DIABETES MELLITUS

GESTACIONAL
Durante el embarazo normal, la unidad
fetoplacentaria induce cambios metablicos
importantes cuyo fin es el de dirigir la
glucosa y los aminocidos hacia el feto
mientras que la madre usa las cetonas y los
triglicridos para cubrir sus necesidades
metablicas; cambios encaminados a
corregir el desequilibrio que se produce al
necesitar un mayor aporte nutritivo para el
feto. Uno de estos desequilibrios consiste en
que el organismo necesita un mayor aporte
de insulina al precisar una mayor utilizacin
de la misma; adems de una resistencia
materna a la insulina, debida en parte a la
produccin placentaria de esteroides, de una
variante de la hormona de crecimiento y de
lactgeno placentario.
Conforme avanza la gestacin, la adaptacin
metablica se intensifica, alcanzando gran
importancia durante las ltimas 20 semanas
del embarazo. Aunque se ha considerado
que el embarazo es un estado de "inanicin
acelerada",
probablemente
pueda
caracterizarse mejor como un estado de
"cetosis acelerada".
La intolerancia a la glucosa que se desarrolla
durante el embarazo se clasifica como
diabetes gestacional. La resistencia a la
insulina relacionada con las alteraciones
metablicas del final del embarazo aumenta
las necesidades de insulina y puede provocar
IGT o diabetes. La diabetes mellitus
gestacional (GDM) se presenta en alrededor
de 7% (rango de 2 a 10%) de los embarazos
en Estados Unidos; la mayora de las
mujeres recupera una tolerancia a la glucosa
normal despus del parto, pero tienen un
riesgo sustancial (35 a 60%) de padecer DM
en los siguientes 10 a 20 aos.
Durante el embarazo, tras el ayuno
nocturno, la glucosa plasmtica disminuye

entre 15 a 20 mg/100 ml ms que en la

mujer no embarazada. Esta diferencia se
debe al uso de la glucosa por parte del feto.
Durante las fases iniciales del embarazo, el
ayuno
puede
acompaarse
de
concentraciones circulantes de glucosa en el
intervalo de 40 mg/100 ml y se puede
asociar a sntomas de hipoglucemia. Al
contrario de la disminucin en la
concentracin materna de glucosa, tras el
ayuno las concentraciones plasmticas de
hidroxibutirato y acetoacetato aumentan
hasta dos y cuatro veces el valor normal.
En toda embarazada se debera descartar la
presencia de diabetes gestacional, a menos
que pertenezca a un grupo de bajo riesgo.
Las mujeres con bajo riesgo de diabetes
gestacional son las que tienen <25 aos de
edad; aquellas cuyo ndice de masa corporal
es <25 kg/m2, sin antecedentes maternos de
macrosoma o diabetes gestacional, y sin un
familiar diabtico de primer grado; y las que
no pertenecen a algn grupo tnico de alto
riesgo (estadounidenses de origen africano,
hispnico o indgena).
El embarazo complicado por dicho trastorno
metablico se acompaa de cifras ms altas
de morbilidad y mortalidad maternas y
perinatales, tienen riesgo elevado de bito,
preeclampsia y nacimiento de lactantes
grandes para su edad gestacional, con los
desgarros consecuentes durante el parto,
distocia de hombros y traumatismo durante
el parto, que incluye lesin del plexo
braquial. Sus fetos tienen riesgo de
hipoglucemia,
hiperbilirrubinemia
y
policitemia.

Una estrategia caracterstica en dos pasos

para establecer el diagnstico de diabetes
gestacional implica la administracin de una
dosis de estimulacin de 50 g de glucosa por
va oral, con una nica medicin de la
glucemia despus de 60 min. Si la glucemia
es <140 mg/100 ml, la prueba se considera
normal. Pero si la glucemia 140 mg/100 ml
justifica administrar una nueva dosis de
estimulacin con 100 g de glucosa por va
oral, as como la realizacin de mediciones
de la glucemia en ayunas y a las 1, 2 y 3 h.
Los
valores
normales
son
las
concentraciones sricas de glucosa <105
mg/100 ml, 190 mg/100 ml, 165 mg/100 ml
y 145 mg/100 ml, respectivamente.
Una vez establecido el embarazo, el control
de la glucosa se debe llevar a cabo de
manera ms activa que en la mujer no
embarazada. Adems de los cambios en la
alimentacin, es necesaria una vigilancia
ms frecuente de la glucemia, que por lo
comn conlleva inyecciones adicionales de
insulina o la utilizacin de una bomba de
insulina. La concentracin de glucosa en
sangre en ayunas se debe mantener <105
mg/100 ml, sin permitir que este valor
supere los 140 mg/100 ml. Desde el tercer
trimestre, la vigilancia regular del control
materno de la glucosa y la evaluacin del
crecimiento fetal (ecografa obsttrica), as
como de la oxigenacin fetoplacentaria
(monitorizacin de la frecuencia cardiaca
fetal o perfil biofsico) permiten optimizar la
evolucin del embarazo. Las diabticas
embarazadas sin vasculopata tienen un
riesgo mayor de que su hijo sea
macrosmico, por lo que es importante el
seguimiento del crecimiento fetal mediante
ecografa. La macrosoma fetal se vincula

con un mayor riesgo materno y con

traumatismo fetal durante el parto. Las
embarazadas con diabetes muestran un
riesgo mayor de preeclampsia, y las que
presentan vasculopata tambin tienen un
riesgo ms alto de restriccin intrauterina
del crecimiento que conlleva un mayor
riesgo de muerte fetal y neonatal. Mediante
el control activo de la glucosa y la
aplicacin de medidas de vigilancia
intensiva en la madre y el feto se han
obtenido resultados excelentes en los
embarazos de pacientes con nefropata
diabtica y retinopata proliferativa.
El control de la glucemia puede ser ms
difcil de alcanzar a medida que progresa el
embarazo, debido al aumento de la
resistencia a la insulina. Por el retraso en la
maduracin pulmonar que presentan los
fetos de madres diabticas se debe evitar el
parto prematuro, a menos que existan
pruebas bioqumicas de madurez pulmonar
fetal. En general, los esfuerzos para
controlar la glucosa y mantener el embarazo
hasta la fecha estimada del parto permiten
obtener buenos resultados tanto para la
madre como para el recin nacido. Por lo
general, el parto prematuro se realiza slo
para las indicaciones obsttricas usuales
(preeclampsia, restriccin del crecimiento
fetal, pruebas fetales no tranquilizadoras), o
en caso de agravacin materna de nefropata
o de retinopata proliferativa.
El tratamiento de la diabetes gestacional con
una estrategia bifsica de intervencin
alimentaria, seguida de inyecciones de
insulina si con la sola dieta no se controla la
glucemia adecuadamente (glucemia en
ayuno 100 mg/100 ml y un nivel

posprandial a las 2 h <126 mg/100 ml),

conlleva disminucin del peligro de
traumatismo fetal durante el parto. Ahora,
los frmacos hipoglucmicos como la
gliburida y la metformina se usan ms en el
tratamiento de la diabetes gestacional
resistente a la terapia nutricional. En el caso
de mujeres con diabetes gestacional hay un

riesgo de 40% de que se les diagnostique

una diabetes en los 10 aos siguientes al
embarazo inicial. Es importante dar
orientacin a toda mujer con el antecedente
de diabetes gestacional, que incluya
estrategias
preventivas,
y
valorar
regularmente la diabetes.