A

SOLICITUDDE
AYUDADELIBROS
CURSO2012/2013

PROGRAMACOFINANCIADOPOR

(Selloyfechadel
registrodeentrada)

DATOS DEL CENTRO EN EL QUE EST MATRICULADO EL ALUMNO

5758900-001/5758900

NOMBRE DEL CENTRO______________________________________________________________________CDIGO

DEL CENTRO
DE RIAZA

4 0 0 0 5 0 2 1

RIAZA
DIRECCIN_______________________________________________________________________LOCALIDAD_________________
CALLE ANTONIO GARCA TAPIA, 2
B

DATOS PERSONALES DEL ALUMNO

PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

NIF

NOMBRE

LOPEZ

MARTINEZ
TIPO DE VA

CL

IAKI

DOMICILIO FAMILIAR: NOMBRE DE LA VA

NMERO

ISIDRO RODRIGUEZ

LOCALIDAD

C. POSTAL

RIAZA

ESCALERA

PISO

LETRA

15
PROVINCIA

TELFONO

SEGOVIA

40500

921550294

SOLICITA RECIBIR SMS EN

TELFONO

609329317

NACIONALIDAD
(PAS)

GRADO
DISCAPACIDAD

HOMBRE

ESPAA

DA

FECHA DE NACIMIENTO
MES
AO

0 2

MUJER

1 1

CURSO EN EL QUE EST MATRICULADO

(Indicar el nmero del curso)

PRIMARIA

E.S.O.

ENTIDAD Y CUENTA O CARTILLA DONDE DESEA

PERCIBIR LA AYUDA

ENTIDAD
0 0 4 9

OFICINA
6 3 3

D.C.
3 5

N DE CUENTA
4 0 2 2 9

Cdigo IAPA: n. 38 Modelo: n. 1

DATOS FAMILIARES REFERIDOS A 2011 (miembros de la familia que residen en el mismo domicilio)
FECHA DE
CLASE DE
EXTRANN.I.F.
APELLIDOS Y NOMBRE
JERO
PARENTESCO
NACIMIENTO

GRADO
DISCAPACIDAD

Padre/Madre/Tutor
SOLICITANTE

5 2 9 8 1 7 4 1 E

LOPEZ SESEA, MARIA DEL MAR

15/04/1976

PADRE/MADRE/TUTOR

5 2 9 8 1 7 4 2 T

MARTINEZ ALMEIDA, SANTIAGO

14/11/1974

HERMANO/A

MARTINEZ LOPEZ, RAUL

16/05/2003

HERMANO/A

MARTINEZ LOPEZ, AITOR

07/06/2006

ESTADO
CIVIL

CASADO

CASADO

Condicin legal de Familia Numerosa registrada en la Comunidad Autnoma de

CASTILLA Y LEON
40/0129/06
_________________________,
ttulo n _______________,
fecha cad. _____________.
11/08/2016
D

N de
miembros

CASOS DE ACOGIMIENTO/TUTELA INSTITUCIONAL

DENOMINACIN DE LA INSTITUCIN:
_________________________________________________________________________________

CIF DE LA INSTITUCIN

N de hijos incluidos
en el ttulo de Familia
Numerosa

A CUMPLIMENTAR POR EL DIRECTOR DEL CENTRO ESCOLAR (Marcar con una X lo que proceda)
El alumno ha obtenido en el presente curso la cesin gratuita del uso de libros de texto en programas impulsados por la Consejera de
Educacin.
Los grados de discapacidad iguales o superiores al 33% han sido reconocidos por la Comunidad Autnoma de ________________________.
El alumno rene la condicin de vctima del terrorismo.

D./D ________________________________________________________, como Director del Centro Escolar, certifica que el alumno al que se refiere
esta solicitud, se encuentra en alguna de las situaciones que se especifican en este apartado y que los datos contenidos en esta solicitud son
coincidentes con la documentacin obrante en el Centro.
____________________________, a _______ de ______________________ de 2012.
(SELLO DEL CENTRO)

(FIRMA)

Los firmantes aceptan las bases de la convocatoria de ayudas, declaran cumplir los requisitos exigidos y estar al corriente
de sus obligaciones tributarias y de Seguridad Social. Asimismo [x] AUTORIZAN a la Consejera de Educacin, para
obtener los datos necesarios para determinar la renta, los del D.N.I. o equivalente, la condicin de familia numerosa, o de
persona con discapacidad de algn miembro de la familia. En caso de no autorizar, deber aportar la correspondiente
documentacin. Negarse a comunicar los datos imposibilitar la tramitacin de su solicitud. Los datos de la solicitud sern
incluidos en el fichero Sistema Integrado de Becas y Ayudas al Estudio, conforme a lo previsto en la L.O. 15/1999 de
Proteccin de Datos de Carcter Personal, pudiendo ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y
oposicin dirigindose a la Consejera de Educacin.

____________________________, a ________ de __________________ de 2012.

PADRE/MADRE/TUTOR,
PADRE/MADRE/TUTOR,
OTROS MIEMBROS
(FIRMA SOLICITANTE)

(FIRMA)

(FIRMA)

(FIRMA)

(FIRMA)

A CUMPLIMENTAR SOLO EN CASO DE

AUTORIZAR AL CENTRO A PERCIBIR LA
AYUDA
El padre, madre o tutor autoriza al Director del
Centro para que, en caso de ser beneficiario
de la ayuda, perciba su importe a travs de la
cuenta bancaria de dicho centro.
EL PADRE, MADRE O TUTOR

(FIRMA)

V. B. DIRECTOR
Paracualquierconsultarelacionadaconlamateriaosugerenciaparamejoraresteimpreso,puededirigirsealtelfonodeinformacinadministrativa012.

EXCMO.SR.CONSEJERODEEDUCACIN
(Presnteseenelcentroescolarenelqueseencuentramatriculadoelalumno)

Ejemplar para la Administracin

SOLICITUDDE
AYUDADELIBROS
CURSO2012/2013

PROGRAMACOFINANCIADOPOR

(Selloyfechadel
registrodeentrada)

DATOS DEL CENTRO EN EL QUE EST MATRICULADO EL ALUMNO

5758900-001/5758900

NOMBRE DEL CENTRO______________________________________________________________________CDIGO

DEL CENTRO
DE RIAZA

4 0 0 0 5 0 2 1

RIAZA
DIRECCIN_______________________________________________________________________LOCALIDAD_________________
CALLE ANTONIO GARCA TAPIA, 2
B

DATOS PERSONALES DEL ALUMNO

PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

NIF

NOMBRE

LOPEZ

MARTINEZ
TIPO DE VA

CL

IAKI

DOMICILIO FAMILIAR: NOMBRE DE LA VA

NMERO

ISIDRO RODRIGUEZ

LOCALIDAD

C. POSTAL

RIAZA

ESCALERA

PISO

LETRA

15
PROVINCIA

TELFONO

SEGOVIA

40500

921550294

SOLICITA RECIBIR SMS EN

TELFONO

609329317

NACIONALIDAD
(PAS)

GRADO
DISCAPACIDAD

HOMBRE

ESPAA

DA

FECHA DE NACIMIENTO
MES
AO

0 2

MUJER

1 1

CURSO EN EL QUE EST MATRICULADO

(Indicar el nmero del curso)

PRIMARIA

E.S.O.

ENTIDAD Y CUENTA O CARTILLA DONDE DESEA

PERCIBIR LA AYUDA

ENTIDAD
0 0 4 9

OFICINA
6 3 3

D.C.
3 5

N DE CUENTA
4 0 2 2 9

Cdigo IAPA: n. 38 Modelo: n. 1

DATOS FAMILIARES REFERIDOS A 2011 (miembros de la familia que residen en el mismo domicilio)
FECHA DE
CLASE DE
EXTRANN.I.F.
APELLIDOS Y NOMBRE
JERO
PARENTESCO
NACIMIENTO

GRADO
DISCAPACIDAD

Padre/Madre/Tutor
SOLICITANTE

5 2 9 8 1 7 4 1 E

LOPEZ SESEA, MARIA DEL MAR

15/04/1976

PADRE/MADRE/TUTOR

5 2 9 8 1 7 4 2 T

MARTINEZ ALMEIDA, SANTIAGO

14/11/1974

HERMANO/A

MARTINEZ LOPEZ, RAUL

16/05/2003

HERMANO/A

MARTINEZ LOPEZ, AITOR

07/06/2006

ESTADO
CIVIL

CASADO

CASADO

Condicin legal de Familia Numerosa registrada en la Comunidad Autnoma de

CASTILLA Y LEON
40/0129/06
_________________________,
ttulo n _______________,
fecha cad. _____________.
11/08/2016
D

N de
miembros

CASOS DE ACOGIMIENTO/TUTELA INSTITUCIONAL

DENOMINACIN DE LA INSTITUCIN:
_________________________________________________________________________________

CIF DE LA INSTITUCIN

N de hijos incluidos
en el ttulo de Familia
Numerosa

A CUMPLIMENTAR POR EL DIRECTOR DEL CENTRO ESCOLAR (Marcar con una X lo que proceda)
El alumno ha obtenido en el presente curso la cesin gratuita del uso de libros de texto en programas impulsados por la Consejera de
Educacin.
Los grados de discapacidad iguales o superiores al 33% han sido reconocidos por la Comunidad Autnoma de ________________________.
El alumno rene la condicin de vctima del terrorismo.

D./D ________________________________________________________, como Director del Centro Escolar, certifica que el alumno al que se refiere
esta solicitud, se encuentra en alguna de las situaciones que se especifican en este apartado y que los datos contenidos en esta solicitud son
coincidentes con la documentacin obrante en el Centro.
____________________________, a _______ de ______________________ de 2012.
(SELLO DEL CENTRO)

(FIRMA)

Los firmantes aceptan las bases de la convocatoria de ayudas, declaran cumplir los requisitos exigidos y estar al corriente
de sus obligaciones tributarias y de Seguridad Social. Asimismo [x] AUTORIZAN a la Consejera de Educacin, para
obtener los datos necesarios para determinar la renta, los del D.N.I. o equivalente, la condicin de familia numerosa, o de
persona con discapacidad de algn miembro de la familia. En caso de no autorizar, deber aportar la correspondiente
documentacin. Negarse a comunicar los datos imposibilitar la tramitacin de su solicitud. Los datos de la solicitud sern
incluidos en el fichero Sistema Integrado de Becas y Ayudas al Estudio, conforme a lo previsto en la L.O. 15/1999 de
Proteccin de Datos de Carcter Personal, pudiendo ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y
oposicin dirigindose a la Consejera de Educacin.

____________________________, a ________ de __________________ de 2012.

PADRE/MADRE/TUTOR,
PADRE/MADRE/TUTOR,
OTROS MIEMBROS
(FIRMA SOLICITANTE)

(FIRMA)

(FIRMA)

(FIRMA)

(FIRMA)

A CUMPLIMENTAR SOLO EN CASO DE

AUTORIZAR AL CENTRO A PERCIBIR LA
AYUDA
El padre, madre o tutor autoriza al Director del
Centro para que, en caso de ser beneficiario
de la ayuda, perciba su importe a travs de la
cuenta bancaria de dicho centro.
EL PADRE, MADRE O TUTOR

(FIRMA)

V. B. DIRECTOR
Paracualquierconsultarelacionadaconlamateriaosugerenciaparamejoraresteimpreso,puededirigirsealtelfonodeinformacinadministrativa012.

EXCMO.SR.CONSEJERODEEDUCACIN
(Presnteseenelcentroescolarenelqueseencuentramatriculadoelalumno)

Ejemplar para el centro

SOLICITUDDE
AYUDADELIBROS
CURSO2012/2013

PROGRAMACOFINANCIADOPOR

(Selloyfechadel
registrodeentrada)

DATOS DEL CENTRO EN EL QUE EST MATRICULADO EL ALUMNO

5758900-001/5758900

NOMBRE DEL CENTRO______________________________________________________________________CDIGO

DEL CENTRO
DE RIAZA

4 0 0 0 5 0 2 1

RIAZA
DIRECCIN_______________________________________________________________________LOCALIDAD_________________
CALLE ANTONIO GARCA TAPIA, 2
B

DATOS PERSONALES DEL ALUMNO

PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

NIF

NOMBRE

LOPEZ

MARTINEZ
TIPO DE VA

CL

IAKI

DOMICILIO FAMILIAR: NOMBRE DE LA VA

NMERO

ISIDRO RODRIGUEZ

LOCALIDAD

C. POSTAL

RIAZA

ESCALERA

PISO

LETRA

15
PROVINCIA

TELFONO

SEGOVIA

40500

921550294

SOLICITA RECIBIR SMS EN

TELFONO

609329317

NACIONALIDAD
(PAS)

GRADO
DISCAPACIDAD

HOMBRE

ESPAA

DA

FECHA DE NACIMIENTO
MES
AO

0 2

MUJER

1 1

CURSO EN EL QUE EST MATRICULADO

(Indicar el nmero del curso)

PRIMARIA

E.S.O.

ENTIDAD Y CUENTA O CARTILLA DONDE DESEA

PERCIBIR LA AYUDA

ENTIDAD
0 0 4 9

OFICINA
6 3 3

D.C.
3 5

N DE CUENTA
4 0 2 2 9

Cdigo IAPA: n. 38 Modelo: n. 1

DATOS FAMILIARES REFERIDOS A 2011 (miembros de la familia que residen en el mismo domicilio)
FECHA DE
CLASE DE
EXTRANN.I.F.
APELLIDOS Y NOMBRE
JERO
PARENTESCO
NACIMIENTO

GRADO
DISCAPACIDAD

Padre/Madre/Tutor
SOLICITANTE

5 2 9 8 1 7 4 1 E

LOPEZ SESEA, MARIA DEL MAR

15/04/1976

PADRE/MADRE/TUTOR

5 2 9 8 1 7 4 2 T

MARTINEZ ALMEIDA, SANTIAGO

14/11/1974

HERMANO/A

MARTINEZ LOPEZ, RAUL

16/05/2003

HERMANO/A

MARTINEZ LOPEZ, AITOR

07/06/2006

ESTADO
CIVIL

CASADO

CASADO

Condicin legal de Familia Numerosa registrada en la Comunidad Autnoma de

CASTILLA Y LEON
40/0129/06
_________________________,
ttulo n _______________,
fecha cad. _____________.
11/08/2016
D

N de
miembros

CASOS DE ACOGIMIENTO/TUTELA INSTITUCIONAL

DENOMINACIN DE LA INSTITUCIN:
_________________________________________________________________________________

CIF DE LA INSTITUCIN

N de hijos incluidos
en el ttulo de Familia
Numerosa

A CUMPLIMENTAR POR EL DIRECTOR DEL CENTRO ESCOLAR (Marcar con una X lo que proceda)
El alumno ha obtenido en el presente curso la cesin gratuita del uso de libros de texto en programas impulsados por la Consejera de
Educacin.
Los grados de discapacidad iguales o superiores al 33% han sido reconocidos por la Comunidad Autnoma de ________________________.
El alumno rene la condicin de vctima del terrorismo.

D./D ________________________________________________________, como Director del Centro Escolar, certifica que el alumno al que se refiere
esta solicitud, se encuentra en alguna de las situaciones que se especifican en este apartado y que los datos contenidos en esta solicitud son
coincidentes con la documentacin obrante en el Centro.
____________________________, a _______ de ______________________ de 2012.
(SELLO DEL CENTRO)

(FIRMA)

Los firmantes aceptan las bases de la convocatoria de ayudas, declaran cumplir los requisitos exigidos y estar al corriente
de sus obligaciones tributarias y de Seguridad Social. Asimismo [x] AUTORIZAN a la Consejera de Educacin, para
obtener los datos necesarios para determinar la renta, los del D.N.I. o equivalente, la condicin de familia numerosa, o de
persona con discapacidad de algn miembro de la familia. En caso de no autorizar, deber aportar la correspondiente
documentacin. Negarse a comunicar los datos imposibilitar la tramitacin de su solicitud. Los datos de la solicitud sern
incluidos en el fichero Sistema Integrado de Becas y Ayudas al Estudio, conforme a lo previsto en la L.O. 15/1999 de
Proteccin de Datos de Carcter Personal, pudiendo ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y
oposicin dirigindose a la Consejera de Educacin.

____________________________, a ________ de __________________ de 2012.

PADRE/MADRE/TUTOR,
PADRE/MADRE/TUTOR,
OTROS MIEMBROS
(FIRMA SOLICITANTE)

(FIRMA)

(FIRMA)

(FIRMA)

(FIRMA)

A CUMPLIMENTAR SOLO EN CASO DE

AUTORIZAR AL CENTRO A PERCIBIR LA
AYUDA
El padre, madre o tutor autoriza al Director del
Centro para que, en caso de ser beneficiario
de la ayuda, perciba su importe a travs de la
cuenta bancaria de dicho centro.
EL PADRE, MADRE O TUTOR

(FIRMA)

V. B. DIRECTOR
Paracualquierconsultarelacionadaconlamateriaosugerenciaparamejoraresteimpreso,puededirigirsealtelfonodeinformacinadministrativa012.

EXCMO.SR.CONSEJERODEEDUCACIN
(Presnteseenelcentroescolarenelqueseencuentramatriculadoelalumno)

Ejemplar para el interesado