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Actualizacin
Mdica Peridica
Nmero 136
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Setiembre 2012
ARTCULO DE REVISIN
Dr. Orlando Quesada Vargas F.A.C.P
PERLAS DE UN TALLER RECIENTE

DE
MEDICINA INTERNA
La Condesa, Heredia, agosto 11-12, 2012 Novartis Logistics / ampmd.com

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ndice
Pgina
1. HTA terapia combinada
2. Prediabetes
3. Neumona en el postoperatorio
4. Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos
10
5. Insomnio
13
6. Erradicacin H.Pylori
15
7. Viajes por va area
18
8. Avances en endocrinologa
21
Escrutinio osteoporosis
Terapia hormonal de reemplazo
9. Neumopata obstructiva
Asma bronquial
EPOC
OSA
24
10. Avances en reumatologa
Raynaud
Sndrome lumbar doloroso
27
11. Aspirina en prevencin primaria cardiovascular
30
12. Hepatologa mensajes prcticos
33
Ascitis
Intoxicacin con acetaminofeno
Hgado graso no alcohlico
13. Valoracin preoperatoria
36
14. Insulinoterapia
38
15. Trombosis venosa profunda
40
16. Tpicos en reumatologa

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44
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Sndrome de Sjgren
Ciruga de rodilla y meniscopata
17. Depresin. Escrutinio diagnstico
47
18. Nefrologa en la prctica diaria
49
19. Analgesia en el adulto mayor
51
20. Controversias. Asumir no es correcto
53
Sndrome metablico
Meta de presin arterial en HTA diabticos
Tratamiento combinado para dislipidemia en DM
21. Inmunizaciones
57
22. Preguntas y respuestas (Sesiones dinmicas)
57
Abreviaciones empleadas:
AR= Artculo de Revisin
AF= Actualizacin en Farmacoterapia
AM= Artculo del Mes
TA= Tpicos en Atencin Primaria
PR= Preguntas y Respuestas
CC= Caso Clinicopatolgico
RB= Referencias Bibliogrficas
CE= Comentario Editorial
1. HTA terapia combinada

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Cuadro n 1 (AR n 127)

HTA
Terapia combinada (2 frmacos, recomendaciones de ASH)*
Preferidas:
IECAs + D
ARA 2 + D
IECA + CA
ARA 2 + CA
Aceptables:
BB + D
CA dihidropiridnico (amlodipina, nifedipina accin prolongada) + BB
IDR + D
IDR + ARA 2
Tiazdico + diurtico ahorrador de potasio
CA + D
Menos efectivas
IECA + ARA 2
IECA + BB
ARA 2 + BB
CA dihidropiridnico (verapamil, diltiazem) + BB
BB + agonista central
*ASH: Am Society of Hypertension (3), ver cuadro abreviaciones
Abreviaciones empleadas
HTA = hipertensin arterial
HTAR = hipertensin arterial resistente
APR = actividad plasmtica de renina
SNS = sistema nervioso simptico
D = diurtico (s)
BB = beta bloquedor (es)
CA = calcio antagonista (s)
IECAS = inhibidor (es) de la enzima de conversin de angiotensina I
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ARA2 = antagonista (s) del receptor de angiotensina II

SRAA = sistema renina angiotensina aldosterona
IDR = inhibidor directo de renina
HCTZ = hidroclorotiazida
Las combinaciones preferidas por la ASH (Sociedad Americana de Hipertensin Arterial) se
basan en las siguientes propiedades:
mayor eficacia
mayor tolerabilidad
mejor adherencia
control precoz
costos
De las combinaciones sealadas la que cuenta con mayor respaldo es:
CA (calcio antagonista amlodipina)
+ IECA (inh. enzima conversin de angiotensina I, benazepril)
Estas combinaciones son 5 veces ms efectivas que la monoterapia a dosis mxima.
Figura n 1 (AR n 127)
ESH
Terapia Combinada Recomendada
Tiazdicos
Beta bloqueadores
ARA 2
Alfa bloqueadores
Calcio
antagonista
IECAS
Combinaciones recomendadas en lneas continuas
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adaptada de 1
La figura muestra las combinaciones preferidas por la Sociedad Europea de Hipertensin

(ESH) Arterial (CAs es la que posee el mayor nmero de combinaciones (lneas sin
interrupcin).
Hallazgos clnicos y bioqumicos que sugieren la necesidad de un rgimen ms potente
de diurticos
Ingesta elevada de sodio
Talla y peso del paciente
Presencia de edemas
Actividad plasmtica de renina reducida
Ausencia de elevacin del nitrgeno ureico, creatinina o cido rico
Nefropata crnica
Raza negra
Adaptado de 4
Terapia ptima con diurticos se justifica en hipertensos obesos, nefrpatas crnicos, obesos.
Estas estrategias se ilustran en el siguiente cuadro.
Estrategias para incrementar un rgimen diurtico cuando la hidroclorotiazida 25 mgs
diarios, no ha sido efectiva.
Aumentar HCTZ a 37.5 50 mgs diarios (y considerar agregar un agente

ahorrador de potasio).
Mantener la HCTZ 25 mgs Qd y agregar espironolactona, amilorida o eplerenone.
Cambiar a clortalidona 25 mgs Qd (+- un agente ahorrador de potasio).
Cambiar a un diurtico de asa (especialmente en pacientes con funcin renal

reducida).
Terapia combinada: diurtico de asa + HCTZ.

Adaptado de 4
Bibliografa
1.
2.
Quesada O. HTA Terapia combinada. Enfasis en hipertensin. Resistencia. Artculo de revisin n 120; mayo
2011, ampmd.com.
Quesada O. HTA, JNC 8. Razones de su atraso. Artculo de revisin n 127; diciembre 2011, ampmd.com
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2. Prediabetes
Cuadro n 1 (TA n 129)
Criterio
Prueba
OMS
Glicemia en ayunas
alterada
Glicemia en ayunas
Entre 110 y 125 mg/dL

(6.1 a 6.9 mmol/L)
Tolerancia a la
glucosa alterada
Glicemia 2 horas
despus de una
carga de glucosa oral
Entre 140 y 199 mg/dL

(7.8 a 11.0 mmol/L)
ADA
Entre 100 y 125
mg/dL (5.6 a 6.9
mmol/L)
Entre 140 y 199
mg/dL (7.8 a 11.0
mmol/L)
Las definiciones se ilustran en el cuadro, de acuerdo a organismos internacionales de

reconocido prestigio.
La glicemia en ayunas evala resistencia a la insulina a nivel heptico ( glucognesis); la
intolerancia a la glucosa es un reflejo de la resistencia a la insulina a nivel perifrico (muscular y
tejido graso).
La ADA acepta en la definicin la cifra de HbA1C de 5.7 a 6.4%.
5 10% de las de los prediabticos se tornan diabticos cada ao; un 70% alcanzan esa
condicin.
La evaluacin de su riesgo vascular implica un anlisis integral individualizado.
La medida fundamental para su correccin es el ajuste en el estilo de vida global (de
preferencia la prdida de peso y el ejercicio fsico).
La FDA no ha aprobado ninguna droga para esta condicin, pero varias han logrado su
regresin termporal (metformina, acarbosa, pioglitazona, entre otras).
Se desconoce si su regresin (inclusive de la DM manifiesta) se acompaa de una menor tasa
complicaciones micro y macrovasculares.
En el mayor estudio preventivo reportado, aquellos que un seguimiento a 4.5 aos
normalizaron al menos una vez la tolerancia a la glucosa, presentaron un menor riesgo relativo
de 56% de tornarse diabticos; independiente del tratamiento empleado (3).
Un excelente simposio fue recientemente publicado.
Bibliografa
1. Yakubovich N, Gerstein HC. Is regression to normoglycemia clinically important? Lancet 2012;379:2216-17.
2. Takar AG, Herder C, Rathmann W, ET AL. Prediabetes: a high risk state for diabetes development. Lancet
2012;379:2279-90.
3. Perreault L, Pan Q, Mather KJ, et al. Effect of regression from prediabetes to normal glucose regulation on long
term reduction in diabetes risk: results from the Diabetes Prevention. Program Outcomes Study. Lancet
2012;379:2243-51.
4. Arguedas JA. Diagnstico y manejo de la prediabetes. Tpicos en atencin primaria n 129; febrero 2012,
ampmd.com
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3. Neumona en el postoperatorio
Reduccin del riesgo de Complicaciones Pulmonares
Preoperatorio
Suspender el consumo de cigarrillos por un mnimo de 8 semanas
Aliviar la obstruccin en pacientes con asma o EPOC
Administrar antibiticos y posponer la ciruga si existe una infeccin respiratoria
Iniciar educacin para medidas de expansin de volmenes pulmonares
(espirometra incentiva, etc.)
Intraoperatorio
Limitar la duracin de la ciruga a menos de 3 hrs
Preferir anestesia espinal o epidural
Evitar el uso de pancuronium (relajantes de vida media prolongada)
Preferir procedimientos laparoscpicos
Simplificar en lo posible la ciruga intratorcica o abdominal superior
Posoperatorio
Espirometra incentiva
Usar CPAP, PRN (presin positiva continua); vigilar por apnea obstructiva
Analgesia epidural
Bloqueos nerviosos regionales
El cuadro consigna diferentes estrategias para reducir las complicaciones respiratorias en el
periodo postoperatorio. Se destaca la importancia de la suspensin del fumado.
Las complicaciones respiratorias representan una causa importante de morbilidad y mortalidad
en este periodo (especialmente en adultos mayores, ciruga de emergencia, ciruga torcica o
abdominal superior).
El espectro incluye: atelectasias, infecciones, pneumotrax, necesidad de ventilacin asistida,
exacerbacin del EPOC y el tromboembolismo pulmonar (vide infra).
El riesgo se puede evaluar con medidas tan sencillas como la toleracia para subir un peso de
escaleras.
La neumona en el periodo postoperatorio acarrea una mortalidad similar a la del infarto de
miocardio en este escenario (10 15%)
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ndice de riesgo para predecir neumona postoperatoria*
Factor de riesgo preoperatorio
Puntaje
Tipo de ciruga
Reparacin de aneurisma abdominal artico
Torcica
Abdominal alta
Cuello
Neurociruga
Vascular
15
14
10
8
8
3
Edad
17
13
9
4
> 80 aos
70 79
60 69
50 59
Status funcional
Totalmente dependiente
Parcialmente dependiente
10
6
Prdida de peso > 10% ltimos 6 meses
Historia de EPOC
Anestesia general, trastornos del sensorio,

historia de accidente cerebrovascular
Nitrgeno ureico < 8 mg/dL

22 30 mg/dL
> 30 mg/dL
4
2
3
Transfusin > 4 unidades
Ciruga de emergencia
Uso crnico de esteroides
Fumador
Etanol > 2 tragos/das ltimas 2 semanas
2
* Adaptada de 2
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El cuadro consigna los factores para predecir la aparicin de neumona en este periodo;
destacan el tipo de ciruga, la edad y el grado de discapacidad funcional previo a la ciruga.
Neumona postoperatoria
Riesgo por puntaje
I
0-15
Puntos
II
16-25
Puntos
III
26-40
Puntos
IV
41-55
Puntos
V
> 55
Puntos
69333
55757
32103
3517
95
Prediccin de neumona
aplicando el ndice %
0.24
1.20
9.4
15.3
Incidencia de neumona %
0.24
1.19
9.4
15.8
Incidencia en poblacin para

validacin retrospectiva %
0.24
1.18
4.6
10.8
15.9
Variable
N total ptes
El cuadro ilustra de acuerdo al puntaje del cuadro anterior el riesgo porcentual de presentar
esta complicacin.
Bibliografa
1.
Quesada O. Valoracin mdica preoperatoria. Artculo de revisin n 104; enero 2010, ampmd.com.
4. Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos

Es un trastorno autoinmune sistmico. Representa una condicin protrombtica.
Los anticuerpos tienen el potencial de interactuar con diversas protenas o fosfolpidos: factores
de coagulacin, anticoagulantes naturales, factor tisular, sistema del complemento.
Prevalencia: 1 5% poblacin general.
Criterios
Clnicos
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Condiciones
Trombosis vascular: uno o ms eventos trombticos venosos,
arteriales o de los pequeos vasos confirmados en cualquier rgano o
tejido (no se incluye a la flebitis superficial)
Morbilidad en el embarazo:
1 o ms muertes fetales no explicadas con 10 o ms semanas de
gestacin, de morfologa normal
1 o ms nacimientos con morfologa normal antes de las 34 semanas
de gestacin, debido a preeclampsia, eclampsia o insuficiencia
placentaria
3 o ms abortos espontneos consecutivos de menos de 10 semanas
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10
De
laboratorio
de gestacin (sin anormalidades cromosmicas en los padres ni

alteraciones anatmicas u hormonales en la madre)
Anticoagulante lpico presente en el plasma en 2 o ms ocasiones,
separadas por un mnimo de 12 semanas
Anticuerpos anticardiolipinas (IgG y/o IgM) presentes en el suero o en
el plasma en 2 o ms ocasiones separadas por un mnimo de 12
semanas, en ttulos medios o altos
Anticuerpo anti- 2GPI presente en el suero o en el plasma en 2 o ms
ocasiones, separadas por un mnimo de 12 semanas
El cuadro consigna los criterios diagnsticos segn el consenso de diversos organismos

internacionales. Las pruebas serolgicas deben permanecer positivas > 12 semanas (hasta 5
aos).
Manifestaciones clnicas del sndrome de anticuerpos antifosfolpidos
Frecuentes
Trombosis venosa profunda
Trombocitopenia
Livedo reticularis
Prdidas fetales (la mayora antes de las 10 semanas de gestacin)
Accidente vascular cerebral e isquemia cerebral transitoria
Trombosis venosa superficial
Embolismo pulmonar
Menos frecuentes
Infarto de miocardio
Anemia hemoltica
lceras en la piel
Amaurosis fugaz
Gangrena digital
Trombosis de las arterias de las extremidades
Trombosis de la vena o la arteria renal
Isquemia mesentrica
Enfermedad valvular cardiaca
Dficit neurolgico y deterioro cognoscitivo no isqumico
El riesgo anual para presentar un evento trombtico es de 3%.
Su presencia en pacientes con trombosis venosa profunda debe sospecharse en casos no
provocados o idiopticos.
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Subgrupos clnicos del sndrome de anticuerpos antifosfolpidos
Tipo
I
II
III
IV
V
VI
Cuadro clnico
Trombosis venosa profunda, con o sin embolismo pulmonar
Trombosis de las arterias coronarias
Trombosis de arterias perifricas
Trombosis de la arteria cartida
Trombosis de la arteria o de la vena retiniana
Trombosis vascular cerebral
Isquemia cerebral transitoria
Combinacin de los tipos I, II o III
Trombosis vascular placentaria
Prdida fetal frecuente en el primer trimestre del embarazo
Prdida fetal en el segundo o tercer trimestre, trombocitopenia materna
Anticuerpos antifosfolpidos sin manifestaciones clnicas aparentes
La mayora cursan asintomticos . En el cuadro previo se ilustra el espectro clnico de sus

sndromes.
El enfoque terapetico se resume en el siguiente cuadro.
Abordaje teraputico del sndrome de anticuerpos antifosfolpidos
Tipo
I
II
III
IV
Abordaje teraputico recomendado

Tratamiento a largo plazo con heparina de bajo peso molecular o heparina no
fraccionada
La heparina puede sustituirse por clopidogrel si el paciente persiste libre de
sntomas por 6 a 12 meses, o si la osteoporosis es una consideracin
importante
Manejo a largo plazo con dosis fijas de heparina de bajo peso molecular (5000
unidades cada 24 horas) o de heparina no fraccionada (5000 unidades cada
12 horas)
Puede cambiarse a clopidogrel despus de estabilidad mantenida por largo
tiempo
Para la trombosis cerebral, intracraneal o las isquemias cerebrales transitorias
se recomienda el manejo a largo plazo con dosis fijas de heparina de bajo
peso molecular ms clopidogrel (75 mg diarios). Despus de estabilidad a
largo plazo se puede continuar solo con clopidogrel
Para la trombosis vascular retiniana se recomienda clopidogrel, y se agrega
heparina de bajo peso molecular si ocurre fallo teraputico
Depende del tipo de trombosis presente
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VI
Inicio de aspirina a dosis bajas (81 mg diarios) desde antes de la concepcin.

Se agregan dosis fijas de heparina no fraccionada (5000 unidades cada 12
horas) o de heparina de bajo peso molecular (5000 unidades cada 24 horas)
inmediatamente despus de que se confirme el embarazo; la terapia dual con
aspirina y una heparina se mantiene hasta el parto
No existen guas para establecer la mejor terapia despus del parto: se
recomienda suspender la heparina y la decisin de continuar aspirina es
emprica
No tratamiento recomendado
Los pacientes que ameritan terapia anticoagulante indefinida y que reciben warfarina, deben
vigilarse de cerca por el peligro de recurrencia; la terapia con heparina de bajo peso molecular
puede ser necesaria.
Bibliografa
1.
Arguedas JA. El sndrome de anticuerpos antifosfolpidos. Tpicos en atencin primaria n 133; junio 2012,
ampmd.com.
5. Insomnio
Fuente de la causa de
insomnio crnico
Padecimientos mdicos
Enfermedades psiquitricas
abuso de sustancias
Trastornos del sueo
Causas especficas
Cardiorrespiratorio: insuficiencia cardiaca, EPOC
Infeccioso: HIV, hepatitis C, neumona
Medicamentos: esteroides, B-agonistas, interfern,
SSRIs, efavirenz, metilfenidato (otros estimulantes)
Endocrino: hipertiroidismo, hiperprolactinemia,
sndrome de Cushing
Metablico: hipoglicemia, insuficiencia renal, anemia
(deficiencia de hierro)
Neurolgico: AVC, enfermedad de Alzheimer,
enfermedad de Parkinson, esclerosis mltiple
o Trastornos del nimo: depresin mayor, trastorno
bipolar (incluyendo hipomana disfrica)
Desorden de ansiedad: desorden de ansiedad
generalizada, desorden del pnico, trastorno obsesivo
compulsivo, PTSD
Abuso de drogas: cafena, nicotina, etanol (abuso o
abstinencia), cocana, alprazolam
Apnea del sueo, sndrome de piernas inquietas,
desrdenes del ciclo del sueo
Las principales causas de ese sndrome se incluyeron en el cuadro previo. En el destacan por
su prevalencia y repercusin en la prctica diaria: los desrdenes de ansiedad, del nimo,
abuso de drogas o sustancias ilcitas, condiciones asociadas con dolor crnico, la apnea
obstructiva ligada al sueo y el empleo de varios frmacos (ver siguiente cuadro).
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13

Frmacos y sustancias de uso corriente que pueden provocar insomnio o alterar el patrn del
sueo como efecto adverso
Tipo
Ejemplos
Drogas que actan en el

sistema nervioso central
Agentes antiinfecciosos
Algunos antidepresivos tricclicos, como nortriptilina

Algunos inhibidores selectivos de la recaptura de
serotonina, como citalopram y fluoxetina
Venlafaxina, bupropion
Anfetaminas
Metilfenidato
Metadona
Felbamato
Levodopa
Aripiprazol
Beta-bloqueadores, especialmente los liposolubles, como
propranolol y metoprolol
Amantadina, levofloxacina, ciprofloxacina, anfotericina B
Broncodilatadores
Salbutamol, teofilina
Varios
Pseudoefedrina
Glucocorticoides sistmicos
Alcohol
Cafena
Tabaco
Cocana
Drogas cardiovasculares
En el cuadro previo destacan entre otros: inhibidores selectivos o no de sertonina,

betabloqueadores liposolubles, fluoroquinolonas, broncodilatadores y esteroides.
El uso excesivo de cafena y alcohol suele estar involucrado (lo mismo su abstinencia). 20 30% de los casos son primarios.
El tratamiento es necesario cuando se compromete el estilo de vida, incluyendo discapacidad
laboral, acadmica o afectiva.
Consejos tiles para su manejo crnico se sealan en el cuadro siguiente.
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14

Aspectos conductuales tiles para el manejo crnico del insomnio
Acostarse slo cuando se tenga sueo

Levantarse y salir de la habitacin para realizar alguna actividad relajante si se mantiene
despierto despus de 20 minutos de haberse acostado; regresar a la habitacin slo
cuando aparezca el sueo
Usar la cama slo para dormir y tener relaciones sexuales, no para otras actividades como
ver televisin, leer o realizar trabajos
Evitar mirar el reloj para estar monitorizando el tiempo de sueo y de despertar
Levantarse a la misma hora todas las maanas, independientemente de la cantidad de
sueo durante la noche previa
Suspender la cafena y la nicotina, por lo menos durante las horas de la noche
Evitar el uso de bebidas alcohlicas
Establecer un rgimen diario de ejercicio fsico
Evitar las siestas
Reducir la ingesta de lquidos en la noche
Aprender y practicar tcnicas de relajacin
Cuando es necesario el tratamiento farmacolgico, la escogencia depende de varios factores:

perfil de efectos secundarios
farmacocintica deseada (por ejemplo vida media e inicio de accin)
comorbilidad asociada
patrn de insominio
Bibliografa
1.
2.
Arguedas JA. Manejo del insomnio. Tpicos en atencin primaria n 112; setiembre 2010, ampmd.com
Quesada O. ACP (American College of Physicians) Internal medicne mayo 2008 Washington, DC.
Conferecias selecionadas para la prctica diaria. Artculo de revisin n 86; julio 2008, ampmd.com
6. Erradicacin H. pylori
La prevalencia de la infeccin por esta bacteria en Centro Amrica es 70 90% en los adultos.
Su erradicacin ha sufrido modificaciones a travs de los aos. El motivo principal ha sido el
cambio en los patrones de suceptibilidad bacteriana a los diferentes agentes antimicrobianos.
Dichos cambios aunados con una informacin controversial de la literatura mdica al respecto,
ocacionan confusin entre los mdicos.
En nuestro medio, el principal problema lo representan los fallos terapeticos, a pesar de los
mismos se practican (y en ocaciones se abusa) nuevas endoscopas sin tomar cultivos ni
realizar pruebas de suceptibilidad.
El siguiente cuadro resume las indicaciones par considerar la terapia de erradicacin del H.
pylori.
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15

Condiciones clnicas en las que debe considerarse la necesidad de brindar terapia de
erradicacin de H. pylori
-
Enfermedad ulcerosa pptica

Dispepsia funcional sin signos de alarma
Previo al inicio de tratamiento crnico con AINEs
Tomadores crnicos de aspirina como prevencin cardiovascular, que tengan historia
de lcera gastroduodenal
Prevencin de cncer gstrico
Tratamiento de linfoma gstrico MALT
Las circunstancias que pueden considerarse para erradicar esta bacteria en la prevencin del
cncer gstrico se enumeran en el siguiente cuadro.
Situaciones en las que puede considerarse la erradicacin de Helicobacter pylori para la
prevencin del cncer gstrico
- Familiares de primer grado de un paciente con el diagnstico de cncer gstrico
- Pacientes con cncer gstrico previo, tratados por endoscopa o gastrectoma subtotal
- Pacientes con pan-gastritis severa, gastritis predominante del cuerpo gstrico o atrofia
gstrica severa
- Pacientes con inhibicin de la acidez gstrica por ms de 1 ao
- Pacientes con fuertes factores de riesgo ambiental para cncer gstrico
- Pacientes con infeccin por H. pylori y temor de cncer gstrico
Se dispona de varios regmenes para la erradicacin del H. pylori. La escogencia depende de
las evidencias disponibles, los patrones de resistencia bacteriana, el uso previo de otros
esquemas, la tolerabilidad, entre otros.
Las recomendaciones emitidas por diversos grupos de expertos varan de acuerdo con la tasa
de resistencia a la claritromicina en la regin geogrfica.
Del grupo Maastricht, se reproducen los principales esquemas en los siguientes cuadros.
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16

Principales esquemas de terapia de erradicacin de H. pylori
Denominacin
Terapia triple
convencional
Terapia secuencial
Terapia cudruple
con bismuto
Terapia cudruple
sin bismuto
Terapia con
levofloxacina
Frmacos
Duracin
IBP (omeprazole 20 mg, esomeprazol 20 mg,

rabeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg) c/12 horas +
claritromicina 500 mg c/12 horas +
amoxiclina 1000 mg c/12 horas o metronidazol 500
mg c/12 horas
Primera fase:
IBP c/12 horas + amoxiclina 1000 mg c/12 horas
Segunda fase:
IBP c/12 horas + claritromicina 500 mg c/12 horas +
tinidazol 500 mg c/12 horas
Subsalicilato de bismuto 2 comp c/6 horas +
tetraciclina 500 mg c/6 horas +
metronidazol 500 mg c/8 horas +
IBP c/12 horas
IBP c/12 horas +
claritromicina 500 mg c/12 horas +
amoxicilina 1000 mg c/12 horas +
metronidazol 500 mg c/12 horas
IBP c/12 horas +
levofloxacina 500 mg c/12 horas +
amoxicilina 1000 mg c/12 horas
De 7 a 14 das
Primeros 5 das
Otros 5 das
14 das
7 das
10 das

Regmenes de tratamiento de erradicacin de acuerdo con la prevalencia de la
resistencia a la claritromicina
Condicin
reas de baja prevalencia de

resistencia a claritromicina
reas de alta prevalencia

de resistencia a
claritromicina
1. Terapia cudruple con
bismuto
2. Terapia cudruple sin
bismuto (secuencial o
concomitante)
Terapia de primera lnea
1. IBP + claritromicina +
amoxicilina o metronidazol
bismuto
Terapia de segunda lnea

(despus del fracaso al
esquema de primera lnea)

bismuto
2. IBP + levofloxacina +
amoxicilina
1. IBP + levofloxacina +
amoxicilina
Terapia de tercera lnea

(despus del fracaso al
esquema de segunda lnea)
Solo basado en prueba de

susceptibilidad
Solo basado en prueba de

susceptibilidad
Alergia a las penicilinas
1. IBP + claritromicina +
metronidazol

bismuto
2. IBP + tetraciclina +
metronidazol
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17
Para regiones donde la resistencia al metronidazol es alta, la terapia cudruple conteniendo

bismuto es la recomendada (2).
Recientemente se publicaron 2 estudios que respaldan lo comentado y a la vez fomentan
controversia.
El primero proviene de un grupo europeo, Pylera Study Group (3). Ellos evaluaron la
erradicacin de H. pylori mediante una cpsula conteniendo subcitrato de bismuto,
metronidazol y tetraciclina administrada por 10 das con omeprazol versus terapia triple basada
en claritromicina y amoxicilina (ms IBP) por 7 das en un ensayo aleatorizado. La tasa de
erradicacin fue 25% superior con la primera estrategia (muestra total 440 pacientes).
El segundo tambin aleatorizado se llev a cabo en 7 regiones de Latinoamerica, auspiciado
por los Institutos de Salud de EEUU (USNIH) y la Fundacin Gates.
Se compar el regimen de 14 das de terapia triple convencional con 5 das de terapia
concomitante (IPB ms amoxicilina, claritromicina y metronidazol) o 10 das de terapia
secuencial (ver cuadro n 3). La erradicacin se evalu al cabo de 6 8 semanas mediante la
prueba de aliento.
La terapia convencional obtuvo la mejor tasa de erradicacin (82.2%), 8.6% superior a la
concomitante y 5.6% superior a la secuencial. Lo anterior parece justificar una estrategia de 14
das.
Bibliografa
1. Mazzoleni LE, Franesconi CF, Sander GB. Mass eradication of H. pylori: feasible and advisable? Lancet
2011;378:462-64.
2. Lee BH, Kim N. Quadruple or triple therapy to eradicate H. pylori. Lancet 2011;377:877-78.
3. Malferheiner P, Bazzoli F, Delchies JCH, et al. Helicobacter pylori eradication with a capsule containing bismuth
subcitrate, metronidazole, and tetracycline given with omeprazole versus clarithromycin based triple therapy: a
randomised open label, non inferiority, phase 3 trial. Lancet 2011;377:905-13.
4. Greenberg ER, Anderson GL, Morgan DR, et al. 14 day triple, 5 day concomitant, and 10 day sequential therapies
for H.pylori infection in seven Latin American sites, a randomised trial. Lancet 2011;378:507-14.
5. Arguedas JA. Erradicacin de helicobacter pylori. Tpicos de atencin primaria n 135; agosto 2012.
6. Malfertheiner P, Megraud F, OMorain C, et al. Management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht IV/
Florence Consensus Report. Gut 2012;61:646-64.
7. Viajes por va area

2 billones de personas viajan anualmente alrededor del mundo; un porcentaje significativo est
representado por adultos mayores.
Principales riesgos:
hipoxemia
expansin de gases en cavidades cerradas
inmovilidad
Normalmente la pO2 de 95 60 65 mmHg; la saturacin por oximetra desciende 3 4 %.
O2 suplementario es necesario si:
pO2 basal < 67 70 mmHg, saturacin O2 < 92%.
136-09-12-AR
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18
Las principales contraindicaciones se anotan en el cuadro.

Contraindicaciones para viajar por va erea
Categora
General
Cardiovascular
Respiratorio
Neurolgica
Ciruga mayor
Embarazo
Pediatra
Miscelneas
Comentarios
Baja posibilidad de sobrevivir, enfermedad contagiosa,
psicosis aguda o conducta impredecible agresiva.
Infarto del miocardio (7 a 10 das, vara segn las
circunstancias; ver texto).
Angioplasta o colocacin de stent en las 2 semanas
previas.
Ciruga coronaria (esperar 10 14 das)
Insuficiencia cardiaca descompensada.
Arritmias sin control apropiado.
Infeccin contagiosa.
PaO2 basal <67-70 mmHg sin disponer de O2
suplementario.
Exacerbacin de enfermedad obstructiva o restrictiva.
Derrame pleural significativo.
Pneumotrax en las 3 semanas previas.
Ictus (variable, esperar 1 2 semanas).
Convulsiones sin control apropiado (mnimo 24 horas
despus de una crisis generalizada).
Esperar 10 a 14 das despus de procedimientos
gastrointestinales, torcicos, otorrinolaringolgicos,
neurolgicos o urolgicos.
Apendicetoma no complicada en los primeros 5 das.
Despus de la semana 36 (32 ante gestacin mltiple).
Esperar 7 das despus del parto.
Complicaciones importantes.
Primera semana (recin nacido)
Drepanocitosis (crisis en los 10 das previos).
Anemia severa (< 8.5 g/dL), excepto que represente
una condicin crnica.
Sinusitis severa.
Sndrome de descompensacin (buceo) esperar 3 a 7
das.
Se resalta el lapso de 2 semanas mnimas posterior a un evento coronario o a una ciruga

mayor.
Los eventos ms frecuentes que ocurren en estas circunstancias se consignan en el siguiente
cuadro.
136-09-12-AR
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19

Eventos mdicos comunes durante los viajes por va area
Estudio, ao, n pacientes.
% de todos los eventos.
Tipo de Evento
Vasovagal
Cardiovascular
Neurolgico
Gastrointestinal
Respiratorio
Traumtico
Cummins, et al.
1989
N 1107
4%
20%
8%
15%
8%
14%
De John et al.
2000
N 1132
22%
20%
12%
8%
8%
5%
Dowdall et al.
2000
N 910
8%
10%
9%
28%
5%
3%
La tripulacin es la responsable de la atencin de un paciente. Los mdicos (o paramdicos) no

estn obligados a intervenir; su funcin es asistir.
Su participacin se rige bajo las condiciones que se resumen en el siguiente cuadro.
Participacin mdica para asistir en un evento mdico durante un vuelo*
Voluntaria u obligatoria.
Mostrar credenciales mdicas.
Actuar de acuerdo a los conocimientos y experiencia.
Obtener consentimiento del pasajero afectado.
Procurar contacto con personal mdico en tierra y respetar las sugerencias.
Revisar el contenido e instrucciones del kit de emergencias.
Sugerir desviar el vuelo ante ciertas emergencias, el capitn representa la mxima

autoridad y es responsable de la decisin.
No temer por demandas.
Una historia concisa y un examen fsico orientado a la patologa ms probable, son

fundamentales.
Ofrecer a los oficiales de la nave, la impresin diagnstica y el plan de tratamiento.
Escribir un documento resumiendo la participacin en el evento.
No pronunciar oficialmente la muerte de un paciente, especialmente durante un

vuelo internacional.
136-09-12-AR
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adaptado de 1,2,8
20
Bibliografa
1.
Quesada O, Zamora AD. Eventos mdicos asociados con viajes por va area. Artculo de revisin n 105;
febrero 2010, ampmd.com
8. Avances en endocrinologa
Escrutinio de osteoporosis
Mtodo preventivo en pacientes asintomticos.

1/2 mujeres llegan a fracturarse, 1/6 a nivel de la cadera.
Escrutinio se considera vlido para mujeres de 65 aos o mayores o para menores cuyo
riesgo es igual o superior al de las aludidas.
Clculo de riesgo, emplear escala FRAX (OMS), buscarla en el artculo de referencia.
El mismo estima el riesgo a 10 aos tomando en cuenta la edad, historia familiar,
antecedentes de tabaquismo o alcoholismo para cualquier fractura.
El riesgo para una mujer de 65 aos a 10 aos plazo sin otros factores de riesgo es de
9.3%. El riesgo en mujeres no blancas es menor.
El objetivo del escrutinio es prevenir fracturas.
Las recomendaciones para iniciar el escrutinio publicadas por varias organizaciones se
consignan en el cuadro.
Cuadro n 1 (AM n 117)
Organizacin
U.S. Preventive
Services Task Force
National
Osteoporosis
Foundation
Organizacin
Mundial de la Salud
American College of
Physicians
American Congress
of Obstetricians and
Gynecologists
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Recomendaciones
Mujeres
Hombres
Escrutinio en las mujeres 65 aos, y en las
La evidencia es insuficiente para
ms jvenes que tengan un riesgo de fractura determinar el balance de
similar o mayor al de una mujer blanca de 65
beneficios y daos del escrutinio
aos sin factores de riesgo adicionales
en los hombres
Determinar la densidad mineral sea en todas Determinar la densidad mineral
las mujeres 65 aos, y en < de esa edad
sea en todos los hombres 70
post-menopusicas de acuerdo con su perfil
aos, y entre 50 y 69 aos de
de riesgo
acuerdo con su perfil de riesgo
Evidencia indirecta apoya el escrutinio en las
mujeres 65 aos, pero no hay evidencia
directa que apoye los programas de escrutinio
masivo usando la medicin de la densidad
mineral sea
Los mdicos evalen los adultos
mayores por factores de riesgo
para osteoporosis y usen la
densitometra como escrutinio en
los hombres mayores de riesgo
alto que son candidatos para
farmacoterapia contra
osteoporosis
Medir la densitometra sea en todas las
mujeres 65 aos, y en las < 65 aos que
tengan uno o ms factores de riesgo
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21
El mtodo empleado es la densitometra sea. Todas enfatizan la importancia de estimar el

riesgo ilndividual.
El escrutinio no aplica para toda mujer perimenopasica sin factores de riesgo.
Terapia Hormonal de reemplazo (mujer post menopasica) TRH.
La misma est indicada para aliviar los sntomas vasomotores del climaterio y la menopausia y
no para prevenir ninguna enfermedad. Por lo tanto, no todas las mujeres deben recibirla.
Figura n 1 (AR n 87)
Guas para el manejo de terapia hormonal (TH)
Sntomas importantes en la menopausia
(moderado a severos) bochornos y calores
S
No
No dar TH
Libre de contraindicaciones para TH, no antecedente de

enfermedad coronaria, ictus o isquemia cerebral transitoria?
Y
No presenta aumento de riesgo de ictus
(<10% por puntaje de Framingham)
No
No dar TH
Tomar en cuenta riesgo de enfermedad coronaria
y aos despus de la menopausia
Riesgo de
enfermedad
coronaria a 10
aos (escala de
riesgo de
Framingham)
Muy bajo <5%

Bajo (5% a <
10%)
Moderado (10% a
20%)
Alto (ms de 20%)
Aos desde finalizado el periodo menstrual

5
6 a 10
>10
TH s
TH si
No TH
TH si (elegir
TH s
No TH
transdrmica)
TH s (elegir
No TH
No TH
transdrmico)
No TH
No TH
No TH
Decisin acerca de la duracin del uso: continuar en caso de sntomas moderado a

severos; preferencia de las pacientes y riesgo de cncer de mama versus osteoporosis
Adaptada de J Manson y S Bassuk (referencias 4 y 5)
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22
El algoritmo muestra una estrategia til para el empleo de esta terapia. Los factores de riesgo
ms importantes a considerar son los aos que han trascurrido desde la aparicin de la
menopausia y la estratificacin de riesgo absoluto cardiovascular (muerte o eventos
cardiovasculares a 10 aos plazo), empleando la escala de Framingham (accesible en este
sitio por palabras claves).
La TRH no debe emplearse en:
mujeres postmenopasicas tardas (> 10 aos)
mujeres de riesgo moderado alto con 6 10 aos de finalizado el periodo menstrual
mujeres de riesgo alto (> 20%)
En mujeres portadoras con factores de riesgo para ateroesclerosis debe preferirse la va
transdrmica.
Las 2 variedades de TRH (combinada o estrgenos aislados) de acuerdo al estudio WHI
aumentan el riesgo para ictus y trombosis venosa profunda.
La terapa combinada con un HR 1.4 y 2.11 respectivamente y los estrgenos en 1.3 y 1.34.
La terapia combinada aumenta el riesgo para coronariopata (1.29), cncer de mama (1.20); los
estrgenos aislados reducen estos riesgos en 0.91 y 0.77 (HR) respectivamente.
Ambas protegen contra fracturas de cadera (HR 0.61 0.66).
En la ltima edicin de USPSTF se indica que de acuerdo al seguimiento a 11 aos del WHI, la
terapia combinada aumenta el riesgo de cncer de pulmn, colecistopata, incontinencia
urinaria y demencia.
Bibliografa
1.
2.
3.
Arguedas JA. Escrutinio por osteoporosis: recomendacin de U.S. preventive services task force.
http://www.annals.org Artculo del mes n 117; febrero 2011, ampmd.com
Quesada O. Sesin anual del ACP (American College of Physicians) mayo 2008, Washington resumen de los
artculos seleccionados. Artculo de revisin n 87; agosto 2008, ampmd.com
Nelson HD, Walker M, Zakher B et al. Menopusal Hormone Therapy for the primary prevention of chronic
conditions: a systematic review to update the U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)
recommendations. Annals Int Med 2012;157:104-113.
136-09-12-AR
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23
9. Neumopata obstructiva
Asma bronquial
Cuadro n1 (AM n 113)
Principales resultados del estudio TALC expresados como el cambio promedio en
relacin con el basal
Variable
Tiotropio
Doble dosis de
glucocorticoide
P
Salmeterol
P
PEF en la maana (l/min)
24.2
<0.001
-1.4
0.69
18.0
<0.001
PEF en la noche (l/min)
29.6
<0.001
-5.7
0.09
19.0
<0.001
Uso de salbutamol de rescate

Puntaje promedio de sntomas
diarios
Proporcin de das de control
del asma
FEV1 antes del broncodilatador
Puntaje del ndice de sntomas
del asma
Puntaje del cuestionario de
control del asma
Puntaje del cuestionario de
calidad de vida
FEV1 despus de 4
inhalaciones de salbutamol
-0.11
-0.09
0.12
<0.001
-0.07
0.03
0.30
0.11
-0.16
-0.04
0.01
0.02
0.131
<0.001
0.051
0.02
0.139
<0.001
0.12
0.03
<0.001
0.004
0.02
0.00
0.47
0.77
0.01
0.04
0.60
<0.001
-0.22
<0.001
-0.03
0.49
-0.31
<0.001
0.15
0.01
0.05
0.38
0.28
<0.001
0.02
0.16
-0.02
0.11
-0.05
<0.001

Exacerbaciones de asma y eventos adversos reportados en el estudio TALC (en
nmeros absolutos)
Evento
Tiotropio
Exacerbaciones del asma

Exacerbaciones que requirieron
glucocorticoides orales o intravenosos
Visitas adicionales por sntomas de asma
Visitas a la sala de urgencias
Eventos que requirieron de cuidado urgente
Hospitalizaciones por asma
Abandono del estudio
Eventos adversos serios
136-09-12-AR
Salmeterol
9
7
Doble dosis de
glucocorticoide
16
13
2
2
4
1
7
3
6
4
9
1
14
4
2
1
3
0
15
4
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5
5
24
Se muestran los principales resultados del estudio TALC. El objetivo era evaluar en asmticos
no controlados con esteroides inhalados, la estrategia de agregar tiotropio o un broncodilatador
beta agonista de accin prolonga versus duplicar la dosis del esteroide.
El objetivo primario en estos 210 pacientes a 14 semanas fue la medicin del PEF (pico de flujo
espiratorio).
Las 2 modalidades consignadas superaron a la estrategia de duplicar la dosis de esteroides.
De igual manera se redujeron las exacerbaciones del asma y el uso de esteroides orales
(cuadro n 2).
EPOC
Cuadro n1 (AR n 107)
El siguiente cuadro resume la clasificacin y manejo del EPOC.
Estado
I Leve
II Moderado
III Severo
IV Muy severo
Clasificacin de EPOC
Caractersticas y tratamiento
FEV1/FVC <70%; FEV1> 80% del predecible con o
sin sntomas crnicos.
FEV1/FVC <70%;
FEV1 <80% del predecible con o sin sntomas
crnicos; terapia regular con un broncodilatador de
vida media prolongada, beta agonista o
anticolinrgico.
FEV1/FVC <70%;
FEV1 < 50% del predecible con o sin sntomas
crnicos. Agregar esteroides inhalados si las
recurrencias son frecuentes.
FEV1/FVC <70%;
FEV1 < 30% del predecible, ms insuficiencia
respiratoria.
Considerar terapia quirrgica (ciruga de reduccin).
Las siguientes condiciones simulan el EPOC:

Condicin
Bronquiectasias
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Patologas que simulan el EPOC

Comentario
Broncorrea profusa, hipocratismo digital.
Asociada con fibrosis qustica, cuerpo
extrao, neumona en la infancia y
aspergilosis. Diagnosticadas con
tomografa de alta resolucin.
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25
Fibrosis qustica
Deficiencia de alfa-1-antitripsina
Bronquiolitis crnica del adulto
Obstruccin de la va area superior
Bronquiolitis obliterante
Prueba de cloruro en sudor positiva;

pruebas genticas. Puede iniciar sus
manifestaciones en el adulto.
EPOC en un sujeto joven, sin historia de
tabaquismo, antecedente familiar, enfisema
de predominio basal.
Idioptica o asociada a artritis reumatoidea;
responde a la suspensin del tabaco y
dosis altas de esteroides.
Curvas de flujo-volumen caractersticas,
tomografa computarizada.
Simula la influenza y se confunde con una
neumona adquirida en la comunidad.
Ntese que el EPOC en todos sus estados se caracteriza por presentar una relacin FEV1 /
FVC < 70%.
En el cuadro n 2 se consigna algunas patologas que simulan esta condicin.
Bronquiectasias se descartan a travs de un estudio tomogrfico para parnquina pulmonar (ya
no amerita broncografa).
Una obstruccin de la va area superior se confirma mediante el anlisis de curvas de
volumen en la espirometra.
OSA
En el siguiente cuadro se sealan algunos sntomas y signos que deben hacer sospechar la
presencia de este sndrome (OSA = Apnea obstructiva lgada al sueo).
En l destacan la presencia de depresin mental, fatiga al despertar, disfuncin erctil y
simpticotonia.
Entre sus numerosas complicaciones estn su repercusin sobre la presin arterial y su
contribucin para desencadenar fibrilacin auricular.
Sndrome de apnea obstructiva ligada al sueo

Hallazgos clnicos
Complicaciones potenciales
Coronariopata
Ronquido habitual*
Eventos cardiovasculares durante
Apneas (reporte de testigos)*
el sueo.
Despertar con sensacin de
asfixia
HTA sistmica
HTA pulmonar
Insomnio
Policitemia
Diaforesis nocturna
Insuficiencia cardiaca
Cefalea al despertar*
Fibrilacin atrial
Fatiga al despertar
Resistencia a la insulina
Nicturia
Parasomnias
Somnolencia diurna*
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26
Depresin
Deterioro neurocognitivo
Disfuncin erctil
Sobrepeso
Circunferencia del cuello > 17 in *
Obstruccin nasal
Macroglosia
Hipertrofia amigdalina
vula prominente
Disminucin del volumen de la
orofaringe
Retro o micrognatia
Accidentes de trnsito
Conflictos acadmicos, laborales o
familiares.
Incremento en la mortalidad global
*Hallazgos prominentes
Bibliografa
1.
2.
Quesada O. A, B, C de la medicina interna. 2009 2010. Parte II de VI. Artculo de revisin n 107; abril 2010,
ampmd.com
Quesada O. A, B, C de la medicina interna. 2009 2010. Parte III de VI. Artculo de revisin n 108; mayo
2010, ampmd.com
10. Avances en reumatologa

3. Raynaud
Representa un sndrome de inestabilidad vasomotora que puede representar una de las
manifestaciones de condiciones inflamatorias sistmicas.
Afecta de preferencia al gnero femenino y su fisiopatologa es incierta.
Compromete de preferencia manos y pies.
Las crisis suelen desencadenarse con la exposicin al fro.
La mayora son idiopticos y en stos el curso es ms benigno.
Casos severos, acompaados de dolor y trastornos trficos, pueden acompaar a una serie de
entidades nosolgicas.
Dentro de stas, la ms frecuente es la esclerosis sistmica progresiva y una variante de la
misma, el sndrome CREST.
136-09-12-AR
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27
Cuadro n1 (TA n 105)

Algunas condiciones sistmicas que pueden cursar con fenmeno de Raynaud
secundario
Ejemplos
Categora
Enfermedades inflamatorias
reumatolgicas
Condiciones hematolgicas
Enfermedades vasculares
oclusivas
Frmacos
Lesiones anatmicas
Esclerosis sistmica
Lupus eritematoso
Artritis reumatoide
Dermatomiositis
Enfermedad mixta del tejido conectivo
Sndrome de Sjgren
Vasculitis
Policitemia
Paraproteinemia
Crioglobulinemia (incluyendo casos por hepatitis viral B y
C)
Enfermedad por aglutininas fras (incluyendo a las
infecciones por Mycoplasma)
Sndrome de Buerguer
Aterosclerosis
Enfermedad tromboemblica
Antineoplsicos
Bloqueadores beta-adrenrgicos
Ciclosporina
Ergotamina
Anfetaminas
Sndrome del escaleno
Costilla cervical
(61)
No se dispone de medidas curativas. Adems de la prevencin relacionada con la exposicin al

fro, se han empleado bloqueadores de canales de calcio (tipo dihidropiridnicos), inhibidores de
5 fosfodiesterasa, modulantes del sistema renina angiotensina aldosterona, simpatectoma
local, entre otros.
4. Sndrome lumbar doloroso
Un resumen de su diagnstico diferencial clnico se presenta en el siguiente cuadro.
136-09-12-AR
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28
Cuadro n1 (TA n 15)

Caractersticas del dolor que pueden orientar a un diagnstico especfico
Descripcin de la lumbalgia
Posibles causas
Relacin temporal clara con un esfuerzo

fsico
Estiramiento o torsin muscular
Irradiacin hacia los glteos y el dorso

de la pierna, incluso hasta por debajo de
la rodilla
Irritacin de una raz nerviosa por hernia

de disco, sacroiletis, artritis degenerativa
de las carillas articulares vertebrales,
compresin del nervio citico por factores
externos, etc.
Dolor que se alivia con el reposo y

empeora con la actividad fsica
(especialmente en personas mayores)
Procesos degenerativos de las vrtebras y

de los discos intervertebrales
Dolor nocturno, que no se alivia con el

reposo ni al ponerse de pie
Mieloma mltiple, metstasis tumorales,

tumor de la cauda equina, fracturas
osteoporticas por compresin
Dolor de inicio insidioso, que empeora

con el reposo y mejora con la actividad
fsica (especialmente en menores de 40
aos)
Espondilitis anquilosante y otras

espondiloartropatas sero-negativas, tales
como la artritis psorisica, el sndrome de
Reiter y la artritis reactiva
Sntomas de dficit neurolgico serio o

progresivo: debilidad de ambas piernas,
incontinencia de esfnteres, impotencia,
etc.
Tumor de la cauda equina, absceso

epidural, hernia de disco masiva
Dolor muy intenso, sbito, que obliga al

paciente a retorcerse
Clico reno-ureteral o diseccin de aorta
Pseudoclaudicacin: dolor en la regin

lumbar y en los muslos, con debilidad
de las piernas y dificultad para la
marcha; los sntomas se precipitan al
caminar o al permanecer de pie un
perodo prolongado, y se alivian al
sentarse
Estenosis espinal lumbar
Los criterios para ordenar radiografas de columna lumbar en el escenario de la lumbalgia

aguda se consigna en el siguiente cuadro.
136-09-12-AR
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29
Cuadro n2 (TA n 105)

Criterios para realizar radiografas de la columna lumbar en los pacientes con lumbalgia
aguda*
A.
B.
Posible fractura
Mayores de 70 aos
Trauma mayor, o trauma menor en pacientes mayores de 50 aos
Uso crnico de glucocorticoides
Osteoporosis
Casos sospechosos de tumores o procesos infecciosos de la columna
Mayores de 50 aos
Menores de 20 aos
Antecedente de cncer
Fiebre
Prdida de peso no explicada
Dficit neurolgico localizado
Adictos a drogas intravenosas o abuso del licor
Inmunosupresin
Dolor al acostarse o dolor nocturno
* Modificado de referencia
(62)
Las mismas no son tiles en la mayora de los casos.

La causa precisa no es posible identificarla en una proporcin significativa de los pacientes
afectados.
El curso suele ser benigno y an en presencia de hernias discales, 60 60% se alivian al cabo
de 4 6 semanas.
En ellas el signo de Lasegue posee una alta sensibilidad, pero una baja especificidad (falsos
positivos).
Signos de alarma, flechas rojas incluyen: edad > 70 aos, historia de trauma, u osteoporosis,
presencia de fiebre o prdida de peso, antecedente de cncer, dfecits neurolgicos y la
presencia de dolor persistente an en reposo.
Bibliografa
1.
2.
Arguedas JA. Lumbalgia. Tpicos en atencin primaria n 15; noviembre 2002, ampmd.com
Arguedas JA. El fenmeno de Raynaud. Tpicos en atencin primaria n 105; febrero 2010, ampmd.com
11. Aspirina en la prevencin primaria cardiovascular

El beneficio de la aspirina en la prevencin secundaria de los eventos cardiovasculares est
consolidado.
Su papel en la prevencin primaria permanece controversial.
136-09-12-AR
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30
Con el fin de dilucidar la relacin beneficio/riesgo en la prevencin primaria, se revisaron en un

meta anlisis 6 estudios con ms de 95,000 pacientes en estudios aleatorizados controlados
en los que se dispona de datos individuales (con un seguimiento mnimo a 2 aos).
Cuadro n1 (AM n 98)
Principales resultados del meta-anlisis de aspirina en prevencin cardiovascular
primaria y secundaria
Evento
Cualquier evento
vascular serio
Eventos por ao en
los estudios de
prevencin primaria
Aspirina
Control
(%)
(%)
0.51
0.57
Riesgo relativo (IC 95%)

Aspirina vs control
Diferencia absoluta
(% por ao)
Prevencin
primaria
0.88 (0.820.94)
Prevencin
secundaria
0.81 (0.750.87)
Prevencin
primaria
-0.07
Prevencin
secundaria
-1.49
0.82 (0.750.90)
0.95 (0.821.10)
0.80 (0.730.88)
0.87 (0.780.98)
-0.06
-1.00
NS*
-0.34
Cualquier evento
coronario mayor
Enfermedad
coronaria mortal
0.28
0.34
0.11
0.12
Infarto de
miocardio no fatal
0.18
0.23
0.77 (0.690.86)
0.69 (0.600.80)
-0.05
-0.66
Cualquier
accidente vascular
cerebral (AVC)
AVC no fatal
0.20
0.21
0.95 (0.851.06)
0.81 (0.710.92)
NS
-0.46
0.17
0.18
AVC fatal
0.04
0.03
AVC hemorrgico
0.04
0.03
AVC isqumico
0.10
0.11
AVC de causa
desconocida
0.07
0.07
0.92 (0.791.07)
1.21 (0.841.74)
1.32 (1.001.75)
0.86 (0.741.00)
0.97 (0.801.18)
1.67 (0.972.90)
0.78 (0.610.99)
0.77 (0.660.91)
Muerte por causas

vasculares
0.19
0.19
0.97 (0.871.09)
0.91 (0.821.00)
NS
Sangrado
extracraneal
mayor
0.10
0.06
1.54 (1.301.82)
2.69 (1.255.76)
0.03
NS
NS
0.01
-0.02
NS
-0.29
*NS= no significativa
Al analizar diferencias absolutas, el beneficio es significativamente mayor en la prevencin

secundaria (-1.49 vs -0.07).
Lo anterior representa una disminucin del riesgo relativo para cualquier evento vascular serio
del 12% en la prevencin primario (19% en prevencin secundaria).
El territorio arterial que recibe el mayor beneficio es el coronario.
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31
El riesgo relativo de sangrado mayor extracraneal fue de 1.54 en prevencion primaria y 2.69 en
secundaria.
La prevalencia de ictus hemorrgico aumenta en ambos escenarios.
No hubo diferencias en los 2 gneros.
En prevencin primaria, la aspirina no disminuye la mortalidad global cardiovascular ni la
mortalidad total.
La edad y la diabetes mellitus representan los principales factores para predecir eventos
vasculares mayores.
La reduccin del riesgo absoluto del 0.07, implica que es necesario tratar 1500 pacientes para
prevenir un evento.
En una publicacin reciente Raju et al, actualizan datos de otro meta anlisis. Se incluyeron 9
ensayos aleatorizados con ms de 100,000 pacientes. En la prevencin primaria la aspirina no
disminuy la tasa de mortalidad cardiovascular. Los eventos coronarios se redujeron (RR 0.83),
el ictus hemorrgico aument (1.36) y la tasa de sangrado digestivo se incrementa a 1.37 (RR).
Bibliografa
1.
2.
3.
Arguedas JA. Aspirina en la prevencin primaria y secundaria de la enfermedad vascular: meta anlisis de los
datos individuales de los participantes en estudios aleatorizados. Lancet 2009;373:1849-60. Artculo del mes n
98; julio 2009, ampmd.com
Arguedas JA. Asprina para la prevencin primaria de los eventos cardiovasculares en las personas con
diabetes: meta anlisis de ensayos clnicos controlados y aleatorizados. BMJ 2009;339:B4531. Artculo del
mes n 103; diciembre 2009, ampmd.com
Raju N, Sobieraj - Teague M, Hirsh J, et al. Effect of aspirin in mortality in the primary prevention of
cardiovascular disease. Am J Med 2011;124:621-29.
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32
12. Hepatologa
Mensajes prcticos
Cuadro n 1 (CC n 91)
Causas de ascitis de acuerdo con el gradiente albmina suero-ascitis
Nivel elevado de gradiente albmina suero-ascitis (1.1 g/dl)
- Cirrosis heptica.
- Hepatitis alcohlica.
- Obstruccin del flujo heptico.
Sndrome de Budd-Chiari
Enfermedad venooclusiva heptica
- Ascitis de origen cardiaco
Regurgitacin tricuspdea.
Pericarditis constrictiva.
Insuficiencia cardiaca derecha.
Nivel bajo de gradiente albmina suero-ascitis (<1.1 g/dl)
- Carcinomatosis peritoneal.
- Tuberculosis peritoneal.
- Pancreatitis.
- Serositis.
- Sndrome nefrtico.
5. Ascitis
Se ilustra en el cuadro la clasificacin de las principales causas de ascitis basada en el
gradiente albmina srica menos albmina en el lquido asctico.
Todas las condiciones que cursan con hipertensin portal o hipertensin venosa sistmica
cursan con un gradiente > 1.1.
Las entidades que se clasificaban previamente como exudados presentan un gradiente < 1.1.
6. Intoxicacin con acetaminofeno
Representa la causa principal de suicidio en muchos pases. La intoxicacin aguda se
acompaa de insuficiencia heptica y encefalopatia secundaria. La mortalidad vara 20 40%.
El nomograma que se consigna es til en las primeras 24 horas despus de la sobredosis.
Niveles superiores del frmaco, segn la cronologa (lnea superior) implican que el paciente es
de alto riesgo y debe ser tratado con acetilcistena.
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Figura n 1 (CE n 88)

Nomograma de Rumack- Mathew
Adaptada de 1
La acetilcistena puede administrarse por va intravenosa u oral. Todo nivel > 220 ucgs/mL
amerita tratamiento. Igualmente, dosis superiores a 4 gs de acetaminofeno asociada con
elevacin de aminotransferasas requiere terapia.
Las dosis y los esquemas se discutieron en el comentario editorial n 88.
7. Higado graso no alcohlico
La esteatosis heptica no alcohlica obedece a un nmero significativo de causas:
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34
Cuadro n2 (AR n 98)

CAUSAS DE HGADO GRASO NO ALCOHLICO
Comunes:
Otras:
Obesidad, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia (esteatosis

macrovesicular o mixtas)
a) Nutricionales (1): malnutricin proteica, inanicin, nutricin
parenteral, prdida de peso rpida, ciruga gastrointestinal para
obesidad
b) Frmacos (2): glucocorticoides (1), estrgenos sintticos (1),
vitamina A (1), bloqueadores de canales de calcio (1), tetraciclina
(3), metotrexate (3), tamoxifeno (1), amiodarona (4), aspirina (3),
perhexilina (4), cido valproico (3), cocana (3), antivirales anti
VIH (3), quimioterapia (1)
c) Metablicas o genticas: Wilson (3), hipotiroidismo (3),
lipodistrofia (1),
disbetalipoproteinemia (1), Weber Christian (1), Wolman (1),
embarazo (3), Reye (3), Hemocromatosis (3)
d) Otras: enfermedad celiaca (1), colitis ulcerativa (1), Crohn (1),
VIH (1), toxinas, fsforo (3), petroqumicos (3), hongos txicos
(1), solventes orgnicos (1), bacillus cereus (3), hepatitis C (3),
insuficiencia cardiaca crnica (3), tuberculosis (3)
La asociada con sobrepeso u obesidad es la causa ms frecuente. La misma posee un

espectro muy amplio que va desde la infiltracin grasa macrovesicular hasta la cirrosis
heptica, pasando por grados variables de inflamacin y fibrosis.
20% de los casos progresan a esteato hepatitis (5% a cirrosis).
Es la causa ms frecuente de elevacin de aminotransferasas en la prctica diaria.
El diagnstico es uno de exclusin (otras causas consignadas); deben excluirse los frmacos
sealados.
Bibliografa
1.
2.
3.
Quesada O. Hgado graso no alcohlico. Artculo de revisin n 98; julio 2009, ampmd.com
Quesada O. Medicina interna al da n 27, comentando los editoriales mas relevantes del mes anterior.
Prevencin de endocarditis infecciosa: Nuevas guas 2007. Acetilcisteina para la intoxicacin por
acetaminofeno. Comentario editorial n 88; setiembre 2008, ampmd.com
Quesada O. Una mujer de 46 aos con inicio sbito de distencin abdominal. Caso clinicopatolgico n 91;
diciembre 2008, ampmd
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35
13. Valoracin preoperatoria

El tema fue abordado de manera integral en el artculo de revisin n 104.
Se escogieron algunos cuadros que contienen mensajes de inters prctico.
Riesgo Perioperatorio
Clasificacin por Procedimiento Quirrgico
Alto riesgo (> 5% de riesgo perioperatorio para infarto del miocardio o muerte)
Riesgo intermedio (1 5% de las mismas variables)
Ciruga artica
Ciruga vascular (arterial)
Ciruga de emergencia (procedimiento mayores)
Procedimientos extensos con grandes prdidas sanguneas o cambios en la
volemia y el equilibrio electroltico.
Ciruga intraperitoneal (no complicada)

Ciruga intratorcica
Endarterectoma carotdea
Ciruga de cabeza o cuello
Ciruga de ortopdica (cadera, rodilla)
Ciruga prosttica
Nefrectoma
Bajo riesgo (< 1% de las mismas variables)
Procedimientos endoscpicos
Procedimientos quirrgicos superficiales
Ciruga de cataratas
Ciruga de mama
Procedimientos dentales
Ciruga ambulatoria
Cistoscopa, vasectoma
Histerectoma
adaptado (7,8,9)
De trascendental importancia para valorar el riesgo perioperatorio es la naturaleza del

procedimiento quirrgico que se planea practicar.
El riesgo es mnimo en la categora de bajo riesgo que se seala al pie del cuadro, por el
contrario, la morbimortalidad es > 5% en ciruga vascular extensa, ciruga de emergencia y
procedimientos oncolgicos prolongados donde ocurren cambios importantes de la volemia
intravascular.
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Valoracin preoperatoria
Exmenes de laboratorio (ciruga electiva)
Prueba a solicitar
Indicacin
Hemoglobina, hematocrito
Sntomas de anemia; se anticipan prdidas
significativas de sangre.
De base; ante cualquier proceso infeccioso,
Leucograma
mieloproliferativo o empleo de medicacin
mielotxica.
Historia de ditesis hemorrgica, enfermedad
Conteo plaquetas
mieloproliferativa, basal (si se va a emplear
heparina).
Historia de sangrados anormales, hepatopata,
T. protrombina
uso reciente de antibiticos o empleo de
warfarina.
TPT, Tiempo parcial de tromboplastina Historia de ditesis hemorrgica.
Historia de nefropatas, insuficiencia cardiaca,
Electrolitos
diarrea o empleo de frmacos capaces de
alterarlos.
Mayores de 50 aos, HTA, cardiopatas, ciruga
Funcin renal
mayor, diabticos.
Glicemia
Diabticos, obesos y rutina (base).
Historia de hepatopatas, desnutricin, empleo
Pruebas de funcin heptica
de frmacos potencialmente hepatotxicos.
Orina
Base, nefrpatas, diabticos, cardipatas
Hombres mayores de 40 aos, mujeres mayores
ECG
de 50 aos, diabticos, coronaripatas o
hipertensos.
Mayores de 50 aos, cardipatas, neumpatas o
Placa trax
signos fsicos anormales en el examen fsico.
adaptado de (20)
El empleo de las pruebas de laboratorio y gabinete debe ser juicioso. Su utilidad para evaluar el
riesgo en pacientes de bajo riesgo es controversial. La mayora de los mismos (incluyendo
ECG) no estn indicados en estas circunstancias.
Estimacin del riesgo quirrgico.
Basado en la edad y variables cardiovasculares
Mnimo
Edad < 75 aos
ECG normal
Ausencia de
factores de riesgo
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Bajo (%)
< 1%
Edad > 75 aos
ECG normal
Presencia de
factores de
Riesgo
Moderado
(1-5%)
Historia de ictus o
isquemia cerebral,
enfermedad arterial
perifrica, diabetes o
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Alto
5 10%
Coronariopata,
historia de arritmias
cardiacas serias,
disfuncin sistlica.
Muy alto
>10%
SCA (sndromes
coronarios agudos)
Historia reciente de
infarto del
37
cardiovasculares
riesgo
cardiovasculares
si presenta un
estado funcional
deficiente.
miocardio.
Insuficiencia
cardiaca presente.
Estenosis artica
severa.
Los principales factores determinantes del riesgo quirrgico cardiovascular se consignan en el

cuadro anterior: edad, historia de eventos cardiovasculares y la presencia de factores de riesgo
para ateroesclerosis.
El riesgo ms elevado, > 10% lo representan la historia reciente de un sndrome coronario
agudo, la presencia de insuficiencia cardiaca o de una estenosis artica ertica.
Preoperatorio pacientes que es conveniente
hospitalizarlos con anticipacin
Anticoagulados con warfarina (para terapia de transicin, ver caso clnico n 76 de

septiembre 2007)
Diabticos descompensados.
Preparacin de colon en ancianos frgiles.
Desintoxicar alcohlicos o con historia de abuso de drogas ilcitas.
Epilpticos, asmticos, cardipatas de difcil manejo.
Implementar una nueva terapia antiarrtmica.
Aparicin de una nueva condicin co mrbida (infecciones, desequilibrios,

electrolticos, asma, angina, etc).
En el cuadro anterior se sealan varias entidades nosolgicas que ameritan hospitalizacin,

para su compensacin o correccin previo a la ciruga.
Bibliografa
1. Quesada O. Valoracin mdica preoperatoria. Artculo de revisin n 104; enero 2010, ampmd.com
14. Insulinoterapia
En el siguiente cuadro se comparan algunos parmetros farmacocinticos de las insulinas de
accin rpida.
Las mismas se emplean en el control del paciente diabtico descompensado y para evitar los
picos postprandiales de glicemia.
Es pertinente resaltar que las propiedades de la insulina lispro son propicias para evitar la
hiperglicemia postprandial, as como las hipoglicemias tardas.
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38
Su inicio de accin a los pocos minutos facilita su administracin con los alimentos y su pico
mximo de actividad coincide con el de la glicemia postprandial. La duracin del efecto, hace
menos probable la hipoglicemia nocturna cuando se aplica con la cena.
Cuadro n1 (AF n 91)
Comparacin de algunos parmetros cinticos de la insulina regular y la insulina lispro
administradas por la va subcutnea
Parmetro
Inicio de la accin
Pico de mxima actividad
Duracin del efecto
Insulina regular
30 45 minutos
3 4 horas
6 8 horas
Insulina lispro
5-15 minutos
1 -3 horas
4 5 horas
La insulina lispro es equipotente con respecto a la regular. Se presenta para uso aislada o en
mezclas (25 75; 50 50) con insulina protamina neutral (100 UI/mL).
En relacin con el tratamiento intensivo de la glicemia y su relacin con la morbimortalidad
asociada se presenta el resultado del principal meta anlisis publicado.
Principales resultados del meta-anlisis de eventos clnicos asociados al tratamiento
intensivo para la reduccin de la glicemia en los pacientes con diabetes tipo 2
Evento
Mortalidad total
Mortalidad cardiovascular
Infarto de miocardio total
Infarto de miocardio no fatal
Accidente vascular cerebral total
Accidente vascular cerebral
Insuficiencia cardiaca congestiva
Retinopata
Fotocoagulacin
Deterioro visual o ceguera
Neuropata
Microalbuminuria
Fallo renal o duplicacin de la creatinina srica
Eventos vasculares perifricos
Amputacin (fatal y no fatal)
Hipoglicemia severa
RR (IC 99%)
1.04 (0.91-1.19)
1.11 (0.86-1.43)
0.90 (0.81-1.01)
0.85 (0.74-0.96)
0.96 (0.83-1.13)
1.00 (0.83-1.21)
1.17 (0.91-1.50)
0.85 (0.71-1.03)
0.91 (0.71-1.17)
1.00 (0.96-1.05)
0.99 (0.95-1.03)
0.90 (0.85-0.96)
1.03 (0.98-1.08)
0.98 (0.84-1.13)
0.84 (0.54-1.29)
2.33 (1.62-3.36)
P
0.47
0.29
0.02
< 0.001
0.55
0.95
0.11
0.03
0.32
0.99
0.54
< 0.001
0.15
0.69
0.30
< 0.001
El mismo se public en BMJ 2011 e incluy estudios aleatorizados controlados en las que se
emple insulina o frmacos orales. Se incluyeron ms de 34,000 pacientes con un seguimiento
a 5 aos.
El tratamiento intensivo no se asoci con una disminucin de la mortalidad global ni
cardiovascular. Tampoco se observaron resultados estadsticamente significativos en la tasa de
ictus, retinopata, neuropata o cambios en el deterioro de la funcin renal.
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Hubo una reduccin relativa en la incidencia de infarto del miocardio, especialmente la variante
no fatal. La microalbuminuria se redujo en RR 0.90 (p < 0.001).
Todo lo anterior ocurri a expensas de un incremento estadsticamente significativo en la tasa
de hipoglicemia severa.
Los resultados se repitieron en su mayora en los estudios ACCORD y ADVANCE, justifican
una moderacin en la terapia empleada en la diabetes mellitus, al menos en la poblacin con
enfermedad vascular ateroesclerosa ya presente.
Bibliografa
1. Arguedas JA. El efecto del tratamiento intensivo para reducir la glicemia sobre la mortalidad total, la mortalidad
cardiovascular y los eventos microvasculares en la diabetes tipo 2: meta anlisis de ensayos controlados y
aleatorizados. BMJ 2001;343:D4169.
2. Arguedas JA. Insulina lispro. Actualizacin en farmacoterapia n 91; diciembre 2008, ampmd.com
15. Trombosis Venosa Profunda

Los principales factores de riesgo para presentar esta entidad nosolgica se presentan en el
siguiente cuadro.
Factores de Riesgo para Trombosis Venosa Profunda (TVP)
TVP previa
Edad (envejecimiento)
Obesidad
Inmovilizacin *
Ciruga mayor **
Estrgenos ***
Enfermedad neoplsica ****
Embarazo
Trauma local
Hereditarios
Deficiencia de antitrombina III
Deficiencia de protena C
Deficiencia de protena S
Mutacin factor V Leiden
Mutacin protrombina 20210
Disfibrinogenemia
Adquiridos
Viajes areos prolongados

Sndrome de anticuerpos
antifosfolpidos
Enfermedades mieloproliferativas
Hemoglobinuria paroxstica nocturna
HIT. Trombocitopenia inducida por
heparina
Nefrosis
Enfermedad inflamatoria intestinal
Otros
Hiperhomocistinemia
Niveles elevados de factores VIII, IX, XI
Niveles elevados de TAFI
Niveles reducidos de TFPI
*Parlisis, paresia o inmovilizacin de miembros inferiores.

** Encamado por > 3 das, o ciruga mayor en las 4 semanas anteriores.
*** Anticonceptivos orales, hormonoterapia sustitutiva, SERMS.
**** En tratamiento actual o en los 6 meses previos.
Policitemia vera, trombocitemia.
Fibrinolisis activada por trombina.
Inhibidor de la va del factor tisular.

adaptado de 1,2
136-09-12-AR
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40
Los de mayor impacto son la edad, el antecedente de trombosis venosa previa y la presencia
de neoplasia activa.
Las causas hereditarias representan 5 7% de la totalidad. En Latinoamerica, su principal
causa es la mutacin de MTHR (metiltetrahidrofolato reductasa).
El diagnstico clnico conlleva una baja sensibilidad y especificidad ante dolor y edema de una
extremidad, se emplea la escala de Wells.
Cuadro n4 (AR n 11)
Score Clnico Modificado de Wells (21).
Puntaje
Hallazgo Clnico
Cncer activo (en tratamiento, en los 6 meses previos o paliativo).
Parlisis, paresia o inmovilizacin reciente.
Encamado > 3 das, o ciruga mayor en los 4 meses previos requeriendo

anestesia general o regional.
Dolor localizado en el trayecto venoso de una extremidad.
Edema generalizado en una extremidad.
Una pantorrilla con circunsferencia > 3 cm con respecto a la otra, medida 10

cms por debajo de tuberosidad tibial.
Signo fvea(+) en la pierna sintomtica.
Circulacin venosa colateral (no varicosa).
TVP previa (documentada).
Diagnstico alternativo tan probable como el de TVP.
1
1
-2
De acuerdo con el Score de Wells, se aplica el siguiente algoritmo diagnstico y terapetico.
136-09-12-AR
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41
Figura n2 (AR n 111)

Algoritmo Diagnstico y Terapetico para TVP
(Score segn cuadro n 4)
TVP
Improbable
Score < 1
TVP
Probable
Score > 2
medir
ultrasonido compresible
Dmero D
+
+
no amerita ultrasonido (US)

mayor
compresible
evaluacin
repetir
US en 1
semana
no
tratamiento
tratamiento
Dmero D
tratamiento
repetir
US en
1 semana
+
tratamiento
no
tratamiento
no
tratamiento,
vigilar
externo
+
tratamiento
adaptada de 1
El dmero D es til para estratificar casos de bajo riesgo o nivel intermedio. Posee una buena
sensibilidad, pero se asocia con una baja especificidad (falsos positivos: infecciones,
neoplasias, ciruga, insuficiencia cardiaca, procesos inflamatorios).
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42
El ultrasonido venoso compresible es un mtodo muy sensible (94%) y especfico (94 96%)
para documentar un proceso de TVP proximal.
Es el examen de eleccin para pacientes de alto riesgo (segn Score de Wells).
Figura n1 (AR n 131)
Mortalidad Europea
Tromboembolismo Venoso (TEV)
VITAE
TEV tratado
7%
Muerte sbita
34%
59%
TEV no tratado
Cohen AT. Thromb Haemost 2007;98:75664

De acuerdo con un estudio en la Unin Europea, la mayora de los pacientes que fallecen por
trombolismo lo hacen en forma sbita o sin recibir tratamiento.
Los anticoagulantes representan la principal causa de morbilidad inducida por frmacos en la
prctica diaria. Los sangrados ocurren por sobreanticoagulacin o por diversos factores que se
sealan en el siguiente cuadro.
136-09-12-AR
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43
Cuadro n3
Las 2 escalas consignadas han sido empleadas por las principales organizaciones (ESC =
Sociedad Europea de Cardiologa y el ACCP o Colegio Americano de especialistas en
enfermedades del trax) para pacientes con fibrilacin auricular. Cuando estos pacientes
ameritan anticoagulacin para prevenir el embolismo sistmico, la medida es por tiempo
indefinido.
La mayora de los factores consignados que favorecen los sangrados, son los mismos que se
emplean en la escala CHADS o CHADS2 VASc para evaluar quienes ameritan anticoagularse.
Bibliografa
1.
Quesada O. Trombosis venosa profunda. Tromboprofilaxis en pacientes mdicos hospitalizados. Subutilizacin

de las guas vigentes. Artculo de revisin n 111; ampmd.com
2.
Quesada O. Nuevas guas para la prevencin y tratamiento del tromboembolismo venoso (TEV). Papel de
nuevos anticoagulantes orales. Artculo de revisin n 131; abril 2010, ampmd.com
16. Tpicos en reumatologa

8. Sndrome de Sjgren
Representa un desorden autoinmune, de alta prevalencia y curso crnico. Predomina en
mujeres en proporcin 9:1. Afecta las mucosas y sus criterios diagnsticos revisados se
presentan en el siguiente cuadro.
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44
Cuadro n1 (TA n 98)

Criterios internacionales de consenso para el diagnstico del sndrome de Sjgren
A.
-
Sntomas oculares (al menos uno debe estar presente)

Ojos secos de manera persistente y problemtica, todos los das por ms de 3 meses
Sensacin recurrente de arena en los ojos
Uso de un sustituto de las lgrimas ms de 3 veces al da
B.
-
Sntomas orales (al menos uno debe estar presente)

Sensacin de boca seca todos los das por al menos 3 meses
Sensacin recurrente de inflamacin de las glndulas salivales en el adulto
Necesidad de tomar lquidos para ayudar a tragar los alimentos secos
C.
-
Evidencia objetiva de ojos secos (al menos uno debe estar presente)
Prueba de Schirmer
Prueba de rosa de bengala
Biopsia de la glndula lacrimal
D. Evidencia objetiva de compromiso de la glndula salival (al menos uno debe estar
presente)
- Centellografa de las glndulas salivales
- Sialografa parotdea
- Sialometra no estimulada ( 1.5 ml en 15 minutos)
E.
-
Anormalidad de laboratorio (al menos uno debe estar presente)

Anti-SS-A o anti-SS-B
Anticuerpos antinucleares
Factor reumatoide IgM
Para casos severos o cuando se contemple la posibilidad de usar inmunodulantes, se debe

agregar el sexto criterio, cual es la biopsia de glndulas salivales.
Adems de la sequedad en las mucosas, las pacientes suelen quejarse de manifestaciones
sistmicas (fiebre, artralgias, fatiga). Es frecuente la presencia de caries dentales complicadas,
Raynaud y o pancreatitis. Afortunadamente la mayora adoptan un curso beningo.
El sndrome puede ser secundario a diversas entidades incluyendo: artritis reumatoide,
esclerosis sistmica, lupus sistmico, cirrosis biliar primaria, polimiositis, hashimoto o fibrosis
pulmonar idioptica.
5 10% se complican con la aparicin de un linfoma.
Los hallazgos serolgicos principales se consignan en el siguiente cuadro.
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45
Cuadro n2 (TA n 98)

Frecuencia aproximada de la deteccin de autoanticuerpos en los casos de sndrome de
Sjgren
Anticuerpo
Anticuerpos antinucleares
Factor reumatoide
Anti-SS-A
Anti-SS-B
Frecuencia
95%
75%
60-70%
60-70%
Anti SSA y SSB son anticuerpos anticitoplasmticos que poseen una sensibilidad para este
sndrome de 60 70%; su especificidad es menor.
9. Ciruga artroscpica de rodilla y meniscopata
Cuadro n1 (CE n 96)
Prevalencia de ruptura de meniscos de acuerdo a la presencia o no de sntomas
frecuentes en las rodillas y de hallazgos radiolgicos de osteoartritis.
Ruptura meniscos
Sintomatologa frecuente
Si
No
N (%)
1- Con evidencia radiolgica de osteoartritis*

- 1 o ms meniscos rotos
- no ruptura
57 (63)
33 (37)
46 (60)
31 (40)
2 - Sin evidencia radiolgica de osteoartritis

- 1 o ms meniscos rotos
- no ruptura
41 (32)
86 (68)
146 (23)
502 (77)
Ref 1
Dolor, malestar, rgidez la mayora de los das
* Positiva si la escala de Kellgren >2.
Adaptada de 1
El cuadro muestra los resultados de un estudio aleatorizado en ms de 950 pacientes en
Framingham. Se practic resonancia magntica de rodillas a esta muestra en que
predominaban adultos mayores.
La mayora (533) no presentaban ruptura. La ruptura tuvo mayor prevalencia al coexistir con
signos radiolgicos de osteoartritis.
La misma poda cursar asintomtica y con frecuencia fue un hallazgo incidental.
La mayora de pacientes con osteoartritis tienen grados variables de afeccin de meniscos; la
mayora no amerita tratamiento quirrgico.
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46
Bibliografa
1.
2.
Quesada O. Medicina interna al da n 31. Comentando los editoriales mas relevantes del mes anterior. Ciruga
artroscopica de las rodillas. La circuncisin en el adulto y la prevencin de las enfermedades por transmisin
sexual. Comentario editorial n 96; mayo 2009, ampmd.com
Arguedas JA. Sndrome de Sjgren. Tpicos en atencin primaria n 98; julio 2009, ampmd.com
17. Depresin
La depresin es una condicin seria de muy alta prevalencia. Afecta de preferencia el gnero
femenino y tiende a adoptar un curso crnico o recurrente.
Se estima que una de cada 7 mujeres presentan un episodio depresivo en el curso de sus
vidas.
Representa una de las principales causas de discapacidad acadmica, laboral y afectiva.
El escrutinio para su diagnstico debe llevarse a cabo en todas los niveles de atencin.
El diagnstico debe sospecharse en la mayora de pacientes que acuden a consulta. Muchos
consultan por otros motivos, y no estn conscientes de la posibilidad de ser portadores de este
sndrome.
En el siguiente cuadro se anotan los grupos con riesgo aumentado que presentara.
Grupos con riesgo aumentado de depresin
-
Personas con otros trastornos psiquitricos, incluyendo el uso inadecuado de

sustancias
Personas con historia familiar de depresin
Pacientes con enfermedades mdicas crnicas
Personas desempleadas o de baja condicin socioeconmica.
En relacin con su deteccin a nivel primario, las siguientes preguntas han probado ser tiles.
Preguntas bsicas para la deteccin de depresin en atencin primaria
- En las dos ltimas semanas se ha sentido bajo de nimo, deprimido o sin esperanza?
- En las dos ltimas semanas ha sentido poco inters o placer en hacer las cosas?
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47
Las mismas poseen un alto valor positivo de prediccin y deben formar parte de la amnanesis;
de preferencia si se cuenta con la posibilidad de brindar un cuido asistido (terapia, apoyo,
seguimiento).
Existen diversos cuestionarios para estructurar el diagnstico los cules poseen una
sensibilidad de 80 90% y una especificidad vecina a 75%.
En el siguiente cuadro se precisa el significado del trmino SIG E CAPS, empleado en la
estructuracin del diagnstico. El mismo amerita la presencia de 4 factores por un mnimo de 4
a 6 semanas.
Cuadro n1 (CC n 92)
Sntomas cardinales de depresin, comparacin de depresin mayor, menor,
distimia y desrdenes de adaptacin
Sntomas cardinales de depresin SIG E CAPS
- nimo depresivo
- Anhedonia ( prdida del inters o placer en la realizacin de todas las
actividades)(I)
- Trastornos del sueo.(S)
- Prdida de autoestima, sensacin de culpabilidad excesiva.(G)
- Anergia (E)
- Pobre concentracin. (C)
- Cambios en el apetito, prdida o ganancia de peso.(A)
- Retardo psicomotor o agitacin. (P)
- Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio. (S)
Trastorno depresivo mayor
- nimo depresivo o anhedonia la mayora del da y casi todos los das por dos
semanas, adems de por lo menos tres de los sntomas depresivos cardinales,
que ocurran la mayora del da y casi todos los das por dos semanas; que los
sntomas causen trastornos de funcionalidad o discapacidad clnica significativa.
Depresin menor
- nimo depresivo o anhedonia la mayor parte del da y casi todos los das por dos
semanas, con un total de 5 sntomas cardinales de depresin y sin la historia de
un episodio de depresin mayor.
Distimia
- nimo depresivo durante la mayor parte del da, la mayora de los das, por lo
menos por 2 aos, con al menos la asociacin de dos sntomas durante periodos
de depresin y sin periodos libres de sntomas de 2 o ms meses, pacientes con
distimia pueden no tener criterios de episodios de depresin mayor en los
primeros 2 aos de enfermedad.
Trastorno de adaptacin
- Sntomas de desnimo o ansiedad por 3 semanas despus de eventos
estresantes, los sntomas son ms severos que aquellos que normalmente son
esperados como resultado del evento estresante, o producen trastorno en el
funcionamiento normal; los sntomas no renen los criterios de depresin mayor,
otro trastorno psiquitrico mayor o un luto.
Adaptada de 1
136-09-12-AR
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48
En el diagnstico diferencial del trastorno depresivo mayor deben incluirse las siguientes
entidades: desorden bipolar, distimia, ansiedad y sus variantes, delirio, hipotiroidismo,
deficiencia de vitamina B12, masas intracraneales (hematomas, tumores), hipoxemia crnica,
intoxicaciones exgenas (Hg).
Bibliografa
1.
2.
3.
Arguedas JA. Aspirina en la prevencin primaria y secundaria de la enfermedad vascular: meta - anlisis de
los datos individuales de los participantes en estudios aleatorizados. Lancet 2009;373:1849-60. Artculo del
mes n 104; julio 2009, ampmd.com
Quesada O. Un paciente de 78 aos de edad con anergia y anhedonia asociados con ciruga cardiovascular.
Caso clinicopatolgico n 92; enero 2009, ampmd.com
Arguedas JA. Escrutinio por depresin en los adultos: Recomendaciones de la U.S. preventive services task
force. Ann Intern Med 2009;151:784-92. Artculo del mes n 104; enero 2010, ampmd.com
18. Nefrologa en la prctica diaria

En la actualidad, los laboratorios clnicos (y los mdicos) no deben limitarse a interpretar los
valores de creatinina srica en forma aislada para estimar la filtracin glomerular.
La misma est sujeta a numerosas variables que le restan precisin como ndice de depuracin
y funcin glomerular. Su nivel vara con el sexo, la edad, la dieta, la masa muscular, el peso, la
raza, entre otras.
Con el fin de predecir la filtracin glomerular con mayor exactitud se han desarrollado las
ecuaciones que se ilustra en el siguiente cuadro.
ECUACIONES DESARROLLADAS PARA PREDECIR EL RANGO DE FILTRACION GLOMERULAR EN
ADULTOS SOBRE LA BASE DEL NIVEL DE CREATININA
Ecuacin Cockcroft-Gault
Aclaramiento de creatinina (in mL/min)= (140-edad en aos) x peso en Kg
72 x creatinina srica en mg/dL
x 0.85 en mujeres
Ecuacin del estudio MDRD abreviado

Rango de filtracin glomerular
(in mL/min/1.73 m)=186 x (creatinina srica en mg/dL) x (edad en aos)
X 0.742 en mujeres x 1.210 en raza negra
Ejemplo: Paciente de 50 aos, creatinina 2 mg/dL. Como hay que calcular nmeros a una potencia
negativa, utilice una calculadora cientfica simple, emplee la tecla Xy;
Creatinina: 2 x Xy x 1.154= 0.4493
Edad: 50 x Xy x 0.203= 0.4519
En la primera se emplea adems del nivel de creatinina srica, la edad, peso y el gnero. En la
segunda se utiliza una calculadora cientfica.
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49
De acuerdo con la filtracin glomerular estimada, se aceptan 5 estados para clasificar las
nefropatas crnicas.
Estados de la Nefropata Crnica.
Estado
Descripcin
En riesgo
Dao renal con FG normal o

aumentada
Dao renal con FG disminuida

en grado leve
FG
moderadamente
disminuida
FG severamente disminuida
Insuficiencia renal
Filt. Glomerular (FG)

mL/min
> 90 (cursa con factores
de riesgo para NC)
> 90
Comentario
Escrutinio de factores de riesgo
60 90
Diagnstico y tratamiento de
condiciones mrbidas asociadas.
Retardar la progresin
Estimar la progresin
30 59
Evaluar y tratar complicaciones
15 29
Preparar para terapia renal de

reemplazo (dilisis o trasplante)
Reemplazo
< 15 o dilisis
En el estado O, la FG es normal, pero el paciente es portador de factores de riesgo (HTA,

diabetes mellitus).
La presencia de proteinuria (> 300 mg/g de creatinuria) ensombrece el pronstico de todos los
estados.
La relacin normal albumina/creatinuria es < 30 mg/g.
La insuficiencia renal en todos sus estados se acompaa de un incremento en la
morbimortalidad cardiovascular.
En los estados la 3, predomina los eventos secundarios a aterotrombosis en el lecho arterial;
en los estados 4 y 5 predominan las manifestaciones relacionadas con insuficiencia cardiaca y
arritmias complejas.
Las siguientes metas son vlidas en nefrpatas crnicos:
TA sistlica cercana a 130 mmHg.
LDL colesterol < 70mgs/dL.
HbA1c < 7%.
Reversin de albuminuria con modulantes del SRAA (sistema renina angiotensina aldosterona).
Empleo de anti plaquetarios
Siendo la HTA y la diabetes mellitus los responsables de > 60 65% de las nefropatas
crnicas en todas sus etapas, pero especialmente al inicio es de enorme vlidez un ajuste
favorable en los cambios en el estilo de vida. Con ese fin, se presenta el siguiente cuadro.
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50

Cambio en los estilos de vida para el manejo de la HTA en diabticos
Reduccin de peso
Dieta tipo DASH
Restriccin de sodio
Actividad fsica
Moderar la ingesta de alcohol
Comentario
Crucial para el descenso de la presin arterial. Lo ideal IMC: 18.5 24.9
5 6 porciones de frutas o vegetales.
Dieta baja en colesterol y grasa saturada
Ingesta diaria < 100 mmol
(2.4g de sodio o 6 g de NaCl)
Ejercicio aerbico regular, 30 minutos mnimo, la mayora de los das
Limitar el consumo a < 2 tragos (3oz) o 240 ml de vino o 720 ml de
cerveza por da fraccionado en hombres y 1 trago diario o su
equivalente para mujeres
La reduccin de peso es la principal estrategia para conseguir un descenso en la presin

arterial y una mejora en el control metablico (glicemia, triglicridos).
Bibliografa
1.
2.
3.
4.
5.
Quesada O. ASH 2009. Hipertensin arterial y el rin. Hipertensin arterial y diabetes mellitus. Artculo del
mes n 101; octubre 2009, ampmd.com
Quesada O. La hipertensin durante el embarazo. Artculo de revisin n 97; junio 2009, ampmd.com
Quesada O. Nefrologa. Preguntas y respuestas n 123; agosto 2011, ampmd.com
Quesada O. Los mejor del 2011. Dermatologa, endocrinologa, infectologa, medicina crtica, medicina interna
general, nefrologa, neumologa. Preguntas y respuestas n 133; junio 2010, ampmd
Inker LA, Schmid CH, Tighiouart H, et al. Estimating glomerular filtration rate from serum creatinine and cystatin
C. N Eng J Med 2012;367:20-29.
19. Analgesia en el adulto mayor

En este grupo etario, es frecuente el uso de analgsicos. Es importante analizar su empleo a la
luz del perfil de beneficio y eventos secundarios indeseables.
Con ese propsito, se diseo un estudio para evaluar COXIBS y OPIOIDES comparados con
AINES (anti inflamatorios no esteroideos) es cerca de 12,000 pacientes con una edad
promedio de 80 aos, 85% mujeres.
Las mismas eran portadores de osteoartrosis o artritis reumatoide.
Se utiliz la estrategia de score de propension(es la probabilidad de recibir un tratamiento en
lugar de otro) y se analizaron eventos adversos especficos: cardiovasculares,
gastrointestinales, renales, hepatolgicos, fracturas y cadas as como hospitalizaciones y
mortalidad.
No se analiz el impacto de las dosis ni la duracin del tratamiento. Los principales eventos
adversos se presentan en el siguiente cuadro.
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51

Tasas de incidencia de los eventos de seguridad combinados por 1000 aos-paciente en
los adultos mayores, pareados por score de propensin, que iniciaron tratamiento con
un analgsico para el control de los sntomas de la artritis
Evento adverso
Eventos cardiovasculares
Sangrado del tracto digestivo
alto o bajo
Fracturas
Hospitalizacin por evento
adverso
Muerte relacionada a un evento
adverso
Mortalidad total
AINEs
(IC 95%)
77
(63-92)
21
(14-30)
26
(19-36)
105
(89-123)
13
(8-20)
48
(37-60)
Coxibs
(IC 95%)
88
(76-100)
12
(8-16)
19
(14-25)
100
(88-113)
12
(9-17)
47
(39-57)
Opioides
(IC 95%)
122
(106-140)
21
(16-27)
101
(87-117)
155
(136-175)
12
(7-18)
75
(63-89)
La tasa de eventos adversos fue mayor con el uso de opioides; merecen resaltarse las
fracturas y la mortalidad global.
Al compararlos con AINES, la morbilidad de las opioides empleados en este estudio fue mayor
a la de los COXIBS.
Eventos de seguridad asociados al uso de coxibs y de opioides, en comparacin con
AINEs, en los adultos mayores con artritis aparejados segn el score de propensin
Evento adverso
Eventos combinados
Eventos cardiovasculares
Sangrado gastrointestinal
Fracturas
Eventos adversos hospitalizados
Muerte relacionada a un evento adverso
Mortalidad total
Eventos individuales
Infarto de miocardio
Insuficiencia cardiaca
Revascularizacin coronaria
Muerte cardiaca fuera del hospital
Sangrado gastrointestinal alto
Sangrado gastrointestinal bajo
Obstruccin intestinal
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Coxibs
HR (IC 95%)
Opioides
HR (IC 95%)
1.28 (1.01-1.62)
0.60 (0.35-1.00)
0.96 (0.62-1.49)
1.12 (0.91-1.38)
1.12 (0.62-2.02)
1.16 (0.85-1.57)
1.77 (1.39-2.24)
1.07 (0.65-1.76)
4.47 (3.12-6.41)
1.68 (1.37-2.07)
1.11 (0.58-2.10)
1.87 (1.39-2.53)
1.63 (0.96-2.77)
1.26 (0.87-1.84)
1.04 (0.66-1.63)
3.30 (1.47-7.38)
0.86 (0.44-1.71)
0.52 (0.27-1.02)
0.61 (0-27-1.36)
1.89 (0.50-7.13)
2.25 (1.32-3.84)
1.63 (1.12-2.38)
0.91 (0.55-1.50)
5.34 (2.40-11.90)
1.96 (1.05-3.67)
1.03 (0.55-1.91)
0.95 (0.43-2.09)
4.87 (1.40-17.02)
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0.98 (0.71-1.35)
0.73 (0.47-1.14)
1.35 (0.51-3.57)
1.06 (0.39-2.85)
1.68 (0.73-3.86)
0.50 (0.22-1.14)
1.08 (0.58-2.01)
Fallo renal agudo

Cadas
Fractura de la cadera
Fractura del hmero
Fractura de la pelvis
Fractura del radio
Efectos hepatotxicos
1.53 (1.12-2.09)
1.64 (1.09-2.47)
3.02 (1.20-7.58)
9.26 (4.25-20.18)
3.13 (1.42-6.91)
3.74 (2.12-6.60)
1.14 (0.58-2.22)
La proteccin con COXIBS fue significativa al observarse una menor tasa de sangrado
digestivo.
La principal morbilidad asociada con esta familia se relacion con el incremento en la tasa de
revascularizacin coronaria.
Con la excepcin del ictus cerebral y el sangrado digestivo bajo, la tasa de eventos adversos
fue mayor con los opioides en todas las categoras consignadas.
No existen estudios controlados aleatorizados. Es justo recordar que los principales eventos
adversos relacionados con el empleo de los AINES se relacionan con injuria al aparato
digestivo, disfuncin renal y elevacin de la presin arterial
Bibliografa
1.
Arguedas JA. La seguridad comparativa de los analgsicos en los adultos mayores con artritis. Arch Intern Med
2010;170:1968-76. Artculo del mes n 116; enero 2011, ampmd.com
20. Controversias
Asumir no es lo correcto
10. Sndrome metablico (SM)
Las 2 definiciones ms empleadas se presentan en el siguiente cuadro.
Definiciones del sndrome metablico segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
y la Federacin Internacional de Diabetes (FID) usadas en el estudio
Criterio
OMS
FID
Diabetes
mellitus
Hipertensin
Historia de diabetes o HbA1C

> 6.5%
Historia de hipertensin
tratada o no tratada
Relacin cintura cadera
0.90 en los hombres,
0.85 en las mujeres
Historia de diabetes o HbA1C > 6.5%
Obesidad
abdominal
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Historia de hipertensin tratada o no tratada

Cintura abdominal:
Europeos, africanos sub-saharianos,
mediterrneos del este y rabes: H 94 cm,
M 80 cm
Sur asiticos, chinos, centro y
suramericanos: H 90 cm, M 80 cm
Japoneses: H 90 cm, M 80 cm
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53
Perfil de lpidos Hombres HDL-C < 0.90

anormal
mmol/l, o tomando niacina o
fibrato
Mujeres HDL-C < 1.03
mmol/l, o tomando niacina o
fibrato
Sndrome
Diabetes mellitus ms 2 o 3
metablico
de los otros factores
Hombres HDL-C < 1.03 mmol/l, o tomando

niacina o fibrato
Mujeres HDL-C < 1.29 mmol/l, o tomando
niacina o fibrato
Obesidad abdominal ms 2 o 3 de los otros
factores
Para la OMS, el sndrome se basa en la presencia de diabetes mellitus complicada por otros
factores de riesgo.
Para la FID, el elemento pivote del sndrome es la obesidad centrpeta.
Ntese como en ninguna de las 2 deficiones se lleva a cabo una estrateficacin cuali
cuantitativa de los factores de riesgo. Por ejemplo, todos los hipertensos son tomados como un
grupo homogneo, sin importar su magnitud, repercusiones ni tiempo de evaluacin. Lo mismo
sucede con el perfil lipdico, el antecedente de diabetes y la misma obesidad.
Con el fin de dilucidar el impacto del sndrome como un conglomerado de factores de riesgo y
el de sus componentes de manera individual, se dise un estudio de casos control. Se analiz
el riesgo de infarto del miocardio en una muestra de 27,000 pacientes en el estudio
INTERHEART (14,000 controles), incluyendo mltiples poblaciones tnicas.
Se incluyeron pacientes empleando las 2 definiciones consignadas.
El grupo de sujetos con el sndrome metablico eran de mayor edad y haba una proporcin
mayor de mujeres.
La presencia del SM se asoci con un aumento significativo del riesgo de sufrir un infarto del
miocardio (ver cuadro)
Riesgo de infarto de miocardio asociado a la presencia del sndrome metablico, segn
las definiciones de OMS y FID
Factor
OR aplicando la
definicin de OMS
2.69 (2.45-2.95)
OR aplicando la
definicin de FID
2.20 (2.03-2.38)
Diabetes
2.72 (2.53-2.92)
2.72 (2.53-2.92)
Hipertensin
2.60 (2.46-2.76)
2.60 (2.46-2.76)
Obesidad abdominal
1.64 (1.55-1.74)
1.32 (1.25-1.39)
Colesterol HDL bajo
1.30 (1.22-1.37)
1.30 (1.23-1.38)
Sndrome metablico
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54
Sin embargo, la presencia de diabetes mellitus o hipertensin arterial aisladas, se asociaron

con un riesgo comparable a tener los 4 factores del SM. En base a estos hallazgos, la vlidez
de las definiciones puede servir solo como una simple descripcin del conglomerado de
factores y no como un sndrome asociado con un riesgo cardiovascular mayor que la suma de
sus componentes.
11. Meta de presin arterial en HTA diabticos
No se dispone de estudios aleatorizados controlados para dilucidar la presin arterial ptima en
diabticos hipertensos. Basados en hallazgos de ensayos observacionales diversas
asociaciones han sealado una meta de < 130/80 mmHg.
Con el fin de contribuir a resolver esta problemtica, los Institutos Nacionales de Salud (NIH)
en EEUU disearon el estudio ACCORD (diseo factorial 2 x 2) en 4700 pacientes.
Se evalu el tratamiento intensivo con meta de presin sistlica < 120 mmHg vs < 140 mmHg.
1/3 de los pacientes, correspondian a la categoria prevencin secundaria, el seguimiento
promedio fue a 4.7 aos.
El objetivo primario fue la tasa de eventos cardiovasculares mayores.
Los principales resultados se muestran en el siguiente cuadro.
Principales resultados del estudio ACCORD blood-pressure
Evento
Terapia
intensiva
(N= 2363)
% por ao
1.87
Terapia
convencional
(N=2371)
% por ao
2.09
1.13
1.28
Cualquier accidente
vascular cerebral
no fatal
Mortalidad total
0.32
0.53
0.30
0.47
1.28
1.19
Mortalidad por causa

cardiovascular
Resultado primario +
revascularizacin +
insuficiencia cardiaca no
fatal
Evento coronario mayor
0.52
0.49
5.10
5.31
2.31
2.41
0.73
0.78
Resultado primario
Insuficiencia cardiaca fatal o

no fatal
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Relacin de
riesgo
(IC 95%)
0.88
(0.73-1.06)
0.87
(0.68-1.10)
0.59
(0.39-0.89)
0.63
(0.41-0,96)
1.07
(0.85-1.35)
1.06
(0.74-1.52)
0.95
(0.84-1.07)
0.20
0.94
(0.79-1.12)
0.94
(0.70-1.26)
0.25
0.01
0.03
0.55
0.74
0.40
0.50
0.67
55
No hubo diferencias estadsticamente significativas entra las 2 estrategias (excepto la de ictus

cerebral a favor de la terapia intensiva), incluyendo mortalidad global y cardiovascular.
La terapia intensiva se asoci a una mayor incidencia de hipotensin arterial, arritmias e
hipokalemia.
Tratamiento combinado para dislipidemia en diabticos
(ACCORD Lipid)
Como parte del estudio consignado en el captulo anterior, se evalu si la combinacin de una
estatina (simvastatina) con fenofibrato era superior a la estatina con placebo en diabticos con
dislipidemia mixta.
Se incluyeron 5,500 pacientes con un LDL colesterol inicial variable (de 66 a 180 mgs/dL) y el
objetivo primario fue la tasa de eventos cardiovasculares mayores.
60% de los pacientes recibin estatinas previo al inicio del estudio; el seguimiento fue a 4.7
aos.
Los principales resultados se muestran en el cuadro.
Tasas anuales de los resultados primario y secundarios de eficacia en el estudio
ACCORD Lipid
Evento
Fenofibrato
Placebo
2.24
2.41
Resultado primario ms
revascularizacin u hospitalizacin
por insuficiencia cardiaca
5.35
5.64
Evento coronario mayor
2.58
2.79
1.32
1.44
Cualquiera
0.38
0.36
No fatal
0.35
0.30
Por cualquier causa
1.47
1.61
Por causas cardiovasculares
0.72
0.83
Insuficiencia cardiaca fatal o no fatal
0.90
1.09
Resultado primario (evento

cardiovascular mayor fatal o no fatal)
Resultados secundarios
HR
(IC 95%)
0.92
(0.79-1.08)
0.94
(0.85-1.05)
0.92
(0.79-1.07)
0.91
(0.74-1.12)
P
0.32
0.30
0.26
0.39

1.05
(0.71-1.56)
1.17
(0.76-1.78)
0.80
0.48
Muerte
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0.91
(0.75-1.10)
0.86
(0.66-1.12)
0.82
(0.65-1.05)
0.33
0.26
0.10
56
No hubo diferencias en el objetivo primario y estos hallazgos no apoyan el empleo de fibratos

en pacientes diabticos que reciben estatinas (a pesar del descenso en el nivel de triglicridos
y el ascenso promedio del HDL colesterol).
Bibliografa
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2.
3.
Arguedas JA. El efecto del control intenso de la presin arterial en la diabetes mellitus tipo 2. N Eng J Med
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Arguedas JA. Efectos de la combinacin de la terapia lipidica en la diabetes mellitus tipo 2. N Eng J Med
2010;362,1563-74. Artculo del mes n 108, mayo 2010, ampmd.com
Arguedas JA. El sndrome metablico y el riesgo de infarto agudo de miocardio. J Am Coll Cardiol
2010;55:2390-8. Artculo del mes n 109, junio 2010, ampmd.com
21. Inmunizaciones
(Ser discutido en el artculo de revisin n 137)
22. Preguntas y respuestas
(Sesiones dinmicas)
Se presentaron 6 sesiones dinmicas basadas en ediciones anteriores de esta seccin ,
publicadas en el sitio con sus justificaciones.
Se emplearon preguntas y respuestas de las siguientes ediciones: 101, 102, 104, 104, 108,
112, 121, 131 y 133.
Palabras claves
taller simposio medicina interna hipertensin HTA prediabetes neumona postoperatorio
insomnio H pylori viajes va area osteoporosis escrutinio THR terapia hormonal reemplazo
asma bronquial EPOC OSA Raynaud lumbalgia aspirina prevencin primaria ascitis
acetaminofeno hgado graso valoracin preoperatoria insulinas lispro trombosisvenosa Sjgren
ciruga artroscpica meniscos depresin sigecaps filtracin glomerular analgesia opioides
sndrome metablico Accord dislipidemia diabetes.
Autoevaluacin
1) Qu porcentaje de los pacientes prediabticos se tornan diabticos al cabo de un ao?
Seale el enunciado verdadero:
a)
b)
c)
d)
e)
1 2%
3 5%
5 10%
15 20%
20 30%
2) Cul es el principal factor de riesgo para presentar una neumona en el periodo

postoperatorio? Seale el enunciado correcto:
a)
b)
c)
d)
e)
Ciruga torcica
Ciruga abdominal alta
Historia de EPOC
Historia de fumador crnico
Edad > 80 aos
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57
3) Los viajes por va area estn contraindicadas en los primeros 7 10 das posterior a
todos los siguientes eventos; seale el enunciado falso:
a)
b)
c)
d)
e)
Infarto del miocardio

Ciruga mayor del aparato digestivo
Ictus cerebral
Postparto
Ciruga artroscopa mayor con tromboprofilaxis
4) Todas las siguietes son complicaciones potenciales del sndrome de OSA (apnea
obstructiva ligada al sueo); seale el enunciado falso
a)
b)
c)
d)
e)
Policitemia
Polineuropata
HTA
Fibrilacin auricular
Resistencia a la insulina
5) Todos los siguientes frmacos se asocian con hgado graso no alcohlico; seale el
enunciado falso:
a)
b)
c)
d)
e)
Amiodarona
cido valproico
Tamoxifeno
Estrgenos
Salbutamol
Respuestas correctas
1) c
2) e
3) e
4) b
5) e
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Actualizacin

PERLAS DE UN TALLER RECIENTE

La Condesa, Heredia, agosto 11-12, 2012 Novartis Logistics / ampmd.com

4. Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos

7. Viajes por va area

Terapia hormonal de reemplazo

10. Avances en reumatologa

Sndrome lumbar doloroso

11. Aspirina en prevencin primaria cardiovascular

12. Hepatologa mensajes prcticos

Intoxicacin con acetaminofeno

Hgado graso no alcohlico

13. Valoracin preoperatoria

15. Trombosis venosa profunda

16. Tpicos en reumatologa

Ciruga de rodilla y meniscopata

17. Depresin. Escrutinio diagnstico

18. Nefrologa en la prctica diaria

19. Analgesia en el adulto mayor

20. Controversias. Asumir no es correcto

Meta de presin arterial en HTA diabticos

Tratamiento combinado para dislipidemia en DM

22. Preguntas y respuestas (Sesiones dinmicas)

1. HTA terapia combinada

Cuadro n 1 (AR n 127)

CA dihidropiridnico (amlodipina, nifedipina accin prolongada) + BB

Tiazdico + diurtico ahorrador de potasio

CA dihidropiridnico (verapamil, diltiazem) + BB

*ASH: Am Society of Hypertension (3), ver cuadro abreviaciones

ARA2 = antagonista (s) del receptor de angiotensina II

Combinaciones recomendadas en lneas continuas

La figura muestra las combinaciones preferidas por la Sociedad Europea de Hipertensin

Ingesta elevada de sodio

Talla y peso del paciente

Actividad plasmtica de renina reducida

Ausencia de elevacin del nitrgeno ureico, creatinina o cido rico

Aumentar HCTZ a 37.5 50 mgs diarios (y considerar agregar un agente

Mantener la HCTZ 25 mgs Qd y agregar espironolactona, amilorida o eplerenone.

Cambiar a clortalidona 25 mgs Qd (+- un agente ahorrador de potasio).

Cambiar a un diurtico de asa (especialmente en pacientes con funcin renal

Terapia combinada: diurtico de asa + HCTZ.

Entre 110 y 125 mg/dL

Entre 140 y 199 mg/dL

Las definiciones se ilustran en el cuadro, de acuerdo a organismos internacionales de

Cuadro n 2 (AR n 104)

Prdida de peso > 10% ltimos 6 meses

Anestesia general, trastornos del sensorio,

Nitrgeno ureico < 8 mg/dL

Transfusin > 4 unidades

Uso crnico de esteroides

Etanol > 2 tragos/das ltimas 2 semanas

Incidencia en poblacin para

4. Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos

de gestacin (sin anormalidades cromosmicas en los padres ni

El cuadro consigna los criterios diagnsticos segn el consenso de diversos organismos

Cuadro n 3 (TA n 133)

La mayora cursan asintomticos . En el cuadro previo se ilustra el espectro clnico de sus

Abordaje teraputico recomendado

Inicio de aspirina a dosis bajas (81 mg diarios) desde antes de la concepcin.

Trastornos del sueo

Cuadro n 1 (TA n 112)

Drogas que actan en el

Algunos antidepresivos tricclicos, como nortriptilina