Pediatría Integral XVIII 7 PDF

Pediatra Integral
rgano de expresin de la Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria
VOLUMEN XVIII
NMERO 7
SEP 2014
CURSO V
Programa de Formacin Continuada

en Pediatra Extrahospitalaria
Sumario
Editorial
El fracaso escolar, tambin responsabilidad del pediatra
V. Martnez Surez
411
Temas de Formacin Continuada

Dolor de espalda
C. Garca Fontecha
413
La rodilla en la infancia y adolescencia

J.L. Montn lvarez, A.L. Sez Fernndez,
T. Fernndez Rodrguez
El pie normal y su patologa infantojuvenil ms prevalente
J.L. Montn lvarez, O. Corts Rico
Evaluacin del nio con cojera
J. Alonso Hernndez
425
442
456
Deformidades de la columna vertebral

F. Ardura Aragn, D.C. Noriega Gonzlez,
R. Hernndez Ramajo
468
Regreso a las Bases

Exploracin ortopdica infantil
J.A. Conejero Casares
478
El Rincn del Residente

Caso clnico MIR. Haz tu diagnstico
Nia de 11 aos con lesiones pruriginosas a nivel lumbar
A. Lpez Martnez, V. Moya Dionisio,
L. Alcntara Canabal, F. Morales Luengo
ORTOPEDIA PEDITRICA
Noticias
488
491
6
Comisin de Formacin Continuada
de las Profesiones Sanitarias de
la Comunidad de Madrid
Pediatra Integral
rgano de expresin de la Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria
Programa de Formacin Continuada en Pediatra Extrahospitalaria
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En portada
La rodilla tiene una gran importancia funcional,
est compuesta por 3 articulaciones y son
mltiples las patologas que pueden afectarla.
La realizacin de una anamnesis completa y una
exploracin ordenada y minuciosa permiten
diagnosticar la mayora de los problemas
musculoesquelticos y realizar una valoracin
adecuada de las alteraciones ortopdicas.
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Gastrointestinal
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Hospital de Len
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Complejo Hospitalario Universitario de Vigo
Sueo
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Docencia y MIR
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Pediatra Social
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Centro de Salud Luis Vives Alcal de Henares. Madrid
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Centro de Salud Tamames. Salamanca

Hospital Infantil del Nio Jess. Madrid
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Centro de Salud de El Doctoral-Vecindario. La Palma
de Gran Canaria
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Las Palmas de Gran Canaria
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Hospital Infanta Elena. Madrid
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Simulacin
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ABS-1 Sant Vicen dels Horts. ICS. Barcelona
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TDAH
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Pediatra Integral
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Pediatra Integral
Official publication of the Spanish Society of Community Pediatrics and Primary Care
VOLUME XVIII
NUMBER 7
SEP 2014
COURSE V
Continuing Education Program

in Community Pediatrics
Summary
Editorial
School failure, also the responsibility of the pediatrician
V. Martnez Surez
411
Topics on Continuous Training in Paediatrics

Back pain
C. Garca Fontecha
413
The knee in childhood and adolescence

J.L. Montn lvarez, A.L. Sez Fernndez,
T. Fernndez Rodrguez
The normal foot and most prevalent child and adolescent pathology
J.L. Montn lvarez, O. Corts Rico
Evaluation of the child with a limp
J. Alonso Hernndez
425
442
456
Deformities of the spine

R. Hernndez Ramajo
468
Return to the Fundamentals

Exploring children's orthopedic
478
The Residents Corner

Clinical Case-Residents. Make your diagnosis
11 year old girl with pruritic lesions lumbar
A. Lpez Martnez, V. Moya Dionisio,
L. Alcntara Canabal, F. Morales Luengo
PEDIATRIC ORTHOPEDICS
News
488
491
6
El fracaso escolar es un gran problema

que debiera ser abordado desde todos los
mbitos
V. Martnez Surez
Centro de Salud El Llano. Gijn
Editorial
EL FRACASO ESCOLAR, TAMBIN
RESPONSABILIDAD DEL PEDIATRA
l nio que no progresa adecuadamente en sus tareas

escolares, o no entiende lo que estudia, o no le gusta
o no encuentra utilidad en ello. En cualquiera de
estas circunstancias, los resultados no marcharn acordes a
sus capacidades. Y en todas se habla, de manera ms o menos
acertada, de fracaso escolar. Con una finalidad prctica, esta
denominacin se reserva para quien no supera un determinado nivel de calificaciones. Representa, por tanto, un
continuo que va desde la obtencin de una nota insuficiente
en una asignatura al caso ms extremo de abandono de los
estudios. Y entre ambos, el dejar pruebas para convocatorias
extraordinarias, repetir curso o no obtener determinada titulacin. Es un problema importante debido a su frecuencia
y a la repercusin que pueda tener sobre la vida familiar, el
pleno desarrollo del nio y la manifestacin de conductas
perturbadoras.
A todos debe preocuparnos que nuestro pas se site
en este tema a la cabeza de los pases europeos, junto a
Portugal. Las estadsticas ofrecen datos dispares y a veces
difciles de contrastar, pero coinciden de manera general en
un incremento notable de los alumnos que no logran pasar
de curso o lo hacen por medio de apoyo. Segn datos oficiales, afecta: globalmente y en todas sus formas casi al 30%
de los alumnos espaoles, con una llamativa e inaceptable
diferencia entre comunidades autnomas. Existe, adems,
una nota preocupante en la tendencia al alza del nmero
de casos en que aparecen ya en la Enseanza Primaria y
en la tasa general de abandonos. Predomina en varones de
clase social baja, si el nmero de hermanos es elevado y
con paro laboral del cabeza de familia. Trasciende, as, los

lmites de la enseanza, convirtindose en un enorme reto
de poltica social.
Sin ser un tema primeramente peditrico, su relacin
con la salud debe hacernos sentir gran responsabilidad a los
profesionales que atendemos los conflictos de la infancia.
De hecho, existen muchos motivos directamente mdicos
por los cuales los nios pueden fracasar en el colegio. La
falta de capacidad intelectual es excepcional, las limitaciones
sensoriales mantienen la misma proporcin dentro del aula y
no justifican, por tanto, esas tendencias. De otros problemas
a los que se ha dado gran protagonismo en los ltimos aos,
como el trastorno por dficit de atencin con o sin hiperactividad, trastornos especficos del aprendizaje y dificultades en habilidades bsicas, puede decirse lo mismo. No son
esas las causas principales de su aumento, pero debieran ser
investigadas sistemticamente por los pediatras, reconocidas
precozmente y evaluadas de forma adecuada para iniciar
una intervencin temprana. El estudio del desarrollo en la
edad preescolar, precisamente cuando nuestro contacto con
los padres es ms frecuente, debera detectar a estos nios
antes de que puedan tener dificultades en la escuela. Este
sera un objetivo fundamental en nuestro trabajo asistencial
y de atencin mdica integral.
Todo ello no puede desligarse de otro tipo de problemas, como su relacin con el incremento en la frecuencia
de las patologas psicosomticas en nuestras consultas, las
manifestaciones de violencia, dentro y fuera de los recintos
PEDIATRA INTEGRAL
411
editorial
escolares, y el consumo cada vez ms precoz de sustancias

txicas.
Los padres nos suelen pedir consejo de forma temprana,
son buenos observadores de sus hijos y merece la pena preguntarles sobre cualquier dificultad que puedan notar habitualmente o en circunstancias concretas. Aunque ya desde el
nacimiento debiramos conocer y valorar el entorno social de
cada nio y los problemas emocionales originados dentro de
la familia, es posteriormente cuando los pediatras tenemos
que explorar, de forma directa y constante, su relacin con
profesores y compaeros, la opinin que tiene del colegio y
la respuesta hacia la exigencia de sus tareas escolares. Tendramos que reconocer, lo antes posible, aquellos nios con
absentismo escolar, recabando de padres y centro escolar
toda la informacin posible sobre la asistencia diaria a clase.
Pero hay otro nivel en el que los pediatras podemos
influir. Fracaso escolar equivale cada vez ms a fracaso del
sistema educativo, expresado como problema de adaptacin
de ms nios a las exigencias de los programas. En general,
no existen planes de enseanza alejados de los modos de
sentir, pensar y vivir mayoritarios, siendo las propuestas
educativas en todos los pases una consecuencia directa del
entorno cultural y social en el que se desarrollan. Debemos
ser conscientes de que la educacin escolar individualizada
es inalcanzable, pero debemos ambicionar aproximarnos a
ella. En su planificacin, en sus contenidos, en sus mtodos y
412
PEDIATRA INTEGRAL
en sus exigencias, un sistema ptimo debe de estar diseado

para la mayora. Pero en su aspiracin de calidad, deben de
dar mayor importancia a los alumnos que se salen del mismo,
tanto por arriba como por abajo.
Desde su indiscutible posicin de inf luencia: individual, familiar y comunitaria, y con sus conocimientos, el
pediatra debera manifestarse institucionalmente en estos
debates, sealar las debilidades de nuestro sistema educativo
y los evidentes efectos negativos del modelo social en el que
nuestros nios crecen. Adems, debe reclamar el consenso
para un modelo de enseanza estable, alejado del debate
electoral, no sometido a los vaivenes polticos y a intereses
coyunturales. Debe pedir que los profesores y los centros
tengan un mayor reconocimiento de su labor y reciban un
respaldo decidido por parte de la sociedad, de las administraciones y de las familias, para ejercer sus funciones con
autoridad. Debe sealar la necesidad de poner lmites en
la educacin recibida en las primeras etapas de la vida, de
primar: el esfuerzo, la organizacin, la constancia y el amor
por las cosas bien hechas.
El fracaso escolar es un gran problema que debiera ser
abordado desde todos los mbitos. Es, en buena medida,
y segn los expertos, prevenible. Y los pediatras debiramos sentirnos llamados, cada vez ms, a poner nuestra gran
fuerza organizativa y nuestra experiencia clnica al servicio
de ese importante objetivo de la sociedad.
Dolor de espalda
C. Garca Fontecha
Unidad de Ortopedia Peditrica. Hospital Vall dHebron, Barcelona
Resumen
Abstract
El dolor de espalda en el nio es aquel que refiere

espontneamente y localiza en cualquier punto de
la columna vertebral. Su prevalencia aumenta con
la edad, y algunos autores la sitan alrededor del
50% a los 15 aos. A pesar de la alta prevalencia,
los adolescentes no perciben una disminucin en
su calidad de vida. En la mayora de los casos,
no podremos identificar una causa orgnica
y hablaremos de dolor inespecfico; en algunos
casos, podremos identificar una causa orgnica
del dolor, siendo la espondilolisis y la cifosis de
Scheuermann, los diagnsticos ms frecuentes.
El tratamiento del dolor inespecfico se basa en:
la informacin mdica, en mantener la actividad y
en el control de hbitos perjudiciales; en el caso
de dolor orgnico, el tratamiento depender del
diagnstico concreto.
Back pain in children is the pain, spontaneously

referred, anywhere in the spine. According to some
authors, the prevalence rises until 50% at 15
years. Instead of the high prevalence, adolescents
don not perceive a decrease in their quality of
life. In most patients we cannot identify any
organic cause of the pain and it is classified as
unspecific back pain; in some patients, we can
identify an organic cause of the pain, being the
spondylolisis and the Scheuermann kyphosis the
most frequent conditions. Treatment of unspecific
pain is based on medical information, maintenance
of activity and habit care. Treatment of organic
pain depends on the specific diagnosis.
Palabras clave: Cervicalgia; Dorsalgia; Lumbalgia; Nio; Adolescente.

Key words: Neck pain; Back pain; Low back pain; Child; Adolescent.
Pediatr Integral 2014; XVIII (7): 413-424
Introduccin
El dolor de espalda del nio es el que
refiere, espontneamente, en cualquier
punto de la columna. Su prevalencia
aumenta con la edad y se ha considerado un predictor del dolor de espalda del
adulto, aunque en nios y adolescentes
tiene una repercusin funcional discreta y
no provoca una disminucin en la calidad
de vida.
l dolor de espalda en el nio, es

aquel que refiere espontneamente y localiza en cualquier
punto de la espalda: cervical, dorsal o

lumbar; puede incluir o no los hombros
y los glteos, y puede irradiar o no por
las extremidades.
El dolor de espalda parece ser el
segundo tipo ms frecuente de dolor
en el nio despus del dolor articular,
y antes que el dolor de taln o de piernas(1). Existe una prevalencia variable
con la edad y con la localizacin del
dolor. Los valores a los 9, 13 y 15 aos
son: para el dolor cervical, 10%, 7% y
15%; para el dolor dorsal, 20%, 13% y
35%; y para el dolor lumbar, 4%, 22%
y36%(2), respectivamente. Uno de los

motivos de preocupacin es que el 50%
de los nios que han sufrido dolor de
espalda volver a tenerlo, hasta un 8%
de ellos tendr una evolucin crnica, y
es un predictor del dolor en el adulto(3,4).
En cuanto a la repercusin clnica,
entre un 25 y un 38% de los nios
con dolor de espalda llega a consultar
al mdico y, muchos de ellos, tienen
dificultades para realizar actividades
propias de su edad(5): tienen limitaciones funcionales en el colegio (10-28%),
dejan de practicar deporte o actividad
PEDIATRA INTEGRAL
413
Dolor de espalda
fsica (23-50%), tienen dificultades

para el transporte de material escolar
(28%) o dejan de salir con sus amigos
(16-26%).
A pesar de estas limitaciones
funcionales, estudios poblacionales
amplios observan escaso impacto en
la calidad de vida de estos pacientes(5).
Aquellos que buscan atencin mdica
muestran, incluso, mejor calidad de
vida que el resto de la poblacin, aunque muestren una peor situacin clnica y funcional(6)
Procesos patolgicos
El dolor de espalda es un sntoma, no
un diagnstico. En algunos casos existe
un proceso patolgico orgnico que lo produce, pero en la mayora de los casos no
identificamos ninguna causa orgnica y
hablamos de dolor de espalda inespecfico.
El dolor de espalda puede presentarse: localizado en la espalda o

acompaarse de dolor referido, como
el dolor en cara posterior de muslos en
la lumbalgia (por estimulacin dolorosa
de zonas con igual origen embriolgico), o dolor radicular, que aparece
siguiendo el dermatoma de una raz
nerviosa (por la compresin de dicha
raz).
No obstante, el dolor de espalda
es un sntoma, no un diagnstico. En
ocasiones, encontraremos una causa
orgnica que explica la sintomatologa, pero en la mayora de los casos
no encontraremos ninguna causa y lo
describiremos utilizando el trmino de
dolor inespecfico (Tabla I)(7).
Tabla I. Etiologa del dolor de espalda en nios y adolescentes

Patologa orgnica
Espondilolisis y espondilolistesis
Enfermedad de Scheuermann
Espondilodiscitis
Hernia discal
Tumores espinales
Deformidad o malformacin espinal
Patologa reumtica
Patologa traumtica
Osteoporosis primaria o secundaria
Patologa no orgnica
Dolor inespecfico
de la espalda y puede acompaarse de

dolor referido o de dolor radicular. La
intensidad del dolor vara en funcin
de la actividad fsica y suele existir una
limitacin de la movilidad.
Se considera que el dolor inespecfico podra estar causado por pequeos
esguinces musculares o ligamentosos
o problemas menores en los discos
intervertebrales o en las articulaciones
posteriores, que no pueden ser identificados de forma exacta(8). Algunos
estudios de investigacin con PET
(tomografa por emisin de positrones) han identificado lesiones en la
unin entre msculo y columna. Otros
estudios con RM de pie, con peso de
mochilas, demuestran que los nios
con dolor lumbar inespecfico tienen
patrones desequilibrados de reparto
discal de la carga(9).
Dentro de este grupo, numerosos
estudios han buscado factores relacionados con la gnesis o la modulacin
del dolor(8,10,11): tipo de vida (seden-
tarismo, excesivo deporte), factores

fsicos (condicin aerbica, obesidad),
relacionados con la escuela (ergonoma,
mochilas) y psicolgicos (depresin,
baja autoestima).
Espondilolisis y espondilolistesis
Espondilolisis es el defecto seo en

la pars interarticularis o istmo del
arco posterior de la vrtebra, y puede
ser unilateral o bilateral. El defecto
puede llevar a un deslizamiento anterior de la vrtebra sobre la vrtebra
inferior; es lo que conocemos como
espondilolistesis. La incidencia se sita
alrededor del 6% de la poblacin general y aumenta hasta el 50% en atletas
que realizan ejercicios de hiperlordosis
(gimnastas).
De hecho existen dos tipos de
espondilolistesis:
El tipo I o displsica, tpica de
nios, es producida por un defecto
congnito de las carillas articulares
posteriores de L5 y S1.
Dolor inespecfico
El dolor inespecfico sera aquel

no atribuible a una patologa especfica conocida o reconocible. Es la
entidad ms frecuente en el nio con
dolor de espalda (95-99%), pero se
trata de un diagnstico de exclusin.
Por definicin, no debe estar causado
por fracturas, traumatismos o enfermedades sistmicas y no debe existir
una compresin radicular susceptible
de tratamiento quirrgico.
El dolor inespecfico de espalda
puede localizarse en cualquier zona
414
PEDIATRA INTEGRAL
Figura 1. Espondilolistesis stmica. Izquierda: radiografa de perfil mostrando el desplazamiento anterior de L5 sobre S1. Derecha: radiografa oblicua mostrando la imagen de perrito
degollado (dibujo en la esquina).
Dolor de espalda
El tipo II o stmica, tpica de adolescentes y localizada en la pars

interarticularis, habitualmente,
en L5 (Fig. 1), que inicia como
edema, sigue con rotura unicortical, avanza a rotura bicortical y,
finalmente, listesis(12).
Es la causa orgnica ms comn de
dolor de espalda, en nios entre los 10
y los 15 aos. Provoca un dolor lumbar
relacionado con la actividad. Si existe
gran listesis, puede haber compresin
radicular con dolor o incluso dficits
neurolgicos.
del cartlago de crecimiento del platillo

vertebral, provocando un voluminoso
contenido de la hernia que puede provocar compresin neurolgica.
La incidencia por debajo de los
19 aos es muy baja, entre el 0,2 y el
3,2%, pero la clnica puede ser llamativa. El dolor de espalda no suele ser
muy limitante, pero s suele acompaarse de dolor radicular. Existe una
importante contractura lumbar que
provoca aplanamiento de la lordosis
o incluso aparicin de cifosis lumbar
(Fig. 3).
Cifosis de Scheuermann
Tumores espinales
Scheuermann describi esta enfermedad como una cifosis juvenil rgida,

a diferencia de la cifosis postural o
astnica, que es flexible. Est producida por un trastorno de la osificacin
vertebral, lo que provoca acuamiento en cifosis e irregularidades de los
platillos. Asienta, generalmente, a
nivel torcico (Fig. 2), aunque puede presentarse a nivel toracolumbar
o lumbar.
Su prevalencia oscila entre el 0,5 y
el 8% de la poblacin general y constituye, en frecuencia, la segunda causa
orgnica de dolor de espalda a partir
de los 10 aos. El dolor generalmente
aparece tarde en el da o despus de
actividades fsicas intensas. La intensidad del dolor depende del grado de
cifosis y su localizacin.
Figura 2. Cifosis rgida de Scheuermann.

Aspecto clnico de perfil.
Espondilodiscitis
las vrtebras adyacentes. Suele ocurrir

en pacientes jvenes, con una mxima
incidencia a los 3 aos, ya que su origen
es hematgeno y a estas edades todava
existe vascularizacin discal.
Los nios por debajo de tres aos
explican mal la sintomatologa y es
muy tpico que el nio se niegue a
caminar o sentarse como nico signo.
Entre los 3 y los 8 aos, los nios
identifican mejor el dolor de espalda,
pero no es infrecuente que refieran
nicamente dolor abdominal. Cuando el nio es mayor, ref iere dolor
lumbar intenso con gran contractura y generalmente irradiado hacia las
piernas.
La espondilodiscitis es la infeccin (generalmente, por estafilococo

aureus) del disco intervertebral y de
La hernia discal en el nio y adolescente puede acompaarse de parte
Hernia discal
Los tumores seos benignos que

ms frecuentemente afectan la columna
son el osteoma osteoide, el osteoblastoma, el quiste seo aneurismtico y el
granuloma eosinfilo. Entre los tumores malignos, encontramos el sarcoma
de Ewing y la leucemia.
El principal sntoma es el dolor,
que suele ser mantenido, progresivo,
no relacionado con la actividad fsica
y de predominio nocturno. Pueden
producir compresin aguda o crnica
de estructuras neurolgicas y provocar
dolor radicular, paraparesia o paraplejia. En ocasiones producen escoliosis
rpidamente evolutiva.
Escoliosis
La escoliosis de magnitud inferior

a 50 grados puede producir molestias
o fatiga muscular. En general, solo por
encima de 50 aparece dolor de espalda
de ms intensidad.
Si la escoliosis se acompaa de
dolor intenso o persistente, hay que
Figura 3. Contractura
muscular lumbar
severa en adolescente, provocando
desviacin en el
plano frontal y cifosis lumbar. En este
caso, producida por
hernia discal.
PEDIATRA INTEGRAL
415
Dolor de espalda
Figura 4. Escoliosis
idioptica del adolescente. En bipedestacin, se observa deformidad y asimetras en
el talle y escpulas. En
la maniobra de Adams,
se observa giba torcica. En la radiografa
se mide la magnitud
mediante el mtodo de
Cobb.
descartar patologa de base que sea la

causante del dolor y de la deformidad
(p. ej., tumor vertebral).
Patologa reumtica
La artritis reumatoide juvenil

suele afectar bsicamente la columna
cervical, mientras que el grupo de las
espondiloartropatas inician el proceso
en la zona lumbosacra y articulaciones
sacroilacas. Estudios por resonancia
encuentran cambios inflamatorios en
ligamentos interespinosos y en articulares posteriores como causa del
dolor(13).
El tratamiento con corticoides en
estos pacientes puede producir prdida de contenido mineral del hueso y
osteoporosis secundaria, con aparicin
de dolor por insuficiencia mecnica o
incluso por fracturas vertebrales.
Evaluacin clnica
La evaluacin del nio con dolor de
espalda se basa en la bsqueda clnica
de signos de organicidad. Debe realizarse
una exploracin global del nio, un estudio
detallado de la espalda y una valoracin
neurolgica bsica.
Anamnesis
Se ha de obtener una historia detallada a travs del nio y de sus padres.

Es importante conocer cmo se origin
el cuadro y qu caractersticas tiene el
dolor.
El dolor mecnico aumenta con la
actividad fsica aparece sobre todo al
final del da y es tpico de la cifosis
de Scheuermann, de la espondilolistesis o del dolor inespecfico. El dolor
radicular es indicativo de compresin
neurolgica y es tpico de la hernia discal, aunque puede aparecer en espondilolistesis de alto grado o tumores.
El dolor referido es ms propio de la
espondilolistesis o incluso de la espondilodiscitis.
En nios con actividad fsica
intensa, hay que pensar en sndromes
de sobreuso, y, especialmente en gimnastas y jugadores de baloncesto, en
espondilolistesis.
Un nio pequeo que sin causa se
niega a ponerse de pie, sugiere la existencia de una espondilodiscitis, aunque
no presente fiebre. Un inicio insidioso
y predominio nocturno, acompaado
de prdida de peso o de clnica neurolgica, sugiere patologa tumoral. La
presencia de clnica inf lamatoria en
otras articulaciones o en otros miembros de la familia sugiere patologa
reumtica.
Una gran repercusin en las actividades diarias y una mala respuesta
al tratamiento analgsico convencional
suelen indicar patologa orgnica.
Exploracin fsica
Generalmente en ropa interior para

poder identificar otras enfermedades
sistmicas, trastornos neurolgicos o
procesos reumticos.
Bipedestacin
Figura 5. Estudio del perfil en la maniobra de Adams. Izquierda: normalidad. Derecha:

cifosis de Scheuermann.
416
PEDIATRA INTEGRAL
La observacin de la espalda desde

detrs, con el nio en bipedestacin,
pone en evidencia asimetras presentes
en escoliosis y en contracturas (Fig. 4),
Dolor de espalda
y detecta oblicuidad plvica utilizando

el pelvistato, propia de dismetras de
extremidades inferiores. La observacin en perfil permite identificar
cifosis o aplanamiento en escoliosis.
La presencia de una gran contractura
lumbar, con aplanamiento de la lordosis lumbar es tpica de la hernia discal
y de la espondilodiscitis. Las anomalas craneofaciales pueden asociarse a
anomalas vertebrales. Un cuello corto,
una implantacin baja del cabello y una
disminucin de la movilidad cervical
sugieren sndrome de Klippel-Feil
(fusiones seas cervicales). Un pie
cavo o alteraciones de la fuerza muscular (p.ej. dificultad de caminar de
puntillas o signo de Gowers) sugieren
un problema neurolgico.
La palpacin de las espinosas puede
poner de relieve defectos de cierre de
los arcos posteriores o la presencia de
espondilolistesis de alto grado.
Maniobra de inclinacin anterior
Llamada maniobra de Adams, se

realiza indicando al nio que se incline
hacia delante con los brazos colgando
libremente y las piernas extendidas.
Esta maniobra hace aparentes las
gibosidades dorsales o lumbares producidas por la rotacin de los cuerpos
Figura 6. Maniobra FABER de flexin, abduccin y rotacin externa. Si produce dolor,

sugiere origen en cadera o sacroilaca, no
lumbar.
Tabla II. Datos de sospecha de patologa orgnica

Dato clnico
Orientacin diagnstica
Anamnesis
Traumatismo severo
Cuadro txico
Dolor nocturno
Rigidez articular matutina
Inmunosupresin
Escalofros (fiebre)
Edad < 4 aos
Duracin > 6 semanas
Fractura
Neoplasia
Neoplasia
Inflamatorio
Infeccin
Infeccin
Infeccin, neoplasia
No muscular
Exploracin
Fiebre
Alteracin neurolgica
Tensin radicular
FABER doloroso
Cifosis en Adams
Contractura severa
Infeccin
Tumor, Hernia discal
Hernia discal
Cadera-sacroilaca
Scheuermann
No muscular
vertebrales en la escoliosis. Aunque

un 20% de los nios pueden tener
pequeas asimetras, una medicin
de la giba con el escoliotest superior a
7 grados sugiere escoliosis. De perfil
permite identificar la cifosis angular
tpica de la enfermedad de Scheuermann (Fig.5).
Decbito
El dolor lumbar puede confundirse a menudo con el dolor de la

cadera. Por ello, deben valorarse la
movilidad de la cadera y las articulaciones sacroilacas mediante el test de
FABER (Flexion ABduction External Rotation) (Fig. 6).
La medicin del ngulo poplteo
permite comprobar si existen acortamientos de la musculatura isquiotibial
que producen dolor por espasmo. El
ngulo vara con la edad pero lo consideramos patolgico si quedan ms de
50 grados para la extensin completa.
La bsqueda de alteraciones neurolgicas comprende la evaluacin de
los reflejos cutneos abdominales (su
abolicin se asocia a siringomielia), el
estudio de la fuerza muscular, la sensibilidad, los reflejos osteotendinosos
profundos, la elevacin recta de la
pierna (signo de Lasgue) y la presencia
de piramidalismo (clonus, Babinski).
Sospecha de patologa orgnica
Una correcta evaluacin clnica

permite identificar la presencia de
algn signo o sntoma de sospecha de

patologa orgnica (Tabla II) como son:
afectacin sistmica, afectacin neurolgica perifrica, contracturas severas
o mantenidas ms de cuatro semanas
o, simplemente, una edad inferior a
cuatro aos.
Exploraciones
complementarias
Ante un paciente con dolor de espalda,
en ausencia de signos o sntomas de sospecha de patologa orgnica, la exploracin
radiolgica normal prcticamente descarta
organicidad. Exploraciones complementarias como la TC, la RM, el laboratorio y
la gammagrafa, deben reservarse para
pacientes en los que sospechemos patologa orgnica, para los cuales estas pruebas
sean de utilidad.
Radiologa convencional
La radiografa est indicada en el

dolor que persiste ms de cuatro semanas o cuando se sospecha patologa
orgnica que pueda ser demostrable
por radiologa. La tcnica bsica consiste en proyecciones posteroanterior
y lateral del raquis completo en bipedestacin.
Las radiografas de perfil lumbar
pueden evidenciar una espondilolistesis. Si esta es de bajo grado, las radiografas oblicuas nos mostrarn con ms
claridad la lesin (imagen del perrito
con collar o degollado, Fig. 1).
PEDIATRA INTEGRAL
417
Dolor de espalda
Los criterios radiolgicos de

enfermedad de Scheuermann son un
aumento de la cifosis torcica (T4T12 superior a 45), acuamiento
vertebral superior a 5 en una o ms
vrtebras, irregularidad de platillos
vertebrales y prdida de altura discal. La escoliosis se define como una
curva lateral superior a 10 grados en
el plano frontal acompaada de rotacin vertebral. Utilizamos el mtodo
de Cobb para medir la magnitud de
la curva, trazando lneas en los platillos de las vrtebras de los extremos
(Fig. 4).
La presencia de lesiones lticas o
expansivas vertebrales sugiere la existencia de tumores o infecciones y obligan a un estudio por gammagrafa, TC
o RM.
Otras pruebas
La tomografa computada es
especialmente til en la valoracin de
tumores, fracturas y espondilolisis sin
listesis.
La resonancia magntica est indicada en el estudio de lesiones de partes
blandas, especialmente elementos neurales. Es de gran utilidad en la evaluacin de tumor, infeccin o hernia
discal. En el nio pequeo suele ser
necesario realizar la prueba mediante
sedacin para que el paciente permanezca inmvil, y en ocasiones debe
posponerse si presenta fiebre alta. La
RM tiene tambin papel en el diagnstico de fases muy iniciales de espondilolisis donde solo hay edema y fractura
unicortical(12).
Las pruebas de laboratorio pueden
confirmar la sospecha de un proceso
infeccioso, inf lamatorio (reumtico)
o tumoral (especialmente, leucemia).
La gammagrafa sea est indicada cuando ex iste sospecha de
infeccin, tumor, fractura o espondilolisis. Identif ica la lesin antes
que la radiologa y diferencia lesiones monostticas de poliostticas. La
tcnica del SPECT-TC localiza con
gran precisin la lesin al procesar la
exploracin y sumar imgenes a los
cortes de la TC.
La electromiografa es til para
el estudio de alteraciones neurolgi418
PEDIATRA INTEGRAL
cas perifricas, la arteriografa para

el estudio de la vascularizacin de
tumores espinales, y la puncin biopsia para estudio histolgico de tumores
espinales.
2.
Algoritmo diagnstico
A partir de la anamnesis y la
exploracin fsica, identificando los
datos de alarma, los datos de sospecha
de patologa orgnica y con el apoyo
de las exploraciones complementarias
podemos definir el algoritmo diagnstico (ver Algoritmo1 al final del
captulo).
En ocasiones, otros procesos patolgicos, generalmente de vecindad pueden provocar un dolor similar. A nivel
cervical, podemos encontrar dolor proveniente de la cadena ganglionar, por
infecciones de boca o faringe. A nivel
torcico, podemos encontrar dolor por
patologa pulmonar. A nivel lumbar,
podemos encontrar patologa renal o
ginecolgica.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es doble:
sintomtico y etiolgico. Para ello contamos con medidas fsicas, medicacin, fisioterapia, ortesis o ciruga. La prevencin se
centra en el dolor inespecfico y se basa
en mantener una correcta actividad fsica,
controlando los factores que aumenten el
riesgo de padecer dolor de espalda.
El objetivo del tratamiento va a ser

doble, sintomtico para aliviar el dolor
y etiolgico sobre la patologa causante.
Dolor inespecfico
El manejo del dolor inespecfico

requiere implicacin del paciente, un
tipo de vida activa y el soporte del tratamiento mdico, fisioterpico y psicosocial si es necesario (ver Algoritmo2
al final del captulo). Los aspectos ms
importantes del tratamiento de este
tipo de dolor son:
1. Identificacin y correccin de factores que aumenten el riesgo de
padecer dolor de espalda: sedentarismo, sobrepeso, hbitos alimenticios errneos, hbitos txicos,
deporte inadecuado, ergonoma
3.
4.
5.
6.
postural, de mobiliario o de mochilas inadecuada.

Valorar factores psicosociales,
rendimiento escolar y relacin
familiar, con especial atencin a
depresin, ansiedad o baja autoestima(14).
Informacin sobre su patologa.
Transmitir al paciente que el dolor
de espalda no es debido a una patologa orgnica grave, que tiene buen
pronstico y que debe realizar una
actividad lo ms normal posible.
Fomentar una actitud activa en
el proceso de curacin y reducir
el miedo y la ansiedad debidos al
dolor.
Evitar el reposo en cama y realizar
ejercicio fsico. Mejorar el estado
muscular inicialmente con actividad suave de bajo impacto (caminar, nadar, bicicleta) y posteriormente, sobre todo si tiene dolor
recurrente, con actividad fsica
acorde a las caractersticas fsicas
y preferencias del nio.
Tratamiento del dolor mediante
medicacin. Paracetamol o antiinf lamatorios asociados o no a
relajantes musculares.
Medidas fsicas y fisioterapia. En
dolores recurrentes puede ser necesario establecer un programa personalizado avanzado de reeducacin
muscular.
La alta prevalencia de dolor de

espalda inespecfico en nios y adolescentes y su relacin con el dolor en
el adulto ha llevado a desarrollar programas preventivos basados en higiene
postural, promover la actividad fsica y
evitar factores de riesgo. Al ser actuaciones de implementacin puntual
parecen tener poco efecto a largo plazo
y no disminuyen la prevalencia de dolor
en el adulto, por lo que las guas europeas de prevencin del dolor lumbar
sealan que no hay suficiente evidencia
para recomendar o no una intervencin
educacional generalizada(15). Los programas de escuela de espalda implantados en algunos colegios mejoran los
aspectos cognitivos del cuidado de la
espalda, podran contribuir a disminuir el dolor inespecfico de espalda
Dolor de espalda
y mejorar los hbitos posturales en

jvenes(16,17).
Otras recomendaciones preventivas
generales seran:
Evitar factores que aumenten el

riesgo de padecer dolor de espalda:
sedentarismo, sobrepeso, hbitos
alimenticios errneos o hbitos
txicos.
Practicar ejercicio fsico o deporte
acorde con las caractersticas fsicas
y preferencias personales y practicarlo de forma correcta (calentamiento, estiramientos...). Evitar
acortamientos musculares (isquiotibiales, cudriceps) y mantener
un buen tono muscular abdominal
y lumbar.
Seguir unas normas de higiene postural y ergonoma del mobiliario.
En sedestacin, sentarse bien atrs
de la silla, con el respaldo recto y
cambiar de postura a menudo. Con
el ordenador, colocar la pantalla a
la altura de los ojos. En el transporte del material escolar, llevar el
menor peso posible, usar mochila
con tirantes anchos o carrito con
asa regulable en altura. En la cama,
intentar no dormir boca abajo y utilizar un colchn de firmeza intermedia.
Comunicar a los padres la aparicin
de molestias o dolor en la espalda,
sobre todo si estn en relacin con
mobiliario escolar, domstico o con
la cama.
Si reaparece dolor de espalda, tener
una actitud positiva y mantener el
mismo nivel de actividad que antes
de padecer el dolor.
Patologa orgnica
En general, deben ser remitidos al

especialista para su valoracin y tratamiento.
La espondilolistesis de bajo grado
mejora rpidamente con restriccin
de las actividades deportivas o incluso
suspensin durante tres meses(18). Si
con ello no controlamos el dolor, est
indicada la colocacin de un cors tambin durante tres meses. Si el dolor no
desaparece o presenta alto grado de
listesis, precisa ciruga.
La cifosis de Scheuermann leve se

trata con fisioterapia para mejorar la
capacidad muscular y estirar la musculatura. En casos moderados puede
colocarse un cors de Milwaukee y en
casos severos o si el paciente ha alcanzado la madurez esqueltica, debe valorarse el tratamiento quirrgico.
En la espondilodiscitis el uso de
antibiticos disminuye rpidamente la
clnica, disminuye el riesgo de recurrencia y limita la potencial formacin
de abscesos. En casos de mala evolucin clnica est indicada la puncin
biopsia, con el objetivo de identificar
un germen causante no habitual. En
nios que presenten dolor severo o gran
destruccin puede colocarse una ortesis
de soporte temporalmente y controles
evolutivos anuales.
En nios y adolescentes afectos de
hernia discal sin compromiso neurolgico debe iniciarse el tratamiento con
medidas conservadoras, aunque en ms
del 90% de los casos ser necesaria la
extraccin quirrgica del material herniado.
El punto ms importante para el
tratamiento de los tumores espinales
es el correcto diagnstico y estadiaje
de las lesiones. El tratamiento ser
multidisciplinar.
El tratamiento de la escoliosis est
enfocado bsicamente al control de la
deformidad, ya que el dolor de espalda
no suele tener un papel importante.
En la escoliosis idioptica, la Scoliosis
Research Society recomienda cors por
encima de 30 y ciruga por encima de
50. En la escoliosis secundaria, habr
que tratar la causa.
En el tratamiento del dolor del
paciente reumtico, es importante
buscar el equilibrio entre reposo para
proteger las articulaciones y actividad
para evitar la atrofia muscular. Precisa
tratamiento de su enfermedad y ocasionalmente puede precisar ciruga.
ter de urgencia para que no exista una

demora en el diagnstico y tratamiento
definitivo.
Bibliografa
Los asteriscos ref lejan el inters del artculo a
juicio del autor.
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Fontecha CG, Balagu F, Pellis F, et al.

Low back pain in adolescents: is quality
of life poorer in those seeking medical
attention? Spine. 2011; 36(17): E11541161.
Revisin de una poblacin de nios con dolor
de espalda, visitados en consulta especializada,
valorando calidad de vida y repercusin funcional
del dolor.
-
Hestbaek L, Leboeuf-Yde C, Kyvik KO,

et al. The course of low back pain from
adolescence to adulthood: eight-year
follow-up of 9600 twins. Spine. 2006;
31(4): 468-72.
Estudio prospectivo de una cohorte de 6.540 gemelos estudiados durante 8 aos, que describe la
evolucin de la prevalencia de lumbalgia, desde
la adolescencia a la edad adulta, demostrando la
correlacin que existe entre ambas.
-
Jeffries LJ, Milanese SF, Grimmer-Somers KA. Epidemiology of adolescent

spinal pain: a systematic overview of the
research literature. Spine. 2007; 32(23):
2630-7.
Extensa revisin de los trabajos publicados en
la literatura, sobre dolor de espalda en nios y
adolescentes, describiendo: el pas, nmero de
casos, edades, tipo de estudio, diseo, tipo de
dolor y otros parmetros epidemiolgicos.
Kordi R, Rostami M. Low Back Pain in

Children and Adolescents: an Algorithmic Clinical Approach. Iran J Pediatr.
2011; 21(3): 259-70.
Aproximacin prctica del diagnstico, en nios
con dolor de espalda.
-
Pellis F, Balagu F, Rajmil L, Cedraschi

C, Aguirre M, Fontecha CG, etal. Prevalence of low back pain and its effect on
health-related quality of life in adolescents. Arch Pediatr Adolesc Med. 2009;
163(1): 65-71.
Estudio en dos pases europeos enfocado al estudio de la repercusin funcional y, especialmente, calidad de vida de los adolescentes con dolor
lumbar. Destaca la identificacin de subgrupos,
con diferente repercusin en su calidad de vida.
-
Kent P, Kjaer P. The efficacy of targeted

interventions for modifiable psychosocial risk factors of persistent nonspecific
low back pain - a systematic review. Man
Ther. 2012; 17(5): 385-401.
Revisin de programas de intervencin para el
dolor inespecfico.
-
Weinstein SL. The Pediatric Spine: principles and practice. Second ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2011.
Se trata de un libro de referencia dedicado,
exclusivamente, a la espalda peditrica, donde
encontramos captulos dedicados a cada uno de
los procesos patolgicos que producen dolor de
espalda, as como, a la valoracin clnica del
mismo.
Dolor de espalda
Caso clnico
Historia clnica. Paciente de 3 aos sin antecedentes
patolgicos ni familiares de inters. Desde hace 24 horas, el
nio se niega a sentarse o a ponerse de pie. Sin afectacin
del estado general.
Exploracin fsica. Contractura muscular lumbar. Temperatura 36,5C.
Anlisis de sangre. PCR 33 mg/l, VSG 83 mm/h, leucocitos 12.500.
Sedimento de orina normal.
Radiografa de columna. Prdida de altura discal L4-L5.
Figura 1. Radiografa de perfil de columna lumbar. Puede observarse una prdida de altura
discal L4-L5.
Resolucin y comentario del caso clnico

Sospecha diagnstica: espondilodiscitis.
Confirmacin por resonancia, donde se observa destruccin discal y lesin vertebral.
En sedestacin y bipedestacin, aumenta la presin en el
disco intervertebral, por lo que en caso de espondilodiscitis
produce un aumento importante del dolor, provocando que el
nio pequeo no quiera sentarse, ni ponerse de pie. Aunque
en ocasiones no produce fiebre, el estudio analtico orienta a
infeccin y la radiografa orienta a espondilodiscitis.
La resonancia confirma el diagnstico e informa de la
lesin local, de la posible existencia de abscesos y de compresin medular o radicular.
Figura 2. Estudio
por resonancia magntica de espondilodiscitis L4-L5. Puede
observarse la destruccin discal y la
afectacin de ambos
cuerpos vertebrales.
PEDIATRA INTEGRAL
421
Dolor de espalda
Algoritmo 1. Diagnstico del dolor de espalda
Nio con dolor de espalda
Historia clnica
Exploracin fsica
Alertas de patologa grave

S
Derivacin urgente
No
Sospecha de patologa
orgnica
No
Dolor inespecfico
>6 semanas
Patolgico
TC
RMN
Gammagrafa
Laboratorio
Biopsia
422
PEDIATRA INTEGRAL
Radiografa
Anlisis general
Normal
Normal
Dolor orgnico
Patolgico
Dolor de espalda
Algoritmo 2. Tratamiento del dolor inespecfico de espalda
Nio con dolor de espalda inespecfico
Factores de riesgo o Psicosociales
Correccin
No
Tratamiento conservador
6 semanas
Mejora
No mejora
Radiologa
Anlisis sangre
Patolgico
Dolor
Orgnico
Normal
Tratamiento conservador
avanzado
Mejora
No mejora
Reevaluacin
Prevencin
Recurrencia
PEDIATRA INTEGRAL
423
A continuacin, se expone el cuestionario de acreditacin con las preguntas de este tema de Pediatra Integral, que deber
contestar on line a travs de la web: http://www.sepeap.org.
Para conseguir la acreditacin de formacin continuada del sistema de acreditacin de los profesionales sanitarios de carcter
nico para todo el sistema nacional de salud, deber contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se podrn realizar los
cuestionarios de acreditacin de los diferentes nmeros de la revista durante el periodo sealado en el cuestionario on-line.
Dolor de espalda
1. Los estudios epidemiolgicos sobre el dolor de espalda en el adolescente muestran:

a. Prevalencia acumulada a los 15
aos del 10%.
b. Prevalencia al final de la adolescencia muy inferior a la del
adulto.
c. Ausencia significativa de repercusin en la calidad de vida.
d. Repercusin funcional severa.
e. La prevalencia de dolor cervical
es muy superior a la del dolor
lumbar.
2. La entidad clnica que, con ms
frecuencia, produce dolor de espalda en el nio o adolescente es:
a. Cifosis de Scheuermann.
b. Dolor inespecfico.
c. Espondilolistesis.
d. Tumor.
e. Infeccin.
424
PEDIATRA INTEGRAL
3. Las principales pruebas complementarias para descartar organicidad, en el dolor de espalda en el

adolescente, son:
a. Anlisis de sangre.
b. Radiologa convencional.
c. Resonancia magntica.
d. Son correctas a y b.
e. Son correctas b y c.
4. Cmo se llama la cifosis por acuamiento vertebral rgido?
a. Espondilodiscitis.
b. SPECT.
d. Scheuermann.
e. Ninguna.
5. Respecto al tratamiento del dolor
inespecfico, seale qu es incorrecto:
a. Realizar actividad fsica.
b. Informar al paciente.
c. Indicar antiinflamatorios.
d. Reposo en cama.
e. Todas son correctas.
Caso clnico
6. Cul es el diagnstico ms probable.

a. Infeccin.
b. Tumor.
d. Dolor inespecfico.
e. Malformacin.
7. Qu prueba complementaria cree
que aportara ms informacin?
a. Radiologa convencional.
b. Resonancia magntica.
c. Tomografa computada.
d. Gammagrafa.
e. Ecografa.
8. Qu tratamiento es el ms adecuado?
a. Ciruga.
b. Fisioterapia.
c. Cors.
d. Infiltracin.
e. Antibiticos.
La rodilla en la infancia
y adolescencia
J.L. Montn lvarez*,
A.L. Sez Fernndez **,
T. Fernndez Rodrguez ***
*Pediatra. Doctor en Medicina.

**Mdico de familia Grupo de Trabajo de Ecografa
(Semergen, Madrid).
***Mdico de Familia. Unidad de Ecografa San
Francisco de Ass. Madrid.
Centro Diagnstico Ecogrfico. Grupo de Trabajo
deEcografa (Semergen, Madrid).
Resumen
Abstract
Durante la primera dcada de la vida, es frecuente

encontrar variaciones en el eje de crecimiento de
los miembros inferiores, tanto en la alineacin
rotacional como angular, que deben de ser
valorados adecuadamente. Adems, el ejercicio y
la prctica deportiva forman parte del estilo de
vida de la infancia y adolescencia. Esto deriva
con frecuencia en lesiones que corresponden a
traumatismos leves o moderados, en la mayora de
los casos.
En ambas situaciones, se debe descartar
alguna entidad nosolgica que las explique,
aunque, en la mayora de los casos, no existe un
problema importante de fondo y bastan medidas
conservadoras para una evolucin favorable.
En otras, es suficiente con comprobar que se
trata de variantes de la normalidad, y basta con
aclaraciones a la familia sobre el crecimiento y su
desarrollo, explicando las variaciones normales y su
buen pronstico final.
Se revisan aquellos procesos especficos de la
rodilla en este grupo etario y aquellos asociados a
la prctica deportiva que podran ser evaluados y
tratados en Atencin Primaria.
The natural condition of childhood and

adolescence requires games and the practice of
sports. This style of life often results in lesions
that correspond to mild or moderate traumatisms
that take on a special importance when this age
group performs standard sports (soccer, biking,
skiing, martial arts). Furthermore, during the first
decade of life, it is frequent to find variations in
the growth axis of the lower limbs, both in the
rotational as well as angular alignment that should
be adequately evaluated. In both situations, any
condition that would explain them must be ruled
out, although in
most of the cases there is no significant
background problem and conservative measures
would be sufficient for favorable course. However,
in others, it would only be necessary to confirm
if they are variants of normality and providing
clarifications to the family on the childs growth
and development, explaining the normal variations
and the final good prognosis being sufficient. In
the present chapter, those specific processes of the
knee characteristic of childhood and adolescence
such as those associated to the practice of sports
and that could be evaluated and treated in Primary
Care are reviewed.
Palabras clave: Lesiones de la rodilla; Dolor de rodilla; Lesiones deportivas; Alteraciones en el eje rotacional y
angular.
Key words: Knee lesion; Knee pain; Sports lesions; Alterations on the rotational and angular axis.
PEDIATRA INTEGRAL
425
Introduccin
l porcentaje de consultas relacionadas con el aparato locomotor

en Atencin Primaria alcanza
alrededor del 20%.
En esta edad, el organismo se
encuentra en desarrollo, por lo que es
importante distinguir las variaciones
fisiolgicas de la patologa; por ello,
es indispensable un perfecto conocimiento de la variabilidad biolgica
que acompaa al desarrollo del nio
y adolescente. En estas variantes de la
normalidad, se precisa, nicamente,
realizar una buena informacin a la
familia para aclarar las dudas y mitigar la preocupacin familiar, pudiendo
ser evaluadas y controladas adecuadamente en Atencin Primaria (AP)
(p.ej. deformidades torsionales).
En cuanto a las lesiones deportivas, se producen con mayor frecuencia
entre varones adolescentes, sobre todo,
a partir de los 12 aos y con la prctica
deportiva de: ftbol, baloncesto y ftbol sala. Se afectan, principalmente,
las extremidades inferiores, especialmente la rodilla, siendo las lesiones
musculares y ligamentosas las ms
frecuentes.
La proximidad y la cercana que
los profesionales de AP tienen con la
familia hace que sea el lugar ideal para
controlar este tipo de patologa. La responsabilidad en AP estriba en realizar
un diagnstico correcto, descartando
aquellos procesos especficos que impidan un desarrollo adecuado o precisen
de estudio por el traumatlogo.
Figura 1. Esquema simplificado de la anatoma de la rodilla. Fuente: elaboracin propia
Biomecnica de la rodilla
La rodilla es la mayor epfisis del aparato locomotor y, probablemente, es la ms
vulnerable debido a que su estabilidad
depende, fundamentalmente, del soporte
ligamentoso y muscular.
Recuerdo anatmico: est formada

por dos articulaciones (Fig. 1):
- La articulacin femorotibial y
patelofemoral.
- El extremo distal del fmur
presenta dos cndilos convexos,
que se articulan con las super426
PEDIATRA INTEGRAL
Figura 2. Esquema del

soporte ligamentoso
de la articulacin de la
rodilla (pierna derecha,
cara anterior).
LCA: Ligamentos
Cruzados (anterior
y posterior); LLI:
Ligamento Lateral
Interno; LLE:
Ligamento Lateral
Externo.
Fuente: elaboracin
propia.
Figura 3. Esquema de los ligamentos cruzados (LC anterior y posterior). Vista sagital.
Fuente: elaboracin propia.
Figura 4. Mecanismo de
accin del cudriceps.
Direccin de las diferentes
fuerzas que ejercen las partes del cudriceps sobre la
patela. Todas las porciones
del cudriceps tiran sobre
la rtula para extender la
rodilla o desacelerarla.
La accin del cudriceps
tiende a mover la patela
hacia arriba y hacia fuera.
Se consigue mantener una
posicin central razonable gracias a la accin del
vasto medial (cara interna
del cudriceps) y los tejidos capsulomeniscales
mediales (vista frontal de
la pierna derecha).
Porciones del msculo
cudriceps: RF: Recto
Femoral; VL: Vasto Lateral
(externo); VI: Vasto Interno;
VO: Vasto Oblicuo.
ficies cncavas de la meseta

tibial.
- Estas estructuras curvas, por su
configuracin, son incongruentes y, por lo tanto, inestables.
- Los meniscos ayudan a dar
equilibrio a la articulacin femorotibial.
- Es necesario un soporte ligamentoso y muscular muy potente para mantener el equilibrio (Figs. 2 y 3).
Mecnica centrada, fundamentalmente, en los msculos extensores
y en la rtula.
La rtula mantiene un equilibrio muscular muy sutil, estando
sometida a fuertes tensiones por la
fuerza de contraccin del cudriceps.
Cualquier inestabilidad de la rtula
produce rozamientos y desgaste
articular. Cuando se modif ica el
vector de fuerzas que converge
en la rtula (Fig. 4), aumenta la
incongruencia entre las carillas de
la rtula y la superficie de deslizamiento femoral, alterando el equilibrio y provocando mayor cantidad
de lquido lubricante para suavizar
el rozamiento; de forma que, este
exceso de liquido se acumula en las
bolsas provocando hinchazn de la
rodilla.
Significado de los espacios virtuales:
- En la rodilla existe una docena
de bolsas (bursas), que actan
como almohadillas, a su alrededor: cuatro delante, cuatro situadas fuera y cinco por dentro.
Contienen un f luido que acta
como lubricante y que facilita
la realizacin de movimientos
libres de friccin.
- La ms importante es la bolsa
del msculo poplteo, situada
entre el tendn del msculo poplteo y el cndilo lateral de la
tibia, se comunica con la cavidad sinovial de la rodilla debajo
del menisco lateral (el derrame
sinovial en esta bolsa produce
el quiste de Baker).
- El roce mantenido de la rtula en zonas no preparadas
PEDIATRA INTEGRAL
427
Tabla I. Breve resea sobre la exploracin de la rodilla.

1. Inspeccin
En bipedestacin:
Desviaciones laterales (genu varu, genu valgum)
Desviaciones sagitales (genu recurvatum, genu flexo)
Si camina: lesin leve
Si dobla la rodilla (lesin ms leve)
Observar: enrojecimiento, hinchazn, heridas, equimosis
Valorar la marcha
2. Palpacin
Buscar puntos dolorosos selectivos en:
- Rtula
- Interlnea articular
- Ligamentos laterales
- Tendn rotuliano
- Tuberosidad anterior de la tibia
- Pata de ganso (tendinitis de los tendinosos)
Comprobar el signo del peloteo de la rtula
Palpar los bordes de la rtula
Buscar un roce fmoro-rotuliano
A.
Cara anterior de la rodilla
Explorar la rtula:
- Que est centrada sobre el fmur (surco troclear)
- Desplazarla hacia fuera y palpar la cara articular
- Presionar la rtula sobre el fmur. Si es dolorosa,
indica un sndrome de hiperpresin rotuliana
externa
- En la luxacin, la pierna est doblada y la rtula
lateralizada, volviendo a su posicin natural al
extender completamente la pierna
Explorar el dolor en el tendn rotuliano a la
palpacin:
- Dolor en polo inferior de la rtula (Sndrome de
Sinding-Larsen)
- Dolor en la apfisis anterior de la tibia (Enfermedad
de Osgood-Schlatter)
para ello, fuera del surco en

V, entre las superficies cartilaginosas y las seas, puede
acarrear: dolor o aumento en
la secrecin de lquido para
lubricar las superficies; lquido
que se acumula en los espacios
virtuales. Cualquiera de estos
espacios virtuales puede rellenarse de lquido extravasado.
Importancia del ngulo Q: es el
ngulo formado por el eje de fuerzas del cudriceps y el eje determinado por el tendn rotuliano:
se calcula por la interseccin de
las lneas, que van desde la espina
iliaca anterosuperior, y la tuberosidad anterior de la tibia al centro
de la rtula. Un ngulo mayor de
20 predispone a la subluxacin
patelar.
428
PEDIATRA INTEGRAL
B. Cara medial (interna) de la rodilla: con la rodilla en

semiflexin, colocar los pulgares a ambos lados de la
rtula y los dems dedos en el hueco poplteo, no se
debe tener dolor selectivo al palpar:
Fisis tibial y femoromedial (epifisiolisis y tumores)
Ligamento lateral interno
La interlnea, si existe dolor, se encuentra afectado el
menisco medial
Palpar la pata de ganso (tendinitis de los tendinosos)
C.
Cara lateral (externa) de la rodilla palpar:
Fisis tibial y femoromedial (epifisiolisis y tumores)
Ligamento lateral externo, con la pierna cruzada, se
palpa un cordn duro que une el epicndilo femoral y
la cabeza del peron
La interlnea, si existe dolor se encuentra afectado el
menisco lateral
Tendn del bceps crural
D.
Cara posterior de la rodilla: palpar:
Hueco poplteo: es el espacio entre los tendones del
bceps, en la zona lateral (externa) y la zona medial
(interna) de los tendinosos. Se debe palpar el latido
de la arteria popltea
Explorar los ligamentos colaterales, primero con
la rodilla en extensin completa y despus en
semiflexin, buscar dolor provocando un valgo y un
varo
Explorar los ligamentos cruzados anterior y posterior
mediante la prueba del cajn: con la rodilla flexionada
en 90 y sentndonos sobre el pie del nio para anclar
la tibia, coger con ambas manos el platillo tibial y
tirar adelante y hacia atrs
Meniscos
Fuente: elaboracin propia
Exploracin de la rodilla
La realizacin de una anamnesis completa y una exploracin ordenada y minuciosa permiten diagnosticar la mayora
de los problemas msculo-esquelticos
y realizar una valoracin adecuada de las
alteraciones ortopdicas de la rodilla.
Un diagnstico precoz permite descartar aquella patologa importante

que precisa de un estudio ms especfico.
La importancia del cartlago de
crecimiento de la rodilla, en los
nios y adolescentes, radica en la
importante contribucin que tiene
en el crecimiento, ya que determina
el porvenir morfolgico del hueso:
- El polo inferior del fmur contribuye en un 70% de la longitud del fmur (unos 20 cm).
- El extremo superior de la tibia

contribuye al 45% de la longitud de la tibia (unos 15 cm).
La exploracin de la rodilla debe
seguir, siempre, la misma sistemtica
rutinaria (Tabla I), buscando varios
signos o sntomas: dolor, hinchazn, participacin del cudriceps (en
especial, el vasto interno), bloqueos e
inestabilidad de rodilla, y una posible
participacin de columna vertebral o
de cadera.
Dolor
Localizar la zona dolorosa: orienta

sobre la localizacin de la lesin
(Fig. 5).
Lesin meniscal:
- Dolor en la lnea interarticular.
- Este sntoma aislado no es especifico per se.
Figura 5. Esquema de las

zonas de sensibilidad dolorosa que indican patologa
en la rodilla.
1. Cojinetes grasientos
2. Meniscos
3. L i g a m e n t o s l a t e r a l e s
(externo e interno)
4. Rtula
5. Bursa intrapatelar
6. Tuberosidad anterior de la
tibia
Su intensidad no def ine el grado de

lesin.
Puede acompaarse de impotencia funcional (incapacidad para
caminar o doblar la rodilla), lo que
indica mayor importancia de la
lesin (no se debe confundir con la
impotencia producida por el dolor).
Hinchazn
Dos causas:
Afectacin intraarticular:
- Localizacin, generalmente,
suprarrotuliana.
- Si es grave y rompe la cpsula
articular, se afectan todas las
partes blandas.
Tumefaccin de partes blandas:
generalmente infrarrotuliana.
Siempre:
Es un signo importante de afectacin de la rodilla e indica inflamacin.
Descartar la existencia de derrame.
Comprobacin del estado
anatomo-funcional del cudriceps
y su relacin con la rtula
El cudriceps es el responsable de
centrar y sujetar la rtula. Se debe
valorar, de forma muy especial,

el vasto interno, tanto su atrofia
como la disminucin de la fuerza.
La atrof ia del cudriceps siempre
debe hacer pensar en alguna lesin
de rodilla.
En circunstancias normales, la
rtula es guiada a lo largo de la
escotadura intercondlea (surco en
forma de V del extremo inferior
del fmur) por la accin coordinada
de los msculos del cudriceps.
Las tres partes ms f uertes y
potentes del cudriceps terminan
en la parte ms alta y externa de
la rtula. Solo la porcin del vasto
interno sujeta la rtula y la lleva
hacia el interior, centrndola.
La parte interna del cudriceps, el
vasto interno, solo acta cuando la
rodilla se estira completamente.
En condiciones normales, la rtula
es guiada a lo largo del surco por la
fuerza que ejerce el cudriceps.
La porcin ms potente se inserta
en la parte alta y externa de la
rtula, tirando hacia arriba y hacia
afuera.
Solo el vasto interno dirige la rtula
hacia adentro durante el movi-
miento. Siempre acta cuando la

rtula se mueve, pero se contrae
mucho ms si se extiende completamente la rodilla.
La rodilla solo puede estar completamente estirada si el vasto interno
es totalmente eficaz y armnico.
Cuando esto no sucede, la rtula no
se podr mover derecha, a lo largo
del surco femoral, y tender a desplazarse hacia arriba y hacia fuera
por el juego de fuerzas resultante
de la contraccin del cudriceps.
Esto produce friccin entre las
cubiertas cartilaginosas y los huesos
en movimiento y, como consecuencia, dolor y secrecin para lubricar
la superficie de roce.
A las 48 horas de inactividad,
comienza a atrofiarse el cudriceps,
siendo objetivable a las 6 horas la
prdida de masa muscular.
Bloqueo de la rodilla
Siempre hay que sospechar una

lesin grave en el nio:
- Osteocondritis disecante con
bloqueo articular acompaado,
ocasionalmente, de crepitacin,
lo que a su vez es causado por
el desprendimiento total o parcial del fragmento necrtico
caracterstico de esta entidad
(Fig.6).
- El bloqueo por un fragmento
meniscal es ms raro en la infancia.
Inestabilidad de la rodilla
Por insuf iciencia aguda o crnica

del ligamento cruzado anterior.
Inestabilidad rotuliana por subluxacin.
Figura 6. Cuerpo libre intraarticular.
PEDIATRA INTEGRAL
429
Exploracin de cadera y columna

vertebral
Siempre que la rodilla est afectada, se debe descartar que el origen de

la lesin sea la cadera o la zona lumbar,
sobre todo, cuando la exploracin de la
rodilla no justifique el problema local.
La ecografa como tcnica
diagnstica en Atencin Primaria
En los ltimos aos, se est

implantando en AP el uso de la tcnica ecogrfica debido a algunas de sus
caractersticas, como son: la alta rentabilidad diagnstica, su facilidad de
realizacin, ser asequible, verstil, sin
radiaciones ionizantes, visualizacin en
tiempo real y no ser invasiva, la hacen
ser una tcnica idnea.
Afecciones de la rodilla
Debido a la importancia funcional que
tiene la rodilla y al estar compuesta por tres
articulaciones, son mltiples las patologas
por las que puede verse afectada.
1. Dolores de crecimiento.
2. Deformidades torsionales y angulares de los miembros inferiores.
3. Patologa rotuliana.
a. Condromalacia rotuliana.
b. Sndrome de Sinding-Larsen.
c. Luxacin de rtula.
d. Fracturas de la rtula.
4. Osteocondritis disecante de rodilla.
5. Enfermedad de Osgood-Schlatter.
6. Quiste poplteo (de Baker).
7. Fracturas espinales de la tibia.
8. Lesiones ligamentosas.
9. Afectacin de los meniscos.
Dolores de crecimiento: sndrome
de dolor nocturno idioptico
A pesar de su nombre, los dolores de
crecimiento forman parte de un sndrome
inespecfico, frecuente entre los tres y diez
aos y que afecta alrededor del 15% de los
nios sin distincin de sexos.
No guarda relacin con el crecimiento, ni suele coincidir con las

fases de mayor velocidad de crecimiento seo.
Se caracteriza por:
- Aparicin de dolor en las lti430
PEDIATRA INTEGRAL
mas horas del da o durante el

sueo.
- Estar localizado, generalmente, en: muslos, zona pretibial o
gemelos.
- Raramente, ser de intensidad
intensa.
El diagnstico se realiza fundamentalmente por la anamnesis:
- Dolor recurrente de miembros
inferiores de, al menos tres meses de duracin, con intervalos
asintomticos.
- Sin afectacin articular.
- Durante la crisis de dolor est
afectada la actividad habitual
del nio.
- Sin antecedentes.
- Exploracin fsica, analtica y
radiolgica normal.
Pronstico excelente.
El tratamiento se basa fundamentalmente en aplicar: calor, masaje
local y psicoterapia familiar.
Deformidades torsionales y
angulares en miembros inferiores
Reconocer las variantes de la normalidad permite diferenciar lo normal de lo
patolgico, en la mayor parte de los casos.
Los objetivos en AP deben ser:

- Identificar la normalidad de la
marcha del nio y sus variantes.
- Reconocer los diferentes ejes de

los miembros inferiores en funcin de la edad, como variantes
de la normalidad.
- Decidir qu casos deben de ser
remitidos al ortopeda.
A partir de la 3 semana de gestacin, se inicia el desarrollo de los
miembros inferiores (MMII). La
marcha adulta se completa hacia los
10 aos.
La evolucin natural de la marcha
pasa por varios periodos que se asocian a cambios en la direccin de
los ejes de los MMII:
- A l nacimiento: genu va ro
(mximo 15) hasta los 2 aos.
- 3-4 aos: genu valgo progresivo
(11) hasta los 6 aos.
- Adulto: genu valgo de 7 en la
mujer y de 5 en el varn.
Las deformidades torsionales y
angulares se resuelven espontneamente, en la mayora de los
casos, con el desarrollo, siendo su
expresin ms evidente la desviacin interna o externa de los pies.
Adems de la posicin que adopte
el feto en el tero, las posiciones
durante el juego o al dormir pueden favorecer deformidades en
los miembros inferiores. Aunque
la mayora de los nios cambian
de postura con relativa frecuencia,
Tabla II. Higiene ortopdica (posturas en la infancia que pueden influir en el eje
rotacional y angular y que deben evitarse)
La posicin en decbito prono durante el sueo, puede producir:
Con los pies en rotacin interna:
- Aumenta la anteversin del cuello femoral
- Torsin tibial interna
- Pies varos
Con los pies en rotacin externa:
- Retroversin del cuello femoral
- Rotacin externa de las rodillas
- Genu varo
- Torsin tibial externa
- Pies valgos
En los nios mayorcitos, sentarse en el suelo sobre los talones (posicin en W), con
los pies hacia fuera favorece:
Contracturas de la cadera en rotacin interna
Torsin tibial interna
Metatarso varo
Fuente: elaboracin propia
no dando tiempo a una alteracin

importante; no obstante, la recomendacin general es evitar estas
posiciones, debido a que, mantenidas en el tiempo, afectan la evolucin
natural de la extremidad (Tabla II).
Exploracin de las deformidades
angulares y torsionales:
- En bipedestacin y en posicin
de firmes, valorar los ejes femorales y tibial, as como la
posicin de la patela (centrada,
hacia fuera, hacia adentro).
- En decbito prono, con las rodillas f lexionadas 90: mover
las piernas hacia afuera (se produce una rotacin interna de las
caderas) y despus hacia adentro, cruzando ambas piernas (se
valora la rotacin externa).
- En decbito supino, flexionar la
rodilla 90 y comprobar el eje
femoral y tibial, y la posicin
del pie.
Torsin (rotacin) femoral interna
Es frecuente en nios pequeos

entre los 3 y los 7 aos. Se caracteriza
por presentar una marcha con los dedos
de los pies hacia adentro. Al sentarse
en el suelo adoptan la posicin de W
con las rodillas flexionadas y las piernas y la puntera de los pies hacia fuera.
Cuando corren lo hacen moviendo los
pies hacia los lados, dando la sensacin de que se mueven mucho, pero no
avanzan tanto como deberan.
Generalmente, se corrige espontneamente hacia los 10 aos.
Torsin (rotacin) femoral externa
Se caracterizan por andar con toda

la pierna y los pies hacia fuera (marcha
de pato).
Torsin (rotacin) tibial
Se produce por la persistencia de la

anteversin fisiolgica al nacimiento,
caracterizndose por la marcha con
los pies hacia adentro/afuera. Es ms
frecuente de observar al segundo ao,
cuando se empieza a caminar, corrigindose de forma espontnea hacia
los 7-8 aos.
La torsin tibial puede ser interna
o externa, siendo la primera la ms
frecuente.
Interna: suele acompaarse de:

metatarso aducto, tibia vara y genu
varo. Evoluciona hacia la resolucin
espontnea. Se debe explorar en
decbito prono.
Externa: suele ser secundaria a
otra alteracin y hay un progresivo empeoramiento por la evolucin normal hacia la rotacin
tibial externa. A la exploracin, se
encuentra: pie valgo, torsin tibial
externa y retroversin femoral
anormal.
Alteraciones angulares
Existen dos formas:

- Funcionales: son las ms frecuentes, se consideran una variante de la normalidad y evolucionan hacia la resolucin de
forma espontnea. Es caracterstica la forma de las piernas,
en varo (en O) o en valgo (en
X).
- Patolgicas (deformidades): la
ms frecuente es la tibia vara
idioptica (enfermedad de
Blount), consiste en una alteracin del crecimiento y de la
osificacin en la epfisis proximal interna de la tibia. En
las primeras fases y de manera
precoz se emplean ortesis; en
los casos avanzados, puede ser
necesaria la ciruga.
varo, en la mayora de los casos es

simtrico.
Evoluciona hacia la correccin
espontnea antes de los 10 aos.
En los casos ms acentuados, la
marcha es torpe, con balanceo de
una pierna alrededor de la otra para
evitar el choque de las rodillas entre
s. Esto convierte a los nios en torpones y patosos, por lo que se vuelven poco activos y con tendencia al
sobrepeso.
Segn la distancia intermaleolar
interna, se puede clasificar en cuatro grados:
- Grado 1. Distancia intermaleolar menor de 2,5 cm.
- Grado 2. De 2,5 a 5 cm.
- Grado 3. De 5 cm a 7,5 cm.
- Grado 4. De 7,5 cm o ms.
Cuando existe ms de 10 cm de
separacin intermaleolar, se debe valorar la consulta con el ortopeda.
Patologa rotuliana
La rtula forma parte fundamental de
la biomecnica de la rodilla, por su relacin
articular con el fmur y la tibia.
Se caracteriza por presentar las

piernas arqueadas en forma de O.
Se considera completamente normal
en la lactancia, en un grado mediomoderado. Se pone ms en evidencia
con el inicio de la marcha.
Cuando son secundarias, se deben
a: raquitismo, tibia vara (enfermedad
de Blount) y displasias seas.
La evolucin natural es hacia la
correccin con mejora, espontneamente, hacia los 3 aos.
Es muy importante entender el

juego de fuerzas que actan sobre
ella, para comprender los mecanismos por los que se pueden producir algunas lesiones que tienen
los nios y adolescentes durante el
juego o el deporte.
La rtula es un hueso libre, su
superficie de unin tiene forma de
V y se corresponde con el surco
en forma de V del extremo inferior del fmur.
La unin entre la rtula y el fmur
no soporta peso, pero juega un
papel determinante en todos los
movimientos propios de la articulacin.
Se exponen a continuacin aquellas
entidades nosolgicas relacionadas con
la infancia y adolescencia.
Genu valgo del desarrollo
Condromalacia rotuliana
Genu varo del desarrollo
Se caracteriza por presentar las

piernas en forma de X.
Se producen como continuacin de
una correccin excesiva del genu
El termino condromalacia es ms anatomopatolgico que clnico, ya que la alteracin del cartlago puede ir acompaado
o no de dolor.
PEDIATRA INTEGRAL
431
Figura 7. Condromalacia rotuliana.

Fuente: ADAMS.
http://www.nlm.nih.
gov/medlineplus/spanish/ency/esp_imagepages/8892.htm
a. Qu es la condromalacia?
Condromalacia signif ica: reblandecimiento del cartlago de
la rtula. Consiste en una degeneracin de la superficie cartilaginosa existente en la cara
posterior de la rtula (Fig.7),
consecuencia:
- del roce del cndilo femoral
sobre la misma, o
- por un crecimiento anmalo
del cartlago.
Es ms frecuente en deportes
que se realizan sobre terreno
duro, sobre todo, en corredores
de fondo, pero tambin en atletismo, baloncesto o balonmano.
Aumenta con la edad, pero se
empieza a diagnosticar en adolescentes deportistas.
b. Mecanismo de produccin:
En condiciones normales, la
rtula es guiada a lo largo del
surco por la fuerza que ejerce el
cudriceps.
Cuando esto no sucede, se produce friccin entre las cubiertas
cartilaginosas y los huesos en
movimiento, y la rtula no podr moverse por el surco femoral, desplazndose hacia arriba
y afuera por el juego de fuerzas
resultante de la contraccin
del cudriceps, desgastando el
cartlago y lesionndolo con el
tiempo.
432
PEDIATRA INTEGRAL
c. Motivos de la lesin: Cualquiera

que sea la causa que daa el cartlago, el factor desencadenante del
dolor es la friccin entre la carilla
posterior de la rtula y la cara anterior del fmur.
Traumatismo directo.
Subluxacin de la rtula.
Cargas excesivas o muy reiteradas.
Mala alineacin de la patela
por alteraciones que afectan a
la biomecnica estructural de la
articulacin:
- ngulo Q mayor de 20:
indica una tendencia del cudriceps a llevar la rtula hacia
afuera.
- Torsin tibial externa.
- Vasto interno dbil.
- Pronacin del pie.
- Rtula alta.
- Traumatismos directos sobre
la rtula.
- Anomalas estructurales del
fmur y de la rtula.
d. Sntomas.
Dolor en la cara anterior de
la rodilla que empeora con el
ejercicio, subir y bajar escaleras,
correr y caminar en pendientes.
Sensacin de rigidez y dif icultad para extender la rodilla.
Sensacin de roce (en cepillo)
y/o chasquido de la rtula sobre
el fmur cuando se extiende la
rodilla.
Existen cuatro etapas antes de

producirse una condromalacia:
- Grado 1: reblandecimiento
del cartlago articular.
- Grado 2: fisura y fragmentacin de un rea menor de
1,3cm.
- Grado 3: fragmentacin mayor de 1,3 cm.
- Grado 4: formacin de crter
y eburnacin.
e. Tratamiento.
Reposo temporal de la actividad: en funcin de la intensidad del dolor, se aconseja el
cese temporal de la prctica
deportiva o la disminucin de
la intensidad de la misma.
Crioterapia, analgsicos y antiinflamatorios.
Fisioterapia: fortalecimiento de
las estructuras musculares que
rodean a la rodilla.
Higiene postural: Evitar las
posiciones de mxima flexin y
cambios de postura frecuentes.
Sndrome de Sinding-Larsen
Ms frecuente en adolescentes entre

11 y 13 aos que practican actividades deportivas que implican correr
o saltar y que producen microtraumatismos repetitivos.
Consiste en una apof isitis secundaria a hiperextensiones sbitas y
mal controladas por la rodilla.
Aparece dolor selectivo en el borde
inferior de la rtula tras el ejercicio, en el punto de unin con el
tendn rotuliano. Se acenta con
el ejercicio.
Puede evolucionar a una tendinopata del tendn rotuliano (enfermedad del saltador) en la edad
adulta.
Radiologa y/o ecografa: determinan el estadio evolutivo de la
enfermedad (Fig. 8):
- Estadio 1: el aspecto de la rtula es normal, hay un engrosamiento del tendn rotuliano.
- Estadio 2: aparicin en el polo
inferior de fragmentos arrancados de cartlago, irregulares y
calcificados.
- Estadio 3: fusin de las calcificaciones.

- Estadio 4: las calcificaciones
pueden unirse a la rtula y
finalizar un desarrollo y crecimiento normal, o, tambin,
permanecer separadas.
El diagnstico se basa en la fragmentacin del polo inferior de la
rtula, asociado invariablemente al
dolor.
El tratamiento:
- Reposo, crioterapia e inmovilizacin de la articulacin.
- Se puede utilizar una cinta alrededor del tendn para descargar
de tensin la zona de anclaje del
tendn.
- Antiinflamatorios.
- Ocasionalmente, ciruga artroscpica.
Luxacin de rtula
Relativamente frecuente en nias

adolescentes obesas y con genu
valgum.
Con frecuencia, se produce subluxacin y reduccin espontnea.
Aparece dolor repentino, la rodilla
cede y el nio cae al suelo. En la
exploracin visual, la rodilla cae
en flexin y permanece inmvil, la
rtula est desplazada hacia el lado
Figura 8. Ecografa del tendn rotuliano.

Corte comparativo longitudinal de rodillas
izquierda y derecha, a nivel del tendn rotuliano, de un paciente que presenta una tendinopata rotuliana proximal. Izquierda: tendn
rotuliano engrosado a nivel de su insercin en
el polo inferior de la rtula (punta de flecha
amarilla: tendn rotuliano. Lnea punteada:
anchura del tendn), con un rea clara de
hipoecogenicidad (flecha larga) y desestructuracin de las fibras ms profundas, compatible con pequea rotura en el contexto de
la tendinopata. Derecha: tendn levemente
engrosado.
Corte comparativo transversal (rodillas
izquierda y derecha). Tendn rotuliano muy
engrosado a nivel de su insercin en el polo
inferior de la rtula, con un rea clara de
hipoecogenicidad (flecha larga) y desestructuracin de las fibras ms profundas compatible con pequea rotura en el contexto de
la tendinopata.
PEDIATRA INTEGRAL
433
Figura 9.
Osteocondrtis
disecante. Las
imgenes de
RMN muestran
la lesin
subcondral
y fragmento
necrtico.
externo de la articulacin, apareciendo un hueco en la posicin

natural de la rtula, lo que produce
una impotencia funcional clara.
Si hay derrame y dolor puede
deberse a un desgarro del tendn
del vasto interno.
Generalmente, se asocia a un vasto
interno dbil.
Maniobra de reduccin: enderezar
la rodilla lenta y progresivamente,
desplazando la rtula suavemente
hasta su posicin natural.
Rehabilitacin: fortalecimiento del
cudriceps (sobre todo, del vasto
interno).
Fracturas de la rtula
Generalmente, relacionadas con

algn traumatismo directo; ms
raramente, asociadas a otras lesiones del platillo tibial o femoral.
Aparece dolor y, ocasionalmente,
imposibilidad para la extensin de
la pierna.
La radiologa ayuda al diagnstico.
434
PEDIATRA INTEGRAL
Precisa de frula durante 6 semanas

y control por el especialista. Posteriormente, rehabilitacin para
fortalecer el cudriceps.
Osteocondritis disecante de rodilla
Enfermedad tpica de los primeros
aos de la adolescencia (15 aos). Los
varones superan a las mujeres en una proporcin de 3:1.
a. Consiste en la separacin de una

seccin del hueso y cartlago articular que tapiza el cndilo femoral,
generalmente el interno (Fig. 9).
b. Localizacin: cndilo (otras localizaciones: rtula, cabeza femoral
y astrgalo). Producida por una
isquemia focal como consecuencia
de un traumatismo repetitivo.
c. Bilateral en un 25% de los casos.
d. Caractersticas de la lesin:
- Fragmentacin de la interlnea
articular como consecuencia de
microtraumas repetitivos en la
superficie articular.
- El resultado es una serie de pequeas avulsiones en la unin

del hueso con el cartlago de
crecimiento, con su respectiva
curacin. La recidiva desarrolla una prominencia con dolor
e inflamacin en el lugar de la
lesin.
- La cara externa del cndilo
femoral interno se afecta con
mayor frecuencia.
e. Sintomatologa:
Inicialmente, dolor intermitente
e impreciso.
Prdida progresiva de fuerza
con rigidez y dificultad para
extender la rodilla.
Con la rodilla f lexionada, se
palpa el cndilo doloroso.
Diagnstico radiolgico: se
comprueba zonas de fragmentacin de la interlnea articular.
- A f in de clasif icar de un
modo correcto las lesiones,
se precisan las artrografas
Figura 10. Enfermedad de OsgoodSchlatter. Izquierda: imagen radiolgica

lateral de la rodilla. Se ve ntidamente el
arrancamiento de la apfisis de la protuberancia tibial. Derecha: diferentes
imgenes ecogrficas longitudinales que
muestran la irregularidad apofisaria con
arrancamiento de la tuberosidad tibial
en estadios iniciales y fragmentacin en
estadios tardos. E: epfisis; M: metfisis;
Asterisco: arrancamiento seo; Punta de
flecha: superficie tibial; Flecha larga:
tendn rotuliano.
por RM o TC, que ofrecen

una sensibilidad y una especificidad altas.
- En funcin de los hallazgos
de la RM y artroscpicos,
existe una clasificacin segn
la International Cartilage
Repair Society (ICRS).
1. Grado I: lesin con parcial
discontinuidad pero estable.
2. Grado II: discontinuidad
completa pero con fragmento no suelto.
3. Grado III: rotura completa
y fragmento suelto.
4. Grado IV: rotura completa del cartlago y fragmento

necrtico fuera del nicho
lesional.
f. El diagnstico diferencial debe realizarse con la fractura osteocondral
(postraumtica) y la fusin normal
de las apfisis en la edad peditrica.
g. Tratamiento:
En la adolescencia, las lesiones
suelen ser estables o mnimamente sintomticas, por lo que
el tratamiento conservador
suele ser suficiente, curando
espontneamente la mayora
de ellas:
- Reposo deportivo.
- Estiramientos y fortalecimiento del cudriceps, especialmente del recto anterior y
del vasto interno.
Las lesiones inestables suelen
precisar un tratamiento quirrgico o artroscpico.
Enfermedad de Osgood-Schlatter
No es una enfermedad inflamatoria,
ni una apofisitis. Enfermedad tpica del
adolescente deportista y activo.
Producida por microtraumatismos

en el cartlago de crecimiento de
PEDIATRA INTEGRAL
435
la tuberosidad anterior de la tibia

y estiramientos bruscos del tendn
rotuliano.
Aparece especialmente entre los
10 y los 15 aos, aunque tambin
puede ocurrir en chicos ms jvenes. La incidencia es mayor en
nios, aunque est aumentando
en el sexo femenino.
El dolor es selectivo en la protuberancia anterior de la tibia y aumenta
con el ejercicio, cediendo con el
reposo.
La sintomatologa desaparece
cuando la tuberosidad tibial se
fusiona, generalmente entre los 14
y los 16 aos.
Exploracin:
Dolor a la presin en la tuberosidad anterior de la tibia.
Puede encontrarse cierta movilidad lateral de la tuberosidad
anterior de la tibia a la exploracin.
La radiologa lateral de la rodilla y en semiflexin y la ecografa demuestran un arrancamiento de la protuberancia
anterior de la tibia (Fig.10),
aunque, generalmente, no es
necesaria para conf irmar el
diagnstico.
Tratamiento:
Reposo relativo, suspender temporalmente la actividad fsica.
Crioterapia y antiinf lamatorios.
Se deben evitar las infiltraciones con corticoides por favorecer la fragilidad del tendn
rotuliano.
Quiste poplteo (de Baker)

Masa indolora, blanda y lisa, localizada
en hueco poplteo.
Formacin de una coleccin lquida

en el hueco poplteo, debido a la
extravasacin de lquido sinovial,
ocupando el espacio virtual entre
la fascia del semimembranoso y los
gemelos (Fig. 11).
En los adolescentes deportistas,
puede deberse a un vasto interno
dbil, esto hace que la rtula se
desplace hacia el exterior por la
traccin potente del vasto externo
436
PEDIATRA INTEGRAL
y anterior del cudriceps, que

tiran hacia fuera cuando se corre,
esto provoca que la rtula roce en
estructuras no acondicionadas para
ello, produciendo un aumento del
liquido sinovial como lubricante,
que termina por invadir los espacios virtuales intermusculares, produciendo la bursitis.
El tratamiento consiste, bsicamente, en centrar la rtula, para lo
cual es necesario realizar ejercicios
de fortalecimiento del cuadriceps,
en especial, del vasto interno.
La ciruga se asocia a un 40% de
recidivas.
Fracturas de la espina tibial
Suelen ser de difcil diagnstico por
presentar una clnica dolorosa que dificulta
una exploracin meticulosa.
En la infancia, los traumatismos

directos sobre la rodilla con fuerza
de giro, pueden arrancar la insercin del ligamento cruzado anterior.
Relativamente frecuente en el escolar.
Clnicamente aparece dolor. En la
exploracin aparece:
- Inestabilidad, derrame articular
y limitacin a la extensin de la
rodilla.
- La maniobra del cajn o de
Lachman, suelen demostrar la
inestabilidad de la rodilla.
El diagnstico es radiolgico,
aunque resulta difcil comprobar
la existencia de fragmentos.
Lesiones ligamentosas
Patologa grave, dolorosa e invalidante,
relativamente frecuente en adolescentes
deportistas.
Varios son los mecanismos de produccin:

- Trauma directo sobre la tibia
proximal anterior: se lesiona el
ligamento cruzado posterior.
- Rotacin en valgo manteniendo el pie fijo sobre el suelo: se
lesionan los ligamentos colaterales, el cruzado anterior o los
meniscos.
- Rotacin en varo o valgo: lesin

de los ligamentos colaterales.
Clnicamente, aparece dolor, impotencia funcional y tumefaccin,
ocasionalmente derrame.
Siempre se deben realizar las
maniobras ms especificas para
comprobar el estado de los ligamentos:
- Prueba del cajn (ligamentos
colateral externo e interno). En
decbito supino, con las rodillas
flexionadas y los pies apoyados
sobre la camilla, colocar las
manos alrededor de la rodilla
sobre el platillo tibial, con los
pulgares sobre la lnea medial
y lateral. Tirar de la tibia hacia
adelante (prueba del cajn anterior) y hacia atrs, y valorar
el desplazamiento de la tibia
sobre el fmur. Comparar con
la rodilla contralateral.
- Ligamento cruzado anterior
(test de Lachman). En decbito supino y con la rodilla semiflexionada, sujetar el extremo
distal del muslo con una mano
y la zona superior de la pierna.
Tirar simultneamente hacia
atrs del muslo y hacia delante
de la pierna, y valorar el grado
de desplazamiento anterior con
la rodilla contralateral.
- Si existe duda, se deben repetir
las maniobras 10 das despus.
- Cualquier implicacin de los
ligamentos debe ser evaluada
por el especialista.
Lesin de la pata de ganso
Lesin frecuente en adolescentes que
empiezan a realizar deporte y fuerzan los
entrenamientos, tanto por sobrecarga como
por mala ejecucin de los movimientos por
un mal apoyo.
En relacin con sobreesfuerzos o

microtraumatismos, este tendn
conjunto se inflama y origina una
tenobursitis (suele estar afectado
el tendn y la bolsa serosa que se
encuentra entre este tendn y el
hueso).
Intervienen tres partes musculares
formando un tendn conjunto:
Figura 11. Ecografa. Secuencia de cuatro cortes longitudinales de proximal a distal de la cara medial del hueco poplteo, a nivel de la interseccin del tendn proximal del vientre medial del gastrocnecmio (PUNTA DE FLECHA) con el tendn distal del semimembranoso (ASTERISCO
ROJO), donde se detecta una masa qustica (FLECHA LARGA) superficial al tendn y tercio proximal del vientre medial del gastrocnemio.
Corresponde con el componente superficial de un quiste de Baker.
- Semitendinoso: flexor de la rodilla y extensor de cadera.

- Recto interno: acta aduciendo
el muslo.
- Sartorio: f lexiona la rodilla y
rota hacia fuera la cadera.
Se siente quemazn, inicialmente
en la parte interna de la rodilla,
justo en la zona superior del platillo
tibial. Si se contina con la prctica
deportiva, aparece dolor al doblar
o estirar la pierna, y aumenta al
presionar sobre el tendn. El vasto
interno suele estar debilitado.
Se debe revisar el calzado deportivo, la biomecnica de la pisada y

la fortaleza del vasto interno.
El tratamiento inicial se basa en
reposo, crioterapia y ejercicios de
fortalecimiento de la rodilla. Si
persiste, debe consultarse con el
especialista.
Lesion aguda de los meniscos
Los dos meniscos estn formados por
un fibrocartlago duro, de forma semicircular y en cua en el corte trasversal.
a. Funciones:
Se mueven junto con la tibia
sobre el fmur.
Aumentan la estabilidad:
- Aseguran la congruencia de
la articulacin.
- Almohadillan los cndilos.
- Limitan los movimientos de
flexin-extensin, al calzar
los cndilos.
- Junto a los ligamentos, mejora la estabilidad en los giros
de la rodilla.
PEDIATRA INTEGRAL
437
Tabla III. Consejos y recomendaciones en AP sobre estiramientos y ejercicios de fortalecimiento de la rodilla

Nunca deben de ser forzados ni provocar dolor. La regularidad y el hbito hacen que la flexibilidad llegue con el tiempo
1. Principios generales sobre estiramientos:
- No estirar demasiado, alcanzar un estiramiento fcil y aumentarlo desde una posicin relajada
- Mantener una posicin cmoda, relajada y sin rebote
- Respirar lenta y profundamente, nunca contener la respiracin
- No oscilar
- Concentrarse en la zona que se estira
- No competir con los dems, el estiramiento es algo individual y depende de la situacin personal de la musculatura de
cada uno
- Para estirar correctamente un paquete muscular, los antagonistas deben de estar relajados (p. ej. para estirar los msculos
posteriores de la pierna, el cudriceps debe de estar blando y relajado)
2. Fortalecimiento general de la rodilla:
- Apoyarse sobre una rodilla, semiflexionada levemente, y a la pata coja mantener el equilibrio
3. Ejercicios especficos para mantener la masa muscular de la rodilla:
- Mantener el tono muscular realizando contracciones estticas para enderezar la rodilla
- Mantener la contraccin contando hasta 3 y repetir 6 veces cada hora
- Cuantas ms veces se realice, mayor proteccin tiene la rodilla y mejor ser la recuperacin posterior
4. Estiramiento del cudriceps:
- Para estirar el cudriceps y la rodilla, situarse en bipedestacin, sujetar por detrs la punta del pie derecho con la mano
izquierda y llevar suavemente el taln hacia el glteo
- La rodilla se flexiona de forma natural cuando se coge un pie con la mano contralateral
- Mantener la tensin 20 segundos
- Siempre se debe realizar el estiramiento bajo control y nunca debe ser doloroso
5. Fortalecimiento especfico del vasto interno:
- Montar en bicicleta esttica: colocar el silln a una altura que permita estirar la pierna casi por completo, poner una
resistencia moderada, pedalear a una velocidad constante durante 15 minutos.
- Apoyar la espalda contra la pared, en una posicin como si se estuviese sentado, con la espalda recta y las manos sin apoyar,
colocar la puntera de los pies ligeramente hacia adentro. La rodilla y el taln deben estar alineados en un eje vertical y
perpendicular al suelo. Mantener un minuto.
- Los ejercicios de fortalecimiento con pesas deben de estar supervisados por un fisioterapeuta para ensear los movimientos
adecuadamente y evitar lesiones
Durante la infancia y adolescencia (a diferencia del adulto),

la porcin externa meniscal
permite la regeneracin debido
a:
- una elevada vascularizacin,
y
- un mayor nmero de capas
celulares.
b. El mecanismo ms frecuente,
causante de la lesin, es un movimiento de flexin-rotacin y carga
sobre la rodilla. Los traumatismos
directos producen quistes meniscales.
c. Lo que se siente:
Clnica variable en funcin de
los desgarros y la afectacin
mayor o menor de los ligamentos.
438
PEDIATRA INTEGRAL
Chasquido o sensacin de crujido en el momento de la lesin.

Bloqueo y dolor agudo.
Dolor a lo largo de toda la lnea
interarticular o del lado del menisco afectado.
Cojera y limitacin de la movilidad.
d. Signo de McMurray: con la rodilla
en flexin, realizar una maniobra
de extensin-rotacin, con la que
se produce dolor y chasquido en la
lnea interarticular.
e. Siempre se debe explorar la rtula,
dado que los mismos mecanismos
pueden lesionarla.
f. El tratamiento corresponde al
traumatlogo. La meniscectoma
en la infancia se asocia a un 70%
de artritis degenerativa en la edad
adulta.
Primeros auxilios
traumatolgicos en Atencin
Primaria
La mayor accesibilidad de la poblacin
al Centro de Salud hace que los cuidados
realizados en un primer momento sean cruciales tanto para un diagnstico posterior,
si fuera necesario, como para una mejor
recuperacin (Tabla III).
1. Manejo inmediato ante una rodilla

inflamada.
a. Crioterapia. Aplicar hielo local.
b. Inmovilizar la articulacin,
con una rodillera doble o con
un vendaje de esparadrapo sobre un almohadillado de algodn, desde 10 cm por encima
a otros 10 cm por debajo de la
rodilla.
c. No apoyar ni andar sobre la

pierna lesionada. Usar muletas.
d. Evitar doblar la rodilla.
e. Valorar la visita al traumatlogo
o a urgencias.
2. Principios generales a seguir en
medicina deportiva ante lesiones
leves.
a. Primero prescribir reposo.
b. Si es necesario, inmovilizar la
articulacin.
c. Hay que evitar el ejercicio
mientras este produzca dolor.
d. Crioterapia*: aplicar precozmente, hielo local intermitente
en la zona afectada.
e. Utilizar antiinflamatorios pautados.
f. Realizar estiramientos pasivos,
colocando los msculos de la
manera ms alargada posible,
dentro de los lmites que permita el dolor, manteniendo
esta posicin contando hasta
diez y sin realizar ningn movimiento.
g. Ejercicios de fortalecimiento
progresivos, empezando poco a
poco, pero frecuentemente; por
ejemplo, varias veces a lo largo
del da, aumentando despus el
nmero de ejercicios.
h. Se debe favorecer los ejercicios alternativos en los nios o
adolescentes que realizan algn
deporte de forma habitual o federada. La natacin es muy til
para mejorar problemas musculares, como contracturas y
* Sobre crioterapia ver tambin el siguiente

captulo sobre patologa del tobillo
pequeos tirones en los msculos de los miembros inferiores. La bicicleta tambin es un

buen ejercicio de fortalecimiento. Ambos ejercicios permiten
mantener el entrenamiento cardiovascular, sin la merma que
supone el dejar de practicar el
deporte habitual.
i. La mejor forma de prevenir lesiones deportivas es mediante
estiramientos y un entrenamiento correcto, sin sobrecargas.
j. Muy importante, es mantener
una hidratacin correcta, para
actividades menores de una
hora es suficiente con agua. Los
productos energizantes solo son
necesarios en la prctica deportiva intensa o profesional.
4.**
5.
6.
7.
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en ortopedia. Un enfoque para fisioterapeutas basado en la evidencia. Masson
(Elservier Sauders). 2006. p. 267-315.
Libro muy recomendable, por explicar
de manera grfica mediante los dibujos
de F. Netter, las diferentes maniobras
exploratorias del aparato locomotor,
apareciendo una serie de tablas de
evidencia que proporcionan informacin diagnstica de test especficos y
mediciones que se han investigado en
estudios controlados.
De Inocencio Arocena J. Exploracin
articular en Pediatra. En AEPap ed.
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Un clsico de la Ortopedia. Un libro a

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Stefancin JJ, Parker RD. First-time traumatic patellar dislocation: a systematic

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455: 93-101.
Wong CS, Warady BA. Epidemiology,

etiology, and course of chronic kidney
disease in children. Disponible en: Uptodate. En lnea: http://www.uptodate.
com. [Actualizado: 11 de julio de 2013].
Revisada febrero 2014.
PEDIATRA INTEGRAL
439
Caso clnico
Acude a consulta una adolescente de 13 aos por dolor
de rodilla derecha de larga evolucin (2 aos). Sus padres
acaban de cambiarse de domicilio a la zona, y es la primera
vez que viene al Centro de Salud.
Antecedentes
Sin antecedentes familiares de inters.
Calendario vacunal correcto y actualizado. Sin alergias
conocidas, ni enfermedades crnicas. Apendicectoma a los
6 aos. Buena escolarizacin.
Practica semanalmente dos deportes: baloncesto en el
equipo del colegio, desde hace 7 aos, y krate, desde hace 5
aos por influencia paterna, habiendo alcanzado la categora
de cinturn azul.
Al revisar la historia recibida de su mdico anterior, al
que haba acudido hace 12 y 24 meses, aparece reseada
una pequea molestia en la rodilla izquierda, sobre todo,
cuando hace deporte. La exploracin en aquella ocasin
de ambas rodillas fue rigurosamente normal, sin derrames
ni tumefaccin y sin patologa ligamentosa reseable. No
ha sufrido patologa traumatolgica en la rodilla aguda de
gravedad, niega fracturas y roturas ligamentosas. En dos
ocasiones, esguinces leves de tobillos como consecuencia de la prctica deportiva, que respondieron adecuadamente con inmovilizacin durante diez das y cursaron
sin secuelas.
Historia clnica actual
Consulta por persistir las molestias a nivel de la rodilla
izquierda. Contina con su actividad deportiva habitual, las
molestias se acentan con el ejercicio, pero no le impiden
practicarlo. Ocasionalmente, tiene la sensacin de no poder
extender la pierna, sobre todo, cuando realiza algunos movimientos de Karate, como la patada. No ha vuelto a tener
ningn problema importante traumatolgico.
440
PEDIATRA INTEGRAL
Exploracin actual
Desarrollo ponderoestatural normal, percentiles en un
P-75. Genu valgo bilateral, con una distancia de 8 cm de
separacin entre ambos calcneos. Auscultacin cardiopulmonar normal, abdomen normal. Pies calcneo-valgos.
Exploracin de ambas rodillas: No existen signos de
derrame. La estabilidad es correcta. No se aprecian signos
indirectos de patologa ligamentosa o meniscal. No existe
roce rotuliano. Dolor a la presin sobre el cndilo femoral
interno de la rodilla izquierda, al ser explorada en flexin.
Conducta seguida
Las radiografas anteroposterior en carga y lateral de
ambas rodillas fueron informadas como normales.
Ante la persistencia del cuadro clnico, la paciente fue
derivada al traumatlogo infantil del hospital de referencia
para estudio.
En la primera consulta, la exploracin del traumatlogo
no detect patologa de inters, excepto la mencionada zona
dolorosa leve a la palpacin, en flexin, en cndilo femoral
interno de rodilla izquierda.
Se repitieron las radiografas, siendo normales.
Posteriormente, el traumatlogo solicit RMN.
Resultado:
El informe de la RMN concluy que la paciente presentaba una lesin.
Estadio II A: cartlago normal y lesin subcondral delimitada por tejido de granulacin y fractura.
Se le paut un tratamiento a base de reposo relativo y
potenciacin muscular con bicicleta.
Se realiz un control gammagrfico, el primero acto
seguido a la RMN y el segundo a las 10 semanas. La evolucin clnica fue favorable, por lo que unido al estudio de
RMN, la paciente no precis tratamiento quirrgico.
contestar on line a travs de la web: http://www.sepeap.org.
La rodilla en la infancia y
adolescencia
9. Qu porcentaje aproximado de los

problemas de rodilla se pueden resolver en Atencin Primaria?
a. Un 10%.
b. Un 20%.
c. Un 30 %.
d. Un 50%.
e. Un 80%.
10. Desde una perspectiva biomecnica, qu parte del cudriceps ayuda
a centrar la rtula?
a. El vasto externo.
b. El recto anterior.
c. El recto oblicuo.
d. El vasto interno.
e. La rtula se centra por el tendn rotuliano.
11. La inmovilizacin de la rodilla
produce atrofia del vasto interno,
tras un periodo de tiempo de inactividad de:
a. Es inmediato.
b. 2 horas.
c. 4 horas.
d. 6 horas.
e. A las 48 horas.
12. De las siguientes entidades nosolgicas, cul es la que cursa de forma insidiosa y con buena evolucin
en la infancia, en la mayora de los
casos?
a. Las lesiones meniscales.
b. Enfermedad de Osgood-Schalter.
c. Enfermedad de Sinding-Larsen.
d. Fracturas espinales.
e. Osteocondritis disecante.
13. El dolor en la interlnea articular
femorotibial suele ser indicativo de
lesin a nivel de:
a. Es un dolor reflejo rotuliano.
b. Depende del tendn rotuliano.
c. Los ligamentos cruzados.
d. Probablemente est lesionado el
menisco homolateral.
e. Quiste de Baker.
Caso clnico
14. Con los datos hasta aqu conocidos, cul sera su principal sospecha clnica?
a. Subluxacin de rtula.
b. Rotura de ligamentos cruzados.
c. En fer me d ad de O sgo o dSchlatter.
d. Osteocondritis disecante.
e. Afectacin meniscal.
15. De los siguientes apartados, cul
cree que puede guardar relacin
con esta patologa?
a. Microtraumatismos repetidos
por la prctica deportiva constante y mantenida.
b. El tipo de deporte realizado,
que exige saltos repetidos.
c. Una alineacin viciada del eje
femorotibial.
d. Una musculatura del cudriceps
dbil.
e. La suma de todas las anteriores.
16. En este tipo de lesiones, que en la
infancia y adolescencia tiene, generalmente, una buena evolucin,
cul cree que debera ser el mejor
tratamiento desde Atencin Primaria?
a. Inmovilizacin con vendaje
compresivo durante 3 semanas.
b. Antiinf lamatorios y analg
sicos.
c. Crioterapia y reposo relativo.
d. Infiltraciones con corticoides.
e. Las respuestas 2 y 3 son correctas.
PEDIATRA INTEGRAL
441
El pie normal y su patologa

infantojuvenil ms prevalente
J.L. Montn lvarez*, O. Corts Rico**
*Pediatra. Doctor en Medicina. CS Mar Bltico. SERMAS.
** Pediatra. Acreditada en Medicina del Adolescente.
CS Canillejas. SERMAS
Resumen
Abstract
Los problemas ortopdicos que afectan al pie

se han centrado, habitualmente, en aquellas
deformidades de aparicin neonatal, olvidndose
de otras alteraciones de mayor incidencia, propias
de ms edad y que pueden acompaarse de dolor.
La prctica deportiva habitual en este grupo
etario ha trado como consecuencia a la Pediatra
de Atencin Primaria una serie de lesiones,
generalmente leves, de buena evolucin de forma
espontnea, y que no requieren un tratamiento
especial.
En el presente artculo, se revisan brevemente las
alteraciones propias del recin nacido, hacindo
mayor incidencia sobre aquellos problemas
que pueden afectar a nios ms mayores y
adolescentes y de forma especial a la patologa
dolorosa del pie, est o no relacionada con el
deporte.
Orthopedic problems that affect the foot have

usually been focused on those deformities
appearing in the newborn, overlooking other
alterations having major incidents characteristics
of more age and that can be accompanied by pain.
Currently, the extension of the practicing of sports
at early ages in life has resulted in a series of
lesions, generally benign, that are seen by the
Primary Care Pediatrician. These lesions generally
follow a good course and do not require treatment,
with a spontaneous favorable course.
In this chapter, the newborn alterations are briefly
revised, but paying more attention to other
diseases involving older children and adolescents,
particularly the painful feet pathology, when
relationed or not with sport.
Palabras clave: Lesiones del pie; Pie neonatal; Dolor en el pie; Lesiones tendinosas del tobillo.
Key words: Foot injuries; Neonatal foot; Foot pain; Ankle tendon injury.
Introduccin
La responsabilidad del pediatra de
Atencin Primaria en las enfermedades del
pie es establecer un diagnstico correcto.
l objetivo principal es decidir si

necesita tratamiento especfico.
Para ello, se debe valorar si es
necesario, si es eficaz y si el binomio
riesgo-beneficio compensa. El segundo
442
PEDIATRA INTEGRAL
objetivo es descartar que puedan aparecer secuelas.

Las articulaciones del pie guardan una importante relacin con
los msculos de la pierna y con los
diferentes huesos que las configuran,
ello determina un juego de vectores
de fuerzas que pueden verse afectados por mnimas alteraciones de este
engranaje.
Adems de los problemas propios

del pie neonatal, las lesiones dolorosas del pie presentan una importante
incidencia en Pediatra de Atencin
Primaria (AP), tanto en lo referente a
problemas ortopdicos como traumatolgicos.
La cojera es una queja comn en
la infancia y representa el 4 por cada
1.000 visitas en un servicio de urgen-
Tabla I. Causas de cojera

infanto-juvenil
seas
Osteomielitis
Fracturas
Apofisitis
- Enfermedad de Sinding-Larsen
- Enfermedad de Kohler
- Enfermedad de Sever
- Enfermedad de Freiberg
- Enfermedad de OsgoodSchlatter
Enfermedad de cabeza femoral
Enfermedad de Perthes
Tumores
Articular
Sinovitis de cadera
Artritis sptica
Osteocondritis disecante
Fiebre reumtica
Artritis idioptica juvenil
Purpura e Schnlein-Henoch
Discitis
Hemartrosis
Lupus
afecten, tambin implicarn a este. En

la adolescencia, edad donde la prctica
deportiva es habitual, las lesiones ms
frecuentes afectan al tendn de Aquiles y al rotuliano, seguido del bceps
femoral en su insercin distal.
Se revisan, a continuacin, los ms
importantes.
Biomecnica del pie:

generalidades
El pie es imprescindible para la marcha. Un diagnstico correcto requiere un
conocimiento preciso de su anatoma y de
los mecanismos biomecnicos.
1. Est constituido por 26 huesos y

sus articulaciones correspondientes, y se divide en 3 unidades funcionales.
Retropi: formado por el calcneo y astrgalo.
Mediopi: contiene el escafoides, cuboides, cuas y la base

de los metatarsianos.
Antepi: formado por la parte
medial y distal de los metas y
los dedos.
2. Las articulaciones ms importantes
implicadas en la marcha son (Figs.
1 y 2):
La articulacin tibio-peroneoastragalina.
La astrgalo-calcnea.
La articulacin de Chopart (astrgalo-escafoidea y calcneocuboidea).
La articulacin de Lisfranc
(tarso-metatarso y cuneiformecuboidea).
Las metatarso-falngicas.
Las interfalngicas (2 por cada
dedo, excepto el 1 dedo que
solo tiene una por tener solo 2
falanges).
Partes blandas
Contusin
Tendinitis
Bursitis
Celulitis
Miositis
Vacunacin intramuscular
Neurolgicas
Parlisis cerebral
Meningitis
Neuropatas
Tumores espinales
Intraabdominales
Apendicitis
Absceso del psoas o perianal
cias peditricas. Generalmente, de

etiologa benigna, se debe descartar
otros procesos potencialmente malignos (Tabla I) y que requieren gestionar
el problema de forma ms especfica.
Se estima que, al final de la adolescencia, la mitad de los varones y una de
cada cuatro mujeres han sufrido algn
tipo de lesin en el aparato locomotor.
Solo los esguinces de tobillo representan por s solos casi el 30% de todas
las consultas traumatologas en AP.
Adems, la musculatura de la pierna
guarda una relacin muy estrecha con
el pie; por lo que, los problemas que la
Figura 1. Esquema de la articulacin del pie con los ligamentos ms importantes implicados en las lesiones de tobillo (pierna izquierda: visin lateral externa). Ligamento lateral en
forma de abanico (3 fascculos): anterior, posterior y peroneo-calcneo. El fascculo anterior
es el ms fino y dbil, por lo que suele ser el que con ms frecuencia se rompe. Fuente:
elaboracin propia.
PEDIATRA INTEGRAL
443
tologa cuando la flexin est

limitada.
- Fase 2: corresponde al apoyo
medio del pie, en esta fase se
produce la mxima pronacin
del pie.
- Fase 3: en un pie biomecnicamente normal, la fase
de despegue se realiza en
la articulacin metatarsofalngica del primer dedo.
La limitacin de la f lexin
dorsal hace que la carga se
desplace sobre otros dedos y
los metatarsianos.
Fase de balanceo: el pie se encuentra en el aire, sin apoyo, y
tiene una duracin del 40%.
Al andar, el pie soporta el doble del peso, y al correr, 5 veces
ms. Un alza de 2 cm hace que
la carga se redistribuya un 50%.
Exploracin esttica del pie
Figura 2. Esquema de la articulacin del pie con los ligamentos ms importantes implicados en las lesiones de tobillo. Visin frontal de la articulacin del tobillo izquierdo. Fuente:
elaboracin propia.
3. En el pie estn implicados los grupos musculares de la pierna.

4. La tibia soporta el peso del cuerpo
y su extremo inferior forma parte
de la articulacin del tobillo.
5. El peron (significa hebilla).
No sujeta peso.
Funcin de palanca para la insercin de los msculos.
Solo se mueve, conjuntamente,
con la rodilla o con el tobillo.
6. Los msculos y tendones por
debajo de la rodilla situados en:
La cara antero-externa: mueven
los dedos hacia arriba.
Debajo de la tibia: mueven el
pie hacia adentro.
7. Existen tres arcos, que forman un
trpode de sustentacin, siendo los
puntos de apoyo el 1 y 5 dedo, y
el calcneo:
Longitudinal interno: sigue la
lnea calcneo-astrgalo-esca444
PEDIATRA INTEGRAL
foidea y los sesamoideos del

primer metatarsiano.
Longitudinal externo: menos
pronunciado, mantiene la lnea
del 5 metatarso hasta el calcneo.
Arco anterior: Entre las cuas
y los metatarsianos.
8. El peso del cuerpo recae sobre los
tobillos, pero la piedra angular es la
cabeza del astrgalo, que conforma
el vrtice del trpode sobre el que se
distribuye el peso.
9. El ciclo de la marcha est formado
por dos partes bien diferenciadas:
Fase de apoyo: el pie contacta
con el suelo y corresponde al
60% del ciclo. Se divide a su
vez en 3 fases:
- Fase 1: est implicada la
articulacin tibio-peroneaastragalina, existe alguna pa-
Se deben explorar las articulaciones ms importantes involucradas en

la marcha.
Test de elevacin del calcneo.
Comprueba el estado de la articulacin subastragalina. En bipedestacin
y colocndose el explorador detrs del
paciente, se comprueba la posicin
del calcneo, que debe estar en valgo
fisiolgico en el apoyo y virar a varo
al ponerse de puntillas. Cuando persiste el valgo, existe una alteracin de
la articulacin.
ndice postural del pie: se debe:
Palpar la cabeza del astrgalo.
Comprobar la prominencia de la
regin talo-navicular para visualizar el arco longitudinal del pie.
Congruencia del arco longitudinal
interno.
Posicin del calcneo en el plano
frontal.
Valoracin de la abduccin/aduccin del antepi/retropi.
Valoracin de la huella del pie: la
huella del pie est dividida en 3 partes:
zona metatarsial anterior, zona medial
o istmo y zona posterior.
Los problemas ms importantes
que afectan a la pierna y el pie se exponen en la Tabla II.
Tabla II. Problemas relacionados

con la pierna y el pie: el pie guarda
una relacin estrecha con los
msculos de la pierna, por eso
se debe tener en cuenta ambas
estructuras a la hora de realizar un
diagnstico
Msculos de la pierna
Lesiones del tendn de Aquiles
Lesiones musculares:
- Calambre
- Contractura
- Elongacin
- Distensin o tirn
- Rotura fibrilar
- Desgarro
- Sndrome compartimental de la
pierna
Lesiones del pie
El pie neonatal
Problema ms frecuentes:
- Metatarso varo
- Pie equino varo
- Pie cavo
- Dedos adductus
Otras malformaciones:
- Polidactilia
- Sindactilia
- Clinodactilia
- Hallux valgus o varus
- Quintus varus
- Microdactilia
- Pie hendido (en pinza de
cangrejo)
Pie plano
Dolor en el pie
- Talalgias
- Metatarsalgias
- Fascitis plantar
- Lesiones del astrgalo
- Espoln calcneo
- Ua encarnada
- Hematoma subungueal
Lesiones del pie

El pie neonatal
Siempre se debe observar y explorar el pie neonatal.

En la inspeccin se valora:
1. Visin lateral: comprobar la f lexin
dorsal.
2. Visin plantar:
Forma de rin: comprobar la
existencia de metatarsus varus
y pie zambo.
Forma de banana: calcneo valgo.

3. Visin posterior: mirar el taln
desde atrs. La posicin vara
segn est la parte anterior del pie.
Si el antepi est en una posicin
neutra (en flexin dorsal), el taln
debe estar en varo.
Problemas ms frecuentes
Desde un punto de vista prctico,

se pueden resumir los tipos de pies del
recin nacido: el pie talo (que generalmente no precisa tratamiento), el
metatarso varo (que puede precisar
tratamiento ortopdico y manipulaciones durante los primeros meses) y
el pie zambo, que debe ser considerado
una urgencia ortopdica.
Pie talo
- Generalmente benigno, no es una

malformacin congnita.
- El pie est en dorsiflexin dorsal y
en eversin.
- Hay que descartar una luxacin de
cadera.
Metatarso varo
Es una deformidad benigna y de

buen pronstico. En la mitad de los
casos es bilateral, siendo ms frecuente
en: nios, partos de nalgas y gemelares.
Frecuencia entre 1-2 por mil.
Los antecedentes familiares se
encuentran en el 10%. Ms frecuente en gemelos y parto de nalgas.
El antepi est desviado hacia dentro, as como el primer dedo, pero
no hay lesin en el retropi (astrgalo y calcneo normales) (Fig. 3).
El 10% se asocia a una displasia
evolutiva de cadera.
El pie siempre es f lexible a la manipulacin correctora.
La persistencia de un pliegue plantar indica gravedad.
Resolucin espontnea en el 90%
de los casos con estiramientos:
anclar el taln con la palma de
la mano izquierda y con la mano
derecha estirar el antepi hacia
fuera.
Cuando es un pie varo rgido, se
recomienda control por el especia-
lista para el tratamiento ortopdico,

a partir de los 2 meses de vida.
Evitar el decbito prono para dormir, con frecuencia en esta posicin
los pies giran hacia adentro y favorece la deformidad.
Pie zambo o equino varo congnito
Es la malformacin ms frecuente
(1/1.000). El 25% tiene antecedentes familiares (hermano).
Siempre hay que descartar otra
malformacin de cadera (displasia evolutiva de cadera) o de
columna.
Se trata de una malformacin
donde estn implicadas:
- Articulaciones con sus cpsulas, ligamentos y los msculos
tendinosos.
- La subluxacin del escafoides
(respecto al astrgalo como
parte sea afectada).
- Otras partes blandas afectadas
y retradas: tendn de Aquiles,
msculo plantar y los tendones
retromaleolares (flexores largos
del 1 dedo y de los dedos y del
tibial posterior).
La alteracin biomecnica sita
al pie en una posicin en: equino,
aducto y varo.
En la mitad de los casos, se
encuentran afectados los dos pies,
pudiendo estar asociado a una displasia evolutiva de cadera.
Figura 3. Metatarso varo. El antepi se

encuentra desplazado hacia el interior del
eje medial.
PEDIATRA INTEGRAL
445
Se debe hacer un diagnstico

correcto, para conseguir que el pie
tenga en el futuro un apoyo medianamente aceptable.
Se considera una urgencia ortopdica que debe ser valorada por el
ortopeda.
Malformaciones de los dedos
Hay que comprobar los antecedentes
familiares y descartar otra malformacin
asociada del aparato locomotor (mano,
tibia, peron) y urinario.
Dedo adductus
Los dedos se encuentran montados

unos sobre otros (superpuestos). No
suelen dar problemas asociados.
Debe utilizarse un calzado con
puntera ancha. En algunos casos,
el dedo puede mejorar sujetndolo
con el dedo adyacente.
Polidactilia
Prevalencia de 1,7/1.000 RN.

El primer dedo es el que se afecta
con mayor frecuencia. Se debe a
una duplicacin distal, con una
falange proximal y dos falanges
distales (independientes o fusionadas).
Siempre se debe descartar otra
malformacin asociada (agenesia
de peron o de la tibia).
El tratamiento quirrgico puede
realizarse durante el primer ao.
Sindactilia
Consiste en la fusin membranosa

de los dedos. No afecta la funcin.
Existen dos formas de presentacin:
- Membranosa (los dos dedos estn unidos desde su base hasta
el extremo distal).
- Cerrada (el esqueleto est fusionado y los dedos unidos en
toda su longitud).
Clinodactilia
El dedo est desviado en abduccin

o en aduccin.
Hallux valgus (juanete)
Desviacin de la articulacin metatarsofalngica.

446
PEDIATRA INTEGRAL
Mayor incidencia en el sexo femenino a partir de los 10 aos.

Tratamiento conservador con una
rtesis separadora rgida solo por la
noche.
Si el paciente ha concluido el crecimiento y es doloroso, el tratamiento
debe ser quirrgico.
Quintus varus
El quinto dedo est montado sobre

el cuarto.
Las manipulaciones y vendajes
correctores fracasan la mayora de
las veces.
La ciruga se debe posponer a los
cinco aos.
Dedos en martillo
Se produce por que los tendones

del pie se acortan. Generalmente,
se asocia a un arco alto. Un calzado
demasiado apretado en la puntera,
puede tirar de los dedos provocando una deformacin donde los
dedos aparecen doblados a la mitad.
No suele ser doloroso; por lo que, la
nica precaucin a tomar es utilizar
un calzado ancho para evitar roces y
que no se formen callos o ampollas.
Dolor de tobillo y pie

Se calcula que aproximadamente
el 5% de las consultas atendidas en AP
peditrica corresponden a problemas msculo-esquelticos del pie. Son las lesiones
ms frecuentes en urgencia traumatologa
deportiva.
Las causas pueden ser muy diversas

(Tabla III). Siempre se deben valorar
dos articulaciones importantes:
Tibio-astragalina: explora la dorsiflexin del pi.

Subastragalina: implicada en la
supinacin-pronacin.
Se resean a continuacin las ms
frecuentes.
Esguinces del tobillo
Es la patologa ms frecuente y dolorosa que afecta al tobillo. Representa entre
el 10 y el 30% de todas las lesiones del
aparato locomotor. Se calcula que en la
poblacin general se produce un esguince
1/10.000 habitantes/al da.
Biomecnica del tobillo
a. La articulacin del tobillo est

formada por dos articulaciones
distintas que actan de forma coordinada, siendo las dos responsables
del movimiento en: f lexin, extensin, rotacin interna y externa.
b. La capsula articular reforzada por
una estructura ligamentosa muy
potente da estabilidad.
c. Los ligamentos (Figs. 1 y 2):
Cara lateral (externa): ligamento lateral del tobillo (3 fascculos):
- Peroneo-astrgalino: anterior
y posterior.
- Peroneo-calcneo.
Cara medial (interna): ligamento deltoideo (4 fascculos):
- Tibio-escafoideo.
- Tibio-astragalino anterior y
posterior.
- Tibio-calcneo.
El ms dbil es el ligamento lateral anterior (peroneo-astragalino anterior), siendo el que con
ms frecuencia se lesiona.
Tabla III. Causas ms probables del pie doloroso en relacin con la edad
Hasta los 6 aos
Calzado
Cuerpo extrao
Fractura oculta
Osteomielitis
Pie plano
Sobreesfuerzo
6-12 aos
Calzado
Cuerpo extrao
Navicular accesorio
Pie plano
Ua encarnada
Sobreesfuerzo
12-19 aos
Calzado
Cuerpo extrao
Ua encarnada
Pie cavo
Pie plano
Esguince de tobillo
Fractura por sobreesfuerzo
Fuente: modificado de Gros RH. En: Problema Ortopdicos comunes. Clnicas Peditricas de Norteamrica (ed. Esp.) 1986; 6: 1456-1469.
Figura 4. Clasificacin
de las lesiones musculares en funcin de los
grados de afectacin.
Fuente: elaboracin
propia.
d. Las dos articulaciones trabajan al

unsono y son responsables de los
dos movimientos en arco de la articulacin:
Inversin del pie: f lexin plantar, supinacin y rotacin interna.
Eversin del pie: f lexin dorsal,
pronacin y rotacin externa.
e. El 80% de las lesiones afectan al
ligamento peroneo-astragalino
anterior, que es el menos resistente
y 3 de cada 4 son lesiones completas.
Patogenia
Relacionados con la prctica del

baloncesto (45%), ftbol (31%) y balonmano (25%)
Generalmente, producidos al cargar
el peso sobre el tobillo en flexin
plantar y rotacin interna: el pie se
tuerce hacia adentro y abajo.
Clasificacin
Segn el nivel de integridad y el

grado de lesin anatomopatolgico
(Fig. 4):
Leves: distensin de f ibras sin
rotura ni inestabilidad (Grado 0 y
I). Sin inflamacin, puede apoyar
y caminar.
Moderados: rotura parcial, ligera
inestabilidad (Grado II). Hay algo
de hinchazn, puede apoyar un
poco, no camina.
Graves: rot ura completa con
importante inestabilidad (Grado
III y IV)). Muy hinchado, no puede
apoyar por el dolor.
Clnica
Se debe prestar atencin a:

Deformidad o asimetra.
Aumento de la sensibilidad y de la
temperatura local a nivel del ligamento o msculo afectado.
El edema y hematoma, como consecuencia de la inf lamacin, es
variable y aumenta con el tiempo.
Impotencia funcional, empeora con
el paso del tiempo.
Ausencia de dolor seo: se debe
palpar todas las fisis (epifisiolisis?) y las inserciones ligamentosas
(esguince) en busca de puntos dolorosos. Cuando hay dolor selectivo a
punta de dedo:
- Hay que descartar una epifisiolisis: en este caso hay dolor a
punta de dedo en la zona de la
fisis (2 cm por encima del malolo interno o 3 cm por encima
del malalo externo).
- Si la presin sea no es dolorosa, seguramente solo hay afectacin ligamentosa.
Diagnstico
Segn las reglas de Ottawa, el

estudio radiolgico est indicado
cuando existe:
Dolor a la palpacin en: la regin
maleolar, la zona medial del pie y
la base del 5 metatarsiano, o en el
navicular.
Imposibilidad para mantener el
peso sobre el pie en bipedestacin.
Tratamiento
Debe ser individualizado y en funcin de la gravedad, valorando siempre
la necesidad de consultar con el traumatlogo.

Reposo y elevacin del pie afecto
por encima del nivel del corazn (la
mejor posicin es: estar tumbado y
elevar el pie).
Crioterapia: debe ser precoz.
Vendaje compresivo pasadas 48
horas.
Antiinf lamatorios.
Epifisiolisis y fracturas
En menores de 10 aos es ms
frecuente la epifisiolisis que un
esguince.
En los menores de 2 aos, descartar
maltrato.
Epifisiolisis
Este tipo de fractura implica al

cartlago del crecimiento, pudiendo
afectar el crecimiento seo.
La del tobillo es la segunda fractura ms frecuente en la infancia y
adolescencia.
Existen dos tipos:
- Sin desplazamiento, buen pronstico afectan a toda la fisis.
- Con desplazamiento del cartlago de crecimiento o aquellas
que afectan a la articulacin.
Fracturas
Incompletas: las ms frecuentes.

En tallo verde: producidas por f lexin.
En rodete: se producen por compresin longitudinal.
- La difisis (compacta y dura) se
incrusta en la metfisis (esponjosa).
PEDIATRA INTEGRAL
447
- Son las ms frecuentes en la

infancia.
Completas: ms raras.
En las epifisiolisis, se deben realizar controles evolutivos durante dos
aos, para valorar que el crecimiento es
simtrico y correcto; si aparece algn
problema, debe controlarse por el traumatlogo.
El tratamiento especfico corresponde al especialista (inmovilizacin
de 1 a 4 semanas), adems del tratamiento sintomtico.
Talalgias
Las talalgias representan menos del
1% de las consultas de Pediatra en AP.
Enfermedad de Sever
Es una apof isitis por traccin de

la insercin del tendn de Aquiles (semejante a la enfermedad de
Osgood-Schlatter).
Patogenia:
- El ncleo de osificacin secundario aparece en la tuberosidad
del calcneo entre los 5 y los 12
aos.
- El tendn de Aquiles se inserta
en la tuberosidad.
- Entre los 7 y 12 aos, el cartlago de crecimiento experimenta
mayor velocidad de crecimiento, quedando el tendn ms
corto, la sobrecarga y sobreuso
acarrean una inflamacin de la
placa de crecimiento que provoca dolor.
Proceso benigno y leve, que desaparece cuando se cierra el cartlago
de crecimiento entre los 12 y los 20
aos. Nunca deja secuelas.
Es caracterstico el dolor en la
punta del taln, aumentando sobre
todo a la presin y al correr (flexin
dorsal), mejorando con el reposo.
La radiologa suele ser normal, en
la mayora de los casos.
El tratamiento est encaminado a
disminuir la traccin del tendn de
Aquiles: ejercicios de estiramiento
y taloneras de elevacin del taln
durante dos meses. Elevar el taln
para disminuir la traccin, usando
taloneras de silicona o utilizando
448
PEDIATRA INTEGRAL
varias plantillas blandas, cortadas

y pegadas al taln en el zapato.
Atrapamiento astragalino
Se asocia con ejercicio intenso en el

que se realiza una flexin plantar
forzada, producindose un pinzamiento entre el borde posterior
de la tibia y la parte posterior del
astrgalo (p. ej. futbol, baile).
Existe dolor intenso en la parte
pstero-superior del calcneo.
El tratamiento consiste en evitar las
flexiones forzadas de tobillo.
Metatarsalgias
El dolor en el mediopi se produce,
generalmente, como consecuencia de la
defectuosa distribucin del peso en el
antepi.
En relacin con anomalas biomecnicas.

Se trata de adolescentes con sobrepeso, que practican deportes de
forma habitual y que implican
correr o saltar, lo que conlleva una
sobrecarga del pie, que termina
cediendo y rompiendo el arco plantar.
Los deportes de carrera y salto son
los ms propensos. Tambin, el
aerbic y la danza-jazz.
Los dedos de los pies no suelen
lesionarse, por funcionar de forma
pasiva y soportar poca carga.
Las fracturas por sobrecarga son
ms raras en este grupo etario, el
metatarsiano ms afectado es el 2,
y su mecanismo de produccin es
semejante a una capsulitis.
- Ms raramente, se trata de alteraciones anatmicas: huesos
supernumerarios, antiguas fracturas.
Enfermedad de Kohler I
(osteocondritis del escafoides
tarsal o necrosis avascular)
Se produce por una fuerte presin

mantenida sobre el escafoides, que
a esta edad es cartilaginoso y no se
ha osificado todava (inicio a partir
de los 2 aos).
Ms frecuente en el sexo masculino.
Mximo entre los 2 y 5 aos.

Casi en la mitad de los casos existe
antecedente traumtico.
Se manif iesta por:
- Cojera antilgica.
- Dolor en el pie, a veces en reposo.
- Mayor sensibilidad a lo largo
del lado interno del pie.
En la radiografa, el escafoides
aparece aplanado o fragmentado
(imagen atigrada).
El tratamiento se basa en reposo,
analgsicos y el uso de una plantilla de descarga para sujetar el arco
plantar.
La curacin clnica y radiolgica
suele ser completa en un ao.
Enfermedad de Kohler II o de
Freiberg (necrosis avascular de la
cabeza del metatarsiano)
En adolescentes deportistas con

sobrepeso, puede aparecer una capsulitis de la 2 articulacin metatarsofalngica. Se debe descartar siempre una
fractura. La presin plantar sobre la
cabeza del 2 metatarso provoca dolor.
Cuando la sobrecarga es importante, produce un aplastamiento
seguido de una necrosis asptica
de la cabeza del 2 metatarsiano
(raramente del 3 o 4).
Ms frecuente en la mujer entre los
12-18 aos (raramente en adultos).
Suele ser dolorosa con el apoyo o
a la presin sobre la cabeza del 2
meta.
La radiologa demuestra un aplanamiento e irregularidad de la cabeza
del metatarsiano.
- Mejoran colocando una almohadilla metatarsiana bajo los
metas, debiendo consultar con
el traumatlogo.
Osteocondritis disecante del
astrgalo
La forma de presentacin ms
frecuente corresponde a la de un
esguince mal curado, que no se
consider importante y que desde
entonces cursa con dolor en el tobillo, con inflamacin e inestabilidad
y pseudobloqueos, con mejoras que
alternan con recidivas, a lo largo
del tiempo, sin llegar a la curacin

total.
Se producen por arrancamiento
de un fragmento osteocondral con
invasin de la lnea de fractura por
liquido sinovial, que impide la consolidacin.
La radiologa suele ser normal,
ocasionalmente puede reconocerse
un pequeo arrancamiento en la
superficie del astrgalo.
El tratamiento consiste en reposo
y antiinf lamatorios. La ciruga
obtiene los mismos resultados que
el tratamiento conservador.
Ua incarcerada
Muy f recuente en la segunda

dcada de la vida. Seguramente, es
el cuadro doloroso ms frecuente
del nio en el antepi.
Se produce por insuf iciencia del
canal ungueal lateral y por la presin a nivel de la puntera, en lactantes pequeos con un calzado
ajustado.
En los ms pequeos, puede estar
favorecido por el gateo o un calzado
inadecuado.
Otras veces, la causa se debe a un
exceso de la concavidad. La ua
crece en capas superpuestas (como
las capas de una cebolla). Cuando la
concavidad de la ua es marcada, su
crecimiento crea una serie de fuerzas en la superficie ungueal, mucho
mayor en los bordes, forzando a que
la ua se doble sobre s misma en
sus laterales, clavndose en el lecho
ungueal.
En los casos leves, el tratamiento
consiste en limar suavemente en el
centro de la ua para liberar la presin, y despus continuar limando
en los laterales, dejando el grosor
de la ua lo ms fino posible, para
evitar que durante su crecimiento
se curve. En casos cronificados, hay
que recurrir al tratamiento quirrgico de la matriz.
Consejos:
- Cortar las uas cuadradas, sin
redondear los bordes.
- El calzado debe ser de punta
ancha y f lexible, que no presione los dedos.
Hematoma subungueal
Suelen producirse por: traumatismos directos sobre la ua, la

friccin de zapatos estrechos o
zapatillas de deportes demasiado
ajustadas en la punta.
Inicialmente, es dolorosa y hay sensacin de presin.
Se alivia pinchando la ua verticalmente con una aguja estril.
Aunque menos tcnico, se puede
utilizar un clip al rojo y presionar
verticalmente la ua con l, encima
del hematoma, hasta que drene el
lquido sanguinolento. Este mtodo
es indoloro, y alivia totalmente la
presin subungueal.
Siempre recomendar calzado que
permita el movimiento de los dedos
del pie.
Salientes seos
Son prominencias de las cuas o del

escafoides localizadas en el dorso
del pie.
No se considera patolgico.
En adolescentes, pueden resultar
dolorosos, por lo que se recomienda
zapatos anchos.
Marcha de puntillas
Es una duda que preguntan muchos
padres sobre su significado.
Relativamente frecuente, sobre
todo en los primeros meses del
aprendizaje de la marcha, siendo
raro en mayores de tres aos.
Es espordica, la exploracin suele
ser normal y evoluciona de forma
espontnea, desapareciendo sin
ningn tratamiento.
En los ms mayores, debe descartarse la posibilidad de un tendn
de Aquiles corto y, ms raramente,
otros problemas: lesin neurolgica, una parlisis cerebral leve, el
inicio de una distrofia muscular o
un pie zambo no diagnosticado.
Pie plano
Es la consulta ortopdica ms frecuente realizada por los padres en AP.
Se suele consultar por la deformidad y no
por el tipo de marcha o por dolor. De una
manera sencilla, se define como la disminucin del arco plantar.
Figura 5. Pie normal del recin nacido,

donde se comprueba la almohadilla de grasa
parda que ocupa la bveda plantar.
1. Desarrollo esquemtico del pie y de

la marcha.
El pie plano se considera f isiolgico entre el nacimiento y los
4 aos aproximadamente.
En el nacimiento, existe una
bveda plantar longitudinal
bien desarrollada, pero aparentemente parece un pie plano,
debido a que este arco se encuentra relleno por una almohadilla de tejido adiposo (grasa parda) (Fig. 5), presentando
una actitud de supinacin de la
totalidad del pie.
Este almohadillado puede persistir durante los primeros aos.
La palpacin del arco plantar
permite convencerse de la
existencia de la bveda plantar.
Durante la fase de gateo, disminuye la supinacin y comienza
una rotacin hacia la posicin
normal del pie (este giro es
semejante al que realizamos
cuando cogemos una toalla y la
retorcemos desde los extremos),
aunque an no puede realizarse
la flexin dorsal de la parte anterior del pie.
Durante el inicio de la marcha,
se realiza una retroflexin que
se completa entre el 2 y el 4
ao.
Debido a esta supinacin, la
marcha se inicia con las piernas
abiertas, aumentando la base de
apoyo. Esto hace que al andar
con el apoyo de la puntera antePEDIATRA INTEGRAL
449
rior del pie apoyada solo es posible cuando el calcneo gira y

se hace valgo.
2. Siempre hay que valorar:
El equilibrio muscular.
La ar ticu lacin ca lcneoastragalina (retropi). Si hay
lesin del retropi, la lesin es
potencialmente grave, si no hay
alteracin, la lesin es leve.
El calcneo marca el arco externo del pie, el astrgalo marca el arco interno, entre ambos
forman el comps calcneoastragalino, con un ngulo de
40 de perfil y de 40 de frente.
Si cualquiera de estos ngulos
se altera, se puede decir que la
lesin es importante y potencialmente grave.

Valorar si la deformidad del pie
es reducible; si lo es, la alteracin se valora como postural y
el pronstico es benigno. Si no
es reducible, la lesin necesitar
rehabilitacin y, probablemente,
ciruga.
Buscar otras malformaciones
asociadas:
- Pie talo con displasia evolutiva de cadera.
- Pie zambo equino varo, con
malformacin de columna
vertebral.
- Si hay dos malformaciones,
buscar siempre una tercera.
Figura 6. Exploracin del pie plano: en bipedestacin y en apoyo plantar completo, situndonos nosotros detrs del nio, el pie aparece como calcneo valgo. Al ponerse de puntillas,
cuando se trata de un falso pie plano, el calcneo gira hacia adentro y aparece el arco plantar
fisiolgico (fuente: elaboracin propia).
450
PEDIATRA INTEGRAL
3. Cmo se explora el pie para diagnosticar un pie plano?

Poner al nio de puntillas y observar el calcneo, situndonos nosotros detrs del nio (Fig. 6).
Si el calcneo gira hacia dentro,
hay bveda plantar (se ve) y el
pie se considera normal.
Si gira hacia afuera, se trata de
un pie plano valgo verdadero
(pie plano astrgalo vertical o
pie en mecedora).
La dorsif lexin del 1 dedo o el
ponerse de puntillas descarta un pie
plano verdadero, cuando aparece la
bveda plantar.
Cuando las articulaciones del pie
estn libres y la bveda solo se
aplana durante la carga, debe considerarse un pie fisiolgico.
4. Ocasionalmente, puede encontrarse
una pequea protuberancia en la
cara interna del pie, por delante y
abajo del malolo. Se trata de un
escafoides accesorio, no requiere
tratamiento especial, a no ser que
se acompae de dolor, valorndose
entonces el tratamiento quirrgico.
5. No se debe confundir con un pie
valgo verdadero (valgo convexo,
astrgalo vertical o pie en mecedora); en este caso, la planta del pie
es convexa y el astrgalo hace prominencia en la parte interna del pie.
6. Qu tipo de calzado recomendar?
El saber popular y el marketing publicitario recomiendan
zapatos fuertes (con plantillas
incluidas) en el inicio de la marcha, con la esperanza de conseguir una marcha segura y una
proteccin del pie.
Lo ms adecuado es el calzado ligero, con suela f lexible y
proteccin-refuerzo en el taln,
y sin cubrir los tobillos.
Los nios pequeos nunca deben llevar zapatos rgidos ni con
suelas duras.
Los lactantes solo precisan proteger el pie del fro, por lo que
son suficientes unos calcetines
o unos patucos.
Si se utilizan zapatos, siempre
sern totalmente flexibles y amplios (Tabla IV).
Tabla IV. Recomendaciones sobre el calzado infantil

El calzado debe ser suave, cmodo, que se ajuste bien, y debe tener:
- Punta ancha y alta
- Ser bajo y sin abotinar
- Taln ligeramente rgido
- No comprimir los dedos
Para que los dedos sean flexibles, la parte rgida de la suela debe llegar justo
hasta la cabeza de los metatarsianos
Los dedos deben poder moverse
Debe quedar 1 cm de distancia entre la punta del primer dedo del pie y la punta
del zapato
Si la suela es de dureza media, solo es posible el giro plantar/dorsal para los 2-3
primeros dedos. La musculatura de los restantes dedos se debilita y se atrofia, lo
que acarrea tambin la debilidad de la musculatura peronea
Siempre se debe recordar, que dentro de un zapato rgido, el pie infantil no
puede flexionarse
7. Qu tipo de suelo debe recomendarse para fortalecer el desarrollo

normal de la bveda plantar?
El suelo artif icial resulta perjudicial por ser duro y liso
(baldosa, parquet, arena dura y
apisonada).
El pie infantil, especialmente
dbil, necesita un suelo natural, no plano (arena, gravilla,
hierba), que exija funciones
diferentes en cada momento.
8. Ejercicios para fortalecimiento del
pie.
Mejorar la musculatura del pie
(caminar de puntillas y de taln; coger objetos con los dedos
del pie).
Caminar descalzo sobre suelo
irregular (arena blanda, terreno
desigual).
Realizar ejercicio fsico con zapatillas deportivas adecuadas.
Nunca se deben recomendar
plantillas duras antes de los 4
aos, dado que el pie todava
no ha terminado su desarrollo
y no son de utilidad.
Lesiones relacionadas con el

ejercicio y el deporte
La infancia y adolescencia representan
unas edades donde el deporte ocupa una
parte importante del juego; por lo que, las
lesiones que pueden ocasionar su prctica
son relativamente frecuentes.
Tipos de lesin tendinosa: existen

diferentes tipos de nomenclatura
para def inir la lesin tendinosa:
tendinitis, tendonitis, tendinosis y
tendinopata.
Generalmente, el trmino tendinitis se refiere a un proceso inflamatorio, aunque no se encuentren
signos de inflamacin en el estudio
anatomopatolgico.
Generalmente, se deben a sobrecarga y suelen tener una presentacin aguda.
Agudas:
- Son las ms frecuentes en la
infancia y adolescencia.
- Cuando se afecta la cubierta
tendinosa, se nota un sonido
de crepitacin.
- Si no se trata cuidadosamente,
evoluciona a la cronicidad.
Crnicas:
- Despus de la fase inf lamatoria, aparece la proliferativa,
consecuencia de la formacin
de fibrina y adherencias.
- Las localizaciones ms frecuentes se dan en deportistas
con afectacin del tendn de
Aquiles y del tendn rotu
liano.
Se debe valorar siempre el grado
de afectacin muscular, ya que
determina el tratamiento y el pronstico.
- La prdida funcional.
- La estabilidad articular.
- El grado de lesin de los tejidos.
Es importante encuadrar el grado

de lesin que presenta el msculo,
dado que este va a determinar el
pronstico a corto y largo plazo, y
sobre todo, el tratamiento inmediato. En funcin del dolor e impotencia funcional, se aceptan hasta
4grados de lesin (Fig. 4).
Tendinitis del tendn de Aquiles
En relacin con la sobrecarga por
exceso de entrenamiento y/o el uso de
zapatillas de deportes planas en adolescentes con sobrepeso/obesidad.
Se debe a la sobrecarga y fatiga

del tendn, sobre todo, al andar de
puntillas o correr, si se hace cuesta
arriba. En relacin con la prctica
deportiva del esqu y atletismo en la
adolescencia.
La localizacin ms frecuente es la
insercin en el calcneo, produciendo
dolor e impotencia funcional, suele
afectarse tambin la zona proximal del
tendn y las bursas adyacentes.
Se siente dolor intenso e imposibilidad para sostener el peso estando
de puntillas, perdindose el equino
fisiolgico.
El tratamiento consiste en reposo,
crioterapia y utilizar un alza en el taln
para evitar que el tendn est demasiado elongado.
La rotura del tendn de Aquiles
es excepcional en la infancia y adolescencia. El tratamiento corresponde al
especialista.
Fascitis plantar y espoln
calcneo
Lesiones frecuentes producidas por
sobrecarga y sobreentrenamiento, en nios
y adolescentes que practican deportes de
resistencia.
Lesiones relativamente frecuentes

a esta edad, dado que el juego y el
deporte se juntan invariablemente.
Andar descalzo por suelo duro
(p.ej., en casa) es un factor determinante.
La fascia plantar se origina en el
tubrculo plantar del calcneo,
PEDIATRA INTEGRAL
451
ayuda a mantener el arco del pie

durante la postura en el ejercicio,
dado que durante este, el pie recibe
un mayor impacto, llegando a ser
hasta 5 veces el peso.
Biomecnica:
- El origen de la fascitis se encuentra en la biomecnica de la
pronacin del pie, que depende
de la articulacin subastragalina.
- La pronacin abre la articulacin medioastragalina, haciendo que el arco descienda y que
el pie se elongue.
- La pronacin severa puede
ocasionar un desgarro parcial
y tensin desde el taln a los
dedos.
- La elongacin estira la fascia
plantar en el centro del arco o
en su origen, en la parte inferior
del calcneo.
- Este sobreuso produce inflamacin y dolor.
- Adems del dolor local, la exploracin demuestra un punto
doloroso en la zona media de la
planta del pie, entre el calcneo
y los metatarsianos. Si existe inflamacin, se debe a una lesin
ms grave por desgarro.
El tratamiento es semejante en
ambos casos:
- Utilizar zapatillas con amortiguacin durante todo el da,

para descargar la presin sobre
la planta del pie.
- Realizar ejercicios de estiramientos (de la fascia plantar y
del Aquiles).
- Colocar un alza en el calzado
(suele ser suficiente 6-7 mm).
Recomendaciones generales
en el tratamiento de las
lesiones deportivas
Dado que el estado habitual de
los nios es el juego y una parte
importante de este se desarrolla
acompaado de ejercicio fsico, se
debe explicar y ensear en la infancia, tanto a los nios y adolescentes
como a sus familias, unos conocimientos mnimos sobre autoayuda
ante pequeas lesiones deportivas
y traumatismos menores.
La mayora de las lesiones en la
infancia y adolescencia corresponden a traumatismos leves o
moderados que, con la aplicacin
de medidas conservadoras, evolucionan favorablemente.
La mejor forma de evitar lesiones
por sobreuso, cuando se realiza
algn tipo de deporte reglado,
es realizar ejercicios de calen-
tamiento acompaados de estiramientos pasivos de los grupos

musculares.
El dolor es un sntoma habitual en
la mayora de las lesiones de partes blandas y debe tratarse desde el
principio y de forma pautada, con
crioterapia y/o analgsicos.
Tratamiento general de las
lesiones deportivas
Reposo.
Crioterapia.
Mantener la extremidad lesionada
en Trendelenburg.
Pautar antiinf lamatorios y/o analgsicos, si es necesario.
Realizar estiramientos pasivos, si
el dolor lo permite.
Ejercicios de fortalecimiento progresivos, favoreciendo los ejercicios
alternativos. La natacin es muy
til para mejorar de problemas
musculares como contracturas y
pequeos tirones en los msculos de los miembros inferiores. La
bicicleta tambin es un buen ejercicio de fortalecimiento. Ambos
permiten mantener el entrenamiento cardiovascular sin la merma
que supone el dejar de practicar el
deporte habitual.
Evitar el ejercicio mientras este
produzca dolor.
Crioterapia
Tabla V. Consejos sobre la utilizacin de crioterapia como medida teraputica para

las lesiones deportivas
- Aplicar hielo lo antes posible (en la 1 hora)
- Utilizar paquetes especiales (en forma de gel) que pueden despus recongelarse.
(En su defecto, se puede utilizar algn paquete de comida congelada: las bolsas
de guisantes de 250 g son muy prcticas, dado que se amoldan con facilidad a
la forma de la articulacin o la extremidad). Este paquete se introduce en una
bolsa de plstico y despus se envuelve en un pauelo o pao fino, de forma que
nunca est directamente sobre la piel.
- Aplicar de forma intermitente y durante 10-15 minutos. Repetir cada 1-2 horas
para controlar la inflamacin y la exudacin que se produce durante las 72 horas
siguientes al traumatismo
- Continuar si persiste el dolor o la inflamacin
- La crioterapia puede producir lesiones en la piel si se aplica directamente, por lo
que debe controlarse su coloracin (puede aplicarse sobre la piel una pequea
capa de vaselina para minimizar las lesiones drmicas)
452
PEDIATRA INTEGRAL
Constituye una modalidad adoptada desde hace siglos y muy extendida dentro del campo de la medicina deportiva (Tabla V).
Accin antiinf lamatoria y analgsica.
Muy ef icaz si se utiliza precozmente (1 hora).
Mantener mientras persiste dolor,
edema o hemorragia.
Estiramientos de los pies:
generalidades (Tabla VI)
La f lexibilidad llega con el tiempo

y la regularidad.
Progresivos, nunca forzados,
cmoda y no dolorosa.
Mantener 10 segundos, llegar hasta
los 20-30 segundos.
Tabla VI. Estiramientos de los pies. De forma progresiva se debe mantener la

posicin hasta 20-30 segundos
Estiramiento del tendn de Aquiles:
Situarse de puntillas en el borde de un escaln
Dejarse caer suavemente para estirar el tendn
Buscar una posicin cmoda y no dolorosa
4.
5.**
Estiramiento de los tobillos:

Sentarse sobre los talones
Con los pies en flexin plantar
Inclinarse ligeramente hacia atrs estirando las piernas, tobillos e ingles
Estiramiento de la fascia plantar
Ponerse de rodillas en el suelo y sentarse sobre los talones, manteniendo los
dedos de los pies en flexin dorsal
Esta posicin debe ser:
- Progresiva, hasta conseguir sentarse sobre los talones
- Cmoda
- No dolorosa

6.
7.
8.**
Bibliografa
2.

juicio del autor.
1.**
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1 de mayo de 2014.
PEDIATRA INTEGRAL
453
Caso clnico
Chica de 14 aos que acude a la consulta por presentar
una cada hace una hora durante un partido de baloncesto,
en el centro escolar. Entra a la consulta cojeando y sin querer
apoyar el pie izquierdo. Preguntndole sobre la forma de la
cada, refiere que al saltar para encestar la pelota cay mal,
sintiendo un fuerte dolor y un crujido en el tobillo.
Antecedentes personales: refiere vacunaciones correctas
y rinoconjuntivitis polnica.
Exploracin: a la inspeccin de la pierna izquierda, presenta en la zona maleolar interna en su zona inferior, algo
hinchada y tumefacta, dolor a la palpacin en el cndilo, ms
llamativo en el polo inferior, impotencia funcional y dolor a
la movilizacin del tobillo y con el apoyo.
Se realiz vendaje compresivo, se recomend reposo,
crioterapia e Ibuprofeno a dosis antiinflamatoria y revisin
en 72 horas.
A las 72 horas, se cambi a un vendaje funcional y se
recomend pauta alternante de crioterapia y calor, mantener
ibuprofeno 2 das ms y revisin en 10 das.
454
PEDIATRA INTEGRAL
A los 10 das, presentaba clara mejora, sin impotencia

funcional ni inflamacin, permitiendo el apoyo moderado,
aunque algo doloroso en la zona perimaleolar.
Se recomend comenzar a apoyar, pero sin hacer ejercicio activo, y progresivamente ir iniciando su actividad
fsica normal. Diez das despus, la articulacin del tobillo
permaneca aparentemente normal sin dolor, en la palpacin maleolar, as como normalidad de la flexin dorsal y
plantar del pie.
Transcurridos tres meses acude de nuevo a la consulta
porque en ese tiempo y de forma intermitente, ha presentado sensacin dolorosa difusa y mal localizada en ese
tobillo, con sensacin de inestabilidad y pseudobloqueos
ocasionales.
Dada la sospecha diagnstica, se realizaron radiografas
para visualizar el tobillo en proyeccin ntero-posterior y
lateral, en varo y valgo forzado, apareciendo un pequeo
arrancamiento en la superficie del astrgalo.
contestar on line a travs de la web: www.sepeap.org.
El pie normal y su patologa

infantojuvenil ms prevalente
17. El juego y el deporte representan

el mismo modelo ldico durante
la infancia y adolescencia, por ello
es importante recordar que cuando
se salta y se corre, aumenta la posibilidad de lesionarse debido a la
carga que soporta el pie. Al saltar
o correr la sobrecarga del pie es varias veces el peso corporal Cunto
ms?
a. 2 veces ms.
b. 3 veces ms.
c. 4 veces ms.
d. 5 veces ms.
e. 6 veces ms.
18. El ligamento ms dbil de la articulacin del tobillo y que se lesiona
en la mayora de los esguinces es:
a. El peroneo-tibial.
b. El calcneo-astragalino.
c. El ligamento lateral anterior
(peroneo-astragalino anterior).
d. El ligamento medial.
e. Cualquiera puede lesionarse por

igual.
19. En los menores de 10 aos, el tipo
de fractura ms frecuente es:
a. En tallo verde.
b. Las epifisiolisis.
c. Fracturas completas.
d. En rodete.
e. No suelen tener fractura.
20. Sentarse en el suelo con las piernas
abiertas en W, favorece:
a. La contractura de la cadera en
rotacin interna.
b. La torsin tibial interna.
c. El metatarso varo.
d. No tiene ningn efecto sobre
los miembros inferiores.
e. Son correctas las respuestas a,
b y c.
21. La malformacin neonatal ms
frecuente es:
a. Metatarso varo.
b. Pie zambo o equino varo congnito.
c. Pie cavo.
d. Sindactilia.
e. Ninguna de las anteriores.
Caso clnico
22. Cu l es el d iag nst ico ms

probable?
a. Lesin de partes blandas y tendinitis del tibial posterior.
b. Esguince del ligamento lateral
(externo).
c. Esguince del ligamento medial.
d. Fractura del astrgalo.
e. Factura del peron.
23. Transcurridos tres meses y con la
evolucin que presenta el cuadro,
cul es el diagnstico de sospecha?
a. Lesin de partes blandas y tendinitis del tibial posterior.
b. Esguince del ligamento lateral
(externo).
c. Esguince del ligamento medial.
d. Osteocondritis disecante del
astrgalo.
e. Fractura del peron.
PEDIATRA INTEGRAL
455
J. Alonso Hernndez
Servicio de Traumatologa y Ciruga Ortopdica. Hospital Infantil Universitario

del Nio Jess, Madrid
Resumen
Abstract
La cojera es un motivo frecuente de consulta en

Pediatra, que siempre debe considerarse como
hallazgo patolgico. El diagnstico etiolgico
debe ser el objetivo de nuestra valoracin, no
siendo siempre fcil, por el amplio abanico de
patologas en diferentes localizaciones, que pueden
manifestarse en forma de cojera.
Un conocimiento detallado de las causas ms
frecuentes de cojera en funcin de la edad y un
estudio sistematizado de estos nios, nos permitir
evitar un retraso o un error diagnstico, que pueden
tener graves consecuencias en la salud del nio.
Este estudio diagnstico consiste en una completa
historia clnica y una delicada, y no siempre
fcil, exploracin fsica, incluyendo un anlisis
detallado de la marcha. En algunos casos, el
estudio se completar con pruebas de laboratorio
(generalmente un anlisis de sangre y, a veces,
dellquido articular) y pruebas de imagen
(inicialmente radiografas simples y ecografa
articular).
Limping is a common reason for consultation in

Pediatrics, which should always be considered
a pathological finding. The etiological diagnosis
should be the goal of our assessment, even
though not being always easy for the wide range of
conditions in different locations that may manifest
as a limp.
A detailed knowledge of the most common causes
of limp in terms of age and a systematic study of
these children, will avoid a delay or misdiagnosis
that can have serious consequences on child
health.
This diagnostic study consists of a complete
medical history and a delicate and sometimes
difficult examination, including a detailed
gait analysis. In some cases, the study will be
completed with laboratory tests (usually a blood
test and sometimes joint fluid test) and imaging
tests (usually radiographs and joint ultrasound).
Palabras clave: Nio; Cojera; Marcha; Diagnstico diferencial.

Key words: Child; Limp; Gait; Differential diagnosis.
Introduccin
Los errores y los retrasos en el diagnstico etiolgico de una cojera pueden dar
lugar a importantes secuelas funcionales.
e denomina cojera a cualquier

alteracin del patrn normal de
la marcha esperado para la edad
del nio.
456
PEDIATRA INTEGRAL
Supone una de las causas ms

frecuentes de consulta en Atencin
Primaria y Urgencias Peditricas, con
una incidencia descrita de 1,8 casos
por 1.000(1). Con frecuencia, el estudio de un nio con cojera supone un
verdadero reto para el profesional, pues
el diagnstico etiolgico abarca una
amplia gama de causas y localizaciones.
La cojera debe considerarse como

un hallazgo patolgico, por lo que es
importante realizar un diagnstico
etiolgico y un seguimiento estrecho
hasta su resolucin(2).
Suele deberse, la mayora de las
veces, a causas triviales, como: una
rozadura en el zapato, un pequeo
cuerpo extrao en la planta del pie, etc.,
pero ocasionalmente est causada por

patologas que requieren tratamiento
urgente, como una artritis sptica o por
enfermedades potencialmente mortales, como leucemias y otras neoplasias
infantiles.
Por esto, es importante que pediatras y traumatlogos sepan proceder
correctamente en el manejo de los
nios con cojera, evitando un error
o un retraso en el diagnstico, que
pudiera dar lugar a importantes secuelas funcionales.
El diagnstico diferencial se puede
realizar en funcin de la forma de presentacin, la edad del paciente, el tipo
de trastorno de la marcha y la localizacin anatmica de la patologa sospechada(3).
Marcha normal y tipos

decojera
La marcha normal es un proceso
cclico, que madura en los primeros aos
de desarrollo y puede alterarse por diferentes patologas, traducindose en diferentes
patrones de cojera.
La marcha normal se desarrolla en los primeros 3 aos de vida y

requiere que el nio alcance diferentes hitos de desarrollo psicomotor. A
la edad de 1 ao, muchos nios pueden caminar sin apoyo.A la edad de
18 meses, la mayora de los nios han
adquirido la marcha independiente(4).
Para una marcha adecuada, se precisa
un correcto desarrollo musculoesqueltico de la zona lumbar, la pelvis y las
extremidades inferiores, as como un
desarrollo neurolgico normal, que
regula la coordinacin y el equilibrio.
El patrn normal de marcha del adulto
se alcanza, generalmente, entre los 8
y 10 aos.
La marcha normal es un proceso
cclico, que comprende dos fases bien
diferenciadas:
La fase de apoyo, se inicia con
el golpeo del taln y prosigue
a medida que el resto del pie
comienza a plantar. Culmina esta
fase de apoyo con el despegue de
los dedos. Supone, habitualmente,
el 60% del tiempo empleado en
cada paso dentro del ciclo de la

marcha.
La fase de balanceo tiene menor
duracin (40%). Comienza con el
despegue de los dedos y termina
con el golpeo del taln. En el
momento del impulso, la marcha
coordinada exige la rotacin de
avance e inclinacin de la pelvis, as
como la estabilidad de la columna
lumbar y el abdomen.
El patrn normal de la marcha
puede verse afectado por numerosos
factores, como: dolor, debilidad muscular, actividad muscular anormal,
lesiones articulares, discrepancia de
longitud de miembros inferiores, etc.,
manifestndose en forma de cojera.
Existen algunos patrones caractersticos de cojera, siendo los ms destacados:
Marcha antilgica
Es el tipo ms frecuente de cojera.

Generalmente, es causada por dolor
(aunque no siempre el nio lo manifieste). Se caracteriza por una disminucin del tiempo de apoyo del
miembro afectado, para minimizar la
carga de peso (que es dolorosa) sobre
dicho miembro. Puede estar originada
por cualquier condicin dolorosa del
miembro inferior (y tambin de la
columna vertebral, como un tumor
o una discitis) que provoque dolor al
apoyo.
Marcha de Trendelenburg
Es motivada por la debilidad de la

musculatura abductora (glteo medio),
que dificulta el soporte del peso corporal en el lado dbil. Puede observarse
en la luxacin congnita de cadera
yen la coxa vara, como secuela de una
artritis sptica o una enfermedad de
Perthes (por acortamiento del cuello
femoral y sobreelevacin del trocnter mayor). Supone la imposibilidad
para mantener la pelvis en posicin
neutra, observndose el descenso de
la nalga del lado cuyo pie se eleva del
suelo, cuando el paciente mantiene el
equilibrio. Esto constituye un test de
Trendelemburg positivo.
Marcha de pato
Se ve en la displasia del desarrollo bilateral de la cadera o en algunas

enfermedades neurolgicas, y consiste
en una marcha oscilante con movimientos laterales de tronco, exagerados
y con pies separados.
Marcha en circunduccin
En relacin con rigidez en extensin de la rodilla al final de la fase de

apoyo; por lo que, el miembro afectado
realiza un movimiento de circunduccin o separacin durante la fase de
balanceo para evitar el choque de los
dedos con el suelo. Se observa en cuadros de enfermedades neuromusculares asociados a rigidez en rodilla y/o
tobillo.
Marcha en estepaje
Como consecuencia de la dificultad

para la dorsiflexin del pie. Consiste en
un aumento de la flexin de la cadera
y rodilla durante la fase de balanceo
para permitir a los dedos el despegue
del suelo. Generalmente, asociada
conneuropatas del nervio peroneo.
Marcha en equino
El nio camina de puntillas. Puede

aparecer como hbito (idioptico, existiendo un equinismo bilateral) o ser
debida a: contracturas musculares,
espasticidad, discrepancia de longitud
de miembros inferiores o, simplemente,
a una herida en el taln.
Diagnstico
El diagnstico debe ser enfocado inicialmente a descartar patologa urgente o
potencialmente grave, basndonos en la
historia clnica y la exploracin fsica.
La cojera es un signo clnico que

debe ser evaluado con el objetivo de
identificar la patologa que la origina.
La historia clnica y la exploracin fsica constituyen el primer y
ms importante paso en el proceso
diagnstico (5). En algunas ocasiones, el diagnstico lo apoyaremos en
anlisis de laboratorio y/o pruebas de
imagen.
PEDIATRA INTEGRAL
457
Figura 1. Laboratorio
de anlisis del movimiento.
Historia clnica
La edad del nio es un dato bsico

a la hora de realizar el diagnstico diferencial(6).
Al realizar la historia clnica, debemos averiguar cmo y cundo fue la
aparicin de la cojera, as como la duracin de los episodios y la evolucin en
el tiempo (empeora o va mejorando?).
Tambin, si se inici asociada a otra
lesin o enfermedad y si fue de forma
gradual o abrupta.
Debemos conocer si se asocia a
dolor y las caractersticas del mismo
(localizacin, intensidad, inicio, respuesta a analgsicos, etc.), as como si
puede estar en relacin con un traumatismo. Desgraciadamente, no siempre el nio o los padres son capaces
de determinar estos datos. Si la cojera
ha estado presente desde los primeros
pasos, se debe investigar sobre la historia del desarrollo psicomotor, porque
puede estar en relacin con trastornos
neuromusculares o malformaciones
congnitas.
Debemos preguntar si ha existido
fiebre, alteracin del apetito o prdida
de peso que pudieran relacionar la
cojera con enfermedades: reumticas,
infecciosas o neoplsicas. La valoracin clnica, empleando algunas guas
clnicas de actuacin, puede ayudar a
disminuir el tiempo de estudio y las
pruebas de laboratorio en los nios con
cojera(7).
Exploracin fsica
Al realizar la exploracin fsica, es

primordial la observacin de la mar458
PEDIATRA INTEGRAL
cha del nio. El tipo de cojera, por lo

general, se puede determinar por la
observacin.Debe dejarse al nio en
ropa interior para permitir la visin
completa de los miembros inferiores y
observar al nio caminar en un pasillo
de la clnica, por delante y por detrs.
Se debe observar de forma sistemtica:
Aspecto general.Buscar anomalas evidentes.De qu lado parece
anormal?Tiene la fase de apoyo, la
misma duracin en ambos lados?
Cada pierna por separado y buscar
cambios ms sutiles en cada una de
ellas.
Valorar por separado la posicin de:
tronco, pelvis, rodillas y pies.
En algunos centros, disponemos
de laboratorios del anlisis del movimiento, que nos permiten un estudio
sistemtico y objetivo de la marcha.
En ellos podemos captar la imagen del
movimiento del paciente, con la ayuda
de cmaras de vdeo y diferentes indicadores de posicin, mientras el nio
camina (Fig. 1). Los datos se registran
en el ordenador y luego se traducen en
grficas que permiten detectar posibles
alteraciones y constituyen una ayuda
en la planificacin del tratamiento.
Se trata de una herramienta especialmente til en los nios con trastornos
neurolgicos y deformidades seas,
para el diagnstico y ajuste del tratamiento, permitiendo adems comparar los datos previos al tratamiento
y los resultados posteriores de forma
objetiva.
Tras la identificacin de la cojera,

debemos realizar la exploracin en la
camilla.
Inicialmente, observaremos la actitud postural (existe flexo de cadera o
rodilla?), presencia de heridas, signos
de inflamacin, atrofias musculares,
discrepancia de longitud, etc.
Posteriormente, realizaremos la
palpacin de las articulaciones, que
nos permita descartar la presencia de
derrame articular, as como puntos
dolorosos.
En tercer lugar, debemos explorar el rango de movimiento articular
pasivo y activo de las diferentes articulaciones.
Existen pruebas especficas como:
el test de Trendelenburg, el test de
Galeazzi o la maniobra de compresin
en sacroilacas, que nos pueden ayudar en la identificacin de diferentes
patologas.
Pruebas de laboratorio
Debemos pedir algunas pruebas

de laboratorio(8) si existe sospecha de
un cuadro de: infeccin osteoarticular, artritis inflamatoria o un proceso
neoplsico.
Los datos del hemograma, as
como la velocidad de sedimentacin
glomerular (VSG) y la protena C
reactiva (PCR) nos pueden a ayudar
en el proceso diagnstico.
Ante la sospecha de una artritis
sptica, no debe demorarse: la artrocentesis y el anlisis del lquido articular (recuento celular, bioqumica, gram
y cultivo).
La realizacin de hemocultivos
debe hacerse de forma sistemtica
cuando exista f iebre asociada a la
cojera.
Pruebas de imagen
Cuando tras la historia clnica y la

exploracin fsica no somos capaces
de descartar procesos hipotticamente
graves o urgentes, est indicada la realizacin de pruebas de imagen que nos
permitan afinar el diagnstico(9).
Radiografa simple
Es la prueba de imagen que, como

norma general, debemos solicitar de
forma inicial. Debe realizarse siempre
en dos proyecciones (en la mayora de
casos de enfermedad de Perthes o de
epifisiolisis de fmur proximal, los
cambios se observan inicialmente solo
en las radiografas axiales y no en la
proyeccin anteroposterior).
En muchas patologas, las imgenes radiolgicas iniciales suelen ser
rigurosamente normales.
Ecografa
Es especialmente til para detectar

la presencia de derrame articular asociado a patologa de cadera, aunque es
menos sensible a la hora de determinar
la naturaleza del mismo (purulento,
hemorrgico, etc.).
Gammagrafa sea
La indicacin principal sera en

el nio que presenta cojera (especialmente, si existe afectacin del estado
general y/o varias semanas de evolucin), en el que tras realizar la historia
clnica y exploracin fsica adecuadas,
las radiografas simples y estudio ecogrfico no permiten localizar la patologa.
Puede detectar en fases iniciales,
fracturas ocultas: (p. ej., las llamadas fracturas de toddler o fracturas de estrs), osteomielitis, tumores,
metstasis, etc., que solo apareceran
tardamente en las radiografas simples.
El mayor inconveniente que tiene
esta prueba es su baja especificidad.
TC
La indicacin principal de la TC es
la sospecha de patologa con afectacin
de la cortical sea (osteoma osteoide,
absceso de Brodie, etc.).
RM
Permite una excelente visualizacin

de: articulaciones, tejidos blandos, cartlago y hueso esponjoso. Es altamente
sensible y especfica, permitiendo la
deteccin precoz de: osteomielitis,
fracturas de estrs, epifisiolisis femoral
proximal, enfermedad de Perthes, etc.
Es determinante a la hora de valorar
la extensin de una lesin tumoral, as
como la presencia de masa de partes
blandas asociada.
Diagnstico diferencial
Solo podremos hacer un correcto diagnstico si conocemos la patologa y pensamos en ella.
Muchas son las variables que se

pueden manejar a la hora de realizar
el enfoque del diagnstico diferencial:
localizacin del dolor, sistema afectado
(hueso, articulacin, partes blandas,
neurolgico), tipo de cojera, etc.(10).
A efectos prcticos, vamos a desarrollar brevemente los diagnsticos ms
frecuentes que podemos encontrar en
funcin de la edad y algunos aspectos
caractersticos de cada uno de ellos.
1-3 aos (primeros pasos)
El diagnstico etiolgico en este

rango de edad de una cojera puede
ser especialmente complicado por
la dificultad que entraa conseguir
datos vlidos en la historia clnica (no
siempre los padres saben si ha existido
traumatismo, ni el tiempo de evolucin, etc.).
Tambin, debemos tener en cuenta
que, a esta edad la marcha se encuentra
en proceso de maduracin, por lo que
existir un patrn de marcha inmaduro
en funcin de la edad.
La exploracin fsica puede tambin verse dificultada por una falta de
colaboracin del nio, debido al temor
que le puede provocar encontrarse en
una consulta mdica. Debemos inten-
tar ganarnos la confianza del nio,

para lo que iniciaremos la exploracin por aquellos aspectos que supongan menos temor para el nio (como
puede ser observarle caminar junto a
sus padres) y dejaremos para el final los
momentos que suelen suponer mayor
estrs (como la exploracin de la movilidad articular en la camilla o la palpacin de las posibles zonas dolorosas).
Fractura de toddler (primeros pasos)
Ante un proceso agudo de cojera en

nios por debajo de 3 aos, sin afectacin del estado general y si no se puede
descartar la posibilidad de un antecedente traumtico, debemos pensar en
la existencia de una fractura en la tibia.
En la exploracin de la marcha,
observaremos como el nio se niega
a apoyar el pie, presentando dolor a la
palpacin en la tibia, si hacemos una
exploracin minuciosa.
No es infrecuente que no observemos ninguna lnea de fractura en la Rx
inicial. No obstante, si tenemos esta
sospecha diagnstica, la actitud inicial consistir en inmovilizar y repetir
la Rx en 7-10 das para confirmar el
diagnstico.
Displasia del desarrollo de la cadera
Es cada vez menos frecuente

encontrarla en nios deambulantes,
gracias al screening clnico-ecogrfico
de los recin nacidos y lactantes.
Los signos clnicos ms comunes
son: una cojera de Trendelemburg,
la limitacin en el movimiento de
flexoabduccin de la cadera, la asimetra de pliegues y un signo de Galeazzi
positivo. Los signos de inestabilidad,
como una maniobra de Barlow u Ortolani positivos, suelen desaparecer en
nios por encima de los 4-6 meses de
edad. La confirmacin diagnstica se
realizar con una radiografa simple. El
tratamiento normalmente consistir en
una reduccin quirrgica (abierta), que,
a veces, debe asociarse a osteotomas
femorales o plvicas.
Artritis sptica
Se trata de una urgencia quirrgica(11). Aunque es ms frecuente por

debajo de los 3 aos de edad, puede
PEDIATRA INTEGRAL
459
observarse en nios de cualquier grupo

de edad. Debe sospecharse en toda
cojera acompaada de fiebre y/o afectacin del estado general. En los lactantes, puede manifestarse simplemente
como un cuadro de irritabilidad (sin
fiebre) e impotencia funcional (pseudoparlisis) con posicin antilgica. La
historia de: fiebre, falta de apoyo en el
miembro afectado, leucocitosis mayor
de 12.000 cel/mm3 y elevacin de la
VSG por encima de 40 mm/h, han sido
descritas como factores predictivos de
una artritis sptica(11). La ecografa
puede ser una herramienta de ayuda a
la hora de realizar el diagnstico y, adems, ser especialmente til en la cadera
para guiar la artrocentesis. La presencia
de un lquido purulento nos confirmar
el diagnstico, debiendo proceder a:
artrotoma, desbridamiento y limpieza
exhaustiva de la articulacin de forma
urgente, dejando un drenaje durante
varios das hasta finalizar el drenado
por el mismo. Nada ms tomar las
muestras en el acto quirrgico, debe iniciarse el tratamiento antibitico intravenoso emprico, hasta disponer de los
resultados del cultivo y antibiograma.
Osteomielitis
Puede darse conjuntamente con

una artritis sptica, especialmente en
los nios ms pequeos, aunque el origen ms comn es por diseminacin
hematgena. Debemos sospecharla en
aquellos nios con sintomatologa de
infeccin, en los que no se advierte la
presencia de derrame en los estudios
ecogrficos. Los cambios radiolgicos
suelen ser tardos, por lo que debemos valorar la realizacin de una RM
para hacer el diagnstico precoz. La
RM tambin nos permitir descartar la posibilidad de una piomiositis
afectando al psoas o a la musculatura
gltea. El tratamiento mdico (antibitico) suele ser suficientemente eficaz
en la actualidad, limitando la ciruga
a la presencia de: abscesos, secuestros
seos o casos con mala respuesta al
tratamiento antibitico inicial.
Parlisis cerebral infantil (leve)
Existen cuadros de parlisis cerebral infantil en los que la afectacin es

460
PEDIATRA INTEGRAL
leve, pasando desapercibidos los primeros meses o aos de vida. En estos

casos, el nio puede acudir a consulta
por presentar una cojera (que puede
tener alguno de los patrones previamente descritos).
La historia de complicaciones
durante el parto, la prematuridad, el
bajo peso al nacer y la necesidad de
maniobras de reanimacin (junto con
un test de Apgar bajo) nos deben hacer
sospechar la posibilidad de un cuadro
neurolgico como etiologa de la cojera.
En la exploracin fsica, puede llamar la atencin el aumento del tono
muscular junto a deformidad (f lexo
en cadera o rodilla, equino en tobillo),
rigidez o cierta limitacin en el rango
de movilidad articular. Es comn que
se acompaen de otras alteraciones,
como estrabismo.
Artritis reumatoide juvenil
De todos los tipos, el pauciarticular

es ms comn en nias de alrededor
de los dos aos de edad. Suelen ser
cuadros de cojera de larga evolucin,
acompaados de inflamacin articular,
que normalmente afectan a los miembros inferiores. Puede existir una elevacin de parmetros inf lamatorios,
como un aumento leucocitario y elevacin de la VSG y PCR. En algunos
casos, puede encontrarse presencia de
factor reumatoide y ANAs. Las caractersticas del lquido sinovial (inflamatorio y no sptico) permiten descartar
una artritis sptica. Suelen responder
bien a la terapia mdica, pudiendo
retornar a su actividad habitual en
pocos meses.
Discitis
La mayor dificultad diagnstica

radica en no pensar en ella a la hora
de hacer el diagnstico diferencial. En
todo nio con cojera, debemos realizar
una exploracin de la columna vertebral. El dolor vertebral asociado a una
discitis puede dar lugar a cojera o a que
el nio no quiera gatear o andar. En
algunos casos, se puede acompaar de
fiebre y/o irritabilidad.
Los estudios de laboratorio suelen
mostrar elevacin de la VSG, siendo la
leucocitosis ms rara. Las radiografas
en fases muy precoces pueden ser normales, para, al cabo de pocas semanas,
comenzar a observarse disminucin
(pinzamiento) del espacio intervertebral, generalmente en regin lumbar,
con irregularidades por erosin de los
platillos vertebrales. El diagnstico de
imagen precoz puede realizarse con
RM. La evolucin suele ser favorable
tras la instauracin de tratamiento
antibitico, inicialmente intravenoso
y posteriormente oral (aunque existe
cierta controversia acerca del origen
infeccioso de la discitis infantil).
Neoplasias (leucemia, neuroblastoma)
Aunque pueden ocurrir en otras

edades, son ms frecuentes en este
rango de edad. La leucemia linftica aguda, hasta en un 25-30% de
los casos, puede debutar en forma de
dolores seos o articulares, y/o cojera
simulando una artritis, que puede preceder en das, semanas o hasta varios
meses a las manifestaciones clnicas
habituales de esta enfermedad y a la
presencia de blastos en sangre perifrica. La existencia de sntomas musculoesquelticos inexplicables o con
una marcha patolgica de duracin
variable, acompaado de otras manifestaciones clnicas, como: febrcula,
linfoadenopatas o hepatoesplenomegalia, con un aumento de la VSG y/o
alteraciones hematolgicas en forma
de anemia, trombopenia o leucopenia, nos debe hacer considerar la
posibilidad de leucemia aguda en el
diagnstico diferencial (12). Pueden
ser de utilidad: el estudio radiolgico,
la gammagrafa sea y el estudio de
mdula sea.
El neuroblastoma y algunas variedades de linfoma pueden presentarse
con dolor seo o artralgias intensas.
Se ha descrito la anemia como factor
sugestivo de sospecha de neuroblastoma(13).
4-10 aos
En estos nios de mayor edad, es

ms fcil obtener una historia clnica
y exploracin completa por su mayor
capacidad para comunicar y su mejor
cooperacin en el momento de realizar
la exploracin fsica.
Figura 2. Enfermedad de Perthes en cadera derecha.
En ellos, vamos a encontrar un

patrn de marcha ms maduro, que
llegar a ser semejante al del adulto a
partir de los 7 aos.
En este grupo de edad, son comunes los denominados: dolores de
crecimiento, caracterizados por ser
episodios de dolor de localizacin
difusa en los miembros inferiores,
que suelen aparecer a ltima hora
de la tarde o por la noche y ceden
normalmente en un periodo breve
de tiempo (generalmente, 10 a 30
minutos) con un masaje, calor local
o analgsicos. Estos dolores de crecimiento, por norma general, no
provocan cojera, por lo que no deben
incluirse en el diagnstico diferencial
de estos nios.
Sinovitis transitoria de cadera
Es la causa ms comn de cojera

en este grupo de edad, manifestndose
como un cuadro autolimitado, a veces
precedido de cuadros infecciosos, como
catarros o gastroenteritis agudas, con
buena respuesta a analgsicos y duracin menor a las dos semanas. El cuadro puede ser a veces difcil de diferenciar de una artritis sptica, aunque
en la sinovitis es rara la presencia de
fiebre o afectacin del estado general(11). En algunos casos, puede estar
justificada la realizacin de una analtica que, generalmente, ser normal. Si
se realiza ecografa, puede observarse
cierto derrame sinovial asociado a la
presencia de sinovitis. El pronstico de
estos nios es excelente.
Debemos sospechar una enfermedad de Perthes en los nios con un

cuadro de cojera de varias semanas o
meses de evolucin, que empeora despus del ejercicio fsico. No siempre se
acompaa de dolor y, cuando existe,
el nio puede referirlo al muslo o la
rodilla.
En la exploracin, podemos encontrar una limitacin de la f lexoabduccin y las rotaciones de la cadera
afectada. En los casos iniciales, no es
raro encontrar una imagen radiolgica
normal. Los primeros hallazgos radiolgicos suelen consistir en una discreta
disminucin y/o esclerosis del ncleo
epifisario o una fractura subcondral,
que observaremos en la proyeccin
axial (Fig. 2).
Inicialmente, debe tratarse con
reposo y antiinf lamatorios. Los
principios del tratamiento consisten
en mantener una buena contencin
de la cabeza femoral y mantener un
aceptable rango de movilidad, con el
objetivo de conseguir una aceptable
remodelacin de la cabeza femoral
que est padeciendo la alteracin del
aporte vascular. En la mayor parte de
los casos, realizaremos un tratamiento
conservador. Cuando existen signos de
mal pronstico en nios mayores de
6-8 aos, debemos valorar la posibilidad de mejorar la historia natural de
esta enfermedad con la realizacin de
un tratamiento quirrgico (generalmente, osteotoma femoral varizante
y/o plvica).
Menisco discoideo
El menisco discoideo es una

variante anatmica (malformacin
congnita) que afecta al menisco lateral, presentando un aspecto en forma
de disco o pastilla (Fig. 3).
Suele comenzar a manifestarse a
la edad de 6-7 aos, apareciendo un
chasquido por resalte al realizar el
movimiento de flexo-extensin. Puede
dar lugar a roturas en su espesor, generalmente transversas u horizontales,
provocando dolor, bloqueos y presencia
de derrame articular. En la radiografa
simple, puede observarse un aumento
de la interlnea externa con hipoplasia
PEDIATRA INTEGRAL
461
Tumores vertebrales
Tumores benignos, como el osteoma

osteoide o el granuloma eosinfilo, suelen manifestarse en forma de dolor y
escoliosis reactiva secundaria. En algunos casos, pueden dar lugar a cojera.
Tambin, algunos tumores primarios de
la mdula espinal u otras alteraciones
de la misma (mdula anclada) pueden
manifestarse en forma de cojera o de
deformidad progresiva en los pies.
11-15 aos
Figura 3. RM de menisco discoideo.
del cndilo femoral externo. El diagnstico definitivo suele realizarse con

una RM. El tratamiento consiste en
la realizacin de una artroscopia, en
la que se realiza una reseccin parcial
del menisco, remodelndolo de forma
que adopte una morfologa anatmica
(en media luna).
Enfermedad de Sever
Se trata de una osteocondrosis (por

sobreuso) que se manifiesta como dolor
localizado en taln (apofisitis posterior
de calcneo), tras la realizacin de actividad fsica, generalmente en nios de
9-10 aos. Es bilateral en el 60% de
los casos. La imagen tpica radiolgica
se considera una variante de la normalidad y consiste en la presencia de
esclerosis y fragmentacin, por lo que
el diagnstico es fundamentalmente
clnico. Es un cuadro recurrente, autolimitado y que mejora si conseguimos
mantener al nio en reposo. Los analgsicos, los ejercicios de estiramiento
del trceps sural y las taloneras, pueden
colaborar en la mejora de la evolucin.
como hallazgo casual (pudiendo ser

bilateral), suele manifestarse en forma
de dolor local, provocando cojera en
la que el nio realiza el apoyo con el
borde plantar externo. Las imgenes radiolgicas son caractersticas,
pudiendo encontrarse un estrechamiento del escafoides, con esclerosis
y rarefaccin del mismo (Fig. 4). Son
lesiones con buen pronstico, que responden favorablemente al tratamiento
con reposo y analgsicos. En algunos
casos, puede estar indicada la inmovilizacin con yeso o el uso de plantillas
de descarga.
Enfermedad de Khler
Encuadrada dentro del grupo de

las osteocondrosis, en este caso por
necrosis avascular del escafoides tarsiano. Es ms comn en nios de 4-5
aos de edad. Aunque a veces aparece
462
PEDIATRA INTEGRAL
Los adolescentes van a aportar

datos en la historia clnica y en la
exploracin fsica generalmente fiables, aunque existen casos, en los que
trataran de disimular la sintomatologa
para iniciar cuanto antes su actividad
deportiva; mientras que, otros, pueden exagerarla para llamar la atencin
o evitar las clases de educacin fsica.
Epifisiolisis femoral proximal
Con cierta frecuencia se encuentran

casos de epifisiolisis femoral proximal,
en los que se realiza un diagnstico
tardo, con las consiguientes secuelas
por deformidad de la regin proximal
del fmur. Este cuadro clnico debe
sospecharse en nios, frecuentemente
obesos, entre 8 y 14 aos, que presentan cojera y dolor en muslo o rodilla.
En la exploracin fsica, es frecuente
la actitud en rotacin externa, limitacin de la rotacin interna y un movimiento de rotacin externa siguiendo
a la flexin pasiva de la cadera (signo
de Drehmann). El estudio radiolgico
en la proyeccin axial es el que permite
observar los primeros grados de deslizamiento (Fig.5). La gammagrafa
y la RM pueden ayudar en el diagnstico precoz, en caso de dudas diagnsticas. El tratamiento definitivo no
debe demorarse y consiste en la fijacin
quirrgica in situ, mediante tcnica
de osteosntesis percutnea con un tornillo canulado(14).
Condrolisis
Figura 4. Enfermedad de Khler.
Es un cuadro poco frecuente que

afecta mayoritariamente a nias, bien
de forma primaria o secundariamente a
otras patologas, como una epifisiolisis
femoral proximal. Suele manifestarse
perforaciones mltiples en la lesin

con una aguja o una fijacin con agujas reabsorbibles, si existen signos de
inestabilidad.
Coalicin tarsal
Figura 5. Epifisiolisis femoral proximal izquierda.
en forma de dolor, cojera y limitacin

severa en todas las direcciones del
movimiento. En las radiografas simples, puede observarse una osteopenia
y un estrechamiento caracterstico de
la interlnea articular. El tratamiento
inicial consiste en rehabilitacin y descarga del miembro afecto. El pronstico es variable. Se han descrito buenos
resultados tras la realizacin de artrodiastasis (aumento del espacio articular
con la ayuda de un fijador externo).
Osteocondritis disecante
Puede manifestarse como dolor y/o

inf lamacin de la articulacin afec-
tada. En algunos casos, puede llegar a

provocar bloqueo. La localizacin ms
tpica es la regin lateral del cndilo
interno del fmur distal (Fig. 6), pero
puede afectar otras regiones, como al
astrgalo o a la cabeza femoral. En el
examen fsico de la articulacin, puede
existir derrame, con dolor y crepitacin
local. Puede confirmarse mediante
radiologa simple o resonancia magntica (RM). En los nios, estas lesiones tienen mejor pronstico que en los
adultos, evolucionando favorablemente
con tratamiento conservador. En algunos casos, se puede realizar una artroscopia de la articulacin, realizando
Se trata de una falta de diferenciacin que da lugar a una unin entre dos
huesos del tarso, pudiendo ser de tipo
fibroso, cartilaginosa u sea.
Debemos pensar en una coalicin,
ante un pie plano rgido doloroso en
un adolescente. La barra o coalicin
calcaneoescafoidea y astragalocalcnea son las formas de presentacin
ms frecuentes. En la exploracin
fsica, encontraremos: restriccin de la
movilidad del retropi (principalmente
de la inversin-eversin), dolor con las
actividades en el lugar de la fusin y
contractura de la musculatura peronea. El diagnstico radiolgico suele
realizarse con proyecciones laterales y
oblicuas del pie, siendo necesario en
ocasiones recurrir a la TC o la RM.
Entre las posibilidades teraputicas,
debe plantearse, inicialmente, un tratamiento conservador, si existe poca
sintomatologa, o un tratamiento
quirrgico (reseccin-artroplastia de
interposicin con grasa o msculo) en
los casos sintomticos.
Enfermedad de Osgood-Schlatter
Cuadro clnico muy frecuente, caracterizado por dolor y tumefaccin, localizado en la tuberosidad tibial anterior
(TTA), que se presenta generalmente en
Figura 6.
Osteocondritis
disecante (Rx y
RM) en cndilo
femoral interno.
PEDIATRA INTEGRAL
463
adolescentes deportistas. Es comn la

afectacin bilateral (25%). Se encuadra
dentro de las osteocondrosis de causa
mecnica (entesopata por traccin).
En la exploracin, se puede objetivar una tumefaccin dolorosa de la
TTA. La radiografa simple puede
presentar, a veces: fragmentacin,
irregularidades, rarefaccin y osificaciones a nivel de la TTA. El tratamiento ser conservador y consiste
en: reposo, fro local y analgsicos en
el momento agudo. La utilizacin de
una cinta infrapatelar y la realizacin
de estiramientos pueden ser de ayuda.
nstico es favorable y suele responder

al tratamiento conservador.
Bibliografa
juicio del autor.
1.**
2.***
3.***
4.**
Pinzamiento femoroacetabular e
isquiofemoral
El pinzamiento o choque fmoroacetabular es una anomala en la forma

sea de la articulacin de la cadera, que
produce una limitacin a la movilidad
de la misma, por lesin del labrum
acetabular, dando lugar a un conflicto
que se produce entre el cuello del
fmur con el acetbulo. Se caracteriza
por dolor en las actividades que exigen
flexin de la cadera. Debe tratarse de
forma precoz, generalmente mediante
artroscopia, para evitar una artrosis de
cadera futura.
El pinzamiento o choque isquiofemoral es un diagnstico clnico
relativamente novedoso, que ha sido
definido como: aquel dolor relacionado
con el atrapamiento entre el trocnter menor del fmur y la tuberosidad
isquitica. Debemos pensar en este
cuadro clnico, en nias con dolor
inguinal o en muslo de tipo mecnico
e insidioso. El diagnstico se debe
realizar con ayuda de la resonancia
magntica, donde se puede observar
disminucin del espacio entre isquion
y trocnter menor, as como cambios
inf lamatorios y/o atrofia grasa en el
msculo cuadrado femoral. El pro-
464
PEDIATRA INTEGRAL
13.**
5.***
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Staheli LT. Fundamentals of Pediatric

Orthopedics. 4th Ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. 2006.
Sencillo, prctico, grfico y didctico tratado
bsico sobre ortopedia infantil. Especialmente
indicado como libro de primera lectura para mdicos residentes en Traumatologa o Pediatra. El
captulo de cojera es sencillo y muy claro.
Perry DC, Bruce C. Evaluating the

child who presents with an acute limp.
BMJ2010; 341: c4250.
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Tratado muy completo y recientemente actualizado. Un clsico que es, probablemente, el
texto de mayor difusin sobre ortopedia infantil. Incluye un interesante captulo sobre cojera
infantil.
-
Sawyer JR, Kapoor M. The limping

child: a systematic approach to diagnosis. Am Fam Physician. 2009 Feb 1;
79(3): 215-24.
Reciente e interesante artculo, con abundantes
tablas y grficos, que recoge numerosos aspectos
prcticos acerca de la cojera en el nio.
-
Perry DC, Bruce C. Evaluating the

child who presents with an acute limp.
BMJ2010; 341: c4250.
Muy completo artculo de revisin, profundizando en aspectos importantes para el diagnstico,
como son: la edad, la presencia de sintomatologa general o los dolores referidos a la rodilla en
patologa de cadera. Destacan los aspectos clave
para el diagnstico por patologa.
-
MacEwen GD, Dehne R. The limping

child. Pediatr Rev. 1991 Mar; 12(9):
268-74.
Magnfico trabajo de revisin de la cojera infantil, destacando en el diagnstico diferencial, la
artritis sptica como verdadera urgencia.
Caso clnico
Motivo de consulta
Varn de 3 aos de edad que acude a urgencias por
cojera y fiebre de dos das de evolucin. Los padres le notan
inflamacin en la rodilla derecha.
Antecedentes
El embarazo y el parto fueron normales y se trataba del
primer hijo de unos padres sanos, con un peso al nacimiento
de 2.900 g. El comienzo de la marcha se produjo a los 12
meses. Nunca haba sido ingresado excepto para una intervencin por hernia inguinal izquierda con un ao de edad.
Exploracin fsica y pruebas complementarias
En la exploracin fsica, se apreci fiebre de 38,5.
Presentaba una cojera antilgica llamativa para la marcha.
Las caderas tenan una exploracin normal. La rodilla derecha presentaba tumefaccin y calor local, con presencia de
derrame articular. Estaba en flexo de 15, y resultaba dolorosa
a la movilizacin.
A la vista de estos hallazgos, se solicitaron las siguientes
pruebas complementarias:
- La analtica revel una leucocitosis (Leucos: 17.500/dl;
la frmula era normal), as como una elevacin de la
velocidad de sedimentacin (VSG: 50 mm en la 1
hora) y de la PCR (6,2 g/dl). No se evidenci anemia
ni otras alteraciones.
- La radiografa simple result normal.
- En la ecografa, se pudo observar un engrosamiento
difuso de la cpsula articular, con abundante derrame
en la rodilla derecha.
PEDIATRA INTEGRAL
465
24. Cul de estas afirmaciones, referentes a la marcha del nio, no es

cierta?
a. A la edad de 18 meses, la mayora de los nios han adquirido
la marcha independiente.
b. El patrn normal de marcha
del adulto se alcanza, generalmente, entre los 8 y 10 aos.
c. La fase de apoyo se inicia con
el golpeo del taln y prosigue
a medida que el resto del pie
comienza a plantar.
d. La fase de balanceo tiene mayor
duracin que la de apoyo.
e. La marcha antilgica se caracteriza por una disminucin de
la fase de apoyo del miembro
afectado.
25. Con referencia a los patrones de
cojera, no es cierto que:
a. La marcha de Trendelenburg
es motivada por debilidad de
la musculatura abductora.
b. La marcha antilgica es el tipo
ms frecuente de cojera.
c. La marcha de pato es caracterstica de la luxacin bilateral
de caderas.
d. La marcha en circunduccin se
observa en cuadros de enfermedades neuromusculares asociados a rigidez en rodilla y/o
tobillo.
e. La marcha en estepaje se produce como consecuencia de la
dificultad para la flexin plantar del pie.
26. Cul de las siguientes causas de
cojera constituye una urgencia quirrgica?
a. Sinovitis transitoria de cadera.
b. Osteomielitis hematgena
aguda.
466
PEDIATRA INTEGRAL
c. Enfermedad de Perthes.
d. Artritis sptica de cadera.
e. Coalicin tarsal.
27. Cul de las siguientes no es causa
de cojera?
a. Enfermedad de Perthes.
b. Enfermedad de Freiberg.
c. Artritis sptica.
d. Linfoma.
e. Dolores de crecimiento.
28. En la epifisiolisis femoral proximal, no es cierto que:
a. Puede dar lugar a secuelas por
deformidad de la regin proximal del fmur.
b. Se manifiesta con frecuencia,
inicialmente, con dolor en
muslo o rodilla.
c. En la exploracin fsica existe,
frecuentemente, limitacin de
la rotacin interna y un movimiento de rotacin externa
siguiendo a la f lexin pasiva
de la cadera.
d. El estudio radiolgico en la
proyeccin anteroposterior es
el que mejor permite observar
los primeros grados de deslizamiento.
e. El tratamiento definitivo suele
consistir en la fijacin quirrgica in situ mediante tcnica
percutnea, con un tornillo
canulado.
Caso clnico
29. Cul de los siguientes, no incluira en el diagnstico diferencial?

a. Artritis sptica de rodilla.
b. Artritis reumatoide juvenil.
c. Osteomielitis.
d. Epifisiolisis femoral proximal.
e. Leucemia.
30. El diagnstico de presuncin fue

de artritis sptica de rodilla derecha, por lo que se procedi a la
realizacin de una artrocentesis
urgente con drenaje de la articulacin (obtenindose 20 cc. de lquido de aspecto purulento), que
fue enviado a laboratorio para
recuento celular y bioqumica, y
a microbiologa para tincin de
Gram y cultivo. El nio qued
ingresado en el servicio de Ciruga Ortopdica, en reposo y con
tratamiento antibitico intravenoso con cloxacilina (350 mg/6 h)
y cefotaxima (700 mg/8 h). Qu
parmetros de laboratorio en el
anlisis del lquido sinovial utilizara para confirmar el diagnstico
de artritis sptica?
a. Nmero de leucocitos mayor de
40.000/uL.
b. Porcentaje de polimorfonucleares mayor del 95%.
c. Descenso de la glucosa.
d. Aumento de las protenas.
e. Todos los anteriores.
31. Qu parmetros no utilizara
para valorar una respuesta favorable inicial (en los siguientes das),
tras comenzar el tratamiento de
una artritis sptica?
a. Desaparicin de la fiebre.
b. Descenso de la VSG.
c. Descenso de la PCR.
d. Mejora del rango de movilidad.
e. Mejora del dolor.
32. Durante los das sucesivos al ingreso, el paciente mejor, con desaparicin de la fiebre y la cojera, y tuvo
mejora en los parmetros analticos. Los cultivos efectuados fueron positivos para Staphylococcus
Aureus, sensible a betalactmicos.
Cul de las siguientes afirmaciones al respecto no es cierta?

a. Los cultivos suelen ser negativos en aproximadamente el
30-40% de las artritis spticas.
b. El Staphylococcus Aureus es el
germen aislado en la mayora
de las artritis spticas.
c. La vacunacin contra el Haemophilus influenzae ha disminuido drsticamente la incidencia de esta bacteria como agente
causal de la artritis sptica.
d. En los nios menores de 2
meses de edad, el germen ais-
lado ms frecuente es el Streptococo grupo B.

e. Los hemocultivos no se deben
pedir en caso de sospecha de
artritis sptica.
33. La evolucin en los siguientes das
fue favorable, por lo que fue dado
de alta con cefuroxima V.O. Respecto al tratamiento de las artritis
spticas, cul de las siguientes
afirmaciones es correcta?
a. Debe mantenerse tratamiento
antibitico intravenoso a l
menos durante tres semanas,
en todos los casos de artritis
spticas.
b. El tratamiento inicial debe ser

quirrgico, aunque puede evitarse en caso de articulaciones
fcilmente accesibles, como la
rodilla, pudiendo realizar artrocentesis (a veces, repetidas).
c. El tratamiento por va oral se
mantiene normalmente durante
un periodo de cinco das tras el
alta hospitalaria.
d. El tratamiento antibitico
intravenoso debe iniciarse previamente a la realizacin de la
artrocentesis o artrotoma.
e. La ciruga est contraindicada en
los nios menores de dos meses.
PEDIATRA INTEGRAL
467
Deformidades de la
columna vertebral
R.Hernndez Ramajo
Unidad de Columna. Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa.
Hospital Clnico Universitario de Valladolid
Resumen
Abstract
Las deformidades de la columna vertebral del nio

o del adolescente son una de las principales causas
de consulta, tanto peditrica como traumatolgica.
La mayora de las alteraciones apreciadas son de
carcter benigno, sin tendencia a la progresin, y
tan solo precisan seguimiento y control evolutivo.
Sin embargo, es importante detectar y tratar a
tiempo aquellas deformidades progresivas, dadas
las consecuencias que pueden tener para el
paciente. Una cuidadosa anamnesis y exploracin
clnica pueden poner de manifiesto la deformidad
y su pronstico. Aun as, la radiologa simple es
un instrumento imprescindible en la evaluacin
de esta patologa. El pronstico viene marcado
por: el potencial de crecimiento, la alteracin
anatomopatolgica subyacente y la tendencia a la
progresin en los controles evolutivos. En el manejo
de estos pacientes se incluye: la observacin, la
fisioterapia, el empleo de corss y el tratamiento
quirrgico. Las principales deformidades son:
la cifosis (alteracin en el plano sagital) y la
escoliosis (alteracin en el plano coronal). Esta
ltima se clasifica atendiendo a su etiologa en:
neuromuscular, congnita e idioptica (infantil,
juvenil y del adolescente).
Deformities of the spine in children and

adolescents are one of the main reasons to visit
both the pediatrician and the spine surgeon.
Most of these deformities are benign, with no
tendency to progression and just need clinical and
radiographic follow up. However, it is important
to detect and treat on time those deformities that
are progressive due to the severe consequences
that they can lead to. Radiographic examination is
essential in order to evaluate this pathology despite
the necessity of a complete patients medical
history and clinical examination. The potential
growth remaining, the anatomopathological
alteration and the tendency to progression of the
deformity during clinical follow up are the three
factors that will set up the prognosis. Treatment
of these patients include: observation and follow
up, physiotherapy, bracing and surgery. The
main deformities are: kyphosis (deviation in
sagital profile) and scoliosis (deviation in coronal
profile). Attending to etiology we can describe:
neuromuscular, congenital and idiopathic scoliosis
(infantile, juvenile and adolescent)
Palabras clave: Columna; Deformidad; Escoliosis; Cifosis.

Key words: Spine; Deformity; Scoliosis; Kyphosis.
468
PEDIATRA INTEGRAL
Deformidades de la
columna vertebral
Esta patologa raramente se presenta
como un cuadro doloroso; en la mayora de
los casos, se trata de patologa benigna, si
bien supone un gran nmero de consultas
por la preocupacin que genera en padres
y paciente, y las potenciales consecuencias
si se hace progresiva.
unque raramente se manifiesta

como un cuadro doloroso, la
deformidad o posible deformidad de la columna del nio o del
adolescente es una de las primeras causas de consulta, tanto para el pediatra
como para los especialistas en Traumatologa y Ortopedia.
Se trata de pacientes que no se
sienten enfermos y que en muchos
casos son remitidos a partir de reconocimientos escolares o de los controles que forman parte del seguimiento
peditrico. En algunos casos, son los
propios padres los que han observado
alteraciones de la fisonoma del tronco,
ya sea en la playa, al desvestirse, etc.,
siendo los que toman la iniciativa a la
hora de solicitar consulta especializada.
En trminos generales, hemos de
decir que, la mayora de las alteraciones apreciadas, tanto por padres como
pediatras, son de carcter benigno,
sin tendencia a la progresin y que tan
solo precisan seguimiento y control
evolutivo. Sin embargo, es importante
detectar y tratar a tiempo aquellas
deformidades agresivas y progresivas,
dadas las consecuencias que pueden
tener para el paciente.
Las deformidades que podemos observar pueden ser: en cifosis,
como en el caso de la enfermedad de
Scheuermann; en lordosis, en flexin
lateral; en rotacin o combinacin de
las mismas. La asociacin ms frecuente es la escoliosis, que combina
desviacin lateral y rotacin(1).
Anamnesis
En esta fase es importante recoger
los antecedentes familiares y personales. Atenderemos a la forma y edad de
inicio de la patologa, as como a las
caractersticas de su progresin. Interrogaremos acerca del crecimiento

y desarrollo puberal del paciente, en
especial si la menarquia ha tenido
lugar, en caso de ser nias, para valorar la capacidad de crecimiento restante, que puede hacer progresar la
deformidad. Por ltimo, anotaremos
los tratamientos realizados hasta el
momento: observacin, fisioterapia,
ejercicios, corss, etc., y el resultado
de los mismos.
Exploracin
Como en cualquier otra patologa, la
anamnesis y exploracin clnica es imprescindible; si bien, la principal prueba exploratoria es la radiografa anteroposterior de
raquis completo en bipedestacin, para
estudiar la existencia o no de deformidad,
describirla, hacer seguimiento evolutivo y
valorar el estado madurativo.
Ante un paciente que acude a consulta para valoracin de una posible

deformidad del raquis, debemos realizar una exploracin sistematizada.
Habitualmente, nos colocaremos
detrs del paciente para estudiar la
columna y describiremos desde esa
visin los hallazgos que encontremos(2).
Inspeccin
Observaremos cmo entra en la
consulta, su forma de andar y aspecto;
pues en ocasiones, estas deformidades
se encuentran en el contexto de cuadros
sindrmicos. Le pediremos que se desvista y atenderemos a: posibles posturas
antilgicas, gestos de dolor, movilidad
del tronco y f lexibilidad, mientras
realizaba dicha tarea. A continuacin,
pasaremos a una inspeccin esttica,
en posicin de firmes, valorando la
simetra del tronco y el equilibrio del
paciente. Buscaremos la existencia de
neurofibromas en la piel, pues pueden
asociar la existencia de escoliosis. La
diferencia en la altura de los hombros
nos puede revelar la existencia de una
deformidad. A nivel dorsal, buscaremos la presencia de gibas que revelen
rotacin vertebral y desplazamiento
costal. Examinaremos el tringulo del
Figura 1. Exploracin del tringulo del talle.

Escoliosis dorsal derecha y compensatoria
lumbar izquierda. Asimetra evidente.
talle, formado por: el borde interno de

la extremidad superior, la cintura y el
tronco; cuando existe una deformidad
lumbar, no son simtricos el de un lado
y el contrario (Fig. 1). Por ltimo, comprobaremos a nivel de crestas ilacas,
la posible existencia de bscula plvica,
que puede poner de manifiesto la existencia de una dismetra de extremidades inferiores. Tomaremos nota del
desarrollo puberal que presenta, con la
presencia o no de vello pbico o axilar,
botn mamario
Palpacin y maniobras
exploratorias
Debemos recorrer las apf isis

espinosas buscando puntos dolorosos.
De igual manera, podemos palpar las
masas musculares paravertebrales en
busca de contracturas. Realizaremos
la maniobra de Adams, haciendo que
el paciente f lexione el tronco intentando llegar al suelo con sus manos
sin flexionar las extremidades inferiores (Fig. 2). En caso de deformidad, se
pondr de manifiesto la existencia de
una giba. En los casos de actitud escolitica, dicha giba, que poda existir en
la inspeccin esttica, desaparece con
esta maniobra. Mediante inclinaciones laterales valoraremos la flexibilidad del tronco(3). Se puede realizar la
suspensin del paciente por las axilas,
PEDIATRA INTEGRAL
469
Figura 4. Utilizacin
del nivel para
valorar desbalance
o asimetra de
hombros. Empleo
de la plomada para
valorar posibles
deformidades en
el plano coronal.
Situaciones no
patolgicas.
Figura 2. Ejemplo de maniobra de Adams

patolgica. La gibosidad refleja la rotacin
vertebral y costal, en esta curva dorsal
derecha.
en caso de nios de peso no elevado,

con objeto de explorar cmo se comporta la posible deformidad y estudiar
su rigidez. Por ltimo, un nivel puede
ser empleado para valorar desequilibrios. Aplicndolo en la zona dorsal,
en posicin de f lexin del tronco
podemos comprobar la existencia de
zonas prominentes de un hemitrax
respecto al contrario (Fig. 3). Tambin podemos comparar la altura de
los hombros (Fig.4) o de las crestas
ilacas. Igualmente, podemos emplear
una plomada con el paciente en bipedestacin, sujetndola sobre la apfisis
de C7. Si no existen desequilibrios, el

final de la plomada debe situarse sobre
el pliegue interglteo (Fig. 4).
Pruebas complementarias
La principal herramienta ser la

radiografa simple del raquis completo
en bipedestacin y en dos proyecciones,
anteroposterior y lateral, incluyendo las
crestas ilacas y la regin inmediatamente inferior a ellas. Al visualizarlas,
las colocaremos como si estuviramos
observndolas desde atrs, correspondindose lado izquierdo del observador
con el izquierdo de la radiografa.
Figura 3. Utilizacin del nivel para evidenciar durante la exploracin clnica la presencia de
una asimetra en el trax y la giba originada por la deformidad del raquis.
470
PEDIATRA INTEGRAL
Lo primero que debemos atender

es a la existencia o no de alteraciones
anatmicas, asimetras, fusiones vertebrales o bloques seos y falta de formacin o gnesis vertebral anmala,
como en el caso de las hemivrtebras.
Si existen curvas anmalas, existen varios elementos para describirlas.
Podremos describir deformidades en el
plano sagital: hipercifosis o hiperlordosis; o deformidades en el plano coronal:
escoliosis. En este caso, en primer lugar
hablaremos de su lateralidad. Las consideraremos derechas cuando la convexidad de la curva se encuentre a ese
lado e izquierdas si sucede de manera
contraria. Definiremos una vrtebra
apical (pex de la curva) que ser la
ms alejada de la lnea media y que se
sita en el centro de la curva; y dos
vrtebras lmites, superior e inferior,
que sern las ms inclinadas hacia la
concavidad por encima y debajo de la
apical, y despus de las cuales cambia
la direccin de la curva.
Utilizando estas vrtebras lmites,
podemos medir la angulacin de las
curvas utilizando diversos mtodos. El
ms empleado es el mtodo de Cobb.
Se traza una lnea tangente al platillo
superior de la vrtebra lmite superior
y otra tangente al platillo inferior de
la vrtebra lmite inferior. El ngulo
resultante puede ser medido con el
gonimetro. En caso de no ser posible
dicha medicin, se pueden trazar per-
pendiculares a dichas lneas y medir el

ngulo complementario, que ser el de
la curva (Fig. 5).
P uede emplea rse ta mbin el
mtodo de Ferguson, que utiliza como
referencia el centro de los cuerpos vertebrales, por lo que es menos exacto al
ser esta una referencia un tanto subjetiva. Se traza una lnea entre el centro
de cada una de las vrtebras lmites y
el centro de la apical y se prolongan
ms all del punto de corte (Fig. 5).
El ngulo formado ser el de la curva.
Angulaciones por debajo de 10 no han
de considerarse patolgicas.
Tan importante o ms que la
angulacin de la curva es el grado de
rotacin vertebral. Podemos medirlo
utilizando el mtodo de Cotrel, que
mide la distancia de la apfisis espinosa
a la lnea media del cuerpo vertebral,
o mediante el mtodo de Moe, que
valora la posicin del pedculo respecto
al resto del cuerpo vertebral y su desplazamiento a medida que aumenta la
rotacin acercndose a la lnea media,
incluso traspasndola en los casos ms
acentuados.
Habitualmente, existe una curva
principal, de mayor amplitud, que
incluye rotacin vertebral y que se
puede denominar estructurada, pues su
rigidez es mayor, y una curva secundaria o compensatoria, no estructurada,
flexible y corregible, que busca mantener el equilibrio del tronco, y que es de
sentido contrario a la principal.
La inclusin de las crestas ilacas
es importante pues podemos valorar
la existencia de dismetras de extremidades inferiores, as como el estado
madurativo del paciente, pudiendo
evaluar el potencial de crecimiento
restante. La osificacin de las crestas
ilacas la podemos clasificar siguiendo
el test de Risser. El grado 1 refleja el
inicio de osificacin, que sucede en
la zona central. El grado 2 muestra
una barra incompleta o fragmentada.
Enel grado 3 la barra es completa. En
el grado 4 comienza la fusin de esta
barra al ilaco y por ltimo, el grado5
se alcanza cuando la fusin es completa.
A la hora de la valoracin de la
situacin de madurez sea, se puede
la evaluacin del estado madurativo

puberal, as como del estado de maduracin sea (test de Risser, edad sea).
Cuanto mayor sea, ms probabilidad
de que la curva progrese o se descompense. En segundo lugar, el grado de
rotacin vertebral, en el caso de la escoliosis, o del acuamiento vertebral, en
el caso de la cifosis, que refleja la alteracin anatomopatolgica subyacente.
Cuanto mayor sea, ms peligrosa y
mayor probabilidad de progresin de la
deformidad. Por ltimo, si en los controles seriados se observa progresin de
la misma, mayor ser la probabilidad
de que precise tratamientos especficos,
bien con corss correctores o mediante
ciruga(4).
Tratamiento
Figura 5. Medicin de la magnitud de las
curvas escoliticas empleando el test de
Cobb y el de Ferguson.
emplear tambin la radiografa anteroposterior de mueca y mano izquierda

del paciente, siguiendo el atlas de Pyle
y Greulich.
Con el fin de valorar la flexibilidad de las curvas, podemos emplear
el test de Bending. Es una prueba
que debe realizarse en decbito, con
placas del raquis completo en proyeccin anteroposterior con inclinacin
mxima izquierda y derecha. De esta
manera comprobaremos la capacidad
de modificacin de las curvas y su posible correccin, lo que hablar a favor
de curvas poco estructuradas y menos
rgidas.
Es aconsejable que a la hora del
seguimiento evolutivo, el intervalo
de tiempo entre exploraciones sea de
entre 4 y 6 meses, hasta alcanzar la
maduracin esqueltica y completar el
crecimiento.
Pronstico
El pronstico va a depender fundamentalmente de tres factores. En primer lugar, el potencial de crecimiento
restante. Lo valoraremos mediante
El tratamiento conservador consiste en

observacin y control evolutivo en los casos
ms benignos, o en la utilizacin de corss
en aquellos progresivos; cuando la deformidad sea de alto grado o presente una
actitud claramente progresiva, debemos
optar por tratamiento quirrgico.
De manera general, a continuacin,

haremos referencia a las alternativas
teraputicas en el tratamiento de las
deformidades de la columna vertebral.
Los detalles segn el tipo de curva se
concretarn en los apartados respectivos(5).
Observacin y actitud
conservadora
En pacientes con actitud escolitica o con escoliosis inferiores a 20, se

puede realizar seguimiento evolutivo
mediante radiografas de raquis completo en dos proyecciones cada 4-6
meses, segn la proximidad al brote de
crecimiento puberal. A mayor proximidad, ms rpido es el crecimiento y
ms frecuentes han de ser los controles.
Debemos comparar con las realizadas
con anterioridad. Incrementos por
debajo de 5 entre un control y otro,
no son relevantes pues pueden ser atribuibles a diferencias intraobservador.
Curvas por debajo de 30 en pacientes
que hayan completado el crecimiento
tampoco tienden a progresar y puede
PEDIATRA INTEGRAL
471
realizarse control evolutivo. No basta el

tratamiento conservador en los pacientes con deformidades progresivas, ni
en aquellos con curvas escoliticas de
30 y que an son esquelticamente
inmaduros.
Ejercicios
No tienen efecto sobre el curso

de la enfermedad. Son importantes
asociados al uso de corss para evitar la aparicin de complicaciones,
como: rigidez, atrof ia muscular o
limitacin respiratoria, por las presiones toracoabdominales que provoca
el mismo. Son tiles tambin en caso
de existencia de dolor, que habitualmente es de origen muscular, pues
alivian dichas molestias, as como en
el tratamiento de la cifosis postural
para reeducacin postural: ejercicios
en espalderas, autocorreccin frente
a espejo
Corss
Su objetivo no es corregir la deformidad sino evitar su progresin. Se

utiliza en las curvas escoliticas entre
20 y 40 o en aquellas en que existe
una progresin superior a 5, en los
controles de seguimiento. Debe ser
adaptado a cada paciente, fcil de usar
y limpiar, poco visible y que permita su
actividad diaria normal. Existen corss
altos tipo Milwaukee y bajos tipo Boston(6). Actan ejerciendo presin sobre
determinadas regiones anatmicas para
evitar el avance de la deformidad. Hay
que vigilar la aparicin de lceras por
presin o decbitos, y no causar deformidades no deseadas (en trax, mandbula). Se utilizan dependiendo del
tipo de cors y deformidad, entre 18 y
23 horas al da. No estn indicados en
deformidades escoliticas superiores a
los 40.
Sistemas de traccin
Son poco empleados en la actualidad y su uso es de aplicacin fundamentalmente preoperatoria.

Tratamiento quirrgico
Est indicado en curvas escoliticas superiores a 40 en pacientes inmaduros esquelticamente o

472
PEDIATRA INTEGRAL
Figura 6. Radiografas anteroposteriores de

raquis completo de paciente intervenida
quirrgicamente por escoliosis dorsolumbar.
Situacin preoperatoria y postoperatoria.
en aquellas superiores a 50 en los

que sean maduros, as como en los
que el tratamiento conservador ha
fracasado y la deformidad progresa
a pesar de la utilizacin de corss.
Se realiza correccin de la curva y
fusin vertebral. Se han empleado
diferentes sistemas de barras fijadas
a las vrtebras mediante: alambres,
ganchos, aunque en la actualidad
lo ms generalizado es el empleo de
tornillos transpediculares desde va
posterior (Fig. 6). En determinados
casos, se puede emplear tambin un
abordaje anterior, si la deformidad lo
requiere. El nmero de niveles fusionados depender del tipo y extensin
de la curva(7,8).
A continuacin, pasaremos a
detallar las caractersticas especficas
de las principales deformidades de la
columna vertebral en la edad peditrica
agrupadas de manera prctica.
Escoliosis
La mayora de casos que acudirn a
nuestra consulta se tratarn de escoliosis
idiopticas del adolescente; el potencial
de crecimiento restante y la magnitud de
la curva son los que van a marcar habitualmente el pronstico y tratamiento de
estos pacientes. Las escoliosis congnitas
y neuromusculares son formas graves que
requieren tratamiento especializado inmediato.
Como hemos referido con anterioridad, se refiere a desviaciones de la

columna vertebral en el plano coronal.
Dentro de la escoliosis, la gran mayora de curvas son funcionales o posturales, no existe rotacin vertebral y
corrigen con las maniobras de Adams
o de suspensin axilar descritas anteriormente(9,10).
En cuanto a las verdaderas escoliosis, su etiopatogenia no es bien cono-
cida. Inf luyen en su gnesis factores

intrnsecos: vertebrales, discales, ligamentosos, facetarios , y otros extrnsecos como: la caja torcica o la musculatura abdominal(11). Atendiendo a su
etiologa, podemos hablar de: escoliosis
idioptica o de origen desconocido,
congnitas y neuromusculares.
Escoliosis idioptica
Cursan con desviacin lateral vertebral, componente rotacional y acuamiento vertebral hacia la concavidad.
Suponen el 70% de las escoliosis, suelen detectarse durante la adolescencia
y presentan un predominio femenino
6 a 1. Se pueden clasificar segn su
momento de aparicin en: infantil
(menores de 3 aos), juvenil (entre
los 3 y 10 aos) y del adolescente (por
encima de los 10 aos). La mayora de
las juveniles pasan desapercibidas y se
diagnostican en el periodo siguiente,
a partir de los 10 aos, a raz de reconocimientos escolares, siendo calificadas de escoliosis idiopticas del
adolescente.
Infantil (< 3 aos): predominio
masculino 3/2. Curva frecuentemente dorsal izquierda. Hasta
en un 25% de los casos asocian
displasia de cadera. Su pronstico es diferente del resto, pues
la mayora desaparecen espontneamente (resolutivas), pero
aquellas que son progresivas llevan a deformidades muy severas.
La actitud desde el punto de vista
del pediatra, sera derivacin para
estudio y seguimiento por el traumatlogo(12).
Juvenil (3-10 aos): son importantes los reconocimientos escolares, pues suele ser la forma de
deteccin. Cuando se trata de una
curva dorsal izquierda en varones
muy jvenes, habitualmente se trata
de escoliosis infantiles no detectadas, y precisan iniciar tratamiento
activo mediante corss de manera
inmediata. Entre los 7 y 10 aos,
si son curvas por debajo de los 25
se puede realizar observacin con
controles seriados. En caso de que
progresen o sean superiores a 25,
es necesario iniciar tratamiento con
corss y, por tanto, seguimiento por

el especialista(12,13).
Adolescente (>10 aos): las curvas
estructuradas tienden a progresar,
sobre todo, durante el brote de crecimiento de la adolescencia. En el
pronstico, influyen tres factores:
elcrecimiento, las caractersticas de
la curva y la historia natural(13).
- Crecimiento: el riesgo de progresin antes de la menarquia
es del 50%; mientras que, tras
ella es del 20%. En caso de Risser de 2 o inferior, el riesgo de
progresin es 3 veces mayor que
si es 3 o superior.
- Caractersticas de la curva: por
encima de 30 en sujetos con
inmadurez sea, el riesgo de
progresin es superior al 60%.
Las curvas dorsales son las que
ms riesgo tienen de progresar.
A mayor grado de rotacin, mayor posibilidad de aumentar.
- Historia natural: curvas de
20-30 premenarquia, progresan ms fcilmente que tras la
pubertad. Curvas por debajo
de 30 al final del crecimiento
es raro que progresen y puede
hacerse control evolutivo desde Pediatra. Incluso curvas
de 50 una vez completado el
crecimiento no suelen progresar, a no ser que la rotacin sea
superior a 30.
Escoliosis congnita
Se deben habitualmente a malformaciones congnitas de las vrtebras.

En muchos casos, asocian otras malformaciones. Muchos casos precisarn
tratamiento quirrgico antes del fin del
crecimiento, para evitar la progresin a
curvas severas o la aparicin de lesiones
neurolgicas. En el 95% de los casos,
se trata de una curva simple, siendo
el 85% dorsal o dorsolumbares. Estas
ltimas son las de peor pronstico. En
el 75% de los casos, la alteracin subyacente es una hemivrtebra asociada a
una barra unilateral no segmentada(14).
Dada la urgencia de un diagnstico
precoz para valorar la necesidad o no
de tratamiento quirrgico, es aconsejable derivarlas a Traumatologa
para estudio y tratamiento definitivo.

Se realiza observacin nicamente
cuando la deformidad es leve, las anomalas estn equilibradas o si se trata
de curvas benignas no progresivas. En
el resto de casos, es necesario tratamiento activo con corss o quirrgico.
Escoliosis neuromuscular
Suelen encontrarse en el contexto

de enfermedades del sistema nervioso
con afectacin muscular. Dentro de
la misma, podemos distinguir fundamentalmente entre: parlisis flccida
y espstica (existen formas rgidas y
atetsicas tambin). En la parlisis
flccida, como en la poliomielitis, la
atrofia muscular espinal o las lesiones
de la mdula espinal se suele tratar de
pacientes: inteligentes, colaboradores,
en silla de ruedas la mayora y con curvas dorsolumbares largas flexibles. El
tratamiento quirrgico busca estabilizar la columna sobre la pelvis y tiene
habitualmente buenos resultados. En
las parlisis espsticas, se trata con frecuencia de pacientes con retraso mental
y, por tanto, menos colaboradores. Es
preciso estabilizarlas antes de los 40,
pues posteriormente son ms rgidas.
Cifosis
Las principales formas son: posturales
(30%), que corrigen con ejercicios y reeducacin; congnitas (30%), que deben
remitirse al especialista; y enfermedad
de Scheuermann, que aparece durante la
pubertad y que precisa tratamiento, pues
en caso contrario progresa.
Se trata de la hermana pequea de

la deformidad, por su menor gravedad y porque el tratamiento no es tan
eficaz como en la escoliosis. Se trata
de alteraciones en el plano sagital.
Una cifosis entre 20 y 40 debe ser
considerada normal. Superior a esto
o cuando existen 5 de cifosis en las
regiones lordticas, debe ser considerado patolgico(15).
En la exploracin de las deformidades en cifosis, es importante buscar
zonas de roce en la piel, las cuales nos
pueden poner de manifiesto la localizacin del vrtice de la curva. Con el
PEDIATRA INTEGRAL
473
paciente en decbito prono, podemos

explorar puntos dolorosos y valorar la
flexibilidad de la curva al comprimir
sobre la zona dorsal. Al realizar el
estudio radiolgico, podemos colocar
una almohadilla en la zona del pex e
indicar al paciente que presione contra
dicho apoyo para valorar la reductibilidad de la curva. Es frecuente la asociacin de una discreta escoliosis.
En trminos generales, si la curva
ciftica es reductible y con estas
maniobras conseguimos que se site
dentro de los rangos de normalidad,
es suficiente con deporte y ejercicios
correctores. Si no es completamente
reductible, es aconsejable remitir al
traumatlogo para iniciar tratamiento
con corss. En caso de cifosis superior
a 100 est indicado el tratamiento
quirrgico(16).
A continuacin, pasaremos a detallar varios tipos de deformidades en
cifosis.
Cifosis postural
Supone el 30% y se dan fundamentalmente durante el brote de

crecimiento puberal. En las mujeres, el desarrollo mamario a veces las
avergenza y tienden a disimularlo,
aumentando la cifosis dorsal. El tratamiento es postural mediante autocorreccin, incluso asociando ejercicios
en espalderas.
Cifosis idioptica
Suponen otro 30%. Son de origen

desconocido y tienden a la rigidez progresiva. Debe remitirse al especialista.
Cifosis por enfermedad de
Scheuermann
El diagnstico y tratamiento precoz

llevan a buenos resultados en cuanto a
dolor y deformidad. Se manifiesta en
la pubertad y cursa con acuamiento
vertebral, generalmente de 5 o ms,
afectando entre 3 y 5 vrtebras. Se
diagnostica a partir de los 10 aos, en
la imagen radiolgica, en la que encontraremos una cifosis mayor de 40 o
acuamiento vertebral superior a 5.
474
PEDIATRA INTEGRAL
Pueden aparecer ndulos de Schmrl

en los platillos (imgenes nodulares
oscuras), los cuales suelen ser: irregulares, con aspecto de sierra y con
disminucin del espacio intervertebral. Sin tratamiento progresa, por lo
que precisa ser enviado al especialista
traumatlogo para tratarla con cors
de Milwaukee. Si la cifosis es superior
a 65 o el acuamiento superior a 20,
precisa tratamiento quirrgico(17).
Cifosis congnita
Se debe a anomalas en el desarrollo vertebral. Es rara y severa. Hasta

en un 10% de los casos evoluciona con
parlisis. Su tratamiento es quirrgico.
Conclusiones
Como hemos comentado con anterioridad y para finalizar, la deformidad
de la columna vertebral es una causa
frecuente de consulta y preocupacin,
tanto para los padres del nio como
para los pediatras que los tratan o
diagnostican. Por ello, salvo que el
mdico que recibe al paciente est
adecuadamente formado en esta patologa, es preferible remitirlos al cirujano ortopeda y traumatlogo, y a ser
posible, especializado en el campo de
la columna vertebral, para que estime
la benignidad o no de la deformidad
y establezca la pauta de seguimiento
y tratamiento, dadas las potenciales,
aunque no frecuentes, complicaciones
y deformidades que pueden surgir.
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juicio del autor.
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Valladolid; 2002.
En este libro, se puede encontrar una valoracin
precisa y metdica de mltiples patologas traumatolgicas, incluyendo las deformidades de la
columna vertebral con: clasificacin, diagnstico,
pronstico y abanico teraputico.
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Noriega Gonzlez DC, Noriega Trueba

JJ. Exploracin de la columna vertebral.
Valladolid: JJ Noriega; 2013.
Tratado especfico de la patologa de la columna
vertebral que hace especial hincapi en la exploracin de las diversas patologas, incluida la
deformidad, con abundante y clarificador contenido grfico.
Caso clnico
Acude a nuestra consulta una nia de 10 aos y 8 meses,
acompaada de sus padres, los cuales refieren haber detectado una asimetra de hombros durante sus vacaciones en
Ribadesella. A la exploracin, se puede observar la presencia
de vello pbico y botn mamario, una asimetra de hombros,
ausencia de gibosidad y la maniobra de Adams resulta negativa. En el estudio Rx de raquis completo en bipedestacin,
se observa una curva dorsal derecha de 19 y una curva
lumbar de 10, sin alteraciones en el plano sagital y con un
estado 1 de Risser.
Tras pautar observacin y control radiolgico a los 6

meses, acude a la edad de 11 aos y 4 meses presentando
una asimetra del tronco, con giba derecha y test de Adams
positivo. En el estudio radiolgico, observamos una curva
dorsal derecha de 29 y una lumbar izquierda de 21 y
un estadio 2 de Risse. La paciente refiere haber tenido la
menarquia 4 meses antes.
PEDIATRA INTEGRAL
475
Deformidades de la columna
vertebral
34. Seale la afirmacin correcta en

cuanto a las deformidades de la
columna vertebral:
a. La mayora son de carcter
benigno y no precisan tratamiento con corss o quirrgico.
b. El paciente no se considera
enfermo y habitualmente realiza una actividad diaria y
deportiva normal.
c. Los corss empleados en el tratamiento no corrigen la deformidad, sino que buscan frenar
su progresin.
d. El tratamiento quir rgico
incluye el empleo de: alambres,
ganchos o tornillos unidos a
barras.
e. Todas son ciertas.
35. Indique cul de las siguientes afirmaciones es correcta, en la exploracin de las deformidades de la
columna vertebral:
a. La observacin de una asimetra comparando el tringulo
del talle, de ambos lados, nos
pondr de manifiesto la presencia de una curva cervicodorsal.
b. La exploracin complementaria
fundamental es una radiografa anteroposterior y lateral del
raquis completo en bipedestacin, siendo importante que
incluya las crestas ilacas.
c. La maniobra de Adams se
emplea para medir la flexibilidad de las curvas cifticas y su
reductibilidad.
d. El mtodo de Cobb mide el
grado de rotacin vertebral de
los pedculos respecto a la apfisis espinosa.
e. A la hora de valorar el estado
476
PEDIATRA INTEGRAL
madurativo del paciente, es

imprescindible la radiografa
de mano y mueca izquierda,
y el atlas de Pyle y Greulich.
36. Una vez diagnosticada una escoliosis, la evolucin futura de la deformidad y su pronstico dependen
fundamentalmente de los siguientes factores:
a. Historia familiar de deformidad
vertebral, grado de rotacin y
acuamiento vertebral, y sexo
del paciente.
b. Edad del paciente, grado de
rotacin y acuamiento vertebral, y nmero de vrtebras
afectadas.
c. Potencial de crecimiento restante, existencia de neurofibromas cutneos y progresin
de la curva en el seguimiento
evolutivo.
d. Potencial de crecimiento restante, grado de rotacin y
acuamiento vertebral, y progresin de la curva en el seguimiento evolutivo.
e. Si la menarquia ha tenido lugar,
existencia de giba dorsal y progresin de la curva en el seguimiento evolutivo.
37. En cuanto a las escoliosis idiopticas, es cierto que:
a. Suponen el 70% de las escoliosis
y se pueden subdividir en: neonatales, infantiles y juveniles.
b. En menores de 3 aos, ms de
la mitad de los pacientes asocian displasia de cadera.
c. En la escoliosis de pacientes
por encima de 10 aos, las
curvas estructuradas tienden a
progresar, sobre todo durante
el brote de crecimiento de la
adolescencia.
d. La mayora de las escoliosis

idiopticas afectan a varones
y presentan curvas dorsales o
dorsolumbares.
e. Cuanto mayor sea la puntuacin
en el test de Risser, mayor es el
potencial de crecimiento restante y, por tanto, mayor riesgo
de progresin de la deformidad.
38. De acuerdo al algoritmo presentado:
a. Una c i fosis de 30 en u n
paciente inmaduro esquelticamente debe ser considerada
patolgica y remitirla al especialista en columna vertebral.
b. Las escoliosis congnitas pueden ser controladas mediante
radiografas seriadas por el
pediatra, pues la mayora tienden a desaparecer con el crecimiento.
c. La enfermedad de Scheuermann es una forma de escoliosis
que progresa sin tratamiento y
que debe ser remitida al traumatlogo para tratamiento y
seguimiento.
d. Un paciente de 13 aos de edad,
inmaduro esquelticamente,
con una escoliosis de 10 que
en el siguiente control semestral
ha pasado a 14 y con una leve
deformidad dorsal que corrige
con la maniobra de Adams,
precisa tratamiento con cors.
e. Una deformidad escolitica de
28 en una adolescente de 13
aos, que ha tenido la menarquia hace dos aos, con una
puntuacin en el test de Risse
de 5, y con una rotacin vertebral menor de 15 puede ser
controlada por el pediatra cada
6 meses con estudios radiolgicos.
Caso clnico
39. Seale la afirmacin correcta en

cuanto a la anamnesis y exploracin clnica de esta paciente:
a. La negatividad de la maniobra
de Adams nos permite descartar la existencia de escoliosis.
b. Desde la primera exploracin, a
la edad de 10 aos, la paciente
debe ser remitida al servicio
de traumatologa para un adecuado tratamiento.
c. El nico tratamiento que precisa esta paciente es correccin
postural y ejercicios adecuados,
debiendo darle el alta mdica.
d. El plano sagital tambin debe
ser valorado, pues en ocasiones
se asocia cifosis dando lugar a
deformidad cifoescolitica.
e. Los antecedentes familiares

no tienen ninguna relevancia
en esta patologa.
40. En cuanto a la clasificacin de esta
deformidad:
a. Se trata de un caso de escoliosis
congnita en su variante femenina.
b. Se trata de una escoliosis idioptica juvenil, las cuales habitualmente progresan y precisan
tratamiento quirrgico.
c. Se trata de una escoliosis idioptica del adolescente, en las
que la ausencia de menarquia
indica la tendencia a no progresar de la curva.
d. Se trata de una escol iosis
neuromuscular en su forma
silente.
e. Se trata de una escoliosis idioptica del adolescente, en las

que un Risse de 2 indica riesgo
de progresin de la curva.
41. Cul debe ser nuestra actitud teraputica en este caso?
a. Continuar observacin en 4-6
meses con nuevo estudio Rx.
b. Remitir a consulta especializada de Traumatologa.
c. Pautar tratamiento con cors
ortopdico y seguir revisando
clnica y radiolgicamente al
paciente desde Pediatra.
d. Solicitar estudio hormonal
completo para valorar el estado
madurativo de la paciente.
e. Remitir a Traumatologa, pues
la ciruga es el tratamiento indicado en este caso.
PEDIATRA INTEGRAL
477
Exploracin ortopdica infantil

Mdico rehabilitador. Unidad de Rehabilitacin Infantil. Servicio de Rehabilitacin.

Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
Profesor asociado de Rehabilitacin. Departamento de Farmacologa, Pediatra y Radiologa.
Facultad de Medicina. Universidad de Sevilla.
Presidente de la Sociedad Espaola de Rehabilitacin Infantil
Resumen
La exploracin ortopdica del nio y el lactante
ofrece una informacin valiosa si se realiza con
rigor y siguiendo un orden establecido.
Podemos distinguir la exploracin del recin
nacido, del lactante, del nio menor de 5 aos y
del mayor de esa edad.
En el recin nacido, encontramos patologa muy
evidente, como las malformaciones congnitas
de los miembros (deficiencias longitudinales
o transversales), deformidades (pie zambo,
artrogriposis), parlisis braquial neonatal o algunas
osteocondrodisplasias de fcil reconocimiento,
como la acondroplasia o la osteognesis
imperfecta. Sin embargo, en la mayora de
los casos, hay que descartar la presencia de
alteraciones ortopdicas no tan evidentes, como la
displasia del desarrollo de la cadera, la escoliosis

congnita o el metatarso aducto.
En el lactante, hay que realizar una exploracin
reiterada para poder diagnosticar, de forma precoz,
patologas que se manifiestan en esta edad,
como: el tortcolis muscular congnito, formas
de aparicin tarda de la displasia del desarrollo
de la cadera, la oblicuidad plvica o la parlisis
cerebral.
En el nio menor de 5 aos, prestaremos atencin
a la marcha y sus alteraciones, las alteraciones
angulares y rotacionales del miembro inferior y la
situacin del pie. Las alteraciones neurolgicas se
manifiestan con claridad en este grupo etario.
En el nio mayor de 5 aos, ya se puede
contar con la colaboracin del nio y esto es,
particularmente importante, para evaluar la
movilidad voluntaria y la fuerza muscular.
Palabras clave: Exploracin ortopdica infantil; Diagnstico precoz.

Pediatr Integral 2014; XVIII(7): 478-487
Introduccin
La exploracin ortopdica del nio y el lactante no

es difcil. En la mayora de los casos, la precisin en los
hallazgos exploratorios, su utilidad y correlacin con un
diagnstico correcto, depende de la realizacin de la tcnica
exploratoria de una forma ordenada.
Los factores esenciales a considerar ante la presencia de
una anomala ortopdica en el nio son la edad y la naturaleza del trastorno.
478
PEDIATRA INTEGRAL
La edad tiene un valor orientador muy importante

sobre el tipo de alteracin ortopdica que va a aparecer
en el nio. El mdico conoce a qu edad se manifiestan
los problemas ms prevalentes y de este modo puede realizarse un diagnstico precoz (recin nacido: inestabilidad
de cadera; 1 ao: genu varo fisiolgico, torsin tibial; 2-7
aos: genu valgo).
En relacin a la naturaleza del problema, hay que
diferenciar entre: alteraciones posturales (pie talo valgo),
REGRESO A LAS BASES
Material necesario
Figura 1. Inclinmetro mecnico (plurimeter Dr. Rippstein).
deformidades aisladas (pie zambo) o en el contexto de una

enfermedad previa (osteocondrodisplasias, parlisis cerebral)
y malformaciones congnitas.
En Ortopedia Infantil, adems de la exploracin cotidiana del nio y el lactante, hay dos programas de deteccin
precoz de la displasia del desarrollo de la cadera (DDC) en el
RN (recin nacido) y en el lactante(1-4) y de las deformidades
vertebrales(5,6).
Las condiciones que debe reunir un programa de deteccin precoz son las siguientes:
Que el sistema de exploracin sea: simple, de bajo coste,
no invasivo y pueda realizarse de forma generalizada(1).
Que el sistema de exploracin est bien estructurado;
es decir, que la variabilidad en su aplicacin clnica sea
muy reducida y que ofrezca altas tasas de fiabilidad intra
e interobservador.
Que la patologa detectada suponga un problema notable
de salud para el nio potencialmente afecto. Debe conocerse con precisin la historia natural de la alteracin
diagnosticada(7-9).
Que exista un tratamiento efectivo, con bajas tasas de
complicaciones y de fcil aplicacin(4).
Se precisa de una consulta amplia, bien iluminada y

ventilada, con una temperatura adecuada, con espejo en
una pared, una camilla alta o con sistema hidrulico, con
espacio libre para que el nio camine, tallmetro con peso
de calibracin manual o digital y podoscopio.
El material diagnstico necesario para usar en la consulta comprende: martillo de reflejos de material flexible,
cinta mtrica, gonimetro clsico, inclinmetro mecnico
(plurimeter Dr. Rippstein) (Fig. 1), medidor de deformidades craneales, escolimetro de Bunnell, sonometer,
torsimetro de Perdriolle de tamao normal y reducido
(para usar en radiologa digital), nivelador de pelvis, juego
de alzas de madera, plomada, escala analgica visual y
dinammetro digital. Recientemente, se pueden descargar programas en el telfono mvil que permiten evaluar
ciertos aspectos de la exploracin ortopdica, como: la
evaluacin del dolor, la movilidad articular o la marcha(10)
(Tabla I).
Se puede completar la exploracin con la utilizacin
de escalas de valoracin (Alberta Infant Motor ScaleAIMS, escala de Mallet, escala de Ashworth modificada
por Bohannon y perfil rotacional de Staheli, entre otras) y
con grficos que nos informen sobre parmetros evolutivos
(ngulo fmoro-tibial, ndice acetabular, clasificacin de la
ecografa de cadera de Graf, ngulo crvico-diafisario).
Exploracin ortopdica del recin nacido

La exploracin comienza colocando al RN en decbito
supino sobre la camilla de exploracin. Se evala: la movilidad espontnea (de inters para el diagnstico precoz de la
parlisis braquial neonatal o la parlisis cerebral), la presencia de angiomas, manchas caf con leche (neurofibromatosis)
y pliegues cutneos profundos (displasia de Streeter), y se
comienza el examen ortopdico reglado(11).
En primer lugar, se exploran las caderas por separado,
se analiza la abduccin de una cadera fijando la hemipelvis
contralateral y se consigna si es completa, con o sin resistencia, o es incompleta, se evala la estabilidad mediante
los signos de Barlow (que luxa la cadera previamente cen-
Tabla I. Aplicaciones para descargar en el telfono mvil, tiles para diferentes aspectos de la exploracin ortopdica
Dolor
Movilidad
articular
Fuerza muscular
Deformidad
vertebral
Postura
Equilibrio
Marcha
Espasticidad
Pain o
meter
Pain scale
ROM
Goniometer
records
Angle finder
Measure angle
Clinometer
Nivel Laser
NedDiscapacidad/
IBV
Fitness Power
Meter
MicroFet
ScolioTrack
Scoligauge
Posture
Perfect
Posture
Screen
Movil
BalanSens
Balance
Test
Test de 6
minutos
Gaitometer
Pie Nota
Step Recorder
Walking Quality
Kinorea
SIMI
X-Sens
ASAS
PEDIATRA INTEGRAL
479
REGRESO A LAS BASES
480
Figura 2. Signo de Galeazzi positivo izquierdo en una lactante de 3

meses con displasia del desarrollo de la cadera izquierda.
Figura 3. Astrgalo vertical derecho: convexidad caracterstica de

la planta del pie.
trada) y Ortolani (que reduce la cadera luxada), la existencia de un muslo aparentemente ms corto mediante la
maniobra de Allis o Galeazzi (Fig. 2), el ascenso del fmur
luxado (signo de Klisic: se localiza el trocnter mayor y la
espina ilaca ntero-superior; en la cadera normal, la lnea
que une estos puntos apunta al ombligo y en la luxada pasa
por debajo), la ausencia de f lexo fisiolgico en la cadera
luxada y la sensacin de pistonaje e inestabilidad al realizar
presin axial con la cadera en f lexin de 90 y aduccin
neutra(12) (Tabla II).
Hay que tener en cuenta que, autores como Graf (13) han
puesto en entredicho la fiabilidad de la exploracin fsica
en el diagnstico precoz de la displasia del desarrollo de
la cadera y la superioridad con ese objetivo de la ecografa universal en el lactante. Lipton y cols (14) apuntan que
la maniobra de Ortolani solo es positiva en los primeros
28das y Chiara y De Pellegrin (15), tambin nos alertan
sobre la baja tasa de Ortolani positivo en caderas ecogrficamente patolgicas. La limitacin de la abduccin tampoco
es un signo muy fiable: Castelein y Korte(16) nos informan
de que el 46% de los lactantes con limitacin de la movilidad
tenan caderas normales; mientras que, el 31% de los que
presentaban displasia del desarrollo de la cadera, mostraban
una movilidad pasiva completa.
Tambin en decbito supino, se analiza la situacin de
la rodilla, que debe presentar un flexo fisiolgico durante
los primeros 6 meses, se evala la indemnidad del sistema
ligamentario mediante el test de Lachmann, la existencia
de un recurvatum excesivo (luxacin congnita de la rodilla), la posicin de la rtula (desplazada lateralmente en la
luxacin congnita de la rtula) y se valora la presencia de
incurvacin tibial uni o bilateral (pseudoartrosis congnita
de tibia asociada o no a neurofibromatosis)(17). Se finaliza
la exploracin en supino, con el estudio de los pies: flexin
dorsal y plantar, medida con inclinmetro mecnico, alineacin del antepi en relacin al retropi, aspecto de la planta
(Fig. 3) y presencia de pliegues anmalos.
A rengln seguido, se contina la exploracin en prono:

se busca el incremento anormal de la rotacin interna en
la cadera luxada o displsica, la resistencia para completar
la aduccin pasiva (contractura unilateral de glteo medio
en la oblicuidad plvica congnita) y el ascenso del pliegue
poplteo (mucho ms fiable que la asimetra de otros plie-
PEDIATRA INTEGRAL
Tabla II. Exploracin de la cadera del lactante

Signo/maniobra
Sospecha
diagnstica
Edad
Ortolani
DDC
<1 mes
Barlow
DDC
<1 mes
Ausencia de flexo
fisiolgico
DDC
<1 mes
Limitacin de la
abduccin
DDC/OPC/
artritis
Cualquier edad
Galeazzi
DDC/OPC /
dismetra
Cualquier edad
Klisic
DDC
Cualquier edad
Lnea de Nelaton
DDC
Cualquier edad
Incremento de la
rotacin interna
DDC
Cualquier edad
Asimetra de pliegues
poplteos
DDC/OPC/
dismetra
Cualquier edad
Telescopaje
DDC
Cualquier edad
Limitacin de la
aduccin
OPC
Cualquier edad
Diferencia de longitud
DDC/OPC/
dismetra
Cualquier edad
Trendelemburg
DDC/artritis
>1 ao
DDC: displasia del desarrollo de la cadera; OPC: oblicuidad

plvica congnita
REGRESO A LAS BASES
gues, en la mayora de los casos sin trascendencia clnica).

Si seguimos el mismo orden proximal/distal que en supino,
se contina con la valoracin del ngulo muslo-pie, que nos
orienta sobre la presencia de torsin tibial y se finaliza de
nuevo con la exploracin del pie (aducto, abducto, aspecto
convexo de la planta astrgalo vertical o presencia de un
arco longitudinal interno y externo aumentados pie cavo,
valgo-normal o varo-pie zambo). La posicin del taln en
relacin a la pierna se analiza colocando el pie en ortoposicin fuera de la camilla de exploracin.
El examen de los miembros superiores incluye la valoracin de la movilidad activa y pasiva de hombro, codo, mueca
y mano. El flexo de codo es normal hasta los 6meses. La
disminucin de la movilidad activa unilateral aparece en: la
parlisis braquial neonatal, la fractura de clavcula, la artritis
sptica, la osteomielitis y la parlisis radial. La presencia
aislada de rigidez de mueca o dedos es caracterstica de la
artrogriposis distal. Los pliegues palmares nicos aparecen
en el 49% de los RN con sndrome de Down, pero tambin
se aprecian en el 4% de la poblacin caucsica y el 16% de
los chinos. Las malformaciones congnitas son muy evidentes: polidactilia, sindactilia, macrodctila y displasia de
Steeter, y deben ser valoradas, de forma precoz, por ciruga
ortopdica o plstica.
La exploracin ortopdica del RN finaliza con la valoracin de la cabeza, el cuello y la columna vertebral. Se mide
el permetro ceflico y se observa la forma de la cabeza:
normal o anormal (oxicefalia, turricefalia, braquicefalia, plagiocefalia, trigonocefalia, escafocefalia o clinocefalia). La
plagiocefalia postural es frecuente y cursa con aplanamiento
unilateral de la parte parietooccipital, abombamiento frontal homolateral, abombamiento occipital/parietooccipital y
pabelln auricular del lado aplanado adelantado y descendido (forma del crneo en paralelogramo).
El examen de la columna comienza con el anlisis de la
movilidad pasiva cervical y la palpacin del msculo esternocleido-mastoideo (ECM) (aunque es rara la presencia de
un ndulo en el RN). Se realiza, a continuacin el test de
Adams en sedestacin y flexin anterior mxima (positivo
en escoliosis congnita)(17,18).
Exploracin ortopdica del lactante

La exploracin ortopdica del lactante sigue la misma
estructura de la del RN con algunas diferencias.
A nivel axial, hay que descartar la presencia de una
deformidad vertebral, sobre todo, en nios con: retraso
motor, hipotona, malformaciones viscerales o determinados
sndromes peditricos (escoliosis, que se detecta mediante el
test de Adams en sedestacin o cifosis lumbar que se valora
con el lactante en prono, caracterstica de la acondroplasia),
y de tortcolis muscular (ndulo en el msculo ECM que
suele aparecer alrededor del mes y luego va disminuyendo
de tamao, limitacin de la rotacin cervical ipsilateral,
limitacin de la lateralizacin contralateral y asimetra
facial caracterstica). La presencia de vellosidad localizada
Figura 4. Movilidad espontnea asimtrica (puo cerrado derecho)

en una lactante con hemiparesia.
o angioma a nivel lumbo-sacro, puede relacionarse con la

presencia de disrafia espinal oculta. Las anomalas costales
(depresin costal, alerones de Sigaud) y esternales (pectum
excavatum o carinatum), tambin se asocian a deformidades vertebrales.
En el miembro superior, hay que prestar atencin a la
extensin del codo y a la movilidad pasiva de los dedos
(limitada en artrogriposis distal, mucopolisacaridosis y dedo
en resorte).
En el miembro inferior hay que explorar la cadera hasta
que el nio camine: puede aparecer una limitacin de la
abduccin o una oblicuidad plvica (limitacin de la abduccin de la cadera alta y limitacin de la aduccin de la cadera
baja; aparece a los 2-4 meses).
Es esencial realizar una correcta evaluacin neurolgica
evolutiva: empata, sonrisa social, extraamiento, fijacin
y persecucin ocular, orientacin a los sonidos, movilidad
espontnea normal, coordinacin culo-manual y desarrollo motor (es aconsejable el uso de algn instrumento
de medida: AIMS). En el lactante con riesgo neurolgico
(pretrmino de peso inferior a 1.500 g, Apgar bajo, sepsis
neonatal) hay que prestar especial atencin a la presencia
de hipotona axial (test de traccin anormal por encima
de los 6 meses de edad), movilidad espontnea asimtrica
(Fig.4), persistencia de reflejos arcaicos (Moro, grasping,
subida de escaleras, marcha automtica, ref lejos tnicocervicales y labernticos) e hipertona y espasticidad perifricas (pendulum test, maniobra de Thomas o ngulo
poplteo mayor de 30 (Fig. 5), escala de Ashworth, escala
de Tardieu)(12).
Exploracin ortopdica del nio

El examen ortopdico del nio comienza con la observacin sobre la actitud del nio y sus movimientos espontPEDIATRA INTEGRAL
481
REGRESO A LAS BASES
Tabla IV. Significado clnico de diferentes hallazgos en la

columna del nio
Figura 5. Medida del ngulo poplteo con gonimetro.
neos. La presencia de rigidez, tanto vertebral como perifrica

es, casi siempre, signo de patologa importante.
La valoracin de la marcha constituye uno de los mayores
retos de la exploracin fsica; ya que, en la inmensa mayora
de los casos, se realiza de forma visual (con el apoyo ocasional, en casos seleccionados, de una grabacin con vdeo)
(TablaIII). Hay que hacer caminar al nio 1-2 minutos
de modo normal, luego de talones y de puntillas, hacerle
correr, ponerse de puntillas y saltar. La aplicacin de escalas
de valoracin o la evaluacin instrumentada de la marcha
no es aplicable a la prctica clnica diaria, salvo en nios
con parlisis cerebral (Gross Motor Function Classification
System, tipos de Rodda, Functional Mobility Scale)(12).
Seguimos con la exploracin de la columna vertebral
(Tabla IV). En primer lugar, se evala la actitud espontnea dinmica (durante la marcha o al desvestirse) y la
esttica (antepulsin de la cabeza y hombros, aumento de
la cifosis o lordosis). En segundo lugar, se evala la movilidad vertebral global y segmentaria: cervical (extensin y
f lexin mediante la medida con cinta mtrica de la distancia mentn-esternn, rotaciones: mentn-acromion, y
lateralizaciones: lbulo de la oreja-acromin), dorsal (flexin: Schber dorsal; lateralizaciones: distancia dedo-suelo
e ndice de expansin torcica con cinta mtrica; normal
Signo
Sospecha diagnstica
Plagiocefalia
Sndrome del nio moldeado

Tortcolis muscular congnito
Tortcolis postural
Craneosinstosis
Engrosamiento nodular o
fusiforme del msculo
esternocleidomastoideo
Limitacin en la rotacin
cervical

(unilateral)
Sndrome de Klippel-Feil
(bilateral)
Lateralizacin cervical
sin limitacin
Tortcolis postural
Tortcolis secundario a
alteracin visual o auditiva
Sndrome de Sandifer
Tortcolis neurognico
Test de Adams +
Sndrome del nio moldeado

Escoliosis congnita
Escoliosis idioptica infantil
Escoliosis asociada a diferentes
sndromes peditricos
Incremento de la cifosis/
cifosis lumbar
Nio hipotnico
Cifosis congnita
Angioma o zona de
vellosidad
Malformacin vertebral
Rigidez vertebral
Discitis
Tumor
Inestabilidad cervical
Hernia discal
>5 cm, disminuido en espondilitis anquilosante) y lumbar

(flexin: test de Schber modificado, patolgico si es menor
de 18,5 cm; ritmo lumbo-plvico; normal cuando la lordosis lumbar pasa a cifosis en flexin, distancia dedo-suelo;
rotaciones y lateralizaciones). En tercer lugar, se analiza
el plano sagital: medidas de las flechas cervical, torcica,
lumbar y sacra; clculo del ndice ciftico (flecha cervical +
flecha lumbar + flecha sacra / 2; normal entre 30 y 55) y del
ndice lordtico (flecha lumbar la mitad de la flecha sacra;
Tabla III. Sistemas de evaluacin de la marcha en el nio
482
Anlisis observacional
Escalas de valoracin
Anlisis instrumental
Anlisis observacional no estructurado

Anlisis observacional de la marcha con vdeo
Tiempo en caminar 15metros
Tiempo en caminar 10metros
Test de los 6 minutos
Test del minuto
Edinburgh Visual Gait Scale

Rancho Los Amigos System
Physician Rating Scale
Rivermead Visual Gait Assessment
Functional Mobility Scale
Gillette Functional Assessment Questionnaire
Gait Deviation Index
Gait Profile Index
Laboratorio de anlisis del

movimiento
Pasillo instrumentalizado
Acelerometra
Estreo-fotogrametra
Electromiografa
Ergometra
PEDIATRA INTEGRAL
REGRESO A LAS BASES
Figura 6. Gibosidad toracolumbar izquierda de 25 medida con escolimetro de Bunnell, en nia con parlisis cerebral de tipo tetraparesia
esptico-distnica.
normal entre 20 y 40)(19). Para terminar, se explora el plano

frontal (asimetras, eje occpito-interglteo, test de Adams en
bipedestacin, sedestacin y prono). La realizacin del test
de Adams en bipedestacin (en nios mayores de 5aos o
colaboradores) debe realizarse de forma rigurosa. El paciente
debe colocarse con los pies paralelos y separados 10-15 cm
y el mdico debe colocarse detrs y ordenar al nio que
vaya agachndose despacio. Debe observarse si la regin
vertebral est paralela al suelo (escasa flexin: regin cervical o crvico-torcica, flexin intermedia: regin torcica
y flexin mxima: regin lumbar). La vista puede detectar
salientes laterales (gibas) superiores o 1-2, lo que quiere
decir que si visualmente no apreciamos diferencias, podemos
establecer que el test es negativo; si hay una gibosidad, debe
ser medida con el escolimetro (Fig. 6), recomendndose la
realizacin de una telerradiografa pstero-anterior y lateral
de la columna vertebral en bipe, si se superan los 5. En caso
de dolor vertebral, se realizar una palpacin segmentaria y
reiterada de las apfisis espinosas, ligamento interespinoso,
articulares posteriores y musculatura paravertebral; se practicarn las maniobras sacroilacas (compresin frontal y de
espina ilaca antero-superior; compresin posterior del sacro)
y los signos de posible afectacin medular y/o radicular.
A continuacin, exploramos los miembros superiores:
balance articular (BA) y balance muscular manual (BMM);
bsqueda de signos inflamatorios o deformidades; aplicacin
de test clnicos a demanda (Tabla V). Despus, los miembros
inferiores: caderas (BA, BMM, presencia de oblicuidad, test
clnicos); rodillas (BA, BMM, alineacin: varo, valgo, flexo,
recurvatum, presencia de signos inf lamatorios, derrame
sinovial, signos ligamentarios y meniscales, valoracin del
aparato extensor). Por ltimo, los pies (BA, BMM, retropi,
antepi, huella plantar, varo-valgo: normal entre 0 y 10 de
valgo medido con el ngulo formado por la lnea media de la
pierna y del calcneo o lnea de Helbing); test clnicos (Jack:
positivo si aparece el arco longitudinal al realizar traccin
aislada en direccin dorsal sobre el 1er dedo en el pie plano;
Coleman o block-test, que consiste en colocar un alza en la
parte externa del taln y comprobar si el varo se corrige o

no; Silverskjold: se mide la flexin dorsal del tobillo con la
rodilla en extensin y flexin, si no vara hay acortamiento
de bceps sural y sleo, si mejora la movilidad en flexin, la
afectacin es solo del bceps) (Tabla VI). La dismetra de
miembros inferiores se mide mediante confrontacin directa
de los malolos tibiales, la distancia ombligo-malolo tibial
y la distancia espina ilaca ntero-superior-malolo tibial.
Para la medicin del BA, se recomienda la utilizacin
del inclinmetro mecnico y la transcripcin a la historia
clnica mediante el sistema SFTR(20). Mudge y cols(21) nos
ofrecen valores de referencia sobre BA, en nios entre 4 y 16
aos. La realizacin del BMM depender de la colaboracin
del nio (edad y capacidad cognitiva); se utiliza la escala
de Daniels u Oxford que es aceptada internacionalmente
(5: fuerza normal; 4: contra resistencia ligera-moderada;
3: contra la gravedad; 2: movilidad posible eliminando la
gravedad; 1: contraccin muscular sin generar movimiento;
y 0: parlisis).
Como aspectos complementarios, valoraremos la presencia de hiperlaxitud articular (criterios de Wynne-Davies),
la realizacin del perfil rotacional de Staheli(18,22) (ngulo
de progresin del pie, rotacin interna y externa de cadera,
ngulo muslo-pie y forma del pie), que es de gran utilidad
para el diagnstico y seguimiento de las alteraciones rotacionales del miembro inferior (anteversin y retroversin
femoral, torsin tibial y aducto/abducto del antepi).
Hay que tener en cuenta, para finalizar, que la patologa
neurolgica infantil (parlisis cerebral, mielomeningocele,
neuropatas perifricas, miopatas) origina deformidades
Tabla V. Significado clnico de diferentes hallazgos en el
miembro superior del nio
Signo
Sospecha diagnstica
Movimiento activo
asimtrico
Parlisis braquial neonatal

Fractura de clavcula
Artritis
Sfilis congnita
Parlisis cerebral de tipo
hemi/monopljico
Limitacin dolorosa de la
movilidad
Artritis
Pronacin dolorosa
Limitacin de la extensin/
supinacin del codo
Artrogriposis
Osteocondrodisplasias
Sinstosis radio-cubital
Acortamiento simtrico
Osteocondrodisplasias
Pulgar alojado
Retraso madurativo
Parlisis cerebral
Artrogriposis distal
Flexo de la interfalngica
del pulgar
Dedo en resorte
Rigidez de los dedos
Mucopolisacaridosis
PEDIATRA INTEGRAL
483
REGRESO A LAS BASES
Tabla VI. Significado clnico de diferentes hallazgos del

miembro inferior en el nio
484
Signo
Sospecha diagnstica
Cojera
Displasia del desarrollo de la

cadera
Sinovitis transitoria de la
cadera
Artritis infecciosa
Epifisiolisis capitis femoris
Necrosis avascular de la
cabeza femoral
Displasia de Meyer
Dismetra de miembros
inferiores
Parlisis cerebral
Coalicin tarsal
Miopatas
Distona
Discitis
Osteoma osteoide
Leucemia
Genu flessum
Fisiolgico <6 meses

Artrogriposis
Parlisis cerebral
Genu recurvatum
Artrogriposis
Hiperlaxitud articular
Luxacin congnita de la
rodilla
Genu varum
Fisiolgico <24 meses

Enfermedad de Blount
Osteocondrodisplasia
Raquitismo
Lesin fisaria
Genu valgum
Fisiolgico >24 meses (lmite

de 10)
Hiperlaxitud articular
Osteocondrodisplasia
Lesin fisaria
Luxacin congnita de la rtula
Limitacin de la flexin
dorsal del tobillo <10
Pie zambo
Acortamiento de Aquiles
Parlisis cerebral
Parlisis espstica familiar
Varo de calcneo
Pie zambo
Pie cavo neurolgico
Aducto del antepi
Metatarso aducto
Pie zambo
Presencia de arco
longitudinal externo
en el pie del lactante
Pie cavo
Aspecto convexo de la
planta
Astrgalo vertical
PEDIATRA INTEGRAL
ortopdicas secundarias, frecuentemente graves y progresivas. Sin embargo, en ocasiones, es la presencia de ciertas
alteraciones ortopdicas la que nos debe hacer sospechar
una causa neurolgica oculta o no manifiesta an de forma
clara: pie cavo-varo en la enfermedad de Charcot-MarieTooth o en la ataxia de Friedreich, escoliosis en la siringomielia o sndrome de Arnold-Chairi, coxa valga en el
retraso motor simple o secundario y tortcolis en tumores de fosa posterior. Una exploracin neurolgica bsica
debe completar siempre la exploracin ortopdica que aqu
hemos descrito(12,17,18).
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Caso clnico
Varn de 21 meses con antecedentes de prdida del bienestar fetal y sepsis al nacimiento, que es remitido a Rehabilitacin Infantil para valoracin ortopdica. El control ceflico
se produjo tardamente a los 6 meses y la sedestacin a los
8-9 meses con inicio normal de la marcha a los 14 meses.
En la exploracin fsica inicial, se observa facies con
hipertelorismo y epicantus, hiperelasticidad cutnea (Fig. 1) e
hiperlaxitud articular (Fig. 2) (5/5 criterios de Wynne-Davis).
Se opta en principio, por recomendar: calzado adecuado,

ejercicios de fortalecimiento muscular isotnico, estimular
la marcha y la carrera, y deportes de carga.
Se sospecha sndrome de Ehlers Danlos que es confirmado por dermatologa.
A los cuatro aos y dos meses, se observa pie plano-valgo
bilateral reductible con radiografa patolgica (Fig. 3), por lo
que se aade al tratamiento, la utilizacin de ortesis plantar.
Figura 1. Hiperelasticidad cutnea.
Figura 2. Hiperlaxitud articular.
Figura 3. Pie plano secundario. Verticalizacin del astrgalo con hundimiento

del arco longitudinal.
PEDIATRA INTEGRAL
485
REGRESO A LAS BASES
Preguntas
1. El sistema SFTR es:
a. Un mtodo para evaluar las deformidades vertebrales
por planos.
b. Un protocolo de exploracin de la marcha.
c. til para la valoracin del balance articular.
d. Especfico de las alteraciones ortopdicas del pie.
e. Esencial en el examen de la movilidad voluntaria del
lactante.
2. La limitacin de la abduccin de cadera en el lactante:
a. Se presenta en el 46% de caderas ecogrficamente
normales.
b. Es patolgica en ms del 75% de los casos.
c. Se asocia, si es bilateral, a oblicuidad plvica.
d. Debe ser tratada con rtesis de abduccin ligera.
e. Evoluciona de forma favorable sin tratamiento.
3. El test de Coleman tiene inters clnico en:
a. Pie plano rgido.
b. Pie cavo del lactante.
c. Pie cavo-valgo.
d. Pie cavo-varo.
e. Pie plano-valgo flexible.
486
PEDIATRA INTEGRAL
4. El perfil rotacional de Staheli no incluye:

a. ngulo muslo-pie.
b. Rotacin externa de cadera.
c. ngulo de progresin del pie.
d. Forma del pie.
e. Alineacin de la rodilla: valgo/varo.
5. La mejor maniobra para valorar la espasticidad del
trceps sural es:
a. Escala de Ashworth modificada.
b. Pendulum test.
c. Test de Tardieu.
d. Test de Silverskjold.
e. La presencia de clonus.
REGRESO A LAS BASES
Algoritmo 1
Exploracin ortopdica del lactante
Aspecto general
Peso
Talla
Movilidad
espontnea
Exploracin ortopdica axial

- Movilidad cervical
- Palpacin del msculo
esternocleidomastoideo
- Test de Adams en
sedestacin
- Angiomas o vellosidad
- Cifosis lumbar
Exploracin ortopdica perifrica

Miembro superior:
- Flexo de codo
- Presencia de dedo resorte
- Rigidez
Miembro inferior:
- Cadera: Ortolani / Barlow;
abduccin, pliegues poplteos
- Rodilla: flexo, recurvatum
- Pie: flexin dorsal, valgo/varo de
retropi, alineacin del antepi,
aspecto de la planta
Algoritmo 2
Exploracin ortopdica del nio
Aspecto general
Peso
Talla
Marcha
Manipulacin
Exploracin ortopdica axial

- Movilidad vertebral. Ritmo
lumbo-plvico
- Plano sagital: ndices ciftico y
lordtico
- Plano frontal: test de Adams en
bipe, sedestacin y prono
- Signos de irritacin radicular
- Exploracin segmentaria.
Palpacin
- Examen neurolgico bsico
Exploracin ortopdica perifrica

- Balance articular:
inclinmetro. SFTR
- Balance muscular manual
- Hiperlaxitud articular
- Dismetra de miembros
inferiores
- Signos inflamatorios
- Test clnicos
Respuestas correctas
1. C
2. A
3. D
4. E
5. C
PEDIATRA INTEGRAL
487
Coordinadores:
J. Prez Sanz, D. Gmez Andrs, J. Rodrguez Contreras
Residentes de Pediatra. Hospital Infantil Universitario La Paz. Madrid
El Rincn del Residente es una apuesta arriesgada de Pediatra Integral. No hemos querido hacer
una seccin por residentes para residentes. Yendo ms all, hemos querido hacer una seccin por
residentes para todo aquel que pueda estar interesado. Tiene la intencin de ser un espacio para
publicaciones hechas por residentes sobre casos clnicos, imgenes y revisin bibliogrfica.
Envanos tu caso! Normas de publicacin en www.sepeap.org
Caso clnico MIR.

Haz tu diagnstico
Nia de 11 aos con
lesiones pruriginosas a
nivel lumbar
A. Lpez Martnez*, V. Moya Dionisio*, L. Alcntara Canabal**,
F.Morales Luengo**
*rea de Gestin Clnica de Pediatra del Hospital Universitario Central de Asturias. Mdico Interno Residente.
**Facultativo Especialista en Pediatra del rea Sanitaria IV de Asturias
Resumen
Abstract
Las alteraciones cutneas pueden tener etiologas

dispares e involucrar solamente la piel o ser
reflejo de la alteracin de estructuras profundas.
Su localizacin y forma orientan el diagnstico.
Presentamos dos de estas alteraciones a nivel
lumbosacro en una nia de 11 aos, una de carcter
agudo que es motivo de consulta, y otra, presente al
nacimiento, con cambios en los ltimos meses.
Cutaneous disorders may have different etiologies.

They can affect the skin or deeper structures. The
location and shape are useful for diagnosis. Case
reported with two lumbosacral abnormalities in a girl
aged 11, of acute character which is the reason for
consultation and another, present from birth, with
changes in recent months.
Pediatr Integral 2014; XVIII(7): 488-490
488
PEDIATRA INTEGRAL
el rincn del residente
Figura 1.
Caso clnico
Nia de 11 aos de edad que consulta por un cuadro

clnico de lesiones pruriginosas de un par de das de evolucin, constitudas por vesculas que se agrupan en forma de
racimo en zona gltea izquierda (Fig. 1). A su vez, presenta
dos adenopatas inguinales izquierdas, dolorosas y de consistencia gomosa de 1 cm de dimetro longitudinal. Durante la
exploracin, llama la atencin una mcula hiperpigmentada,
con tinte marronceo, localizada en la regin lumbo-sacra, a
nivel de la lnea media, de unos 2 x 3,5 cm de tamao, que
segn comenta la madre tiene desde el nacimiento. Desde
hace unos meses, presenta mechn de pelo a dicho nivel (Fig.
1). La madre no haba consultado con anterioridad por este
motivo. A la exploracin, no se observa fosita sacra ni otros
defectos drmicos a nivel sacro. No hay debilidad ni defectos
en las extremidades inferiores. Se solicita radiografa de
columna lumbar y sacra (Fig. 2).
Como antecedentes personales cabe comentar, que ha
pasado la varicela a los 3 aos y tiene antecedentes de dermatitis atpica. Sin embargo, no presenta otros antecedentes
que pudieran ser relevantes, como la falta de control de
esfnteres.
Figura 2.
1. Cul es la sospecha diagnstica?

a. Varicela.
b. Herpes zster.
c. Quiste pilonidal.
d. Espina bfida oculta.
e. B y D son correctas.
2. Sera necesaria alguna otra prueba complementaria para
concluir nuestra sospecha diagnstica?
a. No, con las realizadas es suficiente.
b. S, sera necesaria una ecografa abdominal.
c. S, sera necesario un TC lumbo-sacro.
d. S, sera necesario una RM lumbo-sacra.
e. S, seran necesarios potenciales evocados.
3. Qu actitud terapetica es la ms adecuada?
a. Tratamiento tpico del cuadro infeccioso con aciclovir.
b. Tratamiento oral del cuadro infeccioso con aciclovir.
c. Seguimiento evolutivo de la paciente conjuntamente
con neurologa infantil y neurociruga.
d. No necesita tratamiento alguno.
e. A y C son correctas.
PEDIATRA INTEGRAL
489
el rincn del residente
Respuestas a las preguntas
Pregunta 1. Respuesta correcta: e. B y D son correctas.

Comentario
El cuadro clnico de lesiones cutneas pruriginosas por
las que consultaba es compatible con infeccin herptica;
por lo que, se pauta tratamiento con aciclovir tpico, con
mejora despus de 5 das de tratamiento. La radiografa
lumbo-sacra solicitada confirma nuestra sospecha diagnstica, al ser informada como falta de fusin de L5, compatible
con espina bfida oculta, decidindose entonces derivar a
la nia a Neurociruga, donde se solicit una resonancia
magntica nuclear para conocer extensin y posibles lesiones
intraespinales.
El herpes zster es una infeccin que tiene lugar por
reactivacin del virus varicela zster. Para su desarrollo, es
necesaria una infeccin previa por este virus o haber sido
vacunado del mismo, siendo un 80% menos frecuente el
desarrollo de herpes zster en este segundo grupo(1). Clnicamente, suele presentarse como un exantema vesiculoso,
generalmente doloroso, a lo largo de un dermatoma; previamente, es habitual la aparicin de dolor a dicho nivel, fiebre
y/o malestar general(2). Suele tener una duracin de unos
7-10 das y su tratamiento en poblacin sana es sintomtico;
aunque en situaciones especiales, como la presencia de dermatitis atpica o la afectacin de pares craneales, en especial
del rea oftlmica, debera considerarse el tratamiento con
aciclovir va oral. No est demostrado que el tratamiento
tpico con aciclovir acorte la duracin del proceso ni que
disminuya la incidencia de neuralgia postherptica(3). De
todas formas, de iniciarse este tratamiento debera de hacerse
en las primeras 72 horas de infeccin.
La espina bfida oculta se limita a un defecto de fusin
de los arcos vertebrales posteriores, siendo el tipo de malformacin ms sutil dentro de los disrafismos espinales.
Aparece en aproximadamente el 5% de la poblacin, y suele
ser asintomtica, aunque podemos encontrar alteraciones
cutneas, como: piel atrfica o hiperpigmentada, hemangiomas o hipertricosis, que pueden sugerirnos la presencia
de esta entidad(4). La enuresis nocturna monosintomtica
nunca tiene relacin con esta patologa; sin embargo, cuando
la enuresis es polisintomtica s que deben de excluirse alteraciones de la mdula espinal.
Pregunta 2. Respuesta correcta: a. No, con las realizadas
es suficiente.
Comentario
Una vez que se han detectado alteraciones sospechosas,
es necesario descartar el diagnstico de disrafia espinal.
La prueba de mayor utilidad, sin ser estrictamente necesaria para el diagnstico, es la resonancia magntica nuclear;
ya que, permite determinar la extensin intraespinal de las
490
PEDIATRA INTEGRAL
lesiones y la localizacin exacta del cono medular, lo que

es de gran importancia para una eventual resolucin quirrgica(5). Como prueba inicial, la radiografa lumbosacra
ser suficiente para el diagnstico. La ecografa lumbosacra
podra tener un rol en los pacientes menores de 6 meses; ya
que, los elementos espinales posteriores no se encuentran
osificados en los neonatos(6,7).
La actitud ante estos casos es generalmente conservadora, siendo suficiente la observacin evolutiva del paciente,
aunque siempre de forma multidisciplinar.
Pregunta 3. Respuesta correcta: c. Seguimiento evolutivo
de la paciente conjuntamente con neurologa infantil y neurociruga.
Comentario
Es conocido por todos que, hoy en da, la prevencin
primaria ms eficaz para la aparicin de defectos del tubo
neural es la suplementacin con cido flico, en el periodo
pre y periconcepcional(8); as mismo, el mejor seguimiento
de los pacientes afectados por esta entidad es aquel que integra de forma multidisciplinar a: pediatras, rehabilitadores,
neurocirujanos y padres.
Palabras clave
Herpes zster; Espina bfida oculta; Disrafismo espinal;

Herpes zoster; Spina bifida occulta; Spinal dysraphism.
Bibliografa
1. Weinmann S1, Chun C, Schmid DS, Roberts M, Vandermeer

M, Riedlinger K, Bialek SR, Marin M. Incidence and clinical characteristics of herpes zoster among children in the varicella vaccine
era, 2005-2009. J Infect Dis. 2013 Dec 1; 208(11): 1859-68. doi:
10.1093/infdis/jit405. Epub 2013 Aug 6.
2. Feder HM Jr1, Hoss DM. Herpes zoster in otherwise healthy
children. Pediatr Infect Dis J. 2004 May; 23(5): 451-7; quiz 458-60.
3. Espaa A, Redondo P. Actualizacin en el tratamiento del herpes
zster. Actas Dermosifiliogr. 2006; 97: 103-14. Vol. 97 Nm.02 doi:
10.1016/S0001-7310(06)73360-9.
4. Aparicio Meix JM. Espina Bfida. Protocolos de Neurologa de la
AEP.
5. Niklitschek S, Zegpi MS, Romero W. Escuela de Medicina. Departamento de Dermatologa. Pontificia Universidad Catlica de Chile.
Marcadores cutneos de disrafia espinal oculta: reporte de 5 casos
Rev. Ped. Elec. 2011, Vol 8, N 3. ISSN 0718-0918.
6. Kriss VM, Kriss TC, Desai NS, Warf BC. Occult spinal dysraphism
in the infant. Clin Pediatr (Phila). 1995 Dec.; 34(12): 650-654.
7. Korsvik H, Keller MS. Sonography of occult dysraphism in neonates
and infants with MR imaging correlation. Radiographics. 1992 Mar.;
12(2): 297-306; discussion 307-8.
8. Bestwick JP, Huttly WJ, Morris JK, Wald NJ. Prevention of neural tube defects: a cross-sectional study of the uptake of folic Acid
supplementation in nearly half a million women. PLoS One. 2014
Feb 19; 9(2): e89354. doi: 10.1371/journal.pone.0089354. eCollection 2014.
Crtica de libros
Carlos Marina
Pediatra y Mdico Puericultor
del Estado
Crecer con padres separados
Dr. Paulino Castells

Plataforma Editorial. Barcelona 2014
Nuevo libro del Dr. Castells. Siempre oportuno, interesante, profundo, ameno y recomendable. Plenamente consciente de la alarmante situacin matrimonial planteada en
Espaa desde 2010 por cada pareja que se crea, otra se
rompe, nuestro autor, ilustre Pediatra, Psiquiatra y Neurlogo, y, sobre todo, experto en psiquiatra de la familia,
nos instruye y deleita con un texto inolvidable, estructurado
como autntica gua para padres separados, donde poder
encontrar los mejores consejos prcticos para no perturbar la
mejor educacin de sus hijos, ante la problemtica situacin
familiar planteada por la separacin de los progenitores.
Teniendo siempre presentes los dos slidos pilares que
sustentan el matrimonio: el AMOR y el RESPETO, el
autor alerta de que, aunque el amor desaparezca, que quede
siempre el respeto, imprescindible para un mnimo entente
cordial entre los excnyuges.
Con su facilidad expositiva caracterstica, el Dr. Castells
ayuda a comprender los dos vnculos presentes en cada pareja
desde el nacimiento del primer hijo: el conyugal ya existente y el coparental, recin estrenado con la aparicin del
nuevo miembro familiar. La comunicacin conyugal (entre
la pareja) ir por el hilo conyugal, mientras la comunicacin coparental (entre los dos padres) por el hilo parental.
Ambos hilos en atrevido smil elctrico del autor van
aislados, pero muy unidos en un solo cable. Si todo va bien,
el fluido elctrico funciona de maravilla por ambos hilos,
conyugal y parental. La separacin de la pareja deja anulado
el hilo conyugal; solo queda indemne el hilo parental,
por el que los padres habrn de comunicarse evitando indeseados cortocircuitos para seguir ejerciendo como padres
responsables, al margen de las desavenencias conyugales.
El libro se va leyendo con inters creciente, tanto por los
profesionales de la salud como, sobre todo, por los padres
separados. As, captulo tras captulo, se irn valorando las
caractersticas de cada separacin, factores influyentes en su
evolucin, la importantsima comunicacin con los hijos y el
seguimiento de su reaccin ante la separacin de los padres:
prevencin del sentimiento infantil de culpa, tristeza y soledad, sin olvidar la repercusin negativa sobre el rendimiento
escolar, y la imprescindible colaboracin de los educadores.
Como autntica monografa sobre la separacin conyugal, escrita fundamentalmente para los padres separados,
preocupados e incluso aturdidos por la difcil prevencin
del inevitable impacto de la nueva situacin familiar sobre
la educacin de sus hijos, se van detallando las posibles
respuestas de cada nio segn su edad y sexo, los cambios
experimentados por los hijos y por los propios padres ante la
nueva y, hasta ahora, desconocida perspectiva socio-familiar.
Hay un interesantsimo captulo dedicado a la situacin legal de los hijos: custodia individual o compartida,
rgimen de visitas, sin olvidar cmo evitar la aparicin de
cuadros conductuales patolgicos, muy bien definidos por
el Dr. Castells, como: el sndrome de alienacin parental,
el sndrome de confusin filial y el llamado sndrome de
indefensin parental.
Los problemas que pueden plantear las familias reconstituidas (padrastros, madrastras y hermanastros), son muy
delicadamente expuestos por nuestro autor.
Termina este recomendable libro con unas llamadas
conclusiones teraputicas. Aqu el envidiable nivel cientfico, filosfico y espiritual del Dr. Paulino Castells, se
pone ntidamente de manifiesto: recomienda claramente
decantarse por la necesaria caducidad del resentimiento y,
sobre todo, por la insuperable eficacia teraputica del perdn entre los cnyuges separados. El atento y preocupado
lector habr de aplicarse siempre a ser padre responsable:
procurar la separacin amistosa, saber perdonar agravios,
hablar bien del ex, e incluso saber resaltar los rasgos positivos
del cnyuge ya ausente. Nuestro inmenso deseo de educar
bien a nuestros hijos pondr a prueba nuestra capacidad de
adaptacin y respuesta ante el tremendo reto planteado por
la separacin o divorcio.
PEDIATRA INTEGRAL
491
noticias
Necrolgica
Al Dr. CORNELL Y CANALS.
In memorian.
El modo en que conoc a Josep fue curioso. Le vi por primera vez en el aeropuerto de Madrid, yo iba hacia mi primer
congreso de Medicina de la Adolescencia, que se celebraba
en Jerez de la Frontera, era el ao 1993. Me llam la atencin
aquel hombre alto, vestido con traje oscuro y corbata, y un
rostro de nio grande dibujando una sonrisa. Yo no saba
quin era, pero su imagen me qued grabada y, hete aqu,
que cuando llego a mi destino, en el hall del Congreso, all
estaba l, saludando, hablando con todo el mundo, riendo de
manera peculiar. Entonces, me entero de que aquel hombre
era el Dr. Josep Cornell, uno de los organizadores del anterior congreso, celebrado precisamente en su ciudad natal,
Girona y uno de los fundadores de la Seccin de Medicina
de la Adolescencia de la AEP, distinguido pediatra, doctor en medicina,
experto en adolescencia y paidopsiquiatra. Mientras recordaba esto,
abra el libro de comunicaciones del
Congreso y vi que figuraba como vocal
de la Junta Directiva y conferenciante
con el tema: Screening en la Adolescencia de la mesa redonda, sobre
Valoracin Clnica del Adolescente.
Aunque, no recuerdo que tuvisemos
ninguna conversacin durante el congreso, de regreso en Madrid, otra vez
en el aeropuerto y l marchando para
coger su vuelo a Barcelona, me salud
desde lejos con la mano y su sonrisa.
Ya nos conocamos.
Tuvimos muchas ocasiones de
hablar y compartir, en todos estos aos
desde entonces, y uno se apena hoy, de que no hubieran sido
ms, porque sus valores humanos y cientficos eran amplios
y firmes; se aprenda de l en todo momento, como supongo
l lo haca de los dems y no haba para l ninguna sugerencia o proposicin que no fuese motivo de consideracin. Su
conversacin era rica en matices, profunda en conocimientos
y de dialctica inteligente, pero, adems, una a todo ello, esa
sagacidad del hombre listo, esa inteligencia poltica para
manejarse entre la maraa de las opiniones y los intereses
diversos; se encontraba, es mi parecer, a gusto metido en la
pomada de aquello que consideraba importante y era firme
en tomar decisiones, en atraer a los dems hacia los proyectos
que intentaba desarrollar y que eran siempre interesantes
y bien reflexionados. Era moderado en las maneras, pero
contundente en sus convicciones y, por todo esto, pronto fue
una piedra clave en la Sociedad de Medicina de la Adolescencia, al igual que otros colegas que componan el ncleo
dinamizador de la Sociedad.
En una visita que le hice en Girona, me llev al monasterio de S. Pedro de Rodas, una impresionante abada
situada en la ladera del monte cerca del cabo de Creus, me
492
PEDIATRA INTEGRAL
ense el vasto edificio y recorrindolo me explic toda la

historia del monasterio, de las reliquias algunas atribuidas
al apstol S. Pedro, que haban sido trasladadas por barco
desde Roma para protegerlas de las invasiones brbaras en
el siglo VI d.C. y que fueron descubiertas en el muro de la
cripta del monasterio siglos despus, todo explicado al
detalle con entusiasmo y delectacin. Escuch fascinado el
relato y, al final, entre risas ideamos una historia, en la que
un cristiano y un rabino (nuestros alter ego) investigaban
los misterios del monasterio al modo de El nombre de
la Rosa. El humor estaba tambin entre sus capacidades.
Mostraba un gran conocimiento de su tierra y la conoca
en profundidad, tanto su orografa como sus monumentos,
historia, tradiciones y arte, y ese conocimiento demostraba
su amor hacia ella. Pero su curiosidad por saber, se extenda
ms all de su tierra, cuando vena a Galicia, me sorprenda el conocimiento que tena, sobre todo, lo gallego que,
a menudo, sobrepasaba mi sapiencia
sobre determinados temas locales.
Josep era un hombre trabajador
y disciplinado, atenda su consulta,
preparaba sus trabajos y conferencias,
y escriba regularmente en el Diari
de Girona (lo hizo durante 18 aos),
artculos dedicados a diversos temas
relacionados con la educacin y la
pedagoga, y desde luego tambin
con la medicina, la adolescencia y
juventud, abordando todos los temas
de inters y de actualidad; una seleccin de los mismos se convirtieron
en el libro: Hablemos de la Adolescencia, que contiene una informacin valiossima para los padres y los
profesionales que conviven o tratan
adolescentes. Fue el promotor de la
idea de la atencin de los adolescentes en el Colegio o Instituto, una consulta que era abierta, sin previa cita, en la
que el joven poda plantear sus dudas y recibir orientacin
sobre sus problemas. Una atencin que, hoy da, se hace
ms necesaria que nunca. Su formacin como Psiquiatra
de Adolescente era constante, acudiendo a las citas de los
congresos y reuniones, que lo consolidaron como un profesional de gran relevancia en la materia, y todava tena
tiempo de pintar sus soldaditos de plomo, caminar y leer y
no s cuntas cosas ms.
Josep era un hombre religioso pero sin dogmatismos,
era un exgeta de los textos sagrados y al mismo tiempo
un hombre del siglo XXI, Su amor religioso se traduca en
su honradez social y lo religioso se compatibilizaba perfectamente con su sentido de la modernidad, y gracias a ello,
recibamos los amigos sus deliciosas felicitaciones navideas,
en las que reclamaba con ternura esos bienes inmateriales
que nutren el espritu del hombre: Amor y paz
Quiero creer que esa sonrisa que comparta con todos y
esa capacidad de mirar hacia delante con conviccin y alegra
era fruto de esa fe.
noticias
Adems, comparta su vida con una mujer que posea

sus mismas cualidades, Rosa, su colaboradora, su apoyo, su
amiga y amante esposa. En el dolor de esta grandsima prdida, queremos mostrar nuestro afecto y apoyo a su esposa
y a sus tres hijos.
Siguiendo con los mritos y aunque no se trata aqu
de glosar el Currculum de Josep Cornell, conocido por
todos, debo mencionar algunos de sus logros: Presidente de
la Sociedad de Medicina de la Adolescencia (1996-2004) y
luego Presidente de Honor de la Sociedad, Asesor en Salud
Mental del Comit de Adolescencia de la Asociacin Latinoamericana de Pediatra (ALAPE), Secretario de la Confederacin de Adolescencia y Juventud de Iberoamrica y el
Caribe, Miembro de las Sociedades de Pediatra, Psiquiatra
Infantil y otros sociedades. Sin embargo, ms que todo esto
y su abultado repertorio de publicaciones, mesas redondas y
conferencias, est la figura del hombre con convicciones y
amor por su trabajo con los adolescentes y su personalidad
dinmica, creadora y bondadosa.
El Molt Honorable Josep Cornell i Canals (as le
llambamos los amigos), permanecer con nosotros en su
abundante y magnfico legado y en el recuerdo de los muchos
acontecimientos que compartimos
Con todo nuestro cario, un abrazo Josep.
Jos Luis Iglesias Diz
Pediatra. Acreditado en Medicina de la Adolescencia.
Miembro de la SEMA.
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Criterios del Ministerio de Sanidad y Consumo sobre la

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1. Seguimiento del recin nacido prematuro y del nio

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2. Infecciones congnitas
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4. Problemas ortopdicos en el recin nacido
J. Carlos Abril , P. Bonilla , C. Miranda
Regreso a las Bases
Consulta prenatal y seguimiento del recin nacido
normal
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Temas del prximo nmero

Volumen XVIII, Nmero 8
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prenatal
S. Garca-Miar
2. Nuevas metodologas en el estudio de las
enfermedades genticas y sus indicaciones
L. Alberto Prez Jurado, G. Palacios Verd
3. Semiologa de las malformaciones y deformaciones
craneofaciales
F. Ramos Fuentes, M. Ramos Cceres, P. Ribate
Molina
4. Protocolo de seguimiento del sndrome de Down
J. Lirio Casero, J. Garca Prez
5. Enfermedades raras: visin general
D. Gonzlez Lamuo
PEDIATRA INTEGRAL
493
6 y 7 Marzo 2015
IV
CURSO DE LA SEMA
Salud Integral en la Adolescencia

Hospital Universitario
La Paz / Madrid
sema
Sociedad Espaola de Medicina

de la Adolescencia
Hospital Universitario
La Paz

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