en la medida que el

resultado representa aquello que se quiere medir.
La medida de la calidad de un proceso, producto o servicio debe tener en
cuenta siempre la satisfaccin del cliente, sea interno o externo.
Planificacin de la calidad
La gestin de la calidad es la funcin directiva que desarrolla y aplica la poltica de calidad
a travs de cuatro procesos planificacin, organizacin, control y mejora- enmarcados en
la direccin estratgica de la empresa.
La planificacin de la calidad integrada en la planificacin estratgica- tiene como fin
adaptar la organizacin a su entrono en un horizonte temporal determinado y consiste en
definir los objetivos de calidad y formular las estrategias para alcanzarlos.
La formulacin de la estrategia tiene diversos enfoques, pero, en todos ellos, la etapa
fundamental es el diagnstico estratgico resultante de la utilizacin de diferentes tcnicas
de anlisis Interno y externo.-, que proporciona el soporte para fijar los objetivos
empresariales a corto, medio y largo plazo, constituyentes de la base de la planificacin.
En el anlisis del entorno hospitalario merecen especial consideracin el estudio de los
factores de la rivalidad ampliada y la introduccin deliberada de elementos del mercado en
un sistema pblico, el mercado interno.
La direccin es el proceso de gua y constante adaptacin de una organizacin, a travs de
un preciso esquema lgico de accin, para conseguir la mxima eficiencia: el mayor
nmero posible de objetivos.
La administracin es el conjunto de medidas, decisiones, procedimientos, sistemas,
relaciones y controles, mediante el cual se lleva a efecto la actividad de la direccin a fin de
alcanzar los objetivos de la empresa.
La gestin es el conjunto de operaciones tcnicas, financieras, comerciales, etc.,
desarrolladas para el funcionamiento de una organizacin
La gestin de calidad es el aspecto de la gestin general que determina y aplica la poltica
de calidad expresada formalmente por la Direccin de la empresa, en nuestro caso de un
hospital. Una de las facetas ms importantes es asegurar internamente esta poltica, es decir,
generar la confianza de que los procesos cumplen los requisitos de calidad.
Las actividades principales que se llevan a cabo en la gestin de calidad pueden resumirse
en las siguientes acciones:
Determinar las necesidades del cliente.
25
b o liv ia
Fijar los objetivos de calidad basados en las necesidades.

Desarrollar el proceso que alcance esos objetivos.
Asignar los recursos necesarios para llevar a cabo este proceso.
Evaluar el avance logrado en la consecucin de los objetivos.
Identificar los problemas o puntos problemticos del proceso.
Diagnosticar los problemas y aislar las causas.
Tomar las decisiones destinadas a resolver los problemas.
Realizar un seguimiento para comprobar que las medidas son efectivas.
Planificar la mejora continua de la calidad.
Responsabilidades de los pacientes

Suministro de informacin.- El paciente tiene la responsabilidad de suministrar, bajo su
mejor entendimiento, informacin precisa y completa sobre sus quejas actuales,
enfermedades anteriores, hospitalizaciones, medicamentos y otros asuntos relacionados con
su salud. El paciente tiene la responsabilidad de informar sobre cualquier cambio
inesperado en su condicin, al profesional responsable. El paciente tambin es responsable
de informar si entiende claramente el curso de accin contemplado y lo que se espera de l.
Cumplimiento con las instrucciones.- El paciente es responsable de seguir el plan de
tratamiento recomendado por el profesional principalmente responsable de su cuidado. Esto
puede incluir seguir las instrucciones de enfermeras y personal de cuidado asociado en el
desempeo del plan de salud coordinado y en llevar a cabo las rdenes del profesional
responsable y en el cumplimiento de los reglamentos y estatutos del hospital. El paciente es
responsable de cumplir con sus citas y, cuando sea incapaz por cualquier razn, de notificar
al profesional responsable del hospital.
Denegacin de tratamiento.- El paciente es responsable de sus acciones si rehsa recibir
tratamiento o si no sigue las instrucciones del practicante.
Reglamentos y Estatutos del Hospital.- El paciente es responsable de observar reglamentos
y estatutos del hospital que afecten el tratamiento y la conducta del paciente.
Respeto y consideracin.- El paciente es responsable de ser considerado con los derechos
de los dems pacientes y personal del hospital, y de ayudar en el control del ruido, humo y
del nmero de visitantes. El paciente es responsable de ser respetuoso de la propiedad de
otras personas y del hospital.
Reglas bsicas de la planificacin

-
Es un proceso planificado.
Es un proceso reflexivo.
Es un proceso sistemtico.
26
b o liv ia
Se impulsa desde los niveles altos de la Direccin.

Se inicia con el estudio de todas las reas claves del hospital y los factores
relevantes del entorno.
Da lugar a los planes a corto, medio y largo plazo.
Constituye la base y la gua del cambio de la organizacin.
Requisitos generales de los criterios estndares

-
Objetivos: definido de forma clara y detallada.

Verificables: fciles de registrar en la historia.
Accesibles: estar elaborados con los datos utilizados en el proceso.
Globales: que formen un conjunto.
Fciles de usar: simples y limitados en nmero, y que no requieran interpretacin.
Universales: utilizables por cualquier hospital y persona con similares
caractersticas.
Pertinentes: relacionados con los objetivos.
Especficos: para los parmetros esenciales de la enfermedad que se requieran
evaluar.
Vlidos: capaces de medir aquello que tienen que medir.
Sensibles: con capacidad para detectar deficiencias en la variable examinada.
Fiables: aptos para evaluar de forma precisa, sin fallos y reproducibles.
Efectivos: con la virtud de producir el resultado deseado.
Razonables: adaptados a los recursos actualizados.
Aceptables: que sean conformes a la asistencia generalmente aceptada.
La productividad de un proceso es la relacin entre los resultados obtenidos por ste y los
medios (inversiones o recursos) empleados en la consecucin de los mismos.
De acuerdo con esta definicin, para aumentar la productividad, se puede incidir sobre
cualquiera de los dos componentes, resultados y medios, de diversa manera:
Aumento de la productividad por reduccin de los medios empleados. Es un
mtodo consistente en reducir aquellos medios que no son intrnsecamente necesarios
para obtener los resultados deseados. La mayor productividad se basa en unos costes
menores. Se pueden utilizar dos vas: reducir los medios superfluos imprescindibles,
con el consiguiente aumento de los rendimientos de los medios restantes.
Una actuacin sobre los medios empleados puede, efectivamente, modificar la
productividad al alza. No obstante, conlleva el riesgo de disminuir los resultados y, en
consecuencia, la productividad, si la decisin tomada no es la correcta.
Aumento de la productividad por crecimiento global. Estriba en aumentar los
resultados a travs de un incremento de los medios empleados, de modo que ste sea
proporcionalmente menor que el crecimiento de aqullos. Este es el fundamento de la
27
b o liv ia
economa de escala, de la que hemos hecho referencia en el Captulo 4 al comentar los

monopolios.
Los programas quirrgicos, creados con la finalidad de eliminar las listas de espera, siguen
una estrategia de crecimiento global: pretenden elevar los resultados aumentando los
recursos empleados. La cuestin es determinar si aumentan la productividad, es decir, si el
incremento de los resultados totales (resultados obtenidos con la actividad ordinaria y
especial) es proporcionalmente superior al de los medios totales (suma de los medios
utilizados en la actividad ordinaria y especial).
Aumento de la productividad por crecimiento inteligente. Para lograr una eficacia,
se perfeccionan los procedimientos, de forma que los resultados crezcan con los
mismos medios.
Aumento de la productividad por disminucin inteligente. Con objeto de aumentar
la productividad, se disminuyen los resultados y los recursos, auque stos ltimos en
mayor proporcin.
Aumento de la productividad por crecimiento privilegiado. Con l crecen los
resultados gracias a una mejora de los procedimientos y a una reduccin de los medios.
El sistema de calidad comprende la estructura organizativa, los procedimientos y los
recursos necesarios para gestionar la calidad; son planes formales pensados, escritos,
aprobados, editados, autorizados y legtimos.
El manual de calidad describe este sistema de calidad y es el marco de referencia para
implantarlo y mantenerlo. Es, por tanto, la descripcin documentada y formal de la
estructura, responsabilidades, procedimientos, actividades y recursos, que muestra cmo
alcanzar el nivel cualitativo deseado a lo largo de todo el proceso. Incluye los mtodos de
control que confirmen el logro de los objetivos del plan propuesto y un tipo de auditoria
capaz de verificar el correcto funcionamiento del sistema de calidad segn las previsiones
establecidas.
4.
EL PROBLEMA
El diagnstico del estado de acreditacin (valorado en 15 puntos) en una muestra de 12

hospitales de nivel II, realizado por el Ministerio de Salud y Deportes el ao 2001, mostr
los siguientes resultados:
-
Un hospital logr el puntaje de 15 (8% de los hospitales).

Un hospital logr el puntaje de 5 puntos (8% de los hospitales).
Diez hospitales se calificaron con 0 puntos (83% de los hospitales).
Esta informacin, nos muestra claramente la magnitud del problema de los hospitales
pblicos en trminos de calidad.
28
b o liv ia
5.
OBJETIVOS
Elevar la calidad de los servicios hospitalarios a travs del mejoramiento de las condiciones
para la acreditacin de los hospitales beneficiarios del PFGH.
6.
ESTRUCTURA PARA LA GESTIN DE

CALIDAD
La estructura bsica esperada para implementar un modelo de gestin de calidad en la

gestin de los servicios hospitalarios es la organizacin y puesta en marcha de los
siguientes rganos de asesoramiento a la Direccin:
-
El Comit de Acreditacin.
El Comit de Control de Infecciones Intra Hospitalarias.
El Comit de Auditoria Mdica.
Cuyas funciones son las siguientes:

NIVEL DE GESTION:
De asesoramiento
UNIDAD:
Comit de Control de las Infecciones Nosocomiales y Bioseguridad
NIVEL JERARQUICO/CARGO
Asesoramiento
NIVEL JERARQUICO INMEDIATO SUPERIOR
Direccin
FUNCION GENERICA
Es el instrumento hospitalario de garanta de calidad y bioseguridad.
FUNCIONES ESPECIFICAS
1.
2.
3.
4.
5.
DEPENDIENTES
Hospital
Establecer un ptimo sistema de vigilancia para determinar la incidencia y las caractersticas generales de
las IN, as como para definir las medidas de control necesarias y difundir esa informacin.
Tiene autoridad como equipo encargado de combatir las infecciones siendo capaz de poder iniciar cualquier
accin que considere necesaria para reducir el riesgo de infecciones Nosocomiales.
Actuar como asesor del cuerpo mdico del establecimiento hospitalario, el Director del Hospital y del
DILOS.
Disear e implementar programas de prevencin y control de las Infecciones Nosocomiales.
Promover programas de vigilancia y control de las Infecciones Nosocomiales basado en parmetros de:
validez de los datos (capacidad de detectar las infecciones y de descartar los falsos positivos), fiabilidad
29
b o liv ia
(estandarizacin en los criterios utilizados), coste (consumo de recursos humanos, tiempo que requiere),
capacidad de detectar y controlar los brotes.
6.
Preparar, dar a conocer los manuales de normas y procedimiento de prevencin de infecciones
Nosocomiales y vigila su cumplimiento.
7.
Convocar al personal de salud para informar sobre hallazgos en relacin a infecciones Nosocomiales y
estudiar con ellos planes correctivos y aplicacin sistemtica de la Tcnica Asptica Mdica
8.
Vigilar permanentemente la aplicacin de la Tcnica Asptica Quirrgica, a fin de eliminar los
microorganismos de la zona quirrgica.
9.
Establecer los mecanismos de evaluacin de las actividades de prevencin.
10.
Revisar y aprobar el programa anual de actividades de vigilancia y prevencin.
11.
Revisar los datos de vigilancia epidemiolgica y sealar los campos apropiados para intervencin.
12.
Evaluar y promover las mejores prcticas en todos los niveles del establecimiento de atencin de salud.
13.
Asegurar la capacitacin apropiada del personal en control de infecciones y seguridad.
14.
Examinar los riesgos que acarrea la nueva tecnologa y vigilar los riesgos de infeccin de los nuevos
dispositivos y productos, antes de autorizar su empleo.
15.
Revisar, disear, actualizar los protocolos de manejo de la infeccin intra hospitalaria y supervisa su
aplicacin.
16.
Evaluar los procesos de tratamiento y manejo de pacientes con infeccin hospitalaria.
17.
Determinar el programa de educacin continua encaminado a reducir las infecciones Nosocomiales.
18.
Realizar investigaciones sobre infecciones Nosocomiales.
19.
Informar por escrito al Comit Tcnico Administrativo de todo lo concerniente a la prevencin y control
de infecciones Nosocomiales.
20.
Constituir los Comits Ad-Hoc para la aplicacin de programas de prevencin y control de infecciones
Nosocomiales.
21.
Deberes de los miembros:
Asistir a las reuniones convocadas.

Respetar los acuerdos tomados en relacin a polticas
institucionales en investigacin.
Mantener la confidencialidad de la informacin revisada y discutida en el seno del consejo.
Participar en las actividades de prevencin y control de las infecciones Nosocomiales
Cumplir las dems funciones que le asigna este Reglamento.
Las dems que les sean asignadas, acordes con la naturaleza de la estructura funcional .
REQUISITOS MINIMOS PARA EL CARGO

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Ser mdico infectlogo.

Ser mdico internista.
Ser mdico pediatra.
Ser cirujano.
Ser enfermera.
Ser bioqumico-farmacutico.
Ser bacterilogo.
MODALIDAD DE ACCESO AL CARGO (FORMA DE CONTRATACION)

De acuerdo al mandato del Reglamento del Comit de Infecciones Nosocomiales y Bioseguridad.
30
b o liv ia
NIVEL DE GESTION:
De asesoramiento
UNIDAD:
Comit de Auditoria Mdica y Control de Calidad
DEPENDIENTES
Asesoramiento
Hospital
Direccin
FUNCION GENRICA
rgano consultivo del hospital, que acta en todo lo relativo a la valoracin de la calidad de la atencin e
investigacin, en el marco de los derechos de los pacientes y los principios de biotica.
DESCRIPCIN DE LAS FUNCIONES ESPECIFICAS:

1.
2.
Actuar como asesor del cuerpo mdico del establecimiento hospitalario y del DILOS.
Recomendar al personal mdico, la sistematizacin en la terminologa diagnstica mediante la aplicacin
del Cdigo Internacional de Enfermedades - CIE10.
3.
Promover la aplicacin de los protocolos de atencin para las enfermedades ms frecuentes atendidas en el
hospital.
4.
Conocer, reproducir y estudiar los protocolos de atencin del SUMI con el personal mdico y de enfermera
para su aplicacin.
5.
Verificar el cumplimiento de las normas de manejo diagnstico y teraputico (protocolos de atencin tanto
del SUMI como de las patologas ms frecuentes).
6.
Advertir las debilidades, prevenir posibles fallas y errores de diagnstico y tratamiento, as como los
mecanismos de solucin requeridos durante los procesos de prestacin de servicios.
7.
Convocar al personal de salud para advertir fallas o errores tcnico-mdicos estudiar con ellos los
correctivos inmediatos.
8.
Estudiar y aplicar los Cdigos de tica vigentes para los profesionales en Ciencias de la Salud.
9.
Realizar la evaluacin previa del desempeo de los profesionales del Hospital en lo referente a las
relaciones con el paciente, con sus colegas, con la institucin, con la sociedad, el Estado y la propiedad
intelectual.
10.
Emitir juicio sobre el desempeo de los profesionales de salud del hospital.
11.
Reproducir y distribuir en los ambientes del hospital los principios fundamentales establecidos en el Cdigo
de Nuremberg y la Declaracin de Helsinki de la Asociacin Mdica Mundial de 1964.
12.
Monitorear y hacer recomendaciones para mejorar los procesos de calidad en la prestacin de servicios,
manejo del expediente clnico organizado por problemas y los protocolos de investigacin.
13.
Evaluar y sugerir ajustes a los protocolos de atencin en el marco de la Medicina Basada en la Evidencia.
14.
los Desarrollar actividades docentes y de informacin que contribuyan al mejoramiento continuo de la
calidad en la atencin, manejo del expediente clnico y los procesos de investigacin.
15.
Informar por escrito al Comit Tcnico Administrativo de todo lo concerniente a la calidad en la atencin
mdica y la tica en los procesos de investigacin.
16.
Planificar trabajos de investigacin relativos a los problemas de cumplimiento de las normas de calidad en
la atencin y tica.
17.
Constituir los Comits Ad-Hoc para la evaluacin concurrente de casos de incumplimiento a las normas de
calidad y principios de biotica.
18.
Remitir al respectivo Tribunal Nacional o Departamental, aquellos procesos en los que se hallen
comprometidos profesionales de la Institucin y calificados como casos de mala prctica, por parte del Comit
para la evaluacin posterior.
19.

31
b o liv ia
Respetar los acuerdos tomados en relacin a polticas institucionales en investigacin.

Participar en las actividades de calidad en la atencin, Investigacin y Biotica.
Las dems que les sean asignadas, acordes con la naturaleza de la estructura funcional.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Ser el Director del Hospital, preside

Ser el responsable de la Subdireccin Cientfica y de Atencin en Salud.
Ser el responsable de la Subdireccin Administrativa.
Ser representante de las Universidades Pblicas o Privadas con las que el Hospital tenga convenios
Docentes Asistenciales.
Ser representante de los profesionales de salud en el Hospital.
Invitados: los Jefes de Departamento y el DILOS (con voz, sin voto)
MODALIDAD DE ACCESO AL CARGO (FORMA DE CONTRATACION):

De acuerdo al mandato del Reglamento del Comit de Auditoria Mdica y Bioseguridad.
32
b o liv ia
NIVEL DE GESTION:
De asesoramiento
UNIDAD:
Comit de Acreditacin
DEPENDIENTES
Asesoramiento
Hospital
Direccin
FUNCION GENRICA
rgano asesoramiento cuya funcin principal es la garanta de calidad con el fin de crear las condiciones de
acreditacin y elevar la satisfaccin de los clientes en base a los principios de dependencia organizacional, consenso,
congruencia, credibilidad, relevancia, propiedad, mutualidad de intereses, facilitacin, cohesin y virtud.
El fin que persigue es, la amplia vigilancia sobre aspectos de calidad en la atencin y la tica en el desempeo, la
implementacin de programas de mejoramiento y garanta de la calidad y la auto evaluacin de las condiciones de
acreditacin.
FUNCIONES ESPECIFICAS:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Actuar como asesor del establecimiento hospitalario, del personal tcnico y del DILOS en materia de
calidad.
Recibir las quejas, reclamos y preocupaciones sobre la atencin de los servicios.
Estudiar y analizar los manuales administrativos y normas de manejo diagnstico y teraputico.
Promover y establecer programas de investigacin dirigidos a conocer aspectos de la calidad de los servicios
y las condiciones de acreditacin.
Elaborar y poner en marcha los programas de mejoramiento continuo de la calidad.
Recomendar al personal mdico, la sistematizacin en la terminologa diagnstica mediante la aplicacin
del Cdigo Internacional de Enfermedades - CIE10.
Vigilar el apego a los protocolos de atencin.
Evaluar las fallas y errores de diagnstico y tratamiento.
Convocar al personal de salud para advertir fallas o errores tcnico-mdicos y el establecimiento de los
correctivos pertinentes.
Estudiar y aplicar los Cdigos de tica vigentes para los profesionales en Ciencias de la Salud.
Realizar la evaluacin tcnica previa del desempeo de los profesionales del Hospital.
Emitir juicio sobre el desempeo de los profesionales de salud del hospital y proponer soluciones.
Monitorear y hacer recomendaciones para mejorar los procesos de calidad en la prestacin de servicios,
manejo del expediente clnico organizado por problemas y los protocolos de investigacin.
Evaluar y sugerir ajustes a los protocolos de atencin en el marco de la Medicina Basada en la Evidencia.
Desarrollar actividades docentes y de informacin que contribuyan al mejoramiento continuo de la calidad
en la atencin, manejo del expediente clnico y los procesos de investigacin.
Informar por escrito al Comit Tcnico Administrativo de todo lo concerniente a la calidad en la atencin,
la tica en el desempeo y las condiciones de acreditacin.
Planificar trabajos de investigacin, en coordinacin con los comits respectivos, relativo a los problemas
de cumplimiento de las normas de calidad en la atencin y tica.
Respetar los acuerdos tomados en relacin a polticas institucionales en calidad de atencin.
Participar en las actividades de calidad en la atencin y tica en el desempeo.
Las dems que les sean asignadas, acordes con la naturaleza de la estructura funcional.
33
b o liv ia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Ser el Director del Hospital, preside

El responsable de la Subdireccin Cientfica y de Atencin en Salud.
El responsable de la Subdireccin Administrativa.
Ser Jefe de Departamento / Servicio / rea.
Ser representante de las Universidades Pblicas o Privadas con las que el Hospital tenga convenios Docentes
Asistenciales.
Ser representante de los profesionales de salud en el Hospital.
Ser representante de los trabajadores del Hospital
Como invitados, un representante de todos los comits de asesoramiento, (con voz, sin voto) y el DILOS.
MODALIDAD DE ACCESO AL CARGO (FORMA DE CONTRATACION):

De acuerdo al mandato del Reglamento del Comit de Acreditacin.
34
b o liv ia
7.
ESTANDARES
MS y D
1 Organizacin
de la atencin
Mdica
1.1
Continuidad de la atencin
mdica
SI
NO
OPS - OMS
1 Organizacin de
la atencin
1.1
GRADO 1: El Jefe de Servicio garantiza

la continuidad de la atencin mdica, a
cargo de los mdicos de guardia y
visitas diarias de sala por profesionales
designados para el seguimiento de los
internados. El mdico tratante, conduce
la atencin y asume la responsabilidad y
supervisin del paciente.
NIVEL 1: Posee una direccin mdica

que conduce la atencin y asume su
responsabilidad,
as
como
su
supervisin. La continuidad est basada
en los mdicos de guardia. Cuenta con
profesionales
especficamente
encargados del seguimiento de los
internados, con recorrida diaria de sala.
Existe un rol de turnos de mdicos y

enfermeras actualizado mensualmente
(verificar)
Cuenta con un profesional que ejerce la

conduccin de la atencin mdica y
asume la responsabilidad final de las
conductas mdicas adoptadas.
Cuenta con mdicos de guardia las 24
horas del da, todos los das,
responsables de los pacientes en
internacin, cuando el mdico de
cabecera del paciente no se encuentre.
El mdico tratante es responsable del

tratamiento y evolucin de pacientes
internados (verificar en 3 H.C.)
Rol de mdicos de guardia,

distribucin por da y horarios
Existen profesionales, en cada piso o

sector, a T.P.
Que se ocupan del
seguimiento de los pacientes internados,
adems de los mdicos de guardia de
emergencias y T.I.
GRADO 2: Todo paciente internado en

un establecimiento de atencin en
salud, tiene un mdico responsable de
su
atencin
el
cual
realizar
interconsulta en caso de necesidad.
La H.CL tiene hoja de evolucin llenada

diariamente por el mdico tratante,
responsable de paciente (verificar en 3
H.CL.)
Las
evaluaciones
por
los
interconsultantes
estn
registradas
debidamente en la Historia Clnica
(verificar)
NO
Continuidad de la atencin
mdica
El establecimiento cuenta con un jefe de

servicio de la 4 especialidades bsicas
a T.C. (verificar con jefe de personal)
Las H.C. cuentan con epicrisis del

paciente firmada por su mdico
(verificar en 3 H.CL. al azar)
SI
con
NIVEL 2: Cada paciente se halla a cargo

de un profesional del establecimiento,
por el que se canalizan todas las
indicaciones de los especialistas
Cada paciente tiene asignado un mdico
clnico de cabecera, sea residente o
titular, y todas las indicaciones de los
especialistas se canalizan a travs de
ellos.
Los mdicos de cabecera residentes
tienen una supervisin permanente, si
son titulares dependern de una jefatura
Clnica Mdica.
35
b o liv ia
NIVEL 3: El cuerpo mdico discute los

casos en reunin clnica, con una
periocidad no menor de una vez por
semana.
GRADO 3: El cuerpo Mdico en forma

general o por servicios, se rene por lo
menos, una vez por semana, para
revisar y discutir los casos de mayor
relevancia, llevando acta de estas
reuniones y haciendo constar en la H.
Clnica.
Se
realizan
reuniones
clnicas
semanales (verificar actas)
-
Se registra en actas las decisiones

adoptadas en las reuniones clnicas
El cuerpo mdico se rene una vez por lo

menos una vez a la semana, en una
sesin clnica para discutir los casos de
mayor relevancia.
Interrogar
al
responsable
de
la
organizacin de dichas reuniones sobre
la modalidad de funcionamiento y de
seleccin de casos.
Observar en las historias clnicas de los

pacientes internados, que hayan sido
discutidos, si se han consignado las
decisiones adoptadas en el mismo.
36
b o liv ia
1.2
Referencia y contra
referencia
1.2
Grado 1: En el caso de no tener

capacidad resolutiva, cuenta con
normas de referencia y contrareferencia para traslado de pacientes.
La institucin efecta seguimiento sobre
la evolucin de los casos transferidos y
stos consignan en la H.C.
Derivaciones o referencia
Nivel 1: Se dispone de normas acerca de
los establecimientos en el SILOS de
mayor complejidad a los que se deben
derivar los casos que exceden su
capacidad resolutiva. Tiene mecanismos
de derivacin hacia establecimientos de
menor complejidad, de los casos que han
superado la etapa crtica, a efectos de no
saturar su disponibilidad de camas.
Si tienen reglamentado el sistema de

referencia (verificar hoja de referencia y
contrarreferencia en archivo)
Los pacientes cubiertos por alguna

entidad
financiadora
cuentan
habitualmente con un listado de servicios
contratados a los que deben ser
derivados
para
efectuar
estudios
especializados
de
diagnstico
o
prestaciones de mayor complejidad, que
la existente en el establecimiento donde
son atendidos.
Cuenta
con
listado
visible
de
establecimientos de la red de servicios
con direccin, horarios de atencin,
nmero de telfono (verificar)
El servicio de urgencias debe tener

indicaciones precisas acerca de los
establecimientos a los que deben
derivarse las distintas necesidades que
puedan surgir en una guardia.
Se registra en la Historia Clnica, la

referencia y contrarreferencia del
paciente (verificar)
Cuentan con un listado de centros de

referencia de rpido acceso.
El personal mdico coordina con otros

centros para derivacin y seguimiento
de pacientes (verificar)
Los mdicos de sala disponen de un

listado de establecimientos de menor
grado de riesgo ubicados en el rea de
influencia del SILOS, hacia donde
debern derivarse los casos recuperados
que residen en zonas suburbanas o
rurales.
Los
establecimientos
mantienen
comunicacin fluida con de referencia,
por contactos entre mdicos, telfono,
radio o cercana.
Grado 2: Cuenta con ambulancia propia

o un sistema de transporte ligado al
hospital, equipado y con personal
capacitado.
Nivel 2: Tiene previsto un medio de

transporte propio o contratado que
idealmente cuente con: Asistencia
mdica, equipamiento para medicina
crtica, incubadora de transporte.
Est definido el sistema de transporte

de pacientes en caso de referencia y
contrarreferencia (verificar la existencia
de reglamento)
Tener indicaciones precisas acerca de

los medios de traslado de pacientes a
otros establecimientos.
La ambulancia o el sistema de
transporte, est equipado y cuenta con
personal capacitado: personal mdico y
de apoyo (verificar).
Las empresas consignadas cuentan

efectivamente con los servicios que
ofrecen.
Existe coordinacin (convenio) con otras

instituciones o comunidad, para el
traslado de pacientes en caso necesario
(verificar).
37
b o liv ia
Grado 3: Se tienen normas escritas para

la atencin inicial de emergencia y para
el traslado de pacientes a un centro de
referencia: se cuenta con una lista de
establecimientos de mayor complejidad
que incluye el tiempo de traslado.
Nivel 3: Existen normas escritas para la

atencin inicial y durante el traslado, de
los principales sndromes agudos graves,
as como una discriminacin de
establecimientos de referencia segn la
patologa que se debe derivar.
Existen
protocolos
escritos
para
atencin de emergencias y stos son de
conocimiento
del
personal
de
emergencia (verificar).
Las normas debern contener las

indicaciones iniciales de diagnstico y
tratamiento, as como la forma adecuada
de traslado, para por lo menos los
siguientes
sndromes:
insuficiencia
respiratoria
aguda,
circulatoria,
suprarrenal, psiquitrico, pancreatitis,
neurolgicos agudos graves.
La ambulancia cuenta con un listado de

centros
de
referencia
segn
especialidad, complejidad y el tiempo de
traslado (verificar)
Las normas debern ser fcilmente

accesibles a los mdicos de guardia y
debern prever las medidas necesarias
en cada sndrome.
El personal asignado a la atencin de

emergencia para el traslado de
pacientes
es
actualizado
semestralmente (verificar a travs de
preguntas al personal).
Grado 4:
Existen indicaciones acerca del lugar

ms conveniente para derivar cada tipo
de patologa.
Nivel 4: Existe un mecanismo de

seguimiento de las derivaciones y se
evala la calidad de la atencin que se
brinda en las mismas.
-
A travs de la Direccin Mdica o del

Servicio social se efecta seguimiento de
los pacientes que han sido derivados.
Se evala si la orientacin diagnstica y

la
conducta
teraputica
del
establecimiento de referencia, ratifican
las del que origin la derivacin y se
registra en la H. Clnica
38
b o liv ia
1.3
Consultorios Externos
Grado 1: Cuenta con sala de espera y
consultorios para la atencin de los
usuarios. La consulta externa funciona
maana y tarde. El hospital cuenta con
sealizacin que facilita el acceso a los
servicios de diagnstico y tratamiento.
Nivel 1: En las especialidades bsicas

hay turnos disponibles en el da; en el
resto el tiempo de espera no es mayor de
siete das.
La atencin de consulta externa

funciona con personal asignado en la
maana y tarde (verificar rol)
Verificar en las planillas de programacin

de turnos, los espacios reservados para
otorgar turnos en el da y ver qu
especialidades estn previstas.
La sala de espera cuenta con

suficientes asientos en buen estado
para los usuarios (verificar si hay
usuarios parados)
Determinar en las dems especialidades

el tiempo de espera previsto para los
pacientes de primera vez.
Los consultorios externos cuentan con

el equipamiento respectivo y brindan
privacidad y comodidad a los usuarios
(camilla,
signos
vitales,
balanza,
biombos, otros)
La disponibilidad de turnos deber

encontrarse por lo menos en Clnica
Mdica,
Ciruga
General,
TocoGinecologa y Pediatra.
Existe sealizacin clara y visible para

el/la usuario/a para acceder a todas sus
dependencias (verificar y preguntar a 3
usuarios/as).
Se respeta el horario de atencin y

existe un plan de atencin para consulta
externa (verificar)
Grado 2: Se llevan datos estadsticos

sobre el nmero de consultas externas
en las diferentes especialidades. Existe
un buzn para quejas y sugerencias de
los usuarios y stas son revisadas
quincenalmente y tomadas en cuenta
por los responsables.
Nivel 2: Tiene especialistas que cuentan

con los medios necesarios para realizar
prcticas especializadas y ciruga
ambulatoria.
El responsable del servicio de

estadstica tiene los datos actualizados
al da (verificar)
Existen mdicos de las especialidades

ms importantes segn determine cada
SILOS y cuentan con los elementos para
efectuar las prcticas diagnsticas y
teraputicas ms frecuentes.
Cada Jefe de servicio cuenta con el

informe estadstico mensual, de su
servicio (verificar)
Existe infraestructura de apoyo para

realizar intervenciones y operaciones
ms frecuentes.
Existe un buzn de sugerencias y

quejas, el cual se revisa mensualmente
(verificar acta de revisin de buzn y las
medidas tomadas al respecto).
39
b o liv ia
Grado 3: La consulta externa, cuenta

con personal de salud permanente,
maana y tarde. En la Oficina de
personal
existe la designacin de
personal de enfermera al servicio de
consultorios externos con las funciones
asignadas. El tiempo de espera de los
usuarios en sala de espera, no excede a
los 20 minutos.
Nivel 3: El sector cuenta con secretarias

y enfermeras exclusivas.
Existe rol de turnos actualizado para la

maana y la tarde y stos se cumplen
(verificar con personal)
Verificar en la oficina de Personal y en la

Jefatura de Enfermera, si est prevista
la asignacin de secretaria y enfermera,
con exclusiva dedicacin a la atencin de
consultorios externos, durante todos los
turnos.
Existe una enfermera responsable de la

organizacin del servicio de consulta
Externa, que garantiza la presencia de
personal de enfermera en todos los
turnos (verificar en personal y por
entrevista con jefatura de enfermera)
La exclusividad se refiere al horario de

funcionamiento de los consultorios, fuera
del mismo el personal podr estar
asignado a otras tareas.
El tiempo de espera para ser atendido

no es mayor a media hora (consultar a 3
usuarios en sala de espera)
Nivel 4: Los turnos estn programados

en base a pautas fijadas por los
profesionales. Se pueden reservar turnos
telefnicamente.
El
personal
encargado
de
la
programacin de turnos cuenta con
instrucciones de cada especialidad,
sobre
la frecuencia, duracin
y
distribucin de las consultas.
Interrogar al personal sobre los nmeros
disponibles para efectuar las reservas
telefnicas y por qu medios de difusin
se dan a conocer.
40
b o liv ia
1.4
Unidad de Emergencia
1.4
Grado 1: La unidad de emergencia,

dispone de espacio fsico adecuado
accesible
y
convenientemente
equipado. Dispone de personal mdico
de emergencia las 24 horas del da, as
como personal de enfermera. Cuenta
con apoyo de laboratorio, unidad
transfusional o banco de sangre. El
personal del hospital participa en
simulacros de emergencias mdicas
para hacer frente a desastres naturales.
Urgencias
Nivel 1: Cuenta con un mdico en
guardia activa las 24 horas, funcionando
con un local y enfermera de uso
exclusivo y apoyo de Radiologa,
Laboratorio y Hemoterapia.
La estructura fsica de Emergencia tiene

acceso directo al hospital y el espacio
es suficiente para el ingreso de la
camilla (verificar)
Solicitar en la Oficina de Personal el

listado de mdicos y enfermeras
asignados al sector y su distribucin
adecuada para cubrir las 24 horas, todos
los das de la semana.
Cuenta con medicamentos bsicos,

equipo de ciruga menor, oxgeno y
aspiracin, funcionando adecuadamente
y con los insumos requeridos (verificar)
Verificar el registro de la matrcula de

todos los mdicos.
Cuenta con unidad de reanimacin

adecuada y en funcionamiento a cargo
del personal capacitado para su uso
(verificar)
El local destinado a la guardia de

urgencias no deber utilizarse para otras
tareas y deber disponer de los
elementos necesarios para cumplir su
funcin: camillas, instrumental para
suturas y curaciones, medicamentos
para emergencias.
Existe rol de turnos de mdicos y

enfermeras actualizado mensualmente
(verificar)
Tienen acceso a servicio de apoyo

diagnstico las 24 horas del da,
(verificar en establecimiento o convenio
de compra de servicios
Se realiza simulacro de atencin de

emergencia mdica anualmente (verifica
acta y plan).
Grado 2: La unidad de emergencia,

dispone de medicamentos, material
descartable,
desfibrilador,
electrocardigrafo, respirador, oxgeno,
aire comprimido y aspiracin. Se revisan
regularmente
protocolos.
Existen
especialidades con guardia activa y
otras especialidades en guardia.
-
Dispone de medicamentos, material

descartable,
desfibrilador,
electrocardigrafo, respirador, oxgeno,
aire comprimido y aspiracin en buenas
condiciones de funcionamiento.
Nivel 2: Cuenta con las siguientes

especialidades a distancia, de llamada o
en guardia pasiva: Clnica Mdica,
Ciruga General, Toco-Ginecologa y
Pediatra. Cuenta con una Unidad de
Reanimacin, atendida por personal de
Guardia de Urgencias.
Solicitar listado de profesionales de estas

especialidades para cada da de la
semana.
41
b o liv ia
Existe un listado visible y actualizado

con direcciones y telfonos de
profesionales
de
guardia
pasiva
(verificar)
Existe un rol de turnos y presencia fsica
permanente de mdicos de guardia
activa y rol de guardia pasiva por
especialidad (verificar).
Verificar la presencia accesible de dicho

listado en la guardia.
La unidad de Reanimacin es un rea

destinada a la reanimacin de pacientes
con riesgo inminente de muerte, que
cuenta con recursos humanos e
instrumental como para permitir la
supervivencia inmediata del paciente
hasta que pueda ser evacuado a una
servicio de Terapia Intensiva.
Estn visibles nmeros de telfono de

los responsables de laboratorio, banco
de sangre y radiologa para llamadas de
emergencia y un tablero con llaves de
los diferentes servicios de apoyo
diagnstico.
La unidad de Reanimacin debe contar

con
medicamentos
y
materiales
descartables
adecuados,
monitor
hemodinmico,
desfibrilador,
electrocardigrafo,
respirador
y
marcapasos transitorio interno; dispondr
de
oxgeno,
aire
comprimido
y
aspiracin.
Se cuentan con protocolos de

procedimientos de atencin para la
emergencia y son de conocimiento del
personal y se aplican (H.C. verificar)
Grado 3: Existe guardia activa durante

24 horas en las 4 especialidades
bsicas
y
pasiva
en
otras
especialidades.
Existe rol de turno para guardia en
emergencia,
en
las
cuatro
especialidades bsicas (verificar)
Se realiza actualizacin tcnica y de

manejo de equipos, al personal
trimestralmente (verificar en informes)
Existen
algoritmos
visibles
de
procedimientos especiales como: paro
cardaco, reanimacin, shock, etc.
Existe registro de pacientes de

emergencia e informe mensual del
mismo.
Nivel 3: Por lo menos tres de las

especialidades
bsicas
estn
organizadas en guardia activa las 24
horas.
Verificar el listado de profesionales
correspondiente y su distribucin.
Constatar que dispongan de facilidades
para
el
descanso
nocturno
en
habitaciones que no se utilicen para
pacientes.
Nivel 4: Tiene por lo menos otras dos

especialidades ms en guardia pasiva
las 24 horas, con acceso al equipamiento
del servicio correspondiente.
-
Verificar que en el llavero general se

encuentren las llaves de los servicios
respectivos y que sean accesibles al
personal de guardia. Verificar que los
telfonos
registrados
posibiliten
rpidamente el contacto con los
especialistas en guardia pasiva.
42
b o liv ia
1.5
Laboratorio clnico
Laboratorio de Anlisis
Clnicos
Grado 1: Puede procesar o delegar a

otro laboratorio los anlisis listados en el
Anexo A, y cuenta con tcnico y/o
bioqumico por 8 horas. Los resultados,
excepto los exmenes especiales se
entregan en un plazo no mayor de 12
horas. Existen y se entregan a los
pacienten indicaciones escritas sobre la
preparacin de exmenes especiales.
Nivel 1: Puede procesar sin delegar en

otro laboratorio, los anlisis listados en el
Anexo A y cuenta con tcnico y/o
bioqumico en guardia pasiva las 24
horas.
Cuenta con tcnico o bioqumico

durante 12 horas/da (verificar en
planillas de personal)
Todas las fases de la determinacin se

realizan en el propio laboratorio.
Todas las fases de la determinacin del

listado en el Anexo "A" se realizan en el
propio laboratorio con los reactivos
necesarios (verificar)
Constatar la existencia de los reactivos

necesarios para efectuarlas, sus fechas
de vencimiento y evaluar su consumo
mediante las respectivas facturas de
compra; el consumo deber coincidir
razonablemente con las estadsticas de
facturacin a las entidades financiadoras.
La entrega de resultados se realiza en

un lapso de 12 a 24 horas (verificar)
Verificar el listado de tcnicos y/o

Bioqumicos en guardia pasiva, as como
la eficacia del sistema de comunicacin,
para permitir la llegada del responsable
al laboratorio
en menos de quince
minutos.
Se da informacin verbal y escrita

acerca de la preparacin para
procedimientos especiales (verificar)
Grado 2: Puede procesar sin delegar a
otro laboratorio antibiogramas por
discos e identificacin bioqumica de
grmenes. El responsable del servicio
efecta el control de calidad de las
determinaciones a travs de la
supervisin de los procedimientos
empleados y de la instruccin
permanente del personal a su cargo y
de acuerdo a normas establecidas. El
personal de laboratorio cuenta con un
plan de reuniones para analizar los
estudios
y
procedimientos
del
laboratorio. Existe un responsable que
brinda informes diarios de laboratorio y
recoge datos estadsticos del mismo.

otro laboratorio, antibiogramas pro discos
e identificacin bioqumica de grmenes.
El responsable del servicio efecta el
control de calidad resolutiva de las
determinaciones, a travs de la
supervisin de los procedimientos
empleados
y
de
la
instruccin
permanente del personal a cargo.
Cuenta con profesional bioqumico con

presencia fsica durante 12 horas/da y
a llamada las 24 horas (verificar en
planilla de personal).
Verificar la existencia de discos de

antibiograma y de informes efectuados
con anterioridad.
El laboratorio procesa antibiogramas por

discos (verificar si cuenta con los
requerimientos de material adecuados)
Verificar la existencia de estufa de

cultivo, distintos medios de cultivos y
material de vidriera adecuado.
Existe informe anual escrito del control

de calidad de laboratorio (verificar
informe)
Interrogar al responsable del servicio y

de personal, sobre las medidas
adoptadas para controlar la calidad de
las determinaciones.
43
b o liv ia
Cuentan y conocen los manuales de

normas y procedimientos del servicio
(verificar)
Se realizan reuniones mensuales con

elaboracin de actas para analizar
estudios
y
procedimientos
del
laboratorio (verificar cronogramas y
actas)
Existe informe de la produccin del
laboratorio y se analizan los mismos
(verificar ltimo informe y acta).
Verificar si se encuentran manuales

disponibles
sobre
procedimientos
bioqumicos, si se efectan reuniones de
personal para discutirlos y con qu
frecuencia el responsable supervisa
personalmente los pasos de las
determinaciones.
Grado 3: Se puede procesar sin delegar

en otro laboratorio el listado del anexo
B; gases en sangre y antibiogramas
cuantitativos. Cuenta con tcnico y/o
bioqumicos en guardia activa las 24
horas. El control de la calidad resolutiva
de las determinaciones est a cargo del
responsable del servicio por muestrastestigo peridicas y con control de
calidad externa. Existen, se aplican y se
revisan peridicamente las normas y
procedimientos.

otro laboratorio, gases en sangre y
antibiogramas cuantitativos. Cuenta con
tcnicos y/o bioqumicos en guardia
activa las 24 horas. El control de la
calidad resolutiva de las determinaciones
est a cargo del responsable del servicio
por muestras-testigo peridicas.
Existe personal capacitado: tcnicos y/o

bioqumicos en guardia activa las 24
horas (verificar rol de turnos)
Verificar la presencia de tcnico y/o

bioqumico en guardia activa, as como el
listado de personal de guardia previsto
para cada da.
Constatar la disponibilidad de facilidades
para su descanso nocturno, en
habitaciones que no se utilicen para la
internacin de paciente.
Cuentan con un responsable del

servicio
con
responsabilidad
de
seguimiento y actualizacin permanente
de su personal (verificar cronograma)
Todas las fases de la determinacin del

listado en el Anexo "B" se realizan en el
laboratorio con los reactivos necesarios.
Verificar la existencia de peachmetro,

equipos para p=2 y pCO2, con electrodos
utilizables y cargas de gas disponibles.
Se efecta mensualmente control de

calidad con muestras testigos (verificar
registro de control de calidad efectuados
en los ltimos tres meses).
Interrogar al responsable la frecuencia

con que realiza los controles con
muestras-testigo, el origen de dichas
muestras, qu determinaciones se
verifican y dnde se tabulan los
resultados. Observar el registro de los
controles efectuados en los tres ltimos
meses.
44
b o liv ia
1.6
Diagnstico por imgenes
1.6
Diagnstico por imgenes
Grado 1: Cuenta con rea exclusiva

para este servicio. Est habilitado de
acuerdo a los requisitos del servicio del
Instituto de Tecnologa Nuclear. Cuenta
con equipo de 200 aM, con dispositivo
Potter Bucky sin serigrafo. Existen y se
entregan a los usuarios indicaciones
escritas sobre la preparacin para los
procedimientos
especiales.
Los
resultados, excepto los exmenes
especiales, se entregan en un perodo
no mayor de 12 horas. Cuenta con rea
de recepcin de los exmenes
solicitados
de
procedimientos
radiolgicos y con sala de espera, bao,
sala de examen y ecografa. El servicio
cuenta con archivo de placas de
acuerdo a su uso.
Nivel 1: Est habilitado de acuerdo a los

requisitos del Servicio de Radiografa
Sanitaria
de
la
jurisdiccin
correspondiente. Cuenta con equipo fijo
de 100 mA, con dispositivo Potter Bucky
sin serigrafo.
Cuenta con licencia institucional del

Instituto Boliviano de Ciencia y
Tecnologa Nuclear (IBTEN).
Solicitar el certificado de habilitacin,

expedido por el Servicio de Radiofsica
Sanitaria o la autoridad jurisdiccional que
corresponda; deber estar exhibido en
lugar visible.
Cuenta con licencia individual del

personal que trabaja en el servicio,
tcnicos y radilogos, por parte del
IBTEN.
Se considera equipo fijo el que no es

trasladable
en
ninguno
de
sus
componentes
(mesa
de
estudios,
generador, soporte de tubos de rayos X,
etc.).
El servicio cuenta con rea de

recepcin, sala de espera, bao y sala
de examen.
Cuenta con procedimientos escritos de
la tcnica radiolgica (verificar)
Deber contar con dispositivo antidifusor

tipo Potter Bucky.
Cuenta con registros de la tcnica

utilizada, incluyendo observaciones
(verificar).
Cuenta con identificacin adecuada de

la placa tomada (verificar)
Cuenta con control peridico de los

parmetros del funcionamiento del
equipo, (verificar registro)
Cuenta con control peridica del estado

de pantallas, chasis, negatoscopio y
otros accesorios (verificar registro)
Existe
registro
de
las
placas
rechazadas, daadas y repetidas
(verificar)
Verificar registro de cambios de lquidos
del revelado.
Verificar los sistemas de ventilacin en

el cuarto oscuro.
Verificar el control de las placas en

cuanto a su vencimiento.
Verificar si cuenta con controles de

temperatura y tiempo en la cmara
oscura.
45
b o liv ia
Cuenta con registro de valores de

revelado de placas.
Existe separacin entre reas secas y

hmedas en la cmara oscura
(verificar).
Tiene luces de seguridad adecuadas y
no existen filtraciones de luz en la
cmara oscura (verificar).
Existe un lugar de almacenamiento

adecuado (seco y oscuro) para las
placas vrgenes (verificar)
Realizan control de la dosis de radiacin

de los trabajadores mensualmente
(verificar registro).
Se entregan informes radiolgicos en el

da (verificar).
Existen elementos de proteccin

(mandil, guantes) en buen estado.
Se realiza mantenimiento preventivo y

correctivo de los equipos (verificar
historial del equipo radiolgico en
relacin a su mantenimiento y
reparacin).
Grado 2: Se pueden efectuar estudios
radiolgicos
contrastados
por
radisocopas e intensificador
de
imgenes.
Los
estudios
son
interpretados por mdicos especialistas
que intercambian opiniones con los
mdicos tratantes. Existen, se revisan y
aplican
los
protocolos
de
procedimientos. Cuenta con un equipo
mayor de 200 mA de intensidad de
corriente,
radioscopa,
ms
con
intensificador de imgenes y circuito
cerrado de Tv. El servicio cuenta con
vestidores para los pacientes y una
oficina, o local para revelado, informes y
archivos.
Los estudios son interpretados por

mdicos
especialistas
radilogos
(comprobar en 5 informes con firma del
especialista.
Cuenta con equipo de ms de 200 mA

con serigrafo y pantalla de radioscopa,
o con intensificador de imgenes y
circuitos cerrados de televisin.
Cuentan
con
protocolos
de
procedimientos y stos son conocidos y
aplicados por el personal (verificar con 2
profesionales).
El servicio cuenta, por lo menos con un

local para los estudios, espacio para
preparacin y vestuario de los pacientes,
un local de revelado y un local -con
negatoscopio y archivo- donde se
elaboran los informes.
Cuenta con equipo de ms de 200 mA

con intensificador de imgenes y circuito
cerrado de Tv en buen estado
(verificar).
El servicio cuenta con vestidores para
los pacientes (verificar).
Solicitar en la oficina de Personal los

antecedentes
sobre
capacitacin
especfica del responsable del servicio.
Comprobar en varios informes la

constancia de la firma del mdico
especializado.
Nivel 2: Puede efectuar estudios

radiolgicos
contrastados
por
radioscopa.
Los
estudios
son
interpretados por mdicos especializados
que intercambian opiniones con los
mdicos tratantes.
46
b o liv ia
Interrogar
a
los
mdicos
del
establecimiento
respecto
a
si
intercambian
opiniones
con
el
especialista, de manera frecuente;
averiguar si existe un mecanismo formal
(ateneo)
o
informal
para
dicho
intercambio y si los mdicos concurren
con frecuencia al servicio para presenciar
los estudios.
Nivel 3: Funciona a pleno las 24 horas,
con guardia activa de tcnico o mdico
radilogo.
Cuenta
con
equipos
radiolgicos porttiles para estudios en
las salas o quirfanos. Cuenta con
personal
y
equipamiento
auxiliar
necesario para realizar procedimientos
invasivos bajo control radioscpico o
ecogrfico.
Grado 3: Funciona las 24 horas con

guardia activa de tcnico o mdico
radilogo.
Cuenta
con
equipos
radiolgicos porttiles para estudios en
salas o quirfanos. Cuenta con personal
de equipamiento auxiliar necesario para
realizar procedimientos invasivos bajo
control radioscpico o ecogrfico.
Efecta sesiones clnico - radiolgicos
con periocidad no inferior a 15 das. Se
realizan acciones de vigilancia y
mejoramiento de calidad interna.
Dispone
de
otros
medios
de
diagnstico, de alta complejidad,
propios y contratados, como TAC,
cmara gamma, RMN. Los especialistas
del servicio intervienen en la indicacin
del medio de diagnstico ms adecuado
para cada caso.
-
Existe rol de guardia activa, con

presencia fsica las 24 horas (verificar).
Verificar en la oficina de personal el

listado de tcnicos y mdicos, con su
distribucin horaria y la programacin de
los turnos de guardia rotativa.
El equipo porttil funciona y tiene

facilidades
de
desplazamiento
(verificar).
Verificar en el registro del servicio la

existencia de informes asentados entre
las 20 y las 6 hs.
Se
efectan
sesiones
clnicoradiolgicas con periocidad no inferior a
15 das (verificar actas).
Constatar la existencia de por lo menos

un equipo radiolgico porttil, con
facilidades de desplazamiento para
realizar estudios, tanto en salas de
internacin como en quirfano.
Existe un responsable de vigilancia y

mejoramiento de calidad interna, que
realiza control cada 15 das (verificar
actas).
Deber tener poder resolutivo suficiente

para
efectuar
colangiografas
intraoperatorias.
El personal tcnico est capacitado para

realizar procedimientos invasivos con
control radioscpico o ecogrfico
(verificar).
En el servicio est previsto el personal

(enfermera de apoyo a demanda) y el
equipamiento necesario (vitrina con
instrumental, medicamentos y materiales
descartables, vestimenta de proteccin
estril, carro de curaciones) para realizar
estudios
invasivos
bajo
control
radioscpido
o
ecogrfico,
como
endoscopas, punciones aspirativas,
punciones-biopsia.
Existen
normas
escritas
y
entrenamiento
para
preparar
los
ambientes para estudios aspticos
(verificar).
El personal asignado cuenta con

adiestramiento para transformar al local
en un medio de condiciones de asepsia.
47
b o liv ia
Dispone
de
otros
medios
de
diagnstico, de alta complejidad propios
o contratados, como TAC, cmara
gamma, RMN (resonancia magntica)
(verificar o revisar convenios).
Interrogar al personal del servicio, sobre

la frecuencia con que se realizan estos
procedimientos y las tareas que se
deben realizar para llevarlos a cabo.
Los especialistas participan en las

indicaciones acerca del procedimiento y
el medio de diagnstico ms adecuado
segn el caso (verificar).
Se
excluyen
caterizacin
hemodinmicos.
procedimientos
intravascular
de
o
Nivel 4: Dispone de otros medios de

diagnstico de alta complejidad, como
TAC, cmara gamma, RMN. Los
especialistas del servicio intervienen en
la indicacin del medio del diagnstico
ms adecuado para cada caso.
El servicio funciona como un centro de

mltiples alternativas de diagnstico por
imgenes, con por lo menos dos
procedimientos diferentes en Radiologa
convencional en el propio edificio y una
red disponible de servicios cercanos
como para garantizar todo el espectro
tecnolgico de diagnstico existente en
la zona del establecimiento.
Los especialistas del servicio son

consultados en recorridas de salas y
ateneos, sobre el medio de diagnstico
ms adecuado para cada caso y
posteriormente
intervienen
en
la
interpretacin de los distintos estudios.
Interrogar
sobre
esta
modalidad
operativa a los especialistas del servicio
y a los mdicos de sala, con el fin de
definir si existe un concepto integrado de
diagnstico a travs de imgenes, e
intercambio fluido entre este servicio y
los mdicos tratantes.
48
b o liv ia
1.7
Banco de sangre - Unidad

transfusional
1.7
Grado 1: El banco de Sangre o Servicio

Transfusional dispone de infraestructura
y compartimentos adecuados situados
funcionalmente. Dispone de facilidades
para almacenamiento de paquetes
globulares,
plaquetas,
plasma,
crioprecipitado.
Todos
estos
componentes
sanguneos
se
encuentran en cantidad suficiente para
cubrir las necesidades que se
presentan. La unidad transfusional
forma parte de la red de bancos de
sangre y mantiene su reserva en
intercambio
de
componentes
sanguneos, antes de su fecha de
expiracin. Tiene elaborado un manual
de normas y procedimientos. Dispone
de personal Tcnico para guardia activa
de 24 horas. Posee una lista de
donantes voluntarios.
Hemoterapia
Nivel 1: Cuenta con un servicio
disponible cercano, del que obtiene
sangre certificada en un plazo no mayor
de una hora, que cumple con las normas
de
control
de
enfermedades
transmisibles. Existe una relacin formal
entre el servicio y el establecimiento.
Cuenta con expansores de volumen.
La Unidad Transfusional cuenta con el

equipamiento bsico: Refrigerador 1 - 6
C para bolsas de sangre; Congelador
con temperatura igual o menor de 18
C; Centrfuga par separacin de suero;
Bao Mara; Material requerido en
laboratorio;
Reactivos
necesarios:
hemotipificador, suero de coombs,
albmina, clulas rastreadoras de
anticuerpos, bolsas trmicas.
La distancia entre el servicio cercano y el

establecimiento evaluado, debe permitir
disponer de sangre certificada en menos
de una hora por los medios de
comunicacin habituales.
Existe
reserva
de
componentes
sanguneos en las que se consigna el
tipo sanguneo, la fecha de preparacin
y la fecha de expiracin (verificar).
Deber contar con los medios para

realizar
las
pruebas
inmunohematolgicas obligatorias: Grupo
y factor Rh en el receptor; grupo y factor
Rh
en
el
dador;
pruebas
de
compatibilidad.
Solicitar el nmero de transfusiones del

ltimo mes y segn el mismo, definir la
cantidad necesaria.
Existe
manual
de
procedimientos (verificar)
Existe personal tcnico de guardia de

24 horas, que permite el acceso a la
obtencin de componentes sanguneos
(verificar).
Grado 2: El Banco de Sangre o la
unidad transfusional esta a cargo de
personal
especializado,
mdico
especialista o bioqumico.
La Unidad Transfusional es parte de la

Red de Bancos de Sangre (verificar).
normas
Nivel 2: Tiene un local exclusivo

destinado a este fin, que cumple con las
normas para servicio de hemoterapia. El
servicio est a cargo de un mdico
especialista en Hemoterapia.
El servicio de Hemoterapia es el ente
tcnico-administrativo responsable del
acto transfusional, con los elementos
suministrados por el Banco de Sangre,
previo estudio inmunohematolgico.
49
b o liv ia
Existe lista de donantes voluntarios con

direcciones y telfono (verificar).
El
servicio
de
Hemoterapia,
es
responsable de la sangre que suministra,
de manera que debera constatar
peridicamente si los componentes que
recibe del Banco de Sangre, cumplen las
normas en vigencia para la prevencin
de enfermedades transmisibles.
Se cumplen normas definidas en la Ley

de Medicina Transfusional y Bancos de
Sangre referente a la edad y
condiciones clnicas de salud de los
donantes
voluntarios:
donantes
comprendidos entre 18 a 60 aos, no
ser
portadores
de
condiciones
patolgicas y transmisibles (hepatitis A,
B, C y D, SIDA) no estar embarazada o
haber transcurrido menos de seis
meses desde el ltimo parto.
Dichas normas indican que en toda

unidad trasfusional deben realizarse las
siguientes
pruebas
serolgicas:
Agrupamiento, Du,
genotipo, sfilis
(VDRL),
Brucelosis
(Huddlesson),
Chagas (ltex, fijacin de complemento o
hemoaglutinacin), antgeno de hepatitis
B, hepatitis C, deteccin de anticuerpos
anti HIV, otras.
Se efectan pruebas de serologa en

cada transfusin (verificar)
Antgeno para hepatitis B yC.
Verificar en la oficina de Personal los

antecedentes
de
capacitacin
especializada que registra el mdico
responsable.
El responsable supervisa personalmente
las unidades recibidas del Banco de
sangre, lo cual debe constatarse
interrogando al personal y observando su
firma en los remitos del ltimo mes.
Anticuerpo anti VIH.
Las bolsas almacenadas en una

heladera con los espacios rotulados por
grupos sanguneos.
Sfilis
El servicio extrae sangre para abastecer

al banco proveedor.
Chagas
Malaria
Dispone de personal tcnico para
guardia
activa
con
un
mdico
hemoterapeuta. (verificar rol de turnos)
Grado 3: Cuenta con profesional

hematlogo y personal administrativo
para cumplir con todo el registro y
actividades propias del Banco de
Sangre. Cuenta con su propio Banco de
Sangre y Hemoterapia donde se
procesa
la
sangre
y
obtiene
componentes
como
paquetes
globulares,
plaquetas,
plasma,
crioprecipitados. Tiene normas y
procedimientos, as como un programa
de garanta de calidad. Cuenta con
controles externos para la misma. Los
reactivos empleados cumplen las
exigencias de calidad, para efectuar
pruebas serolgicas exigidas. Posee
una lista de donantes voluntarios y de
receptores y forma parte de la red de
Bancos de sangre.
-
El banco de sangre o unidad

transfusional cuenta con hematlogo y
personal
administrativo
para
su
funcionamiento las 24 horas (verificar).
Nivel 3: Cuenta con personal tcnico o

mdico hemoterapeuta en guardia activa
las 24 horas.
Verificar en la Oficina de Personal el

listado de personal tcnico o mdico
asignado al servicio, con su distribucin
de horarios y la programacin de
guardias rotativas.
50
b o liv ia
Cuentan con manual y procedimientos

tcnicos y administrativos en vigencia y
stos son conocidos por todo el
personal (verificar).
Tanto el personal tcnico como mdico

cuenta
con
alguna
capacitacin
especfica.
Cuentan con todos los insumos,

reactivos y equipos necesarios y estn
funcionando.
Interrogar sobre la frecuencia con que se

renen con el responsable del servicio
par tratar problemas operativos, y si
dentro de los ltimos meses han tenido
alguna reunin.
Reciben
control
de
calidad
mensualmente y cuentan con el registro
respectivo (verificar) cuentan con
registro de donantes y receptores
(verificar).
Cuentan con listado de la red de bancos
y unidades transfusionales. (verificar)
Nivel 4: Cuenta con un banco de sangre

que rene las siguientes caractersticas:
est dirigido por un profesional
especializado; cuenta con registro de
dadores
y
beneficiarios;
tiene
normatizados sus procedimientos para
procesar y almacenar sangre; es centro
de referencia de otros establecimientos;
realiza
evaluaciones
peridicas
a
reacciones adversas. El Banco de
Sangre es el ente tcnico-administrativo
responsable de las siguientes funciones:
estudio, examen clnico, seleccin,
clasificacin de donantes y extraccin de
sangre; clasificacin y control de la
sangre
y
sus
componentes;
fraccionamiento de sangre entera para
separar componentes; conservacin de
los componentes para su provisin a
demanda; provisin de materias primas a
las plantas de hemoderivados.
Deber estar habilitado por la autoridad

sanitaria correspondiente y el certificado
deber ser exhibido en lugar visible.
Verificar en la oficina de Personal el ttulo

de especialista en Hemoterapia del
responsable.
Observar el registro de dadores, as

como las planillas clnicas en las que se
registran los datos sanitarios para su
admisin como donantes, segn la
legislacin vigente.
Observar las normas de procedimientos
del servicio, constatar que se encuentren
accesibles a interrogar al personal
respecto a la instruccin recibida sobre
esas normas.
Por lo menos, cada tres meses se
realizan reuniones para tratar temas
operativos.
Solicitar al responsable el listado de
establecimientos que se abastecen en el
Banco, a la vez que proveen sangre
donada; observar los establecimientos a
los que se envi sangre en los ltimos
tres meses en el archivo de remitos.
51
b o liv ia
1.8
Atencin de la madre y del

recin nacido
1.8
Grado 1: Cuenta con mdico obstetra,

pediatra y/o neonatlogo en guardia
pasiva
durante
24
horas.
Los
nacimientos se asisten en una sala de
partos. Se elabora historia clnica a
todas las pacientes obsttricas y recin
nacidos que ingresan al servicio y se
tiene establecido un sistema de
informacin permanente a los familiares.
Existen, se revisan y se aplican los
protocolos para el manejo de la paciente
obsttrica y el recin nacido.
Atencin del nacimiento

Nivel 1: Cuenta con mdico obstetra u
obsttrica, (partera o matrona) y mdico
pediatra, en guardia pasiva. Los
nacimientos se asisten en una sala de
partos diferenciada, dentro del rea
Quirrgica.
Se cuenta con un rol actualizado de

turnos de guardia pasiva para las 24
horas por lo menos en gineco-obstetra y
pediatra (verificar)
Cuenta con sala de partos especfica

para este fin con equipamiento mnimo:
mesa de parto, equipo de parto, mesa
de recepcin para el recin nacido, pera
de aspiracin, ligadura de cordn,
vitamina K, colirio oftlmico (verificar).
Toda paciente tiene H.C correctamente

llenada y completa (verificar en 3
historias clnicas elegidas al azar).
Verificar en la oficina de Personal el

registro de capacitacin especializada de
cada uno.
El servicio cuenta con la norma nacional

de atencin a la mujer y recin nacido
siendo de conocimiento y aplicacin por
parte del personal (verificar).
Cuenta
con
un
local
destinado
exclusivamente a sala de partos, que
dispondr de camilla o silln de partos,
iluminacin
adecuada,
apoyo
de
enfermera, instrumental, medicamentos
y materiales descartables en vitrinas y
alacenas, as como un local contiguo con
lavatorio.
Se proporciona informacin a la familia

y se registra en la historia clnica
(verificar en 3 historias clnicas).
Grado 2: El servicio cuenta con mdicos

obstetras y pediatras en guardia activa.
Existe un lugar exclusivo para la
recepcin y reanimacin del neonato
con equipamiento e insumos necesarios
para atender un embarazo de alto
riesgo con monitoreo pre y perinatal.
Existe un sistema de referencia que
garantiza
una
atencin
mnima
adecuada del neonato y su madre hasta
su traslado a un centro de mayor
complejidad. Se realizan sesiones
clnicas por lo menos cada 15 das. Se
analiza
mensualmente
datos
de
morbilidad, mortalidad, ndice de
infecciones, cesreas y otros. Se lleva
registro
y
se
investigan
las
complicaciones de pacientes del
servicio.
Solicitar en la Guardia de Urgencias, el

listado de profesionales disponibles cada
da de la semana y los medios de
comunicacin mediante los que pueden
ser convocados.
Constatar que a travs de estos medios
puedan ubicarse al profesional en menos
de una hora.
Nivel 2: Cuenta con mdicos obstetras

en guardia activa y pediatras en guardia
pasiva y hay un local exclusivo para
recepcin y reanimacin del neonato con
los elementos necesarios para atender
un embarazo de alto riesgo, con
monitoreo pre y perinatal. Garantiza una
atencin mnima adecuada del neonato y
su madre hasta su traslado a un centro
de mayor complejidad.
52
b o liv ia
Existe guardia activa con presencia

fsica las 24 horas (verificar).
Verificar en la Oficina de Personal el

listado de Profesionales asignados, su
distribucin de horarios, la programacin
de guardias rotativos y el registro de
antecedentes
de
capacitacin
especializada.
Existe un lugar exclusivo para la

recepcin y reanimacin del neonato
(verificar).
El local dedicado a la recepcin del

recin nacido est ambientado con
temperatura adecuada, contiguo a la sala
de partos, est provisto de agua caliente
las 24 horas y se puede baar al recin
nacido si es necesario.
El ambiente para la atencin del recin

nacido
se
encuentra
con
una
temperatura adecuada, contiguo a la
sala de partos y cuenta con
laringoscopio, balanza y oxgeno
(verificar).
Cuenta con laringoscopio, balanza,

oxgeno, aspiracin y aire comprimido;
dispone
de
una
incubadora
de
transporte.
Cuenta con incubadora de trasporte y el

traslado se realiza por personal
capacitado, (verificar en hojas de
referencia y/o Historias Clnicas).
Si fuera necesario, la madre puede ser

rpidamente trasladada a un quirfano
vecino, o la sala de partos se adapta, con
todos los medios idneos para funcionar
como quirfano. (ver normas para rea
quirrgica).
Se realizan sesiones clnicas (verificar

actas).
Existe informacin actualizada acerca

de la produccin del servicio y la
mortalidad que son de conocimiento del
personal (verificar)
Grado 3: El servicio cuenta con un
mdico neonatlogo, con licenciadas en
enfermera con especializacin y
auxiliares de enfermera entrenadas.
Posee un sector destinado a la atencin
del recin nacido patolgico (RNP)
claramente
diferenciado
y
con
capacidad resolutiva para los principales
sndromes respiratorios del recin
nacido,
incluyendo
asistencia
respiratoria mecnica. Se realizan
sesiones clnicas semanales.
Cuentan con mdico neonatlogo,

licenciada
en
enfermera
con
especialidad y auxiliares en guardia
activa en neonatologa (verificar en
rotes y personal)
Los diferentes ambientes de la zona de

atencin del RNP constituyen una unidad
funcional diferenciada, ubicad en un rea
de circulacin restringida.
Se realizan sesiones clnicas semanales

(verificar)
Cuenta con estacin

propia de este sector.
Nivel 3: Cuenta con un mdico pediatra

en guardia activa. Posee un sector
destinado a la atencin del recin nacido
patolgico
(RNP),
claramente
diferenciado del sector de recin nacidos
normales, que puede resolver los
principales sndromes respiratorios del
recin nacido, incluyendo asistencia
respiratoria mecnica.
de enfermera
53
b o liv ia
Existe sala de neonatologa con

respirador mecnico y posee equipos de
reanimacin, exsanguneo transfusin,
drenaje de neumotrax, canalizacin de
arteria umbilical, PVC, lumino terapia,
monitor transcutneo de oxgeno,
equipo
de
presin
a
volumen
controlado, aspiracin negativa y otros
(verificar)
Posee
equipos
completos
de:
reanimacin,
exanguineo-transfusin,
drenaje de neumotrax, canalizacin de
arteria umbilical y presin venosa central.
Se hace seguimiento e investigacin de

las complicaciones de pacientes del
servicio (verificar en actas).
Cuenta con equipos de lumino terapia,

respiradores mecnicos neonatales,
monitor transcutneo de oxgeno,
oxmetro, equipo de presin positiva
continua y bomba de aspiracin negativa.
El equipo mdico realiza ateneos
semanales e informa diariamente a los
padres sobre la evolucin del caso.
54
b o liv ia
1.9
rea Quirrgica
1.9
Grado 1: Est rodeada de un rea de

circulacin restringida, diferenciada y
destinada exclusivamente a este fin.
Existen normas definidas que se aplican
en quirfano. Cuentan con una
licenciada en enfermera exclusiva para
rea quirrgica.
rea Quirrgica
Nivel 1: Est en un rea de circulacin
restringida,
diferenciada
y
exclusivamente destinada a este fin.
Cuenta como mnimo con un local de
apoyo para lavado, enfermera y
vestimenta final del equipo quirrgico.
Existen normas de preparacin y/o
conservacin de las piezas operatorias y
se dispone de los materiales necesarios.
Todas las operaciones tienen hecho
protocolo quirrgico y anestsico. Existe
un procedimiento normatizado de aseo
del quirfano entre operaciones.
El rea quirrgica se encuentra en zona

exclusiva y de circulacin restringida
(lnea roja, sealizacin de prohibicin
de paso, zona de transferencia que
impide el ingreso al rea quirrgica de
camillas y personal provenientes de las
salas de internacin).
El rea de circulacin restringida est

separada del resto por una puerta, que
se mantiene cerrada, con sealizacin de
prohibicin de paso.
Cuenta con vestuario, ropa especial

para ingreso a quirfano, ropa estril de
quirfano (verificar si el personal ingresa
slo con dicha vestimenta).
El sector de lavado de manos del equipo

quirrgico cuenta con canillas y
dispensadores de jabn y/o antispticos,
que permiten su manejo sin utilizacin de
las manos.
Existe rea para lavado de manos

(canillas y dispensadores de jabn y/o
antisptico que permiten su manejo sin
utilizacin de las manos).
No ingresa a este sector de apoyo,

personal que proviene de otras reas del
establecimiento, sin haberse cambiado
con ropa propia del rea quirrgica.
Existen normas escritas de preparacin

y/o conservacin de piezas operatorias
con material necesario (verificar la
existencia de frascos de vidrio u otro,
formol, alcohol u otra solucin).
Solicitar a la enfermera e instructivo con

las
normas
de
preparacin
y/o
conservacin de piezas operatorias;
verificar la existencia de frascos de
vidrio limpios para este fin, formol,
alcohol y todo otro elemento indicado en
el instructivo.
Todas las cirugas tienen protocolo

quirrgico y anestsico (verificar en 3
historias clnicas al azar).
En una muestra de veinte historias

clnicas, extrada del libro del rea, de
pacientes operados durante los ltimos
tres meses, constatar la presencia de los
protocolos quirrgicos y anestsicos en
el 100% de los casos.
Existen normas escritas visibles para el

aseo de quirfano descontaminacin y
limpieza despus de cada ciruga y
limpieza general en forma semanal
(verificar).
Los quirfanos se limpian con agua y

detergente despus de cada operacin.
Existe norma de prevencin de

infecciones intrahospitalarias (verificar
cumplimiento).
55
b o liv ia
Grado 2: Cuenta con dos quirfanos o

ms. Existe una enfermera con
especialidad destinada exclusivamente
al rea quirrgica en todo momento. Se
lleva registro sobre procedimientos
quirrgicos y reintervenciones. El
traslado del paciente de recuperacin a
la sala est autorizado por un mdico
anestesilogo.
Nivel 2: Cuenta con dos quirfanos y hay

en todo momento, por lo menos una
persona destinada exclusivamente al
rea quirrgica.
Se cuenta con una licenciada en

enfermera con especialidad durante las
24 horas, destinada exclusivamente al
rea
como
responsable
del
cumplimiento de las normas de
quirfano (verificar).
Se cuenta con dos o ms quirfanos

funcionando (verificar).
Existe registro de casos reintervenidos y

se investiga la causa (verificar registro y
actas)
El mdico anestesilogo autoriza el

traslado de los pacientes (verificar en 3
historias
clnicas
y/o
hoja
de
recuperacin.
Grado 3: El rea quirrgica est

coordinada por un profesional mdico.
Cuenta con un local destinado a la
recuperacin anestsica. El vestuario
del personal tiene acceso diferenciado.
Cuenta con un diagnstico radiolgico
intraoperatorio.
Los
monitores
intraoperatorios en pacientes con riesgo
aumentado son realizados por mdicos
especializados. Los quirfanos estn
diferenciados
y
equipados
por
especialidades. Hay un quirfano
exclusivo par el servicio de urgencias y
uno sptico. Se lleva registro y se
investiga los accidentes quirrgicos.
El personal destinado exclusivamente al

rea quirrgica, es de enfermera y se
ocupa de la disposicin del instrumental
y otros elementos quirrgicos; controla el
ingreso y egreso de estos materiales
cuando se envan a lavar y esterilizar;
controla la disposicin del os deshechos
y residuos slidos hacia afuera del rea
quirrgica; no efecta durante su turno
de
trabajo
ninguna
funcin
no
relacionada con el rea; es responsable
del cumplimiento de las normas de
asepsia, tanto en quirfano como en las
reas anexas, incluso respecto a los
mdicos.
Nivel 3: El rea quirrgica est coordinad

por un profesional. Cuenta con un local
destinado a la recuperacin anestsica.
El vestuario del personal tiene un acceso
diferenciado. Cuenta con diagnstico
radiolgico
intraoperatorio.
Los
monitoreos intraoperatorios en pacientes
con riesgo aumentado, son realizados
por
mdicos
especializados.
El
encargado del rea Quirrgica cumple
las siguientes funciones: supervisar las
tareas del personal de enfermera;
programar los turnos y distribucin de los
quirfanos; controlar el cumplimiento de
las normas para la prevencin de
infecciones; determinar las necesidades
de provisin de elementos de uso
quirrgico (instrumental, medicamentos,
materiales descartables, antispticos,
insumos varios).
56
b o liv ia
Existe ms de un quirfano distribuido

segn especialidad y cuenta con
equipamiento especfico para cada
especialidad, como por ejemplo bomba
de circulacin extracorprea en ciruga
cardiovascular, microscopio en el de
neurociruga, camilla ortopdica en el de
traumatologa, etc.
Existe una zona de transferencia que

impide el ingreso al rea quirrgica de
camillas y personal, provenientes de las
salas de internacin; el acceso al
vestuario est diferenciado y se puede
hacer desde el exterior del rea
quirrgica o desde la zona de
transferencia.
Existe cuaderno de registro de

complicaciones quirrgicas y medidas
tomadas al respecto (verificar).
El local de recuperacin anestsica debe

estar previsto en funcin de los
quirfanos disponibles.
Existe equipo radiolgico porttil para

diagnstico
intraoperatorio,
con
personal disponible y en una zona
accesible a los quirfanos. (verificar)
El jefe de servicio supervisa el

cumplimiento de las normas de
prevencin de infecciones.
Los
anestesistas
controlan
la
recuperacin de los pacientes ya
intervenidos e indican el momento de
traslado al rea de internacin que
corresponda.
La circulacin de los pacientes no se
cruza con los cirujanos, anestesistas e
instrumentadoras.
Verificar la existencia de equipo

radiolgico porttil para diagnstico
intraoperatorio, el cual debe estar en
condiciones de funcionamiento, con
personal disponible para operarlo y en
una zona accesible a los quirfanos.
Extraer del libro de quirfano los

nombres de profesionales que hicieron
monitoreo intraoperario en pacientes con
riesgo
cardiolgico
aumentado
y
constatar en la oficina de Personal que
tengan especializacin.
Nivel
4:
los
quirfanos
estn
diferenciados
y
equipados
por
especialidades.
Hay
un
quirfano
exclusivo para el servicio de Urgencias.
Interrogar al responsable del rea

quirrgica respecto a la distribucin de
los quirfanos y las especialidades a las
que estn destinados.
Verificar si cuentan con equipamiento

especfico para cada especialidad, como
por ejemplo, bomba de circulacin
extracorprea
en
el
de
Ciruga
Cardiovascular, microscopio en el de
Neurociruga, camilla ortopdica en el de
Traumatologa, etc.
Evaluar en el libro del rea quirrgica la

adecuacin de los casos operados,
respecto al destino de cada quirfano.
El quirfano de urgencias puede estar

separado del rea quirrgica y anexo al
servicio correspondiente; en este caso,
deber cumplir por lo menos con los
requisitos de los niveles 1 y 2.
57
b o liv ia
1.10 Anestesiologa
1.10 Anestesiologa
Grado 1: Los anestesistas acuden ha

llamado
de
los
cirujanos.
El
anestesilogo elabora el protocolo
correspondiente para cada paciente
sometido a intervencin quirrgica y es
el responsable del mismo en su
recuperacin post anestsica. Se lleva
registro de probable mortalidad por
anestesia administrada.
Nivel 1: Los anestesistas acuden a

demanda de los cirujanos. Confeccionan
protocolo anestsico.
Existe un listado de anestesistas con

telfono y direccin (verificar en rea
quirrgica).
En una muestra al azar de veinte

historias clnicas de pacientes operados
durante los ltimos tres meses, se
constatar la existencia de protocolo
anestsico en le 100%.
La visita pre-anestsica dentro de las 24

horas previas al acto quirrgico se
realiza en todos los pacientes a ser
operados (verificar en 3 H.C.)
En el rea quirrgica existe un listado de

anestesias con sus respectivos medios
de comunicacin.
El anestesilogo ordena por escrito la

medicacin preanestsica (verifica en 3
historias clnicas)
El
anestesilogo
proporciona
informacin al paciente y familiares
(verificar en 3 H.C.)
Grado 2: Cuenta con anestesilogo de

planta. Existen, se aplican y revisan
peridicamente los protocolos de
anestesia.
Existe anestesista de planta las 24
horas
La lista de anestesilogos del hospital y

su rol de turnos estn actualizados
(verificar)
Se cuenta con protocolos de anestesia,

se aplican y revisan peridicamente
(verificar)
Todos los pacientes al salir de quirfano

tienen registro anestsico que incluye
medicacin y dosis a administrar, el
monitoreo del paciente, estado del
paciente al finalizar el acto anestsico.
Grado 3: Cuenta con servicio de

anestesiologa
a
cargo
de
un
coordinador mdico. Se realizan visitas
pre-anestsicas en todos los casos
quirrgicos. Se realizan sesiones
clnicas y de revisin cada semana. Se
lleva un registro y se investigan los
incidentes anestsicos.
Nivel 2: Cuenta con un listado de

anestesistas organizados en guardias
pasivas o activas, cada da de la
semana.
Verificar la existencia del listado en el
rea quirrgica y constatar que el
profesional registrado est disponible en
el momento de la evaluacin.
Nivel 3: Cuenta con un servicio de

Anestesiologa,
a
cargo
de
un
responsable que coordina las guardias y
anestesistas que cumplen guardias
pasivas. Realizan visitas preanestsicas.
58
b o liv ia
Todas las cirugas cuentan con un

anestesilogo responsable del acto
anestsico.
Verificar la capacitacin especializada del

responsable y los anestesistas de
guardia, en la Oficina de Personal.
Existe programacin de las guardias

activas con presencia fsica del
especialista (verificar su cumplimiento el
da de la evaluacin).
Observar la programacin de las

guardias y verificar su cumplimiento el
da de la evaluacin.
El estado del paciente al llegar a sala

debe ser documentado y debe
consignarse el puntaje post-anestsico.
Revisar
pedidos
de
insumos
y
medicamentos por parte del responsable
del servicio, efectuados el mes anterior.
Se
efectan
sesiones
clnicas
semanalmente y se investigan los
incidentes anestsicos (verificar en
actas o historias clnicas).
Preanestsica en la muestra de historias

clnicas.
Existe registro de complicaciones y

mortalidad por anestesia (verificar).
Nivel 4: Las guardias son cubiertas en

forma activa por anestesistas y mdicos
residentes de la especialidad (que actan
como auxiliares) o tcnicos auxiliares.
Adems de los especialistas, se cuenta

con residentes de la especialidad que se
ocupan de la preparacin e higiene del
instrumental as como de la induccin
anestsica.
En los lugares donde existan cursos de

tcnico auxiliar en anestesiologa, podr
admitirse su inclusin en la evaluacin en
las funciones mencionadas para los
residentes.
59
b o liv ia
1.11 Control de infecciones

intrahospitalarias
1.11 Control
de
hospitalarias
Grado
1:
Existen
normas
de
bioseguridad escritas y en forma visible
para el control de infecciones. El
personal del hospital sin excepcin
alguna, conoce y ha sido informado
sobre el control de infecciones
intrahospitalarias (IIH), de acuerdo a
normas. Se lleva un registro de las
infecciones intrahospitalarias.
infecciones
Nivel 1: Cuenta con normas escritas

sobre precauciones para el control de las
infecciones.
Verificar si disponen de normas escritas

de bioseguridad y control de IIH.
Se registran los casos de IIH (verificar)
Grado 2: La Institucin cuenta con un

comit para el control de infecciones
intrahospitalarias,
que
aplica
el
programa correspondiente. Se efectan
estudios de control por laboratorio y de
prevalencia cada seis meses por
muestreo en reas hospitalarias.
Se interrogar al responsable mdico y al

personal mdico, de enfermera y de
limpieza, sobre la disponibilidad de
normas escritas par el control de las
infecciones.
Se constatar la accesibilidad de las
mismas y se preguntar al personal
mdico de enfermera y limpieza si han
recibido alguna instruccin especial
sobre
este
tema,
dentro
del
establecimiento.
Las normas pueden ser oficiales, de
difusin cientfica o de elaboracin
propia, avaladas por las autoridades
hospitalarias.
Entre sus contenidos deben figurar
recomendaciones acerca de: lavado de
manos, antispticos y desinfectantes,
higiene
hospitalaria,
precauciones
universales con sangre y fluidos
corporales,
curacin
de
heridas,
cuidados de catteres intravasculares y
urinarios, de apoyo respiratorio y
procedimientos obsttricos.
Nivel 2: Se llevan registros de incidencia
de infecciones hospitalarias o se
efectan estudios de prevalencia por lo
menos una vez al ao.
Est conformado el Comit IIH y se

realizan reuniones en forma mensual
(verificar actas de reuniones los ltimos
tres meses).
Interrogar a las autoridades sobre el tipo

de seguimiento efectuado, los criterios de
clasificacin, el mtodo de recoleccin de
informacin empleado y la persona
responsable del procesamiento y anlisis
de datos.
Se hace seguimiento y anlisis en caso

de
presentarse
infecciones
intrahospitalarias (verificar registros y
medidas tomadas).
Solicitar los informes escritos existentes

sobre los estudios realizados.
Se realiza control semestral de cultivo

microbiano en reas crticas: quirfano,
neonatologa, UTI, sala de partos
(verificar resultado).
Los registros de incidencia debern

contener informacin sobre la cantidad
de casos detectados en un perodo
determinado, la va de infeccin y la
relacin con la cantidad de internaciones
producidas
60
b o liv ia
Grado 3: Cuenta con un epidemilogo

(mdico o enfermera) encargado del
control de IIH. Se capacita al personal
en todos los aspectos relacionados con
las IIH y se efecta vigilancia
epidemiolgica.
Hay un responsable epidemilogo,
microbilogo o infectlogo del control y
seguimiento de IIH (verificar planilla)
Los estudios de prevalencia debern

contener la cantidad de pacientes
infectados existentes en un da en
relacin al total de internados, la
distribucin por salas y el medio por el
que se diagnostic la infeccin.
Nivel 3: Cuenta con una persona por lo
menos, enfermera, u otro profesional
encargada del control de infecciones,
que utilice mtodos activos de vigilancia
epidemiolgica.
Se interrogar a las autoridades,

requiriendo: nivel de
capacitacin
profesional, funciones que cumple
(adems de la de control de infecciones),
poder de decisin del que dispone
(formal y real) y tareas que realiza
habitualmente.
Se hace seguimiento por servicio, del

cumplimiento de normas y de las
recomendaciones (verificar en cuaderno
o registro de vigilancia epidemiolgica).
Se interrogar a la persona encargada

sobre repercusin que considera tiene
sus actividades, la atencin que recibe
de sus superiores ante los problemas
planteados y el esquema general de
trabajo al que se ajusta.
El
personal
recibe
actualizacin
semestral en IIH (verificar planillas de
asistencia).
Observar informes escritos realizados

con anterioridad.
Nivel 4: Cuenta con Comit de

Infecciones y con un programa de
prevencin y control que se revisa
anualmente.
Interrogar a las autoridades sobre la
composicin del Comit, quin ejerce la
coordinacin
o la
secretara,
la
vinculacin con la mxima jerarqua del
establecimiento y la frecuencia con que
se realizan las reuniones.
Observar las actas o registros de las

reuniones realizadas durante los ltimos
6 meses y los temas tratados.
Solicitar, si lo hubiera, el programa de

vigilancia epidemiolgica al que se
ajustan los objetivos del Comit.
Evaluar los componentes del programa:

registros de infecciones, identificacin de
las cepas prevalentes, normas de
antibiticoterapia,
instrucciones
permanentes al personal, vigilancia de
procedimientos de limpieza y de tcnicas
invasivas de diagnstico y tratamiento,
etc.
El
programa
de
vigilancia
epidemiolgica figura en la memoria
anual del establecimiento.
61
b o liv ia
2 reas tcnicas
de apoyo
2 reas tcnicas y
de apoyo
2.1
2.1
Alimentacin
Grado 1: Cuenta con infraestructura y
equipamiento necesarios, listado de
dietas confeccionado por un profesional
y/o responsable. El personal que trabaja
en el servicio ha recibido entrenamiento
en el manejo e higiene de alimentos.
Alimentacin
Nivel 1: Cuenta con un listado de
regmenes por patologa, confeccionado
por una nutricionista. No menos del 50%
de una muestra de pacientes califica la
comida como satisfactoria.
Tiene listado de dietas de acuerdo a

patologas ( hiposdica, hipercalrica,
hipocalrica, accesible a la responsable
del servicio de alimentacin (verificar)
Interrogar al responsable mdico de las

reas de internacin sobre la modalidad
mediante un listado de regmenes
estndar para las patologas principales y
que los mismos se encuentren detallados
con su composicin de nutrientes, sus
prescripciones dietticas y sus mens
diarios.
El mdico registra en caso necesario, la

dieta del paciente en el tratamiento
(verificar)
El listado deber contener por lo menos

regmenes para: lcera gastroduodenal,
diabetes,
blando
intestinal,
postcolecistectoma e insuficiencia renal.
Existe infraestructura y equipamiento

par el servicio de cocina.
La responsabilidad de su confeccin
original debe ser de una nutricionista.
Existe men de alimentacin para los

pacientes que no requieren dieta
especial (verificar).
Interrogar al encargado de la cocina y

verificar si dispone de los mismos
regmenes que el responsable mdico.
La responsable del servicio o la

enfermera, pasa por escrito, todas las
maanas, las dietas especiales de
acuerdo a patologas (verificar)
Verificar la relacin entre los mens del

da y las distintas indicaciones dietticas,
en una muestra representativa al azar no
menor de veinte pacientes.
El personal del servicio de cocina

recibi el entrenamiento en manejo de
alimentos.
En la misma muestra, interrogar si la

comida resulta o no satisfactoria.
Los pacientes deben ser entrevistados al

egreso.
Grado 2: Dispone de una nutricionista o

dietloga al menos para la organizacin
del servicio, la visita a pacientes y la
elaboracin de dietas personalizadas.
Cuenta con rea para la preparacin de
frmulas
lcteas
con
normas
especficas en hospitales que lo
requieran. Se aplican y cumplen las
disposiciones establecidas sobre el
control de insectos y roedores.
-
Cuenta con una o ms nutricionistas

con horario regular responsable de la
elaboracin de dietas especiales
(verificar).
Nivel 2: Dispone de una nutricionista al

menos para la organizacin del servicio,
la visita diaria a los pacientes y la
prescripcin
de
regmenes
personalizados. Cuenta con un rea para
la preparacin de frmulas lcteas con
normas especficas.
Verificar en la Oficina de Personal, si

cuenta con una o ms nutricionistas en
su plantel, que cumplen un horario
regular.
62
b o liv ia
La nutricionista es responsable de
preparar
semanalmente
los
requerimientos para la compra de
provisiones para dietas especiales
(verificar).
En una muestra representativa al azar,

no menor de veinte pacientes, verificar si
fueron visitados por una nutricionista
durante su internacin.
Existe espacio fsico especial y material

necesario para la preparacin de
frmulas lcteas (verificar).
El servicio de cocina depende de una

nutricionista, la cual se encarga de
planificar la compra de provisiones,
organizar la comida de cada da y
supervisar la calidad de los alimentos
que llegan a los pacientes.
Se realiza limpieza diaria con agua,

jabn y antispticos, de los espacios de
preparacin de alimentos (verificar
existencia de insumos).
En el rea de internacin peditrica, hay

un local especial donde se preparan
frmulas lcteas; dispone de normas
especficas con el modo de preparacin
de las distintas frmulas, en un lenguaje
accesible
para
personal
no
especializado.
50% de 10 pacientes manifiestan su

satisfaccin por la alimentacin.
Existe un servicio de nutricin que

interviene en la supervisin de la
alimentacin. Tiene capacidad para
efectuar
alimentacin
enteral
y
parenteral.
Se realizan exmenes
peridicos de control bacteriolgico y
coproparasitolgico al personal del
servicio. Se tiene establecido un
sistema de control de calidad.
-
Nivel 3: Existe un servicio mdico de

nutricin que interviene en la supervisin
de la alimentacin de los pacientes
nutricionalmente comprometidos. Tiene
capacidad para efectuar alimentacin
parenteral y enteral con nutribomba.
Existe un servicio de Nutricin a cargo

de un nutricionista con funciones
definidas (verificar en el organigrama y
manual).
La nutricionista es responsable de la
preparacin y seguimiento de la
administracin de dietas especiales y
por va parenteral (verificar en H.C.)
Verificar en el organigrama mdico de la

institucin, la existencia de un servicio de
Nutricin.
Interrogar a el/los miembros de dicho

servicio sobre las tareas que tienen
especficamente asignadas.
Anualmente se realizan te exmenes de

control bacteriolgico: frotis de garganta
y piel y coproparasitolgico (verificar en
file personal).
Entre los pacientes internados durante la

evaluacin, seleccionar todos los casos
en los que intervino el servicio de
nutricin; revisar las historias clnicas de
dichos casos y evaluar si el servicio ha
tenido una influencia determinante en la
nutricin del paciente durante la
internacin o si la interconsulta fue
dedicada
a
consideraciones
etiopatgenas sobre el caso, solamente.
Existe un sistema de control de calidad

de los alimentos y su manipulacin
(verificar con responsable e informes
mensuales).
Verificar la existencia de nutribombas

para alimentacin parenteral.
63
b o liv ia
Se realiza tratamiento y seguimiento del

personal responsable de la alimentacin
con problemas bacteriolgicos y virales
(verificar en file personal de 5
trabajadores).
Esterilizacin
Grado 1: Posee un ambiente donde se
realiza la preparacin y esterilizacin de
materiales necesarios. Cuenta con
autoclave y estufa u horno. Existen
normas escritas de procedimientos. Se
efectan controles biolgicos segn
normas. El personal que trabaja en el
servicio ha recibido entrenamiento
bsico.
Interrogar al responsable del servicio

sobre los casos atendidos en estas
modalidades durante los tres ltimos
meses; evaluar en las respectivas
historias clnicas si el servicio intervino
en la prescripcin, dosificacin y
supervisin del esquema nutricional
suministrado.
Esterilizacin
Nivel 1: Posee un local donde se realiza
la preparacin y esterilizacin de todos
los materiales de la institucin. Cuenta
por lo menos con autoclave y estufa u
horno. Existen normas escritas de
procedimientos. Se efectan controles
biolgicos segn normas locales.
Hay un responsable de proceso de

esterilizacin (verificar).
El local debe ser un rea de circulacin

restringida, y dispones de mesadas,
estantes y alacenas para el depsito del
material esterilizado.
El espacio fsico de esterilizacin es

restringido (verificar).
Cuenta con autoclave y estufa u horno a

gas o electricidad; observar en los
autoclaves la hermeticidad del cierre y en
las estufas u hornos las temperaturas.
Se cuenta con un autoclave con

garanta de esterilizacin (hermeticidad
del cierre, prueba de la cinta de
esterilizacin), estufas u horno en buen
estado de funcionamiento.
Observar las normas escritas, las que

deben encontrarse disponibles par el
personal.
Existen
normas
especficas
de
esterilizacin en un cuadro visible y
disponible para el personal.
Se ha actualizado al personal sobre el

servicio de esterilizacin (verificar).
Grado 2: El rea cuenta con recepcin y

lavado,
preparacin
y
acondicionamiento
de
materiales,
esterilizacin
y
almacenamiento,
desinfeccin de alto nivel, desinfeccin
a gas y antisptico.
Nivel 2: El rea del servicio cuenta con

tres sectores: recepcin y lavado;
preparacin y acondicionamiento de
materiales;
esterilizacin
y
almacenamiento. Tiene posibilidad propia
o contratada de esterilizar materiales
termosensibles.
Se lleva registro de equipo y material

recibido y entregado a los servicios
(verificar).
Los sectores estn diferenciados y

separados por puertas o mostradores; la
comunicacin con el exterior del servicio,
se realiza a travs de una ventanilla o
mostrador de entrega y recepcin de
materiales.
El personal tiene por escrito, conoce y

cumple las medidas de bioseguridad
establecidas en la institucin (verificar).
La
esterilizacin
de
materiales
termosensibles se efecta por medio de
autoclave de xido de etileno propio o
contratado.
Los sectores de preparacin de material

y paquetes de esterilizacin, lavado y
almacenamiento
estn
bien
diferenciados y separados.
El establecimiento es responsable de la
calidad del proceso, por lo que realiza
controles peridicos de los materiales
procesados.
64
b o liv ia
Su comunicacin con el exterior para la

recepcin y entrega de material, es por
ventanilla (verificar).
Peridicamente (cada 6 meses) se

verifica la calidad del proceso de
esterilizacin, quedando los resultados
en un acta en el servicio.
Grado 3: El personal cuenta con

capacitacin especfica. El transporte de
material y equipo contaminado y estril
se efecta cumpliendo normas de
asepsia y antisepsia establecidos.
Cuenta con ventilacin mecnica
equipada con filtros de alta eficiencia,
cmara de flujo laminar. El lavado y
desinfeccin de equipos se realiza
mediante equipos automticos.
El personal cuenta con capacitacin

especfica.
Cuenta con ventilacin mecnica

equipada con filtros de alta eficiencia
(verifica
con
el
personal
de
mantenimiento las caractersticas de los
filtros de tipo 99,99).
Existen normas y sistema de transporte

de material estril y contaminado
(verificar).
El personal recibe actualizacin en el

tema anualmente (verificar actas y
programas).
El lavado y desinfeccin de equipos se
realiza mediante equipos automticos
(verificar).
Verificar en la oficina de personal el

registro de los antecedentes de
capacitacin: deben tener certificado de
tcnico en esterilizacin o haber recibido
un
curso
formal
dentro
del
establecimiento.
Nivel 4: Cuenta con ventilacin mecnica

equipada con filtros de alta eficiencia. El
lavado y desinfeccin de equipos se
realiza mediante equipos automticos.
Verificar con personal de mantenimiento

las caractersticas de los filtros (de tipo
99,99).
Verificar la existencia
automticos de lavado.
de
equipos
65
b o liv ia
2.5
Farmacia
2.5
Grado 1: Cuenta con un ambiente

adecuado
para
el
depsito
y
conservacin
de
medicamentos,
administrado por un farmacutico. Se
provee de medicamentos
a los
pacientes internados y se lleva control
de stock y fecha de vencimiento, de
acuerdo a la Ley del Medicamento.
Dispensa
medicamentos
de
Nivel 1: Cuenta con un depsito de

medicamentos con local propio y una
heladera para la conservacin de drogas.
Est administrado por el director del
establecimiento, provee medicamentos a
los pacientes internados en horario
restringido y lleva control de stock.
Cuenta con las condiciones mnimas de

infraestructura
exigidas
(rea
de
dispensacin, rea de almacenamiento,
de descanso y servicio sanitario).
La heladera debe estar conectada al

sistema alternativo de energa elctrica.
El ambiente de medicamentos cuenta

con estantera adecuada, no es hmedo
y tiene ventilacin.
Observar el sistema de control de stock y

constatar, en por lo menos diez
medicamentos, la coincidencia entre el
stock registrado y el stock real.
Existe un responsable profesional

farmacutico para el suministro de
medicamentos.
Se
provee
medicamentos
hospitalizados.
oportunamente
de
a
los
pacientes
Existe
un
stock
mnimo
de
medicamentos de emergencia para
pacientes que lo requieran.
Se controla el stock de medicamentos

mediante kardex, que permite controlar
su existencia, reposicin y fecha de
vencimiento (verificar).
Grado
2:
Lista
nacional
de
medicamentos esenciales. Existe un
sistema de control de uso de
medicamentos psicotrpicos de acuerdo
a normas. Existe programacin para
adquisicin de medicamentos, de
acuerdo a necesidades.
Existen y se actualizan normas de

profilaxis antibitica pre-quirrgica
y
vademcum par uso del establecimiento.
El ambiente de medicamentos cuenta

con estantera adecuada, no es hmedo
y tiene ventilacin.
Existe un responsable profesional

farmacutico para la administracin de
la farmacia, mnimamente por 12 horas.
El personal conoce y tiene acceso al

formulario
Teraputico
Nacional
(verificar).
Existe
control
de
medicamentos
psicotrpicos y se tienen mecanismos
de vigilancia sobre los mismos
(verificar).
La adquisicin de medicamentos es
programada en base a la demanda y
lista
nacional
de
medicamentos
esenciales (verificar).
Verificar la existencia de normas y

vademcum.
66
b o liv ia
Grado 3: Cuenta con personal de

guardia las 24 horas, integrado por
farmacuticos profesionales o tcnicos,
para la tensin de pacientes internados
y ambulatorios. Cuenta con un Comit
de Frmaco-vigilancia.
-
El Comit de Frmaco-Vigilancia se
rene cada tres meses (verificar).
Cuenta
con personal profesional
farmacutico para la atencin de
pacientes internados y ambulatorios
durante las 24 horas (verificar rol de
turnos).
Nivel 3: Cuenta con personal de guardia

las 24 horas, integrado por farmacuticos
tcnicos, para la atencin de pacientes
internados y ambulatorios.

listado de profesionales y tcnicos, la
distribucin
de
horarios
y
la
programacin de guardias rotativas.
Nivel 4: Cuenta con un Comit de

Frmaco - Vigilancia.
El comit de Farmacia debe estar

integrado por el responsable de
Farmacia, bacterilogos y jefes de sala.
Observar las normas impresas y

constatar el conocimiento que tienen de
ellas los mdicos de sala.
Las compras de medicamentos

programan en base al Vademcum.
se
67
b o liv ia
2.6
Enfermera
2.6
Enfermera
Grado 1: Cuenta con espacio o recinto

apropiado para enfermera. Existe una
profesional de enfermera responsable
del servicio. Existe un plan anual de
trabajo y manual de procedimientos de
enfermera.
Nivel 1: La responsable del servicio tiene

ttulo de enfermera. Se registran los
parmetros vitales de los pacientes
internados con una periocidad no mayor
de ocho horas y los datos son
registrados en la historia clnica. La
distribucin del personal se ajusta a las
normas locales.
La Jefe de Enfermeras cuenta con todos

los documentos profesionales (ttulo
acadmico y en provisin nacional e
inscripcin
en
el
Colegio
de
enfermeras).
La Jefe de Enfermeras es profesional y
tiene espacio fsico propio (verificar).
Verificar en la ofician de Personal el

registro del ttulo de la responsable del
servicio, otorgado por institucin pblica
o privada reconocida.
Existe un manual de enfermera y es de

conocimiento y cumplimiento por el
personal (verificar).
Los parmetros vitales incluyen pulso,

temperatura, respiracin y tensin arterial
y la periodicidad de ocho horas debe
excluir a las reas de pacientes crticos o
a los que tienen indicacin especfica
diferente.
El registro de los controles debe hacerse
en planillas al lado de las camas o en la
hoja de enfermera de la historia clnica.
Existe un programa de educacin y

capacitacin continua para el personal
de enfermera (verificar).
La Jefa de Enfermeras mantiene kardex

actualizado del personal de su
dependencia (verificar).
Grado 2: El establecimiento cuenta con

supervisores de enfermera y/o jefes de
servicio en los diferentes turnos. Existe
el rol de turnos mensual que es de
conocimiento de todo el personal de
enfermera.
Enfermera
participa
activamente de los Comits Tcnicos de
la institucin. La Enfermera Jefe es la
responsable del cumplimiento en la
administracin de medicamentos y
procedimientos especiales y lleva un
kardex de registro.
La relacin enfermera/camas surgir de

la dotacin general por turno.
Nivel 2: La responsable del servicio y la

mayora de las supervisiones tienen ttulo
de enfermera. Todo el personal ingresado
hace menos de un ao ha recibido
instruccin
especfica
en
el
establecimiento.
Existe y se cumple el rol de turnos de

supervisoras y/o jefe de servicio
(verificar).

registro del ttulo de la responsable y de
ms de la mitad de las supervisoras.
La supervisora o jefe de enfermera es

responsable y hace actualizacin del
personal de enfermera en servicio, por
lo menos cada tres meses (verificar
cronograma).
Solicitar el listado de personal ingresado

en el ltimo ao e interrogarlos acerca de
la capacitacin recibida dentro del
establecimiento.
Enfermera participacin de reunin en

los Comits tcnicos (verificar en actas).
La instruccin puede haber sido

proporcionada por las jefaturas del
servicio durante no menos de quince
das o por un curso terico-prctico
interno.
El servicio cuenta con procedimientos

de enfermera socializados (verificar).
68
b o liv ia
Grado 3: en los expedientes clnicos las

hojas de enfermera se utilizan
adecuadamente y se registran las
observaciones sobre la evolucin de los
pacientes. Enfermera participa en los
aspectos educativos y preventivos del
paciente y su familia. Se lleva registro e
investigaciones de incidentes de
enfermera. Se realiza auditora de
enfermera.
Nivel 3: La proporcin emprica es menor

que la del personal capacitado. Se
registran en la historia clnica las
observaciones sobre la evolucin de los
pacientes. Existen normas escritas en
todas las oficinas.
Todas las actividades realizadas a

pacientes
por
enfermera,
estn
registradas en la H.C. (verificar en 3
H.C)
Interrogar a la responsable del servicio

sobre la distribucin y tareas que cumple
el personal que no tiene ttulo de
enfermera o auxiliar de enfermera.
La enfermera brinda informacin a

pacientes y familiares en relacin a
acciones preventivas relativas a su
enfermedad (consultar con 5 pacientes
o sus familiares).
En una muestra al azar de veinte

historias clnicas, verificar el registro de
novedades del paciente en la hoja de
enfermera.
Se realiza evaluacin de desempeo al

personal de enfermera anualmente
(verificar en actas).
En no menos de tres oficinas solicitar las

normas escritas, que deben estar
accesibles; por lo menos deben tener
instrucciones sobre la toma de signos
vitales y la preparacin de inyectables.
Se realiza auditora de procesos de

enfermera bimensualmente (verificar
informes).
Nivel 4: Existe un departamento de

Enfermera que se encarga de la
seleccin,
entrenamiento,
dimensionamiento y conduccin de la
totalidad del personal de Enfermera.
La totalidad del personal de enfermera

depende administrativamente de un
departamento central.
El
personal
asignado
en
forma
permanente a un sector especializado
(rea quirrgica, esterilizacin, etc.)
depende tcnicamente del responsable
de
dicho
sector,
pero
administrativamente de la Jefatura de
Enfermera.
La responsable del Departamento

reporta directamente a uno de los
Directores, de quin dependen todos los
servicios tcnicos.
69
b o liv ia
2.7
Historias
clnicos
expedientes
2.7
Grado 1: Cada historia clnica cuenta

con un nmero de registro nico, tanto
para la atencin ambulatoria como para
la internacin. La historia y expedientes
clnicos son propiedad de la institucin.
Se elabora historia clnica a la totalidad
de pacientes, tanto ambulatorios como
internados. Posee un local exclusivo
para el archivo del expediente clnico y
tiene un responsable a su cargo.
Historias Clnicas (HC) y

Archivo
Nivel 1: Posee HC de la totalidad de las
personas asistidas en el establecimiento,
tanto ambulatorias como internadas. La
HC es legible, est firmada por el mdico
tratante y tiene cierre (epicrisis, resumen
o diagnstico de egreso). Existen normas
difundidas y conocidas sobre la
confeccin de las HC. Ms del 80% de
una muestra de HC de pacientes
internados, se halla actualizada al da
anterior al de la evaluacin. Posee un
local exclusivo para este fin. El registro
de HC est organizado por doble
entrada: por nmero de orden y por
orden alfabtico.
Todos los pacientes tanto en consulta

externa como internados cuentan con
H.C. (verificar).
Interrogar en primera instancia a la

mxima
autoridad
mdica
del
establecimiento y verificar: si se
confecciona HC en todos los casos; los
distintos lugares donde se archivan; el
mecanismo administrativo de apertura de
HC y de entrega a los profesionales, a su
pedido; interrogar especialmente sobre
las HC de internacin, consultorios
externos, guardia de urgencias y
principales servicios.
Todas las historias clnicas cuentan con

un nmero de registro nico, tanto para
la atencin ambulatoria como para
internacin pblica o privada (verificar).
En una muestra de 20 HC seleccionadas

entre
las
ltimas
internaciones
registradas en el libro de egresos,
verificar si estn firmadas, son legibles y
cuentan con epicrisis.
La H.C. Es legible y est firmada por

mdico tratante. El expediente clnico
consigna
diagnsticos,
notas
de
evolucin, tratamiento mdico y de
enfermera y epicrisis (verificar en 3
H.C. al azar).
Interrogar a la autoridad mdica sobre la

existencia de normas, de qu forma
fueron difundidas e instruido el personal
profesional.
Existe ambiente exclusivo para el

archivo del expediente clnico y tiene un
responsable a su cargo.
Verificar si se encuentran accesibles

ejemplares de las normas en las reas
de descanso de mdicos, oficinas de
enfermera, etc.
Existe un responsable capacitado para

el manejo de archivos (verificar9:
Interrogar a varios profesionales sobre su

conocimiento de las normas.
Existen normas de manejo y archivo de

expedientes clnicos.
En la misma muestra de HC verificar el

cumplimiento de las normas.
Tomar una muestra, representativa de las

reas de internacin, excepto las de
pacientes crticos, seleccionada en forma
aleatoria y no menos de 20 HC en los
establecimientos de ms de 20 camas.
Verificar si est consignada la evolucin

del da hbil anterior al de la evaluacin,
por lo menos en el 80% de las HC
revisadas.
70
b o liv ia
Efectuar el mismo procedimiento con HC

del archivo
Hay uno o varios locales donde se

archivan las HC, y no son utilizados para
ninguna otra actividad administrativa o
asistencial.
La seleccin de las HC puede realizarse

a partir del nmero de orden de la
apertura o por el apellido y nombre del
paciente,
en
forma
indistinta,
independientemente del modo en que
estn ordenadas en los estantes (dgito
terminal, nmero de orden u orden
alfabtico.
Grado 2: La historia y expedientes

Clnicos son llenados por profesionales
mdicos. El registro de expedientes
clnicos est organizado de acuerdo a
normas.
Nivel 2: Existe supervisin de H.C.
Todos los profesionales llenan la H.C. y

firman especificando su nombre y cargo
(anamnesia, examen fsico, nota de
admisin,
evoluciones
tratamiento,
protocolos diagnstico y teraputicos,
reporte de enfermera y otros (verificar
en 3 H.C. de las 4 especialidades
bsicas).
La nota de evolucin mdica se halla

actualizada por lo menos en el 80% de
una muestra de 10 expedientes clnicos,
al da anterior de la evaluacin
(verificar)
Est conformado el comit de Auditora
Mdica de H.C. y se realizan reuniones
(verificar actas).
El establecimiento cuenta con un

reglamento para el manejo del sistema
de archivo clnico (verificar).
El registro del expediente clnico est
organizado de acuerdo a normas.
Grado 3: Existe un comit de Auditora

Mdica
del movimiento de los
Expedientes Clnicos est registrado.
Existe personal exclusivo para este fin y
hay acceso al archivo las 12 horas del
da.
Existe un Comit Auditora Mdica y el
movimiento de los expedientes clnicos
est registrado y se hace un
seguimiento de ellos (verificar mediante
actas o informes de las reuniones
efectuadas).
Se registran todos los movimientos de la
historia clnica en cuadernos o tarjetas o
planillas donde figuran fecha de salida,
persona responsable, servicio y fecha
de retorno.
La HC derivada de un servicio a otro es
comunicada a archivo clnico para su
seguimiento (verificar).
Nivel 3: Existe una nica HC, tanto par la

atencin
ambulatoria
como
en
internacin. Existe un Comit de H.C.. El
movimiento de las H.C est registrado y
se hace un seguimiento de ruta.
-
Verificar en las HC de consultorio externo

del da si existen registros de
internaciones anteriores.
Verificar en la misma muestra de HC

mencionada en el nivel 2, si existen
registros sobare atencin ambulatoria.
Se entiende por HC nica, la

concentracin de todos los datos
mdicos de un paciente en un mismo
71
b o liv ia
sobre, carpeta o continente.
Se cuenta con sistema computarizado

de historias clnicas.
Se registran todos los movimientos de la

HC en cuadernos, tarjetones o planillas
donde figura fecha de salida, persona
responsable, servicio y fecha de retorno.
Existe personal capacitado y exclusivo

las 24 horas (verificar)
Si la HC debe ser derivada de un servicio

a otro est previsto el mecanismo para
informar al Archivo sobre el cambio de
ruta.
El acceso a los expedientes clnicos es

de 24 horas.
Nivel 4: Existe personal exclusivo para

este fin y hay acceso al archivo las 24
horas.
El archivo es atendido por personal
exclusivo para esta finalidad.
Si durante su horario de trabajo, dicho

personal cumple otras tareas afines
(como estadsticas, otras registraciones,
turnos, etc.), debe ser considerado
exclusivo si est siempre disponible para
atender necesidades del archivo.
Est prevista la atencin del archivo las

24 horas, lo cual se puede verificar en la
planilla de distribucin del personal
responsable del servicio.
72
b o liv ia
2.9
Estadsticas
2.8
Grado 1: Se brinda informacin sobre

las enfermedades de notificacin
obligatoria. Lleva registro estadstico de
por lo menos los siguientes indicadores:
consulta
externa,
atencin
de
emergencias,
egresos
clnicos
y
quirrgicos, total de partos en el ltimo
ao, ndice de cesreas, promedio de
estancia hospitalaria, intervenciones
quirrgicas, mortalidad por servicios,
ndice
ocupacional,
porcentaje
ocupacional, porcentaje de casos de
infeccin intrahospitalaria.
Estadsticas
Nivel 1: Lleva registro estadstico de por
lo menos los siguientes indicadores:
Consultas; egresos clnicos y quirrgicos;
nacimientos (partos, cesreas); promedio
de estada; intervenciones quirrgicas;
fallecimientos.
Existe personal encargado del manejo

de estadstica.
Existe
informacin
semanal
de
enfermedades de notificacin obligatoria
(verificar).
Mensualmente, en formulario respectivo

se enva informacin al SNIS (verificar).
Existe informe mensual de los

siguientes
indicadores:
consulta
externa, atencin de emergencias,
egresos clnicos y quirrgicos, partos,
ndice de cesreas, promedio de
estancia hospitalaria, mortalidad por
servicios, ndice ocupacional, casos de
infeccin intrahospitalaria (verificar).
Grado
2:
Existe
personal
especficamente dedicado a las tareas
de compatibilizacin e informes de los
datos que produce el establecimiento.
Notificacin
obligatoria
al
comit
respectivo sobre todos los casos de
infeccin nosocomial. Las internaciones
se hallan clasificadas por patologas.
Solicitar a la autoridad mdica del

establecimiento la observacin de los
registros
estadsticos,
de
las
prestaciones realizadas durante el ltimo
ao calendario.
Por
otra
parte,
los
indicadores
mencionados
debern
encontrarse
tabulados y procesados, por lo menos
hasta tres meses antes del mes en que
se realiza la evaluacin, aunque no
hayan sido volcados a una publicacin
interna.
Nivel 2: Existe personal especficamente

dedicado a esta tarea, aunque no sea
exclusivo.
Existe
personal
especficamente
dedicado a la tarea de procesamiento
de indicadores para entrega a cada
servicio (verificar).
Se informa a Comit de Infeccin

Intrahospitalaria sobre todos los casos
de infeccin intrahospitalaria (verificar
copias de los informes).
Los registros, elaboracin de planillas

(tabulacin
y
procesamiento
de
indicadores estadsticos, son realizados
por personal especialmente capacitado o
asignado a esta tarea, aunque adems
efecte otras actividades diferentes.
73
b o liv ia
Se codifican las patologas de acuerdo a

normas
internacionales-Clasificacin
Internacional
de
enfermedades
(verificar).
Grado 3: Existe un departamento de

estadstica con personal tcnico que
edita una publicacin mensual de la
informacin a los diferentes servicios
para reuniones peridicas de anlisis y
discusin. El establecimiento cuenta con
el anuario informativo y publicaciones
mensuales con los datos estadsticos
del mismo.
Nivel 3: Las internaciones se hallan

clasificadas por patologa.
Existe un departamento Estadstica con

personal tcnico, responsable del
manejo y archivo de expedientes
clnicos y de los datos estadsticos de
todos los servicios (verificar).
Se edita una publicacin mensual de la

informacin a los diferentes servicios y
se entrega informe mensual a los
servicios para su anlisis y discusin al
interior de los diferentes servicios
(verificar).
El establecimiento cuenta con el anuario

informativo y publicaciones mensuales
(verificar).
Existe
sistema
de
informacin
hospitalaria computarizada (verificar).
Los registros estadsticos incluyen una

clasificacin de las internaciones por
patologa, en alguna de las siguientes
modalidades: Clasificacin de la OMS de
2 3 dgitos.-Principales sndromes en
las internaciones clnicas, y por aparatos
en las quirrgicas.- Por diagnstico
clnico preciso y por cdigo de la
operacin.
Nivel 4: Existe un departamento de

estadsticas con personal tcnico afn
que emite una publicacin mensual de la
informacin
y
realiza
reuniones
peridicas para su discusin.
Interrogar al Jefe de Departamento. Para

considerarlo como tal, debern depender
de este sector -adems de las
estadsticas- el archivo de historias
clnicas y la oficina de admisin y
egresos.
Solicitar las publicaciones mensuales
realizadas durante el ltimo ao, las
cuales debern llegar por lo menos hasta
tres meses antes al mes de evaluacin.
Interrogar al Jefe de Departamento y a
los jefes de los principales servicios,
sobre la fecha de la ltima reunin
realizada, para discutir la informacin
publicada y la periocidad con que stas
ocurren; es esperable una periocidad no
mayor de cada 3 meses.
74
b o liv ia
4 Estructura
Fsico
Funcional
4.1
Accesos
4 Estructura
Fsico
Funcional
4.1
Grado 1: Posee planos actualizados

conforme a obra de estructura aprobada
con certificados de los servicios e
instalaciones existentes, aprobados por
autoridades competentes. La estructura
es adecuada para un establecimiento de
salud.
Accesos
Nivel 1: Posee facilidades para el
ascenso y descenso de pacientes, en
condiciones de seguridad y proteccin
adecuadas y adems cuenta con
barreras arquitectnicas.
Posee facilidades para el traslado de

pacientes, en condiciones de seguridad
y proteccin adecuados (verificar).
El ascenso y descenso de pacientes

transportados no deber realizarse sobre
vas de circulacin vehicular de
intensidad media y alta.
Existe rampas o ascensor para el

traslado de pacientes a pisos superiores
(verificar).
Cuando as ocurra, la vereda deber

contar con una drsena para el
estacionamiento de vehculos y una
marquesina o alero de proteccin sobre
la vereda.
Grado 2: Posee accesos diferenciados

para vehculos y peatones.
-
Los pacientes y personal que acuden a

pie, acceden al edificio por una entrada
diferente de la que se destina al ingreso
de pacientes transportados en vehculos
(verificar).
Nivel 2: Posee accesos diferenciados

para vehculos y peatones.
-
Grado 3: Posee acceso vehicular

exclusivo
para
el
servicio
de
emergencias,
con
sealizacin
adecuada. Existe control de los accesos
al establecimiento de salud y la
sealizacin y orientacin al pblico.
Los pacientes ambulatorios acceden al

edificio por una entrada diferente de la
que se destina al ingreso de pacientes
transportados.
Nivel 3: Posee acceso vehicular
exclusivo
para
el
servicio
de
emergencias,
con
sealizacin
adecuada.
Posee acceso vehicular para el servicio

de emergencias, con sealizacin
adecuada (verificar).
Los vehculos que acceden al servicio

de emergencias tienen acceso directo y
diferente al de particulares, sealizacin
(verificar).
Todos los accesos habilitados al pblico

las 24 horas, cuentan con sealizacin y
un sistema de control y seguridad
(verificar).
El rea de estacionamiento y maniobras

de
vehculos
de
servicios,
de
aprovisionamiento, del pblico o del
personal, no se superpone con la de
vehculos que llegan al rea de acceso
del servicio de emergencias.
75
b o liv ia
Nivel 4: Cuenta con personal exclusivo

para el control de los accesos y
orientacin al pblico, las 24 horas.
Todos los accesos habilitados al pblico

las 24 horas, cuentan con personal
debidamente entrenado para orientar
adecuadamente a los concurrentes.
Este personal no realiza otro tipo de

tareas durante el horario asignado a esa
funcin.
Constatar en la oficina de Personal la
programacin de turnos para cubrir esta
funcin y verificar en horarios nocturnos
o feriados, la presencia de personal en
los accesos habilitados.
76

Gestion de Calidad

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m e d ic u s m u n d i

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independientemente de quien ejecute la medicin; es vlido en la medida que el

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Un hospital logr el puntaje de 15 (8% de los hospitales).

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