PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de actuacin en la agudizacin de

la enfermedad pulmonar obstructiva crnica
M. Valle Falcones, R. Malo de Molina Ruiz y P. Ussetti Gil
Servicio Neumologa. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- EPOC

La EPOC se caracteriza por una obstruccin bronquial secundaria a una respuesta inflamatoria a la
exposicin, principalmente, del humo de tabaco. Es una enfermedad crnica y progresiva que llega
a ser al final de su historia natural muy incapacitante. Dentro de esta progresin, existen periodos
en los que aumenta la sintomatologa ms all de la variabilidad diaria, definida como exacerbaciones que empeoran el pronstico de la enfermedad. De forma individualizada en cada paciente, estas exacerbaciones deben ser tratadas de forma temprana y en el lugar adecuado, de manera que
permitan un mejor control de las mismas, mejorando con ello el pronstico de la enfermedad.

- Exacerbacin
- Broncodilatadores
- Corticoides
- Antibiticos

Keywords:

Abstract

- COPD

Guidelines for COPD exacerbation

- Exacerbation
- Bronchodilators
- Corticosteroids
- Antibiotics

Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is characterized by chronic bronchial obstruction

secondary to airways inflammation. The exposure to tobacco smokes is the major cause of COPD.
COPD is a chronic, progressive and very disabling disorder. Exacerbations are periodical acute
worsening of symptoms, beyond day-to-day variability, impairing prognosis. In order to improve the
prognosis, the therapy of COPD exacerbations must be customized for each individual patient, initiated as soon as possible and administered in adequate facilities.

Introduccin

Definicin

Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica

(EPOC) pueden presentar un empeoramiento clnico agudo
que precise un cambio en su medicacin habitual. Estas variaciones de sintomatologa definidas como agudizacin de
la EPOC (AEPOC) empeoran el pronstico de la enfermedad y, en algunos pacientes, llegan a ser muy repetidas, sobre
todo al final de la historia natural de la enfermedad. En los
tratamientos actuales de la EPOC estable, uno de los objetivos fundamentales es disminuir el nmero de agudizaciones,
pero una vez que se desencadena la agudizacin requiere una
valoracin y tratamiento especfico.

La AEPOC viene definida por un aumento agudo y mantenido de los sntomas respiratorios ms all de su variacin
diaria1. Suele acompaarse de un empeoramiento agudo de
los sntomas respiratorios del paciente como aumento de la
disnea, tos, incremento del volumen o cambios en el color
del esputo (criterios de Anthonisen).

Diagnstico
El diagnstico de la AEPOC consta de tres partes que enumeramos a continuacin.
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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (III)

TABLA 1

antibitico previo), con enfermedad muy grave o con sospecha de infeccin bronquial crnica.
Otras causas son la inhalacin de humo, polvos orgnicos
o inorgnicos, contaminacin medioambiental, tabaco.
En ms de un tercio de las agudizaciones no se conoce la
causa.

Diagnstico diferencial y pruebas complementarias

Diagnstico diferencial
Neumona
Neumotrax
Derrame pleural
Traumatismo torcico
Insuficiencia cardiaca

Tratamiento

Arritmia cardiaca
Cardiopata isqumica
Tromboembolismo pulmonar

Estimacin de gravedad

Obstruccin de la va area superior

Pruebas complementarias

Antes de iniciar el tratamiento debemos conocer la gravedad.

Hemograma y bioqumica: anemia

Radiografa de trax: neumona, neumotrax, derrame pleural, traumatismo torcico,
obstruccin de la va area superior
Electrocardiograma: arritmia cardiaca, cardiopata isqumica
Probabilidad clnica, dmero D y angio-TC de trax: embolia pulmonar
Ecocardiograma: insuficiencia cardiaca

Diagnstico diferencial con otras causas que

pueden cursar con la misma sintomatologa
Se debe realizar una historia clnica detallada que refleje el
empeoramiento de los sntomas previos o la aparicin de nuevos que nos hagan sospechar el inicio de una agudizacin. Junto a esto se realizarn las pruebas complementarias que nos
puedan ayudar al diagnstico de la agudizacin o a descartar
otras etiologas que cursan con sntomas parecidos (tabla 1).

Determinar la gravedad de la agudizacin

de la EPOC
La gravedad de la agudizacin determina el lugar en el que debe ser
valorada y tratada: ambulatorio,
hospitalario o Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI). Para determinar
la gravedad utilizaremos criterios
clnicos, funcionales y hemodinmicos (tabla 2)2.

Leve
Paciente con cambio de la sintomatologa habitual sin signos
de gravedad o mala respuesta al tratamiento que no cumple
criterios del resto.
Moderada
Definida por la obstruccin con un volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) basal menor del 50%, con
comorbilidad asociada no grave y 2 o ms agudizaciones en
el ltimo ao (ninguna agudizacin grave).
Grave
Con disnea 3-4 de la escala MRC, cianosis de nueva aparicin, utilizacin de musculatura accesoria, edemas perifricos de nueva aparicin, SatO2 menor del 90% o PaO2 menor
de 60 mm Hg, acidosis respiratoria moderada (pH 7,307,35), comorbilidad significativa grave y complicaciones asociadas.

TABLA 2

Criterios de gravedad de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)

Lugar

La causa ms frecuente es la infecciosa de tipo bacteriano (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis)3,4,
seguida de la vrica.
La realizacin del cultivo de esputo solo est indicada en aquellos
pacientes con presencia de factores
de riesgo de infeccin por microorganismos multirresistentes (obstruccin bronquial grave con agudizaciones frecuentes o tratamiento
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Criterios

Agudizacin leve

Ningn criterio de los siguientes

Ambulatorio

Agudizacin moderada

FEV1 basal < 50%

Comorbilidad asociada no grave

Servicio de Urgencias (si mala

respuesta al tratamiento en rgimen
ambulatorio)
Servicio de Urgencias

Identificar la causa

Gravedad

Ambulatorio

Unidad de cuidados intermedios

2 o ms agudizaciones en el ultimo ao (ninguna

grave)
Agudizacin grave
(uno y ninguno
de amenaza vital)

Disnea 3-4 de la escala mRC

Cianosis de nueva aparicin
Utilizacin de musculatura accesoria
Edemas perifricos de nueva aparicin
SatO2 < 90% o PaO2 < 60 mm Hg**
Acidosis respiratoria moderada (pH 7,30-7,35)
Comorbilidad significativa grave
Complicaciones (neumotrax, neumona, arritmias,
insuficiencia cardiaca, etc.)

UCI
Unidad de cuidados intermedios

Muy grave o amenaza

vital (uno de los
siguientes criterios)

Parada respiratoria
Disminucin del nivel de conciencia
Inestabilidad hemodinmica
Acidosis respiratoria (pH < 7,30)

*Valoracin por la UCI si criterios de EPOC muy grave o: disnea grave que no responde al tratamiento inicial, hipoxemia grave que
no responde al tratamiento. (PaO2 < 40), hipercapnia o acidosis respiratoria (pH < 7,20) a pesar de ventilacin mecnica no invasiva
(VMNI), necesidad de ventilacin mecnica invasiva.
**Sin FIO2 sobreaadida o la FIO2 de la oxigenoterapia basal del paciente en fase estable.
Modificada de Grupo de trabajo GESEPOC2.

Paciente con EPOC y empeoramiento clnico

Aumento de la disnea, tos o expectoracin y/o aparicin de nueva sintomatologa

Es una agudizacin de la EPOC?

S
Cul es la
gravedad?

Historia clnica y exploracin fsica

Analtica, radiografa de trax y ECG

No
Tratar la causa

Valoracin clnica,
hemodinmica y gasomtrica

Leve*

Moderada*

Grave*

Muy grave*

Tratamiento ambulatorio
Tratamiento
hospitalario
Algoritmo 2
Moderada*

Leve

Corticoides sistmicos
Prednisona 0,5 mg/kg/da por va
oral (mximo de 40 mg/da) o
equivalentes
+
Tratamiento broncodilatador de corta accin
Salbutamol 400-600 g/4-6 h (4-6 inhalaciones/4-6 h) o
Terbutalina 500-1.000 g/4-6 h (1-2 inhalaciones/6 h)
+
Bromuro de ipatropio, de 80-120 g/4-6 h (4-6 inhalaciones/4-6 h)

Reevaluacin 24-48 h

Buena

Mala

Reevaluacin 24-48 h

Buena

Mala

Indicacin de antibioterapia
Cumple 2 de los 3 criterios de Anthosinen
Esputo purulento
Infeccin vrica previa
Elegir antibitico segn gravedad (tabla 6)

Completar tratamiento
(5-7 das)

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Tratamiento de la EPOC leve y moderada.

Muy grave
Paciente en situacin de parada respiratoria, disminucin del
nivel de conciencia, inestabilidad hemodinmica y acidosis
respiratoria (pH menor de 7,30).

Seleccin del medio donde tratar al paciente

Segn el grado de gravedad del paciente se decidir el lugar
donde tratar al paciente y cmo tratarlo (tabla 2).

Casos leves y moderados

El tratamiento podra iniciarse de forma ambulatoria con
reevaluacin de respuesta al tratamiento en 24-48 horas segn la evolucin del paciente (fig. 1). Tambin pueden ser
valorados en un Servicio de Urgencias hospitalarios, aunque esta opcin sera ms adecuada para pacientes con mala
respuesta al tratamiento ambulatorio.

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Agudizacin de la EPOC

Moderada

Grave

Muy grave

Uno de los siguientes y ninguno de muy grave

Disnea MRC 3-4
Cianosis, utilizacin de musculatura accesoria
o edemas perifricos de nueva aparicin
SatO2 < 90% o PaO2 < 60 mm Hg
Acidosis respiratoria moderada (pH < 7,30-7,35)

Uno de los siguientes criterios

Disminucin del nivel de conciencia
Inestabilidad hemodinmica
Acidosis respiratoria (pH < 7,30-7,35)

Necesita soporte ventilatorio?

No
1. Tratamiento broncodilatador de corta accin

S
UCI o UCRI

a) Inhalado
Salbutamol 400-600 g/4-6 h (4-6 inhalaciones/4-6 h) o
Terbutalina 500-1.000 g/4-6 h (1-2 inhalaciones/6 h)
+
Bromuro de ipatropio, de 80-120 g/4-6 h (4-6 inhalaciones/4-6 h)

Valorar indicacin IOT o VNMI

Iniciar tratamiento con broncodilatadores
de corta accin cada 4 horas,
corticoterapia sistmica y antibioterapia
Tratar complicaciones

b) Nebulizado (disminucin del nivel de conciencia o mala

colaboracin, taquipneico)
Salbutamol 2,5-5 mg/4-6 h (0,5-1 ml de sal 0,5%) cada 4-6 h)
+
Bromuro de ipatropio: 0,5-1 mg cada 4-6 h
2. Aadir al tratamiento broncodilatador corticoides sistmicos:
Prednisona 0,5 mh/kg/d12-24 h por IV o equivalentes
3. Aadir antibioterapia en grave o muy grave y moderada segn
indicacin de antibioterapia (tabla 6 del texto)

Evaluacin a las 12-24 horas

Favorable

Mala evolucin

Criterios de alta hospitalaria (tabla 5)

Estabilidad clnica y hemodinmica
Ausencia de insuficiencia respiratoria aguda
o crnica agudizada
Disnea < 4
No dudas diagnsticas
Posibilidad de seguimiento y tratamiento ambulatorio

Criterios de ingreso hospitalario (tabla 4)

Mala respuesta al tratamiento recibido
Dificultad para realizar el tratamiento y control ambulatorio
Comorbilidad o complicaciones asociadas mal controladas
Dudas en el diagnstico
Cualquiera de los siguientes:
Encefalopata o signos de fracaso ventilatoria
Cor pulmonale descompensado
Insuficiencia respiratoria y/o acidosis respiratoria

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Tratamiento de la EPOC grave y muy grave.

IOT: intubacin orotraqueal; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; UCRI: unidad de cuidados respiratorios intermedios; VMNI: ventilacin mecnica no invasiva.
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PROTOCOLO DE ACTUACIN EN LA AGUDIZACIN DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

Casos graves o muy graves

Se recomienda iniciar la valoracin y el tratamiento en un
Servicio de Urgencias con posibilidad de traslado a una unidad de cuidados intermedios o UCI en caso de mala evolucin del paciente (fig. 2).
La primera medida que hay que realizar segn la intensidad de la agudizacin va a ser aumentar el tratamiento broncodilatador incrementando la dosis y la frecuencia5.
En rgimen ambulatorio
En este caso, los pacientes presentan una agudizacin leve o
moderada. Lo primero es optimizar la broncodilatacin. Se
pautarn broncodilatadores de accin corta y rpida (betaagonistas -SABA-: salbutamol o terbutalina y anticolinrgicos -SAMA- bromuro de ipratropio) cada 6-8 horas (ver
apartado de frmacos). Los frmacos inhalados pueden administrarse utilizando dispositivos presurizados de dosis medida (pMDI) con cmara de inhalacin o nebulizadores (en
caso de pacientes retenedores crnicos solo si no pueden
realizar pMDI por frecuencia respiratoria elevada). Se recomienda que los pacientes que tenan previamente tratamiento broncodilatador de larga accin en su situacin estable
tambin continen con ellos aadidos a los de corta accin2,
aunque esta medida podra aumentar la aparicin de efectos
secundarios y se recomienda una vigilancia estrecha. Se reevaluar al paciente a las 24-48 horas.

TABLA 3

Indicacin de soporte ventilatorio

Ventilacin mecnica no invasiva (VMNI)
Indicaciones
Acidosis respiratoria (pH < 7,35) con hipercapnia (PaCO2 > 45) a pesar
del tratamiento ptimo
Contraindicaciones
Parada respiratoria
Inestabilidad cardiovascular
Somnolencia excesiva que impida la colaboracin del paciente
Alto riesgo de aspiracin
Ciruga facial o gastroesofgica reciente
Anomalas orofarngeas
Quemados
Ventilacin mecnica invasiva (VMI)
Absolutas
Parada respiratoria
Fracaso de la VMNI o presencia de criterios de exclusin
Hipoxemia grave (PaO2 < 40) a pesar del tratamiento correcto
Empeoramiento de la acidosis respiratoria (pH < 7,25) a pesar del tratamiento
correcto
Disminucin del nivel de conciencia o confusin que no mejora con tratamiento
Relativas
Disnea grave con uso de musculatura accesoria
Complicaciones cardiovasculares (hipotensin, shock)

TABLA 4

Buena evolucin. Mantener el tratamiento. El tiempo de

mantenimiento no est definido y vendr determinado por la
evolucin favorable del paciente o la aparicin de efectos secundarios.

Criterios de alta hospitalaria

Mala evolucin. Aumentar la frecuencia de broncodilatadores de corta accin hasta administrarse cada 4 horas y pautar
un tratamiento corticoideo sistmico. La duracin del tratamiento corticoideo (ver apartado de frmacos) en la agudizacin tampoco est bien definida, aunque la tendencia actual
es realizar pautas cortas que no duren ms de 7 das. En estos
pacientes se realizar un seguimiento estrecho y si a las 24
horas contina con sintomatologa se les derivar al Servicio
de Urgencias o al servicio de neumologa.

Acidosis respiratoria resuelta

En rgimen hospitalario
Se valorarn en este rgimen los pacientes con agudizaciones
graves, muy graves, y aquellas moderadas que no han respondido al tratamiento ambulatorio.

Estabilidad clnica y hemodinmica en las ltimas 24 horas

Ausencia de insuficiencia respiratoria en pacientes que previamente no la tenan
o situacin gasomtrica previa a la agudizacin en pacientes con insuficiencia
respiratoria crnica
Disnea < 4 en la escala mRC
Posibilidad de tratamiento y seguimiento ambulatorio
Sin dudas diagnsticas

TABLA 5

Criterios de ingreso hospitalario

Mala respuesta al tratamiento recibido
Dificultad para realizar el tratamiento y control ambulatorio
Comorbilidad o complicaciones asociadas mal controladas
Dudas en el diagnstico
Cualquiera de los siguientes: encefalopata, signos de fracaso ventilatorio,
cor pulmonale descompensado
Insuficiencia respiratoria y/o acidosis respiratoria

Graves o muy graves. Se debe valorar en estos pacientes la

necesidad de traslado a UCI o de cuidados intermedios (si
existe la posibilidad) para realizar un soporte ventilatorio
adicional (tabla 3). Se administrar tratamiento broncodilatador de corta accin nebulizado aadiendo tratamiento de
segunda eleccin con teofilinas en el caso de mala respuesta.
Se pautar un tratamiento corticoideo sistmico intravenoso
y se descartarn otras causas de insuficiencia respiratoria que
pueden coexistir en el paciente con EPOC (tabla 1).
Moderada. Se har una valoracin inicial en el Servicio de
Urgencias. Se realizarn pruebas complementarias para des-

cartar otras etiologas que podran ser causantes de la mala

respuesta ambulatoria al tratamiento.
Se iniciar un tratamiento broncodilatador y corticoterapia sistmica intravenosa. Una vez iniciado el tratamiento se reevaluar a las 12 horas-24 horas la respuesta para determinar segn la evolucin el alta domiciliaria si es favorable
(tabla 4) o, en caso contrario, el ingreso hospitalario (tabla 5).
En algunos centros existe la posibilidad de hospitalizacin
domiciliaria o programas de alta precoz que permiten completar el tratamiento en el domicilio de los pacientes dismiMedicine. 2014;11(65):3901-7

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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (III)

nuyendo los riesgos asociados a la hospitalizacin. Estos programas se aprovechan adems para realizar una valoracin de
otros aspectos de la enfermedad diferentes del tratamiento
como son la situacin social o la mejora de la adherencia al
tratamiento con implantacin de programas educacionales.

Frmacos
Broncodilatadores
Los broncodilatadores de accin corta y rpida son:
1. Beta-agonistas: salbutamol y terbutalina.
2. Anticolinrgicos de corta accin: bromuro de ipratropio.
Existen dos formas de administracin, inhalado o nebulizado, que depender de la posibilidad de supervisin del
tratamiento, de la dosis que precise el paciente y de su capacidad para utilizar el dispositivo. Se podr utilizar la medicacin de forma nebulizada en los casos donde el nivel de colaboracin sea insuficiente, si bien se ha de evitar el uso de
medicacin nebulizada con oxgeno a alto flujo en pacientes
con hipercapnia o acidosis, ya que puede empeorar la hipercapnia. Esto se puede solventar si el centro dispone de dispositivos de aire comprimido para nebulizar.
Las dosis indicadas son las siguientes:
1. MDI: a) beta-agonistas (salbutamol 400-600 g/4-6
horas [4-6 inhalaciones/4-6 horas] y terbutalina 500-1.000
g/4-6 horas [1-2 inhalaciones/6 horas]) y b) anticolinrgicos (bromuro de ipratropio de 80-120 g/4-6 horas [4-6 inhalaciones/4-6 horas]).
2. Nebulizada: a) beta-agonistas (salbutamol 2,5-5 mg
[0,5-1 ml de sol 0,5%]) y b) bromuro de ipratropio 0,5-1 mg.
Corticoides
Se deber emplear una pauta corta de corticoides sistmicos en
las agudizaciones moderadas, graves o muy graves. La dosis
que se recomienda administrar es de 0,5 mg/kg/da por va oral
(mximo de 40 mg/da) de prednisona o equivalentes hasta obtener la mejora clnica y suspender el tratamiento lo antes
posible (preferiblemente, antes de 7-10 das). La duracin del
tratamiento vendr determinada por la evolucin clnica, ya
que existe escasa evidencia cientfica que determine el tiempo6.

Se podr utilizar la va parenteral (0,5 mg/kg/24 horas)

en agudizaciones moderadas que no mejoran con la va oral.
En el caso de las agudizaciones graves y muy graves estara
indicada esta va desde el inicio del cuadro. Si la absorcin
gastrointestinal no est alterada y el paciente no est muy
grave la va oral ofrece resultados comparables a la administracin intravenosa. La reduccin progresiva de la dosis de
corticoides no ha sido estudiada y carece de sentido cuando
el tiempo de tratamiento es el indicado para esta patologa
(7-10 das).

Otras medidas
Oxgeno
En las agudizaciones que cursen con insuficiencia respiratoria se deber administrar oxgeno suplementario siempre de
forma controlada para conseguir una PaO2 mayor de 60 mm
Hg sin provocar acidosis respiratoria. Si el paciente presenta
hipercapnia, en la medida de lo posible se deben administrar
fracciones inspiratorias de oxgeno (FiO2) bajas mediante
mascarillas de tipo Venturi, para conocer la fraccin inspirada de oxgeno exacta que recibe el paciente, y evitar abusar
de concentraciones o flujos altos que puedan empeorar la
hipercapnia o producir acidosis respiratoria.
Ventilacin mecnica
La ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) (tabla 3) se
debe valorar en todo paciente que presente acidosis respiratoria (pH menor de 7,35) tras una hora desde el inicio del
tratamiento convencional. Si el pH es menor de 7,30, la
VMNI se administrar en la UCI o unidades especializadas.
La VMNI, junto con el tratamiento mdico, disminuye el
fracaso teraputico, la necesidad de intubacin endotraqueal
y la mortalidad. Adems, la VMNI aumenta el pH, reduce la
hipercapnia y la frecuencia respiratoria de forma temprana,
acortando la estancia hospitalaria.
Optimizar el tratamiento de las enfermedades
concomitantes
En la EPOC es frecuente la coexistencia de distintas comorbilidades como la hipertensin arterial, la cardiopata isqu-

TABLA 6

Antibioterapia segn gravedad

Gravedad de la agudizacin
Leve

Grmenes
H. influenzae

Antibitico de eleccin
Amoxicilina-cido clavulnico

Moxifloxacino

S. pneunoniae

Levofloxacino

M. catarrhalis
Moderada o grave y muy grave sin riesgo
de infeccin por Pseudomonas

Leve mas:

Moxifloxacino

Amoxicilina-cido clavulnico

S. pneumoniae resistente a penicilinas

Levofloxacino

Ceftriaxona
Cefotaxima

Enterobacterias
Grave o muy grave con riesgo de infeccin
por Pseudomonas

Alternativas
Cefditoren

Todos los grmenes previos y Pseudomonas

Ciprofloxacino

B-lactamasa con actividad antipseudomona:

Levofloxacino, 500 mg cada 12 horas

Ceftazidima
Piperacilina-tazobactam
Imipenem
Meropenem
Cefepima

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PROTOCOLO DE ACTUACIN EN LA AGUDIZACIN DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

mica, las arritmias, la insuficiencia cardiaca7 (30% de las agudizaciones) o la diabetes. En los pacientes con agudizacin de
la EPOC la descompensacin de las enfermedades asociadas
se ha de tratar igual que un paciente que no tenga agudizacin de EPOC.

Antibioterapia
La administracin de antibiticos no est justificada en todos
los pacientes con agudizacin de la EPOC. La principal causa de agudizacin suele ser la infecciosa de tipo bacteriano,
pero debemos tener en cuenta que en algunas ocasiones esta
infeccin suele ser vrica o de causa no infecciosa.
Los antibiticos son ms eficaces en las agudizaciones
que cumplen dos de los tres criterios de Anthonisen8, siendo
el cambio en la coloracin del esputo (purulencia) el que mejor predice la infeccin bacteriana9.
En los pacientes con necesidad de ventilacin est indicada la antibioterapia, dada la gravedad de la agudizacin, sin
tener en cuenta las caractersticas del esputo o los criterios de
Anthonisen. Tras un proceso vrico se ha descrito cierta susceptibilidad a la infeccin bacteriana, especialmente en pacientes con colonizacin crnica, por lo que es importante
revisar cultivos de esputo previos, si existen, para ajustar el
espectro antimicrobiano10 (tabla 6).

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa
r Importante rr Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa
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