Artigo de Reviso

Pelagra
Pellagra

Jos Vitor de Oliveira Jnior

Llian Maria Zaccariotto
1
Juliana Nunes Maciel
2
Jos Alexandre Sittart
1
1

1
2

Residentes no Servio de Dermatologia do Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo

Chefe do Servio de Dermatologia do Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo

Trabalho realizado no Servio de Dermatologia do Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo,

SP, Brasil

Descritores: Pelagra. Triptofano. Deficincia de cido nicotnico.

Key wors: Pellagra. Tryptophan. Nicotinic acid deficiency.



Reviso histrica
A pelagra foi descrita pela primeira vez em 1762 pelo mdico do rei Felipe V da Espanha, Gaspar Casal, apesar de ter
sido relatada em 1735. Conhecida tambm na poca por Mal
de la Rosa e Casal e por Lepra das Astrias, descreveuse um quadro de demncia associado a leses semelhantes a
queimaduras ao redor do pescoo, descrita como Colar de
Casal1.
Casal descreveu a doena como resultante da ingesto de
milho deteriorado, o que levou vrios investigadores a procurar agentes infecciosos e txicos neste alimento. At ento no
conhecido na Europa, aps sua introduo por Colombo que
o trouxe das Amricas, o consumo do milho espalhou-se pela
Frana, Romnia, Itlia e Egito. A pelagra acompanhou a propagao do milho2.
Em 1771, o termo foi usado pela primeira vez na Itlia. A
disseminao da doena foi tal que se criou em 1784, na cidade
de Legano, o primeiro hospital de pelagra. Acreditava-se que
a melhora que os pacientes apresentavam durante a internao
resultava do repouso, boa qualidade da gua, medicaes, ar
fresco, mas no pela alimentao. Essa relao etiolgica s
foi suspeitada em 18102.
Nos Estados Unidos, a doena foi descrita pela primeira
vez em 1907, por Searcy. Porm, somente em 1914, Goldberg
et al.3 realizaram um estudo epidemiolgico em doentes mentais e concluram que a pelagra decorria da deficincia de um
fator nutricional, denominado de fator P-P (fator de preveno
da pelagra). Em 1937, Fouts et al.4 descobriram que o consumo
de cido nicotnico fazia regredir por completo a pelagra.
Correspondncia: Dr. Jos V. Oliveira Jr.
Rua Borges Lagoa n1755, 4 andar
CEP 04038-034 - So Paulo-SP
Telefone: (11)5088-8052
E-mail: jozevas@bol.com.br

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Etiologia
A pelagra causada pela deficincia de niacina (termo que
engloba tanto a deficincia de nicotinamida quanto de cido nicotnico). Tambm a falta de triptofano (aminocido essencial
que pode ser transformado em niacina pelos tecidos), assim
como o excesso de leucina, poderiam inibir a sntese de niacina
e causar quadro de pelagra5.
O triptofano transforma-se em niacina tanto pela flora intestinal quanto pelo tecido normal. Porm, no se sabe ainda
qual a maior fonte endgena de niacina. No indivduo normal,
a necessidade diria de niacina varia de 15mg a 20 mg. A atividade fsica, aumento da massa corporal e maior consumo de
calorias causam sua maior demanda, que se reduz pelo aumento da ingesto de triptofano. A dieta pelagrognica deficiente, principalmente de nicotinamida, triptofano e vitaminas
B1, B2 e B66.
Atualmente, esta doena considerada um dficit de nicotinamida no interior da clula. Seja por causa primria (dficit
nutricional) ou secundria (doena subjacente). A nicotinamida importante componente das coenzimas NAD (nicotinamida adenina dinucleotdeo) e NADP (nicotinamida adenina
dinucleotdeo fosfato). Tais coenzimas funcionam como transportadoras de hidrognio, sendo elementos fundamentais no
processo de oxigenao celular. As coenzimas sintetizadas a
partir do cido nicotnico exercem papel fundamental no metabolismo dos carboidratos, aminocidos e lipdeos, alm de atuarem no processo de sntese dos hormnios adrenocorticais a
partir da acetilcoenzima-A na dehidrogenao do lcool etlico
e na converso do cido lctico em cido pirvico. Participam
tambm no ciclo do cido ctrico, processo este responsvel
pelo fornecimento de energia clula.
Alteraes no processo de respirao celular afetam inicialmente rgos de alta demanda metablica como o crebro
e de turnover celular (pele e mucosas). Isto justifica o porqu
de tais rgos serem os principais acometidos na pelagra6.
Assim, sabemos atualmente que a pelagra resulta da deficincia de uma ou mais substncias que interferem na sntese de
nicotinamida7,8, a saber:
1. Deficincia nutricional, como restrio de protena ani-

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Jnior JVO et al.

mal (alcolatras, anorexia nervosa, idosos em ms condies

de alimentao) e dieta base de milho.
2. M absoro.
3. Alterao do metabolismo do triptofano: doena de Hartnup.
4. Uso de medicaes, como a isoniazida, antimitticos,
cloranfenicol,etc.
O milho contm grande quantidade de niacina. Porm, esta
se encontra em uma forma no disponvel. A tcnica de hidrlise alcalina libera esta substncia para ser aproveitada. Isto explica o porqu de no Mxico, onde a dieta base de tortilhas
de milho, no haver pelagra5. A grande quantidade de leucina
presente no sorgo parece inibir a sntese de niacina, justificando assim surtos desta doena onde a base da alimentao este
cereal, como na ndia9.
A sndrome do carcinide (doena de Hartnup), em que o
triptofano utilizado para a sntese de serotonina, pode levar
a um quadro semelhante ao da pelagra. J a isoniazida, por ser
uma molcula semelhante niacina, provoca pelagra em funo de um mecanismo de inibio competitivo10.
Quadro clnico
Manifesta-se por evoluo crnica, com perodos de exacerbao e remisso. Apresenta-se sob a forma de demncia,
diarria e dermatite trs Ds. A forma de apresentao mais
comum com sintomas incompletos e no a trade completa.
O quadro cutneo consiste em eritema nas superfcies expostas ao sol, simtrico, como nas extremidades, face (eritema
em asa de borboleta) e ao redor do pescoo ( colar de casal).
Acredita-se que a fototoxicidade seja causada pela formilcinurenina e o cido cinurnico, produtos de degradao do triptofano na via da cinurenina11. As alteraes cutneas poderiam
relacionar-se ainda com o aumento da quantidade de cobre que
ocorre na pele dos doentes com pelagra ou mesmo pela falta

de NAD, para reparar as leses cutneas desencadeadas pelo

sol10.
As vrias formas de dermatite observadas na pelagra so:
1-erupo por fotossensibilidade
2- leses perineais
3- espessamento e hiperpigmentao da pele sobre as proeminncias sseas15.
A manifestao inicial consiste em eritema e prurido no
dorso das mos. A pele a seguir torna-se edematosa e em alguns doentes se desenvolvem vesculas ou bolhas, cuja ruptura
causa eroso (pelagra mida). Progressivamente h espessamento e hiperpigmentao. Fissuras dolorosas s vezes se desenvolvem nas palmas e plantas13.
Os distrbios gastrintestinais mais importantes so diarria
e vmitos. Quando associados deficiente flora bacteriana intestinal que sintetizam a niacina pelo uso de antibiticos podem, segundo Ishii, ser um fator de piora do quadro8.
As alteraes neuropsiquitricas variam desde sintomas leves como astenia, dores variadas, insnia, depresso at total
instabilidade emocional e manias1,9,10. Esses sintomas talvez se
relacionem com as alteraes no metabolismo do triptofano
com aumento da produo de serotonina8 ou sua diminuio12.

Figura 1 - Leses eritemo-descamativas localizadas nas mos

bilateralmente, eczematizadas. Atente-se para a localizao
em reas fotoexpostas.

Figura 2 - Leses eritematosas, dispostas em taa invertida,

localizadas nas pernas bilateralmente.

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Diagnstico laboratorial
Nenhuma medida especfica satisfatria que mensure os nveis de niacina est disponvel. Nveis urinrios do metablito
N-metil-nicotinamida (NMN) e N-metil-piridona-5-carboxamida esto diminudos na pelagra. Nveis urinrios abaixo de
0.8/mg indicam deficincia de niacina16.
Tratamento
A pelagra clssica responde dramaticamente administra-

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Pelagra

o oral de nicotinamida ou cido nicotnico na dose de 100300 mg/dia trs vezes ao dia13. Niacinamida preferida, uma
vez que no causa distrbios vasomotores como a niacina. As
alteraes mentais desaparecem em 24h-48h, mas as leses de
pele podem demorar at 3 a 4 semanas14. A maioria dos pacientes com pelagra necessita da administrao concomitante
de riboflavina e piridoxina, e uma dieta rica em calorias e protenas para tratar a desnutrio14. Uma dose de 40 mg-200 mg
por dia de niacina necessria para tratar a doena de Hartnup
e a sndrome do carcinide.
A pelagra no uma doena to comum no nosso meio.
Ateno diagnstica deve ser dada para as formas incompletas que se manifestam unicamente por sintomas neurolgicos,
cutneos ou ainda gastrintestinais.

7.

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Artigo recebido: 28/01/2008

Aceito para publicao: 22/04/2008

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