CASO CLNICO

ONCOLOGA
Luis Miguel Luengo Prez
Unidad de Nutricin Clnica y Diettica
Hospital Universitario Infanta Cristina

HISTORIA

Varn de 53 aos con carcinoma de

supraglotis.

HISTORIA

Debe ser intervenido mediante

laringuectoma total con vaciamiento
ganglionar cervical y traqueostoma y
someterse a continuacin a quimioterapia
y radioterapia.

HISTORIA

Peso actual en el rango del habitual, 58560 kg.

Presenta astenia y anorexia desde hace

varios meses.

Hbito estreido, por lo que toma laxantes.

No alergias ni otras patologas conocidas.

PREGUNTA 1

Hace falta realizar valoracin del estado

nutricional?
1.

No, el paciente no ha perdido peso.

2.

S, es preciso determinar protenas

plasmticas.

3.

S, realizar una valoracin global subjetiva.

4.

Si, cualquier mtodo validado puede ser til.

RESPUESTA 1

Debe realizarse valoracin nutricional

frecuentemente dado que la malnutricin
caquexia es, al menos en parte, prevenible
y debe realizarse intervencin nutricional
precozmente. (C) Cualquier mtodo de
valoracin nutricional que pueda aplicarse
al paciente resulta de utilidad.
Arends J, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: Non-surgical oncology.
Clin Nutr 2006; 25: 245-259.

RESPUESTA 1

Se debe realizar una evaluacin inicial para

identificar los pacientes que requieran una
valoracin nutricional formal y desarrollar
un plan de cuidados nutricionales
especfico.

Cncer E, et al. Nutricin basada en la evidencia en el cncer como enfermedad

caquectizante. Endocrinol Nutr 2005; 52 (Supl 2): 91-96.
ASPEN Board of Directors. Guidelines for the use f parenteral and enteral nutrition in adult
and paediatric patients. JPEN. 2002; 26 (Suppl): 1S-138S.

PREGUNTA 2

En este momento, es preciso realizar

algn tipo de intervencin nutricional?
1.

No precisa por el momento.

2.

Debe emplearse nutricin enteral por SNG.

3.

Deben realizarse recomendaciones dietticas

y suplementos orales.

4.

Es necesario colocar una PEG.

RESPUESTA 2

Precisa recomendaciones dietticas y

suplementos nutricionales para prevenir la
prdida de peso y la interrupcin de la RT.
(A)

Arends J, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: Non-surgical oncology.

Clin Nutr 2006; 25: 245-259.

HISTORIA

No se realiza valoracin nutricional ni

intervencin nutricional alguna.

Tras comenzar QT y RT, presenta

hipogeusia, disgeusia y odinofagia.

Pierde >5% de peso en un mes y es

derivado a consulta de Nutricin dos
meses tras la intervencin

EXPLORACIN FSICA Y ANALTICA

Peso 513 kg (P50: 7222 kg), talla 164 cm,

IMC 1907 kg/m2.

Lengua depapilada, mucositis orofarngea,

prdida de masa adiposa y muscular.

Albmina 40 g/dl, Prealbmina 176 mg/dl.

Linfocitos 800/mm3.

PREGUNTA 3

Qu valoracin nutricional realizara?

1.

Con la prdida de peso referida es suficiente.

2.

Valoracin global subjetiva.

3.

Antropometra.

4.

Las anteriores no son excluyentes.

RESPUESTA 3

Pueden realizarse una o cualquiera de

ellas.

El paciente puede considerarse malnutrido

por la prdida de peso significativa no
intencionada.

RESPUESTA 3

VSG es un mtodo rpido de

evaluacin del estado nutricional
desarrollado por Destky en 1984.

Validado en enfermos quirrgicos y

oncolgicos, hospitalizados y
ambulantes.

La versin generada por el paciente

fue desarrolada por Ottery en 1994
para simplificar su realizacin e
implicar al paciente.

RESPUESTA 3

Posteriormente, se desarroll una

nueva versin, con puntuacin, para
hacerla ms reproducible, pero la ha
complicado.

Recientemente, se ha modificado la
VGS-GP, incluyendo protenas
viscerales y dando ms importancia a
la prdida de peso.

Valoracin Global Subjetiva- G P

Valoracin Global Subjetiva- G P

Riesgo nutricional del tratamiento

Gmez Candela et al. Intervencin nutricional en el paciente oncolgico adulto.

Exploracin fsica

Reserva adiposa subcutnea: valorar

grasa periorbitaria, pliegue tricipital,
zona pretibial y pliegue entre pulgar e
ndice

Masa muscular: valorar temporal,

prominencia de la clavcula y
escpula, muslo y pantorrilla.

Edemas / ascitis.

Protenas viscerales

Albmina: principal protena

plasmtica; su vida media de 20 das
no la hace apropiada para la
valoracin nutricional tras una
situacin de stress metablico
importante.

Prealbmina: vida media de 2 das; s

puede valorar cambios agudos de la
situacin nutricional.

VGS-GP

VALORACIN NUTRICIONAL

Porcentaje de prdida de peso

VSG-GP

Antropometra

Score nutricional de Chang

PORCENTAJE DE PRDIDA DE PESO

(Peso habitual Peso actual) x 100 / Peso

habitual

Prdida del 123% del peso.

EXPLORACIN

EXPLORACIN

RIESGO NUTRICIONAL DEL TTO

VGS-GP

PREGUNTA 4

Cul es el diagnstico nutricional del

paciente?
1.

Normonutrido.

2.

Riesgo de malnutricin.

3.

Malnutricin leve.

4.

Malnutricin moderada - severa.

RESPUESTA 4

B-C

ANTROPOMETRA

CB 258 cm

PCT 7 mm (P50: 127 mm)

CMB=CB-(0314xPCT)=236 cm (P50: 2452

cm)

BIA: 112% de masa grasa

SCORE NUTRICIONAL
90%

80-90%

60-80%

60%

%Peso

%PCT

%CMB

Albmina

Linfocitos

Normal

90%

80%

70%

60%

Albmina

35

31

28

24

21

Linfocitos

1500

1350

1200

1050

900

SCORE NUTRICIONAL
ESTADO NUTRICIONAL

Antropomtrico

Bioqumico

Normal

Malnutr calrica leve

5-6

Malnutr cal modera

7-9

2-4

Malnutr cal severa

10-12

2-4

Malnutr proteica leve

4-5

Malnutr prot moderada

3-6

6-7

Malnutr proteica severa

5-6

Malnutr mixta leve

5-6

4-5

Malnutr mixta moderada

7-10

5-8

Malnutr mixta severa

11-12

5-8

PREGUNTA 5

Dada la situacin del paciente, qu

intervencin nutricional recomendara?
1.

No es necesario.

2.

Suplementos nutricionales.

3.

Nutricin enteral.

4.

Nutricin parenteral.

RESPUESTA 5

Se considera indicado realizar una

intervencin nutricional si prdida de peso
>10% en < 6 meses y una ingesta <50% de
las recomendaciones diarias durante, al
menos, 5 das.

Cncer E, et al. Nutricin basada en la evidencia en el cncer como enfermedad

caquectizante. Endocrinol Nutr 2005; 52 (Supl 2): 91-96.
ASPEN Board of Directors. Guidelines for the use f parenteral and enteral nutrition in adult
and paediatric patients. JPEN. 2002; 26 (Suppl): 1S-138S.

RESPUESTA 5

En un paciente que pierde peso debido a

una ingesta insuficiente, se debe
administrar NE para mejorar el estado
nutricional (B) y contribuir a mejorar la
calidad de vida. (Ib)

Arends J, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: Non-surgical oncology.

Clin Nutr 2006; 25: 245-259.

RESPUESTA 5

Se sugiere NE si se prev mucositis severa

que interfiera con la deglucin en RT
intensiva o en QT-RT concomitante de
cuello. (C)

Arends J, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: Non-surgical oncology.

Clin Nutr 2006; 25: 245-259.

ALGORITMO DE DECISIN

Gmez Candela et al. Intervencin nutricional en el paciente oncolgico adulto.

ALGORITMO DE DECISIN

PREGUNTA 6

Por qu va administrara la NE?

1.

Oral.

2.

Sonda nasogstrica.

3.

Gastrostoma.

4.

Yeyunostoma.

RESPUESTA 6

RESPUESTA 6

Es preferible la PEG en casos de mucositis

orofarngea o esofgica (C)

Arends J, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: Non-surgical oncology.

Clin Nutr 2006; 25: 245-259.

PREGUNTA 7

Qu frmula de nutricin enteral

empleara?
1.

Inmunomoduladora.

2.

Hiperproteica - hipercalrica.

3.

Hiperproteica.

4.

Especfica para caquexia tumoral.

RESPUESTA 7

RESPUESTA 7

NE preferiblemente con inmunonutrientes

en el perioperatorio de pacientes con Ca de
cuello o digestivo. (A)

Desde 5-7 das antes de la ciruga a 5-7 das

tras ciruga no complicada. (C)

Weimann A, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: Surgery including organ

transplantation. Clin Nutr 2006; 25: 245-259.

RESPUESTA 7

No hay evidencia que apoye el empleo de

frmula especfica para la caquexia tumoral
por sistema en pacientes con cncer. (C)

La mayora de estudios estn realizados en

pacientes con cncer de pncreas.
Arends J, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: Non-surgical oncology.
Clin Nutr 2006; 25: 245-259.
Dewey A, et al. cido eicosapentaenoico para el tratamiento de la caquexia por cncer.
Biblioteca Cochrane Plus, 2007, n 4.

RESPUESTA 7

La frmula especfica para caquexia

tumoral est indicada en tumores GI altos y
pncreas; incrementan peso, apetito y QoL
y disminuyen morbilidad postquirrgica.
(B)

Colomer R, et al. n-3 fatty acids, cancer and cachexia: a systematic review of the literature.
Br J Clin Nutr 2007; 97: 823-831.

PREGUNTA 8

El paciente rechaza la NE. Ante esta

situacin, qu soporte indicara?
1.

Nutricin parenteral.

2.

Nutricin enteral, aunque haya que

incapacitarlo judicialmente.

3.

Suplementos nutricionales.

4.

Modificaciones dietticas.

RESPUESTA 8

Un paciente adulto, que pueda comprender

las alternativas y est bien informado
puede decidir el tratamiento que considere
oportuno dado que prevalece el principio
de autonoma.

Debemos proporcionar el tratamiento que

acepte y que ms se aproxime a lo que sea
deseable.

EVOLUCIN

Rechaza Nutricin Enteral-Oral.

Objetivo: 18816 kcal/da y 784 g prot/da.

Recomendaciones dietticas para enriquecer

la dieta blanda.

Suplemento nutricional hiperproteico e

hipercalrico a media maana y al acostarse.

EVOLUCIN
559

Peso
(kg)

513
511

486
478
1
consulta

6m

12 m
Fecha

EVOLUCIN

Desaparicin de la odinofagia desde dos

meses tras la primera visita.

Un ao despus come de todo, con apetito,

559 kg (+46), 2078 kg/m2, PCT 7 mm, CMB

278 cm (+42). BIA: 147% de masa grasa
(+35%).

Prealbmina: 282 mg/dl (+106).

COMENTARIO FINAL

Si bien lo indicado hubiera sido el soporte

nutricional con Nutricin Enteral, el
suplemento nutricional ha conseguido
enlentecer el deterioro nutricional y que
mejore ms rpidamente tras la
desaparicin de los sntomas.